山梨県心身障害者自動車燃料費

助成金請求についての注意点

令和２年度版

中北保健福祉事務所

目 次

燃 料 費 助 成 金 請 求 に つ い て ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ １

申 請 方 法 及 び 集 団 受 付 日 程 表 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ２

必 要 書 類 に つ い て ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ３

支 払 証 明 書 ・ 請 求 書 等 の 確 認 項 目 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ４

支 払 証 明 書 ・ 購 入 計 算 書 ・ 請 求 書 記 入 例 ・ ・ ・ ・ ５ ～ ７

別 の 車 （ 普 通 自 動 車 ） へ 乗 り 換 え た 場 合 ・ ・ ・ ・ ８

別 の 車 （ 軽 自 動 車 ） へ 乗 り 換 え た 場 合 ・ ・ ・ ・ ９

障 害 等 級 に 変 更 が あ っ た 場 合 ・ ・ ・ ・ ・ ・ １ ０

請 求 者 が 亡 く な っ た 場 合 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ １ １

申 立 書 記 入 例 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ １ ２

よ く あ る 質 問 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ １ ３ ～ １ ５

各 種 様 式 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ １ ６ ～ １ ９

1

燃料費助成金請求について

＜助成対象者＞

県内に居住し自動車税・軽自動車税（２輪のものを除く）の減免を受けている方、又

は令和３年度から減免を受けることができる方であって、身体障害者手帳総合等級１

級・２級、療育手帳Ａ若しくは戦傷病者手帳特別・第１・第２項症に該当する方、又は

当該障害者と生計を一にしている方。

※減免の対象となる車が県外ナンバーの場合は助成対象外です。

＜助成内容等＞

① 助成対象期間

令和２年１月１日から令和２年１２月３１日が助成対象期間となります。ただし、助

成対象期間の途中、新規で減免申請を行った場合、翌月からが助成対象期間の始期とな

ります。→例（１）へ

※減免申請を行った日が月の初日の場合はその月から対象となります。→例（２）へ

例（１） 令和２年１０月２日減免申請した場合。

令和２年１１月１日からの給油が対象。

例（２） 令和２年１０月１日減免申請した場合。

令和２年１０月１日からの給油が対象。

② 助成対象量

助成対象期間✕50 ㍑で計算した数量【助成対象限度量】と【実際の購入量】のいず

れか少ない方の数量です。

例① 昨年以前に減免申請を終えている方

・助成 対象期間 ：１２ヶ月（今年の１月～１２月に給油した分が対象）

・助成対象限度量 ✕：１２ヶ月 ５０㍑＝６００㍑

・助 成 対 象 量 ：実際の購入量が５００㍑の場合は５００㍑が助成対象量。

例② 今年中（１０月２日）に減免申請を行った方

・助成 対象期間 ：２ヶ月（減免申請の翌月１１月～１２月に給油した分が対象）

・助成対象限度量：２ヶ月✕５０㍑＝上限１００㍑

・助 成 対 象 量 ：実際の購入量が５００㍑の場合は限度量の１００㍑が助成対象量。

③ 助成額（請求金額）

助成対象量１㍑につき、ガソリン（レギュラー・ハイオク）は 40 円を、軽油には

18 円を乗じた額です。

2

申請方法（郵送・来所）及び来所受付日程表

〈注意〉

受付期間内に手続きをしない場合、助成金の支払いは一切できませんの

でご注意ください。

〈申請方法〉

① 郵送

受付期間：令和２年１２月１日～令和３年１月３１日まで(消印有効)。

郵 送 先：〒407－0024 韮崎市本町４丁目２－４ 中北保健福祉事務所 福祉課 宛

◎新型コロナウィルス感染防止のため、新たに郵送受付も行います。来所での請求は混雑

が予想されますので是非ご活用ください。

注意点 請求書の請求額は訂正印が認められていないため、必ず誤りが無いか確認

願います。誤りがある場合、再作成していただくことになります。

② 来所(予約必須）

１２月１日から予約受付しますので下記受付日程表から日を選び、できる限り１２月中

等早めの予約をお願いします。

予 約 先 ： ０５５１－２３－３４４３(中北保健福祉事務所)

所在地：韮崎市本町４－２－４（北巨摩合同庁舎内）

◎新型コロナウィルス感染防止のため１日の受付人数に上限を設けております。

※１月８日、２月５日は午前中のみの受付となります。

受 付 日 程 表〈午前・午後を選択〉

令和２年１２月 22 日(火)･23 日(水)･24 日(木)･25 日(金)･28 日(月）

令和３年１月

4 日(月)･5 日(火)･6 日(水)･7 日(木)･※8 日(金)･12 日(火)

14 日(木)･15 日(金)･18 日(月)･19 日(火)･20 日(水)･21 日(木)

22 日(金)･25 日(月)･26 日(火)･27 日(水)･29 日(金)

令和３年２月 1 日(月)･2 日(火)･3 日(水)･4 日(木)･※5 日(金)･8 日(月)･9 日(火)

10 日(水)･12 日(金)･15 日(月)･16 日(火)･17 日(水)･18 日(木)･19 日(金)

3

必要書類について

＜用紙について＞

下記表①、②の用紙は中北保健福祉事務所窓口、市町窓口にも置いてあります。また、当事務

所ホームページからも印刷できます。

＜必要書類＞

※８ナンバー車（車椅子移動車）は手帳に減免印が無いため、自動車税減免決定通知書を持参願います

４ページ｢支払証明書・請求書等の確認項目｣もご覧頂き、書類や添付資料等に不備がないかも併せ

て確認願います。

＜その他必要書類＞

次の場合には、上記表以外の書類も整えていただき請求願います。

令和２年中に車を乗り換えた場合・・・８．９ページ

障害等級が変更となった場合・・・・・・１０ページ

請求者が亡くなった場合・・・・・・・・１１ページ

書 類 来所する場合 郵送する場合

① 山梨県身体障害者自動車燃料費

助成金請求書(様式１) 原本持参 原本郵送

② 支払証明書（別紙１）又は

購入量計算書（別紙２） 原本持参 原本郵送

③ 身体障害者手帳、療養手帳、戦

傷病手帳 原本持参

写しを郵送。

（氏名、住所、障害等級、自

動車税 減免 済若 しくは軽自

動車税 減免 済の 印があるペ

ージ）

④ 普通自動車又は軽自動車の自動

車検証 原本持参 写しを郵送。

⑤ 印鑑 持参

⑥ 請求書に記載した口座の

預金通帳 原本持参

写しを郵送。

（銀行 名、 支店 名、口座番

号、口 座名 義の わかるペー

ジ）

4

支払証明書・請求書等の確認項目

＜支払証明書・購入量計算書について＞ ・支払証明書、購入量計算書どちらも使用している方は両方の提出が必要です。 ・購入量計算書を使用している方 は支払いの実態に合わせ、領収書、レシート、クレジ

ットカード購入明細を添付してください。

＜修正時の注意点＞ 修正する必要がある場合は｢二重線と訂正印｣で行ってください

※レシート、購入明細書に請求者氏名の印字が無い場合、ご利用のガソリンスタンド

にて給油ごとの｢領収書｣を作成することで、添付書類として認めることが可能とな

ります。

書類 確 認 項 目 一 覧 チェック

支払証明書

減免済みの車両ナンバーが記載されているか。 □

請求者の氏名が正しく記載されているか。 □

給油した日、給油種別、購入量の記載があるか。 □

給油ごとに購入先の証明印（社印）は押印されているか。

※社印でない場合は店名・住所印と店員の印でも可能。

□

合計は正しいか。（小数点第２位まで記載） □

購入量計算書

減免済みの車両ナンバーが記載されているか。 □

請求者の氏名が正しく記載されているか。 □

請求者（家族運転者）氏名の記載された領収書又は※請求者（家族運転

者）氏名の印字されたレシート・クレジットカード購入明細は添付されて

いるか。

□

記載した給油日、給油種別、量は添付書類と一致しているか。

また、合計が正しいか。（小数点第２位まで記載） □

請求書

普通車か軽、身体か療養に○があるか。 □

減免済みの車両ナンバーが記載されているか。 □

手帳所持者の住所、氏名、電話番号が正しく記載され押印があるか □

家族運転の場合、生計同一者が記載されているか。（本人運転の場合は不要） □

期間内燃料消費量は小数第２位まで記載されているか。

またガソリン・軽油のどちらかに○があるか。 □

減免を受けた月数、限度量、助成金額は正しいか。 □

金融機関情報、口座種別、番号、名義人情報は正しいか。 □

5

記入例

小数点第２位まで小数点第２位まで記入。

請求者あて(請求者氏名)の領収書がある場合は、この支払証明書を作成する必要はありません。

購入先の証明は、商取引に通常用いる表示(商号等)及び印鑑(法人の場合は、代表権のある者の印)により証明を受けて下さい また、購入先の証明印は、必ず購入年月日ごとに押印してください。

合計を記入。

6

購 入 量 計 算 書

助成対象者 住 所 ○○市○○町○－○

記入例

7

（様式１）

令和 ○○ 年 ○ 月 ○ 日 山 梨 県 知 事 殿 普通 自動 車・軽 身 体・療 育

車両ナンバー 山梨○ ○○―○○

請

求

者

本人

住 所 ○○市○○ フリガナ ヤマナシ タロウ

氏 名 山梨 太郎 印 電 話 （ ０５５ ）２○○ ○○○○

生計同一者

住 所

フリガナ

氏 名 印

山梨県心身障害者自動車燃料費助成金請求書

金 ２０，８０１ 円 内 訳

期間内の 燃料消費量 ｶﾞｿﾘﾝ・軽油 Ａ

期間内の自動車税等の減免を受けた 月 数 等 Ｂ

助 成 対 象 限 度 量 （Ｂ×５０㍑） Ｃ

助成対象量 (ＡとＣを比較し少

ない方の量) Ｄ

請求金額 （Ｄ×40円 又はＤ×18円

） Ｅ ﾘｯﾄﾙ ５２０．０３

１ 月～１２ 月 計 １２ヶ月

ﾘｯﾄﾙ ６００

ﾘｯﾄﾙ ５２０．０３

円

２０，８０１

支 払 方 法 口 座 振 替

金 融機関

銀行 ○○ 信用金庫 信用組合 農協

種別

当座・普通

名

義

住所 ○○市○○

番号

№

００１２３４５

ﾌﾘｶﾞﾅ ヤマナシ タロウ

本店 支店・支所 氏名 山 梨 太 郎

記入例

普通車か軽自動車、身体か療育に

必ず○を記載してください。

ガソリン・軽油

どちらかに○を

記載。

必ず押印をお願いします。

支払証明書･購入量計

算書の合計額(又は合

算額)を記載。

１ 円 未 満 の 端 数

は切り捨て。

「家族運転」で減免申請してい

る方のみ、そのご家族の御名前

をご記入ください。子供さんの

ご両親は、連名も可。

手帳所持者ご本人の名

前・電話番号を記入。

来所の場合 「請求額」は訂正印が認

められないので、この欄だけは「鉛筆

書き」でお願いします。受付確認後、

ボールペン等で記入願います。

郵送の場合 誤りが無いことを確認

し、ボールペン等で記入後、郵送願い

ます。

振り込み先を確認しますので、口座振替欄に記載していた

だいた方の通帳をお持ちください。

※郵送される場合は預金通帳の写しを添付してください。

「請求者」欄に御名前

を記入した方の口座を

指定してください。

※金額は鉛筆書きでお願いします

この欄は記入しないでください。

ボールペン等で記入願います。

8

別の車（普通自動車）へ乗り換えた場合

＜乗り換え時の注意点＞

既に減免となっている車から別の車（普通自動車）に乗り換えた場合、その車に対し

ての減免申請が必要となります。

※別の車（普通自動車）の減免申請については、総合県税事務所（自動車税部）まで

問い合わせ願います。

電話番号 住所

０５５－２６２－４６６２ 笛吹市石和町唐柏１０００－４

＜乗り換え時の助成対象期間＞

前車を廃車・名義変更など行った日から、新しい車への減免申請を行うまでの期間が

１ヶ月以内の場合、中断期間なく継続する。

しかし、１ヶ月を越えた場合は翌月以降の給油分から請求可能となります。→例①

例① 前車を廃車・名義変更など行った日が１０月１４日、次の車への減免申請日が、

１１月２５日とした場合、翌月１２月からを助成対象期間とする。

＜必要書類について＞

３ページの｢必要書類について｣に記載されている書類に加え以下の物も必要となります。

・廃車日又は名義変更した日を確認したメモ

例

山梨○○○す□□□□

令和２年△月△日廃車

9

別の車（軽自動車）へ乗り換えた場合

＜乗り換え時の注意点＞

既に減免となっている車から別の車（軽自動車）に乗り換えた場合、その車に対し

ての減免申請が必要となります。しかし、減免申請を随時受付けていない市町もある

ため、乗り換え時に限り軽自動車の購入日を減免日とみなし、その日からの給油を助

成対象とします。ただし、次の減免申請受付期間中に申請を行わなかった場合、その

年に給油した分は助成対象外となります。

※減免申請受付期間、必要書類等はお住まいの市役所に確認願います。

＜その他注意点＞

別の車（軽自動車）の購入日が、前車を廃車・名義変更などしてから１ヶ月を越え

た場合は、購入日の翌月以降給油した分から請求可能となります。→例①へ

例① 前車を廃車・名義変更など行った日が１０月１４日、次の車の購入日を１１月

２５日とした場合、翌月１２月からの給油を助成対象とする。

＜必要書類について＞

３ページの｢必要書類について｣に記載されている書類に加え以下の物が必要となります。

・廃車日又は名義変更した日を確認したメモ

例

山梨○○○す□□□□

令和２年△月△日廃車

10

助成期間中に障害等級に変更があった場合

１ 既に減免申請が済んでいて、障害等級の変更により燃料費助成の対象外とな

った場合

身体障害１．２級ではなくなった、もしくは療育 A から B に変更があったなど、燃

料助成の対象外となった場合、その変更があった日の前日までの給油分を申請可能です。

２ 既に減免申請が済んでいて、障害等級の変更により燃料費助成の対象となっ

た場合

身体障害１．２級になった、もしくは療育 B から A に変更があったなど、燃料助成

の対象となった場合、その変更あった日からの給油分が申請可能です。

３ 減免申請を行っておらず、燃料助成の対象となる障害等級となった場合。

身体障害１．２級への変更、又は療育 A への変更がされた場合、減免申請を行って

いただくことで、翌月からの給油分が請求可能となります。（減免申請を月の初日に行

った場合はその月から対象となります。）

※普通自動車又は軽自動車かにより減免申請の方法及び場所が変わりますので、普通自

動車については、総合県税事務所（自動車税部）、軽自動車についてはお住まいの市役

所へ問い合わせ願います。

＜必要書類について＞

３ページの｢必要書類について｣に記載されている書類以外にも以下が必要となります。

※写しの注意点

氏名、住所、障害等級、普通自動車又は軽自動車税減免済の印があるページの写しが

必要となります。

※以前の手帳の写しが無い場合は中北保健福祉事務所より関係機関へ問い合わせを行

いますのでご承知おきください。

書 類 来所する場合 郵送する場合

新しく交付された身体障害

者、療育、戦傷病者手帳 原本持参 写しを郵送

以前の身体障害者手帳、

療育手帳、戦傷病者手帳 原本又は写しを持参 写しを郵送

11

助成期間中に手帳所持者が亡くなられた場合

亡くなられた前日までの給油分を請求することが可能です。

＜必要書類について＞

３ページの｢必要書類について｣に記載されている書類以外にも以下が必要となります。

※手帳及び車検証の写しが無い場合は中北保健福祉事務所より関係機関へ確認を行いますの

で、その旨ご承知おきください。

書類 来所する場合 郵送する場合

死亡日がわかる書類の

写し（死亡届、戸籍謄本） 写しを持参 写しを郵送

新債権者（遺族代表者）と

亡 く な ら れ た 方 と の 関 係

がわかる書類の写し

（戸籍謄本）

写しを持参 写しを郵送

申立書

（P１２の記入例を参照し

てください。）

原本持参 原本郵送

口座の預金通帳

（新債権者の通帳）

原本持参

※ 新 債 権 者 ( 遺 族 代 表 )の 方

の通帳が必要。

写しを郵送

※ 新 債 権 者 (遺 族 代 表 )の 方 の

通帳の銀行名、支店名、口座番

号、口座名義のわかるページ。

12

記入例

申 立 書

山梨県知事 殿

債権者 ( 山梨 太郎 ) の燃料費請求について

私は、債権者 (氏名：山梨 太郎 住所： ○○市△△１－１ )

の ( 長男 )にあたります。

債権者が該当していた手帳は ※１(身障 1 級･身障 2 級・療育 A) でした。

△△ 年 ○ 月 × 日に債権者本人が死亡しましたが、私が代表者とし

て、本人の生前の燃料費を請求いたします。

なお、この請求に関しては、私が一切の責任を負います。

令和 △△ 年 ○ 月 × 日

住所 ○○市 ××２－２

氏名 山梨 一郎 印

※１ 該当する手帳に○を付けてください。

(添付書類) ① 債権者の死亡日がわかる書類の写し ② 戸籍謄本の写しなど、債権者と代表者の相続関係がわかるもの ③ 口座振替支払変更届 (債権者本人が、請求後に死亡した場合)

13

よくある質問

ご 質 問 回 答

Q1）レシートに名前が印刷されて

いない

Q２)年度途中に軽自動車を購入し

たが、市に減免申請できない。

今年７月、軽自動車を買った。普

通車減免は、県税事務所でいつで

も申請できるが、甲府市以外の軽

自動車減免は申請が概ね５月の決

められた期間しかできない。(※

詳しい時期は各市町税務課に問合

せください)。７月時点では申請

できないが、減免できないと燃料

費請求もできないか。

Q３）減免申請に行くのを忘れて

いた

昨年７月１０日に軽自動車購入。

同日、市町税務課（甲府市以外）

に聞くと、減免の申請期間は既に

過ぎたが、｢翌年の申請期間に申

請すれば対象になる｣と言われ

た。しかし、手続きを忘れ結局申

請できなかった。

A１）支払い証明書か、スタンド発行の領収書が必要

レシートに名前(手帳所持者か家族運転者の氏名)が印刷されない時

は、1回ごとに支払い証明書右の欄に、スタンドの名前、住所等ハン

コと、領収印を押して証明してもらってください。

レシートに名前を手書きで書いただけでは、誰が証明したか分から

ず、請求可能な証拠書類として認められません。またはスタンドの

領収書を請求者名で書いてもらい、購入量計算書に添付するのでも

かまいません。

A２）該当要件の確認が必要

※既に減免を受けている車から軽自動車に乗り換えた場合はP９を参照

市町税務課に、氏名・住所・手帳の級と種類・軽自動車を購入し

た年月日・軽自動車No・軽自動車利用目的等を連絡し、市町の減免

要件（県税事務所の減免要件に準ずる）に該当するか、来年度から

減免になるかどうか確認してください。更に、「減免になる」と回

答された場合、その日時と内容を記録し、次回燃料費申請をする際

に、記録を受付担当者に見せてください。

（※減免対象にならない場合、燃料費も対象になりません）

燃料費の請求時、その記録を県担当者がチェックし、確認した日の

翌月１日からを請求可能期間と「みなし」、算定します。

A３）燃料費請求不可能。

「申請できたのに、しなかった」＝請求権の放棄

手続きをご紹介しても、期間中に申請されなかった場合は、ご本人

の責任です。減免も燃料費請求もできませんのでご注意ください。

14

ご 質 問 回 答

Q４）４月にさかのぼって減免と

書いてある

今年３月１０日に普通自動車を購

入し、車検証登録した。

自動車税の減免申請に行ったの

は、同年５月２０日だが、手帳に

「４月から減免」と県税事務所の

方が書いてくれた。

しかし、燃料費の資料には、減免

手続きをした翌月１日からガソリ

ン請求と書いてある。

すると、燃料費を請求できるのは

６月１日からか。

Q５）普通自動車を年度途中で買

い換えた

燃料費の請求は、そのまま連続し

て１年間できるか。

Q６）途中で障害者本人が亡く

なった

本人が、今年の○月に亡くな

ってしまった。請求はどうし

たらいいか。

A４）定期期間

毎年、４月１日から５月３１日まで（５月３１日が土日にあたる場

合は、翌開庁日まで）は、自動車税減免申請の「定期期間」といい

ます。前年度の３月３１日までに購入（車検証登録）していた自動

車は、定期期間内に減免申請を行えば、同年度の４月分の自動車税

から減免されます。

燃料費請求についても、「４月から減免」と手帳に記入されていれ

ば、４月１日から請求可能です。

※自動車税の減免制度につきましては、山梨県自動車税センター

（山梨県総合県税事務所自動車税部）にお問い合わせください。

（ＴＥＬ：０５５－２６２－４６６２）

５）再度、自動車税の減免申請が必要

普通自動車へ買い換えた場合には、再度、山梨県自動車税セ

ンターにおいて、自動車税の減免申請が必要となり、減免申請

を行っていない自動車の燃料費の請求はできません。

※自動車税の減免制度につきましては、山梨県自動車税センタ

ー（山梨県総合県税事務所自動車税部）にお問い合わせくださ

い。（ＴＥＬ：０５５－２６２－４６６２）

なお、燃料費請求は、買い換え時、直ちに買い換え後の自動

車に減免申請を行った場合は、継続して対象となります。

※必要書類等についてはP８を参照してください。

A６)死亡前日まで請求可能

ご本人が亡くなる前日までに購入した燃料費が請求できます。

ご本人の代理となって請求する方が必要書類を提出してくださ

い。

※必要書類等についてはP１１を参照してください。

15

その他申請に関わるお問い合わせは、下記番号にお願いします。 ＜問い合わせ先＞

中北保健福祉事務所 福祉課

〒40７-００２４ 韮崎市本町４－２－４ TEL:055１-２３-３４４３

※次ページから各種様式を添付しておりますのでご活用ください。

ご 質 問 回 答

Q７）途中で他県に転居した

今年７月○日に他県に転居し

た。請求はどうしたらいい

か。

Q８）途中で他県から転入した

今年７月○日に他県から転入

した。請求はどうしたらいい

か。

Q９）手帳の級が上がった

今年５月、３級から１級にな

った。すでに減免されてい

る。いつから請求できるか。

A７）転居前日まで請求可能

転出届けを出した前日までに購入した燃料費が請求できます。

請求の際、転出日のわかる書類をお持ちください。（転出証明

書写し）申請のために来県できない場合は、事前に電話で当所

までご相談ください。特例として、郵送申請を受けます。

A８）各届け出の翌月１日から請求可能

すぐ市役所へ転入届を出し、住民票登録してもらってくださ

い。同時に普通自動車は県税事務所へ減免申請、軽自動車は甲

府市なら減免申請、他市町で受付終了後であれば、各税務課に

翌年度減免対象になるか確認してください。原則では、転入届

と減免申請・あるいは減免に該当することが確認できた翌月１

日から、燃料費が請求できます。

Q９）１級に変更された当日から請求可能

※必要書類等についてはP１０を参照してください。

(様式 １）

山 梨 県 知 事 殿 令和 年 月 日

普通車・軽 身体・療育

山梨県心身障害者自動車燃料費助成金請求書

金 円

内 訳 期間内の 燃料消費量

ガソリン・軽油 A

期間内の自動車税等の減免を受けた

月数等 B

助成対 象限度量

（B×５０㍑） C

助成対象量 （Aと Cを比較し少ない方の量）

D

請求金額 （D×40 円 又は D×18 円）

E

リットル 月～ 月

計 ヶ月

リットル リットル 円

支 払 方 法 口 座 振 替

金

融

機

関

銀行

信用金庫

信用組合

農協

種

別 当座 ・ 普通

住所

番

号

No. フリガナ

本店

支店・支所

氏 名

１.添付書類 請求者あての領収書及び購入量計算書、又は支払証明書(購入量、購入年月日、購入先の住所、 氏名、印が明記されているもの。） ２.持参するもの…身体障害者手帳、療育手帳、戦傷病者手帳のいずれか。自動車検査証・印鑑・預金通帳 ３.記入上の注意 ・「生計同一者」欄は、障害者に代わって生計同一者が運転している場合に記入、押印する。 ・E欄は、ガソリン使用者については 40 円、軽油使用者については 18 円を乗じた金額を記入する。

※ 保 健 福 祉 事 務 所 記 入 欄

上記について 令和 年 月 日審査し、正確であることを確認しました。

令和 年 月 日 職 氏名 印

確認 ≪ 手帳 ・ 車検証 ・ 通帳 ≫ 書類 ≪ 領収書 ・ 購入量計算書 ・ 支払証明書 ≫

請

求

者

生

計

同

一

者

（別紙１）

支 払 証 明 書

助成対象者

① 購入回数が多い場合、用紙を複数枚使用してください。

② 購入１回ごとに記入し、購入先の証明をお願いします。

年

月 日

年

月 日

年

月 日

年

月 日

年

月 日

年

月 日 年

月 日

年

月 日 年

月 日 年

月 日

年

月 日

年

月 日

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

(別紙２）

購 入 量 計 算 書

助成対象者

車両ナンバー 氏 名

購入年月日 ガ ソ リ ン

軽 油 の 別 購入量 購入年月日

ガ ソ リ ン

軽 油 の 別 購入量

年 月 日

L 年 月 日

L

年 月 日

L 年 月 日

L

年 月 日

L 年 月 日

L

年 月 日

L 年 月 日

L

年 月 日

L 年 月 日

L

年 月 日

L 年 月 日

L

年 月 日

L 年 月 日 L

年 月 日 L 年 月 日

L

年 月 日

L 年 月 日

L

年 月 日

L 年 月 日

L

年 月 日

L 年 月 日

L

年 月 日

L 年 月 日

L

年 月 日

L 年 月 日

L

年 月 日 L 年 月 日

L

年 月 日

L 合 計

L

① 購入量及び金額が明示され、請求者名が印字されたレシートを添付してください。

② レシートの代わりに領収書を添付する場合、請求者名は手書きでも可能です。

申 立 書

山梨県知事 殿

債権者 ( ) の燃料費請求について

私は、債権者(氏名： 住所： )

の ( )にあたります。

債権者が該当していた手帳は ※１(身障 1 級･身障 2 級・療育 A) でした。

令和 年 月 日に債権者本人が死亡しましたが、私が代表者として、

本人の生前の燃料費を請求いたします。

なお、この請求に関しては、私が一切の責任を負います。

令和 年 月 日

住所

氏名 印

※１ 該当する手帳に○を付けてください。

(添付書類) ①債権者の死亡日がわかる書類の写し ②戸籍謄本の写しなど、債権者と代表者の相続関係がわかるもの ③口座振替支払変更届 (債権者本人が、請求後に死亡した場合)