zdravlje

Za članove SDLSN

UNIQA PROGRAM DOBROVOLJNOG ZDRAVSTVENOG OSIGURANJADrago nam je što vam možemo predstaviti posebnu ponudu dobrovoljnog zdravstvenog za Vas kao i članove Vaših obitelji!Ponuda dopunskog osiguranja za Vas od 58,00 kn mjesečno! Ponuda dodatnog zdravstvenog osiguranja za Vas od 62,50 kn mjesečno!

Što pokriva polica dopunskog zdravstvenog osiguranja? Pokriće participacija i doplata iz obveznog zdravstvenog osiguranja. Osigurateljna zaštita obuhva-ća sudjelovanje osiguranika u troškovima liječenja u obveznom zdravstvenom osiguranju (partici-pacija) i troškovima doplata za lijekove s dopunske liste lijekova (doplata), a koji su nastali teme-ljem uputnice ili recepta odnosno doznake izdane od strane Hrvatskog zavoda za zdravstveno osi-guranje.

Razlika između ugovaranja dopunskog osiguranja kod HZZO-a i UNIQA osiguranja d.d.?• u pokriću usluga - UNIQA ima i pokriće lijekova s liste B• u cijeni - UNIQA osiguranje je povoljnije

Što pokriva polica dodatnog zdravstvenog osiguranja?• pokriće specijalističkih pregleda bilo koje specijalnosti do 1.000,00 kn godišnje prema medicin-

skoj indikaciji ili preporuci liječnika• pokriće dijagnostičkih pretraga bilo koje vrste do 3.000,00 kn godišnje prema medicinskoj indi-

kaciji ili preporuci liječnika• UNIQA participacija 50% cijene usluga specijalističkih pregleda i dijagnostičkih pretraga iznad

ugovorenih limita• korištenje usluga izvan ugovornih mreža UNIQA zdravastvenih ustanova

MedUNIQA služba 365 dana 24 sata na dan!

KAKO SE BRZO I JEDNOSTAVNO OSIGURATI KOD UNIQE?Što je potrebno popuniti za ugovaranje osiguranja?

DOPUNSKO DODATNO

upitnik o zdravstvenom stanju

obrazac ponude dopunskog osiguranja obrazac ponude dodatnog osiguranja

Obavezna uplata prve rate po uputstvima našeg djelatnika.DODATNA NAPOMENA: Dopunsko osiguranje nema karence dok je kod dodatnog osiguranja karenca 15 dana od uplate 1. rate.

Kako doći do ponude i kome ju dostaviti?• skinuti obrasce s web stranice ili• preuzeti obrasce ponudu kod vašeg sindikatnog povjerenika• popunjene ponude i obrasce za obustavu s plaće dostaviti u UNIQA osiguranje d.d. našoj zastu-

pnici.

zd

rav

ljeAVas

hva-tici-me-osi-

cin-

ndi-

nad

jjj

stu-

Kontakt i dodatne informacije?Za sve dodatne informacije kontaktirajte našu zastupnicu Mirjanu Grigić na; tel.: (+385 99) 733 5125 | e-mail: mirjana.grigic@uniqa.hr

Opcije plaćanja?• opća uplatnica• trajni nalog banke• kreditna kartica

Što nakon zaprimanja ponude?Polica i kartica će vam biti dostavljene na vašu kućnu adresu. Uvijek je važno na ponudi istaknuti i dostavnu adresu, ukoliko se razlikuje od kućne.

Kako se naručivati na preglede preko službe MedUNIQE?• putem maila: meduniqa@uniqa.hr• telefonski: (01) 6324 287

Kako podnijeti prijavu za povrat novca u slučaju plaćanja participacije?

NOVOSTI - veljača 2016.Osiguranici UNIQA dopunskog osiguranja, temeljem ugovora sklopljenog između UNIQA osigura-nja i Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, odsad mogu plaćati participaciju u primarnoj zdravstvenoj zaštiti svojom UNIQA karticom dopunskog zdravstve-nog osiguranja.Prilikom korištenja usluge, dovoljno je pokazati važeću policu ili karticu zdrav-stvenog osiguranja kako bi je liječnik, ljekarnik, ginekolog ili stomatolog zabi-lježio u informatičkom sustavu. UNIQA će te troškove platiti direktno na račun HZZO-a.Sve zdravstvene ustanove bit će obaviještene o novom načinu naplate participa-cije. S obzirom da se radi o novoj usluzi, moguće je da će pojedinim zdravstve-nim ustanovama trebati malo više vremena da krenu s primjenom novog nači-na naplate participacije. U slučaju bilo kakvih upita korisnici, kao i dosad, mogu nazvati UNIQA kontakt centar na broj 01 6324 200 ili mobitelom na *200.

Adresa za dostavu prijave za povrat novca kod korištenja van ugovornih ustano-va i dopunskog osiguranja

UNIQA osiguranje d.d.

DZO - štete

Planinska 13 A, 10 000 Zagreb

Kontaktirajte nas s povjerenjem!

Q gciju u

---u

UNIQA osiguranje d.d.Planinska 13A | HR - 10 000 ZagrebInfo broj: (+385 1) 6324 200 | *200e-mail: info@uniqa.hr | www.uniqa.hr WWW.CUSTOMERSFRIEND.ORG/

UNIQAOSIGURANJE-HR-74VM66

SDLSNUNIQA osiguranje d.d. tel. (01) 6324 200faks (01) 6324 250OIB: 75665455333e-mail: info@uniqa.hr

Prezime, ime, titula

Prezime, ime, titula

OIB

OIB

Datum i godina rođenja

Datum i godina rođenja

Osobni podaci

Poštanski broj

Poštanski broj

Dostavna adresa

E-mail

Mjesto

Mjesto

Broj telefona Broj mobitela

Broj telefona

E-mail

Broj mobitela

Broj ponude (popunjava UNIQA)

da ne Ako nije, kojeg je državljanstva?

Ugovaratelj osiguranjaJe li ugovaratelj osiguranja hrvatski državljanin?

0 2

Ponuda - Dopunsko zdravstveno osiguranje

žensko

žensko

muško

muško

Matični broj u obveznom zdrav. osig. (HZZO)

Osigurana osoba

Potpis zastupnika/posrednika Potpis ugovaratelja osiguranja

Odgovarajuće označiteX

Mjesto i datum

Ime, prezime i šifra zastupnika

Adresa prebivališta (ulica, kućni broj)

Adresa prebivališta (ulica, kućni broj)

Potpis osigurane osobe

Podaci o cjenikuPočetak osiguranja (DD/MM/GGGG) Kraj osiguranja (DD/MM/GGGG)

Trajanje osiguranja je 1 godinu.

Godišnji iznos osiguranja za pokriće SVIH PARTICIPACIJA i DOPLATA nastalih u obveznom zdravstvenom osiguranju.

Iznos osiguranja mjesečna premija

kvartalna premija

polugodišnja premija

godišnja premija (plaćanje

odjednom)

neograničeno pokriće 58,00 kn 170,00 kn 335,00 kn 663,00 kn

Način plaćanje premijeuplatnica/virman trajni nalog po tekućem rn. kreditna kartica

Osiguravajuća zaštita obuhvaća pokriće troškova zdravstvene zaštite iz obveznog zdravstvenog osiguranja sukladno važećem Zakonu o obveznom zdravstvenom osigura-nju, a koju je obvezan snositi osiguranik. Troškovi zdravstvene zaštite odnose se na troškove liječenja osiguranika u obveznom zdravstvenom osiguranju (participacija) i troškove doplata za lijekove s dopunske liste lijekova (doplata), a koji su nastali temeljem izdane uputnice ili recepta, odnosno doznake od strane Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje.Iznos participacije definiran Zakonom o obveznom zdravstvenom osiguranju odnosi se na: Zdravstvenu zaštitu pruženu kod izabranog doktora primarne zdravstvene zašti-te: obiteljske (opće) medicine, ginekologije i stomatologije; Specijalističko – konzilijarnu zdravstvenu zaštitu; Dnevnu bolnicu i kirurške zahvate u dnevnoj bolnici; Laboratorijsku, radiološku i drugu specijalističku dijagnostiku; Ambulantnu fizikalnu medicinu i rehabilitaciju; Fizikalnu medicinu i rehabilitaciju u kući; Bolničko liječenje; Stomatološku zdravstvenu zaštitu u mobilnoj i fiksnoj protetici odraslih osoba; Ortopedska i druga pomagala; Izdavanje lijeka po receptu; Lijekove s dopunske, B liste lije-kova; Liječenje u inozemstvu (ako je liječenje odobreno od strane Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje). Na ugovor o osiguranju primjenjuju se Opći uvjeti dobrovoljnog zdravstvenog osiguranja, izuzev odredbe članka 4. o ugovorenom općem roku čekanja od 15 dana, Posebni uvjeti dopunskog zdravstvenog osiguranja i Informacije ugovaratelju osiguranja. Svojim/našim potpisom prihvaćam(o) Informacije ugovaratelju osiguranja te dajem(o) Punomoć osiguratelju za prikupljanje, priopćavanje i korištenje podataka vezanih uz ugovor o osiguranju. Potpisom na ponudi potvrđujem da sam primio i da sam upoznat s informacijama ugovaratelju prije sklapanja osiguranja, prije navedenim uvjetima osiguranja i klauzula-ma pod kojima se zaključuje ugovor o osiguranju.

N a p o m e n e : Broj računa za uplatu premije dopunskog zdravstvenog osiguranja je IBAN HR7924840081500152136.Kod plaćanja prve premije pod poziv na broj upisuje se OIB osiguranika.Početak osiguranja je 1 dan nakon uplate premije. Molimo uz ponudu dostaviti potvrdu o uplati prve rate.Za ugovaranje dopunskog zdravstvenog osiguranja prema posebnoj ponudi molimo Vas da popunjeni obrazac Ponude dobrovoljnog dopunskog zdravstvenog osiguranja dostavite poštom ili kontaktirajte:

• poštom na adresu: UNIQA osiguranje, Planinska 13 A, 10000 Zagreb • na e-mail: mirjana.grigic@uniqa.hr • na brojeve: tel.: (+385 1) 63 23 698, fax: (+385 1) 63 23 689, GSM: (+385 99) 733 5125

UNIQA osiguranje d.d. Planinska 13 A, 10 000 Zagrebtel. (01) 6324 200, faks (01) 6324 250

Saša Krbavac Tatjana Račić Žlibar

Osnovni podaci o OsigurateljuOsiguratelj: UNIQA osiguranje d.d.Sjedište: Planinska 13 A, 10000 ZagrebTel.: 01/6324 200, Fax: 01/6324 250http://www.uniqa.hr, e-mail: info@uniqa.hrTrgovački sud u Zagrebu: MBS 082097140.Dozvola za obavljanje djelatnosti: UP/I-453-02/07-30/02MS: 1446452, OIB: 75665455333IBAN: HR7924840081500152136Pravo koje se primjenjuje na ugovor o osiguranju i uvjeti osiguranjaPravni temelji za zatraženo osiguranje su trenutno važeće odredbe cjenika, Opći uvjeti zdravstvenog osiguranja, Posebni uvjeti dodatnog zdravstvenog osiguranja i Posebni uvjeti dopunskog zdravstvenog osiguranja. Na ugovor o osiguranju primjenjuje se pravo Republike Hrvatske. Mjerodavno pravo za ugovore o osiguranju s međunarodnim elementom Kod ugovora o osiguranju s međunarodnim elementom, sukladno Uredbi (EZ) br. 593/2008 Europskog parlamenta i Vijeća, ugovorne strane ovlaštene su izabrati kao mjerodavno pravo:- pravo države u kojoj se nalazi mjesto prebivališta ili uobičajenog boravišta

ugovaratelja osiguranja ako je ugovaratelj osiguranja fizička osoba, - pravo države u kojoj se nalazi poslovni nastan ugovaratelja osiguranja ako je

ugovaratelj osiguranja pravna osoba, - pravo države u kojoj se nalazi mjesto u kojem osiguranik ima svoje redovno

boravište.Osiguratelj predlaže da se kao mjerodavno pravo izabere pravo države u kojoj se nalazi mjesto prebivališta ili uobičajenog boravišta odnosno poslovnog nastana ugovaratelja osiguranja, odnosno pravo Republike Hrvatske.Rok u kojem ponuda obvezuje ponuditelja, pravo na opoziv ponude za sklapanje ugovora za osiguranje i pravo na odustanak od sklopljenog ugovora o osiguranjuPonuditelj je vezan svojom ponudom za sklapanje ugovora o osiguranju na rok od 8 dana od kada je ponuda, uz pripadajuću medicinsku dokumentaciju potrebnu za utvrđivanje osiguravajućeg rizika, prispjela osiguratelju, a ako je potreban liječnički pregled, onda za vrijeme od trideset dana. Ako osiguratelj u tom roku ne odbije ponudu koja ne odstupa od njegovih uvjeta za predlo-ženo osiguranje, smatrat će se da je prihvatio ponudu i da je ugovor sklo-pljen. U tom slučaju ugovor se smatra sklopljenim kad je ponuda prispjela osi-guratelju. Ponuditelj ima pravo opozvati ponudu za sklapanje ugovora o osi-guranju samo u slučaju ako je osiguratelj primio opoziv ili prijedlog za opoziv prije prihvata same ponude ili istodobno s njom. Za valjanost opoziva zahtije-va se pisani oblik.Ugovaratelj osiguranja može odustati od ugovora o osiguranju sklopljenog izvan poslovnih prostorija ili sklopljenog na daljinu, ne navodeći za to razloge, u roku od 14 radnih dana od dana sklapanja ugovora. Uvjeti za prestanak i raskid ugovoraUgovor o osiguranju može prestati prije isteka vremena na koji je sklopljen zbog raskida ugovora ili u drugim slučajevima predviđenim ugovorom o osi-guranju i Zakonom o obveznim odnosima, kao što je prestanak uslijed smrti ugovaratelja osiguranja za vrijeme trajanja osiguranja ako osigurana osoba ne stupi na mjesto ugovaratelja osiguranja, prestanak uslijed smrti osigurane osobe za vrijeme trajanja osiguranja, prestanak uslijed neplaćanja premije osi-guranja, prestanak uslijed utvrđene namjerne netočne prijave ili prešućivanja podataka od strane ugovaratelja osiguranja kao i utvrđene nenamjerne netoč-nosti ili nepotpunosti prijave od strane ugovaratelja osiguranja. Zahtjev za raskid ugovora mora se uputiti pisanim putem na adresu osiguratelja.Ako rok trajanja osiguranja nije određen ugovorom, svaka strana može raski-nuti ugovor s danom dospjelosti premije, obavješćujući pisanim putem drugu stranu najkasnije tri mjeseca prije dospjelosti premije. Ako je osiguranje sklo-pljeno na rok dulji od pet godina, svaka strana može nakon proteka toga roka, uz otkazni rok od šest mjeseci, pisano izjaviti drugoj strani da otkazuje ugo-vor.Vrijeme trajanja ugovora o osiguranjuVrijeme trajanja ugovora o osiguranju utvrđuje se prije sklapanja ugovora o osiguranju i navedeno je na ponudi i upisuje se u policu osiguranja.Osigurateljna zaštita počinje u 00:00 sati onoga dana koji je na polici naveden kao početak osiguranja, pod uvjetom da je osiguratelju prije toga plaćena premija, odnosno premijski obrok, ako nije ugovoreno drugačije.Ako je premija plaćena nakon početka osiguranja, obveza osiguratelja počinje u 00:00 sati sljedećeg dana računajući od dana kada je plaćena premija.

Ako je ugovoreno razdoblje čekanja, obveza Osiguratelja počinje od prvog sli-jedećeg dana nakon isteka razdoblja čekanja pod uvjetom da je plaćena pre-mija, odnosno premijski obrok.Visina premije osiguranja, način plaćanja premije osiguranja, visina doprinosa, poreza i drugih troškova i naknada koji se naplaćuju osim premije osiguranja i ukupan iznos plaćanjaVisina premije osiguranja i način plaćanja premije osiguranja navodi se na ponudi i polici osiguranja.Ako premiju osiguranja plaća fizička osoba izdacima pri utvrđivanju dohodaka smatraju se uplaćene premije dobrovoljnog zdravstvenog osiguranja (dopun-skog i dodatnog zdravstvenog osiguranja).Sve poreze i druga davanja propisana zakonom, koji se plaćaju na premiju dobrovoljnog zdravstvenog osiguranja, podmiruje ugovaratelj osiguranja.Porezne olakšice na premiju za dobrovoljno zdravstveno osiguranje koriste se sukladno odredbama Zakona o porezu na dohodak.Postupak rješavanja pritužbi u vezi s ugovorima, adresa za primanje pritužbi i tijelo nadležno za rješavanje pritužbeSve osobe koje svoj pravni interes crpe iz ugovora o osiguranju prvenstveno će nastojati sve svoje eventualne sporove s osigurateljem, koji proizlaze ili su u vezi s ugovorom o osiguranju, riješiti sporazumno, u mirnom postupku kod osigurateljaOsiguranik, ugovaratelj osiguranja i korisnik iz ugovora o osiguranju može podnijeti pritužbu na pružanje usluga osiguranja odnosno izvršenja obveza iz ugovora o osiguranju zbog postupanja društva za osiguranje odnosno osobe koje za društvo za osiguranje obavlja poslove zastupanja u osiguranju, odluke društva za osiguranje u vezi s ugovorom o osiguranju ili izvršenjem ugovora o osiguranju, postupanja društva za osiguranje u vezi s rješavanjem zahtjeva iz ugovora o osiguranju i to u roku od 15 (petnaest) dana od dana kada je pri-mio odluku na koju podnosi pritužbu, odnosno od dana kada je saznao za razlog pritužbe.Pritužba se podnosi:a) usmeno na zapisnik: - u sjedištu UNIQA osiguranja b) pisanim podneskom: - na adresu sjedišta UNIQA osiguranja d.d. - putem faxa na broj 01 / 6324 251 ili - e-mailom na adresu info@uniqa.hr.Pritužba treba sadržavati: a) ime i prezime i adresu podnositelja pritužbe koji je fizička osoba ili njego-

vog zakonskog zastupnika, odnosno, tvrtku, sjedište i ime i prezime odgo-vorne osobe podnositelja pritužbe koji je pravna osoba,

b) razloge pritužbe i zahtjeve podnositelja pritužbe, c) dokaze kojima se potvrđuju navodi iz pritužbe kada ih je moguće priložiti,

a može sadržavati i isprave koje nisu bile razmatrane u postupku u kojem je donesena odluka zbog koje se pritužbe podnosi kao i prijedloge za izvo-đenje dokaza,

d) datum podnošenja pritužbe i potpis podnositelja pritužbe odnosno osobe koja ga zastupa,

e) punomoć za zastupanje, kada je pritužba podnesena po punomoćniku.Nakon analize i provjere navoda iz pritužbe UNIQA osiguranje će u pisanom obliku odgovoriti podnositelju najkasnije u roku od 15 dana od dana primitka pritužbe. Ako je pritužba podnesena elektroničkom poštom ili podnositelj pri-tužbe to izričito traži, odgovor na pritužbu može se poslati elektroničkom poštom, uz poštivanje propisa koji uređuju zaštitu osobnih podataka. Na zahtjev podnositelja pritužbe društvo za osiguranje će obavijestiti podnosite-lja pritužbe o zaprimljenoj pritužbi i tijeku postupka.Svi sporovi koji proizlaze iz odnosa osiguranja ili u vezi s njim, uključujući i sporove koji se odnose na pitanja njegovog valjanog nastanka, povrede ili prestanka, kao i na pravne učinke koji iz toga proistječu, mogu se uputiti na mirenje pri jednoj od organizacija za mirenje u Republici Hrvatskoj (Hrvatski ured za osiguranje, Hrvatska gospodarska komora i dr.).U slučaju da se unatoč nastojanju sporazumnog rješavanja spora ne uspije postići mirno rješenje spora, ugovara se mjesna nadležnost stvarno nadležnog suda u Zagrebu.Nadzorno tijeloNadzor nad poslovanjem Osiguratelja provodi Hrvatska agencija za nadzor financijskih usluga sa sjedištem u Zagrebu.

Informacije ugovaratelju osiguranja INF-DZO 1/2016

Napomene: Broj računa za uplatu premije dobrovoljnog zdravstvenog osiguranja je IBAN HR7924840081500152136.Kod plaćanja prve premije pod poziv na broj upisuje se OIB osiguranika. Zdravstveni upitnik je sastavni dio ove ponude, te je moguća korekcija ponuđene premije s obzirom na zdravstveni status osiguranika.Osiguranik i nakon potpisane ponude može odustati od iste, ukoliko mu novo ponuđena premija ne odgovara.Na temelju potpisane suglasnosti o prihvatu nove premije, nastavlja se postupak ugovaranja dodatnog zdravstvenog osiguranja.Početak osiguranja je 1 dan nakon uplate premije. Molimo uz ponudu dostaviti potvrdu o uplati prve rate.* Kod načina plaćanja trajni nalog po tekućem rn potrebno je dostaviti odgovarajuće obrasce.Za ugovaranje dodatnog zdravstvenog osiguranja prema posebnoj ponudi molimo Vas da popunjeni obrazac Ponude dobrovoljnog dopunskog zdravstvenog osiguranja dostavite poštom ili kontaktirajte:

• poštom na adresu: UNIQA osiguranje, Planinska 13 A, 10000 Zagreb • na e-mail: mirjana.grigic@uniqa.hr • na brojeve: tel.: (+385 1) 63 23 698, fax: (+385 1) 63 23 689, GSM: (+385 99) 733 5125

UNIQA osiguranje d.d. Planinska 13 A10 000 Zagrebtel. (01) 6324 200faks (01) 6324 251

Ponuda - Dodatno zdravstveno osiguranje

broj ponude (upisuje UNIQA)

Potpis ugovaratelja osiguranja/Osigurane osobePotpis posrednika

Mjesto i datum

Na ugovor o osiguranju primjenjuju se Opći uvjeti dobrovoljnog zdravstvenog osiguranja, Posebni uvjeti dopunskog zdravstvenog osiguranja i Informacije ugovaratelju osiguranja. Svojim/našim potpisom prihvaćam(o) Informacije ugovaratelju osiguranja te dajem(o) Punomoć osiguratelju za prikupljanje, priopćavanje i korištenje podata-ka vezanih uz ugovor o osiguranju. Potpisom na ponudi potvrđujem da sam primio i da sam upoznat s informacijama ugovaratelju prije sklapanja osiguranja, prije navedenim uvjetima osiguranja i klauzula-ma pod kojima se zaključuje ugovor o osiguranju.Suglasan/suglasna sam da UNIQA osiguranje d.d. prikuplja i obrađuje moje osobne podatke u svrhu sklapanja ugovora o osiguranju i provedbe prava i obveza iz ugovora o osiguranju, te ih obrađuje u marketinške svrhe. Treće osobe kao što su npr.: liječnici, sudovi, i dr. razrješavam obveze čuvanja poslovne tajne u odnosu na naprijednavedene podatke. Suglasan/suglasna sam da se osobni podaci obrađuju i dostavljaju nadležnim državnim tijelima sukladno pozitivnim zakonskim propisima te po potre-bi i članicama UNIQE grupe.

0 2

Odgovarajuće označiteX

SDLSN

Prezime, ime, titula

Adresa prebivališta (ulica, kućni broj)

Dostavna adresa

E-mail adresa

Datum/mjesec/godina rođenja OIB

Osobni podaci

Poštanski broj Mjesto Broj telefona

Broj tekućeg računaNaziv banke

žensko muško

da ne Ako nije, kojeg je državljanstva?

Broj članske iskaznice

Ugovaratelj osiguranja/Osiguranik

Je li ugovaratelj osiguranja hrvatski državljanin?

Matični broj u HZZO-u

Podaci o cjeniku

Odgovarajuće označiteX

Program mjesečna kvartalna polugodišnja godišnja (plaćanje odjednom)

Comfort 62,50 kn 187,50 kn 375,00 kn 750,00 kn

Naziv programa Comfort

Specijalistički pregledi Specijalistički pregledi bilo koje specijalnosti na med. indikaciju do ugovorenog godišnjeg iznosa 1.000 kn

Dijagnosticki postupci Dijagnostički postupci bilo koje vrste na med. indikaciju do ugovorenog godišnjeg iznosa 3.000 kn

Navedene usluge iznad limita UNIQA participira 50% u cijeni usluga specijalističkih pregleda i dijagnostičkih pretraga iznad ugovorenih iznosa

Medicinski savjeti MedUNIQA medicinska služba dežurna 365 dana 24 sata dnevno

Navedene usluge izvan UNIQA mreže ustanova Mogućnost korištenja usluga izvan ugovorne mreže UNIQA zdravstvenih ustanova

Početak osiguranja (DD/MM/GGGG) Kraj osiguranja (DD/MM/GGGG)Trajanje osiguranja je 1 godinu.

Način plaćanje premijeSvi iznosi su izraženi u valuti HRK. uplatnica

/virmantrajni nalog po tekućem rn.*

kreditna kartica

UNIQA osiguranje d.d. Planinska 13 A, 10 000 Zagrebtel. (01) 6324 200, faks (01) 6324 250

Saša Krbavac Tatjana Račić Žlibar

Osnovni podaci o OsigurateljuOsiguratelj: UNIQA osiguranje d.d.Sjedište: Planinska 13 A, 10000 ZagrebTel.: 01/6324 200, Fax: 01/6324 250http://www.uniqa.hr, e-mail: info@uniqa.hrTrgovački sud u Zagrebu: MBS 082097140.Dozvola za obavljanje djelatnosti: UP/I-453-02/07-30/02MS: 1446452, OIB: 75665455333IBAN: HR7924840081500152136Pravo koje se primjenjuje na ugovor o osiguranju i uvjeti osiguranjaPravni temelji za zatraženo osiguranje su trenutno važeće odredbe cjenika, Opći uvjeti zdravstvenog osiguranja, Posebni uvjeti dodatnog zdravstvenog osiguranja i Posebni uvjeti dopunskog zdravstvenog osiguranja. Na ugovor o osiguranju primjenjuje se pravo Republike Hrvatske. Mjerodavno pravo za ugovore o osiguranju s međunarodnim elementom Kod ugovora o osiguranju s međunarodnim elementom, sukladno Uredbi (EZ) br. 593/2008 Europskog parlamenta i Vijeća, ugovorne strane ovlaštene su izabrati kao mjerodavno pravo:- pravo države u kojoj se nalazi mjesto prebivališta ili uobičajenog boravišta

ugovaratelja osiguranja ako je ugovaratelj osiguranja fizička osoba, - pravo države u kojoj se nalazi poslovni nastan ugovaratelja osiguranja ako je

ugovaratelj osiguranja pravna osoba, - pravo države u kojoj se nalazi mjesto u kojem osiguranik ima svoje redovno

boravište.Osiguratelj predlaže da se kao mjerodavno pravo izabere pravo države u kojoj se nalazi mjesto prebivališta ili uobičajenog boravišta odnosno poslovnog nastana ugovaratelja osiguranja, odnosno pravo Republike Hrvatske.Rok u kojem ponuda obvezuje ponuditelja, pravo na opoziv ponude za sklapanje ugovora za osiguranje i pravo na odustanak od sklopljenog ugovora o osiguranjuPonuditelj je vezan svojom ponudom za sklapanje ugovora o osiguranju na rok od 8 dana od kada je ponuda, uz pripadajuću medicinsku dokumentaciju potrebnu za utvrđivanje osiguravajućeg rizika, prispjela osiguratelju, a ako je potreban liječnički pregled, onda za vrijeme od trideset dana. Ako osiguratelj u tom roku ne odbije ponudu koja ne odstupa od njegovih uvjeta za predlo-ženo osiguranje, smatrat će se da je prihvatio ponudu i da je ugovor sklo-pljen. U tom slučaju ugovor se smatra sklopljenim kad je ponuda prispjela osi-guratelju. Ponuditelj ima pravo opozvati ponudu za sklapanje ugovora o osi-guranju samo u slučaju ako je osiguratelj primio opoziv ili prijedlog za opoziv prije prihvata same ponude ili istodobno s njom. Za valjanost opoziva zahtije-va se pisani oblik.Ugovaratelj osiguranja može odustati od ugovora o osiguranju sklopljenog izvan poslovnih prostorija ili sklopljenog na daljinu, ne navodeći za to razloge, u roku od 14 radnih dana od dana sklapanja ugovora. Uvjeti za prestanak i raskid ugovoraUgovor o osiguranju može prestati prije isteka vremena na koji je sklopljen zbog raskida ugovora ili u drugim slučajevima predviđenim ugovorom o osi-guranju i Zakonom o obveznim odnosima, kao što je prestanak uslijed smrti ugovaratelja osiguranja za vrijeme trajanja osiguranja ako osigurana osoba ne stupi na mjesto ugovaratelja osiguranja, prestanak uslijed smrti osigurane osobe za vrijeme trajanja osiguranja, prestanak uslijed neplaćanja premije osi-guranja, prestanak uslijed utvrđene namjerne netočne prijave ili prešućivanja podataka od strane ugovaratelja osiguranja kao i utvrđene nenamjerne netoč-nosti ili nepotpunosti prijave od strane ugovaratelja osiguranja. Zahtjev za raskid ugovora mora se uputiti pisanim putem na adresu osiguratelja.Ako rok trajanja osiguranja nije određen ugovorom, svaka strana može raski-nuti ugovor s danom dospjelosti premije, obavješćujući pisanim putem drugu stranu najkasnije tri mjeseca prije dospjelosti premije. Ako je osiguranje sklo-pljeno na rok dulji od pet godina, svaka strana može nakon proteka toga roka, uz otkazni rok od šest mjeseci, pisano izjaviti drugoj strani da otkazuje ugo-vor.Vrijeme trajanja ugovora o osiguranjuVrijeme trajanja ugovora o osiguranju utvrđuje se prije sklapanja ugovora o osiguranju i navedeno je na ponudi i upisuje se u policu osiguranja.Osigurateljna zaštita počinje u 00:00 sati onoga dana koji je na polici naveden kao početak osiguranja, pod uvjetom da je osiguratelju prije toga plaćena premija, odnosno premijski obrok, ako nije ugovoreno drugačije.Ako je premija plaćena nakon početka osiguranja, obveza osiguratelja počinje u 00:00 sati sljedećeg dana računajući od dana kada je plaćena premija.Ako je ugovoreno razdoblje čekanja, obveza Osiguratelja počinje od prvog sli-jedećeg dana nakon isteka razdoblja čekanja pod uvjetom da je plaćena pre-mija, odnosno premijski obrok.

Visina premije osiguranja, način plaćanja premije osiguranja, visina doprinosa, poreza i drugih troškova i naknada koji se naplaćuju osim premije osiguranja i ukupan iznos plaćanjaVisina premije osiguranja i način plaćanja premije osiguranja navodi se na ponudi i polici osiguranja.Ako premiju osiguranja plaća fizička osoba izdacima pri utvrđivanju dohodaka smatraju se uplaćene premije dobrovoljnog zdravstvenog osiguranja (dopun-skog i dodatnog zdravstvenog osiguranja).Sve poreze i druga davanja propisana zakonom, koji se plaćaju na premiju dobrovoljnog zdravstvenog osiguranja, podmiruje ugovaratelj osiguranja.Porezne olakšice na premiju za dobrovoljno zdravstveno osiguranje koriste se sukladno odredbama Zakona o porezu na dohodak.Postupak rješavanja pritužbi u vezi s ugovorima, adresa za primanje pritužbi i tijelo nadležno za rješavanje pritužbeSve osobe koje svoj pravni interes crpe iz ugovora o osiguranju prvenstveno će nastojati sve svoje eventualne sporove s osigurateljem, koji proizlaze ili su u vezi s ugovorom o osiguranju, riješiti sporazumno, u mirnom postupku kod osigurateljaOsiguranik, ugovaratelj osiguranja i korisnik iz ugovora o osiguranju može podnijeti pritužbu na pružanje usluga osiguranja odnosno izvršenja obveza iz ugovora o osiguranju zbog postupanja društva za osiguranje odnosno osobe koje za društvo za osiguranje obavlja poslove zastupanja u osiguranju, odluke društva za osiguranje u vezi s ugovorom o osiguranju ili izvršenjem ugovora o osiguranju, postupanja društva za osiguranje u vezi s rješavanjem zahtjeva iz ugovora o osiguranju i to u roku od 15 (petnaest) dana od dana kada je pri-mio odluku na koju podnosi pritužbu, odnosno od dana kada je saznao za razlog pritužbe.Pritužba se podnosi:a) usmeno na zapisnik: - u sjedištu UNIQA osiguranja b) pisanim podneskom: - na adresu sjedišta UNIQA osiguranja d.d. - putem faxa na broj 01 / 6324 251 ili - e-mailom na adresu info@uniqa.hr.Pritužba treba sadržavati: a) ime i prezime i adresu podnositelja pritužbe koji je fizička osoba ili njego-

vog zakonskog zastupnika, odnosno, tvrtku, sjedište i ime i prezime odgo-vorne osobe podnositelja pritužbe koji je pravna osoba,

b) razloge pritužbe i zahtjeve podnositelja pritužbe, c) dokaze kojima se potvrđuju navodi iz pritužbe kada ih je moguće priložiti,

a može sadržavati i isprave koje nisu bile razmatrane u postupku u kojem je donesena odluka zbog koje se pritužbe podnosi kao i prijedloge za izvo-đenje dokaza,

d) datum podnošenja pritužbe i potpis podnositelja pritužbe odnosno osobe koja ga zastupa,

e) punomoć za zastupanje, kada je pritužba podnesena po punomoćniku.Nakon analize i provjere navoda iz pritužbe UNIQA osiguranje će u pisanom obliku odgovoriti podnositelju najkasnije u roku od 15 dana od dana primitka pritužbe. Ako je pritužba podnesena elektroničkom poštom ili podnositelj pri-tužbe to izričito traži, odgovor na pritužbu može se poslati elektroničkom poštom, uz poštivanje propisa koji uređuju zaštitu osobnih podataka. Na zahtjev podnositelja pritužbe društvo za osiguranje će obavijestiti podnosite-lja pritužbe o zaprimljenoj pritužbi i tijeku postupka.Svi sporovi koji proizlaze iz odnosa osiguranja ili u vezi s njim, uključujući i sporove koji se odnose na pitanja njegovog valjanog nastanka, povrede ili prestanka, kao i na pravne učinke koji iz toga proistječu, mogu se uputiti na mirenje pri jednoj od organizacija za mirenje u Republici Hrvatskoj (Hrvatski ured za osiguranje, Hrvatska gospodarska komora i dr.).U slučaju da se unatoč nastojanju sporazumnog rješavanja spora ne uspije postići mirno rješenje spora, ugovara se mjesna nadležnost stvarno nadležnog suda u Zagrebu.Nadzorno tijeloNadzor nad poslovanjem Osiguratelja provodi Hrvatska agencija za nadzor financijskih usluga sa sjedištem u Zagrebu.

Informacije ugovaratelju osiguranja INF-DZO 1/2016

DZOUNIQA osiguranje d.d. tel. (01) 6324 200faks (01) 6324 299OIB: 75665455333e-mail: info@uniqa.hr

Obrazac za prijavu osiguranog slučajadobrovoljnog zdravstvenog osiguranja

Ugovaratelj osiguranjaPrezime, ime / naziv tvrtke

Prezime, ime / naziv tvrtke

E-mail

Mjesto

Broj telefona/faksa

Broj telefona

OIB

OIB

Poštanski broj

Poštanski broj

Mjesto, ulica i kućni broj

Ulica i kućni broj

Osigurana osoba

Datum rođenja

Datum, mjesto Potpis osiguranika / Podnosioca prijave

Razlog boravka u bolnici: bolest nezgda porod

Ako je uzrok boravka u bolnici bolest - navesti bolest /nezgda - opisati događaj i posljedice

Naziv banke i IBAN vašeg računa

Izjavljujem da sam na sva pitanja odgovorio/la točno, istinito i potpuno. Ovlašćujem liječnike koji me liječe, kao i one koji su me ranije liječili, kao i nostitelje dobrovoljnog i obveznog zdravstvenog osiguranja da mogu pružiti sva izvješća koja osiguravatelj u svezi s prijavljenim slučajem bude od njih tražio te ih oslobađa čuvanja profesionalne tajne. Ovlašćujem osiguratelja da od svih držvanih organa, ustanova, sudova traži i ima pravo uvida u dokumentaciju sadržanu u spisima koji se vode kod tih subjekata u svezi s prijavljenim nesretnim slučajem.

Popis potrebnih dokumenata:Za prijavu dobrovoljnog zdravstvenog osiguranja molimo dostaviti original računa i kopiju cjelokupne medicinske dokumentacije.Za prijavu boravka u bolnici molimo dostaviti otpusno pismo. Kod nastupa nesretnog slučaja priložiti i zapisnik o očevidu i zapisnik o alkotestiranju, ako je sastavljen.

Dodatnog i dopunskog zdravstvenog osiguranja Dnevne naknade za boravak u bolnici

Broj police dobrovoljnog zdravstvenog osiguranja

Naziv programa / paketa dobrovoljnog zdravstvenog osiguranja

Podaci o boravku u bolnici

Prijava troškova

Podaci o polici:

Datum prijema u bolnicu Datum odlaska iz bolnice

Ukupan iznos troškova:

Specifikacija plaćenihzdravstvenih usluga (npr. participacije i doplate iz obveznog zdrav. osig.)

Uplatu izvršiti na račun

Broj računa Ustanova izdavanja Vrsta zdravstveneusluge/troškova

Datum nastankausluge Iznos usluge / kn

X Odgovarajuće označite

119-

6464

Obrazac za prijavu osiguranog slucaja_DZO__svibanj 2014_izmjena adrese.indd 1Obrazac za prijavu osiguranog slucaja_DZO__svibanj 2014_izmjena adrese.indd 1 26.6.2014 13:06:3426.6.2014 13:06:34

Ukoliko ste na neko od pitanja odgovorili sa da (osim pitanja broj 13) molimo priložite liječničku dokumentaciju.Na postavljena pitanja molimo Vas odgovorite u potpunosti i točno, jer čak i na prvi pogled beznačajne informacije mogu biti važne.

Zdravstveni upitnikUNIQA osiguranje d.d.

tel. (01) 6324 200 faks (01) 6324 251OIB: 75665455333e-mail: info@uniqa.hr

Težina: Visina: kg cm

Broj ponude

1. Opći podaci

Dobrovoljno zdravstveno osiguranje

2. Jeste li u zadnjih godinu dana izgubili ili dobili na težini?

3. Dnevna količina alkohola i duhana?

4. Jeste li pod stalnom terapijom lijekovima?

5. Koristite li ili ste koristili droge ili neka druga opojna sredstva?

6. Jeste li doživjeli nezgode?

15. Jeste li trudni?

7. Imate li urođeni ili stečeni tjelesni deformi tet ili neke druge posljedice bolesti ili nez gode?

8. Jeste li u zadnje tri godine bili na specijalističkim pregledima i pretra ga ma?/Jesu li vam preporučene ili indicirane pretrage?

9. Jeste li ikad bili podvrgnuti operativnom zah vatu, jeste li naručeni ili planirate operativni zahvat?

10. Jeste li boravili ili Vam je preporučen boravak u bolnici, lječilištu ili rehabilitacijskom centru?

11. Jeste li bili na bolovanju u zadnjih godinu dana?

13. Imate li sanirano zubalo?

16. Ime i prezime izabranog liječnika i ustanove gdje ostvarujete primarnu zdravstvenu zaštitu:

12. Koristite li neka medicinska pomagala, npr.: očna pomagala (naočale/kontaktne leće) ili slušna pomagala?

ne da

ne da

ne da

ne da

ne da

ne da

ne da

Ako da, koliko kilograma?

Alkohol? Dnevna količina? Duhan? Dnevna količina?

Početak? Vrsta? Dnevna količina?

Početak? Vrsta? Dnevna količina?

Kada? Kako? Posljedice?

Datum zadnje menstruacije Broj trudnoća/ broj poroda

Od kada? Koji postotak invalidnosti? Uzrok?

Kojim? Koje?

Kada? Kojem?

Kada? Zbog čega?

Radi čega? Koliko dugo?

Broj popravljenih? Koliko nedostaje? Nosite li protezu?

Prezime, ime liječnika

Od kada? Koju vrstu?

Procjena zdravstvenog rizika/postotak korekcije

ne da

ne da ne da

ne da

ne da

ne da

ne da

LijevoDioptrija: Desno

Pitanja o zdravstvenom stanju

Izjava osiguranikaIzjavljujem i svojim potpisom potvrđujem da sam na sva pitanja odgovorio-la istinito i potpuno. Istovremeno uzimam na znanje da nesavjesno dani krivi podaci predstavljaju povredu ugovorne obveze koja može imati kao posljedicu poništenje ugovora o osiguranju. Oslobađam čuvanja profesionalne liječničke tajne svog liječnika koji zbog utvrđivanja osiguravajućeg rizika može dati osiguratelju sve podatke o mojem zdravstvenom stanju.

Mjesto i datum Potpis ugovaratelja osiguranjaPotpis osigurane osobePotpis zastupnika/posrednika

14. Imate li ili ste imali bolesti ili tegobe? Molimo vas da u tablici označite koje, te priložite aktualnu medicinsku dokumentaciju.SADA RANIJE OBITELJ SADA RANIJE OBITELJ SADA RANIJE OBITELJ

SRCE METABOLIZAM (npr. masnoće) KOSTI, ZGLOBOVI, MIŠIĆI

KRVOŽILNI SUSTAV KRV I IMUNOLOŠKI SUSTAV NEUROLOŠKI SUSTAV

POVIŠENI KRVNI TLAK BUBREZI I MOKRAĆNI PUTEVI DUŠEVNE BOLESTI

DIŠNI ORGANI KOŽA USNA ŠUPLJINA I ZUBI

PROBAVNI ORGANI ŽENSKI I MUŠKI SPOL. ORG. DOBROĆUDNI TUMORI

JETRA I ŽUČNI PUTEVI HPV INFEKCIJE ZLOĆUDNI TUMORI

ŠEĆERNA BOLEST OČI HIV, AIDS

ŽLIJEZDE UHO, GRLO, NOS NEKO DRUGO NENAVEDENO OBOLJENJE

119-

8010

Ti

sak:

svi

banj

201

5.

Original

0 2

Popunjava UNIQA osiguranje

Osobni podaciOstali osobni podaci nalaze se na pripadajućoj ponudi dobrovoljnog zdravstvenog osiguranja.Matični broj u obveznom osiguranjuPrezime, ime Datum i godina rođenja OIB

Zdravstveni upitnik_dobrovoljno zdravstveno osiguranje_2010__svibanj 2015.indd 2Zdravstveni upitnik_dobrovoljno zdravstveno osiguranje_2010__svibanj 2015.indd 2 4.5.2015 15:48:334.5.2015 15:48:33