MLADEN HAVELKA

ZDRAVSTVENA

PSIHO OGIJA

Zagreb 1995.

MLADEN HAVELKA

ZDRAVSlVENA PSIHOLOGIJA

Trece neizmijenjeno izdanje - Zagreb, 1995.

SVEUCILISTE U ZAGREBU - MEDICINSKI FAKULTET

BIBUOTEKA UOtBENICI I PRIRUCNICI

MEOICINSKOG FAKULTETA SVEUCIUSTA U ZAGREBU

Svezak 22

Glavnl urednlk: prof. dr. sc. Predrag Keros

Mladen Havelka - doktor drlJStveno~humanistiCkih znanosti, docent za predmet Zdravstvena psihologija na Medicinskom fakultetu

SveuCilista u Zagrebu.

Recenzenti:

Prof. dr. sc. Levin Sebek

Prof. dr. sc. Milorad Mimlca

Prof. dr. sc. Predrag Keros

Graflcki urednik: Mladen Tubakovlc. grat. In2.

Informati6ki konzultant za kompjutorsko slaganje teksta

Ziatko Papei, prof.

Kompjutorsko slaganje

Mladen Oeskar

ISBN 86~80605-17-4

Tisak: A. G. Matos d.d. - Samobor Trece neizmijenjeno izdanje - Zagreb, 1995.

- -

MLADEN HAVELKA

ZDRAVSTVENA

PSIHOLOGIJA

2. izdanje

ZAGREB 1995.

TKOJE

A VA NEBI IMAO

KOMU POSVETITI. ..

------ ---- ----- ------------------------------

SADRZAJ

l.POGLAVUE: PSIHOLOGUA U ZDRA VSTVU 1 l.1.Povezanost izmedu psihologije i medicine 1

1.2.Problemi suvremene medicine .... 2

1.2.1.Promjene u pobolu stanovniStva .. 3

:i.2.2.Sveobuhvatnost zdravstvene zaStite 7

1.2.3.Porast jatrogenih bolesti ..... 9

1.2.4.Dehumauizacija odnosa zdravstveni radnik - bolesnik .11

1.3.Psihologija U osnovnim podrucjima zdravstvene prakse

14

1.4.Zdravstvena psihologija ....... .

18

1.5.Psiholozi u zdravstvenom obrazovanju .22

Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . .23

2.POGLAVUE: ODNOSI IZMEDU ZDRA VSTVENIH

RADNlKA I BOLESNlKA ............. . .27

2.1.Modeli interakcije ..................... . .27

2.2.Preslaba komunikacija izmedu zdravstvenog radnika i bolesnika .37

2.3.Nepridrzavanje savjeta i uputa dobivenih od zdravstvenog radnika .40

2.4.Mogucnost unapredenja komunikacije .43

2.5.Komlmikacijske prepreke ... . . . . . . . .51

Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .53

3.POGLAVUE: STRES I TJELESNE BOLESTJ .59

3.1.Pojam i definicija stresa .59

3.2.Teorije stresa . . . . . . . . . 61

3.2.1.Selyeova teorija stresa .62

3.2.2.Psihoaualiticka teorija stresa .66

3.2.3.Donrenwendova teorija stesa .67

3.2.4.Lazarusova teorija stresa .74

3.3.Djclovanje stresa na pojedine organske sustave .77

3.3.l.Sustav srca i krvnih fila " .77

3.3 .1.1.Arterijska hipertenzija 78

3.3.1.2.1shemicne bolesti srca . .80

3.3.1.3.Srcaue aritmije .... .82

3.3.1.4.Crte licnosti, ponasauje i bolest! srca i krvnih fila .82

3.3.2.Probavni sustav . . .85

3.3.2.1.Ulkusna bolest . .86

3.3.2.2.Ulcerozni kolitis .88

3.3.2.3.Anoreksija ... .89

1

3.3.2.4.Gojaznost . . . . . . . . . . . . . . . .90

3.3.2.5.Mucnina i povracanje ........ . .92

3.3.3.Sustav tlijezda s unutrasnjih izlu6vanjem .93

3.3.3.l.Hipertireoza ........ .. .93

3.3.3.2.Seeema bolest (diabetes mellitus) .93

3.3.4.Sustav disnih ograna ... . .94

3.3.4.1.Bronhalna astma .... . .94

3.3.4.2.Hiperventilacijski sindrom .96

3.3.5.Sustav organa za pokretanje .97

3.3.5.l.Psihogeni reumatizam .. .97

3.3.6.Bolesti kote ...... . .98

3.3.7.0stale bolesti i poremecaji 101

3.3.7.l.Nesanica . . . . 101

3.4.Stres i imunosni sustav .. . 102

3.4.1.Stres i rak ....... . 103

3.5.Predobrana djelovanja stresa na organizam 110

3.5.1.Tehnika biofeedbacka (bioloska povratna sprega) 111

3.5.1. 1.Biofeedback i esellcijalna hipertenzija .... . 114

3.5.1.2.Biofeedback i aritmije srcanog misica .... . 115

3.5.1.3.Biofeedback i simetricna gang rena udova (Raynaudova bolest) 116

3.5.1.4.Biofeedback i bronhalna astma 116

3.5.1.5.Biofeedback i ulkusna bolest ............ . 116

3.5.1.6.Biofeedback i padavica ............... . 116

3.5. 1.7. Biofeedback i glavobolje prouzroeene napetoscu misica 117

3.5.2.Joga ......... .. 118

3.5.3.Autogeni trening .... . 119

3.5.4.T ehnika inokulacije stresom 120

Literattlra . . . . . . . . . . . 121

4.POGLAVUE: TJELESNE BOLESTI I PSIHICKA STANJA 131

4.1.Somatopsihologia . . . . . . . . . . . . . . . 131

4.2.Percepcija vlastitog tijela . . . . . . . . . . . 132

4.2.1.PsiholoSke funkcije percepcije vlastitog tijela 136

4.2.2.Poremeeaji percepcije vlastitog tijela 137

4.3.Psihicke reakcije na gubitak tjelesnih funkcija 140

4.3. 1.Gubitak vida .... 143

4.3.2.Gubitak sluha . . . . . . . . . . 144

4.3.3.Gubitak ekstremiteta ..... . 145

4.3.4.Amputacija dojke (mastektomija) 147

4.3.5.Hemiplegija .... 148

4.3.6.Cerebralna paraliza 150

4.3.7.0zljede kraljesnice 151

4.3.8.Unakatenost lica . 152

4.4.Tjelesna ostecenja, crte licnosti i motivacija 153

4.5.Stavovi prema osobama s tjelesnim osteeenjima 157

4.6.Psiholoski aspekti teskih tjelesnih bolesti 163

ii

4.6.1.Psiholoski aspekti postinfarktnog stanja . . . . . . . 163

4.6.2.Psiholoki aspekti tetih bolesti disnog sustava . . . . 169

4.6.3.Psiholoki aspekti hemodijalize i presadivanja bubrega 172

4.6.3.1.Hemodijaliza . . . . . . . . . . . . . . . . . 172

4.6.3.2.Transplantacija bubrega . . . . . . . . . . . . 175

4.6.4.Psiholoki problemi bolesnika u intenzivnoj njezi 177

Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183

5.POGLAVUE: PSIHOLOSKI ASPEKTI HOSPITALIZACUE 193

5. 1.Hospitalizacija djece .................. 193

5. 1. 1. Faze hospitalizacije i psihicke posljedice hospitalizacije djece 194

5.1.2.Mogucnosti umanjivanja negativnih psihickih posljedica hospitalizacije djece 198

5.1.3.Komunikacija s djecom u bolnici 201

5.1.4.Pedijatrijska psihologija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . '. 203

5.2.Hospitalizacija odraslih . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207

5.2.1.Vamost inacini ublatavanja ycskobe tijekom hospitalizacije212

Literatura . . . . . . . 218

6.POGLAVUE: 0 BOLl . . . 223

6.I.Definicija i mehanizmi boli 223

6.2.Vrste boli 225

6.3.Mentalna bol . . . . . 225

6.4.Tjelesna bol ..... 226

6.4.1.Prag boli, tolerancija na bol i mjerenje boli 229

6.4.2.Sto izaziva tjelesnu bol? ........ . 236

6.4.3.Kako se bol prenosi? . . . . . . . 236

6.5.Psihogena bol .......... . 238

6.5.1.Glavobolje ........... . 239

6.5. I.1.Glavobolje zbog miicne napetosti 240

6.5.1.2.Migrene ........ . 241

6.6.Teorije boli ............ . 242

6.6.1.Teorija specificnih receptora 242

6.6.2.Teorija sumacije i kodiranja tivcanih impulsa 243

6.6.3.Teorija kontrole prolaza ("Gate-control teorija) 244

6.7.Paradoksalni oblici boli 245

6.7.1.Fantomska bol 245

6.7.2.Kauzalgija .... . 248

6.7.3.Neuralgije .... . 249

determinante boli 2506.8.Psiholoke 6.8.1.PsihoIoko znaCenje ozljede i bol 251

6.8.2.Emocionalna stanja i bol 251

6.8.3.PrijaSnje iskustvo i bol 253

i bol 2536.8.4.0Cekivanja 6.8.5.Pamja i bol 254

6.8.6.Sugestija i bol . 254

III

6.8.7.Psihofizioloska stanja organizma i bol 254

6.8.8.0sobine licnosti i bol ..... . 254

6.9.Sociokulturoloske determinante boli 255

6.10.Suzbijanje boli ..... 257

6. 10. 1.Kirurilki zahvati . . . . 258

6.10.2.Fannakoloski pripravci 259

6.10.3.Psiholoski postupci 261

6.1O.3.l.Psihoterapijski postupci suzbijanja bali 261

6.10.3.2.Bihevioralna terapija (terapija ponasanja) 263

6.10.3.3.Placebo ucinak 264

6. 10.3A.Relaksacij a ............. . 266

6.10.3.5.Biofeedback ............. . 266

6. 10.3. 6. Postupci budenja mailte i otklanjanja pozomosti 267

6.10.3.7.Hipnoza ................ 268

5. 10.3.7. 1.Hipnosugestivno lijei:enje migrena ..... . 269

6.10.3.7.2.Hipnosugestivni postpci u kirurgiji ..... . 271

6.10.3.7.3.Hipnosugestivno lijei:enje boli u ledima 272

6.10.3.7A.Hipnosugestivno lijei:enje bolesnika s opeklinama 272

6.10.3.7.5.Hipnosugestivni postupci u zubarstvu 273

6. 1004. Modulacija tivi:anih impulsa ...... . 274

6.IOA.l.Audio-analgezija . . . . . . . . . . . . 274

6.1004.2. Transkutana elektricna neurostimulacija 275

6.1004.3. Akupunktura . . . . . . . . . . . . . . 276

Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 280

7.POGLAVUE:PSIHOLOSKI ASPEKTI TRUDNOCE I PORODAJA 289

7.l.Emocionalna stanja za vrijeme truduoCe 289

7.2.Mogucnosti olakSavanja porodaja .... .. 294

7.2.l.Farmakoloski postupci uklanjanja bali . . . 294

7.2.2.Psiholoski postupci uklanjanja bali .... 295

7.3.Psihicke reakcije i poremecaji nakon porodaja 300

7A.Rodenje djeteta i obiteljske krize ... 305

Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . 306

8.POGLAVUE: 0 SMRTI I UMIRANJU 309

8.1.Razvoj pojma 0 smrti . . . . . . . . . 309

8.2.Smrt kao problem u zdravstvenoj praksi 311

8.3.Komunikacija s umirucima ..... . 315

8A.Iskustva osoba koje Sll preiivjele gotovo sigllmu smrt 319

8.5.Udovistvo ......... . 321

8.5.l.UdoviStvo kao zivotna kriza 321

8.5.2.Faze tugovanja . 324

Literatura . . . . . . 327

KAZALO POJMOV A 331

IV

1. POGLAVUE

PSIHOLOGIJA U ZDRAVSTVU

1.1. POVEZANOST PSIHOLOGUE I MEDICINE

Povezanost izmedu psihologije i medicine ima svoje povijesne korijene utemeljene na cinjenici da je predmet proucavanja i psihologije i medicine covjek, same ~to ga medicina proucava vge s obzirom na organska stanja, a psihologija vi~e s obzirom na psihicko funkcioniranje i ponasanje.

Prvi psiholozi, u razdoblju kada se psihologija poeela razvijati kao egzaktna, eksperimentalna znanost, uglavnom su se regrutirali iz redova medicinski obrazovanih strucnjaka ciji se interes vi~e usmjeravao prema psihickim funkcijama covjeka.

Suradnja psihologa i zdravstvenih radnika na problemima zdravlja traJe gotovo jedno stoljece. Wilhelm Wundt i Emil Kraepelin su krajem 19. stoljeca suradivali u zajednickim znanstvenim istrativanjima na interdisciplinarnim problemima vezanim uz interese psihologije i medicine.

I kod nas se, zahvaljujuCi nastojanjima Ramira Bujasa da razgranici znanstvenu psihologiju od parapsihologije,okultizma i magije te istakne materijalno-fizioloske osnove psihickih procesa, prvi laboratorij za psihologiju osniva 1920. godine na Institutu za fiziologiju Medicinskog fakulteta u Zagrebu.

U to vrijeme na Medicinskom fakultetu postojale su vece mogucnosti provodenja eksperimenata na podrucju psihofiziologije, kojom se nova znanstvena psihologija intenzivno bavila, dok se u okviru drugog, zastarjelog pristupa, psihicke procese tretiralo kao osobitosti duSe, bez ikakvog odnosa prema fizikalnim i fizioloskim uvjetima, i razmatralo iskljucivo u okvirufilozofije (Bujas, 1973).

Pokusi koje je Ramiro Bujas izvodio na Institutu za fiziologiju Medicinskog fakuIteta u Zagrl!bu, koristili su izmedu osta]og i studentima medicine u okviru vjetbi iz fiziologije cime kod nas vrlo rano zapoCinje suradnja izmedu mode me , egzaktne psiholoske znanosti i medicine.

Medutim, daljnjim razvojem psihologije i medicine dolazi do razgranicavanja podrucja rada i istrativanja i kako se psihologija sve vise oblikuje kao zasebna znanost, osobito kroz razvoj psiholoSkih grana koje po svom

1

predmetu interesa izlaze iz podru~ja psihoflziologije, tako se i u znanstvenom i u prakti~nom radu psihologija i medicina postupno udaljavaju. Zna~ajniji oblici suradnje koji kroz cijelo to vrijeme i dalje povezuju psihologiju i medicinu ostaju vezani najvi~e uz probleme psihi~kih bolesti. Prvi ozbiljniji poku~aji psihologa da se svestranije uk1ju~e u probleme medicine i zdravstva uopee i da se osim problemima psihi~kih bolesti po~nu baviti i

psiholo~kim aspektima tjelesnih bolesti javljaju se tek u drugoj polovici 20.stoljeca. To su nastojanja psihologa da zdravstvenim radnicima ukatu na psihosomatsku etiologiju mnogih organskih bolesti i poremecaja. Do prave prekretnice i pocetka ~ireg uklju~ivanja psihologa u probleme suvremene medicine dolazi u svijetu (prvenstveno u SAD i Velikoj Britaniji) tek nakon 7D-tih godina ovog stoljeca, zbog narasle svijesti 0 tome da starim biomedicinskim modelima zdravlja i bolesti, suvremena medicina ne mote uspje~no rije~iti brojne potdkoee u kojima se danas nalazi.

1.2. PROBLEMI SUVREMENE MEDICINE

Nagli napredak znanosti i tehnologije u ovom stoljecu pobudio je nade ~ovje~anstva u mogucnosti boljeg tivota uz manje napornog rada i

vi~e slobodnog vremena, uz manje gladi, bolesti i patnje, a vi~e hrane, zdravlja i zadovoljstva, uz manje meduljudskih sukoba, a vi~e socijalne tolerancije i razumijevanja.

Znanost i tehnologiju pocelo se smatrati spasiteljicama ~ovje~anstva koje ce rije~iti nagomilane probleme proiza~le iz populacionih eksplozija u mnogim dijelovima svijeta, sve vecih potreba ljudi za hranom, zdravljem i energijom.

Veliki uspjesi na podru~ju olak~anja ~ovjekova rada pronalaskom automatiziranih na~ina proizvodnje, spa~avanje Citavih nacija od gladi i umiranja uvodenjem sredstava za z~titu bilja u poljoprivrednoj proizvodnji, kao i suzbijanja masovnih zaraznih bolesti suvremenim n~inima spre

~avanja bolesti, dijagnostike i terapije, potkrepljivali su ova nadanja. Medutim, neproporcionalnost industrijskog razvoja u razli~itim dije

lovima svijeta kao i unutr~nje protuIje~nosti do kojih je doveo razvoj znanosti i tehnologije u visokoindustrijaliziranim zemljama, sve vi~e zamucuju pretpostavljenu sliku ltlijepog novog svijeta, koji bi bio li~en svih nevolja i patnji pro~losti. Primjena znanosti i tehnologije u ideolo~ko-vojnim nadmetanjima razvijenih zemalja, popratne negativne posljedice burne industrijalizacije, kao npr. velika ekolo~ka zagadenja Ijudskog okoli~a, nes

ta~ica energetskih izvora koji bi zadovoljavali potrebe intenzivnog razvoja 2

industrije i prometa i slabe bio-psiholo~ke moguenosti covjeka za prilagodavanje na ove nagle promjene u prirodnoj i socijalnoj sredini, dovele su mnoge znanstvenike u dilemu koliko je zapravo napretkom znanosti i tehnologije pobolj~ana kvaliteta covjekova tivota, a koliko je znanost s druge strane djelovala na dehumanizaciju Ijudske sredine i otudenje covjeka.

Ove se dileme spominju danas na podrucju svih znanosti, pa tako i na podrucju medicine. U opeem zanosu znanstveno-tehnoloskog napretka

na~eg stoljeea i medicini je pripisivana vatna uloga u oslobadanju covjeka od bolesti, boli, pa cak i smrti, koju, ako vee ne motemo sprijeciti, pomocu medicinske znanosti bar mozemo odgoditi. Ova je ocekivanja medicina dobrim dijelom i opravdala, suzbiv~i mnoge zarazne bolesti koje su u proslosti bile izrazito masovne. Medutim, mnogi problemi suvremene medicine koji se javljaju kako zbog demografskih, ekonomskih i socijalnih promjena tako i zbog promjena u etiologiji bolesti, dovode do kriznih situacija koje je nemoguee rijesiti na osnovl starog biomedicinskog pristupa zdravlju i bolesti. Medicinski model kakav danas postoji mote se suociti uz veliku djelotvornost s onom vrstom medicinskih problema koji su bili dominantni prije oko cetrdesetak godina, dok je daleko manje djelotvoran u pruzanju zdravstvene zastite koja je danas potrebna, a vezana je uz prevenciju i lijecenje kronicnih bolesti. (Glazier, 1973).

1.2.1. PROMJENE U POBOLU STANOVNISTVA Uspjesi u prevenciji i lijecenju zaraznih bolesti prutili su lafan dojam

da ce biti lako svladati i ostale bolesti covjecanstva. Medutim, pojavili su se slozeniji problemi, to jest bolesti u etiologiji kojih ne sudjeluje sarno jedan, npr.infektivan uzroenik, vee su uvjetovane medusobnim djelovanjem mnogobrojnih rizicnih cinilaca.

Nove masovne bolesti s kojima se danas medicina suocava, a koje su ujedno i najce~Ci uzroci smrti, su bolesti krvotilnog sustava i rak (tablica 111). U njihovoj prevenciji i lijecenju ne postizu se teljeni uspjesi kao u infektivnih bolesti.

Problem psihickih bolesti i emocionalnih poremecaja koji su u porastu usporedo s industrijalizacijom drustva, takoder namece medicini zadatke koje je nemoguce rije~iti iskljucivo organicistickim pristupom, nego sarno novim postupcima lijecenja.

Povecanjem opceg tivotnog standard a raste i osjetljivost populacije na pojedine beznacajne simptome zbog kojih se nekada Ijudi nisu obraeali zdravstvenoj slutbi, a danas su razlog velike opterecenosti u svakodnevnoj medicinskoj praksi. Paradoksalna je Cinjenica da, iako su masovne zarazne bolesti uglavnom suzbijene, nije smanjena opterecenost zdravstvene slutbe

3

Tablica 1/1. RANG I POREDAK SKUPINA BOLErTI KAO UZROKA SM.RTI U GRADU ZAGREBU U 1910. I 1984.

GODINI.

1910. 1984.

Rang Uzrok smrti Poslotak umrlih

Rang Uzrok smrti Poslotak umrlih

II

I.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

to.

11.

Tuberkuloz8

Bolesti sres i krvnih tila

~espi(atorneolestt

Bolesti probavnih organa

tiv~ane bolesti

ZarazpeboleSll

Nasilne smrti

Neoplazme

BoleSli npvo~den~a-dl i ojen~adi Bolesti uro6enital nog sus ava Komplikaeijelrudnoce

25%

12%

P%

11%

10%

6%

5%

5%

4%

2%

0.5%

I.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

Bolesti cirkularnog sustava Neoplazme

Nesretni ~Iu~aj~vi trovanja I nas!lJa Bolesti organa 7.8 probavu

Bole.sti resglratornog sus ava

SilIlctomjsem nosl1. i %edovolJnode mirana stanja Alergijske i en~oknrw-oSke olesti Bolesti uro&enitalnogsus va

~!>I\lsti ranog~elmstva

~BC i qruge ipe ktlvne I parazltske bolestt

50.4%

20.7%

8.6%

6.2%

5.0%

2.6%

1.6%

1.5%

0.8

0.8%

hvor: Jurkovic P. i suradnici: Ekonomski aspekti zdravstva i zdravstvene zalite u Zagrebu, Ekonomski institut, Zagreb, 1982.

upravo zbog povecanja osjetljivosti stanovnistva koja se javlja uz porast opceg zivotnog standarda i zdravstvene prosvijecenosti.

Produzeni zivotni vijek stanovnistva donosi probleme prilagodbe bolesnika na kronicne bolesti, koje su, usprkos napretku medicine, neizljecive i kod kojih nije moguce primjenom suvremenog medicinskog lijecenja vratiti bolesnika u stanje prijasnjeg zdravlja. Veliki broj kronicara starije dobi zahtijeva prilagoden medicinski postupak, koji se ne sastoji sarno ad rutinskih intervencija nego i od metoda i tehnika socio- psiholoske prilagodbe bolesnika na njegovo bolesno stanje. Ti su postupci i tehnike u danaAnjoj medicinskoj praksi slabo zastupljeni sto izaziva teskoee u lijecenju sve veeeg broja starijih bolesika.

Promjene u pobolu stanovnistva najvise se adrafavaju na praksu opee medicine u kojoj zdravstveni radnici moraju Ijesavati probleme koji nisu bili dovoljno zastupljeni u procesu njihovog redovnog obrazovnja. Time

4

se ne zeli reCi da u ostalim dijelovima zdravstvene prakse nije takoder nuzno cjelovito pristupiti bolesniku, nego da je ovakav pristup na razini opce prakse nuzan uvjet uspjdnosti tima opee medicine. Procjene postotaka bolesnika koji se lijecniku opee medicine obracaju radi psihosocijalnih problema dovoljno su ilustrativan podatak koji govori 0 potrebi da lijecnici opee medicine budu temeljito obrazovani za rje~avanje takvih problema. Lamberts (1979) navodi rezultate ankete koju je proveo medu bolesnicima radi utvrdivanja razloga zbog kojih koriste zdravstvene usluge. Na pitanje, kakva je priroda problema radi kojih se obracate lijecniku? ispitivani bolesnici odgovarali su na slijedeCi nacin:

- iskljuCivo organski problemi 52 % - organski i psihosocijalni problemi 14 % - sarno psihosocijalni problemi 15 % - bez odgovora 19% Mnogi bolesnici javljaju se zdravstvenoj sluzbi zbog primarno psiholo~kih iIi socijalnih problema. No, pretpostavimo Ii da pojedinac cesto nije svjestan da su glavobolja, gubitak apetita, nesanica, bolovi u ledima i drugi somatski simptomi cesto uvjetovani psihogenim uzrocima, vjerojatno je postotak bolesnika koji se obracaju zdravstvenoj sluzbi radi psihosocijalnih problema jo~ veei. Mnogi istrazivaci procjenjuju da je postotak stanovni~tva koje se obraea lijecniku radi primamo psihickih problema oko 15 % (Corser, 1978; Shepherd, 1966; Bain, 1971).

Daljnja razmatranja ovog problema ukazuju na to da upravo ovakvi bolesnici oduzimaju zdravstvenom osoblju mnogo vi~e vremena, nego bolesnici koji im se obraeaju radi primamo organskih smetnji (npr. infekcija, traume i sl). Hassal i Stilwell (1977) su utvrdili da bolesnici koji se obracaju lijecniku radi psihosocijalnih problema oduzimaju oko 30 % ukupnog vremena, koje lijeenik ima za konzultacije.

Kada se govori 0 sociopsiholoskim problemima koji mogu biti uzrokom obracanja zdravstvenoj sluzbi, cesto se misli da bolesnici koji od njih boluju nisu u nadleznosti tima opce prakse, vee specijaliste - psihijatra pa da nije potrebno da se lijecnik opee medicine njima bavi. Medutim, lijecnik i medicinska sestra u timu opee medicine, uz OG80varajuee obrazovanje, m!lgli bi rije~iti veliki broj takvih pote~koCa, a da ne konzultiraju specijalisticku sluzbu.

McPhearson i Feldman (1977) utvrdili su da 95 % sociopsiholo~kih problema s kojima se timovi)pee medicine sukobljavaju u svakodnevnoj praksi, mogu biti rije~eni bez specijalisticke pomoei.

Mnogi od njih, nairne, nisu problemi psihickih bolesti, vee su to problemi vezani uz socijalne uvjete u kojima bolesnik zivi iIi su vezani uz psihicke stresove i poremeeaje u pona~anju. Gledi~ta 0 tome kako bi

--------_.. --

5

trebalo rje~avati ove tes~oee su razliCita. Neki autori preporu~uju zapo~ljavanje psihologa kao ~lanova tima opee medicine iii kao sluzbu za nekoliko timova (Trethowan, 1977; McAllister i sur. 1975; Davidson, 1977), dok su drugi mBljenja da bi trebalo lije~nike opce medicine i medicinske sestre obrazovati za primjenu postupaka lije~enja psihi~kih teskoca.

Clark (1979) navodi neke psihosocijalne probleme koji su naj~esci u ordinacijama opce medicine. Prema nalazima njegovog ispitivanja, to su slijedeCi problemi: 1. tjeskoba iIi fobije; 2. potistenost; 3. psihosomatske teskoee; 4. seksualni problemi; 5. bra~ni problemi; 6. teskoee u odgoju djece; 7. problemi pona~anja zbog organskih bolesti; 8. meduljudski problemi.

Sve je veci broj lije~nika opee medicine svjestan koliko je ovaj aspekt njihova posla s bolesnicima istaknut i motivirani su za pohadanje te~jeva za dodatno obrazovanje na ovom podru~ju. Davidson (1977) iznosi rezultate ankete u kojoj je 80% lij~nika opce medicine izrazilo zelju za takvim obrazovanj em. Stimson (1977) navodi procjene broja bolesnika u pojedinim kategorijama koje mogu za lije~nika predstavljati psihosocijalni problem. Uz pretpostavku da jedan lije~nik opce medicine u Velikoj Britaniji zbrinjava oko 2.500 bolesnika, slijedeci brojevi bolesnika pripadali bi problemati~nim kategorijama, vise psihosocijalnim nego organskim:

- 350 bolesnika starijih od 60 godina, - 150 bolesnika koji primaju socijalnu pomoe, - 60 bolesnika iz razorenih obitelji s neodraslom djecom, - 70 bolesnika s teskim hendikepom, - 50 homoseksualaca, - 25 gluhih i slijepih bolesnika, - 10 mentalno retardiranih bolesnika,

7 maloljetnih delinkvenata, 3 pokusaja samoubojstva godisnje.

Stimson (1977) smatra daje najveCi nedostatak u tome sto su lije~nici opce medicine stekli obrazovanje kao i svi drugi lij~nici koji kasnije postaju specijalisti iIi supspecijalisti u uskoj domeni specijalisticke prakse, pa im zbog toga nedostaju posebna znanja i vjestine za rjesavanje psihosocijalnih potdkoea bolesnika

Potreba da se upravo u okviru obrazovanja ~lanova tima 'OpCe medicine uvedu obrazovni modeli kojima bi se zdravstveni radnici osposobili

. za rjesavanje psihosocijalnih poteSkoea bolesnika i vodenje takve komu

nikacije s bolesnicima koja kod njih stvara osjecaj zadovoljstva i povjerenja,

proizlazi iz posebne patologije prisutne u praksi opce medicine, i iz ra

zliCitih mogucnosti opee prakse i specijalisti~kih slmbi da utjtCU na bo

lesnikovo ponasanje tijekom bolesti. U okvirima klinickih specijalnosli

6

uloga bolesnika znatno je pasivnija nego u opCoj medicini. Bolesnik je pod veCim pritiskom zahtjeva da se pridrtava uputa i savjeta specijaliste, nego je toslu~aj u opcoj medicini, pa odgovarajuci oblici zdravstvenog ponaanja nisu toliko uvjetovani motivacijom samog bolesnika koliko su uvjetovani socijalnim pritiskom bolni~ke sredine.

Daljnji razlog zbog kojeg se naglaava vafnost prevladavanja klasi~nog biomedicinskog modela obrazovanja ~lanova tima opce medicine (Fabrega, 1975; Engel, 1977), mOOela koji nedovoljno uzima u obzir sociopsiholoke aspekte bolesti, jest specifi~na uloga slutbe opCe medicine u zdravstvenom prosvjecivanju stanovnitva. Harlem (1975), s obzirom na ovu potrebu, kafe: Nikada ne treba zaboraviti da latinska rije~ 'doctor'

zna~i u6telj. dakle da je uvijek potrebno bolesniku objanjavati sve 0 njegovoj bolesti. kako bi je bolje razumio i pozitivnije se zdravstveno ponaao. .

I mnogi drugi istrativa~i smatraju da je uvOOenje cjelovitog biosociopsiholokog modela obrazovanja zdravstvenih radnika (Engel, 1973) najbitnije upravo u okviru obrazovanja zdravstvenog osoblja u opCoj medicini, iako mora biti zastupljen i u obrazovanju drugih zdravstvenih profila.

Byrne i Long (1979) 0 tom izjav1juju slijedece: Cinjenica je da se u opcoj medicini bolesnici ~esto obraeaju s problemima koji nisu isklju~ivo medicinske naravi. Stoga se motemo upitati ne bi Ii trebalo u okviru medicinskog obrazovanja odgovoriti na takve zahtjeve, a ne nastavljati s ignoriranjem takvih bolesnika u nadi da ce otici dalje.

Zbog nedovoljne zastupljenosti sadrtaja 0 sociopsiholokim aspektima bolesti u obrazovnim programima, zdravstveni radnici u opCoj medicini vrlo su nesigurni kada se radi 0 problemima i bolestima kOO kojih terapijski pristup nije u okviru klasi~nog biomedicinskog mOOela tj. kod bolesti koje se ne mogu Jije6ti sarno lijekovima iIi sli~nim, organski usmjerenim oblicima terapije.

Vafnost sociopsiholokog pristupa bolesniku naglaavaju i drugi istrafiva~i i smatraju da lije~nik opee medicine koji nije sposoban provesti djelotvorne razgovore s bolesnikom ne mote biti dobar lije~nik opee medicine (Brown i Freeling, 1967) tj. ispunjavati obaveze koje proizlaze iz novih potreba bolesnika vezanih uz promijenjenu etiologiju i popratne posljedice bolesti.

1.2.2. SVEOBUHVATNOST ZDRAVSTVENE ZASTITE Nekadanja medicina za bogate danas je u najvecem broju zemalja

demokratizacijom drutvenih odnosa postala medicinom svih slojeva sta7

novni~tva. To je dovelo do povecanja tro~kova lijecenja koji ponovno dovode u pitanje mogucnost pru~anja zdravstvenih usluga svim slojevima stanovniStva. Danas dolazi do sukoba izmedu etickog nacela po kojem svim bolesnicima treba pru~iti odgovarajucu medicinsku pomoc i financijskih mogucnosti da se ta pomoc pru~i. Napredak terapeutskih postupaka suvremene medicinske prakse osigurao je mogucnost produ~avanja ~ivota mnogim bolesnicima kojima prije nije bilo pomoCi, ali je skupoca tih oblika lijecenja uzrok ~to se mnogi bolesnici ne lijeee ovim postupcima. Tu se prije svega misli na mogucnost produ~avanja ~ivota skupim operacijama transplantacije organa iIi primjenom umjetnih organa u zamjenu za one koji su prestali funkcionirati. Neki statisticki podaci pokazuju da bi masovna primjena ovakvih terapeutskih postupaka zahtijevala izvanredne financijske napore dru~tva. Strucnjaci za zdravstvenu statistiku u Francuskoj, na primjer, izracunali su da bi za pokrivanje tro~kova lijecenja svih bolesnika koji boluju od uremije primjenom dijalize, na podrucju Francuske, bilo potrebno

potro~iti 3/4 bud~eta predvidenog za sveukupno zdravstvo (Bernard 1973). Slicne te~koce javljaju se i u potro~nji lijekova, gdje se u mnogim

zemljama uvode participacije za lijekove kako bi se obuzdala njihova sve veca potro~nja. Koliko god su iznosi participacija, barem kada se radi 0 lijekovima, minimalni, ovakav financijski udio samih bolesnika u vlastitom lijecenju, mo~e unazaditi opce zdravstveno stanje populacije kroz demotiviranje bolesnika za kori~tenje lijekova koji su im potrebni. Sve se vi~e spominje uvodenje participacija u ostalim tro~kovima bolesnika koji su inace zdravstveno osigurani, zatim kategoriziranje bolnickih zdravstvenih ustanova u one koje pru~aju kvalitetne usluge, jer su kadrovski i opremom bolje snabdijevene, ali su zato njihove usluge i skupe, i u one sa slabije obrazovanim kadrovima i lo~ijom opremom, gdje se ista zdravstvena usluga mo~e pru~iti jeftinije.

OCito je da ova nastojanja, koja su rezultat nemogucnosti dru~tva da snosi velike troskove lijecenja, dovode do gubitka prava na zdravlje onih bolesnika Cije su financijske mogucnosti za samofinanciranjem vlastitog lijecenja male. Jedini izlaz iz ove situacije nije u osiguravanju vecih sredstava za lijecenje bolesti i razvoj novih skupih dijagnosticko-terapijskih postupaka, nego u naporima za djelotvorniju prevenciju masovnih bolesti, koja se mo~e osigurati uz znatno skromnija ulaganja. Sarno prevencijom bolesti mo~e se osigurati pravo na zdravlje, a da to ne znaCi financijsku propast za drustvo.

8

1.2.3. PORAST JATROGENIH BOLESTI

U svojoj knjizi Medicinska nemezis, I. Ilich (1976) jatrogenezom naziva epidemiju bolesti koje izaziva lije~nik svojim postupcima, (iatros

=gr~. lije~nik). Jatrogene holesti su one bolesti koje ne bi nastupile da je primijenjeno stru~no i zdravo lije~enje. Kao uzroci jatrogenih bolesti danas se naj~e~ce spominju hospitalne infekcije (osobito novoroden~adi), nepotrebni iIi nestru~ni kirur~ki zahvati, a posebno pogre~na i neracionalna terapija lijekovima. E. M. Schimmel (1963) spominje kako se povecava broj nezeljenih jatrogenih bolesti i to zbog:

1. primjene velikog broja lijekova i njihovog patogenog djelovanja; 2. alergijskih reakcija uvjetovanih primjenom pojedinih lijekova. Schimmel je na uzorku od N = 1000 bolesnika u bolnici utvrdio da

oko 20% pati od jatrogenih komplikacja i to 51 % zbog promjena u metabolizmu nastalih uzimanjem lijekova, 12 % zbog reakcija na razne dija

gnosti~ko-terapijske postupke i 9 % zbog stafilokoknih zaraza. Ove komplikacije razlog su da svaki deseti bolesnik boravi u bolnici

duze nego bi trebalo da nema spomenutih komplikacija. NeodgovarajuCa terapija lijekovima uvijek je bila Cinilac pogodanja

bolesti zbog izazivanja kemijskih promjena u organizmu, koje iii pogoduju razvoju bolesti iIi izazivaju dodatne patoloske simptome (popratne pojave), a posljedica su koristenja medicinski lo~e izabranog lijeka, prevelikih doza lijeka, lijeka smanjene bioloske vrijednosti, istovremenog uzimanja nekoliko razli~itih lijekova koji su u medusobnoj negativnoj interakciji. Poznato je da se u danaSnjoj medicinskoj praksi propisuju mnogi neodgovarajuCi lijekovi s obzirom na utvrdenu dijagnozu, i da se ~esto ne razmislja 0 popratnim posljedicama koje mogu nastupiti ukoliko se istodobno uzima nekoliko lijekova iii ako ti lijekovi dodu u interakciju sa sve ~esce prisutnim kemijskim dodacima u hrani (aditivima). Razlozi ovog stanja su mnogobrojni. Kao prvo, treba spomenuti nagIi napredak farmakoterapije s jedne strane i nedovoljnu obavijestenost lije~nika u praksi s druge strane.

Istrativanja provedena u nasoj zemlji (Zlatic i suradnici, 1977) utvrdila su da su lije~nici opee medicine, koji naj~esce propisuju lijekove, pretrpani komercijaliziranim obavijestima 0 djelotvornosti lijekova koje dobivaju od proizvoda~a, a premal0 obavijesti pristi!e iz objektivnih izvora nezavisnih od farmakoloske industrije. Pristup lijekovima kao proizvodima koji donose profit, u mnogim zemljama izaziva komercijalizaciju potrosnje lijekova, koja se ocituje u tome da se proglasavaju djelotvornima i oni lijekovi koji nemaju nikakvo iIi vrlo slabo dokazano djelovanje na bolest za koju su predvideni, a istovremeno su i vrlo skupi.

9

Ispitivanja propisivatkih navika lijetnika opee medicine u naSoj zemlji, provedena u okviru spomenute studije, pokazuju da preko 50 posto lijetnika opce medicine dobiva obavijesti 0 novim lijekovima na tdi~tu samo od propagandnih odjela pojedinih farmaceutskih tvrtki. Cak i onda, kada obavijesti dobivaju iz strutnih glasila, ne. mofe se govoriti 0 objektivnoj informaciji, jer se mnoga od njih izdaju uz potporu proizvodata lijekova. Obavijesti 0 popratnim pojavama koje nastupaju prije upotrebe pojedinog lijeka jo~ su oskudnije. Sarno 20 posto lijetnika opee medicine na ispitivanom podrutju izjavilo je da ima neke obavijesti 0 negativnim popratnim pojavama, koje izazivaju lijekovi ~to ih oni svakodnevno propisuju.

Nedostatno kontinuirano obrazovanje lijetnika, koji su poslije zavdenog studija testo prepu~teni sami sebi u pracenju dostignuca suvremene farmakoterapije, dovodi do velike utestalosti propisivanja neadekvatnih lijekova. Zlatic i suradnici (1977) promatrali su uzorak od oko 60.000 recepata propisanih u jednom mjesecu od 60 lijetnika opce medicine. Ustanovljeno je da je od tog broja recepata tak 47 % bilo, s obzirom na dijagnozu, potpuno neopravdano, 17% djelomitno opravdano, a samo 36% propisanih lijekova bilo je potpuno medicinski opravdano za dijagnozu zbog koje je lijek bio propisan. .

lednako lo~e st81!ie zabiljefeno je u odnosu na financijsku adekvatnost propisanih lijekova. Cesto se propisuju vrlo skupi lijekovi, koji djeluju potpuno jednako kao i lijekovi znatno nifih cijena. Istovremeno propisivanje velikog broja lijekova (polipragnwzija) takoder je jedan od razloga sve veceg trovanja stanovni~tva raznim ~tetnim sastojcima. U ispitivanju uzroka prekomjernog propisivanja lij eko va, u nekim je istrativanjima utvrdeno (Dunnel i Cartwright, 1972) da lijetnici testo propisuju lijek jer nemaju vremena za cjelovitiji pristup bolesniku.

Prosjetno vrijeme boravka bolesnika u ordinaciji opce medicine na podrutju Engleske, iznosi oko 6 minuta (Balint i Norel, 1976), a u ordinacijama na podrutju SR Hrvatske, oko 4 minute (Novosel i sur. 1973). U tako kratkom vremenu, lijetnik testo ne mofe prufiti bolesniku ni~ta drugo osim recepata. Vi~e od 70 % posjeta ordinacijama opce medicine

zavr~ava propisivanjem lijeka. Srecom, vecina lijekova propisanih s motivacijom da se bolesniku barem ne~to prufi je bezopasna, jer se u takvim slutajevima obi

vodi mnoge bolesnike u isku~enje da santi sebi, a ~esto i svojim znancima, propisuju pojedine lijekove, sami ih kupuju u slobodnoj prodaji i time naru~avaju svoje zdravlje vi~e nego da uopee ne tro~e lijekove.

Osobitu opasnost sarnoordiniranja lijekova predstavlja uzimanje nekih vrsta lijekova kao npr. antibiotika koji ne samo !to izazivaju !tetne popratne pojave uslijed pogre~nog uzimanja (prevelike doze, premale doze, neodgovarajuCi antibiotik, antibiotik za virusne bolesti i sli~no), nego dovode do oblikovanja rezistentnih sojeva mikroorganizma koji smanjuju djelotvornost antibiotika na cjelokupnu populaciju.

1.2.4. DEHUMANIZACUA ODNOSA ZDRA VSTVENI RADNIK - BOLESNIK Naj~e~Ci prigovor koji bolesnici upueuju zdravstvenim radnicima

odnosi se na sve slabiju meduljudsku povezanost izmedu bolesnika i zdravstvenih radnika tijekom zdravstvenog postupka. Primjeeuje se sve veea otudenost zdravstvenih radnika od bolesnika, ~to dovodi do velikog nezadovoljstva bolesnika, a ~esto i samih zdravstvenih radnika. Uzroci otudenosti razli~iti su i mofemo ih tratiti kako u izvanredno velikom poveeanju medicinskih znanja i sve veeoj primjeni tehnologije u medicini, tako i u na~inima selekcije i metodama obrazovanja zdravstvenih radnika.

Poveeanje medicinskog znanja, koje postaje tako op!imo da lije~nici vi~e nisu u stanju obuhvatiti sva teoretska znanja suvremene medicine i baviti se lije~enjem svih disfunkcija ~ovjekova organizma, uvjeruje porast raznih specijalizacija i supspecijalizacija. To u zdravstvenoj praksi dovodi do pretefne orijentiranosti na pojedine organske funkcije, pri ~emu se zanemaruje cjelovit pristup bolesniku. Ova pojava osobito je izratena u

bolni~kom lije~enju na koje se i sami bolesnici fale kao na vrlo dehumanizirani tretman, a manje u izvanbolni~kom lije~enju, to jest u ordinacijama opee medicine gdje je na~elo sveobuhvatnosti vi~e izrateno.

Necjeloviti pristup bolesniku u specijalisti~koj medicinskoj praksi, osim ~to izaziva nezadovoljstvo bolesnika s prufenim zdravstvenim uslugama, uVjetuje i pote~koee u dijagnostici i terapiji bolesti, jer postoji veliki broj bolesti koje nisu vezane uz disfunkcije sarno jednog organa, nego organizma u cjelini. Staro medicinsko na~elo da ne postoje bolesti, vee samo bolesnici, sve se vi~e zanemaruje, pa se bolesti promatraju kao zasebne datosti, koje kao da postoje odvojeno od svih ostalih bolesnikovih socijalnih i psiholo~kih obiljefja i pote~koCa vezanih uz bolest.

Primjenom tehnologije u medicini mnoge aktivnosti koje mofe uspjdno obavljati jedino ~ovjek - zdravstveni radnik u izravnom osobnom dodiru sa svojim bolesnikom, preuzeli su danas razni dijagnosti~ko-tera-

11

pijski aparati. Tehnoloski napredak medicinske prakse i orijentacija uglavnom na organske aspekte bolesti, dovOOe kOO OOredenog broja zdravstvenih radnika do oblikovanja stavova 0 nevafnosti osobnih OOnosa bolesnika i zdravstvenih radnika i prihvacanja mogucnosti da jednog dana tehnologija sasvim ovlada dijagnosti~ko-terapijskim postupcima, u kojima ce ~ovjek - zdravstveni radnik, biti sarno usmjeriva~ sarnih postupaka.

Tehnoloski napredak medicine osim toga uvjetuje i nove eti~ke dvojbe oko prOOutavanja tivota pomocu suvremenih aparata onda kada je bolesnik u stanju vegetativnog tivota, to jest u stanju kome.

Bolesnik je sve ~esce vezan uz aparate - bilo dijagnosti~ke bilo terapijske, a sve manje uz zdravstvenog radnika ulogu kojeg preuzimaju aparati.

Smatra se da uzroke necjelovitog pristupa bolesniku prvenstveno treba trafiti u neadekvatnom obrazovanju zdravstvenih radnika.

Jos 00 vremena A. Flexnera, koji je 1910. napisao poznati kriti~ki osvrt na medicinsku nastavu u SAD i Kanadi, kojim je izazvao pravu revoluciju u pristupu obrazovanju zdravstvenog osoblja u ovim zemljama, ~esto se upucuju kritike na zdravstveno obrazovanje. Ove kritike motemo svrstati u dvije skupine:

1. kritike na~ina selekcije kandidata pri upisu na skole i fakultete; 2. neprilagodenost metoda i programa nastave potrebama svako

dnevne zdravstvene prakse. Kao prvo, privla~nost zdravstvenog zvanja, osobito zvanja lije~nika,

motivira velik broj mladih ljudi za zdravstvene studije. U motivaciji kandidata za upis na zdravstvene skole i fakultete, ~esto veliku ulogu ima anticipacija socijalnog i ekonomskog statusa koji ocekuju poslije zavdetka skolovanja i stjecanja zdravstvenog zvanja. Ispitivanja kandidata pri selekciji za upis na zdravstvene skole i fakultete pokazuju, medutim, da je

idealisti~ka i humanisti~ka motivacija ipak izrafenija 00 interesa za drustvenim nagradama kod veCine kandidata, sto pruta mogucnost da se OOgovarajucim OOabirom kandidata osigurava pristup u zdravstveno zvanje samo onih koji posjeduju karakteristike bitne za oblikovanje tzv. idealnog zdravstvenog radnika koji ce prvenstveno biti zainteresiran za pomoc bolesnicima. (Barath, 1976). U nas se natalost, pri selekciji kandidata za upis na zdravstvene skole i fakultete, prevelika pafnja pridaje testiranju znanja kandidata, a zanemaruju se njihove psiholoske osobine.

Druga skupina kritika zdravstvenog obrazovanja usmjerena je na neprilagodenost metoda i prograrna nastave, potrebarna zdravstvene prakse. Zdravstveno obrazovanje cesto ne slijedi dovoljno brzo promjene koje se zbivaju u praksi i ne daje one spoznaje koje su za ru praksu najprimjerenije. Promjene u pobolu stanovnistva ne odrafavaju se dovoljno brzo u prom12

jenama nastavnih programa i uskladivanju nastavnih metoda s potrebama koje iz tih promjena proizlaze.

Veliki niz bolesti u nastajanju kojih ima odredeni utjecaj cjelokupna covjekova okolina i kod kojih ne dolazi do promjena u funkciji samo jednog organa, vee ih mozemo smatrati bolestima citavog organskog sustava, zahtijeva sveobuhvatni pristup bolesniku, pristup u kojem su osim organskih ukljuceni i socio-psiholo~ki cinioci.

Zbog toga se sve vi~e spominje potreba da se u zdravstvenom obrazovanju primijene multidisciplinarna nacela pri tumacenju nastanka i moguenosti lijecenja pojedinih bolesti, to jest takva vrsta obrazovanja gdje ee 0 pojedinoj bolesti istovremeno raspravljati strucnjaci raznih zdravstvenih i drugih profila, obuhvaeajuei, osim iskljuCivo organskih, jo~ i socio

psiholo~ke, antropolo~ke, demografske, etnolo~ke i ostale aspekte bolesti. To ne bi smjelo dovesti do precjenjivanja vrijednosti teoretskog znanja. koje samo po sebi nije dovoljno da se u praksi po tim nacelima i postupa, vee do uzajamnog nadopunjavanja ovih teoretskih znanja s nacelima sveobuhvatne njege bolesnika. Ovo nacelo dobro je izrateno u naputku koji buduCim zdravstvenim radnicima daje poznati tvorac medicinske nastave u SAD, William Osler, savjetujuei im da podijele svoju patnju izmedu knjiga i Ijudi.(W .Osler, 1971).

Kao osobit nedostatak u programima zdravstvenog obrazovanja danas se nagl~ava nedovoljna integracija socio -psiholo~kih spoznaja u ove programe. To se u praksi odratava tako ~to zdravstveni radnici ne posveeuju dovoljnu pa:lnju psihickim stanjima, koja mogu biti poremeeena kao posljedica primamo organskih stanja, i da s druge strane, ne uoeavaju znakove emocionalne poremecenosti bolesnika, njihove emocionalne napetosti, koja mo:le uvjetovati pojavu bolesnih organskih stanja. Izostanak spoznaje 0 potrebi psiholo~kog pristupa bolesniku stvara uvjerenje kod zdravstvenih radnika da su organske bolesti mnogo vatnije nego bolesnikovi emocionalni problemi vezani uz njih, pa u svojim rangiranjima bolesti i bolesnika po vaZnosti zanemaruju one kod kojih su najizratajniji simptomi emocionalne prirode. Novija istrativanja pokazuju da velik broj bolesnika ima emocionalne probleme, bez obzira da Ii se radi 0 problemima izazvanim organskim stanjima iii primamo emocionalnim teskocama. ZbrajajuCi rezultate ovih ispiti vanja, mo:le se utvrditi da izmedu 30 i 80 posto bolesnika ima izratene emocionalne te~koce (Lipovsky, 1967). Nepoznavanje pristupa emocionalnim teskoeama bolesnika u praksi dovodi do njihovog zanemarivanja, ne smatraju se vatnim za lijecenje organskih bolesti, a bolesnici koji se na ove teskoce pretjerano :lale cesto su progla~eni za umi~ljene bolesnike (hipohondere) koji su organski zdravi pa im zdravstvena njega nije potrebna.

13

1.3. PSIHOLOGIJA U OSNOVNIM PODRUCJIMA ZDRAVSTVENE PRAKSE

Spomenuti problemi suvremene medicinske prakse i sve veea svijest o utjecaju psiholokih ~ini1aca na nastanak organskih bolesti kao i na tok svih bolesti bez obzira na etiologiju, stvaraju potrebu da se psiholozi sa svojim znanjima ~ire uklju~e u prakti~ne probleme osnovnih podru~ja zdravstvene prakse: prevencije, dijagnostike, terapije i rehabiJitacije. Time bi se osigurao cjelovit pristup bolesniku, pristup koji ee u prevenciji, dijagnostici, terapiji i rehabilitaciji bid usmjeren na socio-psiholo~ke aspekte bolesti, jednako kao ina medicinske. Vafnost ovakvog cjelovitog pristupa bolesniku u svim spomenutim podru~jima zdravstvene prakse. mote se pokazati na nekoliko primjera.

U preventivnoj medidni nezamislivo je uspje~no provesti bilo kakvu zdravstveno-preventivnu akciju ako se ne poznaju stavovi. mi~ljenja, vjerovanja i sli~na socio-psiholo~ka obiljetja populacije na kojoj se akcija teli provesti. test neodaziv stanovni~tva na fluorografska snimanja, obvezna cijepljenja djece, periodi~ne kontrolne preglede za otkrivanje ranih znakova tekih kroni~nih bolesti. usko je povezan sa uvjerenjima i stavovirna koje stanovngtvo ima 0 takvim akcijama. Prethodnim ispitivanjem znanja, stavova, predrasuda. vjerovanja i sli~nih obiljetja populacije na kojoj ee se preventivna akcija provoditi, osiguravamo uvjete za uspjeh takvih preventivnih aktivnosti.

Danas je osobito izrafena potreba za provodenjem preventivnih aktivnosti radi spre~avanja i ranog otkrivanja masovnih kroni~nih bolesti. U ovakvim preventivnim aktivnostima, razmm psiholo~kim postupcima moguce je od velikog broja stanovnika izdvojiti one koji su suspektni, to jest za koje se sumnja da imaju pocetne znakove te~kih kroni~nih bolesti. Takvim na~inom se uz znatno manja sredstva od onih koja bi bila potrebna da se cjelokupno stanovnitvo podvrgne pregledu radi otkrivanja eventualne bolesti postite sli~an u~inak.

U dijagnostid. bez obzira na sve savr~eniju aparaturu, postavljanje brze i to~ne dijagnoze nemoguce je bez anamnesti~kog intervjua kojim lije~nik (1) dobiva potrebne obavijesti 0 socio-psiholo~kim i organskim aspektima bolesti i (2) uspostavlja povjerenje bolesnika prema mogucnostima i postupcima lije~enja koje je nutno da bi terapija mnogih bolesti bila stvamo uspje~na.

Dijagnosti~ki intervju prema tome ima dva oblika. Jedan, intelektuaIm, kroz koji se procjenjuje bolesnikovo stanje i drugi, emocionalni, kojim treba umanjiti bolesnikovu zabrinutost radi bolesti. Tradicionalna 14

dijagnoza, medutim, pretesto je usmjerena isklju6vo na patoloka stanja organizma. Uvodenjem programa nastave koji bi obuhvacali teoretska i praktitna znanja vodenja intervjua bila bi znatno usavclena medicinska dijagnostika, omoguceno dobivanje veceg broja obavijesti od bolesnika u kracem vremenu, kao i brte donoenje dijagnoze koja bi trebala dati potpuni prikaz bolesnikovog i organskog i emocionalnog stanja i prikaz odnosa bolesnika s njegovom utom okolinom. Takva sveobuhvatna dijagnoza, konacno, omogucuje bolju terapiju, uspjeniju kontrolu terapijskog postupka i bolju prognozu, jer se u lijecenju bolesnika uzimaju u obzir individualne specificnosti bolesnika.

U lijecenju bolesti uzajamno povjerenje i potovanje na relaciji zdravstveni radnik - bolesnik, nuzno je za uspjdan tok terapije kao i za ishod bolesti. Pozitivni stavovi i povjerenje bolesnika u zdravstvene radnike, najvatnije su odrednice bolesnikova ponaanja tijekom bolesti i njegovih emocionalnih stanja koja na bolest mogu djelovati. Na razini opee medicine, gdje se lijecenje najcesce svodi na samolijecenje, to jest gdje se bolesniku propisuju odredeni lijekovi iIi daju savjeti i upute u vezi dijetnih restrikcija, promjene navike i slicno, ovo uzajamno povjerenje nuzno je da bi se bolesnik priddavao dobivenih uputa i savjeta.

U bolnickoj zdravstvenoj zastiti uvazavanje bolesnikovih emocionalnih stanja vezanih uz njegovu bolest, jedan je od dodatnih nacina lijecenja. Svaka hospitalizacija, bez obzira na tetinu simptoma, izaziva emocionalne poremecaje i pojavu slabije iIi jace izratenog stanja tjeskobe i potistenosti. Odiazak u bolnicu i raskid sa svojom okolinom, obitelji, znancima, prijateljima, pracen neizvjesnoscu ishoda bolesti, neugodom radi simptoma vlastite bolesti i percipiranja patnje drugih, te strahom od raznih oblika bolnickog lijecenja, dovodi bolesnika u negativna emocionalna stanja koja pogorsavaju tok bolesti.

Djelovanje negativnih emocionalnih stanja na tok i ishod bolesti, duzinu boravka u bolnici i djelotvornost medicinske terapije, razlozisu radi kojih je potrebno posvetiti dovoljno vremena i patnje bolesnikovim psihickim tegobama tijekom hospitalizacije.

Mnogi primjeri 0 djelotvomosti psiholoske njege bolesnika koji boluju od organskih bolesti ukazuju i na sve vecu potrebu ukljucivanja ovakvih oblika njege u lijecenje bolesnika. N. Cassem i T. Hackett (1971) dokazali su da je stopa smrtnosti bolesnika u koronamim jedinicama intenzivne njege znatno manja ukoliko se osim iskljucivo medicinskih u njegu ukljuce i psihoterapijski postupci. Uzroke tome treba tratiti u poboljanju opceg psihofizickog stanja bolesnika ako psihoterapijskim pristupom uspijemo ukloniti pacijentov strah, potitenost i ostala negativna emocionalna

15

stanja, koja preko simpatickog dijela autonomnog ~ivcanog sustava i ~lijezda s unutranjim lucenjem mogu djelovati na pogodanje toka bolesti.

Dobar primjer djelotvomosti psiholokih postupaka u unapredenju medicinske terapije je psiholoka priprema bolesnika za kirudke zahvate. Istrativanja utjecaja predoperativne psiholoke pripreme bolesnika u vrlo su irokom opsegu i sa znacajnim rezultatima do sada provodena u mnogim zemljama i svi rezultati nedvojbeno ukazuju da se uvodenjem psiholoke pripreme bolesnika za operaciju posti~u, izmedu ostalih, dva vrlo znacajna cilja:

1. skracenje trajanja bolnickog lijecenja kirudkih bolesnika u prosjeku za 2 do 3 dana;

2. smanjenje potronje analgetika i drugih lijekova (Janis,1959; Egbert 1 suradnici, 1964; Hiatt, 1963; Abram, 1967; Lindermanni Van Aemam, 1971).

Osnovno je objanjenje ovakvih ucinaka psiholoke pripreme na postoperativni tok, vezano uz psihosomatska tumacenja djelovanja predoperativnog stresa na smanjenje imuniteta. Endokrinoloko-metabolicke promjene, koje se uslijed predoperativnog stresa javljaju prije svakog kirudkog zahvata, vrlo su izrazite, dok se postupcima psiholoke pripreme intenzitet ovih promjena smanjuje. Tabuca 112.

utlNCI PSIHOLOSKE PRIPREME ZA OPERATIVNI ZAHVAT

Istrativa~ i godina iSlra~ivanja

Kale gori ja bolesnika

POSloperalivni uNnci u psihoiold pripremanoj grupi za razliku od psiholoki nepripremljene grupe

Psiholoki uinci Fiziolold u

Tjeskoba i strah kao dva osnovna emocionalna stanja koja se javljaju prije operacije imaju vrlo jako psihofiziolosko djelovanje i pokrecu 6tav niz metaboli(:kih promjena. Utvrdeno je da postoji velika povezanost izmedu visokog stupnja tjeskobe i visoke razine kortikosteroida u krvi (Fiorica i Muehl, 1962) i da nasuprot tome postoji povezanost izmedu pozitivnih emocionalnih stanja, tj. izostanka tjeskobe i straha i smanjene razine kortikosteroida u krvi (Handlon i suradnici, 1962). Intenzivan predoperativan strah i tjeskoba se zbog popratnih metaboli~kih promjena odrafavaju na obrambene sposobnosti organizma, smanjujuCi mogucnost organizma da se odupre postoperativnim infekcijama i izlafu organizarn bolesnika brojnim postoperativnim komplikacijama.

U tablici 112 navedeni su rezultati nekoliko zna~ajnijih istrafivanja koja ukazuju na vrlo pozitivne u6nke predoperativne pripreme.

Predoperativna priprema omogucuje bolje subjektivno podnosenje operativnog postupka i postoperativnog toka bolesti, smanjuje potrebu za intenzivnim anga~manom zdravstvenih radnika u postoperativnom tretmanu, a osim toga ima i izuzetne ekonomske u6nke. Kao primjer navedimo da danas u gradu Zagrebu postoji 861 kirurSki krevet (podaci za 1987. godinu) s ocekivanim brojem bolesnika u 1987. godini od N=59.395 bolesnika, sto uz prosje~no trajanje lije~enja na kirurskim odjelima od M = 9,34 dana iznosi oko 555.000 o~ekivanih bolni~kih dana lije~enja kirurskih bolesnika (Prilog Komunalnom vjesniku, 1986). Ukoliko bi se uvodenjem predoperativne psiholoske pripreme broj bolni~kih dana smanjio sarno za 1 dan, prosje~ni financijski u6nci iznosili bi oko 150 milijardi starih dinara ustede u sarno jednoj godini (uz procjenu troskova bolni~kog dana na kirurskim odjelima u Zagrebu od 2,5 milijuna starih dinara). Naravno od ove ustede trebalo bi oduzeti troskove vezane uz predoperativnu pripremu koji su minimalni, osobito kada se takva priprema bolesnika provodi grupno jer i tada ima zna~ajne u6nke na skracenje hospitalizacije (Lindermann i Van Aerman, 1971; Schmitt i Wooldrige, 1973).

Stone i suradnici (1979) navode podatak koji su dobili na osnovi procjene moguce ustede na kirurskim odjelima u SAD, prema kojima bi sarno u jednoj godini uvodenjem predoperativne pripreme bilo moguce ustediti dvije milijarde i sedarnsto milijuna dolara.

Ovaj primjer vrlo ilustrativno ukazuje na djelotvomosti primjene psiholoskih postupaka u terapijskom tretmanu i na mnogostruke u~inke ovih postupaka koji se odrafavaju na poboljsanje subjektivnih stanja bolesnika, smanjenje opterecenosti zdravstvenih radnika i na zna~ajne financijske ustede.

17

1.4. ZDRA VSTVENA PSIHOLOGI1A

Na podrueju primjene psihologije u zdravstvu vlada jol uvijek znatna terminolo~ka zbrka oko naziva discipline koja se bavi primjenom psiholo~kih znanja, metoda i postupaka u okviru zdravstvene slutbe. U literaturi iz ovog podrueja susrecemo obilje nazi va od kojih su najee~Ci psihosomatska medicina, medicinska psihologija, bihevioralna medicina, psihologija rehabilitacije i u novije vrijeme zdravstvena psihologija i klinicka zdravstvena psihoiogija. .

Psihosomatska medicina je najstariji naziv za podrueje koje se bavilo proueavanjem odnosa psihieko - tjelesno. Nedostamk je pristupa koji opisuje ovaj naziv ekskluzivna zaokupljenost s bolestima a ne sa zdravljem, usmjerenost na ogranieen broj organskih poremecaja 1.a koje se opravdano smatra . da su potaknuti psihiekim procesima, kao i vrlo jaki korijen u psihodinamskoj teoriji uz sve nedostatke koji se psihodinamskom teorijskom pdstupu pripisuju (Eysenck, 1958). Pridjev medicinski u nazivu ove discipline, ogranieava je iskljueivo na podrueje medicine i tako je izdvaja iz podrueja psihologije.

Medicinska psihologija je takoder naziv koji ima vrlo dugu povijest i kojeg se podrueje usko preklapa s psihijatrijom, a katkada je i samo sinonim za psihijatriju (npr. jedan od glavnih psihijatrijskih easopisa u Velikoj Britaniji nosi naziv ~British Journal od Medical Psychology). I ovaj naziv ima nedostatak zbog pridjeva ~medicinski s njegovom implikacijom na bolest, patolo~ki proces, a ne i na zdravlje. Iako neki autori pod ovim nazivom podrazumijevaju vrlo ~iroko podrueje, podrueje slieno onom koje se predla:le i pod nazivom ~zdravstvena psihologija (Rachman, 1975), drugi smatraju da je ovaj naziv zastario, da nije prikladan za opis sirokog podrueja primjene psihologije u zdravstvu (Millon i suradnici 1982).

U nas je neprimjerenost upotrebe ovog nazi va jo~ i vi~e izratena zbog toga ~to se medicinskom psihologijom gotovo u potpunosti bave lijeenici - psihijatri, uz vrlo mali iIi nikakav udio psihologa. Osnovni sadrtaji medicinske psihologije u n~im uvjetima vezani su uz usko podrueje problema psihiekih poremecaja. Ovim se problemima bave i psiholozi, medutim, ne u okvirima medicinske psihologije, nego u okvirima klinieke psihologije koja je bez obzira na zajednieki predmet vrlo o~tro, konceptualno i u praktienoj primjeni, odvojena od medicinske psihologije.

Bihevioralna medicina je noviji naziv podrueja koje razlieiti autori razlieito definiraju. Shwartz i Weiss (1977) definiraju bihevioralnu medicinu na slijedeCi naein;~Bihevioralna medicina je podrueje koje se bavi razvojem znanja i postupaka bihevioralnih znanosti znaeajnih za razumi18

jevanje tjelesnog zdravlja i bolesti i primjenom tih znanja i postupaka u dijagnostici, prevenciji, lijecenju i rehabilitaciji. Psihoze, neuroze i narkomanija ukljucene su samo ako su doprinijele tjelesnim poremecajima kao krajnjem rezultatu.

Kasnije, smatrajuCi da je ova definicija bihevioralne medicine pre~iroka, suzuju je i kalu da: Bihevioralnu medicinu mofemo definirati kao a) klinicko kori~tenje postupaka koji proizlaze iz eksperimentalne analize

pona~anja - bihevioralne terapije i modifikacije pon~anja - radi procjene, sprecavanja i lijecenja tjelesnih bolesti iii fiziolo~kih disfunkcija: i b) provodenje istralivanja koja doprinose funkcionalnoj analizi i razumijevanju pona~anja povezanog s medicinskim poremecajima i problemima zdravstvene za~tite.

Blanchard (1977) definira bihevioralnu medicinu kao sustavnu primjenu nacela i postupaka bihevioralne psihologije u podrucju medicine, zdravlja. i bolesti. Pod bihevioralnom psihologijom prije svega smatram eksperimentalnu iIi barem empirijsku psihologiju, koja ima korijene u psihologiji ucenja, socijalnoj psiholgiji i u manjoj mjeri u psihofiziologiji.

Kritike su ovog naziva vezane uz preveliku usmjerenost pojma bihevior (pona~anje) prema samo jednoj od mnogih psiholo~kih ~kola i njenom konceptualnom pristupu, koji se temelji na postavkama psihologije ucenja i pamcenja, a zanemaruje moguCi doprinos ostalih psihoIo~kih orijentacija i njihova udjela u podrucju rje~avanja zdravstvene problematike. NajveCi broj znanstvenika koji sebe s'vrstavaju u ovo podrucje vge je usmjeren ka znanstvenim istrazivanjima, nego prema prakticnom radu s boIesnicima, uz iznimke onih koji se bave postupcima kao ~to su biofeedback

(biolo~ka povratna sprega) i raznim relaksacionim postupcima. Psihologija rehabilitacije je naziv koji opisuje podrucje potpuno

usmjereno samo jednoj medicinskoj djelatnosti - onoj koja se bavi posljedicama fizickih trauma i nesposobnosti. Ovo se podrucje izuzetno brzo razvija zbog sve veceg broja prometnih nesreca, potreba za prekvalifikacijom somatopsihicki o~tecenih osoba i za njihovom prilagodbom na trajna tjelesna o~tecenja; medutim, pokriva samo vrlo mali dio moguce primjene psihoIogije u zdravstvu.

Zdravstvena psihologija je naziv koji predlalu Stone i suradnici (1979) kako bi se prevIadala terminolo~ka nejasnoea u pojmovima koji opisuju podrucje primjene psihologije u zdravstvu. Za razliku od svih drugih naziva koji se koriste u podrucju primjene psihologije u zdravstvu, ovaj je, prema

mi~ljenju spomenutih autora, stvamo u granicama psihologije i tako dobiva jasan identitet nove discipline povezane sa svim relevantnim medicinskim disciplinama. ali ipak odredene kontekstom psiholo~kog. a ne medicinskog. UkljuCivanje pojma zdravlje umjesto pojma medicina daljnji je korak

19

prema irem pristupu primjene psihologije, koji se ne odnosi sarno na terapijsku primjenu, to je konotacija pojama medicinski, nego i na primjenu u svim drugim podru~jima zdravstvene prakse, s osobitim naglaskom na ocuvanje zdravJja.

Prema defmiciji Matarazza (1980) zdravstvena psihologijaje ... skup specifi~nih, obrazovnih, znanstvenih i stru~nih doprinosa psihologije kao zasebne discipline, unapredenju i odrtavanju zdravlja, spre~avanju i lije

~enju bolesti, te uo~avanju etiolokih i dijagnosti~kih odnosa zdravlja, bolesti i pratecih smetnj i.

KliniCka zdravstvena psihologija je najnoviji naziv jer neki istraiiva6 smatraju, da iako najbolje opisuje podru~je primjene psihologije u zdravstvu ni naziv zdravstvena psihologija nije najprimjereniji (Millon, 1982). Nairne, Millon smatra da se kroz ovaj naziv gubi veza izmedu klini~ke psihologije i zdravstvene psihologije, iako se m~e reCi, tvrdi Millon, da je to ustvari jedno te isto podru~je primijenjene psihologije. Zbog toga se predlafe naziv klini~ka zdravstvena psihologija, koji bi obuhvatio i staro podru~je klini~ke psihologije i novo podru~je zdravstvene psihologije.

U svom razvoju klini~ka je psihologija previe slijedila dualisti~ki model psihi~ko - tjelesno i ograni6la se na bavljenje psihi~kim poremecajima, dok se zdravstvena psihologija razvila upravo iz potrebe ireg psiholokog pristupa u zdravstvu.

Prema Millonu, zdravstvena je psihologija danas dobila svoj identitet i pomalo prerasla u posebno podru~je psihologije, sa svojim autohtonim teoretskim konceptima, dok je klini~ka i dalje ostala sarno grana primijenjene psihologije u uskim podru~jima zdravstvene djelatnosti. Millon definira klini~ku zdravstvenu psihologiju na slijedeci na~in: Klini~ka zdravstvena psihologija je primjena znanja i postupaka iz svih odgovarajucih podru~ja opee psihologije, na unapredenju i odrtavanju psihi~kog i organskog zdravlja pojedinca i na spre~avanju, procjeni i lijerenju svih oblika

psihi~kih i tjelesnih poremecaja kod kojih psiholoki utjecaj ima odredeni doprinos iIi se mofe koristiti za ublafavanje tegoba i disfunkcija.

Kao dva najprihvatljivija naziva za opisivanje podru~ja cjelokupne moguce suradnje izmedu psihologije i medicine, iIi uopee, zdravstva, ~ine nam se nazivi zdravstvena psihologija i klini~ka zdravstvena psihologija. Prihvatili smo, medutim, prijedlog Stonea i suradnika (1979) da se ovo podru~je nazove zdravstvena psihologija i taj naziv prihvacen je u svim nastavnim planovima i programima srednjeg i vieg zdravstvenog obrazovanja u SR Hrvatskoj (Delegatski Vjesnik broj 11 i 23, 1986).

Smatramo, nairne, da naziv klini~ka zdravstvena psihologija previe asocira na klini~ku psihologiju, a time i na ograni~eno podru('je zdravstvene problematike kojim se do sada bavila klini~ka psihologija.

20

S obzirom na to na~a definicija zdravstvene psihologije glasi: Zdravstvena psihologija je grana primijenjenje psihologije koja primijenjuje teorijska znanja, metode i postupke psiholo~ke znanosti u a) povecanju djelotvomosti zdravstvene prakse i b) humanizaciji odnosa u zdravstvu.

Ova primjena psiholoskih znanja, metoda i postupaka u zdravstvu postite se kroz udio psihologa u:

- svakodnevnom radu u zdravstvenoj praksi, 9.zajedni~koj suradnji psihologa i zdravstvenih radnika u rjdavanJu rutinskih problema zdravstvene prakse;

- interdisciplinamim istrativanjima onih problema koji zadiru u psihologiju 1 u medicinu;

- obrazovanju zdravstvenih radnika na svim razinama zdravstvenog obrazovanja.

Dosadasnja uklju~enost psihologa uta tri podru~ja moguce suradnje, bila je najizratenija u podru~ju svakodnevnog rada psihologa u zdravstvenoj praksi, na problematici klini~ke psihologije, a manjim dijelom na udjelu psihologa u interdisciplinamim istrativanjima i obrazovanju zdravstvenih radnika.

Ovako siroko postavljena definicija zdravstvene psihologije omogucava zna~ajniju suradnju izmedu psihologa i zdravstvenih radnika, koja, naravno, ovisi i 0 interesu i potrebama zdravstvenih radnika i psihologa za medusobnom suradnjom. U novije je vrijeme ovaj interes na obje strane povecan dobrim dijelom zbog povecane svjesnosti zdravstvenih radnika da su mnogi problemi zdravstva povezani s ponManjem, fivotnim stilom, motivacijom, emocijama i ostalim psiholo~kim varijablama i sve izratenijim stavom samih psihologa da je suradnja sa zdravstvenim radnicima sarno u okvirima klini~ke psihologije,daleko ispod njihovih intelektualnih potencijala. To najbolje ilustrira i postavka Ameri~kog udrufenja psihologa (APA, 1976) da ... nema discipline kojaje bolje opremljena od psihologije za... ~irenje shvacanja da je sveukupno zdravstveno funkcioniranje pojedinca ugrofeno ako je o~tecena bilo koja komponenta u interaktivnom odnosu tijelo - psiha.

Postojeci otpori sirem uklju6vanju psihologa u nMe zdravstvo. naj~esce su uvjetovani nedovoljnom edukacijom zdravstvenih radnika iz podru~ja psihologije, koji ~esto nemaju dovpljno informacija 0 tome .kako bi se primjenom psihologije mogla unaprijediti zdravstvena praksa. Prevladavajuci biomedicinski model zdravstvene zMtite u kojem je glavna orijentacija usmjerena na lije~enje bolesti, daljnja je prepreka za suradnju psihologa i zdravstvenih radnika. U prevladavanju ovih prepreka najveci

zna~aj ima obrazovanje zdravstvenih radnika iz podru~ja psihologije. 21

1.5. PSIHOLOZI U ZDRAVSTVENOM OBRAZOVANJU

Student medicine, bez obzira namjerava Ii specijalizirati kirurgiju, ginekologiju, psihijatriju ... mora naueiti da su njegovi bolesnici ljudska biea, a ne samo predmeti na kojima ee demonstrirati naueene vje~tine.

Ovaj citat,. iako nam se eini nov jer obuhvaea glavnu pretpostavku holistiekog pristupa'u medicinskoj praksi, nije izreeen nedavno, niti su ga izrekle suvremene pristalice holistiekog pristupa u medicini. Ovo je jo~ 1912. godine ustvrdio poznati americki psiholog J.B.Watson, (Watson, 1912).

To ujedno ukazuje i na razdoblje tijekom kojeg psiholozi nastoje da se saddaji s podrueja psiholo~ke znanosti ukljuCe u zdravstveno obrazovanje. Pro~ireno je, naime, mi~ljenje da su psiholozi tek nedavno otkrili moguenost ukljucivanja psihologije u saddaje zdravstvenog obrazovanja i prakse, koji nisu u vezi samo s psihiekim poremecajima. Pregled literature iz tog podrueja pokazuje da su se psiholozi jo~ od vremena Watsona, pa sve do danas ukljuCivali u obrazovanje zdravstvenih radnika, u interdisciplinarna istrativanja na podrucjima srodnim psihologiji. i medicini i u rje~avanje prakticnih problema svakodnevne zdravstvene prakse. Medutim, ~to zbog vrlo razliCitog povijesnog razvoja psihologije i medicine, a dijelom zbog objektivnih razlika u stupnju razvijenosti ovih dviju znanosti, od kojih je jedna s dugom tradicijom, a druga relativno mlada znanost, kao i zbog razlika u stupnju profesionalizacije ovih znanosti, udio psihologa u spomenutim djelatnostima bio je kroz cijelo to razdoblje vrlo mali i sporo se poveeavao, tako da se i danas mo~e ustvrditi da je nedovoljan.

Razmatrajuei u kojim podruejima psihologija mo~e suradivati s medicinom u praksi i obrazovanju komisija Americkog udru~enja psihologa jo~ 1911. godine zakljucuje: treba biti praktican i baviti se aktualnim problemima medicine koliko je god moguee, ali se istovremeno ne smije ograniCiti samo na saddaje koji iJnaju dokazanu prakticnu primjenu u sadasnjosti, jer gotovo uvijek izlazi da einjenice za koje se eini da ih je nemoguce primijeniti u vrijeme kada su utvrdene ... vrlo brzo postaju od prakticne koristi (Stone, 1979).

Nekoliko godina kasnije, u izvjestaju 0 mogucnostima obrazovanja zdravstvenih radnika iz podrucja psihologije, kate se: Ono sto je potrebno medicini nisu nekolicina strucnjaka za mentalne bolesti. vee primjereno obrazovani lijecnici opce medicine, koji ce bili u stanju prepoznati i djelotvomo se suociti s psihosocijalnim problemima kada se jave u svakodnevnoj medicinskoj praksi. (Bott, 1928; Stone i suradnici. 1979). Medutim, bez obzira na nu~nost ove potrebe, stvaran porast tecajeva iz psihologije vrlo je mali. Nastava iz psihologije za zdravstvene radnike i danas je u vecini zemalja vise iznimka nego pravilo. Ako i postoji, vezana je 22

najce~ce uz predmete pretklinicke psihijatrije. u kojima psiholozi sudjeluju samo djelomicno uz psihijatre.

Nairne. nakon pocetnih poku~aja ukljuCivanja psiholo~kih sadrzaja u rnedicinsko obrazovanje objavljeno je mno~tvo udzbenika posvecenih obrazovanju zdravstvenih radnika iz podrucja psihologije (Hetherington i suradnici. 1964; Delay i Pichot. 1966; Bibring i Kahana, 1968; Schraml, 1970; Orme i Spear, 1971; Enke i suradnici, 1973; Pollitt, 1973; Rosmeier, 1978; Bakal, 1979).

Medutim, nedostatak veCine ovih udzbenika je u tome ~to se prevBe zadrzavaju u okvirjma klasicnih poglavlja opee psihologije, dok od sadrzaja vezanih uz rnedicinu, najce~ce op~irnije razraduju sarno podrucje patopsihologije. Preokret u ovako uskom shvacanju opsega i sadrzaja psiholo~kih znanja potrebnih zdravstvenirn radnicima, nastaje tek pojavom pionirskih izdanja S.Rachmana (Velika Britanija), Stonea i suradnika te Millona i suradnika (SAD) (Rachrnan, 1975, Stone i suradnici, 1979, Millon i suradnici, 1982).

U ovim tekstovima znacajno se pro~iruju sadrzaji koji ukazuju na mogucnosti primjene psihologije u zdravstvu i predlatu mnoge teme koje mogu biti ukljucene u obrazovanje zdravstvenih radnika radi prevladavanja starih, suzenih modela dosada~njeg zdravstvenog obrazovanja.

LITERATURA

l. American Psychologi

10. Blanchard, E.B. (1977): Behavioral medicine: A perspective. U R. B. Williams and W. D. Gentry (Eds.) Behavioral approaches to medical treatment, Cambridge, Mass. Ballinger.

11. BlateviC, D., CividiniStranic, E., KIajn, E., Nikolic, S., Bucan, N., (1975): Di namska psihologija i psihoterapija. Medicinski fakultet Sveucilista u Zagrebu.

12. Blatevic, D., Cividini-Stranic, E., Beck-Dvortak, E., (1979): Medicinska psihologija. Zagreb, JUMENA.

13. Bott, E.A. (1928): Teaching of Psychology in the Medical Course. Bulletin of the Association of American Medical Colleges, 3, 289- 304.

14. Brown, K. and P. Freeling (1967): The doctor-patient relationship. Livingstone Ltd. Edinburgh-London.

15. Bujas, Z. (1973): Ramiro Bujas - zacetnik nastave i znanstvenog rada na podrucju psihologije u Hrvatskoj. Strucni skup "Dani Ramira Bujasa, 1973, Zagreb, Drustvo psihologa Hrvatske.

16. Byrne, P.S. and Long. B.E. (1979): Doctor Talking to Patients. London, H.M.S.O. 17. Cassem, N.H. and Hackett, T.P. (1971): Psychiatric consultation in coronary care

unit. Annals of Internal Medicine, 75:9. 18. Chapman, J.S. (1966): Effects of different nursing approaches upon psychological

and physiological responses. Nursing Research Reports, 5, 1-7. 19. Clark, D.F. (1979): The clinical psychologist in primary care. Social Science and

Medicine, vol. 13A. pp. 707-713. 20. Corser, C.M. and Philip, A. (1978): Emotional disturbance in newly registered general

practice patient. British Journal of Psychiatry, 132, 172- 176. 21. Davidson, A.F. (1977): Clinical Psychology and General Practice: a preliminary

inquiry. Bulletin of the British Psychological Society, 30, 337:338. 22. Delay, J., Pichot, P. (1966): Medizinische Psychologie, Stuttgart, Georg Thieme

Verlag. Naslov izvornika: Abrege de Psychologie, Paris, Messon + Cie. Editerurs. 23. Delegatske informacije (1986): Okvirni obrazovni programi za sesti i sedmi stupanj

strucne spreme - znanstvene oblasti: medicinske znanosti. Savez samoupravnih inter esnih zajedilica usmjerenog obrazovanja SR Hrvatske, Poseban broj 11.

24. Delegatske informacije (1986): Okvirni obrazovni programi sadrtaja struke za prvi, drugi, treCi i cetvrti stupanj strucne spreme - struka zdravstvena. Savez samoupravnih interesnih zajednica usmjerenog obrazovanja SR Hrvatske, Poseban broj 23.

25. Dunnel, K. and A. Cartwright (1972): Medicine Takers, Prescribers and Hoarders. London, Routledge and Kegan Paul.

26. Egbert, L.D., Battit, G.E.,Welch, C.E. and Bartlett, M.K. (1964): Reduction of post-operative pain by encouragement and instruction of patients. New Egland Journal of Medicine 270, 825-827.

27. Engel, G.L. (1973): The best and the brightest: The missing dimension in medical education. Pharss. 10: 129-133.

28. Enke, H., Enke-Ferchland, E., Malzahn, B., Pohlmeir, H., Speierer, G.W., Jorgen Ion Troschke (1973): Lehrbuch der Medizinischen Psychologie. Mnchen, Berlin, Wien, Urban und Schwartzenberg, 383.

29. Eysenck, H.J. (1958): Sense and Nonsense in Psychology. London Penguin Books.

24

30. Fabrega, H. jr. (1975): The position of psychiatry in understanding of human disease. Archive of General Psychiatry, 32. 1500.

31. Fiorica, V. and Muehl, S. (1962): The relationship between plasma levels of 17-OHCS and a psychological measure of manifest anxiety. Psychosomatic Medicine, 24, 569599.

32. Flexner, A, (1910): Medical Education in the United States and Canada, A Report to the Carnegy Foundation for the Advancement of Teaching. Bulletin Number Four, New York.

33. Glazier, W. (1973): The Task of Medicine. Scientifie American, 228, 13-17. 34. Handlon, J.H., Wadeson, R.W., Fishman, J.R., Sacher, E.J., Hamburg, D.A., and

Mason, J. W. (1962): Psychological factors lowering plasma 17 Hydroxycorticosteroid concentration. Psychosomatic Medicine, 24 535-542.

35. Hassall, C. and J .A. Stilwell (1977): Family doctor suppon for patients - a psychiatric case register. Journal of Royal College of General Practitioner, 27, 605-608.

36. Harlem, O.K. (1975): Communication in Medicine. Basel - New York, S. Karger 37. Hetherington, R.R., Miller, D.H., Neville, J.G. (1964): Introduction to Psychology

for Medical Students, London, William Heinemann 38. Hiatt, R.B. (1963): Preparation of the Patient for Surgery u H.J. Lief, V.F. Lief

and N.R. Lief (Eds.): The psychological Basis of Medical Practice, New York, Harper and Row.

39. Ilich, I. (1976): Medicinska nemezis, Nolit, Beograd. 40. Janis, J.L. (1959): Psychological Stress: Psychoanalitic and Behavioral Studies of

Surgical Patients. New York, J. Wiley. 41. Johnson, J.E. (1965): The influence of purposeful nurse patient interaction on the

patients post-operative course: Exploring progress in medical and surgical nursing Practice. New York, American Nurses Association.

42. Kne.tevic, S. (1979) Etika i medicina, Zagreb, JUMENA. 43. Krkovic, A. (1980): Ranuro BlYas i parapsihologija, Zbornik radova strucnog skupa

psihologa Dani Ramira Bujasa, 1979, Zagreb, DruStvo psibologa Hrvatske. 44. Lamberts, H. (1979): Problem behaviour in general practice. Journal of Royal College

of General Practioners, 29, 331-335. 45. Lindermaun, L.A. and Van Aernam, B. (1971): Nursing intervention with the pre

surgical patient. The effects of structure and unstructure pre- operative teaching. Nursing Research, 20, 319- 332.

46. Lipovsky, Z.J. (1967): Review of consultation psychiatry and psychosomatic medicine. II. General principles. Psychosomatic Medicine, 29 (2): 153.

47. Matarazzo, J.D. (1980) Behavioral health and behavioral medicine: frontiers for a new health psychology. American Psychologist, 35, 807-817.

48. McAllister, T.A. and Philip, A.E. (1975): The clinical psychologist in a health care centre: one years work. British Medical Journal, 4, 513-514.

49. McPhearson, J.G. and Feldman, M.P. (1977): A prelintinary investigation of the role of the clinical psychologist in the primary care setting. Bulletin of the British Psychological Society, 30, 342-246.

25

50. Millon, T.I. Green, C. and R. Meagher (1982): Handbook of Clinical Health Psychology, New York, Plenum Press.

51. Novosel, M. i suradnici (1973): Orijentacija pacijentu u timovima opee medicine. ZavrSni izvjestaj projekta PL- 480/No.02 - 900 - 2, Zagreb, Zavod za zastitu zdravlja SR Hrvatske.

52. Orme, J.E. and Spear, F.G. (1971); Psychology in Medicine, London, BailIiere Tindall.

53. Osler, W. (1971): U W.P.D. Wrightsman (Ed.) The emergence of scientific medicine, Edinburg, Oliver and Boyd.

54. Pollitt, J. (1973): Psychological Medicine for Students, Edinburgh, Churchill Livingstone.

55. Prilog Komunalnom Vjesniku (1986): Zajednicke potrebe 1987. god. SIZ- ovi zdravstvenih djelatnosti i socijelnog osiguranja grada Zagreba, Zagreb.

56. Rachman, S.J. Philips, C. (1975); Psychology and Medicine, London, Temple Smith. 57. Rosmeier, H.P.(1978): Medizinische Psychologie, Stuttgart, Ferdinand Enke Verlag. 58. Schimmel, E.M. (1963): The Physician as Pathogen. Journal of Chronic Disease,

16. 59. Schmitt, F.E. and Wooldridge, P.J. (1973): Psychological preparation of surgical

patients. Nursing Research, 22, 108-116. 60. Schraml, W.J. (1970): Psychologie im Krankenhaus, Bern, Stuttgart, Wien, Hans

Huber Verlag. 61. Schwartz, G.E. and Weiss, S.M. (1977): Yale conference on behavioral medicine;

A proposed definition and statement of goals. Journal of Behavioral Medicine, I, 3-12.

62. Schwartz, G.E. and Weiss, S.M. (1978): Behavioral medicine revised: An amended definiton. Journal of Behavioral Medicine, 1, 249-251.

63. Shepherd, M. et at. (1966): Psychiatric Illness in General Practice. London, OUP. 64. Stimson, G. (1977) Social care and the role of the general practitioner, Social Science

and Medicine, 11, 485-490. 65. Stojiljkovic, S. (1968) Psihijatrija s medicinskom psihologijom, Medicinska knjiga,

Beograd - Zagreb. 66. Stone, G.C., Cohen, F., and Adler,N.E. (Eds) (1979); Health Psychology - A Hand

book. Jossey - Bass Publishers, San Francisco, Washington, London. 67. Trethowan, W.H. (1977): The Role of the Psychologist in the Health Service, London,

HMSO. 68. Vujic, V. (1953) Medicinska psihologija sa specijalnom psihopatologijom, Beograd

- Zagreb, Medicinska knjiga. 69. Watson, J.B. (1912): Content of a Course in Psychology for Medical Students, Journal

of American Psychological Association, 58, 916-918. 70. Zlatic, S., Skupnjak, B., i Havelka, M., (1977): Neki sociomedicinski aspekti

potrosnje lijekova na podrucju SR Bosne i Hercegovinc. Zagreb - Sarajevo, Republicki sekreterijat za zdravlje i socijalnu politiku BiH, Centar za lijekove Zagreb.

26

2. POGLAVUE

ODNOSI IZMEDU ZDRAVSTVENIH RADNIKA I

BOLESNIKA

2.1. MODELl INTERAKCIJE

Odnos zdravstveni radnik - bolesnik mozemo promatrati u okviru starijih socio - psiholoskih koncepata kao socijalnu interakciju tipicnu za stanje ovisnosti. Prema takvom konceptu bolesnik je taj koji izvjestava zdravstvenog radnika 0 svojim simptomima , a time i 0 svojoj ovisnosti prema njemu, dok zdravstveni radnik primjenjuje svoje znanje i vjestine da bi mu pomogao. Takav odnos pretpostavlja potpunu zavisnost bolesnika - laika od zdravstvenog radnika - strucnjaka pri cemu bolesnik ima potpuno podredenu ulogu. Ovaj model pretpostavlja da reakcija zdravstvenog radnika na bolesnikov zahtjev za pomoe mora uvijek biti u skladu s medicinskim znanjem i vjestinama, tj. da mora ukljuCivati aplikaciju vjestina kojima se bolesniku moze pomoCi, bez obzira na ostale osobine sociopsi- . holoskog odnosa. Ovakav je model strogo racionalan i ne uzima u obzir da reakcija zdravstvenog radnika na bolesnikov problem moze biti pod utjecajem ne sarno racionalnih i strogo profesionalnih, nego i emocionalnih i sociokulturoloskih elemenata.

NastojeCi utvrditi osnovne odrednice koje utjecu na odnose izmedu zdravstvenih radnika i bolesnika neki su znanstvenici pokusali stvoriti razlicite modele odnosa u kojima naglasavaju vaznost pojedinih socio- psiholoskih determinanti.

Zbog kljucnog mjesta lijecnika u meduodnosima zdravstvenih radnika i bolesnika, u medicinskoj sociologiji najsveobuhvatnije se raspravlja 0 odnosu izmedu lijecnika i bolesnika.

Najsire prihvacen model odnosa izmedu lijecnika i bolesnika, koji kasnije razraduju i ispituju mnogi znanstvenici, postavio je Parsons (1951). To je koncept socijalnih uloga koji se bavi socijalnim ulogmna bolesnika i lijecnika. Cim covjek oboli, preuzima uJogu bolesnika (Sick role), dobiva odredena prava, npr. da ne radi, da bude lijecen, ali i odredene duznosti od kojih je najvaznija motiviranost za izlijecenje. Po ovoj koncepciji automatski se pretpostavlja da postoje jedinstveni obrasci ponasanja koji su

27

povezani sa ulogom pojedinca i unutar kojih postoje minimalne individualne razlike uvjetovane osobinama lienosti pojedinca i socijalnim odnosima.

Pojam socijalne uloge usko je povezan s pojmom socijalnog statusa, to jest statusa koji sadni odredena prava i du~nosti koje obvezuju nosioca socijalnog statusa.

Iako opce prihvacen u okviru socijalne psihologije, koncept socijalnih uloga nema uvijek isto znaeenje za sve struenjake koji se njime bave. Gordon (1966) smatra da postoje antropoloski, psiholoski i socioloski pristup ovom konceptu, koji se medusobno razlikuju.

Antropolozi shvacaju uloge kao obrasce ponasanja izvedene iz kulture kojoj pojedinac pripada.

Prema Lintonu (1936), svaka je socijalna uloga povezana sa socijalnim statusom i sarno je dinamieki predstavnik statusa koji je zbir prava i duznosti pojedinaca u odredenom drustvu. Kada pojedinac potinje svoja prava i duznosti ostvarivati, izra~ava odredenu socijalnu ulogu vezanu uz njegov socijalni status. 0 ulozi, dakle, mo~emo govoriti kada se pojedinac ponasa u skladu s pravima i duznostima koje proizlaze iz njegovog statusa i koje su od njega neodvojive. Pojedinac, s obzirom na svoj status u drustvu,

mo~e imati velik broj prava i duznosti, sto se mo~e odra.zavati kroz nekoliko razlicitih uloga koje ponekad mogu biti i u sukobu jedna s drugom bez obzira sto proizlaze iz jednog socijalnog statusa.

Psiholoski pristup pojmovima statusa i uloge nesto je razlieitiji. Psiholozi su u prvom redu zainteresirani za razumijevanje individualnog ponasanja i u okviru toga za utjecaj statusa i uloge na individualno ponasanje. Kultura i socijalne pojavnosti su od manjeg znaeaja dok se veCi znaeaj pridaje osobinama lienosti. SrediSnji problem psiholoskog istrazivanja je Henost pojedinca, a objektivni utjecaji, npr. utjecaj statusa i uloge na ponasanje od sekundamog su znaeaja.

Socioloski pristup vise je usmjeren prema proueavanju odnosa unutar pojedinih socijalnih sustava, u kojima se osobit znacaj pridaje grupnim oblicima ponasanja Ijudi i promatranju njihove posebnosti unutar socijalnog sustava. Kod toga se pod socijalnim sustavom podrazumijeva sustav od dvaju iii vise elanova u meduljudskom odnosu koji odreduje njihovo ponasanje. Socijalna uloga je prema tome natin ponasanja koji se ocekuje od nekog pojedinca u odredenoj grupi iii situaciji. Tako se i za ponasanje lijecnika i bolesnika pretpostavlja da je najveCim dijelom uvjetovano ulogom koju su oni prihvatili od socijalne sredine. Svaki od njih igra svoju socijalnu ulogu koju namece njegov socijalni sustav, ulogu bolesnika s jedne i ulogu Iijecnika s druge strane. Te su njihove uloge zapravo obrasci ocekivanog ponaSanja koji su odraz kulture i pojedinaenih iskustava sudionika interakcije. Odnos lijecnik - bolesnik zamislja se kao odnos socijalnih

28

uloga koje proizlaze iz speci/icne kulture, a naucene su i kontrolirane od socijalnih institucija. U odnosu lijecnik - bolesnik socijalne institucije koje su najznacajnije za taj odnos su medicinsko zvanje i obitelj bolesnika.

Veliki broj istralivanja na podrucju medicinske sociologije posvecen je upravo djelovanju lijecnickog zvanja na oblikovanje lijecnikova statusa u dru~tvu i na aktualno pona~anje lijecnika proiza~lo iz tog statusa. Socijalna uloga lijecnika u vecini dru~tava na vrhu je hijerarhije socijalnih uloga. Osnovno je za ulogu lijecnika da primijenjuje visok stupanj vjeWna i znanja na probleme bolesti svojih bolesnika.

Prema ovom poimanju nastao je prvi cjeloviti model odnosa izmedu lijecnika i bolesnika, koji je poceo razradivati Sigerist (1943), a konacno ga je razradio Parsons (1951).

Parsons (1951), u skladu sa svojom koncepcijom socijalnog poimanja zdravlja i bolesti, daje slijedecu definiciju zdravlja: Zdravlje je stanje optimalne sposobnosti pojedinca za djelotvomo izvr~avanje uloga i zadataka za koje je socijaliziran. U skladu s tim on opisuje i stanje bolesti, u socijalnom smislu, kao devijaciju pojedinca od njegove normalne socijalne uloge, to jest kao odstupanje od norme. Prema tome, lijecnik je drustveno zaduzen i odgovoran da bolesnika ponovo vrati u stanje normalnog socijalnog funkcioniranja. Po ovom modelu, lijecnik je vr~ilac dru~tvene kontrole koji se brine da bi smanjio odshlpanja pojedinca od uobicajenih normi pona~anja prihvacenih u odredenom drustvu. Bolest, naime dovodi do poremecaja u osnovnim socijalnim institucijama kao sto su obitelj, proizvodnja i slicno, 0 kojima ovisi opstanak i blagostanje drustva. Prema Pearsonsu, socijalna uloga bolesnika ima cetiri osnovna obiljezja:

1. bolesnika se ne smatra odgovomim za njegovo stanje jer je nesposobnost izazvana bolescu izvan mogucnosti njegove kontrole,

2. od bolesnika se ne oeekuje da se sam za sebe brine, nego ima pravo na tudu njegu i izuzet je od uobicajenih socijalnih obveza 1 odgovomosti,

3. bolesnik mora biti motiviran za ozdravljenje, tj. mora spoznati da je u nezeljenom socijalnom stanju i osjecati obvezu da ozdravi,

4. bolesnik je duzan traliti lijecnicku pomoc i suradivati sa zdravstvenim radnicima prihvacajuCi ponudeni nacin lijecenja.

Socijalna uloga lijecnika ima takoder svoje znacajke. Lijecnik prije svega mora ispuniti ocekivanja s obzirom na znanja i vjestine kojima moze kontrolirati i suzbiti bolest. Isto tako ima i posebne privilegije'da se zanima '\ za najintimnije tjelesne i dusevne probleme bolesnika kako bi mogao primijeniti sve potrebne postupke dijagnostike i lijecenja. Druga valna osobina lijecnikove uloge je osjecajna neutralnost. Od njega se ocekuje da bude objektivan i emocionalno nedirnut bolesnikovim teskocama kako bi mogao

29

racionalno lijeCiti bolesnika. Istovremeno se ocekuje da simpatizira i su

, osjeca s bolesnikom. Nadalje, od lijecnika se oeekuje da bude okrenut

drugima, a ne sebi; da se strogo pridriava pravila svog zvanja bez obzira

koliko su ona u suprotnosti s njegovim emocionalnim stanjima i iskustvom.

Tu je i najveCi paradoks lijecnikove uloge, buduci da se od njega ocekuje suosjecanje s bolesnikom i istovremeno donosenje objektivnih odluka 0 lijecenju uz potpunu kontrolu vlastitih emocija.

U zamjenu za status koji mu drustvo nudi, a koji je obicno vrlo visok, Ujecniku je duznost da se brine za dobrobit bolesnika, a time i drustva, i ta mu dobrobit mora biti vaznija od vlastitog interesa.

Parsons spominje cetiri osnovna obiljezja odnosa izmedu lijecnika i bolesnika ito: podrlku, toleranciju, manipulaciju nagradama i odbijanje reci prociteta.

Podrska se oCituje u lijecnikovoj spremnosti da pomogne bolesniku i spremnosti da ga lijeCi, uz uzajamno shvacanje da je ovakav odnos privremenog karaktera samo dok traje bolest.

Toierancija se oeituje u dozvoljavanju bolesniku da pokaze svoje osjecaje i zelje, sto mu ne bi bilo dozvoljeno u neterapijskom odnosu.

Manipuladjom nagradama, to jest pohvalama, za dobro zdravstveno ponasanje lijecnik bolesnika usmjerava prema onim oblicima zdravstvenog ponasanja koji pogoduju izlijecenju.

Odbijanjem reciprociteta lijecnik stvara asimetrican odnos izmedu sebe i bolesnika, izbjegavajuCi da sam prozivljava sve bolesnikove osjecaje, i izbjegavajuCi da mu se bolesnik toliko priblizi da moze zakljuCivati 0 njegovim emocijama.

Najvazniji trenutak ovog odnosa je kada i lijecnik i bolesnik prihvate svoje socijalne uloge.

Znacajan broj istraZivanja u medicinskoj sociologiji bio je posvecen upravo problemu prihvacanja uloge bolesnika, to jest otkrivanju Cinilaca koji su najvazniji da bi:

1. nekog pojedinca drustvo proglasilo bolesnim, 2. da bi se pojedinac sam osjecao bolestan odnosno prihvatio ulogu

koju mu namece drustvo. U socijalnom, naravno ne i zdravstvenom smislu ulogu bolesnika

pojedinac prihvaca onda kada jedan iIi vise znacajnih clanova iz njegove okoline smatra da je bolestan. Biti bolestan u subjektivnom zdravstvenom smislu nije dovoljan, a ni nuzan uvjet da bi se nekom priznala socijalna uloga bolesnika koja sa sobom nosi odredene povlastice (izostanak s posla i slicno).

Apple (1960) i Mechanic (1968) smatraju da cetiri Cinioca, imaju vaznu ulogu u proglaSavanju nekog bolesnim, ito:

30

1. kada postojanje bolesti potvrdi profesionalni autoritet lijeenika, 2. osobine simptoma bolesti - neugoda i ostale manifestacije koje

ukazuju na promjenu zdravstvenog stanja, 3. funkcionalna nesposobnost koja se oCituje u neobavljanju normalne

socijalne aktivnosti pojedinca, 4. prognoza bolesti, to jest tetina oeekivanog ishoda. Gordon (1966) je ispitujuei percipiranje pojedinih simptoma bolesti

i zdravstvenih stanja kojima ispitanici pridaju znaeenje bolesnih stanja, utvrdio da je najvatniji einilac u pridavanju statusa bolesnika nekom pojedincu, prognoza ishoda bolesti. Sto je prognoza neizvjesnija to je vjerojatnije dodjeljivanje status a bolesnika. I i

Robinson je (1971) ispitujuei majke iz dvadeset i tri obitelji utvrdio da su majke svojoj djeci pridavale bolesnieke uloge najee~ee kada su pokazivala slijedeea eetiri simptoma u pona~anju: razdratljivost, umor, veliku smirenost i pomanjkanje apetita. Zbog istih simptoma u veeini slueajeva su i mutevi progl~avani za bolesnike.

Robinson smatra da se proces oblikovanja uloge bolesnika odvija u ~est faza. U prvoj Jazi bolesnik nema izruene simptome, ali je vee do~lo do naru~avanja zdravlja. U drugoj iznenada postaje svjestan da s njim

ne~to nije u redu. U trecoj se poku~ava lijeCiti sam iIi odlazi u Ijekarnu po lijek. Ako simptomi i dalje ne prestaju, cetvnoj se fazi obraea lijeeniku koji ga progla~ava bolesnim (iIi zdravim). U petoj se fazi pona~a kao bolesnik prihvaeajuei sva prava i obveze bolesnieke uloge, da bi u sestoj fazi postao svjestan nestanka simptoma i pres tao se pona~ati u skladu s bolesniekom ulogom.

Druga skupina istrativanj