FINOMBRE: SEPULVEDA CARRILLO MIGUEL ANGELNSS: 0448809974 4M1956ORSEXO: MasculinoEDAD: 55 años

APP:

PA: Desde hace varios meses está presentando decaimiento intenso, parestesias en ambos miembros superiores, sudoración profusa, crecimiento acelerado del cabello así como de los dedos de las manos, pies, labios y nariz. Refiere además aumento en la separación de los dientes en ambas arcadas dentales;

EF:Mucosas: húmedas y normocoloreadas Tejido celular subcutáneo: No infiltrado Sistema Respiratorio: Murmullo vesicular normal, Frecuencia Respiratoria: 18x minutos, nose ausculta estertores. Sistema Cardiovascular: ruidos cardiacos rítmicos y bien golpeados, Frecuencia Cardiaca: 78x minutos, no soplos Tensión Arterial: 160/100mmhg Abdomen: blando y depresible, no doloroso a la palpación superficial ni profunda, novisceromegalia ni tumoraciones. Sistema Nervioso Central: Consciente y orientado en tiempo, espacio y persona, no signos de focalización neurológica. Sensibilidad: superficial, hiperestesia en ambos miembros superiores profunda, conservada. Cabeza: Cráneo aumentado de tamaño a predominio del hueso frontal Cara: Aumento del grosor de los labios y de la nariz. Miembros Superiores: Aumento del tamaño de los dedos de ambas manos. Digestivo: Boca, aumento de la separación de los dientes de ambas arcadas dentales.

LABS:Hemoglobina: 13.5 g/l Creatinina: 110 mmol/l Eritrosedimentación: 45 mm/h Glucemia: 9.5 mmol/l GH: 6.5 ng Electrocardiograma: ritmo sinusal, eje 90 o, segmento P-R 0.16 segundos, no alteraciones del segmento ST

TRATAMIENTO:

ESTUDIOS Rx Lateral de cráneo TC de cráneo RM de cráneo

TC DE SILLA TURCATECNICA: Se realizo estudio en equipo multicorte, realizándose cortes en el plano axial, con reconstrucciones coronales y sagitales de ordenador, únicamente en fase contrastada, de la región sellar, en el que se observa:

El diámetro de la silla esta aumentado; la continuidad del piso y dorso conservados, en su interior el parénquima hipofisario heterogéneo, mide 21 x 16 x 26 mm en sus diámetros longitudinal, anteroposterior y transverso respectivamente; se extiende hacia la cisterna suprasellar, con desplazamiento del infundibulo y quiasma.• Los senos cavernosos de apariencia conservada.• Las estructuras cerebrales visibles sin alteraciones.CONCLUSION: ESTUDIO DE SILLA TURCA QUE MUESTRA MACROADENOMA HIPOFISARIO.

TOMOGRAFIA COMPUTADA DE SILLA TURCA CON CORTES AXIALES DE 1MM DE GROSOR E INTERVALO, FASE CONTRASTADA ENDOVENOSA DIRECTA.LAS ESTRUCTURAS OSEAS PRESENTAN DENSIDAD HABITUAL, CON AUMENTO DE LOS DIAMETROS SELARES, 12MM EN LONGITUDINAL, 24MM EN TRANSVERSAL Y 14MM EN ANTEROPOSTERIOR. CON TEJIDOS SOLIDOS Y VASCULARES DE LA REGION PARASELAR SON NORMALES.EL INTERIOR DE LA CAVIDAD SELAR OCUPADO POR DENSIDAD SOLIDA HOMOGENEA DE 48UH, CON DIMENSIONES APROXIMADAS DE 20MM EN LONGITUDINAL, 24MM EN TRANSVERSAL Y 14MM EN ANTEROPOSTERIOR. LA CUAL PROTRUYE EN SU BORDE SUPERIOR ELEVANDO EL DIAFRAGMA SELAR Y RECHAZANDO LAS ESTRUCTURAS VASCULARES DE LA REGION. LATERALMENTE DESPLAZA A AMBOS SENOS CAVERNOSOS, EL PISO SELAR INTEGRO.CONCLUSION: MACROADENOMA HIPOFISIARIO CON IRRUPCION SUPRASELAR.

IRM DE ENCÉFALOSE REALIZO EL ESTUDIO EN LAS SECUENCIAS DP, T2, T1 Y T1 CON GADOLINIO, REALIZANDO CORTES EN LOS EJES SAGITAL, AXIAL Y CORONAL, EFECTÚANDO CORTES DE 3 Y 5 MM EN REGIÓN SELAR. SE OBSERVA SILLA TURCA AMPLIA POR LESIÓN DEPENDIENTE DEL

TEJIDO GLANDULAR, BIEN DEFINIDA, HETEROGÉNEA, PREDOMINANTEMENTE HIPOINTENSA EN T2, ISOINTENSA EN T1, QUE CON EL GADOLINIO MUESTRA REFORZAMIENTO INTENSO Y HETEROGÉNEO; LA LESIÓN SE EXTIENDE A LA CISTERNA SUPRASELAR ELEVANDO EL QUIASMA ÓPTICO, MIDE APROXIMADAMENTE 18 x 17 x 21 mm EN SUS DIÁMETROS LONGITUDINAL, ANTEROPOSTERIOR Y TRANSVERSO RESPECTIVAMENTE.

SE IDENTIFICAN ALGUNOS FOCOS HIPERINTENSOS EN SECUENCIAS DE T2 Y FLAIR EN LA SUSTANCIA BLANCA SUBCORTICAL DE PREDOMINIO FRONTAL, ISOINTENSOS EN T1, QUE CON EL GADOLINIO NO MUESTRAN CAMBIOS EN SU SEÑAL.

CONCLUSION: MACROADENOMA HIPOFISARIO CON EXTENSIÓN SUPRASELAR. ANGIOPATÍA DE PEQUEÑO VASO INCIPIENTE

Embriología de Hipófisis

El sistema nerviosos central aparece al comienzo de la tercera semana como una placa en forma de zapatilla de ectodermo (placa neural), en la región dorsal media por delante del nódulo primitivo; poco después sus bordes laterales se elevan y forman los pliegues neurales.

Los pliegues neurales se fusionan y forman el tubo neural (en dirección céfalo-caudal), los extremos abiertos forman los neuroporos craneal y caudal. El cierre del neuroporo craneal se produce en el periodo de 18 a 20somitas (25dia); el neuroporo caudal se oblitera días más tarde.

El extremo cefálico del tubo neural presenta tres dilataciones, que son las vesículas encefálicas primarias:

a) Proscencéfalo o cerebro anteriorb) Mesencéfalo o cerebro medioc) Rombencéfalo o cerebro posterior

Simultáneamente, se forman dos acodaduras o flexiones: 1) la curvatura cervical, en la unión del cerebro posterior y la médula espinal y, 2) la curvatura cefálica, en la región del mesencéfalo.

Vesículas encefálicas primarias

Ventrículos

Proscencéfalo o cerebro anterior (que a las 5SDG )

Telencéfalo

Diencéfalo

Hemisferios cerebrales primitivos

Cúpula y pedículo ópticos (Vesículas ópticas), hipófisis, tálamo, hipotálamo y la epífisis (glándula pineal)

Ventrículos laterales

Tercer ventrículo

Mesencéfalo o cerebro medio

Cada placa basal posee dos grupos de núcleos motores: *Grupo medial interno, eferente somático: nervio ocular motor (común) y troclear (patético)*Grupo eferente visceral general representado por el núcleo de Edinger-Westphal, que inerva al músculo esfínter de la pupila

Istmo del Rombencéfalo o de HisRombencéfalo o cerebro posterior

Metencéfalo Mielencéfalo

Protuberancia y cerebeloBulbo raquídeo

Cuarto ventrículo

La luz de la médula espinal, el conducto del epéndimo o conducto central, se continúa con la cavidad de las vesículas encefálicas. La cavidad del Rombencéfalo es el cuarto ventrículo; la del diencéfalo es el tercer ventrículo; y los hemisferios cerebrales son los ventrículos laterales. La luz del mesencéfalo comunica el tercer y cuarto ventrículo (acueducto de Silvio). Los ventrículos laterales se comunican con el tercer ventrículo por medio de los agujeros interventriculares de Monro.

PROSENCÉFALO O CEREBRO ANTERIOR DIENCEFALO

DIENCEFALOPlaca del techo y epífisis. El diencéfalo se desarrolla a partir de la porción mediana del prosencéfalo y se considera que consta de una placa del techo y dos placas alares, pero que carece de las placas del piso y basal. La placa del techo del diencéfalo consta de una sola capa de células ependimarias cubiertas por mesénquima vascularizado que, al combinarse, originan el plexo coroideo del tercer ventrículo. La porción más caudal de la placa del techo se convierte en el cuerpo pineal o epífisis. La primera manifestación de está glándula es un engrosamiento epitelial de la línea media, pero hacia la séptima semana comienza a evaginarse. Por último, se convierte en un órgano macizo situado en el techo del mesencéfalo y sirve de intermediario entre la acción de la luz y la oscuridad y los ritmos endocrinos y del compartamiento.

*Placa alar, tálamo e hipotálamo. Las placas alares forman las paredes laterales del diencéfalo. Una hendidura, el surco hipotalámico, divide a esta placa en porciones dorsal y ventral, tálamo e hipotálamo, respectivamente.

El hipotálamo, que conforma la porción inferior de la placa alar, se diferencia en varios grupos de núcleos, que sirven como centros de regulación de las funciones viscerales como el sueño, la digestión, la temperatura corporal y la conducta emocional. Uno de estos grupos, el tubérculo mamilar, forma una eminencia definida sobre la cara ventral del hipotálamo a cada lado de la línea media.

Hipófisis o glándula pituitaria. Se desarrolla en dos partes completamente distintas: a) evaginación ectodérmica del estomodeo inmediatamente por delante de la membrana bucofaríngea, la bolsa de Rathke, y b) una prolongación del diencéfalo hacia abajo, el infundíbulo.

Cuando el embrión tiene tres semanas, la bolsa de Rathke, se observa como una evaginación de la cavidad bucal y después crece en sentido dorsal hacia el infundíbulo. Hacia el final del segundo mes pierde su conexión con la cavidad bucal y se halla en íntimo contacto con el infundíbulo.

En el curso del desarrollo ulterior, las células de la pared anterior de la bolsa de Rathke aumentan rápidamente de número y forma el lóbulo anterior de la hipófisis o adenohipófisis. Una pequeña prolongación de este lóbulo, la pars tuberalis, crece a lo largo del tallo del infundíbulo y por ultimo lo rodea. La pared posterior de la bolsa de Rathke se convierte en la pars intermedia.

El infundíbulo da origen al tallo y a la porción nerviosa o lóbulo posterior de la hipófisis (neurohipófisis). Está formado por células de la neuroglia y posee, además, cierta cantidad de fibras nerviosas provenientes de la región hipotálamica.

Anatomía y fisiología de hipófisis

La región selar es un área anatómicamente compleja, compuesta por la silla turca, la hipófisis y las estructuras adyacentes

Silla ósea. La silla turca es una depresión en forma de copa situada en la parte central de la base del hueso esfenoides, que contiene la hipófisis o glándula pituitaria y la parte inferior del tallo hipofisario o infundíbulo.Hipófisis. Se compone de dos 1óbulos fisiología y anatómicamente distintos. El1óbulo anterior, o adenohipófisis, forma la mayor parte de la glándula, representando el 75% de su volumen total.La adenohipófisis tiene las tres partes siguientes:1. Parte tuberal (parte del tallo hipofisario y eminencia, central del hipotálamo).2. Parte intermedia.3. Parte distal.

La parte intermedia es muy pequeña en los seres humanos; la parte distal forma la mayor parte de 1a adenohipófisis intraselar. Se compone de células epiteliales glandulares mas vasos sanguíneos. La adenohipófisis no recibe irrigación arterial directa, sino que recibe su sangre principalmente a partir del sistema porta de la hipófisis, que sirve también de vía para que las hormonas liberadas por el hipotálamo alcaneen esta estructura.

En las RM ponderadas en T2 y en Tl no realzada la adenohipófisis es isointensa con respecto a la sustancia gris. El lóbulo posterior de la hipófisis, el infundíbulo y los núcleos hipotalámicos supraóptico y paraventricular forman la neurohipófisis. Estas estructuras derivan del neuroectodermo diencefalico. El lóbulo posterior de la hipófisis está compuesto por axones y porciones terminales de la via hipotálamo-hipofisaria, pituicitos (que son en realidad células gliales astrociticas) y vasos sanguíneos. Las arterias hipofisarias inferiores irrigan la pars nervosa, y el infundíbulo recibe su sangre por las ramas de la ACI hipofisaria superior.

La hipófisis pesa aproximadamente medio gramo y en ella se distinguen dos partes fundamentales en los seres humanos: el lóbulo anterior o adenohipófisis y el lóbulo posterior o neurohipófisis. La neurohipófisis está conectada con el hipotálamo por el tallo hipofisario que es en realidad un conjunto de fibras nerviosas. EI1óbulo posterior de la hipófisis es normalmente hiperintensa en IPTl.

En el adulto sano la altura máxima de la glándula hipófisis en la mujer es de 9 mm y en el hombre es de 8 mm. Altura de 7mm en mujeres y 5mm en hombres.

Hormonas hipofisariasHipófisis anterior o Adenohipofisis

Hormona del CrecimientoProlactinaHormona Adrenocorticotrópica (ACTH)Hormona Estimulante de la TiroidesHormona LuteinizanteHormona Foliculoestimulante

Hipófisis posteriorArginina VasopresinaOxitocina

1, Hip6fisis, 2, Tallo hipofisarh'·3, NC III. 4, NC IV. 5, NC VI. 6, NC VI. 7, Seno esfenoidal. 8, Arteria car6tida interna. 9, Ap6fisis clinoides anterior. 10, Tercer ventriculo. 11, Quiasma 6ptico. 12, Cisterna supraselar. 13, Espacios venosos del seno cavernoso. 14, L6bulo temporal. 15, Hipotalamo. 16, NC V2. 17, Tienda de la hip6fisis. 18, Fosa de Meckel. (A, Diagrama reproducido de Osborn A: Handbook of Neuroradiology, Year-. book Medical Publishers, 1990.

La silla turca está formada por un fondo y dos vertientes: una anterior y otra posterior. Por los lados y por arriba, la hipófisis está en contacto con la duramadre y la médula espinal. De esta manera, la hipófisis está separada de todas las formaciones que la rodean, excepto del hipotálamo, es decir, la parte del sistema nervioso que está encima de ella y con el que se encuentra en comunicación directa mediante un pedúnculo, llamado tallo hipofisario (*) A los lados de la hipófisis se encuentran los dos senos cavernosos, derecho e izquierdo, pequeños lagos de sangre venosa, aislados de la duramadre, que contienen formaciones anatómicas importantísimas : la arteria carótida interna y algunos nervios craneales.

La hipófisis es un órgano pequeño: medio centímetro de altura, un centímetro de longitud y un centímetro y medio de anchura. Está formada por dos partes, completamente distintas una de otra: el lóbulo anterior y el lóbulo posterior. Entre ambos hay otro pequeño lóbulo, el medio. El lóbulo posterior es más pequeño que el anterior y se continúa hacia arriba para formar el infundíbulo. La parte de tallo hipofisario que comunica directamente con el hipotálamo. El infundíbulo está constituído por las prolongaciones de las células nerviosas que forman algunos de los núcleos hipotalámicos.

El propio lóbulo posterior igualmente tejido nervioso, por lo que también se le denomina neurohipófisis El lóbulo anterior, de origen epitelial, tiene una estructura típicamente glandular: se le llama adenohipófisis (hipófisis glandular). El lóbulo anterior continúa también hacia arriba por su parte infundibular, constituyendo el tallo hipofisario. El tallo hipofisiario se une a la parte anterior del tuber cinereum, que es un porción prominente de la sustancia gris situada por delante de los cuerpos mamilares y por detras de la comisura óptica.

El lóbulo anterior prácticamente sólo se relaciona a través de la circulación sanguínea con el resto del organismo.

La sangre arterial llega a la hipófisis a través de algunas pequeñas arterias que parten de las dos carótidas internas, las grandes arterias que corren en el interior de los senos cavemosos, situados a los dos lados de la hipófisis. De la porción intracavernosa de las carótidas salen, una a cada lado, las arterias hipofisarias inferiores, que riegan predominantemente la neurohipófisis. Una vez que han salido de los senos cavernosos, poco antes del final de su recorrido, las arterias carótidas internas envían a la hipófisis otros vasos arteriales: las arterias hipofisarias superiores, tres o cuatro a cada lado.

Estas riegan la hipófisis anterior y el tallo hipofisario. En el extremo superior de éste hay un rico plexo capilar que se origina tanto de las arterias hipofisarias superiores como de las arterias comunicantes posteriores (*) Esta red sanguínea se continúa hacia abajo, a lo largo del tallo hipofisario, en un sistema de pequeñas venas, llamado sistema portal hipotálamohipofisario que, al llegar a la hipófisis anterior, se abre en un nuevo conjunto de capilares. El sistema portal, con las dos redes de capilares, es de importancia fundamental en la fisiología de la hipófisis, al ser el puente de unión entre el hipotálamo y esta glándula y, a través de él, los llamados «releasing factors», producidos por los núcleos hipotalámicos, alcanzan la hipófisis, estimulándola o frenándola en su secreción de hormonas.

La hipófisis posterior está formada por células fusiformes, los pituicitos, que constituyen el andamiaje de sostén del tejido nervioso y procesos neuronales y tiene tres componentes: el lóbulo neural (pars nervosa, infundíbulo) que queda por detras de la silla turca, el tallo hipofisiario o del infundíbulo que se extiende hacia el hipotálamo y la eminencia media o infundíbulo que es una estructura en forma de embudo del hipotálamo. La hipófisis posterior está formada por axones de células del núcleo supraóptico y paraventricular del hipotálamo que terminan en la parte posterior de la glándula, adyacentes a la red capilar (*) . Estas terminaciones son el origen de las hormonas neuropeptídicas arginina-vasopresina (hormona antidiurética) y oxitocina que se almacenan en vesículas secretoras especiales

La hipófisis anterior o adenohipófisis está recorrida por una fina red de capilares que trae la sangre desde el hipotálamo. Esta sangre contiene una serie de hormonas estimulantes o inhibitorias que controlan la secreción de las células neuroendocrinas de la adenohipófisis. Se pueden distinguir tres componentes: el lóbulo distal (pars distalis) que constituye la mayor porción de la glándula; el lóbulo intermedio y el lobulo tuberal constituído por una capa de células que se extienden por el tallo hipofisiario.

El hipotálamo se comunica con la adenohipófisis mediante capilares sanguíneos que forman el sistema porta hipotálamo-hipofisario. Las células neurosecretoras del hipotálamo secretan hormonas liberadoras o inhibidoras que llegan mediante ese sistema porta a la adenohipófisis y regulan la producción de las hormonas hipofisarias. Otras células neurosecretoras hipotalámicas producen oxitocina y hormona antidiurética (ADH) que son conducidas a la neurohipófisis dentro de las mismas fibras nerviosas (transporte axónico). Una vez secretadas desde las terminales axónicas ubicadas en la neurohipófisis, estas neurohormonas se difunden hacia los capilares y de ese modo ingresan en la circulación

general. Por medio del sistema circulatorio, las hormonas se distribuyen por todo el cuerpo y actúan sobre sus órganos blanco.

El sistema hipofisario venoso portal lleva las hormonas neurosecretoras del plexo capilar primario de la eminencia medial al plexo capilar secundario de la parte distal.

Control de la secreción en Pars Distalis*Las hormonas hipotalámicas neurosecretoras, se elaboran en el hipotálamo en el núcleo supraventricular (NPV) y núcleo supraóptico (NSO)*La neurosecreción es secretada al plexo primario (eminencia media) y es drenada por las venas porta hipofisaria, que siguen a través del infundíbulo y conectan al plexo capilar secundario en el lóbulo anterior.

Pars nervosaNo es una glándula endocrina, en ella terminan los axones de la vía hipotálamo-hipofisaria y almacenan neurosecreciones producidas por sus cuerpos celulares que se localizan en el hipotálamo.

ESTRUCTURAS ADYACENTES. La silla turca esta bordeada en su parte superior por un pliegue de la dura, el diafragma de la silla (tienda de la hip6fisis). EI espacio subaracnoideo supraselar se encuentra por encima de este diafragma y esta rodeado por el polígono de Willis. La cisterna supraselar contiene los nervios y el quiasma 6pticos, así como la parte superior del infundíbulo. El hipotálamo y las fositas anteriores del tercer ventrículo se encuentran exactamente por encima del infundíbulo. A los lados, la silla turca esta bordeada por el fino repliegue dural interno del seno cavernoso. Este es un conducto venoso multitabicado que contiene la parte cavernosa de la arteria carótida interna (ACI). EI sexto par craneal (motor ocular externo) descansa dentro del seno cavernoso junto a la

ACI. Los pares craneales III, IV Y las ramas oftálmicas (VI) y maxilar (V2) del trigémino discurren por la pared externa del seno. EI seno esfenoidal se encuentra directamente por debajo de la silla turca. Por delante, el suelo de esta se continua con los tubérculos de la silla turca y el limbo esfenoidal. El dorso de la silla señala su borde posterior.

Anatomía patológicaAnatomía pato1ógica macroscópica. Los micro adenomas son definidos como adenomas hipofisarios con un diámetro de 10 mm o inferior; los macroadenomas son mayores de 10 mm. Una norma útil para determinar la altura máxima normal (en milímetros) de la hip6fisis es la «regIa de Elster de 6, 8, 10 Y 12»: 6 mm para lactantes y niños, 8 mm en hombres y mujeres posmenopausicas, 10 mm en mujeres en edad fértil, 12 mm en mujeres al final del embarazo o en el posparto.Las lesiones de la compleja región anatómica selar y yuxtaselar pueden proceder de la hipófisis o el infundíbulo, así como de las estructuras adyacentes: cerebro, hueso, dura, leptomeninges, vasos, nervios craneales y estructuras extracraneales como la nasofaringe.

Existen alteraciones normales del tamaño y la forma de la hipófisis específicos para cada edad y sexo. En los recién nacidos y los niños pequeños la hipófisis es mas redonda y brillante, y relativamente más grande durante los 2 primeros meses de vida, que en la infancia tardía. La hipófisis sufre alteraciones significativas durante la pubertad, el embarazo y el periodo que sigue inmediatamente al parto. En niñas, adolescentes y mujeres embarazadas, a menudo la glándula es esférica o convexa hacia arriba y en ocasiones puede alcanzar una altura de 10 a 11 mm. El lóbulo anterior también puede aparecer hiperintenso en mujeres embarazadas o parturientas. Los muchachos en edad puberal pueden tener una hipófisis redondeada y convexa hacia arriba de hasta 6 a 7 mm de altura. Normalmente, la hipófisis disminuye de tamaño con la edad.

ADENOMA HIPOFISARIO

Las tumoraciones que causan hipopituarismo son: Adenomas Hipofisarios.

Los adenomas hipofisarios son neoplasias benignas originadas en células de la adenohipófisis. Los adenomas hipofisarios (AH) son expansiones clonales de células adenohipofisarias que pueden originar una amplia variedad de síndromes clínicos derivados de la producción de una o varias hormonas, o secundarios al crecimiento local.

El tamaño de los adenomas hipofisarios varía mucho, pero la gran mayoría miden <10mm de diámetro y son designados como microadenomas.

Representan el tumor más habitual en la silla turca y constituyen un 10-15% de las neoplasias intracraneales; aparecen sobre todo en la vida adulta y no llegan al 3% los que aparecen en menores de 18 años; las de hipófisis en autopsia muestra su presencia en un 20% de los casos.

Alrededor del 50% de los adenomas hormonalmente activos son prolactinomas. Se detectan sobre todo en mujeres (relación mujeres: varones 4-5:1).

Los tumores somatotróficos y corticotróficos representan cada uno de ellos alrededor del 15% de los microadenomas.

Alrededor de los 75% de los adenomas hipofisarios son hormonalmente activos; en comparación con los adenomas no funcionantes (endocrinológicamente) que ocupan el 25%, los funcionantes suelen producir manifestaciones en fases más precoces de la evolución, cuando son mucho menores, con síntomas y signos de hiperfunción endocrina.Se clasifican en función de la hormona producida: Lactotrofos (prolactina) Somatotrofos (HG) Corticotrofos (ACTH) Tirotrofos (FSH)Las células que segregan prolactina y hormona de crecimiento, así como los tumores que proceden de ellas, tienden a localizarse en las porciones laterales de las glándulas, mientras que los que segregan ACTH, TSH, y FSH tienen una localización central.

Los microtumores hipofisarios adenomas se detectan de forma accidental como micro adenomas al someter a los pacientes a evaluación radiológica por otras indicaciones, se descubren incididentalmente durante las autopsias o producen manifestaciones clínicas en una etapa más avanzada, como macroadenomas, cuando han crecido lo suficiente como para comprimir el tallo hipofisario, el quiasma óptico o los nervios craneales, el seno cavernoso, la cisterna supraselar o la base del encéfalo.

Cuando un adenoma de la hipófisis alcanza o supera los 10mm de diámetro, se les denomina macroadenoma. Las neoplasias suelen manifestarse en clínica durante la parte media de la vida, cuando alcanzan el tamaño suficiente como para comprimir el quiasma óptico y altera la visión (por lo general hemianopsia bitemporal asimétrica). La valoración clínica puede evidenciar hipopituarismo, debido a la compresión de la hipófisis normal o de su tallo, aunque esta anomalía rara vez es el primer síntoma.

Los macroadenomas se originan como masa intraselares, que se expanden lentamente en todas direcciones, sobre todo hacia arriba y afuera de la silla.

ASPECTO MACROSCOPICOLos adenomas de la hip6fisis tienen un aspecto macrosc6pico variable. Los macroadenomas protruyen hacia arriba, y a menudo se extienden a través del diafragma de la silla turca hasta la cisterna supraselar.Los adenomas combinados, intra y supraselares, tienen un aspecto característico «en ocho» en los estudios de imagen. La extensi6n lateral a uno o ambos senos cavernosos es frecuente.3 En los grandes adenomas es frecuente la existencia de necrosis, hemorragias y también formaci6n de quistes.

INCIDENCIA. Los adenomas de la hipófisis son lesiones frecuentes, que representan aproximadamente el 10% de todas las neoplasias intracraneales primarias y entre un tercio y la mitad de todas las masas selares yuxtaselares.Los macro adenomas hipofisarios forman la masa supraselar mas frecuente por sí sola, y representan entre un tercio y la mitad de todas las lesiones en esta área.Tumores hipofisarios malignos. EI tumor hipofisario maligno más frecuente son las metástasis. EI carcinoma de la hip6fisis es muy raro. Los llamados adenomas malignos representan menos del 1% de todos los adenomas hipofisarios

EDAD Y SEXO. La incidencia por edad y sexo varía según el tipo de tumor. En general, los adenomas de la hipófisis son tumores de adultos; menos del 10% se presentan en niños. Los prolactinomas tienen un predominio femenino de 4-5:1, y se ven normal mente en adultos jóvenes. Los adenomas cortico tropos también se presentan principalmente en mujeres; el 22% de los casos se dan en niñas o adolescentes. Los tumores con secreci6n de hormona del crecimiento tienen un predominio masculino de 2:1, y también se presentan a menudo en niños.

HISTORIA NATURAL. Los adenomas hipofisarios son normalmente tumores benignos de crecimiento lento. Muchos microadenomas -si no la mayoría-, son clínicamente silentes y se descubren solamente de manera incidental en estudios de imagen o en la autopsia. Los adenomas sin tomaticos operados tienen un índice de recidiva registrado de hasta un 16% a los 8 años, y de un 35% a los 20.

SINTOMAS Cefalea es un síntoma frecuente, es de diferente magnitud, y la severidad no está relacionada necesariamente con el tamaño de la lesión. Generalmente los pacientes la refieren como retrorbitaria. En el caso de inicio brusco, severo y persistente, debe sospecharse una hemorragia aguda o infarto del tumor (apoplejía).El compromiso visual es el principal motivo de consulta. Generalmente se presenta como un defecto de campo visual bitemporal por compresión central del quiasma óptico.A medida que el tumor se expande, va comprometiendo la glándula normal, el tallo hipofisiario y el hipotálamo. Eventualmente, la lesión puede invadir las estructuras adyacentes como el seno esfenoidal, y los senos cavernosos, y eventualmente llegar a comprimir la corteza cerebral. Esto puede ocasionar un alteración parcial o completa de la secreción de hormonal del la hipófisis anterior. La primera línea en comprometerse es el eje somatotropo.

ADENOMAS SOMATOTROPOSLos adenomas somatotropos, constituyen el 10-15% de todos los adenomas hipofisarios. La mayoría son tumores funcionantes que segregan hormona del crecimiento (GH) lo que provoca acromegalia en adultos y gigantismo en niños. En el suero se observan niveles elevados de hormona del crecimiento e IGF-1 («insulin growth factor») y, con frecuencia, aumento de otras hormonas como prolactina (PRL) y subunidad alfa.

Radiológicamente, la mayoría (70- 80%) son macroadenomas (>10 mm). En ausencia de tumor hipofisario debe descartarse acromegalia secundaria a la secreción ectópica de GH o de GHRH («growth hormone releasing hormone») originada por otros tumores endocrinos como tumores carcinoides.

La mayoría de las veces la acromegalia se debe a un adenoma hipofisario. Estos tumores pueden producir invasión local, sobre todo al seno cavernoso, menos del 1% son malignos, y casi todos son macroadenomas (>1cm de diámetro). Por lo general, la acromegalia es espóradica.

El tratamiento de la acromegalia se basa en la cirugía del tumor hipofisario. En caso de resección incompleta debe realizarse tratamiento con radioterapia. Un procedimiento alternativo a la cirugía es el tratamiento con análogos de somatostatina como el octeótrido (lanreótido). También puede aplicarse de forma preoperatoria, habiéndose documentado disminución del volumen tumoral, con reducción significativa de las cifras de GH, IGF-I e IGFBP-3 («IGF-binding protein»).

DIAGNOSTICOEl examen de elección para el estudio de un paciente en el cual se tiene la sospecha de un adenoma hipofisiario es la RNM de silla turca sin y con gadolinio. Permite evaluar el tamaño, ubicación, extensión y relación con las estructuras adyacentes. Para la planificación quirúrgica, permite definir la ubicación del quiasma óptico, aspecto clave para decidir un acceso trans-craneal

En la TC y la RM, la hipófisis se observa mejor en el plano coronal. Debido al artefacto óseo y al mayor contraste intrínseco de los tejidos blandos en la RM, está modalidad ha suplantado en gran parte a la TC para la detección inicial y la localización de los microadenomas hipofisarios.TC I.V yodado, el microadenoma aparece hipodenso en relación al tejido hipofisario normal, reforzado homogéneamente por el contraste. Alrededor del 80-85% de estos tumores muestran una sutil hipointensidad focal en las imágenes potenciadas en T1 y ligera hiperintensidad focal en las potenciadas en T2. Sin embargo, la diferencia de intensidad de la señal entre el tumor y el tejido hipofisario normal adyacente suele ser muy escasa.La calcificación intratumoral es rara en los adenomas hipofisarios, al igual que la necrosis intramural, la formación de quistes y la hemorragia. Estos cambios producen típicamente heterogeneidad de la densidad o el patrón de señal dentro de la lesión. El empleo de imágenes potenciadas en T1 de cortes finos, obtenidos tras administrar un bolo I.V. de gadolinio, mejora la sensibilidad y especificidad de la RM. La hipófisis normal carece de barrera hematoencefálica, por lo que se opacifica con rapidez y homogeneidad tras la administración I.V. del medio de contraste. La captación de contraste por los microadenomas es más lenta que la de la glándula, diferencia que proporciona mayor realce al tumor relativamente hipointenso durante los 1-2 minutos siguientes a la inyección. La visualización de la silla turca potenciada en T1 con secuencia rápida de cortes coronales, después de la administración de gadolinio.

Los macroadenomas hipofisarios suelen tener tumores sólidos y encapsulados y pueden contener regiones necróticas, quísticas, hemorrágicas y, calcificadas. Generalmente aumentan la cavidad selar y se extiende a la cisterna quiasmatica y comprimen y desplazan el quiasma. Si se extieneden a seno esfenoidal se le denomina macroadenoma invasor.TC contrastada: son isodensos o ligeramente hipodensos a los senos cavernosos. RM: son isointensos a tejido cerebral en secuencias T1 y T2 y que realzan de manera moderada con gadolinio.

Diagnostico por imagenTC. Los rnicroadenomas no complicados por hemorragia o formación de quistes, son normalmente isodensos con respecto a la hipófisis normal adyacente, y pueden ser invisibles en TCNR. Tras administraci6n de contraste se produce realce, pero por 10 general retardado en comparación con el intenso e inmediato realce de la hipófisis normal.Por ella, en la TCRC dinámica de secuencia rápida, dos tercios de los microadenomas aparecen hipodensos y un tercio muestra un realce «precoz».Los macroadenomas tienen un aspecto variable. La mayoría son isodensos con respecto a la cortical en TCNR y muestran un realce moderado tras la administración de contraste. Las calcificaciones son raras, y se presentan en el 1-8% de los casos. Las necrosis, la formación de quistes y las hemorragias pueden dar lugar a lesiones de densidad rnixta.

RM. Los microadenomas son algunas veces difíciles de detectar, a menos que se utilicen técnicas dinámicas. Los microadenomas realzan menos nítidamente que el tejido hipofisario normal, por lo que son relativamente hipointensos en los estudios ponderados enT1 realzados por contraste en secuencia rápida.Los macroadenomas no complicados presentan normalmente una señal paralela a la de la sustancia gris en todas las secuencias de imagen. Son frecuentes lesiones de intensidad mixta, lo que refleja necrosis, formaci6n de quistes o hemorragia. Tras la administraci6n de contraste el realce es típicamente intenso, pero a menudo heterogéneo. La invasi6n de estructuras adyacentes como el seno cavernoso ha sido observada más a menudo en adenomas secretores de prolactina o de hormona del crecimiento que en los no secretores. Un adenoma invasivo benigno no puede ser distinguido de uno de los raros carcinomas hipofisarios apoyándose solamente en estudios de imagen.La RM seriada también puede ser utilizada para controlar el tratamiento a largo plazo con bromocriptina, señalar los cambios de tamaño del tumor y detectar hemorragias, formaci6n de quistes y necrosis intrahipofisarias. Una reducci6n del tamaño es a menudo significativa a la semana de iniciar el tratamiento, y puede continuar durante varios años.

DIAGNOSTICO DIFERENCIALLesiones de la región selar: Meningiomas, craneofaringiomas, quistes de la bolsa de Rathke y metástasis.Hiperplasia fisiológica de la glándula en la adolescencia, embarazo

TRATAMIENTOObservación. En algunas oportunidades, este tratamiento es adecuado para manejar un grupo de pacientes. Esto es especialmente aplicable a lesiones pequeñas, que no comprometen la vía visual, y cuyo hallazgo es incidental en el curso del estudio de una

cefalea o por otro síntoma neurológico no relacionado. Estas lesiones por lo general crecen lentamente, y los pacientes deben ser seguidos cuidadosamente con estudio seriado por imágenes. En pacientes mayores con lesiones grandes, sin compromiso visual, y con co-morbilidad de relevancia y con expectativa de vida corta, el seguimiento es una opción razonable.Cirugía. La cirugía por vía trans-esfenoidal ya sea con asistencia microscópica o endoscópica es la primera alternativa en la gran mayoría de los casos. Son contraindicaciones de esta la presencia de una silla turca pequeña y un componente supraselar predominante, la presencia de “kissing carotids”, es decir que las arterias carótidas se aproximan mucho en la línea media, y variantes del seno esfenoidal poco neumatizada. Las principales complicaciones de esta vía son las lesiones septales o de tabique, diabetes insípida transitoria o definitiva, deterioro de las funciones hormonales, aparición de fístula de LCR, infección, lesión de la vía visual o de los nervios del seno cavernoso, y finalmente la lesión de arteria carótida, las cuales serán discutidas más adelante. También cirugía transcraneal; principalmente por una consistencia firme del tumor, o un patrón tumoral poco favorable (en reloj de arena) en que la estrechez del diafragma selar impide el descenso de la masa tumoral en la silla turca.

Seguimiento Por lo general el seguimiento se realiza con imágenes. Se espera 2 a 3 meses para realizar la primera resonancia de control, pero hay estudios que demuestran que es posible realizarla en forma precoz (primeras 24 horas) con buen poder predictivo. Los remanentes luego de la cirugía son frecuentes, sin embargo, el comportamiento de éstos por lo general es benigno. En los casos de enfermedad residual o recurrente, se puede ofrecer radioterapia en forma adyuvante.

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