6

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Keseimbangan Dinamis

2.1.1 Definisi Keseimbangan

Pada pasien hemiparese post stroke umumnya mengalami gangguan

keseimbangan. Keseimbangan adalah kemampuan tubuh untuk

mempertahankan keseimbangan tubuh ketika ditempatkan diberbagai

posisi (Dellito, 2003). Keseimbangan terbagi atas dua yaitu keseimbangan

statis dan dinamis. Keseimbangan statis adalah kemampuan tubuh untuk

menjaga keseimbangan pada posisi tetap (sewaktu berdiri dengan satu

kaki, berdiri diatas papan keseimbangan) dan keseimbangan dinamis

adalah kemampuan untuk mempertahankan keseimbangan ketika bergerak,

contoh : keseimbangan saat duduk ke berdiri dan keseimbangan saat

berdiri keberjalan.

2.1.2 Fisiologi keseimbangan

Kemampuan tubuh untuk mempertahankan keseimbangan dan

kestabilan postur oleh aktivitas motorik tidak dapat dipisahkan dari faktor

lingkungan dan sistem regulasi yang berperan dalam pembentukan

keseimbangan. Tujuan dari tubuh mempertahankan keseimbangan adalah

menyangga tubuh melawan gravitasi dan faktor eksternal lain.

7

2.1.3 Komponen - komponen pengontrol keseimbangan

1. Sistem informasi sensoris

Sistem informasi sensoris meliputi visual, vestibular, dan

somatosensoris (Chandler, 2000 ; Shumway-Cook, 2007).

a. Sistem vestibular

Komponen vestibular merupakan sistem sensoris yang

berfungsi penting dalam keseimbangan, kontrol kepala, dan gerak

bola mata. Reseptor sensoris vestibular berada di dalam telinga.

Reseptor pada sistem vestibular meliputi kanalis semisirkularis,

utrikulus, serta sakulus. Reseptor dari sistem sensoris ini disebut

dengan sistem labyrinthine. Sistem labyrinthine mendeteksi

perubahan posisi kepala dan percepatan perubahan sudut. Melalui

refleks vestibulo-occular, mereka mengontrol gerak mata, terutama

ketika melihat obyek yang bergerak. Mereka meneruskan pesan

melalui saraf kranialis VIII ke nukleus vestibular yang berlokasi di

batang otak. Beberapa stimulus tidak menuju nukleus vestibular

tetapi ke cerebellum, formatio retikularis, thalamus dan korteks

serebri.

Nukleus vestibular menerima masukan (input) dari reseptor

labyrinthine, retikular formasi, dan serebelum. Keluaran (output)

dari nukleus vestibular menuju ke motor neuron melalui medula

spinalis, terutama ke motor neuron yang menginervasi otot-otot

proksimal, kumparan otot pada leher dan otot-otot punggung (otot-

8

otot postural). Sistem vestibular bereaksi sangat cepat sehingga

membantu mempertahankan keseimbangan tubuh dengan

mengontrol otot-otot postural.

b. Somatosensoris

Sistem somatosensoris terdiri dari taktil atau proprioseptif

serta persepsi-kognitif. Informasi propriosepsi disalurkan ke otak

melalui kolumna dorsalis medula spinalis. Sebagian besar masukan

(input) proprioseptif menuju cerebellum, tetapi ada pula yang

menuju ke korteks serebri melalui lemniskus medialis dan

thalamus.

Kesadaran akan posisi berbagai bagian tubuh dalam ruang

sebagian bergantung pada impuls yang datang dari alat indra dalam

dan sekitar sendi. Alat indra tersebut adalah ujung-ujung saraf yang

beradaptasi lambat di sinovial dan ligamentum. Impuls dari alat

indra ini dari reseptor raba di kulit dan jaringan lain, serta otot di

proses di korteks menjadi kesadaran akan posisi tubuh dalam ruang

(Riemann et al.,2002).

c. Visual

Visual memegang peran penting dalam sistem sensoris.

keseimbangan akan terus berkembang sesuai umur, mata akan

membantu agar tetap fokus pada titik utama untuk

mempertahankan keseimbangan, dan sebagai monitor tubuh selama

melakukan gerak statis atau dinamis. Penglihatan juga merupakan

9

sumber utama informasi tentang lingkungan dan tempat kita

berada, penglihatan memegang peran penting untuk

mengidentifikasi dan mengatur jarak gerak sesuai lingkungan

tempat kita berada. Penglihatan muncul ketika mata menerima

sinar yang berasal dari obyek sesuai jarak pandang.

Dengan informasi visual, maka tubuh dapat menyesuaikan atau

bereaksi terhadap perubahan bidang pada lingkungan aktivitas

sehingga memberikan kerja otot yang sinergis untuk

mempertahankan keseimbangan tubuh (Kisner & Colby, 2007).

2. Kekuatan otot (Muscle Strength)

Kekuatan otot umumnya diperlukan melakukan aktivitas. Semua

gerakan yang dihasilkan merupakan hasil dari adanya peningkatan

tegangan otot sebagai respon motorik. Kekuatan otot dapat

digambarkan sebagai kemampuan otot menahan beban baik berupa

bebas eksternal (eksternal Force) maupun beban internal (internal

force). Kekuatan otot sangat berhubungan dengan sistem

neuromuskuler yaitu seberapa besar kekmapuan sistem saraf

mengaktifasi otot untuk melakukan kontraksi. Sehingga semakin

banyak serabut otot teraktifasi, maka semakin besar pula kekuatan

yang dihasilkan otot tersebut.

Kekuatan otot dari kaki, lutut, serta pinggul harus adekuat untuk

mempertahankan keseimbangan tubuh saat adanya gaya dari luar.

Kekuatan otot tersebut berhubungan langsung dengan kemampuan

10

otot untuk melawan gaya gravitasi setra beban eksternal lainnya yang

secara terus menerus mempengaruhi posisi tubuh.

3. Respon otot-otot postural yang sinergis (postural muscle response

synergies).

Respon otot-otot postural yang sinergis mengarah pada waktu dan

jarak dari aktivitas kelompok otot yang diperlukan untuk

mempertahankan keseimbangan dan kontrol postur. Beberapa

kelompok otot baik pada ekstremitas atas maupun bawah berfungsi

mempertahankan postur saat berdiri tegak serta mengatur

keseimbangan tubuh dalam berbagai gerakan. Keseimbangan pada

tubuh dalam berbagai posisi hanya akan dimungkinkan jika respon

dari otot-otot postural bekerja secara sinergis sebagai reaksi dari

perubahan posisi, titik tumpu, gaya gravitasi, dan aligment tubuh.

Kerja otot yang sinergis berarti bahwa adanya respon yang tepat

(kecepatan dan kekuatan) suatu otot terhadap otot yang lainnya dalam

melakukan fungsi gerak tertentu.

4. Adaptive System

Kemampuan adaptasi akan memodifikasi input sensoris dan keluaran

motorik (output) ketika terjadi perubahan tempat sesuai dengan

karakteristik lingkungan.

11

5. Lingkup gerak sendi (Joint Range Of Motion)

Kemampuan sendi untuk membantu gerak tubuh dan mengarahkan

gerakan terutama saat gerakan yang memerlukan keseimbangan yang

tinggi.

2.1.4 Faktor- faktor yang mempengaruhi keseimbangan (Suhartono,

2005)

1. Pusat gravitasi (Center of Gravity-COG)

Pusat gravitasi terdapat pada semua obyek, pada benda, pusat

gravitasi terletak tepat di tengah benda tersebut. Pusat gravitasi adalah

titik utama pada tubuh yang akan mendistribusikan massa tubuh

secara merata. Bila tubuh selalu ditopang oleh titik ini, maka tubuh

dalam keadaan seimbang. Pada manusia, pusat gravitasi berpindah

sesuai dengan arah atau perubahan berat. Pusat gravitasi manusia

ketika berdiri tegak adalah tepat di atas pinggang diantara depan dan

belakang vertebra sakrum ke dua (Bishop & Hay, 2009).

Derajat stabilitas tubuh dipengaruhi oleh empat faktor, yaitu:

ketinggian dari titik pusat gravitasi dengan bidang tumpu, ukuran

bidang tumpu, lokasi garis gravitasi dengan bidang tumpu, serta berat

badan.

2. Garis gravitasi (Line of Gravity-LOG)

Garis gravitasi merupakan garis imajiner yang berada vertikal

melalui pusat gravitasi dengan pusat bumi. Hubungan antara garis

12

gravitasi, pusat gravitasi dengan bidang tumpu adalah menentukan

derajat stabilitas tubuh.

Gambar 2.1. Garis gravitasi (Sumber : Dhaenkpedro, 2009)

3. Bidang tumpu (Base of Support-BOS)

Bidang tumpu merupakan bagian dari tubuh yang berhubungan

dengan permukaan tumpuan. Ketika garis gravitasi tepat berada di

bidang tumpu, tubuh dalam keadaan seimbang. Stabilitas yang baik

terbentuk dari luasnya area bidang tumpu. Semakin besar bidang

tumpu, semakin tinggi stabilitas. Misalnya berdiri dengan kedua kaki

akan lebih stabil dibanding berdiri dengan satu kaki. Semakin dekat

bidang tumpu dengan pusat gravitasi, maka stabilitas tubuh makin

tinggi (Wen Chang Yi et al., 2009)

13

2.1.5 Keseimbangan berdiri

Pada posisi berdiri seimbang, susunan saraf pusat berfungsi untuk

menjaga pusat massa tubuh (center of body mass) dalam keadaan stabil

dengan batas bidang tumpu tidak berubah kecuali tubuh membentuk batas

bidang tumpu lain (misalnya: melangkah). Pengontrol keseimbangan pada

tubuh manusia terdiri dari tiga komponen penting, yaitu sistem informasi

sensorik (visual, vestibular dan somatosensoris), central processing dan

efektor.

Pada sistem informasi, visual berperan dalam contras sensitifity

(membedakan pola dan bayangan) dan membedakan jarak. Selain itu

masukan (input) visual berfungsi sebagai kontrol keseimbangan, pemberi

informasi, serta memprediksi datangnya gangguan. Bagian vestibular

berfungsi sebagai pemberi informasi gerakan dan posisi kepala ke susunan

saraf pusat untuk respon sikap dan memberi keputusan tentang perbedaan

gambaran visual dan gerak yang sebenarnya. Masukan (input)

proprioseptor pada sendi, tendon dan otot dari kulit di telapak kaki juga

merupakan hal penting untuk mengatur keseimbangan saat berdiri static

maupun dinamik. Central processing berfungsi untuk memetakan lokasi

titik gravitasi, menata respon sikap, serta mengorganisasikan respon

dengan sensorimotor. Selain itu, efektor berfungsi sebagai perangkat

biomekanik untuk merealisasikan renspon yang telah terprogram di pusat,

14

yang terdiri dari unsur lingkup gerak sendi, kekuatan otot, aligment sikap,

serta stamina.

Postur adalah posisi atau sikap tubuh. Tubuh dapat membentuk

banyak postur yang memungkinkan tubuh dalam posisi yang nyaman

selama mungkin. Pada saat berdiri tegak, hanya terdapat gerakan kecil

yang muncul dari tubuh, yang biasa di sebut dengan ayunan tubuh. Luas

dan arah ayunan diukur dari permukaan tumpuan dengan menghitung

gerakan yang menekan di bawah telapak kaki, yang di sebut pusat tekanan

(center of pressure-COP). Jumlah ayunan tubuh ketika berdiri tegak di

pengaruhi oleh faktor posisi kaki dan lebar dari bidang tumpu.

Posisi tubuh ketika berdiri dapat dilihat kesimetrisannya dengan : kaki

selebar sendi pinggul, lengan di sisi tubuh, dan mata menatap ke depan.

Walaupun posisi ini dapat dikatakan sebagai posisi yang paling nyaman,

tetapi tidak dapat bertahan lama, karena seseorang akan segera berganti

posisi untuk mencegah kelelahan.

2.2 Stroke

2.2.1 Gambaran Umum

Stroke merupakan suatu penyakit defisit neurologis akut yang

disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak yang terjadi secara

mendadak dan menimbulkan gejala sesuai dengan daerah otak yang

terganggu.

15

2.2.2 Klasifikasi Stroke

Stroke terbagi menjadi dua kategori yaitu stroke hemoragi dan non

hemoragi.

1. Stroke hemoragi adalah stroke karena pecahnya pembuluh darah

sehingga menghambat aliran darah yang normal dan darah

merembes ke dalam suatu daerah otak yang merusaknya.

Stroke hemoragi ada dua jenis yaitu hemoragi intraserebral

(pendarahan yang terjadi didalam jaringan otak) dan hemoragi

subaraknoid (pendarahan yang terjadi pada ruang subaraknoid

atau ruang sempit antara permukaan otak dan lapisan jaringan

yang menutupi otak.

Gambar 2.2 Stroke Hemoragi (Sumber : Turana, 2011)

2. Stroke non hemoragi adalah stroke yang terjadi akibat

tersumbatnya pembuluh darah yang menyebabkan aliran darah

keotak sebagian atau keseluruhan terhenti.

16

Menurut Potter & Perry (2006) stroke non hemoragi dibagi

menjadi tiga :

a. Stroke trombotik adalah proses terbentuknya thrombus

hingga menjadi gumpulan.

b. Stroke embolik adalah tertutupnya pembuluh arteri oleh

bekuan darah.

c. Hipoperfusion sistemik adalah aliran darah ke seluruh bagian

tubuh berkurang karena adanya gangguan denyut jantung.

Gambar 2.3 Non hemoragi Stroke (Sumber : Turana, 2011).

2.2.3 Faktor Risiko

Ada beberapa faktor risiko penyebab stroke yaitu faktor risiko yang

tidak dapat dikendalikan dan faktor risiko yang dapat dikendalikan.

Faktor risiko tidak dapat terkendalikan yaitu usia, jenis kelamin, garis

keturunan (Feigin, 2006).

1. Faktor Usia, semakin bertambah tua usia, semakin tinggi risikonya.

Setelah berusia 55 tahun, risikonya berlipat ganda setiap kurun

17

waktu sepuluh tahun. Dua pertiga dari serangan stroke terjadi pada

orang yang berusia diatas 65 tahun. Tetapi, itu tidak berati bahwa

stroke hanya terjadi pada orang lanjut usia karena stroke dapat

menyerang semua kelompok umur.

2. Faktor jenis kelamin, pria lebih beresiko terkena stroke dari pada

wanita, tetapi penelitian menyimpulkan bahwa justru lebih banyak

wanita yang meninggal karena stroke. Risiko stroke pria 1,25 lebih

tinggi dari pada wanita, tetapi serangan stroke pada pria terjadi di

usia muda sehingga tingkat kelangsungan hidup juga lebih tinggi.

Dengan demikian walau lebih jarang terkena stroke, pada umumnya

wanita terserang pada usia lebih tua, sehingga kemungkinan

meninggal lebih besar.

3. Faktor keturunan sejarah stroke dalam keluarga, nampaknya stroke

terkait dengan keturunan. Faktor genetik yang sangat berperan antara

lain adalah tekanan darah tinggi, penyakit jantung, diabetes, dan

cacat pada bentuk pembuluh darah. Gaya hidup dan pola suatu

keluarga juga dapat mendukung risiko stroke. Cacat pada bentuk

pembuluh darah (cadasil) mungkin merupakan faktor genetik yang

paling berpengaruh di bandingkan faktor stroke yang lainnya.

Faktor risiko yang dapat dikendalikan, ada faktor-faktor risiko

yang sebenarnya dapat dikendalikan dengan bantuan obat-obatan

atau perubahan gaya hidup. Faktor tersebut diantaranya :

18

1. Hipertensi, tekanan darah tinggi merupakan faktor risiko yang

utama yang menyebabkan pengerasan dan penyumbatan arteri.

Pasien hipertensi memiliki faktor risiko stroke empat hingga

enam kali lipat dibandingkan orang yang tanpa hipertensi dan

sekitar 40 hingga 90 persen penderita stroke ternyata menderita

hipertensi sebelum terkena stroke. Secara medis, tekanan darah

diatas 140/90 tergolong dalam penyakit hipertensi. Oleh karena

dampak hipertensi pada keseluruhan risiko stroke menurun miring

dengan pertambahan umur, pada orang lanjut usia, faktor-faktor

lain di luar hipertensi berperan lebih besar terhadap risiko stroke.

Pada orang yang tidak menderita hipertensi, risiko stroke

meningkat terus hingga usia 90, menyamai risiko stroke pada

orang yang menderita hipertensi.

2. Penyakit jantung, terutama penyakit yang disebut atrial

fibrillation, yakni penyakit jatung dengan denyut jantung yang

tidak teratur di bilik kiri atas. Denyut jantung di atrium kiri

mencapai empa kali cepat dibandingkan di bagian-bagian lain

jantung. Ini menyebabkan aliran darah menjadi tidak teratur dan

secara insidentil terjadi pembentukan gumpalan darah. Gumpalan

darah inilah yang kemudian dapat mencapai otak dan

penyebabkan stroke.

3. Diabetes memiliki risiko tiga kali lipat terkena stroke dan

mencapai tingkat tertinggi pada usia 50-60 tahun. Setelah itu,

19

risiko itu akan menurun. Namun, ada faktor penyebab lain yang

dapat memperbesar risiko stroke karena sekitar 40 persen

penderita diabetes pada umumnya juga mengidap hipertensi.

4. Kolesterol darah juga merupakan faktor risiko stroke, penelitian

menunjukan bahwa makanan kaya lemak jenuh dan kolesterol

seperti daging, telur, dan produk susu dapat meningkatkan kadar

kolesterol dalam tubuh dan berpengaruh pada risiko aterosklerosis

dan penebalan pembuluh darah. Kadar kolesterol di bawah 200

mg/dl dianggap aman, sedangkan di atas 240 mg/dl sudah

berbahaya dan menempatkan seseorang pada risiko terkena

penyakit jantung dan stroke. Selain dari itu merokok juga

merupakan faktor risiko stroke yang sebenarnya paling mudah

diubah, dan pola mengkonsumsi alkohol yang berlebihan dapat

meningkatkan tekanan darah sehingga memperbesar faktor risiko

stroke, dan masih banyak lagi faktor risiko stroke lainnya.

2.2.4 Patofisiologi Stroke

Stroke iskemik penyumbatan dapat terjadi karena penumpukan

timbunan lemak yang mengandung kolestrol (plak) dalam pembuluh darah

besar (arteri karotis) atau pembuluh darah sedang (arteri serebri) atau

pembuluh darah kecil (Marlow, 2008). Plak menyebabkan dinding dalam

arteri menebal dan kasar sehingga aliran darah tidak lancar, akibanya otak

akan mengalami kekurangan pasokan oksigen. Jika kelambatan oksigen ini

berlarut, sel-sel jaringan otak akan mati.

20

Stroke hemoragi dapat terjadi penyumbatan pada dinding pembuluh

darah yang rapuh (aneurisme), mudah menggelembung, dan rawan pecah,

yang umumnya terjadi pda usia lanjut. Tetapi, yang paling umum

kerapuhan ini terjadi karena mengerasnya dinding pembuluh darah akibat

tertimbun plak atau dikenal dengan arteiosklerosis. Keadaan ini akan lebih

diperburuk apabila terdapat gejala hipertensi dan stress (Junaidi, 2006).

2.3 Hemiparese

2.3.1 Definisi

Hemiparese adalah kelemahan separuh badan dimana lengan dan

tungkai sesisi lumpuh sama beratnya ataupun tungkai sesisi lebih lumpuh

dari lengan ataupun sebaliknya. Hemiparese disebabkan oleh aliran darah

di otak mengalami gangguan yang disebut stroke, secara spesifik yaitu

adanya Cerebro Vascular Accident (CVA)”, yakni serangan mendadak

berupa gangguan suplai darah pada sebagian otak dapat berwujud berupa

gangguan suplai darah pada sebagian otak dapat berwujud berupa

pengurangan peredaran darah karena pembuluh darah tersumbat (iskemik)

atau perdarahan karena pecahnya pembuluh darah (haemorhagic) sehingga

sel-sel otak setempat mati atau tidak berfungsi sementara dan dalam

keadaan tertentu dapat menyebabkan kematian penderita secara tiba-tiba

(Aras, 2003).

21

2.3.2 Stadium hemiparese

1. Stadium akut

Gejala ditandai dengan hilangnya kesadaran secara tiba-tiba dan

diawali dengan sakit kepala, pusing tapi kadang-kadang disertai

kelelahan. Napas bersuara berat karena lidah yang paralisis semua

refleks hilang dan bola matanya berputar kearah samping yang rusak.

Waktunya 2-3 minggu (lumpuh total).

2. Stadium flaccid / recovery

Gejalanya nadi cepat, tidak dapat tidur, sadar, suhu tubuh naik,

sistem refleks mulai ada sedikit. Otot yang terkena flaccid dalam

waktu 2-3 minggu akan kembali utamanya pada lengan dan jari-jari.

3. Stadium residual spastik

Otot pada stadium residual spastik refleks dan otot mulai

kembali. Refleks kembali tetapi hyperrefleks kemudian timbul ankle

tonus dan babinsky. Keadaan anggota dan wajah pada penderita

hemiparese wajah paling ringan serangan dan cepat mengalami

penyembuhan. Perasaan penderita tidak stabil, selalu khawatir akan

jatuh pada saat berjalan tubuh yang sehat menyangga berat badan dan

terjadi inbalance muscle. Cara berjalannya condong kearah samping

yang sehat dan pada saat berjalan tungkainya membentuk setengah

lingkaran karena bantuan dari muskulus lattisimus dorsi dan muskulus

gluteus maximus yang berfungsi mengangkat pelvic dan

mengekstensikan hip joint.

22

2.4 Motor Relearning Programme (MRP)

2.4.1 Definisi

MRP pertama kali dikembangkan oleh Janet H, Carr dan Roberta

Shepherd, yang merupakan dua orang fisioterapis Australia pada tahun

1987. MRP menjadi suatu teknik pendekatan stroke yang terpopuler di

Australia yang memberikan alternative metode pendekatan atau terapi

pada penderita stroke.

MRP merupakan suatu program yang diperuntukkan untuk

memperoleh kembali kontrol motorik melalui tugas-tugas motorik. Dengan

kata lain, training fungsional merupakan remedial itu sendiri.

Bagaimanapun juga, metode yang lain untuk mengaktivasi otot-otot dan

tugas-tugas motorik, metode yang memberikan bukti/fakta bahwa

pendengaran (auditory) atau penglihatan (visual) dapat merangsang

kontraksi otot (khususnya biofeedback) dan yang membantu pasien untuk

mengkontraksikan otot yang sebelumnya flaksid atau menginhibisi otot

yang overaktif, mungkin digunakan dalam kaitannya dengan program

MRP (Janet, 2004).

MRP memiliki asumsi bahwa otak memiliki kapasitas untuk sembuh

selama otak tersebut digunakan, otak juga mampu untuk reorganisasi dan

adaptasi (Janet, 2004).

23

2.4.2 Prinsip umum

Motor Relearning Programe (MRP) terbentuk dari 7 bagian aktivitas

sehari-hari yang representatif terhadap fungsi-fungsi esensial (tugas-tugas

motorik) dalam kehidupan sehari-hari, sebagian besar aktivitas tersebut

dikelompokkan secara bersamaan yaitu : fungsi extremitas atas, fungsi

oro-facial, gerakan motorik saat tidur keduduk ditepi tempat tidur,

keseimbangan duduk, posisi duduk keberdiri, keseimbangan berdiri dan

berjalan. Duduk dari posisi tidur terlentang merupakan petunjuk untuk

membantu pasien memperoleh lebih awal postur tegak setelah stroke pada

saat pasien memiliki sedikit kontrol motorik.

Didalam setiap bagian aktivitas dapat ditentukan rencana pengobatan,

menyusun 4 langkah (lihat tabel 2.1) dan didahului oleh gambaran tentang

aktivitas normal mencakup komponen-komponen gerakan yang paling

esensial.

Terapis dapat memulai suatu tahap pengobatan dengan bagian apapun

atau komponen dari bagian tersebut paling cocok bagi pasien.

Bagaimanapun juga, setiap tahap pengobatan biasanya terdiri dari

komponen dari seluruh bagian.

MRP dapat dimulai secepat mungkin bila pasien secara medis

dianggap stabil. Pasien sebaiknya memulai pengobatan dengan bagian-

bagian dari program MRP.

24

Tabel 2.1 Empat langkah atau tahap dalam

Motor Relearning Programme

No. Tahap/Langkah Komponen

1. Tahap I Analisis Tugas :

Observasi

Membandingkan

Analisis

2. Tahap II Latihan pada komponen-komponen yang hilang :

Penjelasan - identifikasi tujuan akhir

Instruksi

Latihan + verbal dan visual feedback + tuntunan manual

3. Tahap III Latihan pada tugas-tugas fungsional :

Penjelasan - identifikasi tujuan akhir

Instruksi

Latihan + verbal dan visual feedback + tuntunan manual

Re-evaluasi

Melatih fleksibilitas

4. Tahap IV Transfer training :

Kesempatan untuk latihan sesuai pola yang benar

Konsistensi latihan

Organisasi latihan yang dimonitor sendiri

Lingkungan pembelajaran yang terstruktur

Keterlibatan staff/petugas

25

Fisioterapis dapat memulai terapi dengan metode MRP apabila pasien

sudah merasa baik saat berada di tempat tidursetelah melewati masa kritis

dari stroke. Intensitas latihan untuk program MRP sebaiknya setiap hari,

dengan waktu sedikitnya 1 jam dilakukan 2 kali perhari pada beberapa

hari awal latihan, selanjutnya pasien dapat latihan sendiri atau dengan

bantuan keluarga yang sesuai dengan arahan fisioterapis.

2.4.3 Tahapan MRP

Tiga hal yang perlu diperhatikan dalam penerapan MRP :

1. Kemampuan motorik dilatih secara komponen atau secara

keseluruhan. Pada umumnya, pasien-pasien pada tahap awal tidak

dapat latihan langsung secara keseluruhan, sehingga perlu

dilakukan gerakan yang terpisah (latihan perkomponen terlebih

dahulu).

2. Teknik penjelasan, demonstrasi dan arahan manual akan

membantu pasien untuk mengerti latihan yang akan dijalaninya.

3. Metode untuk peningkatan ketika pasien sudah menguasai geraka-

gerakan, pasien dilatih keterampilan yang sama, tetapi dengan

kondisi lingkungan yang berbeda sehingga pasien terbiasa dan

beradaptasi dengan semua kondisi.

2.4.4 Sesi MRP pada keseimbangan dinamis

Deskripsi fungsi normal gerakan duduk keberdiri dan berdiri ke berjalan.

Gerakan berdiri bervariasi sesuai dengan tujuan bahkan untuk

mencapai tujuan melibatkan gerakan berjalan. Pada posisi duduk ke berdiri

26

terjadi pergeseran massa tubuh sehingga memerlukan energi dan

melibatkan gravitasi. Saat berdiri tubuh menyesuaikan diri dari ekstremitas

atas, stroke dan kepala begitu pula pada posisi berdiri ke berjalan. Pola

berjalan yang benar terbagi atas dua fase yaitu fase menapak dan fase

mengayun.

Terapis akan mengobservasi pasien dan membandingkan performanya

dengan daftar komponen-komponen yang esensial. Terapis menggunakan

daftar ini sebagai model dari tugas-tugas motorik dan sebagai kerangka

kerja (framework) untuk menganalisis dan mengetahui bahwa suatu

perubahan dalam gerakan angular suatu sendi akan dikompensasi oleh

perubahan pada sendi lain. Terapis akan mengobservasi apakah pasien

mampu mencapai tujuan akhir dan menganalisis tujuan mana yang

tercapai, perhatikan adanya komponen-komponen yang hilang atau timing

yang tidak tepat dari komponen tersebut dalam pola sinergis, tidak adanya

aktivitas otot, adanya aktivitas otot yang berlebihan atau tidak tepat serta

adanya perilaku motorik kompensasi.

Dengan demikian, hanya dengan melakukan seluruh analisis pada

setiap tugas-tugas motorik dan problem yang berkaitan mencakup faktor

anatomi, biomekanik, fisiologis dan perilaku, maka terapis akan mampu

membuat keputusan yang tepat tentang intervensinya. Pasien juga

dianjurkan untuk berpartisipasi dalam analisis performanya sehingga dapat

melihat apakah atau tidak dia dapat mendeteksi problem gerakannya

27

sendiri. Jika pasien berpartisipasi dengan cara ini, maka dia akan

memahami latihan yang dilakukan dan apa yang dicapai.

2.5 Metode Konvensional

Metode Konvensional merupakan metode pengobatan yang paling sering

digunakan dirumah sakit untuk pasien post stroke. Menurut pengamatan

penulis metode konvesional yang terdiri dari : pemberian sarana sumber fisis

antara lain IR dan elektrikal stimulasi serta pemberian terapi latihan.

Terapi latihan merupakan kegiatan fisik yang regular dan dilakukan

dengan tujuan meningkatkan atau mempertahankan kebugaran fisik

(Kwakkel,et.al, 2004). Pemberian terapi latihan baik secara aktif dapat

memberikan efek naiknya adaptasi pemulihan kekuatan tendon, ligament

serta dapat menambah kekuatan otot, sehingga dapat mempertahankan

stabilitas sendi dan menambah luas gerak sendi (Kisner and Colby, 2007).

Menurut Kisner dan Colby (2007), terapi latihan dapat dibagi menjadi

beberapa kategori yaitu : 1. ROM exercise; 2. Passive ROM ; 3. Aktive

ROM; 4, aktive-assistive ROM.

1. Latihan Range of Motion (ROM)

Latihan ROM merupakan tindakan atau latihan otot atau persendiaan

yang diberikan kepada pasien yang mengalami keterbatasan mobilitas

sendi karena penyakit, disabilitas, atau trauma. (Kisner dan Colby, 2007).

Terdapat tiga tipe latihan ROM yaitu :

28

a. Passive ROM

Passive ROM adalah sebuah gerakan dimana energi yang

dipergunakan berasal dari luar, sehingga tidak ada kontraksi otot

secara volunter. Sumber energi berasal dari gravitasi, mesin, orang

lain, ataupun bagian tubuh lain dari pasien itu sendiri.

Tujuan dari passive ROM adalah : 1. untuk menjaga fisiologis

sendi dan jaringan ikat; 2. Mencegah kontraktur karena imobilisasi; 3.

menjaga elastisitas sendi; 4. Membantu sirkulasi dan vascular

dinamik; 5. membentuk pergerakan sinovial untuk nutrisi kartilago; 6.

mengurangi nyeri.

Pembarian pasif ROM berupa gerakan pasif yang dilakukan oleh

fisioterapis kepada pasien stroke pada HIP joint, Knee joint dan Ankle

joint. Latihan ini sangat bermanfaat dalam menjaga sifat fisiologis

dari jaringan otot dan sendi (Irfan, 2010).

b. Aktive ROM

Aktive ROM adalah gerakan sebuah segmen dimana tenaganya

berasal dari kontraksi otot-otot penggerak segmen tersebut. Latihan

aktif ROM yaitu gerakan yang dilakukan oleh pasien stroke secara

aktif tanpa bantuan fisioterapis dengan bentuk gerakan sama seperti

gerakan pada pasif ROM, dimana gerakan aktif mampu meningkatkan

motorik (Irfan, 2010).

29

Manfaat ROM aktive adalah : 1. menjaga sifat fisiologis ,

elastisitas dan kontraktilitas dari otot; 2. Memberikan sensory

feedback dari kontraksi otot; 3. Memberikan stimulus untuk integrasi

tulang dan jaringan; 4. meningkatkan sirkulasi dan mencegah adanya

trombus; 5. meningkatkan koordinasi dan kemampuan motorik untuk

aktivitas fungsional.

c. Aktive-assistive ROM

Aktive-assistive ROM merupakan satu jenis Aktive ROM dimana

otot penggerak mengalami kelemahan sehingga memerlukan bantuan-

bantuan untuk dapat memerlukan gerakan bantuan dapat berasal dari

orang lain, mesin, ataupun bagian lain dari tubuh pasien sendiri.

2.6 Mekanisme peningkatan keseimbangan dinamis pada kombinasi MRP

dengan metode Konvensional.

pasien hemiparese memiliki kelamahan otot, pada pemberian metode

konvensional yang memiliki sensori feedback dari kontraksi otot akan

menghasilkan gerakan yang volunter dan meningkatkan koordinasi serta

kemampuan motorik. Jika semakin sering dilakukan kontraksi otot maka akan

menyebabkan peningkatan kekuatan otot dan keseimbangan dinamis akan

semakin meningkat (Kisner and Colby, 2007).

Penambahan pemberian MRP pada metode konvensional bertujuan untuk

relearning (pembelajaran kembali) aktivitas fungsional maka otak mampu

30

untuk reorganisasi dan adaptasi melalui pelatihan fungsi yang searah dan

dapat meningkatkan kemampuan otak untuk membaik. Selain itu, MRP

merupakan program yang diperuntukan untuk memeroleh kembali kontrol

motorik melalui tugas-tugas motorik (Janet, 2004).

Dengan penambahan MRP terhadap metode konvensional akan

mempercepat kemampuan motorik pasien hemiperse serta meningkatkan

keseimbangan dinamis melalui feedback instriksi dan ekstrinsik. Latihan ini

dilakukan secara berulang-ulang agar terjadi perubahan kemampuan otak

(Brammer, 2002).

2.7 Standar Penilaian dan Pencatatan Keseimbangan Dinamis

Penilaian keseimbangan dinamis menggunakan Time UP and Go Test.

Pada penilaian ini tidak diperbolehkan untuk mencoba terlebih dahulu.

Menurut Jacobs & Fox (2008), nilai normal pada Time Up and Go Test

berdasarkan kategori umur yaitu :

Tabel 2.1. Nilai Normal Time Up and Go Test

(Jacobs & Fox , 2008)

Umur

Jenis

Kelamin

Nilai rata-rata

(detik)

Nilai rata-rata normal

(detik)

60 – 69 Laki – laki 8 4 – 12

60 – 69 Perempuan 8 4 – 12

70 – 79 Laki – laki 9 5 – 13

70 – 79 Perempuan 9 5 – 15

80 – 89 Laki – laki 10 8 – 12

80 – 89 Perempuan 11 5 – 17

31

Jika skor < 14 detik; 87% tidak ada resiko tinggi untuk jatuh

Jika skor ≥ 14 detik; 87% resiko tinggi untuk jatuh