27OCLUZIECONCEPTELE OCLUZIEI: CONSIDERAII TEORETICE SI IMPLICAII PRACTICE. PARTEA a II-aM. V. Constantinescu*, A.T. Mihai**, Doina Constantinescu***, B.C. Vldil****Lucrare efectuat n cadrul Spitalului Universitar de Stomatologie "Prof. Dr. Dan Theodorescu" Bucureti i a Universitii de Medicin i Farmacie "Carol Davila" BucuretiRezumatAutorii prezint n continuare conceptul ocluziei gnatologice, conceptul ocluziei neuromusculare i conceptul ocluziei osteopate, sintetiznd n final implicaiile practice ale acestora.Cuvinte cheie: protetic dentar, concepte ocluzale, tratament.Conceptul ocluziei gnatologiceAcest concept mai este cunoscut i sub denumirea de concept al ocluziei organice i a fost formulat n 1920 n California de McCollum i Stuart. n anul 1921 McCollum descoper primul instrument de localizare a axei balama a mandibulei, iar n anul 1930 McCollum i Stuart au descoperit primul instrument capabil s nregistreze exact micrile mandibulei, instrument pe care l-au numit gnathograph sau pantograph. Instrumentul care le-a permis reproducerea micrilor mandibulare pornind de la nregistrrile cu gnathograph-ul a fost denumit gnathoscop. Ultimele instrumente puse la dispoziia practicienilor de Guichet sunt: panto-graph-ul i articulatorul Denar.Definiiile gnatologieiSocietatea Gnatologic din California (1926) afirma c: "Gnatologia este tiina care trateaz biologia mecanismului masticaiei. Este deci studiul morfologiei anatomiei, histologiei, patologiei i terapeuticii maxilarelor i dinilor i a relaiilor lor cu organismul".Academia European de Gnatologie aprecia n 1971: "Gnatologia este studiul i tratamentul sistemului manducator luat ca unitate funcional.

Este montarea modelelor n articulatoare adaptabile utiliznd localizarea axei balama, transferul cu arc facial axio-orbitar, astfel ca instrumentul s poat reproduce micrile de deschidere i nchidere n R.C. i programarea articulatorului bazat pe nregistrri pantografice sau pe ceruri de ocluzie care nregistreaz micrile de lateralitate\Caracteristicile ocluziei gnatologiceAcest concept al point centric-ului se refer la situaia cnd condilii sunt n R.C., cele dou poziii R.C. i O.R.C. coincid cu poziia limit. Punctele 1 i 2 din schema lui Posselt - (fig. 11) coincid (n 12% din cazuri dup Posselt). Arcul de nchidere se termin n relaie centric.Stallard i Stuart bazndu-se pe lucrri de antropologie asupra caninului realizate de D'Amico au dezvoltat conceptul de dezocluzie sau protecie canin (n timpul micrii de laterotruzie caninul va separa imediat dinii posteriori).Mai trziu gnatologii au lrgit conceptul pentru a include protecia mutual n timpul micrii de protruzie. Din momentul n care mandibula avanseaz n protruzie dinii anteriori intr n contact separnd dinii posteriori. Aceast concepie se bazeaz pe studii care demonstreaz c fiecare* Medic primar, Serviciul de Fiziologie Oral i Reabilitare Ocluzal, Spitalul Universitar de Stomatologie "Prof. Dr.Dan Theodorescu" Bucureti ** Conf. Dr., eful Catedrei de Implantologie Oral, Facultatea de Stomatologie, U.M.F. "Carol Davila" Bucureti *** Medic primar, Seviciul de Pedodonie, Spitalul Universitar de Stomatologie " Prof. Dr Dan Theodorescu" Bucureti **** Medic stagiar, Spitalul Universitar de Stomatologie " Prof. Dr. Dan Theodorescu" BucuretiVol. XLVI

Nr. 1 / 200028

Fig. 11 - Reprezentarea schematic a Point Centric-uluigrup de dini (incisivi, canini, premolari, molari) funcioneaz independent unul de cellalt.Aceste studii le-au permis n mod raional, anatomic i fiziologic, plasarea cuspizilor, crestelor i anurilor, adncimea fosetelor i nlimea cuspizilor, gradul concavitii feelor palatinale ale dinilor anteriori maxilari i relaia lor cu antagonitii mandibulari.Un ansamblu de reguli de modelare n cear a fost pus la punct de E. Payne i P.K. Thomas.Aceast ocluzie se vrea organic, fiziologic i optim pentru c ea respect determinanii ocluziei (A.T.M., muchi, dini).a)Poziia centricRelaia centric i ocluzia centric coincid, pacientul este n ocluzie de intercuspidare maxim. Toi dinii posteriori sunt n contact la fel i n acelai timp. Dimensiunea vertical este stabil cnd maxilarele sunt nchise n relaie centric. Dinii anteriori sunt aproape n contact sau n contact uor. n aceast relaie gnatologii vor s repartizeze toate sarcinile ocluzale la nivelul dinilor posteriori mai rezisteni i foarte puine sarcini sau deloc la nivelul dinilor anteriori. Exist un raport dinte la dinte.b)Poziii excentrice1. Partea lucrtoare sau pivotant Caninul va separa dinii posteriori i nu va exista nici un contact ntre dinii posteriori din momentul n care mandibula va prsi poziia de relaie centric i va efectua micri laterale excentrice. Maxilarele n micrile lor excentrice funcioneaz ca o prghie de gradul III, la care A.T.M. este la punctul fix 0, muchii ridictori, (maseteri, pterigoidieni interni, temporali) creeaz fora F, rezistena R este furnizat de aciunea dinilor pe alimente. Fora este deci cu att mai uoar cu ct se lungete zona premolar i molar.

Fig. 12 - Protecia caninCu ct ne apropiem de punctul incisiv, cu att prghia de gradul III este mai puin eficace i lucrul efectuat asupra dinilor va fi mai mic. Iat de ce: n R.C., deci n O.R.C. gnatologii creeaz un raport de contact maxim la nivelul dinilor posteriori i un raport de contact teoretic sau tangenial la nivel anterior.

n laterotruzie, gnatologii pentru a evita o suprancrcare orizontal a grupului posterior - premolari i molari - (fora exercitat fiind foarte important pentru c este aproape de punctul fix care este A.T.M.) s-au decis s suprime aceste contacte i s le raporteze pe canin care:

este n general ultimul dinte care se pierde;

are o morfologie particular;

este departe de punctul fix al prghiei (A.T.M.);

osul alveolar care l nconjoar are o structur foarte dens;

raportul rdcin - coroan clinic este 2/1;

sistemul su proprioceptiv desmodontal are o sensibilitate particular (celulele proprio-ceptive ar fi mai numeroase datorit lungimii rdcinii sale, lucru care de fapt nu a fost dovedit la om);

este situat ntr-o zon de presiune minim;

i-prezint o serie de proprieti de rezistenmai mare dect au dinii posteriori ndezocluzie.Gnatologii numesc aceast proprietate particular - funcia canin sau protecia canin (fig. 12). "2.Partea nelucrtoare sau orbitantNu va exista nici un contact ntre dinii de partea nelucrtoare n orice poziie excentric.3.Poziia de protruzieStomatologia (Buc)29

Fig. 13 - Localizarea axei balama terminale

Fig. 14 - Articulatorul total adaptabil Denar 5ANu exist nici un contact ntre dinii posteriori cnd dinii anteriori sunt cap la cap. Este conceptul de protecie mutual. Cei 6 dini anteriori superiori sunt n contact uniform cu cei 8 dini anteriori inferiori.c) Deglutiia: are loc n R. C.d) Instrumentar: Ca mijloace de nregistrare, transfer i reabilitare, autorii recomand:1.Localizarea axei balama bicondiliene cuajutorul arcului facial de determinare (fig. 13).Tatuaj pe piele la nivelul celor doi centri de rotaiereperai.2.Articulatorul total adaptabil (Stuart,Granger, Denar - fig. 14).e)nregistrarea relaiilor intermaxilare cupantograful (fig. 15) n cele 3 planuri ale spaiului (6 trasee).f)Analiza ocluzal i echilibrarea: serealizeaz preprotetic.

g) Modelarea n cear: pus la punct de E. Payne i P.K. Thomas trebuie s respecte urmtoarele cinci principii:1. R.C. coincide cu P.I.M. care antreneaz un maximum de stabilitate ocluzal i un echilibru neuromuscular.2. Cuspidul n relaie cu foseta n axul mare al dintelui. Este conceptul un dinte fa de un dinte, ce antreneaz o direcie a forelor n lungul axului vertical al dintelui, stabilizeaz poziia individual a fiecrui dinte diminua considerabil riscul de retenie alimentar ntre dini.3. Tripodismul. Trei puncte ale cuspidului n contact cu 3 puncte ale fosetei (vrful cuspidului nu este n contact cu fundul fosetei). Suprafaa ocluzal este strmt. Maximum de nlime pentru cuspizi i adncime pentru fosete. Creste i anuri dup nregistrarea pantografic, anuri principale i secundare (fig. 16).Sunt necesare maximum de 172 de contacte dento-dentare 100 fiind ns suficiente pentru o stabilitate ocluzal optim.4.n relaie centric forele ocluzale localizatepe dinii posteriori protejeaz dinii anteriori caresunt ntr-un contact uor. Schema contactelor

Fig. 15 - nregistrarearelaiilor intermaxilare cupantograful Denar

Fig. 16 - Contacte cuspizi activi -fose marginaleVol. XLVI

Nr. 1 / 200030Tab. 2. Contacte cuspizi activi - fose centraleCuspizi activiSistem FDIFose centraleSistem FDI

Centro-vestibular Mi mand.4.6.;3.6.Mi max.1.6.;2.6.

Disto-vestibular M2 mand.4.7.;3.7.M2 max.1.7.;2.7.

Disto-vestibular M3 mand.4.8.;3.8.M3 max.1.8.;2.8.

Mezio-palatinal Mi max.1.6.;2.6.Mi mand.4.6.;3.6.

Mezio-palatinal M2 max.1.7.;2.7.M2 mand.4.7.;3.7.

Mezio-palatinal M3 max.1.8.;2.8.M3 mand.4.8.;3.8.

ocluzale n poziie centric este prezentat n tabelul 2.Modelarea n cear trebuie s respecte determinanii posteriori ai ocluziei - A.T.M. i structurile nconjurtoare - ca i raporturile dinilor cu acetia. Plasarea cuspizilor, crestelor i anurilor, adncimea fosetelor i nlimea cuspizilor, gradul de concavitate al feelor palatinale ale dinilor maxilari anteriori i relaia lor cu antagonitii mandibulari vor fi fidel reproduse pe nregistrrile pantografice i n consecin n armonie cu exigenele factorilor musculo-condilieni ai acestor ocluzii organice (micarea lui Bennett, direcia sa, micarea orbitant, unghiul lui Fischer, distana intercondilian, distana intersagital, forma i adncimea cavitii glenoide).Respectarea acestor date diferite va determina o restaurare ocluzal corect i teoretic fr interferene.Morfologia dentar astfel obinut va crete eficacitatea masticatorie care va antrena o scdere a funciilor exercitate i n consecin o mai bun utilizare a complexului neuro-musculo-condilian.n concluzie, conceptul de dezocluzie i de protecie mutual se opune uzurii reliefului ocluzal prin suprimarea frecrii. Gnatologii realizau toate suprafeele ocluzale din aur, iar actualmente din metalo-ceramic (auro-ceramic) i monteaz restaurrile protetice ntr-un articulator total adaptabil programat dup nregistrri pantografice pentru a face un control i o echilibrare ocluzal naintea aplicrii definitive a restaurrii n cavitatea oral.Conceptul ocluziei neuromuscularen cursul ultimilor ani fragilitatea conceptelor ocluzale a incitat numeroi cercettori pentru a imagina i alte soluii. Glikmann i colab. au

concluzionat n urma unor experiene cu ajutorul unor emitori miniaturali intrabucali: din 166 de contacte dento-dentare n deglutiie nregistrate pe 6 pacieni, 123 au loc n ocluzia habitual i 4 n poziie anterioar i nici un contact n relaie centric;

n timpul masticaiei 75% din contacte se efectueaz n ocluzie habitual, 24% ntr-o poziie anterioar i 1% n relaie centric.

Dup ce s-a efectuat o lefuire selectiv ce a permis trecerea de la ocluzia habitual la ocluzia n R.C. experienele au fost reluate. Glikmann a constatat c dup o cretere a contactelor n R.C. pacientul se ntoarce ctre ocluzia sa habitual.Alte experiene, conduse de gnatologi, arat c dup o reabilitare ocluzal total dup principiile gnatologice, contactele din deglutiie i masticaie ajung n timp n ocluzie habitual.Se pare c plecnd de la ansamblul acestor experiene nu s-a inut cont de o serie de parametri ca: tipul de ocluzie (poziia de intercuspidare maxim corespunde sau nu cu R.C.) i funcia (funcie de grup sau protecie canin). Mai recent, dup studiul sistematic a unor cazuri de reabilitri ocluzale din ultimii 10 ani, Celenza a evideniat crearea unei noi relaii centrice anterioare, diferit de cea nregistrat iniial. Ceea ce nseamn c n ocluzie, musculatura are o importan preponderent printre toate celelalte elemente din aceast unitate funcional. n concluzie ea este aceea care asigur poziia n diferitele micri ale mandibulei.Unul dintre scopurile funcionrii mandibulei pornind de la starea complet de relaxare muscular este evidenierea cu precizie a contactelor premature i ndeprtarea lor (adic sistemul proprioceptiv dup relaxarea muscular nu va face nimic timp de cteva minute pentru a compensa i evita aceste interferene dentare).Stomatologia (Buc)31

Fig. 17 - nregistrarea R.M. C. i a R. C. pe mandibulokinesiogram

Fig. 18 - Neurostimulatorul model JCaracteristicile ocluziei neuro-muscularea) Poziia centricRelaia mio-centric (R.M.C.) coincide cu ocluzia mio-centric (O.M.C.).Studiile electromiografice au artat c R. C. este o poziie de echilibru neuromuscular i c aciunea musculaturii n arcul de nchidere n R. C. este egal de cele dou pri, ceea ce demonstreaz coordonarea ntre sistemul neuromuscular, micarea A.T.M. i poziia mandibulei (fig. 17).Observnd ocluzia din perspectiva fiziologiei neuromusculare moderne, Jankelson a stabilit conceptul de relaie mio-centric i de ocluzie mio-centric (I.M. a mandibulei fiind n poziie mio-centric) justificat de studiile lui Graff i Schrer. Autorul a imaginat - Myo-Monitor-ul - instrument capabil ca prin relaxare s induc sistematic obinerea relaiei mio-centrice prin echilibrul funcional dintre muchii aparatului dento-maxilar.

Fig. 19 - Articulatorul TerminusToi dinii posteriori sunt n contact egal i instantaneu la o dimensiune vertical stabilit cnd

mandibula este n relaie mio-centric. Aceste dou poziii coincid cnd muchii mobilizatori i de postur sunt n stare fiziologic de echilibru i nu prezint nici un spasm i cnd arcadele dentare nu au nici un contact prematur. Aceast ocluzie este anterioar ocluziei de relaie centric.b)Poziiile excentriceJankelson crede c nu exist contact dentar dect n momentul ocluziei mio-centrice fosetele fiind atunci n raport cu vrfurile cuspidiene i c nu exist contacte dentare n micrile de lateralitate. Crede de asemeni c suprimarea contactelor premature n relaie mio-centric nseamn suprimarea oricror interferene dentare att de partea lucrtoare ct i de partea nelucrtoare.c) Deglutiia: are loc n relaie mio-centric.d) Instrumentar: neurostimulator (Myo-Monitor - fig. 18); ocluzor rigid (articulator Terminus -fig. 19).e)nregistrarea relaiilor intermaxilare: cuacrilat autopolimerizabil (Myo-Print), dup relaxaremuscular timp de 45 de minute (fig. 20).f)Analiza ocluzal i echilibrarea : preprotetic;

utilizeaz cear (Occlusal Indicator);

stabilete 3 clase de interferene: I, II, III.

Fig. 20 - Acrilatul autopolimerizabil Myo-PrintVol. XLVI

Nr. 1 / 200032g) Modelarea n cear trebuie s respecte urmtoarele principii: cuspid n raport cu foseta antagonist (vrful cuspidului intr n raport cu fundul fosetei);

spaiul interocluzal la nivelul cuspizilor de ghidaj care corespunde la clasele I i II; fora dirijat dup axul vertical al dintelui.

Conceptul ocluziei osteopateSpre deosebire de conceptele ocluzale anterior comentate, n viziunea conceptului osteopat tulburrile disfuncionale aprute n sfera maxilo-facial sunt tratate n interdependen cu restul organismului.Din punct de vedere istoric, osteopatia cranian pornete de la observaiile fcute de Still n anul 1897 care a fundamentat-o, pornind de la dou legi:1. integritatea structurii - nu exist soluie de continuitate n esuturile de susinere ale corpului viu;2. existena imunitii naturale - corpul are capacitatea s se apere, s se adapteze la orice schimbare de mediu.Toate acestea se rezum la celebrul dicton "structura genereazfuncia'.Termenul de osteopatie provine etimologic din limba greac, osteon - os, i pathos (contrar lui ethos) - efect de cauz interioar, osteopatia definind influena unei boli cauzele i tratamentul manual i nu o afeciune sau o durere de cauz osoas.Druelle (1981) consider osteopatia - tiin riguroas care se bazeaz pe "arta palpatorie, diagnostic i terapeutic".Conceptul ocluziei osteopate a fost promovat n Romnia prin comunicrile i articolele publicate de Doina Constantinescu i M.V. Constantinescu (1995, 1996, 1997, 1998), Academia European de Gnatologie susinnd i promovnd acest concept din 1992.Osteopatia este considerat o ramur a medicinii care are ca obiect depistarea cauzelor disfunc-iilor i ndeprtarea durerilor i jenei funcionale determinate de aceste tulburri i care se bazeaz pe trei principii:-funciile corpului uman constituie un totbiologic care reacioneaz unitar att ncondiii de sntate ct i de boal;

corpul uman posed mecanisme de autoreglare;

structura i funcia sunt ntr-o strns interdependen.

La baza osteopatiei stau dou proprieti fundamentale ale organismului enunate de Sutherland n anul 1939: o micare a suturilor craniene;

un impuls lent, ritmic, n interiorul craniului cu un ciclu de 12 perioade/minut, distinct de ritmul pulmonar i cardiac, care este palpabil la nivelul osului sacru i n lungul tuturor lanurilor miofasciale - care a fost denumit mecanism respiratoriu primar (M.R.P.).

Legtura dintre diferitele componente ale organismului este explicat astfel: motilitatea celulelor nevroglice i fluctuaia lichidului cefalo-rahidian (L.C.R.) sunt motorul mecanismului respirator primar (Clauzade, Draillans, 1989);

lojle n care lichidul cefalo-rahidian circul sunt nconjurate de structurile inextensibile ale durei mater care nconjoar i protejeaz creierul i mduva spinrii ca un manon pn la vertebra sacrat S2 ;

dura mater constituie un sistem fibro-apo-nevrotic sensibil ortogonal, meninut sub tensiune permanent de muchii care se insera pe osul occipital i pe stnca osului temporal. Astfel, ori de cte ori, n partea ei superioar, dura mater se ridic, ea antreneaz n micare sacrumul i invers.

Dup Upledger i Vredevoogd (1983), contrar ideei rspndite, oasele bolii craniene sunt n micare continu pentru a menine dinamica lichidelor i tensiunea membranelor din interiorul sistemului cranio-sacral, iar suturile craniene nu fuzioneaz n circumstane normale, oricare ar fi vrsta.n anul 1939 Sutherland a emis ideea c oasele craniului prezint bizouri caracteristice micrii articulare care permit micarea mecanismului respirator primar.Mecanismul respirator primar ca i micarea respiratorie toracic are o faz de inspiraie i una de expiraie.n inspiraie craniul are tendina de a se lrgi transversal n timp ce diametrul antero-posterior tinde s-i micoreze lungimea. Oasele periferice fac o rotaie extern. Bolta palatin coboar i ca regul general toate diafragmele se aplatizeaz i se ntind (fig. 21).Stomatologia (Buc)33

iNAPOI

Fig. 21 - Micarea cranian a mecanismului respirator primar (dup L.Busquet, 1985)n expiraie diametrul antero-posterior crete, iar cel transversal diminua, bolta se ridic, oasele periferice fac o rotaie intern.Toate micrile oaselor craniului sunt sub dependena occipitalului pentru sfera posterioar i a sfenoidului pentru sfera anterioar. Articulaia sfeno-occipitala, numit i sincondroza sfeno-bazi-lar este cheia de bolt a acestui aparat osos care i pstreaz o oarecare flexibilitate toat viaa.Oasele liniei centrale: occipitalul, sfenoidul, etmoidul i vomerul sunt unice, fac micri de flexiune - extensiune (n inspiraie fac flexiune -fig. 22), iar oasele periferice: temporalul, frontalul, maxilarul, palatinalul, parietalul, nazalul sunt duble i efectueaz rotaie extern i rotaie intern (rotaia extern se produce n faza de flexiune - fig. 23, 24)La nivelul A.T.M., mandibula fiind legat de osul temporal prin ligamentele laterale i interne, osul temporal antreneaz mandibula n mecanismul respiratoriu primar. n consecin, orice afectare a osului temporal va avea repercusiuni asupra A.T.M. i orice problem structural sau poziional a A.T.M. poate avea repercusiuni la nivelul osului

Fig. 22 - Micrile oaselor periferice (dup M.A.Clauzade, B.Daraillans, 1989)temporal i asupra mecanismului respiratoriu primar. n faza de flexiune, cavitatea glenoid merge n jos, n spate i nainte, iar mandibula ia o poziie relativ posterioar (fig. 25).Limba este un organ cheie i este considerat de V. Fryman (1986) o veritabil diafragm care regleaz mecanismul respiratoriu primar. n deglutiie limba preseaz palatul la nivelul papilei retro-incisive cu o for de 52 g/cm2 n deglutiie spontan i 112 g/cm2 n deglutiie voluntar. Aceast for traverseaz vomerul, ajunge la rosturile sfenoidului i particip la mecanismul respiratoriu primar.n ceea ce privete ocluzia, ea particip aa cum afirm Coly la biomecanica maxilo-facial, fiind iniial static i supus legilor de dezvoltare general a corpului uman. n cursul existenei ea poate reflecta un dezechilibru general, o dizarmonie, dar poate aciona i direct, prin propria patologie asupra diferitelor elemente ale sistemului i induce dezordini funcionale i apoi structurale.La al IX-lea Congres al Academiei de Gnato-logie din anul 1992, Meersseman a concluzionat c:

Fig. 23 - Flexiunea articulaiei sfeno-occipitale la nivelul oaselor nepereche (dup M.A.Clauzade, B.Daraillans, 1989)

Fig. 24 - Flexiunea articulaiei sfeno-occipitale la nivelul oaselor periferice (dup M.A.Clauzade, B.Daraillans, 1989)Vol. XLVI

Nr. 1 / 200034

Fig. 25 - Micrile oaselor craniene n timpul flexiunii (dup F .Ricard, 1986)"toate malocluziile dentare vor provoca modificri la nivelul coloanei vertebrale i invers ".n acest context introducerea testelor de kineziologie aplicat care stau la baza diagnosticului n osteopatie n examenul stomatologic de rutin al pacientului ar permite precizarea sediului leziunii iniiale.Atunci cnd leziunea iniial este ocluzal tratamentul se realizeaz urmrind principiile ocluziei funcionale, iar cnd aceasta este iniiat la alt nivel, tratamentul realizat de specialitii n domeniu n absena osteopailor, poate suspenda tulburrile secundare.Contieni c nu pot ngriji pe toi cei care sufer de disfuncie a Ap.D.M., dup aceast metod, osteopaii se adreseaz doar persoanelor care nu rspund altor forme de tratament ci celor care i solicit anume, oferind astfel o alternativ metodelor clasice de tratament.Dei exist attea concepte ocluzale, ele se difereiaz prin modul cum autorii analizeaz ocluzia, dar scopul este comun i anume de a ajunge la o ocluzie stabil, care s pstreze starea de sntate a aparatului dento-maxilar.n concluzie, prezentm n sintez n tabelul 3 principalele caracteristici ale conceptelor ocluzale actuale.Implicaiile ocluziei dentare n implantologia oralSuccesul pe timp ndelungat al unui implant aplicat prin cea mai corect tehnic implantar depinde n egal msur de urmtorii patru factori:

1. organismul care recepteaz implantul;2. materialul din care este realizat implantul;3. tehnica implantar;4. relaiile ocluzale funcionale i tratamentul protetic.Examenul funcional al ocluziei trebuie s devin o preocupare major a specialistului care aplic un implant, din urmtoarele raiuni: n edentaiile pariale, terminale i frontale cauza pierderii dinilor este posibil s fi fost un traumatism ocluzal, care s persiste i dup extracia dinilor. Dac se menine traumatismul ocluzal i dup aplicarea implantului, acesta determin eliminarea lui ntr-un timp relativ scurt;

dac dinii nu se pierd prin traumatism ocluzal, ci prin complicaii ale cariei sau ale parodontopatiei, aceste cauze pot determina n timp prin migrarea dinilor vecini ctre spaiul edentat i antagoniti, condiii favorabile apariiei unei disfuncii ocluzale. Dac aceste condiii nu sunt eliminate naintea aplicrii implantului, ele pot determina mobilizarea acestuia.

Din aceste considerente trebuie s reamintim urmtoarele:1. Publicaiile de specialitate editate n ultimul deceniu cuprind elemente eseniale referitoare la examenul relaiilor ocluzale, date care trebuie nsuite i valorificate n practica cotidian;2. Evaluarea caracteristicilor ocluziei funcionale trebuie s constituie o etap important n examenul aparatului dento-maxilar n vederea aplicrii implantului i a realizrii implanto-protezei.Implicaiile ocluziei dentare n reabilitarea oralFiina uman prezint scheme complexe ale contactelor ocluzale care din punct de vedere neuro-fiziologic i biologic contribuie la modelarea structurilor aparatului dento-maxilar ct i la reglarea activitilor neuromusculare care asigur funciile orale.Analiza teoretic a conceptelor ocluziei prezentate ne permite aprofundarea studiului funciei ocluzale, reiternd dup opinia noastr o serie de implicaii practice n reabilitarea oral: conceptul de ocluzie funcional;

conceptul de ocluzie protetic;

controlul echilibrului ocluzal.

Stomatologia (Buc)35Tab. 3. Caracteristicile conceptelor ocluzaleCaracteristiciConceptul ocluziei funcionaleConceptul ocluziei gnatologiceConceptul ocluziei neuromusculare

a.Poziia centricR.C. * P.I.M.R.C. = P.I.M.R.M.C. sO.M.C.

long centric + wide centricpoint centric (Short centric)

freedom in centric fr modificarea D.V.O.O.R.C.

ocluzie centric liber (RAMFJORD)Ocluzie centric blocat (LAURITZEN)

b.Poziii excentricedezocluzie n propulsiedezocluzie n propulsiedezocluzie n propulsie

dezocluzie n lateralitatedezocluzie n lateralitatedezocluzie n lateralitate

funcie de grupprotecie canin

contacte interdentare la molar, premolar, caninocluzie de protecie mutual

contacte interdentare numai la canin

c.DeglutiiaP.I.M.R.C.R.M.C.

d.Instrumentararc facial de transferpantografneurostimulator

articulatorarticulator total adaptabilocluzor rigid

semiadaptabil

e.nregistrarearelaiilorintermaxilarenregistrare n cearnregistrare pantograficnregistrare n acrilat autopolimerizabil dup relaxare muscular

f.Analiza ocluzal i echilibrareapreproteticpreproteticpreprotetic

g-Modelarea n cear i reabilitarea oralraport cuspizi-creste marginale (raport un dinte la doi dini)raport cuspid-foset: tripodism (raport dinte la dinte)raport cuspid-foset (vrf cuspid-fund foset)

traiectorie funcional ocluzal - F.G.P.spaiu interocluzal la nivelul cuspizilor de ghidaj (clasa I i II)

Conceptul de ocluzie funcional definete: masticaia, stabilitatea suprafeelor de contact, armonia curbelor de contact i orientarea curbelor de ocluzie.Stabilitatea suprafeelor de contact depinde de o serie de factori: D.V.O. n armonie cu scheletul facial;

Centrarea condililor pe suprafeele articulare antagoniste;

Stabilitatea mandibulei n ocluzie;

Stabilitatea dinilor i a arcadelor dentare n timp.

Orientarea micrilor depinde de suprafeele de ghidaj care se situeaz preferenial pe dinii anteriori (ghidaj incisiv, ghidaj canin).Conceptul de ocluzie protetic bazat pe principiile conceptului de ocluzie funcional urmrete: Stabilitatea imediat a lucrrilor protetice ;

Protecia mecanic a dinilor (naturali sau artificiali) pentru a asigura o durat mai mare de utilizare;

Restaurarea estetic;

Cantitatea i calitatea dinilor antagoniti.

Vol. XLVI

Nr. 1 / 200036Controlul echilibrului ocluzal se realizeaz prin: Controlul inseriei i stabilitii piesei protetice;

Marcarea contactelor n P.I.M. cu hrtie de articulare de culoare albastr pe dinii restani fr piese protetice;

Marcarea contactelor n P.I.M. cu hrtie de articulare de culoare roie pe dinii protetici asociat cu control digital i control al blocajului ocluzal;

Marcarea contactelor n lateralitate i n propulsie cu hrtie de articulare de culoare verde;

Remarcarea contactelor n P.I.M.; Marcarea contactelor n R.C. cu hrtie de articulare de culoare roie.

Malpoziiile dentare sunt responsabile adesea de poziii mandibulare eronate. Aceste poziii, consecutive obstacolelor pe traiectul de nchidere ct i reflexelor de evitare sunt n general greu de observat i analizat n gur, derapajele, obrajii, buzele i limba mpiedicnd o vizualizare clar i stabil a situaiei.Din aceste considerente analiza ocluzal este un examen care trebuie practicat n articulator, simulator care permite materializarea unei poziii de referin clinic acceptabile i a poziiilor mandibulare patogene.Analiza ocluzal instrumental este un examen complementar care permite un studiuBibliografie1. Ash M.M. Philosophy of Occlusion: Past and Present. Dent.Clin.North Amer., 1995, 39, 2, 233-255.2. Avril CM. Centric a Philosophy. Comunicare la Academia European de Gnatologie, Dresda, 1996.3. Bazzotti L., Boschiero R. Principi di occlusione neuromuscolare Ed. Grasso, Bologna 1991.4. Bratu D., i col. Aparatul dentomaxilar. Date de morfologie funcional clinic. Ed. Helicon, Timioara, 1997.5. Burlui V. Gnatologie clinic. Ed. Junimea, Iai, 1979.6. Chira Iulia Morfopatologia funcional a aparatului dentomaxilar. Ed. Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1981.7. Constantinescu M.V., Tristaru T. Conceptul ocluzal neuromuscular. II: Aparatur i metod de lucru. Stomatologia, 1984, XXXI, 3,193-198.8. Constantinescu M.V., Ene L. Echilibrarea ocluzal prin lefuire selectiv a dinilor natrurali cu ajutorul separatorului ocluzal. I: Manipularea mandibular prin

prospectiv indicat pentru orice restaurare protetic dentar important sau implantar i pentru nelegerea tratamentului tulburrilor temporo mandibulare i conducerea echilibrrii ocluzale.Utilizarea unui articulator semiadaptabil prezint o serie de avantaje incontestabile: permite simularea situaiilor dento-dentare la adpost de saliva din cavitatea bucal care perturb adesea marcarea contactelor dento-dentare;

permite controlul relaiilor ocluzale n P.I.M.;

permite msurarea precis a deplasrii dintre R.C. i P.I.M.;

permite evidenierea interferenelor ocluzale;

permite observarea situaiilor n special din norma oral;

-permite reproductibilitatea observaiilor.Cu toate aceste avantaje articulatorul nu arepretenia de a rivaliza cu pacientul, lui i lipsete reziliena tisular a A.T.M., cinematica condilian fiziologic.Odat nelese limitele acestui simulator mecanic al Ap.D.M., articulatorul devine un ajutor preios n realizarea analizei ocluzale i a reabilitrii orale constituind o legtur indispensabil ntre cabinetul de stomatologie i laboratorul de tehnic dentar.utilizarea separatorului ocluzal. Stomatologia, 1995, XLII, 3-4, 111-116.9. Constantinescu M.V., Deciu E. Kinematics of Mandibular Motion in the Sagital Plane. J.Gnath, 1995, 14, 1, 1-6.10. Constantinescu M.V., Constantinescu Doina Conceptul ocluzal osteopatic. II: Definirea conceptului. Stomatologia, 1996, LIX, 1-2, 73-80.11. Costa, E. Raionamentul medical n practica stomato-logic.Ed. Medical, Bucureti, 1970.12. Costa, E. Sindromul de disfuncie mandibular. Etiologie i tratament. Ed. tiinific i Enciclopedic, Bucureti, 1987.13. Dupas P.H., Graux F., Lefevre C, Picart B., Vincent F. Lejiguniversel. CdP, 1987, 57, 115-125.14. Ene L. Ocluzia normal, ocluzia funcional. Stomatologia, 1979, XXVI, 3, 192-194.15. Ene L. Problemes de gnathologie pour Ies implants en stomatologie. Acta Stom. Int., 1980,1-2,10-22.Stomatologia (Buc)3716. Hickey J.C. Stability of mandibular rest position J.Prosthet.Dent., 1961, 11, 3, 566.17. Ieremia L., Dociu I. Funcia i disfuncia ocluzal Ed. Medical, Bucureti, 1987.18. Lucia V.O. Modern gnathological concepts - updated. Quintessenz, Berlin, 1983.19. McHorris W.H. Centric Relation Defined. J.Gnath, 1986, 5,5.20. Mihai A., Carabela M., Olteanu Ileana, Iorgulescu D., Ene Sabina Implantele endoosoase osteointegrate n stomatologie Ed. Sylvi, Bucureti, 1995.

21. Podoleanu L., Constantinescu Doina, Constantinescu M.V. Conceptul ocluzal osteopatic. I: Noiuni generale. Stomatologia, 1995, XLII, 1-2,41-52.22. Posselt U. The temporomandibular joint syndrome and occlusion J.Prosthet.Dent., 1971, 25, 4, 432.23. Slavicek R., Mack H. Les criteres de l'occlusion fonctionelle. Rev.Orthop.Dento Faciale, 1983, 17, 519-530.Concepts ofocclusion: Theoretical considerations and practicai implications II part - SummaryThe authors presents further on the concepts of gnathological neuromuscular and ostheopatic occlusion making flnnaly a synthesis of their practicai implications.Key words: prosthodontics, occlusal concepts, treatment.Concepts de l'occlusion: Consideration theorique et application pratiques. IIprtie - ResumeLes autheurs continuent presenter les concept de l'occlusion gnathologie, le concept de l'occlusion neuromusculaire et ostheopatique, en synthetisant finallement leurs implication pratiques.Mots clef: prothetique dentaire, conceptes occlusal, traitement.Der Fachbegriff Okklusion: theoretische Betrachtungen und praktische Aspekte. Teii II -Zusammenfassung:Die Autoren fassen die neuesten Daten der Fachliteratur bezuglich der gnatologischen Theorie, des neuromuskulren Okklusionskonzeptes, und des osteopathen Okklusionskonzeptes zusammen und unterstreichen die theoretischen Betrachtungen und die praktischen Aspekte.Schlusselworter: Prothetik, Okklusionskonzepte, Behandlung.Los conceptos de la oclusion: Consideraciones teoricas e implicaciones prcticas. Segunda parte -ResumenLos autores presentan a continuacion el concepto de la oclusion gnatologica, el concepto de la oclusion neuromuscularia y el concepto de la oclusion osteoptia, sintetizando al final las implicaciones prcticas.Palabras clave: protetica dental, conceptos oclusales, tratamiento.Vol. XLVI

Nr. 1 / 2000