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HEMATOLOGIA - AULA 2:

ANEMIAS(VISÃO GERAL)

Dr Francismar Prestes Leal

Hematologista

Uningá

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O que é Anemia?

• Não é doença

• É sinal / sintoma de doença

• Necessário buscar a causa

• O diagnóstico final nem sempre é fácil

• Tratamento também depende da causa

• Muito frequente e importante na prática

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Definição de Anemia

• Redução da quantidade de Hb / Hemácias circulantes (massa) e do transporte de O2

• Mais comum das desordens hematológicas

• Quase sempre secundária

• Fundamental:

– Avaliar, buscar causa e tratar

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Medula Óssea

• Esterno, bacia, ossos longos, vértebras

• Células pluripotentes

• Relação E/L é de 1/3

• Gordura medular

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Eritropoese

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Hemácias Normais

• Discos bicôncavos

• Sem núcleo

• Citoplasma róseo (Hb)

• Palidez central (1/3)

• Cerca de 7,5 / 2,5 µm

• 100-120 dias de vida

• “Viaja” 250 km

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Hemoglobina (Hb)

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Passos da Abordagem

• História e Exame Físico

• Hemograma:

– Hb, Ht, Hemácias: Quantidade

– VCM, HCM, CHCM: Tamanho, Cor

– RDW: Índice de Anisocitose

• Reticulócitos:

– Contagem/ Índice de Produção (IPR)

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Passos da Abordagem• Exame do sangue periférico (Extensão)

– Microcitose: Ferritina, IST (TIBC)• Eletroforese de Hemoglobina?

– Macrocitose: Vitaminas B12 e B9

– Normocitose: Doença Crônica?

– Hemólise: Estudos Adicionais

– Presença de inclusões, parasitas etc.

• Estudo da Medula Óssea?

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História da Anemia

• O que está sentindo?

• Há quanto tempo?

– Aguda ou Crônica?• Pistas:– Evidência de sangramento– Estabilidade hemodinâmica (SV)– Hemogramas prévios

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Dados Clínicos Importantes

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Avaliar Sempre

Palidez cutâneo-mucosa

Pele seca, descamativa

Macroglossia, glossite, língua lisa

Úlceras orais ou retais

Icterícia, púrpura, telangiectasias

Adenopatia, organomegalia

Taquipnéia, dispnéia

Taquicardia, sopros

Sangramentos evidentes ou ocultos

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Anemia?Documente

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• Composição do sangue:

– Plasma (57%)

– Leucócitos (Buffy Coat; 1%)

– Hemácias/Hematócrito (42%)

– Hemoglobina (Hb; g/dL)– EUA <13,5/12,5» OMS <12,5/11,5 » Índia <12/11

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Anemia?Documente

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• Hemácias 3,5 a 5,5 milhões/mm3 (A)

• Hemoglobina 11/12 a 17/18 g/dL (B)

• Hematócrito 36/38 a 50/52% (C)

Regras: A x 3 = B; B x 3 = C

VCM C ÷ A x 10 = 80-100 fL

HCM B ÷ A x 10 = 28-32 pg

CHCM B ÷ C x 100 = 31-35%

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Tipos/Causas de AnemiaRedução da Produção de Hemácias

(Hipoprodução)Hipoproliferação

Aumento da Destruição de Hemácias(Redução da Sobrevida de Hemácias)

Hemólise

Perda de Hemácias(Aguda ou Crônica)

Sangramento

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Anemia HipoproliferativaFalha

Maturação

Nuclear Citoplasmática

Anemia Megaloblástica

Falha Síntese de DNA

Deficiência Folato/B12 Heme Globina

Outra

TalassemiaFe Porfiria

Anemia

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Anemia: Reticulócitos?

Reticulócitos– Hemácias jovens (0,5-2% das Hemácias)

– Resposta medular• Baixa (<0,5%): Hipoproliferação• Alta (>2%): Hemólise ou Sangramento

– Restos nucleares /organelas

(RNA pode ser corado)

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Anemia: Reticulócitos

Supravital Leishman

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Anemia: Reticulócitos

Reticulócitos

• Cerca de 10 µm

• Sem núcleo definido

• Retículo de RNA de

Cor Azul Escura

• Citoplasma Azul Claro

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Índice de Produção de Reticulócitos (IPR)

Exemplo de Cálculo:

• Hb 7,5 g/dL (g%) e Reticulócitos 9%

• Correção para a anemia:

9 x (7,5 ÷ 15) = 9 x 0,5 = 4,5%

• Correção para a meia-vida:

4,5 ÷ 2 = 2,25% (IPR)

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Índice de Produção de Reticulócitos (IPR)

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Próximo Passo:Caracterizar Hemácias

• VCM

Tamanho das Hemácias

• HCM/CHCM

Conteúdo Hb das Hemácias

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Próximo Passo:Caracterizar Hemácias

Microcítico

< 80 fL

VCM

Normocítico Macrocítico

80 - 100 fL > 100 fL

< 6,5 µm 6,5 - 9 µm > 9 µm

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Próximo Passo:Caracterizar Hemácias

Microcitose Normocitose Macrocitose

Ferropenia Doença Crônica Megaloblástica

Talassemia Policarência Hepatopatia

Doença Crônica Doença Medular Tireoidopatia

Doença Medular Hemólise SMD

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Próximo Passo:Avaliação do SP

1. Qual é o tamanho das hemácias?

2. Quais são as formas das hemácias?

3. Qual é a cor das hemácias?

4. Há variação de cores?

5. Há alguma inclusão nas hemácias?

6. Há algum parasita?

7. Como estão leucócitos e plaquetas?

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HemogramaAnemia Ferropênica

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SPMicrocitose/Hipocromia

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SPHipocromia

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Anemia Microcítica/Hipocrômica

FERRITINA SÉRICA (mg/dL)

< 20 20-100 > 100

IST (%)

< 20 > 20

FERRO MEDULAR

BAIXO NORMAL /ALTO

FERROPÊNICA OUTRA

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Anemia Ferropênica

• Microcítica VCM < 80 fL (Hemácias < 6,5 µm)

• Hipocrômica HCM < 27 pg / CHCM < 30%

• RDW Aumentado (Anisocitose)

• IPR < 2 (Reticulócitos podem ser > 2%)

• Ferritina Baixa (< 20 mg/dL)

• Índice de Saturação da Transferrina < 20%

• Ferro Medular Baixo ou Ausente

• Ótima Resposta à Ferroterapia

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Anemia MicrocíticaDiferencial

VCM < 80 fL Ferritina ISTFerro

Medular

Anemia Ferropênica ↓↓ ↓↓ 0

Doença Crônica N ↑ N ↓ + +

Talassemia ↑↑ N ↑ + + +

Hemoglobinopatia N ↑ N ↑ + +

Intoxicação por Chumbo

N N + +

Sideroblástica ↑↑ N ↑ + + + +

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Sideroblastos, Anel (SMD)(MO; Azul da Prússia)

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Anemias Macrocíticas

• Megaloblástica: Falta de B12 e/ou Folatos

• Não-Megaloblástica:

– Hepatopatia/Etilismo

– Hipotireoidismo/Outras Endocrinopatias

– Mielodisplasia/Outras Mielopatias

– Reticulocitose (Hemólise, Sangramento)

– Drogas (Citotóxicos, Imunossupressores, Anticonvulsivantes, AZT etc.)

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Anemias Macrocíticas

• VCM >110 fL

– Quase Sempre MEGALOBLÁSTICA

• VCM 100-110 fL

– Investigar Outras Possíveis Causas

• Podem ser assintomáticas até atingir valores muito baixos de Hb

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Macrocitose do Etilismo

• 25-96% dos Alcoólatras

• VCM até 110 fL

• Macrócitos “Redondos” (Não Ovais)

• Sem Neutrófilos “Hipersegmentados”

• Anemia Habitualmente Discreta

• Tabagismo Aumenta Massa Eritrocitária

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Anemia Megaloblástica

• Insuficiência Medular:

– Falha na síntese de ADN; Hematopoese Ineficaz; Pancitopenia

– Megaloblastose (Precursores Gigantes)

– Maturação Assincrônica Núcleo-Citoplasmática; Macrovalócitos e Neutrófilos Hipersegmentados

– Quase sempre por carência de B12/B9

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Anemia Perniciosa

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Anemia Megaloblástica

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Anemia Megaloblástica

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Macrocitose/Anisocitose

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Neutrófilo Hipersegmentado

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Pontilhado Basofílico(AMB; Saturnismo)

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Megalócitos

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Megaloblastos (MO)

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Megaloblastose (MO)

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MegaloblastoseDéficit de Folatos

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Anemias Normocíticas

• Fase Inicial da Anemia Ferropênica

• Doenças Crônicas

• Policarências

• Hemoglobinopatias

• Hemólise

• Desordens Primárias da Medula Óssea

• Iatrogenia (UTI)

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Anemia de Doença Crônica

• Neoplasias

• Doenças Tireoideanas

• Doenças do Colágeno (LES, AR, PAN, Polimiosite etc.)

• Doença Inflamatória Intestinal (RCU, DC)

• Doenças Renais Crônicas

• Infecções (TBC, Osteomielite etc.)

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Anemias Dimórficas

• Deficiência de Fe e Folatos (Alcoolismo)

• Deficiência de Fe e B12 (Perniciosa)

• Deficiência de Fe e Hemólise

• Deficiência de Folatos e Hemólise

• Talassemia + Anemia Megaloblástica

• RDW muito aumentado

• Exame do SP é fundamental

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AnemiaHemolítica

Anemia por aumento da destruição eritrocitária

• Meia-vida menor das hemácias

• Reticulocitose

• Normocítica, Normocrômica

• Geralmente assintomática até que a meia-vida eritrocitária seja menor que 20 dias

• MO compensa até 6 vezes

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Testes para DiagnosticarHemólise

1. Hemograma Seriado2. Contagem de Reticulócitos 3. Bilirrubinas Séricas4. DHL Sérica5. Haptoglobina Sérica6. Hemosiderinúria7. Hemoglobinúria

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AnemiaHemolítica

Reticulócitos e IPR Aumentados

Bilirrubina Total e Indireta Aumentadas

DHL Aumentada

Haptoglobina Diminuída

Hemoglobinúria Presente

Hemosiderinúria Presente

Urobilinogênio na Urina Aumentado

Meia-vida Hemácias Cr 51 Diminuída

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Testes para Definir aCausa da Hemólise

1. Eletroforese de Hemoglobina

2. Hemoglobina A2 (β-Talassemia)3. Autoimune: TAD e TAI (CD e CI)4. Crioaglutininas5. Fragilidade Osmótica (Esferocitose)6. Teste de HAM (HPN)7. Enzimopatia (G6PD, PK etc.)8. Coagulograma (CID, PTT, SHU)

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Anemia Hemolítica Microangiopática

Page 55: 2  anemias - visão geral

Anemia Hemolítica Microangiopática

Page 56: 2  anemias - visão geral

Anisocitose

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Poiquilocitose

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PolicromasiaEsferocitose

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Target Cells (Alvo)

– Talassemias–Hepatopatias–Asplenia– Esplenectomia

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Tear Drop Cells(Lágrima)

–Mielofibrose– Infiltração MO– Tumores MO– Talassemias

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Drepanócitos (SS)Falciforme

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AutoesplenectomiaFalciforme

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Normal 8-12 cm

Page 63: 2  anemias - visão geral

Corpúsculos deHowell-Jolly (Asplenia)

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Page 64: 2  anemias - visão geral

Esferocitose

Page 65: 2  anemias - visão geral

Esferocitose Hereditária

Page 66: 2  anemias - visão geral

Eliptocitose(Com Déficit B12 e Folatos)

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Page 67: 2  anemias - visão geral

Estomatocitose

• Hepatopatias

• Alcoolismo Agudo

• Hereditária

• Neoplasias

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Equinocitose> 10 Espículas

• Uremia

• DUP

• Câncer Gástrico

• Artefato

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Page 69: 2  anemias - visão geral

Acantocitose

• Spur Cells

• 5-8 Espículas Irregulares

• Ocorre na AHA

• Artefato

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Page 70: 2  anemias - visão geral

Esquizocitose

• Microangiopatia

• Valvopatia Cardíaca

• Uremia

• Hipertermia Maligna

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BMOAnemia Aplástica

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Page 72: 2  anemias - visão geral

Mielofibrose

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Algoritmo para Diagnóstico

Anemia?

História e EF Hb, Ht Diminuídos

RPI/Reticulócitos <2 RPI/Reticulócitos >2

Sgto ou Hemólise

Coombs D e I

Eletroforese Hb

Fragil. Osmótica

VCM, HCM, CHCM, SP

Microcítica/Hipocrômica Macrocítica

Megaloblástica NormoblásticaAnemia Ferropênica

Ferritina, IST, Fe MO

Talassemia, Hbpatia

Anemia Sideroblástica

Doença Crônica, Pb

Folatos

B12; Perniciosa

Identifique a Causa

Fígado, Álcool

Tireoidopatia

Drogas

Medulopatia

Teste de HAM

Crioaglutininas

CID, PTT, SHU

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Test Done Value Remarks

RBC 3.96 million/c mm Decreased

Hb% 9.7 g% Decreased

Hematocrit 23.9 % Decreasd

MCV 60.4 fl Microcytosis

MCH 24.6 pg/l Hypochromia

MCHC 40.5 % Not relevant

RC and RPI 4 %, 1.29 Not Hemolytic

Peripheral SmearMicrocytic hypochromic

DD of Microcytic

Serum Ferritin 46 pmol/l Boarderline

TIBC 390 µg/dl Elevated

BM Iron stain Absent Clinches IDA

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Test Done Value Remarks

RBC 3.86 million/c mm Decreased

Hb% 10.4 g% Decreased

Hematocrit 26.9 % Decreasd

MCV 69.7 fl Microcytosis

MCH 25.8 pg/l Hypochromia

MCHC 38.66 % Not relevant

RC and RPI 5 %, 1.73 Not Hemolytic

Peripheral SmearMicrocytic hypochromic

DD of Microcytic

Serum Ferritin 320 pmol/l High

TIBC 300 µg/dl Normal

BM Iron stain Ringed sideroblasts Clinches SBA

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© L. A. Burden 2005

Test Done Value Remarks

RBC 2.69 million/c mm Decreased

Hb% 10.6 g% Decreased

Hematocrit 31.6 % Decreasd

MCV 117.5 flMacrocytosis (Severe)

MCH 39.4 pg/l Hyperchromia

MCHC 33.5 % Normal

RC and RPI 5 %, 1.76 Not Hemolytic

Peripheral Smear

Macrocytic DD of Macrocytic

Serum Ferritin 240 pmol/lNormal (Not required)

TIBC 338 µg/dlNormal (Not required)

BM Exam Megaloblastic BMClinches MBA (F, B12)

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Test Done Value Remarks

RBC 3.09 million/c mm Decreased

Hb% 10.6 g% Decreased

Hematocrit 31.6 % Decreasd

MCV 102.3 flMacrocytosis (Moderate)

MCH 34.3 pg/l Hyperchromia

MCHC 33.5 % Normal

RC and RPI 3 %, 1.06 Not Hemolytic

Peripheral Smear

Macrocytic Hyperchromic

DD of Macrocytic

Serum Ferritin 240 pmol/lNormal (Not required)

TIBC 338 µg/dlNormal (Not required)

BM Exam Normoblastic BMClinches MCA (Chr D)

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© L. A. Burden 2005

Test Done Value Remarks

RBC 3.10 million/c mm Decreased

Hb% 9.3 g% Decreased

Hematocrit 27.9 % Decreasd

MCV 90 fl Normocytosis

MCH 30.0 pg/l Normochromia

MCHC 33.3 % Normal

RC and RPI 1.5 %, 0.47 Not Hemolytic

Peripheral Smear

Normocytic Normochromic

DD of Normocytic A

Serum Ferritin 240 pmol/lNormal (Not required)

TIBC 338 µg/dlNormal (Not required)

BM Exam Normoblastic BMCLD, ALD, CKD, Drugs

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Test Done Value Remarks

RBC 3.81 million/c mm Decreased

Hb% 11.1 g% Decreased

Hematocrit 33.3 % Decreasd

MCV 87.4 fl Normocytosis

MCH 29.2 pg/l Normochromia

MCHC 33.33 % Normal

RC and RPI 10 %, 3.70 Hemolytic

Peripheral Smear

Poikilo, Aniso, target cells

DD of Hemolytic Anemia

Serum Ferritin 240 pmol/lNormal (Not required)

TIBC 338 µg/dlNormal (Not required)

BM Exam E : G Ratio is 2 : 1Hypercellular marrow

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AnemiaResumo

• NÃO dê ferro sem investigar!• Olhe: Hemácias, Hb, Ht, VCM, HCM, CHCM• Olhe: Sangue Periférico (Formas, Cor etc.)• Peça “Reticulócitos” e calcule o IPR (<2>)• Se há Reticulocitose:– Procure por Sangramentos (Ocultos)– Investigue possível Hemólise

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AnemiaResumo

– Se Hipoproliferativa (Reticulocitopenia)• Microcítica–Ferropenia: Ferritina, IST, Fe MO

• Macrocítica–Megaloblástica: B12, Folatos–Normoblástica: MO

• Normocítica–Anemia de Doença Crônica

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Obrigado!

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