A REKESZ ÉS A NYELŐCSŐ SEBÉSZETE

A REKESZ ÉS A NYELŐCSŐ SEBÉSZETE

DIAPHRAGMA - ANATOMIADIAPHRAGMA - ANATOMIA

• elválasztja a has- és mellüreget• centrum tendineum (v. cava inf.)• pars muscularis, pars costalis, pars thoracalis• pars lumbalis

(hiatus aorticus, hiatus oesophageus)• segmentalis érellátás, n. phrenicus

• elválasztja a has- és mellüreget• centrum tendineum (v. cava inf.)• pars muscularis, pars costalis, pars thoracalis• pars lumbalis

(hiatus aorticus, hiatus oesophageus)• segmentalis érellátás, n. phrenicus

DIAPHRAGMA RENDELLENESSÉGEK

DIAPHRAGMA RENDELLENESSÉGEK

• Sérvek :• costovertebralis (Bochdalek) bal oldalon 3000/1

gyakoriság, hypoplasias tüdők (50% mortalitás)• sternocostalis (Morgagni) 14% jobb oldalon,

hypoperfusio, középkorúakban thoracotomiából opus

• Dg: mellkas rtg• Th: opus - jobb oldalon thoracotomia

- bal oldalon laparotomia• Rekesz duplicatio: bal oldalon• Rekesz remegés: 50-300/min - n. phrenicus átvágása• Rekesz relaxatio: izom-, idegelemek hiánya, duplicatio

• Sérvek :• costovertebralis (Bochdalek) bal oldalon 3000/1

gyakoriság, hypoplasias tüdők (50% mortalitás)• sternocostalis (Morgagni) 14% jobb oldalon,

hypoperfusio, középkorúakban thoracotomiából opus

• Dg: mellkas rtg• Th: opus - jobb oldalon thoracotomia

- bal oldalon laparotomia• Rekesz duplicatio: bal oldalon• Rekesz remegés: 50-300/min - n. phrenicus átvágása• Rekesz relaxatio: izom-, idegelemek hiánya, duplicatio

DIAPHRAGMA RUPTURADIAPHRAGMA RUPTURA

• Áthatoló vagy tompa sérülés• Subileusos tünetek, GI vérzés, dyspnoe

• Dg: rtg (natív)

rtg (bárium)

CT• Th: műtéti (laparotomia - thoracotomia)

• Áthatoló vagy tompa sérülés• Subileusos tünetek, GI vérzés, dyspnoe

• Dg: rtg (natív)

rtg (bárium)

CT• Th: műtéti (laparotomia - thoracotomia)

DIAPHRAGMA TUMORDIAPHRAGMA TUMOR

• Ritkák: mesothelioma (azbeszt), lipoma, pericardialis cysta

• Extrém ritka: fibrosarcoma

• Ritkák: mesothelioma (azbeszt), lipoma, pericardialis cysta

• Extrém ritka: fibrosarcoma

A NYELŐCSŐ ANATÓMIÁJAA NYELŐCSŐ ANATÓMIÁJA

• Három szűkület: • bemenet (a fogsortól 15 cm) • középső (25 cm)• alsó, cardia (40 cm)• Izomzata:

külső spirális, hosszanti belső körkörös

• Három szűkület: • bemenet (a fogsortól 15 cm) • középső (25 cm)• alsó, cardia (40 cm)• Izomzata:

külső spirális, hosszanti belső körkörös

A NYELŐCSŐ SZÖVETTANAA NYELŐCSŐ SZÖVETTANA

• epithel • lamina propria• lamina

muscularis mucosae

• tela submucosa• tela muscularis• ?

• epithel • lamina propria• lamina

muscularis mucosae

• tela submucosa• tela muscularis• ?

OESOPHAGEALIS SPHINCTEREKOESOPHAGEALIS SPHINCTEREK

• Felső (UES): megakadályozza az aspiratiót • m. crycopharyngeus rostjai• gége-garat-uvula koordinált mozgása

• Alsó (LES): megakadályozza a refluxot• pozitív hasűri nyomás• billentyűszerű nyálkahártya• sphincter-szerű rostok • His-szög (hegyesszög!)

• Felső (UES): megakadályozza az aspiratiót • m. crycopharyngeus rostjai• gége-garat-uvula koordinált mozgása

• Alsó (LES): megakadályozza a refluxot• pozitív hasűri nyomás• billentyűszerű nyálkahártya• sphincter-szerű rostok • His-szög (hegyesszög!)

A NYELŐCSŐ VÉRELLÁTÁSAA NYELŐCSŐ VÉRELLÁTÁSA

• Szegmentális artériás vérellátás:

• Aa. thyreoideae • Aorta thoracalis• A. gastrica sinistra

• Szegmentális artériás vérellátás:

• Aa. thyreoideae • Aorta thoracalis• A. gastrica sinistra

• Anamnesis: dysphagia, reflux, retrosternalis fájdalom, rekedtség

• Fizikális vizsgálat: csak Zenker diverticulum esetén

• Endoscopia, biopsia• Radiológia: natív és nyelés rtg, CT• Endoscopos ultrahang • Manometria (24 órás monitorizálás)• pH mérés

• Anamnesis: dysphagia, reflux, retrosternalis fájdalom, rekedtség

• Fizikális vizsgálat: csak Zenker diverticulum esetén

• Endoscopia, biopsia• Radiológia: natív és nyelés rtg, CT• Endoscopos ultrahang • Manometria (24 órás monitorizálás)• pH mérés

A NYELŐCSŐBETEGSÉGEK DIAGNOSZTIKÁJA

A NYELŐCSŐBETEGSÉGEK DIAGNOSZTIKÁJA

• Gyakorisága: 1/3000 szülés, többszörös rendellenesség részeként

• Dg: cyanosis, aspiráció – rtg!

• Th: fistula kiirtása, vég a véghez anastomosis vagy nyelőcső pótlás (vastagbél, gyomor)

• Jó életkilátások

• Gyakorisága: 1/3000 szülés, többszörös rendellenesség részeként

• Dg: cyanosis, aspiráció – rtg!

• Th: fistula kiirtása, vég a véghez anastomosis vagy nyelőcső pótlás (vastagbél, gyomor)

• Jó életkilátások

ATRESIA OESOPHAGEIATRESIA OESOPHAGEI

• Crycopharyngealis pulsios divertikulum baloldalon hátul (idős korban)

• A m. crycopharyngealis és a m. constrictor pharyngis között

• Tünetei: ételregurgitatio, aspiratiós pneumoniák• Dg: anamnesis, fizikális tünet, rtg, endoscopia • Th: exstirpatio diverticuli + myotomia m.

crycopharyngealis

• Crycopharyngealis pulsios divertikulum baloldalon hátul (idős korban)

• A m. crycopharyngealis és a m. constrictor pharyngis között

• Tünetei: ételregurgitatio, aspiratiós pneumoniák• Dg: anamnesis, fizikális tünet, rtg, endoscopia • Th: exstirpatio diverticuli + myotomia m.

crycopharyngealis

DIVERTICULUM OESOPHAGEI ZENKERI

DIVERTICULUM OESOPHAGEI ZENKERI

• Epiphrenalis diverticulum (pulziós)• Tünetei: dysphagia, retrosternalis fájdalom• Dg: endoscopia, rtg• Th: csak kifejezett panaszok esetén - sebészi

• Tractios diverticulum (oesoph. kp. harmadában)• nyirokcsomó gyulladás következményeként• rendszerint tünetmentesek• kezelésük csak ritkán szükséges

• Epiphrenalis diverticulum (pulziós)• Tünetei: dysphagia, retrosternalis fájdalom• Dg: endoscopia, rtg• Th: csak kifejezett panaszok esetén - sebészi

• Tractios diverticulum (oesoph. kp. harmadában)• nyirokcsomó gyulladás következményeként• rendszerint tünetmentesek• kezelésük csak ritkán szükséges

DIVERTICULI OESOPHAGEIDIVERTICULI OESOPHAGEI

• Cardiospasmus: neuromuscularis működési zavar = a LES nem tud ellazulni, a plexus myentericus Auerbrachii ganglionok száma csökken

• Nőkben gyakoribb, 30-60 év között• Oka: ismeretlen (vírus?) Dél-Amerikában:

Trypanosoma cruzii (Chagas-kór)• Tünetek : dysphagia, falatelakadás, nyelőcsőben Tünetek : dysphagia, falatelakadás, nyelőcsőben

pang az étel, hányás, regurgitatio, aspiratiopang az étel, hányás, regurgitatio, aspiratio• Dg: nyelés rtg - tág, kanyargós eosophagusDg: nyelés rtg - tág, kanyargós eosophagus• Endoscopia, manometria (LES = >40 Hgmm)Endoscopia, manometria (LES = >40 Hgmm)• DD: scleroderma, benignus szűkületek, malignomaDD: scleroderma, benignus szűkületek, malignoma• Th: pneumaticus ballondilatatio, oe-cardiomyotomiaTh: pneumaticus ballondilatatio, oe-cardiomyotomia

• Cardiospasmus: neuromuscularis működési zavar = a LES nem tud ellazulni, a plexus myentericus Auerbrachii ganglionok száma csökken

• Nőkben gyakoribb, 30-60 év között• Oka: ismeretlen (vírus?) Dél-Amerikában:

Trypanosoma cruzii (Chagas-kór)• Tünetek : dysphagia, falatelakadás, nyelőcsőben Tünetek : dysphagia, falatelakadás, nyelőcsőben

pang az étel, hányás, regurgitatio, aspiratiopang az étel, hányás, regurgitatio, aspiratio• Dg: nyelés rtg - tág, kanyargós eosophagusDg: nyelés rtg - tág, kanyargós eosophagus• Endoscopia, manometria (LES = >40 Hgmm)Endoscopia, manometria (LES = >40 Hgmm)• DD: scleroderma, benignus szűkületek, malignomaDD: scleroderma, benignus szűkületek, malignoma• Th: pneumaticus ballondilatatio, oe-cardiomyotomiaTh: pneumaticus ballondilatatio, oe-cardiomyotomia

ACHALASIAACHALASIA

• Oka: UES működési zavara (spasmus)• Tünetek: „gombóc érzés”, dysphagia, Zenker• Dg: nyelésrtg - gyűrűszerű szűkület,

endoscopia, manometria• Th: gastroeosophagealis reflux gyógyítása,

myotomia crycopharyngealis

• Oka: UES működési zavara (spasmus)• Tünetek: „gombóc érzés”, dysphagia, Zenker• Dg: nyelésrtg - gyűrűszerű szűkület,

endoscopia, manometria• Th: gastroeosophagealis reflux gyógyítása,

myotomia crycopharyngealis

ACHALASIA CRYCOPHARYNGEALIS

ACHALASIA CRYCOPHARYNGEALIS

• Normális működés keveredik abnormális működési zavarral

• Tünetek : intermittáló mellkasi fájdalom (anginát utánoz), dysphagia, testsúly nem változik

• Rtg: segmentalis spasmus, irregularis működés• Manometria: magas amplitúdók (180 - 200 Hgmm!),

30%-ban a LES nem lazul el• Th: hosszú hatású nitrát (Hydralazine), ballon tágítás,

műtét - hosszú eosophagomyotomia

• Normális működés keveredik abnormális működési zavarral

• Tünetek : intermittáló mellkasi fájdalom (anginát utánoz), dysphagia, testsúly nem változik

• Rtg: segmentalis spasmus, irregularis működés• Manometria: magas amplitúdók (180 - 200 Hgmm!),

30%-ban a LES nem lazul el• Th: hosszú hatású nitrát (Hydralazine), ballon tágítás,

műtét - hosszú eosophagomyotomia

DIFFÚZ NYELŐCSŐSPASMUSDIFFÚZ NYELŐCSŐSPASMUS

1. Axiális (csuszamlásos, sliding) - 90%1. Axiális (csuszamlásos, sliding) - 90%

HIATUS HERNIAHIATUS HERNIA

2. Paraoesophagealis (rolling) - 10%2. Paraoesophagealis (rolling) - 10%

• Reflux oesophagitis• A cardia felcsúszik a rekesz felé, a His szög

megszűnik, a gyomortartalom a nyelőcsőbe jut• Tünetek : retrosternalis fájdalom (égő érzés),

ami fekvő helyzetben rosszabb• Oka: a sav regurgitatio, cong.

brachyoesophagus, aquiralt brachyoesophagus• Dg: rtg (nyelés), endoscopia (oesophagitis),

pH mérés (24 órás)

• Reflux oesophagitis• A cardia felcsúszik a rekesz felé, a His szög

megszűnik, a gyomortartalom a nyelőcsőbe jut• Tünetek : retrosternalis fájdalom (égő érzés),

ami fekvő helyzetben rosszabb• Oka: a sav regurgitatio, cong.

brachyoesophagus, aquiralt brachyoesophagus• Dg: rtg (nyelés), endoscopia (oesophagitis),

pH mérés (24 órás)

AXIALIS HIATUS HERNIAAXIALIS HIATUS HERNIA

REFLUX TÜNETEKREFLUX TÜNETEK

• gyomorégés (savregurgitáció)• böfögés• nyálfolyás

• mellkasi fájdalom

• lokalizált, periódikus epigastriális fájdalom

• ez étel, ital hatására múlik

• illetve hányás után szűnik

• gyomorégés (savregurgitáció)• böfögés• nyálfolyás

• mellkasi fájdalom

• lokalizált, periódikus epigastriális fájdalom

• ez étel, ital hatására múlik

• illetve hányás után szűnik

GERD KEZELÉSEGERD KEZELÉSE

• Testsúlycsökkentés• Tartózkodás az emeléstől, hajolástól• Tilos az alkohol és a dohányzás• „LES” tónusát csökkentik, kerülni

• csokoládé, kóla, zsír• nitrátok, Ca-antagonisták 

• Bevonószerek• H2 receptor blokkolók

• Proton pumpa gátlók

• Testsúlycsökkentés• Tartózkodás az emeléstől, hajolástól• Tilos az alkohol és a dohányzás• „LES” tónusát csökkentik, kerülni

• csokoládé, kóla, zsír• nitrátok, Ca-antagonisták 

• Bevonószerek• H2 receptor blokkolók

• Proton pumpa gátlók

Konzervatív: • diéta – fogyás• hajolás - emelés - párnán alvás• dohányzás - alkohol tilalom• H 2 blokkolók• protonpumpa gátló• bevonó kezelés

Sebészi: • Fundoplicatio• Jejunum interpositio

Konzervatív: • diéta – fogyás• hajolás - emelés - párnán alvás• dohányzás - alkohol tilalom• H 2 blokkolók• protonpumpa gátló• bevonó kezelés

Sebészi: • Fundoplicatio• Jejunum interpositio

HIATUS HERNIA KEZELÉSEHIATUS HERNIA KEZELÉSE

• A cardia normális helyzetben, a gyomor egyéb részlete a rekesz felett

• Tünetek: dyspnoe mellkasi szorító fájdalomfalatelakadásrefluxvérzés

• kizáródás esetén gyomorfal necrosis, lép torsio• Dg: rtg (nyelés - gyomor)• Th: Fundoplicatio sec. Nissen-Rosetti

• A cardia normális helyzetben, a gyomor egyéb részlete a rekesz felett

• Tünetek: dyspnoe mellkasi szorító fájdalomfalatelakadásrefluxvérzés

• kizáródás esetén gyomorfal necrosis, lép torsio• Dg: rtg (nyelés - gyomor)• Th: Fundoplicatio sec. Nissen-Rosetti

PARAOESOPHAGEALIS HERNIAPARAOESOPHAGEALIS HERNIA

• A nyelőcsőben laphám helyett hengerhám a reflux miatt (ok - okozat?)

• Jelentősége: 30-125 x gyakoribb a carcinoma

Terápia:• Ha panaszmentes: konz.th.+biopsia+observatio• Ha panaszos: antireflux műtét,

illetve resectio malignitás gyanúja esetén

• A nyelőcsőben laphám helyett hengerhám a reflux miatt (ok - okozat?)

• Jelentősége: 30-125 x gyakoribb a carcinoma

Terápia:• Ha panaszmentes: konz.th.+biopsia+observatio• Ha panaszos: antireflux műtét,

illetve resectio malignitás gyanúja esetén

BARRETT OESOPHAGUSBARRETT OESOPHAGUS

• Vashiány kiváltotta trophicus zavarok

• Tünetek: nyálkahártyahiányok, rhagadok a szájzugban, törékeny körmök és haj, glossitis és DYSPHAGIA általában középkorú nőkön

• Oesophagus cc fokozott veszélye!

• Rtg, endoscopia: Schatzki gyűrű

• Th: vaspótlás, esetleg dilatatio

• Vashiány kiváltotta trophicus zavarok

• Tünetek: nyálkahártyahiányok, rhagadok a szájzugban, törékeny körmök és haj, glossitis és DYSPHAGIA általában középkorú nőkön

• Oesophagus cc fokozott veszélye!

• Rtg, endoscopia: Schatzki gyűrű

• Th: vaspótlás, esetleg dilatatio

PLUMMER-VINSON SYNDROMAPLUMMER-VINSON SYNDROMA

• Infectív: Candida albicans, HSV, CMV• Korrozív: sav, lúg • koncentráció, expozíciós idő,

szándék (suicid vagy véletlen)• gyulladás - oedema - necrosis – perforatio• Tünetek : hányinger, hányás, fulladás,

fájdalom, pH eltolódás• Dg: anamnézis, fizikális vizsgálat (garat),

natív mellkas, nyelés, endoscopia (?) • Th: parenteralis táplálás, antibiotikum,

sav-bázis korrekció, fájdalomcsillapítás• mediastinitis - peritonitis esetén: oesophagectomia• Késői szövődmény: szűkület - tumor

• Infectív: Candida albicans, HSV, CMV• Korrozív: sav, lúg • koncentráció, expozíciós idő,

szándék (suicid vagy véletlen)• gyulladás - oedema - necrosis – perforatio• Tünetek : hányinger, hányás, fulladás,

fájdalom, pH eltolódás• Dg: anamnézis, fizikális vizsgálat (garat),

natív mellkas, nyelés, endoscopia (?) • Th: parenteralis táplálás, antibiotikum,

sav-bázis korrekció, fájdalomcsillapítás• mediastinitis - peritonitis esetén: oesophagectomia• Késői szövődmény: szűkület - tumor

OESOPHAGITISOESOPHAGITIS

• 1. eszközös (merev endoscop) • 2. idegentest nyelése • 3. tágítás • 4. külső sérülés• Tünetek : fájdalom, láz, dysphagia,

subcutan emphysema, dyspnoe • Dg: anamnesis, natív rtg, nyelés rtg• Th: sutura + drain, endoprotesis seu

nyelőcső kiirtása + pótlása

• 1. eszközös (merev endoscop) • 2. idegentest nyelése • 3. tágítás • 4. külső sérülés• Tünetek : fájdalom, láz, dysphagia,

subcutan emphysema, dyspnoe • Dg: anamnesis, natív rtg, nyelés rtg• Th: sutura + drain, endoprotesis seu

nyelőcső kiirtása + pótlása

PERFORATIO OESOPHAGEIPERFORATIO OESOPHAGEI

• spontán (lakodalmas) nyelőcső ruptura

• Tünetek:- robbanásszerű hányás- retrosternalis fájdalom- cutan és/vagy mediastinalis emphysaema- haematemesis, cyanosis,, shock

• Terápia:radiológiai diagnózist követően sutura + drain

• spontán (lakodalmas) nyelőcső ruptura

• Tünetek:- robbanásszerű hányás- retrosternalis fájdalom- cutan és/vagy mediastinalis emphysaema- haematemesis, cyanosis,, shock

• Terápia:radiológiai diagnózist követően sutura + drain

BOERHAAVE SYNDROMABOERHAAVE SYNDROMA

• Polyp

dysphagia, polypectomia endoscoppal• Leiomyoma

aortaív alatt, 67% ffi, solitaer• Tünetek: dysphagia, fájdalom• Dg: rtg, endoscopia • Th: enucleatio

• Polyp

dysphagia, polypectomia endoscoppal• Leiomyoma

aortaív alatt, 67% ffi, solitaer• Tünetek: dysphagia, fájdalom• Dg: rtg, endoscopia • Th: enucleatio

BENIGNUS TUMOROKBENIGNUS TUMOROK

• A malignomák 1%-a, a GI malignomák 4%-a• 105 betegre 2,6 planocellularis, 0,4 adenocc. jut,• Ffi/nő arány 9:1, életkor >30 év (max. 60-70 év)

Metastasis : mediastinum, nyak, tr. coeliacus• < 5 cm - 50%, > 5 cm - 90% metastasis• Gyakoribb : Dél-Afrika, É-Kína 1:1000!• Ok : alkohol, dohányzás, nitrózóamin (víz)

Barrett oesophagus, vashiány, achalasia

corrosio > 15 év

• A malignomák 1%-a, a GI malignomák 4%-a• 105 betegre 2,6 planocellularis, 0,4 adenocc. jut,• Ffi/nő arány 9:1, életkor >30 év (max. 60-70 év)

Metastasis : mediastinum, nyak, tr. coeliacus• < 5 cm - 50%, > 5 cm - 90% metastasis• Gyakoribb : Dél-Afrika, É-Kína 1:1000!• Ok : alkohol, dohányzás, nitrózóamin (víz)

Barrett oesophagus, vashiány, achalasia

corrosio > 15 év

MALIGNUS TUMOROKMALIGNUS TUMOROK

• Tünetek: dysphagia, fájdalom, fogyás• Dg: nyelésrtg, CT, endoscopia, endooesoph. UH,

(tracheobronchoscopia)

• Th: nyelőcső resectio • lethalitas 5-10%, 5 éves túlélés javuló• Kontraindikált, ha infiltráltak a légutak, tüdő• pajzsmirigy, n. reccurens illetve van távoli met.

• Palliatív kezelés:- bypass (retrosternalis gyomor)- nyelőcső endoprothesis- gastrostoma

• Tünetek: dysphagia, fájdalom, fogyás• Dg: nyelésrtg, CT, endoscopia, endooesoph. UH,

(tracheobronchoscopia)

• Th: nyelőcső resectio • lethalitas 5-10%, 5 éves túlélés javuló• Kontraindikált, ha infiltráltak a légutak, tüdő• pajzsmirigy, n. reccurens illetve van távoli met.

• Palliatív kezelés:- bypass (retrosternalis gyomor)- nyelőcső endoprothesis- gastrostoma

MALIGNUS TUMOROKMALIGNUS TUMOROK