Zdravstveno varstvo in zdravstveno zavarovanje

Zdravstveno varstvo in zdravstveno zavarovanje

Barbara Kobal [email protected]

Fakulteta za psihoterapijo

Predmet: Uvod zdravstveno in socialno varstvo

V. del

mailto:[email protected]

2

Zdravje• Stanje popolne fizične, psihične in socialne

blaginje - ni le odsotnost bolezni.• Ena od najpomembnejših dobrin ljudi, ki vpliva

tudi na kakovost življenja na drugih področjih.• Zdravstveno stanje je odvisno od

– prehrane, fizične aktivnosti, kajenja, porabe alkohola (do 50%)

– relativnega blagostanja (do 30%)– onesnaženja okolja (do 10%)– dejavnosti zdravstvenega varstva (do 10%)

Dejavniki, ki vplivajo na zdravstveno stanje

3

4

Sistem zdravstvenega varstva in

zdravstvenega zavarovanja v RS

Obsega 4 dele:

1. Družbena skrb za zdravje je odgovornost RS, ki z ukrepi gospodarske, ekološke in socialne politike ustvarja pogoje za uresničevanje zdravstvenega varstva ter usklajuje delovanje in razvoj vseh področij zdravstvenega varstva in zdravstvenega zavarovanja.

5



2. Obvezno zdravstveno zavarovanje– nosilec je Zavod za zdravstveno zavarovanje

Slovenije– predstavlja najobsežnejši del sistema

3. Prostovoljno zdravstveno zavarovanje– izvajajo zavarovalnice– lahko ga sklenejo tudi delodajalci za svoje

delavce

6



4. Skrb za zdravje delavcev v zvezi z delom– ureja ga Zakon o varnosti in zdravju pri

delu (Ur.l. RS, št. 56/1999, 64/2001)

– dolžan jo je zagotavljati delodajalec

7

Skrb za zdravje delavcev v zvezi z delom - dolžnosti

delodajalca I.

Vsak delodajalec mora izdelati in sprejeti izjavo o varnosti v pisni obliki, s katero določi način in ukrepe za zagotavljanje varnosti in zdravja pri delu ter jo dopolnjevati ob vsaki novi nevarnosti in spremembi ravni tveganja.

8

Dolžnosti delodajalca II• poveri opravljanje nalog varnosti pri delu strokovnemu delavcu, naloge

varovanja zdravja pri delu pa pooblaščenemu zdravniku

• sprejme ukrepe za zagotavljanje požarnega varstva

• sprejme ukrepe za zagotavljanje prve pomoči in evakuacije v primeru ogroženosti

• obvešča delavce o uvajanju novih tehnologij in sredstev za delo ter o nevarnostih za poškodbe in zdravstvene okvare, ki so povezane z njimi ter izdaja navodila za varno delo

• usposablja delavce za varno delo

• zagotavlja delavcem sredstva in opremo za osebno varnost pri delu in njihovo uporabo, če sredstvo za delo in delovno okolje, kljub varnostnim ukrepom ne zagotavlja varnosti in zdravja pri delu

• zagotavlja periodične preiskave delovnega okolja in periodične preglede in preizkuse delovne opreme

• zagotavlja zdravstvene preglede delavcev.

Zdravstveno varstvo in zdravstvena dejavnost

.

10

Zdravstveno varstvo

Sistem družbenih, skupinskih in individualnih aktivnosti, ukrepov in storitev za:• krepitev zdravja • preprečevanje bolezni • zgodnje odkrivanje• pravočasno zdravljenje • nego in rehabilitacijo zbolelih in poškodovanih.

Obsega tudi pravice iz socialnega zavarovanja v primeru poškodb, bolezni, poroda in smrti.

11

Zdravstveno varstvo in EU

• V EU so za upravljanje zdravstvenega sistema (ter za njegovo financiranje in načrtovanje) za potrebe prebivalstva pristojne države članice.

• Vsi nacionalni zdravstveni sistemi se zdaj srečujejo z novimi izzivi, zlasti povezanimi s staranjem prebivalstva in bolj zahtevnimi bolniki.

• V odgovor na ta izziv Unija predlaga usklajeno prizadevanje za posodobitev zdravstvenih sistemov.

12

Zdravstveno varstvo in EU

EU v podporo državam članicam pri reformah predlaga tri dolgoročne cilje za nacionalne sisteme, ki jih je treba dosegati hkrati:

• Dostopnost: dostop do zdravstvenega varstva državljanska pravica. Vendar pa na dostopnost pogosto vpliva posameznikov družbeni položaj. Zato je še posebej pomembno zagotoviti dostop do zdravstvenega varstva prikrajšanim skupinam in najrevnejšim.

• Kakovostno zdravstveno varstvo: države morajo uravnovesiti kakovost zdravstvenih storitev ter stroške zdravil in zdravljenja.

• Finančna vzdržnost: za zagotavljanje kakovostnega zdravstvenega varstva, ki je dostopno prebivalstvu, je potrebna določena stopnja financiranja.

13

Zdravstveno varstvo in zdravstveno zavarovanje -

zakonodaja• Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (Ur.l. RS, št. 9/92, 13/93, 9/96, 29/98, 77/98, 6/99, 56/99, 99/01, 60/02, 126/03, 100/05, 21/2006 38/2006, 114/2006)

• Zakon o spremembah in dopolnitvah Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (Uradni list RS, št. 76/05)

• Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (Ur.l. RS, št. 79/1994, 73/1995, 39/1996, 70/1996, 47/1997, 3/1998, 51/1998, 109/1999, 11/2003)

• Nacionalni program zdravstvenega varstva Republike Slovenije - Zdravje za vse do leta 2004 (Uradni list RS, št. 49/00)

• Zakon o zdravstvenem varstvu tujcev v SR Sloveniji (Ur.l. št. 28/71)

• Zakon o zdravstvenih ukrepih pri uresničevanju pravice do svobodnega odločanja o rojstvu otrok (Ur.l.SRS, št. 11/77, 42/86, Ur.l. SFRJ, št. 83/89, Ur.l. št. 5/90, Ur. l. RS, št. 10/91, 17/91, 13/93, 29/95, in 70/00)

• Zakon o zdravstveni dejavnosti (Uradni list RS, št. 36/04 , 23/05 )

14

Sistem zdravstvenega varstva

· DELUJE na različnih nivojih· POMENI celovitost delovanja vseh dejavnosti skupnosti

za zdravje prebivalstva· SODELUJEJO organi in organizacije, ki kakorkoli

učinkujejo na zdravje posameznika in celotne populacije

· PRIORITETNA VLOGA = zdravstvena dejavnost na primarnem nivoju

· PODPORNA VLOGA = zdravstvena dejavnost na sekundarnem in terciarnem nivoju (bolnice, klinike, inštituti)

15

Zdravstvena dejavnost

• Ukrepi in aktivnosti, ki jih po medicinski doktrini in ob uporabi medicinske tehnologije opravljajo zdravstveni delavci oziroma delavke in zdravstveni sodelavci oziroma sodelavke pri varovanju zdravja, preprečevanju, odkrivanju in zdravljenju bolnikov in poškodovancev.

• Ureja jo Zakon o zdravstveni dejavnosti (Ur.l. RS, št. 36/2004)

16

Ravni opravljanja zdravstvene dejavnosti

Vir: B. Ivanc, 2006

17

Stopnje preventive po ravneh opravljanja zdravstvene

dejavnosti

PRIMARNA SEKUNDARNA TERCIARNA

celotnapopulacija

rizične skupine bolniki

krepitev inohranitevzdravja

usmerjanje vprepoznavanjedejavnikov tveganja

zgodnja diagnoza,terapija, rehabilitacijain resocializacija

18

Organiziranje javne zdravstvene službe

Služba mora biti organizirana tako, da je vsem prebivalcem Republike Slovenije zagotovljena vedno dostopna nujna medicinska pomoč, vključno z nujnimi reševalnimi prevozi in preskrbo z nujnimi zdravili, čimprej in čim bliže njihovemu nastanku in med transportom.

19

Zdravstvena dejavnost - kdo jo opravlja

• Zdravstveno dejavnost kot javno službo pod enakimi pogoji opravljajo javni zdravstveni zavodi ter druge pravne in fizične osebe na podlagi koncesije.

• Dejavnost klinik, kliničnih inštitutov ali kliničnih oddelkov, socialnomedicinska, higienska, epidemiološka in zdravstveno-ekološka dejavnost, lekarniška dejavnost, preskrba s krvjo, krvnimi pripravki in z organi za presajanje ter mrliško pregledna služba se opravljajo samo kot javna služba.

20

Zdravstvena dejavnost - mreža javne zdravstvene

službe• Zdravstvena dejavnost kot javna služba se opravlja v okviru

mreže javne zdravstvene službe.

• Merila za postavitev mreže javne zdravstvene službe se določijo s planom zdravstvenega varstva Republike Slovenije, ob upoštevanju:

– zdravstvenega stanja, števila, starostne in socialne strukture prebivalcev

– enakih pogojev oziroma možnosti za uporabo zdravstvenih storitev

– potrebnega obsega posamezne dejavnosti

– stopnje urbanizacije območij, specifičnosti poselitve in dostopnosti na demografsko ogroženih območjih ter stanja onesnaženosti okolja in

– gospodarskih možnosti.

21

Zdravstvena dejavnost - mreža javne zdravstvene

službe• Primarna raven: določa in zagotavlja občina oziroma

mesto, razen na ogroženih območjih in za študente določa / zagotavlja država

• Sekundarna in terciarna raven: zagotavlja država po predhodnem mnenju zainteresiranih občin oziroma mesta.

Pri zagotavljanju ustreznih prostorov lahko zasebni zdravstveni delavec kandidira za prostore javne zdravstvene službe. Če za iste prostore kandidirata javni zdravstveni zavod in zasebni zdravstveni delavec, jih ustanovitelj dodeli tistemu, ki ponudi boljše pogoje.

22

Zdravstveno varstvo: javno in zasebno

davkiprispevkimandati

...

premijedoplačila

soprispevki...

JA

VN

O

agencijeskladi

...

zavarovalnicedelodajalci

posamezniki...

ZA

SE

BN

O

VIRISREDSTEV

UPRAVLJANJES SREDSTVI

javni zavodizasebniki

...

privatniki...

IZVAJANJEZDR. STORITEV

23

Javni in zasebni izdatki za zdravstveno dejavnost

24

Število vseh zasebnih izvajalcev s koncesijo

(1.286 )

524

274

191

81 7860

389 6 4

21

0

100

200

300

400

500

600zobozdra

vstv

o

splo

šna

am

bula

nta

specia

listika

fizio

tera

pija

lekarn

e

nega in

patr

onaža

gin

ekolg

ija

pre

vozi

dom

ovi za

sta

rejš

e o

bčane

vzgojn

i zavodi

osta

lo

25

Zdravstvena dejavnost na primarni ravni I.

Osnovna zdravstvena dejavnost obsega:

• spremljanje zdravstvenega stanja prebivalcev in predlaganje ukrepov za varovanje, krepitev in zboljšanje zdravja ter preprečevanje, odkrivanje, zdravljenje in rehabilitacijo bolnikov in poškodovancev

• preventivno zdravstveno varstvo rizičnih skupin in drugih prebivalcev v skladu s programom preventivnega zdravstvenega varstva in z mednarodnimi konvencijami

• zdravstveno vzgojo ter svetovanje za ohranitev in krepitev zdravja

• preprečevanje, odkrivanje in zdravljenje ustnih in zobnih bolezni ter rehabilitacijo

• zdravstveno rehabilitacijo otrok in mladostnikov z motnjami v telesnem in duševnem razvoju

26

Zdravstvena dejavnost na primarni ravni II.

Osnovna zdravstvena dejavnost obsega:

• patronažne obiske, zdravstveno nego, zdravljenje in rehabilitacijo bolnikov na domu ter oskrbovancev v socialnovarstvenih in drugih zavodih

• nujno medicinsko pomoč in reševalno službo, če ta ni organizirana pri bolnišnici

• zdravstvene preglede športnikov

• zdravstvene preglede nabornikov

• ugotavljanje začasne nezmožnosti za delo

• diagnostične in terapevtske storitve

27

Cilji primarnega zdravstvenega varstva

• DVIG KAKOVOSTI ŽIVLJENJA (zdravja)• NUDENJE MAKSIMALNE ZDRAVSTVENE PODPORE

PREBIVALSTVU• VEČJA ODGOVORNOST ZA LASTNO ZDRAVJE (aktivna

vloga)• SPODBUJANJE in MOTIVIRANJE POSAMEZNIKA in

skupnosti za ohranjanje, krepitev In povrnitev zdravja.• SKUPNI CILJ VSEH PRIZADEVANJ pa je doseči stopnjo

zdravja ljudi, ki bo omogočila, da bodo živeli ekonomsko in socialno produktivno življenje.

28

Zdravstveno varstvo na primarni ravni - podatki SURS

Leto 2000 2001 2002 2003 2004 2005

Zdravniki 1521 1513 1520 1533 1511 …

Zdravniki, izračunani iz delovnih ur

1492,8 1579,9 1492,8 1492,7 1578,0 1576,8

od tega % specialistov

61,5 48,4 69,3 67,4 70,2 71,1

Prebivalci na zdravnika

1404,6 764,4 1336,9 1337,7 1265,6 1269,1

Kurativni obiski / 1000 prebivalcev

4541,2 4443,8 4371,7 4380,8 4421,2 4549,4

Preventivni obiski / 1000 prebival.

567,6 557,3 627,5 546,1 553,2 563,4

29

Zdrav. dejavnost na sekundarni ravni

- Specialistična ambulantna dejavnost

• Je nadaljevanje oziroma dopolnitev osnovne zdravstvene dejavnosti obsega poglobljeno diagnostiko, zdravljenje bolezni ali bolezenskih stanj ter izvajanje ambulantne rehabilitacije.

• Opravljajo jo bolnišnice, zdravilišča ali zasebni zdravniki specialisti posameznih strok.

• Zdravniki, ki opravljajo specialistično ambulantno dejavnost kot zasebni zdravniki ali v specialistični dejavnosti v zdravstvenem domu ali v zdravilišču, se v strokovnih in organizacijskih vprašanjih povezujejo z ustrezno bolnišnico.

30

Zdrav. dejavnost na sekundarni ravni

- Specialistična bolnišnična dejavnost

• Po svojem namenu so bolnišnice splošne in specialne.

•Poglobljena diagnostika, zdravljenje in medicinska rehabilitacija, zdravstvena nega, nastanitev in prehrano v splošnih in specialnih bolnišnicah.

31

Zdravstveno varstvo na sekundarni ravni - podatki

SURS 1985 1990 1995 2000 2001 2002 2005

Bolnišnice in porodnišnice1)

28 27 24 27 27 27 29

Splošne in klinične bol.3) 17 17 13 16 16 16 18 Porodnišnice4) 2 2 2 2 2 2 2 Bolnišnice za TBC pljuč 3 3 3 25) 2 2 2 Bol. za duševne bolezni 2 36) 46) 4 4 4 4 Centri za rehabilitacijo7) 2 - 1 1 1 1 1 Ortopedske bolnišnice2) 2 2 2 2 2 2 2

1) Od leta 1992 Ginekološka, Pediatrična, Psihiatrična klinika in Inštitut Golnik niso več prikazani ločeno, temveč v sklopu Kliničnega centra Ljubljana. V letu 1998 sta Psihiatrična klinika in Bolnišnica Golnik spet prikazani posebej. Leta 2000 je med bolnišnice vključen tudi kirurški sanatorij Rožna dolina.2) Upoštevan je tudi Zavod za revmatične in srčne rekonvalescente Šentvid pri Stični.3) Podatki o bolnišnici za otroke v Stari Gori pri Novi Gorici so prišteti k podatkom o splošnih bolnišnicah.4) Brez porodniških oddelkov splošnih bolnišnic.5) Zaradi možnosti primerjave s prejšnjimi leti je bil Inštitut Golnik do leta 1996 prikazan pri bolnišnicah za TBC pljuč. V letih 1997, 1998, 1999 in 2000 je vključen med splošne in klinične bolnišnice.6) Z letom 1993 je upoštevana tudi Psihiatrična bolnišnica Vojnik, ki je bila dotlej psihiatrični oddelek Splošne bolnišnice Celje. Upoštevana tudi Psihiatrična bolnišnica Vojnik, ki je bila dotlej psihiatrični oddelek Splošne bolnišnice Celje.

7) Zavodi za rehabilitacijo invalidov od leta 1989 do 1991 niso prikazani pri bolnišnicah, kasneje pa so.

32

Število bolnišnic EU vs. Slo Vir: HFA kazalniki (European health for all database

HFA-DB), IVZ, SURS

33

Število bolniških postelj EU vs. Slo

Vir: HFA kazalniki (European health for all database HFA-DB), IVZ, SURS

34

Število zdravnikov EU vs. Slo Vir: HFA kazalniki (European health for all database

HFA-DB), IVZ, SURS

35

Zdravstvena dejavnost na terciarni ravni

- Specialistična bolnišnična dejavnost Kdo?

•klinike, klinični inštituti ali klinični oddelki

Kaj?

•znanstvenoraziskovalno in vzgojno-izobraževalno delo za medicinsko fakulteto in druge visoke in višje šole

• opravljanje najzahtevnejših zdravstvenih storitev na ambulantni ali bolnišnični način, ki jih zaradi strokovne, kadrovske, tehnološke in organizacijske zahtevnosti ni možno niti ni smotrno opravljati na nižjih ravneh.

36

Druga zdravstvena dejavnost

• Zdraviliška zdravstvena dejavnost

• Lekarniška dejavnost ter preskrba z ortopedskimi in drugimi pripomočki

• Preskrba s krvjo in krvnimi pripravki ter z organi za presajanje

• Socialnomedicinska, higienska, epidemiološka in zdravstveno-ekološka dejavnost

37

Nov Zakon o zdravstveni dejavnosti: izhodišča (junij 2009)

• Vodenje in upravljanje javnih zavodov (uprava, nadzorni svet)

• Ustanovitev Javne agencija za kakovost in varnost v zdravstveni dejavnosti

• Jasna ločnica med javno in zasebno dejavnostjo (Opravljajo jo osebe, ki niso vključene v mrežo javne dejavnosti. Izjemoma jo lahko opravljajo tudi javni zavodiin koncesionarji – izven delovnega časa namenjenega ZZZS, s posebnim dovoljenjem, spresežkom kadra, ob ločenem vodenju prihodkov in stroškov).

• Koncesije (Koncesije se lahko dodeli, če javni zavod ne more pokriti dejavnosti v obsegu, kot ga predvideva mreža javne dejavnosti)

• Zdravstveni domovi (Zdravstveni dom je temeljni nosilec in usklajevalec vseh izvajalcev javne osnovne zdravstvene dejavnosti na svojem območju, torej tudi koncesionarjev)

• Bolnišnice (mrežo sekundarne ambulantne dejavnosti in mrežo sekundarne stacionarne dejavnosti )

Zdravstveno zavarovanje

.

39

Zdravstveno zavarovanje

• Prva panoga socialne varnosti po času nastanka, saj je bolezen najpogostejši socialni primer.

• Je kratkoročno.• V času, ko zavarovanec zaradi bolezni ali

poškodbe ne more delati, prejema denarno nadomestilo, ki ni odvisno samo od bolezni, poškodbe, ampak tudi od vrste dela.

40

Tipologija zdravstvenih zavarovanj (Vir: Gračar, 2007)

NADOMESTNO(SUBSTITUTIONAL)

DO

PO

LN

ILN

O(R

ESI

DU

AL

)V

ZP

OR

ED

NO

(DU

PL

ICA

TE

)D

OD

AT

NO

(SU

PP

LE

ME

NT

AR

Y)

PO

SEB

NO

OB

VE

ZN

O

SPLOŠNOOBVEZNO

NAČINIZVAJANJA

JAVNO

OBLIKAOBVEZNO

PRIVATNO

PROSTOVOLJNO

41

Obvezno zdravstveno zavarovanje

• Zdravstveno zavarovanje je v RS obvezno za vse državljane RS s stalnim prebivališčem v RS

• Plačilo predpisanega prispevka je vezano na vir, ki zavarovancu zagotavlja osnovno socialno varnost (zaposlitev, pokojnina, samostojna dejavnost, invalidnine, lastna sredstva, družbene pomoči).

• V primeru, da slovenski državljan nima nobene podlage za zavarovanje, nikogar, ki bi ga bil dolžan preživljati, niti nobenih lastnih sredstev, ga mora zavarovati občina, kjer stalno prebiva.

42


- pravna podlaga

• Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju

• Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja

43

Obvezno zdravstveno zavarovanje - zavarovanci

• Zavarovane osebe so zavarovanci in njihovi družinski člani.

• Družinski člani se vključijo v obvezno zdravstveno zavarovanje preko zavarovancev in niso zavezanci za prispevek. Kot družinski člani zavarovanca so zavarovani:a) ožji družinski člani (zakonec, otroci)b) širši družinski člani (pastorki, ki jih zavarovanec preživlja, vnuki, bratje, sestre in drugi otroci brez staršev, ki jih je zavarovanec vzel k sebi in jih preživlja, starši, ki živijo z zavarovancem v skupnem gospodinjstvu in jih zavarovanec preživlja ter nimajo za preživljanje dovolj lastnih sredstev in so trajno in popolnoma nezmožni za delo.

• Družinski člani so zavarovani, če imajo stalno prebivališče v Republiki Sloveniji, razen če ni za ožje družinske člane z mednarodno pogodbo drugače določeno.

44

Obvezno zdravstveno zavarovanje - pravice

Z obveznim zavarovanjem se zavarovanim osebam zagotavlja v obsegu, ki ga določa Zakon, naslednje vrste pravic:

1. plačilo zdravstvenih storitev

2. nadomestilo plače med začasno zadržanostjo od dela

3. pogrebnina in posmrtnina

4. povračilo potnih stroškov v zvezi z uveljavljanjem zdravstvenih storitev.

45


- kje se zavarujemo

• Za osebo, ki je v delovnem razmerju, prijavo v zavarovanje vloži njen delodajalec območni enoti Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije, kjer je sedež zavezanca za prijavo.

• Če je zavarovanec oseba, ki samostojno opravlja svojo dejavnost, mora prijavo vložiti sama na enoti ZZZS, kjer je sedež je sedež zavezanca za prijavo.

46

Prostovoljno zdravstveno zavarovanje

Prostovoljna zdravstvena zavarovanja so zavarovanja, ki krijejo zavarovancem stroške zdravstvenih in z njimi povezanih storitev, oskrbe z zdravili in medicinsko-tehničnimi pripomočki ter izplačila dogovorjenih denarnih nadomestil v primeru bolezni, poškodbe ali posebnega zdravstvenega stanja.

47

Prostovoljno zdravstveno zavarovanje - obseg

zdravstvene storitve na področju vseh zdravstvenih dejavnosti, vključno s storitvami nastanitve in prehrane v bolnišnici ali zdravilišču

zdravila s pozitivne in vmesne liste (do priznane vrednosti za to zdravilo), predpisana na recept, ne-nujni reševalni prevozi

zdravstveni pripomočki

ortopedski, ortotični, slušni, očesni, ortodontski in drugi tehnični pripomočki ter zobnoprotetični nadomestki

48

Preventivni programi, ki so financirani iz obveznega

zdravstvenega zavarovanja1. Program preventive srčno žilnih bolezni 2. Preventivni program za zgodnje odkrivanje pred

rakavih sprememb materničnega vratu3. Preventivni program zgodnjega odkrivanja raka

dojk 4. Preventivni pregledi novorojenčkov, predšolskih

in šolskih otrok, mladine in študentov5. Preventivne aktivnosti pri ženskah v

reproduktivnem obdobju

49

Prostovoljno zdravstveno zavarovanje - pravna

podlaga

Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju

50

Prostovoljno zdravstveno zavarovanje - zavarovanci

• Za prostovoljna zdravstvena zavarovanja se lahko odloči vsak.

• Otroka do dopolnjenega 15. leta starosti oziroma do dopolnjenega 18. leta (če ni sam zavarovanec), ali starejšega od 18 let, ki se redno šola, ni potrebno vključiti v prostovoljno zdravstveno zavarovanje.

51

Prostovoljno zdravstveno zavarovanje - delitev

1. dopolnilno zdravstveno zavarovanje - je prostovoljno zavarovanje za razliko do polne vrednosti zdravstvenih storitev, ki jih obvezno zdravstveno zavarovanje ne krije v celoti

52

Prostovoljno zdravstveno zavarovanje - delitev

2. dodatna oz. nadstandardna zdravstvena zavarovanja so prostovoljna zavarovanja za večji obseg pravic ali za višji standard storitev, kot je to določeno v obveznem zavarovanju, in za dodatne pravice, ki niso zajete v obveznem zavarovanju.

53

Prostovoljno zdravstveno zavarovanje - določitev cene

Cene določajo zavarovalnice, ki izvajajo prostovoljna zdravstvena zavarovanja.

54

Primer: Vzajemna - zavarovanje Nadstandard

Omogoča uveljavljanje pravic, ki izhajajo iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, vendar na višji kakovostni ravni oziroma v večjem obsegu, kot so zagotovljene v obveznem zdravstvenem zavarovanju.

55

Nadomestilo plače med začasno zadržanostjo od

dela Pravico do nadomestila plače med začasno

zadržanostjo od dela iz sredstev obveznega zdravstvenega zavarovanja imajo:– zavarovanci, ki so v delovnem razmerju

– osebe, ki samostojno opravljajo gospodarsko ali poklicno dejavnost

– lastniki zasebnih podjetij

– vrhunski športniki in vrhunski šahisti

– kmetje, če so za to pravico zavarovani

– pod določenimi pogoji pa tudi brezposelne osebe.

56

Nadomestilo plače med začasno zadržanostjo od

dela - višinaNadomestilo znaša:

• 100% osnove ob zadržanosti od dela zaradi poklicne bolezni, poškodbe pri delu, presaditve živega tkiva in organov v korist druge osebe, posledic dajanja krvi ter izolacije, ki jo odredizdravnik

• 90% osnove ob zadržanosti od dela zaradi bolezni

• 80% osnove ob zadržanosti od dela zaradi poškodb izven dela, nege družinskega člana in spremstva, ki ga odredi zdravnik.

Vojaški invalidi in civilni invalidi vojne imajo pravico do nadomestila v višini 100% .

57

Pravica do pogrebnine

• Če je bila umrla oseba neposredno pred smrtjo za to pravico zavarovana v RS neprekinjeno najmanj en mesec ali s prekinitvami najmanj dva meseca v zadnjem letu (ne velja za novorojenčke do starosti enega meseca).

• Smrt osebe, ki je umrla v 30-ih dneh po prenehanju delovnega razmerja ali opravljanja druge dejavnosti.

58

Pravica do povračila potnih stroškov

• Zavarovanec ima pravico do povračila potnih stroškov, kadar mora zaradi diagnostike, zdravljenja ali rehabilitacije zaradi bolezni oziroma poškodbe pri delu potovati k izvajalcu v drug kraj.

• Zavarovanec ima pravico do povračila stroškov prehrane, če je zaradi uveljavljanja zdravstvenih storitev odsotna od doma več kot 12 ur.

• Če mora oseba zaradi napotitve bivati v drugem kraju, ima tudi pravico do povračila stroškov za prenočevanje v višini cene hotela s tremi zvezdicami.

• Pravico do povračila potnih stroškov ima tudi spremljevalec zavarovane osebe, če tako odloči osebni zdravnik ali imenovani zdravnik ali zdravstvena komisija Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije.Za otroke do dopolnjenega 15. leta starosti in starejše težje ali težko duševno ter telesno prizadete otroke in mladostnike se šteje, da potrebujejo spremljevalca. Povračilo stroškov prehrane in bivanja v drugem kraju pripada tudi osebi, ki je določena zavarovani osebi za spremstvo.

59

Pravica do posmrtninePravico do posmrtnine kot enkratne denarne pomočiimajo:

• družinski člani umrlega zavarovanca, ki jih je ta preživljal do svoje smrti (če je bil ta zavarovan po njem kot družinski član). Drugi upravičenci morajo pravico do posmrtnine izkazati z ustreznimi listinami.

• družinski član osebe, ki je umrla za posledicami poškodbe pri delu ali poklicne bolezni

• ožji družinski člani umrlega zavarovanca, ki je bil nosilec zavarovanja najmanj en mesec neposredno pred smrtjo ali najmanj šest mesecev v zadnjih treh letih.

60

Viri• Ivanc, B (2006): Modul zdravstvena zakonodaja.

Predavanja za VŠZ.• Gradivo za študente FSD. • Nacionalni program zdravstvenega varstva Republike

Slovenije - Zdravje za vse do leta 2004 (Uradni list RS, št. 49/00)

• Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (Ur.l. RS, št. 79/1994, 73/1995, 39/1996, 70/1996, 47/1997, 3/1998, 51/1998, 109/1999, 11/2003)

• Spletno mesto SURS: http://www.stat.si/• Spletno mesto IVZ: http://www.ivz.si/• Spletno mesto MZ: http://www.mz.gov.si/• Spletno mesto Vzajemne: http://www.vzajemna.si/

61

Viri• Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju

(Ur.l. RS, št. 9/92, 13/93, 9/96, 29/98, 77/98, 6/99, 56/99, 99/01, 60/02, 126/03, 100/05, 21/2006 38/2006, 114/2006)

• Zakon o zdravstvenem varstvu tujcev v SR Sloveniji (Ur.l. št. 28/71)

• Zakon o zdravstvenih ukrepih pri uresničevanju pravice do svobodnega odločanja o rojstvu otrok (Ur.l.SRS, št. 11/77, 42/86, Ur.l. SFRJ, št. 83/89, Ur.l. št. 5/90, Ur. l. RS, št. 10/91, 17/91, 13/93, 29/95, in 70/00)

• Zakon o zdravstveni dejavnosti (Uradni list RS, št. 36/04 , 23/05)

• Zakon o varnosti in zdravju pri delu (Ur.l. RS, št. 56/1999, 64/2001)

Documents

Zdravstveno varstvo in zdravstveno zavarovanje