Download ppt - 10.Boala alcoolica hepatica +hepatopatii toxice CM

DisciplinaDisciplina GastrGastroenterologie, oenterologie, Hepatologie Hepatologie şşi Endoscopie i Endoscopie Digestivă Digestivă

S.U.U. “S.U.U. “Elias”Elias”

Boala hepatica Boala hepatica alcoolica alcoolica

Hepatopatiile Hepatopatiile toxice toxice

Asist.univ. dr. Mirela IonescuAsist.univ. dr. Mirela Ionescu

DisciplinaDisciplina Gastroenterologie Gastroenterologie S.U.U. “S.U.U. “Elias”Elias”

Boala hepatica alcoolicaBoala hepatica alcoolica

GeneralitatiEpidemiologieFiziopatologieMorfopatologieForme cliniceDiagnostic pozitiv si diferentialTratament

Boala hepatica alcoolica Boala hepatica alcoolica GeneralitatiGeneralitati

Intoxicatia alcoolica cronica e responsabila Intoxicatia alcoolica cronica e responsabila de leziuni hepatice initial reversibile, dar care de leziuni hepatice initial reversibile, dar care pot preceda constituirea unei ciroze hepatice pot preceda constituirea unei ciroze hepatice (CH)(CH)

2 tipuri 2 tipuri – Steatoza hepatica Steatoza hepatica – Hepatita alcoolica: necroza hepatocitara care in Hepatita alcoolica: necroza hepatocitara care in

procesul de cicatrizare formeaza fibroza ce poate procesul de cicatrizare formeaza fibroza ce poate evolua spre CHevolua spre CH

cele doua se pot asociacele doua se pot asocia

Boala hepatica alcoolica Boala hepatica alcoolica EpidemiologieEpidemiologie

Alcoolismul: a 4-a problema de sanatate publica Alcoolismul: a 4-a problema de sanatate publica mondiala (dupa bolile cv, cancere si boli mintale)mondiala (dupa bolile cv, cancere si boli mintale)

20% din populatia adulta au consum de alcool la risc 20% din populatia adulta au consum de alcool la risc in Frantain Franta

Consumul de alcool la riscConsumul de alcool la risc: : – > 30g/zi la femeie, 10 ani> 30g/zi la femeie, 10 ani– > 50g/zi la barbat, 15 ani> 50g/zi la barbat, 15 ani

10-35% din consumatorii cronici de etanol dezvolta 10-35% din consumatorii cronici de etanol dezvolta hepatita alcoolica iar 8-20% evolueaza spre CHhepatita alcoolica iar 8-20% evolueaza spre CH

Boala hepatica alcoolica Boala hepatica alcoolica EpidemiologieEpidemiologie

Factori de risc suplimentari pentru aparitia hepatitei Factori de risc suplimentari pentru aparitia hepatitei alcoolice/CHalcoolice/CH– ObezitateaObezitatea

– Factori ereditari si genetici (implicarea factorilor genetici Factori ereditari si genetici (implicarea factorilor genetici in metabolizarea alcoolului)in metabolizarea alcoolului)

– Sexul: susceptibilitate mai mare a femeilor la efectele Sexul: susceptibilitate mai mare a femeilor la efectele toxice ale etanolului: diferente in metabolizarea si toxice ale etanolului: diferente in metabolizarea si eliminarea alcooluluieliminarea alcoolului

– Infectia cu virusuri hepatitice: VHC, VHB: aparitia Infectia cu virusuri hepatitice: VHC, VHB: aparitia formelor severe si avansate de boala hepatica alcoolica, formelor severe si avansate de boala hepatica alcoolica, FDR major pentru hepatocarcinom la cei cu ciroza FDR major pentru hepatocarcinom la cei cu ciroza alcoolica (risc cumulativ la 10 ani de la 19 la 81%)alcoolica (risc cumulativ la 10 ani de la 19 la 81%)

Boala hepatica alcoolica Boala hepatica alcoolica FiziopatologieFiziopatologie

Din alcoolul ingerat 5-10% este excretat in urina, Din alcoolul ingerat 5-10% este excretat in urina, transpiratie si aerul expirattranspiratie si aerul expirat

Restul de 90% este metabolizat in ficat intr-un ritm de Restul de 90% este metabolizat in ficat intr-un ritm de 5-10ml/ora5-10ml/ora

Alcoolul este metabolizat la nivel hepatic cu ajutorul a Alcoolul este metabolizat la nivel hepatic cu ajutorul a 3 sisteme enzimatice3 sisteme enzimatice– Alcool dehidrogenazaAlcool dehidrogenaza– Sistemul microzomal (MEOS)Sistemul microzomal (MEOS)– Aldehid dehidrogenazaAldehid dehidrogenaza

Boala hepatica alcoolica Boala hepatica alcoolica Forme cliniceForme clinice

Steatoza hepaticaSteatoza hepatica

Definita prin acumularea de grasime in hepatociteDefinita prin acumularea de grasime in hepatocite Diagnosticul este histologicDiagnosticul este histologic Regreseaza in 1-6 saptamani de la stoparea alcooluluiRegreseaza in 1-6 saptamani de la stoparea alcoolului 2 forme2 forme

– Steatoza macroveziculara: cea mai precoce si mai Steatoza macroveziculara: cea mai precoce si mai frecventa manifestare a ficatului alcoolicfrecventa manifestare a ficatului alcoolic

Supraincarcarea cu trigliceride e datorata unui defect de Supraincarcarea cu trigliceride e datorata unui defect de oxidare a acizilor grasi de catre mitocondriioxidare a acizilor grasi de catre mitocondrii

– Steatoza microveziculara: mult mai rara, datorata unei Steatoza microveziculara: mult mai rara, datorata unei disfunctii mitocondriale acute disfunctii mitocondriale acute


Steatoza hepaticaSteatoza hepatica Clinic: steatoza hepatica izolata este de obicei Clinic: steatoza hepatica izolata este de obicei

asimptomaticaasimptomatica Examenul obiectiv: la 70% hepatomegalie, ± sensibilaExamenul obiectiv: la 70% hepatomegalie, ± sensibila

Icter (rar): daca se asociaza cu hepatita alcoolica Icter (rar): daca se asociaza cu hepatita alcoolica sau cu sau cu steatoza microveziculara masivasteatoza microveziculara masiva

- Semne de intoxicatie alcoolica acuta: facies, halena Semne de intoxicatie alcoolica acuta: facies, halena etilica, agitatie/torpoare, etcetilica, agitatie/torpoare, etc

- Semne de intoxicatie alcoolica cronica: contractura Semne de intoxicatie alcoolica cronica: contractura Dupuytren, hipertrofie parotidiana bilaterala, Dupuytren, hipertrofie parotidiana bilaterala, tellangiectazii malare, etctellangiectazii malare, etc


Steatoza hepaticaSteatoza hepatica Examene biochimiceExamene biochimice

– Cresterea GGT: cel mai frecvent, d. o. > 5xNCresterea GGT: cel mai frecvent, d. o. > 5xN– ASAT crescut la 85%, d.o. < 5xN, nu se coreleaza cu ASAT crescut la 85%, d.o. < 5xN, nu se coreleaza cu

severitatea steatozeiseveritatea steatozei– Bilirubina, albumina, TP sunt normale d.o, cu exceptia Bilirubina, albumina, TP sunt normale d.o, cu exceptia

asocierii cu hepatita alcoolica sau steatoza asocierii cu hepatita alcoolica sau steatoza microveziculara masivamicroveziculara masiva

Alte anomalii posibile: Alte anomalii posibile: – Trigliceride crecute la alcooliciTrigliceride crecute la alcoolici– Anemie hemoliticaAnemie hemolitica– Trombocitopenie prin efect central in intoxicatiile acute: Trombocitopenie prin efect central in intoxicatiile acute:

revine la normal la 3-4 zile de la oprirea alcooluluirevine la normal la 3-4 zile de la oprirea alcoolului– Macrocitoza eritrocitara: efect centralMacrocitoza eritrocitara: efect central


Steatoza hepaticaSteatoza hepatica Ecografia abdominala: ficat de dimensiuni Ecografia abdominala: ficat de dimensiuni

normale/crescute, hiperecogen (aspect de normale/crescute, hiperecogen (aspect de ficat “stralucitor”, omogen/heterogen. Ax ficat “stralucitor”, omogen/heterogen. Ax splenoportal de calibru normalsplenoportal de calibru normal

CT, RMN d.o sunt inutile: cu exceptia CT, RMN d.o sunt inutile: cu exceptia formelor heterogene, pseudotumoraleformelor heterogene, pseudotumorale

PBH: diagnosticaPBH: diagnostica



……odata diagnosticul stabilit trebuie saodata diagnosticul stabilit trebuie sa

Cautam alte complicatii ale etilismului cronicCautam alte complicatii ale etilismului cronic Consiliere psihologica in vederea sevrajului Consiliere psihologica in vederea sevrajului

Normalizarea semnelor clinice si biologice: 1-6 Normalizarea semnelor clinice si biologice: 1-6 saptamani de la stoparea consumului de saptamani de la stoparea consumului de alcoolalcool



TratamentTratamentNU exista alt tratament inafara stoparii NU exista alt tratament inafara stoparii

consumului de alcool.consumului de alcool.

Vitaminoterapie: efect adjuvant: grup B + alte Vitaminoterapie: efect adjuvant: grup B + alte deficitedeficite



Diagnostic diferentialDiagnostic diferential– Obezitate, denutritie, nutritie parenterala, Obezitate, denutritie, nutritie parenterala,

medicamente (amiodarona, estrogeni, medicamente (amiodarona, estrogeni, tamoxifen, corticoterapie), boli inflamatorii tamoxifen, corticoterapie), boli inflamatorii cronice intestinale, diabet, hepatite cronice intestinale, diabet, hepatite cronice virale (VHC), etccronice virale (VHC), etc


Hepatita alcoolicaHepatita alcoolica Definita ca necroza hepatocitara provocata de Definita ca necroza hepatocitara provocata de

alcool, acompaniata d.o de o reactie alcool, acompaniata d.o de o reactie inflamatorieinflamatorie

40% evolueaza spre ciroza hepatica alcoolica40% evolueaza spre ciroza hepatica alcoolica

2 forme clinico-biologice2 forme clinico-biologice– minora: frecventa si adesea nerecunoscuta: minora: frecventa si adesea nerecunoscuta:

paucisimptomaticapaucisimptomatica– grava: mult mai rara, posibil letalagrava: mult mai rara, posibil letala


Hepatita alcoolicaHepatita alcoolica MorfopatologieMorfopatologie Diagnosticul de hepatita alcoolica se face pe baza Diagnosticul de hepatita alcoolica se face pe baza

asocierii a 2 semneasocierii a 2 semne– Suferinta hepatocitara: balonizare hepatocitara si Suferinta hepatocitara: balonizare hepatocitara si

necroza necroza – Infiltrat cu PMN neutrofile in vecinatatea hepatocitelor Infiltrat cu PMN neutrofile in vecinatatea hepatocitelor

“in suferinta”“in suferinta”

Alte semne histologice posibile: corpi Mallory (incluziuni Alte semne histologice posibile: corpi Mallory (incluziuni citoplasmatice, preferential in zona centrolobulara; nu citoplasmatice, preferential in zona centrolobulara; nu sunt specifici: carcinom hepatocelular, ciroze biliare, sunt specifici: carcinom hepatocelular, ciroze biliare, hepatite medicamentoase, etc), steatoza, fibroza/cirozahepatite medicamentoase, etc), steatoza, fibroza/ciroza


Hepatita alcoolicaHepatita alcoolica FiziopatologieFiziopatologie 4 fenomene principale (intricate)4 fenomene principale (intricate)

– Toxicitate directa a produsilor de metabolozare a Toxicitate directa a produsilor de metabolozare a alcoolului (acetaldehida)alcoolului (acetaldehida)

– Peroxidarea lipidelorPeroxidarea lipidelor– Toxicitatea radicalilor liberi asupra structurilor Toxicitatea radicalilor liberi asupra structurilor

tisularetisulare– Activarea celulelor Kupffer care elibereaza citokine Activarea celulelor Kupffer care elibereaza citokine

proinflamatoare: TNF-alfa, IL8, etcproinflamatoare: TNF-alfa, IL8, etc


Hepatita alcoolicaHepatita alcoolica Forme clinice minoreForme clinice minore

– D.o. sunt asimptomaticeD.o. sunt asimptomatice– Diagnostic evocat de cresterea transaminazelor Diagnostic evocat de cresterea transaminazelor

sau de un bilant de intox alcoolicasau de un bilant de intox alcoolica– Rar simptome minime: hepatalgii moderate, Rar simptome minime: hepatalgii moderate,

subicter/ictersubicter/icter– Ex clinic: Ex clinic:

hepatomegalie variabila ± sensibilahepatomegalie variabila ± sensibila Semne de intoxicatie cronica alcoolicaSemne de intoxicatie cronica alcoolica


Hepatita alcoolicaHepatita alcoolicaForme clinice minoreForme clinice minore ParaclinicParaclinic

– Biologic: GGT (10xN), macrocitoza eritrocitara, polinucleoza Biologic: GGT (10xN), macrocitoza eritrocitara, polinucleoza neutrofile (20%), ALAT, ASAT crescute 2-5xN, cu raport neutrofile (20%), ALAT, ASAT crescute 2-5xN, cu raport ASAT/ALAT>1 in 90% din cazuri si >2 in 70% din cazuri, ASAT/ALAT>1 in 90% din cazuri si >2 in 70% din cazuri, colestaza moderata sau absenta: fosfataza alcalina < 1.5xNcolestaza moderata sau absenta: fosfataza alcalina < 1.5xN

– PBH: DIAGNOSTICUL DE HEPATITA ALCOOLICA ESTE PBH: DIAGNOSTICUL DE HEPATITA ALCOOLICA ESTE HISTOLOGICHISTOLOGIC

– Nu exista semne radiologice/ecografice de hepatita alcoolicaNu exista semne radiologice/ecografice de hepatita alcoolica


Hepatita alcoolicaHepatita alcoolicaForme clinice minoreForme clinice minore Odata diagnosticul avut trebuie sa…Odata diagnosticul avut trebuie sa…

– Cautam alte afectari conexe etilismului cronicCautam alte afectari conexe etilismului cronic– Consiliere psihologica pentru obtinerea sevrajuluiConsiliere psihologica pentru obtinerea sevrajului– Insistam asupra posibilitatii de a face ciroza hepaticaInsistam asupra posibilitatii de a face ciroza hepatica

EvolutiaEvolutia– In cazul obtinerii sevrajului si in absenta fibrozei/cirozei In cazul obtinerii sevrajului si in absenta fibrozei/cirozei

asociate, prognosticul e bun: vindecareasociate, prognosticul e bun: vindecare– In absenta sevrajului: leziuni stabile sau evolutie catre In absenta sevrajului: leziuni stabile sau evolutie catre

ciroza hepaticaciroza hepatica


Hepatita alcoolicaHepatita alcoolicaForme majore (grave)Forme majore (grave)

Gravitatea este in raport Gravitatea este in raport – Fie cu severitatea necrozei hepatocitare care survine Fie cu severitatea necrozei hepatocitare care survine

dupa o intoxicatie alcoolica acuta masiva (rar)dupa o intoxicatie alcoolica acuta masiva (rar)– Fie cu existenta unei ciroze prealabile, hepatita alcoolica Fie cu existenta unei ciroze prealabile, hepatita alcoolica

agravand insuficienta hepatica si antrenand agravand insuficienta hepatica si antrenand decompensarea cirozeidecompensarea cirozei


Hepatita alcoolicaHepatita alcoolicaForme majore (grave)Forme majore (grave) ClincClinc

– Poate simula un abdomen acut chirurgical, angiocolitaPoate simula un abdomen acut chirurgical, angiocolita Dureri in hipocondrul drept, uneori de intensitate mareDureri in hipocondrul drept, uneori de intensitate mare Febra: d.o. 38-38.5 CFebra: d.o. 38-38.5 C Icter cutaneo mucos (martor al insuficientei hepatocelulare)Icter cutaneo mucos (martor al insuficientei hepatocelulare)

– Semne de insuficienta hepatocelulara (si in absenta Semne de insuficienta hepatocelulara (si in absenta cirozei)cirozei)

Encefalopatie hepaticaEncefalopatie hepatica Hemoragie digestivaHemoragie digestiva AscitaAscita


Hepatita alcoolicaHepatita alcoolicaForme majore (grave)Forme majore (grave) ParaclinicParaclinic

– Biologic: leucocitoza cu neutrofilie, citoliza predominant Biologic: leucocitoza cu neutrofilie, citoliza predominant cu ASAT crescut(d.o. sub 5-10xN), scaderea TP, cu ASAT crescut(d.o. sub 5-10xN), scaderea TP, hipoalbuminemie, bilirubina crescutahipoalbuminemie, bilirubina crescuta

– Ecografia abdominala: nu sunt semne specifice de Ecografia abdominala: nu sunt semne specifice de hepatita alcoolica dar permite diagn. Diferential hepatita alcoolica dar permite diagn. Diferential

– PBH: INDISPENSABILA PENTRU DIAGNOSTIC, adesea PBH: INDISPENSABILA PENTRU DIAGNOSTIC, adesea transjugulara deoarece percutan e contraindicata (ascita, transjugulara deoarece percutan e contraindicata (ascita, anomalii de coagulare)anomalii de coagulare)


Hepatita alcoolicaHepatita alcoolicaForme majore (grave)Forme majore (grave) EvolutieEvolutie

– In functie de gravitatea insuficientei hepaticeIn functie de gravitatea insuficientei hepatice– Gravitatea poate fi evaluata prin calcularea unui indice Gravitatea poate fi evaluata prin calcularea unui indice

prognostic: MADDREYprognostic: MADDREY [(TP bolnav – TP martor) x 4.6] + bilirubina[(TP bolnav – TP martor) x 4.6] + bilirubina

TP (secunde)TP (secunde) bilirubina bilirubina

(mg/dl)(mg/dl) Hepatita este considerata severa dacaHepatita este considerata severa daca

– Maddrey ≥ 32Maddrey ≥ 32– Daca are encefalopatieDaca are encefalopatie


Hepatita alcoolicaHepatita alcoolicaForme majore (grave)Forme majore (grave) EvolutieEvolutie

– Prognosticul imediat: mortalitatea la 1 luna este mare: Prognosticul imediat: mortalitatea la 1 luna este mare: 50%, provocat d.o de50%, provocat d.o de

Insuficienta hepatocelulara grava: coma hepatica, sd Insuficienta hepatocelulara grava: coma hepatica, sd hepatorenalhepatorenal

Infectie bacteriana: pneumonie, septicemie, inf urinara, inf Infectie bacteriana: pneumonie, septicemie, inf urinara, inf lq ascitalq ascita

Hemoragie digestiva superioaraHemoragie digestiva superioara

– Prognosticul la distanta depinde de oprirea consumului Prognosticul la distanta depinde de oprirea consumului de alcoolde alcool


Hepatita alcoolicaHepatita alcoolicaForme majore (grave)Forme majore (grave) Diagnostic diferentialDiagnostic diferential

– Formele minore cu citoliza: hepatopatii virale, Formele minore cu citoliza: hepatopatii virale, autoimune, ereditare (PBH si normalizarea anomaliilor autoimune, ereditare (PBH si normalizarea anomaliilor biochimice la oprirea consumului de alcool sunt dg)biochimice la oprirea consumului de alcool sunt dg)

– Formele severe: pot evoca angiocolite, colecistite, Formele severe: pot evoca angiocolite, colecistite, apendicite subhepatice, dar si hepatite acute virale, apendicite subhepatice, dar si hepatite acute virale, abces hepatic (context, PBH, ecografie abdominala)abces hepatic (context, PBH, ecografie abdominala)


Hepatita alcoolicaHepatita alcoolicaForme majore (grave)Forme majore (grave) TratamentTratament

– SEVRAJSEVRAJ– Vitamine B1-B6Vitamine B1-B6– PEV glucozatePEV glucozate– Tratamentul complicatiilor: hemoragie, encefalopatieTratamentul complicatiilor: hemoragie, encefalopatie– Daca Maddrey ≥32 sau in formele cu encefalopatie se Daca Maddrey ≥32 sau in formele cu encefalopatie se

recomanda corticoterapie (scade mortalitatea la 25%), recomanda corticoterapie (scade mortalitatea la 25%), 40mg Prednisolon 1 luna, nu daca exista contraindicatii 40mg Prednisolon 1 luna, nu daca exista contraindicatii (ex infectia lq de ascita)(ex infectia lq de ascita)

Hepatopatii toxiceHepatopatii toxice

Hepatopatii toxiceHepatopatii toxice

GeneralitatiEpidemiologieFiziopatologieMorfopatologieForme cliniceDiagnostic pozitiv si diferentialTratament

Hepatopatii toxiceGeneralitati

Leziunile hepatice induse de mdicamente reprezinta o Leziunile hepatice induse de mdicamente reprezinta o alterare histologica si/sau biochimica produsa si alterare histologica si/sau biochimica produsa si atribuita consumului unor medicamente atribuita consumului unor medicamente

Se clasifica inSe clasifica in– leziuni direct toxice (previzibile sau predictibile)leziuni direct toxice (previzibile sau predictibile)– leziuni idiosincrazice (imprevizibile)leziuni idiosincrazice (imprevizibile)

Dpdv morfopatologicDpdv morfopatologic– Leziuni citotoxiceLeziuni citotoxice– Leziuni colestaticeLeziuni colestatice– Leziuni steatoziceLeziuni steatozice– Leziuni granulomatoaseLeziuni granulomatoase– Leziuni fibrozanteLeziuni fibrozante– Leziuni tumoraleLeziuni tumorale

Hepatopatii toxiceEpidemiologie

Se apreciaza ca 5-10% dintre hepatitele acute sunt Se apreciaza ca 5-10% dintre hepatitele acute sunt produse de medicamente, acestea cresc pana la 40% produse de medicamente, acestea cresc pana la 40% la persoanele peste 50 de anila persoanele peste 50 de ani

Prevalenta lor nu se cunoaste cu exactitate deoarece Prevalenta lor nu se cunoaste cu exactitate deoarece sunt diagnosticate cu dificultate si frecvent tardivsunt diagnosticate cu dificultate si frecvent tardiv

CELE MAI MULTE MEDICAMENTE SCOASE DIN UZUL CELE MAI MULTE MEDICAMENTE SCOASE DIN UZUL UMAN S-AU DATORAT LEZIUNILOR HEPATICEUMAN S-AU DATORAT LEZIUNILOR HEPATICE


Afectarea hepatica este predominantAfectarea hepatica este predominant

– Colestatica: cresterea izolata a fosfatazei alcaline Colestatica: cresterea izolata a fosfatazei alcaline (PA) d.o > 2, cu raportul ALAT/PA este ≤2(PA) d.o > 2, cu raportul ALAT/PA este ≤2

– Citolitica: cresterea izolata a ALAT d.o. > 2xN, cu Citolitica: cresterea izolata a ALAT d.o. > 2xN, cu raport ALAT/PA > 5raport ALAT/PA > 5

– Mixta: ALAT si PA sunt crescute iar raportul dintre Mixta: ALAT si PA sunt crescute iar raportul dintre ele este intre 2-5ele este intre 2-5


Caracteristici generale ale leziunilor toxice directeCaracteristici generale ale leziunilor toxice directe

– Apar la majoritatea indivizilor expusiApar la majoritatea indivizilor expusi– Pot fi previzibilePot fi previzibile– Sunt dependente de doza si de rata metabolizarii Sunt dependente de doza si de rata metabolizarii

medicamentuluimedicamentului– Apar de la prima administrareApar de la prima administrare– Au o perioada de latenta uniforma (frecvent scurta) pentru Au o perioada de latenta uniforma (frecvent scurta) pentru

producerea hepatitelor acuteproducerea hepatitelor acute– Se insotesc de fenomene sistemice toxiceSe insotesc de fenomene sistemice toxice– Reactii la alte organeReactii la alte organe– Sunt reproductibile la animalele de laboratorSunt reproductibile la animalele de laborator– Sunt reproductibile la readministrareSunt reproductibile la readministrare– Uneori se poate readministra medicamentul, cu ajustarea dozeiUneori se poate readministra medicamentul, cu ajustarea dozei


Caracteristici generale ale leziunilor idiosincraziceCaracteristici generale ale leziunilor idiosincrazice

– Apar la un numar mic de pacienti tratatiApar la un numar mic de pacienti tratati– Nu este posibila prevederea modului de reactie a bolnavului la Nu este posibila prevederea modului de reactie a bolnavului la

medicamentmedicament– Sunt independente de doza (apar d.o. la doze mici)Sunt independente de doza (apar d.o. la doze mici)– Apar numai dupa readministrarea medicamentuluiApar numai dupa readministrarea medicamentului– Au latenta variabila (1-5 saptamani) pana la producerea Au latenta variabila (1-5 saptamani) pana la producerea

hepatitei acutehepatitei acute– Se insotesc de fenomele de hipersensibilitate (febra, artralgie, Se insotesc de fenomele de hipersensibilitate (febra, artralgie,

hipereozinofilie, etc)hipereozinofilie, etc)– Rar produc leziuni la alte organeRar produc leziuni la alte organe– Nu sunt reproductibile la animalele de laboratorNu sunt reproductibile la animalele de laborator– Sunt reproductibile la readministrareSunt reproductibile la readministrare– Nu se mai administreaza niciodataNu se mai administreaza niciodata

Hepatopatii toxiceClinica

Tablou polimorfTablou polimorf– De la citoliza asimptomatica descoperita in timpul De la citoliza asimptomatica descoperita in timpul

screeningului, pana la hepatita acuta fulminanta cu screeningului, pana la hepatita acuta fulminanta cu insificienta hepatica si posibila evolutie catre exit, sau cu insificienta hepatica si posibila evolutie catre exit, sau cu evolutie cronica cu leziuni ireversibile de tipul cirozei evolutie cronica cu leziuni ireversibile de tipul cirozei hepaticehepatice

– Hepatita acuta colestatica (clorpromazina, carbamazepina, Hepatita acuta colestatica (clorpromazina, carbamazepina, fenotiazine) se prezinta cu icter, prurit, scaune acolice, urini fenotiazine) se prezinta cu icter, prurit, scaune acolice, urini hipercrome, hepatomegalie; cresterea enzimelor de hipercrome, hepatomegalie; cresterea enzimelor de colestaza si mai putin a transaminazelor; evolutia este d. o colestaza si mai putin a transaminazelor; evolutia este d. o favorabila odata cu intreruperea medicamentului. Max favorabila odata cu intreruperea medicamentului. Max poate dura 2-3 luni de la oprirepoate dura 2-3 luni de la oprire

– Hepatita mixta (fenilbutazona, fenitoin, sulfonamide) Hepatita mixta (fenilbutazona, fenitoin, sulfonamide) produc lezarea mixta a ficatului – hepatocelular si colestaticproduc lezarea mixta a ficatului – hepatocelular si colestatic

Hepatopatii toxiceClinica

Colestaza pura hepatica (anticonceptionale, steroizi, Colestaza pura hepatica (anticonceptionale, steroizi, anabolizanti): sd icteric de tip colestatic): icter, prurit, anabolizanti): sd icteric de tip colestatic): icter, prurit, dar starea generala a pacientului este putin dar starea generala a pacientului este putin modificata; are un prognostic bun si evolueaza modificata; are un prognostic bun si evolueaza favorabil la majoritatea bolnavilor odata cu oprirea favorabil la majoritatea bolnavilor odata cu oprirea administrarii medicamentului; rareori pot evolua administrarii medicamentului; rareori pot evolua progresiv spre o forma similara de ciroza biliara; < 1% progresiv spre o forma similara de ciroza biliara; < 1% din cazuri sunt fataledin cazuri sunt fatale

Hepatopatii toxiceDiagnostic

Context clinic (consum de medicament cu potential Context clinic (consum de medicament cu potential hepatotoxic)hepatotoxic)

Excluderea altor cauze de lezare hepaica (virale, Excluderea altor cauze de lezare hepaica (virale, autoimune, etc)autoimune, etc)

Legatura temporara intre consumul medicamentului si Legatura temporara intre consumul medicamentului si leziunea hepatica, intervalele de timp prea mari: 8-10 leziunea hepatica, intervalele de timp prea mari: 8-10 sapt de la oprirea administrarii unui medicament si sapt de la oprirea administrarii unui medicament si debutul afectarii hepatice ar exclude conditionarea debutul afectarii hepatice ar exclude conditionarea dintre leziunea hepatica si medicamentdintre leziunea hepatica si medicament

Diagnosticul diferential: toate cauzele de afectare Diagnosticul diferential: toate cauzele de afectare hepatica acuta/cronica: virale, autoimune, ereditare, hepatica acuta/cronica: virale, autoimune, ereditare, etc.etc.

Hepatopatii toxiceEvolutie si prognostic

Evolueaza de cele mai multe ori favorabil odata cu intreruperea Evolueaza de cele mai multe ori favorabil odata cu intreruperea medicamentuluimedicamentului

Ameliorarea se produce < 6 luni (scad modificarile biochimice cu Ameliorarea se produce < 6 luni (scad modificarile biochimice cu cel putin 50%)cel putin 50%)– Descrise colestaze de peste 6 ani ca urmare a tratamentului cu Descrise colestaze de peste 6 ani ca urmare a tratamentului cu

steroizi sau chiar evolutie spre forme similare CBPsteroizi sau chiar evolutie spre forme similare CBP

Bolnavul ramane extrem de susceptibil de a dezvolta leziuni severe Bolnavul ramane extrem de susceptibil de a dezvolta leziuni severe la readministrarea medicamentului, deci acesta se va evita toata la readministrarea medicamentului, deci acesta se va evita toata viataviata

Leziunile severe au un prognostic infaust prin necroza masiva care Leziunile severe au un prognostic infaust prin necroza masiva care duce la insuficienta hepatica severa; in cazul hepatitelor fulminante duce la insuficienta hepatica severa; in cazul hepatitelor fulminante cu prognostic defavorabil este semnlata aparitia encefalopatieicu prognostic defavorabil este semnlata aparitia encefalopatiei

Hepatopatii toxiceTratament

Intreruperea medicamentului inductorIntreruperea medicamentului inductor HepatotroficeHepatotrofice Efectul corticoterapiei nu este pe deplin elucodat dar Efectul corticoterapiei nu este pe deplin elucodat dar

se utilizeaza pt efectul lor antiinflamatorse utilizeaza pt efectul lor antiinflamator Substante donatoare de grupe glutation Substante donatoare de grupe glutation

(Acetilcisteina) pentru ameliorarea metabolizarii (Acetilcisteina) pentru ameliorarea metabolizarii hepatice; este utila in administrarea precoce (primele hepatice; este utila in administrarea precoce (primele 4-15 ore) in leziunile produse de acetaminofen 4-15 ore) in leziunile produse de acetaminofen (paracetamol)(paracetamol)

Transplant hepatic: insuficienta hepatica acuta, Transplant hepatic: insuficienta hepatica acuta, necrozele masivenecrozele masive

BibliografieBibliografie

Boli cronice hepatice – Ghiduri de practica Boli cronice hepatice – Ghiduri de practica medicala, Junimea 2008medicala, Junimea 2008

Internat Medecine, Hepato-gastroenterologie, Internat Medecine, Hepato-gastroenterologie, Axel Balian, 2004Axel Balian, 2004

Le livre de l’interne Gastroenterologie, JC Le livre de l’interne Gastroenterologie, JC Rambaud, Y Bouhnik, 2005Rambaud, Y Bouhnik, 2005

Scores et Classifications en Gastroenterologie, Scores et Classifications en Gastroenterologie, P Eisendrath, M Adler, 2003P Eisendrath, M Adler, 2003