Download pdf - บริการทันตกรรมภายใต้เมดิ แคล แคลิฟอร์เนีย ค่มือส ำหรับผู ้ ... · ทันตแพทย์

บรการทนตกรรมภายใตเมด-แคล แคลฟอรเนย

คมอส ำหรบผรบสทธประโยชนประจ ำป 2018

กระทรวง

บรกำรดแลสขภำพ

คมอส ำหรบผรบสทธประโยชนจำกบรกำรทนตกรรมของเมด-แคล รฐแคลฟอรเนย

พฤษภำคม 2018

บทน ำ .................................................................................................................................................................... 1

จะตดตอเรำอยำงไร .............................................................................................................................................. 2

ควำมชวยเหลอดำนภำษำ .................................................................................................................................... 3

เวบไซตของเดนท-แคล ....................................................................................................................................... 4

กำรใชบรกำรทนตกรรมภำยใตเมด-แคล ............................................................................................................ 4

สทธประโยชนของเดนท-แคล ............................................................................................................................. 4

ทนตแพทยของเดนท-แคล .................................................................................................................................. 7

กำรรบกำรรกษำทำงทนตกรรม ........................................................................................................................... 8

คำใชจำยของบรกำรทนตกรรม ......................................................................................................................... 11

กำรคมนำคมและบรกำรอน ๆ ............................................................................................................................. 14

ข นตอนกำรรองเรยน .......................................................................................................................................... 15

กระบวนกำรพจำรณำจำกรฐ .............................................................................................................................. 21

ค ำศพทดำนทนตกรรมและค ำนยำมอน ๆ .......................................................................................................... 22

สทธและควำมรบผดชอบของคณ ...................................................................................................................... 26

ควำมเปนสวนตวของคณส ำคญกบเรำ .............................................................................................................. 27


พฤษภำคม 2018 หนำ | 1

บทน ำ

จลสำรฉบบนจะแจงใหคณทรำบเกยวกบสทธประโยชนทำงทนตกรรมของคณ

เรำตองกำรใหคณทรำบวำโปรแกรมนเปนไปอยำงไร

และคณจะขอรบกำรรกษำทำงทนตกรรมไดอยำงไร

เกบรกษำคมอฉบบนไวเพอทคณจะไดน ำมำทบทวนอกครงหำกคณมค ำถำมในภำยหลง

โปรแกรมทนตกรรมของเมด-แคล (เดนท-แคล)

เมด-

แคลมอบกำรดแลสขภำพแบบไมเสยคำใชจำยหรอคำใชจำยนอยใหแกผอยอำศยในรฐแคลฟอรเน

ย รวมถงสทธประโยชนดำนทนตกรรม สทธประโยชนทำงทนตกรรมมกำรจดหำใหผำนทำงเมด-

แคล หรอรจกในอกชอวำเดนท-แคล คณจะตองแสดงบตรประจ ำตวผรบสทธประโยชนเมด-แคล

(BIC) ของคณแกผใหบรกำรทนตกรรมเพอรบกำรบรกำรทำงทนตกรรม

คณไมจ ำเปนตองสมครเดนท-แคลแยกอก

สขภำพภำยในชองปำกเปนสวนส ำคญสวนหนงของสขภำพทงหมด โปรแกรมเดนท-

แคลครอบคลมบรกำรมำกมำยเพอรกษำสขภำพฟนของคณใหแขงแรง

คณสำมำรถรบสทธประโยชนเดนท-แคลของคณไดอยำงเตมทเมอคณ:

พบทนตแพทยของเดนท-แคลเพอรบบรกำรทครอบคลมทคณตองกำร

พบทนตแพทยของเดนท-แคลเปนประจ ำ แมวำคณจะไมมปญหำกบสขภำพฟนของคณ

ปฏบตตำมค ำแนะน ำของทนตแพทยของเดนท-แคลเกยวกบกำรดแลรกษำสขภำพฟน

(เชน กำรแปรงฟนและกำรขดฟน)

หำกคณอำศยอยในเขตซำครำเมนโต คณจะไดรบกำรลงทะเบยนในแผนดแลทนตกรรม (DMC)

และจะไดรบกำรก ำหนดทนตแพทยใหในเครอขำยแผนดแลทนตกรรมของคณ

หำกคณอำศยอยในเขตลอสแอนเจลส คณสำมำรถเลอกลงทะเบยนในแผน DMC หรออยในเดนท-

แคลกได หำกคณลงทะเบยนในแผน DMC

แผนทคณเลอกนจะสงบตรทนตกรรมใหคณรวมทงขอมลสทธประโยชนของคณ ในเขตอน ๆ

ทงหมดคณจะไดรบกำรดแลทนตกรรมโดยใชบตรประจ ำตวผรบสทธประโยชนเมด-แคล

และคณสำมำรถเลอกทนตแพทยของคณไดเองหำกแพทยผนนไดรบกำรลงทะเบยนอยในโปรแกร

มเดนท-แคล

จะใชคมอฉบบนอยำงไร

โปรดอำนคมอส ำหรบผรบสทธประโยชนฉบบนทงหมดอยำงละเอยด

เอกสำรฉบบนอธบำยวำโปรแกรมเดนท-แคลนนท ำงำนอยำงไร

คมอนประกอบดวยขอมลส ำคญเกยวกบ:

บรกำรทนตกรรมทครอบคลมโดยเมด-แคล

จะไดรบกำรดแลรกษำทำงทนตกรรมอยำงไร

จะขอรบควำมชวยเหลอในภำษำอนอยำงไร



สทธและควำมรบผดชอบของคณ

จะแจงขอรองเรยนอยำงไร

ขอมลทส ำคญอน ๆ เกยวกบบรกำรทนตกรรมภำยใตเมด-แคล

คมอฉบบนใชค ำศพทบำงค ำทคณควรทรำบ:

เดนท-แคล โปรแกรมบรกำรทนตกรรมตำมคำใชจำยจรงของเมด-แคล

คณ, ของคณ, ของฉน, ฉน, ผรบสทธประโยชน

บคคลทมสทธไดรบสทธประโยชนทำงทนตกรรมของเมด-

แคล หรอตวแทนทไดรบอนญำต

เรำ, พวกเรำ, ของเรำ อำงองถงเดนท-แคล

ทนตแพทยของคณ ทนตแพทยเดนท-แคลทคณเลอกใหดแลสขภำพชองปำกของคณ

กรณำอำนหวขอ “ค ำศพทดำนทนตกรรมและค ำนยำมอน ๆ” ในหนำ 23

สวนนจะอธบำยค ำศพทมำกมำยทมควำมหมำยพเศษหรอทำงเทคนคภำยใตโปรแกรมเดนท-แคล

จะตดตอเรำอยำงไร

ศนยบรกำรโทรศพท

โอเปอเรเตอรของศนยบรกำรโทรศพท (TSC) คอยชวยเหลอคณทกวนจนทรถงวนศกร

ระหวำงเวลำ 8.00 น. และ 17.00 น. TSC ปดท ำกำรในวนหยดของรฐ หำกคณมค ำถำมใด ๆ

ทจลสำรฉบบนยงไมไดใหค ำตอบ กรณำโทรหำเรำท:

โทรฟร พนกงำนของ TSC จะตอบค ำถำมทคณมเกยวกบกำรไปพบทนตแพทย

พวกเขำสำมำรถชวยคณเรอง:

กำรคนหำทนตแพทยหรอคลนกเดนท-แคล

ค ำถำมทวไปเกยวกบโปรแกรมเดนท-แคล

ขอมลเกยวกบบรกำรทไดรบกำรอนมตหรอปฏเสธ

ควำมมพรอมของบรกำรลำมแปล

ขอมลเกยวกบสวนแบงของคำใชจำยและกำรรวมจำยส ำหรบสทธประโยชนทำงทนตกรร

มทคมครอง

กำรก ำหนดเวลำและกำรเปลยนแปลงเวลำนดหมำยเพอกำรคดกรองทำงคลนก

ขอรองเรยนและค ำขอรอง

ศนยบรกำรโทรศพทของเดนท-แคล:

1-800-322-6384

เครองพมพดดเทเลเทกซ (TTY):

1-800-735-2922



ฉนจะไดรบขอมลใดจำก TSC?

เมอคณโทรหำ TSC คณจะไดรบกำรเชอมโยงกบระบบโทรศพทอตโนมต

คณจะเลอกจำกเมนตวเลอก

คณสำมำรถขอขอมลทวไปเกยวกบ:

สทธประโยชนทครอบคลม

จะยนขอกำรพจำรณำจำกรฐอยำงไร

กำรขอส ำเนำเวชระเบยนทำงทนตกรรมของคณ

กำรรำยงำนกำรฉอโกงของเมด-แคลทนำสงสย

นอกจำกนคณยงสำมำรถพดคยกบเจำหนำทของ TSC ไดอกดวย

เวลำทดท สดทจะโทรหำศนยบรกำรโทรศพทของเดนท-แคลคอเวลำกโมง?

เวลำทดทสดทจะโท TSC ของเดนท-แคลคอเวลำใดกไดระหวำง 8.00 น. ถง 17.00 น.

วนจนทรถงวนศกร

ควำมชวยเหลอดำนภำษำ

ฉนจะท ำอยำงไรหำกฉนตองกำรพดในภำษำอนทนอกเหนอจำกภำษำองกฤษ?

หำกคณตองกำรพดในภำษำอนทนอกเหนอจำกภำษำองกฤษ โทรหำ TSC เจำหนำท TSC

ของเรำจะชวยคณเปนภำษำองกฤษและสเปน หำกคณพดภำษำอน แจงเจำหนำทของ TSC

วำคณพดภำษำใด เรำมลำมแปลทจะเรำจะสำมำรถโทรขอควำมชวยเหลอได

นอกจำกน เจำหนำท TSC จะชวยคนหำทนตแพทยของเดนท-

แคลทพดภำษำของคณไดหรอมพนกงำนประจ ำส ำนกงำนทพดภำษำของคณ

จะมผใดท ำหนำทลำมแปลภำษำใหฉนขณะทฉนคยกบทนตแพทยทำงโทรศพ

ทไดหรอไม?

ได หำกคณตองกำรลำมแปลหรอตองกำรควำมชวยเหลอดำนบรกำรภำษำ โทรหำ TSC

พวกเขำจะหำลำมแปลใหส ำหรบคณ

จะมผใดท ำหนำทลำมแปลภำษำใหฉนทคลนกของทนตแพทยไดหรอไม?

ได หำกทนตแพทยไมไดพดภำษำของคณ คณมสทธทจะขอรบบรกำรลำมแปลโดยไมมคำใชจำย

รวมไปถงลำมแปลภำษำมอดวย คณอำจโทรหำ TSC

และขอบรกำรลำมแปลเพอชวยอธบำยค ำศพททำงทนตกรรม

ซงจะรวมไปถงสงททนตแพทยไดบอกคณในตอนทคณเขำพบ ค ำอธบำยถงแผนดแลรกษำของคณ

หรอเพอพดคยกบเจำหนำททนตกรรม



หำกคณมำถงทนดหมำยและตองกำรลำมแปลภำษำทคลนกของทนตแพทย

คณหรอทนตแพทยของคณอำจโทรหำ TSC แลว TSC

จะเชอมตอคณกบตวแทนทสำมำรถเปนลำมแปลในภำษำทคณพดได

เวบไซตของเดนท-แคล

เวบไซตของเดนท-แคลอยท ไหน?

เวบไซตเดนท-แคลอยท: www.denti-cal.ca.gov

มขอมลอะไรบำงบนเวบไซตของเดนท-แคล?

เวบไซตของเดนท-แคลมขอมลส ำคญหลำกหลำยเกยวกบโปรแกรมทนตกรรมเมด-แคล รวมไปถง:

กำรสมครเมด-แคล

ขอมลตดตอ

ทรพยำกรทนตกรรม

คนหำทนตแพทย

แบบฟอรม

ค ำถำมทพบบอย (FAQ)

ขอมลอน ๆ

กำรตดตอ

สงพมพเผยแพร

นอกจำกนแลวคณจะพบค ำตอบส ำหรบค ำถำมทพบบอยและหมำยเลขโทรฟรของ TSC ดวย

กำรใชบรกำรทนตกรรมภำยใตเมด-แคล

ฉนจะทรำบไดอยำงไรวำฉนจะสำมำรถรบบรกำรทนตกรรมไดหรอไม?

คนสวนใหญทมสทธในโปรแกรมเมด-แคลมสทธไดรบบรกำรทำงทนตกรรมดวย

คณไมจ ำเปนตองสมครแยกกนเพอขอรบบรกำรทนตกรรม

คณจะตองแสดงบตรประจ ำตวผรบสทธประโยชนเมด-แคล (BIC)

ของคณแกผใหบรกำรทนตกรรมเพอรบบรกำรดำนทนตกรรม หำกคณมค ำถำมใด ๆ

หรอคณตองกำรทรำบวำคณไดรบสทธประโยชนโปรแกรมทนตกรรมเมด-แคลหรอไม โทรหำ TSC

สทธประโยชนของเดนท-แคล

สวนนใหภำพรวมเกยวกบกำรดแลรกษำดำนทนตกรรมทครอบคลมโดยเมด-แคล

http://www.denti-cal.ca.gov/



มสทธประโยชนทำงทนตกรรมใดใหบำงภำยใตโปรแกรมเมด-แคล?

ดำนลำงคอคมออำงองเกยวกบผลประโยชนส ำหรบผรบสทธประโยชนแบบรวบรดซงมผลใชวนท 1 มกรำคม

2018 สทธประโยชนขนอยกบรหสกำรชวยเหลอและถนทอยของผรบสทธประโยชน

ขอมลเพมเตมสำมำรถหำอำนไดบนเวบไซตเดนท-แคลท www.denti-cal.ca.gov

สทธประโยชน ไมใชสทธประโยชน

ข นตอน ขอบเขตท งหมด**

ขอบเขตทจ ำกด**

เกยวของกบกำรต งครรภ**

พ ำนกอำศยในโรงงำน

(SNF/ICF)

กำรประเมนชองปำก (ต ำกวำอำย

3 ป)*

กำรตรวจเบองตน (อำย 3 ปขนไป)

กำรตรวจเปนระยะ (อำย 3 ปขนไป)

กำรปองกนโรค

ฟลออไรด

บรกำรฟนฟ – อะมอลกม/คอมโพสต/ ครอบฟนส ำเรจรป

ครอบฟนทผลตในหองปฏบตกำร*

กำรขดหนปนและกำรเกลำรำกฟน*

กำรขดและลำงทงปำก

กำรดแลเหงอกบรเวณใกลคอฟน

รำกฟนหนำ

รำกฟนหลง

ฟนปลอมบำงสวน

ฟนปลอมทงปำก

กำรถอนฟน/ศลยกรรมชองปำกและใบหนำขำกรรไกร

กำรบรกำรฉกเฉน

ขอยกเวน:

มขอยกเวนบำงประกำรแกสทธประโยชนขำงตน (ท ำเครองหมำยเอำไวดวยสญลกษณน *)

**ดค ำศพทดำนทนตกรรมและค ำนยำมอน ๆ ในหนำ 23




แพทยของคณจะบอกคณวำบรกำรใดทครอบคลมหรอไมครอบคลมโดยเดนท-แคล

ทนตแพทยของคณจะชวยคณตดสนวำกำรรกษำใดทดทสด

และบรกำรใดทคณจะสำมำรถรบไดภำยใตโปรแกรมเมด-แคล ในระหวำงนดครงแรกของคณ

แสดงบตร BIC

แกทนตแพทยเพอใหพวกเขำสำมำรถเขำถงสทธประโยชนทำงทนตกรรมของคณได

มขอจ ำกดวำเมด-

แคลจะจำยคำบรกำรทนตกรรมทครอบคลมสงสดแคไหนหรอไมในหนงป?

ระหวำงเดกและผใหญมควำมแตกตำงหรอไม?

ไมมขอจ ำกดรำยปส ำหรบกำรบรกำรทนตกรรมทคมครองของเดก กำรจำยเงนของเมด-

แคลส ำหรบบรกำรทนตกรรมบำงรำยกำรใหกบผรบสทธประโยชนอำย 21 ปขนไปมขอจ ำกดอยท

1,800 ดอลลำรตอคนส ำหรบแตละปปฏทน

บรกำรทนตกรรมทมควำมจ ำเปนทำงกำรแพทยอำจไดรบกำรอนมตมำกกวำ 1,800 ดอลลำร

ไมมขอจ ำกดรำยปส ำหรบผรบสทธประโยชนอำย 21 ปขนไปทอำศยอยในสถำนพยำบำล

มสทธประโยชนใดเพมเตมส ำหรบผปวยทมควำมตองกำรพเศษหรอไม?

ดวยขอยกเวนบำงอยำง บรกำรทนตกรรมทครอบคลมจะเหมอนกนส ำหรบทกคน อยำงไรกด

ผปวยทมควำมตองกำรพเศษอำจมสภำวะทำงกำย ทำงพฤตกรรม ทำงพฒนำกำร

หรอทำงอำรมณทจ ำกดควำมสำมำรถของทนตแพทยในกำรตรวจรกษำ ในกรณน

หำกทนตแพทยตดสนใหตองมกำรใชยำระงบประสำทกบผปวยเพอท ำกำรรกษำชองปำก

ทนตแพทยจะขอกำรอนมตจำกเดนท-แคล

สทธประโยชนใดมใหส ำหรบเดก?

หำกคณหรอบตรหลำนของคณอำยต ำกวำ 21 ป

คณอำจมสทธไดรบบรกำรทนตกรรมเสรมภำยใตโปรแกรมกำรคดกรองชวงตนและเปนระยะ

กำรรกษำ และกำรวนจฉย (EPSDT)

สทธประโยชนใดมใหส ำหรบสตรต งครรภ?

หำกคณตงครรภ ไมค ำนงวำคณมเมด-แคลประเภทใด

คณสำมำรถรบกำรดแลรกษำทำงทนตกรรมทครอบคลมทงหมดไดหำกคณมคณสมบตตำมขอก ำห

นดอนทงหมดของเดนท-แคลส ำหรบกำรดแลรกษำนน

ผรบสทธประโยชนทตงครรภจะมสทธไดรบบรกำรเหลำนเปนเวลำ 60 วนภำยหลงใหก ำเนดบตร

ภำยหลงทพวกเขำใหก ำเนดบตรแลว สทธจะมตอเนองไปจนสนสดเดอนทครบก ำหนดวนท 60



ทนตแพทยของเดนท-แคล

คณสำมำรถขอกำรรกษำทำงทนตกรรมจำกทนตแพทยของเดนท-แคล

(ทนตแพทยทลงทะเบยนในเมด-แคลเพอใหบรกำรทำงทนตกรรม)

โทรไปยงคลนกทนตกรรมและถำมวำพวกเขำยงคงยอมรบเมด-

แคลหรอไมและพวกเขำรบผปวยใหมหรอไม

โปรดอำนสวนนเพอทคณจะไดรวธคนหำทนตแพทยในโปรแกรมเดนท-แคล

ฉนจะคนหำทนตแพทยเดนท-คลไดอยำงไร?

คณสำมำรถเลอกทนตแพทยเดนท-แคลคนใดกได คณสำมำรถโทรขอให TSC

ชวยคนหำทนตแพทยเดนท-เเคลในพนทของคณ

นอกจำกนแลวคณยงสำมำรถคนหำทนตแพทยเดนท-แคลทำงออนไลนโดยเขำไปทเวบไซตเดนท-

แคลท: https://www.denti-cal.ca.gov/find-a-dentist/home

อกทงคณยงสำมำรถคนหำทนตแพทยบนเวบไซต Insure Kids Now ท:

https://www.insurekidsnow.gov/coverage/find-a-dentist/index.html

จะท ำอยำงไรถำฉนไมสำมำรถหำทนตแพทยทยอมรบแผนเดนท-

แคลในพนทของฉน?

โทรขอให TSC ชวยคนหำทนตแพทยเดนท-เเคลในพนทของคณ

จะท ำอยำงไรถำฉนตองกำรผเชยวชำญทนตกรรมเฉพำะทำง?

ทนตแพทยของคณอำจสงตอคณไปยงทนตแพทยรำยอนทดแลรกษำเฉพำะดำน โทรหำ TSC

เพอชวยท ำกำรนดหมำยผเชยวชำญทนตกรรมเฉพำะทำงใหกบคณ

ฉนจะไปขอรบบรกำรทนตกรรมของฉนทคลนกไดหรอไม?

ได คลนกหลำยแหงจะรบผปวยเมด-แคลและใหบรกำรทนตกรรม

คณสำมำรถขอรบกำรรกษำชองปำกและฟนของคณในคลนกไดหำกคลนกแหงนนอนมตแลววำยอม

รบเมด-แคลและใหบรกำรทนตกรรมซงเปนสวนหนงของบรกำรทครอบคลมโดยโปรแกรม

คณสำมำรถโทรหำ TSC เพอใหชวยคนหำคลนกในเขตของคณ

หรอคณสำมำรถดรำยชอคลนกในเขตของคณบนเวบไซตเดนท-แคลท: https://www.denti-

cal.ca.gov/Beneficiaries/Denti-Cal/Dental_Clinics_Serving_Medi-Cal_Beneficiaries/


1-800-322-6384


1-800-735-2922

https://www.denti-cal.ca.gov/find-a-dentist/home

https://www.insurekidsnow.gov/coverage/find-a-dentist/index.html

https://www.denti-cal.ca.gov/Beneficiaries/Denti-Cal/Dental_Clinics_Serving_Medi-Cal_Beneficiaries/

https://www.denti-cal.ca.gov/Beneficiaries/Denti-Cal/Dental_Clinics_Serving_Medi-Cal_Beneficiaries/



จะเปนอยำงไรถำฉนไปพบทนตแพทยทไมใชทนตแพทยของเดนท-แคล?

โปรแกรมเดนท-

แคลจะจำยเฉพำะคำบรกำรทคณไดรบจำกทนตแพทยผทไดรบกำรลงทะเบยนในโปรแกรมเดนท-

แคลเทำนน หำกคณไปพบทนตแพทยทไมไดลงทะเบยนในเดนท-แคล

คณจะตองจำยคำบรกำรทนตกรรมทคณรบบรกำรดวยตวเอง

ฉนสำมำรถเปลยนทนตแพทยไดหรอไม?

ได คณสำมำรถเขำพบทนตแพทยคนใดกไดทไดลงทะเบยนในเดนท-

แคลและยอมรบผปวยรำยใหม หำกคณลงทะเบยนแผน DMC เอำไว

คณอำจท ำเรองขอใหก ำหนดทนตแพทยรำยอนใหกบคณ

ฉนจะเปลยนทนตแพทยของฉนไดก คร ง?

ไมมขอจ ำกดในกำรเปลยนทนตแพทย อยำงไรกตำม

มขอจ ำกดในกำรรบกำรรกษำแบบเดยวกนจำกทนตแพทยคนละรำย (ตวอยำงเชน

กำรท ำควำมสะอำดฟน)

เรำแนะน ำใหคณเลอกทนตแพทยประจ ำครอบครวทเปนทนตแพทยของเดนท-แคล

กำรเขำพบทนตแพทยรำยเดมจะชวยฉนอยำงไรบำง?

กำรเขำพบทนตแพทยรำยเดมเพอรบกำรตรวจสขภำพและรกษำเปนประจ ำเปนประโยชนกบคณใน

หลำยดำน:

คณจะไดรบกำรแจงเตอนเปนประจ ำส ำหรบกำรนดพบครงตอไป

ทนตแพทยของคณจะชวยคณหำผเชยวชำญทนตกรรมเฉพำะทำงหำกคณจ ำเปนตองได

รบกำรรกษำททนตแพทยประจ ำของคณใหไมได

ทนตแพทยของคณทรำบประวตสขภำพของคณและชวยสงเกตปญหำชวงตนเพอทจะได

ใหกำรรกษำกอนทมนจะรนแรงขน

ฉนจะสำมำรถเปลยนทนตแพทยในระหวำงทท ำกำรรกษำอยไดหรอไม?

หำกบรกำรทนตกรรมของคณไดรบอนมตใหเพยงทนตแพทยรำยเดยว

และคณตองกำรเปลยนทนตแพทยของคณ คณตองเขยนจดหมำยเพอขอกำรเปลยนแปลง

มอบจดหมำยใหทนตแพทยรำยใหมของคณเพอสงไปยงเดนท-

แคลพรอมค ำขอกำรอนญำตลวงหนำของเขำ เดนท-

แคลจะออกกำรอนมตใหมใหแกทนตแพทยรำยใหมของคณส ำหรบบรกำรทยงเหลออย

กำรรบกำรรกษำทำงทนตกรรม

ฉนจะก ำหนดกำรนดหมำยกบทนตแพทยของเดนท-แคลอยำงไร?

โทรไปยงส ำนกงำนของทนตแพทยเพอก ำหนดกำรนดหมำย

บอกทนตแพทยวำคณไดรบควำมคมครองโดยเมด-แคล



และขอใหทนตแพทยยนยนวำเขำหรอเธอเปนทนตแพทยของเดนท-แคล

หำกคณตองกำรควำมชวยเหลอในกำรนดหมำย โทรหำ TSC

ฉนตองน ำอะไรไปเมอไปพบทนตแพทย?

น ำบตร BIC และบตรประจ ำตวทมรปถำย เชน ใบขบขหรอบตรประจ ำตวทออกใหโดยรฐ

ในกรณทเปนบตรบญธรรม หำกผปกครองอปถมภไมไดรบ BIC

อำจใชหมำยเลขประกนสงคมเพอยนยนสทธ หำกคณมควำมคมครองทำงทนตกรรมอน ๆ

ใหน ำขอมลนนมำแสดงใหทนตแพทยของคณดวย

ฉนควรไปพบทนตแพทยบอยแคไหน?

ฟนและเหงอกทมสขภำพดเปนสวนส ำคญของสขภำพทงหมด

ทนตแพทยของคณจะบอกคณวำคณควรไปตรวจสขภำพบอยแคไหน - โดยปกตทก ๆ 6 ถง 12

เดอน

ทนตแพทยของคณจะท ำกำรวำงแผนกำรรกษำหรอนดตดตำมผลกำรรกษำซงเปนสวนหนงของกำร

ตรวจสขภำพทวไปของคณ

หำกคณมปญหำดำนทนตกรรมทไมไดคำดไวหรอปญหำในระหวำงนดตรวจตำมตำรำงประจ ำของค

ณ โทรไปยงส ำนกงำนทนตกรรมเพอขอควำมชวยเหลอ

โทรหำทนตแพทยของคณทนทหำกคณไดรบบำดเจบหรอรสกเจบปวดในชองปำก

ทำรกของฉนควรไปพบทนตแพทยไดเมอใด?

ทำรกของคณควรไปพบทนตแพทยเมอฟนซแรกของเขำขนหรอเมอครบรอบวนเกดขวบปแรก

ขนอยกบวำอะไรมำถงกอน ภำยหลงพบทนตแพทยครงแรก

บตรของคณควรเขำมำตรวจสขภำพฟนทก ๆ หกเดอน รวมทงท ำควำมสะอำดชองปำกดวย

คณสำมำรถขอขอมลเพมเตมจำกโบรชวรบรกำรทนตกรรมส ำหรบผรบสทธประโยชนอำย 0-3 ป

บนเวบไซตเดนท-แคลท: https://www.denti-cal.ca.gov/Beneficiaries/Denti-

Cal/Beneficiary_Flyers_Brochures/

เมด-แคลสนบสนนสมำคมตำรำงเวลำทแนะน ำของทนตแพทยกมำรเวชศำสตรแหงสหรฐอเมรกำ

(American Association of Pediatric Dentists)

ส ำหรบกำรใหบรกำรทนตกรรมเชงปองกนซงใหบรกำรแกเดก ๆ สวนมำก เดก ๆ

ทตองกำรกำรดแลสขภำพเปนพเศษหรอเปนโรคหรอบำดเจบอำจตองกำรชดบรกำรและ/หรอกรอบเ

วลำทแตกตำงกนออกไป

ทนตแพทยของบตรหลำนของคณจะเปนผพจำรณำตำรำงเวลำทดทสดส ำหรบบรกำรเชงปองกนให

กบบตรหลำนของคณ

จะท ำอยำงไรกรณทฉนตองกำรบรกำรฉกเฉน?

ในชวงเวลำท ำกำรปกต โทรหำทนตแพทยของคณและอธบำยปญหำของคณ

หำกคณไมสำมำรถตดตอทนตแพทยของคณได โทรหำ TSC ระหวำงเวลำ 8.00 น. ถง 17.00 น.

วนจนทรถงวนศกร เพอขอควำมชวยเหลอในกำรรกษำชองปำก

https://www.denti-cal.ca.gov/Beneficiaries/Denti-Cal/Beneficiary_Flyers_Brochures/

https://www.denti-cal.ca.gov/Beneficiaries/Denti-Cal/Beneficiary_Flyers_Brochures/



หำกคณตองกำรบรกำรทนตกรรมฉกเฉนภำยหลงชวโมงท ำกำร

คณควรปฏบตตำมค ำแนะน ำในขอควำมตอบกลบนอกเวลำท ำกำรของทนตแพทยของคณ

ไปยงหองฉกเฉนทใกลทสดเพอรบกำรรกษำกรณทคณไมสำมำรถตดตอส ำนกงำนทนตกรรมของค

ณได หรอกรณทคณไมมทนตแพทยเดนท-แคล

“ควำมจ ำเปนทำงกำรแพทย” หมำยควำมวำอยำงไร?

ควำมจ ำเปนทำงกำรแพทย หมำยถง

เกณฑทใชเพอตดสนวำบรกำรทครอบคลมนนมควำมจ ำเปนและเหมำะสมหรอไมเพอรกษำฟน

เหงอก และสนบสนนโครงสรำงตำง ๆ ตำมมำตรฐำนปฏบตทเปนททรำบกนในวงกำรแพทย

ดค ำศพททนตกรรมและค ำนยำมอน ๆ ในหนำ 22 ส ำหรบขอมลเพมเตม

ฉนจะท ำอยำงไรหำกฉนตองกำรควำมคดเหนทสอง?

หำกคณตองกำรวธกำรทำงทนตกรรมซงทนตแพทยของคณบอกคณวำคณไมมคณสมบตไดรบกำร

พจำรณำวำมควำมจ ำเปนทำงกำรแพทย

คณสำมำรถขอควำมคดเหนทสองเกยวกบกำรรกษำทนตกรรมของคณได ตดตอ TSC

และขอควำมชวยเหลอเพอคนหำทนตแพทยรำยอน

ท ำไมเดนท-แคลขอใหฉนไปตรวจสขภำพฟนกบทนตแพทยอกรำย?

คณอำจไดรบจดหมำย “แจงกำรนดตรวจสขภำพทำงทนตกรรม” จำกเดนท-

แคลทบอกใหคณไปยงนดหมำยกำรตรวจทำงทนตกรรม กรณำไปตำมนดทกนดใหได

นดหมำยนมข นในนำมของคณเพอยนยนวำกำรรกษำททนตแพทยของคณรองขอนนจะไดรบกำรอน

มตเพออนญำตใหท ำกำรรกษำหรอไม

นดหมำยนจะใชเวลำประมำณ 15 นำท จะยงไมมกำรท ำฟนจำกทนตแพทยผท ำกำรคดกรอง

คณไมตองช ำระเงน ๆ ส ำหรบกำรนดหมำยนน เมอกำรนดหมำยสนสดลง

ทนตแพทยจะสงรำยงำนกลบมำยงเดนท-แคล

รำยงำนดงกลำวจะถกน ำมำใชเปนเครองมอเพอพจำรณำวำบรกำรนนควรไดรบกำรอนญำตหรอปฏเ

สธ

หำกคณไมสำมำรถไปตำมนด โปรดโทรหำ TSC อยำงนอยสองวนกอนกำรนดหมำย

หำกคณไมไดไปตำมนดและไมไดแจงเดนท-แคล บรกำรทรองขอนอำจถกปฏเสธ

ตอไปนเปนขอแนะน ำทส ำคญทตองจดจ ำไว:

ไปตำมนดตรงเวลำ หำกคณมำถงสำย นดของคณอำจถกก ำหนดเวลำใหม

หำกนดของคณเปนนดเกยวกบฟนปลอม และทนตแพทยของคณไดขอฟนปลอมอนใหม

ใหน ำฟนปลอมทคณใสอยปจจบนมำดวยในกำรนดหมำย

หำกคณโทรหำ TSC ใหอำงถง “Screening #” (หมำยเลขกำรคดกรอง)

ทอยทำงมมขวำมอดำนลำงของจดหมำยเมอด ำเนนกำรโทร

หมำยเลขโทรศพทไปยงส ำนกงำนอยในจดหมำยแลวนนส ำหรบสอบถำมเสนทำงเทำนน

โทรหำ TSC เดนท-แคลหำกมค ำถำมอน ๆ



ทนตแพทยผคดกรองจะไมสำมำรถพดคยค ำแนะน ำของเขำหรอบอกวำบรกำรนนไดรบอ

นมตหรอปฏเสธ

ฉนจะท ำอยำงไรถำฉนตองยกเลกนดทนตแพทย?

หำกคณไมสำมำรถไปตำมนดหมำย

ใหโทรไปยงส ำนกงำนของทนตแพทยหนงวนกอนนดหมำยเปนอยำงนอยเพอยกเลกหรอเรวทสดเ

ทำทจะเปนไปได ส ำนกงำนของทนตแพทยจะสำมำรถชวยก ำหนดเวลำนดหมำยใหคณไดใหม

ฉนจะท ำอยำงไรถำฉนจ ำเปนตองไดรบบรกำรทนตกรรมเมอฉนอยนอกแคลฟ

อรเนยหรอนอกประเทศ?

มทนตแพทยเมด-แคลประจ ำอยในบำงรฐใกลเขตแดนแคลฟอรเนย

คณสำมำรถรบบรกำรทนตกรรมทครอบคลมไดจำกทนตแพทยเมด-แคลในพนทรอบเขตเหลำน

จะตองไดรบอนมตลวงหนำกอนส ำหรบบรกำรทอยนอกรฐทงหมด ยกเวนกรณฉกเฉน

คณสำมำรถโทร TSC เพอขอควำมชวยเหลอ เมด-

แคลไมครอบคลมบรกำรทนตกรรมทด ำเนนกำรภำยนอกประเทศ

ยกเวนบรกำรกรณฉกเฉนทก ำหนดใหคณเขำรบกำรรกษำในแคนำดำหรอเมกซโก

คำใชจำยของบรกำรทนตกรรม

ฉนตองจำยอะไรส ำหรบคำรกษำทนตกรรมของฉนหรอไม?

บรกำรตำง ๆ ในขอบเขตของสทธประโยชนของโปรแกรมทนตกรรมเมด-

แคลจะไมเรยกเกบคำใชจำยกบคณ ยกเวนวำคณมควำมคมครองเมด-

แคลทมสวนแบงของคำใชจำย คณสำมำรถเรยนรเกยวกบสวนแบงคำใชจำยนในจลสำร “เมด-

แคลของฉน” (ฉบบ 68) ทคณไดรบพรอมกบแพคเกจลงทะเบยนเมด-แคลฉบบใหมของคณ

นอกจำกนคณสำมำรถเขำถงจลสำรไดท: http://www.dhcs.ca.gov/Pages/myMedi-Cal.aspx

ภำยหลงททนตแพทยยนยนวำคณมสทธไดรบบรกำรทนตกรรมของเมด-แคลแลว

ทนตแพทยจะขอใหคณช ำระสวนแบงคำใชจำยหรอรวมจำยจ ำนวนทคณตดคำงคำบรกำรทครอบคล

มไดเทำนน

ทนตแพทยอำจคดคำบรกำรกบคณหำกคณเลอกกำรรกษำทไมไดครอบคลมโดยโปรแกรมเมด-

แคล หรอคณมอำย 21 ปหรอมำกกวำ และตองกำรรกษำดวยกำรจดฟนแบบครอบคลม

(เหลกจดฟน)

http://www.dhcs.ca.gov/Pages/myMedi-Cal.aspx



อะไรคอกำรรวมจำย?

บรกำรของเมด-แคลบำงบรกำรมกำรรวมจำยเลกนอย

ทนตแพทยจะเรยกเกบเงนรวมจำยจำกคณในวนนด ดเกณฑกำรรวมจำยดำนลำง

เกณฑกำรรวมจำยของเมด-แคล

บรกำรทอยภำยใตกำรรวมจำย

คำธรรมเนยมรวมจำย

กำรยกเวนคำธรรมเนยม

บรกำรทไมใชกรณฉกเฉนทจดหำใหในหองฉกเฉน: บรกำรทไมใชกรณฉกเฉนหมำยถง “บรกำรใด ๆ ทไมใชเพอกำรบรรเทำควำมเจบปวดรนแรงหรอตองไดรบกำรวนจฉยโดยทนทและกำรรกษำสภำวะทำงแพทยทรนแรง ซงหำกไมไดรบกำรวนจฉยและรกษำโดยทนทจะสงผลใหทพพลภำพหรอเสยชวตได” บรกำรดงกลำวจะมใหในหองฉกเฉนซงอยภำยใตกำรรวมจำย

$5.00 1. บคคลทอำย 18 หรอต ำกวำ

2. สตรทไดรบกำรดแลรกษำในระหวำงตงครรภและหนงเดอนภำยหลงคลอดบตร

3. บคคลทอยในสถำนพยำบำล (โรงพยำบำล, สถำนทกษะพยำบำล, สถำนดแลผปวยระยะกลำง)

4. เดกในสถำนอปถมภ AFDC

5. บรกำรใด ๆ ซงคำใชจำยของโปรแกรมอยท $10 หรอนอยกวำ

บรกำรผปวยนอก: อำยรเวช, จกษ, ไคโรแพรคตก, จตเวช, อรรถบ ำบด, โสตสมผส, ฝงเขม, กจกรรมบ ำบด, กมำรเวช, ศนยศลยกรรม, โรงผปวยนอกของพยำบำลหรอคลนก, กำยภำพบ ำบด และทนตกรรม

$1.00

1. บคคลทอำย 18 หรอต ำกวำ

2. สตรทไดรบกำรดแลรกษำในระหวำงตงครรภและหนงเดอนภำยหลงคลอดบตร

3. บคคลทอยในสถำนพยำบำล (โรงพยำบำล, สถำนทกษะพยำบำล, สถำนดแลผปวยระยะกลำง)

4. เดกในสถำนอปถมภ AFDC

5. บรกำรใด ๆ ซงคำใชจำยของโปรแกรมอยท $10 หรอนอยกวำ

ใบส งยำ: ใบสงยำหรอรฟลแตละครง

$1.00 ขำงตนทระบไวทงหมด รวมทงบคคลทอำย 65 ปขนไป



จะท ำอยำงไรถำฉนไมสำมำรถรวมจำยไดเมอฉนไปพบแพทยตำมนด?

ทนตแพทยเมด-แคลไมสำมำรถปฏเสธกำรรกษำคณไดหำกคณไมสำมำรถรวมจำยในวนนดของคณ

ซงแตกตำงจำกกำรแบงคำใชจำย

ฉนจะท ำอยำงไรหำกฉนไดจำยบรกำรทฉนไมจ ำเปนตองจำย?

โทรหำ TSC เพอขอควำมชวยเหลอกบสถำนกำรณของคณ หำกคณไดรบกำรเรยกเกบเงน

หรอหำกคณไดจำยคำด ำเนนกำรทนตกรรมซงเปนสทธประโยชนของโปรแกรมเมด-

แคลขนอยกบรหสกำรชวยเหลอของคณ เรำสำมำรถชวยเหลอคณเพอใหไดรบเงนคนได

ฉนจะท ำอยำงไรหำกฉนไดจำยบรกำรทฉนไมจ ำเปนตองจำย?

โทรหำ TSC เพอขอควำมชวยเหลอกบสถำนกำรณเฉพำะของคณ หำกคณไดรบกำรเรยกเกบเงน

หรอหำกคณไดจำยคำด ำเนนกำรทนตกรรมซงเปนสทธประโยชนของโปรแกรมเมด-

แคลขนอยกบรหสกำรชวยเหลอของคณ เรำสำมำรถชวยเหลอคณเพอใหไดรบเงนคนได

ฉนจะท ำอยำงไรหำกไดรบใบแจงช ำระเงนจำกทนตแพทย?

อนดบแรก

คณควรโทรไปยงส ำนกงำนทนตกรรมของคณและถำมพวกเขำวำท ำไมจงสงใบแจงช ำระเงนมำให

ส ำนกงำนทนตกรรมจะอธบำยคำธรรมเนยมตำง ๆ และเหตผลทขอใหคณช ำระเงน ตวอยำงเชน

หำกคณมสวนแบงคำใชจำย คณจะตองจำยจ ำนวนนนกอนททนตแพทยจะสำมำรถขอใหเดนท-

แคลจำยคำรกษำ หรอหำกคณไดรบกำรรกษำซงไมครอบคลมโดยเมด-แคลหรอประกนอน ๆ

คณจะตองจำยทนตแพทยส ำหรบกำรรกษำนน

หำกคณยงคงมค ำถำมวำท ำไมทนตแพทยถงเรยกเกบเงนคณและ/หรอเมด-แคลจำยอะไรบำง

โทรหำ TSC

จะเกดอะไรขนหำกฉนมประกนทนตกรรมอน?

ทนตแพทยของคณตองสงใบแจงช ำระเงนไปยงประกนทนตกรรมอนของคณกอนขอใหเดนท-

แคลจำยคำรกษำใด ๆ โปรแกรมทนตกรรมเมด-แคลไมจำยสทธประโยชนใด ๆ

ทคณจะไดรบผำนประกนทนตกรรมอน ๆ รวมทงโปรแกรมของรฐบำลอน ๆ, TRICARE

(CHAMPUS) หรอประกนภยทดแทนแรงงำน ควำมคมครองทจดหำใหภำยใตเมด-

แคลถอเปนอนดบรองตอควำมคมครองอน ๆ ทงหมด

หำกคณมประกนทนตกรรมอนทไมจำยส ำหรบบรกำรทครอบคลมโดยเดนท-แคล

หรอจำยนอยกวำจ ำนวนทจำยโดยเดนท-แคล ทนตแพทยของคณจะสงใบเคลมไปยงเดนท-

แคลเฉพำะจ ำนวนทยงไมไดจำย ทนตแพทยของคณไมสำมำรถขอใหคณจำยคำรกษำใด ๆ

ทครอบคลมโดยเดนท-แคล



กำรคมนำคมและบรกำรอน ๆ

ถำฉนไมมคนไปสง ฉนจะไปส ำนกงำนของทนตแพทยไดอยำงไร?

เมด-แคลสำมำรถน ำสงไปยงนดตรวจทำงแพทย สขภำพจต กำรใชสำรเคม หรอทนตกรรมเมอกำรนดหมำยเหลำนนครอบคลมโดยเมด-แคล กำรรบสงมทงแบบทไมใชรถพยำบำล (NMT) หรอรถพยำบำลทไมใชกรณฉกเฉน (NEMT) คณสำมำรถใช NMT ไดหำกคณตองกำรไปรบยำตำมใบสงหรอเวชภณฑหรออปกรณทำงแพทย

หำกคณเดนทำงดวยรถยนต รถประจ ำทำง รถไฟ หรอแทกซ แตไมมยำนพำหนะไปยงนดหมำยของคณ สำมำรถทจะรบบรกำร NMT ได

หำกคณลงทะเบยนไวในแผนสขภำพของเมด-แคล โทรไปยงแผนของคณเพอขอขอมลเกยวกบวธใชบรกำร NMT

หำกคณไมไดลงทะเบยนในแผนของเมด-แคล คณสำมำรถท ำดงตอไปน: o โทรส ำนกงำนเมด-

แคลในเขตของคณเพอดวำพวกเขำจะสำมำรถชวยเหลอในกำรรบสงดวย NMT ไดหรอไม

o หลงวนท 1 กรกฎำคม 2018 เมด-แคลจะเสนอผใหบรกำรขนสงทไดรบอนมตซ งจะสำมำรถรบสงดวยรถ NMT ได คณจะตองตดตอผใหบรกำรทไดรบอนมตในกำรรบสง หรอคณสำมำรถโทรหำผใหบรกำรดำนสขภำพหรอทนตกรรมและสอบถำมเกยวกบผให บรกำรรบสงในพนทของคณ

เมด-แคลใหบรกำร NEMT แกผไดรบสทธประโยชนขนอยกบควำมจ ำเปนทำงกำรแพทย

ซงแพทยหรอทนตแพทยของคณเปนผพจำรณำผำนกำรอนมตลวงหนำ

หำกคณตองกำรยำนพำหนะพเศษทำงแพทยเพอไปยงนดของคณ แจงใหทนตแพทยของคณทรำบ

ทนตแพทยของคณจะสำมำรถสง NEMT เชน รถตส ำหรบรถเขนผปวย รถตพรอมอปกรณแพทย

รถพยำบำลฉกเฉน หรอกำรขนสงทำงอำกำศ ส ำหรบควำมชวยเหลอในกำรขนสง โทรหำ TSC

หรอตดตอแพทยหรอทนตแพทยของคณเพอขอควำมชวยเหลอหรอขอ NEMT

จำกบำนไปยงนดตรวจทำงแพทย

กำรรบสงอำจถกใชเฉพำะเพอขอรบบรกำรทำงกำรแพทยหรอทำงทนตกรรมทจ ำเปนซงครอบคลมโ

ดยเมด-แคล

แนใจวำไดขอรบบรกำรรบสงโดยทนทกอนถงกำรนดหมำย หำกคณมนดบอยครง

ทนตแพทยหรอแพทยของคณอำจขอกำรรบสงใหลวงหนำเพอครอบคลมกำรนดหมำยทจะมในอนำ

คต

ไปท http://www.dhcs.ca.gov/Pages/myMedi-Cal.aspx ส ำหรบขอมลเพมเตมเกยวกบกำรรบสงทจดใหโดยผใหบรกำร NMT ทไดรบกำรอนมต

http://www.dhcs.ca.gov/Pages/myMedi-Cal.aspx



ฉนจะท ำอยำงไรถำฉนมควำมบกพรองทำงกำรไดยนหรอกำรพด?

หำกคณมขอจ ำกดในกำรไดยนหรอกำรพด โทรหำเรำวนจนทรถงวนศกร จำก 8.00 น. ถง 17.00

น. ผำนทำงสำย TTY ของเรำท 1-800-735-2922 ในชวงเวลำอน ๆ

โปรดโทรหำบรกำรรเลยแคลฟอรเนย TDD/TTY ท 711 เพอขอรบควำมชวยเหลอทคณตองกำร

บรกำรแปลภำษำมออเมรกน (ASL) มใหบรกำรตำมกฎหมำย เมอขอควำมชวยเหลอ

โปรดเตรยมขอมลตอไปนใหพรอม:

วนทนดหมำยทำงทนตกรรม

เวลำเรมตนและเวลำสนสดของกำรนด

ประเภทของกำรนด (เชน: “นดท ำฟน, นดศลยกรรม, ขอค ำปรกษำ เปนตน”)

ชอของบคคลทตองกำรบรกำร ASL และรหสประจ ำตวผรบสทธประโยชนของเขำ

ทอยของทตงส ำนกงำนและหมำยเลขโทรศพท

ชอบคคลตดตอในส ำนกงำน

ฉนจะท ำอยำงไรหำกฉนมควำมบกพรองทำงสำยตำ?

คมอนและวสดทส ำคญอน ๆ จะมใหพรอมดวยตวอกษรขนำดใหญ

ฟอรแมตคอมพวเตอรดสกขนำดใหญขน (CD) และเทปออดโอส ำหรบผมควำมบกพรองทำงสำยตำ

โปรดโทรหำ TSC ส ำหรบรปแบบทำงเลอกอนหรอเพอขอใหชวยอำนคมอฉบบนหรอวสดเดนท-

แคลอน ๆ

จะท ำอยำงไรหำกฉนมอำกำรทำงแพทยหรอปญหำอนทท ำใหฉนไดรบกำรดแ

ลรกษำทำงทนตกรรมไดยำกล ำบำก?

โทรหำ TSC เจำหนำท TSC สำมำรถชวยคนหำทนตแพทยทจะรกษำคณ

นอกจำกนพวกเขำจะชวยประสำนกำรดแลรกษำของคณกบผใหบรกำรทำงกำรแพทยของคณ

หำกจ ำเปน

จะท ำอยำงไรหำกฉนมขอจ ำกดทำงกำยภำพทท ำใหฉนไปพบทนตแพทยไดย

ำกล ำบำก?

เรำพยำยำมทกวถทำงทจะใหมนใจวำผทพพลภำพสำมำรถเขำถงส ำนกงำนและสถำนประกอบกำรข

องทนตแพทยเดนท-แคล หำกคณไมสำมำรถคนหำทนตแพทยทจะรบกำรรกษำได โปรดโทรหำ

TSC และเรำจะชวยคณ

ข นตอนกำรรองเรยน

เดนท-แคลมขนตอนเพอแกไขปญหำขอรองเรยนเกยวกบ:

บรกำรทนตกรรม

คณภำพในกำรรกษำ

กำรแกไขหรอกำรปฏเสธค ำขอรบกำรอนมตกำรรกษำ

ดำนอน ๆ ของบรกำรทจดหำใหภำยใตโปรแกรมเดนท-แคล



ตวอยำงของขอรองเรยน:

คณไมสำมำรถรบบรกำร กำรรกษำ หรอยำทคณตองกำร

บรกำรถกปฏเสธดวยเหตผลวำไมมควำมจ ำเปนทำงกำรแพทย

คณจะตองรอนดหมำยนำนเกนไป

คณไดรบกำรดแลรกษำทไมดหรอไดรบกำรปฏบตอยำงหยำบคำย

คณไดรบกำรเรยกเกบเงนทส ำนกงำนของทนตแพทยส ำหรบบรกำรทนตกรรมทครอบคล

ม

ส ำนกงำนทนตกรรมของคณสงใบแจงช ำระเงนมำเรอย ๆ

ซงคณเชอมนวำคณไมควรจะตองจำย

ฉนจะท ำอยำงไรหำกเดนท-

แคลปฏเสธหรอจ ำกดบรกำรททนตแพทยของฉนไดขอไป?

หำกคณไดรบกำรปฏเสธบรกำรททนตแพทยของคณไดรองขอกำรอนมต

ใหตดตอทนตแพทยของคณและถำมทนตแพทยวำจะสำมำรถขอใหมกำรประเมนใหมไดหรอไม

ฉนจะรไดอยำงไรวำเดนท-แคลไดปฏเสธบรกำรหรอไม?

เดนท-แคลจะสงจดหมำยแจงกำรด ำเนนกำรของเดนท-

แคลใหทรำบหำกกำรรกษำทำงทนตกรรมของคณถกปฏเสธหรอเปลยนแปลง

กำรแจงนจะอธบำยเหตผลวำท ำไมกำรรกษำทำงทนตกรรมทรองขอถงถกปฏเสธหรอเปลยนแปลง

นอกจำกนกำรแจงนยงใหขอมลวำคณจะสำมำรถท ำอะไรไดบำงหำกคณไมเหนดวยกบกำรด ำเนนก

ำร

ฉนจะท ำอยำงไรหำกฉนมขอรองเรยน?

ฉนจะยนขอรองเรยนอยำงเปนทำงกำรไดอยำงไร?

ขอรองเรยนบำงอยำงอำจแกไขปญหำไดอยำงรวดเรวโดยกำรพดคยกบทนตแพทยของคณเกยวกบ

ปญหำนนเปนอนดบแรก บอยครงททนตแพทยสำมำรถแกไขขอรองเรยนของคณไดอยำงรวดเรว

หำกคณไมตองกำรพดคยกบทนตแพทยของคณกอนหรอหำกทนตแพทยไมสำมำรถแกไขปญหำข

อรองเรยนของคณได โทรหำ TSC เดนท-

แคลรบฟงขอรองเรยนทำงโทรศพทหรอทำงลำยลกษณอกษร

เมอคณโทรหำ TSC โปรดใหขอมลของคณและชอทนตแพทยทเกยวของ อธบำยปญหำของคณ

รวมทงบรกำรทเกยวของและกำรด ำเนนกำรหรอกำรไมไดด ำเนนกำรใด ๆ TSC

จะพยำยำมอยำงเตมทในกำรแกไขปญหำในระหวำงกำรโทร

คณจะไดรบกำรโทรตดตำมผลหำกขอรองเรยนของคณไมสำมำรถแกปญหำไดโดย TSC

ในกำรโทรครงแรก



หำกคณเลอกสงขอรองเรยนเปนลำยลกษณอกษร

คณสำมำรถดำวนโหลดแบบฟอรมรองเรยนส ำหรบโปรแกรมทนตกรรมเมด-

แคลส ำหรบผรบประโยชนไดจำกเวบไซตเดนท-แคล กรอกแบบฟอรมและสงคนมำยงเดนท-

แคลตำมทอยทพมพไวบนแบบฟอรม เดนท-

แคลจะแจงใหคณทรำบเมอไดรบจดหมำยแลวภำยในหำวนตำมปฏทนเมอไดรบแบบฟอรม

นอกจำกนคณยงสำมำรถโทรหำ TSC เพอสอบถำมวำแบบฟอรมของคณไปถงหรอยง

ตวอยำงแบบฟอรมรองเรยนโปรแกรมทนตกรรมเมด-แคลส ำหรบผรบประโยชนอยในหนำถดไป

แบบฟอรมยงสำมำรถหำไดบนหนำส ำหรบผรบประโยชนในเวบไซตเดนท-แคลท:

https://www.denti-cal.ca.gov/Beneficiaries/Denti-Cal/

แบบฟอรมนมใหเฉพำะภำษำองกฤษเทำนน

กระทรวงบรกำรดแลสขภำพปฏบตตำมกฎหมำยสทธของรฐบำลกลำงทเกยวของและไมเลอกปฏบ

ตโดยพจำรณำจำกเชอชำต สผว ชำตก ำเนด อำย ควำมทพพลภำพ หรอเพศ

กระทรวงบรกำรดแลสขภำพไมแบงแยกหรอไมปฏบตกบพวกเขำแตกตำงกนเพรำะเชอชำต สผว

ชำตก ำเนด อำย ควำมทพพลภำพ หรอเพศ เพอเรยนรเพมเตมเกยวกบนโยบำยกำรไมเลอกปฏบต

โปรดเขำชมเวบไซตกระทรวงบรกำรดแลสขภำพท:

http://www.dhcs.ca.gov/Pages/Language_Access.aspx


1-800-322-6384


1-800-735-2922

https://www.denti-cal.ca.gov/Beneficiaries/Denti-Cal/










จะเกดอะไรขนหลงจำกทฉนยนขอรองเรยนไป?

หำกคณแจงขอรองเรยนผำนทำงโทรศพทและขอรองเรยนยงไมไดรบกำรแกไขในระหวำงกำรโทร

คณจะไดรบกำรโทรตดตำมผลเพอใหควำมชวยเหลอตอไป

หำกขอรองเรยนของคณไมสำมำรถแกไขปญหำไดในระหวำงกำรโทรตดตำมผล

เรำจะชวยคณดำวนโหลดแบบฟอรมขอรองเรยนโปรแกรมทนตกรรมเมด-

แคลส ำหรบผรบประโยชนจำกเวบไซตเดนท-แคล https://www.denti-

cal.ca.gov/Beneficiaries/Denti-Cal/Beneficiary_Forms/

นอกจำกนเรำยงสำมำรถสงแบบฟอรมนคณทำงไปรษณย

เมอคณไดกรอกและเซนลงนำมในแบบฟอรมแลว สงไปรษณยมำยงเดนท-

แคลตำมทอยทพมพอยบนแบบฟอรม ตวอยำงของแบบฟอรมรองเรยนแสดงอยในหนำ 18-20

หำกคณยนขอรองเรยนเปนลำยลกษณอกษร เดนท-

แคลจะแจงใหคณทรำบวำไดรบแลวหรอยงภำยในหำวนท ำกำรตำมปฏทนเมอไดรบแบบฟอรมรองเ

รยนของคณแลว ขอรองเรยนทเปน

ลำยลกษณอกษรอำจสงตอไปใหทปรกษำทำงทนตกรรมของเดนท-แคล

ซงจะพจำรณำวำจะใชวธด ำเนนกำรอยำงไรตอไป เรำอำจ:

ตดตอคณและ/หรอทนตแพทยของคณ

สงคณไปตรวจคดกรองทำงกำรแพทย

สงตอผปวยไปยงหนวยงำนตรวจสอบทเหมำะสม

เดนท-แคลจะสงจดหมำยสรปขอคนพบและเหตผลส ำหรบกำรตดสนใจภำยใน 30

วนทไดรบขอรองเรยน กรอบเวลำ 30 วนอำจยดออกไปอกในบำงกรณ ตวอยำงเชน

คณอำจตองกำรเวลำเพมเตมเพอไปยงนดตรวจคดกรองทำงคลนกของคณ

หำกฉนไมชอบสงทเกดขนเมอฉนยนขอรองเรยน

มส งอ นใดทฉนจะท ำไดอกหรอไม?

หำกคณไมพอใจกบกำรตดสนใจของขนตอนตรวจสอบขอรองเรยน

คณอำจขอใหมกำรพจำรณำจำกรฐ เพอเรยนรเพมเตมเกยวกบกำรพจำรณำจำกรฐของเมด-แคล

โปรดเขำดเวบไซตกระทรวงบรกำรดแลสขภำพท: http://www.dhcs.ca.gov/services/medi-

cal/Pages/Medi-CalFairHearing.aspx

กระบวนกำรพจำรณำจำกรฐ

หำกกำรรกษำททนตแพทยของคณรองขอถกปฏเสธหรอเปลยนแปลง

คณอำจไมพอใจกบวธกำรแกไขปญหำในขอรองเรยนของคณเกยวกบบรกำรทถกปฏเสธดงกลำว

คณอำจขอใหมกำรพจำรณำจำกรฐผำนทำงกระทรวงบรกำรทำงสงคม (CDSS) แหงแคลฟอรเนย

ส ำนกงำนใหบรกำรทำงสงคมประจ ำเขตของคณจะสำมำรถชวยเหลอคณกบค ำขอน

คณสำมำรถคนหำหมำยเลขโทรศพททระบในสมดโทรศพทประจ ำพนทของคณ

เวบไซตของเขตของคณ หรอใช แอพมอถอของเมด-แคล

https://www.denti-cal.ca.gov/Beneficiaries/Denti-Cal/Beneficiary_Forms/

https://www.denti-cal.ca.gov/Beneficiaries/Denti-Cal/Beneficiary_Forms/

http://www.dhcs.ca.gov/services/medi-cal/Pages/Medi-CalFairHearing.aspx


http://www.dhcs.ca.gov/med50th/Pages/Medi-Cal_App.aspx



คณอำจแสดงตนทสถำนทส ำหรบกำรพจำรณำของรฐหรอใหเพอน ทนำย

หรอบคคลอนใดเปนตวแทนของคณกได

คณเปนผรบผดชอบในกำรเตรยมกำรหำกคณตองกำรใหบคคลอนไปแสดงตนแทนคณ

เพอขอรบควำมชวยเหลอทำงกฎหมำยโดยไมเสยเงน

โทรหนวยตอบและสอบถำมเพอสำธำรณะของ CDSS ท 1-800-952-5253

หนวยนจะสำมำรถชวยเหลอคณในเรองขอมลทวไปเกยวกบขนตอนกำรพจำรณำของรฐ

กำรขอกำรพจำรณำจำกรฐจะไมกระทบกบสทธประโยชนในกำรรบบรกำรทำงทนตกรรมของคณ

และคณจะไมไดรบโทษในกำรขอใหรฐพจำรณำ

เรำจะธ ำรงควำมเชอมนในระหวำงขนตอนกำรรองเรยนทงหมด

ฉนจะขอใหมกำรพจำรณำจำกรฐไดเมอใด?

หำกคณไมเหนดวยกบประกำศแจงกำรด ำเนนกำรของเดนท-แคลทคณไดรบ

คณควรพดคยแผนกำรรกษำทแตกตำงออกไปกบทนตแพทยของคณกอนเปนอนดบแรกเพอใหไดร

บกำรรกษำทดทสดซ งครอบคลมในโปรแกรมเดนท-แคลน

หำกคณและทนตแพทยของคณยอมรบวำแผนกำรรกษำทตำงออกไปไมใชตวเลอก คณมเวลำ 90

วนหลงวนทไดรบกำรแจงนนเพอขอใหมกำรพจำรณำจำกรฐ

ฉนจะเร มกระบวนกำรไดเมอใด?

คณสำมำรถเรมกระบวนกำรโดยโทรหมำยเลขโทรฟรท 1-800-952-5253 คณอำจ

สงกำรแจงกำรด ำเนนกำรของเดนท-แคลทงหมดหรอเขยนไปท:

California Department of Social Services

State Hearings Division

P.O. Box 944243 MS 9-17-37

Sacramento, CA 94244-2430

หำกคณก ำลงโทรหรอเขยนเพอขอกำรพจำรณำจำกรฐ

โปรดแนใจวำไดใหหมำยเลขควบคมเอกสำร (DCN)

ทปรำกฏอยในใบแจงกำรด ำเนนกำรของเดนท-แคล DCN

ระบค ำรองขอกำรอนมตเพอกำรรกษำทบรกำรตำง ๆ ถกปฏเสธ

และชวยเรงกระบวนกำรของค ำรองของคณ

ค ำศพทดำนทนตกรรมและค ำนยำมอน ๆ

มค ำศพทมำกมำยทใชในโปรแกรมเดนท-แคลซงมควำมหมำยพเศษหรอทำงเทคนค

และค ำศพทดำนทนตกรรมบำงค ำอำจฟงดไมคนเคย

เรำหวงวำคณจะพบวำค ำนยำมเหลำนเปนประโยชน หำกคณมค ำถำม โทรหำ TSC

และพดคยกบหนงในตวแทนของเรำ

รหสชวยเหลอ: อธบำยประเภทควำมคมครองเมด-แคลทคณม



อทธรณ: ค ำขออยำงเปนทำงกำรเพอขอใหเดนท-แคลตรวจสอบบรกำรเพอรกษำทมซ งถกปฏเสธ

กำรรองเรยนนอำจยนโดยทนตแพทยของคณ หรอตวแทนทไดรบอนญำต

กำรอนมต: ด กำรอนมตลวงหนำ

ผรบสทธประโยชน: บคคลทมสทธในผลประโยชนของเมด-แคล

บตรประจ ำตวผรบสทธประโยชน (BIC):

บตรประจ ำตวทออกใหแกผรบสทธประโยชนโดยกระทรวงบรกำรดแลสขภำพ BIC

ประกอบดวยหมำยเลขของผรบสทธประโยชนและขอมลทส ำคญอน ๆ

สทธประโยชน: บรกำรทำงทนตกรรมทจ ำเปนทำงกำรแพทยทจดหำใหโดยทนตแพทยของเดนท-

แคลซงมใหผำนทำงโปรแกรมทนตกรรมเมด-แคล

กำรคดกรองทำงคลนก:

กำรตรวจโดยทนตแพทยเพอใหควำมคดเหนเกยวกบควำมเหมำะสมของกำรรกษำทเสนอหรอจดห

ำใหโดยทนตแพทยเดนท-แคลรำยอน โปรแกรมเดนท-

แคลอำจก ำหนดใหมกำรคดกรองทำงคลนกภำยใตบำงสถำนกำรณ

ขอรองเรยน: กำรแสดงออกถงควำมไมพงพอใจทำงวำจำหรอลำยลกษณอกษร รวมทงกำรโตแยง

กำรขอรองใหพจำรณำใหม

หรอกำรอทธรณทท ำโดยผรบสทธประโยชนหรอทนตแพทยในนำมของผรบสทธประโยชน

โดยทวไปกำรยนขอรองเรยนมข นเนองจำกสภำพของสงแวดลอมหรอพนกงำนทมกำรจดหำบรกำรใ

ห

กำรรวมจำย: สดสวนเลกนอยของคำธรรมเนยมของทนตแพทยซงจำยใหโดยผรบสทธประโยชน

บรกำรทครอบคลม: ชดขนตอนทำงทนตกรรมทเปนสทธประโยชนของโปรแกรมเดนท-แคล

เดนท-แคลจะจำยเฉพำะบรกำรทจ ำเปนทำงกำรแพทยซงจดหำโดยทนตแพทยเดนท-แคล

ซงเปนสทธประโยชนของโปรแกรมเดนท-แคล เดกอำยต ำกวำ 21

ปมสทธทจะไดรบบรกำรทครอบคลมมำกขน เชน กำรจดฟน หำกมควำมจ ำเปนทำงกำรแพทย

ผเชยวชำญดำนทนตกรรม: ทนตแพทยทมควำมเชยวชำญในกำรรกษำ เชน รกษำรำกฟน

ศลยกรรมในชองปำก ทนตกรรมส ำหรบเดก และกำรจดฟน (เหลกจดฟน)

เดนท-แคล: โปรแกรมดแลรกษำทำงทนตกรรมของเมด-แคลทไมมคำบรกำร

ทนตแพทยของเดนท-แคล:

ทนตแพทยทไดรบกำรอนมตใหจดหำบรกำรทครอบคลมแกผรบสทธประโยชนของเมด-แคล

โปรแกรมกำรคดกรองชวงตนและเปนระยะ กำรวนจฉย และกำรรกษำ (EPSDT)

โปรแกรมของรฐบำลกลำงทใหกำรดแลสขภำพแกเดก ๆ ผำนทำงบรกำรตรวจคดกรองเปนระยะ

วนจฉย และรกษำ กำรดแลทำงทนตกรรมรวมอยในโปรแกรม EPSDT น

สทธ: หมำยถงกำรมคณสมบตตรงตำมเกณฑทจะไดรบสทธประโยชนของเมด-แคล



สภำวะทำงทนตกรรมฉกเฉน:

สภำวะทำงทนตกรรมทหำกไมไดรบกำรรกษำในทนทอำจท ำใหเกดอนตรำยตอบคคล

มอำกำรบำดเจบรนแรง หรอรำงกำยท ำงำนบกพรองได

หมอรกษำรำกฟน:

ผเชยวชำญทำงทนตกรรมเฉพำะทำงทฝกฝนมำในกำรรกษำโรคและกำรบำดเจบของประสำทในฟน

และรำกฟน

โปรแกรมกำรคดกรองชวงตนและเปนระยะ กำรวนจฉย และกำรรกษำ:

สทธประโยชนส ำหรบผรบสทธประโยชนของเมด-แคลอำยต ำกวำ 21

ปเมอมควำมจ ำเปนทจะตองแกไขหรอเยยวยำขอบกพรอง

และควำมเจบปวยและสภำวะทำงรำงกำยและจตใจ

เมด-แคลแบบเตมรปแบบ: เมด-

แคลแบบเตมรปแบบจดหำบรกำรดำนกำรดแลสขภำพแกบคคลทมรำยไดต ำ

เดกทกคนทลงทะเบยนเมด-แคล เดกอปถมภและอดตเยำวชนอปถมภทอำยสงสด 26 ป

สตรมครรภ และบคคลพกำรทำงสำยตำและบคคลทพพลภำพมขอบเขตเตมรปแบบ

กำรระบ: หมำยถงสงทพสจนวำบคคลเปนใคร เชน ใบขบข

ขอจ ำกด: หมำยถงจ ำนวนบรกำรทไดรบกำรอนมต ประเภทบรกำรทไดรบกำรอนมต

และ/หรอบรกำรทนตกรรมทเหมำะสมทสำมำรถจำยได

ขอจ ำกดทำงกำรแพทย: บรกำรทครอบคลมซงมควำมจ ำเปนและเหมำะสมในกำรรกษำฟน

เหงอก และสนบสนนโครงสรำง และท (ก)

ใหตำมมำตรฐำนในกำรปฏบตอยำงมออำชพทเปนททรำบกนด (ข)

พจำรณำโดยทนตแพทยทท ำกำรรกษำโดยใหสอดคลองกบสภำวะทำงทนตกรรม และ (ค)

ประเภททเหมำะสมทสด ซพพลำยและระดบของบรกำรโดยพจำรณำถงควำมเสยงทอำจม

สทธประโยชน และบรกำรทครอบคลมซงเปนทำงเลอก

ควำมคมครองดำนสขภำพอน ๆ / ประกนสขภำพอน ๆ:

ควำมคมครองในบรกำรทเกยวกบทนตกรรมทคณอำจมภำยใตแผนทนตกรรมสวนตว

โปรแกรมประกนภย และโปรแกรมดแลทำงทนตกรรมของรฐบำลกลำงอน ๆ

หรอภำยใตสทธตำมสญญำหรอกฎหมำยอน ๆ

ศลยกรรมชองปำก:

ผเชยวชำญทนตกรรมทมทกษะเชยวชำญจ ำเพำะเพอกำรวนจฉยและรกษำโรค กำรบำดเจบ

ควำมผดปกต ขอบกพรอง และรปลกษณของปำก กรำม และใบหนำทำงศลยศำสตร

หมอฟนทเชยวชำญดำนจดฟนและขำกรรไกร:

ผเชยวชำญทำงทนตกรรมซงมทกษะจ ำเพำะในกำรปองกนและรกษำปญหำทเกดจำกกำรสบฟนขอ

งฟนบนและฟนลำงท ำใหเกดปญหำในกำรกดหรอเคยว



ทนตแพทยกมำรเวชศำสตร: ผเชยวชำญทำงทนตกรรมซงมทกษะจ ำเพำะในกำรรกษำเดก ๆ

ตงแตเกดจนเปนวยรน โดยใหกำรรกษำเบองตนและแบบครอบคลม

ทนตแพทยเฉพำะทำงดำนโรคเหงอก:

ผเชยวชำญทำงทนตกรรมซงมทกษะจ ำเพำะในกำรรกษำโรคของเหงอกและเนอเยอรอบฟน

ทเก ยวของกบกำรต งครรภ: บรกำรทเกยวของกบกำรตงครรภมใหตงแตคลอด

ตงแตวนทตงครรภทมกำรตรวจพบทำงแพทยและหลงคลอดไปจนถงสนสดเดอนทระยะ 60

วนภำยหลงกำรคลอดสนสดลง

โดยไมค ำนงถงรหสควำมชวยเหลอของคณและ/หรอขอบเขตของสทธประโยชน

คณมสทธทจะไดรบขนตอนทำงทนตกรรมทครอบคลมทงหมดตรำบใดทคณมคณสมบตตรงตำมเก

ณฑและขนตอนกระบวนกำรอน ๆ ทงหมด

กำรอนมตลวงหนำ: ค ำรองโดยทนตแพทยเพอใหอนมตบรกำรกอนทพวกเขำจะปฏบตกำร

ทนตแพทยจะไดรบกำรแจงอนมต (NOA) จำกเดนท-แคลส ำหรบบรกำรทไดรบกำรอนมต

ทนตแพทยทนตกรรมประดษฐ:

ผเชยวชำญทำงทนตกรรมซงมทกษะจ ำเพำะในกำรเปลยนทดแทนฟนทหำยไปดวยฟนปลอม

สะพำนฟน และวตถทใชแทนอน ๆ

ผใหบรกำร: ทนตแพทย, ทนตำนำมยทลงทะเบยนในกำรรกษำทำงเลอก (RDHAP),

กลมทนตกรรม, โรงเรยนหรอคลนกทนตกรรมทลงทะเบยนในโปรแกรมเมด-

แคลเพอใหกำรดแลสขภำพและ/หรอบรกำรทำงทนตกรรมแกผรบสทธประโยชนของเมด-แคล

ขอบเขตทจ ำกด: จ ำกดเพอบรกำรกรณฉกเฉนเทำนน

สวนแบงคำใชจำย: จ ำนวนทคณตองจำยหรอสญญำจะจำยในแตละเดอนเพอสขภำพหรอ

ทนตกรรมกอนทเมด-แคลจะเรมจำย

ขอก ำหนด: หมำยถงสงทคณตองท ำ หรอกฎทคณตองปฏบตตำม

ควำมรบผดชอบ: หมำยถงสงทคณควรท ำ หรอคำดหวงทจะท ำ

กำรพจำรณำจำกรฐ:

กำรพจำรณำจำกรฐเปนขนตอนทำงกฎหมำยทอนญำตใหผรบสทธประโยชนรองขอกำรประเมนค ำร

องขออนมตกำรรกษำใหมอกครง ซงมกำรปฏเสธและเปลยนแปลง

มนจะชวยให ผรบสทธประโยชนหรอทนตแพทยรองขอใหมกำรประเมนเคสทตองชดเชยเงน

ค ำขออนมตกำรรกษำ: ค ำขอทสงโดยทนตแพทยเดนท-

แคลเพอรบกำรอนมตส ำหรบบรกำรทครอบคลมบำงอยำง กอนกำรรกษำจะเรมตน

ค ำขออนมตกำรรกษำจะตองใชในบรกำรบำงอยำงและภำยใตสถำนกำรณบำงอยำง



สทธและควำมรบผดชอบของคณ

อะไรคอสทธและควำมรบผดชอบของฉนภำยใตโปรแกรมเมด-แคล

เมอคณสมครเมด-แคล คณจะไดรบรำยกำรสทธและควำมรบผดชอบของคณ

ซงรวมไปถงขอก ำหนดในกำรรำยงำนควำมเปลยนแปลงเรองทอย รำยได

หรอหำกมบคคลตงครรภหรอใหก ำเนดบตร

คณสำมำรถคนหำรำยกำรของสทธและควำมรบผดชอบของคณซงปรบปรงขอมลลำสดไดทดำนลำ

ง: http://www.dhcs.ca.gov/services/medi-cal/Pages/Medi-CalFairHearing.aspx

นอกจำกนคณยงสำมำรถคนหำนโยบำยกำรไมเลอกปฏบตของกระทรวงบรกำรดแลสขภำพ

ท: http://www.dhcs.ca.gov/Pages/Language_Access.aspx

คณมสทธทจะ:

ไดรบกำรปฏบตดวยควำมเคำรพและศกดศร

รบกำรบรกำรทำงทนตกรรมทคณมสทธทจะไดรบผลประโยชนตำมโปรแกรมของเมด-

แคลโดยทนตแพทยทลงทะเบยนซงคณเลอกได

ขอรบกำรนดหมำยภำยในปรมำณเวลำทเหมำะสม

เขำรวมกำรพดคยและตดสนใจเกยวกบควำมตองกำรในกำรดแลดำนทนตกรรม

รวมถงตวเลอกในกำรรกษำทเหมำะสมและทำงกำรแพทย

เกบระเบยนประวตทนตกรรมของคณใหเปนควำมลบ ซงหมำยควำมวำ

คณจะไมแบงปนขอมลกำรดแลทนตกรรมของคณโดยไมไดรบอนญำตเปนลำยลกษณอ

กษรหรอเวนแตจะไดรบอนญำตตำมกฎหมำย

บอกเรำเกยวกบขอกงวลในเรองเดนท-แคล

หรอเกยวกบบรกำรทำงทนตกรรมทคณไดรบ

ขอขอมลเกยวกบเดนท-แคล บรกำรและทนตแพทยทมพรอมให

ดระเบยนประวตทนตกรรมของคณ

ขอลำมแปลภำษำโดยไมเสยคำใชจำย

ใชลำมแปลภำษำทไมใชคนในครอบครวหรอเพอนของคณ

ยนขอรองเรยนหำกไมมกำรใหบรกำรในภำษำทคณตองกำร

ควำมรบผดชอบของคณคอตอง:

ใชขอมลทถกตองของคณแกทนตแพทยและเมด-แคล

เขำใจปญหำทำงทนตกรรมของคณและมสวนรวมในกำรพฒนำเปำหมำยของกำรรกษำใ

หมำกเทำทจะท ำไดกบทนตแพทยของคณ

แสดงบตรประจ ำตวผรบสทธประโยชนเสมอเมอขอรบบรกำร

ถำมค ำถำมเกยวกบสภำวะในชองปำกใด ๆ

และท ำใหแนใจวำค ำอธบำยและค ำแนะน ำมควำมชดเจนแลวส ำหรบคณ





ขอและรกษำกำรนดหมำยทำงทนตกรรม

คณควรแจงใหทนตแพทยของคณทรำบอยำงนอยยสบส (24) ชวโมงลวงหนำ

หำกคณตองยกเลกกำรนดหมำย

ชวยเดนท-

แคลรกษำระเบยนประวตทำงกำรแพทยทถกตองและเปนปจจบนโดยกำรใหขอมลทนเว

ลำเกยวกบกำรเปลยนแปลงทอย สถำนะครอบครว

และควำมคมครองในกำรดแลสขภำพอน ๆ

แจงเดนท-

แคลโดยเรวทสดหำกทนตแพทยใหใบแจงช ำระเงนทไมถกตองกบคณหรอหำกคณมขอร

องเรยน

ปฏบตตอเจำหนำทเดนท-แคลและทนตแพทยดวยควำมเคำรพและสภำพ

ควำมเปนสวนตวของคณส ำคญกบเรำ

สวนนอธบำยถงวธรบขอมลและขอมลทำงกำรแพทยจะถกน ำไปใชและเปดเผยอยำงไร

นอกจำกนแลวยงอธบำยวำคณจะเขำถงขอมลของคณไดอยำงไร

ประกำศแจงกำรปฏบตเพอรกษำควำมเปนสวนตว

กระทรวงบรกำรดแลสขภำพจะสงประกำศแจงกำรปฏบตเพอรกษำควำมเปนสวนตวใหกบคณ

ซงเปนสวนหนงของแพคเกจตอนรบของเมด-แคล คณสำมำรถเขำถงส ำเนำออนไลนโดยเขำไปท

http://dhcs.ca.gov/privacyoffice

ประกำศแจงนอธบำยสทธดำนควำมเปนสวนตวของคณและทำงเลอกเกยวกบขอมลสขภำพของคณ

ฉนจะเหนไดอยำงไรวำขอมลสขภำพทไดรบกำรปกปองขอมลใดทเดนท-

แคลมเกยวกบตวฉน?

คณมสทธขอดขอมลสขภำพทไดรบกำรปกปองของคณในระเบยนประวตทเดนท-แคลเกบไว

นอกจำกนคณยงมสทธทจะขอส ำเนำของระเบยนเหลำน

คณอำจถกเรยกเกบคำใชจำยในกำรท ำส ำเนำระเบยนประวตและอำกรไปรษณย

คณจะไดรบค ำตอบภำยใน 30 วนหลงจำกเรำไดรบค ำรองของคณ

คณจะตองสงส ำเนำภำพถำยของใบขบขประจ ำรฐแคลฟอรเนยของคณ บตรประจ ำตว DMV

หรอบตรประจ ำตวอน ๆ ทสำมำรถพสจนตวตนของคณ

นอกจำกนคณจะตองสงเอกสำรเพอยนยนทอยของคณ

คณสำมำรถขอรบแบบฟอรมค ำรองโดยโทรหำ TSC

หรอกรองแบบฟอรมออนไลนและพมพแบบฟอรม:

1. ไปท https://www.denti-cal.ca.gov/

2. คลกบนแทบ Beneficiaries (ผรบสทธประโยชน) ทดำนบนของเวบเพจ

3. คลกบน Denti-Cal (Fee-For-Service) (เดนท-แคล

(คำธรรมเนยมส ำหรบบรกำร))

http://dhcs.ca.gov/privacyoffice




4. คลกบน Forms (แบบฟอรม)

5. เลอกแบบฟอรมเพอRequest Personal Health Information from Denti-

Cal (ขอขอมลสขภำพสวนบคคลจำกเดนท-แคล)

สงแบบฟอรมทกรอกเรยบรอยแลวไปพรอมกบบตรประจ ำตวของคณท:

Correspondence Specialist

c/o Delta Dental of California

P.O. Box 15539

Sacramento, CA 95852-1539

1-800-322-6384

หมำยเหต: ควำมพยำยำมในกำรหลอกเขำถง ขอมลสขภำพทไดรบกำรปกปองจะตองรบโทษตำมก

ฎหมำย

เดนท-แคลมงมนในกำรปกปองขอมลทคณใหเรำกบ

เพอปองกนกำรเขำถงทไมไดรบอนญำตหรอกำรเปดเผยขอมล เพอรกษำควำมถกตองของขอมล

และเพอใหมนใจวำมกำรใชขอมลอยำงเหมำะสม เดนท-

แคลมกระบวนกำรในบรหำรจดกำรทำงกำยภำพอยำงเหมำะสมเพอปกปองขอมลทเรำเกบรวบรวม