Nefropatía  Diabética  Sergio  Ibáñez  Sánchez  

Residente  2º  año,  Servicio  de  Nefrología  

Diabetes  Mellitus  •  La  Diabetes  Mellitus  (DM)  es  la  principal  causa  en  Enfermedad  Renal  Crónica  Termina  (ERCT)  en  países  desarrollados.  

•  DM  es  una  enfermedad  crónica  que  sigue  aumentado  su  prevalencia  debido  al  aumento  de  la  obesidad  y  a  la  esperanza  de  vida.  

•  Prevalencia  esperada  en  el  año  2025:  280  millones  de  personas.  

•  Causa  de  ERCT  en  el  30%  de  los  casos  de  pacientes  en  diálisis.  

Nefropatía  Diabética  •  La  NefropaSa  DiabéUca  es  una  de  las  complicaciones  más  graves  con  aumento  de  la  morbilidad  y  mortalidad  asociadas  a  DM.  

•  El  riesgo  de  desarrollar  nefropaSa  diabéUca  es  similar  en  ambos  Upos  de  DM.  

•  Se  esUma  que  el  25-­‐40%  DM  Upo  1  y  el  5-­‐40%  DM  Upo  2  desarrollan  nefropaSa  diabéUca.  

•  Entre  20-­‐30%  de  los  DM  Upo  1  presentan  microalbuminuria  a  los  15  años  de  evolución.  Menos  del  50%  de  nefropaSa  franca.  Incidencia  ERCT  4-­‐17%  a  los  20  años  y  16%  a  los  30  años.  

•  La  albuminuria  es  el  indicador  clínico  más  temprano.  

Fisiopatología  Diabetes  mellitus  (hiperglucemia)  

Nefropa6a  Diabé8ca  

SuscepUbilidad  genéUca  

Productos  avanzados  de  la  glicosilación  

Estrés  oxidaUvo  

Sistema  RAAS  

Inflamación  Factores  de  crecimiento  

Protein-­‐Kinasa  C  

Vía  de  los  polioles  

Fisiopatología  de  la  nefropaSa  diabéUca.  C.  Mora-­‐Fernández  et  al.  NefroPlus.  Año  2008.  Vol.1.  Nº1.  

Evolución  Natural  •  Estadio  I:  Hiperfiltración.  •  Aumento  del  Filtrado  Glomerular  (FG)  en  un  140%.  •  Aumento  del  tamaño  renal.  •  No  excreción  urinaria  de  albumina.  •  Presión  arterial  normal.  

•  Estadio  II:  Lesiones  glomerulares  tempranas.  •  Engrosamiento  de  la  membrana  basal.  •  Áreas  de  expansión  mesangial.  •  FG  normal  o  aumentado.  

Evolución  Natural  •  Estadio  III:  Nefropa6a  Incipiente.  •  Inicio  de  microalbuminuria.  •  Tasa  de  filtración  glomerular  conservada.  •  Presión  arterial  normal.  

   Recolección  de  orina  en  unidad  de  8empo  

(ug/min)  

Recolección  de  24hrs  (mg/24rhs)  

Muestra  de  orina  aislada  ma8nal  (ug/

mg  o  mg/gr  de  crea88na)  

Normoalbuminuria   <20   <30   <30  

Microalbuminuria   20-­‐200   30-­‐300   30-­‐300  

Proteinuria   >200   >300   >300  

Documento  de  consenso  2002  sobre  pautas  de  detección,  prevención  y  tratamiento  de  la  nefropaSa  diabéUca  en  ESpaña.  GEENDIAB.  Nefrología.  Año  2002.  Vol.XXII.  Nº6.  

Microalbuminuria  •  Causas  (NO  relacionadas  con  nefropaSa  diabéUca):  •  Fiebre.  •  Ejercicio  jsico.  •  Infección  urinaria.  •  HTA  no  controlada.  •  Hiperglucemia  con  cetonemia.  •  Insuficiencia  cardíaca.  

•  Evidencia  nefropaSa  existente  (NO  es  una  predictor  de  nefropaSa  diabéUca).  

•  Factor  de  riesgo  cardiovascular.  

•  Su  hallazgo  obliga  a  opUmizar  el  control  de  factores  de  riesgo  cardiovascular.  

Evolución  Natural  •  Estadio  IV:  Nefropa6a  clínica.  •  Aparición  de  proteinuria.  •  Severa  hipertensión  arterial.  •  Disminución  acelerada  de  la  tasa  de  filtración  glomerular,  sin  intervención  clínica.  

•  Estadio  V:  Fallo  renal  terminal.  •  Necesidad  de  diálisis  y  trasplante  renal.    

Evolución  Natural  

Estadio   Pre   Incipiente   Nefropa6a  establecida  

Funcional   FG  aumentado  (25-­‐50%)  Microalbuminuria  Hipertensión  

Proteinuria  Sd  nefróUco  FG  disminuido  

Estructural   Hipertrofia  renal  

Expansión  mesangial  Engrosamiento  de  la  membrana  basal  

glomerular  Hialinosis  arteriolar  

Nódulos  mesangiales  (lesiones  de  Kimmelstein-­‐

Wilson)  Fibrosis  tubulointersUcial  

Historia  Natural  de  la  NefropaSa  DiabéUca  Upo  1.  (Modificada  de  Comprehensive  clinical  nephrology.  Second  ediUon.  2003.  Richard  Johnson,  John  Feehally)  

Filtrado  Glomerular  •  La  esUmación  del  FG  recomendamos  la  fórmula  del  estudio  MDRD  (ModificaUon  of  Diet  in  Renal  Disease).  Como  alternaUva  puede  uUlizarse  la  fórmula  de  Cockcroo-­‐Gault.  Las  ecuaciones  predicUvas  aconsejan  dar  el  resultado  numérico  sólo  si  el  FG  es  inferior  a  60  ml/min,  pero  no  si  es  superior.  

MDRD  FG  esUmado  =  186  x  (creaUnina  (mg/dL)/88,4)-­‐1,154  x  (edad)-­‐0,203  x  (0,742  si  mujer)  x  (1,210  si  raza  negra)  

CockcroQ-­‐Gault  Ccr  =  [(140-­‐Edad)  x  Peso  (kg)]  /  [Crs  (mg/dL)  x  72]  x  0,85  en  

mujeres  

Estadio   FG  (ml/min/1,73m2)   Descripción  

1   >90  Daño  renal  (alteración  anatomo-­‐

patológica,  orina,  sangre  o  imagen)*  con  FG  normal  

2   60-­‐89  Daño  renal*  con  ligero  descenso  del  

FG  

3   30-­‐59   Descenso  moderado  del  FG  

4   15-­‐29   Descenso  grave  del  FG  

5   <15  ó  diálisis   Prediálisis  /diálisis  

Enfermedad  Renal  Crónica  

Screening  • CreaUnina  sérica:  determinación  anual.  •  Todos  los  adultos  diabéUcos.  •  EsUmar  el  FG  y  el  grado  de  ERC,  si  es  que  existe.  

• Albuminuria:  determinación  anual.  • DM  Upo  1:  >  5  años  de  evolución.  •  Todos  los  DM  Upo  2  desde  el  diagnósUco.  

Seguimiento  • Nefropa6a  incipiente  (microalbuminuria)  • Determinación  3  veces  al  año  de  EUA.  • AcUtud  prevenUva  riesgo  cardiovascular  y  renal.  • ObjeUvo  nivel  HbA1c  inferior  6,5%.  • Recomendaciones  nutricionales.  • Control  estricto  HTA.  

Seguimiento  •  Nefropa6a  clínica  (proteinuria)  •  Pacientes  que  deben  ser  revisados  mínimo  3  veces  al  año.  •  ObjeUvo  nivel  HbA1c  inferior  6,5%.  •  Recomendaciones  dietéUcas.  •  AcUtud  prevenUva  riesgo  cardiovascular  y  renal.  •  Recomendaciones  nutricionales.  •  Control  estricto  HTA.  •  Mantener  perfil  lipídico  adecuado.  

•  Fallo  renal  terminal  debido  a  nefropa6a  diabé8ca.  •  Seguimiento  hospitalario.  

Tratamiento  •  Factores  de  riesgo  cardiovascular:  •  Control  estricto  de  la  glucemia,  HbA1c  <6,5%.  •  Control  estricto  de  la  presión  arterial,  TA<130/80mmHg.  •  Reducir  la  proteinuria,  <1gr/24h.  •  Cese  del  hábito  tabáquico.  •  Control  de  la  dislipemia.    •  (LDL  <100mg/dL,  HDL>45mg/dL  en  varones  y  >55mg/dL  en  mujeres,  TG  <150mg/dL).  

•  Control  IMC.  •  Valorar  anUagregación  plaquetaria.  

Tratamiento  •  Fármacos  an8hipertensivos:  •  Primer  escalón:  

•  IECA  (DM  Upo  1)  o  ARA  II  (DM  Upo  2).  Uso  alternaUvo  si  intolerancia.  •  Controlar  creaUnina  y  potasio  séricos  1-­‐2  semanas  después  de  su  instauración.  

•  Segundo  escalón:  •  DiuréUcos  Uazídicos  (12,5-­‐25mg  /24h).  •  En  insuficiencia  renal  moderada-­‐avanzada,  uUlizar  diuréUco  de  asa.  

•  Tercer  escalón:  •  Antagonistas  del  calcio  o  B-­‐bloqueantes  o  A-­‐bloqueantes.  •  Antagonistas  del  calcio  no  dihidropiridínicos  se  considerarán  de  primera  

elección  en  caso  de  contraindicación  de  IECA  y  ARA  II.  •  A-­‐bloqueantes  estarán  especialmente  indicados  en  cardiopaSa  isquémica.  

•  Cuatro  escalón:  •  Antagonistas  del  calcio  o  A-­‐bloqueantes  o  B-­‐bloqueantes  si  no  se  han  usado  

antes.  •  Otras  alternaUvas:  agentes  de  acción  central  (moxonidina).  

Valorar  la  necesidad  de  estudio  MAPA  según  el  caso.  

Tratamiento  •  Restricción  proteica:  

•  0,8-­‐1  g/kg  peso  y  día  en  los  primeros  estadios  de  ERC.  

•  0,8  g/kg  peso  y  día  en  los  úlUmos  estadios  de  ERC.    

•  Contribuye  a  retrasar  la  progresión  de  albuminuria,  el  deterioro  del  FG  y  la  incidencia  de  ERCT.    

•  Considerar  sobretodo  si  la  nefropaSa  progresa  a  pesar  del  control  ópUmo  de  glucosa  y  PA,  y  de  uUlizar  un  IECA,  ARA  II  o  ambos.  

Criterios  de  remisión  a  Nefrología  •  Confirmar  los  datos  obtenidos  en  la  analíUca.  

•  RemiUr  a  Nefrología:  •  ERC  estadio  IV  o  V.  •  ERC  estadio  III  o  IV  que  progrese  con  

aumento  de  Crs  mayor  de  0.5mg/dL  cada  2-­‐3  meses.  

•  ERC  estable,  se  aplicarán  los  criterios  de  edad  siguientes:  •  Edad  >70  años,  ERC  estadios  1-­‐3,  y  

albuminuria  <500mg/g  puede  seguirse  en  Atención  Primaria  con  adecuado  control  de  los  factores  de  riesgo  vascular.  

•  Edad  <70  años,  ERC  estadios  1-­‐3,  FG  >45ml/min  y  albuminuria  <500mg/g,  puede  no  ser  necesario  remiUr  a  Nefrología,  efectuándose  el  seguimietno  en  Atención  Primaria.  

•  En  el  paciente  diabéUco,  se  aplicarán  los  criterios  anteriores,  y  además  siempre  se  derivará  cuando:  •  Presencia  de  proteinuria.  •  Aumento  o  persistencia  de  

microalbuminuria  a  pesar  de  tratamiento  adecuado  instaurado.  

•  Aparición  de  Insuficiencia  Renal:  Crs  1,4mg/dL  en  varones  y  1,3mg/dL  en  mujeres.  

•  Hipertensión  arterial  no  controlada  a  pesar  del  tratamiento.  

•  IncerUdumbre  acerca  de  la  eUología  de  la  nefropaSa  (proteinuria  marcada,  sedimento  urinario  acUvo,  ausencia  de  reUnopaSa  o  rápido  deterioro  del  FG).  

Seguimiento  Conjunto       Filtrado  Glomerular  es8mado  por  MDRD  (ml/min)  

    >60  (ERC  1-­‐2)   45-­‐60  (ERC  3A)   30-­‐45  (ERC  3B)   <30  (ERC  4-­‐5)  

Atención  Primaria  

6  meses   4-­‐6  meses   3-­‐6  meses   Individualizado*  

Nefrología  1  año  o  no  revisión  

1  año  o  no  revisión  

6  meses   1-­‐3  meses  

*   Seguimiento   conjunto,   especialmente   en   Nefrología,   salvo   en   ERC   avanzada   no  suscepUble   de   tratamiento   susUtuUvo   renal   (revisión   cada   1-­‐2   meses),   o   ante  cualquier  otro  proceso  intercurrente  no  nefrológico.  

Seguimiento  Conjunto  

Documento  de  consenso  SEN-­‐semFYC  sobre  la  ERC.  R.Alcazar  et  al.  Nefrología.  Año  2008.  Vol.28.Nº3.  

Thanks!!!