38. TULBURARI DE STATICA GENITO-PELVIANA

Uterul – functia in statica organelor pelvine

- histerectomia → instalarea relativ frecventa a prolapsului organelor de vecinatate- zona cervico-istmica este ancorata la peretii excavatiei pelvine prin retinaculul uterin; cresterea presiunii intra-

abdominale → bascularea uterului inainte fata de zona cervico-istmica, distributia radiala in micul bazin a liniilor de forta care au tendinta de a impinge prin hiatusul genital organele pelvine

- contractia reflexa a m.ridicator anal → inchide fanta vaginala si impiedica bascularea sau telescoparea uterului si organelor vecine prin hiatusul genital

Prolapsul peretilor vaginali

- prolapsul vaginal = alunecarea peretilor vaginali prin hiatusul urogenital- forme anatomo-clinice: colpocelul anterior si posterior: alunecarea izolata a peretilor vaginali anterior si posterior (forma rara, eventual

de debut) cistocelul: alunecarea peretelui vaginal anterior solidar cu peretele posterior al bazei vezicii urinare uretrocelul: coborarea uretrei si a jonctiunii cistouretrale impreuna cu peretele vaginal; izolat (asociat cu IUE)

sau asociat cu alunecarea vezicii (cistouretrocel) rectocelul: hernierea peretelui anterior rectal spre peretele vaginal posterior enterocelul (elitrocelul): hernia Douglas-ului ; gura sacului herniar peritoneal este larga, intre ligg.uterosacrate;

se insinueaza caudal in sp.recto-vaginal si proemina prin peretele posterior vaginal prolapsul vaginal post-histerectomie: prolabarea peretilor vaginali si a boltei vaginale; in forma cea mai

completa vaginul se exteriorizeaza prin introitul vulvar ca un deget de manusa; se asociaza frecvent cu cistocelul, rectocelul si enterocelul

largirea introitului vaginal: insoteste invariabil prolapsul vaginal prin relaxarea planseului pelvian consecutiv nasterii

Cistocelul- definitie: hernierea bazei vezicii urinare spre peretele anterior vaginal- simptomatologie: cistocelul moderat: femei tinere care au nascut - asimptomatic cistocel voluminos: perceput de bolnava ca o bombare pe care o simte, vede sau palpeaza prin orificiul vulvar,

mai ales in ortostatism; la femeile in varsta, prin beanta vulvei se produc leziuni ale mucoasei vaginale (leucoree, uneori sanghinolenta); prin staza urinara → piurie cronica rebela

daca se asociaza cu uretrocelul → IUE- examen obiectiv: vulva intredeschisa, proeminenta peretelui vaginal prin introit; la efort aceste modificari se accentueaza palpare: formatiune moale, elastica, reductibila si nedureroasa cateterizarea vezicii cu o sonda metalica inclinata inapoi si in jos: stabileste gradul de antrenare al vezicii in

colpocel si permite aprecierea eventualului reziduu vezical dupa mictiunea spontana cistografia (rar): pentru dg.diferential cu chistul vaginal, diverticul vaginal sau uretral- etiologie: parturitia: dilaceratia diafragmului urogenital, mm.pubo-anal si fasciei vezicovaginale; mai frecventa dupa

nasterile cu feti voluminosi, manevre de impingere tip Kristeler efectuate brutal constitutional: deficienta de tesut conjunctiv involutia postmenopauzica prin deficit estrogenic efortul, ortostatismul prelungit, tusea cronica- tratament:

1

cistocel moderat, asimptomatic, la femei tinere: nu se opereaza cistocel voluminos, asociat cu staza urinara si cistita → cura cistocelului + plicaturarea suburetrala pentru

prevenirea unei IUE indusa iatrogen colporafia anterioara:

o anestezie: locala, periduralao timpii operatori: incizie Crossen a peretelui vaginal anterior → decolarea laterala a mucoasei vaginale si

eliberarea vezicii urinare, care se impinge in sus, inapoia simfizei → 1-2 burse de infundare a vezicii, cu catgut cromat → plicaturarea fasciei vezico-vaginale suburetral → excizia excesului de mucoasa vaginala, refacerea peretelui vaginal anterior si a inciziei transversale supracervicale cu catgut

Uretrocelul- definitie: hernierea peretelui posterior al uretrei spre peretele anterior vaginal- fiziopatologie: normal: uretra este suspendata de pube prin ligg.pubo-uretrale anterior, intermediar si posterior (bilaterale si

simetrice) alungirea ligg. pubo-uretrale, dilacerarea diafragmului urogenital si a fasc.pubo-anale ale ridicatorilor anali

(postpartum) → uretrocel leziunile musculaturii circulare a uretrei → ovalizarea lumenului, largire si scurtare uretrala, cu palnierea

jonctiunii cistouretrale si disparitia unghiului uretrovezical posterior; cresterea presiunii intraabdominale → IUE ( se agraveaza progresiv, mai ales dupa menopauza)

- simptomatologie: uretrocel izolat/ asociat cu cistocelul discret → asimptomatic uretrocel asociat cu cistocel voluminos si uretrotrigonita cronica → retentie de urina si piurie (polakiurie diurna,

mictiuni imperioase mai ales dimineata) dg.diferential: cistita cronica cu mictiuni imperioase, diskinezie detrusor dg.pozitiv: examen local, testul Narik Bonney (IUE reala) si succesul unei interventii de ridicare a jonctiunii

cistoureterale (pe cale vaginala sau abdominala)- tratament: normal: sfincterul uretral are sectiune circulara, si prin constrictie (la efort) obstrueaza lumenul uretrocel: sfincter uretral cu sectiune ovala si mecanism ineficient de ocluzie al musculaturii lezate tehnica Kelly:

o scop: refacerea sfincterului cistouretralo anestezie locala sau peridurala o timpi operatori: sonda vezicala pentru evidentierea jonctiunii cisto-uretrale → incizia peretelui vaginal

anterior, decolarea mucoasei vaginale si expunerea jonctiunii → se aplica 2-3 fire in U neresorbabile, primul la nivelul jonctiunii, urmatoarele sub acesta, incarcand tesutul periuretral (fire Kelly) → extragerea sondei din vezica, innodarea firelor Kelly → excizia excesului de mucoasa vaginala si colporafie anterioara → cateter vezical 3-5 zile, profilaxie antibiotica

tehnica Nichols – Milley: plicaturarea suburetrala a ligg.pubo-uretrale alte tehnici plicatureaza suburetral mm.bulbocavernosi rezultate: favorabile in 80-85% cazuri la un an si 60% cazuri cand evaluarile se fac la distanta de actul operator

Relaxarea planseului pelvian- etiopatogenie: consecinta intinderii, distensiei si dilacerarii fasc.puboanal al planseului pelvian (principalul factor de sustinere

a organelor genitale), chiar si cu mentinerea integritatii tegumentare si mucoasei vaginale refacerea incorecta dupa nastere, dehiscenta plagii perineale → descens uterovaginal, largirea introitului vaginal

(prolapsul nu este obligatoriu)- simptomatologie: adesea asimptomatica senzatie neplacuta de lipsa a suportului organelor pelvine, afectarea vietii sexuale recalibrarea introitului vaginal in perioada de activitate genitala → risc potential de dispareunie postmenopauza

prin ingustarea atrofica a introitului vaginal

2

refacerea stransa a perineului + miorafia ridicatorilor anali si colpectomie larga → indicatie de cezariana la o nastere ulterioara

TV: permeabilitatea introitului la 3-4 degete introduse succesiv, comprimarea peretelui posterior permite vizualizarea peretilor vaginali in profunzime, uneori pana la nivelul colului uterin

- tratament: preoperator: ex.secretie vaginala, citologie cervico-vaginala, frotiu citohormonal, tratarea eventualelor infectii

vaginale, administrare de ovule sau crème estrogenice (in menopauza); programarea operatiei in prima saptamana dupa terminarea menstruatiei

anestezie peridurala, rahidiana, generala colporafia posterioara asociata cu miorafia ridicatorilor anali, excizia excesului de mucoasa vaginala in

colpocelul posterior + cura eventualului rectocel/ elitrocelo timpi operatori: incizie in acolada la limita cutaneomucoasa → incizia peretelui vaginal posterior si

decolarea mucoasei vaginale pana la identificarea fasciei mm.ridicatori anali → miorafia ridicatorilor anali cu 2-3 fire catgut cromat → excizia excesului de mucoasa vaginala si colporafia posterioara + refacerea tegumentelor perineale

Rupturile perineale complete (perineu + sfincter anal ± perete anterior canal anal)- etiopatogenie: nasterea (la trecerea capului fetal, aplicatii laborioase de forceps), mai ales in cazurile cu perinee dehiscente sau

cand prezentarea la medic se face tardiv, dupa cicatrizarea leziunilor cadere, viol - simptomatologie: incontinenta sfincterului anal pentru gaze si materii fecale, infectia vaginului (leucoree adesea sanghinolenta) si

dispareunie- tratament: scop: refacerea peretelui anterior al rectului, sfincterului anal si a nucleului central al perineului preoperator: 3-5 zile tratament cu sulfamide sau cloramfenicol, clisma inalta metoda refacerii in straturi: identificarea capetelor sfincterului anal, refacerea peretelui anterior al rectului → al

2-lea strat de infundare care cuprinde tes.musculo-conjunctiv din teaca rectului si septul rectovaginal → miorafia ridicatorilor anali si innodarea firelor care au identificat capetele sfincterului anal → refacerea mucoasei vaginale si a tegumentelor perineale

procedeul “in clapeta” Warren: defectul parietal anterior al rectului se acopera cu un lambou convenabil de mucoasa vaginala obtinut printr-o incizie in “V” inversat

postoperator: sonda urinara, regim hidric in primele zile, ulei de parafina, toaleta locala zilnica rezultate: vindecari 80-90% indiferent de procedura complicatii: infectii locale, hematoame cu dehiscenta suturilor, supuratie (reinterventiile nu se planifica mai

devreme de 3-4 luni)

Rectocelul- definitie: hernierea peretelui anterior rectal spre peretele posterior vaginal; colpocelul posterior poate exista si

independent de rectocel, datorita laxitatii fasciei rectovaginale- factori favorizanti: intinderea, dilacerearea si separarea invelisurilor musculo-fasciale ale rectului si vaginului in timpul nasterii slabiciune constitutionala a tesuturilor conjunctive cresterea prelungita a presiunii intra-abdominale involutia postmenopauzica- simptomatologie: adesea asimptomatic; vizibil daca este voluminos si situat in pozitie joasa asociat cu sacralgii, senzatie de protruzie a viscerelor pelvine, greutate si disconfort in ortostatismul prelungit,

constipatie rebela TV: in formele joase, prin vulva dehiscenta proemina peretele vaginal posterior – la efort formatiunea se

mareste; consistenta elastica, pastoasa sau dura daca contine fecale

3

diferentierea dintre colpocelul posterior izolat si rectocel se face prin TR: degetul introdus in rect, flectat anterior, vine in contact direct cu proeminenta peretelui vaginal anterior in caz de rectocel

- tratament: timp al colpoperineorafiei posterioare: dupa decolarea rectovaginala se aplica 1-2 burse de infundare la nivelul

rectocelului cu catgut 0, peste care se aplica un nou plan de sustinere folosind fascia perirectala → sectiunea excesului de mucoasa vaginala si refacerea peretelui vaginal posterior

Enterocelul (hernia Douglas-ului, elitrocel)- definitie: hernierea fundului de sac peritoneal rectouterin; gura sacului este larga si situata la nivelul

ligg.uterosacrate; poate contine anse intestinale si/ sau epiploon; aproape niciodata nu se incarcereaza - etiopatogenie: parturitii multiple, prolaps genital factori constitutionali iatrogene: dupa histeropexii, procedee de vaginofixatie anterioara, uretrocistopexia retropubiana, histerectomiile

(mai ales pe cale vaginala)- simptomatologie: cel mai frecvent se asociaza cu descensul uterin si relaxarea planseului pelvin + rectocel senzatie de greutate in micul bazin, mai ales la mers si ortostatism sacralgie, dispareunie, constipatie cronica dg.diferential: chist al peretelui vaginal posterior- tratament: pe cale vaginala: incizia mucoasei vaginale posterioare cu decolarea laterala a acesteia si evidentierea

rectocelului (membrana transparenta) → decolarea sacului peritoneal, deschiderea si explorarea digitala a continutului, care se impinge in cavitatea peritoneala → bursa la baza sacului si extirparea sacului herniar → cura rectocelului prin plicaturarea fasciei rectovaginale sau prin infundare

pe cale abdominala:o cloasonarea Douglas-ului: aplicarea a 2-3 burse succesive pe sacul herniar incepand de jos in sus,

ultima chiar sub nivelul marginilor interne ale ligg.uterosacrateo Douglasectomia: extirparea pungii peritoneale a enterocelului; timp obligatoriu al histeropexiilor directe

si indirecte, vaginofixatiei anterioare, operatiei Burch si MMK

Prolapsul vaginal post-histerectomie- definitie: prolabarea boltei si peretilor vaginali, aparuta la un interval variabil dupa o histerectomie vaginala sau

abdominala- etiopatogenie: prolapsul vaginului restant este asociat adesea cu un enterocel, cistocel si rectocel, atat in formele incipiente cat

si cele avansate; corectarea numai a cistocelului, rectocelului si miorafia ridicatorilor anali nu rezolva si prolapsul boltei vaginale

procedeele de corectie pe cale vaginala au risc crescut de lezare a vezicii, rectului si uretrei, scurteaza vaginul si sunt frecvent urmate de recidive

apare in urma complicatiilor histerectomiei abdominale de tipul hematoamelor, abceselor pelvine complicatie a histerectomiei pe cale vaginala la care nu s-au aplicat artificii tehnice de suspensie a boltei

vaginale dupa uretrocistopexia retropubiana MMK, operatie Burch, ventrofixatia boltei vaginale → deplasarea

nefiziologica anterioara a boltei vaginale, cu adancirea enterocelului si prolapsul peretelui vaginal posterior laxitate particulara a tes.conjunctiv, a mijloacelor de ancorare uterina si vaginala (antecedente de hernii cu alte

localizari) daca prolapsul apare la mai mult de 10 ani de la histerectomie, trebuie incriminati alti factori: varsta, munca

fizica grea, cresterea presiunii intraabdominale, atrofia in menopauza- simptomatologie: descensul moderat este adesea asimptomatic protruzia vaginului prin introit, durere surda pelvina, senzatie de presiune si apasare, dispareunie, IUE

4

obiectiv: prolabarea boltei vaginului de diferite grade sau intensitati, asociata cu enterocel, cistocel si/ sau rectocel

formele cele mai severe: vaginul este complet eversat, exteriorizat prin orificiul vulvar ca un deget de manusa- tratament preventiv: fixarea corecta a structurilor de suport ale boltei vaginale cu ocazia unei histerectomii si perineorafie daca este

prezenta o relaxare a planseului pelvin daca este prezent enterocelul → cura enterocelului prin cloazonarea Douglas-ului sau Douglasectomie daca se asociaza histerectomie abdominala + operatie Burch sau MMK → cura enterocelului prezent sau

potential este obligatorie histerectomiile pe cale vaginala se insotesc de o rata mai mare de prolapsuri ale vaginului restant- tratament chirurgical: pe cale vaginala:

o culdoplastia posterioara McCall: suspendarea boltei vaginului de ligg.uterosacrate, cu obliterarea concomitenta a Douglas-ului intre acestea, fara disectia si deschiderea sacului de enterocel

o culdoplastia posterioara in pana Torpin: indicata la femei mai in varsta, cu enterocel mai putin adanc, duce la ingustarea vaginului superior si dispareunie

o suspensia vaginala la lig.sacrospinos (complicatii severe: leziuni de vezica, rect, ureter, n.anal, n.sciatic, a.rusinoase interne)

o colpectomie totala – colpocleizis ( operatii destinate bolnavelor care nu vor prezervarea functiei sexuale)

o colpectomia subtotala: indicata la femei in varsta, tarate, cu prolaps uterin avansat/ prolaps de bont cervical restant dupa histerectomie subtotala

pe cale abdominala:o conservarea functiei sexuale, cu pastrarea lungimii si calibrului vaginal; prezinta mai putine riscuri de

lezare a organelor din juro fixarea bontului vaginal la promontoriu (risc infectios: spondilodiscita discului intervertebral L5 –S1)o colpopexie sacrata abdominala: risc de lezare a vv.paravertebrale supra- si subperiostale cu hemoragii

mari, hematoame locale, rejet de fire, granuloame locale; contraindicata la femei tarate, cu risc operator si anestezic crescut

- tratament conservator: indicatii restranse pesarii la femei cu risc operator major/ refuzul interventiei → leziuni ulcerative de decubit, in ciuda terapiei

estrogenice asociate si a igienei locale riguroase

Tulburari de statica

- femeia adulta normala: uterul in anteversoflexie:

o anteversia: unghiul axei colului uterin cu axa vaginului, 90˚ (pozitia vaginului este aproape orizontala, OCE orientat spre peretele posterior vaginal)

o anteflexia: corpul uterin inclinat inainte fata de col, intr-un unghi de 110-130˚, situat la nivelul istmului pozitia in aVF → buna irigare a uterului, drenajul secretiilor endometriale si a sangelui menstrual, rezistenta

centrala cu repartizarea radiara in toate directiile la cresterea presiunii intra-abdominale pozitia in aVF este asigurata de condensarile musculo-conjunctive ( fascia pubo-uretro-cervicala, subvezicala,

prerectala) in jurul centrului de rezistenta (= retinaculul uterin) situat la nivelul istmului, colului si domului vaginal - sub influenta hormonala: estrogenii mentin troficitatea si plasticitatea adaptativa

planseul pelvin, prin mm.ridicatori anali (mai ales fasc.puboanal) se contracta reflex la cresterea presiunii intraabdominale

structurile de suspensie: ligg.uterosacrate si ligg.cardinale- factori care produc deviatii si deplasari uterine: traumatici, hormonali, constitutionali si involutivi postmenopauza factori inflamatori, tumorali, adenomioza uterina, factori iatrogeni

5

Retrodeviatii uterine:- definitii: retroversia uterina: deviatie in plan sagital a uterului, fata de un ax ce trece transversal la nivelul istmului, cu

bascularea colului spre simfiza si a corpului uterin spre Douglas retroversoflexia: atat unghiul de flexie cat si cel de versie sunt deschise posterior retropozitie: tractionarea sau impingerea uterului aflat in rVF inapoia centrului micului bazin pozitia intermediara: axul uterului este situat in axul vaginului, favorizand telescoparea uterului in vagin;

frecventa la femei varstnice in prepubertate: retroversie mobila → la pubertate (estrogeni): cresterea corpului uterin in raport cu colul, cu

basculare anterioara uter infantil: col gracil, istm alungit si corp uterinhipoplazic, in rVF- retrodeviatiile primare: congenitale, asociate cu un deficit general al tes.conjunctiv si al straturilor de suport

uterine- retrodeviatiile secundare: postpartum, dupa avorturi mari: factori traumatici → slabirea, dilacerarea si alungirea ligg.de sustinere uterine +

largirea hiatusului genital prin distensia si dilacerarea planseului pelviperineal factori asociati: subinvolutia uterina , lipsa mobilizarii precoce si a gimnasticii medicale, activitate fizica intensa

inceputa imediat dupa nastere, sarcinile si avorturile repetate (eventual insotite de endometrite – inlocuirea tes.muscular cu cel fibros)

dupa menopauza: fibroza uterina + atrofia ligamentara → deviatia uterului in axul vaginului (pozitie intermediara)

- retrodeviatiile uterine fixate: consecinta unei patologii infectioase (BTS, postabortum sau postpartum): exudatele inflamatorii din Douglas se

organizeaza fibros, cu tractionarea posterioara a peretelui si a fundului uterin rar: TBC peritoneala, apendicita sau diverticulita rupta, abces tubar cu reactie pelviperitoneala, patologie

tumorala, chist dermoid in spatiul preuterin, endometrioza pelvina in spatiul rectouterin (rVF mobila favorizeaza prin tulburarile de drenaj a sangelui menstrual implantarea fragmentelor de endometru in sp.decliv rectouterin, cu fixarea ulterioara a uterului in rVF)

- fiziopatogenie: deficitul tesutului conjunctiv de sustinere si a celui perivascular + factor mecanic (deplasarea posterioara a

corpului uterin) → dilatatia varicoasa a venelor din lig.larg si infundibulopevian ovarele (frecvent degenerate chistic) si trompele sunt prolabate in Douglas, inapoia uterului (mare, consistenta

initial moale, ulterior dura) → sterilitate secundara endometrul la uterele in rVF: congestionat, edematiat, cu reflux de sange menstrual si infectie → parametrite,

anexite → rVF fixe; rareori uterul in rVF gravid se inclaveaza in pelvis, cu retentie acuta de urina, sfacel vezical si avort uterele hipoplazice retroversate: incidenta crescuta a avorturilor spontane si a SEU rVF incriminat in sterilitate (OCE indepartat de sperma din fds posterior), aparitia exo- si endocervicitelor,

ectopiilor si leucoreei trenante- simptomatologie: 20-25% dintre femei au retroversie uterina, adesea asimptomatica , cu fertilitate si viata sexuala normala rVF asociat cu hipoplazia uterina → tulburari menstruale prin insuficienta uter mare, retroversat → durere pelvina cu proiectie sacrata, accentuata de efortul fizic si ortostatismul prelungit senzatie de greutate in micul bazin, constipatie, sdr.premenstrual accentuat, dismenoree, menstre abundente cu

cheaguri si colici uterine, leucoree, dispareunie inalta scaderea fertilitatii/ sterilitate: asociere de factori inflamatori si endometrioza + factor mecanic (OCE la distanta

de receptaculul spermatic) + factor uterin (alterarea circulatiei) + factor ovarian (anovulatie) dg.de sarcina incipienta in uterul retroversat: greu de stabilit clinic

- tratament: femei tinere cu simptomatologie absenta/ minima: fara tratament

6

“proba pesarului”: daca aplicatia unui pesar timp de 3 luni, cu punerea uterului in pozitie duce la ameliorarea simptomatologiei → indicatie operatorie; de regula pesarul produce leziuni de decubit si inflamatorii

retroversii asociate cu descens uterin, largirea hiatusului genital si descensul peretilor vaginali → interventii pe cale vaginala

indicatii tratament chirurgical:o retrodeviatie fixata care cauzeaza avorturi in luni mario uter in rVF, metritic, cu tulburari menstruale prin exces si dureri pelvine, la o femeie in premenopauza

→ histerectomie pe cale vaginalao endometrioza pelvina in tratament hormonalo sdr. Masters- Allen

Sindromul Masters-Allen- etiopatogenie: “laceratia traumatica a suportului uterin” – retroversie mobila a uterului, mobilitate exagerata a colului uterin si

durere pelviana frecventa la femei tinere, constitutie longilina astenica, multipare – nasteri traumatizante, cu dilacerarea si

distensia tes.conjunctiv si alungirea sistemelor ligamentare de sustinere (caracteristic: dilacerarea tes.conjunctiv subperitoneal al foitei posterioare a lig.larg, cu vase uterine ectaziate si uretere vizibile prin transparenta)

ligg.uterosacrate si cardinale sunt subtiate si alungite, uter retroversat cazut in Douglas, mobil; ovarele sclerochistice sunt cazute in Douglas

- simptomatologie: durere pelviana exagerata de ortostatism si efort fizic, cu iradiere in regiunea lombosacrata dispareunie inalta, constant prezenta ex.obiectiv: retroversie mobila a uterului, mobilitate anormala a colului in toate directiile, ovare adesea

palpabile; mobilizarea uterului si ovarelor produce durere- tratament chirurgical: largirea bresei peritoneale sau incizia verticala strict a seroasei peritoneale, identificarea marginilor retractate al

fasciei subperitoneale si sutura acestora sutura separata a peritoneului lig.larg enterocel asociat → cloazonarea Doulas-ului sau Douglasectomie, plicaturarea ligg.uterosacrate si eventual

histero-ligamentopexie

Prolapsul uterin:- definitie: coborarea uterului din micul bazin prin hiatusul urogenital; asociat de cele mai multe ori cu cistouretrocel,

enterocel si/sau rectocel foarte rar: prolaps uterin izolat la nou-nascute (asociat cu spina bifida), tinere virgine si nulipare – cauzat de o

afectare generala constitutionala a tesutului conjunctiv de sustinere, fiind insotite de ptoze viscerale si hernii cu localizari variate

- clasificare: grad I (incipient, descens uterin): colul uterin este situat/ coboara pana la 2-3 cm deasupra introitului vaginal grad II (prolaps partial): colul se vede in orificiul vulvar sau se exteriorizeaza prin introit la efort – uterul

ramane organ pelvin gradul III (prolaps uterin total): uterul este exteriorizat permanent sau se exteriorizeaza in intregime prin

orif.vulvar in ortostatism sau la efort, impreuna cu peretii vaginali, vezica si/sau rectul- factori favorizanti: factorul gestational:

o in timpul sarcinii: inmuierea, relaxarea si intinderea aparatului ligamentar de orientare si suspensie a uterului, precum si a tes.conjunctiv elastic din paracolpos, diafragm urogenital si fasciile vezicovaginala si rectovaginala

o parturitia: traumatism mecanic la trecerea craniului fetal prin filiera pelvigenitala, stagnarea prelungita a craniului in micul bazin, expulziile precipitate sau grabite iatrogen → compresiunea, intinderea si dilacerarea ap.conjunctiv de suspensie si a celui muscular de sustinere (apare si in cazurile cu

7

tegumente integre sau epiziotomii corect efectuate si suturate – prin cicatrici fibroase care nu mai permit ocluzia reflexa simetrica a canalului vaginal la cresterile de presiune intraabdominale ulterioare)

o lehuzia: subinvolutia uterina (mobilizare tardiva, endometrite) → favorizeaza retroversia uterului si ulterior telescoparea acestuia in vagin

factorul constitutional: deficienta particulara a tes.conjunctiv, mai frecventa la populatia asiatica si alba, rara la cea neagra

factorul endocrin: carenta estrogenica asociata cu deficienta structurilor de rezistenta; se accentueaza dupa menopauza → scaderea troficitatii mucoaselor tractului genital, tesutului conjunctiv elastic si a celui muscular implicate in statica pelvina

factori iatrogeni: manevre brutale de impingere la nastere, aplicatii de forceps traumatizante, suturi incorecte perineale

- factori determinanti: cauzele care determina cresterea presiunii intraabdominale: ortostatismul prelungit, efortul fizic intens, afectiuni

respiratorii cu tuse cronica, efortul constant la defecatie, obezitatea- mecanism de producere: normal: ligg.uterosacrate si cardinale tin uterul suspendat (si prin intermediul acestuia si domul vaginal) in afara

zonei de maxima presiune intraabdominala – in excavatia sacrului – unghiul sacrovertebral deschis inainte protejand organele genitale interne si rectul

alungirea ligg.uterosacrate si cardinale → deplasarea inainte si in jos a uterului, bascularea corpului uterin inapoia istmului care ramane fix; cresterea presiunii intraabdominale → deplasarea colului si a domului vaginal inaintea “zonei de protectie” asigurata de curbura sacrului;

lezarea fasc.puboanal la nasteri repetate → insuficienta mecanismului ocluziv, uterul retroversat insinuandu-se, prin cresterea presiunii intraabdominale, in canalul vaginal

colul uterin aflat in axul vaginului, suspendat in gol (fara contrapresiunea exercitata de m.puboanal prin intermediul peretelui vaginal posterior) + staza venoasa si limfatica + factori mecanici de presiune → alungirea hipertrofica a colului, care se poate exterioriza mult in afara introitului

alte cauze de alungire hipertrofica de col: histeropexii directe corporeale sau istmice in postmenopauza, evolutia prolapsului este precipitata de involutia produsa de carenta estrogenica si alterarile

de tesut conjunctiv caracteristice senescentei- simptomatologie: variata, in functie de grad si eventualele asocieri cu cistocelul, rectocelul etc prolapsul gradul I este paucisimptomatic (senzatie de greutate in micul bazin, sacralgii la efort sustinut sau

ortostatism prelungit, constipatie, leucoree persistenta); daca se asociaza cu un cistocel → IUE usoara prolaps grad II: accentuarea senzatiei de greutate in micul bazin, bolnava constata alunecarea colului prin introit

la efort sau ortostatism; cistocelul asociat → staza urinara si piurie; colul prolabat se hipertrofiaza, se erodeaza → leucoree persistenta, adesea sanghinolenta

prolaps grad III: formatiune exteriorizata prin orificiul vulvar in permanenta/ la ortostatism prelungit semnalata de pacienta; leucoree purulent-sanghinolenta si sangerari intermitente prin ulceratia colului; staza vezicala cu cistita si piurie, pana la pielonefrite, cudarea ureterelor si hidropionefroza cu IRC, HTA si azotemie; constipatie

- diagnostic: prolaps grad I:

o TV: descensul colului uterin, care coboara la efort pana la 2-3 cm de introit + descensul peretilor vaginali si prolapsul organelor de vecinatate; testul Narik- Bonney evidentiaza IUE;

o ex.cu valve – col hipertrofic, congestionat, cu leziuni de exo- si endocervicita prolaps gradul II:

o prezenta colului uterin la nivelul fantei vulvare/ exteriorizare la efort, cu alungire hipertrofica si zone de ulceratie; uterul situat intrapelvin, mic, retroversat/ pozitie intermediara

prolaps gradul III:o uterul isi pierde dreptul la domiciliu in pelvis; prin orificiul vulvar atarna o formatiune piriforma, cu

partea conica in jos – OCE cu ulceratie variabila ca intindere si profunzime, uneori sangeranda (dg.diferential cu cancerul de col, care se asociaza rar prolapsului); pereti vaginali cu ulceratii de decubit; mucoasa vaginala si cea a colului par ingrosate

o frecvent asociat cu cistocelul, rar cu rectocelul

8

o prin palparea bazei tumorii prolabate se diferentiaza un prolaps de gradul II cu alungire hipertrofica de col de un prolaps gradul III

o alte investigatii necesare inaintea tratamentului: bilant clinic general si de laborator, ex.secretie vaginala, ex.citotumoral cervico-vaginal (eventual colposcopie, biopsie tintita si curetaj biopsic fractionat), explorari urologice si renale

o daca se planifica o interventie pe cale vaginala si folosirea lig.uterosacrate la culdoplastie trebuie avut in vedere ca ureterele sunt coborate si cudate, apropiindu-se mult de ligg.uterosacrate alungite intalnite la prolapsuri → risc de lezare a ureterelor ( se recomanda cateterizarea ureterala preoperatorie)

- tratament: preventiv: supravegherea activa a nasterilor in maternitati, evitarea manevrelor traumatizante la nastere;

perineotomie profilactica cu sutura corecta si mobilizarea precoce a lehuzei; in menopauza tratament estroprogestativ de substitutie; tratarea bolilor ce conduc la cresterea presiunii intraabdominale (tuse, constipatie), evitarea efortului fizic intens, gimnastica medicala pentru tonifierea planseului pelvin, fizio- si balneoterapie

conservator: aplicarea de pesarii, restransa in practica actuala, indicata in anumite cazuri: paciente care refuza tratamentul chirurgical/ tarate, gravide cu utere retroversate cu antecedente de avort prin incarcerarea uterului in excavatie; lehuze cu utere mari, subinvoluate postpartum, pana la revenirea la dimensiuni normale; pesariile sunt contraindicate in caz de vaginite, metroragii, anexite active; necesita toaleta locala zilnica + trofice vaginale in menopauza (vit.A, estrogeni), pesariile se pot scoate noaptea, iar in caz de aparitie a leziunilor de decubit, se indeparteaza definitiv

chirurgical:o paciente tinere care mai doresc copii, cu descens uterin moderat, relaxarea peretilor vaginali si largirea

introitului vaginal → amanarea interventiei (interventiile pe cale vaginala sunt urmate de leziuni importante ale partilor moi cu ocazia unei nasteri ulterioare; leziunile pe cale abdominala sunt urmate de durere pelvina, sterilitate sau avorturi prin impiedicarea evolutiei uterului din micul bazin)

o femei 45-65 ani cu prolaps uterin gradul I si II → interventii care pastreaza functia sexuala; la femei varstnice se poate sacrifica functia sexuala – colpohisterectomie sau colpocleizis

o tripla operatie de la Manchester: amputatia colului uterin + colporafie anterioara si plicaturarea ligg.cardinale pe fata

anterioara a istmului uterin + colporafie posterioara si miorafia ridicatorilor anali nu este recomandata pentru femei la varste fertile (predispune la sterilitate, avorturi, nasteri

premature, distocii cervicale, dismenoree prin stenoza colului uterin) in prolapsul genital complet fixarea ligg.cardinale la istmul prolabat este urmat de recidive;

este de preferat o histerectomie pe cale vaginala uter mare, metritic si retroversat – operatia nu amelioreaza simptomatologia indicatii: femei cu prolaps gradul I si II, cu alungire hipertrofica de col – este necesar un

curetaj biopsic fractionat pentru excluderea unui cancer endocervical sau de endometru preoperator: tratarea ulceratiilor vaginale, troficizarea vaginului cu unguente cu estrogeni

natural si vitamina A anestezie peridurala, rahidiana sau generala; infiltratia submucoasa vaginala usureaza

decolarileo operatia Spalding-Richardson:

amputatia colului alungit + extirparea corpului uterin si folosirea portiunii istmice a uterului solid ancorata de ligg.cardinale si uterosacrate pentru o interpozitie vezico-vaginala + plicatura fasciei pubo-cervicovaginale ca suport pentru uretra, vezica si istmul conservat + eventuala colporafie posterioara cu cura rectocelului

asigura un vagin de lungime si calibru normal pentru functia sexuala si permite o suspensie solida a organelor micului bazin

indicatie: bolnave cu prolaps si alungire hipertrofica de col, cistocel mare, uter polifibromatos de dimensiuni nu prea mari, sau utere metritice si hemoragice la care se mai pot asocia recocelul sau o patologie anexiala

o interpozitia vezico-vaginala a uterului Watkins: contraindicata la femei tinere, apte de a mai naste

9

interpozitia uterului inapoia peretelui vaginal anterior → scurtarea vaginului, reducerea elasticitatii cu tulburari de functie sexuala

indicate la femei in menopauza, cu uter de marime normala, prolaps fara alungire de col si cistocel voluminos

o histerectomia pe cale vaginala: prolapsul grad II sau III: opinii divergente – unii o considera ca fiind metoda de tratament de

electie, altii constata o eficienta redusa (mijloacele de sustinere a boltei vaginale – ligg.uterosacrate si cardinale – sunt atrofice la femeia in menopauza, neasigurand o ancorare solida si fiind urmata de recidive)

extirparea uterului pe cale vaginala trebuie asociata cu o suspensie solida a boltei vaginale, cura enterocelului (aproape intotdeauna prezent), a cisto- si rectocelului si mai ales cu o refacere corecta a planseului pelvin (colporafie posterioara + miorafia ridicatorilor anali)

prevenirea prolapsului boltei vaginale dupa histerectomii vaginale: cele mai rezistente formatiuni anatomice folosite pentru suspensia vaginului sunt

ligg.uterosacrate si cardinale in histerectomiile pe cale vaginala, inainte de extirparea uterului, dupa sectionare ligg.

uterosacrate si cardinale se fixeaza de peretii laterali ai vaginului cu fire izolate de catgut 1 Crossen: folosirea ligg.rotunde pentru fixarea bontului vaginal, desi acestea nu sunt mijloace

solide de fixare TeLinde: suspensia boltei vaginului prin fixarea la vagin a bazei ligg.largi, ligg.rotunde si

cardinale Campbell: suspensia bontului vaginal si asigurarea unui suport pentru vezica cu ajutorul

ligg.uterosacrate Richter: vaginofixatie la lig.sacrospinos drept sau stang, in cazul atrofiei ligg.uterosacrate si

cardinale prezenta unui cistocel sau uretrocel cu IUE → excizia excesului de mucoasa vaginala si

colporafia anterioara + plicaturarea suburetrala pentru prevenirea unui prolaps, histerectomia vaginala se asociaza intotdeauna cu o

colporafie posterioara si miorafia ridicatorilor analio colpohisterectomia pe cale vaginala Rouhier:

histerectomie vaginala + colpectomie larga indicatie: femei in varsta cu prolaps genital total, cu sau fara alungirea colului uterin, care nu

mai sunt interesate de conservarea functiei sexualeo histerectomia cu vaginectomie totala sau subtotala:

indicatie: femei in varsta la care functia sexuala poate fi sacrificata tehnica: extirparea completa a peretilor vaginali → histerectomia vaginala → sutura

m.pubococcigian pe linia mediana (suport pentru vezica si rect) → sutura posterioara a ridicatorilor anali si a fasciei acestora → sutura mucoasei vestibulului vulvar

complicatii intraoperatorii: leziuni uretere, vezica, rect (rar) complicatii postoperatorii: infectii vezicale 25-35% din operate, hematomul bontului vaginal,

hemoragia intraperitoneala, tromboflebite postoperatorii, embolia pulmonara, complicatii cardiovasculare, recidive de prolaps dupa histerectomie 5-15%

o colpocleizis partial sau total: operatii geriatrice indicate femeilor cu prolaps genital complet sau de vagin restant, care nu

mai au activitate sexuala in cazul prezentei uterului se practica curetaj biopsic (excludere cancer de endometru) operatia Neugebauer – Le Fort: colpectomie subtotala cu avivarea rectovezicala si

conservarea a 2 tunele vaginale laterale, care permit comunicarea colului uterin cu exteriorul; se asociaza cu plicaturarea suburetrala (preventie IUE) si colporafia posterioara + miorafia ridicatorilor anali

operatia Labhardt: extirparea vaginului in totalitate, cu exceptia unei portiuni din zona suburetrala , din care se confectioneaza un tunel de grosimea unui creion, pana la nivelul orificiului uterin

10

Prolapsul bontului cervical post-histerectomie subtotala:- colul prolabat se extirpa, bolta vaginala se suspenda printr-un procedeu de culdoplastie descris anterior; cura

enterocelului eventual asociat- colporafie anterioara si posterioara pentru consolidarea interventiei- pe cale abdominala: suspensia bontului cervical printr-o sacro-cervicopexie cu mesa de mersilene, teflon sau

fascia lata (precedata de investigatii pt.excluderea unei neoplazii)- la femei in varsta: colpocleizis sau colpocervicectomie larga cu sacrificarea functiei sexuale

Alungirea hipertrofica a colului uterin dupa histeropexii directe:- colul uterin mult alungit (histerometrie 12-15 cm) este prolabat in afara orificiului vulvar, impreuna cu peretii

vaginali- constant prezent un enterocel, adesea exteriorizat in afara fantei vulvare; concomitent se poate asocia o

patologie uterina, anexiala sau sdr.de vezica mica- la multipare cu peretele abdominal flasc efortul de screamat determina o depresiune a peretelui abdominal la

locul de fixare a uterului, insotita de o senzatie de tractiune dureroasa a peretelui abdominal- tratament: o proces tumoral exclus, uter mic, anexe normale, femeie activa sexual, tulburari vezicale acceptabile →

amputatie inalta a colului prolabat cu deschiderea Douglas-ului, disectia sacului herniar si ligatura inalta a acestuia + culdoistmorafie posterioara folosindu-se ligg.uterosacrate si cardinale

o alungire hipertrofica de col + patologie uteroanexiala/ polakiurie si durere → extirparea uterului si a colului alungit intotdeauna pe cale abdominala + cura enterocelului prin Douglasectomie + fixarea bontului vaginal dupa procedeul Burch, la ligg.uterosacrate/ colposacropexie cu fascia lata sau aponevroza dreptilor abdominali + plastie perineala

Incontinenta urinara de efort

Generalitati:- definitie: pierdere intermitenta, brusca si involuntara de urina la femeie, in urma unui efort fizic (de intensitate

variabila) care produce o crestere a presiunii intraabdominale- presupune un anume grad de umplere a vezicii; frecventa pierderilor trebuie sa fie destul de mare si volumul de

urina suficient de mare astfel incat sa produca disconfort si inconveniente sociale pentru femeie- cauze numeroase, unele in relatie cu efortul, altele asociate sau in afara acestuia (leziuni ale centrilor si cailor

nervoase, leziuni organice uretrale sau vezicale, inflamatii, modificari atrofice dishormonale)- IUE genuina: pierdere brusca si involuntara de urina, printr-o uretra intacta, in urma unui effort care creste

presiunea intraabdominala si care nu este precedata/ insotita de senzatie dureroasa sau imperioasa de a urina (nu este in relatie cu contractia detrusorului); presupune obligatoriu studii urodinamice de inregistrare concomitenta a presiunii intraabdominale si a presiunilor din vezica si uretra, in diferite pozitii, in repaus si la efort

- embriologie: partea mobila a vezicii deriva din alantoida (origine endodermica), portiunea fixa (trigonul vezical) si uretra provin din sinusul urogenital cloacal

Vezica urinara:- conformatie externa:o goala: organ cavitar pelvin, fata posterosuperioara concava, fata anterosuperioara in raport cu pubele si fata

posteroinferioara fixa, de aspect triunghiular (baza vezicii, trigonul) in raport cu colul uterin si portiunea superioara a peretelui vaginal anterior

o pe masura umplerii prin distensia portiunii mobile, vezica isi schimba forma si rapoartele → VU plina are forma ovoida, cu ax mare longitudinal si prin extensie in hipogastru devine organ abdominal

- rapoarte:o oragan extraperitoneal, acoperit in parte in portiunea mobila de peritoneul parietal si visceral, de care adera

intimo portiunea fixa se sprijina pe planseul pelvin, fiind sustinuta de un sistem ligamentar preponderent derivat din

retinaculul uterin

11

o portiunea mobila este suspendata la peretele abdominal anterior prin uraca (formatiune fibroasa, care se intinde de la varful vezicii la ombilic)

o spatiul prevezical este ocupat de aponevroza ombilico-vezicala, delimitata lateral de cordoanele fibroase ale aa.ombilicale obliterate

- mijloace de fixare:o portiunea fixa si uretra sunt ancorate de formatiuni ligamentare (proprii si derivate din retinaculul uterin)

impreuna cu colul uterino plan sagital: vezica este suspendata de ligg.pubovezicaleo plan frontal: vezica este suspendata de densificarile conjunctive de la baza ligg.largio posterior: trigonul este intim ancorata de col si istm prin fascia cervico-vezicala; mai jos este ancorata de vagin

prin fascia vezico-vaginala Halban (care separa vezica de bolta fds anterior vaginal – triunghiul vaginal Pawlich corespunde triunghiului vezical Lieutand)

- spatiul Retzius:o spatiu decolabil, relativ avascular, aflat intre fata anterioara a vezicii si simfiza pubianao delimitat anterior de fascia transversalis si pube, inferior si lateral de ligg.pubovezicale si pubouretrale,

posterior de vezica si aponevroza ombilico-vezicalao vezica plina vine in raport anterior cu peretele abdominal inferior, inapoi cu corpul uterin si sigmoidul, in sus cu

cecul, epiploonul si ansele subtiri- configuratie interioara:o portiunea mobila, vezica goala: suprafata interna neregulata (fascicule musculare ale detrusorului); vezica plina:

suprafata interna devine netedao la nivelul trigonului: plica mucoasa intre cele 2 orificii ale ureterelor (implantate oblic si acoperite de un opercul

mucos)- structura vezicii:o peretii: la exterior invelis adventiceal sau sero-adventiceal (in portiunea acoperita de peritoneu) → strat

mijlociu muscular neted: detrusorul, cu structura plexiforma → tunica mucoasa la interior: epiteliu pavimentos stratificat paramalpighian, corion aglandular; plasticitate remarcabila, impermeabila la anumiti produsi toxici acumulati in urina

- vascularizatie:o portiunea mobila: aa.vezicale superioare (ram din ombilicale)o portiunea fixa: aa.vezicale, aa.vezico-vaginale si alte ramuri anastomotice (din aa.iliace interne)o retea arteriala subseroasa, musculara si submucoasa → reteaua venoasa cu origine in plexul submucos dreneaza

sangele prin plexurile venoase perivezicale in vv.iliace interneo limfaticele: plexuri submucos, muscular si perivezical → ggl.hipogastici si ggl.lomboaortici- inervatie: autonoma, prin plexul hipogastric inferior; baroreceptori in vezica

Uretra feminina:- anatomie topografica:o segment terminal al cailor urinare, cu rol in contentia pasiva si activa in faza de umplere a vezicii + rol de

conduct in eliminarea voluntara a uriniio portiunea intrapelviana reprezinta 2/3 din uretra, portiunea distala (perineala) 1/3 o raport anterior cu pubele (ancorata prin ligg.pubouretrale) si cu plexul venos Santorini; posterior este in raport

cu peretele anterior al vaginului (fascia subvezicala Halban), lateral cu fasc.puboanal, constrictorul vaginal si corpii cavernosi ai clitorisului

- structura:o exterior adventicea → strat muscular → strat submucos, bine vascularizat → mucoasao sfincterul uretral intern: fb.musculare netede cu origine din detrusor, ale carui fibre arciforme, spiralate si

intercalate provenite din trigon au rol in contentia pasiva a uriniio sfincterul uretral extern: fb.musculare in forma de anse, provenite din fasc.puboanal al ridicatorului, transversul

profund si bulbocavernosi – rol in ocluzia voluntara a uretrei, in urma contractiei in totalitate a planseului pelvin- colul vezical: cuprinde trigonul si portiunea proximala a uretrei – unitate functionala in contentia pasiva a urinei- vascularizatie:

12

o aa.vezicale inferioare (din a.hipogastrica), ramuri ale a.cervico-vaginale (din a.uterina), ramuri din aa.rusinoase interne si externe

o vv.submucoase, musculare si periuretrale → drenate in plexul venos Santorini si cel uterovaginalo limfaticele → ggl.hipogastrici (pentru uretra superioara) si ggl.inghinali (uretra inferioara)- inervatie: o uretra proximala: sistemul vegetativ simpatico sfincterul striat: inervat somatic prin ramuri ale nn.rusinosi interni

Fiziologia uretro-vezicala:- mecanismul contentiei pasive:o presiunea intraabdominala se exercita deopotriva asupra fundului vezicii pline, cat si asupra peretilor uretrei

proximale intrapelvine → cresterea presiunii din vezica se insoteste si de cresterea presiunii in uretra → se mentine un gradient presional atat in repaus, cat si la efort, realizand contentia pasiva

o femei nulipare continente: in timpul efortului mm.ridicatori anali se contracta reflex; scurtarea fasc.puboanal trage inainte de vagin si uretra → cudarea uretrei la trecerea prin diafragmul pelvin, cu alungirea uretrei proximale si verticalizarea celei distale = cresterea rezistentei in uretra proximala si mentinerea continentei

- studii urodinamice:o masurarea concomitenta a presiunii intraabdominale, intravezicale si intrauretraleo test pentru controlul continentei si dg.IUE genuina = masurarea profilului de presiune in uretra la efort (tuse

repetata)o femeia urineaza in prealabil , se cateterizeaza vezica si se masoara eventualul reziduu urinar → se introduc in

vezica 150 ml ser fiziologic cald + 2 transductori de presiune, primul la capatul superior al cateterului (in colul vezicii) si celalalt la 6 cm proximal de primul (in fundul vezicii); in rect se introduce un alt transductor pentru masurarea presiunii intraabdominale → se umple apoi vezica cu 300-500 ml ser fiziologic caldut/ senzatie subiectiva a pacientei de umplere vezicala → se masoara variatiile presiunilor din vezica, uretra si abdomen in decubit dorsal, sezand, repaus si efortul de tuse

presiunea intraabdominala presiunea totala vezicala: senzorul din fundul vezicii presiunea detrusorului = presiunea totala vezicala – presiunea intraabdominala presiunea uretrala maxima presiunea de inchidere uretrala = presiunea uretrala maxima – presiunea vezicala totala lungimea functionala a uretrei = portiunea din uretra in care presiunea intrauretrala > presiunea

intravezicala lungimea anatomica a uretrei = distanta in mm dintre cele 2 capete ale uretrei aria de sub presiunea uretrala de inchidere raportul presiune intrauretrala / intervezicala la efort: daca raportul < 1 se pierde urina pulsatiile vasculare uretrale

o concluzii: presiunea intrauretrala maxima > presiunea vezicala totala in decubit dorsal; diferenta dintre acestea

(presiunea de inchidere uretrala) este pozitiva la femeile continente, cu o marja de siguranta variabila individual

presiunea de inchidere uretrala depinde de: tonusul musculaturii sfincteriene, elasticitatea fb.din stratul submucos si tumescenta sist.arterial cavernos, troficitatea mucoasei uretrale

presiunea maxima uretrala este situata cam la 11-15 cm de meatul urinar intern si aprox.2 cm de cel extern (cam la 0.5 cm de locul unde uretra perforeaza diafragmul pelvin)

in pozitie sezanda si ortostatism, presiunea intraabdominala si intravezicala se dubleaza; concomitent creste si tonusul sfincterian neted si striat → mentinerea gradientului de presiune

lungimea anatomica si functionala a uretrei se modifica odata cu pozitia – alungirea uretrei se produce in special prin schimbarea de tonus din planseul pelvin

- mobilitatea uretrei si continenta urinara:o unghiul dintre uretra si verticala, la femeia nulipara, este de 30˚

13

o in timpul cresterii presiunii intraabdominale, jonctiunea cisto-uretrala este impinsa inapoi si in jos (daca planseul pelvin este hipoton sau nu se contracta reflex → pierdere involuntara de urina prin scoaterea jonctiunii in afara zonei de transmitere a presiunii intraabdominale sau prin coborarea jonctiunii la nivelul presiunii maxime vezicale)

o testul Q-tip: determinarea axei uretrei si mobilitatea acesteia la efort – se introduce o sonda metalica sterila in uretra pana la jonctiunea cisto-uretrala si se masoara cu pacienta in decubit inclinatia sondei fata de verticala; ulterior se masoara inclinatia sondei si excursia totala a acesteia la efortul de screamat al pacientei

- variatiile presiunii de inchidere uretrala:o inregistrarile presionale in uretra static si la efort in zona de presiune maxima arata diferente de 15-20 cm H2O

(femei continente)o variatiile statice se pot datora schimbarii de tonus sfincterian uretral, miscarilor respiratorii sau miscarii

transductorului de-a lungul uretreio variatiile din timpul efortului apar prin modificarile de tonus sfincterian, golirea sangelui din sistemul cavernos

submucoso variatii > 20 cm H2O sunt incluse in asa-zisa instabiltate uretrala- variatiile profilului de presiune uretrala:o in ciclul menstrual: nu se modifica semnificativ in raport cu tabloul hormonal; in faza estrogenica avansata

cresc lungimea anatomica si functionala a uretrei, fara modificarea presiunii uretrale maximeo in sarcina:

la 53% dintre primipare anterior continente si 85% dintre multipare apare o incontinenta urinara, ce creste cu varsta sarcinii dar se remite dupa nastere daca nu intervin leziuni de planseu pelvin

prin cresterea uterului gravid creste si presiunea intraabdominala; musculatura neteda uretrala se relaxeaza sub influenta progesteronului din sarcina

la gravidele continente cresc presiunea de inchidere uretrala, lungimea uretrei (modificari ce nu apar la cele cu IU)

o cu varsta scad progresiv si se accentueaza la menopauza: presiunea maxima uretrala, presiunea de inchidere uretrala, lungimea uretrei

o climacteriul: scadere progresiva a secretiei de estrogeni (efecte trofice atat asupra tractului genital, cat si urinar

inferior) → scade troficitatea uretrei si trigonului, reducerea circulatiei arteriale submucoase → scaderea presiunii maxime uretrale, presiunii de inchidere uretrala, lungimii uretrale, disparitia pulsatiilor arteriale

administrarea estrogenilor → refacerea profilului de presiune uretrala, reaparitia pulsatiilor vasculare uretrale, vindecarea unei IUE pure prin atrofie/ ameliorarea in formele asociate

Functia de evacuare a vezicii:- capacitatea vezicala feminina > masculina, cu variatii individuale intre gradul de umplere si senzatia de golire- la femeia normala, continenta: prima senzatie de golire apare la 250-300 ml, nevoia urgenta de a urina la 400 ml

si nevoia intolerabila la 500 ml- constientizarea actului mictional (centru nervos in lobii frontali) → evacuarea urinei poate fi amanata voluntar

prin inhibarea detrusorului- uroflowmetria:o permite determinarea volumului de urina eliminat prin urina/ unitate de timp si inregistrarea unor trasee de

golireo uroflowmetria spontana: neinvaziva; consta in administrarea a 750 ml apa si inregistrarea tipului de golire cu un

mictiografo uroflowmetria instrumentata: introducerea retrograda a lichidului, pana la senzatia de umplere; se inregistreaza

aceiasi parametri: timpul de golire, varful de debit maxim, timpul de flux maximo clasificarea traseelor: normal/ cu varfuri multiple (cand exista deflexii fata de debitul maxim de peste 20%) /

intrerupte ( daca exista intreruperi > 2 secunde si timpul de golire este prelungit)o traseele cu varfuri multiple/ intrerupt: mai frecvente la disinergii de detrusor, inflamatii uretrotrigonale,

obstructii organice incomplete, pareza vezicala

14

Fiziopatogenia IUE:- pierderea involuntara de urina la efort: prin cresterea anormala a presiunii intravezicale/ scaderea rezistentei

uretrale/ combinatie de factori- cresterea presiunii intravezicale: prin cresterea presiunii intraabdominale/ asocierea unei contractii a

detrusorului- IUE genuina: pierdere involuntara de urina printr-o uretra intacta, atunci cand presiunea vezicala > presiunea

uretrala maxima, fiind produsa prin cresterea presiunii intraabdominale in urma unui efort, in absenta contractiei detrusorului

- presiunile din vezica si uretra sunt influentate de: inaltimea si greutatea corpului, lungimea si orientarea cavitatii abdominale in raport cu gravitatia, efortul respirator, tonusul peretelui abdominal si al planseului pelvin, tonusul sfincterului neted (contentia pasiva), calitatile de suport asigurate de planseul pelvian

- IUE este mai frecventa la femei de rasa alba, cu nasteri pe cale vaginala; agravata de ortostatismul prelungit, eforturi fizice si afectiuni pulmonare cu expir prelungit (creste presiunea intraabdominala)

- nasterea pe cale vaginala: largirea hiatusului urogenital cu deplasarea in jos si inapoi a jonctiunii cistouretrale si cresterea mobilitatii uretrei; cicatrizarea ulterioara altereaza tonusul si contractilitatea sfincterelor neted si striat uretral

- interventiile repetate pentru IUE urmate de esecuri → devascularizare, denervare si cicatrice conjunctiva, cu transformarea uretrei intr-un tub rigid

- relaxarea mijloacelor de suspensie si sustinere a uretrei si portiunii fixe a vezicii, asociat cu un anumit grad de prolaps → deplasarea in jos si inapoi a jonctiunii cistouretrale

- daca uretra proximala si-a pierdut dreptul de domiciliu prin alunecarea sub planul planseului pelvin (intalnit in prolapsuri) → cresterea de presiune intraabdominala se exercita numai asupra portiunii mobile a vezicii, cu inversarea gradientului de presiune intravezicala/ intrauretrala si aparitia IUE

- uretra este un conduct virtual, cu lumenul inchis prin tonusul musculaturii netede; presiunea intraabdominala crescuta la efort impinge in jos viscerele abdominale (inclusiv vezica si uretra goale); daca vezica este plina intervin legile hidrodinamice (presiunea este maxima la baza, minima la polul superior)

- scurgerea de urina prin uretra din rezervorul vezical este dependenta de musculatura neteda uretrala (contentia pasiva) si a sfincterului extern striat (contentia constienta); daca presiunea hidrostatica a urinei din vezica > rezistenta tubului elastic uretral → scurgere de urina

- daca jonctiunea cistouretrala se gaseste la nivelul cel mai decliv, atunci presiunea exercitata asupra ei va fi maxima; daca jonctiunea se ridica, presiunea asupra ei va fi mai mica decat cea exercitata asupra punctului devenit cel mai decliv si jonctiunea se va cuda, crescand rezistenta la scurgerea prin tub

- la femei cu prolaps avansat si cistocel voluminos, zona cea mai decliva se gaseste inapoia jonctiunii cistouretrale → clinic: femei continente; daca se aplica un pesar sau se face o colporafie anterioara fara plicaturare suburetrala care sa ridice colul vezical apare incontinenta postoperatorie

- radiologie:o femei continente: unghi uretrovezical anterior < 90˚, nemodificat de efort; unghi uretrovezical posterior cu

valoare medie 100˚o femei cu IUE: vezica poate cobori la peste 4 cm sub marginea inferioara a simfizei si palnierea jonctiunii

cistouretrale la effort, cu pierderea unghiului uretrovezical posterior (ajunge la 180˚)- tipurile Green de IUE:o tip I: inclinarea uretrei fata de verticala este maxim 45˚, iar unghiul posterior este mai mare de 135˚ (IUE usoara

sau moderata)o tip II: unghi posterior ≥ 180˚, asociata cu rotatia posterioara a axei uretrei , astfel ca orificiul intern se gaseste

sub nivelul orificiului extern (IUE severa)- palnierea permanenta sau la efort a uretrei (verticalizarea uretrei) se insoteste de o scurtare anatomica si

functionala, portiunea sa proximala fiind inglobata in vezica- verticalizarea portiunii proximale a uretrei mai persupune si o alterare a tonusului si contractilitatii sfincterului

neted uretral- studii urodinamice in incontinenta de urina:o pierderea involuntara de urina: boli neurologice centrale sau medulare, malformatii vezicale sau uretrale, fistule

urinare, inflamatii tract urinar inferioro femei adulte, care au nascut: cel mai frecvent IUE se asociaza cu un grad usor sau moderat de prolaps

uterovaginal

15

o IUE genuina: pierdere involuntara de urina, printr-o uretra intacta, care apare in urma unui efort fizic ce produce cresterea presiunii intraabdominale, fara a fi insotita de senzatia imperioasa de a urina; se produce fara contractia detrusorului

o factori functionali implicati in IUE: raspuns inadecvat al sfincterelor uretrale, afectarea troficitatii si vascularizatiei estrogen-dependenta a trigonului vezical si uretrei

o traumatismul nasterii vaginale → schimbarea rapoartelor jonctiunii cistouretrale si ale uretrei proximale fata de planseul pelvin, dilacerare, denervare, devascularizare si cicatrice (interventiile chirurgicale incorecte amplifica aceste leziuni)

- metode standardizate urodinamice:o permit diferentierea unor tipuri de IUE prin determinarea electronica concomitenta a presiunii intraabdominale,

presiunii maxime vezicale, presiunii detrusorului, presiunii uretrale maxime, presiunea de inchidere uretrala + teste la efortul de tuse repetata + identificarea pulsatiilor vasculare uretrale + Q test (mobilitatea uretrei)

o pierderea de urina la efort, cu vezica si uretra normala poate aparea fie prin cresterea anormala a presiunii maxime vezicale (transmiterea presiunii crescute intraabdominale/ contractia detrusorului) fie prin scaderea presiunii de inchidere uretrala

o femeie continenta: presiunea de inchidere uretrala este pozitiva pe tot traseul; in timpul tusei, creste atat presiunea vezicala, cat si cea uretrala → presiunea de inchidere uretrala ramane superioara celei vezicale maxime (raportul presiune uretra/ vezica in timpul efortului ≥ 1)

o femeie cu incontinenta: in repaus presiunea uretrala > presiunea vezicala; la efortul de tuse cresterile de presiune din uretra sunt < cele din vezica → presiunea de inchidere uretrala este negativa (raportul presiune maxima uretrala/ presiune de inchidere < 1)

o femei continente: schimbarea de pozitie din decubit dorsal in ortostatism, cu umplere vezicala standard → cresterea presiunii vezicale si concomitent a presiunii uretrale maxime (prin transmiterea presiunii intraabdominale asupra uretrei proximale situate deasupra planseului pelvin + cresterea tonusului sfincterian), precum si cresterea lungimii anatomice si functionale a uretrei

o femei cu IU, la schimbarea pozitiei: la o crestere asemanatoare a presiunii totale vezicale nu se produce nici o crestere corespunzatoare a presiunii uretrale maxime si a presiunii de inchidere uretrala, nici o alungire a uretrei, nici o modificare de tonus sfincterian

o rezultatele pozitive din cura IUE apar in urma: repunerii uretrei proximale in afara presiunii intra-abdominale schimbarii pozitiei jonctiunii cisto-uretrale in raport cu baza vezicii cresterii lungimii functionale a uretrei → cresterea tonusului de repaus si a presiunii uretrale de

inchidereo pesariile:

femei cu IUE si prolaps genital moderat → rezultate: cresterea presiunii uretrale de inchidere, a lungimii anatomice si functionale a uretrei, reducerea mobilitatii uretrale (demonstrata prin Q test) + restabilirea pozitiei normale a jonctiunii cisto-uretrale

o esecurile operatorii: apar prin asocierea frecventa la factorii mecanici a celor functionali (slabiciunea aparatului sfincterian) si a celor traumatici (produsi de interventiile anterioare)

o femeia la menopauza cu IUE: disparitia pulsatiilor uretrale (reapar dupa terapia estrogenica – intretine si elasticitatea intrinseca a mucoasei uretrale cu rol in continenta)

o disparitia pulsatiilor vasculare uretrale pe inregistrari la efort + valorile joase ale presiunii de inchidere uretrala demostreaza slabiciunea aparatului sfincterian; prezenta pulsatiilor pe inregistrari = semn de bun prognostic pentru o interventie de repunere a colului vezical in pozitie inalta retrosimfizara; in lipsa acestora, succesul este doar partial, prin corectarea numai a factorului mecanic

o incontinente de urina dupa exces de cofeina, fenotiazine, antihistaminice, blocanti ai canalelor de calciu, medicatie alfa-blocanta → operatiile pentru IUE sunt inutile

- axa uretrala si mobilitatea uretrei:o modificarea axei uretrale peste 30˚ si mobilitatea acesteia se studiaza prin Rx sau prin Q-test o transmisia presiunii abdominale este modificata de axul uretrei si de mobilitatea acesteia; lipsa unui unghi intre

uretra si baza vezicii este caracteristica pentru IUE (factori compensatori: contractia reflexa a sfincterului striat)o rotatia posterioara a axei uretrei este un indicator al severitatii unei IUE

16

- instabilitatea presiunii uretrale:o incontinenta prin uretra instabila: variatii ale presiunii uretrale peste 20 cm apa – femeia pierde urina prin

scaderea involuntara a presiunii uretrale, in timp ce presiunea vezicala ramane constanta (cauze: disfunctie neuromusculara, uretrotrigonite cu imperiozitate mictionala)

o testul profilului de presiune la tuse, dg.pentru IUE genuina: presiunile din vezica si uretra se egalizeaza si detrusorul nu se contracta; test pozitiv cand presiunea de inchidere uretrala este 0 in timpul unei fractiuni a efortului de tuse de-a lungul portiunii functionale a uretrei; test negativ cand este > 0

o desi bolnavele cu rezultate pozitive au lungimea functionala a uretrei cea mai mica, presiunea de inchidere cea mai mica si modificarile unghiului uretrei cele mai mari, pot aparea si rezultate fals negative (IUE aparute numai la eforturi mari – alergat, saritura- asociate cu un descens maxim al uretrei)

o testele pot fi negative la paciente cu prolaps si descens maxim vezical, prin cudarea uretrei- disinergia detrusorului:o pierdere de urina involuntara produsa de contractia anormala a detrusorului (→ cresterea presiunii vezicale

maxime peste cea de inchidere uretrala)o la femei cu control urinar normal, detrusorul se contracta numai in timpul mictiunii voluntare si niciodata in

afara acesteiao la femei cu disinergie de detrusor contractia acestuia se produce la un volum critic de urina acumulat in vezica

(specific pentru fiecare pacienta), fara cresterea presiunii intra-abdominale (pacienta nu simte senzatia imperioasa de a urina)

o contractia detrusorului continua pana se pierde o cantitate variabila de urina, dupa care inceteaza o la 50% cazuri investigatiile neurologice si urologice nu identifica vreo patologie asociatao gradul I: contractiile anormale ale detrusorului apar la teste provocate, cand creste si presiunea intraabdominala

(tuse repetata)o gradul II: contractiile spontane ale detrusorului apar atat in repaus, cat si la testele provocateo in IUE pierderea de urina este brusca, in forma de jet si concomitenta cu efortul; in disinergia de detrusor

pierderea se produce sub forma de flux lent la 10-20 sec dupa terminarea efortului; unele paciente pierd urina cand vad sau aud cum curge apa

o forme mixte: disinergie de detrusor + IUE genuinao dg.diferential este important, intrucat tratamentul chirurgical al IUE agraveaza o disinergie de detrusoro tratament: medicamentos anticolinergic: oxibutine cloride (Ditropan) 5 mg * 3/zi, dicyclomide hidrocloride

(Bentyl) 10-20 mg * 3/zi, imipramine ( Tofranyl) 10-25 mg *2/zio la femei in menopauza se poate asocia estrogenoterapie + educatia vezicii si stimularea contractiei planseului

pelvin- mictiunea imperioasa:o pierdere de urina preliminara, constienta, atunci cand bolnava simte o nevoie imperioasa de a urina; distensia

dureroasa a vezicii stimuleaza evacuarea voluntara partiala, in scopul ameliorarii senzatiei dureroaseo cel mai frecvent produsa de o cistita interstitiala, uretrotrigonitao pierderea de urina se produce atat prin contractia voluntara a peretelui abdominal, cat si a detrusorului, pana la

ameliorarea senzatiei de durere- IU prin contractii abdominale inconstiente:o pierderea de urina se produce prin contractii abdominale involuntare, urmate de cresterea presiunii

intraabdominaleo apare frecvent la paciente cu tulburari psihotice sau in relatie cu diferite stari emotionale

Semne clinice, diagnostic:- anamneza:o boli neurologice ce pot produce IU: traumatism cranian sau lombar, spina bifida, chist sau tumora vertebrala

operata, scleroza multipla, sifilis, diabet sau anemie pernicioasao boli urologice insotite de IU: infectii urinare in antecedente sau actuale, malformatii ale cailor urinare

inferioare, litiaza vezicala, tumori, traumatisme sau operatii

17

o se insista asupra volumului de urina, frecventa mictiunilor ziua si noaptea, coloratia si mirosul urinei; prezenta nevoii imperioase, dureroase de a urina, asocierea durerii si usturimii la mictiune, tipul de golire (continuu sau interupt), daca pacienta este constienta de aceasta pierdere

o momentul aparitiei IU: in copilarie/ dupa nasteri/ dupa interventii in sfera genitourinara; o pierdere de urina sub forma de scurgere constanta, care se amplifica la ridicarea din pat → suspiciune de fistula

sau malformatie urinara; pentru IUE este caracteristica pierderea de urina concomitent cu efortulo la femei in varsta se consemneaza daca pierderea de urina a coincis cu aparitia/ agravarea pierderii de urina- gradele IUE:o gradul I: pierderea de urina apare rar si numai la eforturi mari (sarituri, ridicare de greutati, alergat)o gradul II: pierderea de urina este mai frecventa si apare si la eforturi mai mici (tuse, stranut, ras, mers pe jos)o gradul III: pierderea de urina este frecventa, suparatoare, invalidanta, apare si la eforturi cu bolnava culcata/

ridicare in sezut/ ortostatism; insotita de iritatie vulvo-perineala- examen obiectiv:o local:

pacienta nu urineaza inaintea examinarii inspectie: vulva umeda, cu miros de urina, semne de iritatie locala; vulva este adesea dehiscenta,

planseul perineal relaxat, cu diferite grade de prolaps a peretilor vaginali adesea un cistocel moderat se insoteste de IUE; cistocelul voluminos nu daca in vezica se afla o cantitate suficienta de urina, la efortul de screamat sau tuse, pacienta pierde

urina; daca pacienta acuza o IU neobiectivata se repeta testul dupa umplerea vezicii urinare cu 150 ml ser fiziologic caldut colorat cu albastru de metilen; daca testul este negativ la efort cu pacienta in decubit, se repeta si in ortostatism sau la saritura de pe scarita mesei ginecologice (eventual si cu o umplere de 300 ml)

o ex.cu valve: excluderea altor cauze de IU: fistula vezicala sau uretrala, diverticul uretral, ureter ectopic vaginal sau

uretral, cicatrici dupa operatii anterioare pentru prolaps si IUE testul de elevare a colului vezical: examinatorul ridica in sus si inainte colul vezical cu 2 degete plasate

in fundurile de sac vaginale laterale; testul se considera pozitiv daca in timpul manevrei pacienta nu mai pierde urina la tuse

o TV: aprecierea gradului de relaxare a planseului pelvin, tipul de prolaps eventual asociat; pacienta este rugata sa contracte pe degetele examinatorului musculatura diafragmului pelvin

- examen urologic:o examen de urina si uroculturao uretrocistoscopia: diferentiaza o IUE de pierderea de urina prin diverticul uretral, uretrotrigonita, litiaza, fistuleo uretrocistografie (fata si profil), in repaus si la efort: verticalizarea uretrei, pierderea pulsatiilor vasculare

uretrale si stabilirea tipului Green de IUEo cistometria cu CO2, urodebitmetria, testul Q-tip,- prolapsul genital si IUE:o incontinente urinare: 66% genuina, 18% asociata cu instabilitatea detrusorului, 14% numai prin instabilitate

detrusor, 2% alte formeo uretrotrigonita produsa de staza vezicala prin cistocel se insoteste frecvent si de o instabilitate de detrusoro prolaps genital cu cistocel voluminos – IUE este rara, dar prin cura cistocelului se poate instala o incontinenta

iatrogen-indusa

Diagnostic diferential:- boli sistem nervos: Altzheimer, scleroza in placi, epilepsie, tabes dorsal, siringomielie, tumori intracraniene si

sacro-lombare, spina bifida lombo-sacrata, leziuni ale plexului hipogastric inferior- malformatii tract urinar inferior: extrofie vezicala, ureter cu deschidere in vagin sau uretra distala, diverticul

uretral- fistule ureterale, vezicale si uretrale prin traumatisme, accidente la nasteri sau postoperatorii, radice sau prin

tumori; incidenta fistulelor vezico-vaginale dupa histerectomii 0.5-2.5%- disinergia detrusorului- sdr.uretral:

18

o mictiuni frecvente imperioase, disurie, senzatie de mictiune incompletao uretrita cronica/ functionala- mictiunea imperioasa- pseudoincontinenta prin preaplin: frecvent postoperatorie, prin pareza detrusorului- IUE postmenopauzica: prin carenta estrogenica si atrofie, adesea asociata cu IUE genuina

Evolutia IUE:- IUE netratata are tendinta sa se agraveze, in relatie cu frecventa si intensitatea eforturilor care realizeaza probe

Valsalva repetate- dupa menopauza mecanismul de inchidere uretral este afectat prin reducerea vascularizatiei submucoase, atrofia

mucoasei si scaderea tes.elastic si muscular neted- unele interventii soldate cu esecuri agraveaza o IUE prin denervare, devascularizare si fixare vicioasa

cicatriceala

Tratamentul IUE:- solutia optima pentru cura IUE: repunerea intr-o pozitie cat mai inalta retropubiana a jonctiunii cistouretrale, cu

scoaterea acesteia din zona de presiune abdominala maxima si refacerea unghiului uretrovezical posterior- profilaxie:o asistenta corecta la nasterea pe cale vaginalao tratamentul infectiilor de tract urinar inferior inainte de orice interventie (pot produce disinergie de detrusor sau

uretra instabila)o la femei obeze cu IUE o reducere ponderala de 20-25% duce la ameliorarea neta a controlului vezicouretralo tratamentul tusei cronice, astmului, constipatiei cronice- tratament medical:o disinergia detrusorului se trateaza cu anticolinergice (imipramina – Tofranil); efectele adverse de tip atropinic

(midriaza, gura uscata, constipatie) sunt suparatoareo medicatie beta-stimulenta (RA: tahicardie, palpitatii, hTA)o tratament antibiotic conform antibiogramei pentru ITUo femei in varsta cu IUE: tratament estrogenico exercitii pentru tonifierea planseului pelvin: la femei tinere cu IUE moderate sau usoare, aparute postpartum

(intreruperea jetului mictional voluntar)o curenti faradici: 2 electrozi, unul pe sacru sau suprapubian, celalalt in vagin – stimularea electrica a

mm.planseului pelvino dispozitive protective: pesarii, indicate la femei in varsta cu prolaps si IUE, la care sunt contraindicate

interventiile chirurgicale- tratament chirurgical:o scop: ridicarea colului vezical intr-o pozitie cat mai inalta, retropubian – asigura scoaterea jonctiunii din zona de

presiune intraabdominala maxima, repunerea uretrei proximale deasupra planseului pelvian si reducerea mobilitatii exagerate a acesteia → refacerea unghiului uretrovezical posterior, cresterea lungimii anatomice si functionale a uretrei, cresterea tonusului sfincterelor neted si striat uretral

o operatiile pe cale vaginala pentru cura IUE: rata vindecarilor pe termen lung nu depaseste 50%o indicatii:

IUE tip I Green: operatie vaginala cu plicaturare suburetrala IUE tip II Green: operatie combinata (plastie vaginala + uretropexie retropubiana) femei tinere cu IUE usoara/ moderata, cu nasteri vaginale recente: exercitiul fizic al planseului pelvin femei tinere care mai doresc copii: nu se indica uretrocistopexia retropubiana (in timpul nasterii se pot

rupe vezica sau uretra) femei in varsta, cu tesuturi atrofice si riscuri operatorii: pesar vaginal (daca se dovedeste eficient) baza vezicii situata sub marginea inferioara a simfizei la > 4 cm, se poate aplica un procedeu vaginal de

refacere cu o plicaturare suburetrala care sa ridice jonctiunea cat mai sus; in celelalte cazuri este preferata MMK sau Burch

o operatii pe cale abdominala retropubiana: uretrocistopexia Marshall-Marchetti-Krantz:

19

scop: ridicarea jonctiunii cistoureterale si fixarea acesteia inapoia simfizei pubiene; concomitent se realizeaza si o alungire a uretrei + refacerea unghiului pubovezical posterior

anestezie: peridurala, rahidiana sau generala complementar unei histerectomii abdominale, MMK se efectueaza la final, dupa inchiderea

peritoneului peritoneal timpi operatori: pacienta in pozitie Trendelenburg, cu sonda vezicala, incizie Pfannenstiel →

decolarea spatiului Retzius; la femei obeze se diseca uretra si colul vezical de grasimea prezenta in acest spatiu → se aplica 3 perechi de fire simetrice catgut, primele 2 pe tes.parauretrale ale peretilor vaginali, a 3-a chiar la nivelul jonctiunii cistouretrale (singura ligatura eficienta) sub control vizual si palpator al balonului sondei vezicale (firele sa nu fie perforante prin mucoasa vaginala sau uretra) → un ajutor impinge din vagin in sus si inainte, apreciindu-se inaltimea la care se pot fixa firele pe periostul simfizei, apoi se leaga + drenaj al sp.Retzius → catgut pe fata anterioara a vezicii, fixate la marginile dreptilor abdominali (nu este obligatorie) → refacerea peretelui abdominal in straturi anatomice

complicatii: infectia urinara, leziuni prin trecerea firelor prin uretra, vezica sau vagin, hematom sau celulita spatiului Retzius, periostita sau condrita pubiana;

dificultati: cand peretele anterior vaginal este scurtat si cicatriceal in urma unor interventii anterioare esuate, disectia vezicii si uretrei este dificila si elevarea vaginului adesea imposibila

rata de vindecari durabile: 80-90% operatia Burch (suspensia uretrovezicala la ligg.Cooper)

tehnica: suspensie indirecta a colului vezical, prin intermediul domului vaginal anterolateral, la ligg.lui Cooper → rezultat: ridicarea colului vezical, alungirea anatomica si functionala a uretrei, refacerea unghiului pubovezical posterior

timpi operatori: incizie Pfannenstiel → se patrunde in spatiul Retzius, se identifica pe o sonda Foley colul vezical si uretra + se evidentiaza ligg.Cooper → un ajutor impinge in sus, prin fds laterale, vaginul si vezica spre ligg.Cooper → se trec fire de catgut prin grosimea vaginului (fara a trece prin mucoasa) care se ridica si se innoada strans la ligg. → drenaj al spatiului Retzius → cloazonarea Douglasului prin sutura mediana a ligg.uterosacrate si sutura santurilor pararectale cu fire izolate, avand grija sa nu se lege ureterele

complicatii: infectii urinare, reluarea dificila a mictiunilor in postoperator, leziuni ale vezicii, obstructii ureterale

rata de vindecari durabile: 93% procedee combinate:

prepararea unei benzi lungi din aponevroza dreptilor abdominali → decolarea spatiului Retzius si a jonctiunii cistouretrale pe cale vaginala → banda aponevrotica se trece prin sp.Retzius, pe sub uretra si inapoi, fixandu-se la peretele abdominal anterior (intre uretra si banda se lasa un spatiu suficient; strangerea exagerata produce retentie de urina si flux intrerupt prin contractia abdomenului/ banda larga nu realizeaza contentia)

Aldrige: se prepara din aponevroza oblicului extern 2 benzi printr-o incizie transversala suprapubiana → izolarea spatiului Retzius si a jonctiunii cistouretrale prin colpotomie anterioara → cu o pensa se patrunde prin sp.Retzius si se prind capetele celor 2 benzi aponevrotice, care se coboara sub uretra si se sutureaza impreuna sub jonctiunea cistouretrala, nu prea strans;

Moir: suportul uretral se confectioneaza dintr-o banda de mersilene, care se trece pe sub colul vezical (disecat pe cale vaginala) si se sutureaza la nivelul aponevrozei dreptilor; riscuri: banda de mersilen poate fi eliminata cu supuratie locala/ se poate rasuci si taia uretra

Pereyra: suspensia suprapubiana a jonctiunii cistouretrale + uretroplastie tip Kelly pe cale vaginala

20