BAB ILAPORAN KASUS

I. IDENTIFIKASI

Nama : Tn. B

Jenis kelamin : Laki-laki

Umur : 29 tahun

Pekerjaan : Karyawan Swasta

Alamat : Kota Palembang

Kebangsaan : Indonesia

Agama : Islam

Status perkawinan : Menikah

MRS : 4 November 2012

Medrek : 672419

A. ANAMNESIS

Keluhan Utama

Nyeri dan sukar menggerakkan lengan kiri setelah terjatuh

Riwayat Perjalanan Penyakit

± 20 hari SMRS penderita terjatuh dari pohon jambu setinggi ± 3 meter.

Penderita terjatuh dengan lengan kiri membentur benda keras. Penderita sulit

menggerakkan lengan kiri kemudian ke dukun dan diurut-urut.

B. PEMERIKSAAN FISIK

1

Status Generalis

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Compos mentis

Gizi : Cukup

Nadi : 84 x/menit

Pernapasan : 20 x/menit

Suhu : 36,7 C

Pupil : Isokor, Refleks cahaya (+/+)

Kepala : Konjuctiva pucat -/-

Kulit : Tidak ada kelainan

KGB : Tidak ada pembesaran

Leher : Tidak ada kelainan

Paru-paru : Tidak ada kelainan

Jantung : Tidak ada kelainan

Abdomen : Tidak ada kelainan

Genitalia Eksterna : Tidak ada kelainan

Ekstremitas Superior : Lihat Status Lokalis

Ekstremitas Inferior : Tidak ada kelainan

Status Lokalis

Regio Cubiti sinistra

Look = Tampak deformitas

Feel = Nyeri tekan (+),

NVD baik

Move = ROM aktif pasif terbatas

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG

2

Pemeriksaan Laboratorium

Hb : 11,1 g/dl

Ht : 31 vol%

Leukosit : 6200 mm³

Trombosit : 681000 mm³

LED : 30 mm/jam

Hitung Jenis : 0/4/54/40/1

Pemeriksaan Radiologis

Rontgen R. cubiti sinistra AP/Lateral :

Fraktur humerus distal sinistra displaced

D. DIAGNOSIS KERJA

Fraktur supracondyler humerus extraarticular displaced tertutup

E. PENATALAKSANAAN

Terapi Konservatif

- IVFD RL gtt XX/menit

- Antibiotik

- Analgetik

- Immobilisasi anggota gerak yang terkena dengan spalk

Terapi Operatif

Open Reduksi Internal fiksasi

F. PROGNOSIS

Quo ad vitam : bonam

Quo ad functionam: bonam

BAB II

3

TINJAUAN PUSTAKA

II.1. Definisi dan Penyebab Fraktur

Fraktur adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang, tulang rawan

epifisis dan atau tulang rawan sendi. Fraktur dapat terjadi akibat peristiwa

trauma tunggal, tekanan yang berulang-ulang, atau kelemahan abnormal pada

tulang (fraktur patologik).

Sebagian besar fraktur disebabkan oleh kekuatan yang tiba-tiba dan

berlebihan, yang dapat berupa pemukulan, penghancuran, penekukan,

pemuntiran, atau penarikan. Fraktur dapat disebabkan trauma langsung atau

tidak langsung. Trauma langsung berarti benturan pada tulang dan

mengakibatkan fraktur di tempat itu. Trauma tidak langsung bilamana titik

tumpu benturan dengan terjadinya fraktur berjauhan.

Tekanan yang berulang-ulang dapat menyebabkan keretakan pada

tulang. Keadaan ini paling sering ditemui pada tibia, fibula, atau metatarsal.

Fraktur dapat pula terjadi oleh tekanan yang normal kalau tulang itu lemah

(misalnya oleh tumor) atau kalau tulang itu sangat rapuh (misalnya pada

penyakit paget).

II.2. Anatomi

Ujung atas humerus mempunyai caput yang membentuk sekitar

duapertiga kepala sendi dan bersendi dengan cavitas glenoidalis scapula. Tepat

dibawah caput humeri terdapat collum anatomicum. Dibawah collum terdapat

sulcus bicipitalis. Pada pertemuan ujung atas humerus dan corpus humeri

terdapat penyempitan collum chirurgicum. Sekitar pertengahan permukaan

lateral corpus humeri terdapat peninggian kasar yang dinamakan tuberositas

deltoidea. Dibelakang dan bawah tuberositas terdapat sulcus spiralis yang

ditempati n.radialis.

Ujung bawah humerus mempunyai epicondylus medialis dan lateralis

untuk perlekatan otot dan ligamentum: capitulum humeri yang bulat bersendi

4

dengan caput radii: dan trochlear yang berbentuk katrol bersendi dengan

incisura trochlearis ulnae. Diatas capitulum terdapat fossa radii yang menerima

caput radii waktu siku fleksio. Diatas trochlear, dianterior terdapat fossa

coronoidea yang selama pergerakan yang sama menerima processus

coronoideus ulna. Diatas trochlear, diposterior terdapat fossa olecranii, yang

menerima olecranon tulang ulna sewaktu art.cubiti dalam keadaan ekstensio.

Pada lengan bawah terdapat dua tulang yaitu radius dan ulna. Kedua

tulang lengan bawah dihubungkan oleh sendi radioulnar yang diperkuat oleh

ligamentum anulare yang melingkari kapitulum radius di proksimal, dan di

distal oleh sendi radioulnar yang mengandung fibrokartilago triangularis

(triangular fibro cartilage complex = TFCC).Membrana interossea memperkuat

hubungan ini sehingga radius dan ulna merupakan satu kesatuan yang kuat.

Oleh karena itu patahan yang hanya mengenai satu tulang agak jarang terjadi

atau jika patahnya hanya mengenai satu tulang hampir selalu disertai dislokasi

sendi radioulnar yang dekat dengan patahan tersebut.

II. 3 Klasifikasi Fraktur

a. komplit-tidak komplit

- fraktur komplit : garis patah melalui seluruh penampang tulang atau

melalui kedua korteks tulang seperti terlihat pada foto.

- fraktur tidak komplit : garis patah tidak melalui seluruh

penampang tulang seperti:

1. Hairline fracture (patah retak rambut)

2. Buckle fracture atau torus fracture (terjadi lipatan dari satu

korteks dengan kompresi tulang spongiosa dibawahnya).

3. Greenstick fracture (mengenai satu korteks dengan

angulasi korteks lainnya yang terjadi pada tulang panjang

anak)

5

b. bentuk garis patah dan hubungannya dengan mekanisme trauma

- garis patah melintang

- garis patah oblique

- garis patah spiral

- fraktur kompresi

- fraktur avulsi

c. jumlah garis patah

6

- fraktur kominutif : garis patah lebih dari satu dan saling berhubungan

- fraktur segmental : garis patah lebih dari satu tetapi tidak berhubungan.

Bila dua garis patah disebut pula fraktur bifokal.

- fraktur multipel : garis patah lebih dari satu tetapi pada tulang yang

berlainan tempatnya.

d. bergeser-tidak bergeser (displaced-undisplaced)

- fraktur undisplaced (tidak bergeser) : garis patah komplit tetapi kedua

fragmen tidak bergeser. Periosteumnya masih utuh.

- Fraktur displaced (bergeser) : terjadi pergeseran fragmen-fragmen

fraktur yang juga disebut dislokasi fragmen.

1. dislokasi ad longitudinam cum contractionum (pergeseran searah

sumbu dan overlapping)

2. dislokasi ad axim (pergeseran yang membentuk sudut)

3. dislokasi ad latus (pergeseran dimana kedua fragmen saling

menjauhi).

e. terbuka-tertutup

- Fraktur tertutup : bilamana tidak ada luka yang menghubungkan fraktur

dengan udara luar atau permukaan kulit.

- Fraktur terbuka : bila terdapat luka yang menghubungkan tulang yang

fraktur dengan udara luar atau permukaan kulit.

Fraktur terbuka dibagi menjadi 3 derajat yang ditentukan oleh berat

ringannya luka dan berat ringannya patah tulang.

7

Grade I : luka biasanya kecil, luka tusuk yang bersih pada

tempat tulang menonjol keluar. Terdapat sedikit

kerusakan pada jaringan lunak, tanpa penghancuran

dan fraktur tidak kominutif.

Grade II : luka > 1 cm, tetapi tidak ada penutup kulit. Tidak

banyak terdapat kerusakan jaringan lunak, dan tidak

lebih dari kehancuran atau kominusi fraktur tingkat

sedang.

Grade III : terdapat kerusakan yang luas pada kulit, jaringan

lunak dan struktur neurovaskuler, disertai banyak

kontaminasi luka.

III A : tulang yang mengalami fraktur mungkin dapat

ditutupi secara memadai oleh jaringan lunak.

III B : terdapat pelepasan periosteum dan fraktur kominutif

yang berat.

III C : terdapat cedera arteri yang perlu diperbaiki, tidak

peduli berapa banyak kerusakan jaringan lunak yang

lain.

Klasifikasi fraktur menurut Muller dkk,1990

Angka pertama menunjukkan tulang :

1=humerus

2=radius ulna

3=femur

4=tibia fibula

Angka kedua menunjukkan segmen

1=proksimal

2=diafisial

3=distal

4=maleolar

8

Suatu huruf menunjukkan jenis fraktur

Diafisis A=sederhana

B=berbentuk baji

C=kompleks

Proksimal dan distal A=ekstra artikular

B=artikular sebagian

C=artikular lengkap

Nomor selanjutnya menunjukkan morfologi fraktur secara rinci.

-OTA system

Humerus Distal

(13-A) fraktur ekstraartikuler

(13-A1) avulsi apofiseal

(13-A2) simpel metafiseal

(13-A3) multifragmen metafiseal

(13-B) fraktur parsial artikuler

(13-B1) kondilus sagital lateral

(13-B2) kondilus sagital medial

(13-B3) frontal

(13-C) fraktur komplet artikuler

(13-C1) simpel artikuler, simpel metafiseal

(13-C1) simpel artikuler, multifragmen metafiseal

(13-C1) multifragmen artikuler

-Sistem lainnya

Frykman

Melone

Universal. Code universal antara lain:

Type I : ekstra artikuler, undisplaced

Type II: ekstra artikuler, displaced

Type III:intra artikuler, undisplaced

Type IV:intra artikuler, displaced

9

II.3.1 Fraktur humerus

Fraktur humerus dapat terjadi pada:

1. fraktur epifisis humerus

2. fraktur metafisis humerus

3. fraktur diafisis humerus

1. Fraktur epifisis humerus

Fraktur epifisis humerus merupakan fraktur lempeng epifisis tipe II

(Salter-Harris). Biasanya terjadi pada anak-anak yang jath dalam posisi

hiperekstensi, misalnya jatuh pada saat mengendarai sepeda/kuda.

Klasifikasi:

- Menurut Neer-Horowitz:

Grade I : pergeseran fraktur kurangdari 5 mm

Grade II : pergeseran epifisis 1/3 terhadapfragmen distal

Grade III : pergeseran 2/3

GradeIV : pergeseran melebihi 2/3

Tujuh puluh persen fraktur epifisis adalah grade I dan II.

2. Fraktur metafisis humerus

Biasanya tidak mengalami pergeseran,terapi konservatif merupakan

pilihan pengobatan. Fraktur metafisis dengan pergeseran yang jauh biasanya

bagian distal menembus ke arah muskulus deltoid sampai subkutan. Pada

keadaan ini biasanya memerlukan operasi untuk melepaskan fragmen.

3. Fraktur diafisis humerus

Fraktur diafisis humerus terjadi karena trauma langsung atau trauma

putar pada daerah humerus.

Gambaran klinis

10

Terdapat pembengkakan dan nyeri pada daerah humerus. Harus

diperhatikan apakah fraktur humerus ini disertai kelumpuhan saraf nervus

radialis yang jarang ditemukan pada anak-anak.

Fraktur supracondyler humerus

Fraktur ini biasanya ditrmukan pada anak-anak. Paling sering

ditemukan setelah fraktur antebraki. Fragmen distal dapat tertarik ke posterior

atau anterior.

Pergeseran posterior (tipe ekstensi) menunjukkan cedera yang luas,

biasanya jatuh pada tangan yang terentang. Humerus patah tepat di atas

kondilus. Fragmen distal terdesak ke belakang. Ujung fragmen proksimal

yang bergerigi menyodok jaringan lunak ke bagian anterior, kadang-kadang

mencederai arteri brachialis atau nervus medianus.

Pergeseran anterior (tipe fleksi) jarang terjadi, diperkirakan akibat

benturan langsung saat siku dalam keadaan fleksi.

Fraktur terlihat paling jelas dalam foto lateral.pada fraktur yang

bergeser ke posterior, garis fraktur berjalan secara oblik ke bawah dan ke

depan dan fragmen distal bergeser ke belakang dan miring ke belakang.

Klasifikasi

o Tipe 1

Terdapat fraktur tanpa adanya pergeseran dan hanya retak berupa

garis.

o Tipe 2

Tidak ada pergeseran fragmen, hanya terjadi perubahan sudut antara

humerus dan kondilus lateralis.

o Tipe 3

11

Terdapat pergeseran fragmen tetapi segmen posterior masih utiuh serta

masih kontak antara dua fragmen.

o Tipe 4

Pergeseran kedua fragmen dan tidak ada kontak sama sekali.

II. 4 Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Radiologis

Dilakukan foto rontgen sinar X pada posisi AP, ataupun lateral.

Untuk melihat adanya fraktur naviculare dilakukan foto oblik khusus 45° dan

135° atau foto ulang 1 minggu setelah kejadian karena mungkin retak tidak

terlihat pada cedera baru.

Untuk fraktur-fraktur dengan tanda-tanda klasik, diagnosis dapat

dibuat secara klinis sedangkan pemeriksaan radiologis tetap diperlukan untuk

melengkapi deskripsi fraktur dan dasar untuk tindakan selanjutnya.

Untuk fraktur-fraktur yang tidak memberikan tanda-tanda klasik

memang diagnosanya harus dibantu pemeriksaan radiologis baik rontgen

biasa ataupun pemeriksaan canggih seperti MRI, misalnya untuk fraktur

tulang belakang dengan komplikasi neurologis. Foto rontgen minimal harus

2 proyeksi yaitu AP dan lateral. AP dan lateral harus benar-benar AP dan

lateral. Posisi yang salah akan memberikan interpretasi yang salah. Untuk

pergelangan tangan atau sendi panggul diperlukan posisi axial pengganti

lateral. Untuk acetabulum diperlukan proyeksi khusus alar dan obturator.

Pada investigasi fraktur humerus distal dengan foto rontgen x-ray dilihat

adakah soft tissue swelling, kemudian dicari adakah fraktur pada os

humerus dimanakah tempatnya, apakah di diafisis, metafisis, atau epifisis,

apakah komplit atau inkomplit, bagaimana konfigurasinya, apakah

transversal, oblik, spiral, atau kominutif, apakah hubungan antar

fragmennya displaced atau undisplaced, lalu adakah dislokasi pada

pertautan tulang-tulang tersebut

12

Pada pemeriksaaan sendi siku dapat dilakukan dengan foto polos dan foto

lateral.

a. Foto polos

Sudut Baumann

Pada tulang immatur, kondilus humerus lateral mengalami

angulasi ke arah metafisis. Sudut antara garis epifiseal dan garis yang

tegak lurus terhadap aksis longitudinal humerus disebut sudut

baumann, yang normalnya 8-20 derajat. Biasanya sudut ini

dibandingkan antara siku kiri dan siku kanan apabila ada kecurigaan

fraktur di daerah itu.

Sudut angkat

Merupakan sudut yang dibentuk antara aksis longitudinal

humerus dan lengan bawah pada proyeksi AP. Normalnya 15 derajat

pada anak-anak dibawah atau sama dengan 4 tahun dan pada orang

dewasa 17,8 derajat.

b. foto lateral

Sudut kondilohumeral lateral

digunakan pada tulang immatur, dibentuk antara aksis

longitudinal humerus dan aksis kondilus lateralis. Normalnya 40

derajat dan simetris kanan dan kiri

Garis anterior humeral

Adalah garis lurus yang dibuat dari bagian depan korteks

diafisis humerus ke kondilus lateralis.

Pada foto rontgen fraktur epifisis humerus, ditemukan adanya

pemisahan epifisis dan metafisis, dimana epifisis bersama-sama dengan

sebagian metafisis yang tetap terletak dalam ruang sendi, sedang bagian distal

tertarik ke proksimal.

13

II. 5 Diagnosis

Menegakkan diagnosis fraktur dapat secara klinis meliputi anamnesis

lengkap dan melakukan pemeriksaan fisik yang baik, namun sangat penting

untuk dikonfirmasikan dengan melakukan pemeriksaan penunjang berupa foto

rontgen untuk membantu mengarahkan dan menilai secara objektif keadaan

yang sebenarnya.

1. Anamnesa : ada trauma

Bilamana tidak ada riwayat trauma berarti fraktur patologis. Trauma

harus diperinci jenisnya, besar-ringannya trauma, arah trauma dan posisi

penderita atau ekstremitas yang bersangkutan (mekanisme trauma).

Dari anamnesa saja dapat diduga :

- Kemungkinan politrauma

- Kemungkinan fraktur multipel

- Kemungkinan fraktur-fraktur tertentu, misalnya : fraktur colles, fraktur

supracondylair humerus, fraktur collum femur.

- Pada anamnesa ada nyeri tetapi tidak jelas pada fraktur inkomplit

- Ada gangguan fungsi, misalnya : fraktur femur, penderita tidak dapat

berjalan. Kadang-kadang fungsi masih dapat bertahan pada fraktur

inkomplit dan fraktur impacted ( impaksi tulang kortikal ke dalam

tulang spongiosa).

2. Pemeriksaan umum

Dicari kemungkinan kompikasi umum, misalnya : shock pada fraktur

multipel, fraktur pelvis atau fraktur terbuka, tanda-tanda sepsis pada

fraktur terbuka terinfeksi.

3. Pemeriksaan status lokalis

Tanda-tanda fraktur yang klasik adalah untuk tulang panjang. Fraktur

tulang-tulang kecil misalnya: naviculare manus, fraktur avulsi, fraktur

intraartikuler, fraktur epifisis. Fraktur tulang-tulang yang dalam misalnya

odontoid-cervical, cervical, dan acetabulum mempunyai tanda-tanda

tersendiri.

14

II. 6 Penatalaksanaan

Secara umum prinsip pengobatan fraktur ada 4:

1. Recognition, diagnosis dan penilaian fraktur

Prinsip pertama adalah mengetahui dan menilai keadaan fraktur

dengan anamnesis, pemeriksan klinis dan radiologis. Pada awal

pengobatan perlu diperhatikan:

# Lokalisasi fraktur

# Bentuk fraktur

# Menentukan teknik yang sesuai untuk pengobatan

# Komplikasi yang mungkin terjadi selama dan sesudah pengobatan

2. Reduction; reduksi fraktur apabila perlu

Restorasi fragmen fraktur dilakukan untuk mendapatkan posisi yang

dapat diterima. Pada fraktur intraartikuler diperlukan reduksi anatomis

dan sedapat mungkin mengembalikan fungsi normal dan mencegah

komplikasi seperti kekakuan, deformitas, serta perubahan osteoartritis

di kemudian hari.

Posisi yang baik adalah :

-alignment yang sempurna

-aposisi yang sempurna

3. Retention; imobilisasi fraktur

4. Rehabilitation; mengembalikan aktifitas fungsional semaksimal

mungkin

Pilihan Terapi

Ada 2 terapi, pilihan berdasarkan banyak faktor seperti bentuk fraktur, usia

penderita, level aktivitas, dan pilihan dokter sendiri.

a. Terapi pada fraktur tertutup

Pilihannya adalah terapi konservatif atau operatif .

15

- Terapi konservatif

1. Proteksi saja

Untuk penanganan fraktur dengan dislokasi fragüen yang minimal

atau dengan dislokasi yang tidak akan menyebabkan cacat di

kemudian hari.

2. Immobilisasi saja tanpa reposisi

Misalnya pemasangan gips atau bidai pada fraktur inkomplit dan

fraktur dengan kedudukan yang baik.

3. Reposisi tertutup dan fiksasi dengan gips

Ini dilakukan pada fraktur dengan dislokasi fragmen yang berarti.

Fragüen distal dikembalikan ke kedudukan semula terhadap fragüen

proksimal dan dipertahankan dalam kedudukan yang stabil dalam

gips.

4. Traksi

Ini dilakukan pada fraktur yang akan terdislokasi kembali di dalam

gips. Cara ini dilakukan pada fraktur dengan otot yang kuat. Traksi

dapat untuk reposisi secara perlahan dan fiksasi hingga sembuh atau

dipasang gips estela tidak sakit lagi. Pada anak-anak dipakai kulit

(traksi Hamilton Russel/traksi Bryant). Traksi kulit terbatas untuk 4

minggu dan beban < 5 kg, untuk anak-anak waktu dan beban

tersebut mencukupi untuk dipakai sebagai traksi definitif, bilamana

16

tidak maka diteruskan dengan immobilisasi gips. Untuk orang

dewasa traksi definitif harus traksi skeletal berupa balanced traction.

- Terapi operatif

Terapi operatif dengan reposisi secara tertutup dengan bimbingan

radiologis.

1. reposisi tertutup – fiksasi externa

Setelah reposisi berdasarkan control radiologis intraoperatif maka

dipasang fiksasi externa. Untuk fiksasi fragmen patahan tulang,

digunakan pin baja yang ditusukkan pada fragmen tulang, kemudian

pin baja tadi disatukan secara kokoh dengan batangan logam di luar

kulit.

17

2. reposisi tertutup dengan control radiologis diikuti fiksasi interna.

Fragmen direposisi secara non operatif dengan meja traksi. Setelah

tereposisi dilakukan pemasangan pen secara operatif.

Terapi operatif dengan membuka frakturnya

1. Reposisi terbuka dan fikasasi interna /ORIF (Open Reduction and

Internal Fixation)

fiksasi interna yang dipakai bisa berupa pen di dalam sumsum

tulang panjang, bisa juga berupa plat dengan skrup di permukaan

tulang. Keuntungan ORIF adalah bisa dicapai reposisi sempurna

dan bila dipasang fiksasi interna yang kokoh, sesudah operasi tidak

perlu lagi dipasang gips dan segera bisa dilakukan immobilisasi.

Kerugiannya adalah reposisi secara operatif ini mengundang resiko

infeksi tulang.

Indikasi ORIF:

18

a) fraktur yang tidak bisa sembuh atau bahaya avasculair necrosis

tinggi.

b) Fraktur yang tidak bisa direposisi tertutup

c) Fraktur yang dapat direposisi tetapi sulit dipertahankan.

d) Fraktur yang berdasarkan pengalaman memberi hasil yang lebih

baik dengan operasi, misalnya fraktur femur.

2. Excisional arthroplasty

Membuang fragmen yang patah yang membentuk sendi.

3. Excisi fragmen dan pemasangan endoprosthesis

dilakukan pada fraktur kolum femur.

b. Terapi pada fraktur terbuka

Fraktur terbuka adalah suatu keadaan darurat yang memerlukan

penanganan segera. Tindakan harus sudah dimulai dari fase pra rumah

sakit:

- pembidaian

- menghentikan perdarahan dengan perban tekan

- menghentikan perdarahan dengan perban klem.

19

Tiba di UGD rumah sakit harus segera diperiksa menyeluruh oleh

karena 40% dari fraktur terbuka merupakan polytrauma. Tindakan life-

saving harus selalu di dahulukan dalam kerangka kerja terpadu.

Tindakan terhadap fraktur terbuka:

1. Nilai derajat luka, kemudian tutup luka dengan kassa steril serta

pembidaian anggota gerak, kemudian anggota gerak ditinggikan.

2. Kirim ke radiologi untuk menilai jenis dan kedudukan fraktur serta

tindakan reposisi terbuka, usahakan agar dapat dikerjakan dalam waktu

kurang dari 6 jam (golden period 4 jam)

3. penderita diberi toksoid, ATS atau tetanus human globulin.

Tindakan reposisi terbuka:

1. Pemasangan torniquet di kamar operasi dalam pembiusan yang baik.

2. Ambil swab untuk pemeriksaan mikroorganisme dan kultur/ sensitifity

test.

3. Dalam keadaan narkose, seluruh ekstremitas dicuci selama 5-10 menit

dan dicukur.

4. Luka diirigasi dengan cairan Naci steril atau air matang 5-10 liter. Luka

derajat 3 harus disemprot hingga bebas dari kontaminasi.

5. Tutup luka dengan doek steril

6. Ahli bedah cuci tangan dan seterusnya

7. Desinfeksi anggota gerak

8. Drapping

9. Debridement luka (semua kotoran dan jaringan nekrosis kecuali

neirovascular vital termasuk fragmen tulang lepas dan kecil) dan diikuti

reposisi terbuka, kalau perlu perpanjang luka dan membuat incisi baru

untuk reposisi tebuka dengan baik.

10. Fiksasi:

a. fiksasi interna untuk fraktur yang sudah dipertahankan reposisinya

(unstable fracture) minimal dengan Kischner wire

20

b. Intra medular nailing atau plate screw sesuai dengan indikasinya

seperti pada operasi elektif, terutama yang dapat dilakukan dalam

masa golden period untuk fraktur terbuka grade 1-2

c. Tes stabilitas pada tiap tindakan. Apabila fiksasi interna tidak

memadai (karena sifatnya hanya adaptasi) buat fiksasi luar (dengan

gips spalk atau sirkular)

d. Setiap luka yang tidak bisa dijahit, karena akan menimbulkan

ketegangan, biarkan terbuka dan luka ditutup dengan dressing biasa

atau dibuat sayatan kontra lateral.

Untuk grade 3 kalau perlu:

Pasang fikasasi externa dengan fixator externa (pin/screw dengan K

nail/wire dan acrylic cement). Usahakan agar alignment dan panjang

anggota gerak sebaik-baiknya. Apabila hanya dipasang gips,

pasanglah gips sirkuler dan kemudian gips dibelah langsung (split)

setelah selesai operasi.

e. Buat x-ray setelah tindakan

Penatalaksanaan fraktur epifisis humerus

Fraktur yang masih baru terutama grade I tidak memerlukan reposisi.

Pada grade II reposisi dapat dilakukan dengan mudah dalam pembiusan

umum dan setelah itu dipasang mitela.

Pada fraktur epifisis humerus grade III dan IV harus dilakukan reposisi

dengan pembiusan umum dan apabila tidak berhasil dilakukan operasi terbuka

dengan fiksasi interna dengan menggunakan pin kecil.

Fraktur supracondyler humerus

> Terapi fraktur yang bergeser ke posterior

Tipe 1

21

Jika tidak ada pergeseran, tidak diperlukan reduksi, anak hanya

memakai kain gendongan atau mitela. Sembuh dalam 10 hari sampai 2

minggu.

Tipe 2

Perlu dilakukan reposisi tertutup untuk mengembalikan posisi

humerus distal karenaakan dapat mengakibatkan gangguan pergerakan fleksi

dan ekstensi di kemudian hari.

Tipe 3 dan 4

Fraktur yang disertai pergeseran harus direduksi secepat mungkin,di

bawah anestesi umum. Ini dilakukan dengan manuver secara metodik dan

hati-hati. (reposisi tertutup)

1. traksi selama 2-3 menit disepanjang lengan itu dengan traksi lawan di atas

siku

2. koreksi terhadap kemiringan, pergeseran dan pemuntiran ke samping

(bandingkandengan lengan di sebelahnya.

3. siku difleksikan perlahan-lahan, sementara traksidipertahankan.

4. tekanan jari di belakang fragmen distal untukmengoreksikemiringan

posterior.

5. nadi diraba, jika tidakada kendurkan fleksi siku hingga nadi muncul lagi.

Sinar-X diambil lagi untuk memastikan reduksi, sambil memeriksa

dengan cermat untuk memeastikan bahwa tidak terjadi angulasi varus atau

valgus dan tidak ada deformitas rotasional (McNicol, 1987).

Setelah direduksi lengan dipertahankan dalam suatu collar dan manset

terus-menerus selama 3 minggu.stelah itu diperbolehkan melakukan fleksi

siku aktif tetapi lengan disangga dalam kain gendongan dan ekstensi dihindari

selama 3 minggu lagi.

Pilihan lain dengan menggunakan traksi kulit. Siku pada posisi hampir

lurus dan lengan dalam bebat thomas yang kecil (traksi Dunlop) (Piggot,

Graham, McCoy, 1986).

22

Menurut sumber lain, reposisi tertutup sebaiknya dengan

menggunakan image intensifier dan dapat difiksasi dengan K-wire

perkutaneus atau tanpa fiksasi dan dipasang gips.

Reduksi terbuka kadang-kadang dipilih untuk mengatasi fraktur yang

tidak dapat direduksi. Fraktur dibuka,hematoma dievakuasi, fraktur dirduksi

dan dipertahankan dengan dua kawat Kirschner. Hal ini juga dilakukan pada

penderita yang datang setelah beberapa hari fraktur.

> Terapi pada fraktur pergeseran anterior

Cedera ini jarang terjadi, tapi kadang-kadang fraktur posterior berubah

menjadi fraktur anterior akibat terlalu banyak traksi dan manipulasi. Fraktur

direduksi dengan menarik lengan bawah dan siku pada posisi semi fleksi,

dilakukan penekanan pada bagian depan fragmen distal kemudian

mengekstensikan siku sepenuhnya, suatu slab posterior dipasang dan

dipertahankan selama 3 minggu. Setelah itu,anak dibiarkan untuk memperoleh

fleksinya kembali secara berangsur-angsur.

II. 7 Prognosis

Prognosis dari fraktur humerus, radius dan ulna untuk kehidupan

adalah bonam. Pada sisi fungsi dari lengan yang cedera, kebanyakan pasien

kembali ke performa semula, namun hal ini sangat tergantung dari gambaran

frakturnya, macam terapi yang dipilih, dan bagaimana respon tubuh terhadap

pengobatan. Hampir semua penderita akan merasakan kaku dan nyeri di

pergelangan tangan pada satu atau dua bulan setelah gips dilepas atau

pembedahan, hal ini dapat berlanjut sampai dua tahun bahkan lebih terutama

pada trauma kecepatan tinggi, pasien di atas 50 tahun, atau pasien yang

memiliki osteoartritis. Namun kekakuan yang terjadi hanya ringan dan tidak

mempengaruhi keseluruhan fungsi lengan.

Bahaya besar pada fraktur suprakondilus adalah cedera pada arteri

brachialis, iskemia perifer dapat terjadi dengan segera dan hebat. Sering

23

disertai edema lengan bawah dan kompartemen sindrom yang makin

menghebat yang mengakibatkan nekrosis otot dan saraf tanpamenyebabkan

gangren perifer. Nyeri hebat ditambah satu tanda positif (nyari saat ekstensi

jarisecar pasif, lenganbawah yang nyeri tekan dan tegang, tak ada nadi dan

tumpulnya sensasi) membutuhkan tindakan yang cepat. Jika tidak tertangani

dengan cepat dan baik maka prognosisnya dapat menjadi jelek.

Lesi saraf jarang terjadi pada fraktur tertutup. Apabila terjadi, bisa

mengenai saraf radialis, ulnaris, maupun medianus atau cabangnya. Cedera

saraf radialis ditemukan pada fraktur Monteggia, sedangkan cedera saraf

medianus sering terjadi pada fraktur radius distal.

Malunion sering terjadi, humerus tumbuh lurus miring ke belakang

atau ke samping. Kemiringan ke arah depan atau belakang akan membatasi

fleksi dan ekstensi. Kemiringan ke arah samping atau rotasi tidak dikoreksi

akan mengarah terjadinya deformitas varus, yang tampak buruk dan kadang

membutuhkan osterotomi. Jika mengarah ke deformitas valgus dapat

menyebabkan kelumpuhan nervus ulnaris.

Komplikasi infeksi yang menyebabkan osteomielitis biasanya

merupakan akibat dari fraktur terbuka meskipun tidak jarang terjadi setelah

reposisi terbuka.

II. 8 Penyembuhan fraktur

Penyembuhan fraktur merupakan suatu proses biologis yang

menakjubkan. Tidak seperti jaringan lainnya, tulang yang mengalami fraktur

dapat sembuh tanpa jaringan parut. Proses penyembuhan pada fraktur mulai

terjadi segera setelah tulang mengalami kerusakan apabila lingkungan untuk

penyembuhan memadai sampai terjadi konsolidasi. Faktor mekanis yang

penting seperti imobilisasi fragmen tulang secara fisik sangat penting dalam

penyembuhan, selain faktor biologis yang juga merupakan suatu faktor yang

sangat esensial dalam penyembuhan fraktur. Proses penyembuhan fraktur

24

berbeda pada tulang kortikal pada tulang panjang serta tulang kanselosa pada

metafisis tulang panjang atau tulang-tulang pendek, sehingga kedua jenis

penyembuhan fraktur ini harus dibedakan.

1. Penyembuhan fraktur pada tulang kortikal

Proses penyembuhan pada tulang kortikal terdiri atas lima fase, yaitu:

a. Fase Hematoma

Apabila terjadi fraktur pada tulang panjang, maka pembuluh darah

kecil yang melewati kanalikuli dalam sistem Haversian mengalami

robekan pada daerah fraktur dan akan membentuk hematoma di antara

kedua sisi fraktur. Hematoma yang besar diliputi oleh periosteum.

Periosteum akan terdorong dan dapat mengalami robekan akibat tekanan

hematoma sehingga dapat terjadi ekstravasasi darah ke dalam jaringan

lunak.

Osteosit dengan lakunanya yang terletak beberapa milimeter dari

daerah fraktur akan kehilangan darah dan mati, yang akan menimbulkan

suatu daerah cincin avaskuler tulang yang mati pada sisi-sisi fraktur segera

setelah trauma.

b. Radang dan proliferasi seluler

Dalam delapan jam setelah fraktur terdapat reaksi radang akut disertai

proliferasi sel di bawah periosteum dan di dalam saluran medulla yang

tertembus. Ujung fragmen dikelilingi oleh jaringan sel, yang

menghubungkan tempat fraktur. Hematoma yang membeku perlahan-

lahan diabsorpsi dan kapiler baru yang halus berkembang ke daerah itu.

c. Fase pembentukan kalus

Sel yang berkembang biak memiliki potensi krondrogenik dan

osteogenik. Apabila diberikan keadaan yang tepat, sel itu akan mulai

membentuk tulang dan dalam beberapa keadaan juga kartilago. Populasi

sel sekarang juga mencakup osteoklas (mungkin dihasilkan pembuluh

darah baru) yang mulai membersihkan tulang yang mati. Massa sel yang

25

tebal, dengan pulau-pulau tulang yang immatur dan kartilago, membentuk

kalus atau bebat pada permukaan periosteal dan endosteal. Sementara

tulang fibrosa yang immature (atau anyaman tulang) menjadi lebih padat,

gerakan pada tempat fraktur semakin berkurang dan pada empat minggu

setelah cedera, fraktur menyatu.

d. Fase konsolidasi

Bila aktivitas osteoklastik dan osteoblastik berlanjut, anyaman tulang

berubah menjadi tulang lamelar. Sistem itu sekarang cukup kaku untuk

memungkinkan osteoklas menerobos melalui reruntuhan pada garis

fraktur, dan dekat dibelakangnya osteoblas mengisi celah-celah yang

tersisa diantara fragmen dengan tulang yang baru. Ini adalah proses yang

lambat dan mungkin perlu beberapa bulan sebelum tulang cukup kuat

untuk membawa beban yang normal.

e. Fase remodeling

Fraktur telah dijembatani oleh suatu manset tulang yang padat.

Selama beberapa bulan, atau bahkan beberapa tahun, pengelasan kasar ini

dibentuk ulang oleh proses resorpsi dan pembentukan tulang yang terus

menerus.lamela yang lebih tebal diletakkan pada tempat yang tekanannya

tinggi, dinding-dinding yang tidak dikehendaki dibuang, rongga sumsum

dibentuk. Akhirnya, dan terutama pada anak-anak tulang akan

memperoleh bentuk yang mirip bentuk normalnya.

26

2. Penyembuhan fraktur pada tulang kanselosa

Tulang kanselosa yang berlokasi pada metafisis tulang panjang, tulang

pendek serta tulang pipih diliputi oleh korteks yang tipis. Penyembuhan

fraktur pada daerah tulang kanselosa melalui proses pembentukan kalus

internal atau endosteal, walaupun eksternal kalus atau periosteal juga

memiliki peranan yang penting. Trabekula dari tulang kanselosa memiliki

vaskularisasi yang baik sehingga nekrosis yang terjadi pada permukaan daerah

fraktur berlangsung minimal. Proses osteogenik penyembuhan sel dari bagian

endosteal yang menutupi trabekula, berproliferasi untuk membentuk woven

bone primer di dalam derah fraktur yang disertai hematoma. Pembentukan

kalus interna mengisi ruangan pada daerah fraktur. Penyembuhan fraktur

pada tulang kanselosa terjadi pada daerah dimana terjadi kontak lansung

diantara kedua permukaan fraktur yang berarti satu kalus endosteal. Apabila

terjadi kontak dari kedua fraktur maka terjadi union secara klinis. Selanjutnya

woven bone diganti oleh tulang lamelar dan tulang mengalami konsolidasi.

Penyembuhan fraktur pada tulang kanselosa terjadi secara cepat karena

beberapa faktor, yaitu :

1) Vaskularisasi yang baik

2) Terdapat permukaan yang lebih luas

3) Kontak yang baik memberikan kemudahan vaskularisasi yang cepat

4) Hematoma memegang peranan dalam penyembuhan fraktur

3. Penyembuhan fraktur pada tulang rawan persendian

Tulang rawan hialin permukaan sendi sangat terbatas kemampuannya

untuk regenerasi. Pada fraktur intraartikuler penyembuhan tidak terjadi

melalui tulang rawan hialin, tetapi terbentuk melaui fibrokartilago.

27

II. 9 Komplikasi penyembuhan fraktur

1. Malunion

Malunion adalah keadaan dimana fraktur menyembuh pada saatnya,

tetapi terdapat deformitas yang berbentuk angulasi, varus/valgus, rotasi,

kependekan atau union secara menyilang misalnya pada fraktur radius dan

ulna.

Etiologi

Fraktur tanpa pengobatan, pengobatan yang tidak adekuat, reduksi dan

imobilisasi yang tidak baik, pengambilan keputusan serta teknik yang

salah pada awal pengobatan, osifikasi premature pada lempeng epifisis

karena adanya trauma.

Gambaran Klinis

Deformitas dengan bentuk yang bervariasi, gangguan fungsi anggota

gerak, nyeri dan keterbatasan pergerakan sendi, ditemukan komplikasi

seperti paralysis tardi nervus ulnaris, Osteoartritis apabila terjadi pada

daerah sendi, bursitis atau nekrosis kulit pada tulang yang mengalami

deformitas.

Radiologis

Pada foto roentgen terdapat penyambungan fraktur tetapi dalam posisi

yang tidak sesuai dengan keadaan yang normal.

Pengobatan

Konservatif dilakukan refrakturisasi dengan pembiusan umum dan

diimobilisasi sesuai dengan fraktur yang baru, apabila ada kependekan

anggota gerak dapat dipergunakan sepatu ortopedi. Operatif dilakukan

osteotomi koreksi (osteotomi Z) dan bone graft disertai dengan fiksasi

interna, atau dengan osteotomi dengan pemanjangan bertahap misalnya

pada anak-anak, atau dengan osteotomi yang bersifat baji.

28

2. Delayed Union

Delayed Union adalah fraktur yang tidak sembuh setelah selang waktu 3-5

bulan (3 bulan untuk anggota gerak atas dan 5 bulan untuk anggota gerak

bawah).

Etiologi

Sama dengan nonunion.

Gambaran Klinis

Nyeri anggota gerak dan pergerakan pada waktu berjalan, terdapat

pembengkakan, nyeri tekan, terdapat gerakan yang abnormal pada daerah

fraktur, pertambahan deformitas.

Radiologis

Tidak ada gambaran tulang baru pada ujung daerah fraktur, gambaran

kista pada ujung-ujung tulang karena adanya dekalsifikasi tulang,

gambaran kalus yang kurang disekitar fraktur.

Pengobatan

Konservatif dilakukan pemasangan plesteruntuk imobilisasi tambahan

selama 2-3 bulan. Operatif dilakukan bila union diperkirakan tidak akan

terjadi maka segera dilakukan fiksasi interna dan pemberian bone graft.

3. Non union

Disebut nonunion apabila fraktur tidak menyembuh antara 6-8 bulan

dan tidak didapatkan konsolidasi sehingga terdapat pseudoartrosis (sendi

palsu). Pseudoartrosis dapat terjadi tanpa infeksi tetapi dapat juga terjadi

bersama-sama infeksi disebut infected pseudoartrosis. Beberapa jenis

nonunion terjadi menurut keadaan ujung-ujung fragmen tulang yaitu :

hipertrofik ujung-ujung tulang bersifat sklerotik dan lebih besar dari

normal yang disebut gambaran elephant’s foot, garis fraktur tampak

dengan jelas, ruangan antar tulang diisi dengan tulang rawan dan jaringan

ikat fibrosa, pada jenis ini vaskularisasi baik sehingga biasanya hanya

diperlukan fiksasi yang rigid tanpa pemasangan bone graft.

29

Atrofik/oligotrofik tidak ada tanda-tanda aktivitas seluler pada ujung

fraktur, ujung tulang lebih kecil dan bulat serta osteoporotik dan

avaskuler, pada jenis ini disamping dilakukan fiksasi rigid juga diperlukan

pemasangan bone graft.

Etiologi

Vaskularisasi yang kurang pada ujung-ujung fragmen, reduksi yang tidak

adekuat, imobilisasi yang tidak adekut sehingga terjadi pada kedua

fragmen, waktu imobilisasi yang tidak cukup, infeksi, distraksi pada kedua

ujung karena adanya traksi yang berlebihan, interposisi jaringan lunak di

antara kedua fragmen, terdapat jarak yang cukup besar antara kedua

fragmen, destruksi tulang misalnya oleh karena tumor atau osteomielitis

(fraktur patologis), disolusi hematoma fraktur oleh jaringan sinovia

(fraktur intrakapsuler), kerusakan periosteum yang hebat sewaktu terjadi

fraktur atau operasi, fiksasi interna yang tidak sempurna, delayed union

yang tidak diobati, pengobatan yang salah atau sama sekali tidak

dilakukan pengobatan, terdapat benda asing diantara kedua fraktur

misalnya pemasangan screw diantara kedua fragmen.

Gambaran Klinis

Nyeri ringan atau sama sekali tidak ada, gerakan abnormal pada daerah

fraktur yang membentuk sendi palsu yang disebut pseudoartrosis, nyeri

tekan sedikit atau sama sekali tidak ada, pembengkakan bisa ditemukan

dan bisa juga tidak terdapat pembengkakan sama sekali, pada perabaan

ditemukan rongga diantara kedua fragmen.

Radiologis

Terdapat gambaran sklerotik pada ujung-ujung tulang, ujung-ujung tulang

berbentuk bulat dan halus, hilangnya ruangan meduler pada ujung-ujung

tulang, salah satu ujung tulang dapat berbentuk cembung dan sisi lainnya

cekung (pseudoartrosis).

Pengobatan

30

Fiksasi interna rigid dengan atau tanpa bone graft, eksisi fragmen kecil

dekat sendi misalnya kepala radius dan prossesus styloideus ulna,

pemasangan protesis misalnya pada fraktur leher femur, stimulasi elektrik

untuk mempercepat osteogenesis.

II. 10 Komplikasi fraktur

a. Komplikasi umum

1. Komplikasi dini

- rudapaksa multiple

- syok: hemoragik, nuerogenik

2. Komplikasi lama

- batu ginjal (akibat immobilisasi lama di tempat tidur)

b. Komplikasi lokal

1. Komplikasi dini tulang (selama beberapa minggu pertama setelah

cedera)

- infeksi

Fraktur terbuka dapat terinfeksi. Infeksi luka pasca trauma paling sering

menyebabkan osteitis kronis. Keadaan ini tidak mencegah penyatuan

fraktur, tetapi penyatuan akan berjalan lambat dan kesempatan

mengalami fraktur ulang meningkat.

Gambaran klinik:

Terdapat riwayat fraktur terbuka atau operasi pada fraktur tertutup.

Luka akan meradang dan mulai mengeluarkan cairan seropurulen.

Pemeriksaan contoh cairan ini dapat menghasilkan stafilokokus atau

kuman campuran.

2. Komplikasi dini selain tulang

- kulit: abrasi, laserasi, penetrasi

- pembuluh darah: robek

31

- sistem saraf: sumsum tulang belakang, saraf tepi motorik dan

sensorik

- otot

- organ dalam: jantung, paru, hepar, limpa (pada fraktur costae),

kandung kemih (pada fraktur pelvis)

3. Komplikasi lama

- sendi: ankilosis fibrosis, ankilosis osal

- tulang: nonunion/ malunion/ delayed union, distrofi reflek,

osteoporosis trauma, gangguan pertumbuhan, osteomielitis, patah

tulang-tulang

- otot/tendo: penulangan otot, ruptur tendo

- saraf: kelumpuhan saraf lambat

II.10.1 Komplikasi Fraktur Supracondyler Humeri

Dini

1. Cedera pembuluh darah

Bahaya besar pada fraktur suprakondilus adalah cedera pada arteri

brachialis, iskemia perifer dapat terjadi dengan segera dan hebat. Sering

disertai edema lengan bawah dan kompartemen sindrom yang makin

menghebat yang mengakibatkan nekrosis otot dan saraf

tanpamenyebabkan gangren perifer. Nyeri hebat ditambah satu tanda

positif (nyari saat ekstensi jarisecar pasif, lenganbawah yang nyeri tekan

dan tegang, tak ada nadi dan tumpulnya sensasi) membutuhkan tindakan

yang cepat.

2. Cedera saraf

Nervus medianus dapat cedera,tapi hilangnya fungsi biasanya

sementara dan penyembuhan dapat diharapkan dalam 6-8 minggu.

32

Lanjut

1. Miositis osifikans

Jarang terjadi, jika pada 3-4 minggu gerakan menurun dan bukan

meningkat, siku harus distirahatkan dalm talang gips.

2. Kekakuan siku

Sering terjadi dan luas, dapat membutuhkan waktu berbulan-bulan

untuk dapat normal. Gerakan pasif (termasuk mengangkat barang) atau

gerakan yang dipaksakan dilarang.

3. Malunion

Sering terjadi, humerus tumbuh lurus miring ke belakang atau ke

samping. Kemiringan ke arah depan atau belakan g akan membatasi

fleksi dan ekstensi, tapi umumnya ketidakmampuannya ringan.

Kemiringan ke arah samping atau rotasi tidak dikoreksi lebih penting.

Akan mengarah terjadinya deformitas varus, yang tampak buruk dan

kadang membutuhkan osterotomi. Jika mengarah ke deformitas valgus

dapat menyebabkan kelumpuhan nervus ulnaris.

33

BAB III

ANALISIS KASUS

Pada anamnesis didapatkan data bahwa penderita berusia 8 tahun beralamat di

Pendopo datang berobat ke RSMH dengan keluhan nyeri dan sukar menggerakkan

lengan setelah terjatuh. Dari anamnesis lebih lanjut diketahui bahwa ± 20 hari SMRS

penderita terjatuh dari dari pohon jambu setinggi ± 3 meter. Penderita terjatuh dengan

tangan kiri membentur benda keras. Pada pemeriksaan fisik, status generalis

didapatkan pernafasan, nadi, tekanan darah dan suhu dalam batas normal. Dari hasil

pemeriksaan fisik, pada status lokalis didapatkan pada regio cubiti sinistra tampak

adanya deformitas yang menyingkirkan trauma jaringan lunak tanpa luka robek dan

bone exposed yang menunjukkan fraktur tertutup, palpasi nyeri tekan (+), NVD baik

dan ROM aktif pasif terbatas, yaitu penderita kesulitan menggerakkan secara aktif

dan pasif sendi siku. Pemeriksaan penunjang yang dilakukan berupa pemeriksaan

radiologis dengan hasil rontgen R. Cubiti sinistra AP/Lateral menunjukkan adanya

Fraktur humerus distal sinistra displaced tertutup.

Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang yang

telah dilakukan disimpulkan bahwa pasien ini didiagnosa dengan Fraktur

supracondyler humerus sinistra extraarticular displaced tertutup. Penatalaksanaan

pada pasien ini awalnya secara konservatif, dilakukan reduksi dan reposisi secara

tertutup dalam anestesi umum, jika gagal direncanakan terapi operatif. Terapi

operatif dilakukan dengan fiksasi interna di kamar operasi. Prognosis pasien ini

adalah Quo ad vitam bonam dan quo ad fungtionam bonam. Hal ini dikarenakan

penderita masih dalm usia pertumbuhan, dimana penyembuhan cepat serta tidak

adanya komplikasi yang berat sebelum dilakukan tindakan.

34

35

DAFTAR PUSTAKA

Reksoprodjo, Soelarto. Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. Fakultas Kedoktran Universitas Indonesia. Jakarta: Binarupa Aksara. 1995

Apley AG, Solomon L. Buku Ajar Ortopedi dan Fraktur Sistem Apley. Jakarta: Widya Medika. 1995.

Rasjad, Chairuddin. Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi. Makassar: Bintang Lamumpatue. 2003.

Bergman, Ronald, Ph.D. Anatomy of First Aid: A Case Study Approach. Available from: http://www.anatomyatlases.org/firstaid/ThighInjury.shtml

Sjamsuhidajat R, Jong W. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi II. Jakarta: EGC. 2004.

John L. Triplane fracture. Available from: http://www.emedicine.com/sports-/TOPIC38.HTM

Mansjoer, Arif. Kapita Selekta Kedokteran. Jilid 2. Edisi ketiga. Jakarta: Media Aesculapius. 2000.

Snell, Anatomi Klinik. Bagian 2. Edisi ketiga. Jakarta: EGC. 1998

36