26.03.2017

1

Zespół nagłej śmierci

1

Zespół nagłej śmierci noworodków, niemowląt i małych dzieci.

• Nagłą śmiercią - określamy nieoczekiwane zgony z przyczyn naturalnych, o bardzo szybkim przebiegu, u osób pozornie zdrowych lub chorujących tylko przez krótki czas (kilka godzin do 2 dni).

• Zgon niemowlęcia najczęściej występuje w czasie snu („zgon w kołysce”, „zgon w łóżeczku”

• Śmierć występuje w większości przypadków spokojnie i niespostrzeżenie;

2

Epidemiologia

• W tzw. krajach rozwiniętych (USA, Anglia) ZNSD stanowi najwyższą przyczynę umieralności niemowląt (0,8-2,0/1000 żywych urodzeń). W skali całego świata współczynnik występowania szacuje się na 1-5/1000 żywych urodzeń;

• Ok. 90% zdarza się w pierwszych 6 miesiącach życia (zwykle między 2-4 miesiącem)

• Częściej w chłodnej porze roku (jesień, zima – od listopada do marca)

• Najczęściej rano – między 4 a 8 godz.

3

26.03.2017

2

Czynniki ryzyka ze strony dzieckanależą:

• Niska masa urodzeniowa

• Wcześniactwo (niedojrzałość cun, szczególnie termoregulacji)

• Męska płeć

• ZNSD u rodzeństwa,

• Choroba (zwykle przewodu pokarmowego) w ciągu poprzednich 2 tygodni

• Uprzednio przebyte zdarzenie zagrażające życiu (bezdech z sinicą i zwiotczenie mięśni)

4

Czynniki ryzyka ze strony matki należą:

• Palenie papierosów (palenie w ciąży i bierne palenie po urodzeniu)

• Wiek matki poniżej 20 roku życia

• Nadużywanie leków

• Narkotyki

• Niski poziom wykształcenia i socjalny

• Ryzyko NZSD jest większe u matek niezamężnych

5

Zmiany patologiczne charakteryzujące zespół:

Wybroczyny w opłucnej, osierdziu i torebce grasicy

ostre zakażenia ucha środkowego lub ostre zakażenia dróg oddechowych o łagodnym przebiegu, często z krwotocznym obrzękiem płuc,z owrzodzeniami lub ogniskami martwicy strun głosowych - o nieznanym tle patogenetycznym;

degranulacja komórek tucznych jako oznaka odczynu anafilatycznego;

6

26.03.2017

3

Uwagi końcowe:

U 50% dzieci umierających z oznakami ZNSD stwierdza się niedostateczną wentylację płuc podczas snu, z następowym niedotlenieniem (bezdech);

szczegółowe badania pośmiertne nie dają jednoznacznej odpowiedzi co do przyczyny nagłego zgonu;

7

Ciężka niedomoga oddechowa noworodków (zespół

błon szklistych) - syndroma membranarum hyalinicum

• Powstaje najczęściej: u wcześniaków, u dzieci, u których przed lub w czasie porodu doszło do niedotlenienia i kwasicy, u dzieci matek z cukrzycą, urodzonych przez cięcie cesarskie, przedwczesne odklejenie łożyska;

• Zespół: niedodma, przekrwienie, błony szkliste

• Tworzywem błon szklistych jest osocze - fibrynogen oraz inne białka o mniejszej cząsteczce.

8

Patomechanizm zespołu błon szklistych:

• Istotną rolę odgrywa niedobór substancji regulującej napięcie powierzchniowe

pęcherzyków płucnych - pierwotny defekt metaboliczny komórek nabłonkowych;

• dojrzewanie pneumocytów ziarnistych podlega wpływom hormonalnym (niedobór kortykosterydów u płodu hamuje syntezę sulfaktantu)

• wtórny niedobór - zaburzenia korelacji między ukrwieniem i upowietrznieniem miąższu płuc;

9

26.03.2017

4

Objawy kliniczne:

• przyspieszenie oddechu i wciąganie klatki

• stękanie wydechowe

• osłabienie szmeru oddechowego

• zaburzenia w krążeniu: ciche tony serca,sinica

• poruszanie skrzydełkami nosa, opadnięcie żuchwy

• wciąganie żeber i mostka

• w rtg - rysunek ziarnisto-siateczkowy płuc

• zgon w ciągu 72 godzin

10

Zmiany makroskopowe:

• Płuca - spoiste, ciężkie, ciemnoczerwone, na przekroju krwiste, wilgotne - splenisatio; ( próba wodna płucna - ujemna)

• Opłucna - gładka, lśniąca, odciski żeber, ogniska krwotoczne przeświecają przez opłucną;

• Mózg - krwinkotoki i krwotoki, zwłaszcza gdy krwotoki płucne;

• Wątroba - zwyrodnienie tłuszczowe, zakrzepica śródnaczyniowa zwłaszcza sinusoidów;

• serce- mięsień wiotki, poszerzenie komór

11

Zmiany mikroskopowe:

• Płuca: przekrwienie, niedodma, błony szkliste,ogniska rozedmy zastępczej, krwinkotoki do pęcherzyków i tkanki śródmiąższowej, oznaki zakrzepicy śródnaczyniowej;

• Wątroba - stłuszczenie hepatocytów, zakrzepi-ca śródnaczyniowa;

• Nerki - martwica nabłonka kanalików I rzędu, oznaki wykrzepiania śródnaczyniowego; krwinkotoki śródmiąższowe (erytrorrhagia parenchymatosa)

12

26.03.2017

5

Powikłania

1. Dysplazja oskrzelowo-płucna (dysplasia broncho-pulmonalis)

2. Zwłóknienie pozasoczewkowe (fibroplasia retrolenticularis)

3. Przetrwały przewód tętniczy (ductus arteriosus persistens)

4. Martwicze zapalenie jelit (enterocolitis necroticans)

1 i 2 są spowodowane długotrwałą hiperoksją

3 i 4 są związane z niedotlenieniem i kwasicą

13

1. Dysplazja oskrzelowo-płucna

• To przewlekła choroba u niemowląt (zwykle poniżej 1500g utrzymywanych na respiratorze w wysokim ciśnieniu tlenu), która wymaga kontynuowania tlenoterapii po 28 dniu życia

• Zespół zaburzeń oddychania może trwać powyżej 6 miesięcy

• Dysplazja oskrzelowo-płucna może wystąpić również u noworodków donoszonych, u których wystąpiła ostra niewydolność płuc np.. Aspiracja smólki lub zapalenie płuc.

• W dzieciństwie występuję ryzyko zachorowania na astmę oskrzelową i wirusowe zapalenie oskrzelików z martwica oraz istnieje niebezpieczeństwo niewydolności prawokomorowej serca

14

Morfologia dysplazji oskrzelowo-płucnej

• Mikroskopowo – stwierdza się :

rozlane uszkodzenie komórek śródbłonka naczyń włosowatych pęcherzyków płucnych

z następowym przesiękiem,

śródmiąższowym obrzękiem,

pogrubieniem przegród międzypęcherzykowych

śródmiąższowym i okołooskrzelowym włóknieniem.

Występuje również: hiperplazja i płaskonabłonkowa metaplazja nabłonka oskrzeli i oskrzelików

wraz z obszarami niedodmy i rozedmy

15

26.03.2017

6

2. Zwłóknienie pozasoczewkowe (retinopatia wcześniaków; Choroba Terry’ego)

Jest obustronną zmianą, która występuje u wcześniaków trzymanych w inkubatorach z wysokim ciśnieniem tlenu

Prowadzi to do skurczu naczyń siatkówki, zniszczenia komórek śródbłonka naczyń siatkówki z następowym obrzękiem tkanek i obliteracją naczyń siatkówki

• Hyperoksja hamuje syntezę śródbłonkowego czynnika wzrostu(VEGF – vascular endothelial growth factor) w niedojrzałych naczyniach siatkówki. Obniżenie poziomu VEGF wywołuje apoptozę komórek śródbłonka.

• Gdy noworodek zaczyna na powrót oddychać normalnym powietrzem, następuje wzrost VEGF i w następstwie proliferacja naczyń w siatkówce, która ujawnia się w 5-10 tygodniu po opuszczeniu inkubatora może dojść do bliznowacenia i odklejenia siatkówki

16

2. Zwłóknienie pozasoczewkowe – fibrosis retrolenticularis cd.

• Aktywna faza choroby zaczyna się zwykle między 10 a 28 dniem życia – po okresie skurczu naczynia siatkówki ulegają poszerzeniu i skręceniu

• Po zaprzestaniu tlenoterapii w ogniska uszkodzenia siatkówki przez niedotlenienie dochodzi do neowaskularyzacji (obserwuje się krwinkotoki i włóknienie)

• W miarę postępu choroby - siatkówka z nowo utworzonymi naczyniami i tkanką włóknistą oddzielają się i przesuwają do przodu (do przestrzeni poza soczewką – zwłóknienie pozasoczewkowe)

• Proces chorobowy może być przerwany na różnym etapie włóknienia i oddzielenia siatkówki

retinopatia może ustąpić samoistnie

aby zapobiec odklejeniu siatkówki może być niezbędna krioterapia

W zależności od stopnia waskularyzacji i regresji zmian może wystąpić krótkowzroczność lub ślepota (przy odklejeniu siatkówki) 17

Choroba hemolityczna noworodków - morbushaemoliticus neonatorum vel erythroblastisisfetalis Patogeneza choroby:• Jest spowodowana przez pochodzące od matki

przeciwciała, (niezgodność serologiczna, głównie czynnika RhD), które przeniknęły do krwi płodu przez łożysko;

• Pierwszy kontakt z Rh+ wywołuje odpowiedź przeciwciał IgM, które nie przechodzą przez łożysko (więc nie wywołują choroby w pierwszej ciąży.

Dopiero 2 i 3 kontakt (w czasie następnych ciąż) wywołuje odpowiedź przeciwciał IgG, które przechodzą przez łożysko wywołując objawy choroby

• przeciwciała te łączą się z czerwonymi krwinkami płodu (opłaszczają je), i powodują hemolizę;

• Hemoliza jest podstawowym procesem patologicznym; 18

26.03.2017

7

Objawy choroby zależą od:

• Stopnia hemolizy

• Dojrzałości narządów płodu

• Wydolności pozaszpikowej hemopoezy w wątrobie i śledzionie

19

Hemoliza

• zwiększa - wskutek uwalniania się histaminy -

przepuszczalność naczyń włosowatych;

• powoduje hiperbilirubinemię

• powoduje niedokrwistość- co pobudza szpik kostny do odnowy - powstają ogniska krwiotwórcze (wątroba, śledziona)

• we krwi pojawiają się niedojrzałe erytrocyty (erytroblasty, retikulocyty) oraz niedojrzałe białe krwinki;

• dopóki proces odnowy równoważy rozpad krwi, stan płodu jest dobry

20

Hemoliza c.d.

• W życiu płodowym głównym niebezpieczeństwem dla płodu jest niedokrwistość i niedotlenienie;

• po urodzeniu hyperbilirubinemia - bilirubina wolna jest rozpuszczalna w lipidach komórek mózgu i tkanki tłuszczowej, działając na nią toksycznie;

• wyrazem zmniejszonej wydolności wątroby i upośledzenia wiązania bilirubiny jest żółtaczka fizjologiczna noworodków;

21

26.03.2017

8

22

w chorobie hemolitycznej noworodków istnieje

nadmiar bilirubiny wolnej, a czynność wątroby

jest jeszcze więcej upośledzona wskutek

niedotlenienia i rozrostu ognisk krwiotwórczych;

wzrasta jej poziom w osoczu, a gdy poziom

przekroczy 20 mg% dochodzi do żółtaczki

podstawy mózgu;

przedłużająca się hiperbilirubinemia prowadzi

do powstania zakrzepów w drogach żółciowych i

do żółtaczki mechanicznej - jest to tzw. zespół

zagęszczonej żółci;

Postacie kliniczne choroby hemolitycznej

1. Obrzęk uogólniony płodu - hydrops foetalis

2. Ciężka żółtaczka noworodków - icterus gravis neonatorum

3. Niedokrwistość hemolityczna noworodków -anaemia hemolityca neonatorum

23

1. Obrzęk uogólniony płodu - hydrops foetalis

• hemoliza i niedostateczna czynność opłaszczonych erytrocytów doprowadza do niedomogi krążenia zwiększa ono przepuszczalność naczyń doprowadza do zapaści protoplazmatycznej obrzęków wybroczyn rezultatem jest masywny obrzęk płodu

• Patomechanizm obrzęku płodu nie jest do końca wyjaśniony –przyczyną jest hipoalbuminemia spowodowana zaburzeniami funkcji wątroby w wyniku rozrostu pozaszpikowych ognisk krwiotworzenia oraz zwiększona przepuszczalność śródbłonków wskutek niedotlenienia.

• Uszkodzenie wątroby zmniejsza syntezą białek, obniża poziom białek w osoczu, a więc i ciśnienie onkotyczne, które wspólnie ze wzrostem ciśnienia hydrostatycznego w części żylnej prowadzi do obrzęków i przesięków w jamach surowiczych

24

26.03.2017

9

Klinicznie:

• Jest ona najcięższą postacią;

• płód rodzi się martwy, często zmacerowany, lub umiera zaraz po urodzeniu;

• Narządy wewnętrzne wykazują cechy autolizy

• stwierdza się obrzęk uogólniony płodu - skóry, tkanki podskórnej oraz wybroczyny na skórze;

• obrzęk płuc i przesięki do jamy opłucnowej;

• jama brzuszna jest silnie uwypuklona - przesięki, powiększona wątroba i śledziona;

• serce - powiększone, ze zmianami degeneracyjnymi, z przesiękiem do worka osierdziowego co prowadzi do niewydolności krążenia;

• Łożysko i sznur pępowinowy z cechami obrzęku; masa popłodu jest 3-4-krotnie większa niż w normie

25

Zmiany morfologiczne:

• Obrzęk skóry i tkanki podskórnej - grubość dochodzi do 2 cm;

• skóra blada, napięta, błyszcząca, brak plam opadowych

• w jamach surowiczych - żółtawy, przejrzysty płyn

• krew wypełniająca naczynia jest wodnista

• powiększone: serce, wątroba i śledziona;

26

Mikroskopowo:

• Przeważają wykładniki obrzęku tkanek

• ogniska krwiotworzenia pozaszpikowego

• poszerzenie włośniczek wypełnionych erytroblastami i młodymi elementami krwi zarówno w tkance mózgowej, jak i w płucach;

• serce - zmiany zwyrodnieniowe;

27

26.03.2017

10

2. Ciężka żółtaczka noworodków -icterus gravis neonatorum

• Noworodek rodzi się żywy, bez żółtaczki, która szybko narasta (z odcieniem pomarańczowym);

• duża jama brzuszna- powiększona wątroba i śledziona;

• żółtaczka spowodowana jest wysokim poziomem bilirubiny wolnej, która narasta i osiąga najwyższy poziom między 3-5 dniem życia;

28

Kernicterus - żółtaczka jąder podstawy mózgu

• Występuje, gdy poziom bilirubiny wolnej przekroczy poziom 20mg%

• Toksyczne działanie bilirubiny na komórki nerwowe jąder podstawy mózgu, móżdżku, podwzgórza ( impregnacja bilirubiną);

• w patogenezie dużą rolę odgrywa dojrzałość tkanki mózgowej i bariery krwio-mózgowej (zwiększona przepuszczalność w pierwszych dniach życia i niedojrzałość u wcześniaków oraz niedotlenienie - zwiększa toksyczność bilirubiny)

29

Klinicznie:

Odrzucanie głowy do tyłu (opistothonus),wzmożone napięcie mięśniowe, głównie kończyn górnych; drżenie kończyn, drgawki, okresy bezdechu, rzadziej wiotkość i senność;

jeżeli przeżyją : objawy uszkodzenia cun (zahamowanie rozwoju psychicznego, wzmożone lub obniżone napięcie mięśniowe, zaburzenia równowagi, mogą wystąpić napady padaczkowe, głuchota i zaburzenia mowy)

30

26.03.2017

11

Zmiany morfologiczne:

• Żółte zabarwienie skóry;

• brak lub słabo zaznaczone plamy opadowe;

• powiększenie wątroby i śledziony, często serca;

• płuca obrzęknięte, często z odcieniem żółtawym

• grasica i węzły chłonne - zanikają;

• tkanka mózgowa podbarwiona żółtawo, zwłaszcza w okolicy jąder;

31

Mikroskopowo:

• Rozległe ogniska krwiotworzenia pozaszpikowego we wszystkich narządach;

• w mięśniu sercowym - zwłaszcza w mięśniach brodawkowatych stwierdza się drobne ogniska martwicy;

• w mózgu - znacznie nasilone zmiany obrzękowe w istocie białej okołokomorowej oraz impregnacja bilirubiną komórek nerwowych i glejowych;

32

3.Niedokrwistość hemolityczna - anaemia hemolityca neonatorum

• Może wystąpić łącznie z poprzednimi postaciami lub jako jedyny objaw choroby, dopiero po pewnym czasie;

• przeciwciał stwierdza się stosunkowo niewiele;

• rzadko prowadzi do śmierci

• stwierdza się: niedokrwistość, powiększenie wątroby i śledziony, związane z ogniskami krwiotworzenia

• pomniejszenie rozmiarów i ciężaru grasicy;

• może rozwinąć się niedokrwistość wymagająca transfuzji krwi w wieku 3-6 tygodni

33

26.03.2017

12

Wady rozwojowe - malformacje

Stanowią ok. 2% wszystkich urodzeń; najczęściej powstają w chwili zapłodnienia;

wśród martwo urodzonych i zgonów okołoporodowych stwierdza się je w 5,6-11,5-25% przypadków;

ok. 60% poronień jaj płodowych stwierdza się obecność aberracji chromosomalnych;

ponad 80% chorób genetycznych zmiany są widoczne przy urodzeniu lub ujawniają się w pierwszych latach życia dziecka;

34

Pojęcie wady rozwojowej

Jest to odchylenie morfologiczne, ujawniające się w chwili urodzenia (odchylenie w kształcie jednego lub więcej narządów albo układów), a powstałe podczas rozwoju zarodka, w okresie jego wzrostu i różnicowania morfologicznego;

Moment determinacji teratogennej jest to moment czasu, w którym następuje ukształtowanie strukturalnego zawiązka narządu.

Typ wady rozwojowej jest mniej zależny od czynnika teratogennego aniżeli od momentu, w którym ten czynnik zadziałał.

35

Podział wad z etiologicznego punktu widzenia:

1. Wady rozwojowe wywołane czynnikami środowiskowymi -10%

2. Wady rozwojowe z przyczyn genetycznych - 20-30%

3. Wady rozwojowe na skutek współdziałania czynników genetyczno-środowiskowych - 60-70%

36

26.03.2017

13

Do genetycznie uwarunkowanych zaburzeń rozwojowych zaliczamy:

• Zaburzenia morfogenezy

• Zaburzenia jednogenowe (z częstością 3,6/1000)

• Zaburzenia wielogenowe (a także wieloczynnikowe)

• Zaburzenia (aberracje) chromosomowe w ok. 1,8/1000 żywych urodzeń

37

1. Wpływ czynników środowiskowych:

• Wady te są trudne do odróżnienia z wadami z przyczyn uwarunkowanych genetycznie np. tzw. fenokopie

• Szkodliwy wpływ mają:

• Czynniki fizyczne: promieniowanie jonizujące ( promieniowanie X, radu, izotopy radioaktywne) - wady cun i układu krążenia;

• Czynniki chemiczne - alkohol, leki cytostatyczne,hormony, tetracykliny, salicylaty, (talidomid) narkotyki

• Czynniki biologiczne – TORCH (T – toksoplazmoza, R- różyczka, C-cytomegalia, H – herpes-wirus, O – others – inne zakażenia)

• Choroby metaboliczne matki: cukrzyca, endokrynopatie, fenuloketonuria;

38

2. Występowanie chorób uwarunkowanych mutacją genową oceniane jest:

• Dla chorób autosomalnych dominujących - u 7 na 1000 żywo urodzonych

• Dla chorób autosomalnych recesywnych - u 2,5 na 1000 żywych urodzeń

• Dla sprzężonych z chromosomem X - u 0,5 na 1000 żywych urodzeń

39

26.03.2017

14

3. Wady rozwojowe na skutek współdziałania czynników genetyczno-środowiskowych

• W wadach tych rola genotypu sprowadza się w tych wadach do determinacji nadmiernej podatności na niektóre czynniki środowiskowe.

• Przykładem wad powstających prawdopodobnie na tym tle, jest :

• rozszczep podniebienia, warga zajęcza, wrodzone zwichnięcie stawu biodrowego, wrodzone zwężenie odźwiernika itp..

40

Mianownictwo

• Dysmorfia – odchylenie od prawidłowego kształtu lub struktury narządu

• Malformatio – zaburzenia morfogenezy w pojedynczych narządach (np. wady wrodzone serca) lub mogą dotyczyć kilku narządów

• Deformatio – zniekształcenia

• Disruptio – przerwania lub rozerwania

41

Wady rozwojowe pojedyncze

1. Zahamowanie rozwoju: agenezja (np.brak nerki), aplasia; hipoplazja (np. małogłowie niedorozwój

kończyn), atrezja (przełyku, moczowodu, macicy itp.)

2. Nadmiary - powstawanie narządów dodatkowych np. dodatkowe sutki, palce, 3 nerki

3. Przemieszczenia – ectopia lub heterotopia (przemieszczenie pęcherza moczowego,przemieszczenie przytarczycy do grasicy, uchyłek Meckela)

4. Rozszczepienia - dysrafie, czyli szczeliny np. rozszczep kręgosłupa z przepuklinami mózgowo-rdzeniowymi)

5. Zlewania się narządów (np. nerka podkowiasta)

42

26.03.2017

15

Zakażenia noworodka

43

Rodzaje zakażeń noworodka

• W zależności od drogi nabycia przez noworodka zakażenia dzieli się na:

1. Zakażenie wewnątrzmaciczne 0,5-2,5% (wrodzone) – wtargnięcie drobnoustrojów do płodu w czasie ciąży i porodu, a objawy choroby ujawniają się najczęściej 3-7 dni po urodzeniu, rzadko później.

2. Zakażenie okołoporodowe – do zakażenia może dojść po pęknięciu błon płodowych lub podczas przechodzenia przez kanał rodny ( najczęściej bakterie, rzadziej wirusy )

3. Zakażenie nabyte (szpitalne, środowiskowe)drobnoustroje do organizmu dostaję się po urodzeniu, dziecko pierwotnie jest zdrowe, objawy występują w 2 tygodniu życia. 44

Drogi szerzenia się zakażenia

1. Droga krwionośna – do najczęstszych patogenów krwiopochodnych zalicza się: Staphylococcus, Streptococcus, Pneumococcus, Treponema pallidum

wirusy (różyczka, HIV) Mycoplasma pneumoniae, Toxoplasma gondi itp.

2. Droga wstępująca: Escherichia coli, Enterococcus, Streptococcus grupy A i B, Neisseria gonorrhoeae,Candida albicans, Klebsiella, wirusy (HSV typu 2, HIV)

45

26.03.2017

16

Ad. 1. Zakażenie wewnątrzmaciczne

Infekcje przezłożyskowe (TORCH) – powodują podobne objawy kliniczne, do których należą:

Gorączka powiększenie wątroby i śledziony peumonitis, encephalitis, chorioretinitis, myocarditis niedokrwistość hemolityczna

• Głównymi powikłaniami infekcji nabytych w I trymestrze ciąży są: obumarcie płodu i poronienie wady wrodzone, wewnątrzmaciczna hipotrofia, wodogłowie, mikrocefalia

• W późniejszym okresie ciąży – również obumarcie płodu i poronienie, uogólniony obrzęk płodu, DIC, krwotoki wewnątrzczaszkowe, hepatosplenomegalia i niedokrwistość

• Po urodzeniu: niedorozwój umysłowy, zahamowanie wzrostu, wady serca i inne zmiany

46

Ad. 2. Zakażenie okołoporodowe

• Najczęstszymi powikłaniami infekcji okołoporodowych są:

zaburzenia oddychania, neutro- i trombocytopenia, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, wstrząs septyczny, zapalenie płuc, posocznica (przy wchłanianiu zakażonych wód płodowych)

• Wczesna posocznica noworodkowe – jest wynikiem zakażenia tuż przed porodem lub w czasie porodu i rozwija się w ciągu 4-5 dni

• Występuje dość często u wcześniaków

• Wywołana jest najczęściej przez streptokoki hemolizujące grupy B (które są najczęściej przyczyną zapalenia opon mózgowych) oraz gronkowiec złocisty

• Późna posocznica noworodkowa – może być wywołana przez Candida i Listeria

47