Download pdf - ارزیابی قبل از راه هوایی و اداره راه هوایی در شرایط الکتیو و اورانس

Mohammad reza rajabi Page 1

و اداره راه هوایی در شرایط الکتیو و عملارزیابی قبل از

انسژاور

:میو تنظ هیته

یرضا رجب محمد

بیهوشی کارشناس

ارشد مراقبت های ویژهکارشناس

تهران یعلوم پزشک دانشگاه



فهرست

4.....................................................................................................تاریخچه و مقدمه

5................................................................. یاهمیت و ضرورت آشنایی با اداره راه هوای

5..............................................................................ه هوایی فوقانیاآناتومی کاربردی ر

6...................................................................................................ارزیابی راه هوایی

7....................................................................................................آزمون های بالینی

8.......................................................................................................اداره راه هوایی

9.............................................................................................روشها و ابزار مقدماتی

11.....................................................................روشهای جایگزین برای انتوباسیون تراشه

11.......................................................ی انتوباسیون در بیماران با راه هوایی مشکلاستراتژ

14.......................................................................................روش رتروگراد انتوباسیون

14..............................................................................روش های تهاجمی حفظ راه هوایی

15...........................................................................................................نتیجه گیری


مقدمه

:تاریخچه

ی دهند که تراکئوستومی از دیر باز برای بیماران شواهد موجود در متون هندی و مصر باستان نشان م

تا اواسط قرن نوزدهم تنها راه نجات کودکان مبتال به دیفتری . مبتال به مشکالت تنفسی استفاده می شد

ران به منظور نجات بیما فرد مبتال به دیفتری را 022ستومی تراکئو Troasseaانجام تراکئوستومی بود و

صاحب نام ایرانی به منظور درمان فرد مبتال به تنگی نفس نا دانشمندعلی سی ابو. گزارش داده است

. افتخار اولین لوله گذاری از طریق دهان را در گنجینه افتخارات خود دارد

در برخی از متون غربی اولین گزارش لوله گذاری تراشه و تهویه تنفسی در حیوانات به آندره وسالیوس

.ده است میالدی منتسب ش 1541در

فردریش ترندلنبرگ برای بیهوش کردن بیمار از طریق تراکئوستومی لوله ای را به 1869در سال

گزارشاتی نیز دال بر استفاده ماما ها از لوله تنفسی برای کمک به بیماران وجود .تراشه بیمار وارد کرد

.دارد

یون حین جراحی در بیماری که جراح انگلیسی برای پیشکیری از آسپیراس Mc Ewen 1878در سال

.تومور قاعده زبان داشت برای اولین بار لوله گذاری تراشه از طریق دهان را انجام داد

پس از تجویز مرفین لوله ای به تراشه بیمار وارد کردند و از تهویه با o.Dwyerو Fell 1894در

در . رنگوسکوپی مستقیم را بنام خود ثبت کرد اولین ال Kirstein 1895در. فشار مثبت استفاده کردند

پیش رفت های قابل توجهی صورت Macintosh و magill طی جنگ جهانی اول با تالشهای

و Millerو Magill کرد که بعدها توسط اولین الرنگوسکوپ را ابداع jackson 1911در. گرفت

Macintosh اصالحاتی بر روی آن صورت گرفت .

لوله 1945کورار به عنوان شل کننده عضالنی در بیهوشی عمومی مطرح گردید و از سال 1940ر د

.یج در بالین بیماران مطرح گردیدگذاری تراشه به صورت اقدام بالینی را


:اهمیت و ضرورت آشنایی با اداره راه هوایی

ی منجر می شود و تنها سه تا پنج دقیقه پس از انسداد کامل راه هوایی در مدت چهار تا ده دقیقه به ایست قلب

اگر چه در بسیاری از موارد . قطع تنفس ضایعات برگشت ناپذیر سیستم اعصاب مرکزی آغاز می گردند

راه هوایی اداره راه هوایی مطابق با میل فرد تعلیم دیده و با تجربه پیش می رود در برخی موارد اداره

به دشوار بوده و حتی غیر ممکن به نظر می رسد و تمام اعضا تیم درمانگر ار با تجریحتی برای افراد بس

ودر چنین مواردی تجربه و هنر پزشک در پیش بینی این موضوع . را با تکاپو و استیصال مواجه می کند

. کردن مقدمات راه گشا و مناسب تجلی می یابد و مهیا

:ه هوایی فوقانی اآناتومی کاربردی ر

راه هوایی . تراشه از راه بینی و یا از راه دهان ممکن است اما راه دهانی رایج تر است دسترسی به

یا هیپو فارنکس منتهی ( نازوفارنکس یا اوروفارنکس)فوقانی شامل بینی و دهان می باشد که به حنجره

قاعده زاست که از بافت فیبروماسکولر تشکیل شده و اU ای به شکل رنکس یا حلق لولهفا. میشود

.ید در ابتدای مری ادامه داردئجمجمه تا غضروف کریکو

ها و بافت فیبرو حنجره متشکل از غضروف. شود دهان و بینی باز می ،این فضا از جلو به حنجره

دریچه حفاظتی راه هوایی درون . االستیک است که توسط عضالت و غشا مخاطی پوشیده می شوند

اد غذایی به نای تنفس و تکلم باز و در هنگام بلع بسته شده از ورود مو حنجره قرار دارد که در هنگام

لوت با دو چین مخاطی به قاعده زبان گاپی. ه به عهده اپیگلوت می باشد نقش این دریچجلوگیری می کند

( پ خمیده در این ناحیه قرار می گیرد وتیغه الرنگوسک)دهد را تشکیل می متصل است که فضای والکوال

ایین غضروف اپیگلوت طناب های صوتی به رنگ صورتی کمرنگ تا سفید وجود دارند که لوله در پ

. ید تا کارینا هدایت می شود ئر از میان آنها تا حد فاصل کریکوتراشه با عبو

گساالن تفاوت هایی دارد که آشنایی با آن در لوله رراه هوایی نوزادان و کودکان کمتر از دو سال با بز

سر نسبت به کل بدن و زبان نسبت به ،در نوزادان و کودکان . در آنها را تسهیل می کند شه گذاری ترا


حنجره در قدام و باالتر قرار داشته و اپیگلوت بلندتر ،مجاری بینی نازک تر هستند ،حفره دهان بزرگتر

.تنگ ترین محل تراشه در محل غضروف کریکوئید می باشد . و آویزان می باشد

:یابی راه هواییارز

Lyman در حین بیهوشی یک بیمار با کلروفرم تصور کرد که وی مرده است اما با 1881در سال

. جلو کشیدن زبان بیمار به جلو عالیم حیاتی وی بازگشت

John snow از به تهویه کافی متوجه شد آنها نی 1852پس از برسی بر روی مرگ دو بیمار در سال

با این حال اهمیت راه هوایی در مرگ ومیر ناشی ( want of sufficient air to the lungs)داشته اند

. تنفس دهان به دهان توصیف شد 19در اواخر قرن . از بیهوشی برای سالها مورد توجه قرار نگرفت

پزشکی و ای دارد و تا حدودی با ارزیابی بالینی و برسی مدارک هژبینی اشکاالت احتمالی اهمیت وی پیش

گزارش شده % 11تا 5/1ن پی یا لوله گذاری مشکل بیوانسیدانس الرنگوسک. سوابق بیمار ممکن می باشد

تعاریف متعددی برای راه هوایی دشوار مطرح شده است اما از آنجا بهترین نوع حفاظت از راه . است

در روشهایی که به لوله گذاری هوایی لوله گذاری از طریق تراشه می باشد دشواری ادامه راه هوایی حتی

به منظور بیان لوله Lehan و Cormak 1984در سال . شود نمی انجامد با این روش سنجیده می

پی بود وگذاری مشکل در زنان باردار درجه بندی اولیه خود را که دارای چهار درجه سختی الرنگوسک

ا تبدیل درجه دو به دو زیر گروه آن را اصالح ب Lee و Yentis 1998و در سال . دند اعالم کر

پی وآن است که متخصص بیهوشی قبل از اقدام به الرنگوسکهدف نهایی تمامی این آزمونها . کردند

هوایی به کار می رود فاصله در بسیاری از موارد جهت ارزیابی راه آزمون .آمادگی کامل داشته باشد

با وجود سادگی و سهولت انجام در بسیاری از موارد نمی . باشند منتال نیز از شایع ترین آنها میتیرو

مسلما یافتن روش های ساده و غیر تهاجمی برای پیش بینی لوله گذاری مشکل . توان به آنها اعتماد کرد

به متخصص بیهوشی این upper lip bite test (ULBT)وجهی دارد و ارائه روش ساده ارزش قابل ت

تا بدون صرف وقت و هزینه بسیار و به سادگی بسیاری از موارد لوله گذاری مشکل را دهد امکان را می

.مشخص نماید


:آزمون های بالینی

در این آزمون ارتباط بین اندازه زبان و نمای دهانه گلوت در هنگام :اولیه Mallampati آزمون

یند و پس از باز کردن کامل دهان زبانش را تا برای انجام آن بیمار می نش. الرنگوسکپی برسی شده است

کام نرم و زبان کوچک دیده می ،پیالریس ها -1. حد امکان بیرون می آورد و شامل سه کالس می باشد

فقط کام نرم دیده می – 1. پیالریس ها و کام نرم دیده می شود ولی زبان کوچک دیده نمی شود -0. شوند

. شود

( اولیه Lehan و Cormak ) چهار دسته تقسیم می شود پی به ور هنگام الرنگوسکرویت دهانه گلوت د

:

گلوت و -4. گلوت دیده نمی شود -1. قسمتی از گلوت دیده می شود -0. گلوت کامال نمایان است -1

. غضروف های کورنیکولیت دیده نمی شود

. ری نیز صورت گرفته است مطالعات متعدد دیگ Mallampati ابی تست در زمینه ارزی -0

د و سر باید برجستگی چانه اندازه گیری می شواز بریدگی غضروف تیروئید تا : فاصله تیرومنتال -1

باشد در این حالت اگر فاصله از شش تا هفت سانتیمتر و یا پهنای سه انگشت بیشتر Extend کامال

. د باشد لوله گذاری ساده و در غیر این صورت دشوار خواهد بو

Savva فاصله استرنو منتال را که فاصله بین قسمت باالی استرنوم تا چانه بود مطرح نمود اگر

بیمار 611ویلسون و همکارانش در . سانتیمتر یا کمتر باشد بیانگر لوله کذاری دشوار می باشد 1025

وامل موثر در پیش بینی راه خصوصیات مختلفی را ارزیابی کردند و پنج ریسک فاکتور را به عنوان ع

وزن کمتر : هر عامل امتیازی بین صفر تا دو دارد ( Wilson ‘s score (. شکل مطرح کردند هوایی م

امتیاز 0= کیلو گرم 112و باالی 1= کیلوگرم 92-112 ، 2= کیلوگرم 92از

امتیاز 0= درجه 92زیر و 1= درجه 92حرکات سر و گردن از اکستانسیون تا فلکسیون کامل بیش از

و پایینی فاصله بین دندان های پیشین باالیی ،در گرید صفر . حرکات فک با دو روش ارزیابی می شوند .

اگر . بیش از پنج سانتیمتر می باشد و یا بیمار بتواند دندان های پیشین پایینی را جلوتر از باالیی ببرد


گرید ،دندان های پایینی فقط به حد دندان های فوقانی برسد فاصله مذکور کمتر از پنج سانتیمتر باشد و

یک و اگر فاصله مذکور کمتر از پنج سانتیمتر باشد و بیمار نتواند مندیبل را حرکت دهد گرید دو می باشد

شدید ارزیابی می شوند = 0متوسط و = 1 ،نرمال = 2پیش آمدن دندان یا مندیبل کوچک با معیارهای .

یا گزش لب فوقانی توسط دندان های نیش پایینی ارائه شده است که دارای ULBT دی بنام تست جدی.

ت زیر همکاران طراحی شده است و به صور این تست توسط دکتر حسین خان و. سه کالس می باشد

. انجام می شود

با – 0. یده شده است که تمام بخش مخاطی پوشدندان های پیشین پایینی به صورتی لب باال را گرفته -1

مسلما . دندان های پایین اصال نم توانند لب باال را بگزند – 1. مانور مشابه بخشی از مخاط دیده می شود

ست ت. یافتن روشهای ساده و غیر تهاجمی برای پیش بینی لوله گذاری مشکل ارزش قابل توجهی دارد

توسط لب پایینی توسط زاهد حسین Upper lip catch test (ULCT)جدیدی بنام گرفتن لب فوقانی

خان و همکاران در ایران جهت ارزیابی راه هوایی در بیماران فاقد دندان طراحی شده است که دارای سه

لب پایینی به صورتی لب باال را گرفته که تا رینیون رسیده و یا باالتر از میانه : صفر . کالس می باشد

با مانور مشابه لب پایینی از دو میلیمتر باالتر از ورمیلیون تا : 1. رار گرفته راه بین ورمیلیون و رینیون ق

میلیمتر باالتر می 0لب پایین به ورمیلیون یا حداکثر : 0. میانه راه بین ورمیلیون و رینیون می رسد

Bilgin 1998سال در. سد و ورمیلیون را نمی پوشاند لب پایین حداکثر به لب باال می ر: 1رسد

ماالمپتی و فاصله تیرومنتال را در جمعیت زنان ترکیه مورد –وهمکاران کارایی سه آزمون ویلسون

آنها معتقدند در برسی ایشان ویلسون حساس ترین . بیماررا وارد مطالعه کردند 522برسی قرار دادند و

. تست و فاصله تیرومنتال دارای بیشترین ارزش تشخیصی مثبت می باشد

:داره راه هواییا

. ناتوانی در حفظ راه هوایی در فردی که درجات از کاهش سطح هشیاری دارد به مرگ منجر می شود

در مواردی که از سالمت مهره های گردنی . برای باز نگه داشتن راه هوایی سه مانور ساده وجود دارد

ی باال کشیدن چانه با انگشت است مرحله بعد. (HeadTilt) کنیم اطمینان داریم سر را به عقب خم می

(Chin Lift) ستخوان مندیبل باال آورده می شودو سپس با کمک انگشتان دست ا (Jaw thrust) . در


هشیاری بیمار به دراز کشید استفاده از صورتی که علیرغم اقدامات فوق راه هوایی باز نشد یا افت سطح

.ابزار کمکی ضروری است

:قدماتی روشها و ابزار م

به منظور حفظ راه هوایی تالشهای فراوانی صورت گرفته است که شامل استفاده از یک قطعه لوله تا

این تالشها فقط منجر به 1988یال ماسک می باشد تا سال ژپیشرفته همچون کامبی تیوب و الرنابزار

که اولین 1991سال الرنگوسکوپ شد اما از ،لوله تراشه ،ایروی ،ابداع وسایلی همچون ماسک

الگوریتم رسمی در برخورد با راه هوایی دشوار توسط انجمن بیهوشی آمریکا تدوین شد تالشهای بیشتری

یا ،برای ابداع وسایل و تکنیکهای مختلف به عمل آمد تکنیکهایی همچون روش لوله گذاری رتروگراد

ی بعدها افزوده شد در برسی های ژبو یا هژکوپ فیبراپتیک و الرنگوسکپهای ویاستفاده از الرنگوس

متخصصان بیهوشی در آمریکا با لوله % 52انجام شد نشان داده شد که کمتر از 0224بعدی که در سال

که در ابتدا تصور می شد بدون مهارت در (Combitube) ی تیوب های مخصوص مثل کامب

یز موفقیت آمیز نیست و همینطور آقای والش الرنگوسکوپی هم قابل استفاده هستند آشنا هستند و همیشه ن

و بهترین % 89یال ماسک با ژآلترناتیو برای ونتیالسیون الرن نشان داد که هنوز بهترین 0224در سال

هوایی دهانی برخورد راه. موفیت می باشد % 122روش آلترناتیو برای انتوباسیون روش های تهاجمی با

Oral airway ر منجر به فعال شدن رفلکسهوشیا با حلق در بیماران gag، و استفراغ ،تهوع

جایگاه Laryngeal Mask Airway (LMA)نجره ای اگر چه امروزه ماسک ح. آسپیراسیون می شود

خود را در اداره راه هوایی ارتقا بخشیده است الرنگوسکوپ از وسایل بسیارضروری در اداره راه

وسکوپ یک چراغ قوه تغییر شکل یافته است که برای معاینه حنجره و در حقیقت الرنگ. هوایی می باشد

. کمک به گذاشتن لوله تراشه استفاده می شود و از بدو ساخت تا کنون دچار تحوالتی شده است

دسته که باتر ها درون آن قرار می گیرند و تیغه که زبان و ،الرنگوسکوپ از دو جز اصلی تشکیل شده

انواع تیغه بر اساس شکل نام گذاری می . کرده و رویت حنجره را ممکن می سازد بافتهای دیگر جابجا

توسط 1942در سال ( مستقیم )تعغه میلر . دو نوع متداول آن با تیغه مستقیم و تیغه خمیده می باشند شوند

ار سایز از معموال چه. توسط آقای مکینتاش ابداع شد 1941در سال ( خمیده )آقای میلر و تیغه مکینتاش


مهمترن جزء در . امروزه انواع دیگر الرنگوسگپ طراحی و عرضه شده است . این تیغه ها موجود است

دادندیک لئله در داخل تراشه می باشد این لوله باید مشخصاتی داشته باشد که به حفظ راه هوایی قرار

رو در از این . تراشه آسیب نزند و در حین حال امکان استفاده برا ی مدت زمان طوالنی را داشته باشند

ی لوله بر رو یک خط رادیو اپک. تولید می شوند ( پلی وینیل کلراید ) PVC بسیاری موارد از جنس

یک دیده شود و در یک سوراخ در انتهای تحتانی لوله ژیه شده است تا در گرافی رادیو لوشه تعباهای تر

وجود دارد که مانع بسته شدن نوک لوله بر اثر تماس با Morphy “eyeبه نام در سمت مخالف انحنا

تراشه و همچنین ممانعت از به منظور قرار گیری بهتر لوله . سطح تراشه و یا تجمع ترشحات می ود

در نزدیکی راس (cuff)ورود ترشحات یا هر گونه مواد اضافی به داخل تراشه وریه ها یک بادکنک

برای جدا کردن. لوله تراشه طراحی شده که در زمانی که پر از هوا یا مایع باشد به جدار تراشه می چسبد

له های فنردارلو. طراحی شده اند (Double Lumen Tube)هم لوله هایی با دومجرا ریه ها از

(Armord) که دارای سیم در جدار آنها می باشند نیز در مواردی که تراشه تحت فشار خواهد بود و

مثل )تلف ساخته شده اند لوله هایی نیز با طرح هایی مخ. احتمال انسداد آن وجود دارد به کار می روند

RAE ) اندازه لوله های تراشه . ه طراحی گردیده اند ÷کاربردهای ویکه با زاویه های خاص برای

معموال بر اساس قطر داخلی بر حسب میلیمتر شماره گذاری می شود و از شماره دو تا هشت جهت

یک سسیم فلزی انعطاف Style .مردان بالغ وجود دارندمصرف در نوزادان نارس زیر دو گیلو گرم تا

ه دلیل باال بودن و یا قدامی بودن تراشه به دلیل کوچک بودن چانه برای شکل پذیر است که گاهی اوقات ب

قبل از اقدام به دادن لوله مورد استفاده قرار می گیرد برخی انواع آن دارای منبع نور در انتها می باشند

داشتن الرنگوسکوپ را روشن نموده از -1: لوله کذاری باید از در دسترس بودن تجهیزات مطمئن باشیم

لوله تراشه مناسب را تهیه نموده و با یک سرنگ ده میلی -0. چند تیغه با سایز های مختلف مطمئن باشیم

استیلت در دسترس -4. اتصال لوله به دستگاه بیهوشی را چک کنیم -1. لیتری کاف را امتحان نماییم

چسب برای فیکس کردن لوله -6. از یک ساکشن سالم که کار آن راچک کرده ایم مطمئن شویم -5. باشد

سر بیمار . پس از اطمینان از وسایل باید پوزیشن مناسب را برای بیمار ایجاد کرد . تراشه در اختیار باشد

به مفصل آتالنتواکسیپیتال را باید باز کرده و کمی چانه . باید در محاذات غضروف زایفوئید لوله گذار باشد

. گویند Sniffing position پوزیشن را جلو کشید این

در حفره والکوال بین اپی گلوت و زبان قرار می گیرد در حالیکه تیغه های مستقیم روی ،تیغه های منحنی

با غشار مناسب و باال کشیدن دسته الرنگوسکوپ گلوت دیده می شود و می . اپی گلوت قرار می گیرد

توسط دست راست و از سمت راست دهان هدایت شود و لوله تراشه باید . توان اقدام به لوله گذاری کرد


لوله تراشه باید حداقل سه تا چهار سانتیمتر . از بین وکال کوردها به اندازه یک سانتی متر عبور داده شود

باالتر از کارینا فیکس شده سپس الرنگوسکوپ به آهستگی بیرون کشیده شده و از کاف لوله تراشه با هوا

چک کاپنوگراف ،تایید لوله گذاری صحیح از سمع قفسه صدری برای صدای تنفسی برای . پر می شود

چک اتصاالت و لوله تراشه از نظر خروج بخار هوای بازدمی و نیز چک قفسه -بازدمی co2 از نظر

بیمار را مجددا . در صورت نا موفق بودن باید آماده اقدام بعدی شد . صدری از نظر اتساع حین دم

و ماسک بیمار را ونتیله کرد و از تیغه متفاوتی (bag) بگارج نموده و با لوله را خ، داده پوزیشن

در . توصیه میشود styletاستفاده از لوله تراشه با سایز کوچکتر و نیز از . استفاده به عمل آورد

ای پیشگیری از گاز توسط چسب یا باند لوله را فیکس نمایید بر –صورت اطمینان از لوله گذاری صحیح

.استفاده شود Oropharyngeal Airway (OPA)ل گاز یا راه هوایی دهانی گرفتن لوله از رو

لوله ،غیر از روش مرسوم لوله گذاری از راه دهان روشهای غیر مرسوم مثل لوله گذاری از راه بینی

نیز LMA گذاری از طریق لوله Awake intubationلوله گذاری بیدار یا ، گذاری رترو گراد

باشد کسب تجربه ASA گو ریتم ارائه شده توسطوجود دارد اما انتخاب روش صحیح باید بر اساس ال

در روش نازال دقیقا . در زمینه لوله گذاری مشکل با توجه به شیوع آن ممکن است به راحتی حاصل نشود

و تا ه باید با استفاده از لویریکانت وارد بینی میشود مشابه روش اورال می باشد با فرق اینکه لوله تراش

اوروفارنکس جلو برده شود سپس با استفاده از پنس مگیل حین الرنگوسکوپی لوله به داخل تراشه هدایت

. می شود

:روشهای جایگزین برای انتوباسیون تراشه

Benumof ه ای دارد به این اعتقاد رسیده یال ماسک تحقیقات گسترد÷که در زمینه استفاده از الرن

و سهولت کار با آن در مواردی که بتوان بیمار را LMA صد موفقیت استفاده ازاست که با توجه به در

یال برای مراقبت از بیمار استفاده کرد و در د به راحتی می توان از ماسک الرنژبا ماسک ونتیله کر

زیرا می توان جهت باز نگه داشتن راه هوایی و لوله بیماران با لوله گذاری مشکل راه حل خوبی است

به تراشه هدایت می LMAی که از طریق وژبااستفاده از یک ب. گذاری نیز از طریق آن اقدام نمکود

عمل آورد یعنی با دید مستقیم شود اقدام به لوله گذاری کرد و یا از فیبراپتیک برونکوسکوپ استفاده به

یال ماسک و برونکوسکوپ را خارج می کنیم گاهی نیز لوله ایت نموده سپس الرنژا به تراشه هدی ربوژ


یال کار نیاز به الرنژرا از طریق برونکوسکوپ مستقیم وارد تراشه می کنیم برای این 6تراشه شماره

ای به به عمل آمد وسیله LMA ا تغییراتی که رویبه مرور زمان ب. ماسک مخصوص خواهیم داشت

به راشه را از طریق مجرای آن می توان لوله تبا این تفاوت که )می باشد LMA که مشابه Fastrachنام

. ابداع شد ( وارد گلوت کرد صورت کور کورانه

استفاده از الرنسکوپ معمولی در موارد لوله گذاری مشکل این ایده را ایجاد کرد که شاید با اعمال

حرک یا سکوپ با تیغه متگذاری را آسان تر کرد لذا الرنگونجام لوله میتوان ا تغییراتی در الرنگوسکوپ

. با این ایده طراحی شد و به ما اجازه می دهد تا اپیگلوت را کنار بزنیم Macoy الرنگوسکوپ

ترکیبی از فیبراسکوپ و الرنگوسکوپ و کمی بلند تر از (Boulard) پ بوالردالرنگوسکو

می باشد و واحد منبع نور در انتها می باشد و در موارد لوله گذاری مشکل دید الرنگوسکوپ های معمولی

با توجه به . نحوه کار این الرنگوسکوپ مشابه دیگر انواع الرنگوسکوپ است . بهتری به ما می دهد

سختی استفاده از الرنگوسکوپ و نیاز به مهارت سعی در تولید وسایلی شد که بدون نیاز به الرنگوسکوپی

وسیله ایست که بدون Cuffed Oropharyngeal Airway (COPA) ی را حفظ نمودبتوان راه هوای

نیاز به الرنگوسکوپی میتوان از آن استفاده کرد و طوری طراحی شده است که با برقرار کردن راه هوایی و

با لوله راه هوایی هیچگاه اما از نظر امنیتبا استفاده از دو کاف آن ورود هوا به داخل تراشه ممکن میشود

یک لوله دو مجرایی است با دو کاف که Esophageal Combitube .قابل قیاس نیست LMAتراشه و

به صورت کور کورانه به داخل حلق وارد میشود که مموال مجرای لوله بزرگتر در ابتدای ورودی مری

ستفراغ به راه هوایی جلوگیری کرد و قرار گرفته و با اتساع کاف آن می توان از خروج ترشحات و ا

مجرای لوله دوم در مقابل تراشه قرار می گیرد و در صورتی که به طور اتفاقی مجرای لوله بزرگتر وارد

البته در موارد نادر امکان دارد که . تراشه شود با اتساع کاف تحتانی همانند یک لوله تراشه عمل می کند

Light Wand.وبی محافظت می گردد در این صورت راه هوایی به خلوله بلندتر وارد تراشه شود که

یک میله بلند و متحرک است که در انتهای آن نوری قوی وجود دارد که لوله تراشه را روی آن قرار داده

استفاده از آن . است و با راهنمایی آن به تراشه هدایت می کنند نور قوی آن از ورای پوست قابل دیدن است

Bonfis الرنگوسکوپ. اده شود ماران چاق بسیار مشکل است و بهتر است در اتاقی تاریک استفدر بی

درحقیقت یک فیبرسکپ انعطاف پذیر می باشد که بر حسب دندان های آسیا به دهان وارد می شود و با یک

الکترونیک با استفاده ی ÷گالیدسکوپ نیز با بهرمندی از تکنولو. مانور در مقابل دهانه گلوت قرار می گیرد

از یک لنز در راس الرنگوسکوپ امکان رویت کامل حفره دهان و اپیگلوت بر روی صفحه نمایشگر را

. فراهم می آورد و بیشتر می تواند برای مقاصد آموزشی کمک کننده باشد


:ی انتوباسیون در بیماران با راه هوایی مشکل استراتژ

ارائه داد برای حل این مشکل از طرف " راه هوایی مشکل "واحدی از با یک جمله نمی توان تعریف

ظیم تهیه وتن ASA Guide Line صورت انجمن های متعدد مثل انجمن بیهوشی آمریکا راهنما هایی به

به چاپ رسیده است در این راهنما راه هوایی مشکل شامل 0221ی سال شده است که در مجله آنستزیولژ

کتورهاست که عوامل کلینیکی و مهارت فردی که اقدام به این کار می کند را در بر می مجموعه ای از فا

:گیرند از جمله این تعاریف عبارتند از

Difficult Face Mask Ventilation : عدم حرکت ،ناتوانی در ونتیله کردن به دلیل نشت گاز

.مت در مقابل ورود گاز مقاو ،قفسه صدری

Difficult Laryngoscopy : ناتوانی در دیدن وکال کورد در طی چندین تالش

Difficult Tracheal Intubation :ش متوالی در حضور یا غیلب انجام انتوباسیون با چندین تال

ی پاتولوژ

Failed Intubation :ش مکرر عبارت است از ناتوانی در قرار دادن لوله ترلشه پس از چند تال .

(ASA) از طرف انجمن بیهوشی آمریکا 1991اولین دستورالعمل در مورد راه هوایی مشکل در سال

در بیمارانی که خوب همکاری می کنند و آرامش خوبی دارند میتوان از راه دهان و در شرایط . ارائه شد

ی تواند خیلی تحریک کننده باشد بیداری برای لوله گذاری اقدام کرد استفاده از الرنگوسکوپ های رایج م

بلوک اعصاب منطقه و پیش دارو را اجتناب ناپذیر می ،و استفاده از بی حس کننده های موضعی مناسب

به خوبی دیده شود می توان روش بیهوشی عمومی را نیز انتخاب هر چند حین الرنگوسکوپی گلوت . کند

اید از روشهای دیگر مثل فیبراپتیک الرنگوسکوپ کرد ولی در بیمارانی که مشکل راه هوایی دارند ب

در صورت نیاز به بیهوشی عمومی ترجیحا باید اقدام. استفاده کرد که معموال از راه بینی راحتر می باشد

این روش به بیمار اجازه می دهد که امنیت راه هوایی خود را تامین کند . شود awake به انتوباسیون

که هر چند ممکن است باعث . دار می توان از راه دهانی یا بینی اقدام کرد در روش لوله گذاری بی


در این روش ها همکاری بیمار ضروری است لذا باید اهمیت این . خونریزی شود ولی آسانتر می باشد

برای این کار ممکن است از برونکوسکوپ فیبراپتیک قابل انعطاف . مسئله به بیمار توضیح داده شود

برخی مواقع میتوان از . شود و یا از دیگر فیبراسکوپها و یا الرنکوسکوپ مستقیم استفاده کرد استفاده

. سیستوسکوپ استفاده کرد

:اسیون روش رتروگراد انتوب

دورال را از مامبران کریکوتیروئید عبور داده و در جهت فوقانی هدایت می ر اپیتیک سیم یا وایر یا کات

ر از بینی یا دهان خارج شد با استفاده از آن لوله تراشه ای را به داخل گلوت یا پس از اینکه کاتتکنیم

زاویه نوک لوله تراشه نباید به سمت جلو باشد چرا که ممکن است به الرنکس . تراشه هدایت می کنیم

تر جهت گاهی از این وایر یا کات. بچسبد به همین دلیل دقت شود زاویه نوک لوله تراشه به سمت خلف باشد

یک کاتتر متسع کننده یک بار مصرف که سوراخی در . هدایت فیبر اپتیک برونکوسکوپ استفاده می شود

اگر نخ یا وایر از دهان خارج شود . میان دارد و یک نوک باریک شده دارد برای این منظور مناسب است

در بیماران ترومائی . خارج نمود می توان نخی را از بینی فرستاد و در دهان به کاتتر گره زده و از بینی

تراکئوستومی بیدار با استفاده از . که روش های مرسوم موفق نیست روش رترو گراد خیلی موثر است

اری تقریبا غیر ممکن است و روش داروهای بیحسی بهترین راه حل برای مواردی است که لوله گذ

. یونال آنستزی برای بیمار قابل استفاده نیست رژ

:های تهاجمی حفظ راه هوایی روش

که از مامبران کریکوتیروئید وارد تراشه 14ونتیالسیون از طریق تراشه با استفاده ازکاتتری با سایز

میشود یک راه سریع و مطمئن برای مقابله با هیپوکسی می باشد اما معموال منجر به اسیدوز تنفسی شده و

Percutaneous این روش که تحت عنواند دفع دی اکسید کربن با اشکال روبرو می گرد

Transtracheal Ventilation(PTV) نامیده می شود فقط به عنوان یک روش آلتروناتیو و کوتاه مدت

. می باشد Surgical cricothyroidotomy ل استفاده است و گام بعدی قاب

:کریکوتیروتومی


بران کریکوتیروئید داده می شود مامبران را با استفاده با استفاده از برشی که روی پوست دقیقا روی مام

از یک هموستات کرو سوراخ نموده و یک لوله تراشه با سایز کوچک و یا لوله تراکئوستومی وارد می

یک روش برای دست یابی سریع و مطمئن . سال این روش توصیه نمی شود 10در بچه های زیر . نمائیم

پارگی –باشد که در عین حال که ساده است عوارضی همچون خونریزی ولی تهاجمی به راه هوایی می

مری و پنوموتوراکس داشته باشد اما علیرغم مشکالت ذکر شده روش موثری برای نجات جان بیمار است

. می تواند به عنوان روش آلترناتیو برای لوله گذاری مشکل از پیش مشخص شده باشد % 122و تا

Trans Tracheal Jet Ventilation(TTJV) ن را با تواتر ای است که مقدار مشخص اکسیژ وسیله

زیاد به داخل تراشه جت می کند می توان با استفاده از یک کاتتر مخصوص که از مامبران کریکوتیروئید

پنومویاستن و آمفیزم زیر جلدی مهمترین و جدید ترین ،وارد می شود از آن استفاده کرد خطر بارو تروما

کم اهمیت تر از آشنایی الزم به ذکر است اطالع از نحوه خروج لوله تراشه . عارضه این تکنیک می باشد

مار جزء موارد وضعیت بالینی بی ،با روش لوله گذاری نیست شرایطی همچون مهارت و تجربه لوله گذار

. ی هستند مهم در این استراتژ

:نتیجه گیری

هوایی می تواند به شرایطی منجر شود که در آن متخصص بیهوشی پس از اشکال در ارزیابی دقیق راه

تجویز دارو و بروز آپنه نتواند راه هوایی بیمار را اداره کند و تالشهای مکرر برای حفظ راه هوایی

. هیپوکسی را تشدید کرده و منجر به افزایش بروز تروما و احتمال آسپیراسیون محتویات معده می شود

این است که آنچه بیشترین آسیب را به بیمار وارد می کند ناتوانی در انتوباسیون نیست بلکه این نکته مهم

بنابراین ارزیابی راه . انتوباسیون اشتباهی و ناتوانی در تهویه بیمار است که می تواند به مرگ بیانجامد

. هوایی باید پایه و اساس ارزیابی هر متخصص بیهوشی باشد


منابع

1.miller’s anesthesia,Rolanld D.miller ,MD. Sixth edition, 2005

2.Walsh K ,Cummins F.difficult air way equipment in department of

emergency medicine in irland:results of a national survey.Eur J

anesthesoil 2004;21:128-31

3. shehat MA. History of laryngeal intubation .Middle east J

anesthesiol 1981;6:49-53

4. Bacics of anesthesia, 5th

edition.2007

5.Brandet L. the first oral intubation of the human trachea.anesth

analg 1987;66:1198-9