NEFROPATIILE TUBULO-INTERSTITIALE

Localizare:

Tubular=>tubulopatii

Tubulo-interstitial=>nefropatii

TUBULOPATIILE = defecte de transport tubular prin afectare epiteliala sau de echipament enzimatic => scade reabsobtia substantelor cu eliminarea lor in concentratie mare in urina; manifestari/afectari genetice.

Pot fi simple (o anumita substanta) sau complexe (mai multe substante => Sdr. Fanconi).

Pot fi izolate sau tubule-interstitiale.

Fanconi

Excretie urinara de aminoacizi, fosfat, bicarbonat, Ca, K =>acidoza tubulara cu poliurie.

La copil => rahitism si osteoporoza.

Scade reabsorbtia tuturor substantelor la nivel proximal.

Debutul la copil, adult => uremie.

Transportul de: apa, Na, K

Sdr. Barter – alcaloza metabolica hipoK (se pierde K) – hipertrofia, hiperplazia aparatului juxtaglomerular cu secretie de Aldosteron.

NEFROPATIILE

Etiologie variata, mecansime variate, afectare tubule-interstitiala.

Incidenta: factori din ce in ce mai frecventi (medicamente, sb pentru investigatii).

Acute/Cronice

Nefropatiile acute particularitate – leziuni interstitiale prin inflamatie acuta (infiltrat inflamator: plasmocite, limfocite, eozinofile, PMN) la care se pot asocia modificari degenerative tubulare (afectarea MB a cel tubulare).

Nefropatiile cronice – fibroza interstitiala (exclusiv in faza cronica)

Nu sunt afectati glomerulii sau vasele.

ETIOLOGIA ACUTA

-infectii

-medicamente

1. Nefropatiile acute mediate imun

-hipersensibilitatea medicamentoasa

-B imune

2. Nefropatiile mediate infectios

1

Factori: bacterii (Steptococi, Legionella, Brucella), ricketsii, virusuri, paraziti, fungi.

3. Nefropatia idiopatica

NEFROPATIILE PROVOCATE MEDICAMENTOS

Incidenta creste pe masura ce se folosesc mai multe antibiotice. Mecanismul este imun independent de doza, prin toxicitate directa.

Acute: dupa 10-14 zile prin reactiile imune se instaleaza nefropatia ce afecteaza in mod egal sexele si in general orice grup de varsta (mai ales varstnicii cu evolutie mai severa, mai multe complicatii si comorbiditati).

In final prin mecanisme umorale => Ac anti MB tubulara +/- CI locale sau circulante, care ulterior se depun in MB tubulara antrenand complementul.

Ac sunt de tip Ig G, M cu potential citotoxic lezional, in CI locale/circulante.

Mecanisme celulare – constituirea infiltratului inflamator care contine plasmocite, leucocite, PMN, eozinofile.

Mecanisme umorale – celulele sunt afectate in proportii diferite, in functie de predispozitia genetica a pacientelui.

Anatomo-patologic

Macroscopic: R de dimensiuni N/ usor crescut prin infiltrat inflamator sau edem ce il insoteste.

Microscopic: compozitia infiltratului (limfocite, plasmocite, eozinofile, PMN – mai ales in formele bacteriene) cu dispunere:

-focala

-difuza (compromite portiuni mai mari);

edem interstitial, leziuni tubulare

!!! absenta fibrozei interstitiale in acut

30% asociaza granuloame.

Formele severe asociaza leziuni minime glomerulare => aplatizare, dezorganizare, fuziunea pedicelelor, podocitare (substante, Sdr. Nefrotic)

Imunofluorescenta: depozite Ig G, M, C3

Microscopia electronica:

-dezorganizarea interstitiului peritubular, distrugerea MB tubulare

-depozite electronodense de la acest nivel (Ac)

Fiziopatologia

Pot evolua ca IRa reversibila prin tratamentul infectiei, oprirea medicamentului sau sdr. de disfunctie tubulara de ansa / proximala sau acociate.

Clinic 3 forme (nimic specific, prin gruparea unor simptome)

1) Forma cu febra inalta

2

Eruptie cutanata

Artralgii

Limfadenopatii (afectarea imuna)

SU: eozinofile, hematurie, leucociturie

2) Febra cu frison dar mai usoara ca forma 1

Cefalee

Durere lombara necolicativa

Greturi, varsaturi

Artralgii, mialgii

3) IRa oligurica 20%

40-50% non-oligurica (pastreaza diureza)

In sange:

-eozinofile crescute (medicamente),

-ureea, creatinina crescute (dc se instaleaza IRa, mai ales daca apare si oliguria- afecteaza difuz mult parenchim),

-anemie,

-acidoza metabolica (expresia disfunctie tubulare)

-hiperK, hipofosfatemie.

SU:

-eozinocite > 30% din leucocite (eozinofiluria caracteristica celor medicamentoase)

-hematurie micro/macro

-leucociturie (apare peste tot)

-proteinuria in nefropatie, atingerea tubulara => cu caracter tubular < 2/3g /24h (!!!> 3,5g, daca se acociaza cu Sdr. Nefrotic, nu e afectare tubulara)

-predomina beta 2-microglobulina, lizozim

Deficit proximal: aaurie, glicozurie, fosfaturie

Deficit distal: poliurie, natriurie, hipoK

Imagistic

Ultrasonografia R de dimensiuni N, simetrici, ecogenitatea crescuta a parenchimului cu stergerea limitei corticala – medulara; cavitatile pielo-caliceale N

Scintigrafia Ga 67 hipercaptarea radiotrasorului.

Diagnostic pozitiv

Manifestari clinice + istoric consum medicamente

3

Diagnostic diferential

-necroza tubulara acuta

-GN acuta

-vasculite

Medicamente

A. Penicilinele (Meticilina)

Debut acut, instalare dupa 10-14 zile de la administrare.

Clinic: febra, eruptii, artralgii, adenopatii, Eozinofilie in 60%

Sediment urinar: hematurie, eozinofilurie, proteinurie tubulara, leucociturie.

Atingere renala marcata cu IRa.

Evolutie favorabila in 90% la intreruperea medicamentului.

CS 1mg/kgc, ajuta la grabirea vindecarii.

Recuperare dupa 1 an (cu vindecare totala)

B. Rifampicina

IRa (necesita hemodializa)

Clinic: febra, frison, mialgii, artralgii, oligurie (dc IR oligurica)

SU: hematurie pana la macroscopica

Ac anti-Rifampicina (dovada RI)

Anatomo-patologic afectare mai mult tubulara decat interstitiala => frecventa mai mare a IR

!!! Obligatoriu se va scoate Rifampicina din schema.

C. AINS

La varstnici mai ales; rar elemente clinice cu febra, eruptii.

Asocierea cu Sdr. Nefrotic; pana la IR.

Tratament: oprirea AINS, reechilibrare, hemodializa, +/-Prednison fct de situatie in doze moderate 0,5mg/kgc.

D. Sulfonamidele antibacteriene (Biseptolul)

Frecvent folosite in infectiile urinare care raspund bine.

Eozinofilia constanta

IgE crescute

SU: leucociturie, hematurie, proteinurie

IR severa necesita dializa (cea mai benefica, cateva sedinte)

CS, Clorotiazida, Hidroclorotiazida

4

IR evolueaza favorabil.

NEFROPATIA DIN INFECTII SISTEMICE

Mecanism imun; infiltratul inflamator etiologic similar cu cel bacterian/ viral/ parazitar

Cel mai frecvent Streptococul beta-hemolitic

Orice Ag viral/bacterian se fixeaza la interstitiul renal => Ac anti MB tubulara, CI...

Anatomo-patologic infiltrat inflamator: plasmocite, leucocite, eozinofile.

De la debut degradarea fct renale => IRa

Cel mai sever: Leptospira, Brucella, Candida

SU hematurie, proteinurie tubulara, leucociturie

Diagnostic pozitiv

IRa dupa un interval liber de la o infectie (elementele nefropatiei)

Diagnostic diferential

-nefropatia la antibiotice

-GN difuze acute

Tratament

Masuri medicale pentru IR pana la dializa

!!NU CS

NEFROPATIILE TUBULO-VASCULARE ACUTE IN VASCULITE

LES, Sclerodermie, Sjogren, Wegener

Lezarea tubulo-interstitiala asociata cu afectare glomerulata => evolutie grea, prognostic nefavorabil.

LES leziuni tubulo-interst + glomerulare severe – Glomerulopatia difuza proliferativa

Sjogren leziuni tubulo-interst chiar mai severe ca cele glomrulare; necesita dializa si reechilibrare.

NEFROPATIA POST-TRANSPLANT

Dc nu se ajunge la rejet

NEFROPATIILE TUBULO-INTERST IDIOPATICE (10-20%)

Diagnosticate in lipsa fact. etiologici.

2 forme:

-afectare glomerulara

5

-asociaza uveita (Sdr. Oculo-Renal – uveita ant. + IR)

NEFROPATIILE CRONICE

Afectare renala progresiva ca evolutie ce duce la aparitia leziunilor tubulo-interst indiferent dc afectarea a fost glomerulara, vasculara sau de alta etiologie (in final orice afectare renala ajunge la std asta).

IRcr nu se poate distinge etiologia afectiunii.

NU

-edem

-eozinofilie

-infiltrat inflamator

Clinic: elemente date de etiologia respectiva, elemente de insuficienta tubulara, in finala IRcr.

Etiologia: orice afectare

Medicamente (analgetice, AINS; potential nefotoxic cronic: Ciclosporina A, Li, Cisplatina, metalele grele: Pb, Cd, Au, Hg)

Nefropatia endemica de Balcani.

Defecte ale dezvoltarii aparatului urinar: obstructii urinare cr, reflux vezico-ureteral.

Cauze metabolice (frecvent): hipercalcemia, hiperuricemia, hiperoxaluria.

Cauze hematologice: disproteinemii, leucemii, limfoame, hemoglobinuria paroxistica nocturna, siclemii.

Boala Polichistica

Sdr. Alport

Cauze imune: vasculitele (potential cronic)

Clinic elemente nespecifice

+/- edeme

HTA (secundara afectarii renale)

Nicturie, poliurie (disfunctie tubulara)

Glicozurie

Proteinurie

Elemente de IR: cresterea ureei, creatininei + alte dezechilibre.

Cele imune nu au aceeasi pondere, pot aparea totusi autoAc anti MB tubulara. Cel mai frecvent implicate mecanisme non-imune: actiunea toxica directa (metale, p hidrostatica).

Se instaleaza din cauza afecatarii tubulare, interst insuficienta tubulara:

-proximala: aaurie, glicozurie, fosfaturie, urocozurie

6

Acidoza tubulara de tip 2 hipoK, hiperCl.

-distala: poliurie (ADH), hipoNa (scade reabsorbtia Na)

Acidoza tubulara de tip 1 normo/hipoK, hiperCl

+leziuni glomerulare

Prognostic prost => IR

Ac anti MB tubulara si glomerulara

UROPATIILE OBSTRUCTIVE (p. hidrostatica)=> modificari structurale ale tractului urinar in asa fel incat presiunea creste inaintea obstacolului, alterand parenchimul renal; poate duce la nefropatie obstructiva.

Dilatare – hidronefroza

Cauze: diabet insipid (flux urinar crescut), megacalice/ureter, sarcina, refluxul vezico-ureteral, vezica neurologica.

Afecatarea interst prin ingreunarea fluxului => presiune retrograda anormala.

Incidenta nefropatiilor obstructive: copii, varstnici

Clasificare: acute/cronice

Sediul obstacolului: deasupra / sub jonctiunea uretero-vezicala

Cauze:

renal

-precipitare cristale de ac uric

-prezenta de calculi/ tesut papilat necrozat

-cheguri de sange

Perete uretral

-functional: disfunctia jonctiunii uretero-pelvine, vezico-ureterale frecvent la copii

-cauze vezicale mai frecvente la adult; Vezica neurogena (diabet, post-traumatic, post-chirurgie, leziuni/traumatisme ale coloanei, SM)

-anatomic: stricturi (inflamatii vechi)

-tumori ce infiltreaza peretele

-infectii granulomatoase

-ureterocel

-fimoza

Compresii extrinseci:

-adenom/ADK prostata

-sarcina (<grd 1)

7

-prolaps uterin

-tumori/chiste ovariene

-inflamatii granulomatose intest

-diverticul

-abses apendicular

-neo colon, RP (I, II)

-bloc tumoral pelvin

-anevrism de Ao abd

-tromboflebita AA Ovariene

Consecinta pe interst/ parenchim.

Cresterea presiunii intratubulare => dilatare cu scaderea fx. sg. ren. (? Fct. glomerulara – scade rata de filtrare glomerulara – oligurie, obstr bilateral, IR)

Afectarea fct tubulare – la nivel proximal prin lezarea segm proximal => incapacitatea de a concentra urina => poliuria (diabet insipid nefrogen) in obstructie unilaterala si acidoza metabolica hiperCl, hiperK.

Dupa indepartarea obstacolului dc obstr

-completa, bilaterala => diureza postobstruct – poliurie (reechilibrare hidrica)

-unilaterala – capacitatea de acidifiere urinara poate ramane scazuta mult timp dupa dezobstrct => acidoza metabolica

Clinic

-poliurie

-anurie

-fenomene urinare (disurie, retentie acuta de urina)

-alterarea fct renale, crestere uree, creatinina => IR

-Infectii urinare, care nu raspund pana la efectuarea dezobstruct (recurente)

-HTA – in cele de lunga durata, dc obstacolul bilateral (prin retentie de Na si apa), unilateral (SRAA)

-acidoza hiperK, hiperCl

Examen obiectiv

-colica renala

-Giordano +

-eventual aparare musculara in infectiile severe

-?glob vezical

SU

8

-hematurie (calcul, tumora, necrozare papilare)

+bacteriurie, pH alcalin > 7,5 (obstr. + inf cu germeni ureazo-secretori)

+ leucocite si cilindri leucocitari (PNac)

Cristale de ac uric, oxalati

Ultrasonografia stare R, mariti, grd de HN

Rx renala simpla calcul?

Urografie stare SC, parenchim, grd de opacifiere (in litiaze)

Tratament urologic: eliminarea obstacolului.

HN de grd mic – cresterea aportului lichidian pentru a dilata tractul urinar + antialgic/antispastic, pentru a impinge obstacolul (calculi mici < 1cm, 5-7mm)

Dezobstruct – procedeu urologic – extractii endoscopice: nefrostomii percutane, litotritie.

+/- hemodializa (in urgenta IRa prin obstruct), valorile uree, cretinina scad f repede.

Obstacol in timp valorile uree, creatinina scad mai lent (tratament de reechilibrare)

Poate ramane cu alterarea capacitatii de concentrare a urinii; dupa 4s de persistenta a obstacolului afectarea poate ramane permanenta => poliurie.

Capacitatea de acidifiere poate sugera vindecarea (se vindeca mai repede la pH<6)

NEFROPATIA PROVOCATA DE MEDICAMENTE

Ciclosporina A toxicitate renala acuta si cronica mai ales cei tratati > 6-12L, efect toxic direct.

AINS afectare renala si nefropatie interst (nefropatie analgetica in cadrul sdr. analgetic)

Li monitorizare uree, cretinina pentru ca toxicitatea renala dependenta de doza acumulata.

Metale grele

Pb t1/2 f mare, toxicitate cronica; nefropatie dupa ani de expunere

50% guta saturnina

-disfct tubulara proximala

-guta

-HTA

-IR

Cd IRcr, toxicitate cr. dupa ani de expunere

Au GN, necroza tubulara, sdr. nefrotic, nefropatie tubulo-interst

Hg si pe SNC

NEFROPATIA ENDEMICA DE BALCANI

9

Aria de distributie geografica – bazinul Dunarii, Romania (Erghevita, Caras-Severin, Drobeta Turnu-Severin), Bulgaria

Clinic: IR progresiva, dupa 20 ani cu afectare tubulara proximala severa

-prezenta timpurie a beta 2-microglobulinei (test de screening)

-scade capacitate de concentrare (poliurie)

-edemenele nu sunt frecvente

-anemia mai severa ca gradul de IR (normal Hb ajunge la 8 aici <, prin factori toxici medulari?)

Factori de mediu: sol, aer

Factorul genetic: familii care parasesc zona, fac boala; familii intregi cu boala

Incidenta crescuta a tumorilor uroepiteliale la acesti pacienti

Incidenta crescuta la femei 40-70 ani

Cauze metabolice - Nefropatia

Hipercalcemica defect metabolic

Nefreolitiaza +/- nefrocalcinoza

Cauze hiperparatiroidismul, acidoza tubulara distala, sarcoidoza

Oxalica depunerea in interst renal se filtreaza in totalitate si secretie tubulara la nivel renal; cristalul depunere renala, cardiaca, peretele vaselor de sange

Hiperuricemica hiperurocozuria

Nefropatii litiazo-urice

Nefropatii urice

Afectarea renala hiperuricemia, guta secundare

Nefropatia tubulo-interst cauza gutei.

Initial artrita ulterior nefropatia urica/gutoasa

10% din cei cu guta fac nefropatie gutoasa – IR cr.

Depozite de urat monosodic interst.

Hematologice

Mielom multiplu neoplasm cu disfct renala in 50% (rinichiul mielomatos).

Disfct nefronului – obstruct intratubulara + efect toxic direct a prot Bence Jones

Siclemia pp hematiile in zona medulara => ocluzii, ischemie, necroza papilara, afectare tubulo-interst

Hemoglobinuria paroxistica nocturna depozite de hemosiderina in tubii proximali cu afect inters secundara

10

Necroza papilara frecventa in diferite afectiuni

-analgetice

-DZ

-obstruct

-siclemie

Pe langa poliurie, elementul caracteristic piuria +/- hematuria micro/macro

Tratament etiologic

-DZ

-indepartarea obstacolului

PN xantogranulomatoasa

Forma rara de PN cr; afectarea parenchimului renal, inlocuit cu granuloame, abcese, mase de macrofage cu continut lipidic; afect un singur rinichi (nefrectomie); sexul feminin

Infectiile urinare: Proteus mai ales

Refluxul vezico-ureteral

Fx anormal retrograd din VU in tr urinar superior; copii

Raport lungimea ureterului portiune intravezicala/ diametru ureter (N 5/1)

Orice proces patologic care afecteaza complexul uretero-trigonal scade raportul. Poate fi afecatat si valva – mucoasa vezicala peste orificiu.

-copii inf ur recurente, rezistente la trataement

-HN prenatal

-ulterior cicatrici, IR

Investigatii: cistografie, eco, cistoscopia (modificarea aspectului N a orificiului ureteral)

Criteriile Kramer

1. Reflux asociat cu anomalii congenitale ale implantarii ureterelor2. Inf urinare cr – prin inflamatia cu distorsiune a jonctiunii uretero-vezicale3. Disfct neuropata a VU4. Obstruct sfincterului vezical cu decompensare vezicala5. Traumatisme (chirurgie, post extragere calculi)

Clasificare

Grd 1: segm inf reflux

Grd 2: umplerea SC a ureterului fara dilatatie

Grd 3: umplerea SC si staza

Grd 4: ectazia caliceala

11

Grd 5: dilatare pielo-caliceala cu dilatare caliceala cu distorsiune de calice

Tratamentul infectiilor urinare

-conservator primele grade

-corectie chirurgicala

Cauza frecventa si de HTA la copii => IR cr.

12