Accidente vasculare cerebrale-precizarea diagnosticului si tratament

Mihaela Simu

Program cofinantat din Fondul Social European prin Programul Operational Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007-2013

INVESTESTE IN OAMENI!

Continutul acestui material nu reprezinta in mod obligatoriu pozitia oficiala a Uniunii Europene sau a Guvernului Romaniei

Generalitati

• A 3-a cauza de mortalitate in tarile civilizate

• Prima cauza de invaliditate si handicap• Incidenta : 1 - 2/1000 locuitori/an

Anatomia circulatiei cerebrale

Vascularizatia cerebrala

-poligonul lui Willis reprezintă sistemul de conectare între segmentul anterior (carotidian) şi cel posterior (vertebro-bazilar) ceea ce permite compensarea insuficienţelor de flux în unul sau altul dintre segmente, cu condiţia de a fii perfect morfologic (doar 25% dintre oameni au poligonul perfect clasic descris de Willis)

-cele două ACA sunt conectate între ele prin a.comunicantă anterioară (ACoA) şi împreună cu o porţiune din arterele carotide, ACoP şi ACP formează la baza craniului poligonul lui Willis -a. vertebrale sunt în general inegale ceea ce duce la tulburări de flux la punctul lor de unire pentru a forma a.bazilară

Neurologie curs 2011Dr.M.Simu Curs-10-Patologie vasculară

5

Reprezentări ale vasularizaţiei arteriale cerebrale (originea axelor majore, şi vedere dinspre baza de craniu)

Vascularizatia cerebrala

-arterele carotide comune care se divid fiecare în 2 ramuri externă (ACE) şi internă(ACI)

ACI are ramuri:-1 colaterală -a. oftalmică (prima emergenţă)

-4 terminale -a. cerebrală anterioară (ACA)

-a. cerebrală mijlocie (sylviană) (ACM)

-a. coroidiană anterioară

-a. comunicantă posterioară (ACoP)

Sistemul carotidian

• A. carotida primitiva:

– A. carotida extern (pas de vascu du SNC, vascu des muscles et de la peau de la face, de la thyroïde)

– A. carotida interna:• A. cerebral medie

(« sylviana »)• A. cerebrala anterioara

Arterele carotide interne

Sistemul vertebro-bazilar • A. vertebrala dreapta si

stanga:

• Trunchiul bazilar:

• A. cerebeloase• A. cerebrale posterioare

Arterele vettebrale

Vascularizatia cerebrala

-trunchiul vertebro-bazilar -2 a. vertebrale -a. cerebeloase postero-inf. -trunchiul bazilar- -a. antero-inferioare

-a. antero-superioare -a. cerebrale posterioare (ACP)

• Reunirea celor 2 sisteme la nivelul poligonului lui Willis

• Permite comunicarea unui sistem cu celalalt(realizarea circulatiein colaterale)

LOBfrontal

LOBtemporal

2 tipuri de accidente vasculare cerebrale

• ISCHEMICE (85%)

• HEMORAGICE (15%)

CT IN URGENTA IN FATA ORICARUI DEFICIT NEUROLOGIC

BRUTAL

-numai acesta poate diferentia o hemoragie de o ischemie si permite abordarea terapiei adecvate

Spitalizarea in toate cazurile pana la precizarea diagnosticului,a

bilantului functional,etiologic si instituirea tratamentului specific

Neurologie curs 2011Dr.M.Simu

16

PATOLOGIE VASCULARĂ CEREBRALĂ

1. ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVE (E.H.).2. ATACUL ISCHEMIC TRANZITOR (A.I.T.).3. INFARCTUL CEREBRAL (I.C.).4. HEMORAGIA CEREBRALĂ (H.C.).5. HEMATOM INTRACEREBRAL PRIMAR (H.I.C.P.).6. HEMORAGIA SUBARAHNOIDIANĂ (HSA).3+4+5+6= AVC -STROKE

1.ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVĂ E.H. -reprezintă consecinţa unei tulburări de circulaţie induse de hipertensiunea arterială sau venoasă-FSC (fluxul sanguin cerebral) este constant (există autoreglare dacă TAS se menţine între 60-160 mm Hg-FSC -este 50 ml/100g creier/minut)

-dacă TA sistolică >160 mmHg fluxul sanguin cerebral creşte ducând la hiperemie, ruperea barierei hematoencefalice, edem cerebral şi hipertensiune intracraniană

-adevărata E.H. este rară

-nu se aplică la pacienţii hipertensivi cronici care au pragul de autoreglare mai ridicat, şi apare mai ales la pacienţi normotensivi la care survine o creştere bruscă a TA şi care au un prag normal de autoreglare a fluxului cerebral

1.ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVĂ E.H.-de aceea este cel mai frecvent întâlnită în eclampsie şi în nefrita acută

-edem cerebral care este dat de o transudaţie crescută şi o rezorbţie redusă la nivel venos

-este consecinţa unei acumulări de lichide pericelular şi perivascular

-Tratament-↓ edemului cerebral(manitol,furosemid,hipotensoare) -supraveghere şi prevenirea complicaţiilor

ACIDENTELE ISCHEMICE CEREBRALE

Definitie

• Consecinta unei reduceri critice a debitului sanguin cerebral

• Suferinta parenchimului cerebral ca raspuns la o hipoxie

• Scaderea debitului cerebral est datorata unei ocluzion partiale sau totale a unei artere cerebrale

• Poate fi transitorie sau constituita• Aparitia BRUTALA a unui deficit neurologic

Definitie

• AIT = Accident Ischmic Transitor : episode neurologic remis complet in mai putin de 1 ora si fara semne de ischemie la RMN

• AVC constituit : poate fi reversibil rapid sau sa lase diverse sechele neurologice

Neurologie curs 2011Dr.M.Simu Curs-10-Patologie vasculară 22

AIT Epidemiologie :

risc de infarct cerebral dupa AIT-4%-8% in prima luna- 12% in primul an- 24%-29% in primii 5 ani

AIT precede:- 25-30% din infarctele aterotrombotice- 10%-30% din infarctele cardioembolice- 105-155 din infarctele lacunare

Clinic:-debut brusc - durata 5-20 minute (sub 24 -2 ore prin definitie) - AIT care dureaza >1ora este adesea asociat cu arii mici de infarct

semne clinice

• APARITI BRUTALA+++ (sau constata in somn ...)• Deficit motor sau sensitiv pe hemicorp• Tulburari de limbaj • Tulburari de camp vizual Ataxie cerebeloasa, dismetrie• Vertij foarte rar isolat : cu diplopie disfagie, tulburari

sensitive, anisocorie• Stare de rau, confuzie transitorie nu sant semne de

AIT

URGENTA !!

• Intrebati ora cand a survenit (pacient, familie, persoane prezente)

• Daca AVC-ul a survenit in mai putin de 3 ore,se pune in aplicare protocolul de tromboliza in centrele mari,spitale regionale,judetene …

• Tratamentul fibrinolitic intravenos• NTT de 7 /1 deces sau handicap grav

In faza acuta

• SCOP: salvarea maximului de neuroni!• respectati cresterea TA (pana la 230/120!)• Saturatia scazuta -oxigenoterapie • hiperglicemie = acidose = moarte celulara :

perfusie cu NaCl / protocoale de insulinoterapie• hipertermie = acidose,se urmareste t°,

hemocultura, se administreza perfalgan,metamizol

• tratament anti-agregant (bolus IV)pentru prevenirea recidivei

Asistenta medicala : un rol indispensabil in faza acuta

• Ora deficitului • Scorul Glasgow• =>parametrii de urgenta pentru apelarea

unui medic in vederea aplicarii procedurii trombolisei

• Puls, TA, T°, saturatia• Montarea unei perfuzii (nu glucoza! NaCl

isotonic )• Monitorizarea deficitului/cunostintei/TA

Mecanismele

2 mari cauze : inima sau vasele ?- embolie de origine cardiaca- maladie ateromatoasa/HTA

2 tratamente- antiagregante- Antivitamina K

Neurologie curs 2011Dr.M.Simu 28

-distribuţia spaţială a “straturilor” funcţionale într-o zonă de infarct cerebral

Embolia

• 50 % din AVC la persoane de peste 80 de ans sant datorate unei fibrilatii atriale (fa)

• De obicei cronica, uneori un acces acut • PULS NEREGULAT = ECG• alte cauze : flutter ( = FA), tahicardia

supraventriculara …

examinarea inimii

• Monitorizarea pulsului, ECG au moindre doute, surveillance scope quand c’est possible (48h)

• holter-ECG (mai greu de realizat)• echografia cardiaca transtoracica (evaluarea unei

posibile cardiopatii subiacente)• in caz de dubii asupra patologiei cardio-embolice sau

pacient tanar : echografie cardiaca transesofagiana

Tratament anticoagulant ?

• Fibrilatia atriala= tratament cu dicumarinice (evita 90% din recidive)

• atentie la riscul complicatiilor • Ideea de a nu administra anticoagulante la

pacientii varstnici este gresita !!• riscul de AVC creste cand FA este la pacientul

in varsta

cauza vasculara : ateromatoza

• Boala a tuturor vaselor : coronaropatie, arteriopatie obliterante a membrelor inferioare

• factori de risc : HTA, fumatul, diabet zaharat, dislipidemie, obezitate, varsta, apnee in somn

• mecanisme : desprinderea probabila a unei placi de aterom si embolizarea intr-o artera distale

• examinari : echo-doppler al vaselor de la baza gatului (masurarea indexului sistolic distal)

• tratament : antiagregante plachetare si in principal CONTROLUL FACTORILOR DE RISC +++

Indexul Presiunii Sistolice distale

• IPS = presiunea arteriala sistolica de la nivelul gleznei / presiunea arteriala sistolica umerala

• Se utilizeaza Echo doppler pentru pulsul tibial posterior

• Normal superior la 1,1• Daca este inferior la 0,9, suspiciunea e de

arteriopatie obliteranta a membrelor inferioare sau ateromatoza generalizata.

Stenoza arteriala : pregatiti bisturiele !

endarterectomie carotidiana • stenoza severe (70%) simptomatica

-beneficiul e mai evident la: persoanele in varsta , barbati si dupa chirurgie precoce (in prima luna)

• Stenoza foarte severa (90%) asimptomatica (de multe ori descoperita intamplator

Tratamentul endovascular de discutat in cazul contra-indicatiilor

tratament endovascular

tratament chirurgical

cauza vasculara : disectia• disectia unui perete vascular datorat

unui trombus cu posibilitatea de ocluzie sau embolizare

• Cause frecvente la pacientii tineri • factori traumatici frecventi in accidente

de masina sau hiperextensia gatului (atentie la dentist !)

• factori endogeni (fragilitatea tesuturilor conjonctive)

cauza vasculara (2): lacuna• AVC de talie mica,situate in locuri strategice

antrenand un deficit • obliterarea unui mic vas arterial terminal prin

hipertrofia peretelui sau muscular• Consecinta rasunetului HTA cu evolutie prelungita

asupra arterelor mici• tratament cu antiagregante si controlul TA

HEMORAGIA CEREBRALA

Semne clinice

• Aceleasi ca pentru ischemie!

• Cefaleea-mult mai frecventa

• Tulburari ale vigilitatii -mult mai frecventa

• Mult mai grave, recuperarea uneori mai buna

Tratamentul in faza acuta

SCOP : salvarea neuronilor (hipertermie, hiperglicemie...)•Reducerea riscului hemoragic+++•Se opreste orice tratament antiagregant sau anticoagulant•Reducerea tensiunii arteriale ( HTA severa limita superioara 180/100mmHg)•Tratament specific: embolizare sau chirurgie, dupa caz

Etiologie

• HTA +++ (responsabila de 75% din AVC h)

• Malformatii vasculare cerebrale (anevrisme si MAV)

• Tulburari ale coagularii (iatrogene+++ sau consecinta unei hemopatie)

• Altele (tumori…)

PUNCTE FORTE

• AVC/AIT = indicatia de spitalizare de urgenta• Starea de rau, confuzia NU SUNT SEMNE AIT• Se noteaza ora de debut +++• Se urmareste fibrilatia atriala la subiectii in

varsta • Pacientul cu AVC este in clinostatism!!