แบบตรวจสอบเอกสารประกอบการขออนญาตมไวในครอบครองซงยาเสพตดใหโทษ

ในประเภท 4 กรณรายเดมขอเพมชนดหรอปรมาณระหวางป

ชอสถานประกอบการ…………………………..………..…………………….……ชอผดำาเนนกจการ …………………………………….…………..............................................................................

สำาหรบผ

ประกอบการ

รายการตรวจสอบเอกสาร

สำาหรบเจาหนาทผรบคำาขอม ไมม

ถกตอง

ไมถก

ตอง 1) แบบคำ�ขอรบอนญ�ตมไวในครอบครองซงย�เสพตดใหโทษในประเภท 4

(แบบ ย.ส. 4/5-1) ทกรอกขอคว�มเรยบรอยแลว พรอมประทบตราสำาคญของนตบคคล (ถาม) จำานวน 1 ฉบบ

2) แบบคำ�ขอรบอนญ�ตนำาเขาซงย�เสพตดใหโทษในประเภท 4 (แบบ ย.ส. 4/5-1) ทกรอกขอคว�มเรยบรอยแลว พรอมประทบตราสำาคญของนตบคคล (ถาม) จำานวน 1 ฉบบ

(เฉพ�ะกรณขอเพมปรม�ณ Acetic anhydride ร�ยอตส�หกรรม ร�ยทไดรบอนญ�ตใหนำ�เข�ไดเอง โดยไมผ�นก�รจดซอของสำ�นกง�นคณะกรรมก�รอ�ห�รและย�)

3) รปถ�ยผดำ�เนนกจก�ร ขน�ด 1 นว ถ�ยไวไมเกน 6 เดอน (โปรดตดรปถ�ยในแบบ แบบ ย.ส. 4/5-1 ทกฉบบ กอนยนคำ�ขอรบใบอนญ�ต) - กรณขอเพมปรม�ณ Acetic anhydride ร�ยอตส�หกรรม ร�ยทไดรบอนญ�ตใหนำ�เข�ไดเอง โดยไมผ�นก�รจดซอ ของสำ�นกง�นคณะกรรมก�รอ�ห�รและย� ใชรปถ�ย จำานวน 2 รป - กรณอนๆ ใชรปถ�ย จำานวน 1 รป

4) ตนฉบบใบอนญ�ตมไวในครอบครองซงย�เสพตดใหโทษในประเภท 4 (แบบ ย.ส. 4/5-2) ฉบบปปจจบน

จำานวน 1 ฉบบ 5) แบบคำ�ชแจงประกอบคำ�ขอรบอนญ�ตมไวในครอบครองซงย�เสพตดให

โทษในประเภท 4 (แลวแตกรณ) 5.1) กรณขอเพมปรม�ณ จำานวน 1 ฉบบ 5.2) กรณขอเพมชนด จำานวน 1 ฉบบ

6) เอกส�รประกอบก�รพจ�รณ� 6.1) แผนก�รผลต หรอแผนก�รใชย�เสพตดใหโทษในประเภท 4 จำานวน 1 ฉบบ 6.2) ก�รคำ�นวณปรม�ณก�รใชย�เสพตดใหโทษในประเภท 4 ทมคว�มประสงคจะขอเพมในครงน จำานวน 1 ฉบบ 6.3) สำ�เน�คำ�สงซอผลตภณฑจ�กลกค� (กรณใชย�เสพตดใหโทษในประเภท 4 ใน

ก�รผลตผลตภณฑ) จำานวน 1 ชด 6.4) สำ�เน�ใบสำ�คญก�รขนทะเบยนตำ�รบย�แผนปจจบน (แบบ ท.ย. 2) ทเปนปจจบน (กรณใชย�เสพตดใหโทษในประเภท 4 ในก�รผลตย�แผนปจจบน) จำานวน 1 ฉบบตอ 1 ตำารบ 6.5) สำ�เน�โครงก�รศกษ�วจย (กรณใชในก�รศกษ�วจย) จำานวน 1 ฉบบ 6.6) คำ�ขออนญ�ตผลตย�ตวอย�งเพอขอขนทะเบยนตำ�รบย� (แบบ ผ.ย. 8) ทไดเลขรบคำ�ขอแลว (กรณก�รผลตย�ตวอย�ง) จำานวน 1 ฉบบตอ 1 ตำารบ 6.7) สำ�เน�เภสชตำ�รบ หรอสำ�เน�เอกส�รวธก�รวเคร�ะหหรอเอกส�รอ�งองทเกยวของ จำานวน 1 ฉบบ

7) กรณมอบอำ�น�จใหผอนม�ยนและรบเอกส�ร 7.1) หนงสอมอบอำ�น�จใหผอนม�ยนและรบเอกส�ร จำานวน 1 ฉบบ 7.2) สำ�เน�บตรประจำ�ตวประช�ชน หรอสำ�เน�บตรประจำ�ตวเจ�หน�ทของรฐ หรอสำ�เน�หนงสอเดนท�งและสำ�เน�ใบอนญ�ตทำ�ง�น (กรณช�วต�งช�ต) ของผมอบอำ�น�จและผรบมอบอำ�น�จ บคคลละ 1 ฉบบ (ห�กมก�รมอบอำ�น�จทงปในเรองก�รขออนญ�ตมไวในครอบครองซงย�เสพตดใหโทษใน

ประเภท 4 ไวแลว ใหยนสำ�เน�ของเอกส�รดงกล�วข�งตนพรอมรบรองสำ�เน�ถกตองกได)

F-N2-90 (6-01/08/61) หน� 1/4

แบบตรวจสอบเอกสารประกอบการขออนญาตมไวในครอบครองซงยาเสพตดใหโทษ

ในประเภท 4 กรณรายเดมขอเพมชนดหรอปรมาณระหวางป

สำาหรบผ

ประกอบการ

รายการตรวจสอบเอกสาร

สำาหรบเจาหนาทผรบคำาขอม ไมม

ถกตอง

ไมถก

ตอง

8) กรณสงเอกส�รคำ�ขอฯ ท�งไปรษณยโปรดจดสงค�ใชจ�ย ต�ม 8.1) และ 8.2) ดงน

(โปรดรบรองสำาเนาถกตองในเอกสารทเปนสำาเนาทกฉบบ)

ข�พเจ�ขอใหสญญ�ว� 1) จะปฏบตต�มหลกเกณฑและเงอนไขต�ง ๆ ทสำ�นกง�นคณะกรรมก�รอ�ห�รและย�กำ�หนด 2) ยนยอมใหหนวยรบรองระบบง�นหรอองคกรทเกยวของกบก�รรบรองดำ�เนนก�รสงเกตก�รณก�รตรวจประเมนของคณะผตรวจประเมนของ สำ�นกง�นคณะกรรมก�รอ�ห�รและย� ณ สถ�นประกอบก�รของข�พเจ�ต�มทไดรบก�รรองขอ 3) ขอรบรองว�คงสตร วธก�รใช หรอวธวเคร�ะห ต�มทไดผ�นก�รพจ�รณ�คว�มเหม�ะสมแลวจ�กผเชยวช�ญหรอ เจ�หน�ทสำ�นกง�นคณะกรรมก�รอ�ห�รและย� แลวแตกรณข�พเจ�ขอรบรองว�ขอมลต�ง ๆ ทใหไวนเปนคว�มจรงทกประก�ร และไดรบเอกส�รหลกเกณฑและเงอนไขทเกยวของกบก�รรบรองไวเรยบรอยแลว

ลงชอ.............................................................ผดำ�เนนกจก�ร/ผรบมอบอำ�น�จใหยนเอกส�ร (…………..…………………….………………………….) วน

ท............................................................... F-N2-90 (6-01/08/61) หน� 2/4

ประเภทการจดเกบ กรงเทพฯและปรมณฑล ตางจงหวด8.1) คาพจารณาคำาขอหม�ยเหต; ต�มประก�ศกระทรวงส�ธ�รณสข เรอง ค�ใชจ�ยทจะจดเกบจ�กผยนคำ�ขอในกระบวนก�รพจ�รณ�อนญ�ตผลตภณฑย�เสพตดใหโทษ พ.ศ. 2560 ไมจดเกบค�ใชจ�ย กรณเปนสวนร�ชก�ร สภ�ก�ช�ดไทย หรอมห�วทย�ลยในกำ�กบของรฐ

แคชเชยรเชค สงจ�ย สำานกงานคณะกรรมการอาหารและยา(เพอรายไดจากการดำาเนนงาน)จำ�นวนเงน 5 00 บ�ท

ตวแลกเงนธน�ค�ร (DRAFT) สงจ�ย สำานกงานคณะกรรมการอาหารและยา (เพอรายไดจากการดำาเนนงาน)จำ�นวนเงน 5 00 บ�ท

แบบตรวจสอบเอกสารประกอบการขออนญาตมไวในครอบครองซงยาเสพตดใหโทษ

ในประเภท 4 กรณรายเดมขอเพมชนดหรอปรมาณระหวางป

1. ผลการตรวจ สอบเบองตนตามรายการ ตรวจ สอบ เอกสาร ครบถวนและถกตอง รบคำาขอและเอกสารไวเพอดำาเนนการตอไป

ไมครบถวน (ระบลำ�ดบทของ

ร�ยก�ร).................................................................................................................................................................................................................. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

ไมถกตอง (ระบลำ�ดบทของร�ยก�ร และร�ย

ละเอยด).......................................................................................................................................................................................... ………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ..………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………… ผตรวจเอกสาร ลงชอ .................................................... (...................................................) วนท..............................................

กรณเอกสารไมครบถวน ไมถกตอง

ใหดำาเนนการแกไข หรอยนเอกสารเพมเตม โดยตองดำาเนนการภายในวน

ท........................................................................................................................................(หากไมดำาเนนการใหแลวเสรจตามกำาหนดระยะเวลา กองควบคมวตถเสพตดจะคนคำาขอและเอกสารประกอบคำาขอ

ทงหมด)

ผดำาเนนกจการ/ผรบมอบอำานาจใหยนเอกสาร มความประสงคขอคนคำาขอพรอมเอกสารประกอบคำาขอทงหมดเพอไปจดเตรยมเอกสารใหมทงหมด

ผดำาเนนกจการ/ผรบมอบอำานาจใหยนเอกสาร ลงชอ ................................................ ผตรวจเอกสาร ลงชอ ................................................ (...............................................) (..............................................) วนท........................................... วนท........................................

2. การ แกไขหรอเพมเตมเอกสารตามระยะเวลาทกำาหนด

F-N2-90 (6-01/08/61) หน� 3/4

ผดำาเนนกจการ/ผรบมอบอำานาจใหยนเอกสาร ไมแกไขหรอไมสงเอกสารหลกฐานเพมเตมทถกตองและครบ

ถวน ตามระยะเวลาทกำาหนด

ดงนนกองควบคมวตถเสพตดจงคนคำาขอ ต�มหนงสอ ท สธ

1003.2/.............................................................................. ลงวน

ท........................................................................

แบบตรวจสอบเอกสารประกอบการขออนญาตมไวในครอบครองซงยาเสพตดใหโทษ

ในประเภท 4 กรณรายเดมขอเพมชนดหรอปรมาณระหวางป

3. ผลการ พจารณาของคณะอนกรรมการฯ / คณะกรรมการฯ / รมว . สธ .) อนกรรมการพจารณาปรมาณการมไวในครอบครอง ตรวจสอบการเกบรกษา การใช และการจดทำาบญชรบ จาย ยาเสพตดใหโทษในประเภท 4 ในก�รประชมครงท................................................ วนท.......................................................... เหนชอบ ไมเหนชอบ เนองจ�ก........................................................................................................................................................................................................................ คณะกรรมการควบคมยาเสพตดใหโทษ ก�รประชมครงท..................................................... วนท.......................................................... เหนชอบ ไมเหนชอบ เนองจ�ก.........................................................................................................................................................................................................................

รมว.สธ. อนญ�ต ไมอนญ�ต เนองจ�ก..........................................................................................................................................

4. แจงเรองการออกใบอนญาต ออกใบอนญ�ตแลวเสรจ เมอวน

ท..................................................................................................................

ทงนแจงผดำ�เนนกจก�ร/ผรบมอบอำ�น�จใหยนเอกส�ร ทร�บท�ง

โทรศพท หม�ยเลข................................................... ผรบ

แจง......................................................... ผแจง...................................................วน

ท.......................................

โทรส�ร หม�ยเลข.................................................... ผรบ

แจง......................................................... ผแจง...................................................วน

ท.......................................

หนงสอ ท สธ

1003.2/................................................................................................................... ลงวน

ท..............................................................................................

F-N2-90 (6-01/08/61) หน� 4/4

โปรดเลอกแบบคำาขอตามแตละกรณ

กรณขอครอบครองยาเสพตดใหโทษในประเภท 4 ทกชนด

เฉพาะกรณขอครอบครอง Acetic anhydride รายอตสาหกรรม

ทอยภายใตระบบปด ใหกรอกเอกสารตามขอ ดวย

แบบ ย.ส. 4/5-1เลขรบท………………………………..……

ทปดรปถ�ยผขอรบ

อนญ�ตหรอ

ผดำ�เนนกจก�รขน�ด

คำาขอรบอนญาตผลต จำาหนาย นำาเขา สงออก หรอมไวในครอบครองซงยา

เสพตดใหโทษในประเภท 4 หรอในประเภท 5

เ ข ย นท..……………………………………………..…………… วนท..…………..…. เดอน…….……....…….พ.ศ.…………………..

1. ข�พเจ�…………………………………………………………………………………………………..……………………………………………...............

(ชอผขอรบอนญ�ต) อยเลขท……………………….… ตรอก/ซอย………………………………..….……… ถนน……………………………………………….......... หมท………………………………. ตำ�บล/แขวง……………………………..………..… อำ�เภอ/เขต……………….……………..……...……… จงหวด………………………………………………............... โทรศพท……….………………………………………

2. ซงมผดำ�เนนกจก�ร ชอ………………………………………………………………………………………………อ�ย……………….…….………..ป สญช�ต………….………………………….. อยเลขท………………………………………..……. ตรอก/ซอย……..…..….………..………………

ถนน……..…………………………….…..… หมท…………………………………………………... ตำ�บล/แขวง………………..……………………

อำ�เภอ/เขต …………………………………จงหวด……………………………………....………. โทรศพท…………………………………………..

3. ขอรบอนญ�ตผลต จำ�หน�ย นำ�เข� สงออก หรอมไวในครอบครองซงย�เสพตดใหโทษในประเภท 4 หรอในประเภท 5

โดยมสถ�นททำ�ก�ร คอ……………………………………………………………………….……………..……………………………………………… (ชอสถ�นทผลต จำ�หน�ย นำ�เข� สงออก หรอมไวในครอบครอง)

อยเลขท……………………….… ตรอก/ซอย………………………………..….……… ถนน…………………………………….……………………. หมท………………………………. ตำ�บล/แขวง……………………………..………..… อำ�เภอ/เขต……………….……………..……......……… จงหวด………………………………………………............... โทรศพท……….………………………………………

4. พรอมกบคำ�ขอนข�พเจ�ไดแนบหลกฐ�นต�ง ๆ ม�ดวย คอ(1) หนงสอแสดงว�เปนผไดรบมอบหม�ยใหดำ�เนนกจก�รของนตบคคลผ

ขอรบอนญ�ตต�ม 2. (กรณผขอรบอนญ�ต เปนนตบคคล)

(2) เอกส�รหรอหลกฐ�นอนๆ (ถ�ม)

ล�ยมอ

ชอ………………………………….…………………….ผยนคำ�ขอ

( )

ประทบตร�สำ�คญของ

หมายเหต ใหขดฆ�ขอคว�มทไมตองก�รออก

แบบ ย.ส. 4/5-1

คำาขอรบอนญาตผลต จำาหนาย นำาเขา สงออก หรอมไวในครอบครองซงยา

เสพตดใหโทษในประเภท 4 หรอในประเภท 5

เ ข ย นท..……………………………………………..…………… วนท..…………..…. เดอน…….……....…….พ.ศ.…………………..

1. ข�พเจ�…………………………………………………………………………………………………..……………………………………………...............

(ชอผขอรบอนญ�ต) อยเลขท……………………….… ตรอก/ซอย………………………………..….……… ถนน……………………………………………….......... หมท………………………………. ตำ�บล/แขวง……………………………..………..… อำ�เภอ/เขต……………….……………..……...……… จงหวด………………………………………………............... โทรศพท……….………………………………………

เลขรบท………………………………..……

ทปดรปถ�ยผขอรบ

อนญ�ตหรอ

ผดำ�เนนกจก�รขน�ด

2. ซงมผดำ�เนนกจก�ร ชอ………………………………………………………………………………………………อ�ย……………….…….………..ป สญช�ต………….………………………….. อยเลขท………………………………………..……. ตรอก/ซอย……..…..….………..……………… ถนน……..…………………………….…..… หมท…………………………………………………... ตำ�บล/แขวง………………..……………………

อำ�เภอ/เขต …………………………………จงหวด……………………………………....………. โทรศพท…………………………………………..

3. ขอรบอนญ�ตผลต จำ�หน�ย นำ�เข� สงออก หรอมไวในครอบครองซงย�เสพตดใหโทษในประเภท 4 หรอในประเภท 5

โดยมสถ�นททำ�ก�ร คอ……………………………………………………………………….……………..……………………………………………… (ชอสถ�นทผลต จำ�หน�ย นำ�เข� สงออก หรอมไวในครอบครอง)

อยเลขท……………………….… ตรอก/ซอย………………………………..….……… ถนน…………………………………….……………………. หมท………………………………. ตำ�บล/แขวง……………………………..………..… อำ�เภอ/เขต……………….……………..……......……… จงหวด………………………………………………............... โทรศพท……….………………………………………

4. พรอมกบคำ�ขอนข�พเจ�ไดแนบหลกฐ�นต�ง ๆ ม�ดวย คอ(1) หนงสอแสดงว�เปนผไดรบมอบหม�ยใหดำ�เนนกจก�รของนตบคคลผ

ขอรบอนญ�ตต�ม 2. (กรณผขอรบอนญ�ต เปนนตบคคล)

(2) เอกส�รหรอหลกฐ�นอนๆ (ถ�ม)

ล�ยมอ

ชอ………………………………….…………………….ผยนคำ�ขอ

( )หมายเหต ใหขดฆ�ขอคว�มทไมตองก�รออก

โปรดเลอกแบบคำาชแจงตามแตละกรณ

แบบคำาชแจงประกอบการขออนญาตมไวในครอบครองซงยาเสพตดใหโทษในประเภท 4 กรณขอเพมปรมาณระหวางป

แบบคำาชแจงประกอบการขออนญาตมไวในครอบครองซงยาเสพตดใหโทษในประเภท 4

กรณขอเพมชนดระหวางป

ประทบตร�สำ�คญของ

แบบคำาชแจงประกอบ การ ขออนญาต มไวในครอบครอง ซงยาเสพตด ใหโทษใน

ประเภท 4 กรณขอ เพมปรมาณ ระหวางป พ . ศ . 2562

วนท..............เดอน.....................พ.ศ. ............. ยาเสพตดใหโทษในประเภท 4 ทขอเพมปรมาณในครงน คอ Acetic anhydride โดยขอยนยนว�คงสตร วธก�รใช หรอวธวเคร�ะหต�มทไดผ�นก�รพจ�รณ�คว�มเหม�ะสมแลว อนๆ (โปรดระบ)………………………………………………………………………………………...………………………………………...... โดยขอยนยนว�คงสตร วธก�รใช หรอวธวเคร�ะห ต�มทไดผ�นก�รพจ�รณ�คว�มเหม�ะสมแลว

ข�พเจ� บรษท/หจก. ......................................................................................................................................................................................................

ผรบอนญ�ตมไวในครอบครองซงย�เสพตดใหโทษในประเภท 4 ใบอนญ�ตท..............................................................................................................ณ สถ�นททำ�ก�ร คอ..............................................................................................................................................................................................

ตงอยท.....................................................................................................................................................................................................................ขอชแจงร�ยละเอยดเกยวกบย�เสพตดใหโทษในประเภท 4 ทขอเพมปรม�ณ ดงน1. ไดรบอนญ�ตใหครอบครองย�เสพตดใหโทษในประเภท 4 ชนดน ตงแต 1 ม . ค . 2562 ถง ปจจบน (A) ปรม�ณ................(ระบหนวย) 2. ปรม�ณคงเหลอม�จ�กป พ.ศ. 2561 (B) ปรม�ณ................(ระบหนวย) 3. พ.ศ. 2562 ซอย�เสพตดใหโทษในประเภท 4 ชนดนแลว (กรณซอจ�ก

อย.) หรอนำ�เข�แลว (กรณ Acetic anhydride ร�ยอตส�หกรรมทจดซอโดยไมตองผ�นก�รจดซอของ อย. โดยกรอกปรม�ณต�มทไดรบใบ

อนญ�ตใหนำ�เข�)

4. ดงนน ป พ.ศ. 2562 คงเหลอปรม�ณ (โควต�) ทจะซอ หรอ นำ�เข� ไดอก (D) = (A) – [(B) +(C)] ปรม�ณ................(ระบหนวย) 5. ขณะนมปรม�ณคงเหลอ ณ วนท................................................................ ปรม�ณ................(ระบหนวย) 6. ปรม�ณทขอครอบครองเพมในครงน ปรม�ณ................(ระบหนวย) เพอใช.................................................................................................................................................................................................................. เนองจ�ก..............................................................................................................................................................................................................7. ขน�ดบรรจของย�เสพตดใหโทษในประเภท 4 คอ................................................................................................................................................ หรอ ขน�ดคว�มจ Isotank (กรณ acetic anhydride ร�ยอตส�หกรรม ภ�ยใตระบบปด) คอ......................................................................................8. ปรม�ณก�รใชในปทผ�นม� พรอมแนบสำ�เน�แบบ ร . ย . ส . 4/5/ เดอน ( ร�ยง�นถงเดอน ปจจบนของป 2562) และสำ�เน�แบบ ร . ย . ส . 4/5/ ป ( ของป 2560 และป 2561 )

ป พ.ศ.

ปรมาณการใช (หนวย.................................)

2560 ……………………………………………………………………………………………

( ปรม�ณ............

……………………..…………………………2561 ……………………………………………………………………………………………

……………………..…………………………2562 ……………………………………………………………………………………………

……………………..………………………… กรณใชในก�รผลต โปรดระบปรม�ณผลผลต : ใชในก�รผลต (โปรดระบ)........................................................................... ไดผลผลตเปนปรม�ณทงสน ............................................(โปรดระบหนวย)

(ขอมล ณ วนท..............เดอน...............พ.ศ. ................)9. กรณทเจ�หน�ทตองก�รขอมลเพมเตม โปรดตดตอผประส�นง�น คอ...................................................................................................................................... หม�ยเลขโทรศพทมอถอ............................................... หม�ยเลขโทรศพทททำ�ง�น............................................................. ตอ................................................. โทรส�ร............................................................................. e-mail address…..……………………..………………………………………………………………………………… อนง ข�พเจ�ไดรบ

ทร�บแลวว� เมอเปนผรบอนญ�ตมไวในครอบครองซงย�เสพตดใหโทษในประเภท 4 จะตองจดทำ�บญชรบจ�ยย�เสพตด ใหโทษเสนอตอ

เลข�ธก�รเปนร�ยเดอนและร�ยป

ต�มแบบ ร.ย.ส. 4/5/เดอนและแบบ ร.ย.ส. 4/5/ป ต�มกฎกระทรวงก�รขออนญ�ตและก�รอนญ�ตผลต จำ�หน�ย นำ�เข� สงออก หรอ

มไวในครอบครองซงย�เสพตดใหโทษ ในประเภท 4 หรอในประเภท 5

พ.ศ.2559

ล�ยมอชอ........................................................................ผดำ�เนนกจก�รประทบตร�สำ�คญของนตบคคล (ถ�ม) (.................................................................................)

แบบคำาชแจงประกอบ การขอ อนญาต มไวในครอบครอง ซงยาเสพตด ให

โทษในประเภท 4 กรณขอ เพมชนด ระหวางป พ . ศ . 2562

วนท........................เดอน.....................พ.ศ. ..................

ข�พเจ� บรษท/หจก. ..........................................................................................................................................................................................................

ผรบอนญ�ตมไวในครอบครองซงย�เสพตดใหโทษในประเภท 4 ใบอนญ�ตท..............................................................................................................ณ สถ�นททำ�ก�ร คอ..............................................................................................................................................................................................ตงอยท.....................................................................................................................................................................................................................

ขอชแจงร�ยละเอยดเกยวกบก�รขอเพมชนดของย�เสพตดใหโทษในประเภท 4 ในใบอนญ�ตมไวใน

ครอบครองซงย�เสพตดใหโทษในประเภท 4 ดงน

1. ขอเพมชนดของย�เสพตดใหโทษในประเภท 4

คอ............................................................................................................................................. เปน

ปรม�ณ.........................................................................................................

.....................................................................(โปรดระบหนวย)

2. วตถประสงค ในก�รขอเพมชนดของย�เสพตดใหโทษในประเภท 4 ต�มขอ 1. มดงน

............................................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................................

3. ขน�ดบรรจของย�เสพตดใหโทษในประเภท 4

คอ................................................................................................................................................ หรอ ขน�ดคว�มจ Isotank (กรณ acetic anhydride ร�ยอตส�หกรรม ภ�ยใตระบบปด)

คอ................................................................................

4. กรณทเจ�หน�ทตองก�รขอมลเพมเตม โปรดตดตอผประส�นง�น

คอ...................................................................................................................................... หม�ยเลขโทรศพทมอถอ............................................... หม�ยเลขโทรศพทท

ทำ�ง�น.............................................................

ตอ.................................................

โทรส�ร............................................................................... e-mail address………………………..…………………………………………………………………………………

อนง ข�พเจ�ไดรบทร�บแลวว� เมอเปนผรบอนญ�ตมไวในครอบครองซงย�เสพตดใหโทษในประเภท 4 จะตองจดทำ�บญชรบจ�ยย�เสพตด

ใหโทษเสนอตอเลข�ธก�รเปนร�ยเดอนและร�ยป

ต�มแบบ ร.ย.ส. 4/5/เดอนและแบบ ร.ย.ส. 4/5/ป ต�มกฎกระทรวงก�รขออนญ�ตและก�รอนญ�ตผลต จำ�หน�ย นำ�เข� สงออก หรอ

มไวในครอบครองซงย�เสพตดใหโทษ ในประเภท 4 หรอในประเภท 5

พ.ศ.2559

ล�ยมอชอ........................................................................ผดำ�เนนกจก�รประทบตร�สำ�คญของนตบคคล (ถ�ม) (.................................................................................)

หนงสอมอบอำานาจเรอง มอบอำานาจใหเปนผดำาเนนกจการในใบอนญาตมไวในครอบครอง

ซงยาเสพตดใหโทษในประเภท 4 ประจำาป พ.ศ. .........

เขยน

ท………………………………………………..…

วนท………....เดอน………….….……พ.ศ. 2561

โดยหนงสอฉบบน ข�พเจ� น�ย/น�ง/น�งส�ว………………………..…………………………ตำ�แหนง…………..……..……………อยเลขท……………..……….ซอย…………………………………..ถนน…….………………..……………ตำ�บล/แขวง………………………................. อำ�เภอ/เขต……………..…………..…จงหวด รหส…………………………………ไปรษณย……..………….……โทรศพท……………….……..………บตรประจำ�ตวประช�ชน/บตรประจำ�ตวเจ�หน�ทของรฐ/หนงสอเดนท�ง เลขท………............................................ (ถ�ยเอกส�รพรอมรบรองสำ�เน�ถกตองแนบม�ดวย) วนทออกบตร………………………………….…….วนทหมดอ�ย………………………….………………

และข�พเจ� น�ย/น�ง/น�งส�ว………………………………………………………………………ตำ�แหนง…………..……..………………อยเลขท……………..……….ซอย…………………………………..ถนน…….………………..……………ตำ�บล/แขวง………………………................. อำ�เภอ/เขต……………..…………..…จงหวด รหส…………………………………ไปรษณย……..………….……โทรศพท……………….……..………บตรประจำ�ตวประช�ชน/บตรประจำ�ตวเจ�หน�ทของรฐ/หนงสอเดนท�ง เลขท………............................................ (ถ�ยเอกส�รพรอมรบรองสำ�เน�ถกตองแนบม�ดวย) วนทออกบตร………………………………….…….วนทหมดอ�ย………………………….………………

ขอมอบอำ�น�จให น�ย/น�ง/น�งส�ว………………………………..…………………………………………………………………….........อยเลขท……………..……….ซอย…………………………………..ถนน…….………………..……………ตำ�บล/แขวง………………………................. อำ�เภอ/เขต……………..…………..…จงหวด รหส…………………………………ไปรษณย……..………….……โทรศพท……………….……..………บตรประจำ�ตวประช�ชน/บตรประจำ�ตวเจ�หน�ทของรฐ/หนงสอเดนท�ง เลขท………............................................ (ถ�ยเอกส�รพรอมรบรองสำ�เน�ถกตองแนบม�ดวย) วนทออกบตร………………………………….…….วนทหมดอ�ย………………………….………………เปนผดำาเนนกจการในใบอนญาตมไวในครอบครองซงยาเสพตดใหโทษในประเภท 4

ก�รใดท น�ย/น�ง/น�งส�ว…………………………………………..…………………..ไดกระทำ�ไปต�มทมอบอำ�น�จน ใหเสมอนว�เปนก�รกระทำ�ของข�พเจ� และข�พเจ�ขอรบผดชอบทกประก�ร

ลงชอ…………………….……………………ผมอบอำ�น�จ ลงชอ………………..……………………ผรบมอบอำ�น�จ (…………………………………........…) (…..........………………..…………)

ลงชอ ผมอบอำ�น�จ ……………………………………………ลงชอ………………….…………………พย�น (……….……………………..……………) (…….........…………..………………)

ลงชอ……………………………..………พย�น (……..................…………………)

ตดอากร 30 บาท และประทบตราสำาคญของ นตบคคล ( ถาม ) (ถ�ยเอกส�รบตรประจำ�ตวประช�ชน/บตรประจำ�ตวเจ�หน�ทของรฐ/หนงสอเดนท�งและใบอนญ�ตทำ�ง�น (กรณช�วต�งช�ต) ของผมอบอำ�น�จและผรบมอบอำ�น�จพรอมรบรองสำ�เน�ถกตองม�ดวย)

โปรดเลอกหนงสอมอบอำานาจตามแตละกรณ

กรณขอครอบครองยาเสพตดใหโทษในประเภท 4 ทกชนด

เฉพาะกรณขอครอบครอง Acetic anhydride รายอตสาหกรรม ทอยภายใตระบบปด ใหกรอกเอกสารตามขอ ดวย

หนงสอมอบอำานาจ

เรอง มอบอำานาจใหเปนผยน / รบเอกสาร เกยวกบการขออนญาตมไวในครอบครองซงยาเสพตดใหโทษในประเภท 4

เขยนท………………………………………………………วนท……………..เดอน พ…………………… .ศ………..

โดยหนงสอฉบบน ข�พเจ� น�ย/น�ง/น�งส�ว………………………………………………….……………………………………………....ซงเปนผดำ�เนนกจก�รในใบอนญ�ตมไวในครอบครองซงย�เสพตดใหโทษในประเภท 4 ของสถ�นทประกอบก�รชอ………………………………………………………………………………………………………………..………………….……...ตงอยเลขท…………………….ซอย………………………..ถนน………………………………

ตำ�บล………… /แขวง………………….……………………...อำ�เภอ/เขต จงหวด……………………………… ……………………..………………รหสไปรษณย โทรศพท…………………… …………………………....บตรประจำ�ตวประช�ชน/สำ�เน�บตรประจำ�ตวเจ�หน�ทของรฐ/หนงสอเดนท�ง เลขท………..............(ถ�ยเอกส�รพรอมรบรอง สำ�เน�ถกตอง

แนบม�ดวย) วนทออกบตร วนทหมด……………………………………อ�ย…………………………………………..

ขอมอบอำ�น�จให น�ย/น�ง/น�งส�ว………………………………………..……………………………………………………..………….......อยเลขท…………………….ซอย……………………..ถนน………………………....………………ตำ�บล/แขวง………………..………………………........อำ�เภอ/เขต……………………….………จงหวด………………………………….……รหสไปรษณย……………………โทรศพท………………….........บตรประจำ�ตวประช�ชน/สำ�เน�บตรประจำ�ตวเจ�หน�ทของรฐ/หนงสอเดนท�ง เลขท………..............(ถ�ยเอกส�รพรอมรบรอง สำ�เน�ถกตอง

แนบม�ดวย) วนทออกบตร วนทหมด……………………………………อ�ย…………………………………………..เปนผยน/รบเอกสาร เกยวกบการขอใบอนญาตมไวในครอบครองซงยาเสพตดใหโทษในประเภท 4 และหลกฐานประกอบคำาขอฯ ตลอดจนการแกไขเอกสาร ทกองควบคมวตถเสพตด สำานกงานคณะกรรมการอาหารและยา แทนขาพเจา

ก�รใดท น�ย/น�ง/น�งส�ว…………………………………….ไดกระทำ�ไปต�มทมอบอำ�น�จน ใหเสมอนว�เปนก�รกระทำ�ของข�พเจ� และข�พเจ�ขอรบผดชอบทกประก�ร

ลงชอ……………………..……………ผมอบอำ�น�จ

(………………….…………………)

ลงชอ…………………………..………ผรบมอบอำ�น�จ

(……………………………………)

ลงชอ…………………..………………พย�น

(…….………………..……………)

ลงชอ…………………..………………พย�น

(..............…………………………)

ตดอากร 30 บาท และ ประทบตรา สำาคญของนตบคคล ( ถาม ) (ถ�ยเอกส�รบตรประจำ�ตวประช�ชน/สำ�เน�บตรประจำ�ตวเจ�หน�ทของรฐ/หนงสอเดนท�งและใบอนญ�ตทำ�ง�น (กรณช�วต�งช�ต) ของผมอบอำ�น�จ และผรบมอบอำ�น�จพรอมรบรองสำ�เน�ถกตองม�ดวย)

หนงสอมอบอำานาจ

เรอง มอบอำานาจใหเปนผยน / รบเอกสาร เกยวกบการขออนญาตนำาเขาซงยาเสพตดใหโทษในประเภท 4

เขยนท………………………………………………………วนท……………..เดอน พ…………………… .ศ………..

โดยหนงสอฉบบน ข�พเจ� น�ย/น�ง/น�งส�ว………………………………………………….……………………………………………....ซงเปนผดำ�เนนกจก�รในใบอนญ�ตนำ�เข�ซงย�เสพตดใหโทษในประเภท 4 ของสถ�นทประกอบก�รชอ………………………………………………………………………………………………………………..………………….……...ตงอยเลขท…………………….ซอย………………………..ถนน…………………………หมท ตำ�บล……… /แขวง………………….……………….……...อำ�เภอ/เขต จงหวด……………………………… ……………………..………………รหสไปรษณย โทรศพท…………………… ………………………......บตรประจำ�ตวประช�ชน/บตรประจำ�ตวเจ�หน�ทของรฐ/หนงสอเดนท�ง เลขท……….....................(ถ�ยเอกส�รพรอมรบรอง สำ�เน�ถกตอง

แนบม�ดวย) วนทออกบตร/หนงสอเดนท�ง……………………….……………..วนทหมดอ�ย…………………….………………….

ขอมอบอำ�น�จให น�ย/น�ง/น�งส�ว………………………………………..……………………………………………………..………….......อยเลขท…………………….ซอย………………………..ถนน…………………………หมท ตำ�บล……… /แขวง………..………….….……………………...อำ�เภอ/เขต จงหวด……………………………… ……………………..………………รหสไปรษณย โทรศพท…………………… …………………………....บตรประจำ�ตวประช�ชน/บตรประจำ�ตวเจ�หน�ทของรฐ/หนงสอเดนท�ง เลขท…………………..…........(ถ�ยเอกส�รพรอมรบรอง สำ�เน�ถกตอง

แนบม�ดวย) วนทออกบตร/หนงสอเดนท�ง…………………….…………….…..วนทหมดอ�ย…………………..…………………….เปนผยน/รบเอกสารเกยวกบการขอใบอนญาตนำาเขาซงยาเสพตดใหโทษในประเภท 4 และหลกฐานประกอบคำาขอฯ ตลอดจนการแกไขเอกสาร ทกองควบคมวตถเสพตด สำานกงานคณะกรรมการอาหารและยา แทนขาพเจา

ก�รใดท น�ย/น�ง/น�งส�ว…………………………………….ไดกระทำ�ไปต�มทมอบอำ�น�จน ใหเสมอนว�เปนก�รกระทำ�ของข�พเจ� และข�พเจ�ขอรบผดชอบทกประก�ร

ลงชอ………………….……………………ผมอบอำ�น�จ (……………………..

…………………)

ลงชอ……………………..…………………ผรบมอบอำ�น�จ (………………….

……………………)

ลงชอ……………………..…………………พย�น (…….

……………………………………)

ลงชอ………………….……………………พย�น (.........…………….

……………………)

ตดอากร 30 บาท และ ประทบตรา สำาคญของนตบคคล ( ถาม ) (ถ�ยเอกส�รบตรประจำ�ตวประช�ชน/สำ�เน�บตรประจำ�ตวเจ�หน�ทของรฐ/หนงสอเดนท�งและใบอนญ�ตทำ�ง�น (กรณช�วต�งช�ต) ของผมอบอำ�น�จ และผรบมอบอำ�น�จพรอมรบรองสำ�เน�ถกตองม�ดวย)