Upload
others
View
4
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Zapobieganie pooperacyjnym powikłaniom
Cele fizjoterapii pooperacyjnej
• Zapobieganie płucnym powikłaniom,
• Zapobieganie zakrzepicy żył głębokich,
• Przywracanie sprawności chorego umożliwiającej mu jak największą samodzielność,
• Usuwanie czynnościowych i organicznych następstw operacji.
Wczesna fizjoterapia po leczeniu chirurgicznym
Zapobieganie powikłaniom i zaburzeniom czynnościowym po operacji
Układ Powikłania Fizjoterapia
Oddechowy Zaburzenia wentylacjiNiedodmaZapalenie płuc
Fizjoterapia klatki piersiowejĆwiczenia ruchoweSzybkie uruchamianie
Żylny ZakrzepZator
Zewnętrzny ucisk stały lub przerywanyWysokie ułożenie kończynyĆwiczenia ruchoweSzybkie uruchamianie
Ruchu Ograniczenie ruchomościw stawie
Ułożenie przeciwprzykurczoweĆwiczenia ruchoweSzybkie uruchamianieSzybkie wdrażanie do wykonywania czynnościcodziennych
Czynnościowe zaburzenia po operacjach chirurgicznychRodzaj zaburzeń Przyczyna
Ograniczenie ruchomości wstawach
Ból, pooperacyjna blizna, ograniczenie aktywnościruchowej
Osłabienie lub zanik mięśni Przecięcie lub usunięcie mięśni, ograniczenie aktywnościruchowej, zaburzenia czynności metabolicznej ienzymatycznej mięśni, zmiany strukturalne w mięśniach
Niedowład lub porażeniemięśni
Blizna pooperacyjna, przecięcie nerwów
Nieprawidłowa postawa ciała Ból, osłabienie i przykurcz mięśni, rozległe blizny,ograniczenie aktywności ruchowej
Zmiany przeciążeniowo-zwyrodnieniowe stawówkończyn i kręgosłupa
Ból, osłabienie i przykurcz mięśni, rozległe blizny,ograniczenie aktywności ruchowej
Upośledzenie wentylacji płuc Usunięcie tkanki płucnej, niedodma pooperacyjna
Ograniczenie sprawnościfizycznej
Wtórne zmiany czynnościowe i strukturalne wmięśniach, ograniczenie aktywności ruchowej
Obniżenie wydolności,zmęczenie
Anemia, ograniczenie aktywności ruchowej
Fizjoterapia w poszpitalnym okresie po operacjach chirurgicznych
Zaburzenia Fizjoterapia
Obniżenie sprawności iwydolności fizycznej
Ćwiczenia ruchowe dostosowane do poziomu tolerancji wysiłkowejoraz deficytu sprawności fizycznej
Ograniczenie ruchomości wstawach
Ćwiczenia ruchowePozycje rozciągającePNFTerapia manualnaPoizometryczna relaksacja mięśni
Niedowład lub porażeniemięśni
Reedukacja nerwowo-mięśniowaPNF
Czynności układuoddechowego
Fizjoterapia klatki piersiowejĆwiczenia ruchowe dostosowane do rodzaju zaburzeń i zdolnościwysiłkowych
Zapobieganie płucnym powikłaniom
1. Fizjoterapia klatki piersiowej• Pozycje ułożeniowe• Pozycje drenażowe• Ćwiczenia oddechowe• Oklepywanie klatki piersiowej• Inhalacje• Skuteczny kaszel
2. Ćwiczenia ruchowe
3. Szybkie uruchamianie
Fizjoterapia w pooperacyjnej niedodmie
• Wysoka pozycja ułożeniowa (siedząca lub półsiedząca)
• Inhalacje,
• Ćwiczenia oddechowe ze szczególnym zwróceniem uwagi na wydech z oporem,
• Pozycje drenażowe zależnie od umiejscowienia niedodmy. Każda pozycja powinna być powtarzana kilka razy dziennie, jednorazowo przez 3‐4 minuty. W tym czasie wydzielina spływa do głównych oskrzeli, co ułatwia jej odkrztuszenie,
• Oklepywanie klatki piersiowej,
• Ćwiczenia skutecznego kaszlu.
Profilaktyka zakrzepicy
1. Chorzy małego ryzyka• wczesne uruchamianie chorych,• ćwiczenia przeciwzakrzepowe,• pończochy elastyczne,• przerywana kompresja pneumatyczna.
2. Chorzy średniego ryzyka• metody mechaniczne• heparyny drobnocząsteczkowe (z wyjątkiem operacji neurochirugicznych i
pierwotnych zaburzeń hemostazy)
3. Chorzy wysokiego ryzyka• chorzy średniego ryzyka
Metody zapobiegania zakrzepicy
• Farmakologiczne
• Fizykalne
Fizykalne metody zapobiegania zakrzepicy
1. Czynne• Ćwiczenia ruchowe• Szybkie uruchamianie
2. Bierne• Ćwiczenia bierne• Przerywana kompresja pneumatyczna• Elektrostymulacja mięśni łydki• Elastyczne pończochy• Pozycje ułożeniowe
Metody fizjoterapii w zapobieganiu pooperacyjnej zakrzepicy żylnej
Metody fizjoterapiiMetody zapobiegania
pooperacyjnej zakrzepicy żylnej
Kinezyterapia Ćwiczenia przeciwzakrzepowe czynne i bierneĆwiczenia kończyn dolnychSzybka pionizacja, uruchamianie i trening marszowyĆwiczenia oddechowe
Masaż Przerywana kompresja pneumatyczna
Fizykoterapia Elektrostymulacja mięśni łydki
Inne Bandażowanie kończyn dolnychPończochy przeciwzkrzepowePrzeciwzakrzepowe ułożenie kończyn dolnych
Metody kinezyterapii zapobieganiu pooperacyjnej zakrzepicy żylnej
Metoda kinezyterapii Sposób wykonania
Ćwiczeniaprzeciwzakrzepowe
Rytmiczne zgięcia i wyprosty stopy w stawie skokowymwykonywane w pełnym zakresie w rytmie oddechowym(16 na minutę) powtarzane co półgodziny
Ćwiczenia czynne iczynne z oporemkończyn dolnych
Około 1000 powtórzeń w ciągu dnia, np. przy pomocyrotora kończyn dolnych lub cykloergometru w pozycjileżącej
Szybka pionizacja,uruchamianie i treningmarszowy
Pionizacja w 0-1 dobie pooperacyjnej, marsz w miejscu,następnie na ustalonym dystansie
Ćwiczenia oddechowe Według zasad wykonywania tych ćwiczeń
Ćwiczenia przeciwzakrzepowe
Przerywana kompresja pneumatyczna w zapobieganiu pooperacyjnej zakrzepicy żylnej
Parametr Dane
Okres zabiegów Do pełnego uruchomienia
Czas zabiegu 30-60 minut
Częstotliwość Od jednego do kilku razy dziennie
Czas ucisku 10 – 60 sekund
Czas przerwy 50 – 120 sekund
Wysokość ciśnienia 30 – 40 mm Hg
Rodzaj nogawicy/rękawa Jedno lub wielokomorowy
Wskazania Ucisk Przerwa
Ciśnienie
mm Hg
CzasSek.
Ciśnienie
mm Hg
CzasSek.
Zapobieganiezakrzepicy
40 12 0 48
Owrzodzeniażylakowate
40-50 20-90 0 20-90
Formowanie kikuta poamputacji kończyny
30-60 40-60 0 10-15
Niedokrwienie tętnicze 100 3 0 17
Obrzęk chłonny 30-70 45 0 15
Przerywana kompresja pneumatyczna (IPC)
Przerywany ucisk zewnętrzny
• Zmniejsza ciśnienie żylne
• Zwiększa przepływ tętniczy
• Zmniejsza lepkość krwi
• Powoduje rozszerzenie naczyń
• Aktywuje fibrynolizę
• Stymuluje wydzielanie czynników śródbłonkowych i humoralnych
Przeciwwskazania do IPC
• Stany zapalne naczyń tętniczych i chłonnych kończyny,
• Ostre zakrzepowe zapalenie żył,
• Niewydolność krążenia znacznego stopnia,
• Zespół nerczycowy.
Klasa ucisku Wysokość ciśnieniamm Hg
Wskazania
I 20 – 30 Zapobiegawczo, zagrażające żylaki
II 30 – 40 I okres niewydolności żylnej, żylaki
III 40 – 50 II-III okres niewydolności żylnej
IV 50 – 60 Zespół pozakrzepowy
Stały ucisk
Pończochy przeciwzakrzepowe
Stały ucisk zewnętrzny W zapobieganiu pooperacyjnej zakrzepicy żylnej
Poziom Wysokość ucisku
Udo 8 mm Hg
Staw kolanowy 14 mm Hg
Staw skokowy 18 mm Hg
Przeciwzakrzepowe ułożenie kończyn dolnych
Parametr Wykonanie
Sposób ułożenia Powyżej poziomu serca
Sposób odciążenia Na szynie
Pozycja kończyny Zgięcie w stawie biodrowym i kolanowym
Czas trwania w ciągu dnia Maksymalnie długo
Całkowity czas ułożenia Do pełnego uruchomienia
Ułożenie przeciwzakrzepowe kończyn dolnych
Elektrostymulacja w zapobieganiu pooperacyjnej zakrzepicy żylnej
Parametr Dane
Mięśnie Łydki
Rodzaj prądu Stały
Ułożenie elektrod Tylna powierzchnia podudzia w pobliżu dołu podkolanowego i powyżej stawu skokowego
Częstotliwość Impuls co 5 sekund
Czas trwania bodźca
50 milisekund
Natężenie prądu Małe
Wyniki profilaktyki DVT
AUTOR DZIEDZINA GRUPA KONTROLNA% DVT
STOSOWANIE IPC% DVT
BACHMANN ORTOPEDIA 54,0 15,0
MCKENNA ORTOPEDIA 75,0 10,0
TURPIE NEUROCHIRURGIA 20,0 7,8
SKILLMAN NEUROCHIURURGIA 22,8 6,3
COE UROLOGIA 25,0 7,0
Wyniki profilaktyki DVT
AUTOR DZIEDZINA IPC %
ASPIRYNA%
DEXTRAN%
HEPARYNA%
BOROW RÓŻNE 11 18 19 27
COE UROLOGIA 7 21
MCKENNA ORTOPEDIA 10 78/8
MOSER CHIRURGIA JAMY
BRZUSZNEJ
7 9
SMITH RÓŻNE 38 22/19
NICOLAIDES UROLOGIA 45 23
Profilaktyka żchzz u chorych poddawanych zabiegom chirurgicznym
ryzyko bardzo małe (0 pkt w skali Capriniego)
niestosowanie dodatkowej profilaktyki farmakologicznej lub mechanicznej poza wczesnym uruchomieniem.
ryzyko małe (1–2 pkt w skali Capriniego)
stosowanie profilaktyki mechanicznej, najlepiej PUP
PSU – POŃCZOCHY O STOPNIOWNYM UCISKU; HDCz – HEPARYNA DOBNOCZĄSTECZKOWAPUP – PRZERYWANA KOMPRESJA PNEUMATYCZNA; HNF – HEPARYNA NIEFRAKCJONOWANA
Profilaktyka żchzz u chorych poddawanych zabiegom chirurgicznym
ryzyko średnie (3–4 pkt w skali Capriniego)
nieobciążeni dużym ryzykiem poważnych powikłań krwotocznych, stosowanie HDCz, HNF 5000 j.m. co 12 h [2B] lub profilaktyki mechanicznej, najlepiej PUP
Uwaga: 3 z 7 autorów zaleceń ACCP z 2012 r. głosowało za silnym zaleceniem dla stosowania HDCz lub HNF w małej dawce.
duże ryzyko poważnych powikłań krwotocznych lub skutki krwawienia mogą być szczególnie poważne, stosowanie profilaktyki mechanicznej, najlepiej PUP
PSU – POŃCZOCHY O STOPNIOWNYM UCISKU; HDCz – HEPARYNA DOBNOCZĄSTECZKOWAPUP – PRZERYWANA KOMPRESJA PNEUMATYCZNA; HNF – HEPARYNA NIEFRAKCJONOWANA
Profilaktyka żchzz u chorych poddawanych zabiegom chirurgicznym
ryzyko duże (≥5 pkt w skali Capriniego)
Duże ryzyko poważnych powikłań krwotocznych, stosowanie profilaktyki farmakologicznej za pomocą HDCz lub HNF 5000 j.m.
co 8 h [1B]; dodanie do profilaktyki farmakologicznej profilaktyki mechanicznej za pomocą PSU lub PUP.
zabiegi chirurgiczne z powodu nowotworu złośliwego, brak obciążeń dużym ryzykiem poważnych powikłań krwotocznych, przedłużone stosowanie profilaktyki
farmakologicznej (4 tyg.) za pomocą HDCz,
duże ryzyko poważnych powikłań krwotocznych lub skutki krwawienia mogą być szczególnie poważne, stosowanie profilaktyki mechanicznej, najlepiej
PUP, aż do zmniejszenia ryzyka krwawienia i rozpoczęcia profilaktyki farmakologicznej.
przeciwwskazane stosowanie zarówno HDCz, jak i HNF lub leki te są niedostępne, i brak obciążeń dużym ryzykiem poważnych powikłań
krwotocznych, stosowanie fondaparynuksu(NR) lub profilaktyki mechanicznej, najlepiej PUP
PSU – POŃCZOCHY O STOPNIOWNYM UCISKU; HDCz – HEPARYNA DOBNOCZĄSTECZKOWAPUP – PRZERYWANA KOMPRESJA PNEUMATYCZNA; HNF – HEPARYNA NIEFRAKCJONOWANA
Pooperacyjna zakrzepica żył głębokich
JEST PRZECIWWSKAZANIEMDO WYKONYWANIA JAKICHKOLWIEK ĆWICZEŃ
Z WYJĄTKIEM ĆWICZEŃ ODDECHOWYCH I SKUTECZNEGO KASZLU!
Fizjoterapia w bólu pooperacyjnym
Ból po operacji chirurgicznej
• Nocyceptywny(aktywacja receptorów bólowych w odpowiedzi na działanie bodźców uszkadzających)
• Trzewny(Skurcz mięśni gładkich, spowodowany zgniataniem, rozciąganiem struktur trzewnych, jak i zmianami zapalnymi, bądź pociąganiem czy też zgniataniem krezki)
• NEUROPATYCZNY(Uszkodzenie struktur układu nerwowego)
Źródła bólu nocyceptywnego
• Uszkodzone tkanki powierzchowne (skóra, tkanka podskórna, błony śluzowe),
• Struktury położone głębiej (mięśnie, powięzie, więzadła, okostna)
Patomechanizm bólu pooperacyjnego
Uraz tkanek
Pobudzenie układu współczulnego
Zmiany neuroendokrynne
Zmiany neuroplastyczne w OUN
Zmiany neurohumoralne
Zmiany behawioralne
Patomechanizm bólu pooperacyjnego
USZKODZENIE TKANEK
ENZYMY PROTEOLITYCZNEKALIKREINY TKANKOWE
BIAŁKA TKANKOWEKININOGENY
AKTYWNE POLIPEPTYDYKININY
DEPOLARYZACJA NAGICH ZAKOŃCZEŃ NERWOWYCH
SALWY IMPULSÓW BÓLOWYCH
Przyczyny bólu pooperacyjnego
Rodzaje czynników Czynniki
Związane z operacją Rodzaj operacjiCzas operacjiRozległość operacjiStopień uszkodzenia tkanek
Osobnicze Stan zdrowiaStan emocjonalnyPoziom lękuDoświadczenia bólowe
Nasilenie bólu w 5-stopniowej skali LIKERTA(Verbal Rating Scale)
Bardzo małe Małe Średnie Duże Bardzo duże
Numeryczna skala bólu(Numerical Rating Scale),
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Skala bólu opracowana w szpitalu św. HENRYKAStopień odczuwania bólu Nasilenie bólu
0 Brak bólu w czasie kaszlu
1 Ból w czasie kaszlu, ale podczasgłębokiego oddychania
2 Ból jedynie w czasie głębokiegooddychania
3 Lekki ból w spoczynku
4 Ciężki ból w spoczynku
Wzrokowo-analogowa skala bólu(Visual Analogue Scale)
0 (BRAK BÓLU) 10 (BÓL NIEZNOŚNY
Wpływ rozległości zabiegu operacyjnego na ból pooperacyjny
Zakres urazu tkanek
Rodzaj operacji Natężenie bólu/Czas trwania
Niewielki „Małe” zabiegi na powłokach, ograniczone zabiegi ortopedyczne,niewielkie zabiegi ginekologiczne
< 4 w skali VAS lubNRS
Mierny Zabiegi w jamie brzusznej bez naruszania ciągłości przewodupokarmowego oraz otwierania jamy otrzewnej, zabiegi ortopedyczne zwyłączeniem zabiegów na miednicy i klatce piersiowej, zabiegiginekologiczne, urologiczne i neurochirurgiczne
> 4 w skali VAS lubNRSponiżej 3 dni
Znaczny Zabiegi w jamie brzusznej połączone z otwarciem jamy otrzewnej,zabiegi ortopedyczne na miednicy, zabiegi torakochirurgiczne, zabiegiw obrębie kręgosłupa
> 4 w skali VAS lubNRSpowyżej 3 dni
Rozległy Jednoczasowe operacje w więcej niż jednej jamy ciała, zabiegirekonstrukcyjne po znacznych urazach
> 6 w skali VAS lubNRSpowyżej 7 dni
Skutki bólu pooperacyjnego
• Cierpienie fizyczne,
• Cierpienie psychiczne,
• Zaburzenia snu,
• Obniżenie nastroju,
• Depresja,
• Powikłania krążeniowo‐oddechowe (tachykardia, nadciśnienie, wzrost zapotrzebowania na tlen).
Czynniki wpływające na leczenie bólu pooperacyjnego
• Umiejscowienie,
• Natężenie,
• Czas trwania,
• Jakość,
• Objawy towarzyszące
Kliniczna ocena chorego z bólem pooperacyjnym
• Natężenie bólu w spoczynku i podczas ruchu,
• Częsta ocena bólu w oddziale pooperacyjnym (nawet co 15 minut, najczęściej co 1 – 2 godziny),
• Ocena i uśmierzanie bólu co 4 – 8 godzin na oddziale chirurgicznym,
• Wdrożenie leczenia bólu przy jego natężeniu ≥3 w spoczynku i ≥4 podczas ruchów w 11‐stopniowej skali numerycznej (NRS),
• Prowadzenie dokumentacji leczenia bólu,
• Zwrócenie szczególnej uwagi na pacjentów z zaburzeniami poznawczymi,
• Diagnostyka nieoczekiwanego wzrostu natężenia bólu, jako objawu potencjalnych powikłań pooperacyjnych
Metody leczenia bólu pooperacyjnego
• Farmakologiczne,
• Fizykalne,
• Psychoterapii.
Farmakologiczne leczenie bólu pooperacyjnego
• Leki nieopioidowe – paracetamol, metamizol,
• Niesteroidowe leki przeciwzapalne (nlpz),
• Opioidy – słabe (kodeina, tramadol), silne (morfina, fentanyl),
• Leki miejscowo znieczulające – lidokaina, bupiwakaina, ropiwakaina.
Drabina analgetyczna WHO
Niepożądane działanie leków przeciwbólowych
• Osłabienie lub zniesienie odruchów z dróg oddechowych (ryzyko wymiotów i zachłyśnięcia się tą treścią),
• Osłabienie czynności oddechowej prowadzące do hipowentylacji,
• Obniżenie ciśnienia tętniczego krwi u chorych z dużą utratą krwi i w podeszłym wieku,
• Skurcz krtani,
• Ograniczenie możliwości oceny ogólnego stanu pacjenta, zwłaszcza z obrażeniami ośrodkowego układu nerwowego.
Fizjoterapia w uśmierzaniu bólu pooperacyjnego
• Kinezyterapia ‐ ćwiczenia ruchowe, pozycje ułożeniowe, stabilizacja operowanego miejsca, szybkie uruchamianie,
• Fizykoterapia – czynniki cieplne, krioterapia, przezskórnaElektrostymulacja nerwów (TENS),
• Masaż
Techniki relaksacyjne w uśmierzaniu bólu pooperacyjnego
• Trening autogenny Schultza,rozluźnienie dzięki wykonywaniu sześciu grup ćwiczeń i towarzyszącym im odczuwaniu różnych wrażeń
• Relaksacja progresywna Jacobsona,naprzemienne napięcia i rozluźnienia mięśni
• Ćwiczenia oddechowe.ćwiczenia trwają 5 – 10 minut, podczas których zwraca się uwagę na prawidłowy pogłębiony wdech, zatrzymanie oddechu i wydłużony wydech
TENS
Najczęściej stosowana i najbardziej skuteczna
(Poziom i wg EBM)
Fizykalna metoda w leczeniu ostrego bólu, uśmierzająca ból pooperacyjny u około
50 – 60% pacjentów.
Rehabilitacja/fizjoterapia oparta na dowodach(EBR/P)?
Medycyna oparta na dowodach
(EBM)
Założenia rehabilitacji opartej na dowodach
• Podejmowanie decyzji klinicznych na podstawie dowodów naukowych
• Prymat problemu klinicznego nad obowiązującymi schematami
• Zastosowanie dowodów w praktyce
• Stała weryfikacja wniosków naukowych w praktyce
Etapy rehabilitacji opartej na dowodach
• Sformułowanie problemu klinicznego
• Studia literaturowe
• Krytyczna ocena dowodów
• Zastosowanie wyników w praktyce klinicznej
Wiarygodność wyników badań
• Krytyczna ocena projektu badawczego
• Przebieg badań
• Analiza i wnioskowanie
• Przejrzystość doniesień
Podstawowe znaczenie w EBR ma rodzaj badań naukowych
Klasyfikacja badań klinicznych
I. Badania eksperymentalne
II. Badania nieeksperymentalne
• Obserwacyjne kohortowe
• Obserwacyjne retrospektywne
• Przekrojowe populacyjne
III. Metaanaliza – zbiorcza analiza badań eksperymentalnych
Badania eksperymentalne
• Celem jest wybór najlepszej metody leczenia
• Randomizacja (losowy dobór) badanych do grupy badawczej i kontrolnej
• Podwójna ślepa próba (zarówno badany jak i badający nie znają charakteru interwencji)
• Niezależny obserwator
• Stosowanie placebo lub innej referencyjnej metody leczenia w grupie kontrolnej
Poziomy EBM
POZIOM WIARYGODNOŚĆ OPIS
I SILNA SPÓJNE WYNIKI WIELU BADAŃ EKSPERYMENTALNYCH
II ŚREDNIA SPÓJNE WYNIKI WIELU BADAŃ EKSPERYMENTALNYCH NISKIEJ JAKOŚCI I JEDNO WYSOKIEJ
III OGRANICZONA JEDNO BADANIE EKSPERYMENTALNE NISKIEJ JAKOŚCI
IV SPRZECZNA NIESPÓJNE WYNIKI WIELU BADAŃ
V BRAK BRAK BADAŃ EKSPERYMENTALNYCH
TENS w uśmierzaniu bólu pooperacyjnego
• Jedna lub więcej par elektrod o długości zbliżonej do długości rany pooperacyjnej, umieszczone równolegle do jej przebiegu lub wokół rany w odległości 2 – 6 cm od jej brzegów
• Dodatkową parę elektrod można umieścić przykręgosłupowo, na wysokości odpowiedniego dermatomu lub w przebiegu nerwu.
• W przypadku dłuższej rany niż długość elektrod, umieszcza się je w bliższym odcinku rany.
• Częstotliwość 80 – 100 Hz i natężenie tuż poniżej progu bólowego (10 – 20 mA) przez okres 48 – 72 godzin.
• W sposób ciągły lub przerywany, w którym 2‐godzinne stymulacje przedzielone są 2‐godzinnymi przerwami.
Inne metody fizjoterapii w uśmierzaniu bólu pooperacyjnego
• Termoterapia,
• Krioterapia,
• Laseroterapia,
• Inne zabiegi elektroterapii,
• Kinesiotaping.
Zapobieganie bólom pooperacyjnym
• Wysoka pozycja ułożeniowa
• Zmiany pozycji ciała w łóżku
• Ćwiczenia fizyczne
• Szybka pionizacja
Ból trzewny
Ból mięśniowy
Ból uciskowy