Download pdf - 2014 Buod ng Mga Benepisyo - healthnet.com · Kung mayroon kang mga tanong ppakitawagan ang Health Net Cal MediConnect sa 1--44-1 ( 11) 24 na oras kada araw araw kada linggo. ibre

1

H3237_2014_0591_TAG CMS Tinanggap noong 02252014

2014 Buod ng Mga BenepisyoHealth Net Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan)

Kung mayroon kang mga tanong, ppakitawagan ang Health Net Cal MediConnect sa 1-855-464-3571 (TTY 711), 24 na oras kada araw, 7 araw kada linggo. Libre ang tawag. Para sa higit pang impormasyon, bisitahin ang www.healthnet.com/calmediconnect. Maaari mo ring hingin ang impormasyong ito sa iba pang mga format, gaya ng Braille o large print. Tumawag sa 1-855-464-3571. Libre ang tawag.

?

Health Net Cal MediConnect Buod ng Mga Benepisyo

Isa itong buod ng mga serbisyong pangkalusugan na saklaw ng Health Net Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) para sa 2014. Isa lamang itong buod. Pakibasa ang Handbook ng Miyembro para sa kumpletong listahan ng mga benepisyo.

• Ang Health Net Community Solutions ay isang planong pangkalusugan na nakikipagkontrata sa parehong Medicare at Medi‑Cal upang ibigay ang mga benepisyo ng parehong programa sa mga nagpapatala sa ilalim ng MediConnect Program. Para ito sa mga taong mayroon ng parehong Medicare at Medi‑Cal.

• Sa ilalim ng Health Net Cal MediConnect, makukuha mo ang iyong mga serbisyo ng Medicare at Medi‑Cal sa isang planong pangkalusugan. Tutulong ang isang Tagapayo sa Pangangalagang Pangkalusugan ng Health Net Cal MediConnect na pamahalaan ang iyong mga pangangailangan sa pangangalagang pangkasalusugan.

• Hindi ito isang kumpletong listahan. Ang impormasyon sa benepisyo ay isang maikling buod, hindi isang kumpletong paglalarawan ng mga benepisyo. Para sa higit pang impormasyon, maaari mong tawagan ang Mga Serbisyo sa Miyembro ng Health Net Cal MediConnect o basahin ang Handbook ng Miyembro ng Health Net Cal MediConnect.

• Maaaring malapat ang mga limitasyon, co‑pay, at paghihigpit. Para sa higit pang impormasyon , tawagan ang Mga Serbisyo sa Miyembro ng Health Net Cal MediConnect o basahin ang Handbook ng Miyembro ng Health Net Cal MediConnect.

• Maaaring pana‑panahong magbago ang mga benepisyo, Listahan ng mga Saklaw na Gamot, parmasya at mga network ng tagabigay ng serbisyo at/o mga co‑payment sa buong taon at sa Enero 1 ng bawat taon.

• Maaaring magkaiba ang mga copay para sa mga gamot na kailangan ng reseta batay sa antas ng Karagdagang Tulong na iyong natatanggap. Mangyaring makipag‑ugnayan sa plano para sa higit pang mga detalye.

• You can get this information for free in other languages. Call 1‑855‑464‑3571. (TTY 711). The call is free.

!

2

3


?

Health Net Cal MediConnect: Buod ng Mga Benepisyo


?

4

Nakalista sa sumusunod na chart ang mga madalas itanong.Mga Madalas Itanong (Frequently Asked Questions o FAQ)

Mga Sagot

Ano ang isang plano ng Cal MediConnect?

Ang Plano ng MediConnect ay isang organisasyon na binubuo ng mga doktor, ospital, parmasya, tagabigay ng mga pangmatagalang serbisyo, at iba pang mga tagabigay ng serbisyo. Mayroon din itong Mga Tagapayo sa Pangangalagang Pangkalusugan upang tulungan kang pamahalaan ang lahat ng iyong tagabigay at serbisyo. Nagtutulungan sila upang ibigay ang pangangalagang kailangan mo. Ang Health Net Cal MediConnect (Medicare-Medicaid Plan) ay isang Plano ng MediConnect na nagbibigay ng mga benepisyo ng Medi-Cal at Medicare sa mga nagpapatala.

Ano ang isang Tagapayo sa Pangangalagang Pangkalusugan ng Health Net Cal MediConnect?

Ang isang Tagapayo sa Pangangalagang Pangkalusugan ng Health Net Cal MediConnect ay isang pangunahing tao na maaari mong tawagan. Tumutulong ang taong ito na pamahalaan ang lahat ng iyong mga tagabigay at serbisyo at tinitiyak na nakukuha mo kung ano ang kailangan mo.

Ano ang mga pangmatagalang serbisyo at suporta?

Ang mga pangmatagalang serbisyo at suporta ay tulong mula sa mga taong nangangailangan ng tulong sa mga pang-araw-araw na gawain tulad ng pagligo, pagbibihis, paghahanda ng pagkain, at pag-inom ng gamot. Karamihan sa mga serbisyong ito ay ibinibigay sa iyong bahay o sa iyong komunidad ngunit maaaring ibigay sa isang nursing home o ospital.

Makukuha mo ba ang katulad na mga benepisyo ng Medicare at Medi‑Cal sa Health Net Cal MediConnect na nakukuha mo ngayon?

Makukuha mo ang karamihan ng iyong mga saklaw na benepisyo ng Medicare at Medi-Cal nang direkta sa Health Net Cal MediConnect. Makikipagtulungan ka sa isang koponan ng mga tagabigay na tutulong na tukuyin kung anong mga serbisyo ang pinakaaangkop sa iyong mga pangangailangan. Nangangahulugan ito na maaaring mabago ang ilan sa mga serbisyong nakukuha mo ngayon. Kapag nagpatala ka sa Health Net Cal MediConnect, magtutulungan kayo ng iyong koponan upang bumuo ng isang Pang-indibidwal na Plano sa Pangangalaga (Individualized Care Plan) upang tugunan ang iyong mga pangangailangan sa kalusugan at suporta, na sumasalamin sa iyong mga personal na kagustuhan at layunin.

Gayundin, kung umiinom ka ng anumang mga gamot na kailangan ng reseta ng Medicare Part D na hindi kadalasang sinasaklaw ng Health Net Cal MediConnect, maaari kang kumuha ng pansamantalang supply at tutulungan ka namin na lumipat sa panibagong gamot o kumuha ng pagbubukod para sa Health Net Cal MediConnect upang saklawin ang iyong gamot kung medikal na kinakailangan.

5



?

Mga Madalas Itanong (Frequently Asked Questions o FAQ)

Mga Sagot

Maaari ka bang pumunta sa parehong mga doktor na pinupuntahan mo ngayon?

Madalas ganyan ang sitwasyon. Kung nakikipagtulungan ang iyong mga tagabigay (kasama ang mga doktor at parmasya) sa Health Net Cal MediConnect at may kontrata sa amin, maaari kang magpatuloy na pumunta sa kanila. Ang mga tagabigay na may kasunduan sa amin ay “nasa network.” Dapat mong gamitin ang mga tagabigay sa network ng Health Net Cal MediConnect. Kung kailangan mo ng agaran o pang-emergency na pangangalaga o mga serbisyo sa dialysis na wala sa lugar ng binibigyan ng serbisyo, maaari kang gumamit ng mga tagabigay sa labas ng plano ng Health Net Cal MediConnect. Para sa higit pang impormasyon tungkol sa pakikipagkita sa mga tagabigay sa labas ng network ng Health Net Cal MediConnect, pakitawagan ang Mga Serbisyo sa Miyembro o basahin ang Handbook ng Miyembro ng Health Net Cal MediConnect.

Upang alamin kung nasa network ng plano ang iyong mga doktor, tawagan ang Mga Serbisyo sa Miyembro o basahin ang Direktoryo ng Tagabigay at Parmasya ng Health Net Cal MediConnect.

Kung bago sa iyo ang Health Net Cal MediConnect, makikipagtulungan kami sa iyo upang bumuo ng Pang-indibidwal na Plano sa Pangangalaga upang tugunan ang iyong mga pangangailangan. Maaari kang patuloy na magpatingin sa mga doktor na pinupuntahan mo hanggang 6 na buwan kung nagbibigay sila ng mga serbisyo na sasaklawin ng Medicare. Maaari ka ring patuloy na magpatingin sa iyong doktor hanggang 12 buwan kung nagbibigay sila ng mga serbisyo na sasaklawin ng Medi-Cal.

Ano ang mangyayari kung kailangan mo ng serbisyo ngunit walang kahit isa sa network ng Health Net Cal MediConnect ang makakapagbibigay nito?

Ang karamihan sa mga serbisyo ay ibibigay ng aming mga nasa network na tagabigay. Kung kailangan mo ng serbisyo na hindi maibibigay sa loob ng aming network, babayaran ng Health Net Cal MediConnect ang gastos sa isang wala sa network na tagabigay.

Saan available ang Health Net Cal MediConnect?

Kasama ng lugar ng serbisyo para sa planong ito ang: Los Angeles County, CA (na may pagbubukod sa sumusunod na ZIP code lamang: 90704). Dapat nakatira ka sa lugar na ito upang sumali sa plano.



?

6


Mga Sagot

Nagbabayad ka ba ng buwanang halaga (tinatawag ding premium) sa ilalim ng Health Net Cal MediConnect?

Hindi ka magbabayad ng anumang mga buwanang premium sa Health Net Cal MediConnect para sa iyong saklaw ng kalusugan.

Ano ang nauunang pahintulot?

Nangangahulugan ang nauunang pahintulot na dapat kang kumuha ng pag-apruba mula sa Health Net Cal MediConnect bago ka kumuha ng partikular na serbisyo o gamot o makipagkita sa isang wala sa network na tagabigay. Maaaring hindi saklawin ng Health Net Cal MediConnect ang serbisyo o gamot kung hindi ka makakuha ng pag-apruba.

Kung kailangan mo ng agaran o pang-emergency na pangangalaga o mga serbisyo sa dialysis na wala sa lugar ng binibigyang serbisyo, hindi mo kailangang kumuha muna ng pag-apruba. Maaari kang bigyan ng Health Net Cal MediConnect ng isang listahan ng mga serbisyo o pamamaraan na nangangailangan ng pagkuha mo ng nauunang pahintulot mula sa Health Net Cal MediConnect bago ibigay ang serbisyo.

Ano ang isang rekomendasyon?

Ang isang rekomendasyon ay nangangahulugan na dapat kang bigyan ng iyong tagabigay ng pangunahing pangangalaga ng pag-apruba upang magpatingin sa isang tao na hindi mo tagabigay ng pangunahing pangangalaga. Kung hindi ka makakuha ng pag-apruba, maaaring hindi saklawin ng Health Net Cal MediConnect ang mga serbisyo. Mayroong ilang partikular na espesyalista na hindi mo kakailanganin ng rekomendasyon, gaya ng mga espesyalista ng kalusugan ng kababaihan. Para sa higit pang impormasyon sa kung kailan kinakailangan ang rekomendasyon, tingnan ang Handbook ng Miyembro.

Ano ang Karagdagang Tulong?

Ang Karagdagang Tulong ay isang programa na tumutulong sa iyong bayaran ang iyong mga gastos sa programa ng gamot na kailangan ng reseta gaya ng mga copay. Kasama na sa mga copay ng iyong gamot na kailangan ng reseta sa ilalim ng Health Net Cal MediConnect ang halaga ng Karagdagang Tulong na kwalipikadong matanggap mo. Para sa higit pang impormasyon tungkol sa karagdagang tulong na ito, makipag-ugnayan sa iyong lokal na Tanggapan ng Panlipunang Seguridad (Social Security Office), o tawagan ang Panlipunang Seguridad sa 1-800-772-1213. Dapat tumawag ang mga gumagamit ng TTY sa 1-800-325-0778.

7



?


Mga Sagot

Sino ang dapat mong tawagan kung may mga tanong ka o kailangan mo ng tulong?

Kung mayroon kang mga pangkalahatang tanong o tanong tungkol sa aming plano, mga serbisyo, pagsingil, o mga card ng miyembro, pakitawagan ang Mga Serbisyo sa Miyembro ng Health Net Cal MediConnect.

Tumawag sa: 1-855-464-3571 Libre ang pagtawag sa numerong ito. 24 na oras kada araw, 7 araw kada linggo. Maaari ka ring humingi ng impormasyon sa iba pang mga format gaya ng Braille o large print.

Mayroon din ang Mga Serbisyo sa Miyembro ng mga libreng serbisyo sa pag-interpret ng wika na available para sa mga taong hindi nagsasalita ng Ingles.

TTY: 711 Ang numerong ito ay para sa mga taong may problema sa pandinig o pagsasalita. Mayroon ka dapat ng espesyal na kagamitan sa telepono upang matawagan ito.

Libre ang pagtawag sa numerong ito. 24 na oras kada araw, 7 araw kada linggo.Kung may mga tanong ka tungkol sa iyong kalusugan, pakitawagan ang Nurse Advice Call line.



TTY: 1-800-276-3821 Libre ang pagtawag sa numerong ito. 24 na oras kada araw, 7 araw kada linggo.



?

8


Mga Sagot

Sino ang dapat mong tawagan kung may mga tanong ka o kailangan mo ng tulong?(ipinagpatuloy)

Kung kailangan mo ng agarang pag‑uugaling kalusugan, pakitawagan ang Behavioral Health Crisis Line.



TTY: 711 Libre ang pagtawag sa numerong ito. 24 na oras kada araw, 7 araw kada linggo.

9



?

Ang sumusunod na chart ay isang maikling pangkalahatang-ideya ng mga serbisyong maaaring kailanganin mo, ang iyong mga gastos at panuntunan tungkol sa mga benepisyo.

Pangangailangan o problema sa kalusugan

Mga serbisyong maaaring kailanganin mo

Ang iyong mga gastos para sa mga nasa network na tagabigay

Impormasyon sa mga limitasyon, pagbubukod, at benepisyo (mga panuntunan tungkol sa mga benepisyo)

Gusto mong magpatingin sa doktor

Mga pagpapatingin upang gamutin ang isang pinsala o sakit

$0 Kung kailangan mo ng agaran o pang-emergency na pangangalaga o mga serbisyo sa dialysis na wala sa lugar ng binibigyang serbisyo, hindi mo kailangang kumuha muna ng pag-apruba. Para sa mga karaniwang pagpapatingin, maaaring malapat ang mga panuntunan ng nauunang pahintulot.Dapat kang pumunta sa mga doktor, espesyalista, at ospital sa network.

Mga pagpapatingin para sa pagkabuti, gaya ng pisikal

$0 Taunang Pagpapatingin para sa Pagkabuti kada 12 buwan

Transportasyon papunta sa tanggapan ng doktor

$0 Karaniwang Transportasyon ‑ Hanggang 30 one-way na paglalakbay papunta sa mga lokasyon na naaprubahan ng plano kada taon. Depende sa serbisyo, maaaring kailanganin ng nauunang pahintulot.Hindi Pang‑emergency na Medikal na Transportasyon ‑ Mangyaring makipag-ugnayan sa plano para sa higit pang mga detalye. Maaaring malapat ang mga panuntunan sa nauunang pahintulot.

Pangangalaga ng espesyalista

$0 Maaaring malapat ang mga panuntunan sa nauunang pahintulot. Dapat kang pumunta sa mga doktor, espesyalista, at ospital sa network. Kinakailangan ng rekomendasyon para sa mga espesyalista sa network (para sa ilang partikular na benepisyo).



?

10





Pangangalaga upang iiwas ka sa pagkakaroon ng sakit, gaya ng mga iniksyon sa trangkaso

$0 Hindi kinakailangan ng nauunang pahintulot para sa mga bakuna sa trangkaso o pneumonia. Maaaring malapat ang mga panuntunan ng nauunang pahintulot sa iba pang mga serbisyo.

“Maligayang Pagdating sa Medicare” na pang-iwas sa sakit na pagpapatingin (isang beses lamang)

$0 Sa unang 12 buwan ng iyong bagong saklaw ng Part B, makakakuha ka ng alinman sa isang Maligayang Pagdating sa Medicare na Pang-iwas sa Sakit na Pagpapatingin o isang Taunang Pagpapatingin para sa Pagkabuti. Pagkatapos ng iyong unang 12 buwan, makakakuha ka ng isang Taunang Pagpapatingin para sa Pagkabuti kada 12 buwan.

Kailangan mo ng mga medikal na pagsusuri

Mga pagsusuri sa laboratoryo, gaya ng pagsusuri sa dugo

$0 Maaaring malapat ang mga panuntunan sa nauunang pahintulot.

Mga X-ray o iba pang larawan, gaya ng mga CAT scan


Mga screening, gaya ng mga pagsusuri upang tingnan kung may kanser

$0 Depende sa serbisyo, maaaring kailanganin ng nauunang pahintulot.

11



?





Kailangan mo ng mga gamot upang gamutin ang iyong sakit o kondisyon

Maaaring may mga limitasyon sa mga uri ng mga saklaw na gamot. Pakitingnan ang Listahan ng Mga Saklaw na Gamot (Listahan ng Gamot) ng Health Net Cal MediConnect para sa higit pang impormasyon.

Mga generic na gamot (walang brand name)

$0 hanggang $2.55 para sa isang 30 araw na supply.

Maaaring magkaiba ang mga co-pay para sa mga gamot na kailangan ng reseta batay sa antas ng Karagdagang Tulong na iyong natatanggap. Mangyaring makipag-ugnayan sa plano para sa higit pang mga detalye.

Maaaring malapat ang ibang mga gastos mula sa sariling bulsa para sa mga taong

• may limitadong mga kita

• naninirahan sa mga pasilidad ng pangmatagalang pangangalaga

o

• may access sa mga Indian/Tribal/Urban (Indian Health Service) na tagabigay.

Nag-aalok ang plano ng saklaw ng reseta na nasa network sa buong bansa (isasama nito ang 50 estado at ang Distrito ng Columbia). Nangangahulugan ito na babayaran mo ang parehong halaga ng kailangang bayad mula sa miyembro para sa iyong mga gamot na kailangan ng reseta kung kukunin mo ang mga iyon sa isang nasa network na parmasya sa labas ng lugar ng serbisyo ng plano (halimbawa, kapag naglakbay ka).

Ang kabuuang taunang mga gastos sa gamot ay ang kabuuang mga gastos na binayaran mo at ng plano ng Part D.



?

12





Kailangan mo ng mga gamot upang gamutin ang iyong sakit o kondisyon (ipinagpatuloy)


Mga gamot na may brand name

$0 hanggang $6.35 na copay para sa isang 30 araw na supply.

Maaaring magkaiba ang mga co-pay para sa mga gamot na kailangan ng reseta batay sa antas ng Karagdagang tulong na iyong natatanggap. Mangyaring makipag-ugnayan sa plano para sa higit pang mga detalye.

Maaaring hilingin sa iyo ng plano na subukan muna ang isang gamot upang gamutin ang iyong kondisyon bago nito saklawin ang isa pang gamot para sa kondisyong iyon. May mga limitasyon sa dami ang ilang gamot. Dapat kumuha ang iyong tagabigay ng nauunang pahintulot mula sa Health Net Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) para sa ilang partikular na gamot. Kailangan mong pumunta sa ilang partikular na parmasya para sa napakalimitadong bilang ng mga gamot, dahil sa espesyal na pag-aasikaso, koordinasyon sa tagabigay, o mga kinakailangan sa pagtuturo sa pasyente na hindi matutugunan ng karamihan sa mga parmasya sa iyong network. Nakalista ang mga gamot na ito sa website ng plano, formulary, mga naka-print na materyales, gayundin sa Medicare Prescription Drug Plan Finder sa Medicare.gov. Kung mas mababa ang aktwal na halaga ng gamot kaysa sa karaniwang halaga ng kailangang bayad mula sa miyembro para sa gamot na iyon, babayaran mo ang aktwal na halaga, hindi ang mas mataas na halaga ng kailangang bayad mula sa miyembro. Kung hihiling ka ng pagbubukod sa formulary para sa isang gamot at inaprubahan ng Health Net Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) ang pagbubukod, babayaran mo ang kailangang bayad sa Mga Gamot na May Brand Name na iyon.

Catastrophic Coverage Pagkatapos maabot ng iyong taunang mula sa sariling bulsang mga gastos ang $4,550, magbabayad ka ng $0 para sa mga gamot sa formulary ng iyong plano.

13



?





Wala sa Network Maaaring saklawin ang mga gamot sa plano sa mga espesyal na pagkakataon, halimbawa, pagkakasakit habang bumibiyahe sa labas ng lugar ng serbisyo ng plano kung walang parmasyang nasa network. Maaari kang magbayad ng mahigit sa iyong karaniwang halaga ng kailangang bayad mula sa miyembro kung kukunin mo ang iyong mga gamot sa isang wala sa network na parmasya. Bukod pa riyan, malamang na babayaran mo ang buong singil ng parmasya para sa gamot at magsusumite ka ng dokumentasyon upang makatanggap ng reimbursement mula sa Health Net Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan).

Wala sa Network na Catastrophic Coverage Pagkatapos maabot ng iyong taunang mula sa sariling bulsang mga gastos ang $4,550, isasauli sa iyo ang kumpletong bayad para sa gamot na binili sa labas ng network.



?

14





Kailangan mo ng mga gamot upang gamutin ang iyong sakit o kondisyon (ipinagpatuloy)


Mga Gamot na Kailangan ng Reseta at Over-the-counter

$0 Maaaring may mga limitasyon sa mga uri ng mga saklaw na gamot. Pakitingnan ang Listahan ng Mga Saklaw na Gamot (Listahan ng Gamot) ng Health Net Cal MediConnect para sa higit pang impormasyon.

Mga gamot na kailangan ng reseta sa Medicare Part B na saklaw ng Health Net Cal MediConnect

Kasama sa mga gamot sa Part B ang mga gamot na ibinibigay ng iyong doktor sa kanyang tanggapan, ilang iniinom na gamot sa kanser, at ilang gamot na ginagamitan ng ilang medikal na kagamitan. Basahin ang Handbook ng Miyembro para sa higit pang impormasyon sa mga gamot na ito.

$0

15



?





Kailangan mo ng therapy pagkatapos ng isang stroke o aksidente

Occupational, physical, o speech therapy


Sinasaklaw ang mga medikal na kinakailangang serbisyo ng physical therapy, occupational therapy, at speech at language pathology.

Maaaring malapat ang mga kinakailangang rekomendasyon. Makipag-ugnayan sa plano para sa mga detalye.

Kailangan mo ng pang‑emergency na pangangalaga

Mga serbisyo sa emergency room

$0 Makakakuha ka ng saklaw na pang-emergency na pangangalagang medikal sa tuwing kailangan mo ito, saanman sa Estados Unidos o sa mga teritoryo nito.

Hindi kinakailangan ng nauunang pahintulot.

Hindi saklaw sa labas ng Estados Unidos at sa mga teritoryo nito, maliban sa ilalim ng mga limitadong pagkakataon. Makipag-ugnayan sa plano para sa mga detalye.

Mga serbisyo ng ambulansiya

$0 Hindi kinakailangan ang nauunang pahintulot para sa nasa network at wala sa network na mga serbisyo ng pang-emergency na ambulansiya.

Hindi sinasaklaw ang mga serbisyo ng pang-emergency na ambulansiya sa labas ng Estados Unidos at sa mga teritoryo nito.



?

16





Agarang pangangalaga $0 Makakakuha ka ng saklaw na agarang pangangalaga sa tuwing kailangan mo ito, saanman sa Estados Unidos o sa mga teritoryo nito.

Hindi kinakailangan ng nauunang pahintulot.

Hindi sinasaklaw ang agarang pangangalaga sa labas ng Estados Unidos at sa mga teritoryo nito.

Kailangan mo ng pangangalaga sa ospital

Pananatili sa ospital $0 Walang mga limitasyon sa bilang ng mga medikal na kinakailangan na saklaw na mga araw ng plano sa bawat pananatili sa ospital.

Maliban sa isang emergency, dapat sabihin ng iyong doktor sa plano na ipapasok ka sa ospital.

Dapat kang pumunta sa mga doktor, espesyalista, at ospital sa network.

Pangangalaga ng doktor o surgeon

$0 Ibinibigay ang pangangalaga ng doktor at surgeon bilang bahagi ng iyong pananatili sa ospital.

17



?





Kailangan mo ng tulong sa pagpapagaling o may mga espesyal na pangangailangan sa kalusugan

Mga serbisyo ng rehabilitasyon

$0 Mga Serbisyo ng Rehabilitasyon Sa Pasyenteng Nasa Labas ng Ospital Sinasaklaw ang mga medikal na kinakailangang serbisyo ng physical therapy, occupational therapy, at speech at language pathology.Maaaring malapat ang mga kinakailangang rekomendasyon. Makipag-ugnayan sa plano para sa mga detalye.Mga Cardiac at Pulmonary na Serbisyo ng Rehabilitasyon Maaaring malapat ang mga panuntunan sa nauunang pahintulot.

Kagamitang medikal para sa pangangalaga sa bahay

$0 Maaaring malapat ang mga panuntunan sa nauunang pahintulot. Makipag-ugnayan sa plano para sa mga detalye.

Sanay na pag-aalaga (skilled nursing care)

$0 Pasilidad ng Sanay na Pag‑aalaga (Skilled Nursing Facility o SNF) Maaaring malapat ang mga panuntunan sa nauunang pahintulot.Walang limitasyon sa bilang ng mga araw na saklaw ng plano sa bawat pananatili sa SNF.Walang kinakailangang paunang pananatili saospital.Pangangalagang Pangkalusugan sa Bahay Kabilang ang medikal na kinakailangang pahintu-hintong sanay na pag-aalaga, serbisyong pantulong sa kalusugan sa bahay, at mga serbisyo ng rehabilitasyon.Maaaring malapat ang mga panuntunan sa nauunang pahintulot.Makipag-ugnayan sa plano para sa mga detalye.



?

18





Kailangan mo ng pangangalaga sa mata

Mga pagsusuri sa mata $0 Mga medikal na kinakailangang pag-eeksamen sa paningin para sa pagsusuri at paggamot ng mga sakit at kondisyon sa mata, kabilang ang isang taunang pagsusuri sa glaucoma para sa mga taong nanganganib magkaroon nito. Kinakailangan ng nauunang pahintulot.

Hanggang 1 pang-suplementong karaniwang pagsusuri sa mata kada taon na ibinibigay ng isang kinontratang tagabigay.

Mga salamin sa mata o contact lense

$0 Isang pares ng salamin sa mata (mga lense at frame) o mga contact lense pagkatapos ng operasyon sa katarata. Kinakailangan ng nauunang pahintulot.

Hanggang 1 pares ng salamin sa mata (mga lense at frame) o mga contact lense kada dalawang taon na ibinibigay ng isang kinontratang tagabigay. $100 na limitasyon sa saklaw ng plano para sa pang-suplementong sinusuot sa mata kada dalawang taon. Sumangguni sa Handbook ng Miyembro para sa mga detalye.

Kailangan mo ng mga serbisyo sa pandinig

Mga pagsusuri sa pandinig $0 Maaaring malapat ang mga panuntunan sa nauunang pahintulot.

Mga Hearing Aid o Gamit na Tumutulong sa Pandinig


Limitado sa mga serbisyong saklaw ng Medi-Cal.

19



?





Mayroon kang malalang kondisyon, gaya ng diabetes o sakit sa puso

Mga serbisyo upang tulungan kang pamahalaan ang iyong sakit


Mga supply at serbisyo sa diyabetes

$0 Pagsasanay sa pamamahala ng diyabetes nang mag-isa

Mga supply sa pag-monitor ng diyabetes

Therapeutic shoes o inserts

Limitado ang Mga Supply at Serbisyong Pang-diyabetiko sa mga partikular na manufacturer, produkto at/o tatak. Makipag-ugnayan sa plano para sa mga detalye.

Maaaring malapat ang mga panuntunan sa nauunang pahintulot.

Mayroon kang kondisyon sa kalusugan ng pag‑iisip

Mga serbisyo sa kalusugan ng pag-iisip o pag-uugali

$0 Indibidwal na pagbisita para sa therapy

Pangkatang pagbisita para sa therapy

Indibidwal na pagbisita sa psychiatrist para sa therapy

Pangkatang pagbisita sa psychiatrist para sa therapy

Mga hindi kumpletong serbisyo ng programa sa pagpapaospital




?

20





Mayroon kang problema sa pang‑aabuso sa droga

Mga serbisyo sa pang-aabuso sa droga

$0 Pag‑aalaga para sa Pasyenteng Nananatili sa Ospital Kabilang ang Pang-aabuso sa Droga at Mga Serbisyo ng Rehabilitasyon

Walang limitasyon sa bilang ng mga araw na saklaw ng plano sa pananatili sa ospital.


Pag‑aalaga sa Pang‑aabuso sa Droga para sa Pasyente sa Labas ng Ospital Indibidwal na pagbisita para sa panggagamot sa pang-aabuso sa droga ng isang pasyente sa labas ng ospital

Pangkatang pagbisita para sa panggagamot sa pang-aabuso sa droga ng isang pasyente sa labas ng ospital


21



?





Kailangan mo ng mga pangmatagalang serbisyo sa pag‑aalaga sa kalusugan ng pag‑iisip

Pag-aalaga sa ospital para sa mga taong kailangan ng pag-aalaga sa kalusugan ng pag-iisip

$0 Makakakuha ka ng hanggang 190 araw ng psychiatric na pag-aalaga para sa pasyenteng nananatili sa ospital sa isang lifetime, bibilangin ang mga serbisyo ng psychiatric na pag-aalaga para sa pasyenteng nananatili sa ospital sa 190 araw na limitasyon ng lifetime lamang. Kung natutugunan ang ilang partikular na kondisyon. Hindi nalalapat ang limitasyon sa mga serbisyong psychiatric para sa pasyenteng nanatili sa ospital na ibinibigay sa isang pangkalahatang ospital.

Sinasaklaw ng mga plano ang reserbang 60 araw ng lifetime.


Institusyon para sa Mga Serbisyo sa Sakit sa Pag‑iisip para sa Mga Indibidwal na 65 taong‑gulang o mas matanda Maaaring malapat ang mga panuntunan sa nauunang pahintulot.

Makipag-ugnayan sa plano para sa mga detalye.

Kailangan mo ng matibay na medikal na kagamitan (durable medical equipment o DME)

Mga Wheelchair $0 Maaaring malapat ang mga panuntunan sa nauunang pahintulot.Mga tungkod $0 Maaaring malapat ang mga panuntunan sa nauunang pahintulot.Mga saklay $0 Maaaring malapat ang mga panuntunan sa nauunang pahintulot.Mga pantulong sa paglalakad (walkers)


Oxygen $0 Maaaring malapat ang mga panuntunan sa nauunang pahintulot.



?

22





Kailangan mo ng tulong sa paninirahan sa bahay

Mga pagkaing dinala sa iyong bahay



Para sa mga kwalipikadong miyembro ng Multipurpose Senior Services Program (MSSP).

Mga serbisyo sa bahay, gaya ng paglilinis o trabahong pambahay




Mga pagbabago sa iyong bahay, gaya ng mga ramp at daanan ng wheelchair




Personal na tagapangalaga (Maaari kang kumuha ng sarili mong katulong. Tumawag sa Mga Serbisyo sa Miyembro para sa higit pang impormasyon.)



Para sa mga kwalipikadong miyembro ng In-Home Supportive Services (IHSS).

23



?





Mga serbisyo ng pangangalagang pangkalusugan sa bahay


Makipag-ugnayan sa plano para sa mga detalye.Mga serbisyo upang tulungan kang mamuhay mag-isa



Para sa mga kwalipikadong miyembro ng Community-Based Adult Services (CBAS).

Mga pang-araw na serbisyo sa mga nakakatanda o iba pang mga serbisyong pangsuporta



Para sa mga kwalipikadong miyembro ng Community-Based Adult Services (CBAS).



?

24





Kailangan mo ng lugar upang tirhan kasama ng mga taong maaaring tumulong sa iyo

Pamumuhay nang may katulong o iba pang mga serbisyo ng pabahay


Maaaring malapat ang mga kinakailangang rekomendasyon. Makipag-ugnayan sa plano para sa mga detalye.

Makikipagtulungan ang plano sa mga kaugnay na serbisyong inaalok sa pamamagitan ng iba pang mga organisasyon gaya ng Independent Living Centers o mga programa gaya ng Assisted Living Waiver Programs. Makipag-ugnayan sa plano para sa mga detalye.

Pag-aalaga sa nursing home $0 Maaaring malapat ang mga panuntunan sa nauunang pahintulot.


Kailangan ng iyong caregiver ng sandaling panahon ng pahinga

Respite care (oportunidad para sa tagapangalaga at inaalagaan na sandaling magpahinga)




25



?

Iba pang mga serbisyong sinasaklaw ng Health Net Cal MediConnect:Iba pang mga serbisyong sinasaklaw ng Health Net Cal MediConnect (Tumawag sa Mga Serbisyo sa Miyembro o basahin ang Handbook ng Miyembro upang alamin ang tungkol sa mga saklaw na serbisyo.)Mga Serbisyong Chiropractic $0

Ang mga chiropractic na pagbisita ay para sa manu-manong pagmamanipula ng gulugod upang itama ang subluxation (isang pagkakatanggal o hindi tamang pagkakaposisyon ng kasu-kasuan o bahagi ng katawan).


Mga Serbisyong Podiatry $0

Ang mga podiatry na pagbisita ay para sa medikal na kinakailangang pangangalaga sa paa.


Mga Aparato sa Prosthetic $0

Mga medikal na supply na nauugnay sa mga prosthetic, splint, at iba pang mga aparato.


Incontinence cream at mga diaper $0


Sakit at Mga Kondisyon sa Bato $0

• Dialysis sa ospital, sa labas ng ospital, at sa bahay. Sinasaklaw ng plano ang mga serbisyo ng dialysis sa bato kapag nasa labas ka ng lugar ng serbisyo ng plano sa sandaling panahon. Makukuha mo ang mga serbisyong ito sa na-certify ng Medicare na pasilidad para sa dialysis.

• Mga serbisyong pang-edukasyon sa sakit sa bato

Maaaring malapat ang mga panuntunan sa nauunang pahintulot



?

26

Iba pang mga serbisyong sinasaklaw ng Health Net Cal MediConnect:Iba pang mga serbisyong sinasaklaw ng Health Net Cal MediConnect (Tumawag sa Mga Serbisyo sa Miyembro o basahin ang Handbook ng Miyembro upang alamin ang tungkol sa mga saklaw na serbisyo.)Pagkabuti/Edukasyon at Iba Pang Mga Pang‑suplementong Benepisyo

$0

Sinasaklaw ng plano ang mga sumusunod na pang-suplementong programa sa edukasyon/pagkabuti:

• Pag-aaral para sa Kalusugan

• Benepisyong Pang-nutrisyon

• Mga Karagdagang Pagbisita Para sa Paghinto sa Paggamit ng Sigarilyo at Tobacco

• Nursing Hotlin

Mga Serbisyo sa Ngipin $0

Simula Mayo 2014, ang mga benepisyo sa ngipin ay sasaklawin sa ilalim ng Denti-Cal. Mag-aalok ang Health Net Cal MediConnect Plan ng mga karagdagang pang-suplementong benepisyo sa ngipin. Makipag-ugnayan sa plano para sa mga detalye.

Pagpapayo sa Paghinto sa Paggamit ng Tobacco para sa Mga Buntis

$0


Mga Serbisyo ng Pag‑aalaga sa Respiratory $0


Mga Serbisyo ng Nursing Home $0


27



?

Iba pang mga serbisyong sinasaklaw ng Health Net Cal MediConnect:Iba pang mga serbisyong sinasaklaw ng Health Net Cal MediConnect (Tumawag sa Mga Serbisyo sa Miyembro o basahin ang Handbook ng Miyembro upang alamin ang tungkol sa mga saklaw na serbisyo.)Mga Serbisyo ng Personal na Pag‑aalaga $0

Maaaring malapat ang mga panuntunan sa nauunang pahintulot. Makipag-ugnayan sa plano para sa mga detalye.


Sariling Pangangasiwa sa Mga Serbisyo ng Personal na Assistant

$0

Maaaring malapat ang mga panuntunan sa nauunang pahintulot. Makipag-ugnayan sa plano para sa mga detalye.


Pamamahala sa Kaso $0


Mga Serbisyo para sa Residente ng Pasilidad ng Pag‑aalaga $0

Residente ng Pasilidad ng Pag-aalaga:

• Chiropractic na Pangangalaga at Pangangalaga sa Paa

• Paningin at Ngipin

• Acupuncture

• Mga Pagsusuri sa Pandinig at Mga Hearing Aid





?

28

Iba pang mga serbisyong sinasaklaw ng Health Net Cal MediConnect:Iba pang mga serbisyong sinasaklaw ng Health Net Cal MediConnect (Tumawag sa Mga Serbisyo sa Miyembro o basahin ang Handbook ng Miyembro upang alamin ang tungkol sa mga saklaw na serbisyo.)Multipurpose Senior Services Program (MSSP) $0



$4,285 na limitasyon sa saklaw ng plano para sa Multipurpose Senior Services Program (MSSP) kada taon.

29



?

Mga serbisyong hindi sinasaklaw ng Health Net Cal MediConnect:Mga serbisyong hindi sinasaklaw ng Health Net Cal MediConnect(Hindi ito isang kumpletong listahan. Tumawag sa Mga Serbisyo sa Miyembro upang alamin ang tungkol sa mga ibinukod na serbisyo.)Ang mga serbisyong hindi “makatwiran at mahalaga” alinsunod sa mga pamantayan ng Medicare at Medi‑Cal, maliban kung ang mga serbisyong ito ay inilista ng aming plano bilang mga saklaw na serbisyo.Pang‑eksperimentong panggagamot na medikal at pang‑operasyon, mga item, at mga gamot, maliban kung saklaw ng Medicare o nakapailalim sa naaprubahan ng Medicare na pang‑klinikang pananaliksik o ng aming plano. Ang mga pang‑eksperimentong panggagamot at termino ay ang mga hindi tanggap sa pangkalahatan ng medikal na komunidad.Mga itinakda o boluntaryong pamamaraan o serbisyo sa pagpapahusay (kabilang ang pagkabawas ng timbang, paghaba ng buhok, sekswal na pagganap, atletikong pagganap, mga cosmetic na layunin, anti‑aging, at pagganap sa pag‑iisip), maliban kapag medikal na kinakailangan.Cosmetic na operasyon o iba pang cosmetic na gawain, maliban kung kailangan ito dahil sa isang pinsala dulot ng aksidente o upang pagandahin ang isang bahagi ng katawan na hindi nakahulma nang maayos. Gayunpaman, magbabayad ang plano para sa muling pagsasaayos ng suso pagkatapos ng mastectomy at para sa paggamot sa isa pang suso upang itugma ito.Pagkansela sa mga pamamaraan ng sterilization, saklaw ng mga serbisyo sa transgender, limitado sa mga medikal na kinakailangang serbisyo na saklaw ng Medi‑Cal, at mga supply na pangontra sa pagbubuntis na hindi kailangan ng reseta.

Ang iyong mga karapatan bilang miyembro ng plano Bilang miyembro ng Health Net Cal MediConnect, mayroon kang ilang partikular na karapatan. Maaari mong ipaglaban ang mga karapatang ito nang hindi napaparusahan. Maaari mo ring gamitin ang mga karapatang ito nang hindi mawawala ang iyong mga serbisyo sa pangangalagang pangkalusugan. Sasabihan ka namin tungkol sa iyong mga karapatan kahit isang beses lang sa isang taon. Para sa higit pang impormasyon sa iyong mga karapatan, pakibasa ang Handbook ng Miyembro. Kabilang sa iyong mga karapatan, ngunit hindi limitado sa, ang sumusunod:

• May karapatan ka sa paggalang, pagkamakatarungan at dangal. Kasama nito:– Ang karapatang makakuha ng mga saklaw na serbisyo nang walang alalahanin tungkol sa lahi, etnisidad, pinagmulang bansa, relihiyon,

kasarian, edad, kapansanan sa pag‑iisip o pisikal, sekswal na oryentasyon, genetic na impormasyon, kakayahang magbayad, o kakayahang magsalita ng Ingles



?

30

– Ang karapatang humiling ng impormasyon sa iba pang mga format (hal., audio CD‑ROM, large print, cassette, Braille)– Ang karapatang maging malaya mula sa anumang uri ng pagpigil o pagtitiwalag– Ang karapatang hindi singilin ng mga tagabigay– Ang karapatang masagot nang kumpleto at may paggalang ang iyong mga tanong at alalahanin

• May karapatan kang makakuha ng impormasyon tungkol sa iyong pangangalaga sa kalusugan. Kabilang dito ang impormasyon sa panggagamot at ang iyong mga opsyon sa panggagamot. Ang impormasyong ito ay kailangang nasa format na nauunawaan mo. Kabilang sa mga karapatang ito ang pagkuha ng impormasyon sa:– Paglalarawan ng mga serbisyong sinasaklaw namin– Paano makakakuha ng mga serbisyo– Magkano ang gagastusin mo sa mga serbisyo– Pangalan ng mga tagabigay ng pangangalagang pangkalusugan at mga tagapamahala ng pangangalaga

• May karapatan kang magpasya tungkol sa iyong pangangalaga, kabilang ang pagtanggi sa panggagamot. Kabilang dito ang karapatan:– Upang pumili ng Tagabigay ng Pangunahing Pangangalaga (Primary Care Provider o PCP), at mapapalitan mo ang iyong PCP

anumang oras– Upang magpatingin sa isang tagabigay ng pangangalagang pangkalusugan ng mga kababaihan nang walang rekomendasyon– Upang makuha agad ang iyong mga saklaw na serbisyo at gamot– Upang malaman ang lahat ng opsyon sa panggagamot, magkano man ang mga iyon o kung saklaw ang mga iyon– Upang tanggihan ang panggagamot, kahit na labag iyon sa ipinapayo ng iyong doktor– Upang huminto sa pag‑inom ng gamot– Upang humingi ng ikalawang opinyon. Babayaran ng Health Net Cal MediConnect ang gastos sa iyong pagbisita para sa ikalawang

opinyon– Upang gumawa at maglapat ng isang pinaunang direktiba, gaya ng isang kaloob o health care proxy

31



?

• May karapatan ka sa napapanahong access sa pangangalaga na walang anumang balakid sa access sa komunikasyon o pisikal. Kabilang dito ang karapatang:

– Makakuha ng medikal na pangangalaga sa tamang panahon

– Pumasok at umalis sa tanggapan ng isang tagabigay ng pangangalagang pangkalusugan. Nangangahulugan ito ng walang balakid na access para sa mga taong may kapansanan, alinsunod sa Americans with Disabilities Act

– Kumuha ng mga interpreter upang tulungan kang makipag‑usap sa iyong mga doktor at sa iyong planong pangkalusugan. Tumawag sa 1‑855‑464‑3571 (TTY 711) kung kailangan mo ng tulong sa serbisyong ito

• May karapatan kang humingi ng pang-emergency at agarang pangangalaga kapag kailangan mo ito. Nangangahulugan ito na:

– May karapatan kang makakuha ng mga serbisyong pang‑emergency, 24 na oras kada araw, pitong araw kada linggo, nang walang paunang pag‑apruba sa isang emergency

– May karapatan kang magpatingin sa isang wala sa network na tagabigay ng agaran o pang‑emergency na pangangalaga, kapag kinakailangan

• May karapatan ka sa pagkakumpidensyal at pagkapribado. Kasama nito:

– Ang karapatang humiling at makatanggap ng kopya ng iyong mga talaang medikal sa paraang mauunawaan mo at hilinging baguhin o itama ang iyong mga talaan

– Ang karapatang panatilihing pribado ang iyong personal na impormasyon sa kalusugan

• May karapatan kang magreklamo tungkol sa iyong mga saklaw na serbisyo o pangangalaga. Kabilang dito ang karapatang::

– Maghain ng reklamo o karaingan laban sa amin o sa aming mga tagabigay. May karapatan ka ring iapela ang ilang partikular na pagpapasya namin o ng aming mga tagabigay

– Humiling ng isang makatarungang pagdinig ng estado mula sa Estado ng California

– Makakuha ng detalyadong dahilan sa pagtanggi sa mga serbisyo



?

32

Para sa higit pang impormasyon tungkol sa iyong mga karapatan, maaari mong basahin ang Handbook ng Miyembro ng Health Net Cal MediConnect. Kung mayroon kang mga tanong, maaari ka ring tumawag sa Mga Serbisyo sa Miyembro ng Health Net Cal MediConnect.

Kung mayroon kang reklamo o sa palagay mo ay dapat naming saklawin ang isang bagay na tinanggihan naminKung mayroon kang reklamo o sa palagay mo ay dapat saklawin ng Health Net Cal MediConnect ang isang bagay na tinanggihan namin, tumawag sa Health Net Cal MediConnect sa 1‑855‑464‑3571 (TTY 711). Maaari mong iapela ang aming pasya.

Para sa mga tanong tungkol sa iyong mga karapatan, maaari mong basahin ang Handbook ng Miyembro ng Health Net Cal MediConnect. Maaari mo ring tawagan ang Mga Serbisyo sa Miyembro ng Health Net Cal MediConnect.

Kung mayroon kang problema, alalahanin o mga tanong na nauugnay sa iyong mga benepisyo o pangangalaga, pakitawagan ang Mga Serbisyo sa Miyembro ng Health Net Cal MediConnect sa 1‑855‑464‑3571 (TTY 711).

Kung may pinaghihinalaan kang panlolokoKaramihan sa mga propesyunal at organisasyon ng pangangalagang pangkalusugan ay matapat. Sa kasamaang‑palad, maaaring may ilan sa kanila na hindi matapat.

Kung sa palagay mo ay may ginagawang mali ang isang doktor, ospital, o iba pang parmasya, mangyaring makipag‑ugnayan sa amin.

• Tawagan kami sa Mga Serbisyo sa Miyembro ng Health Net Cal MediConnect. Ang mga numero ng telepono ay nasa pabalat ng buod na ito.

• O, tawagan ang Medicare sa 1‑800‑MEDICARE (1‑800‑633‑4227). Kailangang tumawag ang mga gumagamit ng TTY sa 1‑877‑486‑2048. Maaari mong tawagan ang mga numerong ito nang libre, 24 na oras kada araw, 7 araw kada linggo.

6030595 CA111095-5 (3/14) Ang Health Net Community Solutions, Inc ay subsidiary ng Health Net, Inc. Ang Health Net ay nakarehistrong marka ng serbisyo ng Health Net, Inc. Nakalaan ang lahat ng karapatan.