KEPANITERAAN KLINIKSTATUS PENDIDIKAN ILMU ANESTESIOLOGIFAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDARS BAYUKARTA KARAWANG

Nama: Ari NasrikaTanda tanganNim: 11-2013- 1 5Kasus: Hernia Inguinalis S

Dr. Pembimbing / Penguji: Dr. Imam Sudrajat Sp.An MSi Med

.

IDENTITAS PASIENNomor rekam medis: 20166005971Nama: ny. EWUmur: 36 tahun 4 bulan Pekerjaan: ibu rumah tanggaAlamat: KarawangStatus pernikahan: MenikahAgama: IslamPendidikan terakhir: -Suku: sundaTanggal masuk ruangan: 22 februari 2016Ruangan: musa 1ANAMNESISDilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 24 februari 2016 pada jam 09.00 WIB Keluhan utamaPasien mengatakan Hamil 9 bulan anak pertama Riwayat penyakit sekarangPasien mengatakan hamil 9 bulan anak pertama, riwayat alergi obat tidak ada, riwayat penyakit asma tidak ada, riwayat sakit kronis seperti penyakit gula tidak ada, darah tinggi tidak ada, keluhan seperti mual muntah, perut sakit, tidak ada. Riwayat penyakit dahuluRiwayat di rawat di rumah sakit pasien belum pernah di rawat dirumah sakit, pasien mengaku belum pernah sakit menderita sakit parah hanya flu biasa Riwayat penyakit keluargaPasien mengatakan di keluarga tidak ada yang menderita penyakit diabetes, hipertensi, jantung, maupun asma. Riwayat operasi, anestesi, pengobatan, dan alergiPasien mengaku sebelumnya tidak pernah oprasi.PEMERIKSAAN FISIKPemeriksaan umum Keadaan umum: tampak sakit sedang Kesadaran: Compos mentis Tinggi badan: - cm Berat badan: 71kg Status Gizi: Baik Habitus: - Cara Berjalan: Normal Mobilitas: Aktif Tanda-tanda vital Tekanan darah: 120/70 mmHg Nadi: 65 x/menit Suhu: 36,5oC Pernapasan: 20 x/menitStatus generalis Kepala: Normosefalik, rambut hitam, kuat, bersih dan terawat, tidak ada alopecia, oedem -/- Mata : konjungtiva anemis-/-, sklera ikterik -/- Hidung: Simetris, deviasi septum - Telinga: Normotia Mulut: Tonsil T1-T1, faring tidak hiperemis Leher: Panjang dan besar relative normal, massa -, nyeri - Thorax: Bentuk simetris, gerak simetris, retraksi sela iga - paru, SN vesicular +/+, ronki -/- , wheezing -/- Jantung: regular, murmur-, gallop - Abdomen: dbn Punggung: Struktur tulang normal, ruam -, deformitas - Ekstremitas atas: Akral hangat, deformitas -, sianosis -, lesi -, gerak aktif Ekstremitas bawah: Akral hangat, deformitas -, sianosis -, lesi -, gerak aktif

PEMERIKSAAN PENUNJANGPemeriksaan laboratorium tanggal 23 februari 2016PEMERIKSAANHASILNILAI NORMALSATUAN

DARAH LENGKAPHemoglobin LeukositHematokritTrombosit EritrositHitung jenis leukosit: Basofil1. Eosinofil1. Batang1. Limfosit1. Monosit1. SegmenNilai eritrosit rata-rata: VER (MCV) HER (MCH) KHER (MCHC)12,2 14,2 35 2644,12

0 0013 562

84,5 29,434,611,5-184,6-10,237-54150-4003,8-6,5

0-10-30-525-502-1050-80

80-10026-3231-36g/dlK/L%K/LM/L

%%%%%%

fLpgg/dl

GOLONGAN DARAH + RHESUSGolongan darah ABORhesus

APOSITIF

FAKTOR PEMBEKUANMasa pendarahanMasa pembekuan

47

1-64-15

MenitMenit

FUNGSI GINJALUreumKreatinin15 0,520-400,5-1,5Mg/dLMg/dL

SGOTSGPTHBSAG1911NON REAKTIF0-370-42NON REAKTIFU/LU/L

PROTEIN URINNEGATIFNEGATIF

GULA DARAHGula Darah Sewaktu8680-140Mg/dL

KESIMPULAN PREOPERATIVE Diagnosis: G1P0A0 OLIGOHIDRAMNION FETALDISTRES Rencana operasi: SESAR Tanggal operasi: 23 FEBRUARI 2016 Status fisik: ASA II Rencana anestesi: Anestesi regional spinal Kondisi puasa: 10 jam Sebelum operasiLAPORAN ANESTESI DAN OPERASIOperasi dilakukan pada tanggal 23 februari 2016 jam 09.45 WIBPreoperasi Menyiapkan alat-alatMonitor, handschoon no 8, Jarum spinal no 27, spuitt 3cc, spuit 5 cc, spuit 10 cc,kasa steril, betadine, hansaplast Menyiapkan obat-obatan Premedikasi: ondansetron 1mg, tramadol 50 mg, Remopain 30mg, oxyla 10 ui, metvell 0,2mg, ceftriaxone 1g. Obat yang digunakan: Fentanyl 25 mcg, bupivakain 15 mg Emergency: Ephedrine 50mg/ml dengan aquades 9 cc dalam spuit 10 ccIntraoperasiMulai anestesi: 09.45 WIBMulai operasi: 09.55 WIBSelesai operasi:10.45 WIBSelesai anestesi: 10.45 WIBLama anestesi: 60 menit

KRONOLOGI KEJADIANWaktuTDPRKeterangan

09.35126/7761Pasien dibaringkan, mengecek jalur akses vena dan infus RL 500 cc. Memasang manset sphygmonaometer dan saturasi O2 serta memulai monitor.Melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik pada pasien .

09.45126/7761Pemberian premedikasi ondansetron 1mg, tramadol 50mg, remopain 30 mgMelakukan anestesi regional secara spinal dengan fentanyl 25 mcg dan buivakain 15mg.

10,00120/7065Operasi dimulai, pemberian ceftriaxone 1g, oxyla 10 ui, metvell 0,2mg mengganti infus RL

10.15120/6561Mengganti infus RL.

10.30110/6560Pemberian remopain 30 mg, tramadol 50 mg

10.45117/7260Oprasi selesai, Tindakan anestesi telah selesai Monitor dihentikan dan manset sphygmomanometer serta saturasi O2 dilepaskan.Pasien dipindahkan ke RR.

PERHITUNGAN CAIRANDiketahui: Berat badan: 71kg Pendarahan: 10 cc Lama puasa: 10 jam Lama anestesi: 60 menit Stress operasi: SedangCAIRAN PEMELIHARAAN SELAMA OPERASIJumlah kebutuhan cairan pemeliharaan untuk dewasa 1,5-2 cc/kgBB/jamMaka untuk pasien dengan BB 71 kg, = (2 cc/kgBB/jam) * (71 kgBB) = 142 cc/jamSelama operasi yang berlangsung selama 60 menit,= (142 cc/jam) * (60 menit)= 140 cc/jamCAIRAN PENGGANTI SELAMA PUASAJumlah cairan pengganti puasa = lama puasa * kebutuhan cairan pemeliharaanMaka untuk pasien yang telah menjalani puasa selama 10 jam sebelum melakukan operasi,= 10 jam * (142 cc/jam)= 1420 ccJumlah cairan yang harus diberikan sebagai pengganti puasa diberikan secara bertahap tiap jam,JAM I: 50% * 500 cc = 250 ccJAM II: 25% * 500 cc = 125 ccJAM III: 25% * 500 cc = 125 ccJika operasi berlangsung selama 60 menit, maka karena masih pada tahap jam pertama, maka= 60 menit/60 menit * 250 cc= 250 ccCAIRAN PENGGANTI AKIBAT STRESS OPERASIJumlah cairan pengganti akibat stress operasi sedang pada dewasa = 6 cc/kgBB/jam= (6 cc/kgBB/jam ) * (71 kgBB) = 426 cc/jamSelama operasi yang berlangsung selama 60 menit,= (360 cc/jam) * 60menit/60 menit= 360 ccCAIRAN PENGGANTI DARAHEstimated Blood Volume (EBV) untuk dewasa = 70 cc/kgBB= (70 cc/kgBB) * (71 kgBB) = 4970 ccDiketahui jumlah pendarahan selama operasi berlangsung sebanyak 10 mlPersentase pendarahan yang terjadi selama operasi = Pendarahan/EBV * 100%= 10 cc/4970 cc * 100%= 0,20%Jadi, untuk penggantian < 10% EBV dapat diberikan kristaloid (RL) sebagai pengganti pendarahannya sebanyak 1:3 dengan pendarahannya, yaitu = 3 x 10 cc= 30 ccTOTAL JUMLAH CAIRAN YANG DIBUTUHKAN SELAMA OPERASIJumlah total kebutuhan cairan selama operasi = total cairan pemeliharaan + defisit puasa + pengganti stress operasi + pengganti pendarahan= 142 + 250 + 426 + 30 cc= 4 ccBALANCE CAIRANJika jumlah cairan yang diberikan selama operasi adalah sebanyak ccMaka Balance cairan = Input - Output= 1000 cc 4 cc= 152 cc Balance positifPASCA ANESTESI SAAT OS DIJEMPUTSpO2 : 99%Skor Aldrete 2-2-2-2-2 10Pasien merasa tenang, tidak dalam keadaan menggigil, dan tidak ada penurunan kesadaran

Post Op anestesi ( pukul 09.00 tanggal 24/02/2016)S : Mual muntah- , sakit kepala -, nyeri -, kesemutan-, sesak -, pasien sudah bisa miring ke kanan atau kiri, flatus +, makan minum + O : Ku : baik ; kesadaran : CM Tanda-tanda vital Tekanan darah: 120/75mmHg Nadi: 70 x/menit Suhu: 36oC Pernapasan: 20 x/menit Kepala: Normosefalik, rambut hitam, kuat, bersih dan terawat, tidak ada alopecia, oedem -/- Mata : CA-/-,SI-/- Hidung: Simetris, deviasi septum - Telinga: Normotia Mulut: Tonsil T1-T1, faring tidak hiperemis Leher: Panjang dan besar relative normal, massa -, nyeri - Thorax: Bentuk simetris, gerak simetris, retraksi sela iga - paru, SN vesicular +/+, ronki -/- , wheezing -/- Jantung: regular, murmur-, gallop - Abdomen: BU + normal Punggung: Struktur tulang normal, ruam -, deformitas -, Ekstremitas atas: Akral hangat, deformitas -, sianosis -, lesi -, gerak aktif Ekstremitas bawah: Akral hangat, deformitas -, sianosis -, lesi -, gerak aktif