Zelimo vamsrecnu i uspesnu

Novu godinu

ˇˇ´

2016.

Broj 39/godina XVII/decembar 2015./ISSN 1452-3272; e-mail: dijaliza.nsp@gmail.com; www.ns-nefro.org

IMPRESSUM

SAVEZ BUBREŽNIHINVALIDA VOJVODINE21000 Novi SadBulevar oslobođenja 6-8Tel/faks: 021/6333-866www.ns-nefro.org

Žiro račun: 340-2437-88Za izdavača:Radoslav Jovičić i Zoran MiškovićGlavna urednica:Iris Peregi KopčanskiPriprema i uređivanje časopisaDr Božana Peregi,e-mail: bnoskovperegi@gmail.comStručni saradnici:Puk.prof.dr Zoran KovačevićDr Jelica Alargić - KCVDr. sc. med. Stevan Pavlović,internista-nefrolog, DirektorSpecijalne bolnice za hemodijalizu “Fresenius Medical Care” BeogradFoto-video prilozi:Tomek BelaAdresa Redakcije:Novi Sad, Bul. oslobođenja 6-8Tel: 069/712-547, 712-557, 712-535Tel/faks: 021/6333-866magazin.nefro@gmail.comTiraž – 2.500 primerakaPrelom i dizajn:Rade Gardinovačkiradegardinovacki@gmail.comLektor: Nada AbramovićŠtampa:Štamparija MAXIMA GRAF ,Petrovaradin, Vladana Desnice 13List izlazi četiri puta godišnjei besplatan je.Rukopisi i fotografije se ne vraćaju.List je upisan u registar Ministarstvaza pravosuđe i lokalnu samoupravupod brojem 3144 od 20. avgusta 2001. godine.Na osnovu mišljenja Ministarstva zaNauku, tehnologiju i razvoj broj413-00-281/2002-01 od19.06.2002. godine.Ovaj časopis je oslobođen plaćanjaporeza, jer je „publikacijaod posebnog interesa za nauku“.PIB: 100454425

4.

5.

8.

14.

16.16.17.

18.

19.

20.

25.

26.

HUMANOST I ČOVEKOLJUBLJE

DIJALIZNI ARTERIOVENSKIPRISTUPI

SOCIJALNA ZAŠTITA OD A DO Š

DIJABETES - KAKO GA PREPOZNATI, DRŽATI PODKONTROLOM I SPREČITIKOMPLIKACIJE

EDUKACIJOM DO KVALITETNIJEGI DUŽEG ŽIVOTA

MUŠMULA - PODSETIMO SEZABORAVLJENOG VOĆA

CENTAR ZA HEMODIJALIZUTUTIN

AKTIVNOSTI SAVEZATOKOM 2015. GODINE

ANEMIJA BUBREŽNOG POREKLA

KAKO SPREČITI DIJABETES TIPA 2I NASTANAK KOMPLIKACIJA

JEDNAKA PRAVA I OBAVEZEZA SVE ČLANOVE DRUŠTVA

REKOMBINANTNI ERITROPROTEINI U LEČENJUANEMIJE U HRONIČNOJBUBREŽNOJ INSUFICIJENCIJI

Broj 39/decembar 2015.

PRIJATELJI SAVEZA:

Ministarstvo za rad,

zapošljavanje,boračka i soci-jalna pitanja

Pokrajinski sekretarijat za kulturu i javno informisanje

Pokrajinski sekretarijat za

zdravstvo,socijalnupolitiku

i demografiju

RadeGardinovački

prelom i dizajn

PROJEKTNI TIM

Dr Božana Peregipriprema

i uređivanječasopisa

Tomek Belavideo i foto

prilozi, urednikinternetstranice

Nevena Ivezićtehnička

saradnicai administrator

sajta

SpomenkaTanović

administrativno-tehnička

podrška

Zoran Mišković,predsednik

savezabubrežnih

invalidaVojvodine

Želimo vamsrećnui uspešnuNovu godinu

Umesto uvodne reči!

Dragi prijatelji,

Pokušajmo da jedan dan u godini pretvorimo u dan optimizma, lepih želja, nadanja i vere u budućnost.Stoga ovom prilikom, svima vama želimo pre svega, puno zdravlja, sreće i uspeha u novoj 2016.godini.

Pozdrave vam šalje Uređivački odbor časopisa Nefro!

Jaroslav Papštampa

Maximagraf

5

DECEMBAR 2015DECEMBAR 2015

Šta je HBI?Moja fistulaVeštački bubreg

Vrste dijaliza

Šta je dnevna bolnica?

„Bubrežna dijeta“

Značaj užine tokom dijalize

Čiji je moj mesečni nalaz krvi?

Pravo na invalidsku penziju

Pravo na tuđu negu i pomoć

Pravo na socijalni dodatak

Zaveštanje organa i donorstvoŠta nakon transplantacije?

Specifični vidovi diskriminacije

Ja i s

port

ske a

ktiv

nost

iKa

ko do

kućn

e dija

lize?

Hepa

titis

Dijabetes i

ja

Kako do donorske kartic

e?

Participacija i učešće

Subvencija na pretplatu za TV

Energetski zaštićeni kupac

Lista lekovaBesplatno parkiranje

Želim na more... Kako?

Pravo na rehabilitacijuPravo na život

Lista za kadaveričnu transplantaciju

ŽIVOTNI RULET

069/712 547: 069/712 557: 069/712 535

Smatrajući da jasna i razumljiva informacija predstav-lja veliku pomoć u prevazilaženju teške i stresne situa-

cije kada je potrebno krenuti na program Hemodija-lize, ovom prilikom želimo da ukažemo na osnovna

obeležja hronične bubrežne slabosti. Jer, to je je-dan od načina da se sami pacijenti, ali i članovi njihovih porodica lakše prilagode novonastaloj situaciji.

Na ovaj način želimo da utičemo i na celu društvenu zajednicu da se o ovoj teškoj, podmukloj bolesti mnogo ozbiljnije deluje preventivno, preko primarnih zdravstvenih institucija, a u dogledno vreme da se uvede i skrining, koji trenutno u Srbiji ne postoji.

� Uređivački�odbor

SA SVIH STRANA

www.ns-nefro.org

Opština Tutin se prostire na površini od 741km2, na kojoj se nalazi 102 sela i zaseoka. Prosečna nadmorska visina je oko 1.000 metara. Dominantna je pla-ninska klima, sa dugim i snežnim zimama i kraćim i sve žim letima. U Opštini živi 36.000 stanovnika.

Potreba za otvaranjem centra za he-modijalizu postojala je od ranije. Me-nadžement Doma zdravlja uz podršku Ministarstva zdravlja, preuzima inicija-tivu 2010 godine i kreću prvi koraci u osnivanju ove tako značajne službe za ovaj kraj. Ministarstvo zdravlja dodelju-je sredstva za adaptaciju prostora povr-šine 450m2, za kupovinu aparata reverzne osmoze i donaciju savremenih aparata za hemodijalizu. Donaciji se pridružila i firma MEDICON sa 4 aparata.

Centar za hemodijalizu

Dr Nedim Hamzić

Načelnik Centraza hemodijalizu

Doma zdravlja u Tutinu

Zgrada Doma zdravlja sa aneksom zgrade buduće Opšte bolnice

Dvorištedoma Zdravlja

Dragi prijatelji !Ovaj broj časopisa ‹›Nefro›› stići će

vam pre Nove godine, sa jednom osnov-nom porukom da svim našim čitaocima, saradnicima i prijateljima koji tokom decembra i januara meseca obeležavaju veliki broj značajnih praznika i u okru-ženju toplog porodičnog doma, bude mali zračak nade da će im u 2016. godini biti bolje.

Tokom 2015. godine imali smo puno značajnih susreta i, napokon, podršku mnogih zdravstvenih radnika, vrhunskih doktora i profesora - u realizaciji osnov-nih programskih ciljeva od značaja za sve bubrežne bolesnike na teritoriji naše zemlje. Ovom prilikom se zahvaljujemo i našim saradnicima iz Opšte bolnice Kikinda, Doma zdravlja Tutin, Freseni-us Medical Care Novi Sad, VMA, Opšte bolnica Sremska Mitrovica, Opšte bolnica Sombor, Opšte bolnice Kruše-vac, Opšte bolnice Leskovac i svim našim članovima i saradnicima koji su bezpogovorno i od srca svoj deo znanja, veština i intelektualne svojine ustupili našem časopisu, kroz njihove stručne priloge i članke svim našim članovima približili odgovore na mnoga teška i

svakodnevna pitanja koja prate dijalizu.Ujedno najavljujemo da ćemo već u

narednom broju imati pripremljene stručne brošure i stručne tekstove sa odeljenja hemodijaliza iz Kikinde i Zre-njanina, te se svim budućim saradnicima i humanim zdravstvenim radnicima i lekarima unapred zahvaljujemo za do-prinose koji su do sada svojim radom

nesebično davali, a omogućiće i tokom 2016. godine da njihova reč i saveti dopru do svih, preko 5000, bubrežnih bolesnika.

Svima puno zdravlja i porodične sreće želi, iskreno vaš,

Predsednik Saveza Dipl ecc Zoran Mišković

Humanost i čovekoljublje

6 7

DECEMBAR 2015 DECEMBAR 2015 SA SVIH STRANASA SVIH STRANA

Prostor službe hemodijalize je uređen po savremenim standardnima i adekvat-no opremljen potrebnom medicinskom opremom. Služba poseduje savremeni agregat i rezervoare za vodu kapaciteta 8 tona. Tako da i u uslovima nestanka električne energije ili vode iz centralnog vodovoda ona može nesmetano funkci-onisati nekoliko dana.

Pre početka rada ove službe doktor medicine i srednji medicinski kadar obavljaju edukaciju u službi hemodija-lize u Novom Pazaru i u Kliničko bol-ničkom centru Zvezdara.

Centar za hemodijalizu kreće sa radom 31.01.2013 god. Brigu o 15 pacijenata koji su koristili uslogu hemodijalize vode 2 lekara, 4 medicinske sestre, 1 elektro-ničar. Prvih par meseci centar je radio pod nadzorom stručnog osoblja centra za dijalizu iz Novog Pazara na čelu sa nefrologom dr Edvinom Hadžibulićem.

Danas proceduru dijalize koristi 22 pacijenta. Zbog velikog broja naših sugrađana koji se nalaze na prvivreme-nom boravku u inostranstvu broj kori-snika tokom letnjih meseci se poveća na 28.

Postoji 9 dijaliznih mesta. Aparati koji se koriste su Hospal Innova - 5 aparata, Gambro AK 200 Ultra S - 3 aparata, Gambro AK 95 - 2 aparata. Od samog početka rada službe primenjuje se HDF dijaliza kao i ostali vidovi dijalize. Pa-cijenti su smešteni u odvojenim prosto-rijama, sala za pacijente koji su sa pozi-tivnim markerima na hepatitis virus, i druga sala u kojoj se nalaze pacijenti koji ne poseduju pozitivne markere na He-patitis virus B i C. Svaka sala ima zasebne prostorije za garderobu sa od-vojenim sanitarnim čvorovima. Sale su opremljene najnovijim modelom Ekg uređaja i mobilnim aparatom za oksige-noterapiju. Kako bi se korisnici osećali što prijatnije tokom procedure hemodi-jalize u obe sale se nalazi TV uređaji sa kablovskom televizijom, Wi-Fi interne-tom i klima uređaj. U okviru službe postoji i internistička ambulanta sa ul-trazvučnim i Ekg aparatom.

Radi smanjenja rizika za pojavu in-fekcija kao i olakšanog rada od samog početka funkcionisanja službe za uklju-čenje pacijenata koriste se ProHD setovi.

Pored redovnih mesečnih kontrola krvne slike, uree, kreatinina, Na, K, Ca, P, rade se tromesečne analize nivoa gvožđa, transaminaza, holesterola i tri-glicerida. Na 6 meseci se sprovodi provera virusnih markera hepatitis virusa na Institutu Torlak. Trenutno naša labo-ratorija ne poseduje mogućnost provere vrednosti PTH i feritina, ali pacijenti se šalju u zdravstvene ustanove većeg ranga da bi uradili rezultate. Na osnovu važećih standarda vrednosti hemoglobina paci-jentima je obezbeđen redovan tretman ampulama eritropoetina kao i preparati-ma intravenskog gvožđa. Prosečna vred-nost hemoglobina za mesec avgust je iznosila 97,8 g/L za septembar 97,6 g/L za oktobar 99,3 g/L.

Radi uvida u kvalitet dijalize, svakom pacijentu se posebno radi kT/V za svaku dijalizu. Prosečna vrednost KT/V za mesec septembar 2015. god bila je 122,8, za oktobar 123,6. Dijalizni tretman traje u rasponu od 4 do 5 sati. Brzina pumpe se kreće od 250 do 300 ml/min.

Prosečna starost korisnika dijalize je 57,6 godina. Najmlađi pacijent ima 32 godine, najstariji 72. Najduži period na dijalizi proveo je pacijent koji koristi tretman već 15 godina. Početkom 2015 godine transplantiran jedan pacijent a još 6 pacijenata se nalazi na listi za tran-splantaciju.

Ono čim se karakteriše naš centar je visok kvalitet pružanja usluga, maksi-malna posvećenost zdravstvenog osoblja prema korisnicima, kao i visok nivo higijene koji se trudimo da održavamu u celoj službi.

Ono što nije zaobišlo ni nas kao službu koja funkcioniše u manjoj zdravsvenoj ustanovi je problem krei-ranja krvnih pristupa. U situacijama kada dođe do prestanka funkcionisanja trajnog krvnog pristupa, pacijent se upućuje u OB Novom Pazaru radi pla-siranja privremenog CV katetera, a onda se pacijenti upućuju u Klinički centar u Kragujevcu ili Beogradu radi trajnog rešavanja krvnog pristupa. Moram istaći da smo do sada imali maksimalnu saradnju sa vaskulranim hirurzima iz KBC Zvezdara, dr Mar-janom Ilićem, koji ima razumevanja za našu problematiku i uvek izađe u susret našim pacijentima.

Sala A

Deo kolektiva službe (prvi sa leve strane dr Nedim Hamzagić)

Sala B Ambulanta

Pultovi za medicinsko osoblje Prostorija za merenje korisnika Prostorija za garderobu

8 9

DECEMBAR 2015 DECEMBAR 2015 SA STRUČNE STRANE

Prim. dr Milan MitrićSpecijalista vaskularne hirurgijeDirektor Opšte bolnice u Kikindi

SA SVIH STRANA

Vaskularni pristup omogućava uzimanje krvi iz tela bolesnika, njeno prečišćavanje u aparatu za dijalizu - dijalizatoru i vraćanje u telo bolesnika. Postoje tri glavna tipa vaskularnih pristupa: primarna arteriovenska (AV) fistula, sintetički AV graft (AVG) i centralni venski kateter(CVK). Uobičajeni nazivi za AV pristup su fistula (AVF) ili šant.

Pouzdan i dugotrajan vaskularni pristup je apsolutno neop-hodan za efikasnu hemodijalizu. On je bio i ostaje izazov za hirurge i za druge članove tima koji brinu o pacijentima na programu hemodijalize. Bez dobrog vaskularnog pristupa nema ni dobre djalize.

Pristup bi trebalo da se napravi nekoliko meseci pre početka hemodijalize zbog vremena potrebnog za njegovo “sazrevanje”. Veoma je važno da se izbegne povređivanje krvnih sudova, odnosno površnih vena ruke, koji će biti upotrebljeni za kreiranje AV pristupa. Intravenske infuzije ili često vađenje krvi iz ruke koja će se koristiti za pravljenje vaskularnog pristupa mogu trajno da oštete površne vene i nekad onemoguće pravljenje pristupa na toj ruci. Pristup se obično pravi na nedominantanoj ruci, recimo desnoruka osoba će imati pristup na levoj ruci. Nakon formiranja vaskularnog pristupa vrlo je važno pratiti ga i brinuti o njemu.

Istorijat vaskularnih pristupaHemodijaliza je imala svoje

skromne početke još ranih dvadese-tih godinaprošlog veka, kada je pri-vremeni vaskularni pristup obezbe-đen postavljanjem arterijske i venske kanile. Prva takva dijaiza trajala je petnaest minuta. Vaskularne kanile su umetnute u podlakatnu (radijalnu) arteriju i venu u uslovima lokalne anestezije .

Georg Haas je ovu i naredne dija-lize uradio bolesnicima bez značajni-jeg terapeutskog efekta, pre svega zbog kratkog trajanja, malog dijali-zatnog volumena i niskog protoka. Ali, ovo je utrlo put daljem tehnološ-kom razvoju na ovom polju i dovelo do nastanka rotacionog veštačkog bubrega . Willem (Pim) Johan Kolff i Hendrik Berks su omogućili bolju funkcionalnost ovog aparata, upotrebom staklenih i metalnih kanila plasiranih u krvne sudove i produžili vreme filtracije krvi.

Ipak, hronična dijaliza nije bila moguća sve dok 1960. Quinton, Dillard i Scribner su došli do primene eksternog arteriovenskog šanta umetanjem teflonske kanile između radijalne arterije i cefalične vene na podlaktici ili zadnje tibijalne arterije i velike vene safene u blizini skočnog zgloba. Međutim, visoka cena, komplikacije kao što su tromboza, infekcija, dislokacija kanile sa

Mada suočeni sa relativno visokim procentom tromboza, one koje su maturirale (sazrele) imale su dug vek. U početku su fistule korišćene odmah po kreiranju, da bi krvarenja, hematomi, trom-boze pristupa zbog kompresije, primorale lekare da korišćenje pristupa odlože do završetka njegovog sazrevanja (maturacije) 4-8 nedelja.

Budući razvoj AV pristupa se zasnivao na uvođenju i primeni bioloških, sintetskih graftova (veštačkih krvnih sudova) na mnogim pozicijama na telu i primeni dvolumenskih centralnih venskih katetera.

Eksponencijalni rast broja bolesnika koji zahtevaju dijalizni tretman, produžavanje njihovog životnog veka dovelo je do neminovnosti da se razvije mnoštvo modaliteta AV pristupa. Višegodišnja upotreba AV pristupa dovodi svakodnevno i do pojave komplikacija koje su posledica duge upotrebe i eksploa-tacije. Sve to postaje novo i neistraženo polje koje traži inovativ-

na rešenja. Istovremeno se nametnula potreba za edukacijom i osposobljavanjem hirurga za ovu specifičnu vrstu hirurgije. U našoj zemlji, ali i u zemljama u okruženju, postoji nedostatak ove vrste kadra, odnosno hirurga. Uglavnom se hirurgijom AV pri-stupa u našoj zemlji bave vaskularni hirurzi, kojih ima relativno malo. Hirurgija AV pristupa je izazovna, ali i frustrirajuća vrsta hirurgije. Hirurg neretko od početka zna da je sudbina pristupa neizvesna i da će morati da nađe alternativna rešenja. Zbog svega toga, hirurzi često osećaju preteranu odgovornost za neuspeh AV pristupa. Hirurga koji uplovi u nemirne vode vaskularnih pristupa mora da krasi istrajnost, a uz to mora da ima i oštro oko(5).

Nakon što je bolesnik procenjen kao kandidat za hroničnu hemodijalizu, između ostalog i sa klirensom kreatinina manjim od 25ml/min, neophodno je da se javi vaskularnom hirurgu radi kreiranja AV pristupa. Nakon preoperativne procene, AV pristup bi trebalo kreirati što pre zbog vremena potrebnog za njegovo sazrevanje. Idealno bi bilo da to vreme bude što duže, i do 6 meseci pre planirane dijalize. To se odnosi na nativne pristupe, odnosno one sa sopstvenom venom. Ranim kreira-njem pristupa se može nazvati ono unutar perioda od četiri meseca od početka hemodijalize, odnosno njegovog korišće-nja. Kasnim kreiranjem pristupa može se nazvati period kraći od mesec dana, od kreiranja pristupa do početka hemodijali-ze. Cilj bi trebalo da bude smanjenje upotrebe centralnih venskih katetera za hemodijalizu, zbog komplikacija i trajnih oštećenja venskog sistema koje su posledica njihovog postav-ljanja i korišćenja. Uprkos preporukama, ogroman broj bole-snika započinje dijalizu putem katetera. I u razvijenim zdrav-stvenim sistemima neuporedivo veći broj bolesnika počinje dijalizu centralnim venskim kateterom (CVK), po nekim stu-dijama 75% do 90%. Nameće se neophodnost rane edukacije i pripreme predijaliznih bolesnika, a sve u cilju smanjene upo-trebe CVK.

CVK za privremenu upotrebu, optimalno do 3 nedelje, se plasiraju ambulantno, bez neophodnosti radiografskog navo-đenja. Radi se o dvolumenskim katerima, koji nemaju kaf i ne zahtevaju tunelizaciju prilikom plasiranja. Ukoliko je procenjeni period potrebe za djalizom kroz CVK duži od tri nedelje, ovaj kateter bi trebalo zameniti CVK za dugotrajnu upotrebu. Mesta plasmana su unutrašnja jugularna vena na vratu (VJI), potključ-na i bedrena (femoralna) vena. Kod transjugularno plasiranog katetera, zbog boljeg protoka, vrh katetera trebalo bi da bude u gornjoj šupljoj veni, neposredno iznad atrijalnokavalnog spoja. Potključnu venu bi trebalo izbegavati zbog posledičnih suženja vene, koje može da onemogući funkcionisanje AV pristupa na ruci iste strane. Zbog veće sklonosti ka trombozi, bedrenu (fe-moralnu) venu bi trebalo držati kao rezervnu opciju. Stavljanje katetera pod kontrolom ultrazvuka je smanjilo broj pokušajnih punkcija u cilju pronalaženja vene i značajno povećalo procen-tat uspešnih kanulacija vene, te bi ga trebalo više primenjivati. Ukoliko postoji potreba za višenedeljnim ili više višemesečnim korišćenjem CVK, neophodno je upotrebljavati dvolumenske, tunelizirane katetere sa kafom. Optimalno mesto stavljanja je desna jugularna vena sa distalnim vrhom katetera u desnoj srčanoj pretkomori .

SPOSOBNOŠĆU HIRURGA DO KVALITETNE DIJALIZE

Dijalizni arteriovenski pristupi

Georg Haas

Rotacioni veštački bubreg

AV pristup po Sribner-u

Dr Bekling Scribner

posledičnim ugrožavajućim arterijskim krvarenjem, nekroza kože nad kanilom, septikemija, plućne embolije, ugrožavale su i one-mogućavale primenu ovog tipa pristupa.

Brescia, Cimino, Appel i saradnici 1966. su zaslužni za uvođenje nativnog arteriovenskog pristupa na segment distalne podlaktice između radijalne arterije i cefalične vene koji i danas, nakon pola veka, nije izgubio na značaju i primenljivosti.

Brescia, Cimino, Appel - AV pristupTaj pristup, odnosno fistula nosi ime po autorima AV fistula

sec Brescia – Cimino - Appel, odnosi se na povezivanje radijalne arterije i cefalične vene neposredno iznad ručnog zgloba. Protok kroz pristup bio je zadovoljavajući, 250-300 ml/min, pa se činilo da su sve prepreke savladane. Autori primećuju“…kako je vreme prolazilo, primetili smo da vena postaje sve prominentnija i debljeg zida, što olakšava venepunkciju, ova “arterijalizacija” je posledica izloženosti venskog zida arterijskom pritisku i protoku…”

10 11

DECEMBAR 2015 DECEMBAR 2015

Najčešći razlozi za postavljanje CVK su potreba za hitnom i neposrednom dijalizom, bez mogućnosti da se sačeka matura-cija AV pristupa. Prednosti CVK su mogućnost neposrednog korišćenja, paleta mesta pogodnih za njihov plasman koji ne dovode do hemodinamske kompromitacije, ne postoji potreba

Ukoliko postoji bilko kakva sumnja na funkcionalnost arterija ruke, trebalo bi uraditi ultrazvučnu dupleksonografsku procenu protočnosti i prečnika arterija ruke na svim nivou (podlakatni I nadlakatni). Arterija uža od 2 mm ne bi trebalo da se koristi za kreiranje AVF zbog loše prognoze pristupa. Ne bi smelo da bude ni veće razlike u visini arterijskog pritiska na rukama. Trebalo bi da arterijski palmarni luk na šaci bude protočan.

Ukoliko površne vene odlaktice i nadlaktice nisu jasno vidljive ili nemaju kontinuitet, neophodno je proceniti njihovo stanje ultrazvučnim dupleksonografskim pregledom. Procenjuje se njhova protočnost, distenzibilnost - sa i bez poveske, prečnik - koji ne sme biti manji od 2 mm i kontinuitet.

Podlakatni AV pristupiZa autogene AV pristupe, cefalična vena u odnosnu na

baziličnu ima povoljniju lokaciju, na spoljašnjem delu podlakti-ce i prilikom pripreme za AVF, zahteva minimalno preparisanje. Arterijski segmenti za AVF uključuju - dorzalnu granu radijalne arterije, glavno stablo arterije radialis (AR), ulnarnu (AU) i brahijalnu(ABr) arteriju. Ulnarna arterija nije prvi izbor za pristup sa cefaličnom venom zbog njene anatomske udaljenosti od ce-falične vene.

Distalna radiocefalična fistulaPristup treba praviti na najudaljenijem mestu podlatice - sa

dorzalnom granom AR, ukoliko je adekvatnog prečnika, u udu-bljenju zvanom “anatomska burmutica” (snuffbox fistula), potom sa radijalnom arterijom neposredno iznad ručnog zgloba (radi-ocefalična Brescia – Cimino –Appel fistula). Ukoliko je cefalična vena duboko pozicionirana, što je čest slučaj kod gojaznih bole-snika, može se uraditi transpoziciji cefalične vene, odnosno njeno postavljanje u površniji sloj u odnosu na kožu podlaktice, da bi punkcija vene bila olakšana. Stabla ulnarne i radijalne arterije mogu poslužiti kao arterijski resurs svom svojom dužinom, a ukoliko su obe arterije okludirane, malog prečnika, sužene, može se koristiti brahijalna, odnosno kubitalna arterija uz takozvanu “loop” transpoziciju cefalične vene (postavljanje cefalične vene potkožno u lučni položaj).

Bazilična vena je alternativa neupotrebljivoj cefaličnoj veni na podlakatnom nivou. Zbog njenog položaja na unutrašnjoj strain podlaktice, transpozicija vene je skoro uvek neophodna. Svaki od arterijskih segmenata na podlaktici može da bude iskorišćen za AV pristup sa baziličnom venom - AR, AU, ABr. Trebalo bi početi od radiobaziličnog pristupa na distalnom se-gmentu sa transpozicijom vene, potom birati ulnarno bazilični, te brahiobazilični pristupom sa “loop” transpozicijom ukoliko su ulnarna i radijalna arterija neupotrebljve.

Alternativne vene za AV pristup na podlakatnom nivou su femoralna i vena saphena magna po tipu translokacije. Ove vene se koriste retko i samo u slučajevima kada ne postoji nijedna upotrebljiva vena na podlakticama.

Ukoliko nema mogućnosti za korišćenjem sopstvene vene, koristi se AV pristup sa sintetskim graftom (AVG). On se može postaviti na podlakatnom i nadlakatnom nivou, u pravoj ili lučnoj poziciji. Kao i kod nativnih pristupa trebalo bi ga postaviti što je distalnije (udaljenije) moguće i ne bi trebalo prenebregnuti či-njenicu da se može koristiti mnogo pre nego vena, već nakon dve do tri nedelje. Nedostatak grafta je kraća protočnost, odnosno upotrebljivost u odnosu na autogene AV pristupe sa venom.

Na nadlakatnom nivou se koriste cefalična i bazilična vena. Bazilična vena je zbog svoje duboke pozicije u odnosu na kožu i zbog položaja na unutrašnjoj strani nadlaktice nepovoljna za punkciju, te je neophodno uraditi njenu transpoziciju, odnosno postaviti je u površniju poziciju u odnosu na kožu, kako bi njena punkcija za hemodjalizu bila moguća.

Kreiranje AV pristupa na distalnoj podlakticiNakon preparisanja vene, udaljeni kraj se preseče i propere

rastvorom herarina. Istovremeno se proceni rastegljivost vene i postojanje bočnih grana. Ukoliko se radi transpozicija vene, ona se mora isprreparisati i oslobostiti bočnih grana u svoj potrebnoj

Dvolumenski centralni venski kateteri

Dupleskonografska procena radijalne arterije

Dupleskonografska procena radijalne arterije

Tehnika kreiranja autogenog AV pristupa na ruci:

Dilatirana vena na podlaktici i nadlaktici

za ponovljenim punkcijama kao kod nativnih AVF. Ali, infekcija, malfunkcija (loš protok), tromboze katetera i velikih venskih sudova su razlozi koji skraćuju i onemogućavaju dugu upotrebu CVK.

Preoperativna procena arterijskog i venskog sistema je osnovni preduslov za uspešnost kreiranja AV pristupa, odnosno fistule (AVF).

Koja je ruka dominantna, da li su bolesniku stavljane intraven-ske kanile, pacemaker-i, da li je imao značajnije otoke ruke, pret-hodne povrede ili operacije na ruci na kojoj se planira pravljenje AVF, sve su to podaci koji će pomoći u donošenju odluke o mestu i vrsti planirane AVF. Naravno, da je važno da li postoje prateće bolesti i stanja koja mogu da utiču na budućnost pristupa. Ne-ophodna je procena kvaliteta pulseva radijalne, ulnarne i kubi-talne, odnosno brahijalne arterije. Površni venski sistem ruke se procenjuje sa i bez stavljene poveske na visoki podlakatni ili nadlaktni deo ruke. Procenjuje se distenzibilnost vene, njihov kontinuitet, postojanje kolaterala i otok što su znaci suženja centralnih, velikih venskih sudova.

Izbor AV pristupaCilj je da se obezbedi dugotrajna protočnost AV pristupa uz

što manje komplikacija. Trebalo bi ga kreirati na što distalnijem (udaljenijem) delu ruke, da bi se sačuvala potencijalna, rezervna mesta za buduće pristupe. Nativni ili autogenic AV pristup koji podrazumeva korišćenje sopstvene vene mora da ima prednost u odnosu na izbor veštačkog grafta. Navedeni autogeni AV pri-stupi su po redosledu izbora: arteriovenska anastomoza, venska tranpozicija i venska translokacija. Po pravilu, ukoliko je to moguće, uvek bi trebalo pristup kreirati na rukama i to prvo na nedominantnoj ruci.

Ono što uvek treba da imaju na umu bolesnici na pro-gramu hemodijalize bilo bi sledeće:

• Bez dobrog vaskularnog pristupa nema dobre dijalize.• Ukoliko Vaš pristup ne radi dobro kvalitet Vaše dija-

lize je lošiji i Vaše opšte stanje i život na dijalizi je kraći • Fistula je najbezbedniji i najkvalitetniji vaskularni

pristup za hemodijalizu • Postarajte se da vaš dijalizni tim proverava često vaš

vaskularni pristup. • Zabranjeno je meriti pritisak ili vaditi krv iz ruke gde

je pristup

Vrste AV pristupa na ruci

ArterioVenous Fistula (AVF)

UPPER-ARMAVF

FOREAR-MAVF

Mass

Vein

Artery

12 13

DECEMBAR 2015 DECEMBAR 2015SA STRUČNE STRANE ISHRANA

dužini. Potom se isperapriše arterija i na njoj napravi rez (incizi-ja) u dužini od 4-6 mm, u zavisnosti od arterije i dijametra vene. Arterija se propere rastvorom heparina. Nakon klemovanja kreira se anastomoza (veza) vene i arterije terminolateralnog tipa Prolenom 6/0 ili 7/0. Nakon skidanja klema proveri se kvalitet strujanja (thrill-a) i bolesniku se već nakon 24-48h predlažu vežbe stezanja i puštanja pesnice u clju ubrzavanja maturacije AV pristupa, odnosno vene. Bolesnik se upoznaje pismeno ili usmeno sa preporukama i savetima praćenja i održavanja AV pristupa.

PodlakatniAutogeni AV pristupiAV pristupi na ruci

• Snuffbox fistula - dorzlna grana radijalne arterije - cefalična vena

• Brescia –Cimino – Appel fistula - distalna radijalna arterija - cefalična vena

• Proksimalna radijalna arterija - Transpozicija cefalične vene • Brahijalna arterija - transpozicija cefalične vene u lučnoj pozi-

ciji• Radijalna arterija - transpoziciji bazilične vene• Ulnarna arterija - transpozicija bazilične vene• Brahijalna arterija - lučna transpozicija bazilične vene• Radijalna ili brahijalna arterija - translokacija femoralne vene

il I VSM indir. ili u lučnoj poziciji

Protetski AV pristupi• Radijalna arterija - graft u pravoj podlakatnoj poziciji• Brahijalna arterija - graft u podlakatnoj lučnoj poziciji

NadlakatniAutogeni AV pristupi

Protetski AV pristupi

AV pristup sa graftom

košu. One podrazumevaju takozvane kompleksne AV pristupe sa translociranom bedrenom I velikom skrivenom venom na nozi, graftovima na nozi i grudnom košu, uključujući i jugularnu venu na vratu. Sve ove procedure spadaju u grupu kompleksnih alter-nativnih rešenja, skopčane su sa većim procentom komplikacija, zahtevaju veliku umešnost i iskustvo vaskularnog hirurga.

Postoperativno praćenje i nega pristupaAutogeni AV pristup je nakon 12 nedelja pogodan za kanula-

ciju, toliko vremena je potrebno da maturacija vene bude opti-malna. Ipak, vreme potrebno za maturaciju je individualno i zavisi od vrste pristupa i od kvaliteta krvnih sudova bolesnika. Za protetski pristup (AVG) period maturacije je značajno kraći i iznosi 2 nedelje.

Ukoliko pristup ne funkcioniše dobro, neophodno je uraditi dupleksonografski pregled, a potom ukoliko je neophodno uraditi i reviziju pristupa (trombektomija, venski pač, interpozicija venskog grafta, transpozicija vene na proksimalni arterijski segment, ligature grane, superficijalizacija vene, endovaskularne procedure…)

Nega pristupa je neobično važna. Bolesniku se nakon kreira-nja pristupa moraju dati saveti u usmenoj i/ili (bolje) u pismenoj formi. Ovo su primeri nekih preporuka.• Negovanje fistule nakon operacije• održavajte je suvom dok ne zaraste tj. dok se ne odstrane

konci – 7-10 dana.• pazite da ne prokrvari• stavljajte na nju obloge (najbolje od mešavine mlake vode i

alkohola ili od fiziološkog rastvora)• uzimajte svoju terapiju• štedite tu ruku• držite je ravno iznad nivoa srca dok rana ne zaraste• radite vežbe kao što su stiskanje gumene lopte i slične vežbe

da fistula što pre ojača

Svakodnevno se proverava da li u pristupu postoji protok krvi – treperenje, vibriranje, “thrill”. Ruka sa pristupom ne sme da se povređuje, pacijent ne bi trebalo da nosi usku odeću, nakit, teške stvari ili da spava na toj ruci. Takođe ne treba dozvoliti vađenje krvi ili merenje krvnog pritiska na toj ruci. Nakon započinjanja djalize pristup mora da se svakodnevno pere sapunom i vodom, kao i uvek pre dijalize. Pacijent ne bi trebalo da se češe, niti da uklanja kraste. Ukoliko se pojavi crvenilo ili otok trebalo bi po-sumnjati na infekciju pristupa.

Protok krvi kroz AV pristup se ponekad kontroliše ultrazvukom (dopler, dupleksonografski). Monitoringom protoka se meri brzina protoka krvi kroz pristup za vreme tretmana. Ovo se uglavnom čini ukoliko postoji sumnja na lošu protočnost pristupa.

Prednosti autogenog AV pristupa u odnosu na onaj sa graftom su:• duži vek upotrebe• minimalan rizik od  infekcija• dobar protok krvi • možete je kvasiti  

Loše strane autogenog AV pristupa su:• kreiranje najmanje šest nedelja pre upotrebe• neophodan je ubod iglama koji je u početku bolan• posle duže upotrebe fistula može da se “proširi” i nastaje tako-

zvana aneurizma.Prednosti AV pristupa sa graftom su:

• može da se koristi već posle dve nedelje• ima odličan protok• može se normalno kvasiti kada zaraste

Mane AV pristupa sa graftom:• vek trajanja kraći nego kod fistule• podložniji infekcijama od fistule• u slučaju zapušavanja može biti neophodna hiruška inter-

vencija

Nega pristupa mora biti svakodnevna. Da bismo predupredi-li infekciju trebalo bi da koža oko vaskularnog pristupa bude uvek čista, da se pere sapunom i vodom. Ne bi trebalo češati kožu oko pristupa jer su nokti izvor infekcije. Medicinska sestra bi pre plasiranja igle da denzifikuje pristup, odnosno mesto punk-cije, pa ga ne bi smeli dirati nakon dezinfekcije. Poželjna je upo-treba kape i maske prilikom rada na pristupu i da se izbegava  kašljanje i kijanje u pravcu fistule za vreme dijalize. Nakon vađenja igle trebalo bi sterilnim rukavicama i tupferom pritisnuti samo mesto uboda, nikako iznad ili ispod njega. U slučaju pojave cr-venila, bol, toplote na mestu pristupa potrebno je obavestiti lekara i medicinsko osoblje.

U clju zaštite fistule i grafta ne bi trebalo dozvoliti merenje pritiska i vađenje krvi na ruci gde je pristup.• Ukoliko se vibracije (tril) menjaju postoji sumnja na lošiju

funckiju, odnosno protočnost pristupa te bi trebalo na to upo-zoriti lekara i medicinsko osoblje na dijalizi.

Tehnika punkcije, odnosno kanulacije pristupa zavisi i od mor-fologije vene, njene dubine u odnosu na površinu kože, tipa podlatice, tipa pristupa, kvaliteta venskog zida, navika medicin-skog osoblja. Ona može biti “stepeničasta”, odnosno rotaciona, to je starija i rasprostranjenija tehnika i druga, nešto novija – “buttonhole” (“rupica za dugme”) punktiranje na jednom mestu, čija osnovna prednost je bezbolnost prilikom punkcije(7).

Kao što je neophodno negovati AV pristup, veoma je važno negovati i centralni kateter, da bi se predupredila infekcija, krva-renje i nefukcionalnost ove vrste pristupa.

Reference1.Gottschalk, C.W and Fellner, S.K. (1997). History of the science of di-alysis. Am J Nephrol, 17, 289-298.2. Kolff, W.J. and Berk, H.T.J. (1944). The artificial kidney: A dialyser with a great area. Acta Med Scand, 117, 121-131.

3. Quinton, W.W., Dillard, D. and Scribner, B.H. (1960). Cannulation of blood vessels for prolonged di-alysis. Trans Am Soc Artif Intern Organs,6, 104-113.4. Brescia, M.J. et al. (1966). Chronic haemodialysis using veni-puncture and a surgically created

arteriovenous fistula. N Engl J Med, 275, 1089-1092.5. Akoh J.A., Hakim N.S.: Dialysis acces:past, present and future. In Dialysis acces. Current practice. Copyright C 2001 by Imperial College Press. 1-15.6. Mascata R.A. and Sidawy A.N.:

Hemodialysis access: General con-siderations. In Cronenwtt:Rutherford’’s Vascular Surgery, 7th ed. Copyright C 2010 Saunders, An Imprint of Elsevier.7. Twardowsk Zbylut J.: Update on cannulation techniques. J Vasc access. 2015; 16 (Suppl 9): 554-560.

AV pristup na nadlaktici• Brahijalna (ili proksimalna radijalna arterija) - cefalična vena• Brahijalna (ili proksimalna radijalna arterija) - tranpozicija

cefalične vene• Brahijalna (ili proksimalna radijalna arterija) – transpozicija

bazilične vene • Brahijalna (ili proksimalna radijalna arterija) - transpozicija

brahijalne vene• Brahijalna (ili proksimalna radijalna arterija) - translokacija

VSM ili femoralne vene

AV pristupi sa graftom• Brahijalna (ili proksimalna radijalna arterija)- graft u lučnoj

pozicij - bazilična ili cefalična vena• Brahijalna (ili proksimalna radijalna arterija) - graft u lučnoj ili

pravoj poziciji - aksilarna vena

Najveći broj pristupa se uradi na ruci, ali neophodno je napo-menuti da ukoliko nema resursa za kreiranje AV pristupa na rukama, postoje alternativne opcije - na nogama i na grudnom

RADIOCEPHALIC

LOOP LSVTHIGHFISTULA

ANASTOMOSISTO SFA SAPHENO

-FEMORALJUNCTION

ARCHIVEN

LOOP FOREARMBRACHIOCEPHALICFISTULA

LOOP FOREARMLSV FISTULA

BRAHIOEPHALIC TRANSPOSEDBRAHIOEPHALIC

14 15

DECEMBAR 2015 DECEMBAR 2015

ZDRAVI BUBREZI ZDRAVLjE ZA SVE

UDAHNI NOVI ŽIVOT IV

AKTIVNOSTI SAVEZA TOKOM 2015. GODINE

DONATORSTVO - PUT HUMANOSTI I ČOVEKOLJUBLJA

OBELEŽAVANJE SVETSKOG

DANABUBREGA,

Palić, 07.06.2015. godine

Bačka Topola, 12.03.2015. godine

Zobnatica, 27.09.2015. godine

Pokrenimo sebe - promenimo svest

Podrška nacionalnoj kampanji donatorstva i transplantacije "Produži život"i tradicionalno obeležavanje "Juna – meseca transplantacije u Vojvodini" .

Pukovnikprof. dr Đoko Maksić

“Značajzaveštanjaorgana za razvojtransplantacije u Srbiji”

16 17

DECEMBAR 2015 DECEMBAR 2015

Opšta bolnica Zdravstvenog centra ‘’Aranđelovac’’ pruža veliki broj zdrav-stvenih usluga pacijentima sa teritorije dve opštine – Aranđelovac i Topola. Pored ostalih, odlično funkcioniše interno odeljenje sa odsekom koronarne jedinice, gde se zbrinjava i izleči veliki broj pacijenata. Pored pacijenata koji se redovno leče u našoj ustanovi, trudnice sa dijabetesom takođe imaju mogućnost da dobiju potrebnu terapiju. Njima se terapija daje na Odeljenju ginekologije i akušerstva.

U našoj ustanovi, a i van nje, orga-nizuju se predavanja na temu dijabetesa. Svim pacijentima se objašnjava da je dijabetes stanje u kome postoji stalno povišen nivo šećera u krvi. Istovremeno, količina šećera u ćelijama tela je sma-njena. Šećer je jedan od najvažnijih izvora energije za naše telo, ali može da se iskoristi tek kada iz krvi uđe u ćelije. Da bi se to dogodilo, potrebna je dovolj-na količina insulina.

Visoke vrednosti šećera u krvi mogu da dovedu do ozbiljnih oštećenja očiju, srca, bubrega, nerava i krvnih sudova. Upravo iz tog razloga je potrebno preduzeti sve potrebne mere na vreme, kako bi se re-gulisao nivo šećera u krvi i održavao u dozvoljenim granicama. Dijabetes se razvija postepeno i ne boli, pa upravo iz tog razloga može dugo ostati neprimećen.

Mogućnost nastankakomplikacija kod dijabetesa

Dijabetes je vodeći uzročnik slepila, kardiovaskularnih bolesti, otkazivanja rada bubrega, amputacije donjih ekstre-miteta.

Komplikacije se, prvenstveno, mogu sprečiti regulacijom nivoa šećera u krvi, krvnog pritiska, vrednosti nivoa hole-sterola.

Visoke vrednosti šećera u krvi mogu da budu dodatno opterećenje za bubrege i da prouzrokuju njihovo oštećenje. Ošte-

ćenja se mogu otkriti jednostavnom analizom mokraće. Ukoliko se otkriju oštećenja bubrega, veoma je važno da se reguliše nivo šećera u krvi što je bolje moguće. Treba naglasiti da će normalne vrednosti šećera u krvi sačuvati bubrege i olakšati regulaciju krvnog pritiska.

Kod osoba sa dijabetesom tokom godina na očnom dnu može doći do oz-biljnih promena, dijabetesne retinopati-je i, ukoliko se ne leči, takvo stanje može dovesti do gubitka vida. Veoma su važni godišnji pregledi očnog dna jer će na taj

stopalima. Sužavanje krvnih sudova stopala, kao i oštećenje nerava, mogu da dovedu do suvoće stopala ili infekcije, poremećaja cirkulacije, pa bol i infekci-ja ne prolaze lako. Neophodna je posebna nega stopala da bi se izbegle komplika-cije koje u najgorem slučaju mogu dovesti do neophodnosti amputacije.

Procena adekvatneregulacije nivoa ŠUK

Da li je nivo šećera u krvi adekvatno regulisan ili nije – može se proceniti merenjem vrednosti nivoa šećera u krvi na prazan stomak, dva sata nakon obroka kao i proverom HbA1c u krvi (pokazu-je kvalitet regulacije tokom poslednjih nekoliko nedelja). Dobro regulisani dijabetes znači da je vrednost šećera u krvi na prazan stomak ujutru pre jela do 5,5 mmo/I DVA SATA POSLE OBROKA ISPOD 7,5 MMOL/ i da VREDNOST HbA1c BUDE MANJA OD 7%.

Kako lečiti dijabetesViše od polovine pacijenata sa dijabe-

tesom ne može da održava nivo šećera u krvi pod kontrolom i u granicama bez upotrebe insulina. Insulin se može ko-ristiti sam i u kombinaciji sa tabletama.

Savet svim pacijentima – redovne kontrole u zdravstvenim ustanovama. Neophodno je da nivo šećera redovno mere na pravi način i u vreme koje naj-adekvatnije može da pokaže dnevnu oscilaciju nivoa šećera u krvi. Važno je da svako govori o simptomima koje oseća, kako bi se preduzeli potrebni koraci na vreme i da bismo imali zdra-viju populaciju.

Preuzeto iz časopisa za zdravljei ekologiju "Eko-Med plus"

14. NOVEMBAR – PODSETIMO SE NA…

Dijabetes – kako ga prepoznati, držati pod kontrolom i sprečiti komplikacije

način problemi biti uočeni na samom početku. Ukoliko pacijent ima dijabetes, i katarakta je češća, pa upravo zato oči treba redovno kontrolisati i promene lečiti prema potrebi.

Dijabetes izaziva promene na krvnim sudovima, njihovo sužavanje, što može da dovede do srčanog udara ili infar-kta. Ovaj rizik je naročito izražen kod pacijenata koji su gojazni, ali i kod onih sa visokim krvnim pritiskom, pa je u tim slučajevima veoma važno preduzeti sve moguće mere kako bi se regulisao nivo šećera u krvi i održao u normalnim gra-nicama.

Osim nabrojanih komplikacija, dijabe-tes može da izazove velike probleme sa

Piše: dr Mirko MilićevićSpecijalista interne medicine,

endokrinolog ZC “Aranđelovac”

Udruženje bubrežnih bolesnika na hemodijalizi opštine Bečej je 27. septembra 2015. godine, u restora-nu robne kuće Bečeja, organizovalo predavanje pod nazivom “Socijalna zaštita od A do Š”, po odobrenom projektu opštine Bečej.

Asistent za tehničko logističku podršku, Borivoj Odadžić, osnivač je ideje o temi predavanja u okviru projekta. Cilj projekta je da se građani opštine Bečej upoznaju sa pravima u okviru socijalne zaštite. Predavač je bila gospođa Ana Kemenj, socijalna radnica iz Centra za socijalni rad opštine Bečej.

Predsednik Udruženja, Harci Imre, pozdravio je sve prisutne i zahvalio se sponzorima koji su finansijski pomogli realizaciju projekta, kao i prisutnim pred-stavnicima lokalnih medija.

Na početku izlaganja Ana Kemenj je iznela uslove za sticanje prava na tuđu negu i pomoć za invalidna lica, kao i prava na kućnu negu i pomoć u kući.

Takođe, objasnila je da penzioneri koji ostvaruju pravo na tuđu negu i pomoć preko PIO fonda, razliku u sredstvima mogu ostvariti upravo preko Centra za socijalni rad, uz pribavljenu potrebnu dokumentaciju.

Zatim, informisala je prisutne o pravu na smeštaj u ustanovama socijalne zaštite, kao i proceduri za ost-varivanje ovog oblika socijalne zaštite zaštite.

Svi građani koji misle da imaju pravo na bilo kakav vid socijalne zaštite, mogu se obratiti Kancelariji Centra za socijalni rad opštine Bečej.

Na kraju izlaganja, prisutni su mogli da postave pitanja u vezi rešenja na pravo korišćenja pogodnosti koje zakon dozvoljava.

Svaki član Udruženja dobio je odštampanu brošuru u kojoj su navedena prava o subvencijama za invalidne osobe.

Nakon predavanja, članovi Udruženja su nastavili razgovor i druženje uz nedeljni ručak.

Očekuje se se da će se ovako korisni susreti ubuduće češće organizovati.

Anemija se definiše kao smanjen broj eritrocita (crvenih krvnih zrnaca), snižene vrednosti hemoglobin i snižene vred-nosti hematokrita.

Može nastati kao posledica gubitka – krvarenja, usled sman-jene produkcije i usled povećane razgradnje eritrocita.

U tom slučaju, mali broj eritrocita sadrži manje hemoglobin, zbog čega je dostava kiseonika organima kao što su mozak, srce, mišići – smanjena. Zbog toga anemične osobe osećaju mentalnu i fizičku slabost. Kada je broj eritrocita smanjen, srce radi brže u pokušaju da većim proticanjem krvi nadoknadi manjak kiseonika u krvi siromasšnoj eritrocitima.

Socijalna zaštita od A do Š

Anemija bubrežnog porekla

Simptomi anemije:• Umor• Slabost - brzo zamaranje• Vrtoglavica i nesigurnost

u hodu• Bledilo kože i sluznica

usana, desni, konjuktiva, noktiju i dlanova

• Ubrzan srčani rad – ta-hikardija

• Osećaj hladnoće, naročito ekstremiteta – ruku i nogu

• Tuga i depresija• Poremećaj sna i smanjen-

je apetita

Ako anemija dugo traje dovodi do srčane slabosti i simptoma u vidu gušenja, ot-icanja nogu, bolova u grudima.

Kod bubrežnih bolesnika anemija je specifična. U njenom nastanku učestvuje više faktora:

1. Nedostatak eritropoetina2. Hemoliza (razaranje er-

itrocita) kao posledica dejstva uremijskih toksina

3. Gubitak krvi preko dijal-izatora

4. Nedostatak gvožđa, vi-tamina I folne kiseline

Posledice anemije u hroničnoj bubrežnoj insufici-jenciji su višestruke:

1. Povećan rizik od kardio-vaskularnih bolesti

2. Povećanje stope smrtnosti3. Smanjen kvalitet života4. Pogoršanje komplikacija

dijabetesa (kod dijabe-tesnih bolesnika) – reti-nopatije, periferne ishemije

Lečenje obuhvata

1. Nadoknadu gvožđa (naje-fikasnija je intravenska primena kod dijaliznih bolesnika)

2. Nadoknadu folata3. Nadoknadu vitamina4. Primenu eritropoetina

Važno je lečiti anemiju kod bubrežnih bolesnika jer se popravljanjem krvne slike:

1. Poboljšava kvalitet života2. Smanjuje rizik od infekcija3. Obezbeđuje duži i

kvalitetniji život

Lečenjem anemije kod paci-jenata sa hroničnom bubrežnom insuficijencijom koji još ne idu na dijalizu postiže se znatno odlaganje uključivanja u program hronične dijalize.Piše: dr Branka Srdić

18 19

DECEMBAR 2015 DECEMBAR 2015 SA STRUČNE STRANESA STRUČNE STRANE

Piše

Borivoj

Odadžić

Pojava velikog broja novih pacijenata kojima je indikovano lečenje hroničnim programom hemodijalize u Kliničkom Centru Vojvodine, Novi Sad, na Odelje-nju hemodijalize, dostigao je zabrinja-vajući nivo.

Loši prostorno tehnički kapaciteti na dijalizi ni izbliza ne mogu dostići stan-dardizaciju opremljenosti savremenog dijaliznog centra. Medicinsko osoblje radi pod veoma otežanim uslovima, a novi pacijenti nemaju tačno utvrđen termin dijalize na nedeljnom nivou. Po izjavi samih pacijenata, dešavalo se da se pacijent vrati kući bez obavljene di-jalize. Osim toga, Odeljenje hemodija-lize radi u tri smene.

Lokalna uprava Grada Novog Sada, zajedno sa Upravom Kliničkog Centra Vojvodine u Novom Sadu, upoznata je pod kojim teškim uslovima niz godina funkcioniše novosadski dijalizni centar koji opskrbljuje potrebe pacijenata sa teritorije Južno-Bačkog okruga. Međutim, ništa nije preduzeto da se po-boljšaju uslovi pacijenata na dijalizi i da se Odeljenje hemodijalize premesti u zgradu Urgentnog Centra koji se nalazi u krugu KCV.

Podsećanja radi, bilo je obećanja da će u skolopu novog Urgentnog Centra biti smešteno i Odeljenje hemodijalize.

Zbog svega izloženog - opravdano je nezadovoljstvo pacijenata i članova nji-hovih domaćinstava uslovima na Ode-ljenju hemodijalize.

Važan momenat psihloške pripreme pacijenta i članova njegove porodice jeste subjektivno i objektivno upoznava-nje sa terminologijom i značajem lečenja

hronične bubrežne bolesti (HBB) - u potpunosti je izostavljen.

Udruženje dijaliziranih i transplanti-ranih bubrežnih invalida Novi Sad pre-poznalo je problem nedostatka psihološ-ke pripreme pacijenata pred dijalizni tretmana, pa je u svoje redovne aktivno-sti uključilo psihološko-socijalnu podršku pacijentima na dijalizi i njiho-vim članovima zajedničkih domaćinsta-va.

Kroz kontinuirane edukativne radio-nice bubrežni bolesnici imaju priliku da se upoznaju sa pravilnim načinom života pacijenta na dijalizi, što podrazumeva objašnjenje značaja lečenja hemodijali-zom, dijetetsko - energetske pravilne ishrane, upoznavanje i tumačenje Zakona o pravima pacijenata, tumačenje i objaš-njenje Zakona o socijalnoj i zdravstvenoj zaštiti, tumačenje Zakona o diskrimina-ciji osoba sa invaliditetom.

Najznačajnije programske aktivnosti kojima se bavi Udruženje dijaliziranih i transplantiranih bubrežnih invalida Novi Sad jeste direktna podrška u ostvarivanju prava iz oblasti socijalne zaštite.

To podrazumeva da Udruženje umesto svojih članova izlazi na teren i pribavlja potrebnu dokumentaciju radi podnošenja zahteva za tuđu pomoć i negu, zahteva za procenu telesnog oštećenja, podno-šenja zahteva za dodatak za pomoć i negu drugog lica, ostvarivanja prava na besplatno parkiranje, podnošenja zahteva za besplatan prolaz Putevima Srbije, oslobađanje pretplate distributivne mreže SBB, oslobađanja dela troškova fiksne telefonije, podnošenja zahteva za povla-stice prilikom registracije vozila, zahteva

za besplatan uvoz automobila, zahteva za izdavanje Izvoda iz matične knjige rođenih i potvrde o državljanstvu, pod-nošenja zahteva na umanjenje troškova objedinjene naplate (informatika) - za članove koji pravo na tuđu pomoć i negu ostvaruju preko Centra za socijalni rad, vrši usluge overa kopija dokumenata potrebnih radi ostvarivanja prava OSI.

Pored ostalog, Udruženje daje punu edukativnu podršku svojim transplantira-nim članovima u prvim mesecima posle transplantacije bubrega u pravilnoj primeni imunosupresivne terapije i rizicima promene imunog odgovora. Obilazi svoje transplantirane članove u kućnim uslovi-ma i edukuje članove zajedničkog doma-ćinstva u prvim mesecima posle transplan-tacije, ukazujući na potencijalne rizike koji mogu uticati na odbacivanje grafta.

Članovi Udruženja daju punu podršku i obilaze svoje članove koji su na peri-toneumskoj dijalizi u kućnim uslovima i u direktom kontaktu sa ostalim članovima domaćinstva ukazuju na moguće propu-ste koji mogu dovesti do peritonitisa i naglog pogoršanja zdravstvenog stanja pacijenta, što može dovesti do letalnog ishoda. Ukazuje na značaj održavanja redovne higijene prostorije u kojoj se vrši izmena dijalizne tečnosti, na značaj pra-vilne ishrane radi lakšeg i bezbolnijeg procesa peritoneumske dijalize, kao i na potrebu redovne umerene fizičke aktiv-nosti u cilju podizanja opšteg zdravstve-nog stanja koje doprinosi aktivnijim učešću u svim životnim tokovima.

I na kraju, zaključak je da samo edu-kovan pacijent na hroničnom programu dijalize može računati na kvalitetan i dug život.

Edukacijom do kvalitetnijeg i dužeg života

Pišu: dr spec. Ana Gifing, Daria Nieder, mr nutr.

KAKO SPREČITI DIJABETES TIPA 2 I NASTANAK KOMPLIKACIJA

Krećite se, smanjite težinu, ne jedite slatko…Dijabetes tipa 2 ili diabetes mellitus

nezavisan o insulinu nastaje kao rezultat visokog unosa skroba i šećera, visokog unosa zasićenih masti, nedovoljne fizičke aktivnosti, debljine u kombinaciji sa naslednim faktorima, ili bez njih.

Najčešći simptomi su: visok nivo glukoze u krvi, pojačana žeđ, učestala potreba za mokrenjem, polifagija (pojačan apetit) i gubitak mase. Jedna od glavnih karakteristika ovog dijabetesa je da je obično prisutan dugo pre nego što se otkrije, jer može da bude i bez nave-denih simptoma.

Ovo stanje karakteriše smanjenje broja receptora insulina (insulinska rezistenci-ja) u membrani ćelija periferije (što se odnosi na mišiće, masno tkivo, unutrašnje organe), zbog čega u krvi ostaje visoka količina glukoze, te pankreas proizvodi sve više i više insulina (hiperinsulinemi-ja). Sa vremenom β-ćelije pankreasa prestaju da izlučuju insulin i dolazi do porasta glukoze u krvi preko granice koja definiše dijabetes. Smanjeno delovanje insulina na ćelije masnog tkiva aktivira hormonski osetljivu lipazu (HSL), koja razgrađuje trigliceride u adipocitima do slobodnih masnih kiselina koje putem krvi dolaze u jetru, gde se ponovo sinte-tišu trigliceridi koji se oslobađaju u krv u obliku lipoproteina (VLDL). Povećanje nivoa masnih kiselina u krvi ima uticaj na lučenje insulina, smanjenje osetljivo-sti ćelija na insulin, te povećanje proi-zvodnje glukoze putem jetre.

Kod prekomernog unosa hrane koja je bogata zasićenim mastima dolazi do ugradnje slobodnih masnih kiselina u ćelijske membrane, što ima uticaj na signalizaciju insulina, aktivnost enzima, ekspresiju gena, itd. Opšte preporuke su da se zasićene masti i transmasti zamene s mono- i polinezasićenim mastima. Jedan od verovatnih mehanizama je ak-tivacija transkripcijskih faktora koji povećavaju ekspresiju gena koji regulišu metabolizam masti, te povećavaju oset-ljivost na insulin.

Fizička aktivnost pojačava osetljivost ćelija na insulin te je ona svakako po-željna kod ovog stanja. Radi se o tome da se vežbanjem intenzivira aktivnost mitohondrija (energetskih centrala ćelija), zbog čega dolazi do povećane proizvodnje slobodnih radikala koji pod-stiču ekspresiju molekularnih regulatora insulinske osetljivosti, a među njima i antioksidativnih enzima. Mišićni rad uslovljava pad nivoa insulina, dok za to vreme dolazi do porasta nivoa hormona gukagona. Pokazano je da se kod ljudi s dijabetesom tipa 2 kontrola nivoa šećera u krvi zaista može popraviti fizičkom aktivnosti i to uglavnom zbog smanjenja insulinske rezistencije i pojačanja oset-ljivosti ćelija na insulin, što rezultira boljim iskorišćavanjem glukoze ne samo za vreme aktivnosti, već i nakon nje. Ovde je vrlo važno da se vodi računa o intenzitetu vežbe – prejak intenzitet vežbe kod osoba s dijabetesom može da dovede do hiperglikemije. Ovo se dešava kada se stvori više glukoze putem jetre nego što se troši. Moguće je i stanje hi-poglikemije ukoliko se uzima insulin budući da se vežbanjem podstiče veća osetljivost ćelija na insulin.

Do insulinske rezistencije ne dovodi samo prekomeran unos šećera, zasićenih masti i nedostatak fizičke aktivnosti. Naime, nedavna istraživanja pokazala su da izloženost hemikalijama koje deluju kao endokrini disruptori takođe izaziva-ju insulinsku rezistenciju i dijabetes.

Endokrini disruptori u ljudskom telu remete normalno funkcionisanje endo-krinog sistema, te se povezuju i sa obo-ljenjima kao što su različiti kanceri i gojaznost. Ovde se radi o pesticidima (DDT) i PCB-ju koji su bili zabranjeni u 70-im godinama u Americi, ali su se ko-ristili u drugim delovima sveta. Problem je što se ove hemikalije polako raspada-ju i mogu da ostanu u vazduhu, tlu, vodi i hrani duži niz godina. Pokazalo se da ovi endokrini disruptori dovode do hipe-rinsulinemije, smanjuju tolerisanje glukoze i osetljivost receptora na insulin, te dovode do slabijeg ulaska glukoze u ćelije. Takođe imaju sposobnost da menjaju ekspresiju gena, što može da dovede do porasta glukoze u krvi.

Pojavila su se saznanja da uzrok dija-betesa mogu da budu i bakterije, odnosno toksini bakterije Staphylococcuc aureus. Ljudski mikrobiom – bakterije koje žive na telu i u telu, ima veliki uticaj na funk-cionisanje tela. Kada se ljudi goje, mi-krobiom se menja favorizujući bakterije koje promovišu dalji razvoj gojaznosti – S. aureus. Otkriveno je da toksini ove bakterije stupaju u interakciju sa masnim ćelijama i imunim sistemom izazivajući sistemsko zapaljenje. Ćelije postaju re-zistentne na insulin, te dolazi do simp-toma koji se pojavljuju kod dijabetesa.

Najbolja prevencija dijabetesa tipa 2 su redovna ciljana fizička aktivnost kako bi se održavala optimalna telesna masa, ishrana bez brzih šećera iz slatkiša, sokova, te sa dosta nezasićenih masnih kiselina (češće konzumirati ribu). Osobe koje su već obolele od dijabetesa treba da se fokusiraju na isto – smanjenje telesne mase i prestanak unosa jednostav-nih šećera (u jednom periodu čak i voća) i velike količine zasićenih i transmasti.

Preuzeto iz časopisa za zdravljei ekologiju "Eko-Med plus"

20 21

DECEMBAR 2015 DECEMBAR 2015MALA ŠKOLA DIJALIZE MALA ŠKOLA DIJALIZE

AnemijaAnemija je stanje u kojem postoji smanjen broj crvenih

krvnih zrnaca u organizmu, odnosno smanjena koncentracija hemoglobina ispod 130 g/l kod muškaraca i ispod 120 g/l kod žena.

Kako je anemija u vezi sa hroničnom bubrežnom insufici-jencijom?

Hronična bubrežna insuficijencija (HBI) se definiše kao dokazano oštećenje bubrega na osnovu nalaza urina ili struk-turnih oštećenja i smanjenja jačine glomerularne filtracije (JGF) ispod 60 ml/min u trajanju preko 3 meseca. Prema klasifika-ciji postoji pet stadijuma HBI: Stadijum I-postoji dokaz o oštećenju bubrega, ali je JGF>90ml/min. Stadijum II-blago oštećenje bubrežne funkcije JGF 60-90 ml/min. Stadijum III:

umereno oštećenje bubrežne funkcije JGF 30-59 ml/min. Faza IV: teško oštećenje bubrežne funkcije JGF 15-29 ml/min. Stadijum V: terminalna bubrežna insuficijencija sa JGF<15 ml/min. Anemija se javlja u ranim fazama hronične bubrežne insuficijencije i napreduje sa pogoršanjem bubrežne bolesti.

Bubrezi i njihova funkcijaBubrezi su parni organi oblika pasulja i svaki veličine

pesnice. Nalaze se sa obe strane uz kičmeni stub. Svaki dan filtriraju 120 do 150 l krvi kako bi nastalo 1-2 l urina. Zdravi bubrezi proizvode hormone eritropoetin (EPO) koji se oslo-bađa u krv i u koštanoj srži podstiče proizvodnju crvenih krvnih zrnaca, takođe regulišu metabolizam kalcijuma i fosfora.

Šta izaziva anemiju kod hronične bubrežne insuficijencije?Glavni razlog anemije kod HBI je smanjena sinteza EPO.

Bolesni ili oštećeni bubrezi ne prave dovoljnu količinu EPO. Izuzetak su policistično izmenjeni bubrezi čije epitelne ćelije cista proizvode EPO. Kao rezultat smanjene koncentacije EPO koštana srž proizvodi manje eritrocita tj. nastaje anemija. Crvena krvna zrnca prenose kiseonik do svih tkiva i organa. Sa smanjenim brojem crvenih krvnih zrnca manje kiseonika dolazi do tkiva i organa. Tako da organi, naročito srce i mozak ne funkcionišu kako bi trebali.

Ostali uzroci anemije kod bubrežnih bolesnika su: gubitak krvi (hemodijalizom ili krvarenjima u ogranizmu-želudac, creva), skraćen vek eritrocita, smanjena koncentracija gvožđa, vitamina B12, folne kiseline koji su i neophodni za sintezu hemoglobina-glavnog proteina u eritrocitu za koji se vezuje kiseonik.

• Drugi mogući uzroci anemije: bolesti koštane srži, bolest samih eritrocita, upalna stanja u organizmu, hronična infekcija, pothranjenost

• Znaci i simptomi anemije su: slabost, osećaj umora, glavobolja, problem sa koncentracijom, bledilo, vrto-glavica, otežano disanje, bol u grudima.

• Komplikacije anemije kod bolesnika sa HBI: Srčani problemi koji ujključuju: nepravilan rad srca-aritmije i ubrzan rad srca naročito u naporu, proširenje srčanog mišića, srčana slabost

• Dijagnoza anemije: - anamneza, fizikalni pregled, analize krvi i dopunski pregledi.

• Anamenza: u razgovoru sa bolesnikom lekar saznaje njegove tegobe

• Fizikalni pregled: lekar konstatuje bledilo, ubrzan rad srca, otežano disanje i dr

• Analiza krvi: krvna slika (broj eritrocita, koncentra-cija hemoglobina, hematokrit, srednja zapremina eritrocita (MCV), srednja koncentracija hemoglobina (MCHC), srednji sadržaj hemoglobina (MCH), raspon distribucije eritrocita (RDW), retikulociti, nivo gvožđa, nivo feritina, nivo transferina i zasićenje transferina

• Dopunski pregledi: Stolica na okultno krvarenje, endoskopski pregledi (gastroskopija, kolonoskopija), hematološka ispitivanja, dijagnostika infekcije i drugih upalnih procesa (Lkci, SE, CRP; fibrinogen…) PTH i dr.

Kako se leči anemija kod bolesnika sa HBIU zavisnosti od uzroka u terapiju se uključuje: - gvožđe-prvi korak u lečenju anemije je nadokanda gvožđa

u slučaju niske koncentracije u organizmu. Preparati gvožđa u tabletama mogu da se daju bolesnicima sa HBI i mogu pomoći u regulaciji nivoa gvožđa, međutim kod bolesnika na

dijalizi je dokazana slaba resorpcija gvožđa u tankom crevu, te se kod njih preporučuju preparati gvožđa za intravensku aplikaciju.

- Vitamin B12 i Folna Kiselina: -Davanje ovih lekova je indikovano kada postoji njihov nizak nivo u krvi bolesnika.

- Transfuzija deplazmatisanih eritrocita za brzu nadoknadu broja eritrocita I nivoa hemoglobina kada je Hgb ispod 75 g/L, kod postojanja krvarenja

Dijeta i ishranaIshrana je vrlo važna u procesu lečenja anemije i drugih

komplikacija HBI. Bolesnicima se može savetovati unos namirnica bogatih gvožđem, vitaminom B12 i folnom kiseli-nom. Neke od tih namirnica su bogate i natrijumom i fosforom koji se ograničeno preporučuju kod HBI. Nutricionista može da pomogne u sastavljanju jelovnika. Sledeća tabela sadrži namirnice koje su dobar izvor gvožđa, vitamina B12 i folne kiseline. Ako se dokaže da je HBI uzrok anemije, lečenje se može započeti injekcijama genetski modifikovanih oblika EPO. Preparati EPO se mogu aplikovati ubrizgavanjem injek-cije ispod kože ili intravenski na kraju hemodijalize. Naučne studije su dokazale da upotreba EPO povećava rizik od kar-diovaskularnih događaja kao što su infarkt srca i moždani udar kod bolesnika sa HBI. Zbog toga treba razmotriti indka-cije za primenu EPO. Treba ga uključiti u terapiju kada je nivo hemoglobina ispod 100 g/l, a ne davati ga preko 115 g/l. Neophodna je redovna kontrola nivoa hemoglobina kod bo-lesnika na terapiji EPO preparatima. Kod mnogih bolesnika sa HBI koji su na terapiji EPO i preparatima gvožđa, smanje-na je potreba za davanjem transfuzija, a smanjuju se i gube simptomi anemije.

Šta je eritropoetinCrvena krvna zrnca se proizvode u koštanoj srži (sunđera-

sto tkivo unutar kosti). Da bi se proizvelo dovoljno crvenih krvnih zrnaca, a samim tim i hemoglobina, telo održava kon-stantan nivo EPO. Rekombinantni eritropoetin je napravio čovek kloniranjem gena za eritropoetin. Rekombinantni eri-tropoetini su poznati i pod nazivom eritropoeza stimilirajući agensi (ESA). Ovi lekovi se daju u vidu injekcija i stimulišu proizvodnju eritrocita u koštanoj srži i njihovo oslobađanje u krvotok.

Rekombinantni eritropoetiniu lečenju anemije u hroničnojbubrežnoj insuficijenciji

Hrana Veličinaporcije Gvožđe Vitamin B12 FolnakiselinaPreporučena dnevna količina    18 mg 6 mcg 400 mcg

Žitarice ¾ šolje 18 mg 6 mcg 394 mcgPasulj 1 šolja 8 mg 0 mcg 37 mcg

Mlevena govedina 100 g 2 mg 2 mcg 8 mcgGoveđa jetra 100 g 5 mg 67 mcg 211 mcg

Kuvani spanać 1 šolja 2 mg 0 mcg 115 mcgSveži panać 1 šolja 1 mg 0 mcg 58 mcg

Pastrmka 100 g 0 mg 5 mcg 16 mcgKonzervirana tuna 100 g 1 mg 1 mcg 2 mcg

ERITROPOETINDr Dobrila Petković

Fressenius medical care, Novi Sad

Fiziologija sazrevanja eritrocita:

CHr: sadržaj hemoglobina u retikulocitima

Koštana srž

Omogućava direktnu ("snapshot") proveru inkorporacije Fe u retikulocite

"real-time" tehnika, jer se retikulociti nalaze u krvi samo dan-dva

precizna, reproducibilna, jednostavna i jeftina metoda (~ 3 €)

Senzitivnija (78%) i specifičnija (87%) metoda od standardnih markera Fe

Stem Cell BFU-E CFU-E Pro-erythroblast Reticuloctyes RBCs

CirkulacijaErytropoietin

Brock. Iron Metabolism in Health and Disease. W.B.Saunders Co. 1994.

Chuang CL, Liu RS, Wei YH, Huang TP, Tamg DC.Early prediction of response to intravenous iron supplementation by reticulocyte

hemoglobin content and highfluoroscence reticulocyte count in haemodialysis patients.Nephrol Dial Transplant 2003 Feb. 18(2) 370-7

0 15 19 21 25Vreme sazrevanja ćelija, u danima

Gvožđe

Helthykidney

Damagedkidney

NormalEPO

ReducedEPO

Normal numberof red blood cells

Reduced numberof red blood cells

Normaloxygen

=

=

Reducedoxygen

22 23

DECEMBAR 2015 DECEMBAR 2015

Ko prima ESAESA su indikovani kod bolesnika sa hroničnom bubrežnom

insuficijencijom i bolesnika koji zbog malignih bolesti imaju anemiju izazvanu hemioterapijom.

Neželjeni efekti terapija ESA• -Visok krvni pritisak, otoci, groznica, vrtoglavica, mučnina

i bol na mestu aplikovanja injekcije• Šta treba razmotriti kod bolesnika pre upotrebe ESA Postoji nekoliko problema sa ESA: • ESA povećavaju rizik od stvaranja krvnih ugrušaka i

opasnosti od tromboembolije, kardiovaskularnih kompli-kacija tj. moždanog udara, infarkta srca, srčane insufici-jencije

• kod bolesnika sa malignitetom može ubrzati rast tumora, tako da se prestaje sa njihovom primenom sa završetkom hemioterapije

• neophodna je redovna kontrola broja eritrocita i koncen-tracije hemoglobina

• pacijenti sa bolešću srca, nekontrolisanim visokim krvnim pritiskom, porfirijom, alergijom na Epoetin

• pacijentkinje koje planiraju trudnoću, trudnice i dojilje

Druga pitanja za razmatranjeNeophodna je primena i preparata gvožđa, lekar treba da

bude obavešten o svakoj promeni u stanju bolesnika, neop-hodna je kontrola krvnog pritiska, organizam može razviti antitela na jedan ESA, u slučaju davanja drugog antitela će blokirati njegovo dejstvo i smanjiti proizvodnju eritrocita, što uslovljava pogoršanje anemije, pa je važno da bolesnik prijavi lekaru svaki symptom: npr umor, malaksalost, vrtoglavicu, nesvsticu i sl.

ESA koji se koriste u našoj zemljiKratkodelujući ESA:

EPOETIN ALFA Eprex(2000 IJ/0,5 ml, 10000 IJ/0,5ml)

Epoetin alfa je glikoprotein proizveden rekombinanatnom DNK tehnologijom. Sadrži 165 aminokiselina u nizu identič-nom onom iz endogenog ljudskog eritropoetina. Rekombi-nantni epoetin ima istu biološku aktivnost kao endogeni, tj. izaziva eritropoezu stimulacijom eritroidnih roditeljskih ćelija u koštanoj srži. Eritropoetin takođe oslobađa retikulocite iz koštane srži u krvotok gde sazrevaju u eritrocite. Eliminiše se za 4-13 h nakon intravenskog ili potkožnog davanja. Početak delovanja: povećanje retikulocita (početni efekat) -u 7 dо 10 dana. Povećanje broja eritrocita, hemoglobina i hematokrita obično je od 2. do 6. nedelje. Vreme do postizanja maksimal-ne koncentracije leka je 15 minuta nakon intravenske primene, a za 5-24h nakon potkožne injekcije. Vrh koncentracije se održava tokom 12 do 16 h, a lek se detektuje najmanje 24h nakon primene. Uobičajena doza kod HBI je 50 do 100 Ij/kg TM 3x nedeljno intravenski ili potkožno. U fazi uvođenja terapije i prilagođavanja treba pratiti nivo hemoglobina naj-manje jednom nedeljno do stabilizacije, a zatim kontrola jednom mesečno. Ne povećavati dozu EPREXA češće nego jednom u 4 nedelje. Ukoliko hemoglobin brzo raste tj. više od 1g/dl za dve nedelje, samnjiti dozu epoetina alfa za 25%. Ako hemoglobin nije povećan za 1g/dl za 4 nedelje dozu treba povećati za 25%. Ako ne dođe do adekvatnog porasta hemo-globina za 12 nedelja malo je verovatno da će povećanje doze dovesti do odgovora. Treba koristiti najmanju dozu epoetina koja će održavati nivo hemoglobina od 100 do 110g/l. Kod bolesnika na dijalizi kada hemoglobin pređe 115 g/l dozu ESA treba smanjiti ili ga prekinuti. Ako pacijent ne ide na dijalizu kod hemoglobina preko 100 g/l treba smanjti dozu epoetina alfa. Kod bolesnika na dijalizi se preporučuje intravenska primena epoetina alfa.

EPOETN BETA-Recormon(2000 Ij/0,3ml, 5000IJ/0,3ml) Rekombinantni ekvivalent endogenog eritropoetina. Proi-

zveden genetskim inženjeringom u ovarijalnim ćelijama ki-neskog hrčka. Iinicijalna doza epoetina beta je 20 IJ/kg TM tri puta nedeljno subkutano ili 40 IJ/kgTM 3 puta nedeljno intravenski. Maksimalna preporučena doza je 240 IJ/kgTM 3 puta nedeljno. Preporučena ciljna vrednost hematokrita je 30 do 35%., a stopa rasta hematokrita treba da bude oko 0,5% po sedmici. Faza održavanja: Kada je postignuta ciljna vrednost hematokrita dozu treba samnjiti na 50 % i titrirati da se održava ciljna vrednost Hct 30 do 33% i Hgb 100 do 120 g/l.

Dugodelujući ESA :

DARBEPOETIN ALFA Aranesp(10 µg, 20 µg, 30 µg)

Sintetički oblik eritropoetina koji je prozveden tehnologijom rekombinantne DNK u modifikovanim ćelijama jajnika kine-skog hrčka. Od endogenog eritropoetina se razlikuje jer sadži dva više N povezana oligosaharidna lanca. Stimuliše eritro-poezu tako što se vezuje za eritropoetinski receptor na rodi-teljskim ćelijama eritrocitne loze i podstiče proizvodnju i sazrevanje crvene krne loze. Indikacije za primenu Darbepo-

etina alfa su anemija kod HBI, anemija nakon hemioterapije obolelih od malignih bolesti. Odobren je 2001.g. od strane Evropske agencije za lekove za navedene indikacije. Apliku-je se intravenski ili potkožno. Doziranje u fazi korekcije

Asn 24

Asn 38

Asn 83

Ser 126

N

N

N N N

N N

N

N

N

N

N

N N N N

NNM

M M

M

MM

MMM

G G G

G

G

G

G

G

G G G G

G

M

M

M

N

S S

S

S

S

S

S S S

S

S

Disulfidbrücke

Galaktose

Fucose

Sialinsäure

N-Actetyigalactosamin

N-Actetyiglucosamin

Aminosäure

MannoseM

N

G

M

N

S

=

Recormon®Epoetin Beta

Darbepoetin Alfa: A Molecule With 2 MoreN-linked Glycosylation Chains Than rHuEPO

www.medscape.comMedscape

First extraN-linked

chain

Second extraN-linkedchain

MALA ŠKOLA DIJALIZE MALA ŠKOLA DIJALIZE

24 25

DECEMBAR 2015 DECEMBAR 2015 SA SVIH STRANA

Piše: Jasmina Vukša, dipl. pharm.

anemije: inicijalna faza 0,45 µg/kg TM jednom nedeljno potkožno ili intravenski. Kod bolesnika u predijaliznom sta-dijumu se može primeniti 0,75 µg/kg TM potkožno svake dve nedelje. Ukoliko je porast hemoglobin manji od 1g/dl za 4 nedelje doza se povećava za 25% i ako je veći od 2g/dl doza se smanji za 25%. Korekcija doze se vrši na 4 nedelje ne češće. U fazi održavanja se nastavlja sa primenom optimalne doze jednom nedeljno ili na drugu nedelju. Doziranje se titrira u odnosu na vrednosti hemoglobin koje treba održavati na preporučenom nivou. U slučaju prelaska sa drugih ESA pre-parata (rekombinovani eritropoetini) na Darbepoetin faktor konverzije je 200 IJ prema 1 µg. Kontraindikacije za primenu Darbepoetina su preosetljivost na lek i nekontrolisana hiper-tenzija.

U Evropi se koriste sledeći ESA: Kratkodelujući ESA su: Epoetin alfa, Epoetin beta, Epoetin

zeta, Epoetin teta.Dugodelujući ESA su: Darbepoetin alfa I CERA.

MIRCERA-Metoksi PolietilenGlikol Epoetin Beta

Kontinuirani aktivator receptora za eritropoetin. Ima mo-lekulsku masu 60 kDa. Razlikuje po načinu vezanja na recep-tore, zbog čega ima značajno duži poluživot od ostalih eritro-poetina, što omogućuje ređu aplikaciju. To je postignuto vezanjem lizina iz molekule eritropoetina s metoksi polietilen glikolom butanoične kiseline. Dugi poluživot omogućava Mirceri® da u odnosu na ostale lekove koji stimulišu eritro-citopoezu mnogo češće aktivira receptore za eritropoetin i potiče njegovu sintezu i izlučivanje. Delotvornost leka je podjednaka, bez obzira daje li se intravenski ili supkutano. Porast hemoglobina je postupan, što bitno smanjuje rizik neželjenog porasta hemoglobina. predstavlja terapiju izbora u lečenju anemije kod bolesnika s HBI koji još nisu na dija-lizi (stadijum 1 - 4), bolesnika na peritonejskoj dijalizi i bo-lesnika s transplantiranim bubregom. Tokom terapije održa-vanja, odnosno kada se postigne ciljna koncentracija hemoglobina, Mircera® se primenjuje jednom mesečno, in-travenskim ili potkožnim putem, što omogućava stabilnu koncentraciju hemoglobina bez obzira na dob i pol bolesnika, komorbiditete i stadijum HBI. Među inače retkim nuspoja-vama, najčešća ali predvidiva komplikacija koju je moguće sprečiti i lečiti je arterijska hipertenzija.

ZAKLJUČAK: Kratkodelujući i dugodelujući rekombinanatni eritro-

poetini se danas rutinski primenjuju u lečenju anemije uzrokovane HBI.

Smanjili su primenu transfuzija, a time i rizik od kom-plikacija (posttransfuziona reakcija, opterećenje gvožđem, krvlju prenosive bolesti HBV, HCV, HIV)

Doveli su do poboljšanja kvaliteta i produženja života bolesnika

Olakšali rad osoblju na odeljenjima hemodijalize

Continuous Erythropoietin Receptor Activator

Long-acting ESA IV half-life = SC half-life = 130 hours Preliminary data suggest once-monthly dosing Just completed phase 3 of clinical development - potentiallu available 2007

CERA EPO

CERAwww.medscape.comMedscape

MALA ŠKOLA DIJALIZE

Sa pojavom organske hrane na Zapadu, interes za mušmulu se ponovo povećao, kako za samo voće, tako i za proizvode od nje. Razlog je taj, što je ovo veoma otporna voćka, koja gotovo uopšte ne traži hemijska sredstava niti bilo kakvo đubrivo za rast i obilan prinos.

Istorija u našoj baštiMušmula potiče iz jugozapadne Azije,

odakle je prenešena u Evropu, najpre na područje Grčke i Italije, a ubrzo se pro-širila i po celoj Evropi.

Mušmula je voće u kojem su znali uživati još i stari Asirci i Vavilonci.

Plinije je o njoj govorio kao o izvoru izvrsnog soka, a u novijoj istoriji spo-minje je i Servantes. Čak je i Šekspir u najvećoj ljubavnoj priči, o Romeu i Juliji, mesto našao za – mušmulu.

Koristili su je pripadnici brojnih civi-lizacija zbog svoje lekovitosti, hiljadama godina, sve do poslednjih stotinu godina.

Vekovima se koristi za probavne tegobe - suzbija crevne i želudačne upale, eliminiše nadutost. Snažan je prirodni laksativ. Zbog svog antivirusnog i anti-bakterijskog delovanja, pomaže pri ublažavanju upale krajnika i disajnih puteva.

Uvođenjem pomodnog voća, povrća i začina postala je nepravedno zapostav-ljena.

No i ta se situacija menja. Mušmula se zasluženo vraća u svakodnevne jelov-nike zbog obilja hranljivih i zdravih sastojaka.

Mušmula (Mespilus germanica) je u narodu poznata i pod imenom divlja kruškica.

Naziv, koji mi koristimo za ovo voće je preuzet iz turskog jezika muşmula.

Rasprostranjena je kao divlji listopad-ni grm, visine od dva do pet metara ili kao kultivisano stablo koje može narasti i do osam metara u visinu.

Sama voćka, koja spada u porodicu ruža, u bliskom je srodstvu i sa jabukom i kruškom.

U srednjem veku je bila rasprostranje-na širom Evrope, uključujući i naše prostore. Osim prijatnog ukusa, osobina koja je uticala na širenje ovog voća je bila održivost.

Kao i dunja, mušmula je mogla jako dugo da se održi, bez savremenih uređaja, kao što su frižideri i zamrzivači.

Ova voćka sadrži belančevine, ugljene hidrate, tanine, pektine, organske kise-line (jabučna, vinska, limunska). Obiluje vitaminom C, kao i vitaminima iz B grupe. Izvor je kalijuma, kalcijuma, gvožđa i magnezijuma.

Lekovitost mušmuleMušmula smanjuje koncentraci-

ju lošeg holesterola i masnoća sa zidova krvnih sudova. Plod mušmule dokaza-no štiti od kardiovaskularnih i malignih bolesti. Pomaže kod tegoba koje se javljaju u menopauzi, želudačnih tegoba, kod problema sa prostatom, jača organe za varenje, poboljšava vid, leči anemiju i opstipaciju, čisti jetru i bubrege. Kao odličan izvor antioksi-dansa ovaj plod štiti organizam od slobodnih radikala, usporava proces starenja i jača imunitet. Ovo voće se koristi kao lek protiv vrtoglavice,

proliva, slabosti u leđima i kolenima. Mušmula ima i protivupalno dejstvo. Osim ploda, lekovito je i osušeno lišće mušmule.

S obzirom na to da nezreli plod mušmule steže sluzokožu, može da za-ustavlja krvarenja iz desni i spreči pojavu afti u ustima. Takođe, podstiče rad plju-vačnih žlezda i želuca, zbog čega se posebno preporučuje starijim osobama.I semenke ove biljke su vrlo zdrave, drže se u vodi dok ne nabubre, a za to vreme oslobađaju lekovite sastojke. Ova voda koristi se kao obloga kod povreda kože. Koriste se i za eliminisanje kamena u bubregu, ali je kod ove vrste terapije potreban poseban oprez i stručan nadzor, jer semenke sadrže određeni procenat cijanovodične kiseline.

Iako se uglavnom konzumira sveža, što nutricionisti ističu kao najkorisnije za organizam, od ovog voća mogu se na-praviti razne poslastice: marmelada, liker, rakija, ali i sir.

Ukus smeđih plodova odlično se slaže sa puterom, cimetom, karanfilićem, slatkom pavlakom, limunom, suvim grožđem i vinom, te ostavlja prostora za širok dijapazon kulinarskih varija-cija.

Mušmula - Podsetimo se zaboravljenog voća

26 27

DECEMBAR 2015 DECEMBAR 2015

Nada Abramović

dipl. pravnica

Generalana skupština Ujedinjenih Nacija usvojila je 1992. godine Rezolu-ciju kojom se sve zemlje pozivaju na obeležavanje 3. decembra – Međuna-rodnog dana osoba sa invaliditetom, sa ciljem da se unapredi i omogući osobama sa invaliditetom jednako uživanje ljud-skih prava i ravnopravno učešće u svim tokovima društva. Taj dan treba da bude obeležen promovisanjem prava osoba sa invaliditetom, a istovremeno i da bude povod da se skrene pažnja na probleme sa kojima se suočavaju osobe sa invali-ditetom u svakodnevnom životu.

Prekretnica u shvatanju invalidnosti desila se 1993. godine, kada se od tuma-čenja invalidnosti kao medicinskog problema - prešlo na shvatanje invalid-nosti kao pitanje ljudskih prava. Danas se pristup invalidnosti zasniva na ljud-skim pravima, utemeljen na međunarod-nim standardima ljudskih prava, uz

stvaranje uslova jednakih mogućnosti za sve. Osobe sa invaliditetom se bez ograničenja i barijera moraju uključiva-ti u sve sfere političkog, ekonomskog i socijalnog razvoja društva.

Osobu sa invaliditetom ne treba menjati. Društvena i životna sredina koja ga diskriminiše mora da se menja. Po-trebno je svakodnevno obezbeđivati uslove da se što pre stvori pravednije društvo u kome su svi jednaki.

Republika Srbija je potpisala 17. de-cembra 2007. godine i ratifikovala 31. jula 2009. godine Konvenciju i Opcioni protokol o pravima osoba sa invalidi-tetom. Ovim se naša zemlja obavezala da će osigurati puno ostvarivanje svih ljudskih prava i osnovnih sloboda, kao i obezbediti konsultacije i aktivno učešće osoba sa invaliditetom u tom procesu. Istovremeno, naša zemlja se obavezala da poštuje, štiti i ispuni puno

ostvarivanje prava osoba sa invalidite-tom.

Priznata prava koja se moraju obezbe-diti osobama sa invaliditetom su jedna-kost i zabrana svakog oblika diskrimi-nacije, potpuno i ravnopravno ostvarivanje svih ljudskih prava, posebno dece i žena sa invaliditetom, uklanjanje prepreka i barijera za osobe sa invaliditetom, podi-zanje svesti o sposobnostima i doprino-su osoba sa invaliditetom, pravo na ličnu slobodu i bezbednost uz odsustvo svakog oblika zlostavljanja ili okrutnog, nehu-manog ili ponižavajućeg postupanja i kažnjavanja osoba sa invaliditetom, odnosno stvaranje svih preduslova za život bez eksploatacije, nasilja i zloupo-trebe, uz poštovanje fizičkog i mentalnog integriteta. Isto tako, treba štititi privat-nost ličnih i zdravstvenih podataka osoba sa invaliditetom, i pružati podršku na očuvanju fizičke, mentalne, socijalne i stručne sposobnosti, kao i prava na rad i zapošljavanje i ravnopravno učešće u političkom i javnom životu.

Shodno navedenom, osobe sa invali-ditetom imaju pravo na jednake moguć-nosti, na osnaživanje i emancipaciju, na

pristupačno okruženje, pravo na samo-stalan život kao aktivni građani društva uz poštovanje različitosti. Osobe sa in-validitetom kao nosioci svojih prava moraju i aktivno i samostalno učestvo-vati u donošenju odluka koje se tiču njih samih.

Raniji istorijski stavovi o pristupu prema osobama sa invaliditetom koji su bili zasnovani na sažaljenju i percepciji nesposobnosti osoba sa invaliditetom, sada su krajnje neprihvatljivi i isključeni.

Republika Srbija ima oko 800 000 osoba sa invaliditetom. One su na niskom stepenu obrazovanja i zaposlenja, sa podatkom da ih je od tog broja 70% stvarno siromašno. Nepotpun odnosno - neadekvatan odnos prema njima, samo još više produbljuje i pojačava barijere u okruženju. Osobine pojedinaca koje doprinose nejednakosti kao invaliditet, pol, određene godine života, seksualna orijentacija ne mogu se promeniti. Ono što se može promeniti je stav o tome. Društvena i životna sredina se moraju menjati.

Sigurno, u našoj zemlji je utemeljen proces osnaživanja jednakih prava i mo-

gućnosti, pristupačnog okruženja i po-štovanja različitosti. Radi se na promo-visanju ostvarivanja i jačanja mehanizama zajedničkog planiranja i praćenja politi-ke mera u oblasti invalidnosti na svim nivoima, razvijanje mehanizama kvali-teta, zaštite i poštovanja osoba sa inva-liditetom, osnaživanje porodica osoba sa invaliditetom uz promovisanje porodič-nog okruženja, kao najboljeg za osobu sa invaliditetom, razvijanje servisa i programa podrške za roditelje i porodice osoba sa invaliditetom, obezbeđivanje jednakih mogućnosti za obrazovanje, rad i zapošljavanje, stvaranje mogućnosti za slobodan izbor uslova i načina života u izabranom okruženju, razvijanje progra-ma samostalnog stanovanja i stanovanja uz podršku, osiguranje pristupa izgrađe-nom okruženju, izgrađivanje pristupačnih objekata i usluga i sprovođenje plana uklanjanja barijera. Sve to još uvek je nedovoljno i stoga osobe sa invalidite-tom, kao najbolji poznavaoci svojih problema, moraju aktivno učestvovati u stvaranju pravne regulative u svim obla-stima društvenog života koje se tiču njihovih ljudskih prava.

KALENDAR: 3. DECEMBAR – MEĐUNARODNI DAN OSOBA SA INVALIDITETOM

Jednaka prava i obaveze za sve članove društva

S AV E Z B U B R E Ž N I H I N VA L I DA VO J VO D I N E21000 Novi Sad, Bulevar oslobođenja 6 - 8Tel/fax: 021/6333 866; www.ns-nefro.org,dijaliza.nsp@gmail.com

U D RU Ž E N J E B U B R E Ž N I H I N VA L I DA- S U B OT I C A

Blaška Rajića 27/36; P.J. Banijska 2Mob: 069/712-547, dijaliza.su@gmail.com

3. DECEMBARMEĐUNARODNIDAN OSOBA SAINVALIDITETOM

"O nama - ništa bez nas"