Board Medicina Interna
Hipercolesterolemias problemas en decisiones y terapias
Dra. Jennifer Humphreys
Unidad Nutricin y Diabetes CAS
Modelo Estructural de las Lipoprotenas
Clasificacin de las Lipoprotenas
Mamferos no primates
Caballo
Jabal
Rinoceronte
Elefante
50 70 90 110 130 150 170 190 210
Colesterol Total (mg/dl)
Primates
Baboon
Mono aullador
Humanos aborgenes
Hazdas
Pigmeos
Sans
Humano moderno
(O Keefe et al., J Am Coll Cardiol 2004)
Colesterol en humanos y animales
Dislipidemias
Perfil lipdico: 2 determinaciones Ayuno 12 horas: si no ayuna, CT & HDL son confiables (clculo de Col no HDL)
Regimen dia previo Liviano Sin OH
Laboratorio confiable
Colesterol Total Colesterol de HDL Triglicridos Estimacin del Colesterol LDL Quilomicrones * En el suero
Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III)
Dislipidemias
* En el suero
Estimacin del Colesterol de LDL
C-LDL = C-Total - (TGS/5 + C- HDL)
Ecuacin de Friedewald, vlida con niveles De triglicridos sricos menores a 400 mg dl
* En el suero
DLP Mixta
Hipercolesterolemia
Hipertrigliceridemia
Caracterizar Dislipidemia
Factores de riesgo para desarrollo de enfermedad coronaria isqumica
60 -
50 -
40 -
30 -
20 -
10 -
0 -
Rie
sgo
de
IA
M A
trib
uib
le a
cad
a F
act
or
de
Rie
sgo
(%
)
(Estudio INTERHEART; JAMA 364: 937-942, 2004)
Lipidos y enfermedad
Ateroesclerosis
Colelitiasis
Pancreatitis
Col LDL Col HDL
Exceso de triglicridos
?
?
Desarrollo y manifestaciones clnicas
Etiologa
Gentica Secundaria Ambiental Hipercolesterolemia
familiar
Hipercolesterolemia
polignica
Dislipidemia familiar
combinada
Disbetalipoproteinemia
Hipertrigliceridemias
familiares
Defectos genticos en
sntesis y
catabolismo de HDL
Diabetes Mellitus
Obesidad
Sndrome Metablico
Menopausia
Insuficiencia renal
Sndrome nefrsico
Transplante renal
Hipotiroidismo
E.Autoinmunes
Dieta
Alcohol
Sedentarismo
Tabaco
Drogas:
Estrgenos
Andrgenos
Anablicos
Corticoides
Hipercolesterolemia familiar
Xantomas tendineos
Dislipidemias secundarias
Aumento c-LDL Aumento TG Col HDL bajo Hipotiroidismo
Colestasia
Sd Nefrtico
Drogas
Progestgenos
Corticoides
Anablicos
Dietas altas:
grasas saturadas colesterol
Hipertigliceridemia
Obesidad
Diabetes Mellitus
Drogas:
B bloqueadores
Diurticos
Dietas alta:
grasas trans glcidos refinados
Obesidad Diabetes Mellitus Hipotiroidismo I Renal Drogas: Estrgenos B bloqueadores Tiazidas Corticoides Dietas altas: glcidos refinados Alcohol Sedentarismo Tabaquismo
Enfrentamiento del Paciente dislipidmico:
Caracterizar la dislipidemia
Evaluar factores de riego cardiovascular
Evaluar causas secundarias de dislipidemia
Definir objetivos teraputicos
Definir tratamiento
Caso clnico
Mujer de 23 aos, sana, consulta por colesterol elevado. No fuma.
Tiene antecedentes de madre con hipercolesterolemia.
Al examen fsico destaca IMC 27 kg/m2 y PA 130/80. No usa frmacos
Col 245
TG 70
HDL 70
LDL 180
Elementos para determinar rango objetivo de colesterol
Theoretical Example of Appropriate* and Inappropriate Risk Reclassification By a New Compared With an Existing CVD Risk Prediction Model
Factores de riesgo cardiovascular NCEP ATP III
Con ms de 2 FR Clculo de riesgo a 10 aos Framingham
http://cvdrisk.nhlbi.nih.gov/calculator.asp
No modificables
Edad > 45 hombre/> 55 mujer
Historia familiar
(EC en familiar de primer grado en hombre < 55 aos/mujer < 65 aos)
Modificables
Tabaquismo
HTA (>140/90 mm hg o en tto)
HDL < 40 mg/dl
*C-HDL > 60 mg/dl es protector y resta 1 factor de riesgo
Equivalentes de Enfermedad Coronaria
Diabetes Mellitus
Aneurisma Artico Abdominal
Estenosis carotdea (>50% estenosis)
AVE o TIA previo
Enfermedad arterial perifrica
Framingham Score >20% Riesgo a 10 aos
Lloyd-Jones et al Circulation 2006;113:791-798
Remaining lifetime risks for atherosclerotic CVD in men and women at 50 years of age.
http://cvdrisk.nhlbi.nih.gov/calculator.asp
http://cvdrisk.nhlbi.nih.gov/calculator.asp
23 aos= -7
Col 245= 11
No fumador = 0
HDL 70= -1
PAS 130= 2
Categoras de riesgo y Objetivos c-LDL ATP III
Riesgo clnico Objetivo ( mg/dl)
Alto
ECV o Equivalente ECV *
Actualizacin ATP III ( 2004)
Categora de Riesgo
LDL mg/dl
Objetivo
Alto riesgo: CHD or CHD risk equivalents (10-yr risk >20%)
Pregunta
Mujer de 23 aos, sana, consulta por colesterol elevado. No fuma.
Tiene antecedentes de madre con hipercolesterolemia.
Al examen fsico destaca IMC 27 kg/mt2 y PA 130/80. No usa frmacos
Col 245
TG 70
HDL 70
LDL 180
Bajo
0 - 1 F. de Riesgo
< 160
Caso clnico Hombre de 43 aos de edad, consulta por colesterol
elevado. Fuma 10 cigarros al da y es bebedor de fines de semana.
Tiene antecedentes de padre con enfermedad coronaria e infarto a los 53 aos de edad.
Al examen fsico destaca IMC 32 kg/m2 y PA 130/80. Usa enalapril 20 mg al da y eutirox 100 mcg
Col 245
TG 70
HDL 70
LDL 180
TSH = 2,1
Glicemia 103 mg/dL
riesgo calculado: Hombre= 0 Col= 6 Tabaco= 5 HDL= -1 HTA tratada= 2
Total= 12 10%
Moderado
2 F. de Riesgo
Paciente 1 Mujer 28 aos , asintomtica , no fuma , sedentaria IMC 22 . Riesgo CVG: ? Objetivo?
Paciente 2 Hombre 50 aos Fumador HTA en tratamiento IMC 28 130/90 Riesgo CVG? Objetivo?
Paciente 3 Mujer 60 aos Diabtica , Ant IAM IMC 31 Riesgo CVG? Objetivo?
Bajo < 160 Moderado < 160 Muy alto
< 70
Caso clnico
Mujer de 38 aos sana. Fuma 5 cigarros diarios y bebe 2 piscolas por da los fines de semana. Sin antecedentes familiares. Usuaria de anticonceptivos.
Al examen fsico IMC 3132 kg/m2 y PA 120/ 80.
Consulta con los siguientes exmenes de laboratorio:
TG 465 mg/dl
Col 237 mg/dl
HDL 39 mg/dl
LDL 105 mg/dl
Causas secundarias de dislipidema: Obesidad
Ingesta de alcohol Tabaco Estrgenos
Manejo no farmacolgico: dieta, ejercicio, suspender tabaco y alcohol
Caso clnico
Hombre de 48 aos con antecedentes de hipertensin arterial en tratamiento con atenolol e hidroclorotiazida. No fuma y bebe 2 copas de vino al da.
Al examen fsico IMC 30,5 kg/m2
Consulta con los siguientes exmenes de laboratorio:
TG 930 mg/dl
Col 310 mg/dl
HDL 35 mg/dl
Causas secundarias de dislipidema: Obesidad
Ingesta de alcohol Tabaco Beta bloqueo Descartar diabetes
Manejo farmacolgico Medidas no farmacolgicas
Suprimir azucares refinados y alcohol Supender estrogenos
Frmacos: Fibratos Niacina cidos grasos W3
Medidas no farmacologicas
Dieta Grasas menos 30% de las caloras totales
< 7% grasas saturadas
< 200 mg de colesterol
> 2 g /da esteroles vegetales y
fibra viscosa soluble (10-25g/da)
Aumentar el Ejercicio ( ms efectivo sobre TG y HDL)
Suspender tabaquismo
Corregir causas secundarias
Control de peso: restriccin calrica
10 a 20% c- LDL
Consideraciones del Tratamiento Farmacolgico
Primer objetivo c- LDL
Evidencias de efectividad y beneficio CV
Es permanente, solo se interrumpe frente efectos
adversos
Si TG > 500 mg/dl Objetivo inicial prevencin
pancreatitis.
Basado en objetivos predeterminados