ZDRAVSTVENA NEGA OBOLELIH OD HEPATITISA

1

Akutni virusni hepatitis

Akutni virusni hepatitis predstavlja akutno kontagiozno zapaljenje jetre izazvano različitim hepatotropnim virusima.

Virusne hepatitise izazivaju primarno hepatotropni virusi:

virus hepatitisa A – HAV

virus hepatitisa B – HBV

virus hepatitisa C – HCV

virus hepatitisa D – HDV

virus hepatitisa E – HEV

- Virusni hepatitisi se mogu javiti i u sklopu drugih virusnih infekcija poput infekcije Epstein Barr virusom (EBV), citomegalo virusom (CMV), herpes simplex virusom (HSV) i dr.

2

EPIDEMIOLOGIJA

Izvor infekcije:

Čovek u akutnoj fazi bolesti- HAV, HEV

Čovek u akutnoj i hroničnoj fazi bolesti HBV, HCV, HDV

Putevi prenošenja :

Fekalno oralni put – HAV, HEV

Krv i derivati krvi – HBV, HCV, HDV

Seksualni kontakt sa inficiranom osobom - HBV, HCV, HDV

Perinatalna transmisija (sa majke na dete) - HBV, HCV, HDV

3

Hepatitis

Inkubacija

Hepatitis A

15 – 50 dana

Hepatitis E

15 –60 dana

Hepatitis B

1 – 6 meseci

Hepatitis C

5 – 12 nedelja

Hepatitis D

4 –7 nedelja

4

KLINIČKA SLIKA

Ikterični oblik, iako ne najčešći, najlakše se prepoznaje i u ovom obliku su izraženi svi simptomi i znaci bolesti.

Prolazi kroz tri stadijuma:

Preikterični stadijum

Ikterični stadijum

Stadijum rekonvalescencije

5

Preikterični stadijum HAV i HEV • Nagao početak • Simptomi slični gripu (kijavica, kašalj, mialgije, glavobolja,

malaksalost, temperatura) ili muka, gađenje (na masnu hranu, a pušači na miris duvana), povraćanje, gubitak apetita, tup bol ispod desnog rebarnog luka.

• 95% bolesnika navodi malaksalost HBV • Postepen početak • Malaksalost • Sindrom sličan serumskoj bolesti (ospa po koži i bolovi u

zglobovima) HCV • Najčešće protiče asimptomatski • Ima postepen početak • Malaksalost, mučnina, povraćanje, bol ispod desnog rebarnog luka

6

Ikterični stadijum

Karakteriše nakupljanje bilirubina u krvi.

• Tamna mokraća

• Svetla stolica

• Žutilo beonjača i mekog nepca

• Žutilo kože lica, vrata i celog tela

• Ikterus može biti praćen osećajem svraba kože.

• Sa razvojem ikterusa bolesnik se oseća bolje.

Stadijum rekonvalescencije

• Svi simptomi iščezavaju osim UMORA

• Različita dužina trajanja (1 – 4 nedelje)

• Kompletno kliničko i biohemijsko izlečenje je:

- za 1 – 2 meseca kod HAV i HEV,

- 2-3 meseca kod HBV, HCV

7

SESTRINSKE INTERVENCIJE U DIJAGNOSTIČKIM POSTUPCIMA

• DIJAGNOZA AKUTNOG VIRUSNOG HEPATITISA =

ANAMNEZA + EPIDEMIOLOŠKA ANKETA + LABORATORIJSKE ANALIZE (pregled urina, KKS, testovi iz biohemijskog sindroma jetre i serološke analize)

• POTVRDA DIJAGNOZE = SEROLOŠKIM ANALIZAMA

• POTVRDA HRONICITETA = BIOPSIJOM JETRE

8

TERAPIJA AKUTNOG HEPATITISA

• Akutni hepatitis B (lakši i srednje teški oblik) obično ne zahteva specifičnu antivirusnu terapiju, već samo simptomatsku i suportivnu kao i kod akutnog hepatitisa A.

• U slučaju težih formi bolesti, koje prete da se razviju u fulminantni hepatitis, mogu se dati antivirusni lekovi (Lamivudin).

• Akutni hepatitis C se leči kao i drugi akutni hepatitisi, ali zbog visokog procenta prelaska u hronicitet pribegava se terapiji interferonima čime se može sprečiti razvoj hroničnog hepatitisa.

9

SESTRINSKE INTERVENCIJE U NEZI I TERAPIJI OBOLELIH OD AKUTNIH VIRUSNIH HEPATITISA

SMEŠTAJ BOLESNIKA • Obezbediti mirnu prostoriju i udobnu postelju • Mirovanje u postelji obezbeđuje bolju cirkulaciju i bolju oksigenaciju

jetre SPROVOĐENJE LIČNE HIGIJENE • Svakodnevno kupanje • Svakodnevno održavanje lične higijene usne duplje • Svakodnevna higijena anogenitalne regije KONTROLA DIUREZE • Sa pojavom žutice dolazi do smanjenja diureze koja se održava dok je

visok biliurubin u krvi • Važno je meriti količinu unete tečnosti i izlučene mokraće (odnos

govori o hepato-renalnoj funkciji) Izvor: Maksimović M. Zdravstvena nega u infektologiji. Beograd: autorsko izdanje, 2006.

10

KONTROLA STOLICE • Važno je da bolesnik ima redovnu stolicu, čime se obezbeđuje

detoksikacija organizma. PRIMENA ORDINIRANE TERAPIJE • Simptomatska terapija • Nadoknada ugljenih hidrata i tečnosti davanjem 10% glukoze • Nadoknada vitamina C, B i K. ISHRANA BOLESNIKA: HEPATIČNA DIJETA

– pretežno ugljenohidratna ishrana. – U prvim nedeljama bolesti dati lako svarljivu hranu, bez začina i

konzervanasa – Preporučuje se obilniji doručak jer ga bolesnik lakše podnosi – U kasnijem toku, u ishrani ikteričnih bolesnika ograničava se

unos masne hrane zbog nedostatka žuči u crevima – Zabranjuje se upotreba alkoholnih pića

Detaljnije o ishrani bolesnika u akutnoj fazi virusnog hepatitisa pročitati u udžbeniku: Maksimović M. Zdravstvena nega u infektologiji. Beograd: autorsko izdanje, 2006.

11

ZDRAVSTVENA NEGA OBOLELIH OD FULMINANTNOG HEPATITISA

12

FULMINANTNI HEPATITIS je najteži oblik akutnog virusnog hepatitisa, nastao usled masivne nekroze jetre.

Klinička slika:

• Intenziviranje simptoma iz preikteričnog stadijuma (naročito uporno povraćanje)

• Ikterus napreduje

• Jetra se smanjuje

• Progresivna pospanost

• Ubrzo se javljaju znaci hepatične encefalopatije.

Hepatična encefalopatija protiče kroz 4 stadijuma:

I stadijum – prodromalni:

• povraćanje,

• bolovi u trbuhu,

• razdražljivost,

• blaga konfuzija,

• inverzija sna,

• dizartrija

13

II stadijum – stadijum preteće kome:

• izraženija pospanost

• nekontrolisanje sfinktera

• „flapping tremor“

• koža je ikterična sa znacima hemoragijskog sindroma (od pojedinačnih petehija do većih hematoma)

III stadijum – stupor:

• bolesnik postaje soporozan, budi se samo na jače draži

• ne kontroliše sfinktere

• ima karakterističan zadah, fetor hepaticus (miris sveže džigerice ili trulog lišća)

IV stadijum – koma

14

SESTRINSKE INTERVENCIJE U NEZI I TERAPIJI OBOLELIH OD FULMINANTNOG

OBLIKA HEPATITISA

15

Smeštaj bolesnika: • Odeljenje intenzivne nege u odeljenski izolator • Odvojiti osoblje koje će negovati samo ove bolesnike (vakcinisano i kompletno zaštićeno osoblje) Merenje vitalnih funkcija: • Na sat vremena • o svakoj promeni obavestiti lekara Uvesti nazogastričnu sondu • Daje se laktoza (portalak) 10-30ml tri puta dnevno • Pratiti stolicu (kao i pojavu krvi) • Po nalogu lekara daje se Neomicin – antibiotik Dati klizmu • Svakodnevno, nekoliko puta dnevno • Ne davati klizme koje u sebi imaju magnezijum sulfat (gorku

so) zbog opasnosti od hipermagnezijemije

16

• Kontrola diureze – Kontrolisati količinu unete i izlučene tečnosti

• Primena ordinirane terapije:

– Simptomatska – Korektivna

• Održavanje prohodnosti disajnih puteva • Održavanje lične higijene Detaljnije o nezi bolesnika sa fulminantnim hepatitisom pročitati u udžbeniku: Maksimović M. Zdravstvena nega u infektologiji. Beograd: autorsko izdanje, 2006.

17

PREVENCIJA HEPATITISA A

18

VIRUS HEPATITISA A

• Virus izlučuju oboleli 1-2 nedelje pre i 1-2 nedelje posle početka bolesti

• Ima ga u stolici obolelih • Veoma je otporan i dugo opstaje u spoljašnjoj sredini (pijaćoj i

morskoj vodi, otpadnim vodama, zemljištu, sasušenom fecesu, na kontaminiranim površinama i u hrani)

• Nema hroničnog vironoštva • Nekada su izvor žive ili nedovoljno kuvane školjke Putevi prenošenja su: • zagađena voda, hrana i • prljave ruke • retko, ali moguće je i putem transfuzije krvi od davaoca koji je u

fazi inkubacije bolesti.

19

Opšte mere prevencije hepatitisa A

• Dobre higijenske navike (pranje ruku vodom i sapunom)

• Snabdevanje higijenski ispravnom vodom za piće i pripremu hrane

• Pravilna distribucija otpadnih voda

• Higijenska proizvodnja i promet životnih namirnica

• Kontrola osoba koje rade sa hranom

• Izolacija obolelih

• Prijava obolelih

20

Specifične mere prevencije hepatitisa A

Aktivna imunizacija protiv hepatitisa A sprovodi se kod odraslih i dece starije od 16 godina života, davanjem jedne doze inaktivisane vakcine protiv hepatitisa A kod:

- intravenskih korisnika droga;

- transplantacije jetre;

- osoba koje rade u lošim higijenskim uslovima;

- zaposlenih u komunalnim preduzećima na uklanjanju komunalnog otpada, kanalizaciji i sl.

- muškaraca koji imaju seksualne odnose sa drugim muškarcima.

U cilju postizanja dugotrajne zaštite, treba dati drugu dozu (buster) vakcine, 6-12 meseci posle prve, ali se može primeniti i najkasnije do 36 meseci.

Izvor: Lončarević G, Kanazir M, Veljkovič M. Stručno metodološko uputstvo za sprovođenje obavezne i preporučene aktivne imunizacije stanovništva. Beograd:Institut za javno zdravlje Srbije „Dr Milan Jovanović Batut“, 2018.

21

PREVENCIJA HEPATITISA B

22

HEPATITIS B VIRUS

Prisutan je u:

• Krvi, pljuvački, semenoj tečnosti

• Vaginalnom sekretu

• Menstrualnoj krvi

• Majčinom mleku

• Urinu, znoju, suzama

23

HEPATITIS B

Izvor infekcije

• osoba koja boluje od akutnog hepatitisa B

• Osoba koja boluje od hroničnog hepatitisa B

• „zdrav“ nosilac HBV

Putevi prenošenja

• krv ili derivati krvi

• seksualni kontakt sa inficiranom osobom

• perinatalna transmisija (sa majke na dete)

24

OPŠTE MERE PREVENCIJE HBV INFEKCIJE

• Podizanje opšte kulture i informisanje stanovništva o načinu prenošenja infekcije

• Ne koristiti tuđi pribor za ličnu higijenu (brijač, četkica za zube...)

• Korišćenje kondoma pri seksualnim odnosima

• Edukacija korisnika narkotika da ne upotrebljavaju zajednički pribor (igle, špriceve...)

• Kontrola trudnica u trećem trimestru na HBsAg

• Kontrola krvi dobrovoljnih davalaca na viruse hepatitisa B, C i HIV.

• Korišćenje pribora za jednokratnu upotrebu pri davanju terapije, kao i pri tetovaži i pirsingu.

• Pravilno rukovanje i zbrinjavanje infektivnog otpada

• Adekvatna sterilizacija instrumenata za višekratnu upotrebu

• Osoblje koje radi sa krvlju bolesnika mora se pridržavati propisanih mera zaštite (rad sa rukavicama, mantili, zaštitne naočari)

• Prijava obolelih

25

SPECIFIČNE MERE PREVENCIJE HBV INFEKCIJE

VAKCINA PROTIV HEPATITISA B

• Najefikasnija i najdelotvornija mera zaštite je vakcinacija

• Vakcinacija se sprovodi davanjem tri doze HB vakcine po šemi:

0, 1, 6 meseci.

Postekspoziciona profilaksa odnosi se na:

• Novorođenčad HBsAg pozitivnih majki

• Lica koja su imala akcident sa infektivnim materijalom

• Osobe koje su imale intiman odnos sa HBsAg pozitivnom osobom

Postekspoziciona profilaksa podrazumeva:

• Primenu hepatitis B imunoglobulina (HBIG) neimunizovanih i nepotpuno imunizovanih lica, odmah po rođenju, odnosno odmah po akcidentu i

• Aktivnu imunizaciju, koja se sprovodi sa četiri doze HB vakcine po šemi 0, 1, 2, 12 meseci.

26

PREVENCIJA HEPATITISA C

27

HEPATITIS C

Izvor infekcije

• Osoba koja boluje od akutnog hepatitisa C

• Osoba koja boluje od hroničnog hepatitisa C

Putevi prenošenja su:

• Krv ili derivati krvi

• Seksualni kontakt sa inficiranom osobom

• Vertikalna transmisija (sa majke na dete)

28

OPŠTE MERE PREVENCIJE HCV INFEKCIJE su iste kao i kod hepatitisa B

SPECIFIČNE MERE PREVENCIJE HCV INFEKCIJE NE POSTOJE Ne postoji ni serum ni vakcina protiv hepatitisa C

29

Preporuke koga treba testirati na HCV infekciju

Primaoce krvi i/ili derivata krvi, posebno pre 1994. god.

Pacijente sa hemofilijom

Pacijente na hemodijalizi

Intravenske zavisnike od opojnih droga

Intranazalne zavisnike od kokaina

Decu anti-HCV pozitivnih majki

Donore krvi, tkiva i organa

Seksualne partnere anti HCV pozitivnih osoba

Članove porodice anti HCV pozitivnih osoba

Promiskuitetne osobe

Osobe sa koinfekcijom (HBV, HIV)

Medicinsko osoblje koje često dolazi u kontakt sa krvlju i telesnim tečnostima bolesnika

Osobe koje imaju povišenu aktivnost AST/ALT duže od 6 meseci

30

HRONIČNI HEPATITIS C

31

• Osnovna karakteristika HCV infekcije je česta progresija akutne forme u hroničnu

• Svega 15 – 25% bolesnika eliminiše virus u prva tri meseca nakon infekcije, a znatno veći broj, čak i do 90% bolesnika razvija hroničnu infekciju.

• Pod hroničnom ifekcijom podrazumeva se infekcija koja traje duže od 6 meseci, a praćena je povišenom i promenljivom aktivnošću serumskih aminotransferaza, prisustvom HCV RNK u krvii histopatološkim promenama u tkivu jetre.

• U većini slučajeva bolest protiče asimptomatski i otkriva se slučajno: kod dobrovoljnih davaoca krvi ili pri rutinskom uzimanju biohemijskih analiza krvi.

• Kod 1/3 bolesnika prisutni su malaksalost, lako zamaranje, slabiji apetit, svrab i tup bol ispod desnog rebarnog luka.

• Dijagnoza hroničnog hepatitisa C se postavlja na osnovu kliničkih, biohemijskih i virusoloških nalaza, a potvrđuje histopatološkima nalazom uzorka dobijenog biopsijom jetre 32

Ciljevi savremene terapije (imunomodulatorne/antivirusne) su:

• Eradikacija virusa, odnosno postizanje stabilnog virusološkog odgovora

• Prevencija ciroze jetre i hepatocelularnog karcinoma

• Redukcija ekstrahepatičnih manifestacija

• Poboljšanje kvaliteta života

• Prevencija kontaminacije drugih (neinficiranih osoba)

Terapija se prilagođava svakom bolesniku u zavisnosti od stadijuma bolesti, genotipa virusa, nivoa viremije, opšteg stanja bolesnika, uzrasta, postojanja drugih hroničnih bolesti.....

33

• Konzumacija alkohola i upotreba psihoaktivnih supstanci mora biti prekinuta

• Metaboličke bolesti (dijabetes, gojaznost, steatoza, steatohepatitis) moraju biti regulisane

• Preporuke o ishrani, stilu života i stepenu fizičke aktivnosti

• Ukazati na značaj redovnih i doživotnih kontrola

• Dosadašnja jedina terapijska opcija za lečenje hronične HCV infekcije bila je dvojna antivirusna terapija pegilovanim interferonom (PEG-INF) i ribavirinom (RBV) koja je trajala od 24 do 48 nedelja u zavisnosti od genotipa.

• Uspešnost terapije je definisana kao stabilan virusološki odgovor, a podrazumeva nedetektibilnu HCV RNK u serumu 24 nedelja po završenoj terapiji.

34

Neželjena dejstva primene PEG-INF-a 2a

• Rana neželjena dejstva

• Kasna neželjena dejstva

Rana neželjena dejstva

• Sindrom sličan gripu

• Javlja se 6 – 8 sati nakon primene interferona

• Povišena temperatura, drhtavica, znojenje, tahikardija, glavobolja, malaksalost i bolovi u mišićima i zglobovima

Mere ublažavanja:

• Primena antipiretika pola sata pre primene antivirusne terapije

• Uzimanje veće količine toplih napitaka

35

Kasna neželjena dejstva PEG – INF-a 2a

• Poremećaj opšteg stanja

• Poremećena radna sposobnost

• Psihička i senzorna neželjena dejstva

• Promene na koži

• Alopecija

• Gastrointestinalne tegobe

• Krvarenje desni i epistaksa

• Mijelosupresija

• hipertrigliceridemija Detaljnije o merama kojima se ublažavaju ili otklanjaju neželjene reakcije pročitati u udžbeniku: Maksimović M. Zdravstvena nega u infektologiji. Beograd: autorsko izdanje, 2006.

36

• Nova terapija se odnosi na primenu direktno delujućih antivirusnih lekova (DAA) koji omogućavaju kraće i efikasnije lečenje sa neuporedivo manje neželjenih efekata u odnosu na terapiji pegilovanim interferonom i ribavirinom.

• Mehanizam delovanja novih DAA usmeren je na različite tačke replikacije virusa hepatitisa C.

37