Острое почечное повреждение: определение, биомаркеры,

эпидемиология, ранний диагностика.

Заместительная почечная терапия у детей.

Зверев Д.В. (Москва, Россия)

Дефиниция

Острое повреждение почки (ОПП) определяется как резкое уменьшение почечной функции

проявляется изменениями в химии крови и обычно уменьшением объема выделяемой мочи

для выявления ОПП, мы в основном используем два критерия- креатинин сыворотки крови и объём мочи

ДИАГНОСТИКА ОПП

• ОБЪЕМ МОЧИ • УРОВЕНЬ КРЕАТИНИНА КРОВИ • 2.2.3: У пациентов с риском ОПП показано измерение

сывороточного креатинина и объема мочи. Необходимо индивидуализировать частоту и продолжительность мониторинга в зависимости

от клинической ситуации.

Критерии почечной дисфункции в соответствии с рRIFLE Ackan-Arikan et al: Kid Int

2007

Стадия  СКФ Диурез

Risk РискУменьшение СКФ на 25%

<0.5 мл/кг/ч за 8 часов

Injury ПовреждениеУменьшение СКФ на 50%

<0. 5 мл/кг/ч за 16 часов

Failure НедостаточностьУменьшение СКФ на 75% или СКФ <35 мл/мин/1.73 м2

<0.3 мл/кг/ч за 24 часа или анурия в течение 12 часов

Loss Утрата функцииПродолжающаяся ОПН >4 недель

 

End Stage Kidney Disease Терминальная стадия ХПБ

Конечная стадия болезни почек (>3 месяцев)

 

К-константаk = 0.33 у недоношенных новорожденных k = 0.45 у новорожденных и детей до годаk = 0.55 у детей до 13 лет и девочек старше 13 лет k = 0.70 у мальчиков старше 13 лет

• мг/дл х 88 = мкмоль/л

• мкмоль/л х 0,0113= мг/дл

СКФ = РОСТ(cm) X К / / Cr плазмы (мг%)

Расчет СКФ по формуле Шварца

СКФ У ДЕТЕЙВОЗРАСТ СКФ

1 - 2 дня 20.8 ± 5.0

4 - 14 дней 36.8 ± 7.2

15 – 19 дней 46.9 ± 12.5

1 – 3 мес. 60.4 ± 17.4

4 – 6 мес. 87.4 ± 22.3

7 – 12 мес. 96.2 ± 12.2

1 – 2 года 105.2 ± 17.3

3 – 8 лет 111.2 ± 18.5

9 – 12 лет 116.6 ± 18.1

13 – 15 лет 117.2 ± 16.1G.Schwarts. Glomerular filtration rate measurement and estimation in kidney disease. Pediatric Nephrol (2007) 22:1839-1848

Недостатки Креатинина как маркера ОПП

Во-первых,

Креатинин плазмы - мера функции почки, а не повреждения, Во-вторых, для того чтобы изменения уровня креатинина стали

очевидными, должны быть затронуты по крайней мере 25 -50% нефронов.

Поэтому креатинин плазмы- в лучшем случае последний маркер существенной дисфункции и острого повреждения почки.

В последнее десятилетие много внимания уделяется открытию и внедрению новых мочевых биомаркеров почечного повреждения для обнаружения ОПП до изменения в почечной функции и в

Критерии «идеального» биомаркера

1. Биомаркер должен быть активным веществом, которое незамедлительно выделяется почками при повреждении. 2. обладать высокой чувствительностью и специфичностью к ОПП 3. быть доступным для прямого определения в моче или крови.4. иметь приемлемое соотношение «цена — качество».

Биомаркеры AKI (Devarajan P: Emerging urinary biomarkers in the diagnosis of acute kidney injury.

Expert Opin Med Diagn 2008, 2:387-398.)

Нейтрофильный желатиназный липокаин (NGAL) Цистатин С (CysC) Молекула повреждения почки-1 (KIM-1) Интерлeйкин 18 (IL-18), Связывающий белок Жирной кислоты Печени (L-

FABP)

Нейтрофильный желатиназный липокаин (NGAL) Сидерокалин

белок с молекулярной массой 25 кДа., который выделяется эпителием почечных канальцев

При повреждении почек его экспресия многократно увеличивается , опережая на 24-48 часов повышение Креатинина сыворотки

Роль NGAL как биомаркера повреждения почек подтверждена в эксперименте

[Haase-Fielitz A., Bellomo R., Devarajanet P. 2009].

У пациентов в критическом состоянии уровень NGAL ≥155 нмоль/л указывал на ОПП с чувствительностью 82 % и специфичностью 97 % [Constantin J.M. et al.2010 De Geus H.R., 2011 . Haase-Fielitz 2009 ].

У детей NGAL показал лучшую диагностическую и прогностическую способность, чем у взрослых

Цистатин С (CystatinC) Цистатин С (ингибитор протеаз) свободно

фильтруется и полностью реабсорбируется в канальцах и не секретируется в канальцах.

Следовательно может быть маркером гломерулярной функции, т.е. он маркер СКФ

Возрастание цистатина при ОПП на 24-48 часов опережает увеличение креатинина при ОПН.

Высокая стоимость анализа

Kidney injury molecule-1 (KIM-1) (молекула повреждения почки

человека-1 )

Подтип трансмембранного гликопротеина, не определяется в крови и моче в норме, но сильно экспрессируется при повреждении эпителиальных клеток проксимальных канальцев

недостатки, не дает прогноза и высокая стоимость

Интерлeйкин 18 (IL-18),

Интерлeйкин 18 (IL-18) – противовоспалительный цитокин, секретируемый в клетках дистальных извитых, собирательных канальцев почек

Секреция интерлeйкина 18 резко возрастает при ОПП

Недостатки: невысокая специфичность и чувствительность

В настоящее время известные биомаркеры не способны достоверно различить структурную и функциональную ОПП

Требуются дальнейшие исследования для установления строгой взаимосвязи между уровнем биомаркера и клиническим течением ОПП

ЧАСТОТА СЛУЧАЕВ ОПН

Адаптировано из Acute kidney injury in critically ill newborns: what do we know? What do we need to learn? Askenazi DJ, Goldstein SL. Pediatr Nephrol. 2009 Feb;24(2):265-74. Epub 2008 Dec 10.

19.7

4

17.2

5.9

1.5

Ра

сп

ро

стр

ан

ен

но

сть

на

10

0 т

ыс

.

взрослые дети н/р 1-4 года 5-15 лет

Преренальная Ренальная Постренальная

КровопотеряФетоплацентарная трансфузияГемолизГипотермияШокАсфиксияДегидратацияСепсисВПС и магистр. сосудовНПВС, иАПФ/БРА

Острый тубулярный некрозТромбоз почечных вен и артерий Внутрипочечная обструкцияДВСГУСНефротоксические препараты

Обструкция кристаллами солейи мицелиями грибка)ВПРМС (инфравезикальнаяи двусторонняя обструкциямочеточников, КЗУ, стриктура уретры, уретероцеле.

85% 12%3%

ОПН у новорожденных

Лечение ОПН

требует мониторного и лабораторного контроля, специальных методов интенсивной терапии в условиях отделения реанимации.

проводиться параллельно с диагностическими мероприятиями,

создание оптимального микроклимата вокруг ребенка

Лечение ОПН У детей для окончательной диагностики

преренальной олигурии рекомендуется проведение жидкостной нагрузки глюкозо - солевым раствором со скоростью инфузии 20 мл/кг в течение от 20 до 30 минут.

При сепсисе, перитоните и тяжелой хирургической патологии стартовым раствором может быть свежезамороженная плазма, поскольку она оказывает более длительный эффект на гемодинамику и дольше остаётся в циркуляторном русле.

Лечение ОПН

Отсутствие увеличения диуреза после жидкостной нагрузки у новорожденного с нормальным сердечным выбросом и, следовательно, с нормальной ренальной перфузией, свидетельствует о наличии паренхиматозного поражения почек, то есть органической почечной недостаточности и требует соответствующего лечения:

диализной терапии. гемодинамические «интересы» почек и мозга противоположны. Лечебные мероприятия, направленные на улучшение почечной перфузии (введение допамина, быстрое повышение ОЦК, переливание коллоидов), приводят к разрыву сосудов в области герминативного матрикса и внутрижелудочковому кровоизлиянию.

Этиологическая структура ОПН у детей и летальность

ДГКБ святого Владимира (2002-12гг.)

Этиология ОПН Количество детей

n = 326

Летальность n =53(16,3%)

ГУС и ТТП 219 (67,8%)

11(5%)

СПОН 24(7,4%) 14 (58,3%)

ГН, системные забол.

25 2

ОПН у новорожденных

38(12,7%) 23 (60%)

ОПН различной этиологии

19 3

Этиологическая структура ОПН у детей

Этиология ОПН

ДГКБ св. Владимир

Клиники Москвы

годы 2002-10 2012 2012

Дети с ОПН 276 50 200

ГУС 188(68%) 29(58%) 31(15,5%)

СПОН, шок, сепсис,

кардиохиргия, НК

50 13 169

Ведущая причина ОПП

Дошкольный возраст

Школьный возраст

ГУСБПГН, шок,

васкулиты, ТТП

Гемолитико-уремический синдром

Определяется триадой симптомов:

- гемолитическая анемия

- тромбоцитопения

- азотемия

Патоморфологическая основа ГУС - тромботическая

микроангиопатия, поражающая:

почки головной мозг

легкиекишечник

печеньсердце

Шигаподобный токсин, тип 1

Шигаподобный токсин, тип 2

Шигатоксин, тип 1

Escherichia Coli

O157:H7O111:H8O103:H2

O121O145O26O113

Shigella dysenteria

Серотип 1

A

B

B

B

B

B

Д+ГУС

Brooks J.T. et al., (2004) Sonntag A.K. et al., (2004)

Noris and Remuzzi,, JASN, 16:1035 (2005)

Источники инфицирования Escherichia coli O157:H7

- мясо

- молочные продукты

- фруктовые соки

-питьевая вода

-домашние животные

- вода в открытых водоемах и бассейнах

Частота D+ГУС

Северной Америке составляет 2-3 сл. на 100000 детей до 5 лет,

в Аргентине - в 10 раз вышеВ Москве –4 сл. в Подмосковье 4-5 сл.на 100000 детей до 5 лет

Pediatric nephrology (2008)23:1749-1760

ЧЕМ РАНЬШЕ НАЧАТ ДИАЛИЗ, ТЕМ

ЛУЧШЕ ПРОГНОЗ ГУС

Исходы ГУС

летальность острого периода 2-6%;

в терминальную стадию ХПН выходят - 1-2%;

в ближайшие 5 лет тХПН развивается у 5-7%;

через 10-15 лет тХПН развивается ещё у 10-15%;

Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура

TTП характеризуется микроангиопатическим гемолизом и агрегацией тромбоцитов в гиалиновые тромбы, без с активации свертывающей системы крови.

Это приводит к частичной окклюзии сосудов на фоне чрезмерной пролиферации эндотелиальных клеток.

Особенно страдает при TTП эндотелий почек, мозга, сердца, поджелудочной железы, селезенки, и надпочечников.

Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура

причиной семейного и приобретенного идиопатического TTП является недостаточное разрушение необычно больших мультимеров фактора фон Виллебранда, которые разрушаются металопротеазой ADAMTS-13.

недостаток активности протеазы вызван или её серьезным дефицитом или продукцией аутоантител к ней.

Лечение ТТП

с середины 80гг у нас терапией выбора при лечении TTP стал плазмаферез.

Эффект от плазмафереза очевидно связан с поставкой ADAMTS-13 и удаления анти-ADAMTS-13 аутоантител и необычно больших мультимеров фактора фон Виллебранда.

Пульс терапия метипредом

Механизм развития ОПН при ГН

отёк интерстициальной ткани, повышение гидростатического давления в проксимальных канальцах и боуменовой капсуле, что приводит к снижению фильтрационного давления и клубочковой фильтрации.

обтурация канальцев белковыми массами или кровяными сгустками,

быстро развивающаяся пролиферация в клубочках со сдавлением капиллярных петель и/или тубулоинтерстициальными изменениями,

высвобождение вазоактивных веществ и цитокинов из моноцитов и других клеток

Принципы лечения ГН с ОПН

1. Заместительная почечная терапия (при наличии показаний).

2. Симптоматическая терапия (лечение неврологических, сердечно-сосудистых и дыхательных нарушений).

3. Патогенетическая терапия ГН на ранних этапах заболевания

(назначение кортикостеройдов, алкилирующих агентов, плазмаферез).

Показания к экстренному диализу

АНУРИЯ > 1 суток ОЛИГУРИЯ, осложненная: гипергидратацией с отеком легкого и/или

дыхательной недостаточностью, неконтролируемой артериальной гипертензией

нарушениями со стороны ЦНС сердечной недостаточностью гиперкалиемией > 7,5 ммоль/л декомпенсированным метаболическим

ацидозом приростом креатинина > 120 мкмоль/сут обеспечение адекватного питания ребенка и

инфузионной терапии

ГД? ПД? ПВВГДФ?

3. АИП - объемный контроль UF, опция проведения диализа

с подключением через единственную иглу

4. Гемодиафильтрация – опция для получения

max диализной эффективности

1. Отделение ГД должно располагаться в детской многопрофильной больнице с наличием специалистов разного профиля

2. Качество воды: адекватный биохимический состав, отсутствие микробиологического загрязнения

ГЕМОДИАЛИЗ У ДЕТЕЙ(основные практические рекомендации

European Pediatric Dialysis Working Group, 2005)

Гемодиализ

Высокая скорость очищения и УФВозможность регулировать состав диализата

ПЛЮСЫ

МИНУСЫ

У ребенка весом < 5кг трудно осуществить сосудистый доступ для обеспечения адекватного потока крови; большой экстракорпоральный объём; эпизоды гипотензии при УФ;  сердечно-сосудистая недостаточность; опасность кровотечения на фоне системной антикоагуляции;Ограничение в жидкости между диализами;«синдром нарушенного равновесия»

ПЕРИТОНЕАЛЬНЫЙ ДИАЛИЗ

Старт с 10 мл/кгЭкспозиция 0,5 – 1 час

ПД у новорожденных с экстремально низкой массой тела

Преимущества перитонеального диализа

непрерывный характер процесса очищения крови и УФ;

постановка перитонеального катетера и проведение ПД - простая процедура, возможная в любом ЛПУ.

ПД не оказывает выраженного влияния на гемодинамику, что позволяет применять его у больных с гипотензией и даже с полиорганной недостаточностью,

не требует обеспечения сосудистого доступа, общей антикоагуляции,

раствор ПД - источник дополнительных калорий, низкая себестоимость лечения

Недостатки перитонеального диализа

низкий клиренс азотистых шлаков, электролитов крови и незначительная скорость УФ

невозможность проведения ПД у больных с гнойным перитонитом, в ближайшем послеоперационном периоде после лапаротомий, при негерметичной брюшной полости

осторожное и ограниченное использование ПД у больных с сопутствующей дыхательной недостаточностью

Хирургические осложнения при ПД

1. Постановка и функционирование катетера утечка диализата (14,1%),

нарушение дренажа (4.5%), ранение внутренних органов, кровотечение. 2. Инфекционные перитонит-8%, воспаление в области катетера 3.Сопутствующие заболевания брюшной полости диафрагмальные, паховые и пупочные грыжи.

ПРОДОЛЖЕННЫЕ МЕТОДИКИ ЗПТ

ПВВГДФ - метод экстракорпорального очищения крови за счет конвекционного транспорта веществ через высокопроницаемую мембрану, с замещением ультрафильтрата специальным раствором

Параметры ПВВГДФСкорость кровотока 4-8 мл/кг/мин

• Неонатальный период- 20-40 мл/мин Дети до 1 года - 40-80 мл/мин Объём экстракорпоральногоконтура - 55-72мл Площадь мембраныгемофильтра – 0.2 м²

Параметры ПВВГДФ

Скорость замещения: 35-50 мл/кг/часСкорость потока диализирующего раствора: равна или в 1,5 раза превышает скорость замещения.Гепаринизация:Болюсное введение – 20-30 МЕ/кгПостоянная инфузия – 10-30 МЕ/кг/час

СОСУДИСТЫЙ ДОСТУП

Двуходовый катетердо 6 кг - 6,5 Frот 6 до 15 кг - 8 Frболее 15 кг - 11 Fr

Способ имплантациипункционный венесекция

МЕСТО ПУНКЦИИ

п/к вена Яремная вена

Бедренная вена

Динамика показателей креатинина крови у больных с ОПН

на ПД, ГД и ПВВГДФ

100

150

200

250

300

350

400

450

500

550

600

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9Сутки диализа

ГД

ПД

ПВВГДФ

Мкмоль/л

Креатинин

Динамика показателей мочевины крови у больных с ОПН

на ПД, ГД и ПВВГДФ

ПВВГДФ преимущества метода

обеспечивает непрерывное очищение и УФ; лучше контролирует азотемию не требует большого потока крови и оказывает

незначительное воздействие на гемодинамику может быть применена в критических состояниях

при сердечной недостаточности с выраженными отеками, при отеке мозга;

скорость UF может быть рассчитана, назначена и регулироваться в зависимости от почасового потребления больного;

не требует системы водоподготовки и специально обученного персонала

ПВВГДФ недостатки метода

необходимость в гепаринизации катетеризация центральной вены достаточно сложная аппаратура высокая стоимость процедуры процедуру проводит недиализный персонал,

у которого много других обязанностей у постели больного.

Факторы, влияющие на выбор вида диализа

возраст и антропометрические данные состояние гемодинамики наличие дыхательной недостаточности степень сохранности сознания и наличие

судорог цель первостепенной коррекции при

помощи ЗПТ выраженность гипергидратации тяжесть азотемии и электролитных

нарушений

Алгоритм выбора метода ЗПТпри ОПН у детей

ОПНГД ПД

Возраст

Гипергидратация

Гипертония

ПВ

ВГД

Ф

ПВ

ВГД

Ф

Гипотония

Неврология

Стартовый вид диализа в лечении детей с ОПН

1991-2004гг 2006-09гг 2010-12гг

ГД 48.5% 15% 0,9%ПД 51.5% 25% 19,6% ПВВГДФ - 60% 79,5%

Стоимость расходного материала на один день лечения ОПН (у.е.)

ВЫВОДЫ ПЗПТ – метод выбора у больных с сепсисом,

СПОН, выраженными неврологическими нарушениями, угрожающей гипергидратацией, выраженными метаболическими и электролитными нарушениями.

ПД – метод выбора у стабильных больных с ОПН, при геморрагическом синдроме, невозможности обеспечения сосудистого доступа, а также базовая терапия при длительной ОПН.

ГД – метод выбора у детей старшего возраста.