Download docx - 192516168 Referat Sinusitis

Transcript
Page 1: 192516168 Referat Sinusitis

PENDAHULUAN

Sinusitis didefinisikan sebagai inflamasi sinus paranasalis. Penyebab

utamanya ialah infeksi virus yang kemudian diikuti oleh infeksi bakteri. Secara

epidemiologi yang paling sering terkena adalah sinus etmoid dan maksilla. .

Sinusitis bisa terjadi pada salah satu dari keempat sinus yang ada (maksilaris,

etmoidalis, frontalis atau sfenoidalis). Sinusitis bisa bersifat akut (berlangsung

selama 3 minggu atau kurang) maupun kronis (berlangsung selama 3-8 minggu

tetapi dapat berlanjut sampai berbulan-bulan bahkan bertahun-tahun). Bila

mengenai beberapa sinus disebut multisinusitis, sedangkan bila mengenai semua

sinus paranasal disebut pansinusitis.1,2

Yang paling sering ditemukan adalah sinusitis maxilla dan sinusitis

ethmoid, sedangkan sinusitis frontal dan sinusitis sphenoid lebih jarang

ditemukan. Pada anak hanya sinus maxilla dan sinus ethmoid yang berkembang

sedangkan sinus frontal dan sinus sphenoid mulai berkembang pada anak berusia

kurang lebih 8 tahun.

Sinus maxilla merupakan sinus yang paling sering terinfeksi, oleh karena

(1) merupakan sinus paranasal terbesar, (2) letak ostiumnya lebih tinggi dari dasar

sehingga sekret dari sinus maxilla hanya tergantung dari gerakan silia, (3) dasar

sinus maxilla adalah dasar akar gigi (processus alveolaris), sehingga infeksi pada

gigi dapat menyebabkan sinusitis maxilla, (4) ostium sinus maxilla terletak di

meatus medius, di sekitar hiatus semilunaris yang sempit, sehingga mudah

tersumbat.

1

Page 2: 192516168 Referat Sinusitis

ETIOLOGI

Seperti yang diketahui, terdapat banyak faktor menjadi penyebab sesuatu

penyakit timbul, antaranya faktor internal seperti daya tahan tubuh yang menurun

akibat defisiensi gizi yang menyebabkan tubuh rentan dijangkiti penyakit dan

faktor eksternal seperti perubahan musim yang ekstrim, terpapar lingkungan yang

tinggi zat kimiawi, debu, asap tembakau dan lain-lain.

Faktor-faktor lokal tertentu juga dapat menjadi predisposisi penyakit

sinusitis, berupa deformitas rangka, alergi, gangguan geligi, benda asing dan

neoplasma. Adapun agen etiologinya dapat berupa virus, bakteri atau jamur.4

Virus

Sinusitis virus biasanya terjadi selama infeksi saluran napas atas,

infeksi virus yang lazim menyerang hidung dan nasofaring juga

menyerang sinus. Mukosa sinus paranasalis berjalan kontinyu dengan

mukosa hidung dan penyakit virus yang menyerang hidung perlu dicurigai

dapat meluas ke sinus. Antara agen virus tersering menyebabkan sinusitis

antara lain: Rhinovirus, influenza virus, parainfluenza virus dan

adenovirus.

Bakteri

Organisme penyebab tersering sinusitis akut mungkin sama dengan

penyebab otitis media. Yang sering ditemukan antara lain: Streptococcus

pneumonia, Haemophilus influenza, Branhamella cataralis, Streptococcus

alfa, Staphylococcus aureus dan Streptococcus pyogenes. Penyebab dari

sinusitis kronik hampir sama dengan bakteri penyebab sinusitis akut.

Namun karena sinusitis kronik berhubungan dengan drainase yang kurang

adekuat ataupun fungsi mukosiliar yang terganggu, maka agen infeksi

yang terlibat cenderung bersifat opportunistik, dimana proporsi terbesar

merupakan bakteri anaerob (Peptostreptococcus, Corynobacterium,

Bacteroides, dan Veillonella).

Jamur

2

Page 3: 192516168 Referat Sinusitis

Biasanya terjadi pada pasien dengan diabetes, terapi

immunosupresif, dan immunodefisiensi misalnya pada penderita AIDS.

Jamur penyebab infeksi biasanya berasal dari genus Aspergillus dan

Zygomycetes.

EPIDEMIOLOGI

Setiap 1 dari 7 orang dewasa di Amerika Serikat dideteksi positif sinusitis

dengan lebih dari 30 juta manusia didiagnosa sinusitis setiap tahun. Sinusitis lebih

sering terjadi dari awal musim gugur dan musim semi. Insiden terjadinya sinusitis

meningkat seiring dengan meningkatnya kasus asma, alergi, dan penyakit traktus

respiratorius lainnya. Perempuan lebih sering terkena sinusitis dibandingkan laki-

laki karena mereka lebih sering kontak dengan anak kecil. Angka

perbandingannya 20% perempuan disbanding 11.5% laki-laki. Sinusitis lebih

sering diderita oleh anak-anak dan dewasa muda akibat rentannya usia ini dengan

infeksi Rhinovirus.

KLASIFIKASI

Berdasarkan beratnya penyakit, rinosinusitis dapat dibagi menjadi ringan,

sedang dan berat berdasarkan total skor visual analogue scale (VAS) (0-10cm):

- Ringan = VAS 0-3

- Sedang = VAS >3-7

- Berat = VAS >7-10

Untuk menilai beratnya penyakit, pasien diminta untuk menentukan dalam VAS

jawaban dari pertanyaan:

Berapa besar gangguan dari gejala rinosinusitis saudara?

│_______________________________________________________________│

Tidak mengganggu 10 cm Gangguan terburuk yang masuk akal

3

Page 4: 192516168 Referat Sinusitis

Nilai VAS > 5 mempengaruhi kulaitas hidup pasien

Berdasarkan durasi penyakit, rhinosinusitis diklasifikasikan menjadi:

Akut

< 12 minggu

Resolusi komplit gejala

Kronik

12 minggu

Tanpa resolusi gejala komplit

Termasuk rinosinusitis kronik eksaserbasi akut

Rinosinusitis kronik tanpa bedah sinus sebelumnya terbagi menjadi

subgrup yang didasarkan atas temuan endoskopi, yaitu:

1. Rinosinusitis kronik dengan polip nasal

Polip bilateral, terlihat secara endopskopi di meatus media

2. Rinosinusitis kronik tanpa polip nasal

Tidak ada polip yang terlihat di meatus media, jika perlu setelah

penggunaan dekongestan.

PATOFISIOLOGI

Kesehatan sinus dipengaruhi oleh patensi ostium-ostium sinus dan

kelancaran klirens dari mukosiliar di dalam kompleks osteo meatal (KOM).

Disamping itu mukus juga mengandung substansi antimikrobial dan zat-zat yang

berfungsi sebagai pertahanan terhadap kuman yang masuk bersama udara

pernafasan. 2

Bila terinfeksi organ yang membentuk KOM mengalami oedem, sehingga

mukosa yang berhadapan akan saling bertemu sehingga silia tidak dapat bergerak

dan lendir tidak dapat dialirkan karena ostium sinus tersumbat. Maka terjadi

tekanan negatif di dalam rongga sinus terjadinya transudasi, yang mula-mua

cairan serosa. Gangguan drainase dan ventilasi didalam sinus, sehingga silia

4

Page 5: 192516168 Referat Sinusitis

menjadi kurang aktif dan lendir yang diproduksi mukosa sinus menjadi lebih

kental dan merupakan media yang baik untuk tumbuhnya bakteri patogen.

Kondisi inilah yang disebut rhinosinusitis non-bacterial.

Bila sumbatan berlangsung terus akan terjadi hipoksia dan retensi lendir

sehingga timbul infeksi oleh bakteri anaerob. Selanjutnya terjadi perubahan

jaringan menjadi hipertrofi, polipoid atau pembentukan kista. Polip nasi dapat

menjadi manifestasi klinik dari penyakit sinusitis. Polipoid berasal dari edema

mukosa, dimana stroma akan terisi oleh cairan interseluler sehingga mukosa yang

sembab menjadi polipoid. Bila proses terus berlanjut, dimana mukosa yang

sembab makin membesar dan kemudian turun ke dalam rongga hidung sambil

membentuk tangkai, sehingga terjadilah polip.7

Perubahan yang terjadi dalam jaringan dapat disusun seperti dibawah ini,

yang menunjukkan perubahan patologik pada umumnya secara berurutan:

1. Jaringan submukosa di infiltrasi oleh serum, sedangkan permukaannya

kering. Leukosit juga mengisi rongga jaringan submukosa.

2. Kapiler berdilatasi, mukosa sangat menebal dan merah akibat edema dan

pembengkakan struktur subepitel. Pada stadium ini biasanya tidak ada

kelainan epitel.

3. Setelah beberapa jam atau sehari dua hari, serum dan leukosit keluar

melalui epitel yang melapisi mukosa. Kemudian bercampur dengan

5

Page 6: 192516168 Referat Sinusitis

bakteri, debris, epitel dan mukus. Pada beberapa kasus perdarahan kapiler

terjadi dan darah bercampur dengan sekret. Sekret yang mula-mula encer

dan sedikit, kemudian menjadi kental dan banyak, karena terjadi koagulasi

fibrin dan serum.

4. Pada banyak kasus, resolusi terjadi dengan absorpsi eksudat dan

berhentinya pengeluaran leukosit memakan waktu 10 – 14 hari.

5. Akan tetapi pada kasus lain, peradangan berlangsung dari tipe kongesti ke

tipe purulen, leukosit dikeluarkan dalam jumlah yang besar sekali. Resolusi

masih mungkin meskipun tidak selalu terjadi, karena perubahan jaringan

belum menetap, kecuali proses segera berhenti. Perubahan jaringan akan

menjadi permanen, maka terjadi perubahan kronis, tulang di bawahnya

dapat memperlihatkan tanda osteitis dan akan diganti dengan nekrosis

tulang.

Perluasan infeksi dari sinus kebagian lain dapat terjadi melalui :

- tromboflebitis dari vena yang perforasi

- Perluasan langsung melalui bagian dinding sinus yang ulserasi atau

nekrotik

- terjadinya defek

- melalui jalur vaskuler dalam bentuk bakterimia.

Masih dipertanyakan apakah infeksi dapat disebarkan dari sinus secara

limfatik.

GEJALA KLINIS

Wald mencatat bahwa gejala flu biasa membaik dalam 5 sampai 7 hari,

dan jika gejala menetap lebih dari 10 hari, gejala cenderung menjadi sekunder ke

salah satu sinusitis akut atau gejala persisten dari sinusitis kronis. Gejala sinusitis

kronis berlangsung lebih dari 3 minggu. American Academy of Otolaryngology

membagi kategori gejala untuk menegakan rinosinusitis, yaitu kategori gejala

6

Page 7: 192516168 Referat Sinusitis

mayor dan minor. Menurut durasi gejala, rinosinusitis didefinisikan sebagai akut

bila gejala berlangsung 4 minggu atau kurang, subakut bila gejala hadir selama 4

sampai 12 minggu, atau kronis untuk gejala yang berlangsung lebih dari 12

minggu.

Sinusitis akut

Sinusitis akut umumnya dimulai dari infeksi saluran pernafasan atas oleh

virus yang melebihi 10 hari. Organisme yang umum menyebabkan sinusitis akut

termasuk Streptococcus pneumonia, Haemophilus influenza dan Moraxella

catarrhalis. Diagnosis dari sinusitis akut dapat ditegakkan ketika infeksi saluran

napas atas oleh virus tidak sembuh salama 10 hari atau memburuk setelah 5-7

hari.

Penyebab utamanya ialah selesma (common cold) yang merupakan infeksi

virus, terdapat transudasi di rongga-rongga sinus, mula-mula serous yang

biasanya sembuh dalam beberapa hari tanpa pengobatan. Selanjutnya diikuti oleh

infeksi bakteri , yang bila kondisi ini menetap, sekret yang terkumpul dalam sinus

merupakan media baik untuk tumbuhnya dan multiplikasi bakteri. Sekret menjadi

purulen.

Sinusitis akut berulang tejadi gejala lebih dari 4 episode per tahun dengan

interval bebas penyakit lain. Eksaserbasi akut rinosinusitis didefinisikan sebagai

memburuknya gejala pada pasien yang sudah didiagnosis rhinosinusitis secara

tiba-tiba, dengan kembali ke gejala awal setelah perawatan. Untuk mendiagnosis

rhinosinusitis memerlukan 2 faktor mayor atau 1 faktor mayor 2 faktor minor.

Jika hanya 1 faktor mayor atau 2 faktor minor ini harus dimasukkan dalam

diagnosis diferensial.

SIGNS AND SYMPTOMS ASSOCIATED WITH DIAGNOSIS OF RHINOSINUSITIS

(1996 RHINOSINUSITIS TASK FORCE)

Gejala Mayor Gejala Minor

7

Page 8: 192516168 Referat Sinusitis

  Nyeri atau rasa tertekan pada muka

  Kebas atau rasa penuh pada muka

  Obstruksi hidung

  Sekret hidung yang purulen, post

nasal drip

  Hiposmia atau anosmia

  Demam (hanya pada rinosinusitis

akut)

  Sakit kepala

  Demam (pada sinusitis kronik)

  Halitosis

  Kelelahan

  Sakit gigi

  Batuk

  Nyeri, rasa tertekan atau rasa penuh

pada telinga

Sinusitis kronik

Keluhan sinusitis kronik tidak khas sehingga sulit didiagnosis. Selama

eksaserbasi akut, gejala mirip dengan sinusitis akut, selain itu gejala berupa suatu

perasaan penuh pada wajah dan hidung, dan hipersekresi yang seringkali

mukopurulen. Kadang-kadang hanya satu atau dua dari gejala-gejala dibawah ini

yaitu : sakit kepala kronik, post nasal drip, batuk kronik, gangguan tenggorok,

gangguan telinga akibat sumbatan kronik muara tuba eustachius, gangguan ke

paru seperti bronkitis (sino-bronkitis), bronkiektasi, dan yang penting adalah

serangan asma yang meningkat dan sulit diobati.

Hidung biasanya sedikit tersumbat, dan tentunya ada gejala-gejala faktor

predisposisi, seperti rinitis alergika yang menetap, dan keluhan-keluhannya yang

menonjol. Pasien dengan sinusitis kronik dengan polip nasi lebih sering

mengalami hiposmia dan lebih sedikit mengeluhkan nyeri atau rasa tertekan

daripada yang tidak memiliki polip nasi. Bakteri yang memegang peranan penting

dalam patogenesis rinosinusitis kronik masih kontroversial. Organisme yang

8

Page 9: 192516168 Referat Sinusitis

umum terisolasi pada sinusitis kronik termasuk Staphylococcus aureus, bakteri

anaerob dan gram negatif seperti Pseudomonas aeruginosa.

REQUIREMENTS FOR DIAGNOSIS OF CHRONIC RHINOSINUSITIS (2003 TASK

FORCE)

Durasi Gejala Pemeriksaan Fisik

> 12 minggu

gejala terus

menerus

Satu atau lebih dari

gejala tersebut

1. perubahan pada hidung, polip,

atau polypoid pembengkakan

pada rhinoskopi anterior

(dengan decongestion) atau

hidung endoskopi

2. Edema atau eritema di meatus

tengah pada hidung endoskopi

3. Generalized atau lokal edema,

eritema, atau jaringan granulasi

di cavum hidung. Jika tidak

melibatkan meatus tengah,foto

diperlukan untuk diagnosis

4. Foto untuk memperjelas

diagnosis (foto polos atau

computerized tomography)

Kennedy mengklasifikasikan rhinosinusitis kronik menjadi 4 bagian berdasarkan

area yang terlibat :

Stadium Area

9

Page 10: 192516168 Referat Sinusitis

I

II

III

IV

kelainan anatomi Semua penyakit sinus unilateral Penyakit

Bilateral terbatas pada sinus ethmoid

ethmoid bilateral dengan keterlibatan satu sinus lainnya

ethmoid bilateral dengan keterlibatan 2 atau lebih sinus lainnya

Poliposis sinonasal Diffuse

DIAGNOSIS

Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan

pemeriksaan penunjang.

Gejala subyektif : Gejala sistemik yaitu : demam dan rasa lesu, serta gejala lokal

yaitu :hidung tersumbat, ingus kental yang kadang berbau dan mengalir ke

nasofaring (postnasal drip), halitosis, sakit kepala yang lebih berat pada pagihari,

nyeri di daerahsinus yang terkena, serta kadang nyeri alih ke tempat lain.

1. Sinusitis Maksilaris

Nyeri pipi menandakan sinusitis maksila. Gejala sinusitis maksilaris

akut berupa demam, malaise dan nyeri kepala yang tak jelas yang biasanya

reda dengan pemberian analgetik biasa seperti aspirin. Wajah terasa bengkak,

penuh, dan gigi terasa nyeri pada gerakan kepala mendadak, misalnya sewaktu

naik atau turun tangga. Seringkali terdapat nyeri pipi khas yang tumpul dan

menusuk, serta nyeri pada palpasi dan perkusi. Sekret mukopurulen dapat

keluar dari hidung dan terkadang berbau busuk.7

2. Sinusitis Etmoidalis

Sinusitis etmoidalis akut terisolasi lebih lazim pada anak, seringkali

bermanifestasi sebagai selulitis orbita. Dari anamnesis didapatkan nyeri yang

dirasakan di pangkal hidung dan kantus medius, kadang-kadang nyeri di bola

mata atau di belakangnya, terutama bila mata digerakkan. Nyeri alih di pelipis,

post nasal drip dan sumbatan hidung. Pemeriksaan fisik didapatkan nyeri tekan

pada pangkal hidung.

10

Page 11: 192516168 Referat Sinusitis

3. Sinusitis Frontalis

Nyeri berlokasi di atas alis mata, biasanya pada pagi hari dan

memburuk menjelang tengah hari, kemudian perlahan-lahan mereda hingga

menjelang malam. Pasien biasanya menyatakan bahwa dahi terasa nyeri bila

disentuh dan mungkin terdapat pembengkakan supra orbita. Pemeriksaan fisik,

nyeri yang hebat pada palpasi atau perkusi di atas daerah sinus yang terinfeksi

merupakan tanda patognomonik pada sinusitis frontalis.

4. Sinusitis Sfenoidalis

Sinusitis sfenoidalis dicirikan oleh nyeri kepala yang mengarah ke

verteks kranium. Penyakit ini lebih lazim menjadi bagian dari pansinusitis dan

oleh karena itu gejalanya menjadi satu dengan gejala infeksi sinus lainnya.

Gejala Obyektif : Pembengkakan pada sinus maksila terlihat di pipi dan

kelopak mata bawah, pada sinusitis frontal terlihat di dahi dan kelopak

mata atas, pada sinusitis ethmoid jarang timbul pembengkakan kecuali jika

terdapat komplikasi.

Pada rhinoskopi anterior tampak mukosa konka hiperemis dan edema,

pada sinusitismaksila, sinusitis frontal dan sinusitis ethmoid anterior

tampak nanah di meatus medius, sedangkan pada sinusitis ethmoid

posterior dan dansinusitis sphenoid nanah tampak keluar dari meatus

superior.( Pada sinusitis akut tidak ditemukan polip,tumor maupun

komplikasi sinusitis.Jika ditemukan maka kita harusmelakukan

penatalaksanaan yang sesuai).

Pada rinoskopi posterior tampak pus di nasofaring (post nasal drip).

Pada posisional test yakni pasien mengambil posisi sujud selama kurang

lebih 5 menit, dan provokasi test, yakni suction dimasukkan pada hidung,

pemeriksa memencet hidung pasien kemudian pasien disuruh menelan

ludan dan menutup mulut dengan rapat. Jika positif sinusitis maksilaris,

maka akan keluar pus dari hidung.

Gambaran Radiologis

Pemeriksaan radiologis untuk mendapatkan informasi dan untuk

mengevaluasi sinus paranasal adalah; pemeriksaan foto kepala dengan

11

Page 12: 192516168 Referat Sinusitis

berbagai posisi yang khas, pemeriksaan tomogram dan pemeriksaan CT-

Scan. Dengan pemeriksaan radiologis tersebut para ahli radiologi dapat

memberikan gambaran anatomi atau variasi anatomi, kelainan-kelainan

patologis pada sinus paranasalis dan struktur tulang sekitarnya, sehingga

dapat memberikan diagnosis yang lebih dini.

Pemeriksaan foto kepala

Pemeriksaan foto kepala untuk mengevaluasi sinus paranasal

terdiri atas berbagai macam posisi antara lain:

a. Foto kepala posisi anterior-posterior ( AP atau posisi Caldwell)

Foto ini diambil pada posisi kepala meghadap kaset, bidang

midsagital kepala tegak lurus pada film. Idealnya pada film tampak

pyramid tulang petrosum diproyeksi pada 1/3 bawah orbita atau

pada dasar orbita. Hal ini dapat tercapai apabila orbito-meatal line

tegak lurus pada film dan membentuk 1500 kaudal.

Foto kepala posisi Caldwell

12

Page 13: 192516168 Referat Sinusitis

Foto konvensional caldwell posisi PA menunjukkan air fluid level pada

sinus maxillaris merupakan gambaran sinusitis akut

b. Foto kepala lateral

Dilakukan dengan film terletak di sebelah lateral dengan

sentrasi di luar kantus mata, sehingga dinding posterior dan dasar

sinus maksilaris berhimpit satu sama lain.15

Foto lateral menunjukkan gambaran air fluid level di sinus

maksilla

Pada sinusitis tampak :

- penebalan mukosa

- air fluid level (kadang-kadang)

- perselubungan homogen pada satu atau lebih sinus para nasal

- penebalan dinding sinus dengan sklerotik (pada kasus-kasus

kronik)

13

Page 14: 192516168 Referat Sinusitis

c. Foto kepala posisi waters

Foto ini dilakukan dengan posisi dimana kepala menghadap

film, garis orbito meatus membentuk sudut 370 dengan film. Pada

foto ini, secara ideal piramid tulang petrosum diproyeksikan pada

dasar sinus maxillaris sehingga kedua sinus maxillaris dapat

dievaluasi sepenuhnya. Foto Waters umumnya dilakukan pada

keadaan mulut tertutup. Pada posisi mulut terbuka akan dapat

menilai dinding posterior sinus sphenoid dengan baik.

d. Foto kepala posisi Submentoverteks

Foto diambil dengan meletakkan film pada vertex, kepala

pasien menengadah sehingga garis infraorbito meatal sejajar

dengan film. Sentrasi tegak lurus film dalam bidang midsagital

melalui sella turcica kearah vertex. Posisi ini biasa untuk melihat

sinus frontalis dan dinding posterior sinus maxillaris.

14

Page 15: 192516168 Referat Sinusitis

e. Foto posisi Rhese

Posisi Rhese atau oblique dapat mengevaluasi bagian

posterior sinus ethmoidalis, kanalis optikus, dan lantai dasar orbita

sisi lain.

f. Foto kepala posisi Towne

Posisi ini diambil dengan berbagai variasi sudut angulasi

antara 300-600 ke arah garis orbitomeatal. Sentrasi dari depan kira-

kira 8 cm diatas glabela dari foto polos kepala dalam bidang

midsagital.proyeksi ini paling baik untuk menganalisis dinding

posterior sinus maxillaris, fisura orbitalis inferior, kondilus

mandibularis dan arkus zigomatikus posterior.

Pemeriksaan Tomogram

Pemeriksaan tomogram pada sinus paranasal biasanya digunakan

multidirection tomogram. Sejak digunakannya CT-Scan, pemeriksaan

tomogram sudah jarang digunakan. Tetapi pada fraktur daerah sinus

paranasal, pemeriksaan tomogram merupakan suatu teknik yang terbaik

untuk menyajikan fraktur-fraktur tersebut dibandingkan dengan

pemeriksaan axial dan coronal CT-Scan. Pada Pemeriksaan Tomogram

biasanya dilakukan pada kepala dengan posisi AP atau Waters.

Pemeriksaan Ct Scan

Pemeriksaan CT-Scan sekarang merupakan pemeriksaan yang

sangat unggul untuk mempelajari sinus paranasal, karena dapat

15

Page 16: 192516168 Referat Sinusitis

menganalisis dengan baik tulang-tulang secara rinci dan bentuk-bentuk

jaringan lunak, irisan axial merupakan standar pemeriksaan paling baik

yang dilakukan dalam bidang inferior orbitomeatal (IOM). Pemeriksaan

ini dapat menganalisis perluasan penyakit dari gigi geligi, sinus-sinus

dan palatum, terrmasuk ekstensi intrakranial dari sinus frontalis.

Foto normal CT Scan sinus Maxilla

Foto CT scan posisi coronal memperlihatkan gambaran sinusitis maxilla dengan

penebalan dinding mukosa di sinus maxilla kanan

Pemeriksaan MRI

MRI memberikan gambaran yang lebih baik dalam membedakan

struktur jaringan lunak dalam sinus. Kadang digunakan dalam kasus

suspek tumor dan sinusitis fungal. Sebaliknya, MRI tidak mempunyai

keuntungan dibandingkan dengan CT Scan dalam mengevaluasi sinusitis.

MRI memberi hasil positif palsu yang tinggi, penggambaran tulang yang

16

Page 17: 192516168 Referat Sinusitis

kurang, dan biaya yang mahal. MRI membutuhkan waktu lama dalam

penyelesaiannya dibandingkan dengan CT Scan yang relatif cukup cepat

dan sulit dilakukan pada pasien klaustrofobia. 16

MRI mungkin merupakan pilihan terbaik untuk mendeteksi dan

mengenali mukokel. MRI dengan kontras merupakan teknik terbaik

untuk mendeteksi empiema subdural atau epidural. (11)

Foto MRI normal sinus

MRI menunjukkan ekstensi intraorbital sinus ethmoid bagian kanan

17

Page 18: 192516168 Referat Sinusitis

PENATALAKSANAAN

Mikrobiologi pada sinusitis orang dewasa

Antibiotik merupakan kunci dalam penatalaksanaan sinusitis supuratif

akut. Amoksisilin merupakan pilihan tepat untuk kuman gram positif dan negatif.

Vankomisin untuk kuman S. pneumoniae yang resisten terhadap amoksisilin.

Pilihan terapi lini pertama yang lain adalah kombinasi eritromicin dan

dulfonamide atau cephalexin dan sulfonamide.

Terapi antibiotic harud diteruskan minimum 1 minggu setelah gejala

terkontrol. Lama terapi rata-rata 10 hari. Karena banyaknya distribusi ke sinus-

sinus yang terlibat, perlu mempertahankan kadar antibiotika yang adekuat bila

tidak, mungkin terjadi sinusitis supuratif kronik.

Tindakan lain yang dapat dilakukan untuk membantu memperbaiki

drainase dan pembersihan secret dari sinus. Untuk sinusitis maxillaris dilakukan

pungsi dan irigasi sinus, sedangkan untuk sinusitis ethmoidalis frontalis dan

sinusitis sphenoidalis dilakukan tindakan pencucian Proetz. Irigasi dan pencucian

18

Acute ChronicStreptococcus pneumonia Staphylococcus aureusHaemophilus influenzae Streptococcus pneumonia

Moraxella catarrhalis AnaerobesAnaerobes Enteric gram-negative bacilli

Staphylococcus aureus Coagulase-negative staphylococcusOther streptococci Haemophilus influenzae

Pseudomonas aeruginosaAlpha streptococcusMoraxella catarrhalii

Page 19: 192516168 Referat Sinusitis

dilakukan 2 kali dalam seminggu. Bila setelah 5 atau 6 kali tidak ada perbaikan

dan klinis masih tetap banyak secret purulen, maka perlu dilakukan bedah radikal.

Antibiotik parenteral diberikan pada sinusitis yang telah mengalami

komplikasi seperti komplikasi orbita dan komplikasi intrakranial, karena dapat

menembus sawar darah otak. Ceftriakson merupakan pilihan yang baik karena

selain dapat membasmi semua bakteri terkait penyebab sinusitis, kemampuan

menembus sawar darah otaknya juga baik.

Pada sinusitis yang disebabkan oleh bakteri anaerob dapat digunakan

metronidazole atau klindamisin. Klindamisin dapat menembus cairan

serebrospinal. Antihistamin hanya diberikan pada sinusitis dengan predisposisi

alergi. Analgetik dapat diberikan. Kompres hangat dapat juga dilakukan untuk

mengurangi nyeri.

Untuk pasien yang menderita alergi, pengobatan alergi yang dijalani

bermanfaat. Pengontrolan lingkungan, steroid topical, dan imunoterapi dapat

mencegah eksesarbasi rhinitis sehingga mencegah perkembangannya menjadi

sinusitis.

Dekongestan

Dekongestan Oral (Lebih aman untuk penggunaan jangka panjang)

Phenylproponolamine dan pseudoephedrine, yang merupakan agonis alfa

adrenergik. Obat ini bekerja pada osteomeatal komplek

Dekongestan topikal

Phenylephrine Hcl 0 , 5 % d a n oxymetazoline Hcl 0,5 % bersifat

vasokonstriktor lokal. Obat ini bekerja melegakan pernapasan dengan

mengurangi oedema mukosa.

AntiHistamin dan Kortikosteroid

Antihistamin serta kortikosteroid diberikan lebih khusus untuk penderita

sinusitis yang dicetuskan karena keadaan rhinitis alergi.

Antihistamin

19

Page 20: 192516168 Referat Sinusitis

Onset tiba-tiba dari 2 atau lebih gejala, salah satunya termasuk hidung tersumbat/ obstruksi/ kongesti atau pilek; sekret hidung anterior/ posterior; ± nyeri/ rasa tertekan di wajah;Penghidu terganggu/ hilangPemeriksaan: Rinoskopi AnteriorFoto Polos SPN/ Tomografi Komputer tidak direkomendasikan

Gejala kurang dari 5 hari atau membaik setelahnya

Common cold

Pengobatan simtomatik

Tidak ada perbaikan setelah 14 hari

Rujuk ke dokter spesialis

Teruskan terapi untuk 7-14 hari

Perbaikan dalam 48 jam

Steroid topikal

Sedang

Rujuk ke dokter spesialis

Tidak ada perbaikan dalam 48 jam

Antibiotik + steroid topikal

Berat

Gejala menetap atau memburuk setelah 5 hari

Keadaan yang harus segera di rujuk/ dirawatEdema periorbitaPendorongan letak bola mataPenglihatan gandaOftalmoplegiPenurunan visusNyeri frontal unilateral atau bilateralBengkak daerah frontalTanda meningitis atau tanda fokal neurologis

Antihistamin golongan II yaitu Loratadine. Anti histamin golongan II

mempunyai keunggulan, yaitu lebih memiliki efek untuk mengurangi

rhinore, dan menghilangkan obstruksi, serta tidak memiliki efek samping

menembus sawar darah otak

Kortikosteroid

bisa diberi oral ataupun topikal, namun pilihan disini adalah kortikosteroid

oral yaitu metil prednisolon, efek samping berupa retensi air sangat

minimal, begitupula dengan efek terhadap lambung juga minimal.

20

Page 21: 192516168 Referat Sinusitis

2 atau lebih gejala, salah satunya berupa hidung tersumbat/ obstruksi/ kongesti atau pilek; sekret hidung anterior/ posterior; ± nyeri/ rasa tertekan di wajah;Penghidu terganggu/ hilangPemeriksaan: Rinoskopi AnteriorFoto Polos SPN/ Tomografi Komputer tidak direkomendasikan

Tersedia Endoskopi

Pikirkan diagnosis lain :Gejala unilateralPerdarahanKrustaGangguan penciumanGejala OrbitaEdema PeriorbitaPendorongan letak bola mataPenglihatan gandaOftalmoplegiNyeri kepala bagian frontal yang beratBengkak daerah frontalTanda meningitis atau tanda fokal neurologis fokal

Skema penatalaksanaan rinosinusitis akut pada dewasa untuk pelayanan kesehatan primer berdasarkan European Position Paper on Rhinosinusitisnand Nasal Polyps 2007

Tindakan bedah sederhana pada sinusitis maksilaris kronik adalah

nasoantrostomi atau pembentukan fenestra nasoantral. Ekmoidektomi dilakukan pada

sinusitis etmoidalis. Frontoetmoidektomi eksternal dilakukan pada sinusitis frontalis.

Eksplorasi sfenoid dilakukan pada sinusitis sfenoidalis. Pembedahan sinus endoskopik

merupakan suatu teknik yang memungkinkan visualisasi yang baik dan magnifikasi

anatomi hidung dan ostium sinus normal bagi ahli bedah, teknik ini menjadi populer

akhir-akhir ini.

Sinusitis kronis

21

Page 22: 192516168 Referat Sinusitis

Ringan VAS 0-3 Sedang atau berat VAS >3-10

Pertimbangkan diagnosis lain :Gejala unilateralPerdarahanKrustaKakosmiaGejala OrbitaEdema PeriorbitaPenglihatan gandaOftalmoplegiNyeri kepala bagian frontal yang beratEdem frontalTanda meningitis atau tanda fokal neurologis fokal

2 atau lebih gejala, salah satunya berupa hidung tersumbat atau pilek yang tidak jernih; ± nyeri bagian frontal, sakit kepala;Gangguan Penghidu Pemeriksaan THT termasuk Endoskopi: Pertimbangkan Tomografi Komputer Tes AlergiPertimbangkan diagnosis dan penatalaksanaan penyakit penyerta; misal Asma

Skema penatalaksanaan rinosinusitis kronik dengan atau tanpa polip hidung pada dewasa untuk

pelayanan kesehatan primer dan dokter spesialis non THT berdasarkan European Position Paper

on Rhinosinusitisnand Nasal Polyps 2007

22

Page 23: 192516168 Referat Sinusitis

2 atau lebih gejala, salah satunya berupa hidung tersumbat atau sekret hidung berwarnar; ± nyeri bagian frontal, sakit kepala;Gangguan Penghidu Pemeriksaan THT termasuk Endoskopi: Pertimbangkan Tomografi Komputer Tes AlergiPertimbangkan diagnosis dan penatalaksanaan penyakit penyerta; misal ASA

Pertimbangkan diagnosis lain :Gejala unilateralPerdarahanKrustaKakosmiaGejala OrbitaEdema PeriorbitaPenglihatan gandaOftalmoplegiNyeri kepala bagian frontal yang beratEdem frontalTanda meningitis atau tanda fokal neurologis fokal

Skema penatalaksanaan berbasis bukti rinosinusitis kronik tanpa polip hidung pada dewasa untuk dokter spesialis THT berdasarkan European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps

20076

23

Page 24: 192516168 Referat Sinusitis

Skema penatalaksanaan rinosinusitis kronik dengan polip hidung pada dewasa untuk dokter

spesialis THT berdasarkan European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 20076

KOMPLIKASI

Sinusitis merupakan suatu penyakit yang tatalaksananya berupa rawat jalan.

Pengobatan rawat inap di rumah sakit merupakan hal yang jarang kecuali jika ada

komplikasi dari sinusitis itu sendiri. Walaupun tidak diketahui secara pasti,

insiden dari komplikasi sinusitis diperkirakan sangat rendah. Salah satu studi

menemukan bahwa insiden komplikasi yang ditemukan adalah 3%. Sebagai

24

Page 25: 192516168 Referat Sinusitis

tambahan, studi lain menemukan bahwa hanya beberapa pasien yang mengalami

komplikasi dari sinusitis setiap tahunnya. Komplikasi dari sinusitis ini disebabkan

oleh penyebaran bakteri yang berasal dari sinus ke struktur di sekitarnya.

Penyebaraan yang tersering adalah penyebaran secara langsung terhadap area

yang mengalami kontaminasi.

Komplikasi dari sinusitis tersebut antara lain20

1. Komplikasi lokal

a) Mukokel

b) Osteomielitis (Pott’s puffy tumor)

2. Komplikasi orbital

a) Inflamatori edema

b) Abses orbital

c) Abses subperiosteal

d) Trombosis sinus cavernosus.

3. Komplikasi intrakranial

a) Meningitis

b) Abses Subperiosteal

Komplikasi sinusitis telah menurun secara nyata sejak ditemukannya

antibiotik. Komplikasi berat biasanya terjadi pada sinusitis akut atau pada sinusitis

kronis dengan eksaserbasi akut, berupa komplikasi orbita atau intracranial.

CT scan merupakan suatu modalitas utama dalam menjelaskan derajat

penyakit sinus dan derajat infeksi di luar sinus, pada orbita, jaringan lunak dan

kranium. Pemeriksaan ini harus rutin dilakukan pada sinusitis refrakter, kronik

atau berkomplikasi.

Osteomielitis

Infeksi sinus dapat menjalar hingga struktur tulang mengakibatkan

osteomielitis baik di anterior maupun posterior dinding sinus. Penyebaran infeksi

dapat berasal langsung atau dari vena yang berasal dari sinus. Osteomielitis paling

banyak ditemukan pada dinding sinus frontal. Sekali tulang terinfeksi, bisa

menyebabkan erosi pada tulang tersebut dan mempermudah terjadinya

25

Page 26: 192516168 Referat Sinusitis

penyebaran infeksi di bawah subperiosteum yang berujung pembentukan abses

subperiosteal. Erosi bisa mempengaruhi bagian anterior atau posterior dari dasar

sinus yang mempermudah terjadinya penyebaran ekstrakranial atau intrakranial.

Jika abses subperiosteal berbatasan dengan dasar anterior dari tulang frontal itu

disebut dengan Pott`s puffy tumor. Pasien dengan Pott`s puffy tumor selalu

muncul pada usia lebih dari 6 tahun karena sinus frontalis belum terbentuk pada

usia di bawah 6 tahun.

a) Etiologi

Osteomielitis yang disebabkan karena komplikasi dari sinusitis memiliki

organisme yang sama dengan penyebab sinusitis itu sendiri. Organisme tersering

adalah Staphylococcus, Streptococcus dan bakteri anaerob.

b) Gejala klinis

Gejala klinis antara lain nyeri dan nyeri tekan dahi setempat sangat berat,

gejala sistemik berupa sakit kepala, malaise, demam, dan menggigil.

Pembengkakan diatas alis mata juga lazim terjadi dan bertambah hebat bila

terbentuk abses subperiosteal, terbentuk edema supraorbita dan mata menjadi

tertutup. Timbul fluktuasi dan tulang menjadi sangat nyeri tekan. Jika disertai

dengan Pott`s puffy tumor juga ditemukan penonjolan pada dahi.

Gambaran Pott`s puffy tumor pada osteomielitis

c) Diagnosis

Diagnosis ditegakkan dengan gambaran radiografi dimana tidak hanya

untuk mengkonfirmasi, tapi juga untuk mencari komplikasi intrakranial.

26

Page 27: 192516168 Referat Sinusitis

Radiogram dapat memperlihatkan erosi batas-batas tulang dan hilangnya septa

intrasinus dalam sinus yang keruh. Pada stadium lanjut, radiogram

memperlihatkan gambaran seperti “digerogoti rayap” pada batas-batas sinus,

menunjukkan infeksi telah meluas melampaui sinus. Dekstruksi tulang dan

pembengkakan jaringan lunak, demikian pula cairan atau mukosa sinus yang

membengkak paling baik dilihat dengan CT scan. Tes darah rutin seperti hitung

sel memiliki nilai yang rendah dan tidak spesifik, tapi peningkatan laju endap

darah mungkin mengindikasikan adanya osteomielitis.

d) Penatalaksanaan

Penatalaksanaan dari osteomielitis adalah pemberian antibiotik intravena

selama 6-8 minggu. Antibiotik yang dipilih adalah antibiotik yang bisa

mengeradikasi kuman aerob dan anaerob. Terapi empirik yang biasa digunakan

adalah kombinasi generasi ketiga sefalosporin (ceftriaxon) dan metronidazol atau

klindamisin, dan dapat ditambahkan vankomisin, atau linezolid jika ada

Streptococcus pneumonia yang telah resisten. Terapi oral dengan amoxicillin-

clavulanat atau kombinasi cefixime dan metronidazol atau klindamisin juga bisa

digunakan. Terapi pilihan sebaiknya sesuai dengan kultur. Jika ada abses, drainase

abses adalah terapi pilihan.

Infeksi orbital

Infeksi orbita disebabkan oleh penetrasi ruang orbita saat operasi atau

trauma, kebanyakan disebabkan oleh bakteri yang menyebar dari sinus yang

terinfeksi. Oleh karena ruang orbita dibatasi oleh beberapa sinus, seperti sinus

frontalis, etmoid, dan maksilari, infeksi dari sinus tersebut berpotensial menyebar

hingga ruang orbita. Sinus etmoid sangat mempengaruhi penyebaran infeksi ke

ruang orbita. Hal ini dipengaruhi karena sangat eratnya hubungan antara dinding

sinus dengan orbita. Dinding yang tipis menyebabkan infeksi lebih mudah

menyebar. Sinus etmoid mempunyai dinding yang paling tipis, disebut lamina

papyracea yang batas lateral dan medialnya adalah orbita. Sehingga infeksi pada

orbita biasanya dimulai dari bagian medial. Walaupun jarang terjadi dinding sinus

27

Page 28: 192516168 Referat Sinusitis

yang lebih tebal dapat juga menyebabkan infeksi orbita. Sekali infeksi menyebar

melalui dinding sinus, batas periosteal dinding sinus berperan sebagai barrier

tambahan untuk memproteksi orbita dari penyebaran infeksi. Jika terbentuk abses

di antara dinding dengan periosteum, disebut abses subperiosteal. Jika periosteum

rusak maka akan terbentuk abses orbita.

a) Etiologi

Banyak organisme yang dapat diisolasi dari penderita infeksi orbita. Dapat

berupa organisme tunggal maupun organisme campuran, anaerob maupun aerob,

atau gabungan keduanya. Biasanya, hasil isolasi sama dengan yang ditemukan

pada sinus terinfeksi.

b) Diagnosis

Pada sebuah artikel Chandler menyampaikan sebuah sistem klasifikasi dari

infeksi orbita yang masih dapat digunakan hingga kini. Infeksi orbita dibagi

menjadi lima grup berdasarkan progresifitasnya menjadi infeksi serius, yaitu :6, 17

1. Selulitis preseptal (selulitis periorbita), yaitu simple cellulitis dari kelopak

mata yang menyebabkan pembengkakan kelopak mata. Infeksi terbatas pada

kulit di depan septum orbita. Terjadi peradangan atau reaksi edema yang

ringan akibat infeksi sinus etmoidalis di dekatnya. Keadaan ini terutama

ditemukan pada anak, karena lamina papirasea yang memisahkan orbita dan

sinus etmoidalis seringkali merekah pada kelompok umur ini.

Gambar 13. Gambaran selulitis periorbita

28

Page 29: 192516168 Referat Sinusitis

2. Selulitis orbita, terlihat sebagai edema difus dari garis batas orbita dan bakteri

telah secara aktif menginvasi isi orbita namun pus belum terbentuk. Selulitis

ini menyebabkan kelopak mata bengkak dan nyeri ketika otot ekstra okular

bergerak.

3. Abses subperiosteal, ditandai oleh edema dari garis batas orbita dengan

pengumpulan pus diantara periorbita dan dinding tulang orbita. Secara klinis

pasien dengan kondisi ini mirip dengan grup dua, tetapi terdapat proptosis

yang menonjol dan kemosis.

4. Abses orbita, ditandai adanya abses pada rongga orbita, pus telah menembus

periosteum dan bercampur dengan isi orbita. Pada tahap ini disertai gejala sisa

neuritis optik dan kebutaan unilateral yang lebih serius. Keterbatasan gerak

otot ekstraokuler mata yang terserang dan kemosis konjungtiva merupakan

tanda khas abses orbita, juga proptosis yang makin bertambah.

5. Trombosis sinus kavernosus. Komplikasi ini merupakan akibat penyebaran

bakteri melalui saluran vena ke dalam sinus kavernosus dimana selanjutnya

terbentuk suatu tromboflebitis septik. Secara patognomonik trombosis sinus

kavernosus terdiri dari oftalmoplegia, kemosis konjungtiva, gangguan

penglihatan yang berat, kelemahan pasien dan tanda-tanda meningitis oleh

karena letak sinus kavernosus yang berdekatan dengan saraf kranial II, III, IV,

dan VI, serta berdekatan juga dengan otak.

29

Page 30: 192516168 Referat Sinusitis

Gambar 14. Gambar klasifikasi komplikasi infeksi orbita pada sinusitis

Keputusan yang paling penting dalam menghadapi pasien dengan mata

yang bengkak bergantung kepada apakah ada keterlibatan preseptal atau proses

orbita. Berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang

dapat menjadi dasar diagnosis. Selulitis preseptal paling banyak disebabkan oleh

trauma lokal. Anamnesa dapat berhubungan dengan gigitan serangga atau trauma

lain pada kulit disekeliling mata yang menyebabkan infeksi sekunder. Infeksi ini

biasanya terjadi secara tiba-tiba. H. influenzae tipe B menyebabkan infeksi pada

kelopak mata sehingga kelopak mata bengkak dan menutup dalam hitungan jam.

Pada proses inflamasi selulitis preseptal terdapat inflamasi lokal pada mata,

ditemukannya panas, kemerahan, indurasi dan nyeri pada penekanan. Pasien

dengan kelopak mata bengkak, merah, tidak nyeri pada palpasi, tidak indurasi

merupakan suatu reaksi alergi atau pembendungan vena karena terdapatnya

sinusitis harus diperhatikan.20

Infeksi orbita (grup dua sampai empat) lebih sulit untuk diidentifikasi dan

tidak khas waktu kejadiannya. Pasien biasanya memiliki riwayat keluar cairan dari

hidung, sakit kepala atau terasa berat dan demam. Jika infeksi terjadi pada orbita,

kemungkinan dapat tejadi hilangnya penglihatan. Infeksi orbita dapat menyerupai

infeksi preseptal. Pasien datang dengan inflamasi orbita. Kelopak mata yang

bengkak tidak mengindikasikan adanya inflamasi. Karena terbatasnya ruang pada

orbita, massa inflamasi dapat mengenai sekeliling struktur. Infeksi orbita yang

simple menyebabkan tekanan pada otot okular dan menyebabkan nyeri bila mata

bergerak. Jika terdapat abses subperiosteal atau bentuk abses lainnya, penekanan

orbita menyebabkan proptosis. Jika proses inflamasi menekan nervus optikus

dapat menyebabkan kebutaan. Pada keadaan awal ditemukannya infeksi orbita

mungkin minimal, tetapi akan banyak ditemukan bila infeksi terus berlanjut.

PROGNOSIS

30

Page 31: 192516168 Referat Sinusitis

Sinusitis akut memiliki prognosis yang sangat baik, dengan perkiraan 70%

penderita sembuh tanpa pengobatan. Sedangkan sinusitis kronik memiliki

prognosis yang bervariasi. Jika penyebabnya adalah kelainan anatomi dan telah

diterapi dengan bedah, maka prognosisnya baik.lebih dari 90% pasien membaik

dengan intervensi bedah, namun pasien ini kadang mengalami kekambuhan.19

31