Download pdf - 3Principi Screening Testova u Hemostazi (1)

8/15/2019 3Principi Screening Testova u Hemostazi (1)

1/16

1

1

Laboratorijska dijagnostika poremećaja hemostaze

2 Principi Screning testova u hemostazi

Prof Violeta Dopsaj

Farmaceutski fakultet Beograd, školska 2010/11

2

Preanalitički fakori u testovima hemostaze Vakuum sistemi

Guidelines in NCCLS (National Committee for Clinical Laboratory Standards): ‘Collection, Transport, and Processing of BloodSpecimens for Coagulation Assays’

1. Venepunkcija2. Špric/Igla/Epruveta (vakuum sistemi)3. Antikoagulans4. Transport uzorka5. Centrifugiranje

6. Čuvanje uzoraka

3

Zatvoreni vakuum sistemiNema direktnog kontakta flebotomiste sa krvljuPrethodno tačno određena količina krvi (101 kPa -760 mmHg i 20ºC)Kontejneri od stakla/plastike,sterilni (različitog volumena)Epruvete sa aditivima (uglavnom antikoagulansi) sa 20 % praznogprostora (važno pravilno mešanje odmah nakon venepunkcije)Dozvoljeno odstupanje je ±10% od definisanog volumenaZatvarači guma/plastikad, boja zatvarača odgovara dodatom aditivu

Nalepnice- linija punjenja (definiše količinu krvi), oznaka aditiva, CEznak, ime proizvođača, lot broj, rok upotrebe do određenog datumaIgle-unutrašnja površina od čelika oblođena silikonom (da sprečihemolizu, aktivaciju i adhezivnost trombocita)Izbor odgovarajuće igle - na osnovu izbora veneOznaka igle G ukazuje na njen dijametar: ↑G-↓prečnik 19-23G : najčešće 21G, 18G-19G-hemostaza Igle ispod 20G-hematomi, iznad 23G-hemoliza

4

Posebni zahtevi za testove hemostaze1. VenepunkcijaNe koristiti prvu epruvetu zbog visoke koncentracije tkivnog faktora(ubod igle izaziva oštećenje endotela)Ne koristiti veliki špric (zbog mešanja sa antikoagulansom)Ne koristiti malu iglu (venska staza aktivira koagulaciju)Sprečiti kontaminaciju heparinom (iz katetera)Bez hemolize, mikro/makrokoagulacije uzorka

2. Špric/Igla/EpruvetaPlastična ili silikonizovana staklena epruveta (staklo aktivirakoagulaciju zbog negativnog naelektrisanja)

Vakutaineri se preporučuju iz bezbednosnih, higijenskih razloga alipre svega zbog standardizacije (volumen antikoagulansa/volumenkrvi)Epruvete puniti do obeleženog, preporučenog volumena


2/16

2

5

3. Antikoagulans0.109 M (3.2%) Na3 citrat-dihidrat (pufer limunske kiseline, pH~6)

Antikoagulans/Krv: 1/9 (4.5 mL krvi i 0.5 mL antikoagulansa)Ne može se koristiti heparin, oksalat, EDTA

Podešavanje koncentracije citrata kada je hematokrit veći od 0.55Izračunavanje 0.185 x (volumen krvi (mL)) x (1.0 – Hct) = potreban volumen citrata (mL)Primer Hct pacijenta = 0.67

0.185 x (4.5) x (1.0 – 0.67) = 0.27 mLU vacutaineru od 5 mL: 0.5 – 0.27 = 0.23 mL antikoagulansa trebaukloniti iz epruvete

Više puta okrenuti epruvetu da bi se krv dobro promešala saantikoagulansom

6

4. Transport uzorkaPlazmu treba odvojiti od krvnih ćelija za manje od 4hUzorke držati na temperaturi 18-25ºCPreporučeni limiti vremena za izvođenje analiza (vreme čuvanjauzorka plazme na 18-25ºC) : PT 12h, aPTT (za pacijente bezterapije UFH) 8h, aPTT (za pacjente na UFH) 4h

5. CentrifugiranjeZa koagulacione testove koristi se PPP (platelet poor plasma), plazma

oslobođenja trombocita (plazma sme sadržati manje od 10 x 109 /Ltrombocita)

Dobijanje PPP postiže se centrifugiranjem uzorka na 1500gnajmanje 15 minUzorak plazme sa više od 10 x109/L trombocita utiče na rezultate

koagulacionih testova (Tr mogu sekretovati FV, FVIII i vWF) Tr oslobađaju i PF4 koji vezuje i neutrališe heparin in vitro (uepruveti), skraćujući aPTT

7

6. Čuvanje plazmeUkoliko test ne uradi u zadatom vremenu plazma se plastičnimnastavkom prenosi u plastičnu epruvetu i zamrzavaPreporučuje se zamrzavanje PPP plazme u tečnom azotu u malimporcijama (0.5 mL)Za čuvanje plazme do 1 meseca zamrzavanje na - 20º CZa duže čuvanje plazme (godinama) na - 70º COdmrzavanje plazme: brzo otapanje na 37º C (5 min), mešanje

plazme i izvođenje testa u roku od 1h

InterferencijeHemoliza

Jaka, vidljiva hemoliza aktivira trombocite i koagulaciju (odbacitiuzorak)Lipemija i ikterus utiču na rezultat kod optičkih koagulometara (koristitimehanički koagulometar kod jako zamućenih uzoraka)

8

Biološka varijabilnost parametara hemostaze

Uticaj starosti : fibrinogen , AT , FV,VII,VIII,X , FXI XIIUticaj pola : Ne postoji razlika osim: FVIII viši kod žena, vremekrvarenja duže kod žena, FVII i VIII se povećavaju u menopauzi,FXI, XII, AT se povećavaju sa godinama kod ženaUticaj trudnoće Stanje hiperkoagulabilnosti : povećana aktivnosti faktora (fibrinogen, VII,

VIII i X značajno povećani, FII, IX i XII povećani za 40-50%bazalne vrednosti), FXI i XIII sniženi progresivno do 60% bazalne

vrednosti, smanjenje fibrinolize i antikoagulacije (PC i PS sniženi),skraćeno PT (zbog FVII), aPTT (zbog FVIII) i TT (zbogfibrinogena)

Na parametre hemostaze utiču i:Stres, Fizička aktivnost, Lekovi, kofein, Pušenje, Menstruacija

Trauma, Imobilizacija, Cirkadijalni ritam


3/16

3

9

Prokoagulantni faktori:

TrombocitiFaktori koagulacijeInhibitori fibrinolize

Antikoagulantni faktori:

EndotelInhibitori koagulacije

Fibrinoliza

Modern coagulation testing has become more than just the presence of coagulation factor

Jean M Thompson

Ključno u hemostazi:

• generacija trombina vodi formiranju koaguluma• nastanak APC sprečava da koagulum postane

prevelik • nastanak plazmina rastvara koagulum

10

11

Koagulacioni testovi

1913.g Vreme koagulacije iz pune krvi (Lee-White)Prva laboratorijska procedura za procenu koagulacijeDanas se više ne koristi ali je ostao prvi in vitro koagulacioni test kojikoristi koagulacioni princip:

Vreme potrebno od započinjanja koagulacije (inicijalizacija) doformiranja vidljivog koaguluma odražava stanje mehanizama kojiučestvuju u koagulaciji ( vreme koagulacije-clotting time )1953.g modifikacija metode Aktivirano vreme koagulacije (ACT-activatedclotting time): dodatak aktivatora koagulacije u epruvetu ubrzava

vreme koagulacije ACT se i danas koristi u praćenju terapije velikim dozama heparina(na pr u kardiološkim operacijama)

Modern coagulation testing has become more than just the presence of coagulation factor

Jean M Thompson

12

Testovi prve linije, Screening testovi (″″″″First line″″″″ tests):PT, aPTT, TT, FibStandardna klinička baterija screening testovaOsnovni testovi koagulacije koji se često izvode bez dijagnoze ikliničkih indikacija poremećaja hemostaze (screening testovi)Screening testovi se prvenstveno koriste kao prvi, globalni testovi u ispitivanjuhemostaze koji treba da ukažu u kom pravcu treba da ide dalje ispitivanje

Testovi druge linije (“Second line” tests)

Zahtev za“Second-line” testom u zavisnosti je od rezulta “first-line” testova

Testovi mešanja (mixing studies)Određivanje faktora koagulacijeOdređivanje inhibitora koagulacijeOdređivanje markera fibrinolize


4/16

4

13

Zašto ne krvarimo?Primarna hemostaza

Odbrana na ćelijskom nivou: trombociti i vWFSekundarna hemostaza

Koagulacija se više ne deli na spoljašnji i unutrašnji put već na fazeinicijalizacije i propagacije koagulacije (započinjanje i ši renje)Konačan rezultat: generacija trombina i formiranje fibrinskog ugruškaZarastanje (reparacija)

odložena aktivacija fibrinolize

Podsećanje

Najveći broj faktora koagulacije su serin-proteaze, u zimogenomobliku koje se sintetišu u jetri

FII, VII, IX i X, (PC i PS) su vitamin K zavisni faktori (bez γ -karboksilacije nema fiziološke aktivnosti, neaktivni faktori)Na endotelu nastaje vWF, trombomodulin, t-PA

14

PT - Protombinsko vreme

PT meri vreme potrebno zanastanak fibrina iz PPP(plazme osiromašenetrombocitima, tj plazme beztrombocita) nakon dodatkatkivnog tromboplastina i Ca2+

Meri “spoljašnji” i“zajednički” put koagulacijeFII,V, VII, X, fibrinogen

15

PT Reagens sadrži tromboplastin (tkivni faktor i fosfolipidi) i Ca2+

Različiti izvori tromboplastina :- humani, životinjski (zečji, goveđi), rekombinantni, i- iz različitih tkiva (mozak, placenta, pluća)Različita osetljivost različitih tromboplastina na deficijenciju faktorakoagulacije iz spoljašnjeg puta (uzrok različitih rezultata kod istogpacijenta)

Da bi mogli da se uporede različiti tromboplastini moraju sekalibrisati prema internacionalnom standarduISI (International Sensitivity Index)

INR (international normalized ratio)

ISIINR: PT pacijenta

PT kontrole16

Srednje normalno protrombinsko vreme – MNPT

OdređivanjeNajmanje 20 plazmi odraslih osoba, oba pola, različite starostiOdrediti PT istim reagensom kao PT pacijentaIzračunati geometrijsku sredinu

MNPT = (X1 • X2 • ....Xn)1/n n = broj određivanja (20)

Protrombinski indeks (PR) = PT pacijenta (s)MNPT (s)

Sistem ISI/INR Aparat - Reagens (test tromboplastin) – INR

Sa promenom reagensa (i lot-a) ili aparata ponoviti određivanje MNPT


5/16

5

17

Antikoagulantna terapija

Kada ?

•infarkt miokarda

•tromboza dubokih vena

• ugradnja valvula, stenta

•ostala stanjahiperkoagulabilnosti

Veliki rizik za nastanak tromboze

Stanja u kojima se davanjem terapije smanjuje tendencijaza tromboziranjem i dovodi pacijenta u balansirano stanje

blage hemoragije

18

Antikoagulantna terapija

Inicijalna fazaDirektna

antikoagulacija:bolus, kontinuiranainfuzija, injekcija

Heparin

Primena terapije Indirektnaantikoagulacijaoralna terapija

Warfarin

(COUMADIN) Acenocumarol

(SINTRON)

19

Klinički aspekti farmakokinetike i farmakodinamike oralnihantikoagulansa

doza oralnog antikoagulansa

terapijski odgovor

•faktori spoljašnje sredine

• lekovi

• način ishrane

• različite bolesti

genetski faktori

• netačnosti u laboratorijskom testiranju

• nepridržavanje uputstava o primeni leka

• loša komunikacija pacijent - lekar

20

odgovarajućadoza

Praćenje efekata OAT

Mogući problemi?

Neophodna reproducibilnost rezultata PT iz iste ali i izrazličitih laboratorija (Standardizacija rezultata preko INR)

kompliansapacijenta

laboratorijskopraćenje

... bazirana na PT rezultatima! ali ...


6/16

6

21

Uticaj ISI Test reagensa na PT interval (s)

ISI = 1.0 PT interval = 12 s const

ISI = 1.3 PT interval nije constINR 2-3: 7.5 sINR 4-5: 6.5 sMale promene u (s) dovode do

velikih promena INR

ISI = 2.7INR 2-3: 2.5 sINR 4-5: 1.7 s

22

Izvori grešaka u INR sistemu

1. Greške u preanalitičkoj fazi2. INR se koristi samo kod pacijenata na stabilnoj OAT

(> 6 nedelja, dugotrajna terapija - long term)U prve 3 nedelje OAT (short term) INR sistem je neprecizanSD (PTs) short term > SD (PTs) long term

3. Rezidualni heparin može uticati na rezultat PT4. Česta i velika individualna varijacija u odgovoru na terapiju

(interakcije sa lekovima i hranom)5. Uticaj aparata na ISI tromboplastina i na INR

Problemi sa interpretacijom INR1. Mala pouzdanost u rezultate INR na početku terapije

2. Prisustvo bolesti jetre3. Neodgovarajući protrombinski indeks (neophodan MNPT)4. Neodgovarajući ISI dat od proizvođača5. Uticaj koagulometra na ISI

23

Farmakokinetika OAT

7-14 DANA 1,5-2 DANA 4-5 DANA Latentni period

12010-2440T1/2 u satima

Ž U ČR E G IB U Beliminacija

A T R J EMetabolizam

PREKO 90%PREKO 90%99% Vezivanje zaalbumin

FENPROKUMON ACENOKUMAROL VARFARINPARAMETRI

24

Poluživot u plazmi vitamin K zavisnih F koagulacije

30Protein S

8Protein C

50 – 60F II

6F VII

24F IX

36 – 40F X

Poluživot u satimaFAKTORI


7/16

7

25 26

Uticaj lakova: pojačan efekat OAT

• Antibiotici (posebno cefalosporini)

• Amiodaron

• Statini

• Gemfibrozil

• Salicilati i drugi NAIL

• Pentoksifilin

• Bolesti: jetre, bubrega, hipertireoza, srčana

insuficijencija, hronična dijareja

27

• Hrana bogata vitaminom K

• Rifampicin, fenobarbiton

• Loratadin• Magnezijum

• Estrogeni

Uticaj lekova: Smanjen efekat OAT

28

• Hemoragijske komplikacije proporcionalne produženju INR,zavise i od uzrasta, oštećenja organa, redovne kontrole INR

• Neophodna je dobra saradnja bolesnika, lekara, farmaceuta i

biohemičara u praćenju terapijskog efekta OAL• Posebna opreznost pri uvođenju novog leka• Specijlizovane službe za praćenje bolesnika na OAL

Neželjene reakcije OAT


8/16

8

29

Bezbednost i sigurnost varfarina su direktno povezani saodržavanjem dobre antikoagulantne kontrole. Preporuka je dase nivo INR-a "cilja" u sredinu željenog terapijskog opsega(npr. 2,5 za opseg od 2,0-3,0 ili 3,0 za opseg od 2,5-3,5).

U cilju postizanja što dužeg "vremena u terapijskom opsegu"preporučuju se brojne metode doziranja:

1. kompjuterizovani sistemi bazirani na dozama OAL koje jepacijent prethodno koristio i faktorima specifičnim za pacijenta(godine, navike u ishrani, indikacija za terapiju...)

2. "antikoagulantne dnevne bolnice" ili "ambulante" sa treniranimi iskusnim osobljem.

3. Samotestiranje bolesnika korišćenjem komercijalnih"samočitača" koji koriste kapilarnu krv, u kombinaciji sasamodoziranjem

Terapija održavanja OAT

30

Antikoagulantna klinika

registracija

Uzorkovanjekrvi

Određivanje PT

Kontrola OAT

Uput za laboratoriju

31

aPTT - Aktivirano parcijalno tromboplastinsko vreme

aPTT meri vreme potrebnoza nastanak fibrina iz PPP(plazme osiromašenetrombocitima, tj plazme beztrombocita) nakon dodatkaCaCl2Meri “unutrašnji” i“zajednički” put koagulacijeII, V, X, VIII, IX, XI, XII,PK and HMWK

Tromboplastin je aktivator koagulacije u prisustvu fosfolipida

32

aPTT Reagens sadrži:a) kontaktni aktivator-aktivator kontaktnih faktora koagulacije:elaginska kiselina (brzi, solubilni aktivator), kaolin, celit, silika-(SiO2,koloidna ili mikrosilika),više je osetljiva na FVIII deficijenciju

b) fosfolipide (zamenjuje fosfolipidnu površinu Tr in vivo)Dobijaju se ekstrakcijom iz humanih i životinjskih tkiva ili sintetski

Izvor:fosfolipidi soje, cefalin iz zečjeg mozga, humana placenta i biljnifosfolipidi, goveđi cefalinKoncentracija u reagensu: visoka (neosetljiv na LA) i niska (osetljiv naLA)Fosfolipidi sa nižim sadržajem fosfatidil-serina osetljiviji su na LAPrednosti sintetskih fosfolipida: - Stabilniji- Smanjena lot-lot varijabilnost (isti kvalitet nezavistan od tkiva)


9/16

9

33

Razlike između PT i aPTT testa: sastav reagenasa i delovanje

34

aPTT se koristi za:- sa PT testom kao globalni test u ispitivanju koagulacije- screening deficijencije faktora koagulacije iz unutrašnjeg puta- praćenje terapije nefrakcionisanim heparinom (UFH)- screening za prisustvo na lupus antikoagulans i ostalih inhibitorakoagulacije

U zavisnosti od sastava reagensa za aPTT (fosfolipida) postiže se različitaosetljivost testa na:

1. deficijenciju faktora koagulacije iz unutrašnjeg puta2. heparin3. prisustvo inhbitora (lupus antikoagulans)1. Koliko treba da bude snižena aktivnost faktora pa da je aPTT produžen? Za najveći broj fosfolipida kritična vrednost za IX, XI, XII je 20-30% aktivnosti faktoraNeki reagensi daju lažno negativan rezultat na 25-40% FVIIIKada je FVIII


10/16

10

37

aPTT - Aktivirano parcijalno tromboplastinsko vremeIzvođenje

Dvostepeni test (“2 step” test)

1. korak

1 deo plazme pacijenta inkubira

se na 37°C 30 – 60 seconds

+ 1 deo APTT reagensa

Mešavina se inkubira na 37°C

3 do 5 minuta

2 . korak:

+ 1 deo CaCl2

epruveta ili kiveta

1 deo

1 deo

1 deo

plazma

aPTT reag

CaCl2inkubira se3-5 min

Meri se Vreme (u sec) potrebno zaformiranje fibrinskog ugruškanakon dodatka CaCl2 38

aPTT: izražavanje rezultata

aPTT pacijenta2. R(indeks) =

aPTT kontrole

Šta sve može biti kontrola?Pul normalne plazmeLiofilizirana plazma

Plazma od 20 normalnih osoba (mediana)Gornja granica referentnog intervalaBazalna vrednost pacijenta

1. U sekundama (s)

39

Effect on aPTT of control plasma(therapeutic range 1.5-2.5)

35 45 55 65 75 85 95 105

aPTT sec.

Lyophilized plasma (31 sec.)

Median of 20 normal (34

sec.)

Upper limit of normal range

(37 sec.)

Basal value (27 sec.)

Calculated (0.3-0.7 U anti-

Xa)

40


11/16

11

41

Praćenje aPTT kod UF heparina

Terapijski opseg 1.5 – 2.5 R što odgovara koncentraciji heparina:0.2-0.4 U/mL (titracija sa protaminom)0.3-0.7 U/mL (hromogeni anti-Xa)Zbog različite osetljivosti reagenasa na heparin preporuka je:Odrediti specifičan terapijski opseg u odnosu na kombinacijureagens/instrument koristeći 30-40 plazmi pacijenata na terapiji sa UFH Doziranje UFHIntravenska primena:Bolus, pa sledi iv kontinuirana infuzijaPodešavanje doze u zavisnosti od aPTT-a ili nivoa antiXa

Nema konsenzusa oko standardizacije aPTT-a

Koristiti standardni, fiksni aPTT terapijski oseg (1.5-2.5 R) iliKalibracija sistema reagens/koagulometar u korelaciji sa heparinom uterapijskom opsegu (0.3-0.7 IU/mL)

42

Korelacija vrednosti aPTT i heparinemije za različitereagense

43.532.521.51

1

0.75

0.5

0.25

0

x

y

x

y

Terapijski opseg: 1.45-2.11za Cephotest

43.532.521.51

0.625

0.5

0.375

0.25

0.125

0

Terapijski opseg:1.73 – 3.15za IL SP liquid

43

Pre početka lečenja obavezno odrediti:- PT i aPTT- broj trombocita- hematokrit i hemoglobinKontrola nakon postizanja terapijskog opsegaOdređivanje aPTT svakih 24h , u isto vremeSvakodnevno kontrolisati: broj trombocita i hematokrit

Ako je započeta terapija sa OAT kontrolisati PT (INR)Kada određivati koncentraciju heparina?u svim situacijama kada je aPTT nepouzdan (na pr ne postiže seterapijski opseg) ili je osnovna vrednost produžena- postojanje LA- istovremena primena oralnog antikoagulansa- rezistencija na heparin- nedostatak F XII- kod dece

44

Anti-Xa test

AT + Heparin [AT*Heparin]

[AT*Heparin] + FXa(excess) [AT-FXa] + Heparin + FXa(residual)

Chromogenic substrate

FXa(residual)Peptide + pNA

Razblažena plazma se inkubira sa FXa u viškuHromogeni suspstratMeri se rezidualna anti-Xa aktivvnostRezultat se izražava kao anti-Xa U/mLKalibraciona sa istim LMWH kao u terapiji pacijenta


12/16

12

45

Rezistencija na heparin- nedostatak antitrombina- ubrzana eliminacija heparina- povišena koncentracija heparin vezujućih proteina u plazmi- povišen nivo faktora VIII, fibrinogenaDugotrajna primena heparina kod- recidivantnih tromboza- maligniteta- imobilizacijeKomplikacije lečenja heparinomKrvarenjeHeparinom izazvana trombocitopenijaNekroza kožeOsteoporoza

AlopecijaPorast transaminaza

Anafilaktička reakcija 46

Laboratorijsko Praćenje Primene LMWH

Da li je potrebno???Ne! (dozira se prema TM) osim u slučaju:

- ekstremne gojaznosti- bubrežne insuficijencije- trudnoće- kod dece

U navedenim slučajevima primena LMWH se pratiodređivanjem conc heparina preko anti-XaUzorak se uzima 4 h nakon s.c. aplikacije LMWH

Preporučeni terapijski nivo: 0,6 – 1,0 U/ml anti Xa

47

TT - Trombinsko vreme

Meri vreme potrebno zanastanak fibrina posledodatka goveđeg trombina(reagens) u PPPKonverzijom fibrinogena ufibrin odvajaju se

fibrinopeptid A i B i nastajufibrin polimeri TT odgovara koncentracijifibrinogena u plazmi

Referentni interval se može izračunati u odnosu na normalnu plazmusa dozvoljenim odstupanjem od 2s

Tipičan referentni interval 15-20s 48

Uobičajeni uzroci produženog trombinskog vremena su:- hipofibrinogenemija (DIK, paraproteini, bolesti jetre)- povećana koncentracija FDP ( DIK, oboljenja jetre )- terapija heparinom- disfibrinogenemija ( nasledna, stečena)- hipoalbuminemija

Određivanje TT se koristi za:- praćenje fibrinolizne terapije- screening stanja hiperkoagulabilnosti- otkrivanje hipofibrinogenemije i disfibrinogenemije- razlikovanje između heparinom izazvanih lažnih produženja TT i

stvarnih hipofibrinogenemijaOdređivanje fibrinogena Clauss-ovom metodom zasnovano je naistom principu ali je conc t rombina 25x veća od koncentracijetrombina u reagensu za TT (oko 50 U/mL)


13/16

13

49

Batroksobinsko vreme BTBatroksobin je proteolitički enzim otrova zmije Bathrops atrox kojiizaziva cepanje samo fibrinopeptida A iz fibrinogena i time indukujekoagulacijuDijagnostički značaj

služi za određivanje TT kada eliminiše uticaj heparina u uzorkuplazme kada je TT produžen (tada se dobija normalno BT aproduženo TT)BT je produžen u prisustvu FDP, paraproteinaBT se koristi za:

– praćenje fibrinolitičke terapije – dijagnoze afibrinogemije i disfibrinogemije, – korekciju produženog trombinskog vremena u prisustvu heparina

(kod pacijenata koji primaju heparin)

Određivanje fibrinogena (vidi materijal od prošle god)50

Interpretacija rezultata Testova prve linijeDijagnostički protokoli(I) Produzen PT a normalan aPTTKorak 1. Koji je Mogući Uzrok?

•terapija oralnim antikoagulantnim lekovima•nedostatak vitamina K •bolesti jetre•deficijencija FVII (ređe)•prisustvo inhibtora FVII (ređe)•lupus antikoagulans (ređe)Korak 2. Da li je PT lažno produženo?

Mogući Uzrok

•Epruvete nedovoljno napunjene (ispod markera zapremine)•Kontaminacija iz intravaskularnog katetera (ukoliko se krv vadi iz iste

ruke)Preporuka: Ponoviti uzorak nakon uklanjanja mogućeg uzroka laznog produženja

51

Ukoliko je ponovljeni PT normalan izdati drugi rezultatUkoliko je ponovljeni PT produžen Korak 3

Korak 3 : Da li pacijent prima OAT? Da. Da li je u terapijskom opsegu ili ne? Proveriti INR Ne. Nedostatak vitamina K ili bolest jetre?

Nedostatak vitamina K Nedovoljan unos hranom

terapija antibioticima (smanjena sintezu vit K od strane crevnihbakterija)Izvori Vitamina K: unošenje hranom i sinteza od strane crevnihbakterija

Malapsorpcija (smanjena apsorpcija liposolubilnih vitamina, pa i vit K)primarna bilijarna ciroza, holestatski hepatistis (holestaza), Vit K seapsorbuje u ileumu (bolesti creva na pr enteritis smanjuje apsorpciju)Lekovi i toksini (na pr rodenticidi) koji deluju kao OAT (inhibirajudelovanje Vit K) 52

Bolesti jetre

akutni hepatitis, ciroza, ugrožavaju sintetsku funkciju jetre pa je PTproduženo (PT se koristi kao test za praćenje napredovanja bolestijetre, na pr ciroze)Kako razlikovati produžen PT usled deficijencije Vit K od bolesti jetre?

Kod deficijencije Vit K davanje vitamina K dovodi do normalizacijePT dok kod bolesti jetre PT ostaje produženoMeđutim....

I kod bolesti jetre zbog poremećaja u apsorpciji liposolubilnih vitamina može doći do deficijencije Vit K, pa davanjem Vit Kdolazi do delimične korekcije PTUkoliko postoji sumnja na bolest jetre uraditi biohemijske testoveKorak 4. Ukoliko nije dokazan nijedan uzrok produženog PTuraditi Mix test za PT

Mix testovi su screening testovi za prisustvo inhibitora a izvode seponavljanjem PT (i/ili aPTT) iz uzorka mix-a plazmi pacijenta inormalne plazme u jednakim delovima (1:1)


14/16

14

53

Mix Test za PT (PT iz mešavine plazmi)Uzorak: PPP pacijenta + normalna plasma=1:1

Mix test za PT

korekcija PT bezkorekcije PT

-deficijencija FVII-oboljenja jetre-nedostatk Vit K

prisustvo inhibitora ili antitela na FVIIlupus antikoagulans (cesce)

Vremenski zavisni Mix tesovi za PTa)odmah i b)2h nakon mesanja plazmi

produzenje PTodmah produzenje PTtek posle 2h

lupus antikoagulans inhibitor FVIIdalja dijagnostika 54

(II) Produzen aPTT i normalan PT

Korak 1. Koji je Mogući uzrok?

Lazno produzen aPTTKontaminacija heparinom (na pr krv iz intravenskog katetera)Bolesti jetreHemofilija A (deficijencija FVIII)Hemofilija B (deficijencija FIX)Deficijencija FXIDeficijencija FXII, ili drugih kontaktnih faktora (PK, HMWK)Prisustvo lupus antikoagulansaDiluciona koagulopatija neproporcionalna produzenom aPTT

Prisustvo faktor inhibitora

55

Korak 2. Da li je aPTT lažno produžen?

Mogući uzrokEpruvete nedovoljno napunjene (ispod markera zapremine)Kontaminacija heparinom iz intravaskularnog katetera (ukoliko sekrv uzima iz iste ruke)Dugo cuvanje uzoraka na sobnoj temperaturi

Koagulacija uzorkapolicitemijaPreporuka: Ponoviti uzorak nakon uklanjanja mogućeg uzrokalaznog produzenja

Korak 3. Da li pacijent na terapiji heparinom?UFH? LMWH? Proveriti da li su vrednosti u terapijskom opsegu

56

Mix test za aPTT (aPTT iz mesavine plazmi)Uzorak: PPP pacijenta + normalna plasma=1:11. Nedostatak faktora iz unutrasnjeg puta2. Prisustvo inhibitora (faktor inhibitor, lupus antikoagulans

Mix test za aPTT

korekcija aPTT bez korekcije aPTT

Deficijencijafaktora izunutrasnjeg puta

prisustvo inhibitora faktoralupus antikoagulans

Vremenski zavisni Mix tesovi za aPTTa)odmah i b)2h nakon mesanja plazmi

produzenje aPTTodmah

produženje aPTTtek posle 2h

lupus antikoagulans inhibitor FVIIIdalja dijagnostika

HMWK, PK XII (bez krvarenja) VIII, IX, XI (krvarenja) vWF


15/16

15

57

Nađena deficijencija faktora iz unutrašnjeg putaKlinička slika hemoragijaFVIIINedostatak FVIII (VIII:C/vWF:Ag)Hemofilija A i vW bolestjaka deficijencija


16/16

61

(VI)PT ProduženoaPTT ProduženoTT ProduženoFibrinogen Normalan/povišen/sniženBroj trombocita Normalan

- prisustvo heparina ( TT je obično, nesrazmerno produženo )- hipo- i disfibrinogenemija- bolesti jetre- pojačana fibrinoliza

Ako su sva tri testa produžena uraditi batroksobinsko vreme,

fibrinogen, FDP, D-dimer

62

(VI)PT NormalnoaPTT NormalnoTT NormalnoFibrinogen NormalanBroj trombocita Snižen

Ako je jedini poremećaj snižen broj trombocita, radi se ispitivanjekostne sržiNormalan broj i morfologija megakariocita u koštanoj srži, usmeravadalja ispitivanja na otkrivanje uzroka perifernog oštećenja trombocita(najčešće heparin i neki lekovi)

63

(VII)PT Produženo

APTT ProduženoTT NormalnoFibrinogen Normalan/ povišen/ sniženBroj trombocita SniženOvakva kombinacija rezultata skrining testova se može naći:

- posle obimnih transfuzija stare krvi ( na pr dugo čuvana) ilikoncentrata plazme

- kod hroničnih bolesti jetreU oba slučaja, mešanjem ispitivane plazme sa normalnom, rezultatikoagulacionih testova će biti normalni, kao i koncentracijafibrinogena

Ako prikazano stanje traje duže vreme, treba odrediti pojedinačnefaktore koagulacije

64

(VIII)PT Produženo

APTT ProduženoTT ProduženoFibrinogen SniženBroj trombocita Snižen

- akutni DIK- akutna nekroza jetre sa DIK-omDijagnoza DIK-a se potvrđuje dodatnim testovima (D-dimer,fibrin-monomeri, FDP) u skor sistemu