527
Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 9 /SEOJK.05/2021 TENTANG BENTUK DAN SUSUNAN LAPORAN BERKALA PERUSAHAAN ASURANSI DAN PERUSAHAAN REASURANSI Sehubungan dengan amanat ketentuan: a. Pasal 6 Peraturan Otoritas Jasa Keuangan Nomor 55/POJK.05/2017 tentang Laporan Berkala Perusahaan Perasuransian (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2017 Nomor 174, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6107); dan b. Pasal 7 ayat (3), Pasal 14 ayat (5), Pasal 15 ayat (5), dan Pasal 19 Peraturan Otoritas Jasa Keuangan Nomor 24/POJK.05/2019 tentang Rencana Bisnis Lembaga Jasa Keuangan Nonbank (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 175, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6392), perlu untuk mengatur ketentuan cakupan, bentuk, susunan, dan tata cara penyampaian laporan berkala perusahaan asuransi dan perusahaan reasuransi dalam Surat Edaran Otoritas Jasa Keuangan sebagai berikut: I. KETENTUAN UMUM Dalam Surat Edaran Otoritas Jasa Keuangan ini yang dimaksud dengan: 1. Perusahaan adalah perusahaan asuransi dan perusahaan reasuransi. 2. Perusahaan Asuransi adalah perusahaan asuransi umum dan perusahaan asuransi jiwa. 3. Perusahaan Reasuransi adalah perusahaan yang menyelenggarakan usaha jasa pertanggungan ulang terhadap risiko yang dihadapi oleh Perusahaan Asuransi, perusahaan penjaminan, atau perusahaan

Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

  • Upload
    others

  • View
    1

  • Download
    0

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

Yth.

1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan

2. Direksi Perusahaan Reasuransi,

di tempat.

SALINAN

SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN

REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 9 /SEOJK.05/2021

TENTANG

BENTUK DAN SUSUNAN LAPORAN BERKALA

PERUSAHAAN ASURANSI DAN PERUSAHAAN REASURANSI

Sehubungan dengan amanat ketentuan:

a. Pasal 6 Peraturan Otoritas Jasa Keuangan Nomor 55/POJK.05/2017

tentang Laporan Berkala Perusahaan Perasuransian (Lembaran Negara

Republik Indonesia Tahun 2017 Nomor 174, Tambahan Lembaran Negara

Republik Indonesia Nomor 6107); dan

b. Pasal 7 ayat (3), Pasal 14 ayat (5), Pasal 15 ayat (5), dan Pasal 19

Peraturan Otoritas Jasa Keuangan Nomor 24/POJK.05/2019 tentang

Rencana Bisnis Lembaga Jasa Keuangan Nonbank (Lembaran Negara

Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 175, Tambahan Lembaran Negara

Republik Indonesia Nomor 6392),

perlu untuk mengatur ketentuan cakupan, bentuk, susunan, dan tata cara

penyampaian laporan berkala perusahaan asuransi dan perusahaan

reasuransi dalam Surat Edaran Otoritas Jasa Keuangan sebagai berikut:

I. KETENTUAN UMUM

Dalam Surat Edaran Otoritas Jasa Keuangan ini yang dimaksud dengan:

1. Perusahaan adalah perusahaan asuransi dan perusahaan

reasuransi.

2. Perusahaan Asuransi adalah perusahaan asuransi umum dan

perusahaan asuransi jiwa.

3. Perusahaan Reasuransi adalah perusahaan yang menyelenggarakan

usaha jasa pertanggungan ulang terhadap risiko yang dihadapi oleh

Perusahaan Asuransi, perusahaan penjaminan, atau perusahaan

Page 2: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 2 -

reasuransi lainnya.

4. Unit Syariah adalah unit kerja di kantor pusat Perusahaan Asuransi

atau Perusahaan Reasuransi yang berfungsi sebagai kantor induk

dari kantor di luar kantor pusat yang menjalankan usaha

berdasarkan prinsip syariah.

5. Laporan Berkala adalah laporan yang disusun oleh Perusahaan

untuk kepentingan Otoritas Jasa Keuangan dalam periode tertentu.

6. Laporan Bulanan adalah laporan yang disusun oleh Perusahaan

untuk kepentingan Otoritas Jasa Keuangan, yang meliputi periode

tanggal 1 Januari sampai dengan akhir bulan yang bersangkutan.

7. Laporan Triwulanan adalah laporan yang disusun oleh Perusahaan

untuk kepentingan Otoritas Jasa Keuangan, yang meliputi periode

tanggal 1 Januari sampai dengan akhir triwulan yang bersangkutan.

8. Laporan Tahunan adalah laporan yang disusun oleh Perusahaan

untuk kepentingan Otoritas Jasa Keuangan, yang meliputi periode

tanggal 1 Januari sampai dengan akhir tahun yang bersangkutan.

9. Laporan Lain adalah laporan yang disusun oleh Perusahaan untuk

kepentingan Otoritas Jasa Keuangan selain Laporan Bulanan,

Laporan Triwulanan, dan Laporan Tahunan yang disampaikan dalam

periode tertentu.

II. BENTUK DAN SUSUNAN LAPORAN BERKALA BAGI PERUSAHAAN

ASURANSI DAN PERUSAHAAN REASURANSI

1. Laporan Berkala Perusahaan terdiri atas:

a. Laporan Bulanan;

b. Laporan Triwulanan;

c. Laporan Tahunan; dan

d. Laporan Lain.

2. Laporan Tahunan sebagaimana dimaksud pada angka 1 huruf c bagi

Perusahaan, terdiri atas:

a. aspek keuangan; dan

b. aspek manajemen.

3. Aspek keuangan sebagaimana dimaksud pada angka 2 huruf a

adalah laporan keuangan tahunan sebagaimana dimaksud dalam

Peraturan Otoritas Jasa Keuangan mengenai kesehatan keuangan

Perusahaan Asuransi dan Perusahaan Reasuransi, yaitu laporan

keuangan tahunan berdasarkan standar akuntansi keuangan yang

Page 3: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 3 -

telah diaudit oleh akuntan publik dan laporan keuangan tahunan

berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan di bidang

perasuransian.

4. Laporan keuangan tahunan berdasarkan standar akuntansi

keuangan yang telah diaudit oleh akuntan publik sebagaimana

dimaksud pada angka 3 merupakan laporan keuangan tahunan yang

telah memperoleh pengesahan dari rapat umum pemegang saham

(RUPS) atau yang setara.

5. Bentuk dan susunan Laporan Berkala Perusahaan sebagaimana

dimaksud pada angka 1 adalah sebagaimana tercantum dalam

Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Surat

Edaran Otoritas Jasa Keuangan ini dengan ketentuan sebagai

berikut:

a. bentuk dan susunan Laporan Bulanan sebagaimana dimaksud

pada angka 1 huruf a dan Laporan Triwulanan sebagaimana

dimaksud pada angka 1 huruf b adalah sebagaimana tercantum

dalam Lampiran I yang merupakan bagian tidak terpisahkan

dari Surat Edaran Otoritas Jasa Keuangan ini dengan ketentuan

sebagai berikut:

1) bagi perusahaan asuransi umum dan Perusahaan

Reasuransi adalah sebagaimana tercantum dalam format I

A; dan

2) bagi perusahaan asuransi jiwa adalah sebagaimana

tercantum dalam format I B;

b. bentuk dan susunan Laporan Tahunan untuk aspek keuangan

sebagaimana dimaksud pada angka 2 huruf a adalah

sebagaimana tercantum dalam Lampiran II yang merupakan

bagian tidak terpisahkan dari Surat Edaran Otoritas Jasa

Keuangan ini dengan ketentuan sebagai berikut:

1) bagi perusahaan asuransi umum dan Perusahaan

Reasuransi adalah sebagaimana tercantum dalam format II

A; dan

2) bagi perusahaan asuransi jiwa adalah sebagaimana

tercantum dalam format II B;

c. bentuk dan susunan Laporan Tahunan untuk aspek manajemen

sebagaimana dimaksud pada angka 2 huruf b bagi Perusahaan

adalah sebagaimana tercantum dalam format IIC Lampiran II

Page 4: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 4 -

yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Surat Edaran

Otoritas Jasa Keuangan ini; dan

d. bentuk dan susunan Laporan Lain sebagaimana dimaksud pada

angka 1 huruf d bagi Perusahaan adalah sebagaimana

tercantum dalam Lampiran III yang merupakan bagian tidak

terpisahkan dari Surat Edaran Otoritas Jasa Keuangan ini

dengan ketentuan sebagai berikut:

1) untuk rencana bisnis termasuk laporan rencana bisnis bagi

Unit Syariah pada perusahaan asuransi umum,

Perusahaan Reasuransi, dan perusahaan asuransi jiwa

adalah sebagaimana tercantum dalam format III A;

2) untuk laporan realisasi rencana bisnis termasuk laporan

realisasi rencana bisnis bagi Unit Syariah pada perusahaan

asuransi umum, Perusahaan Reasuransi, dan perusahaan

asuransi jiwa adalah sebagaimana tercantum dalam format

III B;

3) untuk laporan pengawasan rencana bisnis adalah termasuk

laporan pengawasan rencana bisnis bagi Unit Syariah pada

perusahaan asuransi umum, Perusahaan Reasuransi, dan

perusahaan asuransi jiwa sebagaimana tercantum dalam

format III C;

4) untuk laporan program reasuransi/retrosesi otomatis adalah

sebagaimana tercantum dalam format III D;

5) untuk laporan pengaduan konsumen dan tindak lanjut

pelayanan dan penyelesaian pengaduan konsumen adalah

sebagaimana tercantum dalam format III E;

6) untuk laporan penilaian sendiri (self assessment)

pelaksanaan tata kelola terintegrasi bagi konglomerasi

keuangan adalah sebagaimana tercantum dalam format III

F;

7) untuk laporan tata kelola terintegrasi bagi konglomerasi

keuangan adalah sebagaimana tercantum dalam format III

G;

8) untuk laporan profil risiko terintegrasi adalah sebagaimana

tercantum dalam format III H;

9) untuk laporan kecukupan permodalan terintegrasi adalah

sebagaimana tercantum dalam format III I;

Page 5: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 5 -

10) untuk laporan rencana kegiatan pengkinian data dan

laporan realisasi pengkinian data nasabah adalah

sebagaimana tercantum dalam format III J;

11) untuk laporan penunjukan akuntan publik dan/atau

kantor akuntan publik dalam rangka audit atas informasi

keuangan historis tahunan adalah sebagaimana tercantum

dalam format III K;

12) untuk laporan hasil evaluasi komite audit terhadap

pelaksanaan pemberian jasa audit atas informasi keuangan

historis tahunan oleh akuntan publik dan/atau kantor

akuntan publik adalah sebagaimana tercantum dalam

format III L;

13) untuk hasil penilaian sendiri (self assessment) tingkat

kesehatan Perusahaan adalah sebagaimana tercantum

dalam format III M;

14) untuk rencana tindak yang merupakan tindak lanjut dari

hasil penilaian sendiri tingkat kesehatan Perusahaan

sebagaimana tercantum dalam format III N;

15) untuk laporan pelaksanaan rencana tindak sebagaimana

tercantum dalam format III O; dan

16) untuk ringkasan laporan keuangan triwulanan dan

tahunan adalah sebagaimana tercantum dalam format III

Q.

III. TATA CARA PENYAMPAIAN LAPORAN BERKALA

1. Penyampaian Laporan Berkala dilakukan secara dalam jaringan

(online) melalui sistem jaringan komunikasi data Otoritas Jasa

Keuangan.

2. Dalam hal sistem jaringan komunikasi data Otoritas Jasa Keuangan

sebagaimana dimaksud pada angka 1 belum tersedia atau

mengalami gangguan teknis, Perusahaan harus menyampaikan

Laporan Berkala secara dalam jaringan (daring) melalui surat

elektronik kepada Otoritas Jasa Keuangan.

3. Dalam hal Perusahaan harus menyampaikan laporan secara dalam

jaringan (daring) melalui surat elektronik kepada Otoritas Jasa

Keuangan sebagaimana dimaksud pada angka 2, Otoritas Jasa

Keuangan menyampaikan secara tertulis kepada Perusahaan

Page 6: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 6 -

mengenai alamat surat elektronik yang digunakan untuk

penyampaian Laporan Berkala paling lambat 14 (empat belas) hari

kerja sebelum batas waktu penyampaian Laporan Berkala.

4. Dalam rangka penyampaian secara dalam jaringan (daring) melalui

surat elektronik sebagaimana dimaksud pada angka 2, Perusahaan

harus menyampaikan secara tertulis kepada Otoritas Jasa Keuangan

alamat surat elektronik Perusahaan yang digunakan untuk

penyampaian Laporan Berkala kepada Otoritas Jasa Keuangan.

5. Dalam hal sistem jaringan komunikasi data Otoritas Jasa Keuangan

sebagaimana dimaksud pada angka 1 dan angka 2 mengalami

gangguan teknis atau Perusahaan mengalami gangguan sehingga

tidak dapat menyampaikan Laporan Berkala secara dalam jaringan

(daring), laporan disampaikan secara luar jaringan (luring) disertai

dengan pemberitahuan secara tertulis beserta dokumen pendukung

berupa laporan baik dengan menggunakan media berupa compact

disk (CD) atau media penyimpanan data elektronik lainnya, dan

dikirimkan kepada Otoritas Jasa Keuangan melalui surat yang

ditandatangani oleh direksi atau yang setara dan ditujukan kepada:

Otoritas Jasa Keuangan

u.p. Direktur Pengawasan Asuransi dan BPJS Kesehatan

Gedung Wisma Mulia 2 Lantai 12

Jalan Jenderal Gatot Subroto Kav. 40

Jakarta 12710.

6. Penyampaian Laporan Berkala secara luar jaringan (luring)

sebagaimana dimaksud pada angka 5, dilakukan dengan salah satu

cara sebagai berikut:

a. diserahkan langsung ke kantor Otoritas Jasa Keuangan; atau

b. dikirim melalui perusahaan jasa pengiriman.

7. Perusahaan dinyatakan telah menyampaikan Laporan Berkala dengan

ketentuan sebagai berikut:

a. untuk penyampaian secara dalam jaringan (daring) melalui:

1) sistem jaringan komunikasi data Otoritas Jasa Keuangan

dibuktikan dengan tanda terima dari sistem jaringan

komunikasi data Otoritas Jasa Keuangan; atau

2) surat elektronik kepada Otoritas Jasa Keuangan dibuktikan

dengan bukti pengiriman surat elektronik, dalam hal

pengiriman melalui jaringan komunikasi data tidak dapat

Page 7: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 7 -

Salinan ini sesuai dengan aslinya Direktur Hukum 1 Departemen Hukum ttd Mufli Asmawidjaja

dilakukan; atau

b. untuk penyampaian secara luar jaringan (luring), dibuktikan

dengan tanda terima dari Otoritas Jasa Keuangan.

8. Otoritas Jasa Keuangan dapat meminta dokumen asli dalam bentuk

cetak Laporan Berkala yang telah disampaikan oleh Perusahaan

melalui sistem jaringan komunikasi data Otoritas Jasa Keuangan.

IV. PENUTUP

1. Ketentuan dalam Surat Edaran Otoritas Jasa Keuangan ini mulai

berlaku 2 (dua) bulan setelah tanggal ditetapkan.

2. Pada saat Surat Edaran Otoritas Jasa Keuangan ini mulai berlaku:

a. Surat Edaran Otoritas Jasa Keuangan Nomor

1/SEOJK.05/2018 tentang Bentuk dan Susunan Laporan

Berkala Perusahaan Asuransi dan Perusahaan Reasuransi;

b. Lampiran I dan Lampiran III dalam Surat Edaran Otoritas Jasa

Keuangan Nomor 17/SEOJK.05/2017 tentang Laporan

Pelaksanaan Penempatan Reasuransi/Retrosesi; dan

c. Angka romawi III Nomor 4 huruf a dan Lampiran II dalam Surat

Edaran Otoritas Jasa Keuangan Nomor 10/SEOJK.05/2016

tentang Pedoman Penerapan Manajemen Risiko dan Laporan

Hasil Penilaian Sendiri Penerapan Manajemen Risiko bagi

Lembaga Jasa Keuangan Non-Bank,

dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.

Ditetapkan di Jakarta

pada tanggal 1 Maret 2021

KEPALA EKSEKUTIF PENGAWAS

PERASURANSIAN, DANA PENSIUN,

LEMBAGA PEMBIAYAAN, DAN

LEMBAGA JASA KEUANGAN LAINNYA

OTORITAS JASA KEUANGAN

REPUBLIK INDONESIA,

ttd

RISWINANDI

Page 8: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

LAMPIRAN I

SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN

REPUBLIK INDONESIANOMOR 9 /SEOJK.05/2021

TENTANG

BENTUK DAN SUSUNAN LAPORAN BERKALA PERUSAHAAN ASURANSI DAN PERUSAHAAN REASURANSI

Page 9: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

FORMAT I A

K e p a d a

Yth.Direktorat Pengawasan Asuransi

Otoritas Jasa Keuangan

Wisma Mulia 2

Jakarta - 12710

PERUSAHAAN ASURANSI UMUM/REASURANSI

-1-

Page 10: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

Bulanan Triwulanan Tahunan

Jenis Laporan

1 000 Profil Perusahaan v v v

2 001 a. Rincian Pemegang Saham v v v

3 002 b. Rincian Direksi dan Komisaris v v v

4 003 c. Rincian PIC Laporan Keuangan v v v

5 910 Surat Pernyataan v

6 100 Laporan Posisi Keuangan dan Pemisahan Dana v

7 200 Laporan Laba / Rugi Komprehensif v v v

8 300 Laporan Arus Kas v v v

9 400 Laporan Perubahan Ekuitas v v v

10 500 Laporan Tingkat Solvabilitas v v v

11 501 Risiko Kredit (a) v v v

12 502 Risiko Kredit (b) v v v

13 503 Risiko Likuiditas v v v

14 504 Risiko Pasar (a) v v v

15 505 Risiko Pasar (b) v v v

16 506 Risiko Pasar (c) v v v

17 507 Risiko Asuransi v v v

18 508 Risiko Operasional v v v

19 101 Perhitungan Aset dan Liabilitas SAP v v v

20 102 Sub A Penempatan Investasi Yang Bukan Pada Satu Pihak v v v

21 103 Sub B Penempatan Investasi Pada Pihak Terafiliasi dengan Perusahaan v v v

22 104 Sub C Penempatan Investasi Pada Pihak Terafiliasi tidak dengan Perusahaan v v v

23 105 Sub D Penempatan Investasi di Luar Negeri v v v

24 106 Sub E Daftar Perusahaan Terafiliasi v v v

25 107 Rincian Investasi Tradisional v v v

26 108 Rincian Investasi PAYDI v v v

27 109 Rincian Non Investasi v v v

28 110 Rincian Utang v v v

29 111 401 Cadangan Premi dan Cadangan Atas Premi Yang Belum Merupakan Pendapatan v v v

30 113 402 Cadangan Klaim v v v

31 114 403 Cadangan Atas Risiko Bencana v v v

32 201 501 Hasil Underwriting v v v

33 201a 201a Laporan Risiko Asuransi Bencana v v v

34 202 502 Premi dan Klaim Per Region v v v

35 203 503 Premi Reasuransi v v v

36 204

504 Penurunan (Kenaikan) Cadangan Premi, CAPYBMP, dan Kenaikan (Penurunan) Cadangan

Klaim v v v

37 205 505 Hasil Investasi v v v

38 206 506 Beban Usaha v v v

39 207 507 Hasil (Beban) lain v v v

40 208 508 Pendapatan komprehensif lain v v v

41 115 601 Aset Lancar dan Liabilitas Lancar v v v

42 116 1401 Cadangan Atas PAYDI v v v

43 209 1501 Pendapatan Premi PAYDI v v v

44 117 1502 Hasil Investasi (PAYDI) v v v

45 118 1503 Klaim Penebusan Unit v v v

46 210 Rincian Pendapatan Premi Berdasarkan Kabupaten/Kota v v v

47 220 Rincian Evaluasi Kinerja Produk v v v

48 220a Kinerja subdana PAYDI v v v

49 211 Rincian Klaim Berdasarkan Kabupaten/Kota v v v

50 212 Rincian Pendapatan Premi dan Pembayaran Klaim Berdasarkan Sektor Ekonomi v v v

51 213

Rincian Pendapatan Premi, Pembayaran Klaim, dan Cadangan Teknis Berdasarkan Counterparty

(mitra) v v v

52 601 Rasio Tingkat Kesehatan Keuangan selain MMBR v v v

53 214 Biaya Diklat v v v

54 215 Rasio Diklat v v v

55 216 Rincian Pendapatan Premi dan Beban Klaim Berdasarkan Distribution Channel v v v

56 602

Laporan Dana Jaminan - Ringkasan Perkembangan Dana Jaminan dan Perhitungan Kecukupan

Dana Jaminan v v v

57 603 Rincian Posisi Akhir Dana Jaminan v v v

58 604 SU Surplus Underwriting (Gabungan semua) v v v

59 619 RLP Risk And Loss Profile v v v

60 119 Rincian Pemenuhan SBN v v v

61 617 Laporan Analisis Kesesuaian Aset dan Liabilitas v v v

62 618 Kinerja Pemasaran Asuransi Mikro Per Jenis Produk Asuransi v v v

63 620 Kinerja Saluran Pemasaran Asuransi Mikro v v v

64 623 Daftar Persentase Kepemilikan Perusahaan oleh Pihak Asing v v v

65 624 Pemenuhan Kriteria Badan Hukum Asing yang Menjadi Pemilik/Pemegang Saham Perusahaan v v v

66 625 Pelaksanaan Seleksi dan Akuntabilitas Saluran Pemasaran (Triwulanan) v v

No Kode

Form

Nama Laporan Periode

-2-

Page 11: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

1. Nama Perusahaan

2. Alamat Lengkap

3 DATI I (Provinsi)

4. DATI II (Kabupaten/Kotamdya)

5. Telepon

6. Fax

7. Email

8. NPWP

9. No Izin Usaha

10. Tgl Izin Usaha

11. Informasi Kantor Cabang/Perwakilan

a Jumlah Cabang/Perwakilan

b. Jumlah Tertanggung

12. Auditor Eksternal

13. Single Investor Identification (SID)

InformasiUraian

Profil Perusahaan

-3-

Page 12: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

RupiahPersentase

(%)

daftar rincian pemegang saham ke-1

daftar rincian pemegang saham ke-2

daftar rincian pemegang saham ke-3 dan seterusnya

Total - -

Kepemilikan Saham

UraianNama Pemegang

Saham

Profil Perusahaan - Rincian Pemegang Saham

-4-

Page 13: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

Jabatan Flag Direksi/Komisaris

daftar rincian direksi dan/atau komisaris ke-1

daftar rincian direksi dan/atau komisaris ke-2

daftar rincian direksi dan/atau komisaris ke-3 dan seterusnya

Nama Direksi/Komisaris

Kepemilikan Saham

Uraian

Profil Perusahaan - Rincian Direksi dan Komisaris

-5-

Page 14: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

daftar rincian PIC Laporan Keuangan ke-1

daftar rincian PIC Laporan Keuangan ke-2

daftar rincian PIC Laporan Keuangan ke-3 dan seterusnya

Profil Perusahaan - Rincian PIC Laporan Keuangan

Divisi/Bagian No Telpon Extension EmailUraian Nama

-6-

Page 15: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

Sald

o S

AK

Sald

o S

AP

Sald

o S

AK

Sald

o S

AP

Sald

o S

AK

Sald

o S

AP

Sald

o S

AK

Sald

o S

AP

ASE

T

Inve

stas

i

Dep

osi

to B

erja

ngk

a -

-

-

Sert

ifik

at D

epo

sito

-

-

-

Sah

am

-

-

-

Ob

ligas

i Ko

rpo

rasi

-

-

-

Ob

ligas

i / S

uku

k D

aera

h-

-

-

MTN

-

-

-

Sura

t B

erh

arga

yan

g D

iter

bit

kan

ole

h N

egar

a R

I -

-

-

Sura

t B

erh

arga

yan

g D

iter

bit

kan

ole

h N

egar

a Se

lain

Neg

ara

RI

-

-

-

Sura

t B

erh

arga

yan

g D

iter

bit

kan

ole

h B

ank

Ind

on

esia

-

-

-

Sura

t B

erh

arga

yan

g D

iter

bit

kan

ole

h L

emb

aga

Mu

ltin

asio

nal

-

-

-

Rek

sa D

ana

-

-

-

Efek

Ber

agu

n A

set

-

-

-

Dan

a In

vest

asi R

eal E

stat

-

-

-

Dan

a In

vest

asi I

nfr

astr

ukt

ur

Ber

ben

tuk

Ko

ntr

ak In

vest

asi K

ole

ktif

-

-

-

REP

O-

-

-

Pe

nye

rtaa

n L

angs

un

g-

-

-

Tan

ah, B

angu

nan

den

gan

Hak

Str

ata,

ata

u T

anah

den

gan

Ban

gun

an, u

ntu

k In

vest

asi

-

-

-

Pe

mb

iaya

an M

elal

ui K

erja

sam

a d

enga

n P

ihak

Lai

n (

Exec

uti

ng)

-

-

-

Emas

Mu

rni

-

-

-

Pin

jam

an y

ang

Dija

min

den

gan

Hak

Tan

ggu

nga

n-

-

-

Pin

jam

an P

olis

-

-

-

Inve

stas

i Lai

n-

-

-

Jum

lah

Inve

stas

i-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

Bu

kan

Inve

stas

i-

-

-

Kas

dan

Ban

k-

-

-

Tagi

han

Pre

mi P

en

utu

pan

Lan

gsu

ng

-

-

-

Tagi

han

Pre

mi R

easu

ran

si-

-

-

Ase

t R

easu

ran

si-

-

-

Tagi

han

Kla

im K

oas

ura

nsi

-

-

-

Tagi

han

Kla

im R

easu

ran

si-

-

-

Tagi

han

Inve

stas

i-

-

-

Tagi

han

Has

il In

vest

asi

-

-

-

Ban

gun

an d

enga

n H

ak S

trat

a at

au T

anah

den

gan

Ban

gun

an u

ntu

k D

ipak

ai S

end

iri

-

-

-

Bia

ya A

kuis

isi y

ang

Dit

angg

uh

kan

-

-

-

Ase

t Te

tap

Lai

n-

-

-

Ase

t La

in-

-

-

Jum

lah

Bu

kan

Inve

stas

i-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

JUM

LAH

ASE

T-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

Liab

ilita

s

Uta

ng

Uta

ng

Kla

im-

-

-

Uta

ng

Ko

asu

ran

si-

-

-

Uta

ng

Rea

sura

nsi

-

-

-

Uta

ng

Ko

mis

i-

-

-

Uta

ng

Paj

ak-

-

-

Bia

ya y

ang

Mas

ih H

aru

s D

ibay

ar-

-

-

Uta

ng

Lain

-

-

-

Jum

lah

Uta

ng

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

Cad

anga

n T

ekn

is

Cad

anga

n P

rem

i-

-

-

Cad

anga

n A

tas

Pre

mi Y

ang

Bel

um

Mer

up

akan

Pe

nd

apat

an-

-

-

Cad

anga

n K

laim

-

-

-

Cad

anga

n a

tas

Ris

iko

Ben

can

a (C

atas

tro

ph

ic)

-

-

-

Jum

lah

Cad

anga

n T

ekn

is-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

Lap

ora

n P

osi

si K

euan

gan

dan

Pem

isah

an D

ana

Tota

lTr

adis

ion

alP

AY

DI

Ura

ian

Jurn

al E

limin

asi

Gab

un

gan

Dan

a A

sura

nsi

D

ana

Per

usa

haa

n

-7-

Page 16: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

Sald

o S

AK

Sald

o S

AP

Sald

o S

AK

Sald

o S

AP

Sald

o S

AK

Sald

o S

AP

Sald

o S

AK

Sald

o S

AP

Lap

ora

n P

osi

si K

euan

gan

dan

Pem

isah

an D

ana

Tota

lTr

adis

ion

alP

AY

DI

Ura

ian

Jurn

al E

limin

asi

Gab

un

gan

Dan

a A

sura

nsi

D

ana

Per

usa

haa

n

Jum

lah

Lia

bili

tas

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

Pin

jam

an S

ub

ord

inas

i-

-

-

Eku

itas

Mo

dal

Dis

eto

r-

-

-

Agi

o S

aham

-

-

-

Sald

o L

aba

-

-

-

Ko

mp

on

en E

kuit

as L

ain

nya

-

-

-

Selis

ih P

en

ilaia

n B

erd

asar

SA

K &

SA

P-

-

-

Ase

t ya

ng

Tid

ak T

erm

asu

k A

YD-

-

-

Jum

lah

Eku

itas

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

Jum

lah

LIA

BIL

ITA

S d

an E

KU

ITA

S -

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-8-

Page 17: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

Pendapatan UnderwritingPremi Bruto

a. Premi Penutupan Langsung - b. Premi Penutupan Tidak Langsung - Jumlah Pendapatan Premi - - - c. Komisi Dibayar -/- - - Jumlah Premi Bruto - - - Premi Reasuransi

a. Premi Reasuransi Dibayar - b.Komisi Reasuransi Diterima -/- - Jumlah Premi Reasuransi -/- - - Premi Netto - - - Penurunan (Kenaikan) Cadangan Premi, CAPYBMP, dan Cadangan Catastrophic

a. Penurunan (Kenaikan) Cadangan Premi - b. Penurunan (Kenaikan) CAPYBMP - c. Penurunan (kenaikan) Cadangan atas Risiko Bencana (Catastrophic) - Jumlah Penurunan (Kenaikan) Cadangan Premi dan CAPYBMP - - Jumlah Pendapatan Premi Neto - - - Pendapatan Underwriting Lain Neto - - JUMLAH PENDAPATAN UNDERWRITING - - - Beban UnderwritingBeban Klaim

a. Klaim Bruto - b. Klaim Reasuransi -/- - c. Kenaikan (Penurunan) Cadangan Klaim - Jumlah Beban Klaim Neto - - - Beban Underwriting Lain Neto - JUMLAH BEBAN UNDERWRITING - - - HASIL UNDERWRITING - - - Hasil Investasi - Beban Usahaa. Beban Pemasaran - b. Beban Umum dan Administrasi:- Beban Pegawai dan Pengurus - - Beban Pendidikan dan Pelatihan - - Beban Umum dan Administrasi lainnya - c. Biaya Terkait Estimasi Kecelakaan Diri - d. Biaya Manajemen - JUMLAH BEBAN USAHA - - - LABA (RUGI) USAHA ASURANSI - - - Hasil (Beban) Lain - LABA (RUGI)SEBELUM PAJAK - - - Pajak Penghasilan - LABA SETELAH PAJAK - - - PENDAPATAN KOMPREHENSIF LAIN - TOTAL LABA (RUGI) KOMPREHENSIF - - -

Laporan Laba / Rugi Komprehensif

Tradisional PAYDI Jurnal

Eliminasi

Gabungan Uraian

-9-

Page 18: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

Tahun Berjalan Tahun Sebelumnya

Kolom 1 Kolom 2

SALDO AWAL KAS DAN BANK -

ARUS KAS DARI AKTIVITAS OPERASI

Arus Kas Masuk

a. Premi

b. Klaim Koasuransi

c. Klaim Reasuransi

d. Komisi

e. Piutang

f. Lain-lain

Jumlah Arus Kas Masuk - -

Arus Kas Keluar

a. Premi Reasuransi

b. Klaim

c. Komisi

d. Biaya-biaya

e. Lain-lain

Jumlah Arus Kas Keluar - -

JUMLAH ARUS KAS DARI AKTIVITAS OPERASI - -

ARUS KAS DARI AKTIVITAS INVESTASI

Arus Kas Masuk

a. Penerimaan Hasil Investasi

b. Pencairan Investasi

c. Penjualan Aset Tetap

d. Lain-lain

Jumlah Arus Kas Masuk - -

Arus Kas Keluar

a. Penempatan Investasi

b. Pembelian Aset Tetap

c. Lain-lain

Jumlah Arus Kas Keluar - -

JUMLAH ARUS KAS DARI AKTIVITAS INVESTASI - -

ARUS KAS DARI AKTIVITAS PENDANAAN

Arus Kas Masuk

a. Pinjaman Subordinasi

b. Setoran Modal

c. Lain-lain

Jumlah Arus Kas Masuk - -

Arus Kas Keluar

a. Pembayaran Dividen

b. Pembayaran Pinjaman Subordinasi

c. Lain-lain

Jumlah Arus Kas Keluar - -

JUMLAH ARUS KAS DARI AKTIVITAS PENDANAAN - -

SALDO AKHIR KAS DAN BANK - -

Uraian

Laporan Arus Kas

-10-

Page 19: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

Ekuitas SAK

Saldo Awal

Penambahan:

Modal Disetor

Laba (Rugi) Komprehensif Periode Berjalan

Penambahan Lainnya:

a. a. rincian penambahan lainnya ke-1

b. b. rincian penambahan lainnya ke-2

c. dan seterusnya isi rincian selanjutnya

Jumlah Penambahan - -

Pengurangan:

Pembayaran Dividen

Pengurangan Lainnya:

a. a. rincian pengurangan lainnya ke-1

b. b. rincian pengurangan lainnya ke-2

c. dan seterusnya isi rincian selanjutnya

Jumlah Pengurangan - -

Saldo Akhir SAK - -

Ekuitas SAP

Saldo Awal

Perubahan Ekuitas SAK - -

Kenaikan (penurunan) Selisih Penilaian SAK dan SAP

(Kenaikan) penurunan Aset Yang Tidak Termasuk AYD

Saldo Akhir SAP - -

Tahun Berjalan Tahun

Sebelumnya Uraian Rincian

Laporan Perubahan Ekuitas

-11-

Page 20: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

Tingkat SolvabilitasAset Yang Diperkenankan - Liabilitas (kecuali Pinjaman Subordinasi) -

Jumlah Tingkat Solvabilitas - - - Modal Minimum Berbasis Risiko (MMBR)

Risiko Kredita. Risiko Kredit a (Risiko Kegagalan Debitur) - b. Risiko Kredit b (Risiko Kegagalan Reasuradur) -

Jumlah Risiko Kredit - - - Risiko Likuiditas - Risiko Pasar

a. Risiko pasar a (Risiko Perubahan Harga Pasar) - b. Risiko pasar b (Risiko Perubahan Nilai Tukar Mata Uang Asing) - c. Risiko pasar c (Risiko Perubahan Tingkat Bunga) -

Jumlah Risiko Pasar - - - Risiko Asuransi - Risiko Operasional -

Jumlah MBBR - - - Kelebihan (Kekurangan) Batas Tingkat Solvabilitas - Rasio Pencapaian Solvabilitas (dalam %) #DIV/0!

Uraian Total

Dalam hal Perusahaan mengalami kekurangan solvabilitas, jumlah dana

yang dibutuhkan untuk mencapai rasio RBC 100%

-

Dalam hal Perusahaan mengalami kekurangan solvabilitas, jumlah dana

yang dibutuhkan untuk mencapai target solvabilitas-

UraianAkhir Tahun

Berjalan

Triwulan 1 Tahun

Berjalan

Triwulan 2 Tahun

Berjalan

Triwulan 3 Tahun

Berjalan

Triwulan 4 Tahun

BerjalanTarget RBC 0% 0% 0% 0% 0%

Realisasi RBC 0% 0% 0% 0% 0%

Keterangan Keterangan

Penyebab tidak tercapainya target rasio solvabilitas triwulan/tahun

berjalan:keterangan

Penyebab penurunan tingkat solvabilitas 50% meskipun masih

memenuhi ketentuan:keterangan

Laporan Tingkat Solvabilitas

Uraian Nilai 4 Nilai 5Tradisional PAYDI Total

-12-

Page 21: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

Jumlah

AYD

Jumlah

Deviasi

Jumlah

AYD

Jumlah

Deviasi

INVESTASI

Deposito Berjangka

Kategori Khusus (sampai dengan 2 milyar per bank) 0,00% - - -

Kategori Lain, sesuai peringkat Bank:

a. Peringkat klaster 1 1,20% - - -

b. Peringkat klaster 2 2,10% - - -

c. Peringkat klaster 3 3,00% - - -

d. Peringkat klaster 4 4,50% - - -

e. Peringkat klaster 5 9,00% - - -

Sertifikat Deposito

Kategori Khusus (sampai dengan 2 milyar per bank) 0,00% - - -

Kategori Lain, sesuai peringkat Bank:

a. Peringkat klaster 1 1,20% - - -

b. Peringkat klaster 2 2,10% - - -

c. Peringkat klaster 3 3,00% - - -

d. Peringkat klaster 4 4,50% - - -

e. Peringkat klaster 5 9,00% - - -

Obligasi Korporasi

a. Peringkat Klaster 1 1,60% - - -

b. Peringkat Klaster 2 2,80% - - -

c. Peringkat Klaster 3 4,00% - - -

d. Peringkat Klaster 4 6,00% - - -

e. Peringkat Klaster 5 12,00% - - -

Obligasi / Sukuk Daerah

a. Peringkat Klaster 1 1,6% - - -

b. Peringkat Klaster 2 2,8% - - -

c. Peringkat Klaster 3 4,0% - - -

d. Peringkat Klaster 4 6,0% - - -

e. Peringkat Klaster 5 12,0% - - -

MTN

a. Peringkat klaster 1 1,60% - - -

b. Peringkat klaster 2 2,80% - - -

c. Peringkat klaster 3 4,00% - - -

d. Peringkat klaster 4 6,00% - - -

e. Peringkat Klaster 5 12,00% - - -

Surat Berharga Yang Diterbitkan oleh Negara RI 0,00% - - -

Surat Berharga Yang Diterbitkan oleh Negara selain

Negara RI

Risiko Kredit (a)

Uraian

Faktor Tradisional PAYDI Total

Deviasi

-13-

Page 22: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

Jumlah

AYD

Jumlah

Deviasi

Jumlah

AYD

Jumlah

Deviasi

Risiko Kredit (a)

Uraian

Faktor Tradisional PAYDI Total

Deviasi

a. Peringkat klaster 1 1,60% - - -

b. Peringkat klaster 2 2,80% - - -

c. Peringkat klaster 3 4,00% - - -

d. Peringkat klaster 4 6,00% - - -

e. Peringkat klaster 5 12,00% - - -

Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Bank Indonesia 0,00% - - -

Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Lembaga

Multinasional

0,00% - - -

Repurchase Agreement 1,00% - - -

Pembiayaan Melalui Kerjasama dengan Pihak Lain*

a. Sangat Sehat 1,60% - -

b. Sehat 2,80% - -

c. Kurang Sehat 4,00% - -

d. Tidak Sehat 6,00% - -

Pinjaman yang Dijamin dengan Hak Tanggungan

Properti residensial

a. LTV = 65% 2,80% - -

b. 65% LTV 75% 4,00% - -

Properti komersial lainnya

a. LTV = 65% 5,60% - -

b. 65% LTV 75% 8,00% - -

Properti yang tidak digunakan 12,00% - -

Pinjaman Polis 0,00% - -

BUKAN INVESTASI

Kas dan Bank 0,00% - -

Tagihan Premi Penutupan Langsung 8,00% - -

Aset Reasuransi

a. aset yang bersumber dari nilai estimasi pemulihan

klaim atas porsi pertanggungan ulang (dicharge dalam

Risiko Kredit b)

0,00% - -

b. aset yang bersumber dari perjanjian kontrak jangka

panjang program reasuransi dukungan modal (capital

oriented reinsurance)

30,00% - -

Tagihan Klaim Koasuransi

Dalam Negeri 2,80% - -

Luar Negeri:

a. Peringkat klaster 1 2,80% - -

-14-

Page 23: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

Jumlah

AYD

Jumlah

Deviasi

Jumlah

AYD

Jumlah

Deviasi

Risiko Kredit (a)

Uraian

Faktor Tradisional PAYDI Total

Deviasi

b. Peringkat klaster 2 4,00% - -

c. Peringkat klaster 3 6,00% - -

d. Peringkat klaster 4 12,00% - -

e. Peringkat klaster 5 15,00% - -

Tagihan Premi Reasuransi

Dalam Negeri 2,80% - -

Luar Negeri:

a. Peringkat klaster 1 2,80% - -

b. Peringkat klaster 2 4,00% - -

c. Peringkat klaster 3 6,00% - -

d. Peringkat klaster 4 12,00% - -

e. Peringkat klaster 5 15,00% - -

Tagihan Klaim Reasuransi

Dalam Negeri 2,80% - -

Luar Negeri:

a. Peringkat klaster 1 2,80% - -

b. Peringkat klaster 2 4,00% - -

c. Peringkat klaster 3 6,00% - -

d. Peringkat klaster 4 12,00% - -

e. Peringkat klaster 5 15,00% - -

Tagihan Investasi

a. Investasi yang belum diterima pembayarannya pada

tanggal jatuh tempo

2,00% - -

b. Investasi yang gagal bayar pada tanggal jatuh

tempo/saat dicairkan

25,00% - -

Tagihan Hasil Investasi 2,00% - -

Total Risiko Kredit a - - - - -

-15-

Page 24: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

bar

is r

inci

an k

e-1

-

0

,00

%-

bar

is r

inci

an k

e-2

-

0

,00

%-

bar

is r

inci

an k

e-3

dan

set

eru

snya

-

0

,00

%-

Tota

l-

-

-

-

Ris

iko

Kre

dit

(b

)

Ket

era

nga

n a

kun

Fakt

or

Jum

lah

Dev

iasi

Nam

a R

easu

rad

ur

Dal

am N

eger

i/Lu

ar

Neg

eri

Per

ingk

at C

ad

anga

n T

ekn

is B

eban

Rea

sura

du

r

De

po

sit

dan

/ata

u P

rem

i yan

g

Dit

ahan

di P

eru

sah

aan

Ce

din

g

Eks

po

sur

Re

asu

ran

si

Net

o

-16-

Page 25: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

ASET

Investasi

Deposito Berjangka

Sertifikat Deposito

Saham

Obligasi Korporasi

Obligasi /Sukuk Daerah

MTN

Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Negara RI

Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Negara Selain Negara RI

Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Bank Indonesia

Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Lembaga Multinasional

Reksa Dana

Efek Beragun Aset

Dana Investasi Real Estat

Dana Investasi Infrastruktur Berbentuk Kontrak Investasi Kolektif

REPO

Penyertaan Langsung

Tanah, Bangunan dengan Hak Strata, atau Tanah dengan Bangunan, untuk Investasi

Pembiayaan Melalui Kerjasama dengan Pihak Lain (Executing)

Emas Murni

Pinjaman yang Dijamin dengan Hak Tanggungan

Pinjaman Polis

Investasi Lain

Jumlah Investasi - - - - -

Bukan Investasi

Kas dan Bank

Tagihan Premi Penutupan Langsung

Tagihan Premi Reasuransi

Aset Reasuransi

Tagihan Klaim Koasuransi

Tagihan Klaim Reasuransi

Tagihan Investasi

Tagihan Hasil Investasi

Bangunan dengan Hak Strata atau Tanah dengan Bangunan untuk Dipakai Sendiri

Biaya Akuisisi yang Ditangguhkan

Aset Tetap Lain

Aset Lain

Jumlah Bukan Investasi - - - - -

JUMLAH ASET - - - - -

Liabilitas

Utang

Utang Klaim

Utang Koasuransi

Utang Reasuransi

Utang Komisi

Utang Pajak

Biaya yang Masih Harus Dibayar

Utang Lain

Jumlah Utang - - - - -

Cadangan Teknis

Cadangan Premi

Cadangan Atas Premi Yang Belum Merupakan Pendapatan

Cadangan Klaim

Cadangan atas Risiko Bencana (Catastrophic)

Jumlah Cadangan Teknis - - - - -

Jumlah Liabilitas - - - - -

SELISIH LIABILITAS DAN ASET - - - - -

DEVIASI (4% X (Maks (Li - AYDi), 0)) - - - - - -

Jumlah Cadangan Premi PAYDI

Faktor PAYDI 1%

Deviasi PAYDI -

Total Deviasi untuk Risiko Likuiditas -

Risiko Likuiditas

Jumlah Uraian Sampai dengan

1 tahun

Lebih dari 1

tahun sampai

dengan 3 tahun

Lebih dari 3

tahun sampai

dengan 5

tahun

Lebih dari 5

tahun sampai

dengan 10

tahun

Lebih dari 10

tahun

-17-

Page 26: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

Jumlah AYD Jumlah

Deviasi

Jumlah AYD Jumlah

Deviasi

INVESTASI

Saham

Termasuk IDX30 atau JII 15,00% - - -

Saham yang tercatat di bursa efek di Indonesia selain IDX30 atau JII 20,00% - - -

Saham yang tercatat di bursa efek luar negeri:

Saham penyusun indeks utama bursa utama negara Asia Pasifik dan Eropa

anggota World Federation of Exchanges 20,00% - - -

Saham Lainnya 30,00% - - -

Reksa Dana

Sepenuhnya berupa surat utang pemerintah 0,00% - - -

Sepenuhnya berupa surat utang swasta dan atau surat berharga pasar uang

(SBPU)6,00% - - -

Sepenuhnya berupa surat berharga ekuitas atau indeks 16,00% - - -

Campuran 0,00% - - -

Efek Beragun Aset

a. Peringkat klaster 1 1,60% - - -

b. Peringkat klaster 2 2,80% - - -

c. Peringkat klaster 3 4,00% - - -

d. Peringkat klaster 4 6,00% - - -

e. Peringkat klaster 5 12,00% - - -

Dana Investasi Real Estat 10,00% - -

Dana Investasi Infrastruktur Berbentuk Kontrak Investasi Kolektif 10,00% - -

Penyertaan Langsung

Dalam Pengawasan OJK 10,00% - -

Tidak Dalam Pengawasan OJK 20,00% - -

Penyertaan langsung pada Perusahaan dengan tujuan khusus (SPV)** 0,00% - -

Tanah, Bangunan dengan Hak Strata, atau Tanah dengan Bangunan untuk

Investasi

Hasil Investasi 4% atau lebih 7,00% - -

Hasil Investasi 2% - 4% 15,00% - -

Hasil Investasi kurang dari 2% 40,00% - -

Emas Murni 3,00% - - -

BUKAN INVESTASI

Bangunan dengan Hak Strata, atau Tanah dengan Bangunan, untuk dipakai

sendiri4,00% - -

Total - - - - -

*) rt= Rata-rata tertimbang

**) Faktor risikonya disesuaikan dengan bidang usaha anak usaha yang dominan

yang dibobot berdasarkan aset Perusahaan

Risiko Pasar (a)

Uraian FaktorTradisional PAYDI (Guaranteed) Total

Deviasi

-18-

Page 27: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

Kode

Mata

Uang

Tradisional PAYDI Kode

Mata

Uang

Tradisional PAYDI Kode

Mata

Uang

Tradisional PAYDI Kode

Mata

Uang

Tradisional PAYDI Kode

Mata

Uang

Tradisional PAYDI Kode

Mata

Uang

Tradisional PAYDI

Aset Yang Diperkenankan

Deposito Berjangka USD JPY EUR GBP - - SGD - - AUD - -

Sertifikat Deposito USD JPY EUR GBP - - SGD - - AUD - -

Saham USD JPY EUR GBP - - SGD - - AUD - -

Obligasi Korporasi USD JPY EUR GBP - - SGD - - AUD - -

Obligasi / Sukuk Daerah USD JPY EUR GBP - - SGD - - AUD - -

MTN USD JPY EUR GBP - - SGD - - AUD - -

Surat Berharga yang Diterbitkan oleh

Negara RI USD JPY EUR GBP - - SGD - - AUD - -

Surat Berharga yang Diterbitkan oleh

Negara Selain Negara RI USD JPY EUR GBP - - SGD - - AUD - -

Surat Berharga yang Diterbitkan oleh

Bank Indonesia USD JPY EUR GBP - - SGD - - AUD - -

Surat Berharga yang Diterbitkan oleh

Lembaga Multinasional USD JPY EUR GBP - - SGD - - AUD - -

Reksa Dana USD JPY EUR GBP - - SGD - - AUD - -

Efek Beragun Aset USD JPY EUR GBP - - SGD - - AUD - -

Dana Investasi Real Estat USD JPY EUR GBP - - SGD - - AUD - -

Dana Investasi Infrastruktur Berbentuk

Kontrak Investasi Kolekti USD JPY EUR GBP - - SGD - - AUD - -

REPO USD JPY EUR GBP - - SGD - - AUD - -

Penyertaan Langsung USD JPY EUR GBP - - SGD - - AUD - -

Tanah, Bangunan dengan Hak Strata,

atau Tanah dengan Bangunan, untuk

Investasi USD JPY EUR GBP - - SGD - - AUD - -

Pembiayaan Melalui Kerjasama dengan

Pihak Lain (Executing) USD JPY EUR GBP - - SGD - - AUD - -

Emas Murni USD JPY EUR GBP - - SGD - - AUD - -

Pinjaman yang Dijamin dengan Hak

Tanggungan USD JPY EUR GBP - - SGD - - AUD - -

Pinjaman Polis USD JPY EUR GBP - - SGD - - AUD - -

Kas dan Bank USD JPY EUR GBP - - SGD - - AUD - -

Tagihan Premi Penutupan Langsung USD JPY EUR GBP SGD AUD - -

Tagihan Premi Reasuransi USD JPY EUR GBP SGD AUD - -

Aset Reasuransi USD JPY EUR GBP SGD AUD - -

Tagihan Klaim Koasuransi USD JPY EUR GBP SGD AUD - -

Tagihan Klaim Reasuransi USD JPY EUR GBP SGD AUD - -

Tagihan Investasi USD JPY EUR GBP SGD AUD - -

Tagihan Hasil Investasi USD JPY EUR GBP SGD AUD - -

Bangunan dengan Hak Strata atau

Tanah dengan Bangunan untuk Dipakai

Sendiri USD JPY EUR GBP SGD AUD - -

Biaya Akuisisi yang Ditangguhkan USD JPY EUR GBP SGD AUD - -

Jumlah Aset Yang Diperkenankan USD - - JPY - - EUR - - GBP SGD AUD - -

Liabilitas

Utang Klaim USD JPY EUR GBP SGD AUD

Utang Koasuransi USD JPY EUR GBP SGD AUD

Utang Reasuransi USD JPY EUR GBP SGD AUD

Utang Komisi USD JPY EUR GBP SGD AUD

Utang Pajak USD JPY EUR GBP SGD AUD

Biaya yang Masih Harus Dibayar USD JPY EUR GBP SGD AUD

Utang Lain USD JPY EUR GBP SGD AUD

Cadangan Premi USD JPY EUR GBP SGD AUD

Cadangan Atas Premi Yang Belum

Merupakan Pendapatan USD JPY EUR GBP SGD AUD

Cadangan Klaim USD JPY EUR GBP SGD AUD

Cadangan atas Risiko Bencana

(Catastrophic) USD JPY EUR GBP SGD AUD

Jumlah Liabilitas USD - - JPY - - EUR - - GBP - - SGD - - AUD - -

Kurs (konversi ke Rupiah) USD JPY EUR GBP SGD - AUD

Jumlah Aset Yang Diperkenankan

Dalam Rupiah USD - - JPY - - EUR - - GBP - - SGD - - AUD - -

Jumlah Liabilitas Dalam Rupiah USD - - JPY - - EUR - - GBP - - SGD - - AUD - -

Selisih Aset Yang Diperkenankan atas

Liabilitas USD - - JPY - - EUR - - GBP - - SGD - - AUD - -

Faktor (sesuai SE MMBR 2017) USD 30% 30% JPY 30% 30% EUR 30% 30% GBP 30% 30% SGD 30% 30% AUD 30% 30%

Jumlah Deviasi USD - 0 JPY - - EUR - - GBP - - SGD - - AUD - -

Risiko Pasar (b)

Uraian

USD JPY EUR GBP SGD AUD

-19-

Page 28: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

Kode

Mata

Uang

Tradisional PAYDI Kode

Mata

Uang

Tradisional PAYDI Kode

Mata

Uang

Tradisional PAYDI Kode

Mata

Uang

Tradisional PAYDI Kode

Mata

Uang

Tradisional PAYDI Kode

Mata

Uang

Tradisional PAYDI

Aset Yang Diperkenankan

Deposito Berjangka CNY - - HKD - - MYR ALL AOA AZM

Sertifikat Deposito CNY - - HKD - - MYR ALL AOA AZM

Saham CNY - - HKD - - MYR ALL AOA AZM

Obligasi Korporasi CNY - - HKD - - MYR ALL AOA AZM

Obligasi / Sukuk Daerah CNY - - HKD - - MYR ALL AOA AZM

MTN CNY - - HKD - - MYR ALL AOA AZM

Surat Berharga yang Diterbitkan oleh

Negara RI CNY - - HKD - - MYR ALL AOA AZM

Surat Berharga yang Diterbitkan oleh

Negara Selain Negara RI CNY - - HKD - - MYR ALL AOA AZM

Surat Berharga yang Diterbitkan oleh

Bank Indonesia CNY - - HKD - - MYR ALL AOA AZM

Surat Berharga yang Diterbitkan oleh

Lembaga Multinasional CNY - - HKD - - MYR ALL AOA AZM

Reksa Dana CNY - - HKD - - MYR ALL AOA AZM

Efek Beragun Aset CNY - - HKD - - MYR ALL AOA AZM

Dana Investasi Real Estat CNY - - HKD - - MYR ALL AOA AZM

Dana Investasi Infrastruktur Berbentuk

Kontrak Investasi Kolekti CNY - - HKD - - MYR ALL AOA AZM

REPO CNY - - HKD - - MYR ALL AOA AZM

Penyertaan Langsung CNY - - HKD - - MYR ALL AOA AZM

Tanah, Bangunan dengan Hak Strata,

atau Tanah dengan Bangunan, untuk

Investasi CNY - - HKD - - MYR ALL AOA AZM

Pembiayaan Melalui Kerjasama dengan

Pihak Lain (Executing) CNY - - HKD - - MYR ALL AOA AZM

Emas Murni CNY - - HKD - - MYR ALL AOA AZM

Pinjaman yang Dijamin dengan Hak

Tanggungan CNY - - HKD - - MYR ALL AOA AZM

Pinjaman Polis CNY - - HKD - - MYR ALL AOA AZM

Kas dan Bank CNY - - HKD - - MYR ALL AOA AZM

Tagihan Premi Penutupan Langsung CNY - - HKD - - MYR ALL AOA AZM

Tagihan Premi Reasuransi CNY - - HKD - - MYR ALL AOA AZM

Aset Reasuransi CNY - - HKD - - MYR ALL AOA AZM

Tagihan Klaim Koasuransi CNY - - HKD - - MYR ALL AOA AZM

Tagihan Klaim Reasuransi CNY - - HKD - - MYR ALL AOA AZM

Tagihan Investasi CNY - - HKD - - MYR ALL AOA AZM

Tagihan Hasil Investasi CNY - - HKD - - MYR ALL AOA AZM

Bangunan dengan Hak Strata atau

Tanah dengan Bangunan untuk Dipakai

Sendiri CNY - - HKD - - MYR ALL AOA AZM

Biaya Akuisisi yang Ditangguhkan CNY - - HKD - - MYR ALL AOA AZM

Jumlah Aset Yang Diperkenankan CNY - - HKD - - MYR - - ALL - - AOA - - AZM - -

Liabilitas

Utang Klaim CNY HKD MYR ALL AOA AZM

Utang Koasuransi CNY HKD MYR ALL AOA AZM

Utang Reasuransi CNY HKD MYR ALL AOA AZM

Utang Komisi CNY HKD MYR ALL AOA AZM

Utang Pajak CNY HKD MYR ALL AOA AZM

Biaya yang Masih Harus Dibayar CNY HKD MYR ALL AOA AZM

Utang Lain CNY HKD MYR ALL AOA AZM

Cadangan Premi CNY HKD MYR ALL AOA AZM

Cadangan Atas Premi Yang Belum

Merupakan Pendapatan CNY HKD MYR ALL AOA AZM

Cadangan Klaim CNY HKD MYR ALL AOA AZM

Cadangan atas Risiko Bencana

(Catastrophic) CNY HKD MYR ALL AOA AZM

Jumlah Liabilitas CNY - - HKD - - MYR - - ALL - - AOA - - AZM - -

Kurs (konversi ke Rupiah) CNY HKD MYR ALL AOA AZM

Jumlah Aset Yang Diperkenankan

Dalam Rupiah CNY - - HKD - - MYR - - ALL - - AOA - - AZM - -

Jumlah Liabilitas Dalam Rupiah CNY - - HKD - - MYR - - ALL - - AOA - - AZM - -

Selisih Aset Yang Diperkenankan atas

Liabilitas CNY - - HKD - - MYR - - ALL - - AOA - - AZM - -

Faktor (sesuai SE MMBR 2017) CNY 30% 30% HKD 30% 30% MYR 30% 30% ALL 30% 30% AOA 30% 30% AZM 30% 30%

Jumlah Deviasi CNY - - HKD - - MYR - - ALL - - AOA - - AZM - -

Risiko Pasar (b)

Uraian

CNY HKD MYR Lainnya 1 Lainnya 2 Lainnya 3

-20-

Page 29: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

Kode

Mata

Uang

Tradisional PAYDI Kode

Mata

Uang

Tradisional PAYDI Kode

Mata

Uang

Tradisional PAYDI Kode

Mata

Uang

Tradisional PAYDI Kode

Mata

Uang

Tradisional PAYDI Kode

Mata

Uang

Tradisional PAYDI

Aset Yang Diperkenankan

Deposito Berjangka BBD INR BAM XAF CLF HRK

Sertifikat Deposito BBD INR BAM XAF CLF HRK

Saham BBD INR BAM XAF CLF HRK

Obligasi Korporasi BBD INR BAM XAF CLF HRK

Obligasi / Sukuk Daerah BBD INR BAM XAF CLF HRK

MTN BBD INR BAM XAF CLF HRK

Surat Berharga yang Diterbitkan oleh

Negara RI BBD INR BAM XAF CLF HRK

Surat Berharga yang Diterbitkan oleh

Negara Selain Negara RI BBD INR BAM XAF CLF HRK

Surat Berharga yang Diterbitkan oleh

Bank Indonesia BBD INR BAM XAF CLF HRK

Surat Berharga yang Diterbitkan oleh

Lembaga Multinasional BBD INR BAM XAF CLF HRK

Reksa Dana BBD INR BAM XAF CLF HRK

Efek Beragun Aset BBD INR BAM XAF CLF HRK

Dana Investasi Real Estat BBD INR BAM XAF CLF HRK

Dana Investasi Infrastruktur Berbentuk

Kontrak Investasi Kolekti BBD INR BAM XAF CLF HRK

REPO BBD INR BAM XAF CLF HRK

Penyertaan Langsung BBD INR BAM XAF CLF HRK

Tanah, Bangunan dengan Hak Strata,

atau Tanah dengan Bangunan, untuk

Investasi BBD INR BAM XAF CLF HRK

Pembiayaan Melalui Kerjasama dengan

Pihak Lain (Executing) BBD INR BAM XAF CLF HRK

Emas Murni BBD INR BAM XAF CLF HRK

Pinjaman yang Dijamin dengan Hak

Tanggungan BBD INR BAM XAF CLF HRK

Pinjaman Polis BBD INR BAM XAF CLF HRK

Kas dan Bank BBD INR BAM XAF CLF HRK

Tagihan Premi Penutupan Langsung BBD INR BAM XAF CLF HRK

Tagihan Premi Reasuransi BBD INR BAM XAF CLF HRK

Aset Reasuransi BBD INR BAM XAF CLF HRK

Tagihan Klaim Koasuransi BBD INR BAM XAF CLF HRK

Tagihan Klaim Reasuransi BBD INR BAM XAF CLF HRK

Tagihan Investasi BBD INR BAM XAF CLF HRK

Tagihan Hasil Investasi BBD INR BAM XAF CLF HRK

Bangunan dengan Hak Strata atau

Tanah dengan Bangunan untuk Dipakai

Sendiri BBD INR BAM XAF CLF HRK

Biaya Akuisisi yang Ditangguhkan BBD INR BAM XAF CLF HRK

Jumlah Aset Yang Diperkenankan BBD - - INR - - BAM - - XAF - - CLF - - HRK - -

Liabilitas

Utang Klaim BBD INR BAM XAF CLF HRK

Utang Koasuransi BBD INR BAM XAF CLF HRK

Utang Reasuransi BBD INR BAM XAF CLF HRK

Utang Komisi BBD INR BAM XAF CLF HRK

Utang Pajak BBD INR BAM XAF CLF HRK

Biaya yang Masih Harus Dibayar BBD INR BAM XAF CLF HRK

Utang Lain BBD INR BAM XAF CLF HRK

Cadangan Premi BBD INR BAM XAF CLF HRK

Cadangan Atas Premi Yang Belum

Merupakan Pendapatan BBD INR BAM XAF CLF HRK

Cadangan Klaim BBD INR BAM XAF CLF HRK

Cadangan atas Risiko Bencana

(Catastrophic) BBD INR BAM XAF CLF HRK

Jumlah Liabilitas BBD - - INR - - BAM - - XAF - - CLF - - HRK - -

Kurs (konversi ke Rupiah) BBD INR BAM XAF CLF HRK

Jumlah Aset Yang Diperkenankan

Dalam Rupiah BBD - - INR - - BAM - - XAF - - CLF - - HRK - -

Jumlah Liabilitas Dalam Rupiah BBD - - INR - - BAM - - XAF - - CLF - - HRK - -

Selisih Aset Yang Diperkenankan atas

Liabilitas BBD - - INR - - BAM - - XAF - - CLF - - HRK - -

Faktor (sesuai SE MMBR 2017) BBD 30% 30% INR 30% 30% BAM 30% 30% XAF 30% 30% CLF 30% 30% HRK 30% 30%

Jumlah Deviasi BBD - - INR - - BAM - - XAF - - CLF - - HRK - -

Lainnya 9 Lainnya 4 Lainnya 5 Lainnya 6 Lainnya 7 Lainnya 8

Uraian

-21-

Page 30: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

Kode

Mata

Uang

Tradisional PAYDI Kode

Mata

Uang

Tradisional PAYDI

Tradis

ional

PAYDI

Aset Yang Diperkenankan

Deposito Berjangka DKK IDR

Sertifikat Deposito DKK IDR

Saham DKK IDR

Obligasi Korporasi DKK IDR

Obligasi / Sukuk Daerah DKK IDR

MTN DKK IDR

Surat Berharga yang Diterbitkan oleh

Negara RI DKK IDR

Surat Berharga yang Diterbitkan oleh

Negara Selain Negara RI DKK IDR

Surat Berharga yang Diterbitkan oleh

Bank Indonesia DKK IDR

Surat Berharga yang Diterbitkan oleh

Lembaga Multinasional DKK IDR

Reksa Dana DKK IDR

Efek Beragun Aset DKK IDR

Dana Investasi Real Estat DKK IDR

Dana Investasi Infrastruktur Berbentuk

Kontrak Investasi Kolekti DKK IDR

REPO DKK IDR

Penyertaan Langsung DKK IDR

Tanah, Bangunan dengan Hak Strata,

atau Tanah dengan Bangunan, untuk

Investasi DKK IDR

Pembiayaan Melalui Kerjasama dengan

Pihak Lain (Executing) DKK IDR

Emas Murni DKK IDR

Pinjaman yang Dijamin dengan Hak

Tanggungan DKK IDR

Pinjaman Polis DKK IDR

Kas dan Bank DKK IDR

Tagihan Premi Penutupan Langsung DKK IDR

Tagihan Premi Reasuransi DKK IDR

Aset Reasuransi DKK IDR

Tagihan Klaim Koasuransi DKK IDR

Tagihan Klaim Reasuransi DKK IDR

Tagihan Investasi DKK IDR

Tagihan Hasil Investasi DKK IDR

Bangunan dengan Hak Strata atau

Tanah dengan Bangunan untuk Dipakai

Sendiri DKK IDR

Biaya Akuisisi yang Ditangguhkan DKK IDR

Jumlah Aset Yang Diperkenankan DKK - - IDR - -

Liabilitas

Utang Klaim DKK IDR

Utang Koasuransi DKK IDR

Utang Reasuransi DKK IDR

Utang Komisi DKK IDR

Utang Pajak DKK IDR

Biaya yang Masih Harus Dibayar DKK IDR

Utang Lain DKK IDR

Cadangan Premi DKK IDR

Cadangan Atas Premi Yang Belum

Merupakan Pendapatan DKK IDR

Cadangan Klaim DKK IDR

Cadangan atas Risiko Bencana

(Catastrophic) DKK IDR

Jumlah Liabilitas DKK - - IDR - -

Kurs (konversi ke Rupiah) DKK IDR

Jumlah Aset Yang Diperkenankan

Dalam Rupiah DKK - - IDR - -

Jumlah Liabilitas Dalam Rupiah DKK - - IDR - -

Selisih Aset Yang Diperkenankan atas

Liabilitas DKK - - IDR - -

Faktor (sesuai SE MMBR 2017) DKK 30% 30% IDR 0% 0%

Jumlah Deviasi DKK - - IDR - -

IDR Jumlah Lainnya 10

Uraian

Risiko Pasar (b)

-22-

Page 31: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

CPrf

CPo

Maks((CPrf-CPo),0) 0

Faktor Perubahan Tingkat Bunga 15,00%

Perubahan Tingkat Bunga 0

Uraian Jumlah

Risiko Pasar (c)

-23-

Page 32: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

cad

anga

n p

rem

i

sesu

ai L

PK

dan

sesu

ai d

en

gan

pe

rhit

un

gan

aktu

aris

pe

rusa

haa

n

cad

anga

n

pre

mi

de

nga

n

est

imas

i

terb

aik

dit

amb

ah

mar

gin

un

tuk

risi

ko

Ju

mla

h

De

vias

i

CA

PY

BM

P

ase

t

reas

ura

nsi

fakt

or

risi

ko

cad

anga

n

atas

pre

mi

yan

g b

elu

m

me

rup

akan

pe

nd

apat

an

Ju

mla

h

De

vias

i

CA

PY

BM

P

Cad

anga

n

Kla

im

Ase

t

Re

asu

ran

si

Fakt

or

Cad

anga

n

Kla

im

Ju

mla

h

De

vias

i CK

Cad

anga

n

Ata

s R

isik

o

Be

nca

na

(Gro

ss)

Ase

t

Re

asu

ran

si

Fakt

or

Cad

anga

n

Ris

iko

Be

nca

na

Jum

lah

De

vias

i

Cad

anga

n

Ata

s R

isik

o

Be

nca

na

Har

ta B

end

a (P

rop

erty

)-

25

,00

%-

20

,00

%-

25

,00

%0

Ken

dar

aan

Ber

mo

tor

(Ow

n D

amag

e,

Thir

d P

arty

Lia

bili

ty, d

an P

erso

nal

Acc

iden

t)

-

2

5,0

0%

-

2

0,0

0%

-

2

5,0

0%

0

Pen

gan

gku

tan

(M

arin

e C

argo

)-

30

,00

%-

25

,00

%-

30

,00

%0

Ran

gka

Kap

al (

Mar

ine

Hu

ll)-

30

,00

%-

25

,00

%-

30

,00

%0

Ran

gka

Pes

awat

(A

viat

ion

Hu

ll)-

30

,00

%-

25

,00

%-

30

,00

%0

Sate

lit-

25

,00

%-

20

,00

%-

25

,00

%0

Ener

gi O

nsh

ore

(O

il an

d G

as)

-

3

5,0

0%

-

3

0,0

0%

-

3

5,0

0%

0

Ener

gi O

ffsh

ore

(O

il an

d G

as)

-

3

5,0

0%

-

3

0,0

0%

-

3

5,0

0%

0

Rek

ayas

a (E

ngi

nee

rin

g)-

25

,00

%-

20

,00

%-

25

,00

%0

Tan

ggu

ng

Gu

gat

(Lia

bili

ty)

-

3

5,0

0%

-

3

0,0

0%

-

3

5,0

0%

0

Kec

elak

aan

Dir

i-

25

,00

%-

20

,00

%-

25

,00

%0

Kes

ehat

an-

25

,00

%-

20

,00

%-

25

,00

%0

Kre

dit

(C

red

it)

-

3

0,0

0%

-

2

5,0

0%

-

3

0,0

0%

0

Sure

tysh

ip-

25

,00

%-

20

,00

%-

25

,00

%0

An

eka

-

2

5,0

0%

-

2

0,0

0%

-

2

5,0

0%

0

Jiw

a*)

-

1

0,0

0%

-

1

0,0

0%

-

1

0,0

0%

0

Jum

lah

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

0

I. To

tal C

adan

gan

Pre

mi

-

II. T

ota

l CA

PYB

MP

-

III. T

ota

l Cad

anga

n K

laim

-

IV. T

ota

l Cad

anga

n A

tas

Ris

iko

Ben

can

a

-

Tota

l Dev

iasi

un

tuk

Ris

iko

Asu

ran

si

-

Ris

iko

Asu

ran

si

Ura

ian

Cad

anga

n P

rem

i C

AP

YB

MP

C

adan

gan

Kla

im (

CK

)C

adan

gan

ata

s R

isik

o B

en

can

a

-24-

Page 33: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

I. Risiko Operasional Perusahaan

a. Beban Umum dan Administrasi

b. Beban Pendidikan dan Pelatihan

c. Saldo Biaya Akuisisi yang Ditangguhkan

Sub Total Risiko Operasional Perusahaan ((0,01 x (a-b)) + (0,5 x c) -

II. Risiko Operasional PAYDI (ROPAYDI)

d. Dana Kelolaan PAYDI

Sub Total Risiko Operasional PAYDI (ROPAYDI = (1‰*d)) -

Total Deviasi -

Uraian Jumlah

Risiko Operasional

-25-

Page 34: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

Saldo SAK Penilaian

Berdasarkan SAP

Selisih Penilaian SAK

dan SAP

Aset Yang Tidak

Diperkenankan

Aset Yang

Diperkenankan (Saldo

SAP)

Kolom 1 Kolom 2 Kolom 3 Kolom 4 Kolom 5 Investasi

Deposito Berjangka

Sertifikat Deposito

Saham

Obligasi Korporasi

Obligasi / Sukuk Daerah

MTN

Surat Berharga yang

Diterbitkan oleh Negara RI

Surat Berharga yang

Diterbitkan oleh Negara Selain

Negara RI

Surat Berharga yang

Diterbitkan oleh Bank

Indonesia

Surat Berharga yang

Diterbitkan oleh Lembaga

Multinasional

Reksa Dana

Efek Beragun Aset

Dana Investasi Real Estat

Dana Investasi Infrastruktur

Berbentuk Kontrak Investasi

Kolektif

REPO

Penyertaan Langsung

Tanah, Bangunan dengan Hak

Strata atau Tanah dengan

Bangunan untuk Investasi

Pembiayaan Melalui

Kerjasama dengan Pihak Lain

Emas Murni

Pinjaman yang Dijamin dengan

Hak Tanggungan

Pinjaman Polis

Investasi Lain

Jumlah Investasi - - - - -

Bukan Investasi

Kas dan Bank

Tagihan Premi Penutupan

Langsung

Tagihan Premi Reasuransi

Aset Reasuransi

Tagihan Klaim Koasuransi

Tagihan Klaim Reasuransi

Tagihan Investasi

Tagihan Hasil Investasi

Bangunan dengan Hak Strata

atau Tanah dengan Bangunan

untuk Dipakai Sendiri

Biaya Akuisisi yang

Ditangguhkan

Aset Tetap Lain

Aset Lain

Jumlah Bukan Investasi - - - - -

JUMLAH ASET - - - - -

Jumlah Utang

Cadangan Premi

Cadangan Atas Premi Yang

Belum Merupakan

Pendapatan

Cadangan Klaim

Cadangan atas Risiko Bencana

(Catastrophic)

JUMLAH LIABILITAS - - -

Uraian

Perhitungan Aset dan Liabilitas SAP

-26-

Page 35: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

Penempatan di Dalam Negeri

Deposito Berjangka

Sertifikat Deposito

Saham

Obligasi Korporasi

Obligasi / Sukuk Daerah

MTN

Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Negara RI

Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Negara Selain Negara RI

Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Bank Indonesia

Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Lembaga Multinasional

Reksa Dana

Efek Beragun Aset

Dana Investasi Real Estat

Dana Investasi Infrastruktur Berbentuk Kontrak Investasi Kolektif

REPO

Penyertaan Langsung

Tanah, Bangunan dengan Hak Strata atau Tanah dengan Bangunan untuk Investasi

Pembiayaan Melalui Kerjasama dengan Pihak Lain

Emas Murni

Pinjaman yang Dijamin dengan Hak Tanggungan

Pinjaman Polis

Sub Total -

Penempatan di Luar Negeri

Saham

Obligasi Korporasi

Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Negara Selain Negara RI

Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Lembaga Multinasional

Reksa Dana

Penyertaan Langsung

Sub Total -

Total Sub A -

Uraian AYD Setelah

Batasan Per Jenis

Sub A Penempatan Investasi Yang Bukan Pada Satu Pihak

-27-

Page 36: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

Nama

PerusahaanJenis Investasi

AYD Setelah

Batasan Per

Jenis Investasi

dan Investasi

di Luar negeri

Aset Yang Tidak

DiperkenankanAYD

baris rincian ke-1

baris rincian ke-2 `

baris rincian ke-3 dan

seterusnya

Total 0 0 0 0

Keterangan Akun

Penempatan pada Perusahaan Tradisional

PAYDI

Sub B Penempatan Investasi Pada Pihak Terafiliasi dengan Perusahaan

-28-

Page 37: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

Nama Perusahaan Jenis Investasi

AYD Setelah

Batasan Per

Jenis Investasi

dan Investasi

di Luar negeri

Aset Yang

Tidak

Diperkenanka

n

AYD

baris rincian ke-1

baris rincian ke-2

baris rincian ke-3 dan seterusnya

Total - - - -

Uraian

Penempatan pada Perusahaan Tradisional

PAYDI

Sub C Penempatan Investasi Pada Pihak Terafiliasi tidak dengan Perusahaan

-29-

Page 38: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

AY

D S

ete

lah

Bat

asan

Per

Jen

is In

vest

asi

Ase

t Y

ang

Tid

ak

Dip

erke

nan

kan

AY

D

bar

is r

inci

an k

e-1

nam

a p

eru

sah

aan

1

bar

is r

inci

an k

e-2

nam

a p

eru

sah

aan

2

bar

is r

inci

an k

e-3

dan

set

eru

snya

nam

a p

eru

sah

aan

3

Tota

l0

00

0

Sub

D P

enem

pat

an In

vest

asi d

i Lu

ar N

eger

i

PA

YD

IU

raia

nP

enem

pat

an P

ada

Per

usa

haa

n (

Nam

a

Per

usa

haa

n d

an a

tau

Neg

ara

Jen

is P

enem

pat

an

Inve

stas

i

Trad

isio

nal

-30-

Page 39: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

Nam

a

Pe

rusa

haa

n

Hu

bu

nga

n

Ke

pe

mili

kan

Bid

ang

Usa

ha

Pre

sen

tase

Ke

pe

mili

kan

Nila

i

Ke

pe

mili

kan

N

ama

Pe

rusa

haa

nN

ama

Gru

pB

idan

g U

sah

a

bar

is r

inci

an k

e-1

bar

is r

inci

an k

e-2

bar

is r

inci

an k

e-3

dan

sete

rusn

ya

Tota

l

-

Ura

ian

I. P

en

em

pat

an In

vest

asi P

ada

Pih

ak T

era

filia

si D

en

gan

Pe

rusa

haa

nII

. Pe

ne

mp

atan

Inve

stas

i Pad

a P

ihak

Te

rafi

liasi

Sub

E D

afta

r P

eru

sah

aan

Te

rafi

liasi

-31-

Page 40: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

bar

is r

inci

an k

e-1

bar

is r

inci

an k

e-2

bar

is r

inci

an k

e-3

dan

To

tal

bar

is r

inci

an k

e-1

bar

is r

inci

an k

e-2

bar

is r

inci

an k

e-3

dan

To

tal

-

-

-

Sald

o S

AK

Lan

car

(Ku

ran

g

dar

i Sat

u

Tah

un

)

Ke

tera

nga

n

Rin

cian

Inve

stas

i Tra

dis

ion

al

Rin

cian

Inve

stas

i Tra

dis

ion

al

Sald

o S

aat

Pe

ne

mp

atan

Jum

lah

(Po

lis /

Gra

m)

Sald

o S

AK

AY

DSe

lisih

Pe

nila

ian

SAK

dan

SAP

Has

il

Inve

stas

i

pe

r ta

hu

n

(%)

Jen

is

Jam

inan

Jan

gka

Wak

tu

(Har

i)

Nila

i

Jam

inan

/Nila

i

Tun

ai P

olis

Nila

i Pas

ar

Jam

inan

Saa

t

Pe

ne

mp

atan

/

Nila

i Pin

jam

an

Aw

al

Ke

tera

nga

n A

kun

Kat

ego

riTg

l Ke

rjas

ama

(YY

YY

MM

DD

)

Izin

OJK

Ko

ta/

Kab

up

ate

n

No

mo

r Se

riK

ete

ran

gan

Aku

nJe

nis

Inve

stas

i

Dal

am

Ne

geri

/

Luar

Ne

geri

San

di

(Co

un

terp

arty

)

Nam

a

(Co

un

terp

arty

)

Sekt

or

Eko

no

mi

Nam

a

Man

aje

r

Inve

stas

i

(MI)

Pe

rin

gkat

Kla

ste

rP

ers

en

tase

Ke

pe

mili

kan

/

Pe

rse

nta

se

LTV

(%

)

-32-

Page 41: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

bar

is r

inci

an

ke-1

bar

is r

inci

an

ke-2

bar

is r

inci

an

ke-3

dan

sete

rusn

ya

Tota

l

-

-

-

Rin

cian

Inve

stas

i PA

YD

I

Selis

ih

Pe

nila

ian

SAK

dan

SA

P

Sald

o

SAK

Lan

car

(Ku

ran

g

dar

i Sat

u

Tah

un

)

Ke

tera

nga

nJa

ngk

a

Wak

tu (

Har

i)

Nila

i Pas

ar

Jam

inan

Sald

o S

aat

Pe

ne

mp

atan

Jum

lah

(Gra

m)

Sald

o S

AK

AY

DJe

nis

Jam

inan

Ke

tera

nga

n

Aku

n

Jen

is

Inve

stas

i

Dal

am/

Luar

Ne

geri

Ko

de

(Co

un

terp

arty

)

Nam

a

(Co

un

terp

arty

)

Kla

ste

rN

om

or

Seri

Kat

ego

riSe

kto

r

Eko

no

mi

Nam

a

Man

aje

r

Inve

stas

i

(MI)

Pe

rin

gkat

-33-

Page 42: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

bar

is r

inci

an

ke-1

bar

is r

inci

an

ke-2

bar

is r

inci

an

ke-3

dan

sete

rusn

ya

Tota

l

-

-

-

-

-

-

-

-

-

AY

DK

ota

/

Kab

up

ate

n

Ke

tera

nga

n

Aku

n

Jen

is N

on

Inve

stas

i

Nam

aK

ate

gori

Sum

be

r

Ase

t

Re

asu

ran

si

Trad

isio

nal

/

PA

YD

I

Rin

cian

No

n In

vest

asi

Selis

ih

pe

nila

ian

SAK

dan

SAP

Tgl P

ers

etu

juan

OJK

(YY

YY

MM

DD

)

Pe

rin

gkat

Kla

ste

rK

ura

ng

dar

i ata

u

sam

a

de

nga

n 1

bu

lan

Leb

ih

dar

i 1

sam

pai

de

nga

n

2 b

ula

n

Leb

ih

dar

i 2

bu

lan

sam

pai

de

nga

n 3

bu

lan

Leb

ih

dar

i 3

bu

lan

sam

pai

de

nga

n

1 t

ahu

n

Sald

o

SAK

Lan

car

(Ku

ran

g

dar

i 1

tah

un

)

Leb

ih

dar

i 1

tah

un

Sald

o

SAK

-34-

Page 43: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

bar

is r

inci

an

ke-1

-

bar

is r

inci

an

ke-2

-

bar

is r

inci

an

ke-3

dan

sete

rusn

ya

-

Tota

l

-

-

-

-

-

-

Rin

cian

Uta

ng

Be

ban

Pe

nan

ggu

ng

≤ 3

0 h

ari

30

har

i T

ota

l S

ald

o S

AK

Lan

car

Re

ten

si

Sen

dir

i U

raia

nLi

abili

tas

Nam

aK

ate

gori

Pe

rin

gkat

Trad

isio

nal

/

PA

YD

I

-35-

Page 44: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

Cadangan Risiko Cadangan Risiko

atas PAYDI

Total

Cadangan Premi

Harta Benda (Property) -

Kendaraan Bermotor (Own Damage,

Third Party Liability, dan Personal

Accident) -

Pengangkutan (Marine Cargo) -

Rangka Kapal (Marine Hull) -

Rangka Pesawat (Aviation Hull) -

Satelit -

Energi Onshore (Oil and Gas) -

Energi Offshore (Oil and Gas) -

Rekayasa (Engineering) -

Tanggung Gugat (Liability) -

Kecelakaan Diri -

Kesehatan -

Kredit (Credit) -

Suretyship -

Aneka -

Jiwa -

Total Cadangan Premi - - -

CAPYBMP

Harta Benda (Property) -

Kendaraan Bermotor (Own Damage,

Third Party Liability, dan Personal

Accident) -

Pengangkutan (Marine Cargo) -

Rangka Kapal (Marine Hull) -

Rangka Pesawat (Aviation Hull) -

Satelit -

Energi Onshore (Oil and Gas) -

Energi Offshore (Oil and Gas) -

Rekayasa (Engineering) -

Tanggung Gugat (Liability) -

Kecelakaan Diri -

Kesehatan -

Kredit (Credit) -

Suretyship -

Aneka -

Jiwa -

Total CAPYBMP - - -

Cabang Asuransi Tahun Berjalan

Rincian 401 Cadangan Premi dan Cadangan Atas Premi Yang Belum Merupakan Pendapatan

-36-

Page 45: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

Harta Benda (Property) -

Kendaraan Bermotor (Own Damage, Third

Party Liability, dan Personal Accident) -

Pengangkutan (Marine Cargo) -

Rangka Kapal (Marine Hull) -

Rangka Pesawat (Aviation Hull) -

Satelit -

Energi Onshore (Oil and Gas) -

Energi Offshore (Oil and Gas) -

Rekayasa (Engineering) -

Tanggung Gugat (Liability) -

Kredit (Credit) -

Suretyship -

Aneka -

Kesehatan -

Kecelakaan Diri -

Jiwa -

Total - - - -

Rincian 402 Cadangan Klaim

Cabang Asuransi Cadangan Klaim

Dalam Proses

Cadangan Klaim

IBNR

Cadangan Klaim

Pembayaran

Jumlah

Cadangan Klaim

-37-

Page 46: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

Retensi Sendiri Reasuransi

Harta Benda (Property)

Kendaraan Bermotor (Own Damage,

Third Party Liability, dan Personal

Accident)

Pengangkutan (Marine Cargo)

Rangka Kapal (Marine Hull)

Rangka Pesawat (Aviation Hull)

Satelit

Energi Onshore (Oil and Gas)

Energi Offshore (Oil and Gas)

Rekayasa (Engineering)

Tanggung Gugat (Liability)

Kecelakaan Diri

Kesehatan

Kredit (Credit)

Suretyship

Aneka

Jiwa

Total - -

Catatan

Cabang Asuransi

Tahun Berjalan

Rincian 403 Cadangan Atas Risiko Bencana

-38-

Page 47: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

PEN

DA

PA

TAN

UN

DER

WR

ITIN

G

Pre

mi B

ruto

a. P

rem

i Pen

utu

pan

Lan

gsu

ng

-

b. P

rem

i Pen

utu

pan

Tid

ak L

angs

un

g

-

Jum

lah

Pen

dap

atan

Pre

mi

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

c. K

om

isi D

ibay

ar

-

Jum

lah

Pre

mi B

ruto

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

Pre

mi R

easu

ran

si

a. P

rem

i Rea

sura

nsi

Dib

ayar

-

b. K

om

isi R

easu

ran

si D

iter

ima

-

Jum

lah

Pre

mi R

easu

ran

si

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

Pre

mi N

eto

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

Pen

uru

nan

(K

enai

kan

) C

adan

gan

Pre

mi,

CA

PYB

MP

, dan

Cad

anga

n C

atas

tro

ph

ic

a. P

enu

run

an (

ken

aika

n)

Cad

anga

n P

rem

i

-

b. P

enu

run

an (

ken

aika

n)

Cad

anga

n

CA

PYB

MP

-

c. P

enu

run

an (

ken

aika

n)

Cad

anga

n a

tas

Ris

iko

Ben

can

a (C

atas

tro

ph

ic)

-

Jum

lah

Pen

uru

nan

(K

enai

kan

) C

adan

gan

Pre

mi,

CA

PYB

MP

, dan

Cad

anga

n

Cat

astr

op

hic

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

Pen

dap

atan

Pre

mi N

eto

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

Pen

dap

atan

Un

der

wri

tin

g La

in N

eto

-

Pen

dap

atan

Un

der

wri

tin

g

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

BEB

AN

UN

DER

WR

ITIN

G

Beb

an K

laim

a. K

laim

Bru

to

-

b. K

laim

Rea

sura

nsi

-

c. K

enai

kan

(P

enu

run

an)

Cad

anga

n K

laim

-

Jum

lah

Beb

an K

laim

Net

o

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

Beb

an U

nd

erw

riti

ng

Lain

Net

o

-

Beb

an U

nd

erw

riti

ng

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

HA

SIL

UN

DER

WR

ITIN

G

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

Pe

nga

ngk

uta

n R

angk

a K

ap

al

(Mar

ine

Hu

ll)

Ran

gka

Pe

saw

at

Rin

cian

501

Has

il U

nd

erw

riti

ng

Jiw

a *)

J

um

lah

S

atel

it

En

ergi

On

sho

re (

Oil

En

ergi

Off

sho

re (

Oil

Rek

aya

sa

(En

gin

eeri

ng)

Tan

ggu

ng

Gu

gat

Ke

cela

kaan

Dir

i

Ke

seh

atan

K

red

it

(Cre

dit

)

Su

rety

ship

A

nek

a

Ura

ian

Har

ta B

en

da

(Pro

per

ty)

Ke

nd

araa

n

Be

rmo

tor

-39-

Page 48: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

Building Machinery Stock Others

Business

Interuptio TOTAL

GRAND TOTAL . . . . . . . . .. . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Provinsi : Diisi nama provinsi terjadinya bencana, misalnya Jawa Barat, Sumatera Utara, dll

Lini usaha: Diisi lini usaha asuransi, misalnya harta benda (properti), suretyship jiwa, dll

Jenis Okupasi: Diisi jenis okupasi, misalnya agriculture, commercial, industrial, residential

Jumlah Risiko: Diisi jumlah risiko

Total Premi: Diisi total premi

Nilai Pertanggungan: Disi nilai pertanggungan sesuai subkolom

Total : Diisi total nilai pertanggungan

Laporan Akumulasi Risiko Bencana*

Tahun Underwriting: XXXXX

(Dalam Jutaan Rupiah)

ProvinsiLini

Usaha

Jenis

Okupasi

Jumlah

Risiko

Total

Premi

Nilai Pertanggungan

-40-

Page 49: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

Pre

mi B

ruto

a. P

rem

i Pen

utu

pan

Lan

gsu

ng

-Dal

am N

eger

i

-

-ASE

AN

-

-Lai

nn

ya

-

b. P

rem

i Pen

utu

pan

Tid

ak

Lan

gsu

ng

-Dal

am N

eger

i

-

-ASE

AN

-

-Lai

nn

ya

-

c. J

um

lah

Pen

dap

atan

Pre

mi

-Dal

am N

eger

i

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-ASE

AN

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-Lai

nn

ya

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

d. K

om

isi D

ibay

ar

-Dal

am N

eger

i

-

-ASE

AN

-

-Lai

nn

ya

-

Jum

lah

Pre

mi B

ruto

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

Pre

mi R

easu

ran

si

a. P

rem

i Rea

sura

nsi

Dib

ayar

-Dal

am N

eger

i

-

-ASE

AN

-

-Lai

nn

ya

-

b. K

om

isi R

easu

ran

si D

iter

ima

-Dal

am N

eger

i

-

-ASE

AN

-

-Lai

nn

ya

-

Jum

lah

Pre

mi R

easu

ran

si

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

Beb

an K

laim

a. K

laim

Bru

to

-Dal

am N

eger

i

-

-ASE

AN

-

-Lai

nn

ya

-

b. K

laim

Rea

sura

nsi

-Dal

am N

eger

i

-

-ASE

AN

-

-Lai

nn

ya

-

Jum

lah

Kla

im R

eten

si S

end

iri

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

Ran

gka

Pe

saw

at

(Avi

atio

n H

ull)

Ura

ian

Har

ta B

en

da

(Pro

pe

rty)

Ke

nd

araa

n

Be

rmo

tor

(Ow

n D

amag

e,

Thir

d P

arty

Liab

ility

, dan

Pe

rso

nal

Acc

ide

nt)

Pe

nga

ngk

uta

n

(Mar

ine

Car

go)

Ran

gka

Kap

al

(Mar

ine

Hu

ll)

Rin

cian

50

2 P

rem

i dan

Kla

im P

er

Re

gio

n

Ju

mla

h

Sat

elit

En

erg

i

On

sho

re

(Oil

and

Gas

)

En

erg

i

Off

sho

re

(Oil

and

Gas

)

Re

kaya

sa

(En

gin

ee

rin

g)

Tan

ggu

ng

Gu

gat

(Lia

bili

ty)

Ke

cela

kaan

Dir

i K

ese

hat

an

Kre

dit

(Cre

dit

)

Su

rety

ship

A

ne

ka

Jiw

a

-41-

Page 50: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

Dalam

Negeri

ASEAN Lainnya Jumlah Dalam

Negeri

ASEAN Lainnya Jumlah

Harta Benda (Property) - -

Kendaraan Bermotor (Own

Damage, Third Party Liability,

dan Personal Accident)

- -

Pengangkutan (Marine Cargo) - -

Rangka Kapal (Marine Hull) - -

Rangka Pesawat (Aviation Hull) - -

Satelit - -

Energi Onshore (Oil and Gas) - -

Energi Offshore (Oil and Gas) - -

Rekayasa (Engineering) - -

Tanggung Gugat (Liability) - -

Kecelakaan Diri - -

Kesehatan - -

Kredit (Credit) - -

Suretyship - -

Aneka - -

Jiwa - -

Total - - - - - - - -

Uraian Premi Reasuransi Komisi Reasuransi

Rincian 503 Premi Reasuransi

-42-

Page 51: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

Pe

nu

run

an (

Ken

aika

n )

Cad

anga

n P

rem

i

a. C

adan

gan

Pre

mi t

ahu

n la

lu

-

b. C

adan

gan

Pre

mi t

ahu

n b

erja

lan

-

Jum

lah

Pe

nu

run

an (

Ken

aika

n )

Cad

anga

n P

rem

i

Gro

ss

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

Pe

nu

run

an (

Ken

aika

n )

Ase

t R

easu

ran

si A

tas

Cad

anga

n P

rem

i

a. A

set

Rea

sura

nsi

ata

s ca

dan

gan

pre

mi t

ahu

n la

lu

-

b. A

set

Rea

sura

nsi

ata

s ca

dan

gan

pre

mi t

ahu

n

ber

jala

n

-

Jum

lah

Pe

nu

run

an (

Ken

aika

n )

Ase

t R

easu

ran

si

Ata

s C

adan

gan

Pre

mi

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

Jum

lah

Pe

nu

run

an (

Ken

aika

n )

Cad

anga

n P

rem

i

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

Pe

nu

run

an (

Ken

aika

n )

CA

PYB

MP

a. C

AP

YBM

P t

ahu

n la

lu

-

b. C

AP

YBM

P t

ahu

n b

erja

lan

-

Jum

lah

Pe

nu

run

an (

Ken

aika

n )

CA

PYB

MP

Gro

ss

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

Pe

nu

run

an (

Ken

aika

n )

Ase

t R

easu

ran

si A

tas

CA

PYB

MP

a. A

set

Rea

sura

nsi

ata

s C

AP

YBM

P t

ahu

n la

lu

-

b. A

set

Rea

sura

nsi

ata

s C

AP

YBM

P t

ahu

n b

erja

lan

-

Jum

lah

Pe

nu

run

an (

Ken

aika

n )

Ase

t R

easu

ran

si

Ata

s C

AP

YBM

P

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

Jum

lah

Pe

nu

run

an (

Ken

aika

n )

CA

PYB

MP

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

Pe

nu

run

an (

Ken

aika

n )

Cad

anga

n a

tas

Ris

iko

Ben

can

a (C

atas

tro

ph

ic)

a. C

adan

gan

ata

s R

isik

o B

enca

na

tah

un

ber

jala

n

-

b. C

adan

gan

ata

s R

isik

o B

enca

na

tah

un

lalu

-

Jum

lah

P

en

uru

nan

( K

enai

kan

) C

adan

gan

ata

s

Ris

iko

Ben

can

a (C

atas

tro

ph

ic)

Ne

tto

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

Ken

aika

n (

Pe

nu

run

an )

Cad

anga

n K

laim

a. C

adan

gan

Kla

im t

ahu

n b

erja

lan

-

b. C

adan

gan

Kla

im t

ahu

n la

lu

-

Jum

lah

Ken

aika

n (

Pe

nu

run

an )

Cad

anga

n K

laim

Gro

ss

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

Ken

aika

n (

Pe

nu

run

an )

Ase

t R

easu

ran

si A

tas

Cad

anga

n K

laim

a. A

set

Rea

sura

nsi

ata

s C

adan

gan

Kla

im t

ahu

n

ber

jala

n

-

b. A

set

Rea

sura

nsi

ata

s C

adan

gan

Kla

im t

ahu

n la

lu

-

Jum

lah

Ken

aika

n (

Pe

nu

run

an )

Ase

t R

easu

ran

si

Ata

s C

adan

gan

Kla

im

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

Jum

lah

Ken

aika

n (

Pe

nu

run

an )

Cad

anga

n K

laim

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

Ran

gka

Pes

awat

(Avi

atio

n H

ull)

Ura

ian

Har

ta

Ben

da

(Pro

per

ty)

Ken

dar

aan

Ber

mo

tor

(Ow

n

Dam

age

, Th

ird

Par

ty L

iab

ility

,

dan

Per

son

al

Acc

ide

nt)

Pe

nga

ngk

uta

n

(Mar

ine

Car

go)

Ran

gka

Kap

al

(Mar

ine

Hu

ll)

Rin

cian

50

4 P

ENU

RU

NA

N (

KEN

AIK

AN

) C

AD

AN

GA

N P

REM

I, C

AP

YB

MP

DA

N K

ENA

IKA

N (

PEN

UR

UN

AN

) C

AD

AN

GA

N K

LAIM

Ju

mla

h

Sat

elit

E

ne

rgi O

nsh

ore

(Oil

and

Gas

)

En

erg

i Off

sho

re

(Oil

and

Gas

)

Rek

ayas

a

(En

gin

eer

ing)

Tan

ggu

ng

Gu

gat

(Lia

bili

ty)

Kec

elak

aan

Dir

i K

eseh

atan

K

red

it (

Cre

dit

)

Su

rety

ship

A

ne

ka

Jiw

a *)

-43-

Page 52: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

Diterima

Kas

Piutang

Penempatan Investasi Pada Bukan-Afiliasi

Deposito Berjangka -

diisi apabila

ada

Sertifikat Deposito -

Saham -

Obligasi Korporasi -

Obligasi Daerah -

MTN -

Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Negara RI -

Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Negara Selain Negara RI -

Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Bank Indonesia -

Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Lembaga Multinasional -

Reksa Dana -

Efek Beragun Aset -

Dana Investasi Real Estat -

Dana Investasi Infrastruktur Berbentuk Kontrak Investasi Kolekti -

REPO -

Penyertaan Langsung -

Tanah, Bangunan dengan Hak Strata, atau Tanah dengan Bangunan, untuk Investasi -

Pembiayaan Melalui Kerjasama dengan Pihak Lain -

Emas Murni -

Pinjaman yang Dijamin dengan Hak Tanggungan -

Pinjaman Polis -

Investasi Lain -

Sub Total - - - -

Penempatan Investasi Pada Afiliasi

Deposito Berjangka -

Sertifikat Deposito -

Saham -

Obligasi Korporasi -

Obligasi Daerah -

MTN -

Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Negara RI -

Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Negara Selain Negara -

Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Bank Indonesia -

Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Lembaga Multinasional -

Reksa Dana -

Efek Beragun Aset -

Dana Investasi Real Estat -

Dana Investasi Infrastruktur Berbentuk Kontrak Investasi Kolekti -

REPO -

Penyertaan Langsung -

Tanah, Bangunan dengan Hak Strata, atau Tanah dengan Bangunan, untuk Investasi -

Pembiayaan Melalui Kerjasama dengan Pihak Lain -

Emas Murni -

Pinjaman yang Dijamin dengan Hak Tanggungan -

Pinjaman Polis -

Investasi Lain -

Sub Total - - - -

Hasil Investasi Bruto - - - -

Beban Investasi -

Hasil Investasi Neto - - - -

Rincian 505 Hasil Investasi

Uraian Pendapatan Setelah Unrealized

Gain (Loss)

Total

Hasil

Investasi

Keterangan

(Jenis Hasil)

-44-

Page 53: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

rincian baris ke-1

rincian baris ke-2

rincian baris ke-3 dan seterusnya

rincian baris ke-1

rincian baris ke-2

rincian baris ke-3 dan seterusnya

Total -

Uraian Jenis Beban Jumlah

Rincian 506 Beban Usaha

-45-

Page 54: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

Jasa

Administrasi

(ASO)

Fee

Penjualan

Reksa Dana

Fee

Based

Lainnya

rincian baris ke-1 - -

rincian baris ke-2 - -

rincian baris ke-3 dan seterusnya - -

Total - - - - - - -

Rincian 507 Hasil (Beban) lain

Jumlah Keterangan Akun Uraian

Hasil Lain - Kegiatan Usaha Berbasis Hasil

Lainnya

Total

Hasil

Lain

Beban

Lain

-46-

Page 55: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

rincian baris ke-1

rincian baris ke-2

rincian baris ke-3 dan seterusnya

Total -

Keterangan Akun Uraian Jumlah

Rincian 508 PENDAPATAN KOMPREHENSIF LAIN

-47-

Page 56: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

ASETInvestasiDeposito Berjangka Sertifikat DepositoSaham Obligasi KorporasiObligasi / Sukuk DaerahMTNSurat Berharga yang Diterbitkan oleh Negara RISurat Berharga yang Diterbitkan oleh Negara Selain Negara RI Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Bank IndonesiaSurat Berharga yang Diterbitkan oleh Lembaga MultinasionalReksa DanaEfek Beragun AsetDana Investasi Real EstatDana Investasi Infrastruktur Berbentuk Kontrak Investasi KolektifREPOPenyertaan LangsungTanah, Bangunan dengan Hak Strata, atau Tanah dengan Bangunan, untuk InvestasiPembiayaan Melalui Kerjasama dengan Pihak Lain (Executing)Emas MurniPinjaman yang Dijamin dengan Hak TanggunganPinjaman PolisInvestasi LainJumlah Investasi - - Bukan InvestasiKas dan BankTagihan Premi Penutupan LangsungTagihan Premi ReasuransiAset ReasuransiTagihan Klaim KoasuransiTagihan Klaim ReasuransiTagihan InvestasiTagihan Hasil InvestasiBangunan dengan Hak Strata atau Tanah dengan Bangunan untuk Dipakai SendiriBiaya Akuisisi yang DitangguhkanAset Tetap LainAset LainJumlah Bukan Investasi - - JUMLAH ASET LANCAR - - LIABILITAS Cadangan TeknisCadangan PremiCadangan Atas Premi Yang Belum Merupakan PendapatanCadangan Klaim Cadangan atas Risiko Bencana (Catastrophic) Jumlah Cadangan teknis - - UtangUtang KlaimUtang KoasuransiUtang ReasuransiUtang KomisiUtang PajakBiaya yang Masih Harus DibayarUtang Lain Jumlah Utang - - JUMLAH LIABILITAS LANCAR - -

Uraian Tahun Berjalan Tahun

Sebelumnya

Rincian 601 ASET LANCAR DAN LIABILITAS LANCAR

-48-

Page 57: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

Cad

anga

n R

isik

o

Cad

anga

n

Aku

mu

lasi

Dan

a

un

tuk

PA

YD

I

yan

g d

igar

ansi

Cad

anga

n

Aku

mu

lasi

Dan

a

un

tuk

PA

YD

I

yan

g TI

DA

K

dig

aran

si

Cad

anga

n R

isik

o

Cad

anga

n

Aku

mu

lasi

Dan

a

un

tuk

PA

YD

I

yan

g d

igar

ansi

Cad

anga

n

Aku

mu

lasi

Dan

a

un

tuk

PA

YD

I

yan

g TI

DA

K

dig

aran

si

Cad

anga

n R

isik

o

Cad

anga

n

Aku

mu

lasi

Dan

a

un

tuk

PA

YD

I

yan

g d

igar

ansi

Cad

anga

n

Aku

mla

si D

ana

un

tuk

PA

YD

I

yan

g TI

DA

K

dig

aran

si

Asu

ran

si U

mu

m

Kem

atia

n A

kib

at K

ecel

akaa

n D

iri

0

Lain

nya

0

Tota

l Cad

anga

n P

rem

i0

00

00

00

00

00

0

*Ju

mla

h k

olo

m t

ota

l dib

uku

kan

di L

PK

PA

YDI

**Ju

mla

h c

adan

gan

ris

iko

dib

uku

kan

di

LPK

tra

dis

ion

al

Rin

cian

140

1 C

adan

gan

Ata

s P

AY

DI

Tah

un

Seb

elu

mn

yaC

aban

g A

sura

nsi

Cad

anga

n P

rem

i Ata

s P

olis

Pre

mi T

un

ggal

Cad

anga

n P

rem

i Ata

s P

olis

Pai

d-U

pC

adan

gan

Pre

mi A

tas

Po

lis R

egu

ler

(Cic

ilan

)

Tota

l

Cad

anga

n P

rem

i

Ata

s P

olis

Yan

g

Aka

n J

atu

h

Tem

po

1 t

ahu

n

-49-

Page 58: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

Uraian

Premi

Risiko*

Premi

PAYDI

Digaransi

Premi

PAYDI

Tidak

Digaransi

Jumlah

Premi Produksi Baru

a. Asuransi Perorangan

- Premi tunggal -

- Premi Cicilan (Tahunan, Semesteran, dll) -

Jumlah Premi Produksi Baru Perorangan - - - -

b. Asuransi Kumpulan -

Jumlah Premi Produksi Baru - - - -

Premi Lanjutan

a. Asuransi Perorangan -

b. Asuransi Kumpulan -

Jumlah Premi Lanjutan - - - -

Premi Top Up

a. Asuransi Perorangan -

b. Asuransi Kumpulan -

Jumlah Premi Top Up - - - -

Jumlah Pendapatan Premi - - - -

Rincian 1501 Pendapatan Premi PAYDI

-50-

Page 59: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

Diterima Kas Piutang

Penempatan Investasi Pada Bukan-Afiliasi

Deposito Berjangka - diisi apabila

ada

Sertifikat Deposito -

Saham -

Obligasi Korporasi -

Obligasi / Sukuk Daerah -

MTN -

Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Negara RI -

Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Negara Selain Negara RI -

Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Bank Indonesia -

Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Lembaga Multinasional -

Reksa Dana -

Efek Beragun Aset -

Dana Investasi Real Estat -

Dana Investasi Infrastruktur Berbentuk Kontrak Investasi Kolektif -

REPO -

Penyertaan Langsung -

Tanah, Bangunan dengan Hak Strata, atau Tanah dengan Bangunan, untuk

Investasi

-

Pembiayaan Melalui Kerjasama dengan Pihak Lain -

Emas Murni -

Pinjaman yang Dijamin dengan Hak Tanggungan -

Pinjaman Polis -

Investasi Lain -

Sub Total - - - -

Penempatan Investasi Pada Afiliasi

Deposito Berjangka -

Sertifikat Deposito -

Saham -

Obligasi Korporasi -

Obligasi Daerah -

MTN -

Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Negara RI -

Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Negara Selain Negara -

Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Bank Indonesia -

Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Lembaga Multinasional -

Reksa Dana -

Efek Beragun Aset -

Dana Investasi Real Estat -

Dana Investasi Infrastruktur Berbentuk Kontrak Investasi Kolekti -

REPO -

Penyertaan Langsung -

Tanah, Bangunan dengan Hak Strata, atau Tanah dengan Bangunan, untuk

Investasi

-

Pembiayaan Melalui Kerjasama dengan Pihak Lain -

Emas Murni -

Pinjaman yang Dijamin dengan Hak Tanggungan -

Pinjaman Polis -

Investasi Lain -

Sub Total - - - -

Hasil Investasi Bruto - - - -

Beban Investasi - - - -

Hasil Investasi Neto - - - -

Rincian 1502 Hasil Investasi (PAYDI)

UraianPendapatan Setelah Pajak Unrealized

Gain (Loss)

Total Hasil

Investasi

Keterangan

-51-

Page 60: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

Klaim Penebusan Unit

Kematian -

Habis Kontrak -

Nilai Tunai -

Lainnya -

Jumlah Klaim Penebusan

Unit - - - -

Catatan :

*) Jumlah kolom Klaim

Risiko dibukukan di LRK

tradisional

Rincian 1503 KLAIM PENEBUSAN UNIT

UraianKlaim

Risiko

Klaim

PAYDI

Klaim

PAYDI

Jumlah

-52-

Page 61: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

Jum

lah

(Ju

ta

Ru

pia

h)

Jum

lah

Po

lis

Jum

lah

Pes

erta

/

Ob

jek

Asu

ran

si

Jum

lah

(Ju

ta

Ru

pia

h)

Jum

lah

Po

lis

Jum

lah

Pes

erta

/

Ob

jek

Asu

ran

si

Jum

lah

(Ju

ta

Ru

pia

h)

Jum

lah

Po

lis

Jum

lah

Pes

erta

/

Ob

jek

Asu

ran

si

Jum

lah

(Ju

ta

Ru

pia

h)

Jum

lah

Po

lis

Jum

lah

Pes

erta

/

Ob

jek

Asu

ran

si

Jum

lah

(Ju

ta

Ru

pia

h)

Jum

lah

Po

lis

Jum

lah

Pes

erta

/

Ob

jek

Asu

ran

si

Jum

lah

(Ju

ta

Ru

pia

h)

Jum

lah

Po

lis

Jum

lah

Pes

erta

/

Ob

jek

Asu

ran

si

Jum

lah

(Ju

ta

Ru

pia

h)

Jum

lah

Po

lis

Jum

lah

Pes

erta

/

Ob

jek

Asu

ran

si

Jum

lah

(Ju

ta

Ru

pia

h)

Jum

lah

Po

lis

Jum

lah

Pes

erta

/

Ob

jek

Asu

ran

si

bar

is r

inci

an k

e-1

bar

is r

inci

an k

e-2

bar

is r

inci

an k

e-3

dan

sete

rusn

ya

Tota

l0

00

00

00

00

00

00

00

00

00

00

00

0

Jum

lah

(Ju

ta

Ru

pia

h)

Jum

lah

Po

lis

Jum

lah

Pes

erta

/

Ob

jek

Asu

ran

si

Jum

lah

(Ju

ta

Ru

pia

h)

Jum

lah

Po

lis

Jum

lah

Pes

erta

/

Ob

jek

Asu

ran

si

Jum

lah

(Ju

ta

Ru

pia

h)

Jum

lah

Po

lis

Jum

lah

Pes

erta

/

Ob

jek

Asu

ran

si

Jum

lah

(Ju

ta

Ru

pia

h)

Jum

lah

Po

lis

Jum

lah

Pes

erta

/

Ob

jek

Asu

ran

si

Jum

lah

(Ju

ta

Ru

pia

h)

Jum

lah

Po

lis

Jum

lah

Pes

erta

/

Ob

jek

Asu

ran

si

Jum

lah

(Ju

ta

Ru

pia

h)

Jum

lah

Po

lis

Jum

lah

Pes

erta

/

Ob

jek

Asu

ran

si

Jum

lah

(Ju

ta

Ru

pia

h)

Jum

lah

Po

lis

Jum

lah

Pes

erta

/

Ob

jek

Asu

ran

si

Jum

lah

(Ju

ta

Ru

pia

h)

Jum

lah

Po

lis

Jum

lah

Pes

erta

/

Ob

jek

Asu

ran

si

bar

is r

inci

an k

e-1

bar

is r

inci

an k

e-2

bar

is r

inci

an k

e-3

dan

sete

rusn

ya

Tota

l0

00

00

00

00

00

00

00

00

00

00

Jum

lah

(Ju

ta

Ru

pia

h)

Jum

lah

Po

lis

Jum

lah

Pes

erta

/

Ob

jek

Asu

ran

si

Jum

lah

(Ju

ta

Ru

pia

h)

Jum

lah

Po

lis

Jum

lah

Pes

erta

/

Ob

jek

Asu

ran

si

bar

is r

inci

an k

e-1

bar

is r

inci

an k

e-2

bar

is r

inci

an k

e-3

dan

sete

rusn

ya

Tota

l0

00

Tota

l Gab

un

gan

Rin

cian

Pen

dap

atan

Pre

mi B

erd

asar

kan

Kab

up

ate

n/K

ota

Rin

cian

Pen

dap

atan

Pre

mi B

erd

asar

kan

Kab

up

aten

/Ko

ta

Rin

cian

Pen

dap

atan

Pre

mi B

erd

asar

kan

Kab

up

aten

/Ko

ta

Ura

ian

Pro

pin

si

(DA

TI I)

Ko

ta/

Kab

up

aten

(DA

TI II

)

PA

YD

I

Kre

dit

(C

red

it)

Sure

tysh

ipA

ne

kaTo

tal T

rad

isio

nal

Ura

ian

Pro

pin

si

(DA

TI I)

Ko

ta/

Kab

up

aten

(DA

TI II

)

Ene

rgi O

ffsh

ore

(O

il an

d G

as)

Ura

ian

Pro

pin

si

(DA

TI I)

Ko

ta/

Kab

up

aten

(DA

TI II

)

Har

ta B

end

a (P

rop

erty

)K

end

araa

n B

erm

oto

r (O

wn

R

angk

a P

esaw

at (

Avi

atio

n H

ull)

Sate

litEn

erg

i On

sho

re (

Oil

and

Gas

)En

erg

i Off

sho

re (

Oil

and

Gas

)

Re

kaya

sa (

Engi

ne

erin

g)Ta

ngg

un

g G

uga

t (L

iab

ility

)K

ecel

akaa

n D

iri &

Pen

gan

gku

tan

(M

arin

e

Ran

gka

Kap

al (

Mar

ine

Hu

ll)

-53-

Page 62: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

Jumlah

Premi

(Rp)

Jumlah

Polis

Jumlah

Klaim

(Rp)

Jumlah

Polis

Cadangan

PremiCAPYBMP

Cadangan

Klaim

Dalam

Proses

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

No

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

Keterangan Nama

Produk

Kode

Produk

Status

ProdukKanal

Distribusi

Tanggal

Izin

Produk

Lini

Usaha

Estimasi

Profit/

Loss*

Metode

Perhitungan

Estimasi*

Premi Klaim Cadangan Teknis*

Kolom Petunjuk Pengisian

Nama Produk Diisi dengan nama produk yang mendapatkan izin dari OJK

Kode Produk Diisi dengan kode produk yang dibuat oleh perusahaan, kode produk ini tidak boleh berubah

Status Produk Diisi dengan pilihan berupa produk baru, produk masih dijual, dan produk sudah tidak dijual

Kanal DistribusiDiisi dengan pilihan saluran pemasaran produk yaitu: Direct Marketing, Agen, Broker,

Bancassurance, atau BUSBTanggal Izin Produk Diisi dengan tanggal persetujuan OJK atas produk tersebut

Diisi dengan jumlah klaim bruto dari awal tahun sampai dengan tanggal laporan sebagaimana

dilaporkan dalam rincian premi dan klaim per lini usaha pada laporan keuangan bulanan

Lini Usaha

Diisi dengan salah satu dari lini usaha asuransi umum sebagai berikut: Harta Benda, Kendaraan

Bermotor, Pengangkutan, Rangka Kapal, Rangka Pesawat, Satelit, Energi Onshore, Energi Offshore,

Rekayasa, Tanggung Gugat, Kecelakaan Diri, Kesehatan, Kredit, Suretyship, dan Aneka (mengacu pada

rincian premi dan klaim per lini usaha pada laporan keuangan bulanan)

Estimasi Profit/Loss

Diisi dengan pilihan hasil estimasi berupa “Profit” atau “Loss” berdasarkan metode perhitungan

estimasi sebagaimana diatur dalam Pasal 56 POJK Nomor 23/POJK.05/2015 tentang Produk Asuransi

dan Pemasaran

Metode Perhitungan Estimasi

Diisi dengan pilihan metode perhitungan estimasi yaitu Profit Testing, Embedded Value, Value of New

Business, dan Lainnya sebagaimana diatur dalam Pasal 56 POJK Nomor 23/POJK.05/2015 tentang

Produk Asuransi dan Pemasaran

Cadangan Teknis – Cadangan

Klaim Dalam Proses

Diisi dengan jumlah Cadangan Klaim Dalam Proses (gross) atas produk tersebut per tanggal laporan

sebagaimana dilaporkan dalam Rincian Cadangan Klaim

KeteranganDiisi dengan keterangan metode perhitungan estimasi yang digunakan apabila memilih isian “Lainnya”

pada kolom 6, dan keterangan kolom-kolom lain yang relevan

LAPORAN EVALUASI KINERJA PRODUK (BULANAN)

Klaim - Jumlah Polis Diisi sesuai dengan jumlah polis yang melakukan klaim

Cadangan Teknis – Cadangan

Premi

Diisi dengan jumlah cadangan premi (gross) atas produk tersebut per tanggal laporan sebagaimana

dilaporkan dalam laporan posisi keuangan pada laporan keuangan bulanan

Cadangan Teknis – CAPYBMPDiisi dengan jumlah CAPYBMP (gross) atas produk tersebut per tanggal laporan sebagaimana

dilaporkan dalam laporan posisi keuangan pada laporan keuangan bulanan

Premi - Jumlah Premi (Rp)

Diisi dengan pendapatan premi yang berasal dari premi bruto (sebelum dikurangi komisi) untuk

produk tersebut dari awal tahun sampai dengan tanggal laporan sebagaimana dilaporkan dalam

rincian premi dan klaim per lini usaha pada laporan keuangan bulanan

Premi - Jumlah PolisDiisi dengan jumlah polis yang melakukan pembayaran premi (untuk premi kumpulan, tetap dihitung

berdasarkan polis)

Klaim - Jumlah Klaim (Rp)

-54-

Page 63: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

iii

iiiiv

vvi

vii

viii

Nam

a Su

bd

ana

Mat

a U

ang

Ku

rs

NA

BN

AB

/Un

itH

asil

Inve

stas

i Tah

un

anH

asil

Inve

stas

i Be

nch

mar

kSH

AR

PE

Rat

io

iN

ama

Sub

dan

a P

AYD

I

iiM

ata

uan

g ya

ng

dig

un

akan

Su

bd

ana

PA

YDI

iiiK

urs

yan

g d

igu

nak

an p

ada

saat

pel

apo

ran

, men

ggu

nak

an k

urs

ten

gah

BI (

dal

am r

up

iah

)

ivN

ilai A

set

Ber

sih

(d

alam

mat

a u

ang

Sub

dan

a P

AYD

I)

vN

ilai A

set

Ber

sih

/ ju

mla

h u

nit

, han

ya d

iisi o

leh

PA

YDI b

erb

entu

k u

nit

(d

alam

mat

a u

ang

Sub

dan

a P

AYD

I)

viH

asil

inve

stas

i Su

bd

ana

PA

YDI s

atu

tah

un

ter

akh

ir (

dal

am %

)

vii

Has

il in

vest

asi a

cuan

yan

g d

itet

apka

n p

eru

sah

aan

pad

a w

aktu

pem

bu

atan

Su

bd

ana

PA

YDI,

sela

ma

satu

tah

un

ter

akh

ir (

dal

am %

)

viii

(Has

il in

vest

asi T

ahu

nan

- R

isk

Free

Rat

e) /

Sta

nd

ar D

evia

si h

asil

inve

stas

i su

bd

ana

PA

YDI;

Ris

k fr

ee r

ate

men

ggu

nak

an t

ingk

at b

un

ga b

ank

um

um

yan

g d

ijam

in L

PS.

1. K

iner

ja S

ub

dan

a P

AY

DI

-55-

Page 64: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

iii

iiiiv

vvi

vii

viii

ixx

xixi

ixi

iixi

v

Ket

era

nga

n

Aku

n

Nam

a

Sub

dan

a

Stat

us

Ase

tJe

nis

Inve

stas

i

Dal

am/

Luar

Neg

eri

Mat

a U

ang

Ku

rsK

od

e

(Co

un

terp

arty

)

Nam

a

(Co

un

terp

arty

)

Ap

akah

Co

un

terp

arty

Tera

filia

si

de

nga

n

Per

usa

haa

n?

(Ya/

Tid

ak)

No

mo

r Se

riK

ate

gori

Sekt

or

Eko

no

mi

Nam

a

Man

aje

r

Inve

sta

si (

MI)

bar

is r

inci

an k

e-

1 bar

is r

inci

an k

e-

2 bar

is r

inci

an k

e-

3 d

an

sete

rusn

ya

Tota

l

ixv

xvi

xvii

xviii

xix

xxxx

ixx

iixx

iiixx

ivxx

vxx

vixx

vii

Ket

era

nga

n

Aku

n

Per

ingk

atK

last

er

Jen

is

Jam

inan

Jan

gka

Wak

tu (

Har

i)N

ilai P

asar

Jam

inan

Sald

o S

aat

Pe

nem

pat

anJu

mla

h (

Gra

m)

Sald

o%

NA

B

Sub

dan

a

Sald

o L

an

car

(Ku

ran

g d

ari

Satu

Tah

un

)

Targ

et

Tin

gkat

Has

il

Inve

sta

si

Tin

gkat

Has

il

Inve

sta

si

Ket

era

nga

n

bar

is r

inci

an k

e-

1 bar

is r

inci

an k

e-

2 bar

is r

inci

an k

e-

3 d

an

sete

rusn

ya

Tota

l

-

iD

iisi d

enga

n n

ama

po

rto

folio

inve

stas

i pad

a su

bd

ana

PA

YDI

iiN

ama

Sub

dan

a P

AYD

Iiii

Diis

i den

gan

sta

tus

ase

t b

erd

asar

kan

per

un

tuka

nn

ya, y

aitu

"A

set

Sub

dan

a P

AYD

I No

n G

aran

si",

"A

set

Sub

dan

a P

AYD

I Gar

ansi

", "

Ase

t B

ack

Up

Su

bd

ana

PA

YDI G

aran

si".

Yan

g d

imak

sud

den

gan

ase

t b

ack-

up

ad

alah

ase

t p

eru

sah

aan

yan

g d

ised

iaka

n u

ntu

k an

tisi

pas

i pen

amb

ahan

Su

bd

ana

PA

YDI d

igar

ansi

.vi

Diis

i den

gan

mat

a u

ang

ase

t in

vest

asi.

vii

Diis

i den

gan

ku

rs t

enga

h B

ank

Ind

on

esia

dar

i mat

a u

ang

ase

t in

vest

asi p

ada

tan

ggal

lap

ora

n.

xD

iisi "

Ya"

atau

"Ti

dak

". D

efin

isi h

ub

un

gan

afi

liasi

seb

agai

man

a d

imak

sud

dal

am P

OJK

71/

2016

dan

PO

JK 7

2/20

16.

xxii

Diis

i per

sen

tase

mas

ing-

mas

ing

un

der

lyin

g as

et

dar

i NA

B S

ub

dan

a P

AYD

Ixx

vD

iisi t

arge

t h

asil

inve

stas

i tah

un

an u

ntu

k m

asin

g-m

asin

g u

nd

erly

ing

asse

t, d

alam

per

sen

tase

.xx

viD

iisi h

asil

inve

stas

i tah

un

an u

ntu

k m

asin

g-m

asin

g u

nd

erly

ing

asse

t, d

alam

per

sen

tase

.

2. R

inci

an In

vest

asi

Su

bd

ana

PA

YD

I

-56-

Page 65: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

iii

iiiiv

vvi

vii

viii

ixx

xi

Jen

is G

aran

si

yan

g

Dib

eri

kan

Mat

a U

ang

Ku

rs

Asu

msi

/ T

arge

t

Tin

gkat

Has

il In

vest

asi

Jum

lah

Pem

egan

g P

olis

Jum

lah

Ter

tan

ggu

ng

Ase

t

Liab

ilita

s at

as

Sub

dan

a ya

ng

Dig

aran

si

Rat

a-ra

ta

Pen

amb

ahan

Sub

dan

a P

AYD

I

Gar

ansi

Bu

lan

an

Esti

mas

i

Keb

utu

han

Ase

t B

ack-

Up

Su

bd

ana

PA

YDI

Dig

aran

si 1

Bu

lan

Ked

epan

Tota

l

iD

iisi n

ama

Sub

dan

a P

AYD

I

iiD

iisi j

enis

gar

ansi

yan

g d

ibe

rika

n, m

isal

nya

gar

ansi

tin

gkat

has

il in

vest

asi,

gara

nsi

po

kok

inve

stas

i.

iiiD

iisi m

ata

uan

g Su

bd

ana

PA

YDI

ivD

iisi k

urs

mat

a u

ang

Sub

dan

a P

AYD

I

vD

iisi a

sum

si t

ingk

at h

asil

inve

stas

i un

tuk

mem

enu

hi g

aran

si y

ang

dib

eri

kan

.

viD

iisi j

um

lah

pem

egan

g p

olis

yan

g m

emili

ki S

ub

dan

a P

AYD

I

vii

Diis

i ju

mla

h t

erta

ngg

un

g ya

ng

mem

iliki

Su

bd

ana

PA

YDI

viii

Diis

i to

tal a

set

Sub

dan

a P

AYD

I yan

g d

igar

ansi

.ix

Diis

i to

tal l

iab

ilita

s p

ada

PA

YDI y

ang

dig

aran

si, u

ntu

k b

agia

n m

anfa

at in

vest

asi (

nila

i tu

nai

) se

tela

h m

emp

erh

itu

ngk

an g

aran

si y

ang

dib

eri

kan

.

xD

iisi r

ata-

rata

pen

amb

ahan

Su

bd

ana

PA

YDI G

aran

si s

ecar

a b

ula

nan

.

xiD

iisi e

stim

asi k

ebu

tuh

an A

set

Bac

k-U

p S

ub

dan

a P

AYD

I Dig

aran

si d

alam

1 b

ula

n y

ang

akan

dat

ang.

Nam

a Su

bd

ana

Kar

akte

rist

ik G

aran

si y

ang

Dib

eri

kan

Per

kem

ban

gan

Dan

a

3. K

ete

rsed

iaan

Ase

t u

ntu

k P

AY

DI y

ang

Dig

aran

si

-57-

Page 66: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

Jum

lah

(Ju

ta

Ru

pia

h)

Jum

lah

Po

lis

Jum

lah

Pe

sert

a/

Ob

jek

Asu

ran

si

Jum

lah

(Ju

ta

Ru

pia

h)

Jum

lah

Po

lis

Jum

lah

Pe

sert

a/

Ob

jek

Asu

ran

si

Jum

lah

(Ju

ta

Ru

pia

h)

Jum

lah

Po

lis

Jum

lah

Pe

sert

a/O

bje

k

Asu

ran

si

Jum

lah

(Ju

ta

Ru

pia

h)

Jum

lah

Po

lis

Jum

lah

Pe

sert

a/O

bje

k

Asu

ran

si

Jum

lah

(Ju

ta

Ru

pia

h)

Jum

lah

Po

lis

Jum

lah

Pe

sert

a/

Ob

jek

Asu

ran

si

Jum

lah

(Ju

ta

Ru

pia

h)

Jum

lah

Po

lis

Jum

lah

Pe

sert

a/

Ob

jek

Asu

ran

si

Jum

lah

(Ju

ta

Ru

pia

h)

Jum

lah

Po

lis

Jum

lah

Pe

sert

a/O

bje

k

Asu

ran

si

Jum

lah

(Ju

ta

Ru

pia

h)

Jum

lah

Po

lis

Jum

lah

Pe

sert

a/

Ob

jek

Asu

ran

si

Jum

lah

(Ju

ta

Ru

pia

h)

Jum

lah

Po

lis

Jum

lah

Pe

sert

a/O

bje

k

Asu

ran

si

bar

is r

inci

an

ke-1

bar

is r

inci

an

ke-2

bar

is r

inci

an

ke-3

dan

sete

rusn

ya

Tota

l-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

Jum

lah

(Ju

ta

Ru

pia

h)

Jum

lah

Po

lis

Jum

lah

Pe

sert

a/

Ob

jek

Asu

ran

si

Jum

lah

(Ju

ta

Ru

pia

h)

Jum

lah

Po

lis

Jum

lah

Pe

sert

a/

Ob

jek

Asu

ran

si

Jum

lah

(Ju

ta

Ru

pia

h)

Jum

lah

Po

lis

Jum

lah

Pe

sert

a/O

bje

k

Asu

ran

si

Jum

lah

(Ju

ta

Ru

pia

h)

Jum

lah

Po

lis

Jum

lah

Pe

sert

a/O

bje

k

Asu

ran

si

Jum

lah

(Ju

ta

Ru

pia

h)

Jum

lah

Po

lis

Jum

lah

Pe

sert

a/

Ob

jek

Asu

ran

si

Jum

lah

(Ju

ta

Ru

pia

h)

Jum

lah

Po

lis

Jum

lah

Pe

sert

a/

Ob

jek

Asu

ran

si

Jum

lah

(Ju

ta

Ru

pia

h)

Jum

lah

Po

lis

Jum

lah

Pe

sert

a/O

bje

k

Asu

ran

si

Jum

lah

(Ju

ta

Ru

pia

h)

Jum

lah

Po

lis

Jum

lah

Pe

sert

a/

Ob

jek

Asu

ran

si

bar

is r

inci

an

ke-1

bar

is r

inci

an

ke-2

bar

is r

inci

an

ke-3

dan

sete

rusn

ya

Tota

l-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

Rin

cian

Kla

im B

erd

asar

kan

Kab

up

ate

n/K

ota

Rin

cian

Kla

im B

erd

asar

kan

Kab

up

ate

n/K

ota

Sure

tysh

ipA

ne

kaTo

tal T

rad

isio

nal

PA

YD

ITo

tal G

abu

nga

nTa

ngg

un

g G

uga

t (L

iab

ility

)K

ece

laka

an D

iri &

K

red

it (

Cre

dit

)

Ura

ian

Pro

pin

si

(DA

TI I)

Ko

ta/

Kab

up

ate

n

(DA

TI II

)

Re

kaya

sa (

Engi

ne

eri

ng)

Ura

ian

Pro

pin

si

(DA

TI I)

Ran

gka

Pe

saw

at (

Avi

atio

n

Sate

litEn

erg

i On

sho

re (

Oil

and

Gas

)En

erg

i Off

sho

re (

Oil

and

Ko

ta/

Kab

up

ate

n

(DA

TI II

)

Har

ta B

en

da

(Pro

pe

rty)

Ke

nd

araa

n B

erm

oto

r (O

wn

P

en

gan

gku

tan

(M

arin

e

Ran

gka

Kap

al (

Mar

ine

Hu

ll)

-58-

Page 67: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

Jumlah Premi

(Rp)

Jumlah

Polis

Jumlah Klaim

(Rp)

Jumlah

Polis Pertanian, kehutanan dan perikananPertambangan dan penggalianIndustri pengolahanPengadaan listrik, gas, uap/air panas dan udara dinginPengadaan air, pengelolaan sampah dan daur ulang, pembuangan dan pembersihan limbah dan sampahKonstruksiPerdagangan besar dan eceran; reparasi dan perawatan mobil dan sepeda motorTransportasi dan pergudanganPenyediaan akomodasi dan penyediaan makan minumInformasi dan komunikasiJasa keuangan dan asuransiReal EstatJasa profesional, ilmiah dan teknisJasa persewaan dan sewa guna usaha tanpa hak opsi, ketenagakerjaan, agen perjalanan dan penunjang usaha Administrasi pemerintahan, pertahanan dan jaminan sosial wajibJasa pendidikanJasa kesehatan dan kegiatan sosialKesenian, hiburan dan rekreasiKegiatan jasa lainnyaJasa perorangan yang melayani rumah tangga; kegiatan yang menghasilkan barang dan jasa oleh rumah tangga Kegiatan badan internasional dan badan ekstra internasional lainnyaRumah tanggaBukan Lapangan Usaha LainnyaTotal - - - - *Data premi dan klaim merupakan data gabungan tradisional dan PAYDI

Uraian Seluruh Cabang Asuransi

Rincian Pendapatan Premi dan Pembayaran Klaim Berdasarkan Sektor Ekonomi

-59-

Page 68: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

Pre

mi

Jum

lah

Po

lis

Kla

imJu

mla

h

Po

lis

Cad

anga

n

Tekn

is

Jum

lah

Po

lis

Pre

mi

Jum

lah

Po

lis

Kla

imJu

mla

h

Po

lis

Cad

anga

n

Tekn

is

Jum

lah

Po

lis

Ru

mah

Tan

gga

Lem

bag

a N

on

Pro

fit

yan

g M

elay

ani R

T

Pem

eri

nta

h

Ko

rpo

rasi

Fin

ansi

al

Ko

rpo

rasi

No

n F

inan

sial

Luar

Neg

eri

Tota

l-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

Co

un

terp

arty

(M

itra

)Tr

adis

ion

alP

AY

DI

Rin

cian

Pe

nd

apat

an

Pre

mi,

Pem

bay

aran

Kla

im, d

an C

adan

gan

Tek

nis

Be

rdas

arka

n C

ou

nte

rpar

ty (

mit

ra)

-60-

Page 69: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

Rasio Likuiditas

a. Aset Lancar

b. Liabilitas Lancar

c. Rasio (a : b) #DIV/0!

Rasio Kecukupan Investasi

a. Investasi + Kas & Bank (Lihat Neraca SAP)

b. Cadangan Teknis Retensi Sendiri

c. Utang Klaim Retensi Sendiri + Utang Lain Kepada

Tertanggung

d. Rasio (a : (b + c)) #DIV/0!

Rasio Perimbangan Hasil Investasi dengan Pendapatan

Premi Neto

a. Hasil Investasi

b. Pendapatan Premi Neto

c. Rasio (a : b) #DIV/0!

Rasio Beban Klaim, Beban Usaha, dan Komisi

a. Beban Klaim Neto

b. Beban Usaha

c. Komisi Neto

d. Pendapatan Premi Neto

e. Rasio a : d (rasio I) #DIV/0!

f. Rasio b : d (rasio II) #DIV/0!

g. Rasio c : d (rasio III) #DIV/0!

h. Rasio I + Rasio II + Rasio III #DIV/0!

Pertumbuhan Investasi

a. Jumlah investasi bulan ini (Mo)

b. Jumlah investasi bulan lalu (M-1)

c. Pertumbuhan Investasi = (a-b)/b #DIV/0! Hanya diisi apabila Pertumbuhan Investasi <-

5%

Pertumbuhan Ekuitas

a. Jumlah ekuitas bulan ini (Mo)

b. Jumlah ekuitas bulan lalu (M-1)

c. Pertumbuhan ekuitas = (a-b)/b #DIV/0! Hanya diisi apabila Pertumbuhan Ekuitas <-5%

Pertumbuhan RKI

a. RKI bulan ini (Mo)

b. RKI bulan lalu (M-1)

c. Pertumbuhan RKI = (a - b) 0 Hanya diisi apabila Pertumbuhan RKI <-5%

atau >5%

Pertumbuhan RBC

a. RBC bulan ini (Mo)

b. RBC bulan lalu (M-1)

c. Pertumbuhan RBC = (a - b) 0 Hanya diisi apabila:1. Pertumbuhan RBC <-5%

atau >5%; 2. RBC bulan ini (Mo) <180%

Pertumbuhan Aset

a. Jumlah aset bulan ini (Mo)

b. Jumlah aset bulan lalu (M-1)

c. Pertumbuhan aset = (a-b)/b #DIV/0! Hanya diisi apabila Pertumbuhan Aset <-5%

atau >5%

Pertumbuhan (delta) Premi

a. Jumlah (delta) Premi bulan ini (Mo)

b. Jumlah (delta) Premi bulan lalu (M-1)

c. Pertumbuhan (delta) Premi = (a-b)/b #DIV/0! Hanya diisi apabila Pertumbuhan (delta) Premi

<-5% atau >5%

Pertumbuhan(delta) Klaim

a. Jumlah (delta) klaim bulan ini (Mo)

b. Jumlah (delta) klaim bulan lalu (M-1)

c. Pertumbuhan (delta) klaim = (a-b)/b #DIV/0! Hanya diisi apabila Pertumbuhan (delta) Klaim

<-5% atau >5%

Uraian JumlahPenjelasan

Rasio Tingkat Kesehatan Keuangan selain MMBR

-61-

Page 70: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

baris rincian ke-1

baris rincian ke-2

baris rincian ke-3 dan

seterusnya

Total - -

Beban Pendidikan dan Pelatihan

Uraian RincianAnggaran Realisasi Presentase

-62-

Page 71: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

Biaya Pegawai, Direksi, dan Komisaris

Biaya Pendidikan dan Latihan (Diklat)

a. Diklat Pegawai

b. Diklat Direksi

c. Diklat Komisaris

Total Biaya Diklat - -

Rasio Biaya Diklat dan Biaya Pegawai, Direksi, dan

Komisaris

UraianAnggaran Realisasi

Rasio Pendidikan dan Pelatihan

-63-

Page 72: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

LTR

PD

C

FtF

Tele

mark

eti

ng

Dig

ital

FtF

Tele

mark

eti

ng

Dig

ital

FtF

Tele

mark

eti

ng

Dig

ital

FtF

Tele

mark

eti

ng

Dig

ital

FtF

Tele

mark

eti

ng

Dig

ital

FtF

Tele

mark

eti

ng

Dig

ital

FtF

Tele

mark

eti

ng

Dig

ital

-

-

-

-

-

-

-

-

-

##

-

-

##

-

-

##

-

-

##

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

##

-

-

##

-

-

##

-

-

##

-

-

Cata

tan

:

1. F

tF =

Face t

o F

ace (Pert

em

uan

lan

gsu

ng s

ecara

fis

ik)

2. Tele

mark

eti

ng m

eru

pakan

pem

asara

n d

en

gan

men

ggu

nakan

media

tele

pon

.

3. D

igit

al m

eru

pakan

sem

ua jen

is p

em

asara

n y

an

g m

en

ggu

nakan

sis

tem

ele

ktr

on

ik, te

rmasu

k s

itu

s w

eb d

an

aplikasi on

lin

e.

(dala

m ju

taan

ru

pia

h)

PE

RU

SA

HA

AN

AS

UR

AN

SI

UM

UM

/ R

EA

SU

RA

NS

I

RIN

CIA

N P

RE

MI

DA

N B

EB

AN

KLA

IM B

ER

DA

SA

RK

AN

SU

MB

ER

BIS

NIS

b. Pre

mi Pen

utu

pan

Tid

ak

Ura

ian

Dir

ect

Mark

eti

ng

Agen

Asu

ran

si

Ban

cassu

ran

ce

Ten

aga P

em

asar

Pia

lan

g A

su

ran

si

Ju

mla

h

Pre

mi

a. Pre

mi Pen

utu

pan

Lan

gsu

ng

BU

SB

(Peru

sah

aan

Pem

bia

yaan

)B

US

B (Lain

nya)

Bia

ya L

ain

Terk

ait

Salu

ran

4. A

pabila d

ala

m p

roses p

em

asara

n s

uatu

Pro

du

k A

su

ran

si dig

un

akan

lebih

dari

satu

jen

is m

edia

/m

eto

de m

aka y

an

g d

igu

nakan

sebagai dasar

pen

gkla

sifik

asia

n a

dala

h m

edia

yan

g p

ert

am

a k

ali

dig

un

akan

, m

isaln

ya p

em

asara

n m

ela

lui w

ebsit

e y

an

g d

itin

dakla

nju

ti d

en

gan

tele

pon

maka d

ikla

sifik

asik

an

sebagai “d

igit

al”

5. A

pabila d

ala

m p

roses p

em

asara

n s

uatu

Pro

du

k A

su

ran

si dig

un

akan

lebih

dari

satu

jen

is s

alu

ran

pem

asara

n m

aka y

an

g d

igu

nakan

sebagai dasar

pen

gkla

sifik

asia

n a

dala

h s

alu

ran

pem

asara

n y

an

g

pert

am

a k

ali d

igu

nakan

, m

isaln

ya p

em

asara

n m

ela

lui re

fere

nsi dari

BU

SB

yan

g d

itin

dakla

nju

ti d

en

gan

pen

jela

san

ole

h p

egaw

ai Peru

sah

aan

maka d

ikla

sifik

asik

an

sebagai “B

US

B”

c. K

om

isi D

ibayar

Ju

mla

h P

rem

i N

eto

Beban

Kla

im

a. K

laim

Bru

to

b. K

laim

Reasu

ran

si/

Retr

osesi

Ju

mla

h B

eban

Kla

im

-64-

Page 73: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

1. Ringkasan Perkembangan Dana Jaminan

Saldo Awal Dana Jaminan

Penempatan Dana Jaminan Baru:

a. Dana Jaminan Dalam Bentuk Deposito

b. Dana Jaminan dalam Bentuk Surat Berharga yang Diterbitkan

Negara (SBN)

Total Penempatan Dana Jaminan Baru -

Pencairan Dana Jaminan:

a. Dana Jaminan Dalam Bentuk Deposito

b. Dana Jaminan dalam Bentuk Surat Berharga yang Diterbitkan

Negara (SBN)

Total pencairan Dana Jaminan -

Saldo Akhir Dana Jaminan -

2. Perhitungan Kecukupan Dana Jaminan Tahunan

Ekuitas minimum yang dipersyaratkan

Jumlah Premi neto

Jumlah Premi reasuransi

Jumlah Cadangan atas PAYDI

Batas Minimum Dana Jaminan I -

Batas Minimum Dana Jaminan II -

Batas Minimum Dana Jaminan Yang Digunakan -

Dana Jaminan yang dimiliki

Kelebihan (Kekurangan) Dana Jaminan -

Keterangan Akun Jumlah

Laporan Dana Jaminan - Ringkasan Perkembangan Dana Jaminan dan Perhitungan Kecukupan

-65-

Page 74: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

rincian baris ke-1 -

rincian baris ke-2 -

Total -

Rincian Posisi Akhir Dana Jaminan

KursNilai Nominal Dalam

Rupiah

Tgl Jatuh

TempoUraian Dana

Jamina

Nama Bank

Kustodian

Nomor

Seri

Mata

Uang

Nilai Nominal

(Valas)

-66-

Page 75: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

Dalam

NegeriASEAN

Non

ASEAN

Dalam

NegeriASEAN

Non

ASEAN

Premi 00 Surplus Underwriting Seluruh Lini Usaha - - - - - - - -

Komisi 00 Surplus Underwriting Seluruh Lini Usaha - - - - - - - -

Cadangan Atas Premi Yang Belum Merupakan Pendapatan - Tahun

Lalu 00 Surplus Underwriting Seluruh Lini Usaha - - - - - - - -

Cadangan Atas Premi Yang Belum Merupakan Pendapatan - Tahun

Berjalan 00 Surplus Underwriting Seluruh Lini Usaha - - - - - - - -

Pendapatan Premi 00 Surplus Underwriting Seluruh Lini Usaha - - - - - - - -

Klaim Dibayar 00 Surplus Underwriting Seluruh Lini Usaha - - - - - - - -

Biaya Adjuster 00 Surplus Underwriting Seluruh Lini Usaha - - - - - - - -

Cadangan/Outstanding Klaim - Tahun Lalu 00 Surplus Underwriting Seluruh Lini Usaha - - - - - - - -

Cadangan/Outstanding Klaim - Tahun Berjalan 00 Surplus Underwriting Seluruh Lini Usaha - - - - - - - -

Beban Klaim 00 Surplus Underwriting Seluruh Lini Usaha - - - - - - - -

Surplus Underwriting 00 Surplus Underwriting Seluruh Lini Usaha - - - - - - - -

Premi 01 Surplus Underwriting Lini Usaha Harta Benda -

Komisi 01 Surplus Underwriting Lini Usaha Harta Benda -

Cadangan Atas Premi Yang Belum Merupakan Pendapatan - Tahun

Lalu 01 Surplus Underwriting Lini Usaha Harta Benda -

Cadangan Atas Premi Yang Belum Merupakan Pendapatan - Tahun

Berjalan 01 Surplus Underwriting Lini Usaha Harta Benda -

Pendapatan Premi 01 Surplus Underwriting Lini Usaha Harta Benda - - - - - - - -

Klaim Dibayar 01 Surplus Underwriting Lini Usaha Harta Benda -

Biaya Adjuster 01 Surplus Underwriting Lini Usaha Harta Benda -

Cadangan/Outstanding Klaim - Tahun Lalu 01 Surplus Underwriting Lini Usaha Harta Benda -

Cadangan/Outstanding Klaim - Tahun Berjalan 01 Surplus Underwriting Lini Usaha Harta Benda -

Beban Klaim 01 Surplus Underwriting Lini Usaha Harta Benda - - - - - - - -

Surplus Underwriting 01 Surplus Underwriting Lini Usaha Harta Benda - - - - - - - -

Premi 02

Surplus Underwriting Lini Usaha Kendaraan

Bermotor -

Komisi 02

Surplus Underwriting Lini Usaha Kendaraan

Bermotor -

Cadangan Atas Premi Yang Belum Merupakan Pendapatan - Tahun

Lalu 02

Surplus Underwriting Lini Usaha Kendaraan

Bermotor -

Cadangan Atas Premi Yang Belum Merupakan Pendapatan - Tahun

Berjalan 02

Surplus Underwriting Lini Usaha Kendaraan

Bermotor -

Pendapatan Premi 02

Surplus Underwriting Lini Usaha Kendaraan

Bermotor - - - - - - - -

Klaim Dibayar 02

Surplus Underwriting Lini Usaha Kendaraan

Bermotor -

Biaya Adjuster 02

Surplus Underwriting Lini Usaha Kendaraan

Bermotor -

Cadangan/Outstanding Klaim - Tahun Lalu 02

Surplus Underwriting Lini Usaha Kendaraan

Bermotor -

Cadangan/Outstanding Klaim - Tahun Berjalan 02

Surplus Underwriting Lini Usaha Kendaraan

Bermotor -

Beban Klaim 02

Surplus Underwriting Lini Usaha Kendaraan

Bermotor - - - - - - - -

Surplus Underwriting 02

Surplus Underwriting Lini Usaha Kendaraan

Bermotor - - - - - - - -

Premi 03 Surplus Underwriting Lini Usaha Pengangkutan -

Komisi 03 Surplus Underwriting Lini Usaha Pengangkutan -

Cadangan Atas Premi Yang Belum Merupakan Pendapatan - Tahun

Lalu 03 Surplus Underwriting Lini Usaha Pengangkutan -

Cadangan Atas Premi Yang Belum Merupakan Pendapatan - Tahun

Berjalan 03 Surplus Underwriting Lini Usaha Pengangkutan -

Pendapatan Premi 03 Surplus Underwriting Lini Usaha Pengangkutan - - - - - - - -

Klaim Dibayar 03 Surplus Underwriting Lini Usaha Pengangkutan -

Biaya Adjuster 03 Surplus Underwriting Lini Usaha Pengangkutan -

Cadangan/Outstanding Klaim - Tahun Lalu 03 Surplus Underwriting Lini Usaha Pengangkutan -

Cadangan/Outstanding Klaim - Tahun Berjalan 03 Surplus Underwriting Lini Usaha Pengangkutan -

Beban Klaim 03 Surplus Underwriting Lini Usaha Pengangkutan - - - - - - - -

Surplus Underwriting 03 Surplus Underwriting Lini Usaha Pengangkutan - - - - - - - -

Premi 04 Surplus Underwriting Lini Usaha Rangka Kapal -

Komisi 04 Surplus Underwriting Lini Usaha Rangka Kapal -

Cadangan Atas Premi Yang Belum Merupakan Pendapatan - Tahun

Lalu 04 Surplus Underwriting Lini Usaha Rangka Kapal -

Cadangan Atas Premi Yang Belum Merupakan Pendapatan - Tahun

Berjalan 04 Surplus Underwriting Lini Usaha Rangka Kapal -

SU - Surplus Underwriting

JumlahKeterangan Akun

Kode

Lini

Usaha

Kelompok Lini UsahaPos

Langsung

Reasuransi Masuk Reasuransi Keluar

-67-

Page 76: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

Dalam

NegeriASEAN

Non

ASEAN

Dalam

NegeriASEAN

Non

ASEAN

SU - Surplus Underwriting

JumlahKeterangan Akun

Kode

Lini

Usaha

Kelompok Lini UsahaPos

Langsung

Reasuransi Masuk Reasuransi Keluar

Pendapatan Premi 04 Surplus Underwriting Lini Usaha Rangka Kapal - - - - - - - -

Klaim Dibayar 04 Surplus Underwriting Lini Usaha Rangka Kapal -

Biaya Adjuster 04 Surplus Underwriting Lini Usaha Rangka Kapal -

Cadangan/Outstanding Klaim - Tahun Lalu 04 Surplus Underwriting Lini Usaha Rangka Kapal -

Cadangan/Outstanding Klaim - Tahun Berjalan 04 Surplus Underwriting Lini Usaha Rangka Kapal -

Beban Klaim 04 Surplus Underwriting Lini Usaha Rangka Kapal - - - - - - - -

Surplus Underwriting 04 Surplus Underwriting Lini Usaha Rangka Kapal - - - - - - - -

-68-

Page 77: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

Dalam

NegeriASEAN

Non

ASEAN

Dalam

NegeriASEAN

Non

ASEAN

SU - Surplus Underwriting

JumlahKeterangan Akun

Kode

Lini

Usaha

Kelompok Lini UsahaPos

Langsung

Reasuransi Masuk Reasuransi Keluar

Premi 05

Surplus Underwriting Lini Usaha Rangka

Pesawat -

Komisi 05

Surplus Underwriting Lini Usaha Rangka

Pesawat -

Cadangan Atas Premi Yang Belum Merupakan Pendapatan - Tahun

Lalu 05

Surplus Underwriting Lini Usaha Rangka

Pesawat -

Cadangan Atas Premi Yang Belum Merupakan Pendapatan - Tahun

Berjalan 05

Surplus Underwriting Lini Usaha Rangka

Pesawat -

Pendapatan Premi 05

Surplus Underwriting Lini Usaha Rangka

Pesawat - - - - - - - -

Klaim Dibayar 05

Surplus Underwriting Lini Usaha Rangka

Pesawat -

Biaya Adjuster 05

Surplus Underwriting Lini Usaha Rangka

Pesawat -

Cadangan/Outstanding Klaim - Tahun Lalu 05

Surplus Underwriting Lini Usaha Rangka

Pesawat -

Cadangan/Outstanding Klaim - Tahun Berjalan 05

Surplus Underwriting Lini Usaha Rangka

Pesawat -

Beban Klaim 05

Surplus Underwriting Lini Usaha Rangka

Pesawat - - - - - - - -

Surplus Underwriting 05

Surplus Underwriting Lini Usaha Rangka

Pesawat - - - - - - - -

Premi 06 Surplus Underwriting Lini Usaha Satelit -

Komisi 06 Surplus Underwriting Lini Usaha Satelit -

Cadangan Atas Premi Yang Belum Merupakan Pendapatan - Tahun

Lalu 06 Surplus Underwriting Lini Usaha Satelit -

Cadangan Atas Premi Yang Belum Merupakan Pendapatan - Tahun

Berjalan 06 Surplus Underwriting Lini Usaha Satelit -

Pendapatan Premi 06 Surplus Underwriting Lini Usaha Satelit - - - - - - - -

Klaim Dibayar 06 Surplus Underwriting Lini Usaha Satelit -

Biaya Adjuster 06 Surplus Underwriting Lini Usaha Satelit -

Cadangan/Outstanding Klaim - Tahun Lalu 06 Surplus Underwriting Lini Usaha Satelit -

Cadangan/Outstanding Klaim - Tahun Berjalan 06 Surplus Underwriting Lini Usaha Satelit -

Beban Klaim 06 Surplus Underwriting Lini Usaha Satelit - - - - - - - -

Surplus Underwriting 06 Surplus Underwriting Lini Usaha Satelit - - - - - - - -

Premi 07 Surplus Underwriting Lini Usaha Energi Onshore -

Komisi 07 Surplus Underwriting Lini Usaha Energi Onshore -

Cadangan Atas Premi Yang Belum Merupakan Pendapatan - Tahun

Lalu 07 Surplus Underwriting Lini Usaha Energi Onshore -

Cadangan Atas Premi Yang Belum Merupakan Pendapatan - Tahun

Berjalan 07 Surplus Underwriting Lini Usaha Energi Onshore -

Pendapatan Premi 07 Surplus Underwriting Lini Usaha Energi Onshore - - - - - - - -

Klaim Dibayar 07 Surplus Underwriting Lini Usaha Energi Onshore -

Biaya Adjuster 07 Surplus Underwriting Lini Usaha Energi Onshore -

Cadangan/Outstanding Klaim - Tahun Lalu 07 Surplus Underwriting Lini Usaha Energi Onshore -

Cadangan/Outstanding Klaim - Tahun Berjalan 07 Surplus Underwriting Lini Usaha Energi Onshore -

Beban Klaim 07 Surplus Underwriting Lini Usaha Energi Onshore - - - - - - - -

Surplus Underwriting 07 Surplus Underwriting Lini Usaha Energi Onshore - - - - - - - -

Premi 08 Surplus Underwriting Lini Usaha Energi Offshore -

Komisi 08 Surplus Underwriting Lini Usaha Energi Offshore -

Cadangan Atas Premi Yang Belum Merupakan Pendapatan - Tahun

Lalu 08 Surplus Underwriting Lini Usaha Energi Offshore -

Cadangan Atas Premi Yang Belum Merupakan Pendapatan - Tahun

Berjalan 08 Surplus Underwriting Lini Usaha Energi Offshore -

Pendapatan Premi 08 Surplus Underwriting Lini Usaha Energi Offshore - - - - - - - -

Klaim Dibayar 08 Surplus Underwriting Lini Usaha Energi Offshore -

Biaya Adjuster 08 Surplus Underwriting Lini Usaha Energi Offshore -

Cadangan/Outstanding Klaim - Tahun Lalu 08 Surplus Underwriting Lini Usaha Energi Offshore -

Cadangan/Outstanding Klaim - Tahun Berjalan 08 Surplus Underwriting Lini Usaha Energi Offshore -

Beban Klaim 08 Surplus Underwriting Lini Usaha Energi Offshore - - - - - - - -

Surplus Underwriting 08 Surplus Underwriting Lini Usaha Energi Offshore - - - - - - - -

Premi 09 Surplus Underwriting Lini Usaha Rekayasa -

Komisi 09 Surplus Underwriting Lini Usaha Rekayasa -

Cadangan Atas Premi Yang Belum Merupakan Pendapatan - Tahun

Lalu 09 Surplus Underwriting Lini Usaha Rekayasa -

Cadangan Atas Premi Yang Belum Merupakan Pendapatan - Tahun

Berjalan 09 Surplus Underwriting Lini Usaha Rekayasa -

Pendapatan Premi 09 Surplus Underwriting Lini Usaha Rekayasa - - - - - - - -

Klaim Dibayar 09 Surplus Underwriting Lini Usaha Rekayasa -

-69-

Page 78: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

Dalam

NegeriASEAN

Non

ASEAN

Dalam

NegeriASEAN

Non

ASEAN

SU - Surplus Underwriting

JumlahKeterangan Akun

Kode

Lini

Usaha

Kelompok Lini UsahaPos

Langsung

Reasuransi Masuk Reasuransi Keluar

Biaya Adjuster 09 Surplus Underwriting Lini Usaha Rekayasa -

Cadangan/Outstanding Klaim - Tahun Lalu 09 Surplus Underwriting Lini Usaha Rekayasa -

Cadangan/Outstanding Klaim - Tahun Berjalan 09 Surplus Underwriting Lini Usaha Rekayasa -

Beban Klaim 09 Surplus Underwriting Lini Usaha Rekayasa - - - - - - - -

Surplus Underwriting 09 Surplus Underwriting Lini Usaha Rekayasa - - - - - - - -

-70-

Page 79: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

Dalam

NegeriASEAN

Non

ASEAN

Dalam

NegeriASEAN

Non

ASEAN

SU - Surplus Underwriting

JumlahKeterangan Akun

Kode

Lini

Usaha

Kelompok Lini UsahaPos

Langsung

Reasuransi Masuk Reasuransi Keluar

Premi 10

Surplus Underwriting Lini Usaha Tanggung

Gugat -

Komisi 10

Surplus Underwriting Lini Usaha Tanggung

Gugat -

Cadangan Atas Premi Yang Belum Merupakan Pendapatan - Tahun

Lalu 10

Surplus Underwriting Lini Usaha Tanggung

Gugat -

Cadangan Atas Premi Yang Belum Merupakan Pendapatan - Tahun

Berjalan 10

Surplus Underwriting Lini Usaha Tanggung

Gugat -

Pendapatan Premi 10

Surplus Underwriting Lini Usaha Tanggung

Gugat - - - - - - - -

Klaim Dibayar 10

Surplus Underwriting Lini Usaha Tanggung

Gugat -

Biaya Adjuster 10

Surplus Underwriting Lini Usaha Tanggung

Gugat -

Cadangan/Outstanding Klaim - Tahun Lalu 10

Surplus Underwriting Lini Usaha Tanggung

Gugat -

Cadangan/Outstanding Klaim - Tahun Berjalan 10

Surplus Underwriting Lini Usaha Tanggung

Gugat -

Beban Klaim 10

Surplus Underwriting Lini Usaha Tanggung

Gugat - - - - - - - -

Surplus Underwriting 10

Surplus Underwriting Lini Usaha Tanggung

Gugat - - - - - - - -

Premi 11

Surplus Underwriting Lini Usaha Kesehatan dan

Kecelakaan Diri -

Komisi 11

Surplus Underwriting Lini Usaha Kesehatan dan

Kecelakaan Diri -

Cadangan Atas Premi Yang Belum Merupakan Pendapatan - Tahun

Lalu 11

Surplus Underwriting Lini Usaha Kesehatan dan

Kecelakaan Diri -

Cadangan Atas Premi Yang Belum Merupakan Pendapatan - Tahun

Berjalan 11

Surplus Underwriting Lini Usaha Kesehatan dan

Kecelakaan Diri -

Pendapatan Premi 11

Surplus Underwriting Lini Usaha Kesehatan dan

Kecelakaan Diri - - - - - - - -

Klaim Dibayar 11

Surplus Underwriting Lini Usaha Kesehatan dan

Kecelakaan Diri -

Biaya Adjuster 11

Surplus Underwriting Lini Usaha Kesehatan dan

Kecelakaan Diri -

Cadangan/Outstanding Klaim - Tahun Lalu 11

Surplus Underwriting Lini Usaha Kesehatan dan

Kecelakaan Diri -

Cadangan/Outstanding Klaim - Tahun Berjalan 11

Surplus Underwriting Lini Usaha Kesehatan dan

Kecelakaan Diri -

Beban Klaim 11

Surplus Underwriting Lini Usaha Kesehatan dan

Kecelakaan Diri - - - - - - - -

Surplus Underwriting 11

Surplus Underwriting Lini Usaha Kesehatan dan

Kecelakaan Diri - - - - - - - -

Premi 12 Surplus Underwriting Lini Usaha Kredit -

Komisi 12 Surplus Underwriting Lini Usaha Kredit -

Cadangan Atas Premi Yang Belum Merupakan Pendapatan - Tahun

Lalu 12 Surplus Underwriting Lini Usaha Kredit -

Cadangan Atas Premi Yang Belum Merupakan Pendapatan - Tahun

Berjalan 12 Surplus Underwriting Lini Usaha Kredit -

Pendapatan Premi 12 Surplus Underwriting Lini Usaha Kredit - - - - - - - -

Klaim Dibayar 12 Surplus Underwriting Lini Usaha Kredit -

Biaya Adjuster 12 Surplus Underwriting Lini Usaha Kredit -

Cadangan/Outstanding Klaim - Tahun Lalu 12 Surplus Underwriting Lini Usaha Kredit -

Cadangan/Outstanding Klaim - Tahun Berjalan 12 Surplus Underwriting Lini Usaha Kredit -

Beban Klaim 12 Surplus Underwriting Lini Usaha Kredit - - - - - - - -

Surplus Underwriting 12 Surplus Underwriting Lini Usaha Kredit - - - - - - - -

Premi 13 Surplus Underwriting Lini Usaha Suretyship -

Komisi 13 Surplus Underwriting Lini Usaha Suretyship -

Cadangan Atas Premi Yang Belum Merupakan Pendapatan - Tahun

Lalu 13 Surplus Underwriting Lini Usaha Suretyship -

Cadangan Atas Premi Yang Belum Merupakan Pendapatan - Tahun

Berjalan 13 Surplus Underwriting Lini Usaha Suretyship -

Pendapatan Premi 13 Surplus Underwriting Lini Usaha Suretyship - - - - - - - -

Klaim Dibayar 13 Surplus Underwriting Lini Usaha Suretyship -

Biaya Adjuster 13 Surplus Underwriting Lini Usaha Suretyship -

Cadangan/Outstanding Klaim - Tahun Lalu 13 Surplus Underwriting Lini Usaha Suretyship -

Cadangan/Outstanding Klaim - Tahun Berjalan 13 Surplus Underwriting Lini Usaha Suretyship -

Beban Klaim 13 Surplus Underwriting Lini Usaha Suretyship - - - - - - - -

Surplus Underwriting 13 Surplus Underwriting Lini Usaha Suretyship - - - - - - - -

Premi 14 Surplus Underwriting Lini Usaha Aneka -

Komisi 14 Surplus Underwriting Lini Usaha Aneka -

Cadangan Atas Premi Yang Belum Merupakan Pendapatan - Tahun

Lalu 14 Surplus Underwriting Lini Usaha Aneka -

Cadangan Atas Premi Yang Belum Merupakan Pendapatan - Tahun

Berjalan 14 Surplus Underwriting Lini Usaha Aneka -

Pendapatan Premi 14 Surplus Underwriting Lini Usaha Aneka - - - - - - - -

Klaim Dibayar 14 Surplus Underwriting Lini Usaha Aneka -

-71-

Page 80: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

Dalam

NegeriASEAN

Non

ASEAN

Dalam

NegeriASEAN

Non

ASEAN

SU - Surplus Underwriting

JumlahKeterangan Akun

Kode

Lini

Usaha

Kelompok Lini UsahaPos

Langsung

Reasuransi Masuk Reasuransi Keluar

Biaya Adjuster 14 Surplus Underwriting Lini Usaha Aneka -

Cadangan/Outstanding Klaim - Tahun Lalu 14 Surplus Underwriting Lini Usaha Aneka -

Cadangan/Outstanding Klaim - Tahun Berjalan 14 Surplus Underwriting Lini Usaha Aneka -

Beban Klaim 14 Surplus Underwriting Lini Usaha Aneka - - - - - - - -

Surplus Underwriting 14 Surplus Underwriting Lini Usaha Aneka - - - - - - - -

-72-

Page 81: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

Harta Benda (Property)

Kendaraan Bermotor (Own Damage, Third Party Liability, dan Personal

Accident)

Pengangkutan (Marine Cargo)

Rangka Kapal (Marine Hull)

Rangka Pesawat (Aviation Hull)

Satelit

Energi Onshore (Oil and Gas)

Energi Offshore (Oil and Gas)

Rekayasa (Engineering)

Tanggung Gugat (Liability)

Kecelakaan Diri

Kesehatan

Kredit (Credit)

Suretyship

Aneka

Jiwa

Total - - -

Keterangan Akun Jumlah PolisJumlah Premi

(Rp)

Klaim Dibayar

(Rp)

RLP - Risk And Loss Profile

-73-

Page 82: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

SBN

-

rin

cian

bar

is k

e-1

SB

N

rin

cian

bar

is k

e-2

SB

N

rin

cian

bar

is k

e-3

SB

N d

an s

eter

usn

ya

OB

LIG

ASI

/ S

UK

UK

INFR

AST

RU

KTU

R

-

rin

cian

bar

is k

e-1

Ob

ligas

i/Su

kuk

Infr

astr

ukt

ur

rin

cian

bar

is k

e-2

Ob

ligas

i/Su

kuk

Infr

astr

ukt

ur

rin

cian

bar

is k

e-3

Ob

ligas

i/Su

kuk

Infr

astr

ukt

ur

dan

set

eru

snya

REK

SAD

AN

A U

ND

ERLY

ING

SB

N

-

rin

cian

bar

is k

e-1

Rek

sad

ana

Un

der

lyin

g SB

N

rin

cian

bar

is k

e-2

Rek

sad

ana

Un

der

lyin

g SB

N

rin

cian

bar

is k

e-3

Rek

sad

ana

Un

der

lyin

g SB

N d

an s

eter

usn

ya

REK

SAD

AN

A P

ENYE

RTA

AN

TER

BA

TAS

-

rin

cian

bar

is k

e-1

Rek

sad

ana

Pen

yert

aan

Ter

bat

as

rin

cian

bar

is k

e-2

Rek

sad

ana

Pen

yert

aan

Ter

bat

as

rin

cian

bar

is k

e-3

Rek

sad

ana

Pen

yert

aan

Ter

bat

as d

an

sete

rusn

ya

EFEK

BER

AG

UN

ASE

T

-

rin

cian

bar

is k

e-1

Efe

k B

erag

un

Ase

t

rin

cian

bar

is k

e-2

Efe

k B

erag

un

Ase

t

rin

cian

bar

is k

e-3

Efe

k B

erag

un

Ase

t d

an s

eter

usn

ya

INV

ESTA

SI L

AIN

UN

TUK

PEM

BIA

YAA

N P

RO

YEK

INFR

AST

RU

KTU

R P

EMER

INTA

H

-

rin

cian

bar

is k

e-1

Inve

stas

i Lai

n u

ntu

k P

emb

iaya

an P

roye

k

Infr

astr

ukt

ur

Pem

erin

tah

rin

cian

bar

is k

e-2

Inve

stas

i Lai

n u

ntu

k P

emb

iaya

an P

roye

k

Infr

astr

ukt

ur

Pem

erin

tah

rin

cian

bar

is k

e-3

Inve

stas

i Lai

n u

ntu

k P

emb

iaya

an P

roye

k

Infr

astr

ukt

ur

Pem

erin

tah

dan

set

eru

snya

Tota

l

-

Rin

cian

Pe

me

nu

han

SB

N

Emit

en

Pe

ne

rim

a

Sal

do

SA

K

Ura

ian

Nam

a Je

nis

Inve

stas

iSe

ri

Efe

k

Jen

is

Ke

pe

mili

kan

Rat

ing

Nam

a M

anaj

er

Inve

stas

i

-74-

Page 83: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

Rupiah Valas Total Rupiah Valas Total

- - - - - -

- - - - - -

- - - - - -

- - - - - -

- - - - - -

Laporan Analisis Kesesuaian Aset dan Liabilitas

> 10 tahun

Total

Umur Aset Liabilitas

<= 1 tahun

1 tahun < umur

5 tahun < umur

-75-

Page 84: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

Nam

a

Pro

du

k

Jen

is P

olis

(Ku

mp

ula

n/I

nd

ivid

u)

Lin

i

Usa

ha

Jum

lah

Pe

sert

a A

ktif

pad

a A

wal

Pe

rio

de

Lap

ora

n

Jum

lah

Pe

sert

a B

aru

Dal

am

Pe

rio

de

Lap

ora

n

Jum

lah

Kep

eser

taan

yan

g

Dip

erp

anja

ng

pad

a P

eri

od

e

Lap

ora

n

Jum

lah

Kep

eser

taan

yan

g B

erak

hir

Kar

ena

Jatu

h

Tem

po

Jum

lah

Kep

eser

taan

yan

g D

ibat

alka

n

Jum

lah

Kep

eser

taan

yan

g

Ber

akh

ir K

aren

a

Kla

im

Jum

lah

Pe

sert

a A

ktif

pad

a A

khir

Pe

rio

de

Lap

ora

n

Pre

mi B

ruto

(Rp

)

Kla

im B

ruto

(Rp

)

Jum

lah

Pe

sert

a A

ktif

pad

a A

wal

Pe

rio

de

Lap

ora

n

Jum

lah

Pe

sert

a B

aru

Dal

am

Pe

rio

de

Lap

ora

n

Jum

lah

Kep

eser

taan

yan

g

Dip

erp

anja

ng

pad

a P

eri

od

e

Lap

ora

n

Jum

lah

Kep

eser

taan

yan

g

Ber

akh

ir K

aren

a

Jatu

h T

emp

o

Jum

lah

Kep

eser

taan

yan

g D

ibat

alka

n

Jum

lah

Kep

eser

taan

yan

g B

erak

hir

Kar

ena

Kla

im

Jum

lah

Pe

sert

a A

ktif

pad

a A

khir

Pe

rio

de

Lap

ora

n

Pre

mi B

ruto

(Rp

)

Kla

im B

ruto

(Rp

)

1

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

2

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

3

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

Tota

l

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

No

mo

r

Bar

is

Sesu

ai S

EOJK

No

. 9/D

.05/

2017

Tid

ak S

esu

ai S

EOJK

No

. 9/D

.05/

2017

Kin

erja

Pem

asar

an A

sura

nsi

Mik

ro P

er J

enis

Pro

du

k A

sura

nsi

-76-

Page 85: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- - - -

- - - -

- - - -

- - - -

- - - -

- - - -

- - -

- - -

- - -

Kinerja Saluran Pemasaran Asuransi Mikro

a. Agen Laku Pandai

b. Selain Agen Laku

Pandai

Tenaga Pemasar

a. Agen Laku Pandai

b. Selain Agen Laku

Pandai

Jumlah

Tertanggung

PremiBruto

(Rp)

Direct Marketing

Agen

Bancassurance

Jumlah

Pemasar

Perorangan

Nama

Produk yang

Dipasarkan

Badan Usaha Selain

Bank

Jenis Saluran

Pemasaran

Wilayah

Pemasaran

Kategori

Pemasar

Badan

Hukum

Jumlah

Pemasar

Badan

Hukum

-77-

Page 86: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

Nama

PerusahaanDerajat Pertama Derajat Kedua

Derajat Ketiga

(dan seterusnya)

.....1) - .....2), 3)

.....1) - .....2), 3)

.....1) - .....2), 3)

.....1) - .....2), 3).....1) - .....2), 3).....1) - .....2), 3)

.....1) - .....2), 3)

Keterangan:

1) nama pemegang saham;

2) jenis pemegang saham yaitu WNI/BHI/WNA/BHA; dan

3) persentase kepemilikan saham.

a. Kepemilikan asing...

b. Kepemilikan lokal...

DAFTAR PERSENTASE KEPEMILIKAN PERUSAHAAN OLEH PIHAK ASING

Perhitungan jumlah baik langsung maupun kumulatif (langsung dan tidak

langsung):

PT..... .....1), .....2), 3) .....1) - .....2), 3)

.....1), .....2), 3)

.....1), .....2), 3) .....1) - .....2), 3)

-78-

Page 87: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

Nama

Pemegang

Saham

Kewarganegaraan/

Negara Tempat

Badan Hukum

Terdaftar

Jenis Usaha

Nama

Otoritas

Pengawas

Anak Usaha

Perasuransian

Rating Badan

Hukum

Lembaga

PemeringkatEkuitas

Jumlah

Nominal

Saham

(Rp)

Persentase

Kepemilikan (%)

Nama

Pemegang

Saham

Kewarganegaraan/

Negara Tempat

Badan Hukum

Terdaftar

Jenis Usaha

Nama

Otoritas

Pengawas

Anak Usaha

Perasuransian

Rating Badan

Hukum

Lembaga

PemeringkatEkuitas

Jumlah

Nominal

Saham

(Rp)

Persentase

Kepemilikan (%)

Nama

Pemegang

Saham

Kewarganegaraan/

Negara Tempat

Badan Hukum

Terdaftar

Jenis Usaha

Nama

Otoritas

Pengawas

Anak Usaha

Perasuransian

Rating Badan

Hukum

Lembaga

PemeringkatEkuitas

Jumlah

Nominal

Saham

(Rp)

Persentase

Kepemilikan (%)

Nama

Pemegang

Saham

Kewarganegaraan/

Negara Tempat

Badan Hukum

Terdaftar

Jenis Usaha

Nama

Otoritas

Pengawas

Anak Usaha

Perasuransian

Rating Badan

Hukum

Lembaga

PemeringkatEkuitas

Jumlah

Nominal

Saham

(Rp)

Persentase

Kepemilikan (%)

Keterangan:

a. Nama Pemegang Saham

Kolom ini diisi dengan nama lengkap pemegang saham perorangan dan/atau nama badan hukum pemegang saham sesuai dengan anggaran dasar.

b. Kewarganegaan/Negara Tempat Badan Hukum Terdaftar

c. Jenis Usaha

d. Nama Otoritas Pengawas

e. Anak Usaha Perasuransian

f. Rating Badan Hukum

g. Lembaga Pemeringkat

h. Ekuitas

i. Jumlah Nominal Saham

j. Persentase Kepemilikan

Dalam hal pemegang saham Perusahaan melalui penyertaan langsung/derajat pertama adalah badan hukum asing adalah badan hukum asing yang merupakan perusahaan

induk (holding company) yang salah satu anak perusahaannya bergerak di bidang usaha perasuransian yang sejenis maka ketentuan rating dapat dipenuhi oleh rating dari

salah satu anak perusahaannya yang bergerak di bidang usaha perasuransian yang sejenis.

Kolom ini diisi dengan nama lembaga pemeringkat yang diakui secara international.

Kolom diisi dengan jumlah ekuitas dari pemegang saham berbentuk badan hukum Indonesia dan badan hukum asing berdasarkan laporan keuangan per 31 Desember 2017

yang telah diaudit bagi pemegang saham pada seluruh derajat atau laporan keuangan periode terakhir yang telah diaudit dalam hal pemegang saham memiliki periode

pelaporan yang berbeda sebelum berlakunya Peraturan Pemerintah Nomor 14 Tahun 2018.

Kolom diisi dengan jumlah nominal kepemilikan saham masing-masing pemegang saham terhadap Perusahaan atau badan hukum derajat di bawahnya. Dalam hal terdapat

dua jenis saham, jumlah nominal saham adalah sebesar akumulasi masing-masing jenis saham dikalikan nilai nominal tiap jenis saham.

Kolom diisi dengan persentase kepemilikan saham masing-masing pemegang saham terhadap Perusahaan atau badan hukum satu derajat dibawahnya. Persentase

kepemilikan saham merupakan persentase jumlah nominal saham sebagaimana dimaksud pada huruf i terhadap akumulasi seluruh saham beredar dikalikan nilai nominal

saham.

PEMENUHAN KRITERIA BADAN HUKUM ASING YANG MENJADI PEMILIK/PEMEGANG SAHAM PERUSAHAAN

Dalam hal pemegang saham Perusahaan melalui penyertaan langsung/derajat pertama adalah badan hukum asing, kolom ini diisi dengan nilai rating dan periode

dikeluarkannya rating.

PT Asuransi...

Pemegang Saham Langsung Derajat Pertama

Untuk Periode...

PT Asuransi...

Pemegang Saham Tidak Langsung Derajat Kedua

Untuk Periode...

PT Asuransi...

Pemegang Saham Tidak Langsung Derajat Ketiga (dan seterusnya)

Untuk Periode...

PT Asuransi...

Pemegang Saham Langsung Derajat....

Untuk Periode ...

Kolom ini diisi dengan asal kewarganegaraan pemegang saham perseorangan atau negara di mana pemegang saham terdaftar bagi pemegang saham berbentuk badan hukum.

Bagi Perusahaan yang berstatus perseroan tertutup, warga negara asing tidak diperkenankan menjadi pemegang saham Perusahaan melalui penyertaan langsung. Warga

Kolom ini diisi dengan jenis usaha dari pemegang saham berbentuk badan hukum yang tercatat atau terdaftar pada otoritas negara lain (Badan Hukum Asing) sesuai

dengan anggaran dasar badan hukum dimaksud.

Kolom ini diisi dengan nama otoritas pengawas dari badan hukum asing yang menjadi pemegang saham Perasuransian melalui penyertaan langsung. Dalam hal, badan

hukum asing yang menjadi pemegang saham Perusahaan adalah perusahaan induk (holding company) yang salah satu anak perusahaannya bergerak di bidang usaha

perasuransian yang sejenis maka disampaikan nama instansi yang mengeluarkan izin usaha atas perusahaan induk (holding company) dimaksud.

Dalam hal badan hukum asing yang menjadi pemegang saham Perusahaan adalah perusahaan induk (holding company), kolom diisi dengan nama anak usaha dari

pemegang saham dimaksud yang memiliki usaha sejenis dengan Perusahaan

Dalam hal pemegang saham Perusahaan merupakan badan hukum Indonesia, maka tidak diperlukan pengisian nilai rating dari lembaga pemeringkat dalam kolom tersebut.

-79-

Page 88: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

Per

iod

e p

elak

san

aan

*):

Kat

ego

ri

Salu

ran

Pem

asar

an1

)

Jum

lah

Pih

ak

yan

g

Dis

elek

si2

)

Jum

lah

Pih

ak

Bar

u3

)

Jum

lah

Pih

ak y

ang

Men

giku

ti

Pel

atih

an4

)

Jum

lah

Pih

ak y

ang

Lulu

s P

elat

ihan

5)

Jum

lah

Pih

ak y

ang

Men

giku

ti U

jian

Sert

ifik

asi

Pem

asar

6)

Jum

lah

Pih

ak

yan

g Lu

lus

Sert

ifik

asi

Pem

asar

7)

Jum

lah

Mat

eri

Pem

asar

an

dan

Rin

gkas

an

Info

rmas

i

Pro

du

k ya

ng

Jum

lah

Mat

eri

Pem

asar

an

dan

Rin

gkas

an

Info

rmas

i

Pro

du

k ya

ng

Jum

lah

Pem

asar

yan

g

Dila

kuka

n

Eval

uas

i10

)

Jum

lah

Pem

asar

yan

g

Dib

erh

enti

kan

11

)

Pet

un

juk

pen

gisi

an:

*) 1)

2)

3)

4)

5)

6)

7)

8)

9)

10

)

11

)

Diis

i ju

mla

h o

ran

g ya

ng

lulu

ujia

n s

erti

fika

si k

eage

nan

dar

i Lem

bag

a Se

rtif

ikas

i Pro

fesi

di b

idan

g p

eras

ura

nsi

an s

esu

ai p

erio

de

pel

aksa

naa

n

Diis

i ju

mla

h m

ater

i pem

asar

an d

an R

IPLA

Y ya

ng

die

valu

asi a

pak

ah s

esu

ai d

enga

n y

ang

dit

etap

kan

ata

u d

iset

uju

i Per

usa

haa

n s

esu

ai p

erio

de

pel

aksa

naa

n

Diis

i ju

mla

h m

ater

i pem

asar

an d

an R

IPLA

Y ya

ng

dip

erb

aiki

dan

dis

esu

aika

n d

enga

n p

erse

tuju

an P

eru

sah

aan

ses

uai

per

iod

e p

elak

san

aan

Diis

i ju

mla

h o

ran

g ya

ng

dib

erh

enti

kan

Per

usa

haa

n k

aren

a ti

dak

ses

uai

den

gan

per

jan

jian

ker

ja s

ama

dan

ket

entu

an y

ang

ber

laku

ses

uai

per

iod

e p

elak

san

aan

Pe

laks

anaa

n S

ele

ksi d

an A

kun

tab

ilita

s Sa

lura

n P

em

asar

an (

Triw

ula

nan

)

Diis

i ju

mla

h o

ran

g ya

ng

die

valu

asi P

eru

sah

aan

, mis

aln

ya k

eses

uai

an p

ihak

pem

asar

dal

am m

enya

mp

aika

n in

form

asi,

kep

atu

han

ter

had

ap p

erja

njia

n, d

ll se

suai

per

iod

e p

elak

san

aan

Diis

i wak

tu p

elak

san

aan

sel

eksi

: Tri

wu

lan

1 (

1 J

anu

ari-

31

Mar

et),

Tri

wu

lan

2 (

1 A

pri

l-3

0 J

un

i), T

riw

ula

n 3

(1

Ju

li-3

0 S

epte

mb

er),

ata

u T

riw

ula

n 4

(1

Okt

ob

er-3

1 D

esem

ber

)

Diis

i den

gan

sal

ura

n p

emas

aran

yan

g d

ieva

luas

i: d

irec

t m

arke

tin

g, a

gen

Asu

ran

si, b

ank,

BU

SB, a

tau

ten

aga

Pem

asar

Diis

i ju

mla

h o

ran

g ya

ng

dis

elek

si s

esu

ai p

erio

de

pel

aksa

naa

n

Diis

i ju

mla

h o

ran

g ya

ng

bar

u d

irek

rut

Per

usa

haa

n d

ari p

rose

s se

leks

i ses

uai

per

iod

e p

elak

san

aan

Diis

i ju

mla

h o

ran

g ya

ng

men

giku

ti p

elat

ihan

ses

uai

per

iod

e p

elak

san

aan

Diis

i ju

mla

h o

ran

g ya

ng

men

giku

ti p

elat

ihan

dan

lulu

s d

alam

pel

atih

an t

erse

bu

t se

suai

per

iod

e p

elak

san

aan

Diis

i ju

mla

h o

ran

g ya

ng

men

giku

ti u

jian

ser

tifi

kasi

kea

gen

an d

ari L

emb

aga

Sert

ifik

asi P

rofe

si d

i bid

ang

per

asu

ran

sian

ses

uai

per

iod

e p

elak

san

aan

-80-

Page 89: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

FORMAT IB

K e p a d a

Yth.Direktorat Pengawasan Asuransi

Otoritas Jasa Keuangan

Wisma Mulia 2

Jakarta - 12710

PERUSAHAAN ASURANSI JIWA

-81-

Page 90: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

Bulanan Triwulanan Tahunan

1 000 Profil Perusahaan v v v

2 001 a. Rincian Pemegang Saham v v v

3 002 b. Rincian Direksi dan Komisaris v v v

4 003 c. Rincian PIC Laporan Keuangan v v v

5 910 Surat Pernyataan v

6 100 Laporan Posisi Keuangan dan Pemisahan Dana v

7 200 Laporan Laba / Rugi Komprehensif v v v

8 300 Laporan Arus Kas v v v

9 400 Laporan Perubahan Ekuitas v v v

10 500 Laporan Tingkat Solvabilitas v v v

11 501 Risiko Kredit (a) v v v

12 502 Risiko Kredit (b) v v v

13 503 Risiko Likuiditas v v v

14 504 Risiko Pasar (a) v v v

15 505 Risiko Pasar (b) v v v

16 506 Risiko Pasar (c) v v v

17 507 Risiko Asuransi v v v

18 508 Risiko Operasional v v v

19 101 Perhitungan Aset dan Liabilitas SAP v v v

20 102 Sub A Penempatan Investasi Yang Bukan Pada Satu Pihak v v v

21 103 Sub B Penempatan Investasi Pada Pihak Terafiliasi dengan Perusahaan v v v

22 104 Sub C Penempatan Investasi Pada Pihak Terafiliasi tidak dengan Perusahaan v v v

23 105 Sub D Penempatan Investasi di Luar Negeri v v v

24 106 Sub E Daftar Perusahaan Terafiliasi v v v

25 107 Rincian Investasi Tradisional v v v

26 108 Rincian Investasi PAYDI v v v

27 109 Rincian Non Investasi v v v

28 110 Rincian Utang v v v

29 111 Rincian 401 - Cadangan Premi Tradisional & PAYDI v v v

30 112 Rincian 402 - Cadangan Atas Premi Yang Belum Merupakan Pendapatan v v v

31 113 Rincian 403 - Cadangan Klaim v v v

32 114 Rincian 404 - Cadangan Atas Risiko Bencana v v v

33 201 Rincian 501 - Pendapatan Premi v v v

34 202 Rincian 502 Premi dan Klaim Per Region v v v

35 203 Rincian 503 Premi Reasuransi v v v

36 204 Rincian 504 - Hasil Investasi v v v

37 205 Rincian 505 - Imbalan Jasa DPLK/Jasa Manajemen, Pendapatan Lain, & OCI v v v

38 206 Rincian 507 - Hasil (Beban) Lain v v v

39 115 Rincian 601 - Aset Lancar dan Liabilitas Lancar v v v

40 117 Rincian 1502 Hasil Investasi (PAYDI) v v v

41 118 Rincian 1503 - Klaim Penebusan Unit v v v

42 207 Rincian Pendapatan Premi Berdasarkan Kabupaten/Kota v v v

43 208 Rincian Klaim Berdasarkan Kabupaten/Kota v v v

44 209 Rincian Pendapatan Premi dan Pembayaran Klaim - Berdasarkan Sektor Ekonomi v v v

45 210 Rincian Pendapatan Premi, Pembayaran Klaim, dan Cadangan Teknis Berdasarkan Counterparty (mitra) v v v

46 220 Rincian Evaluasi Kinerja Produk v v v

47 220a Kinerja subdana PAYDI v v

48 601 Rasio Tingkat Kesehatan Keuangan selain MMBR v v v

49 211 Beban Pendidikan dan Pelatihan v v v

50 212 Rasio Pendidikan dan Latihan v v v

51 213 Rincian Pendapatan Premi dan Beban Klaim Berdasarkan Distribution Channel v v v

52 602

Laporan Dana Jaminan - Ringkasan Perkembangan Dana Jaminan dan Perhitungan Kecukupan Dana

Jaminan v v v

53 603 Rincian Posisi Akhir Dana Jaminan v v v

54 604 A-1 Komposisi Premi dan Loading - Produk Asuransi Tradisional v v v

55 605 A-2. Komposisi Premi dan Loading - Produk Asuransi Dengan Investasi v v v

56 606 C1 Perkembangan Portofolio Perorangan v v v

57 607 C2 Perkembangan Portofolio Kumpulan v v v

58 608 D-1a. Cadangan Premi - Berdasarkan Jenis Pertanggungan v v v

59 614 D2 Cadangan Premi Produk Tradisional v v v

60 615 D3 Cadangan Premi Produk Investasi v v v

61 616 E Reasuransi Keluar v v v

62 119 Rincian Pemenuhan SBN v v v

63 617 Laporan Analisis Kesesuaian Aset dan Liabilitas v v v

64 618 Kinerja Pemasaran Asuransi Mikro Per Jenis Produk Asuransi v v v

65 620 Kinerja Saluran Pemasaran Asuransi Mikro v v v

66 623 Daftar Persentase Kepemilikan Perusahaan oleh Pihak Asing v v v

67 624 Pemenuhan Kriteria Badan Hukum Asing yang Menjadi Pemilik/Pemegang Saham Perusahaan v v v

68 625 Pelaksanaan Seleksi dan Akuntabilitas Saluran Pemasaran (Triwulanan) v v

Jenis Laporan

No Kode

Form

Nama Laporan Periode

-82-

Page 91: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

1. Nama Perusahaan

2. Alamat Lengkap

3 DATI I (Provinsi)

4. DATI II (Kabupaten/Kotamdya)

5. Telepon

6. Fax

7. Email

8. NPWP

9. No Izin Usaha

10. Tgl Izin Usaha11. Informasi Kantor

Cabang/Perwakilan

a Jumlah Cabang/Perwakilan

b. Jumlah Tertanggung

12. Auditor Eksternal13. Single Investor Identification

(SID)

InformasiUraian

Profil Perusahaan

-83-

Page 92: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

RupiahPersentase

(%)

daftar rincian pemegang saham ke-1

daftar rincian pemegang saham ke-2daftar rincian pemegang saham ke-3 dan

seterusnya

Total - -

Kepemilikan Saham

UraianNama Pemegang

Saham

Profil Perusahaan - Rincian Pemegang Saham

-84-

Page 93: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

JabatanFlag Direksi/

Komisaris

daftar rincian direksi dan/atau komisaris ke-1

daftar rincian direksi dan/atau komisaris ke-2daftar rincian direksi dan/atau komisaris ke-3 dan

seterusnya

Nama Direksi/Komisaris

Kepemilikan Saham

Uraian

Profil Perusahaan - Rincian Direksi dan Komisaris

-85-

Page 94: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

daftar rincian PIC Laporan Keuangan ke-1

daftar rincian PIC Laporan Keuangan ke-2daftar rincian PIC Laporan Keuangan ke-3 dan

seterusnya

Profil Perusahaan - Rincian PIC Laporan Keuangan

Divisi/Bagian No Telpon Extension EmailUraian Nama

-86-

Page 95: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

Saldo SAK Saldo SAP Saldo SAK Saldo SAP Saldo SAK Saldo SAP Saldo SAK Saldo SAP

ASET

Investasi

Deposito Berjangka - - -

Sertifikat Deposito - - -

Saham - - -

Obligasi Korporasi - - -

Obligasi / Sukuk Daerah - - -

MTN - - -

Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Negara RI - - -

Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Negara Selain Negara RI - - -

Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Bank Indonesia - - -

Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Lembaga Multinasional - - -

Reksa Dana - - -

Efek Beragun Aset - - -

Dana Investasi Real Estat - - -

Dana Investasi Infrastruktur Berbentuk Kontrak Investasi Kolektif - - -

REPO - - -

Penyertaan Langsung - - -

Tanah, Bangunan dengan Hak Strata, atau Tanah dengan Bangunan, untuk

Investasi - - -

Pembiayaan Melalui Kerjasama dengan Pihak Lain (Executing) - - -

Emas Murni - - -

Pinjaman yang Dijamin dengan Hak Tanggungan - - -

Pinjaman Polis - - -

Investasi Lain - - -

Jumlah Investasi - - - - - - - - - - -

Bukan Investasi - - - - - - -

Kas dan Bank - - -

Tagihan Premi Penutupan Langsung - - -

Tagihan Premi Reasuransi - - -

Aset Reasuransi - - -

Tagihan Klaim Koasuransi - - -

Tagihan Klaim Reasuransi - - -

Tagihan Investasi - - -

Tagihan Hasil Investasi - - -

Bangunan dengan Hak Strata atau Tanah dengan Bangunan untuk Dipakai

Sendiri - - -

Biaya Akuisisi yang Ditangguhkan - - -

Aset Tetap Lain - - -

Aset Lain - - -

Jumlah Bukan Investasi - - - - - - - - - - -

JUMLAH ASET - - - - - - - - - - -

LIABILITAS - - - - - - -

Utang - - - - - - -

Utang Klaim - - -

Utang Koasuransi - - -

Utang Reasuransi - - -

Utang Komisi - - -

Utang Pajak - - -

Biaya yang Masih Harus Dibayar - - -

Utang Lain - - -

Jumlah Utang - - - - - - - - - - -

Cadangan Teknis #VALUE! #VALUE! - - - - -

Cadangan Premi - - -

Cadangan Atas Premi Yang Belum Merupakan Pendapatan - - -

Cadangan Klaim - - -

Cadangan atas Risiko Bencana (Catastrophic) - - -

Jumlah Cadangan Teknis - - - - - - - - - - -

Jumlah LIABILITAS - - - - - - - - - - -

Pinjaman Subordinasi - - -

EKUITAS -

Modal Disetor - - -

Agio Saham - - -

Saldo Laba - - -

Komponen Ekuitas Lainnya - - -

Selisih Penilaian Berdasar SAK & SAP - - -

Aset yang Tidak Termasuk AYD - - -

Jumlah Ekuitas - - - - - - - - - - -

Jumlah LIABILITAS dan EKUITAS (harus sama dengan JUMLAH ASET) - - - - - - - - - - -

Laporan Posisi Keuangan dan Pemisahan Dana

Total Tradisional PAYDI

UraianJurnal Eliminasi Gabungan Dana

Asuransi

Dana

Perusahaan

-87-

Page 96: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

Pendapatan

Pendapatan premi -

Premi Reasuransi -/- -

Penurunan (kenaikan) CAPYBMP -

Jumlah Pendapatan Premi Neto - - -

Hasil Investasi -

Imbalan Jasa DPLK/ Jasa Manajemen Lainnya -

Pendapatan Lain -

Jumlah Pendapatan - - -

Beban

Beban Asuransi

a. Klaim dan Manfaat

(1) Klaim dan Manfaat Dibayar -

(2) Klaim Penebusan Unit -

(3) Klaim Reasuransi -/- -

(4) Kenaikan (Penurunan) Cadangan Premi -

(5) Kenaikan (Penurunan) Cadangan Klaim -

(6) Kenaikan (Penurunan) Cadangan atas Risiko Bencana

(Catastrophic) -

Jumlah Beban Klaim dan Manfaat - - - -

b. Biaya Akuisisi

(1) Beban Komisi - Tahun Pertama -

(2) Beban Komisi - Tahun Lanjutan -

(3) Beban Komisi - Overriding -

(4) Beban Lainnya -

Jumlah Biaya Akuisisi - - -

Jumlah Beban Asuransi - - -

Beban Usaha

a. Beban Pemasaran -

b. Beban Umum dan Administrasi

- Beban Pegawai dan Pengurus -

- Beban Pendidikan dan Pelatihan -

- Beban Umum dan Administrasi Lainnya -

c. Beban Manajemen -

d. Beban Mortalitas -

e. Beban Usaha Lainnya -

Jumlah Beban Usaha - - -

Jumlah Beban - - -

Kenaikan (Penurunan) Nilai Aset - - -

Laba (Rugi) Sebelum Pajak - -

Pajak Penghasilan -

Laba (Rugi) Setelah Pajak - -

Pendapatan Komprehensif Lain -

Total Laba (Rugi) Komprehensif - -

Laporan Laba / Rugi Komprehensif

Tradisional PAYDI Jurnal

Eliminasi Gabungan Uraian

-88-

Page 97: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

Tahun Berjalan

Tahun

Sebelumnya

SALDO AWAL KAS DAN BANK -

ARUS KAS DARI AKTIVITAS OPERASI

Arus Kas Masuk

a. Premi

b. Klaim Koasuransi

c. Klaim Reasuransi

d. Komisi

e. Piutang

f. Lain-lain

Jumlah Arus Kas Masuk - -

Arus Kas Keluar

a. Premi Reasuransi

b. Klaim

c. Komisi

d. Biaya-biaya

e. Lain-lain

Jumlah Arus Kas Keluar - - JUMLAH ARUS KAS DARI AKTIVITAS

OPERASI - -

ARUS KAS DARI AKTIVITAS INVESTASI

Arus Kas Masuk

a. Penerimaan Hasil Investasi

b. Pencairan Investasi

c. Penjualan Aset Tetap

d. Lain-lain

Jumlah Arus Kas Masuk - -

Arus Kas Keluar

a. Penempatan Investasi

b. Pembelian Aset Tetap

c. Lain-lain

Jumlah Arus Kas Keluar - - JUMLAH ARUS KAS DARI AKTIVITAS

INVESTASI - -

ARUS KAS DARI AKTIVITAS PENDANAAN

Arus Kas Masuk

a. Pinjaman Subordinasi

b. Setoran Modal

c. Lain-lain

Jumlah Arus Kas Masuk - -

Arus Kas Keluar

a. Pembayaran Dividen

b. Pembayaran Pinjaman Subordinasi

c. Lain-lain

Jumlah Arus Kas Keluar - - JUMLAH ARUS KAS DARI AKTIVITAS

PENDANAAN - -

SALDO AKHIR KAS DAN BANK - -

Uraian

Laporan Arus Kas

-89-

Page 98: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

Ekuitas SAK

Saldo Awal

Penambahan:

Modal Disetor

Laba (Rugi) Komprehensif Periode Berjalan

Penambahan Lainnya:

a.

b.

c. dan seterusnya

Jumlah Penambahan - -

Pengurangan:

Pembayaran Dividen

Pengurangan Lainnya:

a.

b.

c. dan seterusnya

Jumlah Pengurangan -/- - -

Saldo Akhir SAK - -

Ekuitas SAP

Saldo Awal

Perubahan Ekuitas SAK - -

Kenaikan (penurunan) Selisih Penilaian SAK dan SAP

(Kenaikan) penurunan Aset Yang Tidak Termasuk

AYD -/-

Saldo Akhir SAP - -

Tahun Berjalan Tahun

Sebelumnya Uraian Rincian

Laporan Perubahan Ekuitas

-90-

Page 99: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

Tingkat Solvabilitas

Aset Yang Diperkenankan -

Liabilitas (kecuali Pinjaman Subordinasi) -/- -

Jumlah Tingkat Solvabilitas - - -

Modal Minimum Berbasis Risiko (MMBR)

Risiko Kredit

a. Risiko Kredit a (Risiko Kegagalan Debitur) -

b. Risiko Kredit b (Risiko Kegagalan

Reasuradur) -

Jumlah Risiko Kredit - - -

Risiko Likuiditas -

Risiko Pasar

a. Risiko pasar a (Risiko Perubahan Harga

Pasar) -

b. Risiko pasar b (Risiko Perubahan Nilai

Tukar Mata Uang Asing) -

c. Risiko pasar c (Risiko Perubahan Tingkat

Bunga) -

Jumlah Risiko Pasar - - -

Risiko Asuransi -

Risiko Operasional -

Jumlah MBBR - - -

Kelebihan (Kekurangan) Batas Tingkat

Solvabilitas -

Rasio Pencapaian Solvabilitas (dalam %)

Uraian Total

Dalam hal Perusahaan mengalami

kekurangan solvabilitas, jumlah dana yang

dibutuhkan untuk mencapai rasio RBC

100%

Dalam hal Perusahaan mengalami

kekurangan solvabilitas, jumlah dana yang

dibutuhkan untuk mencapai target

solvabilitas

UraianAkhir Tahun

Berjalan

Triwulan 1 Tahun

Berjalan

Triwulan 2 Tahun

Berjalan

Triwulan 3 Tahun

Berjalan

Triwulan 4 Tahun

Berjalan

Target RBC

Realisasi RBC

KeteranganKeterang

an

Penyebab tidak tercapainya target rasio

solvabilitas triwulan/tahun berjalan:

Penyebab penurunan tingkat solvabilitas

>50% meskipun masih memenuhi

ketentuan:

Laporan Tingkat Solvabilitas

Uraian Nilai 4 Nilai 5Tradisional PAYDI Total

-91-

Page 100: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

Jumlah

AYD

Jumlah

Deviasi

Jumlah

AYD

Jumlah

Deviasi

INVESTASIDeposito BerjangkaKategori Khusus (sampai dengan 2 milyar per bank) 0,00% - - - Kategori Lain, sesuai peringkat Bank:a. Peringkat klaster 1 1,20% - - - b. Peringkat klaster 2 2,10% - - - c. Peringkat klaster 3 3,00% - - - d. Peringkat klaster 4 4,50% - - - e. Peringkat klaster 5 9,00% - - - Sertifikat DepositoKategori Khusus (sampai dengan 2 milyar per bank) 0,00% - - - Kategori Lain, sesuai peringkat Bank:a. Peringkat klaster 1 1,20% - - - b. Peringkat klaster 2 2,10% - - - c. Peringkat klaster 3 3,00% - - - d. Peringkat klaster 4 4,50% - - - e. Peringkat klaster 5 9,00% - - - Obligasi Korporasia. Peringkat Klaster 1 1,60% - - - b. Peringkat Klaster 2 2,80% - - - c. Peringkat Klaster 3 4,00% - - - d. Peringkat Klaster 4 6,00% - - - e. Peringkat Klaster 5 12,00% - - - Obligasi / Sukuk Daeraha. Peringkat Klaster 1 1,6% - - - b. Peringkat Klaster 2 2,8% - - - c. Peringkat Klaster 3 4,0% - - - d. Peringkat Klaster 4 6,0% - - - e. Peringkat Klaster 5 12,0% - - - MTNa. Peringkat klaster 1 1,60% - - - b. Peringkat klaster 2 2,80% - - - c. Peringkat klaster 3 4,00% - - - d. Peringkat klaster 4 6,00% - - - e. Peringkat Klaster 5 12,00% - - - Surat Berharga Yang Diterbitkan oleh Negara RI 0,00% - - - Surat Berharga Yang Diterbitkan oleh Negara selain Negara RI a. Peringkat klaster 1 1,60% - - - b. Peringkat klaster 2 2,80% - - - c. Peringkat klaster 3 4,00% - - - d. Peringkat klaster 4 6,00% - - - e. Peringkat klaster 5 12,00% - - - Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Bank Indonesia 0,00% - - - Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Lembaga Multinasional 0,00% - - - Repurchase Agreement 1,00% - - - Pembiayaan Melalui Kerjasama dengan Pihak Lain*a. Sangat Sehat 1,60% - - b. Sehat 2,80% - - c. Kurang Sehat 4,00% - - d. Tidak Sehat 6,00% - - Pinjaman yang Dijamin dengan Hak TanggunganProperti residensiala. LTV <= 65% 2,80% - - b. 65% < LTV < 75% 4,00% - - Properti komersial lainnyaa. LTV <= 65% 5,60% - - b. 65% < LTV < 75% 8,00% - - Properti yang tidak digunakan 12,00% - - Pinjaman Polis 0,00% - - BUKAN INVESTASIKas dan Bank 0,00% - - Tagihan Premi Penutupan Langsung 8,00% - - Aset Reasuransia. aset yang bersumber dari nilai estimasi pemulihan klaim atas porsi pertanggungan ulang (dicharge dalam Risiko Kredit b) 0,00% - - b. aset yang bersumber dari perjanjian kontrak jangka panjang program reasuransi dukungan modal (capital oriented reinsurance) 30,00% - - Tagihan Klaim KoasuransiDalam Negeri 2,80% - - Luar Negeri:a. Peringkat klaster 1 2,80% - - b. Peringkat klaster 2 4,00% - - c. Peringkat klaster 3 6,00% - - d. Peringkat klaster 4 12,00% - - e. Peringkat klaster 5 15,00% - - Tagihan Premi Reasuransi Dalam Negeri 2,80% - - Luar Negeri:a. Peringkat klaster 1 2,80% - - b. Peringkat klaster 2 4,00% - - c. Peringkat klaster 3 6,00% - - d. Peringkat klaster 4 12,00% - - e. Peringkat klaster 5 15,00% - - Tagihan Klaim ReasuransiDalam Negeri 2,80% - - Luar Negeri:a. Peringkat klaster 1 2,80% - - b. Peringkat klaster 2 4,00% - - c. Peringkat klaster 3 6,00% - - d. Peringkat klaster 4 12,00% - - e. Peringkat klaster 5 15,00% - - Tagihan Investasia. Investasi yang belum diterima pembayarannya pada tanggal jatuh tempo 2,00% - - b. Investasi yang gagal bayar pada tanggal jatuh tempo/saat dicairkan 25,00% - - Tagihan Hasil Investasi 2,00% - - Total Risiko Kredit a - - - - -

Laporan Tingkat Solvabilitas - Modal Minimum Berbasis Risiko - Risiko Kredit a

Uraian

Faktor Tradisional PAYDI

(Guaranteed)

Total

Deviasi

-92-

Page 101: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

<baris rincian

ke-1>

- 0,00% -

<baris rincian

ke-2>

- 0,00% -

<baris rincian

ke-3 dan

seterusnya>

- 0,00% -

Total - - - -

Laporan Tingkat Solvabilitas - Modal Minimum Berbasis Risiko - Risiko Kredit b

Dalam

Negeri/

Luar

Negeri

Faktor (%) Jumlah

Deviasi

Keterangan

akun

Nama

ReasuradurPeringkat

Cadangan

Teknis

Beban

Reasuradur

Deposit

dan/atau

Premi yang

Ditahan di

Perusahaan

Ceding

Eksposur

Reasuransi

Neto

-93-

Page 102: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

ASET

Investasi

Deposito Berjangka

Sertifikat Deposito

Saham

Obligasi Korporasi

Obligasi /Sukuk Daerah

MTN

Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Negara RI

Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Negara Selain Negara RI

Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Bank Indonesia

Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Lembaga Multinasional

Reksa Dana

Efek Beragun Aset

Dana Investasi Real Estat

Dana Investasi Infrastruktur Berbentuk Kontrak Investasi Kolektif

REPO

Penyertaan Langsung

Tanah, Bangunan dengan Hak Strata, atau Tanah dengan Bangunan, untuk Investasi

Pembiayaan Melalui Kerjasama dengan Pihak Lain (Executing)

Emas Murni

Pinjaman yang Dijamin dengan Hak Tanggungan

Pinjaman Polis

Investasi Lain

Jumlah Investasi - - - - -

Bukan Investasi

Kas dan Bank

Tagihan Premi Penutupan Langsung

Tagihan Premi Reasuransi

Aset Reasuransi

Tagihan Klaim Koasuransi

Tagihan Klaim Reasuransi

Tagihan Investasi

Tagihan Hasil Investasi

Bangunan dengan Hak Strata atau Tanah dengan Bangunan untuk Dipakai Sendiri

Biaya Akuisisi yang Ditangguhkan

Aset Tetap Lain

Aset Lain

Jumlah Bukan Investasi - - - - -

JUMLAH ASET - - - - -

Liabilitas

Utang

Utang Klaim

Utang Koasuransi

Utang Reasuransi

Utang Komisi

Utang Pajak

Biaya yang Masih Harus Dibayar

Utang Lain

Jumlah Utang - - - - -

Cadangan Teknis

Cadangan Premi

Cadangan Atas Premi Yang Belum Merupakan Pendapatan

Cadangan Klaim

Cadangan atas Risiko Bencana (Catastrophic)

Jumlah Cadangan Teknis - - - - -

Jumlah Liabilitas - - - - -

SELISIH LIABILITAS DAN ASET - - - - -

DEVIASI (4% X (Maks (Li - AYDi), 0)) - - - - - -

Jumlah Cadangan Premi PAYDI

Faktor PAYDI -

Deviasi PAYDI -

Total Deviasi untuk Risiko Likuiditas -

Laporan Tingkat Solvabilitas - Modal Minimum Berbasis Risiko - Risiko Likuiditas

Jumlah Uraian Sampai dengan 1

Tahun

Lebih dari 1

Tahun sampai

dengan 3 Tahun

Lebih dari 3 tahun

sampai dengan 5

tahun

Lebih dari 5 tahun

sampai dengan 10

tahun

Lebih dari

10 tahun

-94-

Page 103: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

Jumlah AYD Jumlah Deviasi Jumlah AYD Jumlah Deviasi

INVESTASI

Saham

Termasuk IDX30 atau JII 15,00% - - -

Saham yang tercatat di bursa efek di Indonesia selain IDX30 atau JII 20,00% - - -

Saham yang tercatat di bursa efek luar negeri:

Saham penyusun indeks utama bursa utama negara Asia Pasifik dan Eropa anggota World Federation of Exchanges 20,00% - - -

Saham Lainnya 30,00% - - -

Reksa Dana

Sepenuhnya berupa surat utang pemerintah 0,00% - - -

Sepenuhnya berupa surat utang swasta dan atau surat berharga pasar uang (SBPU) 6,00% - - -

Sepenuhnya berupa surat berharga ekuitas atau indeks 16,00% - - -

Campuran 0,00% - - -

Efek Beragun Aset

a. Peringkat klaster 1 1,60% - - -

b. Peringkat klaster 2 2,80% - - -

c. Peringkat klaster 3 4,00% - - -

d. Peringkat klaster 4 6,00% - - -

e. Peringkat klaster 5 12,00% - - -

Dana Investasi Real Estat 10,00% - -

Dana Investasi Infrastruktur Berbentuk Kontrak Investasi Kolektif 10,00% - -

Penyertaan Langsung

Dalam Pengawasan OJK 10,00% - -

Tidak Dalam Pengawasan OJK 20,00% - -

Penyertaan langsung pada Perusahaan dengan tujuan khusus (SPV)** 0,00% - -

Tanah, Bangunan dengan Hak Strata, atau Tanah dengan Bangunan untuk Investasi

Hasil Investasi 4% atau lebih 7,00% - -

Hasil Investasi 2% - 4% 15,00% - -

Hasil Investasi kurang dari 2% 40,00% - -

Emas Murni 3,00% - - -

BUKAN INVESTASI

Bangunan dengan Hak Strata, atau Tanah dengan Bangunan, untuk dipakai sendiri 4,00% - -

Total - - - - -

*) rt= Rata-rata tertimbang

**) Faktor risikonya disesuaikan dengan bidang usaha anak usaha yang dominan yang dibobot berdasarkan aset Perusahaan

LAIN-LAIN - Laporan Tingkat Solvabilitas - Modal Minimum Berbasis Risiko - Risiko Pasar (a) - Risiko Kegagalan Aset

Uraian Faktor

Tradisional PAYDI (Guaranteed) Total Deviasi

-95-

Page 104: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

Ko

de

Mat

a

Uan

g

Tra

dis

ion

al

PA

YD

I K

od

e M

ata

U

ang

Tra

dis

ion

al

PA

YD

I K

od

e M

ata

U

ang

Tra

dis

ion

al

PA

YD

I K

od

e M

ata

U

ang

Tra

dis

ion

al

PA

YD

I K

od

e M

ata

U

ang

Tra

dis

ion

al

PA

YD

I K

od

e M

ata

U

ang

Tra

dis

ion

al

PA

YD

I K

od

e M

ata

U

ang

Tra

dis

ion

al

PA

YD

I K

od

e

Ma

ta

Uan

g

Tra

dis

ion

al

PA

YD

I K

od

e

Ma

ta

Uan

g

Tra

dis

ion

al

PA

YD

I

Ase

t Ya

ng

Dip

erke

nan

kan

Dep

osi

to B

erja

ngk

a U

SD J

PY

EU

R

GB

P

SG

D

AU

D

CN

Y H

KD

M

YR

Sert

ifik

at D

epo

sito

USD

JP

Y E

UR

G

BP

S

GD

A

UD

C

NY

HK

D

MYR

Sa

ham

U

SD J

PY

EU

R

GB

P

SG

D

AU

D

CN

Y H

KD

M

YR

Ob

ligas

i Ko

rpo

rasi

USD

JP

Y E

UR

G

BP

S

GD

A

UD

C

NY

HK

D

MYR

O

blig

asi /

Su

kuk

Dae

rah

USD

JP

Y E

UR

G

BP

S

GD

A

UD

C

NY

HK

D

MYR

M

TNU

SD J

PY

EU

R

GB

P

SG

D

AU

D

CN

Y H

KD

M

YR

Sura

t B

erh

arga

yan

g D

iter

bit

kan

ole

h N

egar

a R

IU

SD J

PY

EU

R

GB

P

SG

D

AU

D

CN

Y H

KD

M

YR

Sura

t B

erh

arga

yan

g D

iter

bit

kan

ole

h N

egar

a

Sela

in N

egar

a R

I U

SD J

PY

EU

R

GB

P

SG

D

AU

D

CN

Y H

KD

M

YR

Sura

t B

erh

arga

yan

g D

iter

bit

kan

ole

h B

ank

Ind

on

esia

USD

JP

Y E

UR

G

BP

S

GD

A

UD

C

NY

HK

D

MYR

Su

rat

Ber

har

ga y

ang

Dit

erb

itka

n o

leh

Lem

bag

a

Mu

ltin

asio

nal

USD

JP

Y E

UR

G

BP

S

GD

A

UD

C

NY

HK

D

MYR

R

eksa

Dan

aU

SD J

PY

EU

R

GB

P

SG

D

AU

D

CN

Y H

KD

M

YR

Efek

Ber

agu

n A

set

USD

JP

Y E

UR

G

BP

S

GD

A

UD

C

NY

HK

D

MYR

D

ana

Inve

stas

i Rea

l Est

atU

SD J

PY

EU

R

GB

P

SG

D

AU

D

CN

Y H

KD

M

YR

Dan

a In

vest

asi I

nfr

astr

ukt

ur

Ber

ben

tuk

Ko

ntr

ak

Inve

stas

i Ko

lekt

ifU

SD J

PY

EU

R

GB

P

SG

D

AU

D

CN

Y H

KD

M

YR

REP

OU

SD J

PY

EU

R

GB

P

SG

D

AU

D

CN

Y H

KD

M

YR

Pen

yert

aan

Lan

gsu

ng

USD

JP

Y E

UR

G

BP

S

GD

A

UD

C

NY

HK

D

MYR

Ta

nah

, Ban

gun

an d

enga

n H

ak S

trat

a, a

tau

Tan

ah d

enga

n B

angu

nan

, un

tuk

Inve

stas

iU

SD J

PY

EU

R

GB

P

SG

D

AU

D

CN

Y H

KD

M

YR

Pem

bia

yaan

Mel

alu

i Ker

jasa

ma

den

gan

Pih

ak

Lain

(Ex

ecu

tin

g)U

SD J

PY

EU

R

GB

P

SG

D

AU

D

CN

Y H

KD

M

YR

Emas

Mu

rni

USD

JP

Y E

UR

G

BP

S

GD

A

UD

C

NY

HK

D

MYR

P

inja

man

yan

g D

ijam

in d

enga

n H

ak

Tan

ggu

nga

nU

SD J

PY

EU

R

GB

P

SG

D

AU

D

CN

Y H

KD

M

YR

Pin

jam

an P

olis

USD

JP

Y E

UR

G

BP

S

GD

A

UD

C

NY

HK

D

MYR

K

as d

an B

ank

USD

JP

Y E

UR

G

BP

S

GD

A

UD

C

NY

HK

D

MYR

Ta

gih

an P

rem

i Pen

utu

pan

Lan

gsu

ng

USD

JP

Y E

UR

G

BP

S

GD

A

UD

C

NY

HK

D

MYR

Ta

gih

an P

rem

i Rea

sura

nsi

USD

JP

Y E

UR

G

BP

S

GD

A

UD

C

NY

HK

D

MYR

A

set

Rea

sura

nsi

USD

JP

Y E

UR

G

BP

S

GD

A

UD

C

NY

HK

D

MYR

Ta

gih

an K

laim

Ko

asu

ran

siU

SD J

PY

EU

R

GB

P

SG

D

AU

D

CN

Y H

KD

M

YR

Tagi

han

Kla

im R

easu

ran

siU

SD J

PY

EU

R

GB

P

SG

D

AU

D

CN

Y H

KD

M

YR

Tagi

han

Inve

stas

iU

SD J

PY

EU

R

GB

P

SG

D

AU

D

CN

Y H

KD

M

YR

Tagi

han

Has

il In

vest

asi

USD

JP

Y E

UR

G

BP

S

GD

A

UD

C

NY

HK

D

MYR

B

angu

nan

den

gan

Hak

Str

ata

atau

Tan

ah

den

gan

Ban

gun

an u

ntu

k D

ipak

ai S

end

iri

USD

JP

Y E

UR

G

BP

S

GD

A

UD

C

NY

HK

D

MYR

B

iaya

Aku

isis

i yan

g D

itan

ggu

hka

nU

SD J

PY

EU

R

GB

P

SG

D

AU

D

CN

Y H

KD

M

YR

Jum

lah

Ase

t Ya

ng

Dip

erke

nan

kan

U

SD

-

-

J

PY

-

-

EU

R

-

-

G

BP

-

-

S

GD

-

-

A

UD

-

-

C

NY

-

-

HK

D

-

-

MYR

-

-

Li

abili

tas

Uta

ng

Kla

imU

SD J

PY

EU

R

GB

P

SG

D

AU

D

CN

Y H

KD

M

YR

Uta

ng

Ko

asu

ran

siU

SD J

PY

EU

R

GB

P

SG

D

AU

D

CN

Y H

KD

M

YR

Uta

ng

Rea

sura

nsi

USD

JP

Y E

UR

G

BP

S

GD

A

UD

C

NY

HK

D

MYR

U

tan

g K

om

isi

USD

JP

Y E

UR

G

BP

S

GD

A

UD

C

NY

HK

D

MYR

U

tan

g P

ajak

USD

JP

Y E

UR

G

BP

S

GD

A

UD

C

NY

HK

D

MYR

B

iaya

yan

g M

asih

Har

us

Dib

ayar

USD

JP

Y E

UR

G

BP

S

GD

A

UD

C

NY

HK

D

MYR

U

tan

g La

inU

SD J

PY

EU

R

GB

P

SG

D

AU

D

CN

Y H

KD

M

YR

Cad

anga

n P

rem

iU

SD J

PY

EU

R

GB

P

SG

D

AU

D

CN

Y H

KD

M

YR

Cad

anga

n A

tas

Pre

mi Y

ang

Bel

um

Mer

up

akan

Pen

dap

atan

USD

JP

Y E

UR

G

BP

S

GD

A

UD

C

NY

HK

D

MYR

C

adan

gan

Kla

im

USD

JP

Y E

UR

G

BP

S

GD

A

UD

C

NY

HK

D

MYR

Cad

anga

n a

tas

Ris

iko

Ben

can

a (C

atas

tro

ph

ic)

USD

JP

Y E

UR

G

BP

S

GD

A

UD

C

NY

HK

D

MYR

Ju

mla

h L

iab

ilita

s U

SD

-

-

J

PY

-

-

EU

R

-

-

G

BP

-

-

S

GD

-

-

A

UD

-

-

C

NY

-

-

HK

D

-

-

MYR

-

-

K

urs

USD

JP

Y E

UR

G

BP

S

GD

A

UD

C

NY

HK

D

MYR

Ju

mla

h A

set

Yan

g D

iper

ken

anka

n D

alam

Ru

pia

h

USD

-

-

JP

Y `

-

E

UR

-

-

GB

P

-

-

SG

D

-

-

AU

D

-

-

CN

Y

-

-

H

KD

-

-

M

YR

-

-

Jum

lah

Lia

bili

tas

Dal

am R

up

iah

U

SD

-

-

J

PY

-

-

EU

R

-

-

G

BP

-

-

S

GD

-

-

A

UD

-

-

C

NY

-

-

HK

D

-

-

MYR

-

-

Selis

ih A

set

Yan

g D

iper

ken

anka

n a

tas

Liab

ilita

s U

SD

-

-

J

PY

-

EU

R

-

-

G

BP

-

-

S

GD

-

-

A

UD

-

-

C

NY

-

-

HK

D

-

-

MYR

-

-

Fa

kto

r (s

esu

ai S

E M

MB

R 2

01

7)

USD

30

%3

0%

JPY

30

%3

0%

EUR

30

%3

0%

GB

P3

0%

30

%SG

D3

0%

30

%A

UD

30

%3

0%

CN

Y3

0%

30

%H

KD

30

%3

0%

MYR

30

%3

0%

Jum

lah

Dev

iasi

USD

-

0 J

PY

-

EU

R

-

-

G

BP

-

-

S

GD

-

-

A

UD

-

-

C

NY

-

-

HK

D

-

-

MYR

-

-

Ris

iko

Pas

ar (

b)

Ura

ian

USD

JP

Y

EU

R

GB

P

SG

D

AU

D

CN

Y

HK

D

MY

R

-96-

Page 105: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

Ko

de

Mat

a

Uan

g

Tra

dis

ion

al

PA

YD

I K

od

e M

ata

U

ang

Tra

dis

ion

al

PA

YD

I K

od

e M

ata

U

ang

Tra

dis

ion

al

PA

YD

I K

od

e M

ata

U

ang

Tra

dis

ion

al

PA

YD

I K

od

e M

ata

U

ang

Tra

dis

ion

al

PA

YD

I K

od

e M

ata

U

ang

Tra

dis

ion

al

PA

YD

I K

od

e M

ata

U

ang

Tra

dis

ion

al

PA

YD

I K

od

e

Ma

ta

Uan

g

Tra

dis

ion

al

PA

YD

I K

od

e

Ma

ta

Uan

g

Tra

dis

ion

al

PA

YD

I

Ase

t Ya

ng

Dip

erke

nan

kan

Dep

osi

to B

erja

ngk

a M

YR

AZM

B

ZD

BTN

J

OD

K

RW

L

YD

TM

M

ZA

R

Sert

ifik

at D

epo

sito

MYR

A

ZM

BZD

B

TN

JO

D

KR

W

LYD

T

MM

Z

AR

Sa

ham

M

YR

AZM

B

ZD

BTN

J

OD

K

RW

L

YD

TM

M

ZA

R

Ob

ligas

i Ko

rpo

rasi

MYR

A

ZM

BZD

B

TN

JO

D

KR

W

LYD

T

MM

Z

AR

O

blig

asi /

Su

kuk

Dae

rah

MYR

A

ZM

BZD

B

TN

JO

D

KR

W

LYD

T

MM

Z

AR

M

TN M

YR

AZM

B

ZD

BTN

J

OD

K

RW

L

YD

TM

M

ZA

R

Sura

t B

erh

arga

yan

g D

iter

bit

kan

ole

h N

egar

a R

I M

YR

AZM

B

ZD

BTN

J

OD

K

RW

L

YD

TM

M

ZA

R

Sura

t B

erh

arga

yan

g D

iter

bit

kan

ole

h N

egar

a

Sela

in N

egar

a R

I M

YR

AZM

B

ZD

BTN

J

OD

K

RW

L

YD

TM

M

ZA

R

Sura

t B

erh

arga

yan

g D

iter

bit

kan

ole

h B

ank

Ind

on

esia

MYR

A

ZM

BZD

B

TN

JO

D

KR

W

LYD

T

MM

Z

AR

Su

rat

Ber

har

ga y

ang

Dit

erb

itka

n o

leh

Lem

bag

a

Mu

ltin

asio

nal

MYR

A

ZM

BZD

B

TN

JO

D

KR

W

LYD

T

MM

Z

AR

R

eksa

Dan

a M

YR

AZM

B

ZD

BTN

J

OD

K

RW

L

YD

TM

M

ZA

R

Efek

Ber

agu

n A

set

MYR

A

ZM

BZD

B

TN

JO

D

KR

W

LYD

T

MM

Z

AR

D

ana

Inve

stas

i Rea

l Est

at M

YR

AZM

B

ZD

BTN

J

OD

K

RW

L

YD

TM

M

ZA

R

Dan

a In

vest

asi I

nfr

astr

ukt

ur

Ber

ben

tuk

Ko

ntr

ak

Inve

stas

i Ko

lekt

if M

YR

AZM

B

ZD

BTN

J

OD

K

RW

L

YD

TM

M

ZA

R

REP

O M

YR

AZM

B

ZD

BTN

J

OD

K

RW

L

YD

TM

M

ZA

R

Pen

yert

aan

Lan

gsu

ng

MYR

A

ZM

BZD

B

TN

JO

D

KR

W

LYD

T

MM

Z

AR

Ta

nah

, Ban

gun

an d

enga

n H

ak S

trat

a, a

tau

Tan

ah d

enga

n B

angu

nan

, un

tuk

Inve

stas

i M

YR

AZM

B

ZD

BTN

J

OD

K

RW

L

YD

TM

M

ZA

R

Pem

bia

yaan

Mel

alu

i Ker

jasa

ma

den

gan

Pih

ak

Lain

(Ex

ecu

tin

g) M

YR

AZM

B

ZD

BTN

J

OD

K

RW

L

YD

TM

M

ZA

R

Emas

Mu

rni

MYR

A

ZM

BZD

B

TN

JO

D

KR

W

LYD

T

MM

Z

AR

P

inja

man

yan

g D

ijam

in d

enga

n H

ak

Tan

ggu

nga

n M

YR

AZM

B

ZD

BTN

J

OD

K

RW

L

YD

TM

M

ZA

R

Pin

jam

an P

olis

MYR

A

ZM

BZD

B

TN

JO

D

KR

W

LYD

T

MM

Z

AR

K

as d

an B

ank

MYR

A

ZM

BZD

B

TN

JO

D

KR

W

LYD

T

MM

Z

AR

Ta

gih

an P

rem

i Pen

utu

pan

Lan

gsu

ng

MYR

A

ZM

BZD

B

TN

JO

D

KR

W

LYD

T

MM

Z

AR

Ta

gih

an P

rem

i Rea

sura

nsi

MYR

A

ZM

BZD

B

TN

JO

D

KR

W

LYD

T

MM

Z

AR

A

set

Rea

sura

nsi

MYR

A

ZM

BZD

B

TN

JO

D

KR

W

LYD

T

MM

Z

AR

Ta

gih

an K

laim

Ko

asu

ran

si M

YR

AZM

B

ZD

BTN

J

OD

K

RW

L

YD

TM

M

ZA

R

Tagi

han

Kla

im R

easu

ran

si M

YR

AZM

B

ZD

BTN

J

OD

K

RW

L

YD

TM

M

ZA

R

Tagi

han

Inve

stas

i M

YR

AZM

B

ZD

BTN

J

OD

K

RW

L

YD

TM

M

ZA

R

Tagi

han

Has

il In

vest

asi

MYR

A

ZM

BZD

B

TN

JO

D

KR

W

LYD

T

MM

Z

AR

B

angu

nan

den

gan

Hak

Str

ata

atau

Tan

ah

den

gan

Ban

gun

an u

ntu

k D

ipak

ai S

end

iri

MYR

A

ZM

BZD

B

TN

JO

D

KR

W

LYD

T

MM

Z

AR

B

iaya

Aku

isis

i yan

g D

itan

ggu

hka

n M

YR

AZM

B

ZD

BTN

J

OD

K

RW

L

YD

TM

M

ZA

R

Jum

lah

Ase

t Ya

ng

Dip

erke

nan

kan

M

YR

-

-

AZM

-

-

B

ZD

-

-

B

TN

-

-

JO

D

-

-

KR

W

-

-

LYD

-

-

T

MM

-

-

Z

AR

-

-

Li

abili

tas

Uta

ng

Kla

im M

YR

AZM

B

ZD

BTN

J

OD

K

RW

L

YD

TM

M

ZA

R

Uta

ng

Ko

asu

ran

si M

YR

AZM

B

ZD

BTN

J

OD

K

RW

L

YD

TM

M

ZA

R

Uta

ng

Rea

sura

nsi

MYR

A

ZM

BZD

B

TN

JO

D

KR

W

LYD

T

MM

Z

AR

U

tan

g K

om

isi

MYR

A

ZM

BZD

B

TN

JO

D

KR

W

LYD

T

MM

Z

AR

U

tan

g P

ajak

MYR

A

ZM

BZD

B

TN

JO

D

KR

W

LYD

T

MM

Z

AR

B

iaya

yan

g M

asih

Har

us

Dib

ayar

MYR

A

ZM

BZD

B

TN

JO

D

KR

W

LYD

T

MM

Z

AR

U

tan

g La

in M

YR

AZM

B

ZD

BTN

J

OD

K

RW

L

YD

TM

M

ZA

R

Cad

anga

n P

rem

i M

YR

AZM

B

ZD

BTN

J

OD

K

RW

L

YD

TM

M

ZA

R

Cad

anga

n A

tas

Pre

mi Y

ang

Bel

um

Mer

up

akan

Pen

dap

atan

MYR

A

ZM

BZD

B

TN

JO

D

KR

W

LYD

T

MM

Z

AR

C

adan

gan

Kla

im

MYR

A

ZM

BZD

B

TN

JO

D

KR

W

LYD

T

MM

Z

AR

Cad

anga

n a

tas

Ris

iko

Ben

can

a (C

atas

tro

ph

ic)

MYR

A

ZM

BZD

B

TN

JO

D

KR

W

LYD

T

MM

Z

AR

Ju

mla

h L

iab

ilita

s M

YR

-

-

AZM

-

-

B

ZD

-

-

B

TN

-

-

JO

D

-

-

KR

W

-

-

LYD

-

-

T

MM

-

-

Z

AR

-

-

K

urs

MYR

A

ZM

BZD

B

TN

JO

D

KR

W

LYD

T

MM

Z

AR

Ju

mla

h A

set

Yan

g D

iper

ken

anka

n D

alam

Ru

pia

h

MYR

-

-

A

ZM

-

-

BZD

-

-

BTN

-

-

J

OD

-

-

K

RW

-

-

L

YD

-

-

TM

M

-

-

ZA

R

-

-

Jum

lah

Lia

bili

tas

Dal

am R

up

iah

M

YR

-

-

AZM

-

-

B

ZD

-

-

B

TN

-

-

JO

D

-

-

KR

W

-

-

LYD

-

-

T

MM

-

-

Z

AR

-

-

Selis

ih A

set

Yan

g D

iper

ken

anka

n a

tas

Liab

ilita

s M

YR

-

-

AZM

-

-

B

ZD

-

-

B

TN

-

-

JO

D

-

-

KR

W

-

-

LYD

-

-

T

MM

-

-

Z

AR

-

-

Fa

kto

r (s

esu

ai S

E M

MB

R 2

01

7)

MYR

30

%3

0%

AZM

30

%3

0%

BZD

30

%3

0%

BTN

30

%3

0%

JOD

30

%3

0%

KR

W3

0%

30

%LY

D3

0%

30

%TM

M3

0%

30

%ZA

R3

0%

30

%Ju

mla

h D

evia

si M

YR

-

-

AZM

-

-

B

ZD

-

-

B

TN

-

-

JO

D

-

-

KR

W

-

-

LYD

-

-

T

MM

-

-

Z

AR

-

-

`

Lai

nn

ya 3

L

ain

nya

4

Ura

ian

Lai

nn

ya 1

L

ain

nya

2

Ris

iko

Pa

sar

(b)

Lai

nn

ya 5

L

ain

nya

6

Lai

nn

ya 7

L

ain

nya

8

La

inn

ya 9

-97-

Page 106: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

Cadangan premi yang dihitung dengan bunga bebas risiko (CPrF)

Cadangan premi yang dihitung aktuaris perusahaan (CP0)

Maks((CPrf-CPo),0) -

Faktor Perubahan Tingkat Bunga 15,00%

Perubahan Tingkat Bunga -

Uraian Jumlah

LAIN-LAIN - Laporan Tingkat Solvabilitas - Modal Minimum Berbasis Risiko - Risiko

Pasar (C)

-98-

Page 107: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

cad

anga

n

pre

mi s

esu

ai

LPK

dan

sesu

ai d

en

gan

pe

rhit

un

gan

aktu

aris

pe

rusa

haa

n

cad

anga

n

pre

mi

de

nga

n

est

imas

i

terb

aik

dit

amb

ah

mar

gin

un

tuk

risi

ko

Ju

mla

h

De

vias

i C

AP

YB

MP

a

set

reas

ura

nsi

fakt

or

risi

ko

cad

anga

n

atas

pre

mi

yan

g b

elu

m

me

rup

akan

pe

nd

apat

an

Ju

mla

h

De

vias

i

CA

PY

BM

P

Cad

anga

n

Kla

im

Ase

t

Re

asu

ran

si

Fakt

or

Cad

anga

n

Kla

im

Ju

mla

h

De

vias

i

CK

Cad

anga

n

Ata

s R

isik

o

Be

nca

na

(Gro

ss)

Ase

t

Re

asu

ran

si

Fakt

or

Cad

anga

n

Ris

iko

Be

nca

na

Jum

lah

De

vias

i

Cad

anga

n

Ata

s R

isik

o

Be

nca

na

Kem

atia

n J

angk

a

War

sa

-

10

,00

%

-

10

,00

%

-

1

0,0

0%

-

End

ow

men

t

dan

/ata

u

Ko

mb

inas

inya

-

10

,00

%

-

10

,00

%

-

1

0,0

0%

-

Seu

mu

r H

idu

p

-

1

0,0

0%

-

1

0,0

0%

-

10

,00

%

-

An

uit

as

-

1

0,0

0%

-

1

0,0

0%

-

10

,00

%

-

Kem

atia

n E

kaw

arsa

-

10

,00

%

-

10

,00

%

-

1

0,0

0%

-

Kes

ehat

an

-

2

5,0

0%

-

2

0,0

0%

-

25

,00

%

-

Kec

elak

aan

Dir

i

-

2

5,0

0%

-

2

0,0

0%

-

25

,00

%

-

Lain

nya

-

10

,00

%

-

10

,00

%

-

1

0,0

0%

-

Jum

lah

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

I. To

tal C

adan

gan

Pre

mi

-

II. T

ota

l CA

PYB

MP

-

III. T

ota

l Cad

anga

n

Kla

im

-

IV. T

ota

l Cad

anga

n

Ata

s R

isik

o B

enca

na

-

Tota

l Dev

iasi

un

tuk

Ris

iko

Asu

ran

si

-

Lap

ora

n T

ingk

at S

olv

abili

tas

- M

od

al M

inim

um

Be

rbas

is R

isik

o -

Ris

iko

Asu

ran

si

Ura

ian

Cad

anga

n P

rem

i (C

P)

CA

PY

BM

PC

adan

gan

Kla

imC

adan

gan

ata

s R

isik

o B

en

can

a

-99-

Page 108: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

I. Risiko Operasional Perusahaan

a. Beban Umum dan Administrasi

b. Beban Pendidikan dan Pelatihan

c. Saldo Biaya Akuisisi yang Ditangguhkan

Sub Total Risiko Operasional Perusahaan ((0,01 x (a-b)) +

(0,5 x c) -

II. Risiko Operasional PAYDI (ROPAYDI)

d. Dana Kelolaan PAYDI

Sub Total Risiko Operasional PAYDI (ROPAYDI = (1‰*d)) -

Total Deviasi -

Uraian Jumlah

Risiko Operasional

-100-

Page 109: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

Investasi

Deposito Berjangka

Sertifikat Deposito

Saham

Obligasi Korporasi

Obligasi / Sukuk Daerah

MTN

Surat Berharga yang

Diterbitkan oleh Negara RI

Surat Berharga yang

Diterbitkan oleh Negara Selain

Negara RI

Surat Berharga yang

Diterbitkan oleh Bank

Indonesia

Surat Berharga yang

Diterbitkan oleh Lembaga

Multinasional

Reksa Dana

Efek Beragun Aset

Dana Investasi Real Estat

Dana Investasi Infrastruktur

Berbentuk Kontrak Investasi

Kolektif

REPO

Penyertaan Langsung

Tanah, Bangunan dengan Hak

Strata atau Tanah dengan

Bangunan untuk Investasi

Pembiayaan Melalui

Kerjasama dengan Pihak Lain

Emas Murni

Pinjaman yang Dijamin dengan

Hak Tanggungan

Pinjaman Polis

Investasi Lain

Jumlah Investasi - - - - -

Bukan Investasi

Kas dan Bank

Tagihan Premi Penutupan

Langsung

Tagihan Premi Reasuransi

Aset Reasuransi

Tagihan Klaim Koasuransi

Tagihan Klaim Reasuransi

Tagihan Investasi

Tagihan Hasil Investasi

Bangunan dengan Hak Strata

atau Tanah dengan Bangunan

untuk Dipakai Sendiri

Biaya Akuisisi yang

Ditangguhkan

Aset Tetap Lain

Aset Lain

Jumlah Bukan Investasi - - - - -

JUMLAH ASET - - - - -

Jumlah Utang

Cadangan Premi

Cadangan Atas Premi Yang

Belum Merupakan

Pendapatan

Cadangan Klaim

Cadangan atas Risiko Bencana

(Catastrophic)

JUMLAH LIABILITAS - - -

Perhitungan Aset dan Liabilitas SAP-Bukan KonsolidasiAset Yang

Diperkenankan (Saldo

SAP)

Uraian Saldo SAKPenilaian Berdasarkan

SAP

Selisih Penilaian SAK

dan SAP

Aset Yang Tidak

Diperkenankan

-101-

Page 110: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

Penempatan di Dalam NegeriDeposito BerjangkaSertifikat DepositoSaham Obligasi KorporasiObligasi / Sukuk DaerahMTNSurat Berharga yang Diterbitkan oleh Negara RISurat Berharga yang Diterbitkan oleh Negara Selain Negara RI Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Bank IndonesiaSurat Berharga yang Diterbitkan oleh Lembaga MultinasionalReksa DanaEfek Beragun AsetDana Investasi Real EstatDana Investasi Infrastruktur Berbentuk Kontrak Investasi KolektifREPOPenyertaan LangsungTanah, Bangunan dengan Hak Strata atau Tanah dengan Bangunan Pembiayaan Melalui Kerjasama dengan Pihak LainEmas MurniPinjaman yang Dijamin dengan Hak TanggunganPinjaman PolisSub Total - Penempatan di Luar NegeriSahamObligasi KorporasiSurat Berharga yang Diterbitkan oleh Negara Selain Negara RI Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Lembaga MultinasionalReksa DanaPenyertaan LangsungSub Total - Total Sub A -

Uraian AYD Setelah Batasan Per Jenis Investasi dan/atau Investasi di Luar negeri

Perhitungan Aset dan Liabilitas SAP - Sub A - Penempatan Investasi Yang Bukan Pada Satu Pihak

-102-

Page 111: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

Nama

PerusahaanJenis Investasi

AYD Setelah

Batasan Per

Jenis Investasi

dan Investasi

di Luar negeri

Aset Yang Tidak

DiperkenankanAYD

baris rincian ke-1

baris rincian ke-2

baris rincian ke-3 dan

seterusnyaTotal - - - -

Keterangan Akun

Penempatan pada Perusahaan Tradisional

PAYDI

Perhitungan Aset dan Liabilitas SAP - Sub B - Penempatan Investasi Pada Pihak Terafiliasi dengan Perusahaan

-103-

Page 112: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

Nama Perusahaan Jenis Investasi

AYD Setelah

Batasan Per

Jenis Investasi

dan Investasi

di Luar negeri

Aset Yang

Tidak

Diperkenanka

n

AYD

baris rincian ke-1

baris rincian ke-2

baris rincian ke-3 dan seterusnya

Total - - - -

Uraian

Penempatan pada Perusahaan Tradisional

PAYDI

Perhitungan Aset dan Liabilitas SAP - Sub C - Penempatan Investasi Pada Pihak Terafiliasi tidak dengan Perusahaan

-104-

Page 113: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

AYD Setelah

Batasan Per Jenis

Investasi

Aset Yang Tidak

Diperkenankan

AYD

baris rincian ke-1

baris rincian ke-2

baris rincian ke-3 dan seterusnya

Total - - - -

Perhitungan Aset dan Liabilitas SAP - Sub D - Penempatan Investasi di Luar Negeri

PAYDI

Uraian

Penempatan Pada

Perusahaan

(Nama

Perusahaan dan

atau Nama

Negara)

Negara Jenis

Penempatan

Investasi

Tradisional

-105-

Page 114: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

Nama

Perusahaan

Hubungan

Kepemilikan

Bidang

Usaha

Presentase

Kepemilikan

Nilai

Kepemilikan Nama

Perusahaan

Nama

Grup

Bidang

Usaha

baris rincian ke-1

baris rincian ke-2

baris rincian ke-3 dan

seterusnyaTotal -

Uraian I. Penempatan Investasi Pada Pihak Terafiliasi Dengan Perusahaan II. Penempatan Investasi Pada

Pihak Terafiliasi Tidak Dengan

Perhitungan Aset dan Liabilitas SAP - Sub E - Daftar Perusahaan Terafiliasi

-106-

Page 115: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

bar

is r

inci

an k

e-1

bar

is r

inci

an k

e-2

bar

is r

inci

an k

e-3

dan

sete

rusn

yaTo

tal I

nve

stas

i

-

-

-

Rin

cian

Inve

stas

i Tra

dis

ion

al

Selis

ih

Pe

nila

ian

SAK

dan

SA

P

Sald

o

SAK

Lan

car

(Ku

ran

g

dar

i Sat

u

Tah

un

)

Ke

tera

nga

nN

ilai

Jam

inan

/

Nila

i Tu

nai

Po

lis

Nila

i Pas

ar

Jam

inan

Saa

t

Pe

ne

mp

atan

/

Nila

i

Pin

jam

an

Aw

al

Sald

o S

aat

Pe

ne

mp

atan

Jum

lah

(Po

lis /

Gra

m)

Sald

o

SAK

AY

DJa

ngk

a

Wak

tu

(Har

i)

Kat

ego

riSe

kto

r

Eko

no

mi

Nam

a

Man

aje

r

Inve

stas

i

(MI)

Pe

rin

gkat

Kla

ste

rJe

nis

Jam

inan

No

mo

r

Seri

Ke

tera

nga

n A

kun

Jen

is

Inve

stas

i

Dal

am

Ne

geri

/

Luar

Ne

geri

San

di

(Co

un

terp

arty

)

Nam

a

(Co

un

terp

arty

)

Pe

rse

nta

se

Ke

pe

mili

kan

/

Pe

rse

nta

se L

TV

(%)

Tgl

Ke

rjas

ama

(YY

YY

MM

DD

)

Izin

OJK

Ko

ta/

Kab

up

ate

n

Has

il

Inve

stas

i

pe

r ta

hu

n

(%)

-107-

Page 116: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

bar

is r

inci

an k

e-1

bar

is r

inci

an k

e-2

bar

is r

inci

an k

e-3

dan

set

eru

snya

Tota

l

-

-

-

Rin

cian

Inve

stas

i PA

YD

I

Selis

ih

Pe

nila

ian

SAK

dan

SAP

Sald

o S

AK

Lan

car

(Ku

ran

g

dar

i Sat

u

Tah

un

)

Ket

eran

gan

Jan

gka

Wak

tu

(Har

i)

Nila

i

Pa

sar

Jam

inan

Sald

o S

aat

Pe

nem

pat

an

Jum

lah

(Gra

m)

Sald

o

SAK

AY

DJe

nis

Jam

inan

Ke

tera

nga

n A

kun

Jen

is

Inve

stas

i

Dal

am/L

uar

Ne

geri

Ko

de

(Co

un

terp

arty

)

Nam

a

(Co

un

terp

arty

)

Kla

ster

No

mo

r

Seri

Kat

ego

riSe

kto

r

Eko

no

mi

Nam

a M

anaj

er

Inve

stas

i (M

I)

Pe

rin

gka

t

-108-

Page 117: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

bar

is r

inci

an k

e-1

bar

is r

inci

an k

e-2

bar

is r

inci

an k

e-3

dan

set

eru

snya

Tota

l

-

-

-

-

-

-

-

-

-

Rin

cian

No

n In

vest

asi

Selis

ih

pe

nila

ian

SAK

dan

SAP

Tgl

Pe

rse

tuju

an

OJK

(YY

YY

MM

DD

)

Pe

rin

gkat

Kla

ste

rK

ura

ng

dar

i ata

u

sam

a

de

nga

n 1

bu

lan

Leb

ih d

ari

1 s

amp

ai

de

nga

n 2

bu

lan

Leb

ih d

ari

2 b

ula

n

sam

pai

de

nga

n 3

bu

lan

Leb

ih d

ari

3 b

ula

n

sam

pai

de

nga

n 1

tah

un

Sald

o S

AK

Lan

car

(Ku

ran

g

dar

i 1

tah

un

)

Leb

ih

dar

i 1

tah

un

Sald

o

SAK

AY

DK

ota

/

Kab

up

ate

n

Ke

tera

nga

n A

kun

Jen

is N

on

Inve

stas

i

Nam

aK

ate

gori

Sum

be

r A

set

Re

asu

ran

si

Trad

isio

nal

/P

AY

DI

-109-

Page 118: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

baris rincian ke-1 -

baris rincian ke-2 -

baris rincian ke-3 dan

seterusnya

-

Total - - - - - -

Rincian Utang

Beban

Penanggung

Ulang

≤ 30

hari

30

hari

Total Saldo SAK

Lancar (Kurang

dari satu

tahun)

Retensi

Sendiri Uraian Liabilitas Nama Kategori Peringkat

Tradisional/

PAYDI

-110-

Page 119: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

Cadangan

Risiko

Cadangan

Risiko atas

PAYDI

Cadangan

Akumulasi

Dana

Cadangan

Risiko

Cadangan

Risiko atas

PAYDI

Cadangan

Akumulasi

Dana

Cadangan

Risiko

Cadangan

Risiko

atas

PAYDI

Cadangan

Akumulasi

Dana

Tradisional - - - - - - - - - - - -

A. Asuransi Jiwa - - - - - - - - - - - -

1. Kematian Jangka Warsa (Term Life) -

2. Dwiguna (Endowment) dan/atau

Kombinasinya

-

3. Seumur Hidup (Whole Life) -

4. Kecelakaan Diri -

5. Kesehatan -

6. Lainnya -

Sub Jumlah A - - - - - - - - - - - -

B. Anuitas - - - - - - - - - - - -

Sub Jumlah B -

Total Cadangan Premi Tradisional - - - - - - - - - - - -

PAYDI ######### - - - - - - - - - - -

A. Asuransi Jiwa - - - - - - - - - - - -

1. Kematian Jangka Warsa (Term Life) -

2. Dwiguna (Endowment) dan/atau

Kombinasinya

-

3. Seumur Hidup (Whole Life) -

4. Kecelakaan Diri -

5. Kesehatan -

6. Lainnya -

Sub Jumlah A - - - - - - - - - - - -

B. Anuitas - - - - - - - - - - - -

Sub Jumlah B -

Total Cadangan Premi PAYDI - - - - - - - - - - - -

Rincian 401 - Cadangan Premi Tradisional & PAYDI

Cadangan Premi Atas Polis Reguler

(Cicilan)

Total Cadangan

Premi Atas

Polis Yang

Akan Jatuh

Tempo < 1

tahun

Tahun

Sebelumnya

Produk - Cabang Asuransi Cadangan Premi Atas Polis Premi

Tunggal

Cadangan Premi Atas Polis Paid-Up

-111-

Page 120: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

Cadangan

Premi Atas

Polis

Premi

Tunggal

Cadangan

Premi Atas

Polis Paid-

Up

Cadangan

Premi Atas

Polis Reguler

(Cicilan)

Total

I. Cadangan Atas Premi Yang Belum

Merupakan Pendapatan

- - - - - -

Kematian Ekawarsa -

Kecelakaan Diri -

Kesehatan -

Total CAPYBMP - - - - - -

II. Cadangan Atas Risiko Yang Belum

Dijalani

- - - - -

Kematian Ekawarsa -

Kecelakaan Diri -

Kesehatan -

Total CARYBD - - - - - -

Maks (CAPYBMP,CARYBD) - -

CAPYBMP

Atas Polis

Yang Akan

Jatuh

Tempo < 1

tahun

Tahun

Sebelumnya

Uraian Tahun Berjalan

Rincian 402 - Cadangan Atas Premi Yang Belum Merupakan Pendapatan

-112-

Page 121: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

Total Retensi

Sendiri

Total Retensi

Sendiri

Total Retensi

Sendiri

Kematian Ekawarsa -

Kematian Jangka Warsa -

Kecelakaan DIri -

Kesehatan -

Anuitas -

Total - - - - - - - - -

Rincian 403 - Cadangan Klaim

Cadangan

Klaim <1

Tahun

Tahun

Sebelumnya

Uraian Cadangan Klaim

Dalam Proses

Cadangan Klaim

IBNR

Cadangan Klaim

Pembayaran Klaim

Total

Cadangan

Klaim

-113-

Page 122: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

Retensi

Sendiri

Reasuransi

A. Asuransi Jiwa

1. Kematian Jangka Warsa (Term

Life)

2. Dwiguna (Endowment) dan/atau

Kombinasinya3. Seumur Hidup (Whole Life)

4. Kecelakaan Diri

5. Kesehatan

6. Lainnya

Sub Jumlah A - - - -

B. Anuitas

Total Cadangan Atas Risiko Bencana - - - -

Uraian Cadangan atas Risiko

Bencana

CARB atas Polis Yang

Akan Jatuh Tempo < 1

tahun

Periode

Sebelumnya

Rincian 404 - Cadangan Atas Risiko Bencana

-114-

Page 123: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

Premi Produksi Baru

a. Asuransi Perorangan

- Premi Tunggal - -

- Premi Cicilan (Tahunan, Semesteran, dll) - -

Jumlah Premi Produksi Baru Perorangan - - - - - - - - - - - -

b. Asuransi Kumpulan - -

Jumlah Premi Produksi Baru - - - - - - - - - - - -

Premi Lanjutan

a. Asuransi Perorangan - -

b. Asuransi Kumpulan - -

Jumlah Premi Lanjutan - - - - - - - - - - - -

Premi Top Up

a. Asuransi Perorangan - -

b. Asuransi Kumpulan - -

Jumlah Premi Top Up - - - - - - - - - - - -

Jumlah Pendapatan Premi - - - - - - - - - - - -

Premi Reasuransi -/- - -

Penurunan (Kenaikan) CAPYBMP

a. Penurunan (Kenaikan) CAPYBMP (Gross)

(1) Cadangan Premi tahun berjalan - -

(2) Cadangan Premi tahun lalu -/- - -

b. Penurunan (Kenaikan) Aset Reasuransi

Atas CAPYBMP

(1) Aset Reasuransi Atas CAPYBMP tahun

berjalan -/-

- -

(2) Aset Reasuransi Atas CAPYBMP tahun

lalu

- -

Jumlah Penurunan (Kenaikan) CAPYBMP - - - - - - - - - - - -

Jumlah Pendapatan Premi Neto - - - - - - - - - - - -

Rincian 501 - Pendapatan Premi

Kematian

Ekawarsa

Jumlah

PAYDI

Uraian Kematian

Jangka

Warsa

Endowment

dan/atau

Kombinasinya

Seumur

Hidup

Anuitas Kecelakaan

Diri

Kesehatan Lainnya Jumlah

Tradisional

Premi

PAYDI

Digaransi

Premi PAYDI

Tidak

Digaransi

-115-

Page 124: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

Premi Produksi Baru

a. Premi Diterima

- Dalam Negeri -

- ASEAN -

- Lainnya -

b. Komisi Dibayar

- Dalam Negeri -/- -

- ASEAN -/- -

- Lainnya -/- -

c. Klaim Dibayar

- Dalam Negeri -/- -

- ASEAN -/- -

- Lainnya -/- -

Jumlah Premi Produksi Baru

Setelah Klaim

- - - - - - - - -

Premi Lanjutan

a. Premi Diterima

- Dalam Negeri -

- ASEAN -

- Lainnya -

b. Komisi Dibayar

- Dalam Negeri -/- -

- ASEAN -/- -

- Lainnya -/- -

c. Klaim Dibayar

- Dalam Negeri -/- -

- ASEAN -/- -

- Lainnya -/- -

Jumlah Premi Lanjutan Setelah

Klaim

- - - - - - - - -

Jumlah Premi Baru dan Lanjutan

Setelah Klaim

- - - - - - - - -

Klaim dan Manfaat Dibayar

- Dalam Negeri -

- ASEAN -

- Lainnya -

Jumlah Klaim dan Manfaat

Dibayar

- - - - - - - - -

Klaim Reasuransi

- Dalam Negeri -

- ASEAN -

- Lainnya -

Jumlah Klaim Reasuransi - - - - - - - - -

Biaya Akuisisi

- Dalam Negeri -

- ASEAN -

- Lainnya -

Jumlah Biaya Akuisisi - - - - - - - - -

Rincian 502 Premi dan Klaim Per Region

Uraian Kematian

Jangka Warsa

Endowment

dan/atau

Kombinasinya

Seumur

Hidup

Anuitas Kematian

Ekawarsa

Kecelakaan

Diri

Kesehatan Lainnya Jumlah

-116-

Page 125: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

Dalam

Negeri

ASEAN Lainnya Jumlah Dalam Negeri ASEAN Lainnya Jumlah

Kematian Jangka Warsa - -

Endowment dan/atau Kombinasinya - -

Seumur Hidup - -

Anuitas - -

Kematian Ekawarsa - -

Kecelakaan Diri - -

Kesehatan - -

Lainnya - -

Total - - - - - - - -

Uraian Premi Reasuransi Komisi Reasuransi

Rincian 503 Premi Reasuransi

-117-

Page 126: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

Diterima Kas Piutang

Penempatan Investasi Pada Bukan-AfiliasiDeposito Berjangka - Sertifikat Deposito - Saham - Obligasi Korporasi - Obligasi /Sukuk Daerah - MTN - Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Negara RI - Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Negara Selain Negara RI - Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Bank Indonesia - Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Lembaga Multinasional - Reksa Dana - Efek Beragun Aset - Dana Investasi Real Estat - Dana Investasi Infrastruktur Berbentuk Kontrak Investasi Kolektif - REPO - Penyertaan Langsung - Tanah, Bangunan dengan Hak Strata, atau Tanah dengan Bangunan, - Pembiayaan Melalui Kerjasama dengan Pihak Lain - Emas Murni - Pinjaman yang Dijamin dengan Hak Tanggungan - Pinjaman Polis - Investasi Lain - Sub Total - - - - Penempatan Investasi Pada AfiliasiDeposito Berjangka - Sertifikat Deposito - Saham - Obligasi Korporasi - Obligasi /Sukuk DaerahMTN - Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Negara RI - Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Negara Selain Negara - Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Bank Indonesia - Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Lembaga Multinasional - Reksa Dana - Efek Beragun Aset - Dana Investasi Real Estat - Dana Investasi Infrastruktur Berbentuk Kontrak Investasi KolektifREPO - Penyertaan Langsung - Tanah, Bangunan dengan Hak Strata, atau Tanah dengan Bangunan, - Pembiayaan Melalui Kerjasama dengan Pihak Lain - Emas Murni - Pinjaman yang Dijamin dengan Hak Tanggungan - Pinjaman Polis - Investasi Lain - Sub Total - - - - Hasil Investasi Bruto - - - - Beban Investasi - Hasil Investasi Neto - - - -

Rincian 504 - Hasil Investasi

KeteranganUraian Unrealized

Gain (Loss)

Total Hasil

Investasi

Pendapatan Setelah Pajak

-118-

Page 127: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

<baris rincian ke-1>

<baris rincian ke-2>

<baris rincian ke-3 dan seterusnya>

Total -

Rincian 505 - Imbalan Jasa DPLK/Jasa Manajemen, Pendapatan Lain, & OCI

Uraian Jenis

Pendapatan

Uraian Jenis Imbalan Jumlah

-119-

Page 128: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

Kematian

Jangka Warsa

Endowment

dan/atau

Kombinasiny

a

Seumur

Hidup Anuitas

Kematian

Ekawarsa

Kecelakaan

Diri Kesehatan Lainnya

Klaim dan Manfaat Dibayar

a. Akhir Kontrak (Jatuh Tempo) -

b. Klaim Meninggal -

c. Nilai Tunai -

d. Lain-lain -

Jumlah Klaim dan Manfaat Dibayar - - - - - - - - -

Klaim Reasuransi -

Kenaikan (Penurunan) Cadangan Premi

a. Kenaikan (Penurunan) Cadangan Premi (Gross) - - - - - - - - -

(1) Cadangan Premi tahun berjalan -

(2) Cadangan Premi tahun lalu -/- -

b. Kenaikan (Penurunan) Aset Reasuransi Atas Cadangan Premi - - - - - - - - -

(1) Aset Reasuransi Atas Cadangan Premi tahun berjalan -

(2) Aset Reasuransi Atas Cadangan Premi tahun lalu -

Jumlah Kenaikan (Penurunan) Cadangan Premi - - - - - - - - -

Kenaikan (Penurunan) Cadangan Klaim

a. Kenaikan (Penurunan) Cadangan Klaim (Gross) - - - - - - - - -

(1) Cadangan Klaim tahun berjalan -

(2) Cadangan Klaim tahun lalu -/- -

b. Kenaikan (Penurunan) Aset Reasuransi Atas Cadangan Klaim - - - - - - - - -

(1) Aset Reasuransi Atas Cadangan Klaim tahun berjalan -

(2) Aset Reasuransi Atas Cadangan Klaim tahun lalu -/- -

Jumlah Kenaikan (Penurunan) Cadangan Klaim - - - - - - - - -

Kenaikan (Penurunan) Cadangan atas Risiko Bencana

(Catastrophic)

(1) Cadangan Cadangan atas Risiko Bencana tahun berjalan -

(2) Cadangan Cadangan atas Risiko Bencana tahun lalu -/- -

Jumlah Kenaikan (Penurunan) Cadangan atas Risiko Bencana

(Catastrophic)

- - - - - - - - -

Jumlah Beban Klaim dan Manfaat - - - - - - - - -

Biaya Akuisisi

a. Beban Komisi - Tahun Pertama -

b. Beban Komisi - Tahun Lanjutan -

c. Beban Komisi - Overiding -

d. Beban Lainnya -

Jumlah Biaya Akuisisi - - - - - - - - -

Jumlah Beban Asuransi - - - - - - - - -

Jumlah

Uraian

Rincian 507 - Hasil (Beban) Lain

-120-

Page 129: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

ASET

Investasi

Deposito Berjangka

Sertifikat Deposito

Saham

Obligasi Korporasi

Obligasi / Sukuk Daerah

MTN

Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Negara RI

Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Negara Selain Negara RI

Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Bank Indonesia

Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Lembaga Multinasional

Reksa Dana

Efek Beragun Aset

Dana Investasi Real Estat

Dana Investasi Infrastruktur Berbentuk Kontrak Investasi Kolektif

REPO

Penyertaan Langsung

Tanah, Bangunan dengan Hak Strata, atau Tanah dengan Bangunan, untuk Investasi

Pembiayaan Melalui Kerjasama dengan Pihak Lain (Executing)

Emas Murni

Pinjaman yang Dijamin dengan Hak Tanggungan

Pinjaman Polis

Investasi Lain

Jumlah Investasi - -

Bukan Investasi

Kas dan Bank

Tagihan Premi Penutupan Langsung

Tagihan Premi Reasuransi

Aset Reasuransi

Tagihan Klaim Koasuransi

Tagihan Klaim Reasuransi

Tagihan Investasi

Tagihan Hasil Investasi

Bangunan dengan Hak Strata atau Tanah dengan Bangunan untuk Dipakai Sendiri

Biaya Akuisisi yang Ditangguhkan

Aset Tetap Lain

Aset Lain

Jumlah Bukan Investasi - -

JUMLAH ASET LANCAR - -

LIABILITAS

Cadangan Teknis

Cadangan Premi

Cadangan Atas Premi Yang Belum Merupakan Pendapatan

Cadangan Klaim

Cadangan atas Risiko Bencana (Catastrophic)

Jumlah Cadangan teknis - -

Utang

Utang Klaim

Utang Koasuransi

Utang Reasuransi

Utang Komisi

Utang Pajak

Biaya yang Masih Harus Dibayar

Utang Lain

Jumlah Utang - -

JUMLAH LIABILITAS LANCAR - -

Uraian Tahun Berjalan Tahun Sebelumnya

Rincian 601 - Aset Lancar dan Liabilitas Lancar

-121-

Page 130: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

Diterima Kas Piutang

Penempatan Investasi Pada Bukan-Afiliasi

Deposito Berjangka -

Sertifikat Deposito -

Saham -

Obligasi Korporasi -

Obligasi / Sukuk Daerah -

MTN -

Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Negara RI -

Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Negara Selain Negara RI -

Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Bank Indonesia -

Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Lembaga Multinasional -

Reksa Dana -

Efek Beragun Aset -

Dana Investasi Real Estat -

Dana Investasi Infrastruktur Berbentuk Kontrak Investasi Kolektif -

REPO -

Penyertaan Langsung -

Tanah, Bangunan dengan Hak Strata, atau Tanah dengan Bangunan, untuk

Investasi -

Pembiayaan Melalui Kerjasama dengan Pihak Lain -

Emas Murni -

Pinjaman yang Dijamin dengan Hak Tanggungan -

Pinjaman Polis -

Investasi Lain -

Sub Total - - - -

Penempatan Investasi Pada Afiliasi

Deposito Berjangka -

Sertifikat Deposito -

Saham -

Obligasi Korporasi -

Obligasi / Sukuk Daerah -

MTN -

Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Negara RI -

Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Negara Selain Negara -

Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Bank Indonesia -

Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Lembaga Multinasional -

Reksa Dana -

Efek Beragun Aset -

Dana Investasi Real Estat -

Dana Investasi Infrastruktur Berbentuk Kontrak Investasi Kolektif -

REPO -

Penyertaan Langsung -

Tanah, Bangunan dengan Hak Strata, atau Tanah dengan Bangunan, untuk

Investasi -

Pembiayaan Melalui Kerjasama dengan Pihak Lain -

Emas Murni -

Pinjaman yang Dijamin dengan Hak Tanggungan -

Pinjaman Polis -

Investasi Lain -

Sub Total - - - -

Hasil Investasi Bruto - - - -

Beban Investasi -

Hasil Investasi Neto - - - -

Rincian 1502 Hasil Investasi (PAYDI)

Uraian

Pendapatan Setelah Pajak Unrealized

Gain (Loss)

Total Hasil

Investasi

Keterangan

-122-

Page 131: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

Klaim Penebusan Unit

Kematian -

Habis Kontrak -

Nilai Tunai -

Lainnya -

Jumlah Klaim Penebusan Unit - - - -

Catatan :

*) Jumlah kolom Klaim Risiko dibukukan di LRK tradisional

Rincian 1503 - Klaim Penebusan Unit

UraianKlaim

Risiko

Klaim

PAYDI

Digaransi

Klaim

PAYDI

Tidak

Jumlah

-123-

Page 132: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

Jum

lah

Pre

mi

Jum

lah

Po

lis

Jum

lah

Pes

erta

/

Ob

jek

Asu

ran

si

Jum

lah

Pre

mi

Jum

lah

Po

lis

Jum

lah

Pes

erta

/

Ob

jek

Asu

ran

si

Jum

lah

Pre

mi

Jum

lah

Po

lis

Jum

lah

Pes

erta

/ O

bje

k

Asu

ran

si

Jum

lah

Pre

mi

Jum

lah

Po

lis

Jum

lah

Pes

erta

/

Ob

jek

Asu

ran

si

<bar

is r

inci

an k

e-1

>

-

-

-

<bar

is r

inci

an k

e-2

>

-

-

-

<bar

is r

inci

an k

e-3

dan

set

eru

snya

>

-

-

-

Tota

l

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

Rin

cian

Pe

nd

apat

an P

rem

i Be

rdas

arka

n K

abu

pat

en

/Ko

ta

Tota

lU

raia

nP

rop

insi

(DA

TI I)

Ko

ta/

Kab

up

ate

n

(DA

TI II

)

Lin

i Usa

ha

Kes

ehat

anSe

lain

Lin

i Usa

ha

Kes

ehat

anP

AYD

I

-124-

Page 133: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

Jum

lah

Kla

im

Jum

lah

Po

lis

Jum

lah

Pes

erta

/

Ob

jek

Asu

ran

si

Jum

lah

Kla

im

Jum

lah

Po

lisJu

mla

h

Pes

erta

/

Ob

jek

Asu

ran

si

Jum

lah

Kla

im

Jum

lah

Po

lis

Jum

lah

Pes

erta

/

Ob

jek

Asu

ran

si

Jum

lah

Kla

im

Jum

lah

Po

lis

Jum

lah

Pes

erta

/

Ob

jek

Asu

ran

si

<bar

is r

inci

an k

e-1

>

-

-

-

<bar

is r

inci

an k

e-2

>

-

-

-

<bar

is r

inci

an k

e-3

dan

set

eru

snya

>

-

-

-

Tota

l

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

Rin

cian

Kla

im B

erd

asar

kan

Kab

up

ate

n/K

ota

Tota

lU

raia

nP

rop

insi

(DA

TI I)

Ko

ta/

Kab

up

ate

n

(DA

TI II

)

Lin

i Usa

ha

Kes

ehat

anSe

lain

Lin

i Usa

ha

Kes

ehat

anP

AYD

I

-125-

Page 134: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

Jumlah Premi

(Rp)

Jumlah

Polis

Jumlah Klaim

(Rp)

Jumlah

Polis Pertanian, kehutanan dan perikanan

Pertambangan dan penggalian

Industri pengolahan

Pengadaan listrik, gas, uap/air panas dan udara dingin

Pengadaan air, pengelolaan sampah dan daur ulang, pembuangan dan

pembersihan limbah dan sampah

Konstruksi

Perdagangan besar dan eceran; reparasi dan perawatan mobil dan

sepeda motor

Transportasi dan pergudangan

Penyediaan akomodasi dan penyediaan makan minum

Informasi dan komunikasi

Jasa keuangan dan asuransi

Real Estat

Jasa profesional, ilmiah dan teknis

Jasa persewaan dan sewa guna usaha tanpa hak opsi, ketenagakerjaan,

agen perjalanan dan penunjang usaha lainnya

Administrasi pemerintahan, pertahanan dan jaminan sosial wajib

Jasa pendidikan

Jasa kesehatan dan kegiatan sosial

Kesenian, hiburan dan rekreasi

Kegiatan jasa lainnya

Jasa perorangan yang melayani rumah tangga; kegiatan yang

menghasilkan barang dan jasa oleh rumah tangga yang digunakan

sendiri untuk memenuhi kebutuhan

Kegiatan badan internasional dan badan ekstra internasional lainnya

Rumah tangga

Bukan Lapangan Usaha Lainnya

Total - - - - *Data premi dan klaim merupakan data gabungan tradisional dan

PAYDI

Uraian

Seluruh Cabang Asuransi

Rincian Pendapatan Premi dan Pembayaran Klaim - Berdasarkan Sektor Ekonomi

-126-

Page 135: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

Premi Jumlah

Polis

Klaim Jumlah

Polis

Cadangan

Teknis

Jumlah

Polis

Premi Jumlah

Polis

Klaim Jumlah

Polis

Cadangan

Teknis

Jumlah

Polis

Rumah Tangga

Lembaga Non Profit yang Melayani

RT

Pemerintah

Korporasi Finansial

Korporasi Non Finansial

Luar Negeri

Total - - - - - - - - - - - -

Counterparty (Mitra) Tradisional PAYDI

Rincian Pendapatan Premi, Pembayaran Klaim, dan Cadangan Teknis Berdasarkan Counterparty (mitra)

-127-

Page 136: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

Premi

Baru

(Rp)

Jumlah

Polis

Premi

Lanjutan

(Rp)

Jumlah

Polis

Jumlah

Klaim

(Rp)

Jumlah

Polis

Cadangan

PremiCAPYBMP

Cadangan

Klaim

Dalam

Proses

Jumlah

Polis

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

No

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

Keterangan Nama

Produk

Kode

Produk

Status

Produk

Kanal

Distribu

si

Tanggal

Izin Produk

Lini

Usaha

Estimasi

Profit

/Loss*

Metode

Perhitungan

Estimasi*

Premi Klaim Cadangan Teknis*

Kolom Petunjuk Pengisian

Nama Produk Diisi dengan nama produk yang mendapatkan izin dari OJK

Kode ProdukDiisi dengan kode produk yang dibuat oleh perusahaan, kode produk ini tidak boleh berubah. Pengisian kode produk bertujuan untuk

mempermudah dalam hal pengolahan data dan analisis trend suatu produk

Status Produk Diisi dengan pilihan berupa produk baru, produk masih dijual, dan produk sudah tidak dijual

Kanal Distribusi Diisi dengan pilihan saluran pemasaran produk yaitu: Direct Marketing, Agen, Broker, Bancassurance, atau BUSB

Tanggal Izin Produk Diisi dengan tanggal persetujuan OJK atas produk tersebut

Lini UsahaDiisi dengan salah satu dari lini usaha asuransi jiwa sebagai berikut: Kematian Jangka Warsa, Endowment dan/atau Kombinasinya, Seumur

Hidup, Anuitas, Kematian Ekawarsa, Kecelakaan Diri, Kesehatan, Lainnya, PAYDI (mengacu pada laporan premi per lini usaha dalam laporan

Estimasi Profit/LossDiisi dengan pilihan hasil estimasi berupa “Profit” atau “Loss” berdasarkan metode perhitungan estimasi sebagaimana diatur dalam Pasal 56 POJK

Nomor 23/POJK.05/2015 tentang Produk Asuransi dan Pemasaran

Metode Perhitungan

Estimasi

Diisi dengan pilihan metode perhitungan estimasi yaitu Profit Testing, Embedded Value, Value of New Business, dan Lainnya sebagaimana diatur

dalam Pasal 56 POJK Nomor 23/POJK.05/2015 tentang Produk Asuransi dan Pemasaran

Diisi sesuai dengan jumlah polis yang melakukan klaim

Premi Baru (Rp)Diisi dengan jumlah penerimaan premi baru (bruto) untuk produk tersebut dari awal tahun sampai dengan tanggal laporan sebagaimana dilaporkan

dalam rincian premi dan klaim per lini usaha pada laporan keuangan bulananPremi Baru - Jumlah

PolisDiisi sesuai dengan jumlah polis yang melakukan pembayaran Premi Baru (untuk premi kumpulan, tetap dihitung berdasarkan polis)

Premi Lanjutan (Rp)Diisi dengan jumlah penerimaan premi lanjutan (bruto) untuk produk tersebut dari awal tahun sampai dengan tanggal laporan sebagaimana

dilaporkan dalam rincian premi dan klaim per lini usaha pada laporan keuangan bulanan

Cadangan Teknis -

Jumlah PolisDiisi dengan jumlah polis inforce per tanggal laporan

KeteranganDiisi dengan keterangan metode perhitungan estimasi yang digunakan apabila memilih isian “Lainnya” pada kolom 6, dan keterangan kolom-kolom

lain yang relevan

LAPORAN EVALUASI KINERJA PRODUK (BULANAN)

Cadangan Teknis –

Cadangan Premi

Diisi dengan jumlah cadangan premi (gross) atas produk tersebut per tanggal laporan sebagaimana dilaporkan dalam laporan posisi keuangan pada

laporan keuangan bulananCadangan Teknis –

CAPYBMP

Diisi dengan jumlah CAPYBMP (gross) atas produk tersebut per tanggal laporan sebagaimana dilaporkan dalam laporan posisi keuangan pada

laporan keuangan bulananCadangan Teknis –

Cadangan Klaim

Diisi dengan jumlah Cadangan Klaim Dalam Proses (gross) atas produk tersebut per tanggal laporan sebagaimana dilaporkan dalam Rincian

Cadangan Klaim

Premi Lanjutan -

Jumlah PolisDiisi sesuai dengan jumlah polis yang melakukan pembayaran Premi Lanjutan (untuk premi kumpulan, tetap dihitung berdasarkan polis)

Klaim - Jumlah Klaim

(Rp)

Diisi dengan jumlah klaim dan manfaat dibayar serta klaim penebusan unit (bruto) dari awal tahun sampai dengan tanggal laporan sebagaimana

dilaporkan dalam laporan laba rugi pada laporan keuangan bulanan

Klaim - Jumlah Polis

-128-

Page 137: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

iii

iiiiv

vvi

vii

viii

Nam

a

Sub

dan

a

Mat

a

Uan

gK

urs

N

AB

NA

B/U

nit

Has

il

Inve

stas

i

Tah

un

an

Has

il In

vest

asi

Ben

chm

ark

SHA

RP

E R

atio

i ii iii iv v vi vii

viii

iii

iiiiv

vvi

vii

viii

ixx

xixi

ixi

iixi

vxv

xvi

xvii

xviii

xix

xxxx

ixx

iixx

iiixx

ivxx

vxx

vixx

vii

Ke

tera

nga

n

Aku

n

Nam

a

Sub

dan

a

Stat

us

Ase

t

Jen

is

Inve

stas

i

Dal

am/

Luar

Ne

geri

Mat

a U

ang

Ku

rsK

od

e

(Co

un

terp

arty

)

Nam

a

(Co

un

terp

arty

)

Ap

akah

Co

un

terp

arty

Tera

filia

si d

en

gan

Pe

rusa

haa

n?

(Ya/

Tid

ak)

No

mo

r Se

riK

ate

gori

Sekt

or

Eko

no

mi

Nam

a

Man

aje

r

Inve

stas

i

(MI)

Pe

rin

gkat

Kla

ste

rJe

nis

Jam

inan

Jan

gka

Wak

tu

(Har

i)

Nila

i

Pas

ar

Jam

inan

Sald

o S

aat

Pe

ne

mp

atan

Jum

lah

(Gra

m)

Sald

o%

NA

B

Sub

dan

a

Sald

o

Lan

car

(Ku

ran

g

dar

i Sat

u

Tah

un

)

Targ

et

Tin

gkat

Has

il

Inve

stas

i

Tin

gkat

Has

il

Inve

stas

i

Ke

tera

nga

n

bar

is r

inci

an

ke-1

bar

is r

inci

an

ke-2

bar

is r

inci

an

ke-3

dan

Tota

l

-

i ii iii vi vii

x xxii

xxv

xxvi

iii

iiiiv

vvi

vii

viii

ixx

XI

Jen

is

Gar

ansi

yan

g

Dib

erik

an

Mat

a

Uan

gK

urs

Asu

msi

/

Targ

et

Tin

gkat

Has

il

Inve

stas

i

Jum

lah

Pem

egan

g

Po

lis

Jum

lah

Tert

angg

un

gA

set

Liab

ilita

s at

as

Sub

dan

a ya

ng

Dig

aran

si

Rat

a-ra

ta

Pen

amb

ahan

Sub

dan

a P

AYD

I

Gar

ansi

Bu

lan

an

Esti

mas

i

Keb

utu

han

Ase

t B

ack-

Up

Su

bd

ana

PA

YDI

Dig

aran

si 1

Bu

lan

Ked

epan

Tota

l

i ii iii iv v vi vii

viii

ix x XI

Diis

i den

gan

sta

tus

aset

ber

das

arka

n p

eru

ntu

kan

nya

, yai

tu "

Ase

t Su

bd

ana

PA

YDI N

on

Gar

ansi

", "

Ase

t Su

bd

ana

PA

YDI G

aran

si",

"A

set

Bac

k U

p S

ub

dan

a P

AYD

I Gar

ansi

". Y

ang

dim

aksu

d d

enga

n a

set

bac

k-u

p a

dal

ah a

set

per

usa

haa

n y

ang

dis

edia

kan

un

tuk

anti

sip

asi p

enam

bah

an S

ub

dan

a P

AYD

I dig

aran

si.

Diis

i to

tal a

set

Sub

dan

a P

AYD

I yan

g d

igar

ansi

.

Diis

i to

tal l

iab

ilita

s p

ada

PA

YDI y

ang

dig

aran

si, u

ntu

k b

agia

n m

anfa

at in

vest

asi (

nila

i tu

nai

) se

tela

h m

emp

erh

itu

ngk

an g

aran

si y

ang

dib

erik

an.

Diis

i rat

a-ra

ta p

enam

bah

an S

ub

dan

a P

AYD

I Gar

ansi

sec

ara

bu

lan

an.

Diis

i est

imas

i keb

utu

han

Ase

t B

ack-

Up

Su

bd

ana

PA

YDI D

igar

ansi

dal

am 1

bu

lan

yan

g ak

an d

atan

g.

Diis

i ju

mla

h p

emeg

ang

po

lis y

ang

mem

iliki

Su

bd

ana

PA

YDI

Diis

i mat

a u

ang

Sub

dan

a P

AYD

I

Diis

i ku

rs m

ata

uan

g Su

bd

ana

PA

YDI

Diis

i asu

msi

tin

gkat

has

il in

vest

asi u

ntu

k m

emen

uh

i gar

ansi

yan

g d

iber

ikan

.

Diis

i ju

mla

h t

erta

ngg

un

g y

ang

mem

iliki

Su

bd

ana

PA

YDI

Diis

i has

il in

vest

asi t

ahu

nan

un

tuk

mas

ing-

mas

ing

un

der

lyin

g as

set,

dal

am p

erse

nta

se.

3. K

ete

rse

dia

an A

set

un

tuk

PA

YD

I yan

g D

igar

ansi

Diis

i nam

a Su

bd

ana

PA

YDI

Diis

i jen

is g

aran

si y

ang

dib

erik

an, m

isal

nya

gar

ansi

tin

gkat

has

il in

vest

asi,

gara

nsi

po

kok

inve

stas

i.

Diis

i den

gan

mat

a u

ang

aset

inve

stas

i.

Diis

i den

gan

ku

rs t

enga

h B

ank

Ind

on

esia

dar

i mat

a u

ang

aset

inve

stas

i pad

a ta

ngg

al la

po

ran

.

Diis

i "Ya

" at

au "

Tid

ak".

Def

inis

i hu

bu

nga

n a

filia

si s

ebag

aim

ana

dim

aksu

d d

alam

PO

JK 7

1/2

01

6 d

an P

OJK

72

/20

16

.

Diis

i per

sen

tase

mas

ing-

mas

ing

un

der

lyin

g as

et d

ari N

AB

Su

bd

ana

PA

YDI

Diis

i tar

get

has

il in

vest

asi t

ahu

nan

un

tuk

mas

ing-

mas

ing

un

der

lyin

g as

set,

dal

am p

erse

nta

se.

Nam

a

Sub

dan

a

Kar

akte

rist

ik G

aran

si y

ang

Dib

erik

anP

erke

mb

anga

n D

ana

1. K

ine

rja

Sub

dan

a P

AY

DI

Nam

a Su

bd

ana

PA

YDI

Mat

a u

ang

yan

g d

igu

nak

an S

ub

dan

a P

AYD

I

Ku

rs y

ang

dig

un

akan

pad

a sa

at p

elap

ora

n, m

engg

un

akan

ku

rs t

enga

h B

I (d

alam

ru

pia

h)

Nila

i Ase

t B

ersi

h (

dal

am m

ata

uan

g Su

bd

ana

PA

YDI)

Diis

i den

gan

nam

a p

ort

ofo

lio in

vest

asi p

ada

sub

dan

a P

AYD

I

Nam

a Su

bd

ana

PA

YDI

Nila

i Ase

t B

ersi

h /

jum

lah

un

it, h

anya

diis

i ole

h P

AYD

I ber

ben

tuk

un

it (

dal

am m

ata

uan

g Su

bd

ana

PA

YDI)

Has

il in

vest

asi S

ub

dan

a P

AYD

I sat

u t

ahu

n t

erak

hir

(d

alam

%)

Has

il in

vest

asi a

cuan

yan

g d

itet

apka

n p

eru

sah

aan

pad

a w

aktu

pem

bu

atan

Su

bd

ana

PA

YDI,

sela

ma

satu

tah

un

(Has

il in

vest

asi T

ahu

nan

- R

isk

Free

Rat

e) /

Sta

nd

ar D

evia

si h

asil

inve

stas

i su

bd

ana

PA

YDI;

Ris

k fr

ee r

ate

2. R

inci

an In

vest

asi S

ub

dan

a P

AY

DI

-129-

Page 138: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

Rasio Tingkat Kesehatan Keuangan selain MMBR

Rasio Likuiditasa. Aset Lancar

b. Liabilitas Lancar

c. Rasio (a : b) #DIV/0!

Rasio Kecukupan Investasi

a. Investasi + Kas & Bank (Lihat Neraca SAP)

b. Cadangan Teknis Retensi Sendiri

c. Utang Klaim Retensi Sendiri + Utang Lain Kepada Tertanggung

d. Rasio (a : (b + c)) #DIV/0!

Rasio Perimbangan Hasil Investasi dengan Pendapatan Premi Neto

a. Hasil Investasi

b. Pendapatan Premi Neto

c. Rasio (a : b) #DIV/0!

Rasio Beban Klaim, Beban Usaha, dan Komisi

a. Beban Klaim Neto

b. Beban Usaha

c. Komisi Neto

d. Pendapatan Premi Neto

e. Rasio a : d (rasio I) #DIV/0!

f. Rasio b : d (rasio II) #DIV/0!

g. Rasio c : d (rasio III) #DIV/0!

h. Rasio I + Rasio II + Rasio III #DIV/0!

Pertumbuhan Investasi

a. Jumlah investasi bulan ini (Mo)

b. Jumlah investasi bulan lalu (M-1)

c. Pertumbuhan Investasi = (a-b)/b #DIV/0! Hanya diisi apabila

Pertumbuhan Investasi -Pertumbuhan Ekuitas

a. Jumlah ekuitas bulan ini (Mo)

b. Jumlah ekuitas bulan lalu (M-1)

c. Pertumbuhan ekuitas = (a-b)/b #DIV/0! Hanya diisi apabila

Pertumbuhan Ekuitas -Pertumbuhan RKI

a. RKI bulan ini (Mo)

b. RKI bulan lalu (M-1)

c. Pertumbuhan RKI = (a - b) 0 Hanya diisi apabila

Pertumbuhan RKI -5% Pertumbuhan RBC

a. RBC bulan ini (Mo)

b. RBC bulan lalu (M-1)

c. Pertumbuhan RBC = (a - b) 0 Hanya diisi apabila:1.

Pertumbuhan RBC -5% Pertumbuhan Aset

a. Jumlah aset bulan ini (Mo)

b. Jumlah aset bulan lalu (M-1)

c. Pertumbuhan aset = (a-b)/b #DIV/0! Hanya diisi apabila

Pertumbuhan RKI -5% Pertumbuhan (delta) Premi

a. Jumlah (delta) Premi bulan ini (Mo)

b. Jumlah (delta) Premi bulan lalu (M-1)

c. Pertumbuhan (delta) Premi = (a-b)/b #DIV/0! Hanya diisi apabila

Pertumbuhan RKI -5% Pertumbuhan(delta) Klaim

a. Jumlah (delta) klaim bulan ini (Mo)

b. Jumlah (delta) klaim bulan lalu (M-1)

c. Pertumbuhan (delta) klaim = (a-b)/b #DIV/0! Hanya diisi apabila

Pertumbuhan RKI -5%

Uraian JumlahPenjelasan

-130-

Page 139: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

baris rincian ke-1 #DIV/0!

baris rincian ke-2 #DIV/0!baris rincian ke-3 dan

seterusnya #DIV/0!

Total - - #DIV/0!

Beban Pendidikan dan Pelatihan

Uraian RincianAnggaran Realisasi Presentase

-131-

Page 140: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

Biaya Pegawai, Direksi, dan Komisaris

Biaya Pendidikan dan Latihan (Diklat)

a. Diklat Pegawai

b. Diklat Direksi

c. Diklat Komisaris

Total Biaya Diklat - -

Rasio Biaya Diklat dan Biaya Pegawai, Direksi, dan

Komisaris

UraianAnggaran Realisasi

Rasio Pendidikan dan Latihan

-132-

Page 141: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

FtF

Tele

mark

eti

ng

Dig

ital

FtF

Tele

mark

eti

ng

Dig

ital

FtF

Tele

mark

eti

ng

Dig

ital

FtF

Tele

mark

eti

ng

Dig

ital

FtF

Tele

mark

eti

ng

Dig

ital

FtF

Tele

mark

eti

ng

Dig

ital

FtF

Tele

mark

eti

ng

Dig

ital

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

Cata

tan

:

(dala

m ju

taan

ru

pia

h)

Bia

ya L

ain

Terk

ait

Salu

ran

Pem

asara

n

c. K

om

isi D

ibayar

Ju

mla

h P

rem

i N

eto

Beban

Kla

im

a. K

laim

Bru

to

b. K

laim

Reasu

ran

si/

Retr

osesi

Ju

mla

h B

eban

Kla

im

BU

SB

(Lain

nya)

5. A

pabila d

ala

m p

roses p

em

asara

n s

uatu

Pro

du

k A

su

ran

si dig

un

akan

lebih

dari

satu

jen

is s

alu

ran

pem

asara

n m

aka y

an

g d

igu

nakan

sebagai dasar

pen

gkla

sifik

asia

n a

dala

h s

alu

ran

pem

asara

n y

an

g p

ert

am

a k

ali d

igu

nakan

, m

isaln

ya p

em

asara

n m

ela

lui re

fere

nsi dari

BU

SB

yan

g d

itin

dakla

nju

ti d

en

gan

pen

jela

san

ole

h p

egaw

ai Peru

sah

aan

maka d

ikla

sifik

asik

an

sebagai “B

US

B”

2. Tele

mark

eti

ng m

eru

pakan

pem

asara

n d

en

gan

men

ggu

nakan

media

tele

pon

.

3. D

igit

al m

eru

pakan

sem

ua jen

is p

em

asara

n y

an

g m

en

ggu

nakan

sis

tem

ele

ktr

on

ik, te

rmasu

k s

itu

s w

eb d

an

aplikasi on

lin

e.

4. A

pabila d

ala

m p

roses p

em

asara

n s

uatu

Pro

du

k A

su

ran

si dig

un

akan

lebih

dari

satu

jen

is m

edia

/m

eto

de m

aka y

an

g d

igu

nakan

sebagai dasar

pen

gkla

sifik

asia

n a

dala

h m

edia

yan

g p

ert

am

a k

ali d

igu

nakan

, m

isaln

ya p

em

asara

n m

ela

lui w

ebsit

e y

an

g d

itin

dakla

nju

ti d

en

gan

tele

pon

maka d

ikla

sifik

asik

an

sebagai “d

igit

al”

1. F

tF =

Face t

o F

ace (Pert

em

uan

lan

gsu

ng s

ecara

fis

ik)

PE

RU

SA

HA

AN

AS

UR

AN

SI

UM

UM

/ R

EA

SU

RA

NS

I

RIN

CIA

N P

RE

MI

DA

N B

EB

AN

KLA

IM B

ER

DA

SA

RK

AN

SU

MB

ER

BIS

NIS

b. Pre

mi Pen

utu

pan

Tid

ak

Lan

gsu

ng

Ura

ian

Dir

ect

Mark

eti

ng

Agen

Asu

ran

si

Ban

cassu

ran

ce

Ten

aga P

em

asar

Pia

lan

g A

su

ran

si

Ju

mla

h

Pre

mi

a. Pre

mi Pen

utu

pan

Lan

gsu

ng

BU

SB

(Peru

sah

aan

Pem

bia

yaan

)

-133-

Page 142: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

1 Ringkasan Perkembangan Dana Jaminan

Saldo Awal Dana Jaminan

Penempatan Dana Jaminan Baru:

a Dana Jaminan Dalam Bentuk Deposito

b Dana Jaminan dalam Bentuk Surat Berharga yang Diterbitkan Negara (SBN)

Total Penempatan Dana Jaminan Baru -

Pencairan Dana Jaminan:

a Dana Jaminan Dalam Bentuk Deposito

b Dana Jaminan dalam Bentuk Surat Berharga yang Diterbitkan Negara (SBN)

Total pencairan Dana Jaminan -/- -

Saldo Akhir Dana Jaminan -

2 Perhitungan Kecukupan Dana Jaminan Tahunan

Ekuitas minimum yang dipersyaratkan

Jumlah Cadangan Premi Non PAYDI

Jumlah Cadangan Premi PAYDI

Jumlah CAPYBMP

Batas Minimum Dana Jaminan I -

Batas Minimum Dana Jaminan II -

Batas Minimum Dana Jaminan Yang Digunakan -

Dana Jaminan yang dimiliki

Kelebihan (Kekurangan) Dana Jaminan -

Keterangan Akun Jumlah

Laporan Dana Jaminan - Ringkasan Perkembangan Dana Jaminan dan Perhitungan Kecukupan Dana

Jaminan

-134-

Page 143: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

rincian baris ke-1 -

rincian baris ke-2 -

<rincian baris ke-3 dan seterusnya> -

Total -

Rincian Posisi Akhir Dana Jaminan

Kurs

Nilai

Nominal

Dalam

Rupiah

Tgl Jatuh

Tempo

(YYYYMMDD)

Uraian

Dana

Jaminan

Nama Bank

Kustodian

Nomor

Seri

Mata

Uang

Nilai

Nominal

(Valas)

-135-

Page 144: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

Komisi

Pertanggungan

Baru

Komisi

Lanjutan

Biaya

Akuisisi

Lainnya

Biaya

Pemeliharaan

Polis

Biaya

Lainnya

Total

Biaya

1. Pertanggungan Perorangan

Ekawarsa

Premi Tunggal - -

Premi Reguler - -

Kematian Berjangka Selain Ekawarsa -

Premi Tunggal - -

Premi Reguler - -

Dwiguna -

Premi Tunggal - -

Premi Reguler - -

Dwiguna Kombinasi -

Premi Tunggal - -

Premi Reguler - -

Seumur Hidup -

Premi Tunggal - -

Premi Reguler - -

Seumur Hidup Kombinasi -

Premi Tunggal - -

Premi Reguler - -

Anuitas Umum -

Premi Tunggal - -

Premi Reguler - -

Anuitas Dana Pensiun -

Premi Tunggal - -

Premi Reguler - -

Kecelakaan Diri -

Premi Tunggal - -

Premi Reguler - -

Kesehatan -

Premi Tunggal - -

Premi Reguler - -

Subtotal (1) -

Premi Tunggal - - - - - - - - - -

Premi Reguler - - - - - - - - - -

2. Pertanggungan Kumpulan -

Ekawarsa -

Premi Tunggal - -

Premi Reguler - -

Kematian Berjangka Selain Ekawarsa -

Premi Tunggal - -

Premi Reguler - -

Dwiguna -

Premi Tunggal - -

Premi Reguler - -

Dwiguna Kombinasi -

Premi Tunggal - -

Premi Reguler - -

Seumur Hidup -

Premi Tunggal - -

Premi Reguler - -

Seumur Hidup Kombinasi -

Premi Tunggal - -

Premi Reguler - -

Anuitas Umum -

Premi Tunggal - -

Premi Reguler - -

Anuitas Dana Pensiun -

Premi Tunggal - -

Premi Reguler - -

Kecelakaan Diri -

Premi Tunggal - -

Premi Reguler - -

Kesehatan -

Premi Tunggal - -

Premi Reguler - -

Subtotal (2) -

Premi Tunggal - - - - - - - - - -

Premi Reguler - - - - - - - - - -

Subtotal (1 + 2) -

Premi Tunggal - - - - - - - - - -

Premi Reguler - - - - - - - - - -

Total - - - - - - - - - -

A-1 Komposisi Premi dan Loading - Produk Asuransi Tradisional

Total

Premi

Uraian Premi

Pertanggungan

Baru

Premi

Lanjutan

Premi

Murni

Biaya Yang Diasumsikan

-136-

Page 145: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

Ko

mis

i

Pe

rtan

ggu

nga

n

Bar

u

Ko

mis

i

Lan

juta

n

Bia

ya

Aku

isis

i

Lain

nya

Bia

ya

Pe

me

lihar

aan

Po

lis

Bia

ya

Lain

nya

Bia

ya

Pe

nge

lola

an

Inve

stas

i

To

tal

Bia

ya

<rin

cian

bar

is k

e-1

>

-

-

<rin

cian

bar

is k

e-2

>

-

-

<rin

cian

bar

is k

e-3

dan

sete

rusn

ya>

-

-

Tota

l

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

A-2

. Ko

mp

osi

si P

rem

i dan

Lo

adin

g -

Pro

du

k A

sura

nsi

De

nga

n In

vest

asi

Bia

ya y

ang

dia

sum

sika

n

Ura

ian

Pro

du

k

Asu

ran

si

Jen

is

Pe

rtan

ggu

nga

n

Mat

a

Uan

g

Car

a

Bay

ar

Pre

mi

Pe

rtan

ggu

nga

n

Bar

u

Pre

mi

Lan

juta

n

Pre

mi

Top

Up

Pre

mi

Ris

iko

Pre

mi

Inve

stas

i

To

tal

Pre

mi

-137-

Page 146: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

Ju

mla

h P

olis

J

um

lah

Tert

angg

un

g

Ju

mla

h

Uan

g

Pe

rtan

ggu

ng

an

Ju

mla

h

Po

lis

Ju

mla

h

Tert

angg

un

g

Ju

mla

h U

ang

Pe

rtan

ggu

nga

n

Ju

mla

h

Po

lis

Ju

mla

h

Tert

angg

un

g

Ju

mla

h U

ang

Pe

rtan

ggu

nga

n

Ju

mla

h

Po

lis

Ju

mla

h

Tert

angg

un

g

Ju

mla

h U

ang

Pe

rtan

ggu

nga

n

Ju

mla

h

Po

lis

Ju

mla

h

Tert

angg

un

g

Ju

mla

h U

ang

Pe

rtan

ggu

nga

n

Ju

mla

h

Po

lis

Ju

mla

h

Tert

angg

un

g

Ju

mla

h U

ang

Pe

rtan

ggu

nga

n

Per

tan

ggu

nga

n y

ang

mas

ih b

erja

lan

pad

a aw

al t

ahu

n

Per

tan

ggu

nga

n b

aru

Pem

ulih

an k

emb

ali

Per

ub

ahan

dar

i cab

ang

asu

ran

si la

in

Jum

lah

I

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

Men

ingg

al

Hab

is k

on

trak

Pem

utu

san

ko

ntr

ak p

rod

uk

yan

g

dih

asilk

an p

ada

tah

un

ber

san

gku

tan

(xxx

x)

Pem

utu

san

ko

ntr

ak p

rod

uk

yan

g

dih

asilk

an p

ada

tah

un

lalu

(xx

xx-1

)

Pem

utu

san

ko

ntr

ak p

rod

uk

yan

g

dih

asilk

an s

ebel

um

tah

un

lalu

(xx

xx-1

)

Per

ub

ahan

ke

cab

ang

asu

ran

si la

in

Jum

lah

II -

/-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

Per

tan

ggu

nga

n p

ada

akh

ir t

ahu

n

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

Ju

mla

h P

olis

J

um

lah

Tert

angg

un

g

Ju

mla

h

Uan

g

Pe

rtan

ggu

ng

an

Ju

mla

h

Po

lis

Ju

mla

h

Tert

angg

un

g

Ju

mla

h U

ang

Pe

rtan

ggu

nga

n

Ju

mla

h

Po

lis

Ju

mla

h

Tert

angg

un

g

Ju

mla

h U

ang

Pe

rtan

ggu

nga

n

Ju

mla

h

Po

lis

Ju

mla

h

Tert

angg

un

g

Ju

mla

h U

ang

Pe

rtan

ggu

nga

n

Ju

mla

h

Po

lis

Ju

mla

h

Tert

angg

un

g

Ju

mla

h U

ang

Pe

rtan

ggu

nga

n

Ju

mla

h

Po

lis

Ju

mla

h

Tert

angg

un

g

Ju

mla

h U

ang

Pe

rtan

ggu

nga

n

Per

tan

ggu

nga

n y

ang

mas

ih b

erja

lan

pad

a aw

al t

ahu

n

Per

tan

ggu

nga

n b

aru

Pem

ulih

an k

emb

ali

Per

ub

ahan

dar

i cab

ang

asu

ran

si la

in

Jum

lah

I

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

Men

ingg

al

Hab

is k

on

trak

Pem

utu

san

ko

ntr

ak p

rod

uk

yan

g

dih

asilk

an p

ada

tah

un

ber

san

gku

tan

(xxx

x)

Pem

utu

san

ko

ntr

ak p

rod

uk

yan

g

dih

asilk

an p

ada

tah

un

lalu

(xx

xx-1

)

Pem

utu

san

ko

ntr

ak p

rod

uk

yan

g

dih

asilk

an s

ebel

um

tah

un

lalu

(xx

xx-1

)

Per

ub

ahan

ke

cab

ang

asu

ran

si la

in

Jum

lah

II -

/-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

Per

tan

ggu

nga

n p

ada

akh

ir t

ahu

n

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

Pro

du

k In

vest

asi

To

tal

C1

Pe

rke

mb

anga

n P

ort

ofo

lio P

ero

ran

gan

Se

um

ur

Hid

up

U

raia

n E

kaw

arsa

K

em

atia

n B

erj

angk

a D

wig

un

a D

wig

un

a K

om

bin

asi

Se

um

ur

Hid

up

Ko

mb

inas

i

Ura

ian

An

uit

as U

mu

m

An

uit

as D

ana

Pe

nsi

un

K

ece

laka

an D

iri

Ke

seh

atan

-138-

Page 147: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

Ju

mla

h

Po

lis

Ju

mla

h

Pes

ert

a

Ju

mla

h

Uan

g

Per

tan

gg

Ju

mla

h

Po

lis

Ju

mla

h

Pes

ert

a

Ju

mla

h

Uan

g

Per

tan

gg

Ju

mla

h

Po

lis

Ju

mla

h

Pes

ert

a

Ju

mla

h

Uan

g

Per

tan

gg

Ju

mla

h

Po

lis

Ju

mla

h

Pes

ert

a

Ju

mla

h

Uan

g

Per

tan

gg

Ju

mla

h

Po

lis

Ju

mla

h

Pes

ert

a

Ju

mla

h

Uan

g

Per

tan

gg

Ju

mla

h

Po

lis

Ju

mla

h

Pes

ert

a

Ju

mla

h

Uan

g

Per

tan

gg

Ju

mla

h

Po

lis

Ju

mla

h

Pes

ert

a

Ju

mla

h

Uan

g

Per

tan

gg

Ju

mla

h

Po

lis

Ju

mla

h

Pe

sert

a

Ju

mla

h

Uan

g

Pe

rta

ngg

Ju

mla

h

Po

lis

Ju

mla

h

Pe

sert

a

Ju

mla

h

Uan

g

Pe

rta

ngg

Ju

mla

h

Po

lis

Ju

mla

h

Pe

sert

a

Ju

mla

h

Uan

g

Pe

rta

ngg

Ju

mla

h

Po

lis

Ju

mla

h

Pe

sert

a

Ju

mla

h

Uan

g

Pe

rta

ngg

Ju

mla

h

Po

lis

Ju

mla

h

Pe

sert

a

Ju

mla

h

Uan

g

Pe

rta

ngg

Per

tan

ggu

nga

n y

ang

mas

ih b

erja

lan

pad

a

awal

tah

un

-

-

-

Per

tan

ggu

nga

n b

aru

-

-

-

Pem

ulih

an k

emb

ali

-

-

-

Per

ub

ahan

dar

i

cab

ang

asu

ran

si la

in

-

-

-

Jum

lah

I

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

Men

ingg

al

-

-

-

Hab

is k

on

trak

-

-

-

Pem

utu

san

ko

ntr

ak

pro

du

k ya

ng

dih

asilk

an p

ada

tah

un

ber

san

gku

tan

(xxx

x)

-

-

-

Pem

utu

san

ko

ntr

ak

pro

du

k ya

ng

dih

asilk

an p

ada

tah

un

lalu

(xx

xx-1

)

-

-

-

Pem

utu

san

ko

ntr

ak

pro

du

k ya

ng

dih

asilk

an s

ebe

lum

tah

un

lalu

(xx

xx-1

)

-

-

-

Per

ub

ahan

ke

cab

ang

asu

ran

si la

in

-

-

-

Jum

lah

II -

/-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

Per

tan

ggu

nga

n p

ada

akh

ir t

ahu

n

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

C2

Per

kem

ban

gan

Po

rto

folio

Ku

mp

ula

n

Se

um

ur

Hid

up

U

raia

n E

kaw

arsa

K

em

atia

n B

erja

ngk

a D

wig

un

a D

wig

un

a K

om

bin

asi

To

tal

Se

um

ur

Hid

up

Ko

mb

inas

i A

nu

ita

s U

mu

m

An

uit

as

Dan

a P

en

siu

n

Ke

cela

kaan

Dir

i K

ese

hat

an

P

rod

uk

Inve

stas

i

-139-

Page 148: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

Sin

gle

Pre

miu

m

Pai

d

Up

Pre

mi

Reg

ule

r

Sin

gle

Pre

miu

m

Pai

d

Up

Pre

mi

Reg

ule

r

Tah

un

Ber

jala

n

Tah

un

Lalu

Tah

un

Ber

jala

n

Tah

un

Lalu

Pre

mi

Mu

rni

Pre

mi

Bru

to

Rat

a-r

ata

Mas

a

Ko

ntr

ak

Rat

a-r

ata

Usi

a

Tert

an

ggu

n

Rat

a-r

ata

Usi

a P

olis

(Tah

un

)

Tab

el

Mo

rta

lita

Bu

nga

Akt

uar

ia

Met

od

a

Pe

rhit

un

gan

<rin

cian

bar

is

ke-1

>

<rin

cian

bar

is

ke-2

>

<rin

cian

bar

is

ke-3

dan

sete

rusn

ya>

Tota

l

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

D-1

a. C

adan

gan

Pre

mi -

Ber

das

arka

n J

en

is P

ert

an

ggu

nga

n

Cad

anga

n P

rem

i Tah

un

Lal

u

Jum

lah

Po

lis J

um

lah

Uan

g

Pe

rta

ngg

un

gan

Ura

ian

Jen

is

Pe

rta

ngg

un

gan

Mat

a

Uan

g

Nam

a

Pro

du

k

Cab

ang

Asu

ran

si

Cad

anga

n P

rem

i Tah

un

Be

rjal

an

-140-

Page 149: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

Pre

mi

Ne

to

Pre

mi

Re

asu

ran

si

USD

dan

Val

as

Lain

Ru

pia

h

Ju

mla

h

USD

dan

Val

as

Lain

Ru

pia

h

Ju

mla

h

USD

dan

Val

as

Lain

Ru

pia

h

Ju

mla

h

<rin

cian

bar

is k

e-1

>

-

-

-

<rin

cian

bar

is k

e-2

>

-

-

-

<rin

cian

bar

is k

e-3

dan

sete

rusn

ya>

-

-

-

Tota

l

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

D2

Cad

anga

n P

rem

i Pro

du

k Tr

adis

ion

al

Jum

lah

Po

lis/

Pe

sert

a

Ura

ian

Nam

a

Pro

du

k

Cab

ang

Asu

ran

si

Jen

is

Pe

rtan

ggu

nga

n

Mas

a

Pe

rtan

ggu

nga

n

(Bu

lan

)

Ju

mla

h U

ang

Pe

rtan

ggu

nga

n

To

tal P

rem

i P

rem

i yan

g B

elu

m

Me

rup

akan

Pe

nd

apat

an

Cad

anga

n K

laim

(K

laim

Dal

am P

rose

s)

Cad

anga

n K

laim

(IB

NR

)

-141-

Page 150: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

Term Personal

Accident

Health

<rincian baris ke-1><rincian baris ke-2>

<rincian baris ke-3 dan seterusnya>

Total - - - - - - -

D3 Cadangan Premi Produk Investasi

Jumlah Uang

Pertanggungan

Cadangan Premi Akumulasi

Dana

Uraian Produk

Investasi

Jenis

Pertanggungan

Mata

Uang

Jumlah

Polis

Jumlah

Peserta

-142-

Page 151: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

Premi

Dibayar

Komisi

Diterima

Claim

Recovery

Premi

Dibayar

Komisi

Diterima

Claim

Recovery

Premi Dibayar Komisi

Diterima

Claim

Recovery

1. Pertanggungan Perorangan

Ekawarsa

Kematian Berjangka Selain Ekawarsa

Dwiguna

Dwiguna Kombinasi

Seumur Hidup

Seumur Hidup Kombinasi

Anuitas Umum

Anuitas Dana Pensiun

Kecelakaan Diri

Kesehatan

Produk Investasi

Subtotal (1) - - - - - - - - -

2. Pertanggungan Kumpulan

Ekawarsa

Kematian Berjangka Selain Ekawarsa

Dwiguna

Dwiguna Kombinasi

Seumur Hidup

Seumur Hidup Kombinasi

Anuitas Umum

Anuitas Dana Pensiun

Kecelakaan Diri

Kesehatan

Produk Investasi

Subtotal (2) - - - - - - - - -

Jumlah ((1) + (2)) - - - - - - - - -

Uraian Dalam Negeri Luar Negeri - ASEAN Luar Negeri - NON ASEAN

E Reasuransi Keluar

-143-

Page 152: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

SBN -

rincian baris ke-1 SBN

rincian baris ke-2 SBN

rincian baris ke-3 SBN dan seterusnya

rincian baris ke-2 SBN

OBLIGASI / SUKUK INFRASTRUKTUR -

rincian baris ke-1 Obligasi/Sukuk Infrastruktur

rincian baris ke-2 Obligasi/Sukuk Infrastruktur

rincian baris ke-3 Obligasi/Sukuk Infrastruktur dan seterusnya

REKSADANA UNDERLYING SBN -

rincian baris ke-1 Reksadana Underlying SBN

rincian baris ke-2 Reksadana Underlying SBN

rincian baris ke-3 Reksadana Underlying SBN dan seterusnya

REKSADANA PENYERTAAN TERBATAS -

rincian baris ke-1 Reksadana Penyertaan Terbatas

rincian baris ke-2 Reksadana Penyertaan Terbatas

rincian baris ke-3 Reksadana Penyertaan Terbatas dan

seterusnyaEFEK BERAGUN ASET -

rincian baris ke-1 Efek Beragun Aset

rincian baris ke-2 Efek Beragun Aset

rincian baris ke-3 Efek Beragun Aset dan seterusnya

INVESTASI LAIN UNTUK PEMBIAYAAN PROYEK

INFRASTRUKTUR PEMERINTAH

-

rincian baris ke-1 Investasi Lain untuk Pembiayaan Proyek

Infrastruktur Pemerintahrincian baris ke-2 Investasi Lain untuk Pembiayaan Proyek

Infrastruktur Pemerintahrincian baris ke-3 Investasi Lain untuk Pembiayaan Proyek

Infrastruktur Pemerintah dan seterusnyaTotal -

Rincian Pemenuhan SBN

Emiten

Penerima

Dana/

Project

Saldo SAK Uraian Nama Jenis Investasi Seri

Efek

Jenis

Kepemilikan

Rating Nama

Manajer

Investasi

-144-

Page 153: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

Rupiah Valas Total Rupiah Valas Total

- - - - - -

- - - - - -

- - - - - -

- - - - - -

- - - - - -

Laporan Analisis Kesesuaian Aset dan Liabilitas

> 10 tahun

Total

Umur Aset Liabilitas

<= 1 tahun

1 tahun < umur

<= 5 tahun5 tahun < umur

<= 10 tahun

-145-

Page 154: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

Nam

a P

rod

uk

Jen

is P

olis

(Ku

mp

ula

n/

Ind

ivid

u)

Lin

i Usa

ha

Jum

lah

Pe

sert

a

Akt

if p

ada

Aw

al

Pe

rio

de

Lap

ora

n

Jum

lah

Pe

sert

a

Bar

u D

alam

Pe

rio

de

Lap

ora

n

Jum

lah

Kep

eser

taan

yan

g

Dip

erp

anja

ng

pad

a P

erio

de

Lap

ora

n

Jum

lah

Kep

eser

taan

yan

g B

erak

hir

Kar

ena

Jatu

h

Tem

po

Jum

lah

Kep

eser

taan

yan

g D

ibat

alka

n

Jum

lah

Kep

eser

taan

yan

g B

erak

hir

Kar

ena

Kla

im

Jum

lah

Pe

sert

a

Akt

if p

ada

Akh

ir

Pe

rio

de

Lap

ora

n

Pre

mi

Bru

to

(Rp

)

Kla

im

Bru

to

(Rp

)

Jum

lah

Pe

sert

a

Akt

if p

ada

Aw

al

Pe

rio

de

Lap

ora

n

Jum

lah

Pe

sert

a

Bar

u

Dal

am

Pe

rio

de

Lap

ora

n

Jum

lah

Kep

eser

taan

yan

g

Dip

erp

anja

ng

pad

a P

erio

de

Lap

ora

n

Jum

lah

Kep

eser

taan

yan

g B

erak

hir

Kar

ena

Jatu

h

Tem

po

Jum

lah

Kep

eser

taan

yan

g D

ibat

alka

n

Jum

lah

Kep

eser

taan

yan

g B

erak

hir

Kar

ena

Kla

im

Jum

lah

Pe

sert

a

Akt

if p

ada

Akh

ir

Pe

rio

de

Lap

ora

n

Pre

mi

Bru

to

(Rp

)

Kla

im

Bru

to

(Rp

)

1

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

2

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

3

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

Tota

l

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

No

mo

r

Bar

is

Sesu

ai S

EOJK

No

. 9/D

.05

/20

17

Tid

ak S

esu

ai S

EOJK

No

. 9/D

.05/

201

7

Kin

erj

a P

ema

sara

n A

sura

nsi

Mik

ro P

er J

en

is P

rod

uk

Asu

ran

si

-146-

Page 155: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- - - -

- - - -

- - - -

- - - -

- - - -

- - - -

- - -

- - -

- - -

Kinerja Saluran Pemasaran Asuransi Mikro

a. Agen Laku Pandai

b. Selain Agen Laku Pandai

Tenaga Pemasar

a. Agen Laku Pandai

b. Selain Agen Laku Pandai

Jumlah

Tertanggung

Premi

Bruto

(Rp)

Direct Marketing

Agen

Bancassurance

Jumlah

Pemasar

Perorangan

Nama Produk

yang Dipasarkan

Badan Usaha Selain Bank

Jenis Saluran Pemasaran Wilayah

Pemasaran

Kategori

Pemasar

Badan

Hukum

Jumlah

Pemasar

Badan

Hukum

-147-

Page 156: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

Nama

Perusaha

an

Derajat

PertamaDerajat Kedua

Derajat Ketiga

(dan

seterusnya).....1) - .....2), 3)

.....1) - .....2), 3)

.....1) - .....2), 3)

.....1) - .....2), 3)

.....1) - .....2), 3)

.....1) - .....2), 3)

.....1) - .....2), 3)

Keteranga

n:

a.

Kepemilik

b.

Kepemilik

DAFTAR PERSENTASE KEPEMILIKAN PERUSAHAAN

OLEH PIHAK ASING

Perhitungan jumlah baik langsung maupun kumulatif

(langsung dan tidak langsung):

PT..... .....1), .....2), 3) .....1) - .....2), 3)

.....1), .....2), 3)

.....1), .....2), 3) .....1) - .....2), 3)

1) nama pemegang saham;

2) jenis pemegang saham yaitu WNI/BHI/WNA/BHA; dan

3) persentase kepemilikan saham

-148-

Page 157: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

Nama

Pemegang

Saham

Kewarganegaraan/

Negara Tempat Badan

Hukum Terdaftar

Jenis Usaha

Nama

Otoritas

Pengawas

Anak Usaha

Perasuransian

Rating

Badan

Hukum

Lembaga

PemeringkatEkuitas

Jumlah

Nominal

Saham (Rp)

Persentase

Kepemilikan (%)

Nama

Pemegang

Saham

Kewarganegaraan/

Negara Tempat Badan

Hukum Terdaftar

Jenis Usaha

Nama

Otoritas

Pengawas

Anak Usaha

Perasuransian

Rating

Badan

Hukum

Lembaga

PemeringkatEkuitas

Jumlah

Nominal

Saham (Rp)

Persentase

Kepemilikan (%)

Nama

Pemegang

Saham

Kewarganegaraan/

Negara Tempat Badan

Hukum Terdaftar

Jenis Usaha

Nama

Otoritas

Pengawas

Anak Usaha

Perasuransian

Rating

Badan

Hukum

Lembaga

PemeringkatEkuitas

Jumlah

Nominal

Saham (Rp)

Persentase

Kepemilikan (%)

Nama

Pemegang

Saham

Kewarganegaraan/

Negara Tempat Badan

Hukum Terdaftar

Jenis Usaha

Nama

Otoritas

Pengawas

Anak Usaha

Perasuransian

Rating

Badan

Hukum

Lembaga

PemeringkatEkuitas

Jumlah

Nominal

Saham (Rp)

Persentase

Kepemilikan (%)

Keteranga

n:

Dalam hal pemegang saham Perusahaan melalui penyertaan langsung/derajat pertama adalah badan hukum asing adalah badan hukum asing yang

merupakan perusahaan induk (holding company) yang salah satu anak perusahaannya bergerak di bidang usaha perasuransian yang sejenis maka

ketentuan rating dapat dipenuhi oleh rating dari salah satu anak perusahaannya yang bergerak di bidang usaha perasuransian yang sejenis.

Kolom ini diisi dengan nama lembaga pemeringkat yang diakui secara international.

Kolom diisi dengan jumlah ekuitas dari pemegang saham berbentuk badan hukum Indonesia dan badan hukum asing berdasarkan laporan keuangan

per 31 Desember 2017 yang telah diaudit bagi pemegang saham pada seluruh derajat atau laporan keuangan periode terakhir yang telah diaudit dalam hal

pemegang saham memiliki periode pelaporan yang berbeda sebelum berlakunya Peraturan Pemerintah Nomor 14 Tahun 2018.

Kolom diisi dengan jumlah nominal kepemilikan saham masing-masing pemegang saham terhadap Perusahaan atau badan hukum derajat di bawahnya.

Dalam hal terdapat dua jenis saham, jumlah nominal saham adalah sebesar akumulasi masing-masing jenis saham dikalikan nilai nominal tiap jenis

saham.

Kolom diisi dengan persentase kepemilikan saham masing-masing pemegang saham terhadap Perusahaan atau badan hukum satu derajat dibawahnya.

Persentase kepemilikan saham merupakan persentase jumlah nominal saham sebagaimana dimaksud pada huruf i terhadap akumulasi seluruh saham

beredar dikalikan nilai nominal saham.

j. Persentase Kepemilikan

i. Jumlah Nominal Saham

h. Ekuitas

g. Lembaga Pemeringkat

Dalam hal pemegang saham Perusahaan melalui penyertaan langsung/derajat pertama adalah badan hukum asing, kolom ini diisi dengan nilai rating dan

periode dikeluarkannya rating.

PT Asuransi...

Pemegang Saham Langsung Derajat Pertama

Untuk Periode...

PT Asuransi...

Pemegang Saham Tidak Langsung Derajat Kedua

Untuk Periode...

PT Asuransi...

Pemegang Saham Tidak Langsung Derajat Ketiga (dan seterusnya)

Untuk Periode...

PT Asuransi...

Pemegang Saham Langsung Derajat....

Untuk Periode ...

Kolom ini diisi dengan asal kewarganegaraan pemegang saham perseorangan atau negara di mana pemegang saham terdaftar bagi pemegang saham

berbentuk badan hukum. Bagi Perusahaan yang berstatus perseroan tertutup, warga negara asing tidak diperkenankan menjadi pemegang saham

Perusahaan melalui penyertaan langsung. Warga negara asing dapat menjadi pemegang saham/pemilik melalui transaksi di bursa efek

Kolom ini diisi dengan jenis usaha dari pemegang saham berbentuk badan hukum yang tercatat atau terdaftar pada otoritas negara lain (Badan Hukum

Asing) sesuai dengan anggaran dasar badan hukum dimaksud.

Kolom ini diisi dengan nama otoritas pengawas dari badan hukum asing yang menjadi pemegang saham Perasuransian melalui penyertaan langsung.

Dalam hal, badan hukum asing yang menjadi pemegang saham Perusahaan adalah perusahaan induk (holding company) yang salah satu anak

perusahaannya bergerak di bidang usaha perasuransian yang sejenis maka disampaikan nama instansi yang mengeluarkan izin usaha atas perusahaan

induk (holding company) dimaksud.

Dalam hal badan hukum asing yang menjadi pemegang saham Perusahaan adalah perusahaan induk (holding company), kolom diisi dengan nama anak

usaha dari pemegang saham dimaksud yang memiliki usaha sejenis dengan Perusahaan

Dalam hal pemegang saham Perusahaan merupakan badan hukum Indonesia, maka tidak diperlukan pengisian nilai rating dari lembaga pemeringkat

dalam kolom tersebut.

Kolom ini diisi dengan nama lengkap pemegang saham perorangan dan/atau nama badan hukum pemegang saham sesuai dengan anggaran dasar

f. Rating Badan Hukum

e. Anak Usaha Perasuransian

d. Nama Otoritas Pengawas

c. Jenis Usaha

b. Kewarganegaan/Negara Tempat Badan Hukum Terdaftar

a. Nama Pemegang Saham

PEMENUHAN KRITERIA BADAN HUKUM ASING YANG MENJADI PEMILIK/PEMEGANG SAHAM PERUSAHAAN

-149-

Page 158: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

Per

iod

e

pel

aksa

naa

n*)

:

Kat

ego

ri S

alu

ran

Pem

asar

an1

)

Jum

lah

Pih

ak

yan

g

Dis

elek

si2

)

Jum

lah

Pih

ak

Bar

u3

)

Jum

lah

Pih

ak y

ang

Men

giku

ti

Pel

atih

an4

)

Jum

lah

Pih

ak y

ang

Lulu

s P

elat

ihan

5)

Jum

lah

Pih

ak y

ang

Men

giku

ti U

jian

Sert

ifik

asi

Jum

lah

Pih

ak y

ang

Lulu

s Se

rtif

ikas

i Pem

asar

7)

Jum

lah

Mat

eri

Pem

asar

Jum

lah

Mat

eri

Pem

asar

an

Jum

lah

Pem

asar

yan

g

Jum

lah

Pem

asar

yan

g

Dib

erh

enti

kan

11

Pet

un

juk

pen

gisi

an:

*) 1)

2)

3)

4)

5)

6)

7)

8)

9)

10

)

11

)

Dit

eta

pkan

di Jakart

a

pada t

an

ggal 1

Mar

et 2

021

KE

PA

LA

EK

SE

KU

TIF

PE

NG

AW

AS

PE

RA

SU

RA

NS

IAN

,D

AN

APE

NS

IUN

,

LE

MB

AG

APE

MB

IAY

AA

N,

DA

NLE

MB

AG

A

JA

SA

KE

UA

NG

AN

LA

INN

YA

OTO

RIT

AS

JA

SA

KE

UA

NG

AN

RE

PU

BLIK

IN

DO

NE

SIA

,

ttd

RIS

WIN

AN

DI

Diis

i ju

mla

h o

ran

g ya

ng

dib

erh

enti

kan

Per

usa

haa

n k

aren

a ti

dak

ses

uai

den

gan

per

jan

jian

ker

ja s

ama

dan

ket

entu

an y

ang

ber

laku

ses

uai

per

iod

e p

elak

san

aan

Diis

i ju

mla

h o

ran

g ya

ng

men

giku

ti p

elat

ihan

dan

lulu

s d

alam

pel

atih

an t

erse

bu

t se

suai

per

iod

e p

elak

san

aan

Diis

i ju

mla

h o

ran

g ya

ng

men

giku

ti u

jian

ser

tifi

kasi

kea

gen

an d

ari L

emb

aga

Sert

ifik

asi P

rofe

si d

i bid

ang

per

asu

ran

sian

ses

uai

per

iod

e p

elak

san

aan

Diis

i ju

mla

h o

ran

g ya

ng

lulu

ujia

n s

erti

fika

si k

eage

nan

dar

i Lem

bag

a Se

rtif

ikas

i Pro

fesi

di b

idan

g p

eras

ura

nsi

an s

esu

ai p

erio

de

pel

aksa

naa

n

Diis

i ju

mla

h m

ater

i pem

asar

an d

an R

IPLA

Y ya

ng

die

valu

asi a

pak

ah s

esu

ai d

enga

n y

ang

dit

etap

kan

ata

u d

iset

uju

i Per

usa

haa

n s

esu

ai p

erio

de

pel

aksa

naa

n

Diis

i ju

mla

h m

ater

i pem

asar

an d

an R

IPLA

Y ya

ng

dip

erb

aiki

dan

dis

esu

aika

n d

enga

n p

erse

tuju

an P

eru

sah

aan

ses

uai

per

iod

e p

elak

san

aan

Diis

i ju

mla

h o

ran

g ya

ng

die

valu

asi P

eru

sah

aan

, mis

aln

ya k

eses

uai

an p

ihak

pem

asar

dal

am m

enya

mp

aika

n in

form

asi,

kep

atu

han

ter

had

ap p

erja

njia

n, d

ll se

suai

per

iod

e p

elak

san

aan

Diis

i ju

mla

h o

ran

g ya

ng

men

giku

ti p

elat

ihan

ses

uai

per

iod

e p

elak

san

aan

Pe

laks

anaa

n S

ele

ksi d

an A

kun

tab

ilita

s Sa

lura

n P

em

asar

an (

Triw

ula

nan

)

Diis

i wak

tu p

elak

san

aan

sel

eksi

: Tr

iwu

lan

1 (

1 J

anu

ari-

31

Mar

et),

Tri

wu

lan

2 (

1 A

pri

l-3

0 J

un

i), T

riw

ula

n 3

(1

Ju

li-3

0 S

epte

mb

er),

ata

u T

riw

ula

n 4

(1

Okt

ob

er-3

1 D

esem

ber

)

Diis

i den

gan

sal

ura

n p

emas

aran

yan

g d

ieva

luas

i: d

irec

t m

arke

tin

g, a

gen

Asu

ran

si, b

ank,

BU

SB, a

tau

ten

aga

Pem

asar

Diis

i ju

mla

h o

ran

g ya

ng

dis

elek

si s

esu

ai p

erio

de

pel

aksa

naa

n

Diis

i ju

mla

h o

ran

g ya

ng

bar

u d

irek

rut

Per

usa

haa

n d

ari p

rose

s se

leks

i ses

uai

per

iod

e p

elak

san

aan

-150-

Sal

inan

ini s

esu

ai d

enga

n a

slin

yaD

irek

tur

Hu

kum

1D

epar

tem

en H

uku

m

ttd

Mu

fli A

smaw

idja

ja

Page 159: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

LAMPIRAN II

SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN

REPUBLIK INDONESIANOMOR 9/SEOJK.05/2021TENTANG

BENTUK DAN SUSUNAN LAPORAN BERKALA PERUSAHAAN ASURANSI DAN PERUSAHAAN REASURANSI

Page 160: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

FORMAT II A

K e p a d a

Yth.Direktorat Pengawasan Asuransi

Otoritas Jasa Keuangan

Wisma Mulia 2

Jakarta - 12710

PERUSAHAAN ASURANSI UMUM/REASURANSI

-1-

Page 161: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

Bulanan Triwulanan Tahunan

1 000 Profil Perusahaan v v v

2 001 a. Rincian Pemegang Saham v v v

3 002 b. Rincian Direksi dan Komisaris v v v

4 003 c. Rincian PIC Laporan Keuangan v v v

5 910 Surat Pernyataan v

6 100 Laporan Posisi Keuangan dan Pemisahan Dana v

7 200 Laporan Laba / Rugi Komprehensif v v v

8 300 Laporan Arus Kas v v v

9 400 Laporan Perubahan Ekuitas v v v

10 500 Laporan Tingkat Solvabilitas v v v

11 501 Risiko Kredit (a) v v v

12 502 Risiko Kredit (b) v v v

13 503 Risiko Likuiditas v v v

14 504 Risiko Pasar (a) v v v

15 505 Risiko Pasar (b) v v v

16 506 Risiko Pasar (c) v v v

17 507 Risiko Asuransi v v v

18 508 Risiko Operasional v v v

19 101 Perhitungan Aset dan Liabilitas SAP v v v

20 102 Sub A Penempatan Investasi Yang Bukan Pada Satu Pihak v v v

21 103 Sub B Penempatan Investasi Pada Pihak Terafiliasi dengan Perusahaan v v v

22 104 Sub C Penempatan Investasi Pada Pihak Terafiliasi tidak dengan Perusahaan v v v

23 105 Sub D Penempatan Investasi di Luar Negeri v v v

24 106 Sub E Daftar Perusahaan Terafiliasi v v v

25 107 Rincian Investasi Tradisional v v v

26 108 Rincian Investasi PAYDI v v v

27 109 Rincian Non Investasi v v v

28 110 Rincian Utang v v v

29 111 401 Cadangan Premi dan Cadangan Atas Premi Yang Belum Merupakan Pendapatan v v v

30 113 402 Cadangan Klaim v v v

31 114 403 Cadangan Atas Risiko Bencana v v v

32 201 501 Hasil Underwriting v v v

33 201a 201a Laporan Risiko Asuransi Bencana v v v

34 202 502 Premi dan Klaim Per Region v v v

35 203 503 Premi Reasuransi v v v

36 204 504 Penurunan (Kenaikan) Cadangan Premi, CAPYBMP, dan Kenaikan (Penurunan) Cadangan Klaim v v v

37 205 505 Hasil Investasi v v v

38 206 506 Beban Usaha v v v

39 207 507 Hasil (Beban) lain v v v

40 208 508 Pendapatan komprehensif lain v v v

41 115 601 Aset Lancar dan Liabilitas Lancar v v v

42 116 1401 Cadangan Atas PAYDI v v v

43 209 1501 Pendapatan Premi PAYDI v v v

44 117 1502 Hasil Investasi (PAYDI) v v v

45 118 1503 Klaim Penebusan Unit v v v

46 210 Rincian Pendapatan Premi Berdasarkan Kabupaten/Kota v v v

47 220 Rincian Evaluasi Kinerja Produk v v v

48 220a kinerja subdana PAYDI v v v

49 211 Rincian Klaim Berdasarkan Kabupaten/Kota v v v

50 212 Rincian Pendapatan Premi dan Pembayaran Klaim Berdasarkan Sektor Ekonomi v v v

51 213 Rincian Pendapatan Premi, Pembayaran Klaim, dan Cadangan Teknis Berdasarkan Counterparty (mitra) v v v

52 601 Rasio Tingkat Kesehatan Keuangan selain MMBR v v v

53 214 Biaya Diklat v v v

54 215 Rasio Diklat v v v

55 216 Rincian Pendapatan Premi dan Beban Klaim Berdasarkan Distribution Channel v v v

56 602 Laporan Dana Jaminan - Ringkasan Perkembangan Dana Jaminan dan Perhitungan Kecukupan Dana Jaminan v v v

57 603 Rincian Posisi Akhir Dana Jaminan v v v

58 604 SU Surplus Underwriting (Gabungan semua) v v v

59 619 RLP Risk And Loss Profile v v v

60 119 Rincian Pemenuhan SBN v v v

61 617 Laporan Analisis Kesesuaian Aset dan Liabilitas v v v

62 618 Kinerja Pemasaran Asuransi Mikro Per Jenis Produk Asuransi v v v

63 620 Kinerja Saluran Pemasaran Asuransi Mikro v v v

64 623 Daftar Persentase Kepemilikan Perusahaan oleh Pihak Asing v v v

65 624 Pemenuhan Kriteria Badan Hukum Asing yang Menjadi Pemilik/Pemegang Saham Perusahaan v v v

66 625 Pelaksanaan Seleksi dan Akuntabilitas Saluran Pemasaran (Triwulanan) v v

No Kode

Form

Jenis Laporan

Nama Laporan Periode

-2-

Page 162: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

1. Nama Perusahaan

2. Alamat Lengkap

3 DATI I (Provinsi)

4. DATI II (Kabupaten/Kotamdya)

5. Telepon

6. Fax

7. Email

8. NPWP

9. No Izin Usaha

10. Tgl Izin Usaha

11. Informasi Kantor Cabang/Perwakilan

a Jumlah Cabang/Perwakilan

b. Jumlah Tertanggung

12. Auditor Eksternal

13. Single Investor Identification (SID)

InformasiUraian

Profil Perusahaan

-3-

Page 163: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

RupiahPersentase

(%)

daftar rincian pemegang saham ke-1

daftar rincian pemegang saham ke-2daftar rincian pemegang saham ke-3 dan

seterusnya

Total - -

Kepemilikan Saham

Uraian

Nama

Pemegang

Saham

Profil Perusahaan - Rincian Pemegang Saham

-4-

Page 164: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

Jabatan

Flag

Direksi/

Komisaris

daftar rincian direksi dan/atau komisaris ke-1

daftar rincian direksi dan/atau komisaris ke-2

daftar rincian direksi dan/atau komisaris ke-3 dan

seterusnya

Nama

Direksi/

Komisaris

Kepemilikan Saham

Uraian

Profil Perusahaan - Rincian Direksi dan Komisaris

-5-

Page 165: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

daftar rincian PIC Laporan Keuangan ke-1

daftar rincian PIC Laporan Keuangan ke-2

daftar rincian PIC Laporan Keuangan ke-3 dan

seterusnya

Profil Perusahaan - Rincian PIC Laporan Keuangan

Divisi/

Bagian

No

TelponExtension EmailUraian Nama

-6-

Page 166: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

Saldo

SAK

Saldo

SAP

Saldo

SAK

Saldo

SAP

Saldo

SAK

Saldo

SAP

Saldo

SAK

Saldo

SAP

ASET

Investasi

Deposito Berjangka - - -

Sertifikat Deposito - - -

Saham - - -

Obligasi Korporasi - - -

Obligasi / Sukuk Daerah - - -

MTN - - -

Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Negara RI - - -

Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Negara Selain Negara RI - - -

Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Bank Indonesia - - -

Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Lembaga Multinasional - - -

Reksa Dana - - -

Efek Beragun Aset - - -

Dana Investasi Real Estat - - -

Dana Investasi Infrastruktur Berbentuk Kontrak Investasi Kolektif - - -

REPO - - -

Penyertaan Langsung - - -

Tanah, Bangunan dengan Hak Strata, atau Tanah dengan Bangunan, untuk Investasi - - -

Pembiayaan Melalui Kerjasama dengan Pihak Lain (Executing) - - -

Emas Murni - - -

Pinjaman yang Dijamin dengan Hak Tanggungan - - -

Pinjaman Polis - - -

Investasi Lain - - -

Jumlah Investasi - - - - - - - - - - -

Bukan Investasi - - -

Kas dan Bank - - -

Tagihan Premi Penutupan Langsung - - -

Tagihan Premi Reasuransi - - -

Aset Reasuransi - - -

Tagihan Klaim Koasuransi - - -

Tagihan Klaim Reasuransi - - -

Tagihan Investasi - - -

Tagihan Hasil Investasi - - -

Bangunan dengan Hak Strata atau Tanah dengan Bangunan untuk Dipakai Sendiri - - -

Biaya Akuisisi yang Ditangguhkan - - -

Aset Tetap Lain - - -

Aset Lain - - -

Jumlah Bukan Investasi - - - - - - - - - - -

JUMLAH ASET - - - - - - - - - - -

Liabilitas

Utang

Utang Klaim - - -

Utang Koasuransi - - -

Utang Reasuransi - - -

Utang Komisi - - -

Utang Pajak - - -

Biaya yang Masih Harus Dibayar - - -

Utang Lain - - -

Jumlah Utang - - - - - - - - - - -

Cadangan Teknis

Cadangan Premi - - -

Cadangan Atas Premi Yang Belum Merupakan Pendapatan - - -

Cadangan Klaim - - -

Cadangan atas Risiko Bencana (Catastrophic) - - -

Jumlah Cadangan Teknis - - - - - - - - - - -

Jumlah Liabilitas - - - - - - - - - - -

Pinjaman Subordinasi - - -

Ekuitas

Modal Disetor - - -

Agio Saham - - -

Saldo Laba - - -

Komponen Ekuitas Lainnya - - -

Selisih Penilaian Berdasar SAK & SAP - - -

Aset yang Tidak Termasuk AYD - - -

Jumlah Ekuitas - - - - - - - - - - -

Jumlah LIABILITAS dan EKUITAS - - - - - - - - - - -

Laporan Posisi Keuangan dan Pemisahan Dana

Total

Tradisional PAYDI

Uraian

Jurnal Eliminasi Gabungan Dana

Asuransi

Dana

Perusahaan

-7-

Page 167: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

Pendapatan UnderwritingPremi Bruto

a. Premi Penutupan Langsung - b. Premi Penutupan Tidak Langsung - Jumlah Pendapatan Premi - - - c. Komisi Dibayar -/- - -

Jumlah Premi Bruto - - - Premi Reasuransi

a. Premi Reasuransi Dibayar - b.Komisi Reasuransi Diterima -/- -

Jumlah Premi Reasuransi -/- - -

Premi Netto - - - Penurunan (Kenaikan) Cadangan Premi, CAPYBMP, dan Cadangan Catastrophic

a. Penurunan (Kenaikan) Cadangan Premi - b. Penurunan (Kenaikan) CAPYBMP - c. Penurunan (kenaikan) Cadangan atas Risiko Bencana (Catastrophic) -

Jumlah Penurunan (Kenaikan) Cadangan Premi dan CAPYBMP - -

Jumlah Pendapatan Premi Neto - - -

Pendapatan Underwriting Lain Neto - -

JUMLAH PENDAPATAN UNDERWRITING - - - Beban Underwriting

Beban Klaim

a. Klaim Bruto - b. Klaim Reasuransi -/- -

c. Kenaikan (Penurunan) Cadangan Klaim - Jumlah Beban Klaim Neto - - -

Beban Underwriting Lain Neto -

JUMLAH BEBAN UNDERWRITING - - -

HASIL UNDERWRITING - - -

Hasil Investasi -

Beban Usahaa. Beban Pemasaran -

b. Beban Umum dan Administrasi:- Beban Pegawai dan Pengurus -

- Beban Pendidikan dan Pelatihan -

- Beban Umum dan Administrasi lainnya -

c. Biaya Terkait Estimasi Kecelakaan Diri -

d. Biaya Manajemen -

JUMLAH BEBAN USAHA - - -

LABA (RUGI) USAHA ASURANSI - - -

Hasil (Beban) Lain -

LABA (RUGI)SEBELUM PAJAK - - -

Pajak Penghasilan -

LABA SETELAH PAJAK - - -

PENDAPATAN KOMPREHENSIF LAIN -

TOTAL LABA (RUGI) KOMPREHENSIF - - -

Laporan Laba / Rugi Komprehensif

Tradisional PAYDI Jurnal

Eliminasi

Gabungan Uraian

-8-

Page 168: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

Tahun Berjalan Tahun Sebelumnya

Kolom 1 Kolom 2

SALDO AWAL KAS DAN BANK -

ARUS KAS DARI AKTIVITAS OPERASI

Arus Kas Masuk

a. Premi

b. Klaim Koasuransi

c. Klaim Reasuransi

d. Komisi

e. Piutang

f. Lain-lain

Jumlah Arus Kas Masuk - -

Arus Kas Keluar

a. Premi Reasuransi

b. Klaim

c. Komisi

d. Biaya-biaya

e. Lain-lain

Jumlah Arus Kas Keluar - -

JUMLAH ARUS KAS DARI AKTIVITAS OPERASI - -

ARUS KAS DARI AKTIVITAS INVESTASI

Arus Kas Masuk

a. Penerimaan Hasil Investasi

b. Pencairan Investasi

c. Penjualan Aset Tetap

d. Lain-lain

Jumlah Arus Kas Masuk - -

Arus Kas Keluar

a. Penempatan Investasi

b. Pembelian Aset Tetap

c. Lain-lain

Jumlah Arus Kas Keluar - -

JUMLAH ARUS KAS DARI AKTIVITAS INVESTASI - -

ARUS KAS DARI AKTIVITAS PENDANAAN

Arus Kas Masuk

a. Pinjaman Subordinasi

b. Setoran Modal

c. Lain-lain

Jumlah Arus Kas Masuk - -

Arus Kas Keluar

a. Pembayaran Dividen

b. Pembayaran Pinjaman Subordinasi

c. Lain-lain

Jumlah Arus Kas Keluar - -

JUMLAH ARUS KAS DARI AKTIVITAS PENDANAAN - -

SALDO AKHIR KAS DAN BANK - -

Uraian

Laporan Arus Kas

-9-

Page 169: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

Ekuitas SAK

Saldo Awal

Penambahan:

Modal Disetor

Laba (Rugi) Komprehensif Periode Berjalan

Penambahan Lainnya:

a. a. rincian penambahan lainnya ke-1

b. b. rincian penambahan lainnya ke-2

c. dan seterusnya isi rincian selanjutnya

Jumlah Penambahan - -

Pengurangan:

Pembayaran Dividen

Pengurangan Lainnya:

a. a. rincian pengurangan lainnya ke-1

b. b. rincian pengurangan lainnya ke-2

c. dan seterusnya isi rincian selanjutnya

Jumlah Pengurangan - -

Saldo Akhir SAK - -

Ekuitas SAP

Saldo Awal

Perubahan Ekuitas SAK - -

Kenaikan (penurunan) Selisih Penilaian SAK dan SAP

(Kenaikan) penurunan Aset Yang Tidak Termasuk AYD

Saldo Akhir SAP - -

Tahun Berjalan Tahun Sebelumnya Uraian Rincian

Laporan Perubahan Ekuitas

-10-

Page 170: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

Tingkat SolvabilitasAset Yang Diperkenankan - Liabilitas (kecuali Pinjaman Subordinasi) -

Jumlah Tingkat Solvabilitas - - - Modal Minimum Berbasis Risiko (MMBR)

Risiko Kredita. Risiko Kredit a (Risiko Kegagalan Debitur) - b. Risiko Kredit b (Risiko Kegagalan Reasuradur) -

Jumlah Risiko Kredit - - - Risiko Likuiditas - Risiko Pasar

a. Risiko pasar a (Risiko Perubahan Harga Pasar) - b. Risiko pasar b (Risiko Perubahan Nilai Tukar Mata Uang Asing) - c. Risiko pasar c (Risiko Perubahan Tingkat Bunga) -

Jumlah Risiko Pasar - - - Risiko Asuransi - Risiko Operasional -

Jumlah MBBR - - - Kelebihan (Kekurangan) Batas Tingkat Solvabilitas - Rasio Pencapaian Solvabilitas (dalam %) #DIV/0!

Uraian Total

Dalam hal Perusahaan mengalami kekurangan solvabilitas, jumlah dana

yang dibutuhkan untuk mencapai rasio RBC 100%

-

Dalam hal Perusahaan mengalami kekurangan solvabilitas, jumlah dana

yang dibutuhkan untuk mencapai target solvabilitas-

UraianAkhir Tahun

Berjalan

Triwulan 1 Tahun

Berjalan

Triwulan 2 Tahun

Berjalan

Triwulan 3 Tahun

Berjalan

Triwulan 4 Tahun

BerjalanTarget RBC 0% 0% 0% 0% 0%

Realisasi RBC 0% 0% 0% 0% 0%

Keterangan Keterangan

Penyebab tidak tercapainya target rasio solvabilitas triwulan/tahun

berjalan:keterangan

Penyebab penurunan tingkat solvabilitas 50% meskipun masih

memenuhi ketentuan:keterangan

Laporan Tingkat Solvabilitas

Uraian Nilai 4 Nilai 5Tradisional PAYDI Total

-11-

Page 171: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

Jumlah AYD Jumlah Deviasi Jumlah AYD Jumlah Deviasi

INVESTASIDeposito BerjangkaKategori Khusus (sampai dengan 2 milyar per bank) 0,00% - - - Kategori Lain, sesuai peringkat Bank:a. Peringkat klaster 1 1,20% - - - b. Peringkat klaster 2 2,10% - - - c. Peringkat klaster 3 3,00% - - - d. Peringkat klaster 4 4,50% - - - e. Peringkat klaster 5 9,00% - - - Sertifikat DepositoKategori Khusus (sampai dengan 2 milyar per bank) 0,00% - - - Kategori Lain, sesuai peringkat Bank:a. Peringkat klaster 1 1,20% - - - b. Peringkat klaster 2 2,10% - - - c. Peringkat klaster 3 3,00% - - - d. Peringkat klaster 4 4,50% - - - e. Peringkat klaster 5 9,00% - - - Obligasi Korporasia. Peringkat Klaster 1 1,60% - - - b. Peringkat Klaster 2 2,80% - - - c. Peringkat Klaster 3 4,00% - - - d. Peringkat Klaster 4 6,00% - - - e. Peringkat Klaster 5 12,00% - - - Obligasi / Sukuk Daeraha. Peringkat Klaster 1 1,6% - - - b. Peringkat Klaster 2 2,8% - - - c. Peringkat Klaster 3 4,0% - - - d. Peringkat Klaster 4 6,0% - - - e. Peringkat Klaster 5 12,0% - - - MTNa. Peringkat klaster 1 1,60% - - - b. Peringkat klaster 2 2,80% - - - c. Peringkat klaster 3 4,00% - - - d. Peringkat klaster 4 6,00% - - - e. Peringkat Klaster 5 12,00% - - - Surat Berharga Yang Diterbitkan oleh Negara RI 0,00% - - - Surat Berharga Yang Diterbitkan oleh Negara selain Negara RI a. Peringkat klaster 1 1,60% - - - b. Peringkat klaster 2 2,80% - - - c. Peringkat klaster 3 4,00% - - - d. Peringkat klaster 4 6,00% - - - e. Peringkat klaster 5 12,00% - - - Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Bank Indonesia 0,00% - - - Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Lembaga Multinasional 0,00% - - - Repurchase Agreement 1,00% - - - Pembiayaan Melalui Kerjasama dengan Pihak Lain*a. Sangat Sehat 1,60% - - b. Sehat 2,80% - - c. Kurang Sehat 4,00% - - d. Tidak Sehat 6,00% - - Pinjaman yang Dijamin dengan Hak TanggunganProperti residensiala. LTV = 65% 2,80% - - b. 65% LTV 75% 4,00% - - Properti komersial lainnyaa. LTV = 65% 5,60% - - b. 65% LTV 75% 8,00% - - Properti yang tidak digunakan 12,00% - - Pinjaman Polis 0,00% - - BUKAN INVESTASIKas dan Bank 0,00% - - Tagihan Premi Penutupan Langsung 8,00% - - Aset Reasuransia. aset yang bersumber dari nilai estimasi pemulihan klaim atas porsi pertanggungan ulang 0,00% - - b. aset yang bersumber dari perjanjian kontrak jangka panjang program reasuransi dukungan 30,00% - - Tagihan Klaim KoasuransiDalam Negeri 2,80% - - Luar Negeri:a. Peringkat klaster 1 2,80% - - b. Peringkat klaster 2 4,00% - - c. Peringkat klaster 3 6,00% - - d. Peringkat klaster 4 12,00% - - e. Peringkat klaster 5 15,00% - - Tagihan Premi Reasuransi Dalam Negeri 2,80% - - Luar Negeri:a. Peringkat klaster 1 2,80% - - b. Peringkat klaster 2 4,00% - - c. Peringkat klaster 3 6,00% - - d. Peringkat klaster 4 12,00% - - e. Peringkat klaster 5 15,00% - - Tagihan Klaim ReasuransiDalam Negeri 2,80% - - Luar Negeri:a. Peringkat klaster 1 2,80% - - b. Peringkat klaster 2 4,00% - - c. Peringkat klaster 3 6,00% - - d. Peringkat klaster 4 12,00% - - e. Peringkat klaster 5 15,00% - - Tagihan Investasia. Investasi yang belum diterima pembayarannya pada tanggal jatuh tempo 2,00% - - b. Investasi yang gagal bayar pada tanggal jatuh tempo/saat dicairkan 25,00% - - Tagihan Hasil Investasi 2,00% - - Total Risiko Kredit a - - - - -

`

UraianFaktor Tradisional PAYDI (Guaranteed) Total Deviasi

-12-

Page 172: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

baris rincian ke-1 - 0,00% -

baris rincian ke-2 - 0,00% -

baris rincian ke-3 dan

seterusnya- 0,00% -

Total - - - -

Risiko Kredit (b)

Keterangan akun

Faktor Jumlah

Deviasi

Nama

Reasuradur

Dalam

Negeri/L

uar

Negeri

Peringkat Cadangan

Teknis Beban

Reasuradur

Deposit

dan/atau

Premi

yang

Ditahan di

Eksposur

Reasuransi

Neto

-13-

Page 173: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

ASETInvestasiDeposito Berjangka Sertifikat DepositoSaham Obligasi KorporasiObligasi /Sukuk DaerahMTNSurat Berharga yang Diterbitkan oleh Negara RI Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Negara Selain Negara RI Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Bank IndonesiaSurat Berharga yang Diterbitkan oleh Lembaga MultinasionalReksa DanaEfek Beragun AsetDana Investasi Real EstatDana Investasi Infrastruktur Berbentuk Kontrak Investasi REPOPenyertaan LangsungTanah, Bangunan dengan Hak Strata, atau Tanah dengan Pembiayaan Melalui Kerjasama dengan Pihak Lain Emas MurniPinjaman yang Dijamin dengan Hak TanggunganPinjaman PolisInvestasi LainJumlah Investasi - - - - - Bukan InvestasiKas dan BankTagihan Premi Penutupan LangsungTagihan Premi ReasuransiAset ReasuransiTagihan Klaim KoasuransiTagihan Klaim ReasuransiTagihan InvestasiTagihan Hasil InvestasiBangunan dengan Hak Strata atau Tanah dengan Bangunan Biaya Akuisisi yang DitangguhkanAset Tetap LainAset LainJumlah Bukan Investasi - - - - - JUMLAH ASET - - - - - LiabilitasUtangUtang KlaimUtang KoasuransiUtang ReasuransiUtang KomisiUtang PajakBiaya yang Masih Harus DibayarUtang LainJumlah Utang - - - - - Cadangan TeknisCadangan PremiCadangan Atas Premi Yang Belum Merupakan PendapatanCadangan Klaim Cadangan atas Risiko Bencana (Catastrophic)Jumlah Cadangan Teknis - - - - - Jumlah Liabilitas - - - - - SELISIH LIABILITAS DAN ASET - - - - - DEVIASI (4% X (Maks (Li - AYDi), 0)) - - - - - - Jumlah Cadangan Premi PAYDIFaktor PAYDI 1%Deviasi PAYDI - Total Deviasi untuk Risiko Likuiditas -

Risiko Likuiditas

Jumlah Uraian

Sampai

dengan 1

tahun

Lebih dari

1 tahun

sampai

dengan 3

tahun

Lebih dari 3

tahun

sampai

dengan 5

tahun

Lebih dari 5

tahun sampai

dengan 10

tahun

Lebih dari

10 tahun

-14-

Page 174: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

Jumlah

AYD

Jumlah

Deviasi

Jumlah

AYD

Jumlah

Deviasi

INVESTASI

SahamTermasuk IDX30 atau JII 15,00% - - -

Saham yang tercatat di bursa efek di Indonesia selain IDX30 atau JII 20,00% - - -

Saham yang tercatat di bursa efek luar negeri:Saham penyusun indeks utama bursa utama negara Asia Pasifik dan Eropa anggota World Federation of 20,00% - - -

Saham Lainnya 30,00% - - -

Reksa Dana

Sepenuhnya berupa surat utang pemerintah 0,00% - - -

Sepenuhnya berupa surat utang swasta dan atau surat berharga pasar uang (SBPU) 6,00% - - -

Sepenuhnya berupa surat berharga ekuitas atau indeks 16,00% - - -

Campuran 0,00% - - -

Efek Beragun Aset

a. Peringkat klaster 1 1,60% - - -

b. Peringkat klaster 2 2,80% - - -

c. Peringkat klaster 3 4,00% - - -

d. Peringkat klaster 4 6,00% - - -

e. Peringkat klaster 5 12,00% - - -

Dana Investasi Real Estat 10,00% - -

Dana Investasi Infrastruktur Berbentuk Kontrak Investasi Kolektif 10,00% - -

Penyertaan LangsungDalam Pengawasan OJK 10,00% - -

Tidak Dalam Pengawasan OJK 20,00% - -

Penyertaan langsung pada Perusahaan dengan tujuan khusus (SPV)** 0,00% - -

Tanah, Bangunan dengan Hak Strata, atau Tanah dengan Bangunan untuk Investasi

Hasil Investasi 4% atau lebih 7,00% - -

Hasil Investasi 2% - 4% 15,00% - -

Hasil Investasi kurang dari 2% 40,00% - -

Emas Murni 3,00% - - -

BUKAN INVESTASI

Bangunan dengan Hak Strata, atau Tanah dengan Bangunan, untuk dipakai sendiri 4,00% - -

Total - - - - -

*) rt= Rata-rata tertimbang

**) Faktor risikonya disesuaikan dengan bidang usaha anak usaha yang dominan yang dibobot berdasarkan aset

Risiko Pasar (a)

Uraian Faktor

Tradisional PAYDI Total

Deviasi

-15-

Page 175: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

Ko

de

Mat

a

Uan

g

Tra

dis

ion

al

PA

YD

I K

od

e

Mat

a

Uan

g

Tra

dis

ion

al

PA

YD

I K

od

e

Mat

a

Uan

g

Tra

dis

ion

al

PA

YD

I K

od

e

Mat

a

Uan

g

Tra

dis

ion

al

PA

YD

I K

od

e

Mat

a

Uan

g

Tra

dis

ion

al

PA

YD

I K

od

e

Mat

a

Uan

g

Tra

dis

ion

al

PA

YD

I K

od

e

Mat

a

Uan

g

Tra

dis

ion

al

PA

YD

I

Ase

t Ya

ng

Dip

erke

nan

kan

Dep

osi

to B

erja

ngk

a U

SD J

PY

EU

R

GB

P

-

-

S

GD

-

-

A

UD

-

-

CN

Y

-

-

Sert

ifik

at D

epo

sito

USD

JP

Y E

UR

G

BP

-

-

SG

D

-

-

AU

D

-

-

C

NY

-

-

Sa

ham

U

SD J

PY

EU

R

GB

P

-

-

S

GD

-

-

A

UD

-

-

CN

Y

-

-

Ob

ligas

i Ko

rpo

rasi

USD

JP

Y E

UR

G

BP

-

-

SG

D

-

-

AU

D

-

-

C

NY

-

-

O

blig

asi /

Su

kuk

Dae

rah

USD

JP

Y E

UR

G

BP

-

-

SG

D

-

-

AU

D

-

-

C

NY

-

-

M

TNU

SD J

PY

EU

R

GB

P

-

-

S

GD

-

-

A

UD

-

-

CN

Y

-

-

Sura

t B

erh

arga

yan

g D

iter

bit

kan

ole

h N

egar

a R

IU

SD J

PY

EU

R

GB

P

-

-

S

GD

-

-

A

UD

-

-

CN

Y

-

-

Sura

t B

erh

arga

yan

g D

iter

bit

kan

ole

h N

egar

a Se

lain

Neg

ara

RI

USD

JP

Y E

UR

G

BP

-

-

SG

D

-

-

AU

D

-

-

C

NY

-

-

Su

rat

Ber

har

ga y

ang

Dit

erb

itka

n o

leh

Ban

k In

do

nes

iaU

SD J

PY

EU

R

GB

P

-

-

S

GD

-

-

A

UD

-

-

CN

Y

-

-

Sura

t B

erh

arga

yan

g D

iter

bit

kan

ole

h L

emb

aga

Mu

ltin

asio

nal

USD

JP

Y E

UR

G

BP

-

-

SG

D

-

-

AU

D

-

-

C

NY

-

-

R

eksa

Dan

aU

SD J

PY

EU

R

GB

P

-

-

S

GD

-

-

A

UD

-

-

CN

Y

-

-

Efek

Ber

agu

n A

set

USD

JP

Y E

UR

G

BP

-

-

SG

D

-

-

AU

D

-

-

C

NY

-

-

D

ana

Inve

stas

i Rea

l Est

atU

SD J

PY

EU

R

GB

P

-

-

S

GD

-

-

A

UD

-

-

CN

Y

-

-

Dan

a In

vest

asi I

nfr

astr

ukt

ur

Ber

ben

tuk

Ko

ntr

ak In

vest

asi K

ole

kti

USD

JP

Y E

UR

G

BP

-

-

SG

D

-

-

AU

D

-

-

C

NY

-

-

R

EPO

USD

JP

Y E

UR

G

BP

-

-

SG

D

-

-

AU

D

-

-

C

NY

-

-

P

en

yert

aan

Lan

gsu

ng

USD

JP

Y E

UR

G

BP

-

-

SG

D

-

-

AU

D

-

-

C

NY

-

-

Ta

nah

, Ban

gun

an d

enga

n H

ak S

trat

a, a

tau

Tan

ah d

enga

n B

angu

nan

, un

tuk

Inve

stas

iU

SD J

PY

EU

R

GB

P

-

-

S

GD

-

-

A

UD

-

-

CN

Y

-

-

Pe

mb

iaya

an M

elal

ui K

erja

sam

a d

enga

n P

ihak

Lai

n (

Exec

uti

ng)

USD

JP

Y E

UR

G

BP

-

-

SG

D

-

-

AU

D

-

-

C

NY

-

-

Em

as M

urn

iU

SD J

PY

EU

R

GB

P

-

-

S

GD

-

-

A

UD

-

-

CN

Y

-

-

Pin

jam

an y

ang

Dija

min

den

gan

Hak

Tan

ggu

nga

nU

SD J

PY

EU

R

GB

P

-

-

S

GD

-

-

A

UD

-

-

CN

Y

-

-

Pin

jam

an P

olis

USD

JP

Y E

UR

G

BP

-

-

SG

D

-

-

AU

D

-

-

C

NY

-

-

K

as d

an B

ank

USD

JP

Y E

UR

G

BP

-

-

SG

D

-

-

AU

D

-

-

C

NY

-

-

Ta

gih

an P

rem

i Pe

nu

tup

an L

angs

un

gU

SD J

PY

EU

R

GB

P

-

S

GD

-

AU

D

-

-

C

NY

-

-

Ta

gih

an P

rem

i Rea

sura

nsi

USD

JP

Y E

UR

G

BP

-

SG

D

-

A

UD

-

-

CN

Y

-

-

Ase

t R

easu

ran

siU

SD J

PY

EU

R

GB

P

-

S

GD

-

AU

D

-

-

C

NY

-

-

Ta

gih

an K

laim

Ko

asu

ran

siU

SD J

PY

EU

R

GB

P

-

S

GD

-

AU

D

-

-

C

NY

-

-

Ta

gih

an K

laim

Rea

sura

nsi

USD

JP

Y E

UR

G

BP

-

SG

D

-

A

UD

-

-

CN

Y

-

-

Tagi

han

Inve

stas

iU

SD J

PY

EU

R

GB

P

-

S

GD

-

AU

D

-

-

C

NY

-

-

Ta

gih

an H

asil

Inve

stas

iU

SD J

PY

EU

R

GB

P

-

S

GD

-

AU

D

-

-

C

NY

-

-

B

angu

nan

den

gan

Hak

Str

ata

atau

Tan

ah d

enga

n B

angu

nan

un

tuk

Dip

akai

Sen

dir

iU

SD J

PY

EU

R

GB

P

-

S

GD

-

AU

D

-

-

C

NY

-

-

B

iaya

Aku

isis

i yan

g D

itan

ggu

hka

nU

SD J

PY

EU

R

GB

P

-

S

GD

-

AU

D

-

-

C

NY

-

-

Ju

mla

h A

set

Yan

g D

iper

ken

anka

n

USD

-

-

J

PY

-

-

E

UR

-

-

GB

P

-

S

GD

-

AU

D

-

-

C

NY

-

-

Li

abili

tas

Uta

ng

Kla

imU

SD J

PY

EU

R

GB

P

SG

D

AU

D

CN

Y U

tan

g K

oas

ura

nsi

USD

JP

Y E

UR

G

BP

S

GD

A

UD

C

NY

Uta

ng

Rea

sura

nsi

USD

JP

Y E

UR

G

BP

S

GD

A

UD

C

NY

Uta

ng

Ko

mis

iU

SD J

PY

EU

R

GB

P

SG

D

AU

D

CN

Y U

tan

g P

ajak

USD

JP

Y E

UR

G

BP

S

GD

A

UD

C

NY

Bia

ya y

ang

Mas

ih H

aru

s D

ibay

arU

SD J

PY

EU

R

GB

P

SG

D

AU

D

CN

Y U

tan

g La

inU

SD J

PY

EU

R

GB

P

SG

D

AU

D

CN

Y C

adan

gan

Pre

mi

USD

JP

Y E

UR

G

BP

S

GD

A

UD

C

NY

Cad

anga

n A

tas

Pre

mi Y

ang

Bel

um

Mer

up

akan

Pe

nd

apat

anU

SD J

PY

EU

R

GB

P

SG

D

AU

D

CN

Y C

adan

gan

Kla

im

USD

JP

Y E

UR

G

BP

S

GD

A

UD

C

NY

Cad

anga

n a

tas

Ris

iko

Ben

can

a (C

atas

tro

ph

ic)

USD

JP

Y E

UR

G

BP

S

GD

A

UD

C

NY

Jum

lah

Lia

bili

tas

USD

-

-

J

PY

-

-

E

UR

-

-

GB

P

-

-

S

GD

-

-

A

UD

-

-

CN

Y

-

-

Ku

rs (

kon

vers

i ke

Ru

pia

h)

USD

JP

Y E

UR

G

BP

S

GD

1

0.6

03

-

A

UD

C

NY

Jum

lah

Ase

t Ya

ng

Dip

erke

nan

kan

Dal

am R

up

iah

U

SD

-

-

JP

Y

-

-

EU

R

-

-

G

BP

-

-

SG

D

-

-

AU

D

-

-

C

NY

-

-

Ju

mla

h L

iab

ilita

s D

alam

Ru

pia

h

USD

-

-

J

PY

-

-

E

UR

-

-

GB

P

-

-

S

GD

-

-

A

UD

-

-

CN

Y

-

-

Selis

ih A

set

Yan

g D

iper

ken

anka

n a

tas

Liab

ilita

s U

SD

-

-

JP

Y

-

-

EU

R

-

-

G

BP

-

-

SG

D

-

-

AU

D

-

-

C

NY

-

-

Fa

kto

r (s

esu

ai S

E M

MB

R 2

017)

USD

30%

30%

JPY

30%

30%

EUR

30%

30%

GB

P30

%30

%SG

D30

%30

%A

UD

30%

30%

CN

Y30

%30

%Ju

mla

h D

evia

siU

SD

-

0

JP

Y

-

-

EU

R

-

-

G

BP

-

-

SG

D

-

-

AU

D

-

-

C

NY

-

-

GB

P

SG

D

AU

D

Ura

ian

USD

JP

Y

EU

R

Ris

iko

Pas

ar (

b)

CN

Y

-16-

Page 176: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

Ko

de

Mat

a

Uan

g

Tra

dis

ion

al

PA

YD

I K

od

e

Mat

a

Uan

g

Tra

dis

ion

al

PA

YD

I K

od

e

Mat

a

Uan

g

Tra

dis

ion

al

PA

YD

I K

od

e

Mat

a

Uan

g

Tra

dis

ion

al

PA

YD

I K

od

e

Mat

a

Uan

g

Tra

dis

ion

al

PA

YD

I K

od

e

Mat

a

Uan

g

Tra

dis

ion

al

PA

YD

I K

od

e

Mat

a

Uan

g

Tra

dis

ion

al

PA

YD

I

Ase

t Ya

ng

Dip

erke

nan

kan

Dep

osi

to B

erja

ngk

a H

KD

-

-

MYR

A

LL

AO

A

AZM

B

BD

IN

R

Sert

ifik

at D

epo

sito

HK

D

-

-

M

YR

ALL

A

OA

A

ZM

BB

D

INR

Sa

ham

H

KD

-

-

MYR

A

LL

AO

A

AZM

B

BD

IN

R

Ob

ligas

i Ko

rpo

rasi

HK

D

-

-

M

YR

ALL

A

OA

A

ZM

BB

D

INR

O

blig

asi /

Su

kuk

Dae

rah

HK

D

-

-

M

YR

ALL

A

OA

A

ZM

BB

D

INR

M

TN H

KD

-

-

MYR

A

LL

AO

A

AZM

B

BD

IN

R

Sura

t B

erh

arga

yan

g D

iter

bit

kan

ole

h N

egar

a R

I H

KD

-

-

MYR

A

LL

AO

A

AZM

B

BD

IN

R

Sura

t B

erh

arga

yan

g D

iter

bit

kan

ole

h N

egar

a Se

lain

Neg

ara

RI

HK

D

-

-

M

YR

ALL

A

OA

A

ZM

BB

D

INR

Su

rat

Ber

har

ga y

ang

Dit

erb

itka

n o

leh

Ban

k In

do

nes

ia H

KD

-

-

MYR

A

LL

AO

A

AZM

B

BD

IN

R

Sura

t B

erh

arga

yan

g D

iter

bit

kan

ole

h L

emb

aga

Mu

ltin

asio

nal

HK

D

-

-

M

YR

ALL

A

OA

A

ZM

BB

D

INR

R

eksa

Dan

a H

KD

-

-

MYR

A

LL

AO

A

AZM

B

BD

IN

R

Efek

Ber

agu

n A

set

HK

D

-

-

M

YR

ALL

A

OA

A

ZM

BB

D

INR

D

ana

Inve

stas

i Rea

l Est

at H

KD

-

-

MYR

A

LL

AO

A

AZM

B

BD

IN

R

Dan

a In

vest

asi I

nfr

astr

ukt

ur

Ber

ben

tuk

Ko

ntr

ak In

vest

asi K

ole

kti

HK

D

-

-

M

YR

ALL

A

OA

A

ZM

BB

D

INR

R

EPO

HK

D

-

-

M

YR

ALL

A

OA

A

ZM

BB

D

INR

P

en

yert

aan

Lan

gsu

ng

HK

D

-

-

M

YR

ALL

A

OA

A

ZM

BB

D

INR

Ta

nah

, Ban

gun

an d

enga

n H

ak S

trat

a, a

tau

Tan

ah d

enga

n B

angu

nan

, un

tuk

Inve

stas

i H

KD

-

-

MYR

A

LL

AO

A

AZM

B

BD

IN

R

Pe

mb

iaya

an M

elal

ui K

erja

sam

a d

enga

n P

ihak

Lai

n (

Exec

uti

ng)

HK

D

-

-

M

YR

ALL

A

OA

A

ZM

BB

D

INR

Em

as M

urn

i H

KD

-

-

MYR

A

LL

AO

A

AZM

B

BD

IN

R

Pin

jam

an y

ang

Dija

min

den

gan

Hak

Tan

ggu

nga

n H

KD

-

-

MYR

A

LL

AO

A

AZM

B

BD

IN

R

Pin

jam

an P

olis

HK

D

-

-

M

YR

ALL

A

OA

A

ZM

BB

D

INR

K

as d

an B

ank

HK

D

-

-

M

YR

ALL

A

OA

A

ZM

BB

D

INR

Ta

gih

an P

rem

i Pe

nu

tup

an L

angs

un

g H

KD

-

-

MYR

A

LL

AO

A

AZM

B

BD

IN

R

Tagi

han

Pre

mi R

easu

ran

si H

KD

-

-

MYR

A

LL

AO

A

AZM

B

BD

IN

R

Ase

t R

easu

ran

si H

KD

-

-

MYR

A

LL

AO

A

AZM

B

BD

IN

R

Tagi

han

Kla

im K

oas

ura

nsi

HK

D

-

-

M

YR

ALL

A

OA

A

ZM

BB

D

INR

Ta

gih

an K

laim

Rea

sura

nsi

HK

D

-

-

M

YR

ALL

A

OA

A

ZM

BB

D

INR

Ta

gih

an In

vest

asi

HK

D

-

-

M

YR

ALL

A

OA

A

ZM

BB

D

INR

Ta

gih

an H

asil

Inve

stas

i H

KD

-

-

MYR

A

LL

AO

A

AZM

B

BD

IN

R

Ban

gun

an d

enga

n H

ak S

trat

a at

au T

anah

den

gan

Ban

gun

an u

ntu

k D

ipak

ai S

end

iri

HK

D

-

-

M

YR

ALL

A

OA

A

ZM

BB

D

INR

B

iaya

Aku

isis

i yan

g D

itan

ggu

hka

n H

KD

-

-

MYR

A

LL

AO

A

AZM

B

BD

IN

R

Jum

lah

Ase

t Ya

ng

Dip

erke

nan

kan

H

KD

-

-

MYR

-

-

ALL

-

-

AO

A

-

-

A

ZM

-

-

BB

D

-

-

IN

R

-

-

Li

abili

tas

Uta

ng

Kla

im H

KD

M

YR

ALL

A

OA

A

ZM

BB

D

INR

U

tan

g K

oas

ura

nsi

HK

D

MYR

A

LL

AO

A

AZM

B

BD

IN

R

Uta

ng

Rea

sura

nsi

HK

D

MYR

A

LL

AO

A

AZM

B

BD

IN

R

Uta

ng

Ko

mis

i H

KD

M

YR

ALL

A

OA

A

ZM

BB

D

INR

U

tan

g P

ajak

HK

D

MYR

A

LL

AO

A

AZM

B

BD

IN

R

Bia

ya y

ang

Mas

ih H

aru

s D

ibay

ar H

KD

M

YR

ALL

A

OA

A

ZM

BB

D

INR

U

tan

g La

in H

KD

M

YR

ALL

A

OA

A

ZM

BB

D

INR

C

adan

gan

Pre

mi

HK

D

MYR

A

LL

AO

A

AZM

B

BD

IN

R

Cad

anga

n A

tas

Pre

mi Y

ang

Bel

um

Mer

up

akan

Pe

nd

apat

an H

KD

M

YR

ALL

A

OA

A

ZM

BB

D

INR

C

adan

gan

Kla

im

HK

D

MYR

A

LL

AO

A

AZM

B

BD

IN

R

Cad

anga

n a

tas

Ris

iko

Ben

can

a (C

atas

tro

ph

ic)

HK

D

MYR

A

LL

AO

A

AZM

B

BD

IN

R

Jum

lah

Lia

bili

tas

HK

D

-

-

M

YR

-

-

A

LL

-

-

A

OA

-

-

AZM

-

-

B

BD

-

-

INR

-

-

Ku

rs (

kon

vers

i ke

Ru

pia

h)

HK

D

MYR

A

LL

AO

A

AZM

B

BD

IN

R

Jum

lah

Ase

t Ya

ng

Dip

erke

nan

kan

Dal

am R

up

iah

H

KD

-

-

MYR

-

-

ALL

-

-

AO

A

-

-

A

ZM

-

-

BB

D

-

-

IN

R

-

-

Ju

mla

h L

iab

ilita

s D

alam

Ru

pia

h

HK

D

-

-

M

YR

-

-

A

LL

-

-

A

OA

-

-

AZM

-

-

B

BD

-

-

INR

-

-

Selis

ih A

set

Yan

g D

iper

ken

anka

n a

tas

Liab

ilita

s H

KD

-

-

MYR

-

-

ALL

-

-

AO

A

-

-

A

ZM

-

-

BB

D

-

-

IN

R

-

-

Fa

kto

r (s

esu

ai S

E M

MB

R 2

017)

HK

D30

%30

%M

YR30

%30

%A

LL30

%30

%A

OA

30%

30%

AZM

30%

30%

BB

D30

%30

%IN

R30

%30

%Ju

mla

h D

evia

si H

KD

-

-

MYR

-

-

ALL

-

-

AO

A

-

-

A

ZM

-

-

BB

D

-

-

IN

R

-

-

Ura

ian

Ris

iko

Pas

ar (

b)

Lai

nn

ya 1

L

ain

nya

2

Lai

nn

ya 3

L

ain

nya

4

Lai

nn

ya 5

H

KD

M

YR

-17-

Page 177: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

Ko

de

Mat

a

Uan

g

Tra

dis

ion

al

PA

YD

I K

od

e

Mat

a

Uan

g

Tra

dis

ion

al

PA

YD

I K

od

e

Mat

a

Uan

g

Tra

dis

ion

al

PA

YD

I K

od

e

Mat

a

Uan

g

Tra

dis

ion

al

PA

YD

I K

od

e

Mat

a

Uan

g

Tra

dis

ion

al

PA

YD

I K

od

e

Mat

a

Uan

g

Tra

dis

ion

al

PA

YD

I

Trad

isi

on

al

PA

YD

I

Ase

t Ya

ng

Dip

erke

nan

kan

Dep

osi

to B

erja

ngk

a B

AM

X

AF

CLF

H

RK

D

KK

ID

R

Sert

ifik

at D

epo

sito

BA

M

XA

F C

LF

HR

K

DK

K

IDR

Sa

ham

B

AM

X

AF

CLF

H

RK

D

KK

ID

R

Ob

ligas

i Ko

rpo

rasi

BA

M

XA

F C

LF

HR

K

DK

K

IDR

O

blig

asi /

Su

kuk

Dae

rah

BA

M

XA

F C

LF

HR

K

DK

K

IDR

M

TN B

AM

X

AF

CLF

H

RK

D

KK

ID

R

Sura

t B

erh

arga

yan

g D

iter

bit

kan

ole

h N

egar

a R

I B

AM

X

AF

CLF

H

RK

D

KK

ID

R

Sura

t B

erh

arga

yan

g D

iter

bit

kan

ole

h N

egar

a Se

lain

Neg

ara

RI

BA

M

XA

F C

LF

HR

K

DK

K

IDR

Su

rat

Ber

har

ga y

ang

Dit

erb

itka

n o

leh

Ban

k In

do

nes

ia B

AM

X

AF

CLF

H

RK

D

KK

ID

R

Sura

t B

erh

arga

yan

g D

iter

bit

kan

ole

h L

emb

aga

Mu

ltin

asio

nal

BA

M

XA

F C

LF

HR

K

DK

K

IDR

R

eksa

Dan

a B

AM

X

AF

CLF

H

RK

D

KK

ID

R

Efek

Ber

agu

n A

set

BA

M

XA

F C

LF

HR

K

DK

K

IDR

D

ana

Inve

stas

i Rea

l Est

at B

AM

X

AF

CLF

H

RK

D

KK

ID

R

Dan

a In

vest

asi I

nfr

astr

ukt

ur

Ber

ben

tuk

Ko

ntr

ak In

vest

asi K

ole

kti

BA

M

XA

F C

LF

HR

K

DK

K

IDR

R

EPO

BA

M

XA

F C

LF

HR

K

DK

K

IDR

P

en

yert

aan

Lan

gsu

ng

BA

M

XA

F C

LF

HR

K

DK

K

IDR

Ta

nah

, Ban

gun

an d

enga

n H

ak S

trat

a, a

tau

Tan

ah d

enga

n B

angu

nan

, un

tuk

Inve

stas

i B

AM

X

AF

CLF

H

RK

D

KK

ID

R

Pe

mb

iaya

an M

elal

ui K

erja

sam

a d

enga

n P

ihak

Lai

n (

Exec

uti

ng)

BA

M

XA

F C

LF

HR

K

DK

K

IDR

Em

as M

urn

i B

AM

X

AF

CLF

H

RK

D

KK

ID

R

Pin

jam

an y

ang

Dija

min

den

gan

Hak

Tan

ggu

nga

n B

AM

X

AF

CLF

H

RK

D

KK

ID

R

Pin

jam

an P

olis

BA

M

XA

F C

LF

HR

K

DK

K

IDR

K

as d

an B

ank

BA

M

XA

F C

LF

HR

K

DK

K

IDR

Ta

gih

an P

rem

i Pe

nu

tup

an L

angs

un

g B

AM

X

AF

CLF

H

RK

D

KK

ID

R

Tagi

han

Pre

mi R

easu

ran

si B

AM

X

AF

CLF

H

RK

D

KK

ID

R

Ase

t R

easu

ran

si B

AM

X

AF

CLF

H

RK

D

KK

ID

R

Tagi

han

Kla

im K

oas

ura

nsi

BA

M

XA

F C

LF

HR

K

DK

K

IDR

Ta

gih

an K

laim

Rea

sura

nsi

BA

M

XA

F C

LF

HR

K

DK

K

IDR

Ta

gih

an In

vest

asi

BA

M

XA

F C

LF

HR

K

DK

K

IDR

Ta

gih

an H

asil

Inve

stas

i B

AM

X

AF

CLF

H

RK

D

KK

ID

R

Ban

gun

an d

enga

n H

ak S

trat

a at

au T

anah

den

gan

Ban

gun

an u

ntu

k D

ipak

ai S

end

iri

BA

M

XA

F C

LF

HR

K

DK

K

IDR

B

iaya

Aku

isis

i yan

g D

itan

ggu

hka

n B

AM

X

AF

CLF

H

RK

D

KK

ID

R

Jum

lah

Ase

t Ya

ng

Dip

erke

nan

kan

B

AM

-

-

XA

F

-

-

CLF

-

-

HR

K

-

-

D

KK

-

-

ID

R

-

-

Li

abili

tas

Uta

ng

Kla

im B

AM

X

AF

CLF

H

RK

D

KK

ID

R

Uta

ng

Ko

asu

ran

si B

AM

X

AF

CLF

H

RK

D

KK

ID

R

Uta

ng

Rea

sura

nsi

BA

M

XA

F C

LF

HR

K

DK

K

IDR

U

tan

g K

om

isi

BA

M

XA

F C

LF

HR

K

DK

K

IDR

U

tan

g P

ajak

BA

M

XA

F C

LF

HR

K

DK

K

IDR

B

iaya

yan

g M

asih

Har

us

Dib

ayar

BA

M

XA

F C

LF

HR

K

DK

K

IDR

U

tan

g La

in B

AM

X

AF

CLF

H

RK

D

KK

ID

R

Cad

anga

n P

rem

i B

AM

X

AF

CLF

H

RK

D

KK

ID

R

Cad

anga

n A

tas

Pre

mi Y

ang

Bel

um

Mer

up

akan

Pe

nd

apat

an B

AM

X

AF

CLF

H

RK

D

KK

ID

R

Cad

anga

n K

laim

B

AM

X

AF

CLF

H

RK

D

KK

ID

R

Cad

anga

n a

tas

Ris

iko

Ben

can

a (C

atas

tro

ph

ic)

BA

M

XA

F C

LF

HR

K

DK

K

IDR

Ju

mla

h L

iab

ilita

s B

AM

-

-

XA

F

-

-

CLF

-

-

HR

K

-

-

D

KK

-

-

ID

R

-

-

K

urs

(ko

nve

rsi k

e R

up

iah

) B

AM

X

AF

CLF

H

RK

D

KK

ID

R

Jum

lah

Ase

t Ya

ng

Dip

erke

nan

kan

Dal

am R

up

iah

B

AM

-

-

XA

F

-

-

CLF

-

-

HR

K

-

-

D

KK

-

-

ID

R

-

-

Ju

mla

h L

iab

ilita

s D

alam

Ru

pia

h

BA

M

-

-

X

AF

-

-

C

LF

-

-

H

RK

-

-

DK

K

-

-

IDR

-

-

Selis

ih A

set

Yan

g D

iper

ken

anka

n a

tas

Liab

ilita

s B

AM

-

-

XA

F

-

-

CLF

-

-

HR

K

-

-

D

KK

-

-

ID

R

-

-

Fa

kto

r (s

esu

ai S

E M

MB

R 2

017)

BA

M30

%30

%X

AF

30%

30%

CLF

30%

30%

HR

K30

%30

%D

KK

30%

30%

IDR

0%0%

Jum

lah

Dev

iasi

BA

M

-

-

X

AF

-

-

C

LF

-

-

H

RK

-

-

DK

K

-

-

IDR

-

-

IDR

Ju

mla

h

Ura

ian

Ris

iko

Pas

ar (

b)

Lai

nn

ya 6

L

ain

nya

7

Lai

nn

ya 8

L

ain

nya

9

Lai

nn

ya 1

0

-18-

Page 178: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

CPrf

CPo

Maks((CPrf-CPo),0) 0

Faktor Perubahan Tingkat Bunga 15,00%

Perubahan Tingkat Bunga 0

Uraian Jumlah

Risiko Pasar (c)

-19-

Page 179: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

cad

anga

n

pre

mi s

esu

ai

LPK

dan

se

suai

de

nga

n

pe

rhit

un

gan

aktu

aris

pe

rusa

haa

n

cad

anga

n

pre

mi d

en

gan

est

imas

i

terb

aik

dit

amb

ah

mar

gin

un

tuk

risi

ko

Ju

mla

h D

evi

asi

CA

PY

BM

P

ase

t

reas

ura

nsi

fakt

or

risi

ko

cad

anga

n a

tas

pre

mi y

ang

be

lum

me

rup

akan

pe

nd

apat

an

Ju

mla

h D

evi

asi

CA

PY

BM

P

Cad

anga

n

Kla

im

Ase

t

Re

asu

ran

si

Fakt

or

Cad

anga

n

Kla

im

Ju

mla

h D

evi

asi

CK

Cad

anga

n A

tas

Ris

iko

Be

nca

na

(Gro

ss)

Ase

t

Re

asu

ran

si

Fakt

or

Cad

anga

n

Ris

iko

Be

nca

na

Jum

lah

De

vias

i

Cad

anga

n A

tas

Ris

iko

Be

nca

na

Har

ta B

end

a (P

rop

erty

)-

2

5,0

0%

-

20

,00

%-

2

5,0

0%

0

Ken

dar

aan

Ber

mo

tor

(Ow

n

Dam

age,

Th

ird

Par

ty L

iab

ility

, dan

Per

son

al A

ccid

ent)

-

25

,00

%-

2

0,0

0%

-

25

,00

%0

Pen

gan

gku

tan

(M

arin

e C

argo

)-

3

0,0

0%

-

25

,00

%-

3

0,0

0%

0

Ran

gka

Kap

al (

Mar

ine

Hu

ll)-

3

0,0

0%

-

25

,00

%-

3

0,0

0%

0

Ran

gka

Pes

awat

(A

viat

ion

Hu

ll)-

3

0,0

0%

-

25

,00

%-

3

0,0

0%

0

Sate

lit-

2

5,0

0%

-

20

,00

%-

2

5,0

0%

0

Ener

gi O

nsh

ore

(O

il an

d G

as)

-

35

,00

%-

3

0,0

0%

-

35

,00

%0

Ener

gi O

ffsh

ore

(O

il an

d G

as)

-

35

,00

%-

3

0,0

0%

-

35

,00

%0

Rek

ayas

a (E

ngi

nee

rin

g)-

2

5,0

0%

-

20

,00

%-

2

5,0

0%

0

Tan

ggu

ng

Gu

gat

(Lia

bili

ty)

-

35

,00

%-

3

0,0

0%

-

35

,00

%0

Kec

elak

aan

Dir

i-

2

5,0

0%

-

20

,00

%-

2

5,0

0%

0

Kes

ehat

an-

2

5,0

0%

-

20

,00

%-

2

5,0

0%

0

Kre

dit

(C

red

it)

-

30

,00

%-

2

5,0

0%

-

30

,00

%0

Sure

tysh

ip-

2

5,0

0%

-

20

,00

%-

2

5,0

0%

0

An

eka

-

25

,00

%-

2

0,0

0%

-

25

,00

%0

Jiw

a*)

-

10

,00

%-

1

0,0

0%

-

10

,00

%0

Jum

lah

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

0

I. To

tal C

adan

gan

Pre

mi

-

II.

To

tal C

AP

YBM

P

-

III. T

ota

l Cad

anga

n K

laim

-

IV

. To

tal C

adan

gan

Ata

s R

isik

o

Ben

can

a

-

Tota

l Dev

iasi

un

tuk

Ris

iko

Asu

ran

si

-

Ris

iko

Asu

ran

si

Ura

ian

Cad

anga

n P

rem

i C

AP

YB

MP

C

adan

gan

Kla

im (

CK

)C

adan

gan

ata

s R

isik

o B

en

can

a

-20-

Page 180: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

I. Risiko Operasional Perusahaan

a. Beban Umum dan Administrasi

b. Beban Pendidikan dan Pelatihan

c. Saldo Biaya Akuisisi yang Ditangguhkan

Sub Total Risiko Operasional Perusahaan ((0,01 x (a-b)) +

(0,5 x c) -

II. Risiko Operasional PAYDI (ROPAYDI)

d. Dana Kelolaan PAYDI

Sub Total Risiko Operasional PAYDI (ROPAYDI = (1‰*d))

-

Total Deviasi -

Uraian Jumlah

Risiko Operasional

-21-

Page 181: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

Saldo SAK Penilaian

Berdasarkan SAP

Selisih Penilaian SAK

dan SAP

Aset Yang Tidak

Diperkenankan

Aset Yang

Diperkenankan (Saldo

SAP)

Kolom 1 Kolom 2 Kolom 3 Kolom 4 Kolom 5 InvestasiDeposito BerjangkaSertifikat DepositoSahamObligasi KorporasiObligasi / Sukuk DaerahMTNSurat Berharga yang Diterbitkan oleh Negara RISurat Berharga yang Diterbitkan oleh Negara Selain Negara RI Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Bank IndonesiaSurat Berharga yang Diterbitkan oleh Lembaga MultinasionalReksa DanaEfek Beragun AsetDana Investasi Real EstatDana Investasi Infrastruktur Berbentuk Kontrak Investasi KolektifREPOPenyertaan LangsungTanah, Bangunan dengan Hak Strata atau Tanah dengan Bangunan untuk InvestasiPembiayaan Melalui Kerjasama dengan Pihak LainEmas MurniPinjaman yang Dijamin dengan Hak TanggunganPinjaman PolisInvestasi LainJumlah Investasi - - - - - Bukan InvestasiKas dan BankTagihan Premi Penutupan LangsungTagihan Premi ReasuransiAset ReasuransiTagihan Klaim KoasuransiTagihan Klaim ReasuransiTagihan InvestasiTagihan Hasil InvestasiBangunan dengan Hak Strata atau Tanah dengan Bangunan untuk Dipakai SendiriBiaya Akuisisi yang DitangguhkanAset Tetap LainAset LainJumlah Bukan Investasi - - - - - JUMLAH ASET - - - - - Jumlah UtangCadangan PremiCadangan Atas Premi Yang Belum Merupakan PendapatanCadangan KlaimCadangan atas Risiko Bencana (Catastrophic)JUMLAH LIABILITAS - - -

Uraian

Perhitungan Aset dan Liabilitas SAP

-22-

Page 182: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

Penempatan di Dalam NegeriDeposito BerjangkaSertifikat DepositoSaham Obligasi KorporasiObligasi / Sukuk DaerahMTNSurat Berharga yang Diterbitkan oleh Negara RISurat Berharga yang Diterbitkan oleh Negara Selain Negara RI Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Bank IndonesiaSurat Berharga yang Diterbitkan oleh Lembaga MultinasionalReksa DanaEfek Beragun AsetDana Investasi Real EstatDana Investasi Infrastruktur Berbentuk Kontrak Investasi KolektifREPOPenyertaan LangsungTanah, Bangunan dengan Hak Strata atau Tanah dengan Bangunan untuk Pembiayaan Melalui Kerjasama dengan Pihak LainEmas MurniPinjaman yang Dijamin dengan Hak TanggunganPinjaman PolisSub Total -

Penempatan di Luar NegeriSahamObligasi KorporasiSurat Berharga yang Diterbitkan oleh Negara Selain Negara RI Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Lembaga MultinasionalReksa DanaPenyertaan LangsungSub Total -

Total Sub A -

Uraian

AYD Setelah

Batasan Per Jenis

Investasi dan/atau

Investasi di Luar

Sub A Penempatan Investasi Yang Bukan Pada Satu Pihak

-23-

Page 183: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

Nama

PerusahaanJenis Investasi

AYD Setelah

Batasan Per Jenis

Investasi dan

Investasi di Luar

negeri

Aset Yang Tidak

DiperkenankanAYD

baris rincian ke-1

baris rincian ke-2

baris rincian ke-3

dan seterusnya

Total 0 0 0 0

Keterangan Akun

Penempatan pada Perusahaan Tradisional

PAYDI

Sub B Penempatan Investasi Pada Pihak Terafiliasi dengan Perusahaan

-24-

Page 184: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

Nama Perusahaan Jenis Investasi

AYD Setelah

Batasan Per

Jenis Investasi

dan Investasi

di Luar negeri

Aset Yang Tidak

DiperkenankanAYD

baris rincian ke-1

baris rincian ke-2

baris rincian ke-3 dan seterusnya

Total - - - -

Uraian

Penempatan pada Perusahaan Tradisional

PAYDI

Sub C Penempatan Investasi Pada Pihak Terafiliasi tidak dengan Perusahaan

-25-

Page 185: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

AYD Setelah

Batasan Per Jenis

Investasi

Aset Yang Tidak

Diperkenankan

AYD

baris rincian ke-1

nama perusahaan

1

baris rincian ke-2

nama perusahaan

2

baris rincian ke-3 dan

seterusnya

nama perusahaan

3

Total 0 0 0 0

Sub D Penempatan Investasi di Luar Negeri

PAYDI

Uraian

Penempatan Pada

Perusahaan (Nama

Perusahaan dan

atau Nama

Negara)

Negara Jenis Penempatan

Investasi

Tradisional

-26-

Page 186: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

Nama

Perusahaan

Hubungan

KepemilikanBidang Usaha

Presentase

Kepemilikan

Nilai

Kepemilikan Nama

PerusahaanNama Grup Bidang Usaha

baris rincian ke-1

baris rincian ke-2

baris rincian ke-3 dan

seterusnya

Total -

Uraian I. Penempatan Investasi Pada Pihak Terafiliasi Dengan Perusahaan II. Penempatan Investasi Pada Pihak Terafiliasi

Tidak Dengan Perusahaan

Sub E Daftar Perusahaan Terafiliasi

-27-

Page 187: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

bar

is r

inci

an k

e-1

bar

is r

inci

an k

e-2

bar

is r

inci

an k

e-3

dan

sete

rusn

ya

Tota

l

bar

is r

inci

an k

e-1

bar

is r

inci

an k

e-2

bar

is r

inci

an k

e-3

dan

sete

rusn

ya

Tota

l

Ko

ta/

Kab

up

aten

Ket

eran

gan

Aku

n

No

mo

r Se

riK

eter

anga

n A

kun

Jen

is

Inve

stas

i

Da

lam

Ne

geri

/Lu

ar

Ne

geri

San

di

(Co

un

terp

a

rty)

Na

ma

(Co

un

terp

arty

)

Has

il In

vest

asi

per

tah

un

(%

)

Jen

is

Jam

inan

Jan

gka

Wak

tu

(Har

i)

Nil

ai

Jam

inan

/Nil

ai

Tun

ai P

olis

Nil

ai P

asar

Jam

inan

Saa

t

Pen

em

pat

an/N

ilai P

inja

man

Aw

al

Sald

o S

AK

Lan

car

(Ku

ran

g

dar

i Sat

u

Tah

un

)

Ket

era

nga

n

Ko

ta/

Kab

up

ate

n

Izin

OJK

Sald

o S

aat

Pen

em

pat

a

n

Jum

lah

(Po

lis /

Gra

m)

Sald

o S

AK

AY

DSe

lisih

Pen

ilaia

n

SAK

dan

SA

P

Rin

cian

Inve

stas

i Tra

dis

ion

al

Rin

cian

Inve

stas

i Tra

dis

ion

al

Sekt

or

Eko

no

mi

Kat

ego

riTg

l

Ker

jasa

ma

(YY

YY

MM

D

D)

Per

sen

tase

Kep

em

ilika

n/

Per

sen

tase

LTV

(%

)

Kla

ste

rP

erin

gkat

Na

ma

Man

aje

r

Inve

stas

i

(MI)

-28-

Page 188: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

bar

is r

inci

an k

e-1

bar

is r

inci

an k

e-2

bar

is r

inci

an k

e-3

dan

set

eru

snya

Tota

l

bar

is r

inci

an k

e-1

bar

is r

inci

an k

e-2

bar

is r

inci

an k

e-3

dan

set

eru

snya

Tota

l

-

-

-

Nam

a

Man

aje

r

Inve

stas

i

Pe

rin

gkat

Kla

ste

rK

od

e

(Co

un

terp

arty

)

Nam

a

(Co

un

terp

arty

)

No

mo

r Se

riK

ate

gori

Sekt

or

Eko

no

mi

Ke

tera

nga

n

Rin

cian

Inve

stas

i PA

YD

I

Rin

cian

Inve

stas

i PA

YD

I Jum

lah

(Gra

m)

Sald

o S

AK

AY

DSe

lisih

Pe

nila

ian

SAK

dan

SA

P

Sald

o S

AK

Lan

car

(Ku

ran

g

dar

i Sat

u

Tah

un

)

Jen

is

Jam

inan

Jan

gka

Wak

tu (

Har

i)

Nila

i Pas

ar

Jam

inan

Sald

o S

aat

Pe

ne

mp

atan

Ke

tera

nga

n A

kun

Ke

tera

nga

n A

kun

Jen

is

Inve

stas

i

Dal

am/L

uar

Ne

geri

-29-

Page 189: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

bar

is r

inci

an k

e-1

bar

is r

inci

an k

e-2

bar

is r

inci

an k

e-3

dan

se

teru

snya

Tota

l

bar

is r

inci

an k

e-1

bar

is r

inci

an k

e-2

bar

is r

inci

an k

e-3

dan

se

teru

snya

Tota

l

-

-

-

-

-

-

-

-

-

Kla

ste

rK

ate

gori

Sum

ber

Ase

t

Re

asu

ran

si

Trad

isio

nal

/PA

YD

ITg

l Pe

rset

uju

an

OJK

(YY

YY

MM

DD

)

Pe

rin

gkat

Leb

ih d

ari 1

tah

un

Sald

o S

AK

AY

DSe

lisih

pen

ilaia

n

SAK

dan

SAP

Rin

cian

No

n In

vest

asi

Rin

cian

No

n In

vest

asi

Ku

ran

g d

ari a

tau

sam

a d

enga

n 1

bu

lan

Leb

ih d

ari 1

sam

pai

den

gan

2

bu

lan

Leb

ih

dar

i 2

bu

lan

sam

pai

de

nga

n

3 b

ula

n

Leb

ih d

ari

3 b

ula

n

sam

pai

de

nga

n 1

tah

un

Sald

o S

AK

Lan

car

(Ku

ran

g

dar

i 1

tah

un

)

Ket

era

nga

n A

kun

Ko

ta/K

abu

pat

en

Ket

era

nga

n A

kun

Jen

is N

on

Inve

stas

i

Nam

a

-30-

Page 190: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

bar

is r

inci

an k

e-1

-

bar

is r

inci

an k

e-2

-

bar

is r

inci

an k

e-3

dan

sete

rusn

ya

-

Tota

l

-

-

-

-

-

-

Rin

cian

Uta

ng

Re

ten

si

Sen

dir

i

Ura

ian

Liab

ilita

sN

ama

Kat

ego

riP

eri

ngk

atTr

adis

ion

al/P

AY

DI

Be

ban

Pe

nan

ggu

ng

Ula

ng

≤ 3

0

har

i

30

har

i

To

tal

Sal

do

SA

K

Lan

car

(Ku

ran

g

dar

i sat

u

tah

un

)

-31-

Page 191: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

Cadangan Risiko Cadangan Risiko atas PAYDI Total

Cadangan Premi

Harta Benda (Property) - Kendaraan Bermotor (Own Damage, Third Party Liability, dan Personal Accident) -

Pengangkutan (Marine Cargo) -

Rangka Kapal (Marine Hull) -

Rangka Pesawat (Aviation Hull) -

Satelit -

Energi Onshore (Oil and Gas) -

Energi Offshore (Oil and Gas) -

Rekayasa (Engineering) -

Tanggung Gugat (Liability) -

Kecelakaan Diri -

Kesehatan -

Kredit (Credit) -

Suretyship -

Aneka -

Jiwa -

Total Cadangan Premi - - -

CAPYBMP

Harta Benda (Property) - Kendaraan Bermotor (Own Damage, Third Party Liability, dan Personal Accident) -

Pengangkutan (Marine Cargo) -

Rangka Kapal (Marine Hull) -

Rangka Pesawat (Aviation Hull) -

Satelit -

Energi Onshore (Oil and Gas) -

Energi Offshore (Oil and Gas) -

Rekayasa (Engineering) -

Tanggung Gugat (Liability) -

Kecelakaan Diri -

Kesehatan -

Kredit (Credit) -

Suretyship -

Aneka -

Jiwa -

Total CAPYBMP - - -

Cabang Asuransi Tahun Berjalan

Rincian 401 Cadangan Premi dan Cadangan Atas Premi Yang Belum Merupakan Pendapatan

-32-

Page 192: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

Harta Benda (Property) -

Kendaraan Bermotor (Own Damage, Third

Party Liability, dan Personal Accident) -

Pengangkutan (Marine Cargo) -

Rangka Kapal (Marine Hull) -

Rangka Pesawat (Aviation Hull) -

Satelit -

Energi Onshore (Oil and Gas) -

Energi Offshore (Oil and Gas) -

Rekayasa (Engineering) -

Tanggung Gugat (Liability) -

Kredit (Credit) -

Suretyship -

Aneka -

Kesehatan -

Kecelakaan Diri -

Jiwa -

Total - - - -

Rincian 402 Cadangan Klaim

Cabang Asuransi Cadangan Klaim

Dalam Proses

Cadangan Klaim

IBNR

Cadangan Klaim

Pembayaran

Berkala

Jumlah

Cadangan Klaim

-33-

Page 193: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

Retensi Sendiri Reasuransi

Harta Benda (Property)

Kendaraan Bermotor (Own Damage,

Third Party Liability, dan Personal

Accident)

Pengangkutan (Marine Cargo)

Rangka Kapal (Marine Hull)

Rangka Pesawat (Aviation Hull)

Satelit

Energi Onshore (Oil and Gas)

Energi Offshore (Oil and Gas)

Rekayasa (Engineering)

Tanggung Gugat (Liability)

Kecelakaan Diri

Kesehatan

Kredit (Credit)

Suretyship

Aneka

Jiwa

Total - -

Catatan

Cabang Asuransi

Tahun Berjalan

Rincian 403 Cadangan Atas Risiko Bencana

-34-

Page 194: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

PEN

DA

PA

TAN

UN

DER

WR

ITIN

G

Pre

mi B

ruto

a. P

rem

i Pen

utu

pan

Lan

gsu

ng

-

b. P

rem

i Pen

utu

pan

Tid

ak L

angs

un

g

-

Jum

lah

Pen

dap

atan

Pre

mi

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

c. K

om

isi D

ibay

ar

-

Jum

lah

Pre

mi B

ruto

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

Pre

mi R

easu

ran

si

a. P

rem

i Rea

sura

nsi

Dib

ayar

-

b. K

om

isi R

easu

ran

si D

iter

ima

-

Jum

lah

Pre

mi R

easu

ran

si

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

Pre

mi N

eto

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

Pen

uru

nan

(K

enai

kan

) C

adan

gan

Pre

mi,

CA

PYB

MP

, dan

Cad

anga

n C

atas

tro

ph

ic

a. P

enu

run

an (

ken

aika

n)

Cad

anga

n P

rem

i

-

b. P

enu

run

an (

ken

aika

n)

Cad

anga

n

CA

PYB

MP

-

c. P

enu

run

an (

ken

aika

n)

Cad

anga

n a

tas

Ris

iko

Ben

can

a (C

atas

tro

ph

ic)

-

Jum

lah

Pen

uru

nan

(K

enai

kan

) C

adan

gan

Pre

mi,

CA

PYB

MP

, dan

Cad

anga

n

Cat

astr

op

hic

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

Pen

dap

atan

Pre

mi N

eto

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

Pen

dap

atan

Un

der

wri

tin

g La

in N

eto

-

Pen

dap

atan

Un

der

wri

tin

g

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

BEB

AN

UN

DER

WR

ITIN

G

Beb

an K

laim

a. K

laim

Bru

to

-

b. K

laim

Rea

sura

nsi

-

c. K

enai

kan

(P

enu

run

an)

Cad

anga

n K

laim

-

Jum

lah

Beb

an K

laim

Net

o

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

Beb

an U

nd

erw

riti

ng

Lain

Net

o

-

Beb

an U

nd

erw

riti

ng

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

HA

SIL

UN

DER

WR

ITIN

G

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

Ke

seh

atan

K

red

it

(Cre

dit

)

Su

rety

ship

A

ne

ka

Ran

gka

Pe

saw

at

(Avi

atio

n

Hu

ll)

Rin

cian

50

1 H

asil

Un

de

rwri

tin

g

Ura

ian

Har

ta B

en

da

(Pro

pe

rty)

Ke

nd

araa

n

Be

rmo

tor

(Ow

n

Dam

age

,

Thir

d P

arty

Liab

ility

, dan

Pe

rso

nal

Acc

ide

nt)

Pe

nga

ngk

uta

n

(Mar

ine

Car

go)

Ran

gka

Kap

al

(Mar

ine

Hu

ll)

Jiw

a *)

J

um

lah

S

ate

lit

En

erg

i

On

sho

re (

Oil

and

Gas

)

En

erg

i

Off

sho

re (

Oil

and

Gas

)

Re

kaya

sa

(En

gin

ee

rin

g)

Tan

ggu

ng

Gu

gat

(Lia

bili

ty)

Ke

cela

kaan

Dir

i

-35-

Page 195: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

dal

am j

uta

an r

up

iah

Pro

vin

si *

)K

od

e O

ku

pas

i *

*)

Jum

lah

Ris

iko

Pre

mi

Jen

is P

erta

nggu

ngan

Nil

ai P

erta

nggu

ngan

To

tal

La

po

ran

Ris

iko

Asu

ran

si B

enca

na

Ala

m

YY

YY

(Na

ma

Per

usa

ha

an

)

*) M

engi

kuti

Pro

vin

si d

alam

Zo

na

Asu

ran

si G

emp

a B

um

i di S

EOJK

ten

tan

g P

enet

apan

Tar

if P

rem

i ata

u K

on

trib

usi

Pad

a Li

ni U

sah

a A

sura

nsi

Har

ta B

end

a d

an A

sura

nsi

Ken

dar

aan

Ber

mo

tor

**)

Men

giku

ti K

od

e O

kup

asi d

i SEO

JK t

enta

ng

Pen

etap

an T

arif

Pre

mi a

tau

Ko

ntr

ibu

si P

ada

Lin

i Usa

ha

Asu

ran

si H

arta

Ben

da

dan

Asu

ran

si K

end

araa

n B

erm

oto

r

-36-

Page 196: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

Pre

mi B

ruto

a. P

rem

i Pe

nu

tup

an L

angs

un

g

-Dal

am N

eger

i

-

-ASE

AN

-

-Lai

nn

ya

-

b. P

rem

i Pe

nu

tup

an T

idak

Lan

gsu

ng

-Dal

am N

eger

i

-

-ASE

AN

-

-Lai

nn

ya

-

c. J

um

lah

Pe

nd

apat

an P

rem

i

-Dal

am N

eger

i

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-ASE

AN

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-Lai

nn

ya

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

d. K

om

isi D

ibay

ar

-Dal

am N

eger

i

-

-ASE

AN

-

-Lai

nn

ya

-

Jum

lah

Pre

mi B

ruto

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

Pre

mi R

easu

ran

si

a. P

rem

i Rea

sura

nsi

Dib

ayar

-Dal

am N

eger

i

-

-ASE

AN

-

-Lai

nn

ya

-

b. K

om

isi R

easu

ran

si D

iter

ima

-Dal

am N

eger

i

-

-ASE

AN

-

-Lai

nn

ya

-

Jum

lah

Pre

mi R

easu

ran

si

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

Beb

an K

laim

a. K

laim

Bru

to

-Dal

am N

eger

i

-

-ASE

AN

-

-Lai

nn

ya

-

b. K

laim

Rea

sura

nsi

-Dal

am N

eger

i

-

-ASE

AN

-

-Lai

nn

ya

-

Jum

lah

Kla

im R

eten

si S

end

iri

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

Tan

ggu

ng

Gu

gat

(Lia

bili

ty)

Kec

ela

kaan

Dir

i K

ese

hat

an

Kre

dit

(C

red

it)

S

ure

tysh

ip

An

eka

Jiw

a

Rin

cian

502

Pre

mi d

an K

laim

Per

Reg

ion

Ran

gka

Pes

awat

(Avi

atio

n H

ull)

Ura

ian

Har

ta B

end

a

(Pro

per

ty)

Ken

dar

aan

Ber

mo

tor

(Ow

n D

amag

e,

Thir

d P

arty

Liab

ility

, dan

Per

son

al

Acc

iden

t)

Pen

gan

gku

tan

(Mar

ine

Car

go)

Ran

gka

Kap

al

(Mar

ine

Hu

ll)

Ju

mla

h

Sat

elit

En

ergi

On

sho

re (

Oil

and

Gas

)

En

ergi

Off

sho

re (

Oil

and

Gas

)

Rek

ayas

a

(En

gin

eeri

ng)

-37-

Page 197: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

Dalam

Negeri

ASEAN Lainnya Jumlah Dalam

Negeri

ASEAN Lainnya Jumlah

Harta Benda (Property) - -

Kendaraan Bermotor (Own Damage,

Third Party Liability, dan Personal

Accident)

- -

Pengangkutan (Marine Cargo) - -

Rangka Kapal (Marine Hull) - -

Rangka Pesawat (Aviation Hull) - -

Satelit - -

Energi Onshore (Oil and Gas) - -

Energi Offshore (Oil and Gas) - -

Rekayasa (Engineering) - -

Tanggung Gugat (Liability) - -

Kecelakaan Diri - -

Kesehatan - -

Kredit (Credit) - -

Suretyship - -

Aneka - -

Jiwa - -

Total - - - - - - - -

Uraian Premi Reasuransi Komisi Reasuransi

Rincian 503 Premi Reasuransi

-38-

Page 198: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

Penurunan ( Kenaikan )

Cadangan Premi

a. Cadangan Premi tahun lalu -

b. Cadangan Premi tahun

berjalan -

Jumlah Penurunan ( Kenaikan )

Cadangan Premi Gross - - - - - - - - - - - - - - - - -

Penurunan ( Kenaikan ) Aset

Reasuransi Atas Cadangan

Premi

a. Aset Reasuransi atas

cadangan premi tahun lalu -

b. Aset Reasuransi atas

cadangan premi tahun berjalan -

Jumlah Penurunan ( Kenaikan )

Aset Reasuransi Atas Cadangan

Premi

- - - - - - - - - - - - - - - - -

Jumlah Penurunan ( Kenaikan )

Cadangan Premi

- - - - - - - - - - - - - - - - -

Penurunan ( Kenaikan )

CAPYBMP

a. CAPYBMP tahun lalu -

b. CAPYBMP tahun berjalan -

Jumlah Penurunan ( Kenaikan )

CAPYBMP Gross

- - - - - - - - - - - - - - - - -

Penurunan ( Kenaikan ) Aset

Reasuransi Atas CAPYBMP

a. Aset Reasuransi atas

CAPYBMP tahun lalu

-

b. Aset Reasuransi atas

CAPYBMP tahun berjalan

-

Jumlah Penurunan ( Kenaikan )

Aset Reasuransi Atas CAPYBMP

- - - - - - - - - - - - - - - - -

Jumlah Penurunan ( Kenaikan )

CAPYBMP

- - - - - - - - - - - - - - - - -

Penurunan ( Kenaikan )

Cadangan atas Risiko Bencana

(Catastrophic)

a. Cadangan atas Risiko Bencana

tahun berjalan

-

b. Cadangan atas Risiko Bencana

tahun lalu

-

Jumlah Penurunan ( Kenaikan )

Cadangan atas Risiko Bencana

(Catastrophic) Netto

- - - - - - - - - - - - - - - - -

Kenaikan ( Penurunan )

Cadangan Klaim

a. Cadangan Klaim tahun

berjalan

-

b. Cadangan Klaim tahun lalu -

Jumlah Kenaikan ( Penurunan )

Cadangan Klaim Gross

- - - - - - - - - - - - - - - - -

Kenaikan ( Penurunan ) Aset

Reasuransi Atas Cadangan Klaim

a. Aset Reasuransi atas

Cadangan Klaim tahun berjalan

-

b. Aset Reasuransi atas

Cadangan Klaim tahun lalu

-

Jumlah Kenaikan ( Penurunan )

Aset Reasuransi Atas Cadangan

Klaim

- - - - - - - - - - - - - - - - -

Jumlah Kenaikan ( Penurunan )

Cadangan Klaim

- - - - - - - - - - - - - - - - -

Tanggung

Gugat

(Liability)

Kecelakaan

Diri

Kesehatan Kredit

(Credit)

Suretyship Aneka Jiwa *)

Rincian 504 PENURUNAN (KENAIKAN ) CADANGAN PREMI, CAPYBMP DAN KENAIKAN (PENURUNAN) CADANGAN KLAIM

Rangka

Pesawat

(Aviation

Hull)

Uraian Harta

Benda

(Property)

Kendaraan

Bermotor

(Own

Damage,

Third Party

Liability,

dan

Personal

Accident)

Pengangkutan

(Marine

Cargo)

Rangka

Kapal

(Marine

Hull)

Jumlah Satelit Energi

Onshore

(Oil and

Gas)

Energi

Offshore

(Oil and

Gas)

Rekayasa

(Engineering)

-39-

Page 199: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

Diterima

Kas

Piutang

Penempatan Investasi Pada Bukan-Afiliasi

Deposito Berjangka -

diisi apabila

ada

Sertifikat Deposito -

Saham -

Obligasi Korporasi -

Obligasi Daerah -

MTN -

Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Negara RI -

Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Negara Selain Negara RI -

Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Bank Indonesia -

Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Lembaga Multinasional -

Reksa Dana -

Efek Beragun Aset -

Dana Investasi Real Estat -

Dana Investasi Infrastruktur Berbentuk Kontrak Investasi Kolekti -

REPO -

Penyertaan Langsung -

Tanah, Bangunan dengan Hak Strata, atau Tanah dengan Bangunan, untuk Investasi -

Pembiayaan Melalui Kerjasama dengan Pihak Lain -

Emas Murni -

Pinjaman yang Dijamin dengan Hak Tanggungan -

Pinjaman Polis -

Investasi Lain -

Sub Total - - - -

Penempatan Investasi Pada Afiliasi

Deposito Berjangka -

Sertifikat Deposito -

Saham -

Obligasi Korporasi -

Obligasi Daerah -

MTN -

Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Negara RI -

Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Negara Selain Negara -

Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Bank Indonesia -

Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Lembaga Multinasional -

Reksa Dana -

Efek Beragun Aset -

Dana Investasi Real Estat -

Dana Investasi Infrastruktur Berbentuk Kontrak Investasi Kolekti -

REPO -

Penyertaan Langsung -

Tanah, Bangunan dengan Hak Strata, atau Tanah dengan Bangunan, untuk Investasi -

Pembiayaan Melalui Kerjasama dengan Pihak Lain -

Emas Murni -

Pinjaman yang Dijamin dengan Hak Tanggungan -

Pinjaman Polis -

Investasi Lain -

Sub Total - - - -

Hasil Investasi Bruto - - - -

Beban Investasi -

Hasil Investasi Neto - - - -

Rincian 505 Hasil Investasi

Uraian Pendapatan Setelah Unrealized

Gain (Loss)

Total Hasil

Investasi

Keterangan

(Jenis Hasil)

-40-

Page 200: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

rincian baris ke-1

rincian baris ke-2

rincian baris ke-3 dan seterusnya

rincian baris ke-1

rincian baris ke-2

rincian baris ke-3 dan seterusnya

Total -

Uraian Jenis Beban Jumlah

Rincian 506 Beban Usaha

-41-

Page 201: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

Jasa

Administrasi

(ASO)

Fee

Penjualan

Reksa Dana

Fee

Based

Lainnya

rincian baris ke-1 - -

rincian baris ke-2 - -

rincian baris ke-3 dan seterusnya - -

Total - - - - - - -

Rincian 507 Hasil (Beban) lain

Jumlah Keterangan Akun Uraian

Hasil Lain - Kegiatan Usaha Berbasis Hasil

Lainnya

Total

Hasil

Lain

Beban

Lain

-42-

Page 202: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

rincian baris ke-1

rincian baris ke-2

rincian baris ke-3 dan seterusnya

Total -

Keterangan Akun Uraian Jumlah

Rincian 508 PENDAPATAN KOMPREHENSIF LAIN

-43-

Page 203: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

ASETInvestasiDeposito Berjangka Sertifikat DepositoSaham Obligasi KorporasiObligasi / Sukuk DaerahMTNSurat Berharga yang Diterbitkan oleh Negara RISurat Berharga yang Diterbitkan oleh Negara Selain Negara RI Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Bank IndonesiaSurat Berharga yang Diterbitkan oleh Lembaga Multinasional

Reksa DanaEfek Beragun AsetDana Investasi Real EstatDana Investasi Infrastruktur Berbentuk Kontrak Investasi KolektifREPOPenyertaan LangsungTanah, Bangunan dengan Hak Strata, atau Tanah dengan Bangunan, Pembiayaan Melalui Kerjasama dengan Pihak Lain (Executing)

Emas MurniPinjaman yang Dijamin dengan Hak TanggunganPinjaman PolisInvestasi LainJumlah Investasi - -

Bukan InvestasiKas dan BankTagihan Premi Penutupan LangsungTagihan Premi ReasuransiAset ReasuransiTagihan Klaim KoasuransiTagihan Klaim ReasuransiTagihan InvestasiTagihan Hasil InvestasiBangunan dengan Hak Strata atau Tanah dengan Bangunan untuk Biaya Akuisisi yang DitangguhkanAset Tetap LainAset LainJumlah Bukan Investasi - -

JUMLAH ASET LANCAR - - LIABILITAS Cadangan TeknisCadangan PremiCadangan Atas Premi Yang Belum Merupakan PendapatanCadangan Klaim Cadangan atas Risiko Bencana (Catastrophic) Jumlah Cadangan teknis - - UtangUtang KlaimUtang KoasuransiUtang ReasuransiUtang Komisi

Utang PajakBiaya yang Masih Harus DibayarUtang Lain Jumlah Utang - - JUMLAH LIABILITAS LANCAR - -

Uraian Tahun Berjalan Tahun Sebelumnya

Rincian 601 ASET LANCAR DAN LIABILITAS LANCAR

-44-

Page 204: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

Cad

anga

n R

isik

o

Cad

anga

n

Aku

mu

lasi

Dan

a

un

tuk

PA

YD

I

yan

g d

igar

an

si

Cad

anga

n

Aku

mu

lasi

Dan

a

un

tuk

PA

YD

I

yan

g TI

DA

K

dig

ara

nsi

Cad

anga

n

Ris

iko

Cad

anga

n

Aku

mu

lasi

Dan

a

un

tuk

PA

YD

I

yan

g d

igar

an

si

Cad

anga

n

Aku

mu

lasi

Dan

a

un

tuk

PA

YD

I

yan

g TI

DA

K

dig

ara

nsi

Cad

anga

n

Ris

iko

Cad

anga

n

Aku

mu

lasi

Dan

a

un

tuk

PA

YD

I

yan

g d

igar

an

si

Cad

anga

n

Aku

mla

si D

ana

un

tuk

PA

YD

I

yan

g TI

DA

K

dig

ara

nsi

Asu

ran

si U

mu

m

Kem

atia

n A

kib

at K

ecel

akaa

n D

iri

0

Lain

nya

0

Tota

l Cad

anga

n P

rem

i0

00

00

00

00

00

0

*Ju

mla

h k

olo

m t

ota

l dib

uku

kan

di L

PK

PA

YDI

**Ju

mla

h c

adan

gan

ris

iko

dib

uku

kan

di

LPK

tra

dis

ion

al

Rin

cian

140

1 C

ad

anga

n A

tas

PA

YD

I

Tah

un

Seb

elu

mn

yaC

aban

g A

sura

nsi

Cad

anga

n P

rem

i Ata

s P

olis

Pre

mi T

un

ggal

Cad

anga

n P

rem

i Ata

s P

olis

Pai

d-U

pC

adan

gan

Pre

mi A

tas

Po

lis R

egu

ler

(Cic

ilan

)

Tota

l

Cad

anga

n P

rem

i

Ata

s P

olis

Yan

g

Aka

n J

atu

h

Tem

po

1 t

ahu

n

-45-

Page 205: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

Uraian

Premi

Risiko*

Premi

PAYDI

Digaransi

Premi

PAYDI

Tidak

Digaransi

Jumlah

Premi Produksi Baru

a. Asuransi Perorangan

- Premi tunggal -

- Premi Cicilan (Tahunan, Semesteran, dll) -

Jumlah Premi Produksi Baru Perorangan - - - -

b. Asuransi Kumpulan -

Jumlah Premi Produksi Baru - - - -

Premi Lanjutan

a. Asuransi Perorangan -

b. Asuransi Kumpulan -

Jumlah Premi Lanjutan - - - -

Premi Top Up

a. Asuransi Perorangan -

b. Asuransi Kumpulan -

Jumlah Premi Top Up - - - -

Jumlah Pendapatan Premi - - - -

Rincian 1501 Pendapatan Premi PAYDI

-46-

Page 206: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

Diterima Kas Piutang

Penempatan Investasi Pada Bukan-Afiliasi

Deposito Berjangka - diisi apabila ada

Sertifikat Deposito - Saham - Obligasi Korporasi - Obligasi / Sukuk Daerah - MTN - Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Negara RI - Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Negara Selain Negara RI - Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Bank Indonesia - Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Lembaga Multinasional - Reksa Dana - Efek Beragun Aset - Dana Investasi Real Estat - Dana Investasi Infrastruktur Berbentuk Kontrak Investasi Kolekti - REPO - Penyertaan Langsung - Tanah, Bangunan dengan Hak Strata, atau Tanah dengan Bangunan, untuk Investasi - Pembiayaan Melalui Kerjasama dengan Pihak Lain - Emas Murni - Pinjaman yang Dijamin dengan Hak Tanggungan - Pinjaman Polis - Investasi Lain - Sub Total - - - - Penempatan Investasi Pada AfiliasiDeposito Berjangka - Sertifikat Deposito - Saham - Obligasi Korporasi - Obligasi Daerah - MTN - Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Negara RI - Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Negara Selain Negara - Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Bank Indonesia - Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Lembaga Multinasional - Reksa Dana - Efek Beragun Aset - Dana Investasi Real Estat - Dana Investasi Infrastruktur Berbentuk Kontrak Investasi Kolekti - REPO - Penyertaan Langsung - Tanah, Bangunan dengan Hak Strata, atau Tanah dengan Bangunan, untuk Investasi - Pembiayaan Melalui Kerjasama dengan Pihak Lain - Emas Murni - Pinjaman yang Dijamin dengan Hak Tanggungan - Pinjaman Polis - Investasi Lain - Sub Total - - - - Hasil Investasi Bruto - - - - Beban Investasi - - - - Hasil Investasi Neto - - - -

Rincian 1502 Hasil Investasi (PAYDI)

UraianPendapatan Setelah Unrealized Gain (Loss) Total Hasil Investasi Keterangan

-47-

Page 207: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

Klaim Penebusan Unit

Kematian -

Habis Kontrak -

Nilai Tunai -

Lainnya -

Jumlah Klaim Penebusan

Unit - - - -

Catatan :

*) Jumlah kolom Klaim

Risiko dibukukan di LRK

tradisional

Rincian 1503 KLAIM PENEBUSAN UNIT

UraianKlaim

Risiko

Klaim

PAYDI

Klaim

PAYDI

Jumlah

-48-

Page 208: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

Rin

cian

Pen

dap

atan

Pre

mi B

erd

asar

kan

Kab

up

aten

/Ko

ta

Jum

lah

(Ju

ta

Ru

pia

h)

Jum

lah

Po

lis

Jum

lah

Pes

ert

a/

Ob

jek

Asu

ran

si

Jum

lah

(Ju

ta

Ru

pia

h)

Jum

lah

Po

lis

Jum

lah

Pes

ert

a/O

bje

k

Asu

ran

si

Jum

lah

(Ju

ta

Ru

pia

h)

Jum

lah

Po

lis

Jum

lah

Pes

ert

a

/Ob

jek

Asu

ran

si

Jum

lah

(Ju

ta

Ru

pia

h)

Jum

lah

Po

lis

Jum

lah

Pes

ert

a/O

bje

k

Asu

ran

si

Jum

lah

(Ju

ta

Ru

pia

h)

Jum

lah

Po

lis

Jum

lah

Pes

ert

a/

Ob

jek

Asu

ran

si

Jum

lah

(Ju

ta

Ru

pia

h)

Jum

lah

Po

lis

Jum

lah

Pes

ert

a/O

bje

k

Asu

ran

si

Jum

lah

(Ju

ta

Ru

pia

h)

Jum

lah

Po

lis

Jum

lah

Pes

ert

a/O

bje

k

Asu

ran

si

Jum

lah

(Ju

ta

Ru

pia

h)

Jum

lah

Po

lis

Jum

lah

Pes

ert

a/O

bje

k

Asu

ran

si

bar

is r

inci

an

ke-1

bar

is r

inci

an

ke-2

bar

is r

inci

an

ke-3

dan

sete

rusn

ya

Tota

l0

00

00

00

00

00

00

00

00

00

00

00

0

Rin

cian

Pen

dap

atan

Pre

mi B

erd

asar

kan

Kab

up

aten

/Ko

ta

Jum

lah

(Ju

ta

Ru

pia

h)

Jum

lah

Po

lisJu

mla

h

Pes

ert

a/O

bje

k

Asu

ran

si

Jum

lah

(Ju

ta

Ru

pia

h)

Jum

lah

Po

lis

Jum

lah

Pes

ert

a/

Ob

jek

Asu

ran

si

Jum

lah

(Ju

ta

Ru

pia

h)

Jum

lah

Po

lis

Jum

lah

Pes

ert

a/

Ob

jek

Asu

ran

si

Jum

lah

(Ju

ta

Ru

pia

h)

Jum

lah

Po

lis

Jum

lah

Pes

ert

a/

Ob

jek

Asu

ran

si

Jum

lah

(Ju

ta

Ru

pia

h)

Jum

lah

Po

lis

Jum

lah

Pes

ert

a/

Ob

jek

Asu

ran

si

Jum

lah

(Ju

ta

Ru

pia

h)

Jum

lah

Po

lis

Jum

lah

Pes

ert

a/O

bje

k

Asu

ran

si

Jum

lah

(Ju

ta

Ru

pia

h)

Jum

lah

Po

lis

Jum

lah

Pes

ert

a/O

bje

k

Asu

ran

si

Jum

lah

(Ju

ta

Ru

pia

h)

Jum

lah

Po

lis

Jum

lah

Pes

ert

a/O

bje

k

Asu

ran

si

Jum

lah

(Ju

ta

Ru

pia

h)

Jum

lah

Po

lis

Jum

lah

Pes

ert

a/O

bje

k

Asu

ran

si

bar

is r

inci

an

ke-1

bar

is r

inci

an

ke-2

bar

is r

inci

an

ke-3

dan

sete

rusn

ya

Tota

l0

00

00

00

00

00

00

00

00

0

Ura

ian

Ura

ian

Pro

pin

si

(DA

TI I)

Ko

ta/

Kab

up

aten

(DA

TI II

)

Har

ta B

end

a (P

rop

erty

)En

ergi

Off

sho

re (

Oil

and

Gas

)

Rek

ayas

a (E

ngi

nee

rin

g)Ta

ngg

un

g G

uga

t (L

iab

ility

)K

ece

laka

an D

iri &

Kes

eh

atan

Kre

dit

(C

red

it)

Sate

litEn

ergi

On

sho

re (

Oil

and

Gas

)K

end

araa

n B

erm

oto

r (O

wn

P

enga

ngk

uta

n (

Mar

ine

Car

go)

Ran

gka

Kap

al (

Mar

ine

Hu

ll)R

angk

a P

esaw

at (

Avi

atio

n

Sure

tysh

ipA

nek

aTo

tal T

rad

isio

nal

PA

YD

ITo

tal G

abu

nga

n

-49-

Page 209: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

Jumlah

Premi (Rp) Jumlah Polis

Jumlah

Klaim (Rp) Jumlah Polis

Cadangan

PremiCAPYBMP

Cadangan Klaim Dalam

Proses

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Loss

Ratio

(%)

Morbidita

(Asuransi

Kesehatan)

Beban

Komisi

(Rp)

Biaya Umum &

Administrasi

(Rp)

Hasil

Underwriting

(Rp)

Loss

Ratio (%)

Morbidita

(Asuransi

Kesehatan)

Beban

Komisi (Rp)

Biaya Umum

&

Administrasi

(Rp)

Hasil

Underwriting

(Rp)

16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

No

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

1617

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

Dampak deviasi terhadap premi yang sudah ditetapkan Diisi dengan deskripsi singkat mengenai dampak dari deviasi (selisih asumsi dan realisasi) terhadap premi yang sudah ditetapkan

Mitigasi yang dilakukan untuk mengatasi deviasi dan

dampak deviasi (jika ada)Diisi dengan deskripsi singkat mengenai mitigasi yang dilakukan oleh perusahaan untuk mengatasi deviasi dan dampak deviasi

Keterangan Diisi dengan keterangan metode perhitungan estimasi yang digunakan apabila memilih isian “Lainnya” pada kolom 6

Realisasi - Biaya Umum & Administrasi (Rp) Diisi berdasarkan realisasi jumlah biaya umum & administrasi atas produk tersebut

Realisasi - Hasil Underwriting (Rp) Diisi berdasarkan realisasi hasil underwriting atas produk tersebut

Dukungan Reasuransi Diisi berdasarkan dukungan reasuransi atas produk tersebut

Realisasi - Loss Ratio (%) Diisi berdasarkan tingkat loss ratio atas produk tersebut

Realisasi - Morbidita Diisi berdasarkan realisasi tabel morbidita atas produk tersebut

Realisasi - Beban Komisi (Rp) Diisi dengan realisasi jumlah komisi dibayar atas produk tersebut

Asumsi - Beban Komisi (Rp) Diisi dengan asumsi jumlah komisi dibayar atas produk tersebut ketika melaporkan produk baru

Asumsi - Biaya Umum & Administrasi (Rp) Diisi berdasarkan asumsi jumlah biaya umum & administrasi atas produk tersebut ketika melaporkan produk baru

Asumsi - Hasil Underwriting (Rp) Diisi berdasarkan asumsi hasil underwriting atas produk tersebut ketika melaporkan produk baru

Cadangan Teknis – Cadangan Klaim Dalam ProsesDiisi dengan jumlah Cadangan Klaim Dalam Proses (gross) atas produk tersebut per tanggal laporan sebagaimana dilaporkan dalam Rincian Cadangan

Klaim Asumsi - Loss Ratio (%) Diisi berdasarkan tingkat loss ratio yang digunakan ketika melaporkan produk baruAsumsi - Morbidita Diisi berdasarkan asumsi tabel morbidita yang digunakan ketika melaporkan produk baru

Klaim - Jumlah Polis Diisi sesuai dengan jumlah polis yang melakukan klaim

Cadangan Teknis – Cadangan PremiDiisi dengan jumlah cadangan premi (gross) atas produk tersebut per tanggal laporan sebagaimana dilaporkan dalam laporan posisi keuangan pada

laporan keuangan tahunanCadangan Teknis – CAPYBMP

Diisi dengan jumlah CAPYBMP (gross) atas produk tersebut per tanggal laporan sebagaimana dilaporkan dalam laporan posisi keuangan pada laporan

keuangan tahunan

Premi - Jumlah Premi (Rp)Diisi dengan pendapatan premi yang berasal dari premi bruto (sebelum dikurangi komisi) untuk produk tersebut dari awal tahun sampai dengan tanggal

laporan sebagaimana dilaporkan dalam rincian premi dan klaim per lini usaha pada laporan keuangan bulanan

Premi - Jumlah Polis Diisi dengan jumlah polis yang melakukan pembayaran premi (untuk premi kumpulan, tetap dihitung berdasarkan polis)

Klaim - Jumlah Klaim (Rp)Diisi dengan jumlah klaim bruto dari awal tahun sampai dengan tanggal laporan sebagaimana dilaporkan dalam rincian premi dan klaim per lini usaha

pada laporan keuangan bulanan

Lini UsahaDiisi dengan salah satu dari lini usaha asuransi umum sebagai berikut: Harta Benda, Kendaraan Bermotor, Pengangkutan, Rangka Kapal, Rangka Pesawat,

Satelit, Energi Onshore, Energi Offshore, Rekayasa, Tanggung Gugat, Kecelakaan Diri, Kesehatan, Kredit, Suretyship, dan Aneka (mengacu pada rincian

premi dan klaim per lini usaha pada laporan keuangan bulanan)

Estimasi Profit/LossDiisi dengan pilihan hasil estimasi berupa “Profit” atau “Loss” berdasarkan metode perhitungan estimasi sebagaimana diatur dalam Pasal 56 POJK Nomor

23/POJK.05/2015 tentang Produk Asuransi dan Pemasaran

Metode Perhitungan EstimasiDiisi dengan pilihan metode perhitungan estimasi yaitu Profit Testing, Embedded Value, Value of New Business, dan Lainnya sebagaimana diatur dalam

Pasal 56 POJK Nomor 23/POJK.05/2015 tentang Produk Asuransi dan Pemasaran

Status Produk Diisi dengan pilihan berupa produk baru, produk masih dijual, dan produk sudah tidak dijual

Kanal Distribusi Diisi dengan pilihan saluran pemasaran produk yaitu: Direct Marketing, Agen, Broker, Bancassurance, atau BUSB

Tanggal Izin Produk Diisi dengan tanggal persetujuan OJK atas produk tersebut

Kolom Petunjuk Pengisian

Nama Produk Diisi dengan nama produk yang mendapatkan izin dari OJK

Kode Produk Diisi dengan kode produk yang dibuat oleh perusahaan, kode produk ini tidak boleh berubah

Lini

Usaha

LAPORAN EVALUASI KINERJA PRODUK (TAHUNAN)

Nama

Produk

Kode

Produk

Status

ProdukKanal Distribusi

Tanggal Izin

Produk

Estimasi

Profit/ Loss*

Metode

Perhitungan

Estimasi*

Premi Klaim Cadangan Teknis*

Mitigasi yang

dilakukan

untuk

mengatasi

deviasi dan

dampak

deviasi (jika

ada)

Keterangan

Asumsi* Realisasi*

Dukungan

Reasuransi

Dampak

deviasi

terhadap

premi yang

sudah

ditetapkan

-50-

Page 210: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

i ii iii iv v vi vii viii

Nama Subdana Mata Uang Kurs NAB NAB/Unit

Hasil

Investasi

Tahunan

Hasil Investasi

BenchmarkSHARPE Ratio

i

ii

iii

iv

v

vi

vii

viii

2. Rincian Investasi Subdana PAYDI

i ii iii iv v vi vii viii ix x xi xii xiii xiv

Keterangan

Akun

Nama

Subdana

Status Aset Jenis Investasi Dalam/

Luar

Negeri

Mata Uang Kurs Kode

(Counterparty)

Nama

(Counterparty)

Apakah

Counterparty

Terafiliasi

dengan

Perusahaan?

(Ya/Tidak)

Nomor Seri Kategori Sektor

Ekonomi

Nama

Manajer

Investasi

(MI)

baris rincian ke-

1

baris rincian ke-

2

baris rincian ke-

3 dan

seterusnya

Total

i xv xvi xvii xviii xix xx xxi xxii xxiii xxiv xxv xxvi xxvii

Keterangan

Akun

Peringkat Klaster Jenis Jaminan Jangka

Waktu

(Hari)

Nilai Pasar

Jaminan

Saldo Saat

Penempatan

Jumlah (Gram) Saldo % NAB

Subdana

Saldo Lancar

(Kurang dari Satu

Tahun)

Target Tingkat Hasil

Investasi

Tingkat Hasil

Investasi

Keterangan

baris rincian ke-

1

baris rincian ke-

2

baris rincian ke-

3 dan

seterusnya

Total -

i

ii

iii

vi

vii

x

xxii

xxv

xxvi

i ii iii iv v vi vii viii ix x xi

Jenis

Garansi

yang

Diberikan

Mata Uang Kurs

Asumsi /

Target

Tingkat

Hasil

Investasi

Jumlah

Pemegang

Polis

Jumlah

TertanggungAset

Liabilitas atas

Subdana yang

Digaransi

Rata-rata

Penambahan

Subdana

PAYDI Garansi

Bulanan

Estimasi Kebutuhan

Aset Back-Up

Subdana PAYDI

Digaransi 1 Bulan

Kedepan

Total

i

ii

iii

iv

v

vi

vii

viii

ix

x

xi

Nama Subdana

Karakteristik Garansi yang Diberikan

Diisi dengan nama portofolio investasi pada subdana PAYDI

Nama Subdana PAYDI

Diisi dengan status aset berdasarkan peruntukannya, yaitu "Aset Subdana PAYDI Non Garansi", "Aset Subdana PAYDI Garansi", "Aset Back Up Subdana PAYDI Garansi". Yang dimaksud dengan aset back-up adalah aset

perusahaan yang disediakan untuk antisipasi penambahan Subdana PAYDI digaransi.

Diisi dengan mata uang aset investasi.

Diisi dengan kurs tengah Bank Indonesia dari mata uang aset investasi pada tanggal laporan.

Diisi "Ya" atau "Tidak". Definisi hubungan afiliasi sebagaimana dimaksud dalam POJK 71/2016 dan POJK 72/2016.

Diisi persentase masing-masing underlying aset dari NAB Subdana PAYDI

Diisi target hasil investasi tahunan untuk masing-masing underlying asset, dalam persentase.

Diisi hasil investasi tahunan untuk masing-masing underlying asset, dalam persentase.

Perkembangan Dana

1. Kinerja Subdana PAYDI

Nama Subdana PAYDI

Mata uang yang digunakan Subdana PAYDI

Kurs yang digunakan pada saat pelaporan, menggunakan kurs tengah BI (dalam rupiah)

Nilai Aset Bersih (dalam mata uang Subdana PAYDI)

Nilai Aset Bersih / jumlah unit, hanya diisi oleh PAYDI berbentuk unit (dalam mata uang Subdana PAYDI)

Hasil investasi Subdana PAYDI satu tahun terakhir (dalam %)

Hasil investasi acuan yang ditetapkan perusahaan pada waktu pembuatan Subdana PAYDI, selama satu tahun terakhir (dalam %)

(Hasil investasi Tahunan - Risk Free Rate) / Standar Deviasi hasil investasi subdana PAYDI; Risk free rate menggunakan tingkat bunga bank umum yang dijamin LPS.

3. Ketersediaan Aset untuk PAYDI yang Digaransi

Diisi nama Subdana PAYDI

Diisi jenis garansi yang diberikan, misalnya garansi tingkat hasil investasi, garansi pokok investasi.

Diisi mata uang Subdana PAYDI

Diisi kurs mata uang Subdana PAYDI

Diisi asumsi tingkat hasil investasi untuk memenuhi garansi yang diberikan.

Diisi jumlah pemegang polis yang memiliki Subdana PAYDI

Diisi estimasi kebutuhan Aset Back-Up Subdana PAYDI Digaransi dalam 1 bulan yang akan datang.

Diisi rata-rata penambahan Subdana PAYDI Garansi secara bulanan.

Diisi total liabilitas pada PAYDI yang digaransi, untuk bagian manfaat investasi (nilai tunai) setelah memperhitungkan garansi yang diberikan.

Diisi jumlah tertanggung yang memiliki Subdana PAYDI

Diisi total aset Subdana PAYDI yang digaransi.

-51-

Page 211: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

Jum

lah

(Ju

ta

Ru

pia

h)

Jum

lah

Po

lis

Jum

lah

Pe

sert

a/O

bje

k

Asu

ran

si

Jum

lah

(Ju

ta

Ru

pia

h)

Jum

lah

Po

lis

Jum

lah

Pe

sert

a/

Ob

jek

Asu

ran

si

Jum

lah

(Ju

ta

Ru

pia

h)

Jum

lah

Po

lis

Jum

lah

Pe

sert

a/

Ob

jek

Asu

ran

si

Jum

lah

(Ju

ta

Ru

pia

h)

Jum

lah

Po

lis

Jum

lah

Pe

sert

a/O

bje

k

Asu

ran

si

Jum

lah

(Ju

ta

Ru

pia

h)

Jum

lah

Po

lis

Jum

lah

Pe

sert

a/O

bje

k

Asu

ran

si

Jum

lah

(Ju

ta

Ru

pia

h)

Jum

lah

Po

lis

Jum

lah

Pe

sert

a/

Ob

jek

Asu

ran

si

Jum

lah

(Ju

ta

Ru

pia

h)

Jum

lah

Po

lis

Jum

lah

Pe

sert

a/

Ob

jek

Asu

ran

si

Jum

lah

(Ju

ta

Ru

pia

h)

Jum

lah

Po

lis

Jum

lah

Pe

sert

a/

Ob

jek

Asu

ran

si

bar

is r

inci

an k

e-

1 bar

is r

inci

an k

e-

2 bar

is r

inci

an k

e-

3 d

an

sete

rusn

ya

Tota

l-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

Jum

lah

(Ju

ta

Ru

pia

h)

Jum

lah

Po

lis

Jum

lah

Pe

sert

a

/Ob

jek

Asu

ran

si

Jum

lah

(Ju

ta

Ru

pia

h)

Jum

lah

Po

lis

Jum

lah

Pe

sert

a/

Ob

jek

Asu

ran

si

Jum

lah

(Ju

ta

Ru

pia

h)

Jum

lah

Po

lis

Jum

lah

Pe

sert

a/

Ob

jek

Asu

ran

si

Jum

lah

(Ju

ta

Ru

pia

h)

Jum

lah

Po

lis

Jum

lah

Pe

sert

a/O

bje

k

Asu

ran

si

Jum

lah

(Ju

ta

Ru

pia

h)

Jum

lah

Po

lis

Jum

lah

Pe

sert

a/O

b

jek

Asu

ran

si

Jum

lah

(Ju

ta

Ru

pia

h)

Jum

lah

Po

lis

Jum

lah

Pe

sert

a/O

bje

k

Asu

ran

si

Jum

lah

(Ju

ta

Ru

pia

h)

Jum

lah

Po

lis

Jum

lah

Pe

sert

a/O

bje

k

Asu

ran

si

Jum

lah

(Ju

ta

Ru

pia

h)

Jum

lah

Po

lis

Jum

lah

Pe

sert

a/O

bje

k

Asu

ran

si

Jum

lah

(Ju

ta

Ru

pia

h)

Jum

lah

Po

lis

Jum

lah

Pe

sert

a/

Ob

jek

Asu

ran

si

bar

is r

inci

an k

e-

1 bar

is r

inci

an k

e-

2 bar

is r

inci

an k

e-

3 d

an

sete

rusn

ya

Tota

l-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

Ran

gka

Kap

al (

Mar

ine

Hu

ll)

Ran

gka

Pe

saw

at (

Avi

atio

n H

ull

)

Pro

pin

si

(DA

TI I

)

Ko

ta/

Kab

up

ate

n

(DA

TI I

I)

Har

ta B

en

da

(Pro

pe

rty)

Ke

nd

araa

n B

erm

oto

r (O

wn

Dam

age

, Th

ird

Par

ty L

iab

ilit

y,

dan

Pe

rso

nal

Acc

ide

nt)

Pe

nga

ngk

uta

n (

Mar

ine

Car

go)

Rin

cian

Kla

im B

erd

asar

kan

Kab

up

ate

n/K

ota

Rin

cian

Kla

im B

erd

asar

kan

Kab

up

ate

n/K

ota

Sure

tysh

ipA

ne

kaTo

tal T

rad

isio

nal

PA

YD

ITo

tal G

abu

nga

n

Ene

rgi O

ffsh

ore

(O

il a

nd

Gas

)

Re

kaya

sa (

Engi

ne

eri

ng)

Tan

ggu

ng

Gu

gat

(Lia

bil

ity)

Ke

cela

kaan

Dir

i & K

ese

hat

anK

red

it (

Cre

dit

)

Sate

lit

Ene

rgi O

nsh

ore

(O

il a

nd

Gas

)

Ura

ian

Ura

ian

-52-

Page 212: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

Jumlah Premi

(Rp)

Jumlah

Polis

Jumlah Klaim

(Rp)

Jumlah

Polis Pertanian, kehutanan dan perikananPertambangan dan penggalianIndustri pengolahanPengadaan listrik, gas, uap/air panas dan udara dinginPengadaan air, pengelolaan sampah dan daur ulang, pembuangan dan KonstruksiPerdagangan besar dan eceran; reparasi dan perawatan mobil dan Transportasi dan pergudanganPenyediaan akomodasi dan penyediaan makan minumInformasi dan komunikasiJasa keuangan dan asuransiReal EstatJasa profesional, ilmiah dan teknisJasa persewaan dan sewa guna usaha tanpa hak opsi, ketenagakerjaan, Administrasi pemerintahan, pertahanan dan jaminan sosial wajibJasa pendidikanJasa kesehatan dan kegiatan sosialKesenian, hiburan dan rekreasiKegiatan jasa lainnya

Jasa perorangan yang melayani rumah tangga; kegiatan yang

menghasilkan barang dan jasa oleh rumah tangga yang digunakan

sendiri untuk memenuhi kebutuhanKegiatan badan internasional dan badan ekstra internasional lainnyaRumah tanggaBukan Lapangan Usaha LainnyaTotal - - - - *Data premi dan klaim merupakan data gabungan tradisional dan

Uraian

Seluruh Cabang Asuransi

Rincian Pendapatan Premi dan Pembayaran Klaim Berdasarkan Sektor Ekonomi

-53-

Page 213: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

Premi Jumlah

Polis

Klaim Jumlah

Polis

Cadangan

Teknis

Jumlah

Polis

Premi Jumlah

Polis

Klaim Jumlah

Polis

Cadangan

Teknis

Jumlah

Polis

Rumah Tangga

Lembaga Non Profit yang Melayani RT

Pemerintah

Korporasi Finansial

Korporasi Non Finansial

Luar Negeri

Total - - - - - - - - - - - -

Counterparty (Mitra) Tradisional PAYDI

Rincian Pendapatan Premi, Pembayaran Klaim, dan Cadangan Teknis Berdasarkan Counterparty (mitra)

-54-

Page 214: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

Rasio Likuiditasa. Aset Lancarb. Liabilitas Lancar c. Rasio (a : b) #DIV/0!

Rasio Kecukupan Investasia. Investasi + Kas & Bank (Lihat Neraca SAP)b. Cadangan Teknis Retensi Sendiric. Utang Klaim Retensi Sendiri + Utang Lain Kepada Tertanggungd. Rasio (a : (b + c)) #DIV/0!

Rasio Perimbangan Hasil Investasi dengan Pendapatan Premi Netoa. Hasil Investasib. Pendapatan Premi Neto

c. Rasio (a : b) #DIV/0!Rasio Beban Klaim, Beban Usaha, dan Komisi

a. Beban Klaim Netob. Beban Usahac. Komisi Netod. Pendapatan Premi Netoe. Rasio a : d (rasio I) #DIV/0!f. Rasio b : d (rasio II) #DIV/0!g. Rasio c : d (rasio III) #DIV/0!h. Rasio I + Rasio II + Rasio III #DIV/0!

Pertumbuhan Investasia. Jumlah investasi bulan ini (Mo)b. Jumlah investasi bulan lalu (M-1)

c. Pertumbuhan Investasi = (a-b)/b #DIV/0! Hanya diisi apabila Pertumbuhan Investasi <-Pertumbuhan Ekuitas

a. Jumlah ekuitas bulan ini (Mo)b. Jumlah ekuitas bulan lalu (M-1)c. Pertumbuhan ekuitas = (a-b)/b #DIV/0! Hanya diisi apabila Pertumbuhan Ekuitas <-5%

Pertumbuhan RKIa. RKI bulan ini (Mo)b. RKI bulan lalu (M-1)c. Pertumbuhan RKI = (a - b) 0 Hanya diisi apabila Pertumbuhan RKI <-5%

Pertumbuhan RBCa. RBC bulan ini (Mo)b. RBC bulan lalu (M-1)c. Pertumbuhan RBC = (a - b) 0 Hanya diisi apabila:1. Pertumbuhan RBC <-5%

Pertumbuhan Aset

a. Jumlah aset bulan ini (Mo)b. Jumlah aset bulan lalu (M-1)c. Pertumbuhan aset = (a-b)/b #DIV/0! Hanya diisi apabila Pertumbuhan Aset <-5%

Pertumbuhan (delta) Premi a. Jumlah (delta) Premi bulan ini (Mo)b. Jumlah (delta) Premi bulan lalu (M-1)c. Pertumbuhan (delta) Premi = (a-b)/b #DIV/0! Hanya diisi apabila Pertumbuhan (delta) Premi

Pertumbuhan(delta) Klaim a. Jumlah (delta) klaim bulan ini (Mo)b. Jumlah (delta) klaim bulan lalu (M-1)c. Pertumbuhan (delta) klaim = (a-b)/b #DIV/0! Hanya diisi apabila Pertumbuhan (delta) Klaim

Uraian JumlahPenjelasan

Rasio Tingkat Kesehatan Keuangan selain MMBR

-55-

Page 215: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

baris rincian ke-1

baris rincian ke-2

baris rincian ke-3 dan seterusnya

Total - -

Beban Pendidikan dan Pelatihan

Uraian RincianAnggaran Realisasi Presentase

-56-

Page 216: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

Biaya Pegawai, Direksi, dan Komisaris

Biaya Pendidikan dan Latihan (Diklat)

a. Diklat Pegawai

b. Diklat Direksi

c. Diklat Komisaris

Total Biaya Diklat - -

Rasio Biaya Diklat dan Biaya Pegawai, Direksi, dan Komisaris

UraianAnggaran Realisasi

Rasio Pendidikan dan Pelatihan

-57-

Page 217: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

LTR

PD

C

FtF

Tele

mark

eti

ng

Dig

ital

FtF

Tele

mark

eti

ng

Dig

ital

FtF

Tele

mark

eti

ng

Dig

ital

FtF

Tele

mark

eti

ng

Dig

ital

FtF

Tele

mark

eti

ng

Dig

ital

FtF

Tele

mark

eti

ng

Dig

ital

FtF

Tele

mark

eti

ng

Dig

ital

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

Cata

tan

:

1. F

tF =

Face t

o F

ace (Pert

em

uan

lan

gsu

ng s

ecara

fis

ik)

2. Tele

mark

eti

ng m

eru

pakan

pem

asara

n d

en

gan

men

ggu

nakan

media

tele

pon

.

3. D

igit

al m

eru

pakan

sem

ua jen

is p

em

asara

n y

an

g m

en

ggu

nakan

sis

tem

ele

ktr

on

ik, te

rmasu

k s

itu

s w

eb d

an

aplikasi on

lin

e.

Bia

ya L

ain

Terk

ait

Salu

ran

Pem

asara

n

4. A

pabila d

ala

m p

roses p

em

asara

n s

uatu

Pro

du

k A

su

ran

si dig

un

akan

lebih

dari

satu

jen

is m

edia

/m

eto

de m

aka y

an

g d

igu

nakan

sebagai dasar

pen

gkla

sifik

asia

n a

dala

h m

edia

yan

g p

ert

am

a

kali d

igu

nakan

, m

isaln

ya p

em

asara

n m

ela

lui w

ebsit

e y

an

g d

itin

dakla

nju

ti d

en

gan

tele

pon

maka d

ikla

sifik

asik

an

sebagai “d

igit

al”

5. A

pabila d

ala

m p

roses p

em

asara

n s

uatu

Pro

du

k A

su

ran

si dig

un

akan

lebih

dari

satu

jen

is s

alu

ran

pem

asara

n m

aka y

an

g d

igu

nakan

sebagai dasar

pen

gkla

sifik

asia

n a

dala

h s

alu

ran

pem

asara

n y

an

g

pert

am

a k

ali d

igu

nakan

, m

isaln

ya p

em

asara

n m

ela

lui re

fere

nsi dari

BU

SB

yan

g d

itin

dakla

nju

ti d

en

gan

pen

jela

san

ole

h p

egaw

ai Peru

sah

aan

maka d

ikla

sifik

asik

an

sebagai “B

US

B”

c. K

om

isi D

ibayar

Ju

mla

h P

rem

i N

eto

Beban

Kla

im

a. K

laim

Bru

to

b. K

laim

Reasu

ran

si/

Retr

osesi

Ju

mla

h B

eban

Kla

im

Ten

aga P

em

asar

Pia

lan

g A

su

ran

si

Ju

mla

h

Pre

mi

a. Pre

mi Pen

utu

pan

Lan

gsu

ng

BU

SB

(Peru

sah

aan

Pem

bia

yaan

)B

US

B (Lain

nya)

b. Pre

mi Pen

utu

pan

Tid

ak

Lan

gsu

ng

Ura

ian

Dir

ect

Mark

eti

ng

Agen

Asu

ran

si

Ban

cassu

ran

ce

(dala

m ju

taan

ru

pia

h)

PE

RU

SA

HA

AN

AS

UR

AN

SI

UM

UM

/ R

EA

SU

RA

NS

I

RIN

CIA

N P

RE

MI

DA

N B

EB

AN

KLA

IM B

ER

DA

SA

RK

AN

SU

MB

ER

BIS

NIS

-58-

Page 218: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

1. Ringkasan Perkembangan Dana Jaminan

Saldo Awal Dana Jaminan

Penempatan Dana Jaminan Baru:

a. Dana Jaminan Dalam Bentuk Deposito

b. Dana Jaminan dalam Bentuk Surat Berharga yang Diterbitkan Negara (SBN)

Total Penempatan Dana Jaminan Baru -

Pencairan Dana Jaminan:

a. Dana Jaminan Dalam Bentuk Deposito

b. Dana Jaminan dalam Bentuk Surat Berharga yang Diterbitkan Negara (SBN)

Total pencairan Dana Jaminan -

Saldo Akhir Dana Jaminan -

2. Perhitungan Kecukupan Dana Jaminan Tahunan

Ekuitas minimum yang dipersyaratkan

Jumlah Premi neto

Jumlah Premi reasuransi

Jumlah Cadangan atas PAYDI

Batas Minimum Dana Jaminan I -

Batas Minimum Dana Jaminan II -

Batas Minimum Dana Jaminan Yang Digunakan -

Dana Jaminan yang dimiliki

Kelebihan (Kekurangan) Dana Jaminan -

Keterangan Akun Jumlah

Laporan Dana Jaminan - Ringkasan Perkembangan Dana Jaminan dan Perhitungan Kecukupan

Dana Jaminan

-59-

Page 219: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

rincian baris ke-1 -

rincian baris ke-2 -

Total -

Rincian Posisi Akhir Dana Jaminan

Kurs

Nilai

Nominal

Dalam

Rupiah

Tgl Jatuh Tempo

(YYYYMMDD)

Uraian

Dana

Jaminan

Nama Bank

Kustodian

Nomor

Seri

Mata

Uang

Nilai

Nominal

(Valas)

-60-

Page 220: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

Dalam

NegeriASEAN

Non

ASEAN

Dalam

NegeriASEAN

Non

ASEAN

Premi 00 Surplus Underwriting Seluruh Lini Usaha - - - - - - - -

Komisi 00 Surplus Underwriting Seluruh Lini Usaha - - - - - - - -

Cadangan Atas Premi Yang Belum Merupakan Pendapatan -

Tahun Lalu 00 Surplus Underwriting Seluruh Lini Usaha - - - - - - - -

Cadangan Atas Premi Yang Belum Merupakan Pendapatan -

Tahun Berjalan 00 Surplus Underwriting Seluruh Lini Usaha - - - - - - - -

Pendapatan Premi 00 Surplus Underwriting Seluruh Lini Usaha - - - - - - - -

Klaim Dibayar 00 Surplus Underwriting Seluruh Lini Usaha - - - - - - - -

Biaya Adjuster 00 Surplus Underwriting Seluruh Lini Usaha - - - - - - - -

Cadangan/Outstanding Klaim - Tahun Lalu 00 Surplus Underwriting Seluruh Lini Usaha - - - - - - - -

Cadangan/Outstanding Klaim - Tahun Berjalan 00 Surplus Underwriting Seluruh Lini Usaha - - - - - - - -

Beban Klaim 00 Surplus Underwriting Seluruh Lini Usaha - - - - - - - -

Surplus Underwriting 00 Surplus Underwriting Seluruh Lini Usaha - - - - - - - -

Premi 01 Surplus Underwriting Lini Usaha Harta Benda -

Komisi 01 Surplus Underwriting Lini Usaha Harta Benda -

Cadangan Atas Premi Yang Belum Merupakan Pendapatan -

Tahun Lalu 01 Surplus Underwriting Lini Usaha Harta Benda -

Cadangan Atas Premi Yang Belum Merupakan Pendapatan -

Tahun Berjalan 01 Surplus Underwriting Lini Usaha Harta Benda -

Pendapatan Premi 01 Surplus Underwriting Lini Usaha Harta Benda - - - - - - - -

Klaim Dibayar 01 Surplus Underwriting Lini Usaha Harta Benda -

Biaya Adjuster 01 Surplus Underwriting Lini Usaha Harta Benda -

Cadangan/Outstanding Klaim - Tahun Lalu 01 Surplus Underwriting Lini Usaha Harta Benda -

Cadangan/Outstanding Klaim - Tahun Berjalan 01 Surplus Underwriting Lini Usaha Harta Benda -

Beban Klaim 01 Surplus Underwriting Lini Usaha Harta Benda - - - - - - - -

Surplus Underwriting 01 Surplus Underwriting Lini Usaha Harta Benda - - - - - - - -

Premi 02 Surplus Underwriting Lini Usaha Kendaraan Bermotor -

Komisi 02 Surplus Underwriting Lini Usaha Kendaraan Bermotor -

Cadangan Atas Premi Yang Belum Merupakan Pendapatan -

Tahun Lalu 02 Surplus Underwriting Lini Usaha Kendaraan Bermotor -

Cadangan Atas Premi Yang Belum Merupakan Pendapatan -

Tahun Berjalan 02 Surplus Underwriting Lini Usaha Kendaraan Bermotor -

Pendapatan Premi 02 Surplus Underwriting Lini Usaha Kendaraan Bermotor - - - - - - - -

Klaim Dibayar 02 Surplus Underwriting Lini Usaha Kendaraan Bermotor -

Biaya Adjuster 02 Surplus Underwriting Lini Usaha Kendaraan Bermotor -

Cadangan/Outstanding Klaim - Tahun Lalu 02 Surplus Underwriting Lini Usaha Kendaraan Bermotor -

Cadangan/Outstanding Klaim - Tahun Berjalan 02 Surplus Underwriting Lini Usaha Kendaraan Bermotor -

Beban Klaim 02 Surplus Underwriting Lini Usaha Kendaraan Bermotor - - - - - - - -

Surplus Underwriting 02 Surplus Underwriting Lini Usaha Kendaraan Bermotor - - - - - - - -

Premi 03 Surplus Underwriting Lini Usaha Pengangkutan -

Komisi 03 Surplus Underwriting Lini Usaha Pengangkutan -

Cadangan Atas Premi Yang Belum Merupakan Pendapatan -

Tahun Lalu 03 Surplus Underwriting Lini Usaha Pengangkutan -

Cadangan Atas Premi Yang Belum Merupakan Pendapatan -

Tahun Berjalan 03 Surplus Underwriting Lini Usaha Pengangkutan -

Pendapatan Premi 03 Surplus Underwriting Lini Usaha Pengangkutan - - - - - - - -

Klaim Dibayar 03 Surplus Underwriting Lini Usaha Pengangkutan -

Biaya Adjuster 03 Surplus Underwriting Lini Usaha Pengangkutan -

Cadangan/Outstanding Klaim - Tahun Lalu 03 Surplus Underwriting Lini Usaha Pengangkutan -

Cadangan/Outstanding Klaim - Tahun Berjalan 03 Surplus Underwriting Lini Usaha Pengangkutan -

Beban Klaim 03 Surplus Underwriting Lini Usaha Pengangkutan - - - - - - - -

Surplus Underwriting 03 Surplus Underwriting Lini Usaha Pengangkutan - - - - - - - -

SU - Surplus Underwriting

JumlahKeterangan Akun

Kode

Lini

Usaha

Kelompok Lini UsahaPos

Langsung

Reasuransi Masuk Reasuransi Keluar

-61-

Page 221: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

Dalam

NegeriASEAN

Non

ASEAN

Dalam

NegeriASEAN

Non

ASEAN

JumlahKeterangan Akun

Kode

Lini

Usaha

Kelompok Lini UsahaPos

Langsung

Reasuransi Masuk Reasuransi Keluar

Premi 04 Surplus Underwriting Lini Usaha Rangka Kapal -

Komisi 04 Surplus Underwriting Lini Usaha Rangka Kapal -

Cadangan Atas Premi Yang Belum Merupakan Pendapatan -

Tahun Lalu 04 Surplus Underwriting Lini Usaha Rangka Kapal -

Cadangan Atas Premi Yang Belum Merupakan Pendapatan -

Tahun Berjalan 04 Surplus Underwriting Lini Usaha Rangka Kapal -

Pendapatan Premi 04 Surplus Underwriting Lini Usaha Rangka Kapal - - - - - - - -

Klaim Dibayar 04 Surplus Underwriting Lini Usaha Rangka Kapal -

Biaya Adjuster 04 Surplus Underwriting Lini Usaha Rangka Kapal -

Cadangan/Outstanding Klaim - Tahun Lalu 04 Surplus Underwriting Lini Usaha Rangka Kapal -

Cadangan/Outstanding Klaim - Tahun Berjalan 04 Surplus Underwriting Lini Usaha Rangka Kapal -

Beban Klaim 04 Surplus Underwriting Lini Usaha Rangka Kapal - - - - - - - -

Surplus Underwriting 04 Surplus Underwriting Lini Usaha Rangka Kapal - - - - - - - -

Premi 05 Surplus Underwriting Lini Usaha Rangka Pesawat -

Komisi 05 Surplus Underwriting Lini Usaha Rangka Pesawat -

Cadangan Atas Premi Yang Belum Merupakan Pendapatan -

Tahun Lalu 05 Surplus Underwriting Lini Usaha Rangka Pesawat -

Cadangan Atas Premi Yang Belum Merupakan Pendapatan -

Tahun Berjalan 05 Surplus Underwriting Lini Usaha Rangka Pesawat -

Pendapatan Premi 05 Surplus Underwriting Lini Usaha Rangka Pesawat - - - - - - - -

Klaim Dibayar 05 Surplus Underwriting Lini Usaha Rangka Pesawat -

Biaya Adjuster 05 Surplus Underwriting Lini Usaha Rangka Pesawat -

Cadangan/Outstanding Klaim - Tahun Lalu 05 Surplus Underwriting Lini Usaha Rangka Pesawat -

Cadangan/Outstanding Klaim - Tahun Berjalan 05 Surplus Underwriting Lini Usaha Rangka Pesawat -

Beban Klaim 05 Surplus Underwriting Lini Usaha Rangka Pesawat - - - - - - - -

Surplus Underwriting 05 Surplus Underwriting Lini Usaha Rangka Pesawat - - - - - - - -

Premi 06 Surplus Underwriting Lini Usaha Satelit -

Komisi 06 Surplus Underwriting Lini Usaha Satelit -

Cadangan Atas Premi Yang Belum Merupakan Pendapatan -

Tahun Lalu 06 Surplus Underwriting Lini Usaha Satelit -

Cadangan Atas Premi Yang Belum Merupakan Pendapatan -

Tahun Berjalan 06 Surplus Underwriting Lini Usaha Satelit -

Pendapatan Premi 06 Surplus Underwriting Lini Usaha Satelit - - - - - - - -

Klaim Dibayar 06 Surplus Underwriting Lini Usaha Satelit -

Biaya Adjuster 06 Surplus Underwriting Lini Usaha Satelit -

Cadangan/Outstanding Klaim - Tahun Lalu 06 Surplus Underwriting Lini Usaha Satelit -

Cadangan/Outstanding Klaim - Tahun Berjalan 06 Surplus Underwriting Lini Usaha Satelit -

Beban Klaim 06 Surplus Underwriting Lini Usaha Satelit - - - - - - - -

Surplus Underwriting 06 Surplus Underwriting Lini Usaha Satelit - - - - - - - -

Premi 07 Surplus Underwriting Lini Usaha Energi Onshore -

Komisi 07 Surplus Underwriting Lini Usaha Energi Onshore -

Cadangan Atas Premi Yang Belum Merupakan Pendapatan -

Tahun Lalu 07 Surplus Underwriting Lini Usaha Energi Onshore -

Cadangan Atas Premi Yang Belum Merupakan Pendapatan -

Tahun Berjalan 07 Surplus Underwriting Lini Usaha Energi Onshore -

Pendapatan Premi 07 Surplus Underwriting Lini Usaha Energi Onshore - - - - - - - -

Klaim Dibayar 07 Surplus Underwriting Lini Usaha Energi Onshore -

Biaya Adjuster 07 Surplus Underwriting Lini Usaha Energi Onshore -

Cadangan/Outstanding Klaim - Tahun Lalu 07 Surplus Underwriting Lini Usaha Energi Onshore -

Cadangan/Outstanding Klaim - Tahun Berjalan 07 Surplus Underwriting Lini Usaha Energi Onshore -

Beban Klaim 07 Surplus Underwriting Lini Usaha Energi Onshore - - - - - - - -

Surplus Underwriting 07 Surplus Underwriting Lini Usaha Energi Onshore - - - - - - - -

-62-

Page 222: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

Dalam

NegeriASEAN

Non

ASEAN

Dalam

NegeriASEAN

Non

ASEAN

JumlahKeterangan Akun

Kode

Lini

Usaha

Kelompok Lini UsahaPos

Langsung

Reasuransi Masuk Reasuransi Keluar

Premi 08 Surplus Underwriting Lini Usaha Energi Offshore -

Komisi 08 Surplus Underwriting Lini Usaha Energi Offshore -

Cadangan Atas Premi Yang Belum Merupakan Pendapatan -

Tahun Lalu 08 Surplus Underwriting Lini Usaha Energi Offshore -

Cadangan Atas Premi Yang Belum Merupakan Pendapatan -

Tahun Berjalan 08 Surplus Underwriting Lini Usaha Energi Offshore -

Pendapatan Premi 08 Surplus Underwriting Lini Usaha Energi Offshore - - - - - - - -

Klaim Dibayar 08 Surplus Underwriting Lini Usaha Energi Offshore -

Biaya Adjuster 08 Surplus Underwriting Lini Usaha Energi Offshore -

Cadangan/Outstanding Klaim - Tahun Lalu 08 Surplus Underwriting Lini Usaha Energi Offshore -

Cadangan/Outstanding Klaim - Tahun Berjalan 08 Surplus Underwriting Lini Usaha Energi Offshore -

Beban Klaim 08 Surplus Underwriting Lini Usaha Energi Offshore - - - - - - - -

Surplus Underwriting 08 Surplus Underwriting Lini Usaha Energi Offshore - - - - - - - -

Premi 09 Surplus Underwriting Lini Usaha Rekayasa -

Komisi 09 Surplus Underwriting Lini Usaha Rekayasa -

Cadangan Atas Premi Yang Belum Merupakan Pendapatan -

Tahun Lalu 09 Surplus Underwriting Lini Usaha Rekayasa -

Cadangan Atas Premi Yang Belum Merupakan Pendapatan -

Tahun Berjalan 09 Surplus Underwriting Lini Usaha Rekayasa -

Pendapatan Premi 09 Surplus Underwriting Lini Usaha Rekayasa - - - - - - - -

Klaim Dibayar 09 Surplus Underwriting Lini Usaha Rekayasa -

Biaya Adjuster 09 Surplus Underwriting Lini Usaha Rekayasa -

Cadangan/Outstanding Klaim - Tahun Lalu 09 Surplus Underwriting Lini Usaha Rekayasa -

Cadangan/Outstanding Klaim - Tahun Berjalan 09 Surplus Underwriting Lini Usaha Rekayasa -

Beban Klaim 09 Surplus Underwriting Lini Usaha Rekayasa - - - - - - - -

Surplus Underwriting 09 Surplus Underwriting Lini Usaha Rekayasa - - - - - - - -

Premi 10 Surplus Underwriting Lini Usaha Tanggung Gugat -

Komisi 10 Surplus Underwriting Lini Usaha Tanggung Gugat -

Cadangan Atas Premi Yang Belum Merupakan Pendapatan -

Tahun Lalu 10 Surplus Underwriting Lini Usaha Tanggung Gugat -

Cadangan Atas Premi Yang Belum Merupakan Pendapatan -

Tahun Berjalan 10 Surplus Underwriting Lini Usaha Tanggung Gugat -

Pendapatan Premi 10 Surplus Underwriting Lini Usaha Tanggung Gugat - - - - - - - -

Klaim Dibayar 10 Surplus Underwriting Lini Usaha Tanggung Gugat -

Biaya Adjuster 10 Surplus Underwriting Lini Usaha Tanggung Gugat -

Cadangan/Outstanding Klaim - Tahun Lalu 10 Surplus Underwriting Lini Usaha Tanggung Gugat -

Cadangan/Outstanding Klaim - Tahun Berjalan 10 Surplus Underwriting Lini Usaha Tanggung Gugat -

Beban Klaim 10 Surplus Underwriting Lini Usaha Tanggung Gugat - - - - - - - -

Surplus Underwriting 10 Surplus Underwriting Lini Usaha Tanggung Gugat - - - - - - - -

Premi 11

Surplus Underwriting Lini Usaha Kesehatan dan Kecelakaan

Diri -

Komisi 11

Surplus Underwriting Lini Usaha Kesehatan dan Kecelakaan

Diri -

Cadangan Atas Premi Yang Belum Merupakan Pendapatan -

Tahun Lalu 11

Surplus Underwriting Lini Usaha Kesehatan dan Kecelakaan

Diri -

Cadangan Atas Premi Yang Belum Merupakan Pendapatan -

Tahun Berjalan 11

Surplus Underwriting Lini Usaha Kesehatan dan Kecelakaan

Diri -

Pendapatan Premi 11

Surplus Underwriting Lini Usaha Kesehatan dan Kecelakaan

Diri - - - - - - - -

Klaim Dibayar 11

Surplus Underwriting Lini Usaha Kesehatan dan Kecelakaan

Diri -

Biaya Adjuster 11

Surplus Underwriting Lini Usaha Kesehatan dan Kecelakaan

Diri -

Cadangan/Outstanding Klaim - Tahun Lalu 11

Surplus Underwriting Lini Usaha Kesehatan dan Kecelakaan

Diri -

Cadangan/Outstanding Klaim - Tahun Berjalan 11

Surplus Underwriting Lini Usaha Kesehatan dan Kecelakaan

Diri -

Beban Klaim 11

Surplus Underwriting Lini Usaha Kesehatan dan Kecelakaan

Diri - - - - - - - -

Surplus Underwriting 11

Surplus Underwriting Lini Usaha Kesehatan dan Kecelakaan

Diri - - - - - - - -

-63-

Page 223: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

Dalam

NegeriASEAN

Non

ASEAN

Dalam

NegeriASEAN

Non

ASEAN

JumlahKeterangan Akun

Kode

Lini

Usaha

Kelompok Lini UsahaPos

Langsung

Reasuransi Masuk Reasuransi Keluar

Premi 12 Surplus Underwriting Lini Usaha Kredit -

Komisi 12 Surplus Underwriting Lini Usaha Kredit -

Cadangan Atas Premi Yang Belum Merupakan Pendapatan -

Tahun Lalu 12 Surplus Underwriting Lini Usaha Kredit -

Cadangan Atas Premi Yang Belum Merupakan Pendapatan -

Tahun Berjalan 12 Surplus Underwriting Lini Usaha Kredit -

Pendapatan Premi 12 Surplus Underwriting Lini Usaha Kredit - - - - - - - -

Klaim Dibayar 12 Surplus Underwriting Lini Usaha Kredit -

Biaya Adjuster 12 Surplus Underwriting Lini Usaha Kredit -

Cadangan/Outstanding Klaim - Tahun Lalu 12 Surplus Underwriting Lini Usaha Kredit -

Cadangan/Outstanding Klaim - Tahun Berjalan 12 Surplus Underwriting Lini Usaha Kredit -

Beban Klaim 12 Surplus Underwriting Lini Usaha Kredit - - - - - - - -

Surplus Underwriting 12 Surplus Underwriting Lini Usaha Kredit - - - - - - - -

Premi 13 Surplus Underwriting Lini Usaha Suretyship -

Komisi 13 Surplus Underwriting Lini Usaha Suretyship -

Cadangan Atas Premi Yang Belum Merupakan Pendapatan -

Tahun Lalu 13 Surplus Underwriting Lini Usaha Suretyship -

Cadangan Atas Premi Yang Belum Merupakan Pendapatan -

Tahun Berjalan 13 Surplus Underwriting Lini Usaha Suretyship -

Pendapatan Premi 13 Surplus Underwriting Lini Usaha Suretyship - - - - - - - -

Klaim Dibayar 13 Surplus Underwriting Lini Usaha Suretyship -

Biaya Adjuster 13 Surplus Underwriting Lini Usaha Suretyship -

Cadangan/Outstanding Klaim - Tahun Lalu 13 Surplus Underwriting Lini Usaha Suretyship -

Cadangan/Outstanding Klaim - Tahun Berjalan 13 Surplus Underwriting Lini Usaha Suretyship -

Beban Klaim 13 Surplus Underwriting Lini Usaha Suretyship - - - - - - - -

Surplus Underwriting 13 Surplus Underwriting Lini Usaha Suretyship - - - - - - - -

Premi 14 Surplus Underwriting Lini Usaha Aneka -

Komisi 14 Surplus Underwriting Lini Usaha Aneka -

Cadangan Atas Premi Yang Belum Merupakan Pendapatan -

Tahun Lalu 14 Surplus Underwriting Lini Usaha Aneka -

Cadangan Atas Premi Yang Belum Merupakan Pendapatan -

Tahun Berjalan 14 Surplus Underwriting Lini Usaha Aneka -

Pendapatan Premi 14 Surplus Underwriting Lini Usaha Aneka - - - - - - - -

Klaim Dibayar 14 Surplus Underwriting Lini Usaha Aneka -

Biaya Adjuster 14 Surplus Underwriting Lini Usaha Aneka -

Cadangan/Outstanding Klaim - Tahun Lalu 14 Surplus Underwriting Lini Usaha Aneka -

Cadangan/Outstanding Klaim - Tahun Berjalan 14 Surplus Underwriting Lini Usaha Aneka -

Beban Klaim 14 Surplus Underwriting Lini Usaha Aneka - - - - - - - -

Surplus Underwriting 14 Surplus Underwriting Lini Usaha Aneka - - - - - - - -

-64-

Page 224: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

Harta Benda (Property)

Kendaraan Bermotor (Own Damage, Third Party Liability, dan Personal Accident)

Pengangkutan (Marine Cargo)

Rangka Kapal (Marine Hull)

Rangka Pesawat (Aviation Hull)

Satelit

Energi Onshore (Oil and Gas)

Energi Offshore (Oil and Gas)

Rekayasa (Engineering)

Tanggung Gugat (Liability)

Kecelakaan Diri

Kesehatan

Kredit (Credit)

Suretyship

Aneka

Jiwa

Total - - -

Keterangan Akun Jumlah PolisJumlah Premi

(Rp)

Klaim Dibayar

(Rp)

RLP - Risk And Loss Profile

-65-

Page 225: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

SBN

-

rin

cian

bar

is k

e-1

SBN

rin

cian

bar

is k

e-2

SBN

rin

cian

bar

is k

e-3

SBN

dan

set

eru

snya

OB

LIG

ASI

/ S

UK

UK

INFR

AST

RU

KTU

R

-

rin

cian

bar

is k

e-1

Ob

ligas

i/Su

kuk

Infr

astr

ukt

ur

rin

cian

bar

is k

e-2

Ob

ligas

i/Su

kuk

Infr

astr

ukt

ur

rin

cian

bar

is k

e-3

Ob

ligas

i/Su

kuk

Infr

astr

ukt

ur

dan

set

eru

snya

REK

SAD

AN

A U

ND

ERLY

ING

SB

N

-

rin

cian

bar

is k

e-1

Rek

sad

ana

Un

der

lyin

g SB

N

rin

cian

bar

is k

e-2

Rek

sad

ana

Un

der

lyin

g SB

N

rin

cian

bar

is k

e-3

Rek

sad

ana

Un

der

lyin

g SB

N d

an s

eter

usn

ya

REK

SAD

AN

A P

ENYE

RTA

AN

TER

BA

TAS

-

rin

cian

bar

is k

e-1

Rek

sad

ana

Pen

yert

aan

Ter

bat

as

rin

cian

bar

is k

e-2

Rek

sad

ana

Pen

yert

aan

Ter

bat

as

rin

cian

bar

is k

e-3

Rek

sad

ana

Pen

yert

aan

Ter

bat

as d

an s

eter

usn

ya

EFEK

BER

AG

UN

ASE

T

-

rin

cian

bar

is k

e-1

Efek

Ber

agu

n A

set

rin

cian

bar

is k

e-2

Efek

Ber

agu

n A

set

rin

cian

bar

is k

e-3

Efek

Ber

agu

n A

set

dan

set

eru

snya

INV

ESTA

SI L

AIN

UN

TUK

PEM

BIA

YAA

N P

RO

YEK

INFR

AST

RU

KTU

R P

EMER

INTA

H

-

rin

cian

bar

is k

e-1

Inve

stas

i Lai

n u

ntu

k P

emb

iaya

an P

roye

k In

fras

tru

ktu

r P

emer

inta

h

rin

cian

bar

is k

e-2

Inve

stas

i Lai

n u

ntu

k P

emb

iaya

an P

roye

k In

fras

tru

ktu

r P

emer

inta

h

rin

cian

bar

is k

e-3

Inve

stas

i Lai

n u

ntu

k P

emb

iaya

an P

roye

k In

fras

tru

ktu

r P

emer

inta

h d

an s

eter

usn

ya

Tota

l

-

Rin

cian

Pem

en

uh

an S

BN

Emit

en

Pen

eri

ma

Sal

do

SA

K

Ura

ian

Na

ma

Jen

is In

vest

asi

Seri

Efe

kJe

nis

Kep

em

ilika

nR

atin

gN

am

a M

anaj

er

Inve

stas

i

-66-

Page 226: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

Nama

PerusahaanDerajat Pertama Derajat Kedua

Derajat Ketiga

(dan seterusnya)

.....1) - .....2), 3)

.....1) - .....2), 3)

.....1) - .....2), 3)

.....1) - .....2), 3)

.....1) - .....2), 3)

.....1) - .....2), 3)

.....1) - .....2), 3)

Keterangan:

1) nama pemegang saham;

2) jenis pemegang saham yaitu WNI/BHI/WNA/BHA; dan

3) persentase kepemilikan saham

a. Kepemilikan asing...

b. Kepemilikan lokal...

DAFTAR PERSENTASE KEPEMILIKAN PERUSAHAAN OLEH PIHAK

ASING

Perhitungan jumlah baik langsung maupun kumulatif (langsung dan

tidak langsung):

PT..... .....1), .....2), 3) .....1) - .....2), 3)

.....1), .....2), 3)

.....1), .....2), 3) .....1) - .....2), 3)

-67-

Page 227: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

Nama

Pemegang

Saham

Kewarganegaraan/

Negara Tempat

Badan Hukum

Terdaftar

Jenis Usaha

Nama

Otoritas

Pengawas

Anak Usaha

Perasuransian

Rating Badan

Hukum

Lembaga

PemeringkatEkuitas

Jumlah

Nominal

Saham

(Rp)

Persentase

Kepemilikan (%)

Nama

Pemegang

Saham

Kewarganegaraan/

Negara Tempat

Badan Hukum

Terdaftar

Jenis Usaha

Nama

Otoritas

Pengawas

Anak Usaha

Perasuransian

Rating Badan

Hukum

Lembaga

PemeringkatEkuitas

Jumlah

Nominal

Saham

(Rp)

Persentase

Kepemilikan (%)

Nama

Pemegang

Saham

Kewarganegaraan/

Negara Tempat

Badan Hukum

Terdaftar

Jenis Usaha

Nama

Otoritas

Pengawas

Anak Usaha

Perasuransian

Rating Badan

Hukum

Lembaga

PemeringkatEkuitas

Jumlah

Nominal

Saham

(Rp)

Persentase

Kepemilikan (%)

Nama

Pemegang

Saham

Kewarganegaraan/

Negara Tempat

Badan Hukum

Terdaftar

Jenis Usaha

Nama

Otoritas

Pengawas

Anak Usaha

Perasuransian

Rating Badan

Hukum

Lembaga

PemeringkatEkuitas

Jumlah

Nominal

Saham

(Rp)

Persentase

Kepemilikan (%)

Keterangan:

a. Nama Pemegang Saham

b. Kewarganegaan/Negara Tempat Badan Hukum Terdaftar

c. Jenis Usaha

d. Nama Otoritas Pengawas

e. Anak Usaha Perasuransian

f. Rating Badan Hukum

g. Lembaga Pemeringkat

h. Ekuitas

i. Jumlah Nominal Saham

j. Persentase Kepemilikan

Dalam hal pemegang saham Perusahaan melalui penyertaan langsung/derajat pertama adalah badan hukum asing adalah badan hukum asing yang merupakan

perusahaan induk (holding company) yang salah satu anak perusahaannya bergerak di bidang usaha perasuransian yang sejenis maka ketentuan rating dapat

dipenuhi oleh rating dari salah satu anak perusahaannya yang bergerak di bidang usaha perasuransian yang sejenis.

Kolom ini diisi dengan nama lembaga pemeringkat yang diakui secara international.

Kolom diisi dengan jumlah ekuitas dari pemegang saham berbentuk badan hukum Indonesia dan badan hukum asing berdasarkan laporan keuangan per 31

Desember 2017 yang telah diaudit bagi pemegang saham pada seluruh derajat atau laporan keuangan periode terakhir yang telah diaudit dalam hal pemegang

saham memiliki periode pelaporan yang berbeda sebelum berlakunya Peraturan Pemerintah Nomor 14 Tahun 2018.

Kolom diisi dengan jumlah nominal kepemilikan saham masing-masing pemegang saham terhadap Perusahaan atau badan hukum derajat di bawahnya. Dalam

hal terdapat dua jenis saham, jumlah nominal saham adalah sebesar akumulasi masing-masing jenis saham dikalikan nilai nominal tiap jenis saham.

Kolom diisi dengan persentase kepemilikan saham masing-masing pemegang saham terhadap Perusahaan atau badan hukum satu derajat dibawahnya.

Persentase kepemilikan saham merupakan persentase jumlah nominal saham sebagaimana dimaksud pada huruf i terhadap akumulasi seluruh saham beredar

dikalikan nilai nominal saham.

PEMENUHAN KRITERIA BADAN HUKUM ASING YANG MENJADI PEMILIK/PEMEGANG SAHAM PERUSAHAAN

Dalam hal pemegang saham Perusahaan melalui penyertaan langsung/derajat pertama adalah badan hukum asing, kolom ini diisi dengan nilai rating dan periode

dikeluarkannya rating.

PT Asuransi...

Pemegang Saham Langsung Derajat Pertama

Untuk Periode...

PT Asuransi...

Pemegang Saham Tidak Langsung Derajat Kedua

Untuk Periode...

PT Asuransi...

Pemegang Saham Tidak Langsung Derajat Ketiga (dan seterusnya)

Untuk Periode...

PT Asuransi...

Pemegang Saham Langsung Derajat....

Untuk Periode ...

Kolom ini diisi dengan nama lengkap pemegang saham perorangan dan/atau nama badan hukum pemegang saham sesuai dengan anggaran dasar

Kolom ini diisi dengan asal kewarganegaraan pemegang saham perseorangan atau negara di mana pemegang saham terdaftar bagi pemegang saham berbentuk

badan hukum. Bagi Perusahaan yang berstatus perseroan tertutup, warga negara asing tidak diperkenankan menjadi pemegang saham Perusahaan melalui

Kolom ini diisi dengan jenis usaha dari pemegang saham berbentuk badan hukum yang tercatat atau terdaftar pada otoritas negara lain (Badan Hukum Asing)

sesuai dengan anggaran dasar badan hukum dimaksud.

Kolom ini diisi dengan nama otoritas pengawas dari badan hukum asing yang menjadi pemegang saham Perasuransian melalui penyertaan langsung. Dalam hal,

badan hukum asing yang menjadi pemegang saham Perusahaan adalah perusahaan induk (holding company) yang salah satu anak perusahaannya bergerak di

bidang usaha perasuransian yang sejenis maka disampaikan nama instansi yang mengeluarkan izin usaha atas perusahaan induk (holding company) dimaksud.

Dalam hal badan hukum asing yang menjadi pemegang saham Perusahaan adalah perusahaan induk (holding company), kolom diisi dengan nama anak usaha

dari pemegang saham dimaksud yang memiliki usaha sejenis dengan Perusahaan

Dalam hal pemegang saham Perusahaan merupakan badan hukum Indonesia, maka tidak diperlukan pengisian nilai rating dari lembaga pemeringkat dalam kolom

-68-

Page 228: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

Per

iod

e p

elak

san

aan

*):

Kat

ego

ri S

alu

ran

Pem

asar

an1

)

Jum

lah

Pih

ak

yan

g D

isel

eksi

2)

Jum

lah

Pih

ak B

aru

3)

Jum

lah

Pih

ak y

ang

Men

giku

ti P

elat

ihan

4)

Jum

lah

Pih

ak y

ang

Lulu

s

Pel

atih

an5

)

Jum

lah

Pih

ak y

ang

Men

giku

ti U

jian

Sert

ifik

asi P

emas

ar6

)

Jum

lah

Pih

ak y

ang

Lulu

s Se

rtif

ikas

i

Pem

asar

7)

Jum

lah

Mat

eri

Pem

asar

an d

an

Rin

gkas

an

Info

rmas

i Pro

du

k

yan

g D

ieva

luas

i

(RIP

LAY)

8)

Jum

lah

Mat

eri

Pem

asar

an d

an

Rin

gkas

an

Info

rmas

i Pro

du

k

yan

g D

iper

bai

ki9

)

Jum

lah

Pem

asar

yan

g D

ilaku

kan

Eval

uas

i10

)

Jum

lah

Pem

asar

yan

g

Dib

erh

enti

kan

11

)

Pet

un

juk

pen

gisi

an:

*) 1)

2)

3)

4)

5)

6)

7)

8)

9)

10

)

11

)

Diis

i ju

mla

h o

ran

g ya

ng

men

giku

ti p

elat

ihan

ses

uai

per

iod

e p

elak

san

aan

Pe

laks

anaa

n S

ele

ksi d

an A

kun

tab

ilita

s Sa

lura

n P

em

asar

an (

Triw

ula

nan

)

Diis

i wak

tu p

elak

san

aan

sel

eksi

: Tri

wu

lan

1 (

1 J

anu

ari-

31

Mar

et),

Tri

wu

lan

2 (

1 A

pri

l-3

0 J

un

i), T

riw

ula

n 3

(1

Ju

li-3

0 S

epte

mb

er),

ata

u T

riw

ula

n 4

(1

Okt

ob

er-3

1 D

esem

ber

)

Diis

i den

gan

sal

ura

n p

emas

aran

yan

g d

ieva

luas

i: d

irec

t m

arke

tin

g, a

gen

Asu

ran

si, b

ank,

BU

SB, a

tau

ten

aga

Pem

asar

Diis

i ju

mla

h o

ran

g ya

ng

dis

elek

si s

esu

ai p

erio

de

pel

aksa

naa

n

Diis

i ju

mla

h o

ran

g ya

ng

bar

u d

irek

rut

Per

usa

haa

n d

ari p

rose

s se

leks

i ses

uai

per

iod

e p

elak

san

aan

Diis

i ju

mla

h o

ran

g ya

ng

dib

erh

enti

kan

Per

usa

haa

n k

aren

a ti

dak

ses

uai

den

gan

per

jan

jian

ker

ja s

ama

dan

ket

entu

an y

ang

ber

laku

ses

uai

per

iod

e p

elak

san

aan

Diis

i ju

mla

h o

ran

g ya

ng

men

giku

ti p

elat

ihan

dan

lulu

s d

alam

pel

atih

an t

erse

bu

t se

suai

per

iod

e p

elak

san

aan

Diis

i ju

mla

h o

ran

g ya

ng

men

giku

ti u

jian

ser

tifi

kasi

kea

gen

an d

ari L

emb

aga

Sert

ifik

asi P

rofe

si d

i bid

ang

per

asu

ran

sian

ses

uai

per

iod

e p

elak

san

aan

Diis

i ju

mla

h o

ran

g ya

ng

lulu

ujia

n s

erti

fika

si k

eage

nan

dar

i Lem

bag

a Se

rtif

ikas

i Pro

fesi

di b

idan

g p

eras

ura

nsi

an s

esu

ai p

erio

de

pel

aksa

naa

n

Diis

i ju

mla

h m

ater

i pem

asar

an d

an R

IPLA

Y ya

ng

die

valu

asi a

pak

ah s

esu

ai d

enga

n y

ang

dit

etap

kan

ata

u d

iset

uju

i Per

usa

haa

n s

esu

ai p

erio

de

pel

aksa

naa

n

Diis

i ju

mla

h m

ater

i pem

asar

an d

an R

IPLA

Y ya

ng

dip

erb

aiki

dan

dis

esu

aika

n d

enga

n p

erse

tuju

an P

eru

sah

aan

ses

uai

per

iod

e p

elak

san

aan

Diis

i ju

mla

h o

ran

g ya

ng

die

valu

asi P

eru

sah

aan

, mis

aln

ya k

eses

uai

an p

ihak

pem

asar

dal

am m

enya

mp

aika

n in

form

asi,

kep

atu

han

ter

had

ap p

erja

njia

n, d

ll se

suai

per

iod

e p

elak

san

aan

-69-

Page 229: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

FORMAT II B

K e p a d a

Yth.Direktorat Pengawasan Asuransi

Otoritas Jasa Keuangan

Wisma Mulia 2

Jakarta - 12710

PERUSAHAAN ASURANSI JIWA

-70-

Page 230: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

Bulanan Triwulanan Tahunan

1 000 Profil Perusahaan v v v

2 001 a. Rincian Pemegang Saham v v v

3 002 b. Rincian Direksi dan Komisaris v v v

4 003 c. Rincian PIC Laporan Keuangan v v v

5 910 Surat Pernyataan v

6 100 Laporan Posisi Keuangan dan Pemisahan Dana v

7 200 Laporan Laba / Rugi Komprehensif v v v

8 300 Laporan Arus Kas v v v

9 400 Laporan Perubahan Ekuitas v v v

10 500 Laporan Tingkat Solvabilitas v v v

11 501 Risiko Kredit (a) v v v

12 502 Risiko Kredit (b) v v v

13 503 Risiko Likuiditas v v v

14 504 Risiko Pasar (a) v v v

15 505 Risiko Pasar (b) v v v

16 506 Risiko Pasar (c) v v v

17 507 Risiko Asuransi v v v

18 508 Risiko Operasional v v v

19 101 Perhitungan Aset dan Liabilitas SAP v v v

20 102 Sub A Penempatan Investasi Yang Bukan Pada Satu Pihak v v v

21 103 Sub B Penempatan Investasi Pada Pihak Terafiliasi dengan Perusahaan v v v

22 104 Sub C Penempatan Investasi Pada Pihak Terafiliasi tidak dengan Perusahaan v v v

23 105 Sub D Penempatan Investasi di Luar Negeri v v v

24 106 Sub E Daftar Perusahaan Terafiliasi v v v

25 107 Rincian Investasi Tradisional v v v

26 108 Rincian Investasi PAYDI v v v

27 109 Rincian Non Investasi v v v

28 110 Rincian Utang v v v

29 111 Rincian 401 - Cadangan Premi Tradisional & PAYDI v v v

30 112 Rincian 402 - Cadangan Atas Premi Yang Belum Merupakan Pendapatan v v v

31 113 Rincian 403 - Cadangan Klaim v v v

32 114 Rincian 404 - Cadangan Atas Risiko Bencana v v v

33 201 Rincian 501 - Pendapatan Premi v v v

34 202 Rincian 502 Premi dan Klaim Per Region v v v

35 203 Rincian 503 Premi Reasuransi v v v

36 204 Rincian 504 - Hasil Investasi v v v

37 205 Rincian 505 - Imbalan Jasa DPLK/Jasa Manajemen, Pendapatan Lain, & OCI v v v

38 206 Rincian 507 - Hasil (Beban) Lain v v v

39 115 Rincian 601 - Aset Lancar dan Liabilitas Lancar v v v

40 117 Rincian 1502 Hasil Investasi (PAYDI) v v v

41 118 Rincian 1503 - Klaim Penebusan Unit v v v

42 207 Rincian Pendapatan Premi Berdasarkan Kabupaten/Kota v v v

43 208 Rincian Klaim Berdasarkan Kabupaten/Kota v v v

44 209 Rincian Pendapatan Premi dan Pembayaran Klaim - Berdasarkan Sektor Ekonomi v v v

45 210 Rincian Pendapatan Premi, Pembayaran Klaim, dan Cadangan Teknis Berdasarkan Counterparty (mitra) v v v

46 220 Rincian Evaluasi Kinerja Produk v v v

47 220a kinerja subdana PAYDI v v

48 601 Rasio Tingkat Kesehatan Keuangan selain MMBR v v v

49 211 Beban Pendidikan dan Pelatihan v v v

50 212 Rasio Pendidikan dan Latihan v v v

51 213 Rincian Pendapatan Premi dan Beban Klaim Berdasarkan Distribution Channel v v v

52 602 Laporan Dana Jaminan - Ringkasan Perkembangan Dana Jaminan dan Perhitungan Kecukupan Dana Jaminan v v v

53 603 Rincian Posisi Akhir Dana Jaminan v v v

54 604 A-1 Komposisi Premi dan Loading - Produk Asuransi Tradisional v v v

55 605 A-2. Komposisi Premi dan Loading - Produk Asuransi Dengan Investasi v v v

56 606 C1 Perkembangan Portofolio Perorangan v v v

57 607 C2 Perkembangan Portofolio Kumpulan v v v

58 608 D-1a. Cadangan Premi - Berdasarkan Jenis Pertanggungan v v v

59 614 D2 Cadangan Premi Produk Tradisional v v v

60 615 D3 Cadangan Premi Produk Investasi v v v

61 616 E Reasuransi Keluar v v v

62 119 Rincian Pemenuhan SBN v v v

63 617 Laporan Analisis Kesesuaian Aset dan Liabilitas v v v

64 618 Kinerja Pemasaran Asuransi Mikro Per Jenis Produk Asuransi v v v

65 620 Kinerja Saluran Pemasaran Asuransi Mikro v v v

66 623 Daftar Persentase Kepemilikan Perusahaan oleh Pihak Asing v v v

67 624 Pemenuhan Kriteria Badan Hukum Asing yang Menjadi Pemilik/Pemegang Saham Perusahaan v v v

68 625 Pelaksanaan Seleksi dan Akuntabilitas Saluran Pemasaran (Triwulanan) v v

Jenis Laporan

Nama Laporan PeriodeNo Kode

Form

-71-

Page 231: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

RupiahPersentase

(%)

daftar rincian pemegang saham ke-1

daftar rincian pemegang saham ke-2

daftar rincian pemegang saham ke-3 dan seterusnya

Total - -

Kepemilikan Saham

Uraian Nama Pemegang Saham

Profil Perusahaan - Rincian Pemegang Saham

-72-

Page 232: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

Jabatan Flag Direksi/Komisaris

daftar rincian direksi dan/atau komisaris ke-1

daftar rincian direksi dan/atau komisaris ke-2

daftar rincian direksi dan/atau komisaris ke-3 dan seterusnya

Nama Direksi/Komisaris

Kepemilikan Saham

Uraian

Profil Perusahaan - Rincian Direksi dan Komisaris

-73-

Page 233: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

daftar rincian PIC Laporan Keuangan ke-1

daftar rincian PIC Laporan Keuangan ke-2

daftar rincian PIC Laporan Keuangan ke-3 dan seterusnya

Profil Perusahaan - Rincian PIC Laporan Keuangan

Divisi/Bagian No Telpon Extension EmailUraian Nama

-74-

Page 234: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

Saldo

SAK

Saldo

SAP

Saldo

SAK

Saldo

SAP

Saldo

SAK

Saldo

SAP

Saldo

SAK

Saldo

SAP

ASET

Investasi

Deposito Berjangka - - -

Sertifikat Deposito - - -

Saham - - -

Obligasi Korporasi - - -

Obligasi / Sukuk Daerah - - -

MTN - - -

Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Negara RI - - -

Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Negara Selain Negara RI - - -

Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Bank Indonesia - - -

Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Lembaga Multinasional - - -

Reksa Dana - - -

Efek Beragun Aset - - -

Dana Investasi Real Estat - - -

Dana Investasi Infrastruktur Berbentuk Kontrak Investasi Kolektif - - -

REPO - - -

Penyertaan Langsung - - -

Tanah, Bangunan dengan Hak Strata, atau Tanah dengan Bangunan, untuk Investasi - - -

Pembiayaan Melalui Kerjasama dengan Pihak Lain (Executing) - - -

Emas Murni - - -

Pinjaman yang Dijamin dengan Hak Tanggungan - - -

Pinjaman Polis - - -

Investasi Lain - - -

Jumlah Investasi - - - - - - - - - - -

Bukan Investasi - - - - - - -

Kas dan Bank - - -

Tagihan Premi Penutupan Langsung - - -

Tagihan Premi Reasuransi - - -

Aset Reasuransi - - -

Tagihan Klaim Koasuransi - - -

Tagihan Klaim Reasuransi - - -

Tagihan Investasi - - -

Tagihan Hasil Investasi - - -

Bangunan dengan Hak Strata atau Tanah dengan Bangunan untuk Dipakai Sendiri - - -

Biaya Akuisisi yang Ditangguhkan - - -

Aset Tetap Lain - - -

Aset Lain - - -

Jumlah Bukan Investasi - - - - - - - - - - -

JUMLAH ASET - - - - - - - - - - -

LIABILITAS - - - - - - -

Utang - - - - - - -

Utang Klaim - - -

Utang Koasuransi - - -

Utang Reasuransi - - -

Utang Komisi - - -

Utang Pajak - - -

Biaya yang Masih Harus Dibayar - - -

Utang Lain - - -

Jumlah Utang - - - - - - - - - - -

Cadangan Teknis ##### #VALUE! - - - - -

Cadangan Premi - - -

Cadangan Atas Premi Yang Belum Merupakan Pendapatan - - -

Cadangan Klaim - - -

Cadangan atas Risiko Bencana (Catastrophic) - - -

Jumlah Cadangan Teknis - - - - - - - - - - -

Jumlah LIABILITAS - - - - - - - - - - -

Pinjaman Subordinasi - - -

EKUITAS -

Modal Disetor - - -

Agio Saham - - -

Saldo Laba - - -

Komponen Ekuitas Lainnya - - -

Selisih Penilaian Berdasar SAK & SAP - - -

Aset yang Tidak Termasuk AYD - - -

Jumlah Ekuitas - - - - - - - - - - -

Jumlah LIABILITAS dan EKUITAS (harus sama dengan JUMLAH ASET) - - - - - - - - - - -

Laporan Posisi Keuangan dan Pemisahan Dana

Total

Tradisional PAYDI

Uraian

Jurnal Eliminasi Gabungan Dana

Asuransi

Dana

Perusahaan

-75-

Page 235: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

PendapatanPendapatan premi - Premi Reasuransi -/- - Penurunan (kenaikan) CAPYBMP - Jumlah Pendapatan Premi Neto - - - Hasil Investasi - Imbalan Jasa DPLK/ Jasa Manajemen Lainnya - Pendapatan Lain -

Jumlah Pendapatan - - - Beban

Beban Asuransia. Klaim dan Manfaat

(1) Klaim dan Manfaat Dibayar - (2) Klaim Penebusan Unit - (3) Klaim Reasuransi -/- - (4) Kenaikan (Penurunan) Cadangan Premi - (5) Kenaikan (Penurunan) Cadangan Klaim - (6) Kenaikan (Penurunan) Cadangan atas Risiko Bencana (Catastrophic) -

Jumlah Beban Klaim dan Manfaat - - - - b. Biaya Akuisisi

(1) Beban Komisi - Tahun Pertama - (2) Beban Komisi - Tahun Lanjutan - (3) Beban Komisi - Overriding - (4) Beban Lainnya -

Jumlah Biaya Akuisisi - - - Jumlah Beban Asuransi - - - Beban Usaha

a. Beban Pemasaran - b. Beban Umum dan Administrasi

- Beban Pegawai dan Pengurus - - Beban Pendidikan dan Pelatihan - - Beban Umum dan Administrasi Lainnya -

c. Beban Manajemen - d. Beban Mortalitas - e. Beban Usaha Lainnya -

Jumlah Beban Usaha - - - Jumlah Beban - - - Kenaikan (Penurunan) Nilai Aset - - - Laba (Rugi) Sebelum Pajak - - Pajak Penghasilan - Laba (Rugi) Setelah Pajak - - Pendapatan Komprehensif Lain - Total Laba (Rugi) Komprehensif - -

Laporan Laba / Rugi Komprehensif

Tradisional PAYDI Jurnal

Eliminasi Gabungan Uraian

-76-

Page 236: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

Tahun Berjalan Tahun Sebelumnya

SALDO AWAL KAS DAN BANK -

ARUS KAS DARI AKTIVITAS OPERASI

Arus Kas Masuk

a. Premi

b. Klaim Koasuransi

c. Klaim Reasuransi

d. Komisi

e. Piutang

f. Lain-lain

Jumlah Arus Kas Masuk - -

Arus Kas Keluar

a. Premi Reasuransi

b. Klaim

c. Komisi

d. Biaya-biaya

e. Lain-lain

Jumlah Arus Kas Keluar - -

JUMLAH ARUS KAS DARI AKTIVITAS OPERASI - -

ARUS KAS DARI AKTIVITAS INVESTASI

Arus Kas Masuk

a. Penerimaan Hasil Investasi

b. Pencairan Investasi

c. Penjualan Aset Tetap

d. Lain-lain

Jumlah Arus Kas Masuk - -

Arus Kas Keluar

a. Penempatan Investasi

b. Pembelian Aset Tetap

c. Lain-lain

Jumlah Arus Kas Keluar - -

JUMLAH ARUS KAS DARI AKTIVITAS INVESTASI - -

ARUS KAS DARI AKTIVITAS PENDANAAN

Arus Kas Masuk

a. Pinjaman Subordinasi

b. Setoran Modal

c. Lain-lain

Jumlah Arus Kas Masuk - -

Arus Kas Keluar

a. Pembayaran Dividen

b. Pembayaran Pinjaman Subordinasi

c. Lain-lain

Jumlah Arus Kas Keluar - -

JUMLAH ARUS KAS DARI AKTIVITAS PENDANAAN - -

SALDO AKHIR KAS DAN BANK - -

Uraian

Laporan Arus Kas

-77-

Page 237: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

Ekuitas SAK

Saldo Awal

Penambahan:

Modal Disetor

Laba (Rugi) Komprehensif Periode Berjalan

Penambahan Lainnya:

a.

b.

c. dan seterusnya

Jumlah Penambahan - -

Pengurangan:

Pembayaran Dividen

Pengurangan Lainnya:

a.

b.

c. dan seterusnya

Jumlah Pengurangan -/- - -

Saldo Akhir SAK - -

Ekuitas SAP

Saldo Awal

Perubahan Ekuitas SAK - -

Kenaikan (penurunan) Selisih Penilaian SAK dan SAP

(Kenaikan) penurunan Aset Yang Tidak Termasuk AYD -/-

Saldo Akhir SAP - -

Tahun Berjalan Tahun

Sebelumnya Uraian Rincian

Laporan Perubahan Ekuitas

-78-

Page 238: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

Tingkat SolvabilitasAset Yang Diperkenankan - Liabilitas (kecuali Pinjaman Subordinasi) -/- -

Jumlah Tingkat Solvabilitas - - - Modal Minimum Berbasis Risiko (MMBR)

Risiko Kredit

a. Risiko Kredit a (Risiko Kegagalan

Debitur) -

b. Risiko Kredit b (Risiko Kegagalan

Reasuradur) - Jumlah Risiko Kredit - - - Risiko Likuiditas - Risiko Pasar

a. Risiko pasar a (Risiko Perubahan Harga

Pasar) -

b. Risiko pasar b (Risiko Perubahan Nilai

Tukar Mata Uang Asing) -

c. Risiko pasar c (Risiko Perubahan

Tingkat Bunga) - Jumlah Risiko Pasar - - - Risiko Asuransi - Risiko Operasional -

Jumlah MBBR - - -

Kelebihan (Kekurangan) Batas Tingkat

Solvabilitas -

Rasio Pencapaian Solvabilitas (dalam %)

Uraian Total

Dalam hal Perusahaan mengalami

kekurangan solvabilitas, jumlah dana yang

dibutuhkan untuk mencapai rasio RBC 100%

Dalam hal Perusahaan mengalami

kekurangan solvabilitas, jumlah dana yang

dibutuhkan untuk mencapai target

solvabilitas

UraianAkhir Tahun

Berjalan

Triwulan 1 Tahun

Berjalan

Triwulan 2 Tahun

Berjalan

Triwulan 3 Tahun

Berjalan

Triwulan 4 Tahun

Berjalan

Target RBC

Realisasi RBC

KeteranganKeterang

an

Penyebab tidak tercapainya target rasio

solvabilitas triwulan/tahun berjalan:

Penyebab penurunan tingkat solvabilitas

>50% meskipun masih memenuhi ketentuan:

Laporan Tingkat Solvabilitas

Uraian Nilai 4 Nilai 5Tradisional PAYDI Total

-79-

Page 239: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

Jumlah AYD Jumlah Deviasi Jumlah AYD Jumlah Deviasi

INVESTASIDeposito BerjangkaKategori Khusus (sampai dengan 2 milyar per bank) 0,00% - - - Kategori Lain, sesuai peringkat Bank:a. Peringkat klaster 1 1,20% - - - b. Peringkat klaster 2 2,10% - - - c. Peringkat klaster 3 3,00% - - - d. Peringkat klaster 4 4,50% - - - e. Peringkat klaster 5 9,00% - - - Sertifikat DepositoKategori Khusus (sampai dengan 2 milyar per bank) 0,00% - - - Kategori Lain, sesuai peringkat Bank:a. Peringkat klaster 1 1,20% - - - b. Peringkat klaster 2 2,10% - - - c. Peringkat klaster 3 3,00% - - - d. Peringkat klaster 4 4,50% - - - e. Peringkat klaster 5 9,00% - - - Obligasi Korporasia. Peringkat Klaster 1 1,60% - - - b. Peringkat Klaster 2 2,80% - - - c. Peringkat Klaster 3 4,00% - - - d. Peringkat Klaster 4 6,00% - - - e. Peringkat Klaster 5 12,00% - - - Obligasi / Sukuk Daeraha. Peringkat Klaster 1 1,6% - - - b. Peringkat Klaster 2 2,8% - - - c. Peringkat Klaster 3 4,0% - - - d. Peringkat Klaster 4 6,0% - - - e. Peringkat Klaster 5 12,0% - - - MTNa. Peringkat klaster 1 1,60% - - - b. Peringkat klaster 2 2,80% - - - c. Peringkat klaster 3 4,00% - - - d. Peringkat klaster 4 6,00% - - - e. Peringkat Klaster 5 12,00% - - - Surat Berharga Yang Diterbitkan oleh Negara RI 0,00% - - - Surat Berharga Yang Diterbitkan oleh Negara selain Negara RI a. Peringkat klaster 1 1,60% - - - b. Peringkat klaster 2 2,80% - - - c. Peringkat klaster 3 4,00% - - - d. Peringkat klaster 4 6,00% - - - e. Peringkat klaster 5 12,00% - - - Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Bank Indonesia 0,00% - - - Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Lembaga Multinasional 0,00% - - - Repurchase Agreement 1,00% - - - Pembiayaan Melalui Kerjasama dengan Pihak Lain*a. Sangat Sehat 1,60% - - b. Sehat 2,80% - - c. Kurang Sehat 4,00% - - d. Tidak Sehat 6,00% - - Pinjaman yang Dijamin dengan Hak TanggunganProperti residensiala. LTV <= 65% 2,80% - - b. 65% < LTV < 75% 4,00% - - Properti komersial lainnyaa. LTV <= 65% 5,60% - - b. 65% < LTV < 75% 8,00% - - Properti yang tidak digunakan 12,00% - - Pinjaman Polis 0,00% - - BUKAN INVESTASIKas dan Bank 0,00% - - Tagihan Premi Penutupan Langsung 8,00% - - Aset Reasuransia. aset yang bersumber dari nilai estimasi pemulihan klaim atas porsi pertanggungan ulang

(dicharge dalam Risiko Kredit b)

0,00% - -

b. aset yang bersumber dari perjanjian kontrak jangka panjang program reasuransi

dukungan modal (capital oriented reinsurance)

30,00% - -

Tagihan Klaim KoasuransiDalam Negeri 2,80% - - Luar Negeri:a. Peringkat klaster 1 2,80% - - b. Peringkat klaster 2 4,00% - - c. Peringkat klaster 3 6,00% - - d. Peringkat klaster 4 12,00% - - e. Peringkat klaster 5 15,00% - - Tagihan Premi Reasuransi Dalam Negeri 2,80% - - Luar Negeri:a. Peringkat klaster 1 2,80% - - b. Peringkat klaster 2 4,00% - - c. Peringkat klaster 3 6,00% - - d. Peringkat klaster 4 12,00% - - e. Peringkat klaster 5 15,00% - - Tagihan Klaim ReasuransiDalam Negeri 2,80% - - Luar Negeri:a. Peringkat klaster 1 2,80% - - b. Peringkat klaster 2 4,00% - - c. Peringkat klaster 3 6,00% - - d. Peringkat klaster 4 12,00% - - e. Peringkat klaster 5 15,00% - - Tagihan Investasia. Investasi yang belum diterima pembayarannya pada tanggal jatuh tempo 2,00% - -

b. Investasi yang gagal bayar pada tanggal jatuh tempo/saat dicairkan 25,00% - -

Tagihan Hasil Investasi 2,00% - - Total Risiko Kredit a - - - - -

Laporan Tingkat Solvabilitas - Modal Minimum Berbasis Risiko - Risiko Kredit a

UraianFaktor Tradisional PAYDI (Guaranteed) Total Deviasi

-80-

Page 240: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

<baris rincian ke-1> - 0,00% -

<baris rincian ke-2> - 0,00% -

<baris rincian ke-3 dan seterusnya> - 0,00% -

Total - - - -

Laporan Tingkat Solvabilitas - Modal Minimum Berbasis Risiko - Risiko Kredit b

Dalam

Negeri/L

uar

Negeri

Faktor

(%)

Jumlah

Deviasi Keterangan akun

Nama

ReasuradurPeringkat

Cadangan

Teknis

Beban

Reasuradur

Deposit

dan/atau

Premi yang

Ditahan di

Perusahaan

Ceding

Eksposur

Reasuransi

Neto

-81-

Page 241: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

ASETInvestasiDeposito Berjangka Sertifikat DepositoSaham Obligasi KorporasiObligasi /Sukuk DaerahMTNSurat Berharga yang Diterbitkan oleh Negara RI Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Negara Selain Negara RI Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Bank IndonesiaSurat Berharga yang Diterbitkan oleh Lembaga MultinasionalReksa DanaEfek Beragun AsetDana Investasi Real EstatDana Investasi Infrastruktur Berbentuk Kontrak Investasi KolektifREPOPenyertaan LangsungTanah, Bangunan dengan Hak Strata, atau Tanah dengan Bangunan, untuk InvestasiPembiayaan Melalui Kerjasama dengan Pihak Lain (Executing)Emas MurniPinjaman yang Dijamin dengan Hak TanggunganPinjaman PolisInvestasi LainJumlah Investasi - - - - - Bukan InvestasiKas dan BankTagihan Premi Penutupan LangsungTagihan Premi ReasuransiAset ReasuransiTagihan Klaim KoasuransiTagihan Klaim ReasuransiTagihan InvestasiTagihan Hasil InvestasiBangunan dengan Hak Strata atau Tanah dengan Bangunan untuk Dipakai SendiriBiaya Akuisisi yang DitangguhkanAset Tetap LainAset LainJumlah Bukan Investasi - - - - - JUMLAH ASET - - - - - LiabilitasUtangUtang KlaimUtang KoasuransiUtang ReasuransiUtang KomisiUtang PajakBiaya yang Masih Harus DibayarUtang LainJumlah Utang - - - - - Cadangan TeknisCadangan PremiCadangan Atas Premi Yang Belum Merupakan PendapatanCadangan Klaim Cadangan atas Risiko Bencana (Catastrophic)Jumlah Cadangan Teknis - - - - - Jumlah Liabilitas - - - - - SELISIH LIABILITAS DAN ASET - - - - - DEVIASI (4% X (Maks (Li - AYDi), 0)) - - - - - - Jumlah Cadangan Premi PAYDIFaktor PAYDI -

Deviasi PAYDI - Total Deviasi untuk Risiko Likuiditas -

Laporan Tingkat Solvabilitas - Modal Minimum Berbasis Risiko - Risiko Likuiditas

Jumlah Uraian

Sampai

dengan 1

Tahun

Lebih

dari 1

Tahun

sampai

dengan 3

Tahun

Lebih

dari 3

tahun

sampai

dengan 5

tahun

Lebih dari

5 tahun

sampai

dengan 10

tahun

Lebih dari

10 tahun

-82-

Page 242: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

Jumlah

AYD

Jumlah

Deviasi

Jumlah

AYD

Jumlah

Deviasi

INVESTASISahamTermasuk IDX30 atau JII 15,00% - - -

Saham yang tercatat di bursa efek di Indonesia selain IDX30 atau JII 20,00% - - -

Saham yang tercatat di bursa efek luar negeri:Saham penyusun indeks utama bursa utama negara Asia Pasifik dan Eropa anggota World Federation of Exchanges 20,00% - - -

Saham Lainnya 30,00% - - -

Reksa DanaSepenuhnya berupa surat utang pemerintah 0,00% - - -

Sepenuhnya berupa surat utang swasta dan atau surat berharga pasar uang (SBPU) 6,00% - - -

Sepenuhnya berupa surat berharga ekuitas atau indeks 16,00% - - -

Campuran 0,00% - - -

Efek Beragun Aseta. Peringkat klaster 1 1,60% - - -

b. Peringkat klaster 2 2,80% - - -

c. Peringkat klaster 3 4,00% - - -

d. Peringkat klaster 4 6,00% - - -

e. Peringkat klaster 5 12,00% - - -

Dana Investasi Real Estat 10,00% - -

Dana Investasi Infrastruktur Berbentuk Kontrak Investasi Kolektif 10,00% - -

Penyertaan LangsungDalam Pengawasan OJK 10,00% - -

Tidak Dalam Pengawasan OJK 20,00% - -

Penyertaan langsung pada Perusahaan dengan tujuan khusus (SPV)** 0,00% - -

Tanah, Bangunan dengan Hak Strata, atau Tanah dengan Bangunan untuk InvestasiHasil Investasi 4% atau lebih 7,00% - -

Hasil Investasi 2% - 4% 15,00% - -

Hasil Investasi kurang dari 2% 40,00% - -

Emas Murni 3,00% - - -

BUKAN INVESTASIBangunan dengan Hak Strata, atau Tanah dengan Bangunan, untuk dipakai sendiri 4,00% - -

Total - - - - -

*) rt= Rata-rata tertimbang**) Faktor risikonya disesuaikan dengan bidang usaha anak usaha yang dominan yang dibobot berdasarkan aset Perusahaan

LAIN-LAIN - Laporan Tingkat Solvabilitas - Modal Minimum Berbasis Risiko - Risiko Pasar (a) - Risiko Kegagalan Aset

Uraian Faktor

Tradisional PAYDI Total

Deviasi

-83-

Page 243: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

Ko

de

Mat

a

Uan

g

Tra

dis

ion

al

PA

YD

I K

od

e

Mat

a

Uan

g

Tra

dis

ion

al

PA

YD

I K

od

e

Mat

a

Uan

g

Tra

dis

ion

al

PA

YD

I K

od

e M

ata

Uan

g

Tra

dis

ion

al

PA

YD

I K

od

e

Mat

a

Uan

g

Tra

dis

ion

al

PA

YD

I K

od

e

Mat

a

Uan

g

Tra

dis

ion

al

PA

YD

I K

od

e

Mat

a

Uan

g

Tra

dis

ion

al

PA

YD

I

Ase

t Ya

ng

Dip

erke

nan

kan

Dep

osi

to B

erja

ngk

a U

SD J

PY

EU

R

GB

P

SG

D

AU

D

CN

Y Se

rtif

ikat

Dep

osi

toU

SD J

PY

EU

R

GB

P

SG

D

AU

D

CN

Y Sa

ham

U

SD J

PY

EU

R

GB

P

SG

D

AU

D

CN

Y O

blig

asi K

orp

ora

siU

SD J

PY

EU

R

GB

P

SG

D

AU

D

CN

Y O

blig

asi /

Su

kuk

Dae

rah

USD

JP

Y E

UR

G

BP

S

GD

A

UD

C

NY

MTN

USD

JP

Y E

UR

G

BP

S

GD

A

UD

C

NY

Sura

t B

erh

arga

yan

g D

iter

bit

kan

ole

h N

ega

ra R

IU

SD J

PY

EU

R

GB

P

SG

D

AU

D

CN

Y Su

rat

Ber

har

ga y

ang

Dit

erb

itka

n o

leh

Ne

gara

Se

lain

Ne

gara

RI

USD

JP

Y E

UR

G

BP

S

GD

A

UD

C

NY

Sura

t B

erh

arga

yan

g D

iter

bit

kan

ole

h B

ank

Ind

on

esia

USD

JP

Y E

UR

G

BP

S

GD

A

UD

C

NY

Sura

t B

erh

arga

yan

g D

iter

bit

kan

ole

h L

emb

aga

Mu

ltin

asio

nal

USD

JP

Y E

UR

G

BP

S

GD

A

UD

C

NY

Rek

sa D

ana

USD

JP

Y E

UR

G

BP

S

GD

A

UD

C

NY

Efek

Ber

agu

n A

set

USD

JP

Y E

UR

G

BP

S

GD

A

UD

C

NY

Dan

a In

vest

asi R

eal E

stat

USD

JP

Y E

UR

G

BP

S

GD

A

UD

C

NY

Dan

a In

vest

asi I

nfr

astr

ukt

ur

Ber

ben

tuk

Ko

ntr

ak In

vest

asi K

ole

kti

USD

JP

Y E

UR

G

BP

S

GD

A

UD

C

NY

REP

OU

SD J

PY

EU

R

GB

P

SG

D

AU

D

CN

Y P

en

yert

aan

Lan

gsu

ng

USD

JP

Y E

UR

G

BP

S

GD

A

UD

C

NY

Tan

ah, B

angu

nan

den

gan

Hak

Str

ata,

ata

u T

anah

den

gan

Ban

gun

an, u

ntu

k In

vest

asi

USD

JP

Y E

UR

G

BP

S

GD

A

UD

C

NY

Pe

mb

iaya

an M

elal

ui K

erja

sam

a d

enga

n P

ihak

Lai

n (

Exec

uti

ng)

USD

JP

Y E

UR

G

BP

S

GD

A

UD

C

NY

Emas

Mu

rni

USD

JP

Y E

UR

G

BP

S

GD

A

UD

C

NY

Pin

jam

an y

ang

Dija

min

den

gan

Hak

Tan

ggu

nga

nU

SD J

PY

EU

R

GB

P

SG

D

AU

D

CN

Y P

inja

man

Po

lisU

SD J

PY

EU

R

GB

P

SG

D

AU

D

CN

Y K

as d

an B

ank

USD

JP

Y E

UR

G

BP

S

GD

A

UD

C

NY

Tagi

han

Pre

mi P

en

utu

pan

Lan

gsu

ng

USD

JP

Y E

UR

G

BP

S

GD

A

UD

C

NY

Tagi

han

Pre

mi R

easu

ran

siU

SD J

PY

EU

R

GB

P

SG

D

AU

D

CN

Y A

set

Rea

sura

nsi

USD

JP

Y E

UR

G

BP

S

GD

A

UD

C

NY

Tagi

han

Kla

im K

oas

ura

nsi

USD

JP

Y E

UR

G

BP

S

GD

A

UD

C

NY

Tagi

han

Kla

im R

easu

ran

siU

SD J

PY

EU

R

GB

P

SG

D

AU

D

CN

Y Ta

gih

an In

vest

asi

USD

JP

Y E

UR

G

BP

S

GD

A

UD

C

NY

Tagi

han

Has

il In

vest

asi

USD

JP

Y E

UR

G

BP

S

GD

A

UD

C

NY

Ban

gun

an d

enga

n H

ak S

trat

a at

au T

anah

den

gan

Ban

gun

an u

ntu

k D

ipak

ai S

end

iri

USD

JP

Y E

UR

G

BP

S

GD

A

UD

C

NY

Bia

ya A

kuis

isi y

ang

Dit

angg

uh

kan

USD

JP

Y E

UR

G

BP

S

GD

A

UD

C

NY

Jum

lah

Ase

t Ya

ng

Dip

erke

nan

kan

U

SD

-

-

J

PY

-

-

E

UR

-

-

GB

P

-

-

S

GD

-

-

AU

D

-

-

C

NY

-

-

Li

abili

tas

Uta

ng

Kla

imU

SD J

PY

EU

R

GB

P

SG

D

AU

D

CN

Y U

tan

g K

oas

ura

nsi

USD

JP

Y E

UR

G

BP

S

GD

A

UD

C

NY

Uta

ng

Rea

sura

nsi

USD

JP

Y E

UR

G

BP

S

GD

A

UD

C

NY

Uta

ng

Ko

mis

iU

SD J

PY

EU

R

GB

P

SG

D

AU

D

CN

Y U

tan

g P

ajak

USD

JP

Y E

UR

G

BP

S

GD

A

UD

C

NY

Bia

ya y

ang

Mas

ih H

aru

s D

ibay

arU

SD J

PY

EU

R

GB

P

SG

D

AU

D

CN

Y U

tan

g La

inU

SD J

PY

EU

R

GB

P

SG

D

AU

D

CN

Y C

adan

gan

Pre

mi

USD

JP

Y E

UR

G

BP

S

GD

A

UD

C

NY

Cad

anga

n A

tas

Pre

mi Y

ang

Bel

um

Mer

up

akan

Pe

nd

apat

anU

SD J

PY

EU

R

GB

P

SG

D

AU

D

CN

Y C

adan

gan

Kla

im

USD

JP

Y E

UR

G

BP

S

GD

A

UD

C

NY

Cad

anga

n a

tas

Ris

iko

Ben

can

a (C

atas

tro

ph

ic)

USD

JP

Y E

UR

G

BP

S

GD

A

UD

C

NY

Jum

lah

Lia

bili

tas

USD

-

-

JP

Y

-

-

EU

R

-

-

G

BP

-

-

SG

D

-

-

A

UD

-

-

CN

Y

-

-

Ku

rsU

SD J

PY

EU

R

GB

P

SG

D

AU

D

CN

Y Ju

mla

h A

set

Yan

g D

iper

ken

anka

n D

alam

Ru

pia

h

USD

-

-

JP

Y

-

-

EU

R

-

-

G

BP

-

-

SG

D

-

-

A

UD

-

-

CN

Y

-

-

Jum

lah

Lia

bili

tas

Dal

am R

up

iah

U

SD

-

-

J

PY

-

-

E

UR

-

-

GB

P

-

-

S

GD

-

-

AU

D

-

-

C

NY

-

-

Se

lisih

Ase

t Ya

ng

Dip

erke

nan

kan

ata

s Li

abili

tas

USD

-

-

JP

Y

-

-

EU

R

-

-

G

BP

-

-

SG

D

-

-

A

UD

-

-

CN

Y

-

-

Fakt

or

(ses

uai

SE

MM

BR

201

7)

USD

30%

30%

JPY

30%

30%

EUR

30%

30%

GB

P30

%30

%SG

D30

%30

%A

UD

30%

30%

CN

Y30

%30

%Ju

mla

h D

evia

siU

SD

-

0 J

PY

-

-

E

UR

-

-

GB

P

-

-

S

GD

-

-

AU

D

-

-

C

NY

-

-

Ura

ian

USD

JP

Y

EU

R

Ris

iko

Pas

ar (

b)

GB

P

SG

D

AU

D

CN

Y

-84-

Page 244: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

Ko

de

Mat

a

Uan

g

Trad

isio

nal

PA

YD

I K

od

e

Mat

a

Uan

g

Trad

isio

na

l

PA

YD

I

Ko

de

Mat

a

Uan

g

Trad

isio

nal

PA

YD

I K

od

e

Mat

a

Uan

g

Trad

isio

na

l

PA

YD

I

Ko

de

Mat

a

Uan

g

Tra

dis

ion

al

PA

YD

I K

od

e

Mat

a

Uan

g

Tra

dis

ion

al

PA

YD

I K

od

e

Mat

a

Uan

g

Trad

isio

nal

PA

YD

I

Ase

t Ya

ng

Dip

erke

nan

kan

Dep

osi

to B

erja

ngk

a H

KD

M

YR

MYR

A

ZM

BZD

B

TN

JO

D

Sert

ifik

at D

epo

sito

HK

D

MYR

M

YR

AZM

B

ZD

BTN

J

OD

Sa

ham

H

KD

M

YR

MYR

A

ZM

BZD

B

TN

JO

D

Ob

ligas

i Ko

rpo

rasi

HK

D

MYR

M

YR

AZM

B

ZD

BTN

J

OD

O

blig

asi /

Su

kuk

Dae

rah

HK

D

MYR

M

YR

AZM

B

ZD

BTN

J

OD

M

TN H

KD

M

YR

MYR

A

ZM

BZD

B

TN

JO

D

Sura

t B

erh

arga

yan

g D

iter

bit

kan

ole

h N

ega

ra R

I H

KD

M

YR

MYR

A

ZM

BZD

B

TN

JO

D

Sura

t B

erh

arga

yan

g D

iter

bit

kan

ole

h N

ega

ra S

ela

in N

ega

ra R

I H

KD

M

YR

MYR

A

ZM

BZD

B

TN

JO

D

Sura

t B

erh

arga

yan

g D

iter

bit

kan

ole

h B

ank

Ind

on

esia

HK

D

MYR

M

YR

AZM

B

ZD

BTN

J

OD

Su

rat

Ber

har

ga y

ang

Dit

erb

itka

n o

leh

Lem

bag

a M

ult

inas

ion

al H

KD

M

YR

MYR

A

ZM

BZD

B

TN

JO

D

Rek

sa D

ana

HK

D

MYR

M

YR

AZM

B

ZD

BTN

J

OD

Ef

ek B

erag

un

Ase

t H

KD

M

YR

MYR

A

ZM

BZD

B

TN

JO

D

Dan

a In

vest

asi R

eal E

stat

HK

D

MYR

M

YR

AZM

B

ZD

BTN

J

OD

D

ana

Inve

stas

i In

fras

tru

ktu

r B

erb

entu

k K

on

trak

Inve

stas

i Ko

lekt

i H

KD

M

YR

MYR

A

ZM

BZD

B

TN

JO

D

REP

O H

KD

M

YR

MYR

A

ZM

BZD

B

TN

JO

D

Pe

nye

rtaa

n L

angs

un

g H

KD

M

YR

MYR

A

ZM

BZD

B

TN

JO

D

Tan

ah, B

angu

nan

den

gan

Hak

Str

ata,

ata

u T

anah

den

gan

Ban

gun

an, u

ntu

k In

vest

asi

HK

D

MYR

M

YR

AZM

B

ZD

BTN

J

OD

P

em

bia

yaan

Mel

alu

i Ker

jasa

ma

den

gan

Pih

ak L

ain

(Ex

ecu

tin

g) H

KD

M

YR

MYR

A

ZM

BZD

B

TN

JO

D

Emas

Mu

rni

HK

D

MYR

M

YR

AZM

B

ZD

BTN

J

OD

P

inja

man

yan

g D

ijam

in d

enga

n H

ak T

angg

un

gan

HK

D

MYR

M

YR

AZM

B

ZD

BTN

J

OD

P

inja

man

Po

lis H

KD

M

YR

MYR

A

ZM

BZD

B

TN

JO

D

Kas

dan

Ban

k H

KD

M

YR

MYR

A

ZM

BZD

B

TN

JO

D

Tagi

han

Pre

mi P

en

utu

pan

Lan

gsu

ng

HK

D

MYR

M

YR

AZM

B

ZD

BTN

J

OD

Ta

gih

an P

rem

i Rea

sura

nsi

HK

D

MYR

M

YR

AZM

B

ZD

BTN

J

OD

A

set

Rea

sura

nsi

HK

D

MYR

M

YR

AZM

B

ZD

BTN

J

OD

Ta

gih

an K

laim

Ko

asu

ran

si H

KD

M

YR

MYR

A

ZM

BZD

B

TN

JO

D

Tagi

han

Kla

im R

easu

ran

si H

KD

M

YR

MYR

A

ZM

BZD

B

TN

JO

D

Tagi

han

Inve

stas

i H

KD

M

YR

MYR

A

ZM

BZD

B

TN

JO

D

Tagi

han

Has

il In

vest

asi

HK

D

MYR

M

YR

AZM

B

ZD

BTN

J

OD

B

angu

nan

den

gan

Hak

Str

ata

atau

Tan

ah d

enga

n B

angu

nan

un

tuk

Dip

akai

Sen

dir

i H

KD

M

YR

MYR

A

ZM

BZD

B

TN

JO

D

Bia

ya A

kuis

isi y

ang

Dit

angg

uh

kan

HK

D

MYR

M

YR

AZM

B

ZD

BTN

J

OD

Ju

mla

h A

set

Yan

g D

iper

ken

anka

n

HK

D

-

-

MYR

-

-

MYR

-

-

AZM

-

-

BZD

-

-

BTN

-

-

JO

D

-

-

Li

abili

tas

Uta

ng

Kla

im H

KD

M

YR

MYR

A

ZM

BZD

B

TN

JO

D

Uta

ng

Ko

asu

ran

si H

KD

M

YR

MYR

A

ZM

BZD

B

TN

JO

D

Uta

ng

Rea

sura

nsi

HK

D

MYR

M

YR

AZM

B

ZD

BTN

J

OD

U

tan

g K

om

isi

HK

D

MYR

M

YR

AZM

B

ZD

BTN

J

OD

U

tan

g P

ajak

HK

D

MYR

M

YR

AZM

B

ZD

BTN

J

OD

B

iaya

yan

g M

asih

Har

us

Dib

ayar

HK

D

MYR

M

YR

AZM

B

ZD

BTN

J

OD

U

tan

g La

in H

KD

M

YR

MYR

A

ZM

BZD

B

TN

JO

D

Cad

anga

n P

rem

i H

KD

M

YR

MYR

A

ZM

BZD

B

TN

JO

D

Cad

anga

n A

tas

Pre

mi Y

ang

Bel

um

Mer

up

akan

Pe

nd

apat

an H

KD

M

YR

MYR

A

ZM

BZD

B

TN

JO

D

Cad

anga

n K

laim

H

KD

M

YR

MYR

A

ZM

BZD

B

TN

JO

D

Cad

anga

n a

tas

Ris

iko

Ben

can

a (C

atas

tro

ph

ic)

HK

D

MYR

M

YR

AZM

B

ZD

BTN

J

OD

Ju

mla

h L

iab

ilita

s H

KD

-

-

M

YR

-

-

M

YR

-

-

A

ZM

-

-

B

ZD

-

-

B

TN

-

-

J

OD

-

-

Ku

rs H

KD

M

YR

MYR

A

ZM

BZD

B

TN

JO

D

Jum

lah

Ase

t Ya

ng

Dip

erke

nan

kan

Dal

am R

up

iah

H

KD

-

-

M

YR

-

-

M

YR

-

-

A

ZM

-

-

B

ZD

-

-

B

TN

-

-

J

OD

-

-

Jum

lah

Lia

bili

tas

Dal

am R

up

iah

H

KD

-

-

M

YR

-

-

M

YR

-

-

A

ZM

-

-

B

ZD

-

-

B

TN

-

-

J

OD

-

-

Selis

ih A

set

Yan

g D

iper

ken

anka

n a

tas

Liab

ilita

s H

KD

-

-

M

YR

-

-

M

YR

-

-

A

ZM

-

-

B

ZD

-

-

B

TN

-

-

J

OD

-

-

Fakt

or

(ses

uai

SE

MM

BR

201

7)

HK

D30

%30

%M

YR30

%30

%M

YR30

%30

%A

ZM30

%30

%B

ZD30

%30

%B

TN30

%30

%JO

D30

%30

%Ju

mla

h D

evia

si H

KD

-

-

M

YR

-

-

M

YR

-

-

A

ZM

-

-

B

ZD

-

-

B

TN

-

-

J

OD

-

-

HK

D

MY

R

La

inn

ya 1

L

ain

nya

5

La

inn

ya 4

L

ain

nya

3

La

inn

ya 2

Ura

ian

-85-

Page 245: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

Ko

de

Mat

a

Uan

g

Trad

isio

nal

PA

YD

I K

od

e

Mat

a

Uan

g

Trad

isio

na

l

PA

YD

I

Ko

de

Mat

a

Uan

g

Trad

isio

nal

PA

YD

I K

od

e

Mat

a

Uan

g

Trad

isio

na

l

PA

YD

I

Ko

de

Mat

a

Uan

g

Tra

dis

ion

al

PA

YD

I K

od

e

Mat

a

Uan

g

Tra

dis

ion

al

PA

YD

I

Trad

isi

on

al

PA

YD

I

Ase

t Ya

ng

Dip

erke

nan

kan

Dep

osi

to B

erja

ngk

a K

RW

L

YD

TM

M

ZA

R

NO

K

IDR

Se

rtif

ikat

Dep

osi

to K

RW

L

YD

TM

M

ZA

R

NO

K

IDR

Sa

ham

K

RW

L

YD

TM

M

ZA

R

NO

K

IDR

O

blig

asi K

orp

ora

si K

RW

L

YD

TM

M

ZA

R

NO

K

IDR

O

blig

asi /

Su

kuk

Dae

rah

KR

W

LYD

T

MM

Z

AR

N

OK

ID

R

MTN

KR

W

LYD

T

MM

Z

AR

N

OK

ID

R

Sura

t B

erh

arga

yan

g D

iter

bit

kan

ole

h N

ega

ra R

I K

RW

L

YD

TM

M

ZA

R

NO

K

IDR

Su

rat

Ber

har

ga y

ang

Dit

erb

itka

n o

leh

Ne

gara

Se

lain

Ne

gara

RI

KR

W

LYD

T

MM

Z

AR

N

OK

ID

R

Sura

t B

erh

arga

yan

g D

iter

bit

kan

ole

h B

ank

Ind

on

esia

KR

W

LYD

T

MM

Z

AR

N

OK

ID

R

Sura

t B

erh

arga

yan

g D

iter

bit

kan

ole

h L

emb

aga

Mu

ltin

asio

nal

KR

W

LYD

T

MM

Z

AR

N

OK

ID

R

Rek

sa D

ana

KR

W

LYD

T

MM

Z

AR

N

OK

ID

R

Efek

Ber

agu

n A

set

KR

W

LYD

T

MM

Z

AR

N

OK

ID

R

Dan

a In

vest

asi R

eal E

stat

KR

W

LYD

T

MM

Z

AR

N

OK

ID

R

Dan

a In

vest

asi I

nfr

astr

ukt

ur

Ber

ben

tuk

Ko

ntr

ak In

vest

asi K

ole

kti

KR

W

LYD

T

MM

Z

AR

N

OK

ID

R

REP

O K

RW

L

YD

TM

M

ZA

R

NO

K

IDR

P

en

yert

aan

Lan

gsu

ng

KR

W

LYD

T

MM

Z

AR

N

OK

ID

R

Tan

ah, B

angu

nan

den

gan

Hak

Str

ata,

ata

u T

anah

den

gan

Ban

gun

an, u

ntu

k In

vest

asi

KR

W

LYD

T

MM

Z

AR

N

OK

ID

R

Pe

mb

iaya

an M

elal

ui K

erja

sam

a d

enga

n P

ihak

Lai

n (

Exec

uti

ng)

KR

W

LYD

T

MM

Z

AR

N

OK

ID

R

Emas

Mu

rni

KR

W

LYD

T

MM

Z

AR

N

OK

ID

R

Pin

jam

an y

ang

Dija

min

den

gan

Hak

Tan

ggu

nga

n K

RW

L

YD

TM

M

ZA

R

NO

K

IDR

P

inja

man

Po

lis K

RW

L

YD

TM

M

ZA

R

NO

K

IDR

K

as d

an B

ank

KR

W

LYD

T

MM

Z

AR

N

OK

ID

R

Tagi

han

Pre

mi P

en

utu

pan

Lan

gsu

ng

KR

W

LYD

T

MM

Z

AR

N

OK

ID

R

Tagi

han

Pre

mi R

easu

ran

si K

RW

L

YD

TM

M

ZA

R

NO

K

IDR

A

set

Rea

sura

nsi

KR

W

LYD

T

MM

Z

AR

N

OK

ID

R

Tagi

han

Kla

im K

oas

ura

nsi

KR

W

LYD

T

MM

Z

AR

N

OK

ID

R

Tagi

han

Kla

im R

easu

ran

si K

RW

L

YD

TM

M

ZA

R

NO

K

IDR

Ta

gih

an In

vest

asi

KR

W

LYD

T

MM

Z

AR

N

OK

ID

R

Tagi

han

Has

il In

vest

asi

KR

W

LYD

T

MM

Z

AR

N

OK

ID

R

Ban

gun

an d

enga

n H

ak S

trat

a at

au T

anah

den

gan

Ban

gun

an u

ntu

k D

ipak

ai S

end

iri

KR

W

LYD

T

MM

Z

AR

N

OK

ID

R

Bia

ya A

kuis

isi y

ang

Dit

angg

uh

kan

KR

W

LYD

T

MM

Z

AR

N

OK

ID

R

Jum

lah

Ase

t Ya

ng

Dip

erke

nan

kan

K

RW

-

-

L

YD

-

-

T

MM

-

-

ZA

R

-

-

N

OK

-

-

IDR

-

-

Liab

ilita

sU

tan

g K

laim

KR

W

LYD

T

MM

Z

AR

N

OK

ID

R

Uta

ng

Ko

asu

ran

si K

RW

L

YD

TM

M

ZA

R

NO

K

IDR

U

tan

g R

easu

ran

si K

RW

L

YD

TM

M

ZA

R

NO

K

IDR

U

tan

g K

om

isi

KR

W

LYD

T

MM

Z

AR

N

OK

ID

R

Uta

ng

Paj

ak K

RW

L

YD

TM

M

ZA

R

NO

K

IDR

B

iaya

yan

g M

asih

Har

us

Dib

ayar

KR

W

LYD

T

MM

Z

AR

N

OK

ID

R

Uta

ng

Lain

KR

W

LYD

T

MM

Z

AR

N

OK

ID

R

Cad

anga

n P

rem

i K

RW

L

YD

TM

M

ZA

R

NO

K

IDR

C

adan

gan

Ata

s P

rem

i Yan

g B

elu

m M

eru

pak

an P

en

dap

atan

KR

W

LYD

T

MM

Z

AR

N

OK

ID

R

Cad

anga

n K

laim

K

RW

L

YD

TM

M

ZA

R

NO

K

IDR

C

adan

gan

ata

s R

isik

o B

enca

na

(Cat

astr

op

hic

) K

RW

L

YD

TM

M

ZA

R

NO

K

IDR

Ju

mla

h L

iab

ilita

s K

RW

-

-

L

YD

-

-

T

MM

-

-

ZA

R

-

-

N

OK

-

-

IDR

-

-

Ku

rs K

RW

L

YD

TM

M

ZA

R

NO

K

IDR

Ju

mla

h A

set

Yan

g D

iper

ken

anka

n D

alam

Ru

pia

h

KR

W

-

-

LYD

-

-

TM

M

-

-

Z

AR

-

-

NO

K

-

-

ID

R

-

-

Ju

mla

h L

iab

ilita

s D

alam

Ru

pia

h

KR

W

-

-

LYD

-

-

TM

M

-

-

Z

AR

-

-

NO

K

-

-

ID

R

-

-

Se

lisih

Ase

t Ya

ng

Dip

erke

nan

kan

ata

s Li

abili

tas

KR

W

-

-

LYD

-

-

TM

M

-

-

Z

AR

-

-

NO

K

-

-

ID

R

-

-

Fa

kto

r (s

esu

ai S

E M

MB

R 2

017

)K

RW

30%

30%

LYD

30%

30%

TMM

30%

30%

ZAR

30%

30%

NO

K30

%30

%ID

R0%

0%Ju

mla

h D

evia

si K

RW

-

-

L

YD

-

-

T

MM

-

-

ZA

R

-

-

N

OK

-

-

IDR

-

-

Ura

ian

La

inn

ya 6

L

ain

nya

7

La

inn

ya 8

L

ain

nya

9

La

inn

ya 1

0 ID

R

Jum

lah

-86-

Page 246: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

Cadangan premi yang dihitung dengan bunga bebas risiko (CPrF)

Cadangan premi yang dihitung aktuaris perusahaan (CP0)

Maks((CPrf-CPo),0) -

Faktor Perubahan Tingkat Bunga 15,00%

Perubahan Tingkat Bunga -

Uraian Jumlah

LAIN-LAIN - Laporan Tingkat Solvabilitas - Modal Minimum Berbasis Risiko - Risiko Pasar (C)

-87-

Page 247: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

cad

anga

n

pre

mi s

esu

ai

LPK

dan

se

suai

de

nga

n

pe

rhit

un

gan

aktu

aris

pe

rusa

haa

n

cad

anga

n

pre

mi d

en

gan

est

imas

i

terb

aik

dit

amb

ah

mar

gin

un

tuk

risi

ko

Ju

mla

h

De

vias

i C

AP

YB

MP

a

set

reas

ura

nsi

fakt

or

risi

ko

cad

anga

n a

tas

pre

mi y

ang

be

lum

me

rup

akan

pe

nd

apat

an

Ju

mla

h

De

vias

i

CA

PY

BM

P

Cad

anga

n

Kla

im

Ase

t

Re

asu

ran

si

Fakt

or

Cad

anga

n

Kla

im

Ju

mla

h

De

vias

i CK

Ase

t

Re

asu

ran

si

Fakt

or

Cad

anga

n

Ris

iko

Be

nca

na

Jum

lah

De

vias

i

Cad

anga

n A

tas

Ris

iko

Be

nca

na

Kem

atia

n J

angk

a W

arsa

-

10

,00

%

-

1

0,0

0%

-

10

,00

%

-

End

ow

men

t d

an/a

tau

Ko

mb

inas

inya

-

10

,00

%

-

1

0,0

0%

-

10

,00

%

-

Seu

mu

r H

idu

p

-

1

0,0

0%

-

10

,00

%

-

1

0,0

0%

-

A

nu

itas

-

10

,00

%

-

1

0,0

0%

-

10

,00

%

-

Kem

atia

n E

kaw

arsa

-

10

,00

%

-

1

0,0

0%

-

10

,00

%

-

Kes

ehat

an

-

2

5,0

0%

-

20

,00

%

-

2

5,0

0%

-

K

ecel

akaa

n D

iri

-

25

,00

%

-

2

0,0

0%

-

25

,00

%

-

Lain

nya

-

10

,00

%

-

1

0,0

0%

-

10

,00

%

-

Jum

lah

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

I.

Tota

l Cad

anga

n P

rem

i

-

II. T

ota

l CA

PYB

MP

-

III

. To

tal C

adan

gan

Kla

im

-

IV. T

ota

l Cad

anga

n A

tas

Ris

iko

Ben

can

a

-

Tota

l Dev

iasi

un

tuk

Ris

iko

Asu

ran

si

-

Lap

ora

n T

ingk

at S

olv

abili

tas

- M

od

al M

inim

um

Be

rbas

is R

isik

o -

Ris

iko

Asu

ran

si

Ura

ian

Cad

anga

n P

rem

i (C

P)

CA

PY

BM

PC

adan

gan

Kla

imC

adan

gan

ata

s R

isik

o B

en

can

a

-88-

Page 248: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

I. Risiko Operasional Perusahaan

a. Beban Umum dan Administrasi

b. Beban Pendidikan dan Pelatihan

c. Saldo Biaya Akuisisi yang Ditangguhkan

Sub Total Risiko Operasional Perusahaan

((0,01 x (a-b)) + (0,5 x c) -

II. Risiko Operasional PAYDI (ROPAYDI)

d. Dana Kelolaan PAYDI

Sub Total Risiko Operasional PAYDI (ROPAYDI

= (1‰*d)) -

Total Deviasi -

Uraian Jumlah

Risiko Operasional

-89-

Page 249: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

InvestasiDeposito BerjangkaSertifikat DepositoSahamObligasi KorporasiObligasi / Sukuk DaerahMTNSurat Berharga yang Diterbitkan oleh Negara RI

Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Negara Selain Negara RI Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Bank Indonesia

Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Lembaga MultinasionalReksa DanaEfek Beragun AsetDana Investasi Real Estat

Dana Investasi Infrastruktur Berbentuk Kontrak Investasi

KolektifREPOPenyertaan Langsung

Tanah, Bangunan dengan Hak Strata atau Tanah dengan

Bangunan untuk InvestasiPembiayaan Melalui Kerjasama dengan Pihak LainEmas MurniPinjaman yang Dijamin dengan Hak TanggunganPinjaman PolisInvestasi LainJumlah Investasi - - - - - Bukan InvestasiKas dan BankTagihan Premi Penutupan LangsungTagihan Premi ReasuransiAset ReasuransiTagihan Klaim KoasuransiTagihan Klaim ReasuransiTagihan InvestasiTagihan Hasil Investasi

Bangunan dengan Hak Strata atau Tanah dengan Bangunan

untuk Dipakai SendiriBiaya Akuisisi yang DitangguhkanAset Tetap LainAset LainJumlah Bukan Investasi - - - - - JUMLAH ASET - - - - - Jumlah UtangCadangan PremiCadangan Atas Premi Yang Belum Merupakan PendapatanCadangan KlaimCadangan atas Risiko Bencana (Catastrophic)JUMLAH LIABILITAS - - -

Perhitungan Aset dan Liabilitas SAP-Bukan Konsolidasi

Aset Yang

Diperkenankan (Saldo Uraian Saldo SAK

Penilaian Berdasarkan

SAP

Selisih Penilaian SAK

dan SAP

Aset Yang Tidak

Diperkenankan

-90-

Page 250: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

Penempatan di Dalam NegeriDeposito BerjangkaSertifikat DepositoSaham Obligasi KorporasiObligasi / Sukuk DaerahMTNSurat Berharga yang Diterbitkan oleh Negara RISurat Berharga yang Diterbitkan oleh Negara Selain Negara RI Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Bank IndonesiaSurat Berharga yang Diterbitkan oleh Lembaga MultinasionalReksa DanaEfek Beragun AsetDana Investasi Real EstatDana Investasi Infrastruktur Berbentuk Kontrak Investasi KolektifREPOPenyertaan LangsungTanah, Bangunan dengan Hak Strata atau Tanah dengan Bangunan untuk InvestasiPembiayaan Melalui Kerjasama dengan Pihak LainEmas MurniPinjaman yang Dijamin dengan Hak TanggunganPinjaman PolisSub Total -

Penempatan di Luar NegeriSahamObligasi KorporasiSurat Berharga yang Diterbitkan oleh Negara Selain Negara RI Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Lembaga MultinasionalReksa DanaPenyertaan LangsungSub Total -

Total Sub A -

Uraian AYD Setelah

Batasan Per Jenis

Perhitungan Aset dan Liabilitas SAP - Sub A - Penempatan Investasi Yang Bukan Pada Satu Pihak

-91-

Page 251: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

Nama

Perusahaan

Jenis

Investasi

AYD Setelah

Batasan Per

Jenis Investasi

dan Investasi

di Luar negeri

Aset Yang Tidak

DiperkenankanAYD

baris rincian ke-1

baris rincian ke-2

baris rincian ke-3 dan seterusnya

Total - - - -

Keterangan Akun

Penempatan pada Tradisional

PAYDI

Perhitungan Aset dan Liabilitas SAP - Sub B - Penempatan Investasi Pada Pihak Terafiliasi dengan Perusahaan

-92-

Page 252: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

Nama

Perusahaan

Jenis

Investasi

AYD Setelah

Batasan Per

Jenis Investasi

dan Investasi

di Luar negeri

Aset Yang Tidak

DiperkenankanAYD

baris rincian ke-1

baris rincian ke-2

baris rincian ke-3 dan seterusnyaTotal - - - -

Uraian

Penempatan pada Tradisional

PAYDI

Perhitungan Aset dan Liabilitas SAP - Sub C - Penempatan Investasi Pada Pihak Terafiliasi tidak dengan Perusahaan

-93-

Page 253: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

AYD Setelah

Batasan Per

Jenis

Investasi

Aset Yang Tidak

Diperkenankan

AYD

baris rincian ke-1

baris rincian ke-2

baris rincian ke-3 dan seterusnya

Total - - - -

Perhitungan Aset dan Liabilitas SAP - Sub D - Penempatan Investasi di Luar Negeri

PAYDI

Uraian

Penempatan

Pada

Perusahaan

(Nama

Perusahaan

dan atau

Nama Negara)

Negara Jenis

Penempatan

Investasi

Tradisional

-94-

Page 254: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

Nama

Perusahaan

Hubungan

Kepemilikan

Bidang

Usaha

Presentase

Kepemilikan

Nilai

Kepemilikan Nama

Perusahaan

Nama

Grup

Bidang

Usaha

baris rincian ke-1

baris rincian ke-2

baris rincian ke-3 dan seterusnya

Total -

Uraian I. Penempatan Investasi Pada Pihak Terafiliasi Dengan Perusahaan II. Penempatan Investasi Pada

Perhitungan Aset dan Liabilitas SAP - Sub E - Daftar Perusahaan Terafiliasi

-95-

Page 255: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

bar

is r

inci

an k

e-1

bar

is r

inci

an k

e-2

bar

is r

inci

an k

e-3

dan

set

eru

snya

Tota

l In

vest

asi

bar

is r

inci

an k

e-1

bar

is r

inci

an k

e-2

bar

is r

inci

an k

e-3

dan

set

eru

snya

Tota

l In

vest

asi

-

-

-

Ke

tera

nga

n

Kat

ego

riSe

kto

r

Eko

no

mi

Nam

a

Man

aje

r

Pe

rin

gkat

Sald

o S

AK

Lan

car

(Ku

ran

g d

ari S

atu

Ko

ta/

Kab

up

ate

n

Ke

tera

nga

n A

kun

No

mo

r Se

riK

ete

ran

gan

Aku

nJe

nis

Inve

stas

iD

alam

Ne

geri

/Lu

ar

San

di

(Co

un

terp

arty

)

Nam

a

(Co

un

terp

arty

)

Rin

cian

Inve

stas

i Tra

dis

ion

al

Rin

cian

Inve

stas

i Tra

dis

ion

al

Sald

o S

aat

Pe

ne

mp

atan

Jum

lah

(Po

lis /

Sald

o S

AK

AY

DSe

lisih

Pe

nila

ian

SA

K

Has

il In

vest

asi

pe

r ta

hu

n (

%)

Jen

is J

amin

anJa

ngk

a W

aktu

(Har

i)

Nila

i

Jam

inan

/Nila

i

Nila

i Pas

ar

Jam

inan

Saa

t

Kla

ste

rP

ers

en

tase

Ke

pe

mili

kan

/

Tgl K

erj

asam

a

(YY

YY

MM

DD

)

Izin

OJK

-96-

Page 256: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

baris rincian ke-1

baris rincian ke-2

baris rincian ke-3 dan

seterusnya

Total

baris rincian ke-1

baris rincian ke-2

baris rincian ke-3 dan

seterusnya

Total - - -

Nama

Manajer

Investasi

(MI)

Peringkat KlasterKode

(Counterparty)

Nama

(Counterparty)

Nomor Seri Kategori Sektor

Ekonomi

Keterangan

Rincian Investasi PAYDI

Rincian Investasi PAYDI

Jumlah

(Gram)

Saldo SAK AYD Selisih

Penilaian

SAK dan

SAP

Saldo SAK

Lancar

(Kurang dari

Satu Tahun)

Jenis

Jaminan

Jangka

Waktu

(Hari)

Nilai Pasar

Jaminan

Saldo Saat

Penempatan

Keterangan Akun

Keterangan Akun Jenis

Investasi

Dalam/L

uar

Negeri

-97-

Page 257: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

Rincian Non Investasi

baris rincian ke-1

baris rincian ke-2

baris rincian ke-3 dan seterusnya

Total

Rincian Non Investasi

baris rincian ke-1

baris rincian ke-2

baris rincian ke-3 dan seterusnya

Total - - - - - - - - -

Keterangan Akun

Kota/

Kabupaten

Keterangan Akun Jenis Non

Investasi

Nama Kategori Sumber Aset

Reasuransi

Tradisional/

PAYDI

Lebih dari 1

tahun

Kurang dari

atau sama

dengan 1

bulan

Lebih dari

1 sampai

dengan 2

bulan

Lebih

dari 2

bulan

sampa

i

denga

Lebih

dari 3

bulan

sampai

dengan 1

tahun

Saldo SAK

Lancar

(Kurang dari 1

tahun)

KlasterTgl Persetujuan

OJK

(YYYYMMDD)

Peringkat

Saldo SAK AYD Selisih

penilaian

SAK dan

SAP

-98-

Page 258: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

baris rincian ke-1 -

baris rincian ke-2 -

baris rincian ke-3 dan

seterusnya

-

Total - - - - - -

Rincian Utang

Retensi

Sendiri Uraian Liabilitas Nama Kategori Peringkat

Tradisional/

PAYDI

Beban

Penanggung

Ulang

≤ 30

hari

30

hari Total

Saldo

SAK

Lancar

(Kurang

dari satu

tahun)

-99-

Page 259: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

Cadangan

Risiko

Cadangan

Risiko

atas

PAYDI

Cadangan

Akumulasi

Dana

Cadangan

Risiko

Cadangan

Risiko atas

PAYDI

Cadangan

Akumulasi

Dana

Cadangan

Risiko

Cadangan

Risiko atas

PAYDI

Cadangan

Akumulasi

Dana

Tradisional - - - - - - - - - - -

A. Asuransi Jiwa - - - - - - - - - - -

1. Kematian Jangka Warsa (Term Life) -

2. Dwiguna (Endowment) dan/atau Kombinasinya -

3. Seumur Hidup (Whole Life) -

4. Kecelakaan Diri -

5. Kesehatan -

6. Lainnya -

Sub Jumlah A - - - - - - - - - - -

B. Anuitas - - - - - - - - - - -

Sub Jumlah B -

Total Cadangan Premi Tradisional - - - - - - - - - - -

PAYDI ######## - - - - - - - - - -

A. Asuransi Jiwa - - - - - - - - - - -

1. Kematian Jangka Warsa (Term Life) -

2. Dwiguna (Endowment) dan/atau Kombinasinya -

3. Seumur Hidup (Whole Life) -

4. Kecelakaan Diri -

5. Kesehatan -

6. Lainnya - Sub Jumlah A - - - - - - - - - - -

B. Anuitas - - - - - - - - - - -

Sub Jumlah B -

Total Cadangan Premi PAYDI - - - - - - - - - - -

Rincian 401 - Cadangan Premi Tradisional & PAYDI

Cadangan Premi Atas Polis Reguler

(Cicilan)

Total Cadangan

Premi Atas

Polis Yang

Akan Jatuh

Tempo < 1

tahun

Produk - Cabang Asuransi Cadangan Premi Atas Polis Premi

Tunggal

Cadangan Premi Atas Polis Paid-Up

-100-

Page 260: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

Cadangan

Premi Atas Polis

Premi Tunggal

Cadangan

Premi Atas Polis

Paid-Up

Cadangan

Premi Atas Polis

Reguler (Cicilan)

Total

I. Cadangan Atas Premi Yang Belum Merupakan Pendapatan - - - - - -

Kematian Ekawarsa -

Kecelakaan Diri -

Kesehatan -

Total CAPYBMP - - - - - -

II. Cadangan Atas Risiko Yang Belum Dijalani - - - - -

Kematian Ekawarsa -

Kecelakaan Diri -

Kesehatan -

Total CARYBD - - - - - -

Maks (CAPYBMP,CARYBD) - -

CAPYBMP Atas

Polis Yang Akan

Jatuh Tempo < 1

tahun

Tahun

Sebelumnya

Uraian Tahun Berjalan

Rincian 402 - Cadangan Atas Premi Yang Belum Merupakan Pendapatan

-101-

Page 261: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

Total Retensi Sendiri Total Retensi

Sendiri Total

Retensi

Sendiri

Kematian Ekawarsa -

Kematian Jangka Warsa -

Kecelakaan DIri -

Kesehatan -

Anuitas -

Total - - - - - - - - -

Rincian 403 - Cadangan Klaim

Cadangan

Klaim <1

Tahun

Tahun

Sebelumnya

Uraian Cadangan Klaim Dalam Proses Cadangan Klaim Cadangan Klaim

Total

Cadangan

Klaim

-102-

Page 262: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

Retensi Sendiri Reasuransi

A. Asuransi Jiwa

1. Kematian Jangka Warsa (Term Life)

2. Dwiguna (Endowment) dan/atau

Kombinasinya

3. Seumur Hidup (Whole Life)

4. Kecelakaan Diri

5. Kesehatan

6. Lainnya

Sub Jumlah A - - - -

B. Anuitas

Total Cadangan Atas Risiko Bencana - - - -

Uraian Cadangan atas Risiko Bencana CARB atas Polis Yang Akan

Jatuh Tempo < 1 tahun

Periode

Sebelumnya

Rincian 404 - Cadangan Atas Risiko Bencana

-103-

Page 263: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

Premi Produksi Baru

a. Asuransi Perorangan

- Premi Tunggal -

- Premi Cicilan (Tahunan,

Semesteran, dll)

-

Jumlah Premi Produksi Baru

Perorangan

- - - - - - - - - - -

b. Asuransi Kumpulan -

Jumlah Premi Produksi Baru - - - - - - - - - - -

Premi Lanjutan

a. Asuransi Perorangan -

b. Asuransi Kumpulan -

Jumlah Premi Lanjutan - - - - - - - - - - -

Premi Top Up

a. Asuransi Perorangan -

b. Asuransi Kumpulan -

Jumlah Premi Top Up - - - - - - - - - - -

Jumlah Pendapatan Premi - - - - - - - - - - -

Premi Reasuransi -/- -

Penurunan (Kenaikan)

CAPYBMP

a. Penurunan (Kenaikan)

CAPYBMP (Gross)

(1) Cadangan Premi tahun

berjalan

-

(2) Cadangan Premi tahun

lalu -/-

-

b. Penurunan (Kenaikan)

Aset Reasuransi Atas

CAPYBMP

(1) Aset Reasuransi Atas

CAPYBMP tahun berjalan -

/-

-

(2) Aset Reasuransi Atas

CAPYBMP tahun lalu

-

Jumlah Penurunan (Kenaikan)

CAPYBMP

- - - - - - - - - - -

Jumlah Pendapatan Premi

Neto

- - - - - - - - - - -

Rincian 501 - Pendapatan Premi

Kematian

Ekawarsa

Uraian Kematian

Jangka

Warsa

Endowment

dan/atau

Kombinasinya

Seumur

Hidup

Anuitas Kecelakaan

Diri

Kesehatan Lainnya Jumlah

Tradisional

Premi

PAYDI

Digaransi

Premi

PAYDI Tidak

Digaransi

-104-

Page 264: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

Premi Produksi Baru

a. Premi Diterima

- Dalam Negeri -

- ASEAN -

- Lainnya -

b. Komisi Dibayar

- Dalam Negeri -/- -

- ASEAN -/- -

- Lainnya -/- -

c. Klaim Dibayar

- Dalam Negeri -/- -

- ASEAN -/- -

- Lainnya -/- -

Jumlah Premi Produksi Baru

Setelah Klaim

- - - - - - - - -

Premi Lanjutan

a. Premi Diterima

- Dalam Negeri -

- ASEAN -

- Lainnya -

b. Komisi Dibayar

- Dalam Negeri -/- -

- ASEAN -/- -

- Lainnya -/- -

c. Klaim Dibayar

- Dalam Negeri -/- -

- ASEAN -/- -

- Lainnya -/- -

Jumlah Premi Lanjutan

Setelah Klaim

- - - - - - - - -

Jumlah Premi Baru dan

Lanjutan Setelah Klaim

- - - - - - - - -

Klaim dan Manfaat Dibayar

- Dalam Negeri -

- ASEAN -

- Lainnya -

Jumlah Klaim dan Manfaat

Dibayar

- - - - - - - - -

Klaim Reasuransi

- Dalam Negeri -

- ASEAN -

- Lainnya -

Jumlah Klaim Reasuransi - - - - - - - - -

Biaya Akuisisi

- Dalam Negeri -

- ASEAN -

- Lainnya -

Jumlah Biaya Akuisisi - - - - - - - - -

Rincian 502 Premi dan Klaim Per Region

Kematian

Ekawarsa

Kecelakaan

Diri

Kesehatan Lainnya Jumlah Uraian Kematian

Jangka Warsa

Endowment

dan/atau

Seumur

Hidup

Anuitas

-105-

Page 265: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

Dalam

Negeri

ASEAN Lainnya Jumlah Dalam

Negeri

ASEAN Lainnya Jumlah

Kematian Jangka Warsa - -

Endowment dan/atau

Kombinasinya

- -

Seumur Hidup - -

Anuitas - -

Kematian Ekawarsa - -

Kecelakaan Diri - -

Kesehatan - -

Lainnya - -

Total - - - - - - - -

Uraian Premi Reasuransi Komisi Reasuransi

Rincian 503 Premi Reasuransi

-106-

Page 266: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

Diterima Kas Piutang

Penempatan Investasi Pada Bukan-AfiliasiDeposito Berjangka - Sertifikat Deposito - Saham - Obligasi Korporasi - Obligasi /Sukuk Daerah - MTN - Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Negara RI - Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Negara Selain Negara RI - Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Bank Indonesia - Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Lembaga Multinasional - Reksa Dana - Efek Beragun Aset - Dana Investasi Real Estat - Dana Investasi Infrastruktur Berbentuk Kontrak Investasi Kolektif - REPO - Penyertaan Langsung - Tanah, Bangunan dengan Hak Strata, atau Tanah dengan Bangunan, untuk - Pembiayaan Melalui Kerjasama dengan Pihak Lain - Emas Murni - Pinjaman yang Dijamin dengan Hak Tanggungan - Pinjaman Polis - Investasi Lain -

Sub Total - - - - Penempatan Investasi Pada Afiliasi

Deposito Berjangka - Sertifikat Deposito - Saham - Obligasi Korporasi - Obligasi /Sukuk DaerahMTN - Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Negara RI - Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Negara Selain Negara - Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Bank Indonesia - Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Lembaga Multinasional - Reksa Dana - Efek Beragun Aset - Dana Investasi Real Estat - Dana Investasi Infrastruktur Berbentuk Kontrak Investasi KolektifREPO - Penyertaan Langsung - Tanah, Bangunan dengan Hak Strata, atau Tanah dengan Bangunan, untuk - Pembiayaan Melalui Kerjasama dengan Pihak Lain - Emas Murni - Pinjaman yang Dijamin dengan Hak Tanggungan - Pinjaman Polis - Investasi Lain -

Sub Total - - - - Hasil Investasi Bruto - - - - Beban Investasi - Hasil Investasi Neto - - - -

Rincian 504 - Hasil Investasi

KeteranganUraian Unrealized Gain (Loss) Total Hasil Investasi Pendapatan Setelah Pajak

-107-

Page 267: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

<baris rincian ke-1>

<baris rincian ke-2>

<baris rincian ke-3 dan seterusnya>

Total -

Rincian 505 - Imbalan Jasa DPLK/Jasa Manajemen, Pendapatan Lain, & OCI

Uraian Jenis

Pendapatan

Uraian Jenis

Imbalan

Jumlah

-108-

Page 268: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

Kematian

Jangka

Warsa

Endowment

dan/atau

Kombinasinya

Seumur

Hidup Anuitas

Kematian

Ekawarsa

Kecelakaan

Diri Kesehatan Lainnya

Klaim dan Manfaat Dibayar a. Akhir Kontrak (Jatuh Tempo) - b. Klaim Meninggal - c. Nilai Tunai - d. Lain-lain -

Jumlah Klaim dan Manfaat Dibayar - - - - - - - - - Klaim Reasuransi - Kenaikan (Penurunan) Cadangan Premi

a. Kenaikan (Penurunan) Cadangan Premi (Gross) - - - - - - - - - (1) Cadangan Premi tahun berjalan - (2) Cadangan Premi tahun lalu -/- -

b. Kenaikan (Penurunan) Aset Reasuransi Atas Cadangan

Premi

- - - - - - - - -

(1) Aset Reasuransi Atas Cadangan Premi tahun berjalan -

(2) Aset Reasuransi Atas Cadangan Premi tahun lalu -

Jumlah Kenaikan (Penurunan) Cadangan Premi - - - - - - - - - Kenaikan (Penurunan) Cadangan Klaim

a. Kenaikan (Penurunan) Cadangan Klaim (Gross) - - - - - - - - - (1) Cadangan Klaim tahun berjalan - (2) Cadangan Klaim tahun lalu -/- -

b. Kenaikan (Penurunan) Aset Reasuransi Atas Cadangan

Klaim

- - - - - - - - -

(1) Aset Reasuransi Atas Cadangan Klaim tahun berjalan -

(2) Aset Reasuransi Atas Cadangan Klaim tahun lalu -/- - Jumlah Kenaikan (Penurunan) Cadangan Klaim - - - - - - - - - Kenaikan (Penurunan) Cadangan atas Risiko Bencana

(Catastrophic)

(1) Cadangan Cadangan atas Risiko Bencana tahun

berjalan

-

(2) Cadangan Cadangan atas Risiko Bencana tahun lalu -/- -

Jumlah Kenaikan (Penurunan) Cadangan atas Risiko Bencana

(Catastrophic)

- - - - - - - - -

Jumlah Beban Klaim dan Manfaat - - - - - - - - - Biaya Akuisisi

a. Beban Komisi - Tahun Pertama - b. Beban Komisi - Tahun Lanjutan - c. Beban Komisi - Overiding - d. Beban Lainnya -

Jumlah Biaya Akuisisi - - - - - - - - - Jumlah Beban Asuransi - - - - - - - - -

Jumlah Uraian

Rincian 507 - Hasil (Beban) Lain

-109-

Page 269: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

ASETInvestasiDeposito Berjangka Sertifikat DepositoSaham Obligasi KorporasiObligasi / Sukuk DaerahMTNSurat Berharga yang Diterbitkan oleh Negara RISurat Berharga yang Diterbitkan oleh Negara Selain Negara RI Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Bank IndonesiaSurat Berharga yang Diterbitkan oleh Lembaga MultinasionalReksa DanaEfek Beragun AsetDana Investasi Real EstatDana Investasi Infrastruktur Berbentuk Kontrak Investasi KolektifREPOPenyertaan LangsungTanah, Bangunan dengan Hak Strata, atau Tanah dengan Bangunan, Pembiayaan Melalui Kerjasama dengan Pihak Lain (Executing)Emas MurniPinjaman yang Dijamin dengan Hak TanggunganPinjaman PolisInvestasi LainJumlah Investasi - - Bukan InvestasiKas dan BankTagihan Premi Penutupan LangsungTagihan Premi ReasuransiAset ReasuransiTagihan Klaim KoasuransiTagihan Klaim ReasuransiTagihan InvestasiTagihan Hasil InvestasiBangunan dengan Hak Strata atau Tanah dengan Bangunan untuk Biaya Akuisisi yang DitangguhkanAset Tetap LainAset LainJumlah Bukan Investasi - - JUMLAH ASET LANCAR - - LIABILITAS Cadangan TeknisCadangan PremiCadangan Atas Premi Yang Belum Merupakan PendapatanCadangan Klaim Cadangan atas Risiko Bencana (Catastrophic) Jumlah Cadangan teknis - - UtangUtang KlaimUtang KoasuransiUtang ReasuransiUtang KomisiUtang PajakBiaya yang Masih Harus DibayarUtang Lain Jumlah Utang - - JUMLAH LIABILITAS LANCAR - -

Uraian Tahun Berjalan Tahun

Sebelumnya

Rincian 601 - Aset Lancar dan Liabilitas Lancar

-110-

Page 270: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

Diterima

Kas

Piutang

Penempatan Investasi Pada Bukan-AfiliasiDeposito Berjangka -

Sertifikat Deposito -

Saham -

Obligasi Korporasi -

Obligasi / Sukuk Daerah -

MTN -

Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Negara RI -

Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Negara Selain Negara RI -

Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Bank Indonesia -

Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Lembaga Multinasional -

Reksa Dana -

Efek Beragun Aset -

Dana Investasi Real Estat -

Dana Investasi Infrastruktur Berbentuk Kontrak Investasi Kolektif -

REPO -

Penyertaan Langsung -

Tanah, Bangunan dengan Hak Strata, atau Tanah dengan Bangunan, untuk Investasi -

Pembiayaan Melalui Kerjasama dengan Pihak Lain -

Emas Murni -

Pinjaman yang Dijamin dengan Hak Tanggungan -

Pinjaman Polis -

Investasi Lain -

Sub Total - - - -

Penempatan Investasi Pada AfiliasiDeposito Berjangka -

Sertifikat Deposito -

Saham -

Obligasi Korporasi -

Obligasi / Sukuk Daerah -

MTN -

Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Negara RI -

Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Negara Selain Negara -

Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Bank Indonesia -

Surat Berharga yang Diterbitkan oleh Lembaga Multinasional -

Reksa Dana -

Efek Beragun Aset -

Dana Investasi Real Estat -

Dana Investasi Infrastruktur Berbentuk Kontrak Investasi Kolektif -

REPO -

Penyertaan Langsung -

Tanah, Bangunan dengan Hak Strata, atau Tanah dengan Bangunan, untuk Investasi -

Pembiayaan Melalui Kerjasama dengan Pihak Lain -

Emas Murni -

Pinjaman yang Dijamin dengan Hak Tanggungan -

Pinjaman Polis -

Investasi Lain -

Sub Total - - - -

Hasil Investasi Bruto - - - -

Beban Investasi -

Hasil Investasi Neto - - - -

Rincian 1502 Hasil Investasi (PAYDI)

Uraian

Pendapatan

Setelah Pajak

Unrealized

Gain (Loss)

Total Hasil

Investasi

Keterangan

-111-

Page 271: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

Klaim Penebusan Unit

Kematian -

Habis Kontrak -

Nilai Tunai -

Lainnya -

Jumlah Klaim Penebusan Unit - - - -

Catatan :

*) Jumlah kolom Klaim Risiko dibukukan di

LRK tradisional

Rincian 1503 - Klaim Penebusan Unit

UraianKlaim Risiko Klaim PAYDI Digaransi Klaim PAYDI Tidak Digaransi Jumlah

-112-

Page 272: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

Jum

lah

Pre

mi

Jum

lah

Po

lis

Jum

lah

Pes

erta

/O

bje

k

Asu

ran

si

Jum

lah

Pre

mi

Jum

lah

Po

lis

Jum

lah

Pes

erta

/

Ob

jek

Asu

ran

si

Jum

lah

Pre

mi

Jum

lah

Po

lis

Jum

lah

Pes

erta

/O

bje

k

Asu

ran

si

Jum

lah

Po

lis

Jum

lah

Pes

erta

/

Ob

jek

Asu

ran

si

<bar

is r

inci

an k

e-1

>

-

-

<bar

is r

inci

an k

e-2

>

-

-

<bar

is r

inci

an k

e-3

dan

set

eru

snya

>

-

-

Tota

l

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

Rin

cian

Pe

nd

apat

an P

rem

i Be

rdas

arka

n K

abu

pat

en

/Ko

ta

Tota

lU

raia

nP

rop

insi

(DA

TI I)

Ko

ta/

Kab

up

ate

n

(DA

TI II

)

Lin

i Usa

ha

Kes

ehat

anSe

lain

Lin

i Usa

ha

Kes

ehat

anP

AYD

I

-113-

Page 273: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

Jum

lah

Kla

im

Jum

lah

Po

lis

Jum

lah

Pes

erta

/

Ob

jek

Asu

ran

si

Jum

lah

Kla

im

Jum

lah

Po

lis

Jum

lah

Pes

erta

/

Ob

jek

Asu

ran

si

Jum

lah

Kla

im

Jum

lah

Po

lis

Jum

lah

Pes

erta

/O

bje

k

Asu

ran

si

Jum

lah

Po

lis

Jum

lah

Pes

erta

/O

bje

k

Asu

ran

si

<bar

is r

inci

an k

e-1

>

-

-

<bar

is r

inci

an k

e-2

>

-

-

<bar

is r

inci

an k

e-3

dan

set

eru

snya

>

-

-

Tota

l

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

Rin

cian

Kla

im B

erd

asar

kan

Kab

up

aten

/Ko

ta

Tota

lU

raia

nP

rop

insi

(DA

TI I)

Ko

ta/

Kab

up

aten

(DA

TI II

)

Lin

i Usa

ha

Ke

seh

atan

Sela

in L

ini U

sah

a K

ese

hat

anP

AYD

I

-114-

Page 274: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

Jumlah

Premi (Rp)

Jumlah

Polis

Jumlah

Klaim

(Rp)

Jumlah

Polis

Pertanian, kehutanan dan perikananPertambangan dan penggalianIndustri pengolahanPengadaan listrik, gas, uap/air panas dan udara dingin

Pengadaan air, pengelolaan sampah dan daur ulang, pembuangan dan pembersihan limbah

dan sampahKonstruksi

Perdagangan besar dan eceran; reparasi dan perawatan mobil dan sepeda motorTransportasi dan pergudanganPenyediaan akomodasi dan penyediaan makan minumInformasi dan komunikasiJasa keuangan dan asuransiReal EstatJasa profesional, ilmiah dan teknis

Jasa persewaan dan sewa guna usaha tanpa hak opsi, ketenagakerjaan, agen perjalanan

dan penunjang usaha lainnyaAdministrasi pemerintahan, pertahanan dan jaminan sosial wajibJasa pendidikanJasa kesehatan dan kegiatan sosialKesenian, hiburan dan rekreasiKegiatan jasa lainnyaJasa perorangan yang melayani rumah tangga; kegiatan yang menghasilkan barang dan jasa

oleh rumah tangga yang digunakan sendiri untuk memenuhi kebutuhanKegiatan badan internasional dan badan ekstra internasional lainnyaRumah tanggaBukan Lapangan Usaha LainnyaTotal - - - - *Data premi dan klaim merupakan data gabungan tradisional dan PAYDI

Uraian

Seluruh Cabang Asuransi

Rincian Pendapatan Premi dan Pembayaran Klaim - Berdasarkan Sektor Ekonomi

-115-

Page 275: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

Premi Jumlah Polis Klaim Jumlah Polis Cadangan

Teknis

Jumlah Polis Premi Jumlah

Polis

Klaim Jumlah

Polis

Cadangan

Teknis

Rumah Tangga

Lembaga Non Profit yang Melayani RT

Pemerintah

Korporasi Finansial

Korporasi Non Finansial

Luar Negeri

Total - - - - - - - - - - -

Counterparty (Mitra) Tradisional PAYDI

Rincian Pendapatan Premi, Pembayaran Klaim, dan Cadangan Teknis Berdasarkan Counterparty (mitra)

-116-

Page 276: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

Pre

mi B

aru

(R

p)

Ju

mla

h P

olis

Pre

mi

Lan

juta

n

(Rp

)

Ju

mla

h P

olis

J

um

lah

Po

lis

Cad

anga

n

Pre

mi

CA

PY

BM

P

Cad

anga

n

Kla

im D

alam

Pro

ses

Ju

mla

h

Po

lis

12

34

56

78

910

1112

14

15

16

17

18

Mo

rtal

ita

Mo

rbid

ita

Lap

se

(%)

Pa

rtia

l

Wit

hd

raw

al

(%)

Bia

ya

Aku

isis

i

(Rp

)

Bia

ya U

mu

m &

Ad

min

istr

asi

(Rp

)

Pre

mi

Bar

u (

Rp

)

Has

il

Inve

stas

i (%

)M

ort

alit

aM

orb

idit

aLa

pse

(%

)

Pa

rtia

l

Wit

hd

raw

al

(%)

Bia

ya U

mu

m &

Ad

min

istr

asi

(Rp

)

Pre

mi B

aru

(Rp

)

Has

il

Inve

stas

i

(%)

19

20

21

22

23

24

252

627

2829

303

23

33

43

53

63

7

Est

imas

i

Pro

fit

/Lo

ss*

Me

tod

e

Pe

rhit

un

gan

Esti

mas

i*

Pre

mi

Kla

im

Cad

anga

n T

ekn

is*

Lin

i Usa

ha

Ko

de

Pro

du

k

Stat

us

Pro

du

kK

anal

Dis

trib

usi

Tan

ggal

Izin

Pro

du

k

Dam

pak

dev

iasi

terh

adap

pre

mi y

ang

sud

ah

dit

etap

kan

Mit

igas

i

yan

g

dila

kuka

n

un

tuk

men

gata

si

dev

iasi

dan

dam

pak

dev

iasi

(jik

a

ada)

Ke

tera

nga

n

LAP

OR

AN

EV

ALU

ASI

KIN

ERJA

PR

OD

UK

(TA

HU

NA

N)

Asu

msi

*R

ealis

asi*

Nam

a P

rod

uk

-117-

Page 277: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

6 7 8 9 10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

Lin

i U

sah

a

Diisi den

gan

sala

h s

atu

dari

lin

i u

sah

a a

su

ran

si jiw

a s

ebagai beri

ku

t: K

em

ati

an

Jan

gka W

ars

a,

En

dow

men

t dan

/ata

u K

om

bin

asin

ya,

Seu

mu

r H

idu

p,

An

uit

as,

Kem

ati

an

Ekaw

ars

a,

Kecela

kaan

Dir

i, K

eseh

ata

n,

Lain

nya,

PA

YD

I (m

en

gacu

pada r

incia

n p

rem

i dan

kla

im p

er

lin

i u

sah

a p

ada lapora

n k

eu

an

gan

tah

un

an

)

Esti

masi Pro

fit/

Loss

Diisi den

gan

pilih

an

hasil e

sti

masi beru

pa “

Pro

fit”

ata

u “

Loss”

berd

asark

an

meto

de p

erh

itu

ngan

esti

masi sebagaim

an

a d

iatu

r dala

m P

asal 56 P

OJK

Nom

or

23/PO

JK

.05/2015 t

en

tan

g P

rodu

k A

su

ran

si dan

Pem

asara

n

Meto

de P

erh

itu

ngan

Esti

masi

Diisi den

gan

pilih

an

meto

de p

erh

itu

ngan

esti

masi yait

u P

rofit

Testi

ng,

Em

bedded V

alu

e,

Valu

e o

f N

ew

Bu

sin

ess,

dan

Lain

nya s

ebagaim

an

a d

iatu

r dala

m

Pasal 56 P

OJK

Nom

or

23/PO

JK

.05/2015 t

en

tan

g P

rodu

k A

su

ran

si dan

Pem

asara

n

Pre

mi B

aru

(R

p)

Diisi den

gan

ju

mla

h p

en

eri

maan

pre

mi baru

(bru

to) u

ntu

k p

rodu

k t

ers

ebu

t dari

aw

al ta

hu

n s

am

pai den

gan

tan

ggal la

pora

n s

ebagaim

an

a d

ilapork

an

dala

m r

incia

n p

rem

i dan

kla

im p

er

lin

i u

sah

a p

ada lapora

n k

eu

an

gan

tah

un

an

Pre

mi B

aru

- J

um

lah

Polis

Diisi sesu

ai den

gan

ju

mla

h p

olis y

an

g m

ela

ku

kan

pem

bayara

n P

rem

i B

aru

(u

ntu

k p

rem

i ku

mpu

lan

, te

tap d

ihit

un

g b

erd

asark

an

polis)

Pre

mi Lan

juta

n (R

p)

Diisi den

gan

ju

mla

h p

en

eri

maan

pre

mi la

nju

tan

(bru

to) u

ntu

k p

rodu

k t

ers

ebu

t dari

aw

al ta

hu

n s

am

pai den

gan

tan

ggal la

pora

n s

ebagaim

an

a d

ilapork

an

dala

m r

incia

n p

rem

i dan

kla

im p

er

lin

i u

sah

a p

ada lapora

n k

eu

an

gan

tah

un

an

Pre

mi Lan

juta

n -

Ju

mla

h P

olis

Diisi sesu

ai den

gan

ju

mla

h p

olis y

an

g m

ela

ku

kan

pem

bayara

n P

rem

i Lan

jjta

n (u

ntu

k p

rem

i ku

mpu

lan

, te

tap d

ihit

un

g b

erd

asark

an

polis)

Kla

im -

Ju

mla

h K

laim

(R

p)

Diisi den

gan

ju

mla

h k

laim

dan

man

faat

dib

ayar

sert

a k

laim

pen

ebu

san

un

it (bru

to) dari

aw

al ta

hu

n s

am

pai den

gan

tan

ggal la

pora

n s

ebagaim

an

a

dilapork

an

dala

m lapora

n laba r

ugi pada lapora

n k

eu

an

gan

tah

un

an

Kla

im -

Ju

mla

h P

olis

Diisi sesu

ai den

gan

ju

mla

h p

olis y

an

g m

ela

ku

kan

kla

im

Cadan

gan

Tekn

is –

Cadan

gan

D

iisi den

gan

ju

mla

h c

adan

gan

pre

mi (g

ross) ata

s p

rodu

k t

ers

ebu

t per

tan

ggal la

pora

n s

ebagaim

an

a d

ilapork

an

dala

m lapora

n p

osis

i keu

an

gan

pada

Cadan

gan

Tekn

is –

CA

PY

BM

PD

iisi den

gan

ju

mla

h C

APY

BM

P (gro

ss) ata

s p

rodu

k t

ers

ebu

t per

tan

ggal la

pora

n s

ebagaim

an

a d

ilapork

an

dala

m lapora

n p

osis

i keu

an

gan

pada lapora

n

keu

an

gan

tah

un

an

Cadan

gan

Tekn

is –

Cadan

gan

D

iisi den

gan

ju

mla

h C

adan

gan

Kla

im D

ala

m P

roses (gro

ss) ata

s p

rodu

k t

ers

ebu

t per

tan

ggal la

pora

n s

ebagaim

an

a d

ilapork

an

dala

m R

incia

n C

adan

gan

Cadan

gan

Tekn

is -

Ju

mla

h P

olis

Diisi den

gan

ju

mla

h p

olis in

forc

e p

er

tan

ggal la

pora

n

Asu

msi -

Mort

alita

Diisi berd

asark

an

asu

msi ta

bel m

ort

alita

yan

g d

igu

nakan

keti

ka m

ela

pork

an

pro

du

k b

aru

Asu

msi -

Morb

idit

aD

iisi berd

asark

an

asu

msi ta

bel m

orb

idit

a y

an

g d

igu

nakan

keti

ka m

ela

pork

an

pro

du

k b

aru

Asu

msi -

Lapse (%

)D

iisi berd

asark

an

asu

msi pers

en

tase p

em

egan

g p

olis y

an

g m

ela

ku

kan

lapse a

tas p

rodu

k t

ers

ebu

t keti

ka m

ela

pork

an

pro

du

k b

aru

Asu

msi -

Part

ial W

ith

dra

wal (%

)D

iisi berd

asark

an

asu

msi pers

en

tase p

em

egan

g p

olis y

an

g m

ela

ku

kan

part

ial w

ith

dra

wal ata

s p

rodu

k t

ers

ebu

t keti

ka m

ela

pork

an

pro

du

k b

aru

Asu

msi -

Bia

ya A

ku

isis

i (R

p)

Diisi berd

asark

an

asu

msi ju

mla

h b

iaya a

ku

isis

i ata

s p

rodu

k t

ers

ebu

t keti

ka m

ela

pork

an

pro

du

k b

aru

Asu

msi -

Bia

ya U

mu

m &

D

iisi berd

asark

an

asu

msi ju

mla

h b

iaya u

mu

m &

adm

inis

trasi ata

s p

rodu

k t

ers

ebu

t keti

ka m

ela

pork

an

pro

du

k b

aru

Asu

msi -

Pre

mi B

aru

(R

p)

Diisi berd

asark

an

asu

msi ju

mla

h p

rem

i baru

ata

s p

rodu

k t

ers

ebu

t keti

ka m

ela

pork

an

pro

du

k b

aru

Asu

msi -

Hasil I

nvesta

si (%

)D

iisi berd

asark

an

asu

msi h

asil in

vesta

si ata

s p

rodu

k t

ers

ebu

t keti

ka m

ela

pork

an

pro

du

k b

aru

Realisasi -

Mort

alita

Diisi berd

asark

an

realisasi ta

bel m

ort

alita

ata

s p

rodu

k t

ers

ebu

t

Realisasi -

Morb

idit

aD

iisi berd

asark

an

realisasi ta

bel m

orb

idit

a a

tas p

rodu

k t

ers

ebu

t

Realisasi -

Lapse (%

)D

iisi berd

asark

an

realisasi pers

en

tase p

em

egan

g p

olis y

an

g m

ela

ku

kan

lapse a

tas p

rodu

k t

ers

ebu

t

Realisasi -

Part

ial W

ith

dra

wal (%

)D

iisi berd

asark

an

realisasi pers

en

tase p

em

egan

g p

olis y

an

g m

ela

ku

kan

part

ial w

ith

dra

wal ata

s p

rodu

k t

ers

ebu

t

Realisasi -

Bia

ya A

ku

isis

i (R

p)

Diisi berd

asark

an

realisasi ju

mla

h b

iaya a

ku

isis

i ata

s p

rodu

k t

ers

ebu

t

Realisasi -

Bia

ya U

mu

m &

D

iisi berd

asark

an

realisasi ju

mla

h b

iaya u

mu

m &

adm

inis

trasi ata

s p

rodu

k t

ers

ebu

t

Realisasi -

Pre

mi B

aru

(R

p)

Diisi berd

asark

an

realisasi ju

mla

h p

rem

i baru

ata

s p

rodu

k t

ers

ebu

t

Kete

ran

gan

Diisi den

gan

kete

ran

gan

meto

de p

erh

itu

ngan

esti

masi yan

g d

igu

nakan

apabila m

em

ilih

isia

n “

Lain

nya”

pada k

olo

m 6

, dan

kete

ran

gan

kolo

m-k

olo

m lain

yan

g r

ele

van

Realisasi -

Hasil I

nvesta

si (%

)

Diisi berd

asark

an

realisasi h

asil in

vesta

si ata

s p

rodu

k t

ers

ebu

t. U

ntu

k p

rodu

k y

an

g s

pesifik

men

em

patk

an

in

vesta

si pada s

atu

in

str

um

en

tert

en

tu (m

isal:

reksadan

a), m

aka k

olo

m in

i diisi den

gan

hasil in

vesta

si ata

s r

eksadan

a t

ers

ebu

t. N

am

un

, u

ntu

k p

rodu

k y

an

g p

en

em

pata

n in

vesta

sin

ya d

ilaku

kan

ke

berb

agai je

nis

in

str

um

en

in

vesta

si m

aka k

olo

m in

i dapat

diisi den

gan

hasil in

vesta

si keselu

ruh

an

(bu

ndlin

g)

Dam

pak d

evia

si te

rhadap p

rem

i

yan

g s

udah

dit

eta

pkan

Diisi den

gan

deskri

psi sin

gkat

men

gen

ai dam

pak d

ari

devia

si (s

elisih

asu

msi dan

realisasi) t

erh

adap p

rem

i yan

g s

udah

dit

eta

pkan

Mit

igasi yan

g d

ilaku

kan

un

tuk

men

gata

si devia

si dan

dam

pak

devia

si (jik

a a

da)

Diisi den

gan

deskri

psi sin

gkat

men

gen

ai m

itig

asi yan

g d

ilaku

kan

ole

h p

eru

sah

aan

un

tuk m

en

gata

si devia

si dan

dam

pak d

evia

si

-118-

Page 278: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

iii

iiiiv

vvi

vii

viii

Nam

a Su

bd

ana

Mat

a U

ang

Ku

rs

NA

BN

AB

/Un

it

Has

il In

vest

asi

Tah

un

an

Has

il In

vest

asi

Ben

chm

ark

SHA

RP

E R

atio

i ii iii iv v vi vii

viii

1. K

ine

rja

Sub

dan

a P

AY

DI

Nam

a Su

bd

ana

PA

YDI

Mat

a u

ang

yan

g d

igu

nak

an S

ub

dan

a P

AYD

I

Ku

rs y

ang

dig

un

akan

pad

a sa

at p

elap

ora

n, m

engg

un

akan

ku

rs t

enga

h B

I (d

alam

ru

pia

h)

Nila

i Ase

t B

ersi

h (

dal

am m

ata

uan

g Su

bd

ana

PA

YDI)

Nila

i Ase

t B

ersi

h /

jum

lah

un

it, h

anya

diis

i ole

h P

AYD

I ber

ben

tuk

un

it (

dal

am m

ata

uan

g Su

bd

ana

PA

YDI)

Has

il in

vest

asi S

ub

dan

a P

AYD

I sat

u t

ahu

n t

erak

hir

(d

alam

%)

Has

il in

vest

asi a

cuan

yan

g d

itet

apka

n p

eru

sah

aan

pad

a w

aktu

pem

bu

atan

Su

bd

ana

PA

YDI,

sel

ama

satu

tah

un

ter

akh

ir

(Has

il in

vest

asi T

ahu

nan

- R

isk

Free

Rat

e) /

Sta

nd

ar D

evia

si h

asil

inve

stas

i su

bd

ana

PA

YDI;

Ris

k fr

ee r

ate

men

ggu

nak

an

tin

gkat

bu

nga

ban

k u

mu

m y

ang

dija

min

LP

S.

-119-

Page 279: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

2. R

inci

an In

vest

asi S

ub

dan

a P

AY

DI

iii

iiiiv

vvi

vii

viii

ixx

xixi

ixi

ii

Ke

tera

nga

n A

kun

Nam

a Su

bd

ana

Stat

us

Ase

t

Jen

is

Inve

stas

i

Dal

am/L

uar

Ne

geri

Mat

a U

ang

Ku

rsK

od

e

(Co

un

terp

arty

)

Nam

a

(Co

un

terp

arty

)

Ap

akah

Co

un

terp

art

y Te

rafi

liasi

No

mo

r

Seri

Kat

ego

riSe

kto

r

Eko

no

mi

bar

is r

inci

an k

e-1

bar

is r

inci

an k

e-2

bar

is r

inci

an k

e-3

dan

set

eru

snya

Tota

l

ixi

vxv

xvi

xvii

xviii

xix

xxxx

ixx

iixx

iiixx

ivxx

vxx

vii

Ke

tera

nga

n A

kun

Nam

a M

anaj

er

Inve

stas

i (M

I)

Pe

rin

gkat

Kla

ste

rJe

nis

Jam

inan

Jan

gka

Wak

tu

(Har

i)

Nila

i Pas

ar

Jam

inan

Sald

o S

aat

Pe

ne

mp

atan

Jum

lah

(G

ram

) Sa

ldo

% N

AB

Sub

dan

a

Sald

o L

anca

r (K

ura

ng

dar

i Sat

u T

ahu

n)

Tin

gkat

Has

il

Inve

stas

i

Ke

tera

nga

n

bar

is r

inci

an k

e-1

bar

is r

inci

an k

e-2

bar

is r

inci

an k

e-3

dan

set

eru

snya

Tota

l

-

i ii iii vi vii

x xxii

xxv

xxvi

Diis

i den

gan

nam

a p

ort

ofo

lio in

vest

asi p

ada

sub

dan

a P

AYD

I

Nam

a Su

bd

ana

PA

YDI

Diis

i den

gan

sta

tus

aset

ber

das

arka

n p

eru

ntu

kan

nya

, yai

tu "

Ase

t Su

bd

ana

PA

YDI N

on

Gar

ansi

", "

Ase

t Su

bd

ana

PA

YDI

Gar

ansi

", "

Ase

t B

ack

Up

Su

bd

ana

PA

YDI G

aran

si".

Yan

g d

imak

sud

den

gan

ase

t b

ack-

up

ad

alah

ase

t p

eru

sah

aan

yan

g

dis

edia

kan

un

tuk

anti

sip

asi p

enam

bah

an S

ub

dan

a P

AYD

I dig

aran

si.

Diis

i den

gan

mat

a u

ang

aset

inve

stas

i.

Diis

i den

gan

ku

rs t

enga

h B

ank

Ind

on

esia

dar

i mat

a u

ang

aset

inve

stas

i pad

a ta

ngg

al la

po

ran

.

Diis

i "Ya

" at

au "

Tid

ak".

Def

inis

i hu

bu

nga

n a

filia

si s

ebag

aim

ana

dim

aksu

d d

alam

PO

JK 7

1/2

01

6 d

an P

OJK

72

/20

16

.

Diis

i per

sen

tase

mas

ing-

mas

ing

un

der

lyin

g as

et d

ari N

AB

Su

bd

ana

PA

YDI

Diis

i tar

get

has

il in

vest

asi t

ahu

nan

un

tuk

mas

ing-

mas

ing

un

der

lyin

g as

set,

dal

am p

erse

nta

se.

Diis

i has

il in

vest

asi t

ahu

nan

un

tuk

mas

ing-

mas

ing

un

der

lyin

g as

set,

dal

am p

erse

nta

se.

-120-

Page 280: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

iii

iiiiv

vvi

vii

viii

ixx

xi

Jen

is G

aran

si y

ang

Dib

erik

an

Mat

a

Uan

gK

urs

A

sum

si /

Tar

get

Tin

gkat

Has

il In

vest

asi

Jum

lah

Pem

egan

g P

olis

Jum

lah

Tert

angg

un

gA

set

Liab

ilita

s at

as

Sub

dan

a ya

ng

Dig

aran

si

Rat

a-ra

ta

Pen

amb

ahan

Sub

dan

a

PA

YDI

Gar

ansi

Bu

lan

an

Esti

mas

i

Keb

utu

ha

n A

set

Bac

k-U

p

Sub

dan

a

PA

YDI

Dig

aran

si

1 B

ula

n

Ked

epan

Tota

l

i ii iii iv v vi vii

viii

ix x xi

Nam

a Su

bd

ana

Kar

akte

rist

ik G

aran

si y

ang

Dib

erik

anP

erke

mb

anga

n D

ana

3. K

ete

rse

dia

an A

set

un

tuk

PA

YD

I yan

g D

igar

ansi

Diis

i nam

a Su

bd

ana

PA

YDI

Diis

i jen

is g

aran

si y

ang

dib

erik

an, m

isal

nya

gar

ansi

tin

gkat

has

il in

vest

asi,

gara

nsi

po

kok

inve

stas

i.

Diis

i mat

a u

ang

Sub

dan

a P

AYD

I

Diis

i ku

rs m

ata

uan

g Su

bd

ana

PA

YDI

Diis

i asu

msi

tin

gkat

has

il in

vest

asi u

ntu

k m

emen

uh

i gar

ansi

yan

g d

iber

ikan

.

Diis

i ju

mla

h p

emeg

ang

po

lis y

ang

mem

iliki

Su

bd

ana

PA

YDI

Diis

i to

tal a

set

Sub

dan

a P

AYD

I yan

g d

igar

ansi

.

Diis

i to

tal l

iab

ilita

s p

ada

PA

YDI y

ang

dig

aran

si, u

ntu

k b

agia

n m

anfa

at in

vest

asi (

nila

i tu

nai

) se

tela

h m

emp

erh

itu

ngk

an g

aran

si y

ang

dib

erik

an.

Diis

i rat

a-ra

ta p

enam

bah

an S

ub

dan

a P

AYD

I Gar

ansi

sec

ara

bu

lan

an.

Diis

i est

imas

i keb

utu

han

Ase

t B

ack-

Up

Su

bd

ana

PA

YDI D

igar

ansi

dal

am 1

bu

lan

yan

g ak

an d

atan

g.

Diis

i ju

mla

h t

erta

ngg

un

g y

ang

mem

iliki

Su

bd

ana

PA

YDI

-121-

Page 281: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

Rasio Likuiditasa. Aset Lancarb. Liabilitas Lancar c. Rasio (a : b)

Rasio Kecukupan Investasia. Investasi + Kas & Bank (Lihat Neraca SAP)b. Cadangan Teknis Retensi Sendiric. Utang Klaim Retensi Sendiri + Utang Lain Kepada Tertanggungd. Rasio (a : (b + c))

Rasio Perimbangan Hasil Investasi dengan Pendapatan Premi Neto

a. Hasil Investasib. Pendapatan Premi Netoc. Rasio (a : b)

Rasio Beban Klaim, Beban Usaha, dan Komisia. Beban Klaim Netob. Beban Usahac. Komisi Netod. Pendapatan Premi Netoe. Rasio a : d (rasio I)f. Rasio b : d (rasio II) g. Rasio c : d (rasio III)h. Rasio I + Rasio II + Rasio III

Pertumbuhan Investasia. Jumlah investasi bulan ini (Mo)b. Jumlah investasi bulan lalu (M-1)c. Pertumbuhan Investasi = (a-b)/b Hanya diisi apabila

Pertumbuhan Ekuitasa. Jumlah ekuitas bulan ini (Mo)b. Jumlah ekuitas bulan lalu (M-1)c. Pertumbuhan ekuitas = (a-b)/b Hanya diisi apabila

Pertumbuhan RKIa. RKI bulan ini (Mo)b. RKI bulan lalu (M-1)

c. Pertumbuhan RKI = (a - b) Hanya diisi apabila Pertumbuhan RBC

a. RBC bulan ini (Mo)b. RBC bulan lalu (M-1)c. Pertumbuhan RBC = (a - b) Hanya diisi apabila:1.

Pertumbuhan Aseta. Jumlah aset bulan ini (Mo)b. Jumlah aset bulan lalu (M-1)c. Pertumbuhan aset = (a-b)/b Hanya diisi apabila

Pertumbuhan (delta) Premi a. Jumlah (delta) Premi bulan ini (Mo)b. Jumlah (delta) Premi bulan lalu (M-1)c. Pertumbuhan (delta) Premi = (a-b)/b Hanya diisi apabila

Pertumbuhan(delta) Klaim a. Jumlah (delta) klaim bulan ini (Mo)b. Jumlah (delta) klaim bulan lalu (M-1)c. Pertumbuhan (delta) klaim = (a-b)/b Hanya diisi apabila

Uraian JumlahPenjelasan

Rasio Tingkat Kesehatan Keuangan selain MMBR

-122-

Page 282: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

baris rincian ke-1

baris rincian ke-2

baris rincian ke-3 dan seterusnya

Total - -

Beban Pendidikan dan Pelatihan

Uraian RincianAnggaran Realisasi Presentase

-123-

Page 283: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

Biaya Pegawai, Direksi, dan Komisaris

Biaya Pendidikan dan Latihan (Diklat)

a. Diklat Pegawai

b. Diklat Direksi

c. Diklat Komisaris

Total Biaya Diklat - -

Rasio Biaya Diklat dan Biaya Pegawai, Direksi, dan Komisaris #DIV/0! #DIV/0!

UraianAnggaran Realisasi

Rasio Pendidikan dan Latihan

-124-

Page 284: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

LTR

PD

C

FtF

Tele

mark

eti

ng

Dig

ital

FtF

Tele

mark

eti

ng

Dig

ital

FtF

Tele

mark

eti

ng

FtF

Tele

mark

eti

ng

Dig

ital

FtF

Tele

mark

eti

ng

Dig

ital

FtF

Tele

mark

eti

ng

Dig

ital

FtF

Tele

mark

eti

ng

Dig

ital

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

##

-

-

##

-

-

##

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

##

-

-

##

-

-

##

-

-

Cata

tan

:

1.

FtF

= F

ace t

o F

ace (Pert

em

uan

lan

gsu

ng s

ecara

fis

ik)

2.

Tele

mark

eti

ng m

eru

pakan

pem

asara

n d

en

gan

men

ggu

nakan

media

tele

pon

.

3.

Dig

ital m

eru

pakan

sem

ua jen

is p

em

asara

n y

an

g m

en

ggu

nakan

sis

tem

ele

ktr

on

ik,

term

asu

k s

itu

s w

eb d

an

aplikasi on

lin

e.

(dala

m ju

taan

ru

pia

h)

PE

RU

SA

HA

AN

AS

UR

AN

SI

UM

UM

/ R

EA

SU

RA

NS

I

RIN

CIA

N P

RE

MID

AN

BE

BA

N K

LA

IM B

ER

DA

SA

RK

AN

SU

MB

ER

BIS

NIS

b. Pre

mi Pen

utu

pan

Tid

ak

Ura

ian

Dir

ect

Mark

eti

ng

Agen

Asu

ran

si

Ban

cassu

ran

ce

Ten

aga P

em

asar

Pia

lan

g A

su

ran

si

Ju

mla

h

Pre

mi

a. Pre

mi Pen

utu

pan

Lan

gsu

ng

BU

SB

(Peru

sah

aan

Pem

bia

yaan

)B

US

B (Lain

nya)

Bia

ya L

ain

Terk

ait

Salu

ran

4.

Apabila d

ala

m p

roses p

em

asara

n s

uatu

Pro

du

k A

su

ran

si dig

un

akan

lebih

dari

satu

jen

is m

edia

/m

eto

de m

aka y

an

g d

igu

nakan

sebagai dasar

pen

gkla

sifik

asia

n a

dala

h m

edia

yan

g

pert

am

a k

ali d

igu

nakan

, m

isaln

ya p

em

asara

n m

ela

lui w

ebsit

e y

an

g d

itin

dakla

nju

ti d

en

gan

tele

pon

maka d

ikla

sifik

asik

an

sebagai “d

igit

al”

5.

Apabila d

ala

m p

roses p

em

asara

n s

uatu

Pro

du

k A

su

ran

si dig

un

akan

lebih

dari

satu

jen

is s

alu

ran

pem

asara

n m

aka y

an

g d

igu

nakan

sebagai dasar

pen

gkla

sifik

asia

n a

dala

h s

alu

ran

pem

asara

n y

an

g p

ert

am

a k

ali d

igu

nakan

, m

isaln

ya p

em

asara

n m

ela

lui re

fere

nsi dari

BU

SB

yan

g d

itin

dakla

nju

ti d

en

gan

pen

jela

san

ole

h p

egaw

ai Peru

sah

aan

maka d

ikla

sifik

asik

an

sebagai

“BU

SB

c. K

om

isi D

ibayar

Ju

mla

h P

rem

iNeto

Beban

Kla

im

a. K

laim

Bru

to

b. K

laim

Reasu

ran

si/

Retr

osesi

Ju

mla

h B

eban

Kla

im

-125-

Page 285: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

1 Ringkasan Perkembangan Dana Jaminan

Saldo Awal Dana Jaminan

Penempatan Dana Jaminan Baru:

a Dana Jaminan Dalam Bentuk Deposito

b Dana Jaminan dalam Bentuk Surat Berharga yang Diterbitkan Negara (SBN)

Total Penempatan Dana Jaminan Baru -

Pencairan Dana Jaminan:

a Dana Jaminan Dalam Bentuk Deposito

b Dana Jaminan dalam Bentuk Surat Berharga yang Diterbitkan Negara (SBN)

Total pencairan Dana Jaminan -/- -

Saldo Akhir Dana Jaminan -

2 Perhitungan Kecukupan Dana Jaminan Tahunan

Ekuitas minimum yang dipersyaratkan

Jumlah Cadangan Premi Non PAYDI

Jumlah Cadangan Premi PAYDI

Jumlah CAPYBMP

Batas Minimum Dana Jaminan I -

Batas Minimum Dana Jaminan II -

Batas Minimum Dana Jaminan Yang Digunakan -

Dana Jaminan yang dimiliki

Kelebihan (Kekurangan) Dana Jaminan -

Keterangan Akun Jumlah

Laporan Dana Jaminan - Ringkasan Perkembangan Dana Jaminan dan Perhitungan Kecukupan Dana Jaminan

-126-

Page 286: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

rincian baris ke-1 -

rincian baris ke-2 -

<rincian baris ke-3 dan seterusnya> -

Total -

Rincian Posisi Akhir Dana Jaminan

KursNilai Nominal Dalam

Rupiah

Tgl Jatuh

TempoUraian Dana

Jamina

Nama Bank

Kustodian

Nomor

Seri

Mata

Uang

Nilai Nominal

(Valas)

-127-

Page 287: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

Komisi

Pertanggungan

Baru

Komisi

Lanjutan

Biaya

Akuisisi

Lainnya

Biaya

Pemeliharaan

Polis

Biaya

Lainnya

Total

Biaya

1. Pertanggungan Perorangan

Ekawarsa

Premi Tunggal - -

Premi Reguler - -

Kematian Berjangka Selain Ekawarsa -

Premi Tunggal - -

Premi Reguler - -

Dwiguna -

Premi Tunggal - -

Premi Reguler - -

Dwiguna Kombinasi -

Premi Tunggal - -

Premi Reguler - -

Seumur Hidup -

Premi Tunggal - -

Premi Reguler - -

Seumur Hidup Kombinasi -

Premi Tunggal - -

Premi Reguler - -

Anuitas Umum -

Premi Tunggal - -

Premi Reguler - -

Anuitas Dana Pensiun -

Premi Tunggal - -

Premi Reguler - -

Kecelakaan Diri -

Premi Tunggal - -

Premi Reguler - -

Kesehatan -

Premi Tunggal - -

Premi Reguler - -

Subtotal (1) -

Premi Tunggal - - - - - - - - - -

Premi Reguler - - - - - - - - - -

2. Pertanggungan Kumpulan -

Ekawarsa -

Premi Tunggal - -

Premi Reguler - -

Kematian Berjangka Selain Ekawarsa -

Premi Tunggal - -

Premi Reguler - -

Dwiguna -

Premi Tunggal - -

Premi Reguler - -

Dwiguna Kombinasi -

Premi Tunggal - -

Premi Reguler - -

Seumur Hidup -

Premi Tunggal - -

Premi Reguler - -

Seumur Hidup Kombinasi -

Premi Tunggal - -

Premi Reguler - -

Anuitas Umum -

Premi Tunggal - -

Premi Reguler - -

Anuitas Dana Pensiun -

Premi Tunggal - -

Premi Reguler - -

Kecelakaan Diri -

Premi Tunggal - -

Premi Reguler - -

Kesehatan -

Premi Tunggal - -

Premi Reguler - -

Subtotal (2) -

Premi Tunggal - - - - - - - - - -

Premi Reguler - - - - - - - - - -

Subtotal (1 + 2) -

Premi Tunggal - - - - - - - - - -

Premi Reguler - - - - - - - - - -

Total - - - - - - - - - -

A-1 Komposisi Premi dan Loading - Produk Asuransi Tradisional

Total

Premi

Uraian Premi

Pertanggungan

Baru

Premi

Lanjutan

Premi

Murni

Biaya Yang Diasumsikan

-128-

Page 288: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

Ko

mis

i

Pe

rtan

ggu

nga

n

Bar

u

Bia

ya

Aku

isis

i

Lain

nya

Bia

ya

Pe

me

lihar

aan

Po

lis

Bia

ya

Lain

nya

Bia

ya

Pe

nge

lola

an

Inve

stas

i

To

tal

Bia

ya

<rin

cian

bar

is k

e-1

>-

-

<rin

cian

bar

is k

e-2

>-

-

<rin

cian

bar

is k

e-3

dan

set

eru

snya

>-

-

Tota

l

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

A-2

. Ko

mp

osi

si P

rem

i dan

Lo

adin

g -

Pro

du

k A

sura

nsi

De

nga

n In

vest

asi

Bia

ya y

ang

dia

sum

sika

n

Ura

ian

Pro

du

k

Asu

ran

si

Jen

is

Pe

rtan

ggu

nga

n

Mat

a

Uan

g

Car

a

Bay

ar

Pre

mi

Pe

rtan

ggu

nga

n

Bar

u

Pre

mi

Lan

juta

n

Pre

mi

Top

Up

Pre

mi

Ris

iko

Pre

mi

Inve

stas

i

To

tal

Pre

mi

-129-

Page 289: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

C1

Pe

rke

mb

anga

n P

ort

ofo

lio P

ero

ran

gan

Ju

mla

h

Po

lis

Ju

mla

h

Tert

angg

un

g

Ju

mla

h U

ang

Per

tan

ggu

nga

n

Ju

mla

h

Po

lis

Ju

mla

h

Tert

angg

un

g

Ju

mla

h U

ang

Per

tan

ggu

nga

n

Ju

mla

h

Po

lis

Ju

mla

h

Tert

angg

un

g

Ju

mla

h U

ang

Per

tan

ggu

nga

n

Ju

mla

h

Po

lis

Ju

mla

h

Tert

angg

un

g

Ju

mla

h U

ang

Per

tan

ggu

nga

n

Ju

mla

h

Po

lis

Ju

mla

h

Tert

angg

un

g

Ju

mla

h U

ang

Per

tan

ggu

nga

n

Ju

mla

h

Po

lis

Ju

mla

h

Tert

angg

un

g

Ju

mla

h U

ang

Per

tan

ggu

nga

n

Pe

rtan

ggu

nga

n y

ang

mas

ih b

erja

lan

pad

a aw

al

tah

un

Pe

rtan

ggu

nga

n b

aru

Pe

mu

lihan

kem

bal

i

Pe

rub

ahan

dar

i cab

ang

asu

ran

si la

in

Jum

lah

I

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

Men

ingg

al

Hab

is k

on

trak

Pe

mu

tusa

n k

on

trak

pro

du

k ya

ng

dih

asilk

an

pad

a ta

hu

n b

ersa

ngk

uta

n (

xxxx

)

Pe

mu

tusa

n k

on

trak

pro

du

k ya

ng

dih

asilk

an

pad

a ta

hu

n la

lu (

xxxx

-1)

Pe

mu

tusa

n k

on

trak

pro

du

k ya

ng

dih

asilk

an

seb

elu

m t

ahu

n la

lu (

xxxx

-1)

Pe

rub

ahan

ke

cab

ang

asu

ran

si la

in

Jum

lah

II -

/-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

Pe

rtan

ggu

nga

n p

ada

akh

ir t

ahu

n

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

C1

Pe

rke

mb

anga

n P

ort

ofo

lio P

ero

ran

gan

Ju

mla

h

Po

lis

Ju

mla

h

Tert

angg

un

g

Ju

mla

h U

ang

Per

tan

ggu

nga

n

Ju

mla

h

Po

lis

Ju

mla

h

Tert

angg

un

g

Ju

mla

h U

ang

Per

tan

ggu

nga

n

Ju

mla

h

Po

lis

Ju

mla

h

Tert

angg

un

g

Ju

mla

h U

ang

Per

tan

ggu

nga

n

Ju

mla

h

Po

lis

Ju

mla

h

Tert

angg

un

g

Ju

mla

h U

ang

Per

tan

ggu

nga

n

Ju

mla

h

Po

lis

Ju

mla

h

Tert

angg

un

g

Ju

mla

h U

ang

Per

tan

ggu

nga

n

Ju

mla

h

Po

lis

Ju

mla

h

Tert

angg

un

g

Ju

mla

h U

ang

Per

tan

ggu

nga

n

Pe

rtan

ggu

nga

n y

ang

mas

ih b

erja

lan

pad

a aw

al

tah

un

Pe

rtan

ggu

nga

n b

aru

Pe

mu

lihan

kem

bal

i

Pe

rub

ahan

dar

i cab

ang

asu

ran

si la

in

Jum

lah

I

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

Men

ingg

al

Hab

is k

on

trak

Pe

mu

tusa

n k

on

trak

pro

du

k ya

ng

dih

asilk

an

pad

a ta

hu

n b

ersa

ngk

uta

n (

xxxx

)

Pe

mu

tusa

n k

on

trak

pro

du

k ya

ng

dih

asilk

an

pad

a ta

hu

n la

lu (

xxxx

-1)

Pe

mu

tusa

n k

on

trak

pro

du

k ya

ng

dih

asilk

an

seb

elu

m t

ahu

n la

lu (

xxxx

-1)

Pe

rub

ahan

ke

cab

ang

asu

ran

si la

in

Jum

lah

II -

/-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

Pe

rtan

ggu

nga

n p

ada

akh

ir t

ahu

n

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

Ura

ian

Pro

du

k In

vest

asi

To

tal

To

tal

An

uit

as U

mu

m

An

uit

as D

ana

Pen

siu

n

Kec

elak

aan

Dir

i K

eseh

atan

P

rod

uk

Inve

stas

i

Ura

ian

An

uit

as U

mu

m

An

uit

as D

ana

Pen

siu

n

Kec

elak

aan

Dir

i K

eseh

atan

-130-

Page 290: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

C2

Pe

rke

mb

anga

n P

ort

ofo

lio

Ku

mp

ula

n

Ju

mla

h

Po

lis

Ju

mla

h

Pe

sert

a

Ju

mla

h U

ang

Pe

rtan

ggu

nga

n

Ju

mla

h

Po

lis

Ju

mla

h

Pe

sert

a

Ju

mla

h U

ang

Pe

rtan

ggu

nga

n

Ju

mla

h

Po

lis

Ju

mla

h

Pe

sert

a

Ju

mla

h U

ang

Pe

rtan

ggu

nga

n

Ju

mla

h

Po

lis

Ju

mla

h

Pe

sert

a

Ju

mla

h

Po

lis

Ju

mla

h

Pe

sert

a

Ju

mla

h U

ang

Pe

rtan

ggu

nga

n

Ju

mla

h

Po

lis

Ju

mla

h

Pe

sert

a

Ju

mla

h U

ang

Pe

rtan

ggu

nga

n

Per

tan

ggu

nga

n y

ang

mas

ih b

erja

lan

pad

a

awal

tah

un

Per

tan

ggu

nga

n b

aru

Pem

ulih

an k

emb

ali

Per

ub

ahan

dar

i cab

ang

asu

ran

si la

in

Jum

lah

I

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

Men

ingg

al

Hab

is k

on

trak

Pem

utu

san

ko

ntr

ak p

rod

uk

yan

g d

ihas

ilkan

pad

a ta

hu

n b

ersa

ngk

uta

n (

xxxx

)

Pem

utu

san

ko

ntr

ak p

rod

uk

yan

g d

ihas

ilkan

pad

a ta

hu

n la

lu (

xxxx

-1)

Pem

utu

san

ko

ntr

ak p

rod

uk

yan

g d

ihas

ilkan

seb

elu

m t

ahu

n la

lu (

xxxx

-1)

Per

ub

ahan

ke

cab

ang

asu

ran

si la

in

Jum

lah

II -

/-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

Per

tan

ggu

nga

n p

ada

akh

ir t

ahu

n

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

Ju

mla

h

Po

lis

Ju

mla

h

Pe

sert

a

Ju

mla

h U

ang

Pe

rtan

ggu

nga

n

Ju

mla

h

Po

lis

Ju

mla

h

Pe

sert

a

Ju

mla

h U

ang

Pe

rtan

ggu

nga

n

Ju

mla

h

Po

lis

Ju

mla

h

Pe

sert

a

Ju

mla

h U

ang

Pe

rtan

ggu

nga

n

Ju

mla

h

Po

lis

Ju

mla

h

Pe

sert

a

Ju

mla

h

Po

lis

Ju

mla

h

Pe

sert

a

Ju

mla

h U

ang

Pe

rtan

ggu

nga

n

Ju

mla

h

Po

lis

Ju

mla

h

Pe

sert

a

Ju

mla

h U

ang

Pe

rtan

ggu

nga

n

Per

tan

ggu

nga

n y

ang

mas

ih b

erja

lan

pad

a

awal

tah

un

Per

tan

ggu

nga

n b

aru

Pem

ulih

an k

emb

ali

Per

ub

ahan

dar

i cab

ang

asu

ran

si la

in

Jum

lah

I

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

Men

ingg

al

Hab

is k

on

trak

Pem

utu

san

ko

ntr

ak p

rod

uk

yan

g d

ihas

ilkan

pad

a ta

hu

n b

ersa

ngk

uta

n (

xxxx

)

Pem

utu

san

ko

ntr

ak p

rod

uk

yan

g d

ihas

ilkan

pad

a ta

hu

n la

lu (

xxxx

-1)

Pem

utu

san

ko

ntr

ak p

rod

uk

yan

g d

ihas

ilkan

seb

elu

m t

ahu

n la

lu (

xxxx

-1)

Per

ub

ahan

ke

cab

ang

asu

ran

si la

in

Jum

lah

II -

/-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

Per

tan

ggu

nga

n p

ada

akh

ir t

ahu

n

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

Ura

ian

Se

um

ur

Hid

up

Ko

mb

inas

i S

eu

mu

r H

idu

p

Ura

ian

Eka

war

sa

Ke

mat

ian

Be

rjan

gka

Dw

igu

na

Dw

igu

na

Ko

mb

inas

i

Ke

seh

atan

P

rod

uk

Inve

stas

i T

ota

l A

nu

itas

Um

um

A

nu

itas

Dan

a P

en

siu

n

Ke

cela

kaan

Dir

i

-131-

Page 291: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

Sin

gle

Pre

miu

m

Pai

d

Up

Pre

mi

Re

gule

r

Sin

gle

Pre

miu

m

Pai

d U

p

Pre

mi

Re

gule

r

Tah

un

Ber

jala

n

Tah

un

Ber

jala

n

Tah

un

Lalu

Pre

mi

Mu

rni

Pre

mi

Bru

to

Ra

ta-r

ata

Mas

a

Ko

ntr

ak

(Tah

un

)

Ra

ta-r

ata

Usi

a

Tert

angg

un

g

(Tah

un

)

Ra

ta-r

ata

Usi

a P

olis

(Tah

un

)

Tab

el

Mo

rtal

ita

Bu

nga

Akt

uar

ia

Met

od

a

Pe

rhit

un

gan

<rin

cian

bar

is k

e-1

>

<rin

cian

bar

is k

e-2

>

<rin

cian

bar

is k

e-3

dan

sete

rusn

ya>

Tota

l

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

D-1

a. C

adan

gan

Pre

mi -

Ber

das

arka

n J

enis

Pe

rtan

ggu

nga

n

Cad

anga

n P

rem

i Tah

un

Lal

u

Jum

lah

J

um

lah

Uan

g U

raia

nJe

nis

Pe

rtan

ggu

nga

n

Mat

a

Uan

g

Na

ma

Pro

du

k

Cab

ang

Asu

ran

si

Cad

anga

n P

rem

i Tah

un

-132-

Page 292: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

Pre

mi

Ne

to

Pre

mi

Re

asu

ran

si

USD

dan

Val

as L

ain

Ru

pia

h

Ju

mla

h

Ru

pia

h

Ju

mla

h

USD

dan

Val

as

Lain

Ru

pia

h

Ju

mla

h

<rin

cian

bar

is k

e-1>

-

-

-

<r

inci

an b

aris

ke-

2>

-

-

-

<rin

cian

bar

is k

e-3

dan

set

eru

snya

>

-

-

-

Tota

l

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

D2

Cad

anga

n P

rem

i Pro

du

k Tr

adis

ion

al

Ju

mla

h U

ang

Per

tan

ggu

nga

n

To

tal P

rem

i P

rem

i yan

g B

elu

m M

eru

pak

an

Cad

anga

n K

laim

C

adan

gan

Kla

im (

IBN

R)

Jum

lah

Po

lis/P

eser

ta

Ura

ian

Na

ma

Pro

du

k

Cab

ang

Asu

ran

si

Jen

is

Per

tan

ggu

nga

n

Mas

a

Per

tan

ggu

nga

n

(Bu

lan

)

-133-

Page 293: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

Te

rm

Pe

rso

nal

Acc

ide

nt

He

alth

<rin

cian

bar

is k

e-1

><r

inci

an b

aris

ke-

2>

<rin

cian

bar

is k

e-3

dan

set

eru

snya

>To

tal

-

-

-

-

-

-

-

D3

Cad

anga

n P

rem

i Pro

du

k In

vest

asi

Ju

mla

h U

ang

Pe

rtan

ggu

nga

n

Cad

anga

n P

rem

i A

kum

ula

si

Dan

a

Ura

ian

Pro

du

k

Inve

stas

i

Jen

is

Pe

rtan

ggu

nga

n

Mat

a

Uan

g

Ju

mla

h

Po

lis

Ju

mla

h

Pe

sert

a

-134-

Page 294: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

Premi

Dibayar

Komisi

Diterima

Claim

Recovery

Premi

Dibayar

Komisi

Diterima

Claim

Recovery

Premi

Dibayar

Komisi

Diterima

Claim

Recovery

1. Pertanggungan Perorangan

Ekawarsa

Kematian Berjangka Selain

Ekawarsa

Dwiguna

Dwiguna Kombinasi

Seumur Hidup

Seumur Hidup Kombinasi

Anuitas Umum

Anuitas Dana Pensiun

Kecelakaan Diri

Kesehatan

Produk Investasi

Subtotal (1) - - - - - - - - -

2. Pertanggungan Kumpulan

Ekawarsa

Kematian Berjangka Selain

Ekawarsa

Dwiguna

Dwiguna Kombinasi

Seumur Hidup

Seumur Hidup Kombinasi

Anuitas Umum

Anuitas Dana Pensiun

Kecelakaan Diri

Kesehatan

Produk Investasi

Subtotal (2) - - - - - - - - -

Jumlah ((1) + (2)) - - - - - - - - -

Uraian Dalam Negeri Luar Negeri - ASEAN Luar Negeri - NON ASEAN

E Reasuransi Keluar

-135-

Page 295: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

Rincian Pemenuhan SBN

SBN -

rincian baris ke-1 SBN

rincian baris ke-2 SBN

rincian baris ke-3 SBN dan seterusnya

rincian baris ke-2 SBN

OBLIGASI / SUKUK INFRASTRUKTUR -

rincian baris ke-1 Obligasi/Sukuk Infrastruktur

rincian baris ke-2 Obligasi/Sukuk Infrastruktur

rincian baris ke-3 Obligasi/Sukuk Infrastruktur dan seterusnya

REKSADANA UNDERLYING SBN -

rincian baris ke-1 Reksadana Underlying SBN

rincian baris ke-2 Reksadana Underlying SBN

rincian baris ke-3 Reksadana Underlying SBN dan seterusnya

REKSADANA PENYERTAAN TERBATAS -

rincian baris ke-1 Reksadana Penyertaan Terbatas

rincian baris ke-2 Reksadana Penyertaan Terbatas

rincian baris ke-3 Reksadana Penyertaan Terbatas dan seterusnya

EFEK BERAGUN ASET -

rincian baris ke-1 Efek Beragun Aset

rincian baris ke-2 Efek Beragun Aset

rincian baris ke-3 Efek Beragun Aset dan seterusnya

INVESTASI LAIN UNTUK PEMBIAYAAN PROYEK INFRASTRUKTUR PEMERINTAH -

rincian baris ke-1 Investasi Lain untuk Pembiayaan Proyek Infrastruktur Pemerintah

rincian baris ke-2 Investasi Lain untuk Pembiayaan Proyek Infrastruktur Pemerintah

rincian baris ke-3 Investasi Lain untuk Pembiayaan Proyek Infrastruktur Pemerintah dan seterusnyaTotal -

Emiten

Penerima

Saldo SAK Uraian Nama Jenis Investasi Seri

Efek

Jenis

Kepemilikan

Rating Nama Manajer Investasi

-136-

Page 296: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

Nama

Perusaha

an

Derajat

PertamaDerajat Kedua

Derajat Ketiga

(dan

seterusnya)

.....1) - .....2), 3)

.....1) - .....2), 3)

.....1) - .....2), 3)

.....1) - .....2), 3)

.....1) - .....2), 3)

.....1) - .....2), 3)

.....1) - .....2), 3)

Keterangan:

1) nama pemegang saham;

2) jenis pemegang saham yaitu WNI/BHI/WNA/BHA; dan

3) persentase kepemilikan saham

a. Kepemilikan asing...

b. Kepemilikan lokal...

DAFTAR PERSENTASE KEPEMILIKAN PERUSAHAAN

Perhitungan jumlah baik langsung maupun kumulatif

(langsung dan tidak langsung):

PT..... .....1), .....2), 3) .....1) - .....2), 3)

.....1), .....2), 3)

.....1), .....2), 3) .....1) - .....2), 3)

-137-

Page 297: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

Nama

Pemegang

Saham

Kewarganegaraan/

Negara Tempat

Badan Hukum

Terdaftar

Jenis Usaha

Nama

Otoritas

Pengawas

Anak Usaha

Perasuransian

Rating

Badan

Hukum

Lembaga

PemeringkatEkuitas

Jumlah

Nominal

Saham

(Rp)

Persentase

Kepemilikan (%)

Nama

Pemegang

Saham

Kewarganegaraan/

Negara Tempat

Badan Hukum

Terdaftar

Jenis Usaha

Nama

Otoritas

Pengawas

Anak Usaha

Perasuransian

Rating

Badan

Hukum

Lembaga

PemeringkatEkuitas

Jumlah

Nominal

Saham

(Rp)

Persentase

Kepemilikan (%)

Nama

Pemegang

Saham

Kewarganegaraan/

Negara Tempat

Badan Hukum

Terdaftar

Jenis Usaha

Nama

Otoritas

Pengawas

Anak Usaha

Perasuransian

Rating

Badan

Hukum

Lembaga

PemeringkatEkuitas

Jumlah

Nominal

Saham

(Rp)

Persentase

Kepemilikan (%)

Nama

Pemegang

Saham

Kewarganegaraan/

Negara Tempat

Badan Hukum

Terdaftar

Jenis Usaha

Nama

Otoritas

Pengawas

Anak Usaha

Perasuransian

Rating

Badan

Hukum

Lembaga

PemeringkatEkuitas

Jumlah

Nominal

Saham

(Rp)

Persentase

Kepemilikan (%)

Keterangan:

a. Nama Pemegang Saham

b. Kewarganegaan/Negara Tempat Badan Hukum Terdaftar

c. Jenis Usaha

d. Nama Otoritas Pengawas

e. Anak Usaha Perasuransian

f. Rating Badan Hukum

g. Lembaga Pemeringkat

h. Ekuitas

i. Jumlah Nominal Saham

j. Persentase Kepemilikan

Dalam hal pemegang saham Perusahaan melalui penyertaan langsung/derajat pertama adalah badan hukum asing adalah badan hukum asing yang

merupakan perusahaan induk (holding company) yang salah satu anak perusahaannya bergerak di bidang usaha perasuransian yang sejenis maka

ketentuan rating dapat dipenuhi oleh rating dari salah satu anak perusahaannya yang bergerak di bidang usaha perasuransian yang sejenis.

Kolom ini diisi dengan nama lembaga pemeringkat yang diakui secara international.

Kolom diisi dengan jumlah ekuitas dari pemegang saham berbentuk badan hukum Indonesia dan badan hukum asing berdasarkan laporan

keuangan per 31 Desember 2017 yang telah diaudit bagi pemegang saham pada seluruh derajat atau laporan keuangan periode terakhir yang telah

diaudit dalam hal pemegang saham memiliki periode pelaporan yang berbeda sebelum berlakunya Peraturan Pemerintah Nomor 14 Tahun 2018.

Kolom diisi dengan jumlah nominal kepemilikan saham masing-masing pemegang saham terhadap Perusahaan atau badan hukum derajat di

bawahnya. Dalam hal terdapat dua jenis saham, jumlah nominal saham adalah sebesar akumulasi masing-masing jenis saham dikalikan nilai

Kolom diisi dengan persentase kepemilikan saham masing-masing pemegang saham terhadap Perusahaan atau badan hukum satu derajat

dibawahnya. Persentase kepemilikan saham merupakan persentase jumlah nominal saham sebagaimana dimaksud pada huruf i terhadap akumulasi

seluruh saham beredar dikalikan nilai nominal saham.

PEMENUHAN KRITERIA BADAN HUKUM ASING YANG MENJADI PEMILIK/PEMEGANG SAHAM PERUSAHAAN

Dalam hal pemegang saham Perusahaan melalui penyertaan langsung/derajat pertama adalah badan hukum asing, kolom ini diisi dengan nilai

rating dan periode dikeluarkannya rating.

PT Asuransi...

Pemegang Saham Langsung Derajat Pertama

Untuk Periode...

PT Asuransi...

Pemegang Saham Tidak Langsung Derajat Kedua

Untuk Periode...

PT Asuransi...

Pemegang Saham Tidak Langsung Derajat Ketiga (dan seterusnya)

Untuk Periode...

PT Asuransi...

Pemegang Saham Langsung Derajat....

Untuk Periode ...

Kolom ini diisi dengan nama lengkap pemegang saham perorangan dan/atau nama badan hukum pemegang saham sesuai dengan anggaran dasar

Kolom ini diisi dengan asal kewarganegaraan pemegang saham perseorangan atau negara di mana pemegang saham terdaftar bagi pemegang saham

berbentuk badan hukum. Bagi Perusahaan yang berstatus perseroan tertutup, warga negara asing tidak diperkenankan menjadi pemegang saham

Kolom ini diisi dengan jenis usaha dari pemegang saham berbentuk badan hukum yang tercatat atau terdaftar pada otoritas negara lain (Badan

Hukum Asing) sesuai dengan anggaran dasar badan hukum dimaksud.

Kolom ini diisi dengan nama otoritas pengawas dari badan hukum asing yang menjadi pemegang saham Perasuransian melalui penyertaan

langsung. Dalam hal, badan hukum asing yang menjadi pemegang saham Perusahaan adalah perusahaan induk (holding company) yang salah satu

anak perusahaannya bergerak di bidang usaha perasuransian yang sejenis maka disampaikan nama instansi yang mengeluarkan izin usaha atas

Dalam hal badan hukum asing yang menjadi pemegang saham Perusahaan adalah perusahaan induk (holding company), kolom diisi dengan

nama anak usaha dari pemegang saham dimaksud yang memiliki usaha sejenis dengan Perusahaan

Dalam hal pemegang saham Perusahaan merupakan badan hukum Indonesia, maka tidak diperlukan pengisian nilai rating dari lembaga

-138-

Page 298: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

Periode pelaksanaan*):

Kategori

Saluran

Pemasaran1)

Jumlah Pihak

yang

Diseleksi2)

Jumlah Pihak

Baru3)

Jumlah Pihak

yang Mengikuti

Pelatihan4)

Jumlah Pihak

yang Lulus

Pelatihan5)

Jumlah Pihak

yang Mengikuti

Ujian Sertifikasi

Pemasar6)

Jumlah Pihak

yang Lulus

Sertifikasi

Pemasar7)

Jumlah Materi

Pemasaran dan

Ringkasan Informasi

Produk yang Dievaluasi

(RIPLAY)8)

Jumlah Materi

Pemasaran dan

Ringkasan Informasi

Produk yang

Diperbaiki9)

Jumlah

Pemasar

yang

Dilakukan

Evaluasi10)

Jumlah

Pemasar yang

Diberhentikan1

1)

Petunjuk pengisian:

*)

1)

2)3)

4)

5)

6)

7)

8)

9)

10)

11)

Pelaksanaan Seleksi dan Akuntabilitas Saluran Pemasaran (Triwulanan)

Diisi waktu pelaksanaan seleksi: Triwulan 1 (1 Januari-31 Maret), Triwulan 2 (1 April-30 Juni), Triwulan 3 (1 Juli-30 September), atau Triwulan 4 (1 Oktober-31 Desember)

Diisi jumlah materi pemasaran dan RIPLAY yang dievaluasi apakah sesuai dengan yang ditetapkan atau disetujui Perusahaan sesuai periode pelaksanaan

Diisi jumlah materi pemasaran dan RIPLAY yang diperbaiki dan disesuaikan dengan persetujuan Perusahaan sesuai periode pelaksanaan

Diisi jumlah orang yang dievaluasi Perusahaan, misalnya kesesuaian pihak pemasar dalam menyampaikan informasi, kepatuhan terhadap perjanjian, dll sesuai periode

Diisi jumlah orang yang diberhentikan Perusahaan karena tidak sesuai dengan perjanjian kerja sama dan ketentuan yang berlaku sesuai periode pelaksanaan

Diisi dengan saluran pemasaran yang dievaluasi: direct marketing, agen Asuransi, bank, BUSB, atau tenaga Pemasar

Diisi jumlah orang yang diseleksi sesuai periode pelaksanaan Diisi jumlah orang yang baru direkrut Perusahaan dari proses seleksi sesuai periode pelaksanaan

Diisi jumlah orang yang mengikuti pelatihan sesuai periode pelaksanaan

Diisi jumlah orang yang mengikuti pelatihan dan lulus dalam pelatihan tersebut sesuai periode pelaksanaan

Diisi jumlah orang yang mengikuti ujian sertifikasi keagenan dari Lembaga Sertifikasi Profesi di bidang perasuransian sesuai periode pelaksanaan

Diisi jumlah orang yang lulu ujian sertifikasi keagenan dari Lembaga Sertifikasi Profesi di bidang perasuransian sesuai periode pelaksanaan

-139-

Page 299: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 140 -

PROFIL PERUSAHAAN

PERUSAHAAN ASURANSI JIWA/UMUM/REASURANSI

1 Nama Perusahaan : "Nama Perusahaan" 2 Alamat lengkap : "Alamat Perusahaan" 3 No. Telepon dan Fax. : 4 E-mail : 5 NPWP : 6 No. & Tanggal Izin Usaha : 7 a. Jumlah Cabang/ :

Perwakilan

b. Jumlah Tertanggung :

8 Auditor Eksternal : 9 Pemegang Saham

Nama Pemegang Saham Pemegang Saham Kepemilikan Saham

Pengendali Rupiah Persentase

Total

10 Pengendali : 11 Direksi dan Komisaris

Nama Direksi Jabatan Nama Komisaris Jabatan

12 PIC Laporan

Nama Jabatan Email Nomor Telepon/HP

13 Tenaga Dengan Kualifikasi Ahli

Nama Kualifikasi dan Lembaga Pemberi Bidang

No. Registrasi Kualifikasi Keahlian

14 Jumlah Tenaga Kerja :

(termasuk Direksi/Pengurus yang setara)

15 Jumlah Agen

a. Badan Hukum :

b. Perorangan : 16 Jumlah Pialang :

"Tempat", "Tanggal"

"Nama Perusahaan"

TTD

"Nama Direksi"

"Jabatan Direksi"

FORMAT IIC

Page 300: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 141 -

I. Laporan Penerapan Tata Kelola Perusahaan Yang Baik bagi Perusahaan

Asuransi dan Perusahaan Reasuransi

1. Transparansi Penerapan Tata Kelola Perusahaan Yang Baik

a. Pelaksanaan RUPS

Pelaksanaan RUPS tahunan dan RUPS lainnya serta keputusan yang

dihasilkan pada masing-masing RUPS

No. Waktu

Pelaksanaan Agenda Peserta

Keputusan

RUPS

Nomor Akta

Notaris Ket

1.

2.

Dst.

b. Direksi

1) Jumlah, nama jabatan, kriteria, tanggal pengangkatan oleh RUPS,

masa jabatan, kewarganegaraan, dan domisili anggota Direksi

No Nama Jabatan

Kriteria

Tanggal

Pengangkatan Oleh

RUPS

Masa Jabatan

Kewarga-negaraan

Domisili

Pendidikan Formal

Terakhir Dan

Gelar profesi

Uji Kemampuan

Dan Kepatutan

1.

2.

Dst

.

2) Dalam hal selama tahun pelaporan terdapat perubahan susunan

anggota Direksi, harus dicantumkan susunan keanggotaan Direksi

sebelumnya dengan tabel sebagai berikut:

No. Nama Jabatan Tanggal Pengangkatan oleh

RUPS

Tanggal Pemberhentian

oleh RUPS

3) Rangkap jabatan Direksi

No. Nama Posisi di

Perusahaan

Posisi di

Perusahaan Lain

Nama

Perusahaan

Lain dimaksud

Bidang Usaha

1.

1.

2.

Dst.

2.

1.

2.

Dst.

Dst

Page 301: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 142 -

4) Frekuensi rapat Direksi yang diselenggarakan dalam 1 (satu) tahun.

No Nama Jabatan

Jumlah Rapat Direksi (... kali rapat)

% Kehadiran

Jumlah Kehadiran

Fisik

Telekonferensi/Video/

Konferensi/Sarana Media

Elektronik Lainnya

1.

2.

Dst

5) Pengungkapan kepemilikan saham anggota Direksi yang mencapai

5% (lima persen) atau lebih dari modal disetor, yang meliputi jenis

dan jumlah lembar saham.

No Nama Jabatan

Kepemilikan saham anggota Direksi yang mencapai 5% (lima persen) atau lebih dari modal disetor

A B C D Ket: Nama-

nama

perusahaan (Indonesia/

Luar Negeri)

Jumlah Nominal

Saham

% Kepemili

kan

Jumlah Nominal

Saham

% Kepemili

kan

Jumlah Nominal

Saham

% Kepemili

kan

Jumlah Nominal

Saham

% Kepemili

kan

1.

2.

Dst.

Keterangan:

A. Perusahaan yang bersangkutan;

B. perusahaan perasuransian lain;

C. perusahaan jasa keuangan selain perusahaan perasuransian; dan

D. perusahaan lainnya yang berkedudukan di dalam maupun di luar negeri, termasuk saham yang

diperoleh melalui bursa efek.

6) Hubungan keuangan dan hubungan keluarga anggota Direksi

dengan anggota Direksi lain, anggota Dewan Komisaris, anggota

Dewan Pengawas Syariah, dan/atau pemegang saham Perusahaan

tempat anggota Direksi dimaksud menjabat.

No. Nama

Hubungan Keuangan Dengan

Direksi Lainnya Dewan Komisaris Dewan Pengawas

Syariah Pemegang Saham

Ya Tidak Ket* Ya Tidak Ket* Ya Tidak Ket* Ya Tidak Ket*

1.

2.

Dst

(Resume Hasil Rapat)

Page 302: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 143 -

No. Nama

Hubungan Keluarga Dengan

Direksi Lainnya Dewan Komisaris Dewan Pengawas

Syariah Pemegang Saham

Ya Tidak Ket* Ya Tidak Ket* Ya Tidak Ket* Ya Tidak Ket*

1.

2.

Dst

Keterangan:

*) Bentuk hubungan keuangan: hutang-piutang, kerjasama bisnis, dsb atau

Bentuk hubungan keluarga: suami/istri/anak/orang tua/saudara kandung/

ipar,dsb

c. Dewan Komisaris

1) Jumlah, nama jabatan, kriteria, tanggal pengangkatan oleh RUPS,

masa jabatan, kewarganegaraan, dan domisili anggota Dewan

Komisaris

No Nama Jabatan

Kriteria

Tanggal Pengangkatan

oleh RUPS

Masa Jabatan

Kewarga-negaraan

Domisili Pendidikan

Formal

Terakhir dan gelar profesi

Uji Kemampuan

dan Kepatutan

1.

2.

Dst.

2) Dalam hal selama tahun pelaporan terdapat perubahan susunan

anggota Dewan Komisaris, harus dicantumkan susunan

keanggotaan Dewan Komisaris sebelumnya dengan tabel sebagai

berikut:

No. Nama Jabatan Tanggal Pengangkatan

oleh RUPS

Tanggal Pemberhentian

oleh RUPS

3) Rangkap jabatan Dewan Komisaris

No. Nama Posisi di

Perusahaan

Posisi di

Perusahaan Lain

Nama

Perusahaan Lain dimaksud

Bidang Usaha

1.

1.

2.

Dst.

2.

1.

2.

Dst.

Dst.

Page 303: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 144 -

4) Frekuensi rapat Dewan Komisaris yang diselenggarakan dalam 1

(satu) tahun.

No Nama Jabatan

Jumlah Rapat Dewan Komisaris

(... kali rapat)

% Kehadiran Jumlah Kehadiran

Fisik

Telekonferensi/Video/

Konferensi/Sarana Media Elektronik Lainnya

1.

2.

Dst

5) Rapat Dewan Komisaris dengan Direksi

No Nama Jabatan

Jumlah Rapat Dewan Komisaris

(... kali rapat)

% Kehadiran Jumlah Kehadiran

Fisik

Telekonferensi/Video/

Konferensi/Sarana Media

Elektronik Lainnya

1.

2.

Dst

6) Pengungkapan kepemilikan saham anggota Dewan Komisaris yang

mencapai 5% (lima persen) atau lebih dari modal disetor, yang

meliputi jenis dan jumlah lembar saham.

No Nama Jabatan

Kepemilikan saham anggota Dewan Komisaris yang mencapai 5% (lima persen)

atau lebih dari modal disetor

A B C D Ket:

Nama-nama perusahaan (Indonesia/

Luar Negeri)

Jumlah Nominal

Saham

% Kepemili

kan

Jumlah Nominal

Saham

% Kepemili

kan

Jumlah Nominal

Saham

% Kepemi

likan

Jumlah Nominal

Saham

% Kepemili

kan

1.

2.

Dst.

Keterangan:

A. Perusahaan yang bersangkutan; B. perusahaan perasuransian lain;

C. perusahaan jasa keuangan selain perusahaan perasuransian; dan

D. perusahaan lainnya yang berkedudukan di dalam maupun di luar negeri, termasuk saham yang

diperoleh melalui bursa efek.

7) Hubungan keuangan dan hubungan keluarga anggota Dewan

Komisaris dengan anggota Dewan Komisaris lain, anggota Direksi,

anggota Dewan Pengawas Syariah, dan/atau pemegang saham

Perusahaan tempat anggota Dewan Komisaris dimaksud menjabat

(Resume Hasil Rapat)

Page 304: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 145 -

8) N

o

.

Nama

Hubungan Keuangan Dengan

Dewan Komisaris

Lainnya Direksi

Dewan Pengawas

Syariah Pemegang Saham

Ya Tidak Ket* Ya Tidak Ket* Ya Tidak Ket* Ya Tidak Ket*

1.

2.

Dst

No. Nama

Hubungan Keluarga Dengan

Dewan Komisaris

Lainnya Direksi

Dewan Pengawas

Syariah Pemegang Saham

Ya Tidak Ket* Ya Tidak Ket* Ya Tidak Ket* Ya Tidak Ket*

1.

2.

Dst

Keterangan:

*) Bentuk hubungan keuangan: hutang-piutang, kerjasama bisnis, dsb atau

bentuk hubungan keluarga: suami/istri/anak/orang tua/saudara

kandung/ipar,dsb

d. Dewan Pengawas Syariah

1) Jumlah, nama jabatan, kriteria, tanggal pengangkatan oleh RUPS,

masa jabatan, kewarganegaraan, dan domisili anggota Dewan

Pengawas Syariah

No Nama Jabatan

Kriteria

Tanggal Pengang

katan

oleh

RUPS

Masa

Jabatan

Kewarga

negaraan Domisili

Pendidi

kan Formal

Terakhir

dan

gelar

profesi

Uji

Kemampuan

dan

Kepatu

tan

1.

2.

Dst.

2) Dalam hal selama tahun pelaporan terdapat perubahan susunan

anggota Dewan Pengawas Syariah, harus dicantumkan susunan

keanggotaan Dewan Pengawas Syariah sebelumnya dengan tabel

sebagai berikut:

No. Nama Jabatan Tanggal Pengangkatan

oleh RUPS

Tanggal

Pemberhentian oleh RUPS

Page 305: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 146 -

3) Rangkap jabatan Dewan Pengawas Syariah

No. Nama Posisi di

Perusahaan

Posisi di

Perusahaan Lain

Nama

Perusahaan

Lain dimaksud

Bidang

Usaha

1.

1.

2.

Dst.

2.

1.

2.

Dst.

Dst.

4) Frekuensi rapat Dewan Pengawas Syariah yang diselenggarakan

dalam 1 (satu) tahun.

No Nama Jabatan

Jumlah Rapat Dewan Pengawas Syariah

(... kali rapat) % Kehadiran Jumlah Kehadiran

Fisik Telekonferensi/Video/Konferensi/

Sarana Media Elektronik Lainnya

1.

2.

Dst

e. Laporan Hasil Pengawasan Dewan Komisaris dan Komisaris

Independen

1) Laporan kegiatan Dewan Komisaris

Ringkasan Hasil Pengawasan Rekomendasi

realisasi Rencana Bisnis baik secara kuantitatif maupun

kualitatif

faktor-faktor yang mempengaruhi kinerja

upaya memperbaiki kinerja Perusahaan

2) Laporan kegiatan Komisaris Independen

Ringkasan Hasil Pengawasan Rekomendasi

(Resume Hasil Rapat)

Page 306: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 147 -

f. Komite-Komite

1) Komite di bawah Direksi

No. Nama

komite

Nama

Anggota Jabatan

Masa

kerja

SK

Pengangkatan

Jumlah

Rapat dalam

Setahun

1. Komite

Investasi

1.

2.

Dst

2. Komite

Pengemban

gan Produk

1.

2.

Dst

Dst

2) Komite di bawah Dewan Komisaris

No. Nama

komite

Nama

Anggota Jabatan

Masa

kerja

SK

Pengangkatan

Jumlah

Rapat dalam

Setahun

1. Komite

Audit

1.

2.

Dst

2. Komite

Pemantau

Risiko

1.

2.

Dst

Dst

g. Penerapan fungsi auditor eksternal.

No. Uraian Tahun n-2 Tahun n-1 Tahun n

1. Nama Kantor Akuntan Publik

2. Nama Akuntan Publik

3. Periode Audit

4. Nomor RUPS

h. Penerapan kebijakan remunerasi dan fasilitas lain bagi anggota

Direksi, Dewan Komisaris, dan Dewan Pengawas Syariah

Jumlah anggota Direksi, Dewan Komisaris, Dewan Pengawas Syariah,

dan pegawai yang menerima paket remunerasi dalam 1 (satu) tahun

yang dikelompokkan sesuai tingkat penghasilan sebagai berikut:

Jumlah Remunerasi perorang

dalam 1 tahun *)

Jumlah

Direksi

Jumlah Dewan

Komisaris

Jumlah Dewan

Pengawas

Syariah

Pegawai

Di atas Rp2 miliar

Di atas Rp1 miliar s.d Rp2 miliar

Di atas Rp500juta s.d Rp1 miliar

Rp500juta ke bawah

Keterangan: *) yang diminta secara tunai

Page 307: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 148 -

i. Alih Daya Pengelolaan Investasi

No. Jenis Investasi Nama Perusahaan

Alih Daya Nilai Investasi

No.

Perjanjian

% dari total

Portofolio Investasi

1.

2.

Dst

j. Fungsi Perusahaan yang dialihdayakan kepada pihak lain (outsourcing)

No Fungsi yang

dialihdayakan Nama Pihak lain Izin Usaha Jangka waktu kontrak

1.

2.

Dst.

k. Pengungkapan hal-hal penting lainnya

No. Uraian Ceklis *) Jika Ya,

Jelaskan Ya Tidak

1. Pengunduran diri atau pemberhentian auditor eksternal

2. Transaksi material dengan pihak terkait**

3. Klaim material yang diajukan oleh dan/atau terhadap

Perusahaan Perasuransian

4. Benturan Kepentingan yang sedang berlangsung dan/atau

yang mungkin akan terjadi

5. Informasi material lain mengenai Perusahaan Perasuransian

6. Perusahaan memiliki fungsi kepatuhan

7. Perusahaan memiliki auditor internal

8. Perusahaan memiliki fungsi manajemen risiko

9. Perusahaan memiliki fungsi/satuan kerja pengelolaan investasi

10.

Perusahaan memiliki unit kerja khusus dan/atau menunjuk

pejabat Perusahaan yang bertanggung jawab atas penerapan

program APU dan PPT

*) pilih salah satu jawaban dengan membubuhkan tanda “√”

**) Pihak Terkait adalah perseorangan atau perusahaan/badan yang mempunyai

hubungan pengendalian dengan Perusahaan, baik secara langsung maupun tidak

langsung, melalui hubungan kepemilikan, kepengurusan, dan atau keuangan

2. Penilaian Sendiri (Self Assessment) atas Penerapan Tata Kelola

Perusahaan Yang Baik

Pengisian kuesioner Penerapan Tata Kelola Perusahaan Yang Baik Bagi Perusahaan

dilakukan oleh Perusahaan yang bersangkutan. Pengisian kuesioner ini dilakukan

dengan cara memberikan jawaban atas pertanyaan/pernyataan dalam kuesioner

dimaksud.

Page 308: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 149 -

Cara Pengisian:

Secara Umum jawaban atas Pertanyaan/Pernyataan yang dimaksud terdiri dari 5

kriteria sebagai berikut (kecuali untuk jawaban yang membutuhkan kriteria berbeda) :

A= Perusahaan yang bersangkutan TIDAK MEMILIKI kebijakan tertulis mengenai

Pertanyaan/Pernyataan yang dimaksud.

B= Perusahaan yang bersangkutan MEMILIKI kebijakan tertulis mengenai

Pertanyaan/Pernyataan yang dimaksud, namun kebijakan tersebut BELUM

dilaksanakan.

C= Perusahaan yang bersangkutan MEMILIKI kebijakan tertulis mengenai

Pertanyaan/Pernyataan yang dimaksud, namun kebijakan tersebut BELUM

dilaksanakan secara KONSISTEN.

D= Perusahaan yang bersangkutan MEMILIKI kebijakan tertulis mengenai

Pertanyaan/Pernyataan yang dimaksud, kebijakan tersebut DILAKSANAKAN

secara KONSISTEN namun BELUM DIUPDATE secara berkala.

E= Perusahaan yang bersangkutan MEMILIKI kebijakan tertulis mengenai

Pertanyaan/Pernyataan yang dimaksud dan kebijakan tersebut DILAKSANAKAN

secara KONSISTEN serta DIUPDATE secara berkala.

Penafsiran Hasil

Suatu penilaian diperlukan untuk menafsirkan angka yang diperoleh dalam menjawab

pertanyaan-pertanyaan Kuesioner ini, yang sebagian besar jawabannya adalah terdiri

dari 5 (lima) skala mulai dari penilaian terendah (A/ Tidak), sampai dengan penilaian

tertinggi (E/ Ya).

Khusus untuk jawaban " A/Tidak" pada kriteria penilaian yang telah dipersyaratkan

dalam peraturan perundang-undangan (bersifat wajib), diberikan angka minus.

Untuk kelompok Pertanyaan/Pernyataan yang dilewatkan karena "Tidak ada" dan

yang bukan bersifat "tidak applicable", dalam penafsiran hasil harus tetap

diperhitungkan dengan memberikan score yang sama dengan jawaban " A/Tidak ".

I. ETIKA BISNIS DAN PEDOMAN PERILAKU

1. Perusahaan memiliki Visi, Misi dan Nilai-nilai Perusahaan A B C D E

2. Perusahaan memiliki Kebijakan Etika Bisnis yang antara lain meliputi :

2.1. Kebijakan umum yang mengarah kepada peraturan

perundang-undangan dan kode etik yang berlaku A B C D E

2.2. Kebijakan bagi organ perusahaan A B C D E

2.3. Kebijakan bagi pegawai A B C D E

2.4. Kebijakan bagi pemegang polis A B C D E

2.5. Kebijakan bagi mitra usaha A B C D E

2.6. Kebijakan bagi sesama perusahaan asuransi dan perusahaan

reasuransi A B C D E

3. Perusahaan memiliki Pedoman Perilaku yang merupakan

penjabaran Nilai-nilai Perusahaan dan Etika Bisnis A B C D E

4. Pedoman Perilaku mencakup panduan tentang :

4.1. Benturan kepentingan A B C D E

4.2. Pemberian hadiah dan donasi A B C D E

4.3. Kepatuhan terhadap peraturan A B C D E

Page 309: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 150 -

4.4. Kerahasiaan informasi A B C D E

4.5. Pelaporan atas pelanggaran dan perlindungan bagi pelapor A B C D E

5. Dalam menjalankan tugasnya, anggota Dewan Komisaris, Direksi dan pegawai perusahaan:

5.1. Membuat pernyataan "tidak memiliki benturan kepentingan"

terhadap setiap keputusan yang diambil oleh pihak yang

berwenang mengambil keputusan

Tidak

Ya

5.2. Membuat pernyataan setiap tahun mengenai pelaksanaan

pedoman perilaku yang ditetapkan perusahaan Tidak

Ya

5.3. Membuat pernyataan setiap tahunnya untuk tidak menerima

dan atau memberikan sesuatu yang dapat mempengaruhi

pengambilan keputusan

Tidak

Ya

6. Perusahaan melakukan pencatatan atas harta, utang dan modal

sendiri (ekuitas) secara benar dengan prinsip akuntansi yang

berlaku umum maupun prinsip akuntansi yang berlaku khusus

bagi perusahaan

Tidak

Ya

7. Mempunyai sistem pengaduan tentang pelanggaran terhadap

pedoman perilaku, peraturan Perusahaan, dan ketentuan

peraturan perundang-undangan serta hal-hal yang berkaitan

dengan Pemegang Polis yang menjamin perlindungan bagi

Pelapor.

A B C D E

II. ORGAN PERUSAHAAN

A. Rapat Umum Pemegang Saham (RUPS)

1. Setiap Pemegang Saham berhak memperoleh informasi yang

akurat mengenai prosedur yang harus dipenuhi berkenaan

dengan penyelenggaraan RUPS

A B C D E

2. Kebijakan Perusahaan tentang penjelasan lengkap dan

informasi yang akurat mengenai prosedur RUPS sesuai dengan

ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku

A B C D E

3. Setiap Pemegang Saham berhak memperoleh penjelasan

lengkap mengenai prosedur yang harus dipenuhi berkenaan

dengan penyelenggaraan RUPS

Tidak

Ya

4. Penjelasan lengkap dan informasi tersebut meliputi hal-hal berikut ini:

4.1. Panggilan RUPS Tidak

Ya

4.2. Informasi mengenai setiap mata acara dalam agenda RUPS Tidak

Ya

4.3. Tersedianya informasi di kantor pusat Perusahaan Tidak

Ya

4.4. Komitmen diselenggarakannya RUPS secara transparan. Tidak

Ya

4.5. Pemberitahuan kepada setiap pemegang saham mengenai

hasil RUPS Tidak

Ya

5. Dalam pengambilan keputusan RUPS :

5.1. Anggota Dewan Komisaris dan Direksi yang diangkat telah

lulus Fit and Proper Test bagi Perusahaan Tidak

Ya

5.2. Mempertimbangkan pendapat Komite Nominasi dan

Remunerasi atau fungsi yang menangani Nominasi dan

Remunerasi dalam pengangkatan Dewan Komisaris dan

A B C D E

Page 310: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 151 -

Direksi

5.3. Mempertimbangkan kualitas laporan yang berhubungan

dengan GCG dalam mengambil keputusan menerima atau

menolak laporan

A B C D E

5.4. Melakukan penetapan auditor eksternal Tidak

Ya

5.5. Keputusan yang diambil memperhatikan kepentingan

wajar dari para pemangku kepentingan A B C D E

5.6. Memperhatikan kondisi keuangan Perusahaan dalam hal

pemberian bonus, tantiem, dan dividen A B C D E

B. Dewan Komisaris dan Direksi

1. Dewan Komisaris dan Direksi secara bersama-sama sesuai dengan fungsinya masing-

masing telah melaksanakan hal-hal di bawah ini:

1.1. Pengendalian internal A B C D E

1.2. Manajemen risiko. A B C D E

1.3. Imbal hasil (return) yang wajar bagi pemegang saham. A B C D E

1.4. Kebijakan yang terkait kepentingan stakeholder A B C D E

1.5. Suksesi kepemimpinan dan kontinuitas manajemen di

semua lini organisasi. A B C D E

1.6. Implementasi GCG. A B C D E

2. Dewan Komisaris dan Direksi bersama-sama menyepakati hal-

hal tersebut di bawah ini:

2.1. Sasaran usaha Perusahaan A B C D E

2.2. Rencana jangka panjang perusahaan A B C D E

2.3. Rencana kerja dan anggaran tahunan perusahaan A B C D E

2.4. Kebijakan dalam memenuhi ketentuan perundang-

undangan dan anggaran dasar Perusahaan A B C D E

2.5. Kebijakan dalam menghindari segala bentuk benturan

kepentingan (conflict of interest). A B C D E

2.6. Kebijakan dan metode penilaian Perusahaan A B C D E

2.7. Kebijakan dan metode penilaian unit-unit dalam

perusahaan A B C D E

2.8. Struktur organisasi pada tingkat eksekutif A B C D E

C. Dewan Komisaris

1. Komposisi, Pengangkatan dan Pemberhentian Dewan Komisaris

1.1. Jumlah anggota Dewan Komisaris telah disesuaikan

dengan kompleksitas Perusahaan namun tetap

memperhatikan efektivitas pengambilan keputusan.

Tidak

Ya

1.2. Dalam komposisi Dewan Komisaris termasuk komisaris

yang tidak berasal dari pihak terafiliasi yang dikenal

sebagai Komisaris Independen

Tidak

Ya

1.3. Pengangkatan Komisaris Independen sesuai ketentuan

yang berlaku Tidak

Ya

Page 311: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 152 -

1.4. Dewan Komisaris terdiri dari anggota-anggota yang

secara keseluruhan memiliki kompetensi seperti:

a. bidang asuransi Tidak

Ya

b. bidang keuangan Tidak

Ya

c. bidang manajemen. Tidak

Ya

1.5. Mempunyai Komisaris Utusan, selain Komisaris

Independen Tidak

Ya

1.6. Anggota Dewan Komisaris diangkat dan diberhentikan oleh

RUPS sesuai proses yang transparan berdasarkan alasan

yang wajar dan diberi kesempatan membela diri

Tidak

Ya

1.7. Tidak merangkap sebagai anggota Direksi atau anggota

Dewan Komisaris pada Perusahaan Asuransi Syariah,

Perusahaan Reasuransi Syariah, dan Perusahaan Asuransi

atau Perusahaan Reasuransi yang menyelenggarakan

sebagian usahanya berdasarkan Prinsip Syariah yang

sama

Tidak Ya

1.8. Tidak merangkap jabatan lebih dari 4 (empat) Lembaga

Jasa Keuangan lainnya Tidak Ya

1.9. Dewan Komisaris tidak merangkap jabatan sebagai

anggota Dewan Komisaris, anggota Direksi, atau anggota

Dewan Pengawas Syariah pada Perusahaan Perasuransian

yang memiliki bidang usaha yang sama

Tidak Ya

2. Kemampuan dan Integritas Dewan Komisaris

2.1. Memenuhi persyaratan Fit and Proper Test Tidak

Ya

2.2. Mematuhi dan memahami Anggaran Dasar Perusahaan A B C D E

2.3. Mematuhi dan melaksanakan GCG A B C D E

2.4. Tidak memanfaatkan Perusahaan untuk kepentingan

pribadi, keluarga, kelompok usahanya, atau pihak lain

yang dapat merugikan perusahaan

Tidak

Ya

3. Fungsi Pengawasan Dewan Komisaris

3.1. Dewan Komisaris mengawasi kepengurusan Perusahaan

oleh Direksi

A B C D E

3.2. Dewan Komisaris tidak ikut serta dalam pengambilan

keputusan operasional

A B C D E

3.3. Dewan Komisaris dapat mengenakan sanksi pada Direksi

dalam bentuk pemberhentian sementara, dengan

ketentuan harus ditindaklanjuti dengan pelaksanaan

RUPS

A B C D E

3.4. Dewan Komisaris memperoleh informasi tentang

Perusahaan secara lengkap dan tepat waktu

A B C D E

3.5. Dewan Komisaris memiliki Tata Tertib dan Pedoman Kerja

(charter)

A B C D E

3.6. Dalam melaksanakan tugasnya, Dewan Komisaris

membentuk Komite Audit dan komite-komite lainnya

A B C D E

Page 312: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 153 -

3.7. Dewan Komisaris melaporkan tanggung jawab

pengawasannya dan mendapatkan acquid et decharge dari

RUPS

A B C D E

3.8. Dewan Komisaris mengadakan rapat secara berkala Tidak Ya

3.9. Setiap rapat Dewan Komisaris dibuat risalah rapat Tidak Ya

3.10. Risalah rapat mencantumkan pendapat yang berbeda

(dissenting opinion) dengan keputusan yang diambil

dalam rapat

A B C D E

3.11. Setiap anggota Dewan Komisaris baik yang menghadiri

rapat atau tidak berhak menerima risalah rapat Dewan

Komisaris

Tidak Ya

4. Komite-Komite Dewan Komisaris (dijawab jika ada)

4.1. Komite Audit

Tidak

Ada

lanjutkan ke

4.1.8.

Komite Audit bertugas sebagai fasilitator bagi Dewan Komisaris untuk memastikan hal-

hal berikut ini:

4.1.1. Struktur pengendalian internal Perusahaan

dilaksanakan dengan baik A B C D E

4.1.2. Audit internal dilaksanakan sesuai dengan standar

auditing yang berlaku A B C D E

4.1.3. Tindak lanjut temuan hasil audit internal dilaksanakan

oleh manajemen. A B C D E

4.1.4. Pelaksanaan audit eksternal telah dilaksanakan sesuai

dengan standar auditing yang berlaku Tidak Ya

4.1.5. Tindak lanjut temuan hasil audit eksternal dilaksanakan

oleh manajemen. A B C D E

4.1.6. Meningkatnya kualitas keterbukaan dan pelaporan

keuangan A B C D E

4.1.7. Anggota Komite Audit terdiri dari :

a. seorang Komisaris Independen sebagai Ketua atau

Pihak Independen bagi Perusahaan Reasuransi atau

Perusahaan Reasuransi Syariah yang tidak memiliki

Komisaris Independen

Tidak Ya

b. anggota Dewan Komisaris Tidak Ya

c. pihak luar yang independen yang memiliki keahlian,

pengalaman, serta kualitas lain yang diperlukan

Tidak Ya

4.2. Komite Pemantau Risiko Tidak

Ada

lanjutkan ke

4.2.4.

Komite Pemantau bertugas sebagai fasilitator bagi Dewan Komisaris untuk hal-hal berikut

ini:

4.2.1. Menilai kualitas kebijakan manajemen risiko A B C D E

4.2.2. Menilai efektivitas manajemen risiko yang diterapkan

Perusahaan, termasuk menilai toleransi risiko yang

diambil oleh Direksi.

A B C D E

Page 313: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 154 -

4.2.3. Anggota Komite Pemantau Risiko terdiri dari:

a. 1 (satu) orang ketua yang merangkap sebagai anggota

yang merupakan Komisaris Independen; Tidak

Ya

b. 1 (satu) orang anggota yang memiliki keahlian di

bidang manajemen risiko dan/atau aktuaria; dan Tidak

Ya

c. 1 (satu) orang anggota yang memiliki keahlian di

bidang keuangan, ekonomi, dan/atau perasuransian Tidak Ya

4.3. Komite Nominasi dan Remunerasi Tidak

Ada

lanjutkan ke

4.3.11.

Komite Nominasi dan remunerasi bertugas sebagai fasilitator bagi Dewan Komisaris

untuk hal-hal berikut ini:

4.3.1. Membantu Dewan Komisaris dalam mengusulkan kepada

RUPS mengenai sistem dan prosedur nominasi bagi

Dewan Komisaris

A B C D E

4.3.2. Membantu Dewan Komisaris dalam mengusulkan kepada

RUPS mengenai sistem dan prosedur nominasi bagi

Direksi

A B C D E

4.3.3. Membantu Dewan Komisaris dalam mengusulkan kepada

RUPS mengenai sistem dan prosedur nominasi bagi

pejabat senior Perusahaan.

A B C D E

4.3.4. Membantu Dewan Komisaris dan atau pemegang saham

dalam memilih komisaris sehingga memenuhi

persyaratan kemampuan dan kepatutan

A B C D E

4.3.5. Membantu Dewan Komisaris dan atau pemegang saham

dalam memilih anggota direksi sehingga memenuhi

persyaratan kemampuan dan kepatutan

A B C D E

4.3.6. Membantu Dewan Komisaris dalam mengusulkan kepada

RUPS mengenai sistem penilaian kinerja Komisaris A B C D E

4.3.7. Membantu Dewan Komisaris dalam mengusulkan kepada

RUPS mengenai sistem penilaian kinerja Direksi A B C D E

4.3.8. Membantu Dewan Komisaris dalam mengusulkan kepada

RUPS mengenai sistem remunerasi bagi Dewan

Komisaris

A B C D E

4.3.9. Membantu Dewan Komisaris dalam mengusulkan kepada

RUPS mengenai sistem remunerasi bagi Direksi A B C D E

4.3.10. Anggota Komite Nominasi dan Remunerasi terdiri dari:

a. (satu) orang ketua yang merangkap sebagai anggota

yang merupakan anggota Dewan Komisaris Tidak Ya

b. 1 (satu) orang anggota dari Komisaris Independen atau

Pihak Independen yang memiliki keahlian di bidang

sumber daya manusia; dan

Tidak Ya

c. 1 (satu) orang anggota dari Pejabat Eksekutif

Perusahaan yang membawahkan bidang sumber daya

manusia atau 1 (satu) orang perwakilan pegawai.

Tidak Ya

Page 314: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 155 -

4.3.11. Bagi Perusahaan yang tidak memiliki Komite Nominasi dan remunerasi, terdapat

anggota Komisaris yang secara khusus bertugas untuk hal-hal sebagai berikut :

a. Membantu Dewan Komisaris dalam mengusulkan

kepada RUPS mengenai sistem dan prosedur

nominasi bagi Dewan Komisaris

A B C D E

b. Membantu Dewan Komisaris dalam mengusulkan

kepada RUPS mengenai sistem dan prosedur

nominasi bagi Direksi

A B C D E

c. Membantu Dewan Komisaris dalam mengusulkan

kepada RUPS mengenai sistem dan prosedur

nominasi bagi pejabat senior Perusahaan

A B C D E

d. Membantu Dewan Komisaris dan atau pemegang

saham dalam memilih komisaris sehingga memenuhi

persyaratan kemampuan dan kepatutan

A B C D E

e. Membantu Dewan Komisaris dan atau pemegang

saham dalam memilih anggota direksi sehingga

memenuhi persyaratan kemampuan dan kepatutan

A B C D E

f. Membantu Dewan Komisaris dalam mengusulkan

kepada RUPS mengenai sistem penilaian kinerja

Komisaris

A B C D E

g. Membantu Dewan Komisaris dalam mengusulkan

kepada RUPS mengenai sistem penilaian kinerja

Direksi.

A B C D E

h. Membantu Dewan Komisaris dalam mengusulkan

kepada RUPS mengenai sistem remunerasi bagi

Dewan Komisaris

A B C D E

i. Membantu Dewan Komisaris dalam mengusulkan

kepada RUPS mengenai sistem remunerasi bagi

Direksi

A B C D E

4.4. Komite Kebijakan Tata Kelola

Tidak

Ada

lanjutkan ke

4.4.4.

Komite Kebijakan Tata Kelola (yang berdiri sendiri maupun yang tergabung dalam

Komite Nominasi dan Remunerasi) bertugas membantu Dewan Komisaris dalam hal-

hal berikut:

4.4.1. Membantu Dewan Komisaris dalam mengkaji kebijakan

Good Corporate Governance (GCG) secara menyeluruh

yang disusun Direksi

A B C D E

4.4.2. Menilai kesesuaian penerapan GCG di Perusahaan

terhadap kebijakan GCG yang disusun Direksi, termasuk

yang berkaitan dengan Etika Bisnis dan CSR

A B C D E

4.4.3. Anggota Komite Kebijakan Tata Kelola terdiri dari :

a. Anggota Dewan Komisaris

Tidak

Ya

b. Pihak luar yang independen yang mempunyai keahlian, Tidak Ya

Page 315: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 156 -

pengalaman dan kualitas di bidang corporate governance

4.4.4. Bagi Perusahaan yang tidak memiliki Komite Kebijakan Tata Kelola, terdapat

anggota Komisaris yang secara khusus bertugas untuk hal-hal sebagai berikut:

a. Mengkaji kebijakan GCG secara menyeluruh yang

disusun Direksi A B C D E

b. Menilai kesesuaian penerapan GCG di Perusahaan

terhadap kebijakan GCG yang disusun Direksi, termasuk

yang berkaitan dengan Etika Bisnis dan CSR

A B C D E

5. Komisaris Independen

Perusahaan memiliki Komisaris Independen dengan kriteria-kriteria berikut ini :

5.1. Tidak memiliki hubungan afiliasi dengan Pemegang

Saham pengendali Perusahaan Tidak

Ya

5.2. Tidak memiliki hubungan afiliasi dengan Direktur

Perusahaan Tidak

Ya

5.3. Tidak memiliki hubungan afiliasi dengan Komisaris

lainnya Tidak

Ya

5.4. Tidak pernah menduduki jabatan Eksekutif pada

Perusahaan Asuransi dan Perusahaan Asuransi Syariah

yang sama dalam jangka waktu 6 (enam) bulan terakhir

Tidak

Ya

5.5. Tidak menduduki jabatan eksekutif di Perusahaan yang

mempunyai hubungan bisnis dengan Perusahaan Tidak

Ya

5.6. Tidak pernah menduduki jabatan Eksekutif pada

Perusahaan lain yang terafiliasi dalam jangka waktu 6

(enam) bulan terakhir

Tidak

Ya

5.7. Tidak menjadi partner atau principal di perusahaan

konsultan yang memberikan jasa pelayanan profesional

pada Perusahaan dan perusahaan lain yang terafiliasi

Tidak

Ya

5.8. Tidak menjadi pemasok signifikan atau menduduki

jabatan eksekutif dan komisaris perusahaan pemasok Tidak

Ya

5.9. Tidak menjadi pelanggan signifikan atau menduduki

jabatan eksekutif dan komisaris perusahaan pelanggan

signifikan dari Perusahaan

Tidak

Ya

5.10. Tidak menjadi pemasok signifikan perusahaan yang

terafiliasi atau menduduki jabatan eksekutif dan

komisaris perusahaan pemasok dari Perusahaan yang

terafiliasi

Tidak

Ya

5.11. Tidak menjadi pelanggan signifikan perusahaan yang

terafiliasi atau menduduki jabatan eksekutif dan

Komisaris Perusahaan pelanggan dari Perusahaan yang

terafiliasi

Tidak

Ya

5.12. Bebas dari segala kepentingan dan kegiatan bisnis atau

hubungan lain dengan perusahaan yang dapat

diintepretasikan akan menghalangi atau mengurangi

Tidak

Ya

Page 316: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 157 -

kemampuan Komisaris Independen untuk bertindak

dan berpikir independen demi kepentingan Perusahaan

5.13. Memahami Undang-Undang Perseroan Terbatas A B C D E

5.14. Memahami Undang-Undang Perasuransian serta

peraturan pelaksanaannya A B C D E

5.15. Tidak bekerja rangkap sebagai Komisaris, Direktur, dan

Dewan Pengawas Syariah pada Perusahaan yang

memiliki bidang usaha yang sama

A B C D E

D. Direksi

1. Komposisi Pengangkatan dan Pemberhentian Anggota Direksi

1.1. Direksi terdiri dari anggota-anggota yang secara keseluruhan memiliki kompetensi

seperti :

1.1.1 Bidang Asuransi Tidak

Ya

1.1.2 Bidang Keuangan Tidak

Ya

1.1.3 Bidang Manajemen. Tidak

Ya

1.2. Domisili Anggota Direksi diatur sedemikian rupa sehingga

memungkinkan pengambilan keputusan secara efektif. Tidak

Ya

1.3. Anggota Direksi diangkat dan diberhentikan oleh RUPS

melalui mekanisme yang transparan Tidak

Ya

2. Persyaratan Anggota Direksi

2.1. Anggota Direksi memenuhi ketentuan anggaran dasar Tidak

Ya

2.2. Anggota Direksi memenuhi persyaratan kemampuan dan

kepatutan sesuai peraturan otoritas pembina dan

pengawas

Tidak

Ya

2.3. Anggota Direksi memenuhi persyaratan sesuai ketentuan

perusahaan A B C D E

2.4. Anggota Direksi harus memahami dan melaksanakan

GCG A B C D E

2.5. Anggota Direksi dilarang memanfaatkan Perusahaan untuk

kepentingan pribadi, keluarga, kelompok usaha dan atau

pihak lain yang merugikan kepentingan perusahaan

Tidak

Ya

2.6. Direktur Utama tidak merangkap jabatan sebagai Dewan

Komisaris pada lebih dari 1 (satu) Perusahaan

Perasuransian dengan bidang usaha yang berbeda

Tidak Ya

2.7. Direksi selain Direktur Utama tidak merangkap jabatan

sebagai Dewan Komisaris pada lebih dari 1 (satu)

Perusahaan Perasuransian dengan bidang usaha yang

berbeda yang bukan merupakan Perusahaan anak

Tidak Ya

2.8. Direksi tidak merangkap jabatan pada perusahaan yang

bukan Perusahaan Perasuransian Tidak Ya

Page 317: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 158 -

3. Fungsi Direksi

3.1. Kepengurusan

3.1.1. Direksi menyusun visi, misi dan nilai-nilai

Perusahaan serta program jangka panjang dan jangka

pendek perusahaan

A B C D E

3.1.2. Direksi mengelola sumber daya yang dimiliki , secara

efektif dan efisien, termasuk memastikan dimilikinya

sumber daya manusia yang memenuhi kualifikasi

tertentu untuk menjalankan fungsinya.

A B C D E

3.1.3. Direksi memperhatikan kepentingan yang wajar dari

pemangku kepentingan A B C D E

3.1.4. Direksi membentuk Komite untuk mendukung

pelaksanaan tugasnya A B C D E

3.1.5. Direksi memiliki dan mematuhi tata tertib dan

pedoman kerja (charter ) A B C D E

3.2. Manajemen Risiko

3.2.1. Direksi menyusun dan melaksanakan Sistem

Manajemen Risiko yang mencakup seluruh aspek

kegiatan perusahaan

A B C D E

3.2.2. Perusahaan memiliki Komite Kebijakan Risiko dan

Satuan Kerja Manajemen Risiko Tidak Ya

3.3. Pengendalian Internal

3.3.1.Perusahaan memiliki fungsi pengawasan internal Tidak Ya

3.3.2.Bertanggung jawab kepada Direktur Utama atau

Direktur yang membawahi tugas pengawasan internal Tidak

Ya

3.3.3.Menembuskan laporannya kepada Dewan

Komisaris/Komite Audit. Tidak

Ya

3.3.4.Kepala Satuan Kerja Auditor Internal diangkat Direksi,

berdasarkan kriteria yang jelas Tidak

Ya

3.3.5.Pengangkatan Kepala Satuan Kerja Auditor Internal

mendapatkan persetujuan Dewan Komisaris Tidak

Ya

3.3.6.Satuan Kerja Auditor Internal bertugas untuk

memastikan sistem pengendalian internal berfungsi

secara efektif dan efisien

A B C D E

3.3.7.Melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan program

Perusahaan A B C D E

3.3.8.Memastikan Sistem Pengendalian Internal berfungsi

secara efektif dan efisien A B C D E

3.3.9.Memberikan saran dalam upaya memperbaiki efektivitas

proses pengendalian risiko A B C D E

3.3.10.Melakukan evaluasi kepatuhan terhadap peraturan

perundangan, pelaksanaan GCG dan peraturan

Perusahaan

A B C D E

Page 318: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 159 -

3.3.11.Memfasilitasi kelancaran pelaksanaan audit oleh

Auditor Eksternal. A B C D E

3.4. Komunikasi

3.4.1.Perusahaan memiliki Sekretaris Perusahaan yang

melaksanakan komunikasi antara Perusahaan dengan

stakeholders

Tidak Ada

lanjutkan

ke 3.4.2

Ya

3.4.2.Dalam hal kompleksitas Perusahaan belum

mengharuskan diangkatnya Sekretaris Perusahaan,

maka fungsi komunikasi dijabat oleh salah seorang

anggota Direksi

Tidak

Ya

3.4.3.Sekretaris Perusahaan harus mampu :

a. Memastikan Perusahaan telah memenuhi ketentuan

penyampaian informasi sesuai peraturan perundang-

undangan

A B C D E

b. Memberikan pelayanan kepada para pemangku

kepentingan atas setiap informasi relevan yang

dibutuhkan.

A B C D E

3.4.4.Laporan Pelaksanaan tugas Sekretaris Perusahaan

disampaikan kepada Direksi dan Dewan Komisaris Tidak

Ya

3.4.5.Sekretaris Perusahaan melaksanakan fungsi untuk

menjamin kepatuhan pada peraturan perundangan

dalam hal Perusahaan tidak memiliki satuan kerja

kepatuhan (compliance committee ) tersendiri.

Tidak

Ya

3.5. Aktuaria

3.5.1.Perusahaan memiliki Aktuaris yang memenuhi prinsip-

prinsip sebagai berikut:

a. Aktuaris yang ditunjuk memiliki kualifikasi dan

standar sesuai yang ditetapkan yang dibuktikan

dengan adanya pengakuan dari Lembaga Profesi

Aktuaris.

Tidak

Ya

b. Aktuaris Perusahaan memenuhi kualifikasi sesuai

dengan ketentuan perundangan yang berlaku.

Tidak

Ya

c. Aktuaris yang ditunjuk dalam melaksanakan tugasnya

berpedoman pada standar praktik dan kode etik

profesi yang berlaku.

Tidak

Ya

3.5.2. Perusahaan harus menunjuk perusahaan konsultan

aktuaria untuk melakukan evaluasi kewajiban

Perusahaan

Tidak

Ya

3.6. Investasi

3.6.1.Investasi dilakukan dengan prinsip kehati-hatian dengan

hasil yang optimal, mudah dicairkan dan aman bagi

Perusahaan.

A B C D

3.6.2.Perusahaan memiliki Komite Investasi untuk membantu

Direksi Tidak

Ya

Page 319: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 160 -

3.6.3.Komite Investasi menjalankan tugas secara obyektif

berdasarkan arahan Direksi A B C D E

3.6.4.Komite Investasi membantu Direksi dalam menilai dan

menetapkan strategi investasi yang direncanakan A B C D E

3.6.5.Komite Investasi membantu Direksi dalam menjaga

likuiditas yang cukup untuk memenuhi kewajiban A B C D E

3.6.6. Perusahaan memiliki fungsi pengelolaan Investasi Tidak

Ya

3.7. Pemasaran

3.7.1.Perusahaan memiliki Program Promosi (media plan) yang

intinya mengungkapkan informasi yang jelas dan

relevan, tidak menyesatkan serta mematuhi kode etik

dan peraturan perundangan yang berlaku

Tidak

Ya

3.7.2.Perusahaan menerbitkan brosur yang memuat

penjelasan lengkap dan jelas tentang produk yang dijual

ke masyarakat luas

Tidak Ya

3.7.3.Perusahaan memiliki agen dan sistem keagenan Tidak Ya

3.7.4.Perusahaan memilki kontrak keagenan yang baku Tidak Ya

3.7.5.Perusahaan memastikan bahwa seluruh agen wajib

memiliki sertifikasi keagenan dan pelatihan seperti yang

dipersyaratkan

A B C D E

3.7.6.Perusahaan memilki dan menerapkan Kode Etik

Keagenan dalam pemasaran produknya Tidak Ya

3.7.7.Perusahaan memiliki kerjasama dengan broker asuransi Tidak Ya

3.7.8.Perusahaan telah memanfaatkan media elektronik untuk

melaksanakan kegiatan pemasaran. Tidak Ya

3.8. Teknologi Informasi (TI)

3.8.1.Perusahaan memiliki sistem komputerisasi administrasi

secara terpadu A B C D E

3.8.2.Perusahaan memilki sistem komputerisasi untuk

menghitung besarnya akumulasi risiko dan cadangan

teknis.

A B C D E

3.8.3.Perusahaan memiliki unit khusus untuk menangani TI

yang berdiri sendiri dibawah supervisi seorang Direktur Tidak Ya

3.8.4.Perusahaan memiliki Standard Operating Procedures

untuk bagian TI A B C D E

3.8.5.Perusahaan melakukan audit TI secara berkala Tidak Ya

3.8.6.Perusahaan memiliki pengaturan tanggung jawab yang

jelas atas penggunaan Teknologi Informasi. A B C D E

3.9. Tanggung Jawab Sosial

3.9.1.Perusahaan mempunyai program tanggung jawab sosial

secara berkelanjutan A B C D E

3.9.2.Laporan pelaksanaan tanggung jawab sosial Tidak Ya

Page 320: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 161 -

disampaikan Direksi dalam Laporan Tahunan

4. Pertanggungjawaban Direksi

4.1.Direksi menyusun laporan pertanggungjawaban pengelolaan

Perusahaan dalam bentuk Laporan Tahunan Tidak Ya

4.2.Kriteria Laporan Tahunan antara lain :

4.2.1.Memuat paling sedikit:

a. Laporan keuangan Tidak Ya

b. Laporan kegiatan Perusahaan Tidak Ya

c. Laporan pelaksanaan GCG Tidak Ya

4.2.2.Mendapat persetujuan RUPS Tidak Ya

4.2.3.Khusus laporan keuangan harus mendapat pengesahan

RUPS

Tidak Ya

4.2.4.Harus tersedia sebelum RUPS dilaksanakan sesuai

ketentuan yang berlaku sehingga Pemegang Saham

dapat melakukan penilaian.

Tidak

Ya

4.3.Rapat Direksi

4.3.1.Direksi mengadakan rapat secara berkala Tidak

Ya

4.3.2.Direksi menetapkan tata tertib rapat Tidak

Ya

4.3.3.Setiap rapat Direksi dibuat risalah rapat Tidak

Ya

4.3.4.Risalah rapat mencantumkan pendapat yang berbeda

(dissenting opinion) dengan keputusan yang diambil

dalam rapat (bila ada)

A B C D E

4.3.5.Setiap anggota Direksi baik yang menghadiri rapat atau

tidak berhak menerima Risalah Rapat Direksi Tidak

Ya

III. PEMEGANG SAHAM

1. Persyaratan Pemegang Saham

1.1. Pemegang Saham pengendali setiap saat wajib memenuhi

persyaratan kemampuan dan kepatutan Tidak

Ya

1.2. Penilaian kemampuan dan kepatutan dilakukan setiap saat

apabila Pemegang Saham pengendali tersebut patut diduga

tidak lagi memenuhi ketentuan persyaratan kemampuan

dan kepatutan berdasarkan hasil analisis, hasil

pemeriksaan, dan atau pengaduan

Tidak

Ya

1.3 Pemegang Saham Pengendali tidak menjadi Pemegang

Saham Pengendali pada 1 (satu) Perusahaan lain yang

merupakan Perusahaan Asuransi atau Perusahaan

Reasuransi yang memiliki bidang usaha yang sama

Tidak Ya

2. Hak dan Tanggung Jawab Pemegang Saham

2.1. Perusahaan menjamin hak-hak Pemegang Saham, sehingga

Pemegang Saham dapat menggunakannya berdasarkan

prosedur yang benar

Tidak

Ya

2.2. Apakah hak-hak Pemegang Saham yang dijamin oleh

Perusahaan meliputi namun tidak terbatas kepada hal-hal

berikut ini:

Page 321: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 162 -

a. Hak untuk hadir dalam RUPS Tidak

Ya

b. Hak untuk memberikan suara dalam suatu RUPS Tidak

Ya

c. Hak untuk memperoleh informasi material secara tepat

waktu Tidak

Ya

d. Hak untuk memperoleh informasi material secara teratur Tidak

Ya

e. Hak untuk menerima sebagian dari laba yang

diperuntukkan bagi Pemegang Saham, sebanding dengan

jumlah saham yang dimilikinya

Tidak

Ya

3. Kewajiban Pemegang Saham

3.1.Pemegang Saham mematuhi ketentuan Anggaran Dasar dan

peraturan perundang-undangan A B C D E

3.2.Pemegang Saham tidak melakukan kegiatan pengawasan

Perusahaan yang dilakukan oleh Dewan Komisaris A B C D E

3.3.Pemegang Saham tidak melakukan kegiatan kepengurusan

Perusahaan yang dilakukan oleh Direksi A B C D E

3.4.Pemegang Saham diwajibkan untuk tidak memanfaatkan

Perusahaan untuk kepentingan pribadi dengan semangat

dan cara yang bertentangan dengan peraturan perundang-

undangan dan praktik-praktik yang sehat di industri

perasuransian

A B C D E

3.5.Pemegang Saham diwajibkan untuk tidak memanfaatkan

Perusahaan untuk kepentingan keluarga dengan semangat

dan cara yang bertentangan dengan peraturan perundang-

undangan dan praktik-praktik yang sehat semangat dan

cara yang bertentangan dengan peraturan perundang-

undangan dan praktik-praktik yang sehat

A B C D E

3.6.Pemegang Saham diwajibkan untuk tidak memanfaatkan

Perusahaan untuk kepentingan Perusahaan dengan

semangat dan cara yang bertentangan dengan peraturan

perundang-undangan dan praktik-praktik yang sehat

A B C D E

3.7.Pemegang Saham diwajibkan untuk tidak memanfaatkan

Perusahaan untuk kepentingan kelompok usahanya dengan

semangat dan cara yang bertentangan dengan peraturan

perundang-undangan dan praktik-praktik yang sehat

A B C D E

3.8.Pemegang Saham melakukan evaluasi kinerja Dewan

Komisaris melalui mekanisme RUPS Tidak

Ya

3.9.Pemegang Saham melakukan evaluasi kinerja Direksi

melalui mekanisme RUPS Tidak

Ya

4. Tanggung Jawab Perusahaan terhadap Hak dan Kewajiban Pemegang Saham

4.1.Perusahaan melindungi hak pemegang saham sesuai

dengan anggaran dasar dan peraturan perundangan

lainnya

A B C D E

4.2.Perusahaan menyelenggarakan daftar pemegang saham

sesuai anggaran dasar Perusahaan dan ketentuan A B C D E

Page 322: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 163 -

peraturan perundang-undangan

4.3.Perusahaan menyediakan informasi mengenai Perusahaan

secara tepat waktu, benar dan teratur bagi pemegang

saham, kecuali hal-hal yang bersifat rahasia

A B C D E

4.4.Perusahan tidak memihak pemegang saham tertentu dengan

memberikan informasi yang tidak diungkapkan ke

pemegang saham lainnya

A B C D E

4.5.Perusahaan memberikan penjelasan lengkap dan informasi

yang akurat mengenai penyelenggaraan RUPS A B C D E

IV.PEMANGKU KEPENTINGAN

A.Pemegang Polis

1. Perusahaan harus memenuhi dan melaksanakan :

1.1.Kewajiban sesuai yang diperjanjikan dengan pemegang

polis. Tidak

Ya

1.2.Perlindungan kepentingan pemegang polis. Tidak

Ya

1.3.Perlindungan kerahasiaan pemegang polis. Tidak

Ya

1.4.Evaluasi kebutuhan pemegang polis. A B C D E

1.5.Pengungkapan informasi yang material dan relevan bagi

pemegang polis. A B C D E

1.6.Pelayanan terhadap pemegang polis berdasarkan prinsip

utmost good faith dengan integritas dan kompetensi yang

tinggi

A B C D E

1.7.Penunjukan adjuster bersama-sama pemegang polis bila

diperlukan. Tidak

Ya

2. Perusahaan memastikan bahwa pemegang polis

2.1.Menyampaikan informasi kepada Perusahaan secara jujur

terkait data tertanggung dan obyek risiko Tidak

Ya

2.2.Membayar premi tepat waktu Tidak

Ya

2.3.Melaporkan klaim ke Perusahaan sesuai prosedur Tidak

Ya

2.4.Memberi kesempatan untuk melakukan survey dan

bekerjasama dengan adjuster Tidak

Ya

B.Pegawai

1. Pegawai harus memenuhi dan melaksanakan :

1.1.Penerimaan pegawai atas dasar kemampuan bekerja dan

kriteria yang terkait sifat pekerjaan secara taat azas A B C D E

1.2.Hal-hal berikut secara obyektif tanpa membedakan SARA,

jenis kelamin dan kondisi fisik seseorang :

1.2.1.Pola penetapan remunerasi A B C D E

1.2.2.Mengikutsertakan dalam pelatihan A B C D E

1.2.3.Penetapan jenjang karir A B C D E

1.2.4.Penetapan persyaratan kerja A B C D E

1.3.Mempunyai peraturan tertulis yang mengatur pola

rekrutmen serta hak dan kewajiban pegawai A B C D E

Page 323: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 164 -

1.4.Menyediakan lingkungan kerja yang kondusif, termasuk

kesehatan dan keselamatan kerja A B C D E

1.5.Menyediakan sarana komunikasi untuk penyampaian

informasi bagi pegawai A B C D E

1.6.Memberikan peluang kepada pegawai untuk membentuk

Serikat Pekerja dengan tetap memperhatikan peraturan

perundangan

A B C D E

2. Perusahaan harus memenuhi dan melaksanakan :

2.1Kewajiban sebagaimana diatur jelas dalam peraturan

Perusahaan dan atau Perjanjian Kerja Bersama A B C D E

2.2.Larangan untuk tidak menggunakan nama, fasilitas, atau

hubungan baik Perusahaan dengan pihak eksternal untuk

kepentingan pribadi

A B C D E

2.3.Hak untuk menyampaikan pendapat dan usul mengenai

lingkungan kerja dan kesejahteraan pegawai A B C D E

2.4.Pelaporan pelanggaran atas Etika Bisnis dan Pedoman

Perilaku serta peraturan perundangan yang terkait dengan

Perusahaan dengan hak mendapat perlindungan sebagai

pelapor

A B C D E

C. Perusahaan Asuransi dan Perusahaan Reasuransi Lain

1. Perusahaan asuransi dan perusahaan reasuransi melakukan

persaingan usaha secara sehat A B C D E

2. Dalam hal terjadi hubungan bisnis, para pihak harus

memenuhi hak dan kewajiban masing-masing yang meliputi

namun tidak terbatas pada :

2.1. Ada perjanjian tertulis antara kedua belah pihak A B C D E

2.2.Pengungkapan dan penyampaian informasi dan data yang

relevan dan akurat A B C D E

2.3.Pelaksanaan komitmen dalam memenuhi kewajiban masing-

masing pihak sesuai perjanjian dan peraturan perundangan A B C D E

3. Perusahaan memiliki coverage otomatis dari perusahaan

reasuransi A B C D E

4. Perusahaan memiliki retensi sendiri untuk setiap penutupan

risiko yang besarnya didasarkan atas modal sendiri (ekuitas)

dan profil risiko yang bersangkutan

A B C D E

5. Setiap penutupan reasuransi yang bersifat otomatis (treaty)

didasarkan pada perjanjian yang disepakati oleh perusahaan

dan perusahaan reasuransi yang bersangkutan

A B C D E

D.Perusahaan Penunjang

1. Hubungan dengan Pialang Asuransi dan Pialang Reasuransi

Dalam hubungan dengan pialang asuransi dan pialang reasuransi, Perusahaan

berpedoman pada hal-hal sebagai berikut:

1.1.Perusahaan melaksanakan akseptasi sesuai dengan prinsip A B C D E

Page 324: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 165 -

kehati-hatian (prudent) dan menyelesaikan klaim sesuai

perjanjian

1.2. Perusahaan memastikan bahwa pialang:

1.2.1.memiliki izin usaha dari otoritas dan kompetensi

yang dibuktikan dengan adanya pengakuan dari

lembaga profesi pialang

Tidak

Ya

1.2.2.menyampaikan semua informasi yang relevan kepada

Perusahaan secara benar, jujur, dan lengkap Tidak

Ya

1.2.3.melaksanakan hak dan kewajiban sesuai

kesepakatan, perjanjian dan ketentuan peraturan

perundang-undangan

Tidak

Ya

2. Hubungan dengan Penilai Kerugian Asuransi

Dalam berhubungan dengan penilai kerugian asuransi (adjuster), Perusahaan

berpedoman pada hak-hak sebagai berikut:

2.1.Perusahaan harus mengungkapkan informasi tentang

kondisi polis dan memberikan data secara lengkap dan

akurat berkaitan dengan terjadinya suatu klaim

A B C D E

2.2.Perusahaan memastikan bahwa penilai kerugian:

2.2.1.Mengetahui dan memahami persyaratan polis yang

diperjanjikan antara Perusahaan dengan pemegang

polis

Tidak

Ya

2.2.2.Menggunakan persyaratan dan kondisi polis sebagai

dasar untuk menentukan dijamin atau tidaknya

kerugian yang terjadi

Tidak

Ya

2.2.3.Mengambil kesimpulan atas pemeriksaaan dan

penelitian secara kompeten dan independen mewakili

kepentingan Perusahaan dan pemegang polis

Tidak

Ya

2.2.4.Mengungkapkan semua informasi yang penting

mengenai terjadinya kerugian dan penyebabnya,

sesuai fakta yang diketahui secara wajar tanpa

berpihak ke kedua belah pihak

Tidak

Ya

2.2.5.Melaksanakan hak dan kewajiban sesuai kesepakatan,

perjanjian, dan ketentuan peraturan perundang-

undangan

Tidak

Ya

3. Hubungan dengan Konsultan Aktuaria

Dalam berhubungan dengan konsultan aktuaria, Perusahaan berpedoman pada hal-hal

sebagai berikut:

3.1. Perusahaan mengungkapkan data dan informasi yang

akurat sebagaimana diperlukan oleh konsultan aktuaria

dalam melaksanakan tugasnya serta melaksanakan

kewajiban sesuai kesepakatan

A B C D E

3.2. Perusahaan memastikan konsultan aktuaria yang ditunjuk:

3.2.1. Memiliki integritas dan reputasi yang baik dan diakui Tidak

Ya

Page 325: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 166 -

lembaga yang berwenang

3.2.2. Independen terhadap Perusahaan dan bebas dari

kepentingan pemegang saham Tidak

Ya

3.2.3. Membuat laporan dan rekomendasi kepada Direksi

berdasarkan standar praktek dan kode etik profesi

yang berlaku

Tidak

Ya

3.2.4. Melaksanakan hak dan kewajiban sesuai kesepakatan Tidak

Ya

4. Hubungan dengan Agen Asuransi

Dalam berhubungan dengan agen asuransi, Perusahaan berpedoman pada hal-hal

sebagai berikut:

4.1. Perusahaan melaksanakan kewajiban sesuai dengan

perjanjian keagenan A B C D E

4.2. Mencantumkan kode etik yang ditetapkan oleh asosiasi

asuransi yang bersangkutan dalam perjanjian keagenan

berikut sangsi yang dikenakan terhadap setiap

pelanggaran

Tidak Ya

4.3. Memastikan bahwa agen yang ditunjuk:

4.3.1.Kompeten dalam mewakili Perusahaan dalam menjual

produk dan memberikan pelayanan asuransi yang

dibuktikan dari adanya sertifikat dari lembaga yang

berwenang

Tidak

Ya

4.3.2.Menerima pendidikan dan pelatihan yang

berkesinambungan dari Perusahaan agar dapat

mempertahankan dan meningkatkan kompetensinya

Tidak

Ya

4.3.3.Menandatangani, melaksanakan dan mematuhi

perjanjian keagenan dengan Perusahaan Tidak

Ya

4.3.4.Melaksanakan pembayaran premi pemegang polis

kepada Perusahaan sesuai perjanjian Tidak

Ya

4.3.5.Melaksanakan hak dan kewajiban sesuai perjanjian Tidak

Ya

4.4. Perusahaan menyediakan alat bantu pengawasan, meliputi namun tidak terbatas

pada:

4.4.1. Mewajibkan semua Agen untuk menandatangani

surat pernyataan bahwa mereka telah membaca dan

memahami kode etik yang berlaku.

A B C D E

4.4.2. Membentuk sales compliance department yang terkait

dengan penjualan produk, langsung di bawah

pengawasan salah seorang Direktur

A B C D E

4.4.3. Mewajibkan sales compliance department

memberikan laporan secara berkala kepada Direksi A B C D E

4.4.4 Direksi wajib melaporkan kepada asosiasi terkait

setiap pelanggaran kode etik yang terjadi A B C D E

5. Mitra Bisnis

Mitra Bisnis adalah pemasok, distributor, kreditor, debitur, dan pihak lain yang

Page 326: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 167 -

melakukan transaksi usaha dengan perusahaan.

Dalam hubungan dengan mitra bisnis, Perusahaan berpedoman pada hal-hal sebagai

berikut:

5.1. Memiliki peraturan yang dapat menjamin dilaksanakannya

hak dan kewajiban mitra bisnis sesuai dengan perjanjian

dan ketentuan peraturan perundang-undangan

A B C D E

5.2. Memastikan bahwa Perusahaan dan mitra bisnis:

5.2.1. Saling memperoleh informasi yang relevan sesuai

hubungan bisnis yang dilakukan, sehingga masing-

masing pihak dapat membuat keputusan atas dasar

pertimbangan yang adil dan wajar

Tidak

Ya

5.2.2. Saling merahasiakan informasi dan melindungi

kepentingan masing-masing pihak, kecuali

dipersyaratkan lain oleh ketentuan peraturan

perundang-undangan

Tidak

Ya

5.2.3. Saling melaksanakan hubungan kerja sesuai nilai-nilai

etika dan ketentuan peraturan perundang-undangan Tidak

Ya

6. Masyarakat

Dalam berhubungan dengan masyarakat, Perusahaan berpedoman pada hal-hal

sebagai berikut:

6.1. Memiliki peraturan yang dapat menjamin terjaganya

keselarasan hubungan antara Perusahaan dengan

masyarakat, termasuk program kemitraan dan bina

lingkungan

A B C D E

6.2. Perusahaan bertanggung jawab atas dampak negatif yang

ditimbulkan kegiatan Perusahaan terhadap masyarakat A B C D E

V.PRAKTIK-PRAKTIK USAHA YANG SEHAT

A.Underwriting

1. Perusahaan memiliki kebijakan underwriting yang

dituangkan secara rinci dalam Pedoman Underwriting A B C D E

2. Pedoman Underwriting memuat kebijakan teknis akseptasi,

batasan kewenangan untuk setiap underwriter, pricing serta

kapasitas pertanggungan asuransi

A B C D E

3. Dalam melakukan underwriting yang prudent, Perusahaan:

3.1. Menerapkan prinsip-prinsip dasar asuransi A B C D E

3.2. Memperhatikan faktor-faktor yang mendukung proses

pelaksanaannya, seperti: survey risiko, penentuan tarif

premi dan penentuan nilai pertanggungan.

A B C D E

3.3. Mematuhi peraturan perundang-undangan A B C D E

4. Perlindungan (coverage) yang diberikan oleh Perusahaan

harus jelas dan mudah dipahami untuk mencegah terjadinya

dispute di kemudian hari serta memberi manfaat

A B C D E

Page 327: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 168 -

sebagaimana yang dibutuhkan oleh pemegang polis.

B.Klaim

1. Perusahaan menginformasikan kepada pemegang polis

tentang tata cara penyelessaian klaim asuransi A B C D E

2. Memastikan Perusahaan mendapatkan informasi tentang

tata cara dan persyaratan pengajuan klaim reasuransi oleh

Perusahaan reasuransi dan perusahaan asuransi yang

terkait dengan pertanggungan ulang yang dilakukan

Perusahaan

A

B

C

D

E

3. Perusahaan menggunakan jasa penilai kerugian (adjuster)

independen apabila diperlukan Tidak Ya

4. Kebijakan penanganan klaim dituangkan secara rinci dalam

Pedoman Penyelesaian Klaim Perusahaan A B C D E

5. Perusahaan mengupayakan penyelesaian klaim secara cepat

dan pembayaran tepat waktu sesuai ketentuan perundang-

undangan

A B C D E

C.Reasuransi dan retrosesi

1. Perusahaan melakukan pertanggungan ulang

(reasuransi/retrosesi) untuk risiko yang melebihi atau di luar

batas kemampuan Perusahaan sesuai ketentuan peraturan

perundang-undangan.

A B C D E

2. Pelaksanaan reasuransi/retrosesi didasarkan pada

kesepakatan tertulis antara Perusahaan dengan penanggung

ulang, baik yang bersifat fakultatif maupun treaty

A B C D E

D.Kepatuhan

1. Perusahaan memiliki fungsi kepatuhan Tidak Ya

2. Perusahaan menjalankan fungsi kepatuhan (compliance)

terhadap ketentuan peraturan perundangan-undangan,

kebijakan internal serta perjanjian yang disepakati dengan

pihak lain

A B C D E

3. Perusahaan menjalankan fungsi kepatuhan terhadap etika

bisnis dan pedoman perilaku A B C D E

4. Direksi bertugas untuk melakukan fungsi kepatuhan A B C D E

5. Dewan Komisaris memonitor pelaksanaan fungsi kepatuhan

melalui Komite Pemantau Risiko atau Komite Kepatuhan

yang khusus dibentuk

A B C D E

6. Informasi mengenai ketidakpatuhan berupa penyimpangan-

penyimpangan dan atau kecurangan-kecurangan yang terjadi

ditampung melalui mekanisme Sistem Pelaporan

A B C D E

7. Perusahaan memiliki Direktur Kepatuhan A B C D E

8. Direktur yang membawahi fungsi teknik kepatuhan tidak

merangkap teknik asuransi, fungsi keuangan, atau fungsi

pemasaran

A B C D E

Page 328: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 169 -

E.Manajemen Risiko

1. Perusahaan memiliki fungsi manajemen risiko Tidak

Ya

2. Perusahaan memiliki kebijakan manajemen risiko yang menjabarkan prinsip-prinsip

utama dan penetapan tanggung jawab diantara semua aspek kegiatan yang meliputi:

2.1. Sistem yang efisien dalam mengidentifikasi, menilai,

mengukur, mengendalikan, mengurangi, dan memonitor

risiko

A B C D E

2.2. Strategi dan kebijakan dan prosedur yang tepat untuk

memastikan dipenuhinya kebijakan internal dan

ketentuan peraturan perundang-undangan

A B C D E

2.3. Sistem Pengendalian internal yang memadai untuk

memastikan bahwa Manajemen Risiko dan Kepatuhan

dapat dilaksanakan dengan baik

A B C D E

2.4. Tenaga pelaksana Manajemen Risiko yang berintegritas

tinggi, kompeten, berpengalaman, memenuhi kualifikasi

yang ditetapkan.

A B C D E

3. Perusahaan mengembangkan kerangka dasar strategi Asset

and Liability Management (ALM) yang dilaksanakan pada

komite tingkat Direksi. Tugas penting dari Komite tersebut

adalah membahas produk baru yang akan dipasarkan oleh

Perusahaan

A B C D E

4. Perusahaan melaksanakan Stress Test terkait risiko dalam

memenuhi persyaratan solvabilitas, termasuk mengukur

kemampuan Perusahaan dalam menghadapi berbagai

kemungkinan, seperti Perubahan kondisi ekonomi, yang

dapat berdampak pada keadaan keuangan Perusahaan

A B C D E

5. Perusahaan mengembangkan Contingency Plans khususnya

untuk menanggulangi risiko-risiko yang diyakini bisa terjadi,

seperti bencana alam, serangan teroris, kegagalan sistem

teknologi informasi, kekosongan Direksi atau posisi

manajemen kunci. Penyusunan Contingency Plans dilakukan

melalui pendekatan yang berkesinambungan dan

dikomunikasikan kepada karyawan melalui training

A B C D E

F.Audit Internal

Perusahaan memiliki satuan kerja yang melaksanakan fungsi auditor internal. Untuk dapat

melaksanakan fungsinya dengan baik, auditor internal harus :

1.Menyusun dan melaksanakan rencana audit dalam rangka

menguji dan mengevaluasi kecukupan dan efektivitas dari

sistem yang dimiliki Perusahaan

A B C D E

2.Mengaudit semua area kegiatan yang mengandung risiko cukup

material diaudit dalam jangka waktu yang memadai A

A

B

B

C

C

D

D

E

E 3.Menerbitkan laporan temuan dan rekomendasi berdasar hasil

audit kepada Manajemen

Page 329: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 170 -

4.Melaporkan hasil audit dan temuan yang signifikan ke Direksi

dan Dewan Komisaris A B C D E

5.Melaporkan kecukupan fungsi manajemen risiko, kepatuhan dan

fungsi pengendalian lainnya kepada manajemen A B C D E

6.Rencana audit dibahas dengan komite audit dan disampaikan

kepada Direksi untuk mendapatkan persetujuan A B C D E

G. Auditor Eksternal

1.Auditor Eksternal (kantor akuntan publik) melakukan

pemeriksaaan secara independen terhadap kebenaran laporan

yang disajikan oleh Direksi

Tidak

Ya

2.Kantor akuntan publik (KAP) yang ditunjuk terdaftar di Otoritas

Jasa Keuangan Tidak

Ya

3.Penunjukan KAP diusulkan oleh Direksi kepada Dewan

Komisaris dan selanjutnya dimintakan persetujuan RUPS Tidak

Ya

4.Auditor Eksternal bebas dari pengaruh Komisaris Tidak

Ya

5.Auditor Eksternal bebas dari pengaruh Direksi Tidak

Ya

6.Auditor Eksternal bebas dari pengaruh pihak yang

berkepentingan lainnya di Perusahaan Tidak

Ya

7.Auditor Eksternal memiliki akses atas semua catatan akuntansi Tidak

Ya

8.Auditor Eksternal memiliki akses atas semua data penunjang

yang diperlukan Tidak

Ya

9.Auditor Eksternal tidak memberikan jasa lain selain jasa audit Tidak

Ya

10.Penunjukan KAP diusulkan oleh komite audit kepada Dewan

Komisaris dan selanjutnya dimintakan persetujuan RUPS

Tidak Ya

H.Sistem Pelaporan Pelanggaran (Whistleblowing System)

1.Perusahaan mempunyai mekanisme Sistem Pelaporan

Pelanggaran yang mencatat setiap pelanggaran yang

membahayakan kepentingan perusahaan

A B C D E

2.Penanggung jawab sistem pelaporan pelanggaran menyampaikan

laporan pelanggaran kepada Perusahaan A B C D E

3.Mekanisme Sistem Pelaporan Pelanggaran dapat melindungi

Pelapor A B C D E

4.Penanggung jawab Sistem Pelaporan Pelanggaran segera

menindaklanjuti setiap laporan yang disampaikan oleh Pelapor A B C D E

I.Aktuaris Perusahaan

Tidak ada

lanjutkan

ke VI

Ya

1.Perusahaan memiliki aktuaris Perusahaan yang bertindak independen

2.Aktuaris wajib memberikan saran secara profesional kepada Direksi terkait:

2.1. Pendapat tentang ketetapan teknis yang terkait kerangka

evaluasi yang disiapkan perusahaan A B C D E

2.2. Identifikasi dan estimasi risiko utama dan manajemen A B C D E

Page 330: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 171 -

risiko yang tepat

2.3. Menilai manajemen risiko A B C D E

2.4. Testing kondisi keuangan A B C D E

2.5. Strategi investasi dan manajemen kekayaan-kewajiban A B C D E

2.6. Menilai kecukupan modal dari segi peraturan dan ekonomis A B C D E

2.7. Kecukupan premi dan nilai tunai A B C D E

2.8. Management participating fund, termasuk analisa pengaruh

utama sebagai akibat strategi dan kebijakan A B C D E

2.9. Desain produk, mengurangi risiko dan kewajiban

manajemen risiko lainnya A B C D E

3.Aktuaris mempunyai akses ke Direksi dan Rapat Direksi yang

relevan maupun unit operasional A B C D E

4.Aktuaris diberikan wewenang untuk berkomunikasi dengan staf

di divisi yang hasil pekerjaannya berkaitan dengan fungsi

aktuaris yang ditunjuk

A B C D E

5.Aktuaris memberikan rekomendasi tentang tarif premi dengan

jaminan bahwa penetapan tarif premi tersebut telah sesuai

dengan struktur internal

A B C D E

6.Aktuaris memberikan rekomendasi jumlah dividen bagi

pemegang polis untuk dibagikan kepada participating

policyholders, dengan memperhatikan faktor kewajaran dan

keadilan diantara berbagai kelompok pemegang polis

A B C D E

7.Aktuaris dapat memberikan pendapat mengenai cara investasi

yang harus dilakukan Perusahaan A B C D E

8.Perusahaan tidak memberikan tugas lain kepada aktuaris yang

dapat menimbulkan benturan kepentingan Tidak

Ya

VI.PERNYATAAN PENERAPAN PEDOMAN GCG

1.Pernyataan tentang Penerapan GCG dinyatakan dalam Laporan

Tahunan Perusahaan yang dapat diakses oleh pemangku

kepentingan

Tidak

Ada Ya

2.Laporan tahunan tersebut harus memuat informasi tentang struktur dan mekanisme kerja

organ Perusahaan meliputi:

2.1 Nama anggota Dewan Komisaris Tidak

Ya

2.2 Jumlah Rapat yang dilakukan Dewan Komisaris dan daftar

hadir Tidak

Ya

2.3 Mekanisme dan kriteria penilaian sendiri (self assessment)

tentang kinerja masing-masing Komisaris Tidak

Ya

2.4 Penjelasan mengenai komite penunjang Dewan Komisaris

2.4.1. Nama Tidak

Ya

2.4.2. Uraian Fungsi Tidak

Ya

2.4.3. Mekanisme Kerja Tidak

Ya

2.4.4. Jumlah Rapat Tidak

Ya

2.4.5 Daftar hadir Tidak

Ya

Page 331: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 172 -

2.4.6. Mekanisme dan kriteria Penilaian Kinerja Komite Tidak

Ya

2.5. Nama Anggota Direksi dengan jabatan dan fungsinya

masing-masing Tidak

Ya

2.6. Penjelasan singkat mengenai mekanisme kerja Direksi Tidak

Ya

2.7. Jumlah rapat yang dilakukan Direksi dan Daftar hadir Tidak

Ya

2.8. Pernyataan mengenai efektivitas pelaksanaan sistem

pengendalian internal, termasuk sistem pengendalian risiko

dan sistem pengawasan dan audit internal.

Tidak

Ya

2.9. Informasi lainnya yang berkaitan dengan penerapan GCG, meliputi:

2.9.1. Visi, Misi dan Nilai Perusahaan Tidak

Ya

2.9.2. Pemegang Saham pengendali Tidak

Ya

2.9.3. Kebijakan dan Jumlah Remunerasi Dewan Komisaris

dan Direksi Tidak

Ya

2.9.4. Transaksi dengan pihak yang memiliki benturan

kepentingan Tidak

Ya

2.9.5. Hasil penilaian penerapan GCG yang dilaporkan dalam

RUPS Tahunan Tidak

Ya

2.9.6. Kejadian luar biasa yang dialami Perusahaan dan

berpengaruh pada kinerja Perusahaan Tidak

Ya

3. Rencana Tindak (Action Plan)

No. Tindakan korektif Target Penyelesaian Kendala Penyelesaian Keterangan

1.

2

dst

4. Penerapan Strategi Anti Fraud

Nama Perusahaan)..............................

LAPORAN PENGENDALIAN FRAUD DAN PENERAPAN STRATEGI ANTI

FRAUD

TAHUN ……

a. Inventarisasi Kejadian Fraud dan Tindak Lanjut

Jenis

Fraud

a)

Tanggal

terjadinya

Fraud

Divisi/

Bagian

Terjadi

nya

Fraud

Pihak

yang

terlibat

b)

Jabatan Kerugian

dalam

rupiah c)

Tindakan

Perusahaan

d)

Kelemahan

/Penyebab

Terjadinya

Fraud e)

Tindak

Lanjut/

Perbaikan

f)

Kronologis

kejadian

Fraud

Page 332: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 173 -

b. Perkembangan Pelaksanaan Penerapan Strategi Anti Fraud g)

1) Pencegahan:

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

2) Deteksi:

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

3) Investigasi, Pelaporan dan Sanksi:

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

4) Pemantauan, Evaluasi, dan Tindak Lanjut:

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

PENJELASAN UNTUK PENGISIAN LAPORAN :

a) Jenis Fraud antara lain, kecurangan, penipuan, penggelapan aset, pembocoran informasi, tindak pidana

perusahaan,atau lainnya.

b) Pihak yang terlibat meliputi seluruh pihak yang diindikasikan terlibat/ikut serta dalam Fraud. Jika pihak yang

terlibat lebih dari 1 (satu) orang, dijelaskan peran masing-masing pihak.

c) Kerugian diisi dengan kerugian yang telah terjadi ataupun perkiraan kerugian.

d) Tindakan Perusahaan merupakan respon Perusahaan atas kejadian Fraud baik berupa tindakan kepada

pelaku, pihak yang dirugikan ataupun tindakan lainnya. Tindakan kepada pelaku Fraud antara lain berupa

sanksi administratif kepegawaian dan/atau kewajiban ganti rugi. Tindakan kepada pihak yang dirugikan

antara lain berupa penggantian kerugian dan/atau upaya pemulihan nama baik. Tindakan lain misalnya

laporan kepada pihak yang berwenang dan/atau upaya hukum yang dilakukan.

e) Kelemahan/penyebab terjadinya Fraud merupakan identifikasi kelemahan pada Perusahaan yang

menimbulkan Fraud, dapat berupa kelemahan kebijakan, sistem dan prosedur, atau sumber daya manusia,

maupun penyebab lainnya yang tidak berasal dari Perusahaan.

f) Tindak lanjut/perbaikan merupakan upaya yang telah atau akan dilakukan Perusahaan terkait kelemahan

yang menimbulkan Fraud.

g) Menjelaskan secara singkat mengenai proses pencegahan, deteksi, investigasi pelaporan sanksi dan

pemantauan, evaluasi dan langkah-langkah tindak lanjut penerapan strategi anti Fraud pada periode laporan.

Page 333: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 174 -

II. Laporan Data Profil Risiko Asuransi

Laporan Data profil Risiko Asuransi ini berdasarkan ketentuan POJK 2/POJK.05/2015

Tentang Pemeliharaan Dan Pelaporan Data Risiko Asuransi Serta Penerapan Tarif Premi

Dan Kontribusi Untuk Lini Usaha Asuransi Harta Benda Dan Asuransi Kendaraan

Bermotor dan SEOJK 28/SEOJK.05/2015 Tentang Pelaporan Data Risiko Asuransi.

Dalam rangka pelaporan, laporan ini telah dimasukan kedalam sistem OJK dengan nama

aplikasi SIPETIR.

Page 334: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 175 -

III. Laporan Penempatan Reasuransi

A. Untuk Perusahaan Asuransi Umum/Reasuransi

LAPORAN PELAKSANAAN REASURANSI/RETROSESI

20XX

A. Seluruh Lini

Usaha Asuransi

dalam

jutaan

rupiah

No Keterangan

Uang Pertanggungan (UP) Premi

Total

UP

Retensi

Sendiri

Reasuransi Otomatis (Treaty)

Reasuransi

Fakultatif

Retensi

Sendiri

Reasuransi Otomatis (Treaty)

Reasuransi

Fakultatif

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

A

Retensi

Sendiri

B

Dukungan

Reasuradur

Dalam Negeri

Luar Negeri per Negara

1.

2.

3. ....

Sub Jumlah

C Total

Keterangan:

1. Area yang diberi blok hitam tidak perlu diisi.

2. Kolom (4) uang pertanggungan dikurangi uang pertanggungan yang direasuransikan.

3. Kolom (7) diisi premi bruto dikurangi premi reasuransi.

4. Kolom keterangan dukungan reasuradur dalam negeri diisi total dukungan reasuransi dalam

negeri.

5. Kolom Keterangan luar negeri per negara diisi dengan nama negara reasuradur yang mengacu pada lokasi reasuradur, bukan country of origin reasuradur.

Page 335: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 176 -

LAPORAN PELAKSANAAN REASURANSI/RETROSESI OTOMATIS

20XX

Lini Usaha Asuransi : A-1. Harta Benda

No Ket Rating Negara Jumlah

Polis

Uang Pertanggungan

Total UP

Retensi Sendiri

Reasuransi Otomatis (Treaty) Reasuransi Fakultatif

Proposional Non-

Proposional Proposional Non-Proposional Quota

Share Surplus Cath X/L

Work X/L

Quota Share Surplus

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)

A

Retensi

Sendiri

B Dukungan Reasuradur

Dalam Negeri

1.

2.

3.

4. ......

Sub Jumlah

Luar Negeri

1.

2.

3. ....

Sub Jumlah

C Total

Page 336: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 177 -

Premi

Retensi Sendiri

Reasuransi Otomatis (Treaty) Reasuransi Fakultatif

Proposional Non-Proposional Proposional Non-Proposional

Quota Share Surplus Cath X/L Work X/L Quota Share Surplus

(15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22)

Keterangan:

1. Area yang diberi blok hitam tidak perlu diisi.

2. Dalam kolom (2) setelah baris "dalam negeri" dan "luar negeri" diisi dengan nama

reasuradur.

3. Kolom (3) diisi rating reasuradur dari perusahaan pemeringkat yang diakui secara internasional. Dalam hal rating reasuradur diterbitkan oleh lebih dari perusahaan

pemeringkat, peringkat yang digunakan adalah peringkat yang paling rendah.

4. Kolom (5) disajikan dalam bilangan bulat penuh.

5. Kolom (7) diisi uang pertanggungan dikurangi uang pertanggungan yang

direasuransikan.

6. Kolom (15) diisi premi bruto dikurangi premi reasuransi

Page 337: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 178 -

LAPORAN PELAKSANAAN REASURANSI/RETROSESI OTOMATIS

20XX

Lini Usaha Asuransi : A-2. Kendaraan Bermotor

No Ket Rating Negara Jumlah

Polis

Uang Pertanggungan

Total UP

Retensi Sendiri

Reasuransi Otomatis (Treaty) Reasuransi Fakultatif

Proposional

Non-

Proposional Proposional Non-

Proposional

Quota Share Surplus

Cath X/L

Work X/L

Quota Share Surplus

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)

A

Retensi

Sendiri

B Dukungan Reasuradur

Dalam Negeri

1.

2.

3.

4. ......

Sub Jumlah

Luar Negeri

1.

2.

3. ....

Sub Jumlah

C Total

Page 338: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 179 -

Premi

Retensi Sendiri

Reasuransi Otomatis (Treaty) Reasuransi Fakultatif

Proposional Non-Proposional Proposional Non-Proposional

Quota Share Surplus Cath X/L Work X/L Quota Share Surplus

(15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22)

Keterangan:

1. Area yang diberi blok hitam tidak perlu diisi.

2. Dalam kolom (2) setelah baris "dalam negeri" dan "luar negeri" diisi dengan nama

reasuradur.

3. Kolom (3) diisi rating reasuradur dari perusahaan pemeringkat yang diakui secara internasional. Dalam hal rating reasuradur diterbitkan oleh lebih dari perusahaan

pemeringkat, peringkat yang digunakan adalah peringkat yang paling rendah.

4. Kolom (5) disajikan dalam bilangan bulat penuh.

5. Kolom (7) diisi uang pertanggungan dikurangi uang pertanggungan yang

direasuransikan.

6. Kolom (15) diisi premi bruto dikurangi premi reasuransi

Page 339: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 180 -

LAPORAN PELAKSANAAN REASURANSI/RETROSESI OTOMATIS

20XX

Lini Usaha Asuransi : A-3. Pengangkutan

No Ket Rating Negara Jumlah

Polis

Uang Pertanggungan

Total UP

Retensi Sendiri

Reasuransi Otomatis (Treaty) Reasuransi Fakultatif

Proposional Non-

Proposional Proposional Non-

Proposional

Quota Share Surplus

Cath X/L

Work X/L

Quota Share Surplus

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)

A

Retensi

Sendiri

B

Dukungan

Reasuradur

Dalam Negeri

1.

2.

3.

4. ......

Sub Jumlah

Luar Negeri

1.

2.

3. ....

Sub Jumlah

C Total

Page 340: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 181 -

Premi

Retensi Sendiri

Reasuransi Otomatis (Treaty) Reasuransi Fakultatif

Proposional Non-Proposional Proposional Non-Proposional

Quota Share Surplus Cath X/L Work X/L Quota Share Surplus

(15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22)

Keterangan:

1. Area yang diberi blok hitam tidak perlu diisi.

2. Dalam kolom (2) setelah baris "dalam negeri" dan "luar negeri" diisi dengan nama

reasuradur.

3. Kolom (3) diisi rating reasuradur dari perusahaan pemeringkat yang diakui secara internasional. Dalam hal rating reasuradur diterbitkan oleh lebih dari perusahaan

pemeringkat, peringkat yang digunakan adalah peringkat yang paling rendah.

4. Kolom (5) disajikan dalam bilangan bulat penuh.

5. Kolom (7) diisi uang pertanggungan dikurangi uang pertanggungan yang

direasuransikan.

6. Kolom (15) diisi premi bruto dikurangi premi reasuransi

Page 341: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 182 -

LAPORAN PELAKSANAAN REASURANSI/RETROSESI OTOMATIS

20XX

Lini Usaha Asuransi : A-4.Rangka Kapal

No Ket Rating Negara Jumlah

Polis

Uang Pertanggungan

Total UP

Retensi Sendiri

Reasuransi Otomatis (Treaty) Reasuransi Fakultatif

Proposional Non-

Proposional Proposional Non-

Proposional

Quota Share Surplus

Cath X/L

Work X/L

Quota Share Surplus

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)

A

Retensi

Sendiri

B

Dukungan

Reasuradur

Dalam Negeri

1.

2.

3.

4. ......

Sub Jumlah

Luar Negeri

1.

2.

3. ....

Sub Jumlah

C Total

Page 342: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 183 -

Premi

Retensi Sendiri

Reasuransi Otomatis (Treaty) Reasuransi Fakultatif

Proposional Non-Proposional Proposional Non-Proposional

Quota Share Surplus Cath X/L Work X/L Quota Share Surplus

(15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22)

Keterangan:

1. Area yang diberi blok hitam tidak perlu diisi.

2. Dalam kolom (2) setelah baris "dalam negeri" dan "luar negeri" diisi dengan nama

reasuradur.

3. Kolom (3) diisi rating reasuradur dari perusahaan pemeringkat yang diakui secara internasional. Dalam hal rating reasuradur diterbitkan oleh lebih dari perusahaan

pemeringkat, peringkat yang digunakan adalah peringkat yang paling rendah.

4. Kolom (5) disajikan dalam bilangan bulat penuh.

5. Kolom (7) diisi uang pertanggungan dikurangi uang pertanggungan yang

direasuransikan.

6. Kolom (15) diisi premi bruto dikurangi premi reasuransi

Page 343: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 184 -

LAPORAN PELAKSANAAN REASURANSI/RETROSESI OTOMATIS

20XX

Lini Usaha Asuransi A.5. Rangka Pesawat

(dalam jutaan rupiah)

No Ket Rating Negara Jumlah

Polis

Uang Pertanggungan

Total UP

Retensi Sendiri

Reasuransi Otomatis (Treaty) Reasuransi Fakultatif

Proposional

Non-

Proposional Proposional Non-

Proposional

Quota Share Surplus

Cath X/L

Work X/L

Quota Share Surplus

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)

A Retensi Sendiri

B Dukungan Reasuradur

Dalam Negeri

1.

2.

3.

4. ......

Sub Jumlah

Luar Negeri

1.

2.

3. ....

Sub Jumlah

C Total

Page 344: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 185 -

Premi

Retensi Sendiri

Reasuransi Otomatis (Treaty) Reasuransi Fakultatif

Proposional Non-Proposional Proposional Non-Proposional

Quota Share Surplus Cath X/L Work X/L Quota Share Surplus

(15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22)

Keterangan:

1. Area yang diberi blok hitam tidak perlu diisi.

2. Dalam kolom (2) setelah baris "dalam negeri" dan "luar negeri" diisi dengan nama

reasuradur.

3. Kolom (3) diisi rating reasuradur dari perusahaan pemeringkat yang diakui secara internasional. Dalam hal rating reasuradur diterbitkan oleh lebih dari perusahaan

pemeringkat, peringkat yang digunakan adalah peringkat yang paling rendah.

4. Kolom (5) disajikan dalam bilangan bulat penuh.

5. Kolom (7) diisi uang pertanggungan dikurangi uang pertanggungan yang

direasuransikan.

6. Kolom (15) diisi premi bruto dikurangi premi reasuransi

Page 345: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 186 -

LAPORAN PELAKSANAAN REASURANSI/RETROSESI OTOMATIS

20XX

Lini Usaha Asuransi : A.6. Satelit

(dalam jutaan rupiah)

No Ket Rating Negara Jumlah

Polis

Uang Pertanggungan

Total UP

Retensi Sendiri

Reasuransi Otomatis (Treaty) Reasuransi Fakultatif

Proposional Non-

Proposional Proposional Non-

Proposional

Quota Share Surplus

Cath X/L

Work X/L

Quota Share Surplus

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)

A

Retensi

Sendiri

B

Dukungan

Reasuradur

Dalam Negeri

1.

2.

3.

4. ......

Sub Jumlah

Luar Negeri

1.

2.

3. ....

Sub Jumlah

C Total

Page 346: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 187 -

Premi

Retensi Sendiri

Reasuransi Otomatis (Treaty) Reasuransi Fakultatif

Proposional Non-Proposional Proposional Non-Proposional

Quota Share Surplus Cath X/L Work X/L Quota Share Surplus

(15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22)

Keterangan:

1. Area yang diberi blok hitam tidak perlu diisi.

2. Dalam kolom (2) setelah baris "dalam negeri" dan "luar negeri" diisi dengan nama

reasuradur.

3. Kolom (3) diisi rating reasuradur dari perusahaan pemeringkat yang diakui secara internasional. Dalam hal rating reasuradur diterbitkan oleh lebih dari perusahaan

pemeringkat, peringkat yang digunakan adalah peringkat yang paling rendah.

4. Kolom (5) disajikan dalam bilangan bulat penuh.

5. Kolom (7) diisi uang pertanggungan dikurangi uang pertanggungan yang

direasuransikan.

6. Kolom (15) diisi premi bruto dikurangi premi reasuransi

Page 347: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 188 -

LAPORAN PELAKSANAAN REASURANSI/RETROSESI OTOMATIS

20XX

Lini Usaha Asuransi : A-7. Energi - Onshore

(dalam jutaan rupiah)

No Ket Rating Negara Jumlah

Polis

Uang Pertanggungan

Total UP

Retensi Sendiri

Reasuransi Otomatis (Treaty) Reasuransi Fakultatif

Proposional Non-

Proposional Proposional Non-

Proposional

Quota Share Surplus

Cath X/L

Work X/L

Quota Share Surplus

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)

A

Retensi

Sendiri

B

Dukungan

Reasuradur

Dalam Negeri

1.

2.

3.

4. ......

Sub Jumlah

Luar Negeri

1.

2.

3. ....

Sub Jumlah

C Total

Page 348: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 189 -

Premi

Retensi Sendiri

Reasuransi Otomatis (Treaty) Reasuransi Fakultatif

Proposional Non-Proposional Proposional Non-Proposional

Quota Share Surplus Cath X/L Work X/L Quota Share Surplus

(15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22)

Keterangan:

1. Area yang diberi blok hitam tidak perlu diisi.

2. Dalam kolom (2) setelah baris "dalam negeri" dan "luar negeri" diisi dengan nama

reasuradur.

3. Kolom (3) diisi rating reasuradur dari perusahaan pemeringkat yang diakui secara internasional. Dalam hal rating reasuradur diterbitkan oleh lebih dari perusahaan

pemeringkat, peringkat yang digunakan adalah peringkat yang paling rendah.

4. Kolom (5) disajikan dalam bilangan bulat penuh.

5. Kolom (7) diisi uang pertanggungan dikurangi uang pertanggungan yang

direasuransikan.

6. Kolom (15) diisi premi bruto dikurangi premi reasuransi

Page 349: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 190 -

LAPORAN PELAKSANAAN REASURANSI/RETROSESI OTOMATIS

20XX

Lini Usaha Asuransi : A-8. Energi - Offshore

(dalam jutaan rupiah)

No Ket Rating Negara Jumlah

Polis

Uang Pertanggungan

Total

UP

Retensi

Sendiri

Reasuransi Otomatis (Treaty) Reasuransi Fakultatif

Proposional Non-

Proposional Proposional Non-Proposional

Quota

Share Surplus

Cath

X/L

Work

X/L

Quota

Share Surplus

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)

A Retensi Sendiri

B Dukungan Reasuradur

Dalam Negeri

1.

2.

3.

4. ......

Sub Jumlah

Luar Negeri

1.

2.

3. ....

Sub

Jumlah

C Total

Page 350: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 191 -

Premi

Retensi Sendiri

Reasuransi Otomatis (Treaty) Reasuransi Fakultatif

Proposional Non-Proposional Proposional Non-Proposional

Quota Share Surplus Cath X/L Work X/L Quota Share Surplus

(15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22)

Keterangan:

1. Area yang diberi blok hitam tidak perlu diisi.

2. Dalam kolom (2) setelah baris "dalam negeri" dan "luar negeri" diisi dengan nama

reasuradur.

3. Kolom (3) diisi rating reasuradur dari perusahaan pemeringkat yang diakui secara internasional. Dalam hal rating reasuradur diterbitkan oleh lebih dari perusahaan

pemeringkat, peringkat yang digunakan adalah peringkat yang paling rendah.

4. Kolom (5) disajikan dalam bilangan bulat penuh.

5. Kolom (7) diisi uang pertanggungan dikurangi uang pertanggungan yang

direasuransikan.

6. Kolom (15) diisi premi bruto dikurangi premi reasuransi

Page 351: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 192 -

LAPORAN PELAKSANAAN REASURANSI/RETROSESI OTOMATIS

20XX

Lini Usaha Asuransi : A-9. Rekayasa

(dalam jutaan rupiah)

No Ket Rating Negara Jumlah

Polis

Uang Pertanggungan

Total

UP

Retensi

Sendiri

Reasuransi Otomatis (Treaty) Reasuransi Fakultatif

Proposional Non-

Proposional Proposional Non-Proposional

Quota

Share Surplus

Cath

X/L

Work

X/L

Quota

Share Surplus

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)

A Retensi Sendiri

B Dukungan Reasuradur

Dalam Negeri

1.

2.

3.

4. ......

Sub Jumlah

Luar Negeri

1.

2.

3. ....

Sub

Jumlah

C Total

Page 352: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 193 -

Premi

Retensi Sendiri

Reasuransi Otomatis (Treaty) Reasuransi Fakultatif

Proposional Non-Proposional Proposional Non-Proposional

Quota Share Surplus Cath X/L Work X/L Quota Share Surplus

(15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22)

Keterangan:

1. Area yang diberi blok hitam tidak perlu diisi.

2. Dalam kolom (2) setelah baris "dalam negeri" dan "luar negeri" diisi dengan nama

reasuradur.

3. Kolom (3) diisi rating reasuradur dari perusahaan pemeringkat yang diakui secara internasional. Dalam hal rating reasuradur diterbitkan oleh lebih dari perusahaan

pemeringkat, peringkat yang digunakan adalah peringkat yang paling rendah.

4. Kolom (5) disajikan dalam bilangan bulat penuh.

5. Kolom (7) diisi uang pertanggungan dikurangi uang pertanggungan yang

direasuransikan.

6. Kolom (15) diisi premi bruto dikurangi premi reasuransi

Page 353: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 194 -

LAPORAN PELAKSANAAN REASURANSI/RETROSESI OTOMATIS

20XX

Lini Usaha Asuransi : A-10. Tanggung Gugat

(dalam jutaan rupiah)

No Ket Rating Negara Jumlah

Polis

Uang Pertanggungan

Total UP

Retensi Sendiri

Reasuransi Otomatis (Treaty) Reasuransi Fakultatif

Proposional

Non-

Proposional Proposional Non-Proposional

Quota Share Surplus

Cath X/L

Work X/L

Quota Share Surplus

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)

A Retensi Sendiri

B Dukungan Reasuradur

Dalam Negeri

1.

2.

3.

4. ......

Sub Jumlah

Luar Negeri

1.

2.

3. ....

Sub Jumlah

C Total

Page 354: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 195 -

Premi

Retensi Sendiri

Reasuransi Otomatis (Treaty) Reasuransi Fakultatif

Proposional Non-Proposional Proposional Non-Proposional

Quota Share Surplus Cath X/L Work X/L Quota Share Surplus

(15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22)

Keterangan:

1. Area yang diberi blok hitam tidak perlu diisi.

2. Dalam kolom (2) setelah baris "dalam negeri" dan "luar negeri" diisi dengan nama

reasuradur. 3. Kolom (3) diisi rating reasuradur dari perusahaan pemeringkat yang diakui secara

internasional. Dalam hal rating reasuradur diterbitkan oleh lebih dari perusahaan

pemeringkat, peringkat yang digunakan adalah peringkat yang paling rendah.

4. Kolom (5) disajikan dalam bilangan bulat penuh.

5. Kolom (7) diisi uang pertanggungan dikurangi uang pertanggungan yang direasuransikan.

6. Kolom (15) diisi premi bruto dikurangi premi reasuransi

Page 355: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 196 -

LAPORAN PELAKSANAAN REASURANSI/RETROSESI OTOMATIS

20XX

Lini Usaha Asuransi : A-11. Kematian

(dalam jutaan rupiah)

No Ket Rating Negara Jumlah

Polis

Uang Pertanggungan

Total UP

Retensi Sendiri

Reasuransi Otomatis (Treaty) Reasuransi Fakultatif

Proposional Non-

Proposional Proposional Non-Propo

sional Quota Share Surplus

Cath X/L

Work X/L

Quota Share Surplus

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)

A Retensi Sendiri

B

Dukungan

Reasuradur

Dalam Negeri

1.

2.

3.

4. ......

Sub

Jumlah

Luar Negeri

1.

2.

3. ....

Sub Jumlah

C Total

Page 356: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 197 -

Premi

Retensi Sendiri

Reasuransi Otomatis (Treaty) Reasuransi Fakultatif

Proposional Non-Proposional Proposional Non-Proposional

Quota Share Surplus Cath X/L Work X/L Quota Share Surplus

(15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22)

Keterangan:

1. Area yang diberi blok hitam tidak perlu diisi.

2. Dalam kolom (2) setelah baris "dalam negeri" dan "luar negeri" diisi dengan nama

reasuradur. 3. Kolom (3) diisi rating reasuradur dari perusahaan pemeringkat yang diakui secara

internasional. Dalam hal rating reasuradur diterbitkan oleh lebih dari perusahaan

pemeringkat, peringkat yang digunakan adalah peringkat yang paling rendah.

4. Kolom (5) disajikan dalam bilangan bulat penuh.

5. Kolom (7) diisi uang pertanggungan dikurangi uang pertanggungan yang direasuransikan.

6. Kolom (15) diisi premi bruto dikurangi premi reasuransi

Page 357: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 198 -

LAPORAN PELAKSANAAN REASURANSI/RETROSESI OTOMATIS

20XX

Lini Usaha Asuransi A-12.Kecelakaan Diri

(dalam jutaan rupiah)

No Ket Rating Negara Jumlah

Polis

Uang Pertanggungan

Total UP

Retensi Sendiri

Reasuransi Otomatis (Treaty) Reasuransi Fakultatif

Proposional

Non-

Proposional Proposional Non-Proposional

Quota Share Surplus

Cath X/L

Work X/L

Quota Share Surplus

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)

A Retensi Sendiri

B Dukungan Reasuradur

Dalam Negeri

1.

2.

3.

4. ......

Sub Jumlah

Luar Negeri

1.

2.

3. ....

Sub Jumlah

C Total

Page 358: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 199 -

Premi

Retensi Sendiri

Reasuransi Otomatis (Treaty) Reasuransi Fakultatif

Proposional Non-Proposional Proposional Non-Proposional

Quota Share Surplus Cath X/L Work X/L Quota Share Surplus

(15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22)

Keterangan: 1. Area yang diberi blok hitam tidak perlu diisi.

2. Dalam kolom (2) setelah baris "dalam negeri" dan "luar negeri" diisi dengan nama

reasuradur.

3. Kolom (3) diisi rating reasuradur dari perusahaan pemeringkat yang diakui secara

internasional. Dalam hal rating reasuradur diterbitkan oleh lebih dari perusahaan pemeringkat, peringkat yang digunakan adalah peringkat yang paling rendah.

4. Kolom (5) disajikan dalam bilangan bulat penuh.

5. Kolom (7) diisi uang pertanggungan dikurangi uang pertanggungan yang

direasuransikan.

6. Kolom (15) diisi premi bruto dikurangi premi reasuransi

Page 359: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 200 -

LAPORAN PELAKSANAAN REASURANSI/RETROSESI OTOMATIS

20XX

Lini Usaha Asuransi :

A.13-Kesehatan

(dalam jutaan rupiah)

No Ket Rating Negara Jumlah

Polis

Uang Pertanggungan

Total UP

Retensi Sendiri

Reasuransi Otomatis (Treaty) Reasuransi Fakultatif

Proposional Non-

Proposional Proposional Non-

Proposional

Quota Share Surplus

Cath X/L

Work X/L

Quota Share Surplus

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)

A Retensi Sendiri

B

Dukungan

Reasuradur

Dalam Negeri

1.

2.

3.

4. ......

Sub Jumlah

Luar Negeri

1.

2.

3. ....

Sub Jumlah

C Total

Page 360: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 201 -

Premi

Retensi Sendiri

Reasuransi Otomatis (Treaty) Reasuransi Fakultatif

Proposional Non-Proposional Proposional Non-Proposional

Quota Share Surplus Cath X/L Work X/L Quota Share Surplus

(15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22)

Keterangan: 1. Area yang diberi blok hitam tidak perlu diisi.

2. Dalam kolom (2) setelah baris "dalam negeri" dan "luar negeri" diisi dengan nama

reasuradur.

3. Kolom (3) diisi rating reasuradur dari perusahaan pemeringkat yang diakui secara

internasional. Dalam hal rating reasuradur diterbitkan oleh lebih dari perusahaan pemeringkat, peringkat yang digunakan adalah peringkat yang paling rendah.

4. Kolom (5) disajikan dalam bilangan bulat penuh.

5. Kolom (7) diisi uang pertanggungan dikurangi uang pertanggungan yang

direasuransikan.

6. Kolom (15) diisi premi bruto dikurangi premi reasuransi

Page 361: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 202 -

LAPORAN PELAKSANAAN REASURANSI/RETROSESI OTOMATIS

20XX

Lini Usaha Asuransi :

A.14-Kredit

(dalam jutaan rupiah)

No Ket Rating Negara Jumlah

Polis

Uang Pertanggungan

Total UP

Retensi Sendiri

Reasuransi Otomatis (Treaty) Reasuransi Fakultatif

Proposional Non-

Proposional Proposional Non-

Proposional

Quota Share Surplus

Cath X/L

Work X/L

Quota Share Surplus

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)

A Retensi Sendiri

B

Dukungan

Reasuradur

Dalam Negeri

1.

2.

3.

4. ......

Sub Jumlah

Luar Negeri

1.

2.

3. ....

Sub Jumlah

C Total

Page 362: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 203 -

Premi

Retensi Sendiri

Reasuransi Otomatis (Treaty) Reasuransi Fakultatif

Proposional Non-Proposional Proposional Non-Proposional

Quota Share Surplus Cath X/L Work X/L Quota Share Surplus

(15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22)

Keterangan: 1. Area yang diberi blok hitam tidak perlu diisi.

2. Dalam kolom (2) setelah baris "dalam negeri" dan "luar negeri" diisi dengan nama

reasuradur.

3. Kolom (3) diisi rating reasuradur dari perusahaan pemeringkat yang diakui secara

internasional. Dalam hal rating reasuradur diterbitkan oleh lebih dari perusahaan pemeringkat, peringkat yang digunakan adalah peringkat yang paling rendah.

4. Kolom (5) disajikan dalam bilangan bulat penuh.

5. Kolom (7) diisi uang pertanggungan dikurangi uang pertanggungan yang

direasuransikan.

6. Kolom (15) diisi premi bruto dikurangi premi reasuransi

Page 363: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 204 -

LAPORAN PELAKSANAAN REASURANSI/RETROSESI OTOMATIS

20XX

Lini Usaha Asuransi : A.15-Suretyship

(dalam jutaan rupiah)

(dalam jutaan rupiah)

No Ket Rating Negara Jumlah

Polis

Uang Pertanggungan

Total UP

Retensi Sendiri

Reasuransi Otomatis (Treaty) Reasuransi Fakultatif

Proposional Non-

Proposional Proposional Non-Propo

sional Quota Share Surplus

Cath X/L

Work X/L

Quota Share Surplus

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)

A Retensi Sendiri

B Dukungan Reasuradur

Dalam Negeri

1.

2.

3.

4. ......

Sub

Jumlah

Luar Negeri

1.

2.

3. ....

Sub Jumlah

C Total

Page 364: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 205 -

Premi

Retensi Sendiri

Reasuransi Otomatis (Treaty) Reasuransi Fakultatif

Proposional Non-Proposional Proposional Non-Proposional

Quota Share Surplus Cath X/L Work X/L Quota Share Surplus

(15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22)

Keterangan: 1. Area yang diberi blok hitam tidak perlu diisi.

2. Dalam kolom (2) setelah baris "dalam negeri" dan "luar negeri" diisi dengan nama

reasuradur.

3. Kolom (3) diisi rating reasuradur dari perusahaan pemeringkat yang diakui secara

internasional. Dalam hal rating reasuradur diterbitkan oleh lebih dari perusahaan pemeringkat, peringkat yang digunakan adalah peringkat yang paling rendah.

4. Kolom (5) disajikan dalam bilangan bulat penuh.

5. Kolom (7) diisi uang pertanggungan dikurangi uang pertanggungan yang

direasuransikan.

6. Kolom (15) diisi premi bruto dikurangi premi reasuransi

Page 365: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 206 -

LAPORAN PELAKSANAAN REASURANSI/RETROSESI OTOMATIS

20XX

Lini Usaha Asuransi A.16-Aneka

(dalam jutaan rupiah)

No Ket Rating Negara Jumlah

Polis

Uang Pertanggungan

Total UP

Retensi Sendiri

Reasuransi Otomatis (Treaty) Reasuransi Fakultatif

Proposional Non-

Proposional Proposional Non-Proposional

Quota Share Surplus

Cath

X/L

Work

X/L

Quota Share Surplus

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)

A Retensi Sendiri

B Dukungan Reasuradur

Dalam Negeri

1.

2.

3.

4. ......

Sub Jumlah

Luar Negeri

1.

2.

3. ....

Sub Jumlah

C Total

Page 366: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 207 -

Premi

Retensi Sendiri

Reasuransi Otomatis (Treaty) Reasuransi Fakultatif

Proposional Non-Proposional Proposional Non-Proposional

Quota Share Surplus Cath X/L Work X/L Quota Share Surplus

(15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22)

Keterangan:

1. Area yang diberi blok hitam tidak perlu diisi.

2. Dalam kolom (2) setelah baris "dalam negeri" dan "luar negeri" diisi dengan nama

reasuradur. 3. Kolom (3) diisi rating reasuradur dari perusahaan pemeringkat yang diakui secara

internasional. Dalam hal rating reasuradur diterbitkan oleh lebih dari perusahaan

pemeringkat, peringkat yang digunakan adalah peringkat yang paling rendah.

4. Kolom (5) disajikan dalam bilangan bulat penuh.

5. Kolom (7) diisi uang pertanggungan dikurangi uang pertanggungan yang direasuransikan.

6. Kolom (15) diisi premi bruto dikurangi premi reasuransi

Page 367: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 208 -

B. Untuk Perusahaan Asuransi Jiwa

LAPORAN PROGRAM REASURANSI OTOMATIS

TAHUN 20XX

A. Semua Lini Usaha Asuransi

No Keterangan

Uang Pertanggungan (UP) Premi

Total

UP

Retensi

Sendiri

Reasuransi Otomatis (Treaty)

Reasuransi

Fakultatif

Retensi

Sendiri

Reasuransi Otomatis (Treaty)

Reasuransi

Fakultatif

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

A Retensi Sendiri

B

Dukungan

Reasuradur

Dalam Negeri

Luar Negeri per Negara

1.

2.

3. ....

Sub Jumlah

C Total

Keterangan:

1. Area yang diberi blok hitam tidak perlu diisi.

2. Kolom (4) uang pertanggungan dikurangi uang pertanggungan yang direasuransikan

3. Kolom (7) diisi premi bruto dikurangi premi reasuransi

4. Kolom keterangan dukungan reasuradur dalam negeri diisi total dukungan reasuransi dalam negeri

5. Kolom Keterangan luar negeri per negara diisi dengan nama negara reasuradur yang mengacu pada

lokasi reasuradur, bukan country of origin reasuradur.

Page 368: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 209 -

LAPORAN PROGRAM REASURANSI OTOMATIS

TAHUN 20XX

Lini Usaha Asuransi: A.1. Ekawarsa

No Ket Rating Negara Jumlah

Polis

Uang Pertanggungan

Total

UP

Retensi

Sendiri

Reasuransi Otomatis (Treaty) Reasuransi Fakultatif

Proposional Non-

Proposional Proposional Non-Propo

sional Quota Share Surplus

Cath

X/L

Work

X/L

Quota Share Surplus

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)

A Retensi Sendiri

B Dukungan Reasuradur

Dalam Negeri

1.

2.

3.

4. ......

Sub

Jumlah

Luar Negeri

1.

2.

3. ....

Sub

Jumlah

C Total

Page 369: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 210 -

Premi

Retensi Sendiri

Reasuransi Otomatis (Treaty) Reasuransi Fakultatif

Proposional Non-Proposional Proposional Non-Proposional

Quota Share Surplus Cath X/L Work X/L Quota Share Surplus

(15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22)

Keterangan:

1. Area yang diberi blok hitam tidak perlu diisi.

2. Dalam kolom (2) setelah baris "dalam negeri" dan "luar negeri" diisi dengan nama

reasuradur.

3. Kolom (3) diisi rating reasuradur dari perusahaan pemeringkat yang diakui secara

internasional. Dalam hal rating reasuradur diterbitkan oleh lebih dari perusahaan pemeringkat, peringkat yang digunakan adalah peringkat yang paling rendah.

4. Kolom (5) disajikan dalam bilangan bulat penuh.

5. Kolom (7) diisi uang pertanggungan dikurangi uang pertanggungan yang

direasuransikan.

6. Kolom (15) diisi premi bruto dikurangi premi reasuransi

Page 370: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 211 -

LAPORAN PROGRAM REASURANSI OTOMATIS

TAHUN 20XX

Lini Usaha Asuransi: A.2-Kematian Berjangka Selain Ekawarsa

No Ket Rating Negara Jumlah

Polis

Uang Pertanggungan

Total

UP

Retensi

Sendiri

Reasuransi Otomatis (Treaty) Reasuransi Fakultatif

Proposional Non-

Proposional Proposional Non-Propo

sional Quota Share Surplus

Cath

X/L

Work

X/L

Quota Share Surplus

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)

A Retensi Sendiri

B Dukungan Reasuradur

Dalam Negeri

1.

2.

3.

4. ......

Sub

Jumlah

Luar Negeri

1.

2.

3. ....

Sub

Jumlah

C Total

Page 371: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 212 -

Premi

Retensi Sendiri

Reasuransi Otomatis (Treaty) Reasuransi Fakultatif

Proposional Non-Proposional Proposional Non-Proposional

Quota Share Surplus Cath X/L Work X/L Quota Share Surplus

(15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22)

Keterangan: 1. Area yang diberi blok hitam tidak perlu diisi.

2. Dalam kolom (2) setelah baris "dalam negeri" dan "luar negeri" diisi dengan nama

reasuradur.

3. Kolom (3) diisi rating reasuradur dari perusahaan pemeringkat yang diakui secara

internasional. Dalam hal rating reasuradur diterbitkan oleh lebih dari perusahaan pemeringkat, peringkat yang digunakan adalah peringkat yang paling rendah.

4. Kolom (5) disajikan dalam bilangan bulat penuh.

5. Kolom (7) diisi uang pertanggungan dikurangi uang pertanggungan yang

direasuransikan.

6. Kolom (15) diisi premi bruto dikurangi premi reasuransi

Page 372: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 213 -

LAPORAN PROGRAM REASURANSI OTOMATIS

TAHUN 20XX

Lini Usaha Asuransi: A.3- Dwiguna

No Ket Rating Negara Jumlah

Polis

Uang Pertanggungan

Total

UP

Retensi

Sendiri

Reasuransi Otomatis (Treaty) Reasuransi Fakultatif

Proposional Non-

Proposional Proposional Non-Propo

sional Quota Share Surplus

Cath

X/L

Work

X/L

Quota Share Surplus

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)

A Retensi Sendiri

B Dukungan Reasuradur

Dalam Negeri

1.

2.

3.

4. ......

Sub

Jumlah

Luar Negeri

1.

2.

3. ....

Sub

Jumlah

C Total

Page 373: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 214 -

Premi

Retensi Sendiri

Reasuransi Otomatis (Treaty) Reasuransi Fakultatif

Proposional Non-Proposional Proposional Non-Proposional

Quota Share Surplus Cath X/L Work X/L Quota Share Surplus

(15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22)

Keterangan:

1. Area yang diberi blok hitam tidak perlu diisi.

2. Dalam kolom (2) setelah baris "dalam negeri" dan "luar negeri" diisi dengan nama

reasuradur.

3. Kolom (3) diisi rating reasuradur dari perusahaan pemeringkat yang diakui secara internasional. Dalam hal rating reasuradur diterbitkan oleh lebih dari perusahaan

pemeringkat, peringkat yang digunakan adalah peringkat yang paling rendah.

4. Kolom (5) disajikan dalam bilangan bulat penuh.

5. Kolom (7) diisi uang pertanggungan dikurangi uang pertanggungan yang

direasuransikan.

6. Kolom (15) diisi premi bruto dikurangi premi reasuransi

Page 374: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 215 -

LAPORAN PROGRAM REASURANSI OTOMATIS

TAHUN 20XX

Lini Usaha Asuransi: A.4- Dwiguna Kombinasi

No Ket Rating Negara Jumlah

Polis

Uang Pertanggungan

Total UP

Retensi Sendiri

Reasuransi Otomatis (Treaty) Reasuransi Fakultatif

Proposional Non-

Proposional Proposional Non-

Proposional

Quota Share Surplus

Cath X/L

Work X/L

Quota Share Surplus

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)

A

Retensi

Sendiri

B

Dukungan

Reasuradur

Dalam Negeri

1.

2.

3.

4. ......

Sub Jumlah

Luar Negeri

1.

2.

3. ....

Sub Jumlah

C Total

Page 375: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 216 -

Premi

Retensi Sendiri

Reasuransi Otomatis (Treaty) Reasuransi Fakultatif

Proposional Non-Proposional Proposional Non-Proposional

Quota Share Surplus Cath X/L Work X/L Quota Share Surplus

(15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22)

Keterangan:

1. Area yang diberi blok hitam tidak perlu diisi.

2. Dalam kolom (2) setelah baris "dalam negeri" dan "luar negeri" diisi dengan nama

reasuradur.

3. Kolom (3) diisi rating reasuradur dari perusahaan pemeringkat yang diakui secara internasional. Dalam hal rating reasuradur diterbitkan oleh lebih dari perusahaan

pemeringkat, peringkat yang digunakan adalah peringkat yang paling rendah.

4. Kolom (5) disajikan dalam bilangan bulat penuh.

5. Kolom (7) diisi uang pertanggungan dikurangi uang pertanggungan yang

direasuransikan.

6. Kolom (15) diisi premi bruto dikurangi premi reasuransi

Page 376: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 217 -

LAPORAN PROGRAM REASURANSI OTOMATIS

TAHUN 20XX

Lini Usaha Asuransi: A.5-Seumur Hidup

No Ket Rating Negara Jumlah

Polis

Uang Pertanggungan

Total

UP

Retensi

Sendiri

Reasuransi Otomatis (Treaty) Reasuransi Fakultatif

Proposional Non-

Proposional Proposional Non-Propo

sional Quota Share Surplus

Cath

X/L

Work

X/L

Quota Share Surplus

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)

A Retensi Sendiri

B Dukungan Reasuradur

Dalam Negeri

1.

2.

3.

4. ......

Sub

Jumlah

Luar Negeri

1.

2.

3. ....

Sub

Jumlah

C Total

Page 377: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 218 -

Premi

Retensi Sendiri

Reasuransi Otomatis (Treaty) Reasuransi Fakultatif

Proposional Non-Proposional Proposional Non-Proposional

Quota Share Surplus Cath X/L Work X/L Quota Share Surplus

(15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22)

Keterangan:

1. Area yang diberi blok hitam tidak perlu diisi.

2. Dalam kolom (2) setelah baris "dalam negeri" dan "luar negeri" diisi dengan nama

reasuradur.

3. Kolom (3) diisi rating reasuradur dari perusahaan pemeringkat yang diakui secara internasional. Dalam hal rating reasuradur diterbitkan oleh lebih dari perusahaan

pemeringkat, peringkat yang digunakan adalah peringkat yang paling rendah.

4. Kolom (5) disajikan dalam bilangan bulat penuh.

5. Kolom (7) diisi uang pertanggungan dikurangi uang pertanggungan yang

direasuransikan.

6. Kolom (15) diisi premi bruto dikurangi premi reasuransi

Page 378: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 219 -

LAPORAN PROGRAM REASURANSI OTOMATIS

TAHUN 20XX

Lini Usaha Asuransi: A.6-Seumur Hidup Kombinasi

No Ket Rating Negara Jumlah

Polis

Uang Pertanggungan

Total

UP

Retensi

Sendiri

Reasuransi Otomatis (Treaty) Reasuransi Fakultatif

Proposional Non-

Proposional Proposional Non-Propo

sional Quota Share Surplus

Cath

X/L

Work

X/L

Quota Share Surplus

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)

A Retensi Sendiri

B Dukungan Reasuradur

Dalam Negeri

1.

2.

3.

4. ......

Sub

Jumlah

Luar Negeri

1.

2.

3. ....

Sub

Jumlah

C Total

Page 379: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 220 -

Premi

Retensi Sendiri

Reasuransi Otomatis (Treaty) Reasuransi Fakultatif

Proposional Non-Proposional Proposional Non-Proposional

Quota Share Surplus Cath X/L Work X/L Quota Share Surplus

(15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22)

Keterangan:

1. Area yang diberi blok hitam tidak perlu diisi.

2. Dalam kolom (2) setelah baris "dalam negeri" dan "luar negeri" diisi dengan nama

reasuradur.

3. Kolom (3) diisi rating reasuradur dari perusahaan pemeringkat yang diakui secara internasional. Dalam hal rating reasuradur diterbitkan oleh lebih dari perusahaan

pemeringkat, peringkat yang digunakan adalah peringkat yang paling rendah.

4. Kolom (5) disajikan dalam bilangan bulat penuh.

5. Kolom (7) diisi uang pertanggungan dikurangi uang pertanggungan yang

direasuransikan.

6. Kolom (15) diisi premi bruto dikurangi premi reasuransi

Page 380: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 221 -

LAPORAN PROGRAM REASURANSI OTOMATIS

TAHUN 20XX

Lini Usaha Asuransi: A.7-Anuitas Umum

No Ket Rating Negara Jumlah

Polis

Uang Pertanggungan

Total

UP

Retensi

Sendiri

Reasuransi Otomatis (Treaty) Reasuransi Fakultatif

Proposional Non-

Proposional Proposional Non-Proposional

Quota Share Surplus

Cath

X/L

Work

X/L

Quota Share Surplus

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)

A Retensi Sendiri

B Dukungan Reasuradur

Dalam Negeri

1.

2.

3.

4. ......

Sub Jumlah

Luar Negeri

1.

2.

3. ....

Sub

Jumlah

C Total

Page 381: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 222 -

Premi

Retensi Sendiri

Reasuransi Otomatis (Treaty) Reasuransi Fakultatif

Proposional Non-Proposional Proposional Non-Proposional

Quota Share Surplus Cath X/L Work X/L Quota Share Surplus

(15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22)

Keterangan:

1. Area yang diberi blok hitam tidak perlu diisi.

2. Dalam kolom (2) setelah baris "dalam negeri" dan "luar negeri" diisi dengan nama

reasuradur.

3. Kolom (3) diisi rating reasuradur dari perusahaan pemeringkat yang diakui secara internasional. Dalam hal rating reasuradur diterbitkan oleh lebih dari perusahaan

pemeringkat, peringkat yang digunakan adalah peringkat yang paling rendah.

4. Kolom (5) disajikan dalam bilangan bulat penuh.

5. Kolom (7) diisi uang pertanggungan dikurangi uang pertanggungan yang

direasuransikan.

6. Kolom (15) diisi premi bruto dikurangi premi reasuransi

Page 382: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 223 -

LAPORAN PROGRAM REASURANSI OTOMATIS

TAHUN 20XX

Lini Usaha Asuransi: A-8. Anuitas Dana Pensiun

No Ket Rating Negara Jumlah

Polis

Uang Pertanggungan

Total

UP

Retensi

Sendiri

Reasuransi Otomatis (Treaty) Reasuransi Fakultatif

Proposional Non-

Proposional Proposional Non-Proposional

Quota Share Surplus

Cath

X/L

Work

X/L

Quota Share Surplus

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)

A Retensi Sendiri

B Dukungan Reasuradur

Dalam Negeri

1.

2.

3.

4. ......

Sub Jumlah

Luar Negeri

1.

2.

3. ....

Sub

Jumlah

C Total

Page 383: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 224 -

Premi

Retensi Sendiri

Reasuransi Otomatis (Treaty) Reasuransi Fakultatif

Proposional Non-Proposional Proposional Non-Proposional

Quota Share Surplus Cath X/L Work X/L Quota Share Surplus

(15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22)

Keterangan:

1. Area yang diberi blok hitam tidak perlu diisi.

2. Dalam kolom (2) setelah baris "dalam negeri" dan "luar negeri" diisi dengan nama

reasuradur.

3. Kolom (3) diisi rating reasuradur dari perusahaan pemeringkat yang diakui secara internasional. Dalam hal rating reasuradur diterbitkan oleh lebih dari perusahaan

pemeringkat, peringkat yang digunakan adalah peringkat yang paling rendah.

4. Kolom (5) disajikan dalam bilangan bulat penuh.

5. Kolom (7) diisi uang pertanggungan dikurangi uang pertanggungan yang

direasuransikan.

6. Kolom (15) diisi premi bruto dikurangi premi reasuransi

Page 384: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 225 -

LAPORAN PROGRAM REASURANSI OTOMATIS

TAHUN 20XX

Lini Usaha Asuransi: A-9.Non-Tradisional

No Ket Rating Negara Jumlah

Polis

Uang Pertanggungan

Total UP

Retensi Sendiri

Reasuransi Otomatis (Treaty) Reasuransi Fakultatif

Proposional Non-

Proposional Proposional Non-

Proposional

Quota Share Surplus

Cath X/L

Work X/L

Quota Share Surplus

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)

A

Retensi

Sendiri

B

Dukungan

Reasuradur

Dalam Negeri

1.

2.

3.

4. ......

Sub Jumlah

Luar Negeri

1.

2.

3. ....

Sub Jumlah

C Total

Page 385: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 226 -

Premi

Retensi Sendiri

Reasuransi Otomatis (Treaty) Reasuransi Fakultatif

Proposional Non-Proposional Proposional Non-Proposional

Quota Share Surplus Cath X/L Work X/L Quota Share Surplus

(15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22)

Keterangan:

1. Area yang diberi blok hitam tidak perlu diisi.

2. Dalam kolom (2) setelah baris "dalam negeri" dan "luar negeri" diisi dengan nama

reasuradur.

3. Kolom (3) diisi rating reasuradur dari perusahaan pemeringkat yang diakui secara internasional. Dalam hal rating reasuradur diterbitkan oleh lebih dari perusahaan

pemeringkat, peringkat yang digunakan adalah peringkat yang paling rendah.

4. Kolom (5) disajikan dalam bilangan bulat penuh.

5. Kolom (7) diisi uang pertanggungan dikurangi uang pertanggungan yang

direasuransikan.

6. Kolom (15) diisi premi bruto dikurangi premi reasuransi

Page 386: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 227 -

LAPORAN PROGRAM REASURANSI OTOMATIS

TAHUN 20XX

Lini Usaha Asuransi : A.10- Kecelakaan Diri

(Dalam jutaan rupiah)

No Ket Rating Negara Jumlah

Polis

Uang Pertanggungan

Total UP

Retensi Sendiri

Reasuransi Otomatis (Treaty) Reasuransi Fakultatif

Proposional Non-

Proposional Proposional Non-Propo

sional Quota Share Surplus

Cath X/L

Work X/L

Quota Share Surplus

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)

A Retensi Sendiri

B Dukungan Reasuradur

Dalam Negeri

1.

2.

3.

4. ......

Sub

Jumlah

Luar Negeri

1.

2.

3. ....

Sub Jumlah

C Total

Page 387: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 228 -

Premi

Retensi Sendiri

Reasuransi Otomatis (Treaty) Reasuransi Fakultatif

Proposional Non-Proposional Proposional Non-Proposional

Quota Share Surplus Cath X/L Work X/L Quota Share Surplus

(15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22)

Keterangan:

1. Area yang diberi blok hitam tidak perlu diisi.

2. Dalam kolom (2) setelah baris "dalam negeri" dan "luar negeri" diisi dengan nama

reasuradur.

3. Kolom (3) diisi rating reasuradur dari perusahaan pemeringkat yang diakui secara

internasional. Dalam hal rating reasuradur diterbitkan oleh lebih dari perusahaan pemeringkat, peringkat yang digunakan adalah peringkat yang paling rendah.

4. Kolom (5) disajikan dalam bilangan bulat penuh.

5. Kolom (7) diisi uang pertanggungan dikurangi uang pertanggungan yang

direasuransikan.

6. Kolom (15) diisi premi bruto dikurangi premi reasuransi

Page 388: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 229 -

LAPORAN PROGRAM REASURANSI OTOMATIS

TAHUN 20XX

Lini Usaha Asuransi : A.11- Kesehatan.

(Dalam jutaan rupiah)

No Ket Rating Negara Jumlah

Polis

Uang Pertanggungan

Total UP

Retensi Sendiri

Reasuransi Otomatis (Treaty) Reasuransi Fakultatif

Proposional Non-

Proposional Proposional Non-

Proposional

Quota Share Surplus

Cath X/L

Work X/L

Quota Share Surplus

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)

A

Retensi

Sendiri

B

Dukungan

Reasuradur

Dalam Negeri

1.

2.

3.

4. ......

Sub Jumlah

Luar Negeri

1.

2.

3. ....

Sub Jumlah

C Total

Page 389: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 230 -

Premi

Retensi Sendiri

Reasuransi Otomatis (Treaty) Reasuransi Fakultatif

Proposional Non-Proposional Proposional Non-Proposional

Quota Share Surplus Cath X/L Work X/L Quota Share Surplus

(15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22)

Keterangan: 1. Area yang diberi blok hitam tidak perlu diisi.

2. Dalam kolom (2) setelah baris "dalam negeri" dan "luar negeri" diisi dengan nama

reasuradur.

3. Kolom (3) diisi rating reasuradur dari perusahaan pemeringkat yang diakui secara

internasional. Dalam hal rating reasuradur diterbitkan oleh lebih dari perusahaan pemeringkat, peringkat yang digunakan adalah peringkat yang paling rendah.

4. Kolom (5) disajikan dalam bilangan bulat penuh.

5. Kolom (7) diisi uang pertanggungan dikurangi uang pertanggungan yang

direasuransikan.

6. Kolom (15) diisi premi bruto dikurangi premi reasuransi

Page 390: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 231 -

IV. Laporan Aktuaris

1. Pernyataan Aktuaris

1.1 Informasi Aktuaris Perusahaan:

- Nama Perusahaan;

- Nama Aktuaris;

- Alamat Rumah dan Nomor Telepon;

- Alamat Kantor dan Nomor Telepon;

- Tanggal Pengangkatan;

- Tempat dan Tanggal Lahir;

- Kualifikasi Profesi;

- Pengalaman Kerja (sesuai dengan bidang tugas pekerjaannya).

1.2 Uraian atas prosedur-prosedur yang telah dijalankan dan

kesesuaian dengan standard praktik yang sehat.

1.3 Tanggung jawab Aktuaris Perusahaan atas laporan aktuaris

tahunan.

Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa:

1. Seluruh informasi yang disampaikan telah dibuat berdasarkan

pendapat profesional secara profesi aktuaris (professional

judgement) dan telah menerapkan tes yang memadai;

2. Saya bertanggung jawab penuh atas laporan aktuaris tahunan ini

secara keseluruhan; dan

3. Laporan ini disusun berdasarkan ketentuan peraturan

perundang-undangan dan prinsip aktuaria yang berlaku umum.

Tempat, tanggal pembuatan

Ttd.

Nama

No. Register Persatuan Aktuaris Indonesia (PAI)

No. Izin Aktuaris Publik:

2. Pernyataan Direksi

Kami yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa:

1. Prosedur penentuan liabilitas telah sesuai dengan ketentuan

peraturan perundang-undangan;

2. Informasi yang diberikan kepada Aktuaris Perusahaan dalam

Page 391: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 232 -

laporan aktuaris tahunan PT … tahun … sudah akurat dan

lengkap; dan

3. Telah memahami isi dari laporan aktuaris tahunan ini dan akan

melaksanakan rekomendasi yang diuraikan dalam laporan

aktuaris ini.

Tempat, tanggal pembuatan Jabatan*)

Ttd.

Nama

*)Direksi yang berwenang sesuai dengan mekanisme internal

Perusahaan

3. Ikhtisar Eksekutif

Tujuan penyusunan laporan, ruang lingkup laporan, ikhtisar

perubahan yang terjadi sejak laporan terakhir, kesimpulan utama

(key finding) dari laporan termasuk perkiraan kemampuan

Perusahaan untuk memenuhi kewajiban di masa depan dan

rekomendasi yang diberikan Aktuaris Perusahaan kepada Direksi.

4. Pendahuluan

1. latar belakang dan tujuan laporan;

2. ruang lingkup laporan;

3. dasar hukum laporan; dan

4. materialitas (materiality), ketergantungan (reliance), dan

keterbatasan (limitation) dalam penyusunan laporan.

5. Tindak Lanjut Rekomendasi Periode Sebelumnya

Rekomendasi yang sudah dilaksanakan dan rekomendasi yang

belum dilaksanakan termasuk adanya keterbatasan yang terjadi dan

target waktu penyelesaian.

Page 392: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 233 -

6. Kualitas Data

Kelengkapan data, keandalan data, prosedur yang telah dilakukan

untuk meyakini kelengkapan dan keandalan data termasuk metode

yang dilakukan dan kelemahan atas data tersebut.

7. Gambaran Bisnis Perusahaan

Pada bagian ini, aktuaris memberikan uraian mengenai informasi

umum Perusahaan yang terdiri dari struktur dan operasional

Perusahaan meliputi:

a. Lini usaha atau produk yang dipasarkan

b. Target pasar

c. Saluran distribusi yang digunakan

8. Tingkat Kesehatan Keuangan Dan Kecukupan Modal

Pada bagian ini paling sedikit memuat:

a. Analisis kesehatan keuangan dan kecukupan permodalan

b. Proyeksi kesehatan keuangan dan kecukupan modal

c. Asumsi yang digunakan

Page 393: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 234 -

d. Analisis akses Perusahaan terhadap kebutuhan modal

e. Analisis atas risiko Perusahaan terkait pembentukan aset bukan

investasi

9. Penetapan Harga Premi Dan Profitabilitas

Pada bagian ini paling sedikit memuat:

a. Kebijakan penetapan harga premi

b. Tinjauan atas pricing policy

c. Analisis realisasi biaya dan profitabilitas

d. Analisis profitabilitas untuk pertanggungan baru dan lama

e. Distribusi profit

Page 394: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 235 -

f. Analisis historis profitabilitas

10. Liabilitas

a. Metode, asumsi, dan model perhitungan yang digunakan

b. Pendapat aktuaris

11. Kesesuaian Aset Terhadap Liabilitas

12. Reasuransi

13. Manajemen Risiko

14. Proyeksi Keuangan

Page 395: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 236 -

Salinan ini sesuai dengan aslinya Direktur Hukum 1 Departemen Hukum ttd Mufli Asmawidjaja

15. Area Lain Yang Perlu Mendapat Perhatian

Ditetapkan di Jakarta

pada tanggal 1 Maret 2021

KEPALA EKSEKUTIF PENGAWAS

PERASURANSIAN, DANA PENSIUN,

LEMBAGA PEMBIAYAAN, DAN

LEMBAGA JASA KEUANGAN LAINNYA

OTORITAS JASA KEUANGAN

REPUBLIK INDONESIA,

ttd

RISWINANDI

Page 396: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

LAMPIRAN III

SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN

REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 9 /SEOJK.05/2020

TENTANG BENTUK DAN SUSUNAN LAPORAN BERKALA PERUSAHAAN

ASURANSI DAN PERUSAHAAN REASURANSI

Page 397: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 1 -

FORMAT III A

BENTUK DAN SUSUNAN LAPORAN LAIN BAGI PERUSAHAAN ASURANSI DAN

PERUSAHAAN REASURANSI

Laporan Rencana Bisnis sesuai dengan ketentuan Pasal 7 ayat (3), Pasal 15

ayat (5) dan Pasal 19 POJK Nomor 24/POJK.05/2019 tentang Rencana Bisnis

Lembaga Jasa Keuangan Non-Bank dengan batas waktu penyampaian paling

lambat 30 November tahun sebelumnya.

LAPORAN RENCANA BISNIS

Tahun ...............................

(diisi nama dan alamat perusahaan)

Disetujui,

Dewan Komisaris

(Cap Perusahaan)

N a m a J e l a s

Jabatan

20xx

Direktur,

(Cap Perusahaan)

N a m a J e l a s

Jabatan

Page 398: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 2 -

LAPORAN RENCANA BISNIS PERUSAHAAN ASURANSI, PERUSAHAAN

REASURANSI, DAN PERUSAHAAN ASURANSI/REASURANSI YANG MEMPUNYAI

UNIT SYARIAH

Format 1 : Ringkasan Eksekutif

Format 2 : Evaluasi atas Pelaksanaan Rencana Bisnis Periode

Sebelumnya

Format 3 : Visi, Misi, dan Strategi Bisnis

Format 4 : Rencana Kegiatan Usaha

Format 5 : Rencana Pengembangan atau Perluasan Kegiatan Usaha

Format 6 : Rencana Investasi

Format 7 : Rencana Permodalan

Format 8 : Rencana Pendanaan

Format 9 : Rencana Pengembangan dan/atau Perubahan Jaringan

Kantor atau Saluran Distribusi

Format 10 : Rencana Pengembangan Organisasi, Sumber Daya

Manusia, dan/atau Teknologi Informasi

Format 11 : Rencana Kegiatan Dalam Rangka Meningkatkan Literasi

dan Inklusi Keuangan Bagi Konsumen Dan/Atau

Masyarakat

Format 12 : Proyeksi Laporan Keuangan,

Format 13 : Proyeksi Rasio-Rasio dan Pos tertentu lainnya, serta

Asumsi Yang Digunakan

Format 14 : Informasi Lainnya

Page 399: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 3 -

Format 1: Ringkasan Eksekutif

1. Rencana dan Langkah–Langkah Strategis Jangka Pendek Periode 1 (satu)

tahun1)

.....................................................................................................................

.....................................................................................................................

........................................................................

2. Rencana dan Langkah–Langkah Strategis Jangka Menengah Periode 3 (Tiga)

Tahun1)

......................................................................................................................

......................................................................................................................

............................................................................

3. Rencana dan Langkah–Langkah Strategis Jangka Panjang Periode 5 (Lima)

Tahun1)

.....................................................................................................................

.....................................................................................................................

.............................................................................

Keterangan: 1) antara lain meliputi peningkatan efisiensi Perusahaan, penguatan

permodalan, penerapan tata kelola, penerapan manajemen risiko, dan

peningkatan laba Perusahaan.

4. Indikator Keuangan Utama

a. Untuk Perusahaan Asuransi atau Reasuransi

Diisi dalam rupiah

No. Indikator Keuangan

Kinerja Sept

X-1

Proyeksi

Kinerja

Des X-1

Proyeksi

Juni

Tahun

X

Desember

Tahun X

1 Total Aset

2 Investasi

3 Utang

4 Cadangan Teknis

5 Ekuitas

6 Premi Bruto

7 Klaim Bruto

8 Beban Akuisisi

9 Beban Operasional

10 Hasil Underwriting

11 Laba (Rugi) Sebelum Pajak

12 Laba (Rugi) Setelah Pajak

13 Laba (Rugi) Komprehensif

Keterangan:

X-1 tahun penyusunan laporan.

X tahun posisi rencana bisnis.

Page 400: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 4 -

b. Untuk Perusahaan Asuransi atau Reasuransi yang memiliki Unit Syariah

1) Untuk Dana Perusahaan

Diisi dalam jutaan rupiah

No. Indikator Keuangan

Kinerja

Sept X-1

Proyeksi

Kinerja

Des X-1

Proyeksi

Juni

Tahun X

Desember

Tahun X

1 Aset

2 Investasi

3 Liabilitas

4 Penyisihan Teknis

5 Qardh

6 Ekuitas

7 Ujroh atas

kontribusi

8 Beban Pemasaran

9 Beban Akuisisi

10 Beban Umum dan

Administrasi

11 Beban Pemasaran

12 Hasil Investasi

13 Laba (Rugi) Sebelum

Pajak

14 Laba (Rugi) Setelah

Pajak

15 Pendapatan

Komprehensif Lain

Keterangan:

X-1 tahun penyusunan laporan.

X tahun posisi rencana bisnis.

2) Untuk Dana Tabarru’

Diisi dalam jutaan rupiah

No. Indikator Keuangan

Kinerja

Sept X-1

Proyeksi

Kinerja

Des X-1

Proyeksi

Juni

Tahun X

Desember

Tahun X

1 Aset

2 Investasi

3 Liabilitas

4 Penyisihan Teknis

5 Qardh

6 Akumulasi Dana

7 Kontribusi Tabarru

& Tanahud

8 Klaim Bruto

9 Surplus (defisit)

Underwriting

Page 401: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 5 -

10 Hasil Investasi

Keterangan:

X-1 tahun penyusunan laporan.

X tahun posisi rencana bisnis.

3) Untuk Dana Investasi Peserta

Diisi dalam jutaan rupiah

No. Indikator Keuangan

Kinerja

Sept X-1

Proyeksi

Kinerja

Des X-1

Proyeksi

Juni

Tahun X

Desember

Tahun X

1 Aset

2 Investasi

3 Liabilitas

4 Hasil Investasi

5 Akumulasi Dana

Investasi Peserta

6

Kontribusi Alokasi

Dana Investasi

Peserta

7

Penarikan Dana

Investasi Peserta yang

telah jatuh tempo

8

Penarikan/Penebusan

Dana Investasi

Peserta (belum jatuh

tempo)

Keterangan:

X-1 tahun penyusunan laporan.

X tahun posisi rencana bisnis.

5. Rasio Keuangan

a. Untuk Perusahaan Asuransi atau Reasuransi

No Indikator Keuangan

Kinerja

Sept X-1

Proyeksi

Kinerja

Des X-1

Proyeksi

Juni

Tahun X

Desember

Tahun X

1 Rasio Pencapaian

Solvabilitas

2 Rasio Kecukupan Investasi

3 Rasio Likuiditas

4 Rasio Beban Klaim

5 Rasio Beban Usaha

6 Rasio Komisi

7 Rasio Beban Klaim, Beban

Usaha dan Komisi

8 Rasio Perimbangan Hasil

Investasi dengan

Page 402: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 6 -

Pendapatan Premi Neto

9 Return on Investment (ROI)

10 Return on Equity (ROE)

b. Untuk Perusahaan Asuransi atau Reasuransi yang memiliki Unit Syariah

1) Untuk Dana Perusahaan

No Indikator Keuangan

Kinerja

Sept X-1

Proyeksi

Kinerja

Des X-1

Proyeksi tahun

X

Juni X Des X

1 Rasio Pencapaian Solvabilitas

2 Rasio Likuiditas

3

Rasio Beban Usaha

(Beban Usaha/Kontribusi Dana

Perusahaan atau Ujroh)

4 Rasio Beban Komisi

5 Return on Investment (ROI)

6 Return on Equity (ROE)

2) Untuk Dana Tabarru’

No Indikator Keuangan

Kinerja

Sept X-1

Proyeksi

Kinerja

Des X-1

Proyeksi tahun

X

Juni X Des X

1 Rasio Pencapaian Solvabilitas

2 Rasio Kecukupan Investasi

3 Rasio Likuiditas

4 Rasio Beban Klaim (Netto)

5 Return on Investment (ROI)

3) Untuk Dana Investasi Peserta

No Indikator Keuangan

Kinerja

Sept X-1

Proyeksi

Kinerja

Des X-1

Proyeksi tahun

X

Juni X Des X

1 Rasio Likuiditas

2 Return on Investment (ROI)

6. Uraian Mengenai Kondisi Keuangan Perusahaan

...................................................................................................................

...................................................................................................................

.........................................................................

*Uraian mengenai kondisi keuangan Perusahaan yang tercermin dari

indikator keuangan dan rasio keuangan termasuk alasan

peningkatan/penurunannya

Page 403: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 7 -

7. Uraian Mengenai Target Jangka Pendek Periode 1 (Satu Tahun1)

a. .................................................................................................................

......

b. .................................................................................................................

......

c. .................................................................................................................

......

d. .................................................................................................................

......

e. .................................................................................................................

......

Keterangan:

1) Antara lain meliputi rasio solvabilitas, peningkatan efisiensi perusahaan,

penguatan permodalan, penerapan tata kelola, penerapan manajemen

risiko, dan peningkatan laba Perusahaan.

Format 2: Evaluasi atas Pelaksanaan Rencana Bisnis Periode Sebelumnya

1. Perbandingan Antara Rencana Bisnis dengan Realisasi Rencana Bisnis

Setiap Tahun (Abaikan jika perusahaan anda perusahaan baru).

(Jabarkan secara detil rencana bisnis saat ini dan bagaimana realisasinya

dengan rencana bisnis setiap tahun). Pada bagian ini, perusahaan dapat

melihat kinerja Perusahaan pada periode tersebut dengan membandingkan

antara rencana bisnis dengan realisasi rencana bisnis. Contoh tabel di bawah

dapat dimodifikasi lebih detil sesuai kebutuhan Perusahaan.)

a. Untuk Perusahaan Asuransi atau Reasuransi

Indikator

Juni 20XX-1

Rencana Bisnis Realisasi %

(1) (2) (2-1)/1

Premi Bruto

Laba (Rugi) Setelah pajak

Rasio Pencapaian Solvabilitas

Rasio Kecukupan Investasi

Rasio Likuiditas

Rasio Beban klaim, Beban Usaha dan Komisi

Rasio Perimbangan Hasil Investasi dengan

Pendapatan Premi Neto

Return on Investment (ROI)

Return on Equity (ROE)

dst (tambahkan indicator lain yang dianggap

perlu)

Page 404: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 8 -

b. Untuk Perusahaan Asuransi atau Reasuransi yang memiliki Unit Syariah

1) Untuk Dana Perusahaan

Indikator

Juni 20XX-1

Rencana

Bisnis

Realisasi

%

(1) (2) (2-1)/1

Ujroh atas kontribusi Diterima

Beban Usaha

Laba (Rugi) Setelah pajak

Rasio Pencapaian Solvabilitas

Rasio Likuiditas

Rasio Beban Usaha

Rasio Beban Komisi

Return on Investment (ROI)

Return on Equity (ROE)

dst (tambahkan indicator lain yang

dianggap perlu)

2) Untuk Dana Tabarru’

Indikator

Juni 20XX-1

Rencana

Bisnis

Realisasi

%

(1) (2) (2-1)/1

Kontribusi Tabarru & Tanahud

Klaim Bruto

Surplus Underwriting

Rasio Pencapaian Solvabilitas

Rasio Kecukupan Investasi

Rasio Likuiditas

Rasio Beban klaim (Netto)

Return on Investment (ROI)

Return on Equity (ROE)

dst (tambahkan indicator lain yang

dianggap perlu)

Page 405: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 9 -

3) Untuk Dana Investasi Peserta

Indikator

Juni 20XX-1

Rencana

Bisnis

Realisasi

%

(1) (2) (2-1)/1

Kontribusi Dana Investasi Peserta

Total Penarikan/Penebusan Dana

Investasi Peserta

Rasio Likuiditas

Return on Investment (ROI)

Return on Equity (ROE)

dst (tambahkan indicator lain yang

dianggap perlu)

2. Kendala Yang Dihadapi

......................................................................................................................

......................................................................................................................

.........................

* Nyatakan secara jelas kendala yang dihadapi dalam melaksanakan rencana bisnis

yang telah ditetapkan

3. Upaya Pemecahan Masalah

......................................................................................................................

......................................................................................................................

.........................

* Nyatakan secara jelas solusi dari pemecahan masalah

Format 3: Visi, Misi, Dan Strategi Bisnis

1. Visi Perusahaan *

......................................................................................................................

......................................................................................................................

.........................

* Visi merupakan gambaran kondisi perusahaan di masa yang akan datang dan

merupakan cita-¬cita perusahaan. Visi merupakan suatu pernyataan untuk

menjawab pertanyaan arah Perusahaan ke depan.

2. Misi Perusahaan

......................................................................................................................

......................................................................................................................

.........................

* Misi merupakan penjabaran dari visi yang menjabarkan kondisi lingkungan dan

kondisi pasar yang ada serta antisipasi Perusahaan ke depan.

Page 406: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 10 -

3. Strategi Bisnis Perusahaan

a. analisis posisi Perusahaan dalam menghadapi persaingan usaha

.................................................................................................................

.................................................................................................................

...................................

b. arah kebijakan Perusahaan

.................................................................................................................

.................................................................................................................

...................................

c. kebijakan manajemen (policy statements)

.................................................................................................................

.................................................................................................................

...................................

d. strategi pengembangan bisnis

.................................................................................................................

.................................................................................................................

...................................

Format 4: Rencana Kegiatan Usaha *

* Rencana mengenai kegiatan usaha yang pernah dilaksanakan sebelumnya oleh

Perusahaan dengan mengacu pada ketentuan perundang-undangan mengenai

penyelenggaraan usaha Perusahaan dan izin usaha serta persetujuan kegiatan

usaha Perusahaan kepada OJK. Dapat ditambahkan dengan alasan dan

pertimbangan dalam menyusun rencana dimaksud dan strategi untuk

merealisasikan rencana dimaksud.

a. Rencana Pengembangan Produk dan Pemasaran Produk Asuransi bagi

Perusahaan Asuransi atau Rencana Pengembangan Program

Pertanggungan Ulang bagi Perusahaan Reasuransi untuk 1 (Satu) Tahun Ke

Depan.

No Usulan Nama

Produk Baru

Lini Usaha/Cabang

Asuransi

Saluran

Pemasaran

Rencana

penerbitan/Waktu

pelaksanaan

1

2

Dst.

b. Alasan dan Pertimbangan

.....................................................................................................................

.....................................................................................................................

.....................................................................

c. Strategi

.....................................................................................................................

.....................................................................................................................

.....................................................................

Page 407: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 11 -

Format 5: Rencana Pengembangan Atau Perluasan Kegiatan Usaha

Keterangan:

1. Rencana Pengembangan Atau Perluasan Kegiatan Usaha meliputi rencana pelaksanaan

kegiatan usaha asuransi lain berdasarkan persetujuan Otoritas Jasa Keuangan dan rencana

pelaksanaan kegiatan usaha yang wajib dilaporkan kepada OJK.

2. Sesuai dengan Pasal 4 POJK 69/2016 tentang Penyelenggaraan usaha, dapat diisi mengenai

perluasan ruang lingkup usaha asuransi misalnya asuransi umum pada kegiatan PAYDI, fee

based, dan penugasan lain dari pemerintah.

Format 6: Rencana Investasi

a. Komposisi Investasi

Dalam jutaan rupiah

No. Jenis investasi

Aktual

Per 30 sept

20xx-1

Proyeksi

Per 31 des

20xx-1

Proyeksi

Tahun ke-1

Per 30

Jun20xx

Per 31

Des20xx

1

2

Dst.

b. Hasil Investasi

Dalam jutaan rupiah

No. Jenis investasi

Aktual

Per 30 sept

20xx-1

Proyeksi

Per 31 des

20xx-1

Proyeksi

Tahun ke-1

Per 30 jun

20xx

Per 31 des

20xx

1

2

Dst.

*Termasuk jenis investasi perusahaan Asuransi atau Reasuransi yang memiliki

Unit Syariah

No

Jenis

Kegiatan

Usaha

Deskripsi

Umum

Kegiatan

Usaha

Waktu

Pelaksanaan

Kegiatan

Usaha

Tujuan

Kegiatan

Usaha

Keterkaitan

Kegiatan Usaha

dengan Strategi

Bisnis Perusahaan

Risiko atas

Pelaksanaan

Kegiatan

Usaha

Mitigasi Risiko

atas

Pelaksanaan

Kegiatan Usaha

Page 408: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 12 -

Format 7: Rencana Permodalan

(Rencana permodalan paling sedikit meliputi rencana perubahan modal

termasuk rencana penambahan modal dari pemegang saham lama atau

pemegang saham baru, rencana penambahan modal melalui pasar modal dan

rencana penambahan modal lain. Perusahaan dapat menggunakan format tabel

di bawah jika tidak mempunyai format baku. Contoh tabel di bawah berlaku

bagi perusahaan asuransi umum/perusahaan asuransi jiwa/perusahaan

reasuransi dan perusahaan asuransi umum/perusahaan asuransi

jiwa/perusahaan reasuransi berdasarkan prinsip syariah, dan dapat

dimodifikasi sesuai kebutuhan.)

a. Proyeksi Permodalan

URAIAN

Aktual

Per 30 Sept

20XX-1

Proyeksi

Per 31 Des

20XX-1

Proyeksi

Per 30 Jun

20XX

Per 31 Des

20XX

POSISI MODAL

Pemegang Saham (diisi dgn

nominal)

1. ----------------

2. ----------------

3. ---------------- (dst)

IPO (Initial Public

Offering)-Go Public

Penerbitan saham baru

Lainnya (seperti pinjaman

subordinasi)

Total Modal Disetor

Keterangan:

X-1 tahun penyusunan laporan.

X tahun posisi rencana bisnis.

b. Rencana Perubahan Modal

1) Uraian Mengenai Rencana Perubahan Modal

..............................................................................................................

..............................................................................................................

.........................................

* diisi dengan rencana perubahan permodalan disertai dengan rencana

besaran nominal serta rencana waktu pelaksanaan perubahan

permodalan dimaksud

Page 409: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 13 -

2) Alasan dan Pertimbangan

..............................................................................................................

..............................................................................................................

.........................................

* diisi dengan alasan/pertimbangan dalam menyusun rencana

perubahan permodalan

3) Strategi

..............................................................................................................

..............................................................................................................

.........................................

* diisi dengan strategi untuk merealisasikan rencana perubahan

permodalan

Format 8: Rencana Pendanaan

a) Uraian Mengenai Rencana Pendanaan

..............................................................................................................

..............................................................................................................

.........................................

* diisi dengan rencana berdasarkan sumber pendanaan yang akan

diperoleh Perusahaan dalam 1 tahun kedepan. Sumber pendanaan

dimaksud dapat berasal dari pinjam9an subordinasi atau

penerbitan efek melalui penawaran umum.

b) Alasan dan Pertimbangan

..............................................................................................................

..............................................................................................................

.........................................

* diisi dengan alasan/pertimbangan dalam menyusun rencana

pendanaan

c) Strategi

..............................................................................................................

..............................................................................................................

.........................................

* diisi dengan strategi untuk merealisasikan rencana pendanaan

Format 9: Rencana Pengembangan dan/atau Perubahan Jaringan Kantor atau

Saluran Distribusi

Rencana pengembangan dan/atau perubahan jaringan kantor paling sedikit

meliputi rencana pembukaan dan penggabungan kantor di luar kantor

pusat.

No Jenis kantor Waktu

pelaksanaan1

Perkiraan

Investasi/

Biaya

Lokasi2 Keterangan

3

A. Pembukaan

1 Kantor yang memiliki

kewenangan menerima

atau menolak penutupan

asuransi,

menandatangani polis,

Page 410: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 14 -

No Jenis kantor Waktu

pelaksanaan1

Perkiraan

Investasi/

Biaya

Lokasi2 Keterangan

3

menetapkan untuk

membayar atau menolak

klaim

2 Kantor yang tidak

memiliki

kewenangan menerima

atau

menolak penutupan

asuransi,

menandatangani polis,

menetapkan untuk

membayar atau menolak

klaim

B. Perubahan Alamat

1

2

Dst

C. Penutupan

1

2

Dst

Keterangan:

1. Diisi dengan bulan rencana waktu pelaksanaan.

2. Untuk lokasi di wilayah DKI Jakarta paling sedikit menyebutkan nama provinsi

DKI Jakarta. Untuk lokasi di luar wilayah DKI Jakarta, paling sedikit

mencantumkan nama Kabupaten/Kotamadya.

3. Keterangan detail dapat dilampirkan dalam lembaran terpisah.

4. Khusus untuk kantor yang memiliki kewenangan menerima atau menolak

penutupan asuransi, menandatangani polis, menetapkan untuk membayar atau

menolak klaim, diinformasikan tenaga ahli yang akan mengisi kantor tersebut.

Format 10: Rencana Pengembangan Organisasi, Sumber Daya Manusia, dan/atau

Teknologi Informasi

a. Rencana Pengembangan Organisasi

1) Uraian Mengenai Rencana Pengembangan Organisasi

.............................................................................................................

.............................................................................................................

...........................................

* diisi dengan penjelasan mengenai rencana pengembangan organisasi,

antara lain rencana pembentukan satuan kerja/divisi, rencana

perubahan satuan kerja/divisi, dan rencana pembentukan komite,

yang disesuaikan dengan ukuran dan kompleksitas usaha

Perusahaan

2) Alasan dan Pertimbangan

.............................................................................................................

.............................................................................................................

...........................................

Page 411: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 15 -

* diisi dengan alasan/pertimbangan dalam menyusun rencana

pengembangan organisasi

3) Strategi

.............................................................................................................

.............................................................................................................

...........................................

* diisi dengan strategi untuk merealisasikan rencana pengembangan

organisasi

b. Rencana Pengembangan Sumber Daya Manusia

1) Uraian Mengenai Rencana Pemenuhan Sumber Daya Manusia

No

Level

Jabatan

Jumlah

SDM

per 30 Sept

20XX-1

Des 20xx-1 Juni 20XX Desember 20XX

(+)* (-)* (+)* (-)* (+)* (-)*

1

2

Dst

Total

* diisi penambahan dan pengurangan jumlah pegawai

2) Alasan dan Pertimbangan

.............................................................................................................

.............................................................................................................

...........................................

* diisi dengan alasan/pertimbangan dalam menyusun rencana

pemenuhan sumber daya manusia

3) Strategi

.............................................................................................................

.............................................................................................................

...........................................

* diisi dengan strategi untuk merealisasikan rencana pemenuhan

sumber daya manusia

c. Rencana Pelaksanaan Pendidikan dan Pelatihan SDM untuk Direksi, Dewan

Komisaris, dan Pegawai

1) Tabel Rencana Pendidikan dan Pelatihan Sumber Daya Manusia

No. Materi/

Topik1)

Metode

Diklat2)

Perkiraan

Waktu

Diklat3)

Durasi

Diklat4) Tempat

Narasumber

/ Lembaga

Diklat

Jumlah

Seluruh

Peserta

Biaya

Diklat

1

2

Dst

Total

2) Alasan dan Pertimbangan

...................................................................................................................

...................................................................................................................

...............................

Page 412: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 16 -

* diisi dengan alasan/pertimbangan dalam menyusun rencana

pengembangan sumber daya manusia

3) Strategi

...................................................................................................................

...................................................................................................................

...............................

* diisi dengan strategi untuk merealisasikan rencana pengembangan

sumber daya manusia

d. Rencana Penggunaan Tenaga Kerja Asing

1) Tabel Rencana Penggunaan Tenaga Kerja Asing

No

Nama

Tenaga

Kerja

Asing

(apabila

ada) /

Jumlah

Tenaga

Kerja

Asing

Posisi

Jabatan

Bidang

Kerja

Penugasan

Jangka

Waktu

Nama

Tenaga

Pendamping

Rencana

Program

Alih

Pengetahuan

Alasan

1)

1.

2.

3.

...

Keterangan:

1) diisi mengenai alasan pemanfaatan tenaga kerja asing dan alasan mengapa

tidak/belum menggunakan tenaga kerja Indonesia

2) Alasan dan Pertimbangan

...................................................................................................................

...................................................................................................................

...............................

* diisi dengan alasan/pertimbangan dalam menyusun rencana

penggunaan tenaga kerja asing

3) Strategi

...................................................................................................................

...................................................................................................................

...............................

* diisi dengan strategi untuk merealisasikan rencana penggunaan tenaga

kerja asing

Page 413: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 17 -

e. Rencana Pemanfaatan Tenaga Kerja Alih Daya

1) Tabel Rencana Pemanfaatan Tenaga Kerja Alih Daya

No Bidang

Tugas

Alasan

Pemanfaatan

Tenaga Alih

Daya

Jumlah

Tenaga

Kerja

Alih

Daya

Nama

Perusahaan

Penyedia

Tenaga Kerja

Alih Daya

(apabila ada)

Jangka Waktu

Perjanjian

dengan

Perusahaan

Tenaga Kerja Alih

Daya

1.

2.

3.

...

2) Alasan dan Pertimbangan

...................................................................................................................

...................................................................................................................

...............................

* diisi dengan alasan/pertimbangan dalam menyusun rencana

pemanfaatan tenaga kerja alih daya

3) Strategi

...................................................................................................................

...................................................................................................................

...............................

* diisi dengan strategi untuk merealisasikan rencana pemanfaatan tenaga

kerja alih daya

f. Rencana Pengembangan Teknologi Informasi

1) Uraian Mengenai Rencana Pengembangan dan Pengadaan Teknologi

Informasi yang Bersifat Mendasar, termasuk Informasi Mengenai Biaya

Pengembangan dan Pemeliharaan Teknologi Informasi

...................................................................................................................

...................................................................................................................

...............................

No Jenis/Nama

Aplikasi

Kepemilikan

(Inhouse/vendor)

Nama

Vendor

Fungsi

Aplikasi

2) Alasan dan Pertimbangan

...................................................................................................................

...................................................................................................................

...............................

* diisi dengan alasan/pertimbangan dalam menyusun rencana

pengembangan dan pengadaan teknologi informasi yang bersifat

mendasar

Page 414: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 18 -

3) Strategi

...................................................................................................................

...................................................................................................................

...............................

* diisi dengan strategi untuk merealisasikan rencana pengembangan dan

pengadaan teknologi informasi yang bersifat mendasar

Format 11:Laporan Rencana Kegiatan Dalam Rangka Meningkatkan Literasi

dan Inklusi Keuangan Bagi Konsumen Dan/Atau Masyarakat

a. Rencana Kegiatan Dalam Rangka Meningkatkan Literasi Keuangan Bagi

Konsumen Dan/Atau Masyarakat

LAPORAN RENCANA KEGIATAN

DALAM RANGKA MENINGKATKAN LITERASI KEUANGAN

PERIODE: Januari s.d. Desember ... (diisi dengan tahun)

… (diisi dengan nama pelaku usaha jasa keuangan)

No. Komponen Rencana

1 Nama

Kegiatan

…................................

(diisi dengan nama kegiatan yang menggambarkan

aktivitas dalam kegiatan)

2 Tujuan

Kegiatan

….................................

(diisi dengan tujuan kegiatan yang akan dicapai oleh

PUJK)

3 Bentuk

Pelaksanaan

Edukasi Keuangan

Sosialisasi

Workshop

Konsultasi

Pendampingan

Simulasi

Training of Community

Outreach program

Lainnya: … (sebutkan)

Pengembangan Infrastruktur

Training of trainers

Training of facilitators

Pengembangan e-learning

Pengembangan website

Pengembangan aplikasi mobile

Penyusunan/ pengembangan modul/ materi

Edukasi Keuangan

Lainnya: … (sebutkan)

(beri tanda pada salah satu pilihan)

Page 415: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 19 -

Kategori

Baru

Lanjutan

(beri tanda pada salah satu pilihan)

4 Metode

Pelaksanaan

dan Metode

serta Sarana

Pengukuran

Metode

Pelaksanaan

Langsung

Tatap muka

Siaran

langsung

dengan

sarana: …

(sebutkan)

Lainnya: …

(sebutkan)

Metode Pengukuran

Edukasi Keuangan

Membandingkan

hasil sebelum dan

setelah

pelaksanaan kegiatan

(pre dan post test)

Jajak pendapat bagi

segmen tertentu

mengenai:

manfaat,

kemudahan materi

dipahami,

kesesuaian dengan

sasaran,

lainnya: …

(sebutkan)

Survei untuk

mengetahui tingkat

literasi keuangan

perseorangan/

kelompok tertentu

Lainnya: …

(sebutkan)

(dapat diisi lebih dari

satu)

Pengembangan

Infrastruktur

SDM

Membandingkan

hasil sebelum dan

setelah pelaksanaan

kegiatan (pre dan post

test)

Lainnya: …

(sebutkan)

Non-SDM

Pengamatan atas

penyelesaian

pengembangan

infrastruktur

Sarana

Pengukuran

Tertulis

Media

elektronik

Sistem

online

Lainnya: …

(sebutkan)

Page 416: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 20 -

Uji kesesuaian

pengembangan fungsi

infrastruktur bagi

target tertentu

Lainnya: …

(sebutkan)

(dapat diisi lebih dari

satu)

Metode

Pelaksanaan

Tidak

langsung,

melalui media

Elektronik:

… (sebutkan)

Cetak

Lainnya: …

(sebutkan)

Metode Pengukuran

Edukasi Keuangan

Membandingkan

hasil sebelum dan

setelah pelaksanaan

kegiatan (pre dan post

test)

Jajak pendapat bagi

segmen tertentu

mengenai:

manfaat,

kemudahan materi

dipahami,

kesesuaian dengan

sasaran,

lainnya: …

(sebutkan)

Survei untuk

mengetahui tingkat

literasi keuangan

perseorangan/

kelompok tertentu

Lainnya: …

(sebutkan)

(dapat diisi lebih dari

satu)

Pengembangan

Infrastruktur

SDM

Membandingkan

hasil sebelum dan

setelah pelaksanaan

kegiatan (pre dan post

test)

Lainnya: …

(sebutkan)

Sarana

Pengukuran

Tertulis

Media

elektronik

Sistem

online

Lainnya: …

(sebutkan)

Page 417: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 21 -

Non-SDM

Pengamatan atas

penyelesaian

pengembangan

infrastruktur

Uji kesesuaian

pengembangan fungsi

infrastruktur bagi

target tertentu

Lainnya: …

(sebutkan)

(dapat diisi lebih dari

satu)

Kategori

Baru

Lanjutan

(beri tanda pada salah satu pilihan)

5 Materi a. Pengelolaan Keuangan, meliputi:

Identifikasi kesehatan keuangan pribadi/perusahaan

Tujuan pengelolaan keuangan

Tahapan dalam pengelolaan keuangan

Pencatatan aset/harta yang dimiliki

Pencatatan pemasukan dan pengeluaran (budgeting),

termasuk perpajakan, identifikasi pendapatan dan

pengeluaran rutin/non rutin bulanan/tahunan

Perencanaan program untuk tujuan keuangan di

masa depan

Lainnya: … (sebutkan)

b. Jenis industri jasa keuangan dan karakteristik

produk dan/atau layanan jasa keuangan

Jenis industri jasa keuangan:

Perbankan

Pasar modal

Perasuransian

Dana pensiun

Lembaga pembiayaan

Lembaga penjaminan

Pergadaian

Lembaga jasa keuangan lainnya: … (sebutkan)

(dapat diisi lebih dari satu)

Karakteristik produk dan/atau layanan jasa

keuangan, meliputi:

Page 418: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 22 -

Manfaat

Biaya

Risiko

Hak konsumen

Kewajiban konsumen

Cara mengakses atau memperoleh

Informasi mekanisme transaksi

Mekanisme penanganan pengaduan dan penyelesaian

sengketa

Lainnya … (sebutkan)

c. Perpajakan

Perpajakan terkait produk dan/atau layanan jasa

keuangan

Kategori

Baru

Lanjutan

(beri tanda pada salah satu pilihan)

6 Sasaran Pekerja informal

Petani

Nelayan

Guru

Dosen

Penyuluh

Profesional: … (sebutkan)

Karyawan

Pedagang

Pelaku UMKM

Perempuan

Pelajar

Mahasiswa

Pemuda

Pensiunan

Tenaga Kerja Indonesia (TKI)

Calon Tenaga Kerja Indonesia (CTKI)

Keluarga Tenaga Kerja Indonesia (KTKI)

Disabilitas

Kelompok masyarakat Penyandang Masalah

Kesejahteraan Sosial (PMKS): … (sebutkan)

Masyarakat daerah tertinggal, terpencil, dan terluar

Komunitas: … (sebutkan)

Masyarakat umum

Page 419: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 23 -

Lainnya: … (sebutkan)

(beri tanda pada salah satu pilihan)

Kategori

Baru

Lanjutan (untuk peserta perorangan/kelompok

masyarakat yang sama; tidak berlaku untuk Sasaran

Masyarakat Umum)

(beri tanda pada salah satu pilihan)

7 Jumlah

Peserta

… orang

(diisi dengan jumlah peserta)

8 Jadwal

Pelaksanaan

:

Dimulai … selesai …

(diisi dengan rencana tanggal dan/atau bulan

pelaksanaan)

9 Wilayah

Pelaksanaan

Provinsi

Aceh

Bali

Banten

Bengkulu

Gorontalo

DKI Jakarta

Jambi

Jawa Barat

Jawa Tengah

Jawa Timur

Kalimantan Barat

Kalimantan Selatan

Kalimantan Tengah

Kalimantan Timur

Kalimantan Utara

Kepulauan Bangka Belitung

Kepulauan Riau

Lampung

Maluku

Maluku Utara

Nusa Tenggara Barat

Nusa Tenggara Timur

Papua

Papua Barat

Riau

Sulawesi Barat

Sulawesi Selatan

Sulawesi Tengah

Sulawesi Tenggara

Sulawesi Utara

Sumatera Barat

Sumatera Selatan

Sumatera Utara

DI Yogyakarta

Page 420: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 24 -

Seluruh Indonesia

(diisi apabila dilaksanakaan di dalam negeri dan dapat

diisi lebih dari satu)

Kabupaten/Kota

(diisi apabila ada)

Wilayah Lainnya

(diisi apabila ada)

Kategori

Baru

Lanjutan

(beri tanda pada salah satu pilihan)

10 Frekuensi

Pelaksanaan

… kali

11 Sumber

Biaya

Anggaran edukasi keuangan

Anggaran CSR

Anggaran lainnya: … (sebutkan)

(beri tanda pada salah satu pilihan)

12 Jumlah

Biaya (dalam

rupiah)

(diisi dengan rencana jumlah biaya yang dialokasikan

untuk setiap kegiatan)

13 Parameter

Pemantauan

:

Edukasi Keuangan

Kesesuaian bentuk kegiatan

Kesesuaian materi

Kesesuaian sasaran peserta

Kesesuaian jumlah peserta

Lainnya: … (sebutkan)

(dapat diisi lebih dari satu)

Pengembangan Infrastruktur

SDM

Kesesuaian bentuk kegiatan

Kesesuaian materi

Kesesuaian sasaran peserta

Kesesuaian jumlah peserta

Lainnya: … (sebutkan)

Non-SDM

Kesesuaian tahapan pengembangan infrastruktur

Page 421: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 25 -

Kesesuaian pelaksanaan kerangka acuan kerja

pengembangan infrastruktur

Lainnya: … (sebutkan)

(dapat diisi lebih dari satu)

14 Bentuk

Pemantauan

(mengacu pada parameter pemantauan dilengkapi

dengan bentuk pemantauan)

Kunjungan langsung

Lainnya: … (sebutkan)

(dapat diisi lebih dari satu)

15 Parameter

Evaluasi

Edukasi Keuangan

Pengetahuan

Keterampilan

Kepercayaan

Sikap

Perilaku

Lainnya: … (sebutkan)

(dapat diisi lebih dari satu)

Pengembangan Infrastruktur

SDM

Kemampuan trainers/fasilitator menyampaikan

materi ajar

Lainnya: … (sebutkan)

Non-SDM

Ketersediaan infrastruktur dalam bentuk: …

(sebutkan)

Kesesuaian fungsi infrastruktur dengan tujuan

pengembangan infrastruktur

Lainnya: … (sebutkan)

(dapat diisi lebih dari satu)

16 Bentuk

Evaluasi

Memperhatikan data administratif seperti laporan

kegiatan, dokumentasi pelaksanaan, dan/atau hasil

wawancara peserta dan/atau staf pelaksana kegiatan

Memperhatikan data dan laporan dari periode-

periode sebelumnya untuk mengetahui tren dan pola

Melakukan analisis keberhasilan atau ketercapaian

melalui perbandingan antara perencanaan dan

realisasi kegiatan

Menganalisis informasi mengenai kesesuaian antara

kegiatan dalam rangka meningkatkan Literasi

Keuangan dengan sasaran yang telah ditentukan

Lainnya: … (sebutkan)

(dapat diisi lebih dari satu)

17 Keterangan Peran masing-masing pihak dalam hal PUJK

berkolaborasi dengan PUJK lain:

Page 422: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 26 -

1. … (nama pihak 1)

… (deskripsi dari peran pihak 1),

2. … (nama pihak 2)

… (deskripsi dari peran pihak 2), dst.

Bekerja sama dengan pihak lain:

1. … (nama pihak 1)

… (deskripsi dari peran pihak 1),

2. … (nama pihak 2)

… (deskripsi dari peran pihak 2), dst.

Informasi lainnya:

Merupakan informasi tambahan yang dianggap perlu

untuk lebih menjelaskan kegiatan Literasi Keuangan

yang dilakukan oleh Perusahaan. ... (deskripsi)

Pemenuhan Prinsip-Prinsip Literasi Keuangan

No Prinsip Pemenuhan Prinsip

1 Terencana dan

Terukur

Otomatis terisi apabila PUJK mengisi tabel 1

angka 3 – 12 serta 13 – 14 dan/atau 15 –

16

2 Berorientasi pada

Pencapaian

Otomatis terisi apabila PUJK mengisi tabel 1

angka 2, 6, 7, dan 11

3 Berkelanjutan Otomatis terisi apabila PUJK mengisi

Kategori “Lanjutan” pada salah satu tabel 1

angka 3, 4, 5, 6, dan 9

4 Kolaborasi Otomatis terisi apabila PUJK mengisi tabel 1

angka 17 dengan deskripsi kerja sama

dengan PUJK dan/atau pihak lain..

b. Rencana Kegiatan Dalam Rangka Meningkatkan Inklusi Keuangan Bagi

Konsumen Dan/Atau Masyarakat

LAPORAN RENCANA KEGIATAN

DALAM RANGKA MENINGKATKAN INKLUSI KEUANGAN

PERIODE: Januari s.d. Desember ... (diisi dengan tahun)

… (diisi dengan nama pelaku usaha jasa keuangan)

No. Komponen Rencana Keterangan

1 Ruang

Lingkup

Kegiatan

Perluasan Akses

Penyediaan produk dan/atau layanan jasa

keuangan

(beri tanda pada salah satu pilihan)

Page 423: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 27 -

2 Nama

Kegiatan

(diisi dengan nama kegiatan yang

menggambarkan aktivitas dalam kegiatan)

3 Bentuk

Pelaksanaan

Perluasan Akses

Penambahan jaringan kantor

Penambahan kerja sama dengan pihak lain

Penambahan infrastruktur yang dapat

mendukung perluasan akses keuangan

masyarakat: … (sebutkan)

Penambahan saluran distribusi produk

dan/atau layanan jasa keuangan: …

(sebutkan)

Sarana bagi kelompok masyarakat

berkebutuhan khusus: … (sebutkan)

Lainnya: … (sebutkan)

Penyediaan produk dan/atau layanan jasa

keuangan

Penciptaan skema: … (sebutkan)

Pengembangan produk dan/atau layanan

jasa keuangan: … (sebutkan)

Lainnya: … (sebutkan)

(beri tanda pada salah satu pilihan)

Kategori

Baru

Lanjutan

(beri tanda pada salah satu pilihan)

4 Sasaran Pekerja informal

Petani

Nelayan

Institusi pendidikan

Profesional

Karyawan

Pedagang

Pelaku UMKM

Perempuan

Pelajar

Mahasiswa

Pemuda

Pensiunan

Tenaga Kerja Indonesia (TKI)

Calon Tenaga Kerja Indonesia (CTKI)

Keluarga Tenaga Kerja Indonesia (KTKI)

Disabilitas

Page 424: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 28 -

Kelompok masyarakat Penyandang Masalah

Kesejahteraan Sosial (PMKS): … (sebutkan)

Masyarakat daerah tertinggal, terpencil,

dan terluar

Komunitas: … (sebutkan)

Masyarakat umum

Lainnya: … (sebutkan)

(beri tanda pada salah satu pilihan)

Kategori

Baru

Lanjutan

(beri tanda pada salah satu pilihan)

5 Target

Pengguna

... pengguna

(diisi dengan jumlah pengguna)

6 Jadwal Dimulai … selesai …

(diisi dengan tanggal dan/atau bulan

pelaksanaan)

7 Wilayah Provinsi

Aceh

Bali

Banten

Bengkulu

Gorontalo

DKI Jakarta

Jambi

Jawa Barat

Jawa Tengah

Jawa Timur

Kalimantan Barat

Kalimantan Selatan

Kalimantan Tengah

Kalimantan Timur

Kalimantan Utara

Kepulauan Bangka Belitung

Kepulauan Riau

Lampung

Maluku

Maluku Utara

Nusa Tenggara Barat

Nusa Tenggara Timur

Papua

Papua Barat

Riau

Sulawesi Barat

Sulawesi Selatan

Sulawesi Tengah

Page 425: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 29 -

Sulawesi Tenggara

Sulawesi Utara

Sumatera Barat

Sumatera Selatan

Sumatera Utara

DI Yogyakarta

Seluruh Indonesia

(diisi apabila dilaksanakaan di dalam negeri

dan dapat diisi lebih dari satu)

Kabupaten/Kota

(diisi apabila ada)

Wilayah Lainnya

(diisi apabila ada)

Kategori

Baru

Lanjutan

(beri tanda pada salah satu pilihan)

8 Parameter Peningkatan akses terhadap lembaga,

produk dan/atau layanan jasa keuangan

Penambahan jaringan kantor

Penambahan kerja sama dengan pihak lain

Penambahan infrastruktur yang dapat

mendukung perluasan akses keuangan

masyarakat

Penambahan saluran distribusi produk

dan/atau layanan jasa keuangan

Lainnya: … (sebutkan)

Peningkatan ketersediaan produk dan/atau

layanan jasa keuangan

Penambahan jenis produk dan/atau

layanan jasa keuangan yang tersedia sesuai

dengan kebutuhan dan kemampuan

masyarakat pada berbagai saluran distribusi

Lainnya: … (sebutkan)

Peningkatan penggunaan produk dan/atau

layanan jasa keuangan

Penambahan jumlah rekening

tabungan/kredit/pembiayaan/ efek/dana

pensiun

Page 426: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 30 -

Penambahan jumlah transaksi

Penambahan jumlah polis asuransi

Penambahan jumlah sertifikat penjaminan

Penambahan jumlah pasangan usaha

dan/atau debitur modal ventura

Penambahan jumlah transaksi gadai

Lainnya: … (sebutkan)

Peningkatan kualitas penggunaan produk

dan layanan jasa keuangan sesuai

kebutuhan dan kemampuan masyarakat

Peningkatan jumlah Konsumen yang tidak

hanya menggunakan produk dan/atau

layanan jasa keuangan yang sejenis, namun

juga menggunakan produk dan/atau layanan

jasa keuangan lainnya

Peningkatan kemampuan Konsumen yang

dapat mengukur dan menganalisis produk

dan/atau layanan jasa keuangan yang dapat

mendorong peningkatan frekuensi

pemanfaatan produk dan/atau layanan jasa

keuangan serta dalam hal dibutuhkan

mampu memanfaatkan layanan

pengaduan/penyelesaian sengketa yang

sesuai dengan kebutuhan pengelolaan

keuangan yang ingin dicapai

Lainnya: … (sebutkan)

(dapat diisi lebih dari satu)

9 Bentuk

Pemantauan

Bentuk Pemantauan

(mengacu pada parameter pemantauan

dilengkapi dengan bentuk pemantauan)

Lapangan

Melalui laporan

Lainnya: … (sebutkan)

(dapat diisi lebih dari satu)

dilakukan secara

(mengacu pada bentuk pemantauan)

Bulanan

Triwulanan

Tahunan

Periode lainnya: … (sebutkan)

(dapat diisi lebih dari satu)

10 Evaluasi Memperhatikan data administratif seperti

laporan kegiatan dan dokumentasi

Page 427: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 31 -

pelaksanaan

Memperhatikan data dan laporan dari

periode-periode sebelumnya

Melakukan analisis keberhasilan atau

ketercapaian melalui perbandingan

perencanaan dan realisasi kegiatan

Menganalisis informasi mengenai

kesesuaian antara kegiatan dalam rangka

meningkatkan Inklusi Keuangan dengan

sasaran yang telah ditentukan

Lainnya: … (sebutkan)

(dapat diisi lebih dari satu)

12 Keterangan Peran masing-masing pihak dalam hal

PUJK berkolaborasi dengan PUJK lain:

1. … (nama pihak 1)

… (deskripsi dari peran pihak 1),

2. … (nama pihak 2)

… (deskripsi dari peran pihak 2), dst.

Bekerja sama dengan pihak lain:

1. … (nama pihak 1)

… (deskripsi dari peran pihak 1),

2. … (nama pihak 2)

… (deskripsi dari peran pihak 2), dst.

Informasi lainnya:

Merupakan informasi tambahan yang

dianggap perlu untuk lebih menjelaskan

kegiatan Literasi Keuangan yang dilakukan

oleh Perusahaan. ... (deskripsi)

Pemenuhan Prinsip-Prinsip Inklusi Keuangan

No Prinsip Pemenuhan Prinsip

1 Terukur Otomatis terisi apabila PUJK mengisi tabel 1

angka 5, 8, serta 9 dan/atau 10

2 Terjangkau Otomatis terisi apabila PUJK mengisi tabel 1

angka 3 dan 8

3 Tepat Sasaran Otomatis terisi apabila PUJK mengisi tabel 1

angka 3, 4, dan 5

4 Berkelanjutan Otomatis terisi apabila PUJK mengisi

“Kategori” pada tabel 1 angka 3 secara

lengkap, 4, dan 7

Page 428: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 32 -

Format 12: Proyeksi Laporan Keuangan serta Asumsi Yang Digunakan

a. Asumsi Yang Digunakan

b. Proyeksi Posisi Keuangan Untuk Perusahaan Asuransi Umum/Perusahaan

Reasuransi

(dalam jutaan rupiah)

URAIAN

Kinerja

Aktual

per 30 Sept

20XX-1

Proyeksi

per 31 Des

20XX-1

Proyeksi

per 30 Jun

20XX

per 31 Des

20XX

ASET

Investasi

Deposito Berjangka

Sertifikat Deposito

Saham

Obligasi Korporasi

Obligasi / Sukuk

Daerah

MTN

Surat Berharga yang

Diterbitkan oleh

No. URAIAN

Aktual Per

30

Sept20XX-

Proyeksi

Per 31 Des

20XX-1

Proyeksi

Per 30 Jun

20XX

Per 31 Des

20XX

1 Nilai tukar rupiah

2 Tingkat inflasi

3 Kerugian

katastropik (dalam

rupiah)

4 Tingkat hasil

investasi

5 Jumlah

pertanggungan baru

(dalam premi

rupiah)

6 Tingkat penghentian

polis ( polis

yang

dihentikan/jumlah

polis di

awal periode)

7 Tingkat klaim (klaim

bruto/premi

bruto)

8 dst (asumsi lain

yang relevan)

Page 429: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 33 -

URAIAN

Kinerja

Aktual

per 30 Sept

20XX-1

Proyeksi

per 31 Des

20XX-1

Proyeksi

per 30 Jun

20XX

per 31 Des

20XX

Negara RI

Surat Berharga yang

Diterbitkan oleh

Negara Selain Negara

RI

- -

Surat Berharga yang

Diterbitkan oleh Bank

Indonesia

- -

Surat Berharga yang

Diterbitkan oleh

Lembaga

Multinasional

- -

Reksa Dana - -

Efek Beragun Aset - -

Dana Investasi Real

Estat

- -

Dana Investasi

Infrastruktur

Berbentuk Kontrak

Investasi Kolektif

REPO - -

Penyertaan Langsung - -

Tanah, Bangunan

dengan Hak Strata,

atau Tanah dengan

Bangunan, untuk

Investasi

- -

Pembiayaan Melalui

Kerjasama dengan

Pihak Lain

(Executing)

- -

Emas Murni - -

Pinjaman yang

Dijamin dengan Hak

Tanggungan

- -

Pinjaman Polis - -

Investasi Lain - -

Jumlah Investasi

Bukan Investasi - -

Kas dan Bank - -

Tagihan Premi

Penutupan Langsung

- -

Tagihan Premi

Reasuransi

Aset Reasuransi

Tagihan Klaim

Koasuransi

- -

Page 430: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 34 -

URAIAN

Kinerja

Aktual

per 30 Sept

20XX-1

Proyeksi

per 31 Des

20XX-1

Proyeksi

per 30 Jun

20XX

per 31 Des

20XX

Tagihan Klaim

Reasuransi

- -

Tagihan Investasi - -

Tagihan Hasil

Investasi

- -

Bangunan dengan

Hak Strata atau

Tanah dengan

Bangunan untuk

Dipakai Sendiri

- -

Biaya Akuisisi yang

Ditangguhkan

Aset Tetap Lain - -

Aset Lain - -

Jumlah Bukan

Investasi

- -

JUMLAH ASET

LIABILITAS DAN

EKUITAS

Liabilitas - -

Utang - -

Utang Klaim - -

Utang Koasuransi - -

Utang Reasuransi - -

Utang Komisi - -

Utang Pajak - -

Biaya yang Masih

Harus Dibayar

- -

Utang Lain

Jumlah Utang - -

Cadangan Teknis - -

Cadangan Premi - -

Cadangan Atas Premi

Yang Belum

Merupakan

pendapatan

- -

Cadangan Klaim - -

Cadangan atas Risiko

Bencana

(Catastrophic)

- -

Jumlah Cadangan

Teknis

- -

Jumlah Liabilitas - -

Pinjaman Subordinasi - -

Ekuitas - -

Modal Disetor - -

Page 431: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 35 -

URAIAN

Kinerja

Aktual

per 30 Sept

20XX-1

Proyeksi

per 31 Des

20XX-1

Proyeksi

per 30 Jun

20XX

per 31 Des

20XX

Agio Saham

Saldo Laba

Komponen Ekuitas

Lainnya

- - -

Selisih Penilaian

Berdasar SAK dan

SAP

- - -

Aset yang Tidak

Termasuk AYD

Jumlah Ekuitas

JUMLAH LIABILITAS

DAN EKUITAS

c. Proyeksi Posisi Keuangan Untuk Perusahaan Asuransi Jiwa

(dalam jutaan rupiah)

URAIAN

Aktual

per 30 Sept

20XX-1

Proyeksi

per 31 Des

20XX-1

Proyeksi

per 30 Jun

20XX

per 31

Des

20XX

ASET

Investasi

Deposito Berjangka - -

Sertifikat Deposito - -

Saham - -

Obligasi Korporasi - -

Obligasi / Sukuk

Daerah

MTN - -

Surat Berharga yang

Diterbitkan oleh Negara

RI

- -

Surat Berharga

Diterbitkan oleh Negara

yang Selain Negara RI

- -

Surat Berharga yang

Diterbitkan oleh Bank

Indonesia

- -

Surat Berharga yang

Diterbitkan oleh

Lembaga Multinasional

- -

Reksa Dana - -

Efek Beragun Aset - -

Dana Investasi Real

Estat

- -

Dana Investasi

Infrastruktur Berbentuk

Page 432: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 36 -

URAIAN

Aktual

per 30 Sept

20XX-1

Proyeksi

per 31 Des

20XX-1

Proyeksi

per 30 Jun

20XX

per 31

Des

20XX

Kontrak Investasi

Kolektif

REPO - -

Penyertaan Langsung - -

Tanah, Bangunan

dengan Hak Strata, atau

Tanah dengan

Bangunan, untuk

Investasi

Pembiayaan Melalui

Kerjasama dengan Pihak

Lain (Executing)

- -

Emas Murni - -

Pinjaman yang Dijamin

dengan Hak

Tanggungan

- -

Pinjaman Polis - -

Investasi Lain - -

Jumlah Investasi - -

Bukan Investasi - -

Kas dan Bank - -

Tagihan Premi

Penutupan Langsung

- -

Tagihan Klaim

Koasuransi

- -

Tagihan Klaim

Reasuransi

- -

Tagihan Investasi

Tagihan Hasil Investasi

Bangunan dengan Hak

Strata atau Tanah

dengan Bangunan

untuk Dipakai Sendiri

Aset Tetap Lain - -

Aset Lain - -

Jumlah Bukan Investasi - -

JUMLAH ASET - -

LIABILITAS DAN - -

EKUITAS - -

Liabilitas - -

Utang - -

Utang Klaim

Utang Koasuransi - -

Utang Reasuransi - -

Utang Komisi - -

Utang Pajak - -

Page 433: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 37 -

URAIAN

Aktual

per 30 Sept

20XX-1

Proyeksi

per 31 Des

20XX-1

Proyeksi

per 30 Jun

20XX

per 31

Des

20XX

Biaya yang Masih Harus

Dibayar

- -

Utang Lain - -

Jumlah Utang - -

Cadangan Teknis - -

Cadangan Premi - -

Cadangan Atas Premi

Yang Belum Merupakan

pendapatan

- -

Cadangan Klaim - -

Cadangan atas Risiko

Bencana (Catastrophic)

Jumlah Cadangan

Teknis

Jumlah Liabilitas - -

Pinjaman Subordinasi - -

Ekuitas

Modal Disetor

Agio Saham

Saldo Laba

Komponen Ekuitas

Lainnya

Selisih Penilaian

Berdasar SAK dan SAP

Aset yang Tidak

Termasuk AYD

Jumlah Ekuitas

JUMLAH LIABILITAS

DAN EKUITAS

d. Proyeksi Posisi Keuangan untuk Perusahaan Asuransi/Reasuransi yang

memiliki Unit Syariah

1) Untuk Dana Perusahaan

(dalam jutaan rupiah)

URAIAN

Kinerja

Aktual

per 30 Sept

20XX-1

Proyeksi

per 31 Des

20XX-1

Proyeksi

per 30 Jun

20XX

per 31

Des

20XX

I. ASET

1. Investasi

1. Deposito

2. Sertifikat

Deposito

3. Saham

Syariah

Page 434: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 38 -

URAIAN

Kinerja

Aktual

per 30 Sept

20XX-1

Proyeksi

per 31 Des

20XX-1

Proyeksi

per 30 Jun

20XX

per 31

Des

20XX

4. Sukuk atau

Obligasi

Syariah

5. MTN Syariah

6. Surat

Berharga

Syariah

Negara

7. Surat

Berharga

Syariah yang

Diterbitkan

oleh Bank

Indonesia

8. Surat

Berharga

Syariah yang

Diterbitkan

oleh Negara

Selain Negara

Republik

Indonesia

9. Surat

Berharga

Syariah yang

Diterbitkan

oleh Lembaga

Multinasional

10. Reksa Dana

Syariah

11. Efek Beragun

Aset Syariah

12. Dana

Investasi Real

Estate Syariah

13. REPO

14. Pembiayaan

Melalui

Kerjasama

dengan Pihak

Lain

15. Pembiayaan

Syariah

Dengan Hak

Tanggungan

16. Penyertaan

Langsung

Page 435: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 39 -

URAIAN

Kinerja

Aktual

per 30 Sept

20XX-1

Proyeksi

per 31 Des

20XX-1

Proyeksi

per 30 Jun

20XX

per 31

Des

20XX

17. Properti

Investasi

18. Emas Murni

19. Sukuk Daerah

20. Dana

Investasi

Infrastruktur

berbentuk

Kontrak

Investasi

Kolektif

21. Investasi Lain

2. Bukan Investasi

1. Kas dan Bank

2. Tagihan Ujrah

Penutupan

Langsung

3. Tagihan Ujrah

Penutupan

Tidak

Langsung

4. Tagihan Hasil

Investasi

5. Tagihan

Investasi

6. Aset

Reasuransi

7. Biaya Akuisisi

yang

Ditangguhkan

8. Property

Bukan

Investasi

9. Aset Lain

II. LIABILITAS DAN

EKUITAS

A. Liabilitas

1. Biaya yang

Masih Harus

Dibayar

2. Utang lain

3. Penyisihan

Teknis

a. Penyisihan

ujroh

b. Penyisihan

Page 436: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 40 -

URAIAN

Kinerja

Aktual

per 30 Sept

20XX-1

Proyeksi

per 31 Des

20XX-1

Proyeksi

per 30 Jun

20XX

per 31

Des

20XX

PAYDI yang

memberikan

garansi

pokok

investasi

B. Qardh

C. Ekuitas Dana

1. Modal Disetor

2. Agio/Disagio

Saham

3. Saldo Laba

4. Komponen

Ekuitas

Lainnya.

2) Untuk Dana Tabarru’

(dalam jutaan rupiah)

URAIAN

Kinerja

Aktual

per 30 Sept

20XX-1

Proyeksi

per 31 Des

20XX-1

Proyeksi

per 30 Jun

20XX

per 31

Des

20XX

I. ASET

A. Investasi

1. Deposito

2. Sertifikat

Deposito

3. Saham

Syariah

4. Sukuk atau

Obligasi

Syariah

5. MTN

Syariah

6. Surat

Berharga

Syariah

Negara

7. Surat

Berharga

Syariah

yang

Diterbitkan

oleh Bank

Indonesia

8. Surat

Berharga

Page 437: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 41 -

URAIAN

Kinerja

Aktual

per 30 Sept

20XX-1

Proyeksi

per 31 Des

20XX-1

Proyeksi

per 30 Jun

20XX

per 31

Des

20XX

Syariah

yang

Diterbitkan

oleh Negara

Selain

Negara

Republik

Indonesia

9. Surat

Berharga

Syariah

yang

Diterbitkan

oleh

Lembaga

Multinasion

al

10. Reksadana

Syariah

11. Efek

Beragun

Aset

Syariah

12. Dana

Investasi

Real Estate

Syariah

13. REPO

14. Pembiayaan

Melalui

Kerjasama

dengan

Pihak Lain

15. Emas

Murni

16. Sukuk

Daerah

17. Dana

Investasi

Infrastrukt

ur

Berbentuk

Kontrak

Investasi

Kolektif

18. Investasi

Lain

Page 438: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 42 -

URAIAN

Kinerja

Aktual

per 30 Sept

20XX-1

Proyeksi

per 31 Des

20XX-1

Proyeksi

per 30 Jun

20XX

per 31

Des

20XX

B. Bukan

Investasi

1. Kas dan

Bank

2. Tagihan

Kontribusi

Penutupan

Langsung

3. Tagihan

Kontribusi

Penutupan

Tidak

Langsung

4. Tagihan

Reasuransi

5. Tagihan

Kontribusi

Koasuransi

6. Tagihan

Recovery

Klaim

Reasuransi

7. Tagihan

Hasil

Investasi

8. Tagihan

Investasi

9. Aset

Reasuransi

10. Aset Lain

II. LIABILITAS DAN

EKUITAS

A. Liabilitas

1. Utang

klaim dan

manfaat

dibayar

2. Biaya yang

Masih

Harus

Dibayar

3. Utang lain

4. Penyisihan

Teknis

a. Penyisiha

n

kontribus

Page 439: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 43 -

URAIAN

Kinerja

Aktual

per 30 Sept

20XX-1

Proyeksi

per 31 Des

20XX-1

Proyeksi

per 30 Jun

20XX

per 31

Des

20XX

i

b. Penyisiha

n atas

kontribus

i yang

belum

merupak

an

pendapat

an

c. Penyisiha

n Klaim

d. Penyisiha

n atas

risiko

bencana

B. Qardh

C. Ekuitas Dana

1. Akumulasi

Dana

2. Komponen

Ekuitas

Lainnya.

3) Untuk Dana Investasi Peserta

(dalam jutaan rupiah)

URAIAN

Kinerja

Aktual

per 30 Sept

20XX-1

Proyeksi

per 31 Des

20XX-1

Proyeksi

per 30 Jun

20XX

per 31

Des

20XX

I. ASET

A. Investasi

1. Deposito

2. Sertifikat

Deposito

3. Saham

Syariah

4. Sukuk

atau

Obligasi

Syariah

5. MTN

Syariah

6. Surat

Berharga

Page 440: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 44 -

URAIAN

Kinerja

Aktual

per 30 Sept

20XX-1

Proyeksi

per 31 Des

20XX-1

Proyeksi

per 30 Jun

20XX

per 31

Des

20XX

Syariah

Negara

7. Surat

Berharga

Syariah

yang

Diterbitka

n oleh

Bank

Indonesia

8. Surat

Berharga

Syariah

yang

Diterbitka

n oleh

Negara

Selain

Negara

Republik

Indonesia

9. Surat

Berharga

Syariah

yang

Diterbitka

n oleh

Lembaga

Multinasio

nal

10. Reksa

Dana

Syariah

11. Efek

Beragun

Aset

Syariah

12. Dana

Investasi

Real

Estate

Syariah

13. REPO

14. Pembiayaa

n Melalui

Kerjasama

dengan

Page 441: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 45 -

URAIAN

Kinerja

Aktual

per 30 Sept

20XX-1

Proyeksi

per 31 Des

20XX-1

Proyeksi

per 30 Jun

20XX

per 31

Des

20XX

Pihak Lain

15. Emas

Murni

16. Sukuk

Daerah

17. Dana

Investasi

Infrastruk

tur

Berbentuk

Kontrak

Investasi

Kolektif

18. Investasi

Lain

B. Bukan

Investasi

1. Kas dan

Bank

2. Tagihan

Hasil

Investasi

3. Tagihan

Investasi

4. Aset Lain

II. LIABILITAS

DAN EKUITAS

A. Liabilitas

1. Utang

klaim dan

manfaat

dibayar

2. Biaya

yang

Masih

Harus

Dibayar

3. Utang lain

B. Ekuitas Dana

1. Akumulasi

Dana

2. Profit

Equalizati

on Reserve

(PER)

3. Komponen

Ekuitas

Page 442: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 46 -

URAIAN

Kinerja

Aktual

per 30 Sept

20XX-1

Proyeksi

per 31 Des

20XX-1

Proyeksi

per 30 Jun

20XX

per 31

Des

20XX

Lainnya.

e. Proyeksi Laba/Rugi Komprehensif Untuk Perusahaan Asuransi

Umum/Perusahaan Reasuransi

(dalam jutaan rupiah)

URAIAN

Aktual

Per 30

Sept

20XX-1

Proyeksi

per 31 Des

20XX-1

Proyeksi

per 30 Jun

20XX

per 31

Des

20XX

PENDAPATAN

UNDERWRITING

Premi Bruto

a. Premi Penutupan

Langsung

b.Premi Penutupan Tidak

Langsung

Jumlah Pendapatan Premi

c. Komisi Dibayar -

Jumlah Premi Bruto

Premi Reasuransi

a. Premi Reasuransi

Dibayar

b. Komisi Reasuransi

Diterima

-

Jumlah Premi Reasuransi -

Premi Neto

Penurunan (Kenaikan)

Cadangan Premi dan

CAPYBMP

a. Penurunan (kenaikan)

Cadangan Premi

b. Penurunan (kenaikan)

CAPYBMP -

c. Penurunan (kenaikan)

Cadangan atas Risiko

Bencana (Catastrophic)

Jumlah Penurunan

(Kenaikan) Cadangan Premi

dan CAPYBMP

-

Jumlah Pendapatan Premi

Neto

Pendapatan Underwriting

Lain Neto -

JUMLAH PENDAPATAN U N

D E R W R I T I N G

Page 443: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 47 -

URAIAN

Aktual

Per 30

Sept

20XX-1

Proyeksi

per 31 Des

20XX-1

Proyeksi

per 30 Jun

20XX

per 31

Des

20XX

BEBAN UNDERWRITING

Beban Klaim

a. Klaim Bruto

b. Klaim Reasuransi

c. Kenaikan (Penurunan)

Cadangan Klaim -

Jumlah Beban Klaim Netto

Beban Underwriting Lain

Neto

-

JUMLAH BEBAN U N D E R

W R I T I N G

-

HASIL UNDERWRITING

Hasil Investasi

Beban Usaha:

a. Beban Pemasaran

b. Beban Umum dan

Administrasi:

- Beban Pegawai dan

Pengurus

- Beban Pendidikan dan

Pelatihan

- Beban Umum dan

Administrasi Lainnya -

- Biaya Terkait Estimasi

Kecelakaan Diri

- Biaya Manajemen

Jumlah Beban Usaha -

LABA (RUGI) USAHA

ASURANSI

Hasil (Beban) Lain -

LABA (RUGI)SEBELUM

PAJAK

Pajak Penghasilan

LABA (RUGI) SETELAH

PAJAK -

PENDAPATAN

KOMPREHENSIF LAIN -

TOTAL LABA (RUGI)

KOMPREHENSIF

Page 444: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 48 -

f. Proyeksi Laba/Rugi Komprehensif Untuk Perusahaan Asuransi Jiwa

(dalam jutaan rupiah)

URAIAN

Aktual

Per 30

Sept

20XX-1

Proyeksi

Per 31 Des

20XX-1

Proyeksi

Per 30 Jun

20XX

Per 31

Des

20XX

PENDAPATAN

UNDERWRITING

a. Pendapatan Premi

b. Premi Reasuransi

c. Penurunan (Kenaikan)

CAPYBMP

Jumlah Pendapatan Premi

Neto

a. Hasil Investasi

b. Imbalan Jasa

DPLK/Jasa manajemen

lainnya

c. Pendapatan Lain

JUMLAH PENDAPATAN

BEBAN

Beban Asuransi

a. Klaim dan Manfaat

(1) Klaim dan Manfaat

Dibayar

(2) Klaim Penebusan Unit

(3) Klaim Reasuransi

(4)Kenaikan (Penurunan)

Cadangan Premi

(5)Kenaikan (Penurunan)

Cadangan Klaim

(6) Kenaikan (Penurunan)

Cadangan atas Risiko

Bencana (Catastrophic)

Jumlah Beban Klaim dan

Manfaat

b. Biaya Akuisisi

(1) Beban Komisi - Tahun

Pertama

(2) Beban Komisi – Tahun

Lanjutan

(3) Beban Komisi -

Overriding

(4) Beban Lainnya

Jumlah Biaya Akuisisi

Tagihan Premi Penutupan

Langsung

Tagihan Premi Reasuransi

Page 445: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 49 -

URAIAN

Aktual

Per 30

Sept

20XX-1

Proyeksi

Per 31 Des

20XX-1

Proyeksi

Per 30 Jun

20XX

Per 31

Des

20XX

a. Beban Pemasaran

b. Beban Umum dan

Administrasi:

- Beban Pegawai dan

Pengurus

- Beban Pendidikan dan

Pelatihan

- Beban Umum dan

Administrasi

Lainnya

Beban Usaha Lainnya

Jumlah Beban Usaha

JUMLAH BEBAN

LABA (RUGI) SEBELUM

PAJAK

Pajak Penghasilan

LABA SETELAH PAJAK

PENDAPATAN

KOMPREHENSIF LAIN

TOTAL LABA (RUGI)

KOMPREHENSIF

g. Proyeksi Laba/Rugi Komprehensif untuk Perusahaan Asuransi/Reasuransi

yang memiliki unit syariah

1. Untuk Dana Perusahaan

(dalam jutaan rupiah)

URAIAN

Kinerja Aktual

per 30 Sept

20XX-1

Proyeksi

per 31 Des

20XX-1

Proyeksi

per 30 Jun

20XX

per 31 Des

20XX

PENDAPATAN

PENDAPATAN

INVESTASI DAN UJROH

PENGELOLAAN

INVESTASI

Hasil Investasi

Hasil Investasi Yang

Dibagikan ke Dana

Perusahaan

Jumlah Hasil Investasi

Jumlah Ujroh

Pengelolaan Investasi

Jumlah Pendapatan

Hasil Investasi dan

Ujroh Pengelolaan

Page 446: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 50 -

URAIAN

Kinerja Aktual

per 30 Sept

20XX-1

Proyeksi

per 31 Des

20XX-1

Proyeksi

per 30 Jun

20XX

per 31 Des

20XX

Investasi

PENDAPATAN

UNDERWRITING

Kontribusi Bruto/Ujroh

Diterima/Alokasi

Investasi

Kontribusi

Reasuransi/Retrosesi

Kontribusi Neto

Penurunan (Kenaikan)

Penyisihan Kontribusi

dan PAKYBMP

a. Penurunan (kenaikan)

Penyisihan Kontribusi

b. Penurunan (kenaikan)

PAKYBMP

c. Penurunan (Kenaikan)

Penyisihan atas Risiko

Bencana

Jumlah Pendapatan

Kontribusi Neto

JUMLAH PENDAPATAN

UNDERWRITING

BEBAN

BEBAN UNDERWRITING

Beban Klaim

a. Klaim Bruto

b. Klaim recovery

c. Kenaikan (Penurunan)

Penyisihan Klaim

d. Penarikan Dana

Investasi Peserta yang

telah jatuh tempo

e. Penarikan/Penebusan

Dana Investasi Peserta

(belum jt tempo)

Jumlah Beban Klaim

Netto

Beban Adjuster

JUMLAH BEBAN

UNDERWRITING

JUMLAH SURPLUS

(DEFISIT)

UNDERWRITING

a. Surplus underwriting

untuk dana Perusahaan

b. Surplus underwriting

Page 447: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 51 -

URAIAN

Kinerja Aktual

per 30 Sept

20XX-1

Proyeksi

per 31 Des

20XX-1

Proyeksi

per 30 Jun

20XX

per 31 Des

20XX

untuk Peserta

BEBAN USAHA:

a. Beban Pemasaran

b. Beban Akuisisi

c. Beban Umum dan

Administrasi:

- Beban Pegawai dan

Pengurus

- Beban Pendidikan dan

Pelatihan

- Beban Umum dan

Administrasi Lainnya

Kenaikan (penurunan)

Penyisihan Ujroh

JUMLAH BEBAN USAHA

LABA (RUGI) USAHA

ASURANSI

Pendapatan Lain

Beban Lain

LABA (RUGI) SEBELUM

PAJAK

Pajak Penghasilan

LABA SETELAH PAJAK

PENDAPATAN

KOMPREHENSIF LAIN

JUMLAH KINERJA

SELURUH DANA

2. Untuk Dana Tabarru’

(dalam jutaan rupiah)

URAIAN

Aktual

per 30 Sept

20XX-1

Proyeksi

per 31 Des

20XX-1

Proyeksi

per 30 Jun

20XX

per 31 Des

20XX

PENDAPATAN

PENDAPATAN

INVESTASI DAN UJROH

PENGELOLAAN

INVESTASI

Hasil Investasi

Hasil Investasi Yang

Dibagikan ke Dana

Perusahaan

Jumlah Hasil Investasi

Jumlah Ujroh

Pengelolaan Investasi

Page 448: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 52 -

URAIAN

Aktual

per 30 Sept

20XX-1

Proyeksi

per 31 Des

20XX-1

Proyeksi

per 30 Jun

20XX

per 31 Des

20XX

Jumlah Pendapatan

Hasil Investasi dan

Ujroh Pengelolaan

Investasi

PENDAPATAN

UNDERWRITING

Kontribusi Bruto/Ujroh

Diterima/Alokasi

Investasi

Kontribusi

Reasuransi/Retrosesi

Kontribusi Neto

Penurunan (Kenaikan)

Penyisihan Kontribusi

dan PAKYBMP

a. Penurunan (kenaikan)

Penyisihan Kontribusi

b. Penurunan (kenaikan)

PAKYBMP

c. Penurunan (Kenaikan)

Penyisihan atas Risiko

Bencana

Jumlah Pendapatan

Kontribusi Neto

JUMLAH PENDAPATAN

UNDERWRITING

BEBAN

BEBAN UNDERWRITING

Beban Klaim

a. Klaim Bruto

b. Klaim recovery

c. Kenaikan (Penurunan)

Penyisihan Klaim

d. Penarikan Dana

Investasi Peserta yang

telah jatuh tempo

e. Penarikan/Penebusan

Dana Investasi Peserta

(belum jt tempo)

Jumlah Beban Klaim

Netto

Beban Adjuster

JUMLAH BEBAN

UNDERWRITING

JUMLAH SURPLUS

(DEFISIT)

UNDERWRITING

Page 449: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 53 -

URAIAN

Aktual

per 30 Sept

20XX-1

Proyeksi

per 31 Des

20XX-1

Proyeksi

per 30 Jun

20XX

per 31 Des

20XX

a. Surplus underwriting

untuk dana Perusahaan

b. Surplus underwriting

untuk Peserta

BEBAN USAHA:

a. Beban Pemasaran

b. Beban Akuisisi

c. Beban Umum dan

Administrasi:

- Beban Pegawai dan

Pengurus

- Beban Pendidikan dan

Pelatihan

- Beban Umum dan

Administrasi Lainnya

Kenaikan (penurunan)

Penyisihan Ujroh

JUMLAH BEBAN USAHA

LABA (RUGI) USAHA

ASURANSI

Pendapatan Lain

Beban Lain

LABA (RUGI) SEBELUM

PAJAK

Pajak Penghasilan

LABA SETELAH PAJAK

PENDAPATAN

KOMPREHENSIF LAIN

JUMLAH KINERJA

SELURUH DANA

3. Untuk Dana Investasi Peserta

(dalam jutaan rupiah)

URAIAN

Aktual

per 30 Sept

20XX-1

Proyeksi

per 31 Des

20XX-1

Proyeksi

per 30 Jun

20XX

per 31 Des

20XX

PENDAPATAN

PENDAPATAN

INVESTASI DAN UJROH

PENGELOLAAN

INVESTASI

Hasil Investasi

Hasil Investasi Yang

Dibagikan ke Dana

Perusahaan

Jumlah Hasil Investasi

Page 450: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 54 -

URAIAN

Aktual

per 30 Sept

20XX-1

Proyeksi

per 31 Des

20XX-1

Proyeksi

per 30 Jun

20XX

per 31 Des

20XX

Jumlah Ujroh

Pengelolaan Investasi

Jumlah Pendapatan

Hasil Investasi dan

Ujroh Pengelolaan

Investasi

PENDAPATAN

UNDERWRITING

Kontribusi

Tabarru'/Kontribusi

Tanahud/Ujroh/Alokasi

Investasi

Kontribusi

Reasuransi/Retrosesi

Kontribusi Neto

Penurunan (Kenaikan)

Penyisihan Kontribusi

dan PAKYBMP

a. Penurunan (kenaikan)

Penyisihan Kontribusi

b. Penurunan (kenaikan)

PAKYBMP

c. Penurunan (Kenaikan)

Penyisihan atas Risiko

Bencana

Jumlah Pendapatan

Kontribusi Neto

PENDAPATAN

UNDERWRITING

BEBAN

BEBAN UNDERWRITING

Beban Klaim

a. Klaim Bruto

b. Klaim recovery

c. Kenaikan (Penurunan)

Penyisihan Klaim

d. Penarikan Dana

Investasi Peserta yang

telah jatuh tempo

e. Penarikan/Penebusan

Dana Investasi Peserta

(belum jt tempo)

Jumlah Beban Klaim

Netto

Beban Adjuster

JUMLAH BEBAN

UNDERWRITING

Page 451: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 55 -

URAIAN

Aktual

per 30 Sept

20XX-1

Proyeksi

per 31 Des

20XX-1

Proyeksi

per 30 Jun

20XX

per 31 Des

20XX

JUMLAH SURPLUS

(DEFISIT)

UNDERWRITING

a. Surplus underwriting

untuk dana Perusahaan

b. Surplus underwriting

untuk Peserta

BEBAN USAHA:

a. Beban Pemasaran

b. Beban Akuisisi

c. Beban Umum dan

Administrasi:

- Beban Pegawai dan

Pengurus

- Beban Pendidikan dan

Pelatihan

- Beban Umum dan

Administrasi Lainnya

Kenaikan (penurunan)

Penyisihan Ujroh

JUMLAH BEBAN USAHA

LABA (RUGI) USAHA

ASURANSI

Pendapatan Lain

Beban Lain

LABA (RUGI) SEBELUM

PAJAK

Pajak Penghasilan

LABA SETELAH PAJAK

PENDAPATAN

KOMPREHENSIF LAIN

JUMLAH KINERJA

SELURUH DANA

h. Proyeksi Arus Kas Untuk Perusahaan Asuransi Umum/Perusahaan

Reasuransi

URAIAN Aktual Per 30

Sept20XX-1

Proyeksi

Per 31 Des

20XX-1

Proyeksi

Per 30 Jun

20XX

Per 31 Des

20XX

SALDO AWAL KAS DAN

BANK

ARUS KAS DARI

AKTIVITAS

OPERASI

Arus Kas Masuk

Page 452: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 56 -

a. P r e m i

b. Klaim Koasuransi

c. Klaim Reasuransi

d. K o m i s i

e. Piutang

f. Lain-lain

Jumlah Arus Kas Masuk -

Arus Kas Keluar

a. Premi Reasuransi

b. Klaim

c. Komisi

d. Biaya-biaya

e. Lain-lain

Jumlah Arus Kas Keluar -

JUMLAH ARUS KAS

DARI

AKTIVITAS OPERASI

-

ARUS KAS DARI

AKTIVITAS

INVESTASI

Arus Kas Masuk

a. Penerimaan Hasil

Investasi

b. Pencairan Investasi

c. Penjualan Aset Tetap

d. Lain-lain

Jumlah Arus Kas Masuk -

Arus Kas Keluar

a. Penempatan Investasi

b. Pembelian Aset Tetap

c. Lain-lain

Jumlah Arus Kas Keluar -

JUMLAH ARUS KAS

DARI

AKTIVITAS INVESTASI

-

ARUS KAS DARI

AKTIVITAS

PENDANAAN

Arus Kas Masuk

a. Pinjaman Subordinasi

b. Setoran Modal

c. Lain-lain

Jumlah Arus Kas Masuk -

Arus Kas Keluar

a. Pembayaran Dividen

b. Pembayaran Pinjaman

Subordinasi

c. Lain-lain

Jumlah Arus Kas Keluar -

Page 453: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 57 -

JUMLAH ARUS KAS

DARI

AKTIVITAS PENDANAAN

-

SALDO AKHIR KAS DAN

BANK -

i. Proyeksi Arus Kas Untuk Perusahaan Asuransi Jiwa

URAIAN Aktual Per 30

Sept 20XX-1

Proyeksi

Per 31 Des

20XX-1

Proyeksi

Per 30 Jun

20XX

Per 31

Des

20XX

SALDO AWAL KAS DAN

BANK

ARUS KAS DARI

AKTIVITAS

OPERASI

a. P r e m i

b. Klaim Koasuransi

c. Klaim Reasuransi

d. K o m i s i

e. Piutang

f. Lain-lain

Jumlah Arus Kas Masuk

Arus Kas Keluar

a. Premi Reasuransi

b. Klaim

c. Komisi

d. Biaya-biaya

e. Lain-lain

Jumlah Arus Kas Keluar -

Kenaikan (Penurunan)

Cadangan atas Risiko

Bencana (Catastrophic)

-

ARUS KAS DARI

AKTIVITAS

INVESTASI

Arus Kas Masuk

a. Penerimaan Hasil

Investasi

b. Pencairan Investasi

c. Penjualan Aset Tetap

d.Lain-lain

Jumlah Arus Kas Masuk -

a. Tagihan Premi

Penutupan Langsung

b. Tagihan Premi

Reasuransi

c. Pembelian Aset Tetap

d. Lain-lain

Jumlah Arus Kas Keluar -

Page 454: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 58 -

URAIAN Aktual Per 30

Sept 20XX-1

Proyeksi

Per 31 Des

20XX-1

Proyeksi

Per 30 Jun

20XX

Per 31

Des

20XX

JUMLAH ARUS KAS

DARI

AKTIVITAS INVESTASI

-

ARUS KAS DARI

AKTIVITAS

PENDANAAN

Arus Kas Masuk

a. Pinjaman Subordinasi

b. Setoran Modal

c. Jumlah Beban Usaha

Jumlah Arus Kas Masuk -

Arus Kas Keluar

a. Pembayaran Dividen

b. Pembayaran Pinjaman

Subordinasi

c. Lain-lain

Jumlah Arus Kas Keluar -

JUMLAH ARUS KAS

DARI

AKTIVITAS PENDANAAN

-

SALDO AKHIR KAS DAN

BANK -

j. Proyeksi Arus Kas untuk Perusahaan Asuransi/Reasuransi yang memiliki

Unit Syariah

1) Untuk Dana Perusahaan

(dalam jutaan rupiah)

URAIAN

Kinerja Aktual

Per 30 Sept

20XX-1

Proyeksi

per 31 Des

20XX-1

Proyeksi

Per 30 Jun

20XX

Per 31 Des

20XX

1. SALDO AWAL

2. PENINGKATAN

(PENURUNAN)

SALDO KAS

3. SALDO AKHIR KAS

4. ARUS KAS DARI

AKTIFITAS

OPERASI

a. Arus Kas

Masuk

1) Kontribusi

Para Peserta

2) Ujroh yang

diterima

Page 455: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 59 -

3) Penerimaan

Alokasi

Surplus

Dana

Tabarru'

4) Klaim

Reasuransi

Diterima

5) Penerimaan

Distribusi

Surplus

Underwritin

g

Reasuransi

6) Lain - Lain

b. Arus Kas

Keluar

1) Klaim

Dibayar

2) Penarikan

Dana

Investasi

Peserta yang

telah jatuh

tempo

3) Penarikan/P

enebusan

Dana

Investasi

Peserta

belum jatuh

tempo

4) Pembayaran

Distribusi

Surplus UW

ke

Perusahaan

5) Pembayaran

Distribusi

Surplus UW

ke

Peserta/Pem

egang Polis

6) Beban

Akuisisi

7) Beban

Pemasaran

8) Pembayaran

Ujroh

Reasuransi

Page 456: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 60 -

9) Pembayaran

Ujroh

Asuransi

10) Kontribusi

Reasuransi

Dibayar

11) Pembayaran

Sewa

12) Pembayaran

Zakat

13) Pembayaran

Pajak

14) Lain-lain

5. ARUS KAS DARI

AKTIFITAS

INVESTASI

a. Arus Kas

Masuk

1) Penerimaan

Hasil

Investasi

2) Penerimaan

Bagi Hasil

Investasi

Dana

Tabaru'

3) Penerimaan

Bagi Hasil

Investasi

Dana

Investasi

Peserta

4) Pencairan

Investasi

5) Penjualan

Aktiva Tetap

6) Lain-lain

7) Jumlah

Arus Kas

Masuk

(1+2+3+4+5

+6)

b. Arus Kas

Keluar

1) Penempatan

Investasi

Page 457: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 61 -

2) Hasil

Investasi

Yang

Dibagikan

ke Dana

Perusahaan

3) Pembayaran

ujroh/fee

kepada

Perusahaan

4) Pembelian

Aktiva Tetap

5) Lain-lain

6) Jumlah

Arus Kas

Keluar

(1+2+3)

6. ARUS KAS DARI

AKTIFITAS

PENDANAAN

a. Arus Kas

Masuk

1) Setoran

Modal/Moda

l Kerja

2) Pinjaman

Subordinasi

3) Penerimaan

Qardh

4) Lain-lain

5) Jumlah

Arus Kas

Masuk

(1+2+3)

b. Arus Kas

Keluar

1) Pembayaran

Pinjaman

Subordinasi

2) Pembayaran

Dividen

3) Pembayaran

Qardh

4) Lain-lain

5) Jumlah

Arus Kas

Keluar

(1+2+3)

Page 458: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 62 -

2) Untuk Dana Tabarru’

(dalam jutaan rupiah)

URAIAN

Kinerja

Aktual Per

30 Sept

20XX-1

Proyeksi

per 31 Des

20XX-1

Proyeksi

Per 30 Jun

20XX

Per 31 Des

20XX

1. SALDO AWAL

2. PENINGKATAN

(PENURUNAN) SALDO

KAS

3. SALDO AKHIR KAS

4. ARUS KAS DARI

AKTIFITAS OPERASI

a. Arus Kas Masuk

1) Kontribusi Para

Peserta

2) Ujroh yang

diterima

3) Penerimaan

Alokasi Surplus

Dana Tabarru'

4) Klaim

Reasuransi

Diterima

5) Penerimaan

Distribusi

Surplus

Underwriting

Reasuransi

6) Lain - Lain

b. Arus Kas Keluar

1) Klaim Dibayar

2) Penarikan Dana

Investasi Peserta

yang telah jatuh

tempo

3) Penarikan/Pene

busan Dana

Investasi Peserta

belum jatuh

tempo

4) Pembayaran

Distribusi

Surplus UW ke

Perusahaan

5) Pembayaran

Distribusi

Surplus UW ke

Peserta/

Pemegang Polis

Page 459: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 63 -

6) Beban Akuisisi

7) Beban

Pemasaran

8) Pembayaran

Ujroh

Reasuransi

9) Pembayaran

Ujroh Asuransi

10) Kontribusi

Reasuransi

Dibayar

11) Pembayaran

Sewa

12) Pembayaran

Zakat

13) Pembayaran

Pajak

14) Lain-lain

5. ARUS KAS DARI

AKTIFITAS INVESTASI

a. Arus Kas Masuk

1) Penerimaan

Hasil Investasi

2) Penerimaan

Bagi Hasil

Investasi Dana

Tabaru'

3) Penerimaan

Bagi Hasil

Investasi Dana

Investasi Peserta

4) Pencairan

Investasi

5) Penjualan

Aktiva Tetap

6) Lain-lain

7) Jumlah Arus

Kas Masuk

(1+2+3+4+5+6)

b. Arus Kas Keluar

1) Penempatan

Investasi

2) Hasil Investasi

Yang Dibagikan

ke Dana

Perusahaan

3) Pembayaran

ujroh/fee

kepada

Perusahaan

Page 460: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 64 -

4) Pembelian

Aktiva Tetap

5) Lain-lain

6) Jumlah Arus

Kas Keluar

(1+2+3)

6. ARUS KAS DARI

AKTIFITAS

PENDANAAN

a. Arus Kas Masuk

1) Setoran

Modal/Modal

Kerja

2) Pinjaman

Subordinasi

3) Penerimaan

Qardh

4) Lain-lain

5) Jumlah Arus

Kas Masuk

(1+2+3)

b. Arus Kas Keluar

1) Pembayaran

Pinjaman

Subordinasi

2) Pembayaran

Dividen

3) Pembayaran

Qardh

4) Lain-lain

5) Jumlah Arus

Kas Keluar

(1+2+3)

3) Untuk Dana Investasi Perusahaan

(dalam jutaan rupiah)

URAIAN

Kinerja

Aktual Per

30 Sept

20XX-1

Proyeksi

per 31 Des

20XX-1

Proyeksi

Per 30 Jun

20XX

Per 31 Des

20XX

1. SALDO AWAL

2. PENINGKATAN

(PENURUNAN) SALDO

KAS

3. SALDO AKHIR KAS

4. ARUS KAS DARI

AKTIFITAS OPERASI

a. Arus Kas Masuk

Page 461: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 65 -

1) Kontribusi Para

Peserta

2) Ujroh yang

diterima

3) Penerimaan

Alokasi Surplus

Dana Tabarru'

4) Klaim

Reasuransi

Diterima

5) Penerimaan

Distribusi

Surplus

Underwriting

Reasuransi

6) Lain - Lain

b. Arus Kas Keluar

1) Klaim Dibayar

2) Penarikan Dana

Investasi Peserta

yang telah jatuh

tempo

3) Penarikan/Pene

busan Dana

Investasi Peserta

belum jatuh

tempo

4) Pembayaran

Distribusi

Surplus UW ke

Perusahaan

5) Pembayaran

Distribusi

Surplus UW ke

Peserta/

Pemegang Polis

6) Beban Akuisisi

7) Beban

Pemasaran

8) Pembayaran

Ujroh

Reasuransi

9) Pembayaran

Ujroh Asuransi

10) Kontribusi

Reasuransi

Dibayar

11) Pembayaran

Sewa

12) Pembayaran

Zakat

Page 462: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 66 -

13) Pembayaran

Pajak

14) Lain-lain

5. ARUS KAS DARI

AKTIFITAS INVESTASI

a. Arus Kas Masuk

1) Penerimaan

Hasil Investasi

2) Penerimaan

Bagi Hasil

Investasi Dana

Tabaru'

3) Penerimaan

Bagi Hasil

Investasi Dana

Investasi Peserta

4) Pencairan

Investasi

5) Penjualan

Aktiva Tetap

6) Lain-lain

7) Jumlah Arus

Kas Masuk

(1+2+3+4+5+6)

b. Arus Kas Keluar

1) Penempatan

Investasi

2) Hasil Investasi

Yang Dibagikan

ke Dana

Perusahaan

3) Pembayaran

ujroh/fee

kepada

Perusahaan

4) Pembelian

Aktiva Tetap

5) Lain-lain

6) Jumlah Arus

Kas Keluar

(1+2+3)

6. ARUS KAS DARI

AKTIFITAS

PENDANAAN

a. Arus Kas Masuk

1) Setoran

Modal/Modal

Kerja

2) Pinjaman

Subordinasi

Page 463: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 67 -

3) Penerimaan

Qardh

4) Lain-lain

5) Jumlah Arus

Kas Masuk

(1+2+3)

b. Arus Kas Keluar

1) Pembayaran

Pinjaman

Subordinasi

2) Pembayaran

Dividen

3) Pembayaran

Qardh

4) Lain-lain

5) Jumlah Arus

Kas Keluar

(1+2+3)

Format 13: Proyeksi Rasio-Rasio dan Pos-Pos Tertentu Lainnya

a. Proyeksi Rasio-Rasio dan Pos-Pos Tertentu Lainnya Untuk Perusahaan

Asuransi Umum/Perusahaan Reasuransi

(dalam jutaan rupiah)

(rasio dalam persentase)

URAIAN

Aktual Per

30 Sept

20XX-

Proyeksi Proyeksi

Per 31 Des

20XX-1

Per 30 Jun

20XX

Per 31 Des

20XX

TINGKAT SOLVABILITAS

ASET YANG

DIPERKENANKAN

Aset Yang Diperkenankan

Liabilitas (kecuali Pinjaman

Subordinasi)

Jumlah Tingkat Solvabilitas

(a)

Modal Minimum Berbasis

Risiko (MMBR)

Jumlah MMBR (b)

Kelebihan (Kekurangan)

Batas Tingkat Solvabilitas

Rasio Pencapaian

Solvabilitas (a:b)

B. RASIO TINGKAT

KESEHATAN KEUANGAN

SELAIN MMBR

i. Rasio Likuiditas

a. Aset Lancar

Page 464: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 68 -

URAIAN

Aktual Per

30 Sept

20XX-

Proyeksi Proyeksi

Per 31 Des

20XX-1

Per 30 Jun

20XX

Per 31 Des

20XX

b. Liabilitas Lancar

c. Rasio (a : b)

ii.Rasio Kecukupan Investasi

a. Investasi + Kas & Bank

(Lihat Neraca SAP)

b. Cadangan Teknis Retensi

Sendiri

c. Utang Klaim Retensi

Sendiri + Utang Lain Kepada

Tertanggung

d. Rasio (a : (b + c))

iii.Rasio Perimbangan Hasil

Investasi dengan Pendapatan

Premi Neto

a. Hasil Investasi

b. Pendapatan Premi Neto

c. Rasio (a : b)

iv.Rasio Beban Klaim, Beban

Usaha, dan Komisi

a. Beban Klaim Neto

b. Beban Usaha

c. Komisi Neto

d. Pendapatan Premi Neto

e. Rasio a : d (rasio I)

f. Rasio b : d (rasio II)

g. Rasio c : d (rasio III)

h. Rasio I + Rasio II + Rasio

III

v. Return of Investment (ROI)

a. Hasil Investasi Setelah

Pajak

b. Rata-rata Investasi

c. Rasio a:b

vi. Return on Equity (ROE)

a. Laba (Rugi) Setelah

Pajak

b. Ekuitas

c. Rasio a:b

Page 465: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 69 -

b. Proyeksi Rasio-Rasio dan Pos-Pos Tertentu Lainnya Untuk Perusahaan

Asuransi Jiwa

URAIAN

Aktual Per

30 Sept

20XX-

Proyeksi

Per 31 Des

20XX-1

Proyeksi

Per 30 Jun

20XX

Per 31 Des

20XX

TINGKAT SOLVABILITAS

ASET YANG

DIPERKENANKAN

Liabilitas (kecuali Pinjaman

Subordinasi)

Jumlah Tingkat Solvabilitas

(a)

Modal Minimum Berbasis

Risiko (MMBR)

Jumlah MMBR (b)

Kelebihan (Kekurangan)

Batas Tingkat Solvabilitas

Rasio Pencapaian

Solvabilitas (a:b)

B. RASIO TINGKAT

KESEHATAN KEUANGAN

SELAIN MMBR

i. Rasio Likuiditas

a. Aset Lancar

b. Liabilitas Lancar

c. Rasio (a : b)

ii.Rasio Kecukupan Investasi

a. Investasi + Kas & Bank

(Lihat Neraca SAP)

b. Cadangan Teknis Retensi

Sendiri

c. Utang Klaim Retensi

Sendiri + Utang Lain Kepada

Tertanggung

d. Rasio (a : (b + c))

iii.Rasio Perimbangan Hasil

Investasi dengan Pendapatan

Premi Neto

a. Hasil Investasi

b. Pendapatan Premi Neto

c. Rasio (a : b)

iv.Rasio Beban Klaim, Beban

Usaha, dan Komisi

a. Beban Klaim Neto

b. Beban Usaha

c. Komisi Neto

d. Pendapatan Premi Neto

e. Rasio a : d (rasio I)

Page 466: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 70 -

URAIAN

Aktual Per

30 Sept

20XX-

Proyeksi

Per 31 Des

20XX-1

Proyeksi

Per 30 Jun

20XX

Per 31 Des

20XX

f. Rasio b : d (rasio II)

g. Rasio c : d (rasio III)

h. Rasio I + Rasio II + Rasio

III

v. Return of Investment (ROI)

a. Hasil Investasi Setelah

Pajak

b. Rata-rata Investasi

c. Rasio a:b

vi. Return on Equity (ROE)

a. Laba (Rugi) Setelah

Pajak

b. Ekuitas

c. Rasio a:b

c. Proyeksi Rasio-Rasio dan Pos-Pos Tertentu Lainnya untuk Perusahaan

Asuransi dan Reasuransi yang memiliki Unit Syariah

1) Untuk Dana Perusahaan

(dalam jutaan rupiah)

(rasio dalam persentase)

URAIAN

Aktual Per

30 Sept

20XX-

Proyeksi

per 31 Des

20XX-1

Proyeksi

Per 30 Jun

20XX

Per 31

Des

20XX

Rasio Solvabilitas

1. Tingkat Solvabilitas

a. Aset yang

diperkenankan

(AYD)

b. Liabilitas

2. Modal Minimum

Berbasis Risiko

a. Risiko Kredit

b. Risiko Likuiditas

c. Risiko Pasar

d. Risiko Asuransi

e. Risiko Operasional

f. MMBR atas PAYDI

Digaransi

ii. Risiko PAYDI

Digaransi

Page 467: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 71 -

URAIAN

Aktual Per

30 Sept

20XX-

Proyeksi

per 31 Des

20XX-1

Proyeksi

Per 30 Jun

20XX

Per 31

Des

20XX

a) Risiko Kredit

b) Risiko

Likuiditas

c) Risiko Pasar

iii. Aset PAYDI

Digaransi

iv. Liabilitas PAYDI

Digaransi

3. Rasio Tingkat

Solvabilitas sebelum

memperhitungkan Aset

yang Tersedia untuk

Qardh (dalam %)

4. Rasio Target Tingkat

Solvabilitas Internal

(tahunan) (persentase

sesuai POJK 72)

5. Rasio Tingkat

Solvabilitas dengan

MMBR yang

Dipersyaratkan

Peraturan (persentase

sesuai POJK 72)

6. Aset yang Tersedia

Untuk Qardh yang

Diperhitungkan

sebagai Penambah

AYD Dana Tabarru'

dan Tanahud

a. Kekurangan

(kelebihan) tingkat

solvabilitas dari

target internal

b. Ketidakcukupan

investasi, kas dan

bank

7. Rasio Tingkat

Solvabilitas Dana

Perusahaan

B. Rasio Selain Rasio

Tingkat Solvabilitas

1. Rasio Likuiditas

Page 468: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 72 -

URAIAN

Aktual Per

30 Sept

20XX-

Proyeksi

per 31 Des

20XX-1

Proyeksi

Per 30 Jun

20XX

Per 31

Des

20XX

a. Kekayaan lancar

b. Kewajiban lancar

c. Rasio (a:b)

2. Rasio Pendapatan

investasi neto

a. Pendapatan

investasi netto

b. Rata-rata investasi

c. Rasio (a:b)

3. Rasio perubahan dana

a. Dana Perusahaan

Periode berjalan

b. Dana Perusahaan

Periode lalu

c. Perubahan dana

Perusahaan (a-b)

d. Rasio (c:b)

4. Rasio Aset Unit

Syariah

a. Aset Dana Tabarru

dan Dana Tanahud

b. Aset Dana Investasi

Peserta

c. Aset Dana Asuransi

Perusahaan

(Konvensional)

d. Rasio (a+b) : (a+b+c)

2) Untuk Dana Tabarru’

URAIAN

Aktual Per

30 Sept

20XX-

Proyeksi

per 31 Des

20XX-1

Proyeksi

Per 30 Jun

20XX

Per 31

Des

20XX

1. Rasio Solvabilitas

1. Tingkat Solvabilitas

a. Aset yang

diperkenankan

(AYD)

Page 469: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 73 -

URAIAN

Aktual Per

30 Sept

20XX-

Proyeksi

per 31 Des

20XX-1

Proyeksi

Per 30 Jun

20XX

Per 31

Des

20XX

b. Liabilitas selain

Qardh dari Dana

Perusahaan

2. Dana Tabaru Minimum

Berbasis Risiko

a. Risiko Kredit

b. Risiko Likuiditas

c. Risiko Pasar

d. Risiko Asuransi

e. Risiko Operasional

3. Rasio Tingkat

Solvabilitas sebelum

memperhitungkan Aset

yang Tersedia untuk

Qardh (dalam %)

4. Rasio Target Tingkat

Solvabilitas Internal

(tahunan) (persentase

sesuai POJK 72)

5. Rasio Tingkat

Solvabilitas dengan

MMBR yang

Dipersyaratkan

Peraturan (persentase

sesuai POJK 72)

6. Aset yang Tersedia

Untuk Qardh yang

Diperhitungkan

sebagai Penambah

AYD Dana Tabarru'

dan Tanahud

a. Kekurangan

(kelebihan) tingkat

solvabilitas dari

target internal

b. Ketidakcukupan

investasi, kas dan

bank

7. Rasio Tingkat

Solvabilitas Dana

Perusahaan

Page 470: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 74 -

URAIAN

Aktual Per

30 Sept

20XX-

Proyeksi

per 31 Des

20XX-1

Proyeksi

Per 30 Jun

20XX

Per 31

Des

20XX

B. Rasio Selain Rasio

Tingkat Solvabilitas

1. Rasio Likuiditas

a. Kekayaan lancar

b. Kewajiban lancar

c. Rasio (a:b)

2. Rasio perimbangan

investasi dengan

liabilitas

a. Investasi, kas dan

bank

b. Penyisihan teknis

c. Utang klaim retensi

sendiri

d. Rasio [a:(b+c)]

3. Rasio Pendapatan

investasi neto

a. Pendapatan

investasi netto

b. Rata-rata investasi

c. Rasio (a:b)

4. Rasio beban klaim

a. Beban klaim netto

b. Kontribusi netto

c. Rasio (a:b)

5. Rasio perubahan dana

a. Dana Tabarru dan

Tanahud Periode

berjalan

b. Dana Tabarru dan

Tanahud Periode

lalu

c. Perubahan dana

(a-b)

d. Rasio (c:b)

6. Penghitungan Qardh

yang Diperlukan Dana

Tabarru

a. Jumlah Kewajiban

selain Qardh

Page 471: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 75 -

URAIAN

Aktual Per

30 Sept

20XX-

Proyeksi

per 31 Des

20XX-1

Proyeksi

Per 30 Jun

20XX

Per 31

Des

20XX

b. Jumlah Aset

c. Jumlah Qardh yang

Diperlukan (a-b)

7. Penghitungan Qardh

yang Diperlukan Dana

Tanahud

a. Jumlah Kewajiban

selain Qardh

b. Jumlah Aset

c. Jumlah Qardh yang

Diperlukan (a-b)

3) Dana Investasi Peserta

(dalam jutaan rupiah)

(rasio dalam persentase)

URAIAN

Aktual

Per 30

Sept

20XX-

Proyeksi

per 31

Des

20XX-1

Proyeksi

Per 31

Mar

20XX

URAIAN

Per 31

Mar

20XX

Per 30

Jun

20XX

Per

31

Des

20XX

1. Rasio Likuiditas

a. Kekayaan lancar

b. Kewajiban lancar

c. Rasio (a:b)

2. Rasio Pendapatan

investasi neto

a. Pendapatan

investasi netto

b. Rata-rata investasi

c. Rasio (a:b)

3. Rasio perubahan dana

a. Dana Investasi

Peserta Periode

berjalan

b. Dana Investasi

Peserta Periode lalu

c. Perubahan dana

(a-b)

d. Rasio (c:b)

Page 472: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 76 -

Format 14: Informasi Lainnya

Informasi lainnya meliputi informasi yang perlu disampaikan karena

mempengaruhi kegiatan usaha perusahaan, yang tidak disebutkan

dalamcakupan Rencana Bisnis.

Contoh:

1. rencana merger, akuisisi dan konsolidasi;

2. rencana pengalihan portofolio pertanggungan;

3. rencana perubahan bidang usaha perasuransian;

4. rencana perubahan kegiatan usaha tidak berdasarkan prinsip syariah

menjadi berdasarkan prinsip syariah.; dan

5. Rencana Aksi Keuangan Berkelanjutan berdasarkan POJK mengenai

Penerapan Keuangan Berkelanjutan bagi Lembaga Jasa Keuangan,

Emiten, dan Perusahaan Publik

A. Rencana Penyertaan Langsung

1. Rincian Rencana Penyertaan Langsung

Nama Perusahaan

Anak

Kinerja Proyeksi

September

20XX-1

Desember

20XX-

1

Juni 20XX Desember

20XX

2. Alasan dan Pertimbangan

..................................................................................................................................

.............................................................................................................................

......

* diisi dengan alasan/pertimbangan dalam menyusun rencana penyertaan langsung

3. Strategi

..................................................................................................................................

.............................................................................................................................

......

* diisi dengan strategi untuk merealisasikan rencana penyertaan langsung

B. Rencana Penggabungan, Peleburan dan/atau Pemisahan

1. Rencana Penggabungan

a. Keterangan mengenai rencana penggabungan:

Perusahaan yang menggabungkan diri:

1) …….

2) …….

3) …….

Page 473: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 77 -

Perusahaan yang menerima penggabungan: …….

b. Alasan dan Pertimbangan

.......................................................................................................................

.......................................................................................................................

..............

* diisi dengan alasan/pertimbangan penggabungan

c. Strategi

......................................................................................................................

......................................................................................................................

..............

* diisi dengan strategi penggabungan

2. Rencana Peleburan

a. Keterangan mengenai rencana peleburan

Perusahaan yang meleburkan diri:

1) …..

2) …..

3) …..

Perusahaan setelah peleburan: ….

b. Alasan dan Pertimbangan

.......................................................................................................................

.......................................................................................................................

..............

* diisi dengan alasan/pertimbangan peleburan

c. Strategi

......................................................................................................................

......................................................................................................................

..............

* diisi dengan strategi peleburan

3. Rencana Pemisahan

a. Keterangan mengenai rencana peleburan

Perusahaan yang meleburkan diri:

1) …..

2) …..

3) …..

Perusahaan setelah peleburan: ….

b. Alasan dan Pertimbangan

.......................................................................................................................

.......................................................................................................................

..............

* diisi dengan alasan/pertimbangan pemisahan

Page 474: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 78 -

c. Strategi

......................................................................................................................

......................................................................................................................

..............

* diisi dengan strategi pemisahan

C. Rencana Penghentian Kegiatan Usaha Sehingga Tidak Lagi Menjadi Perusahaan

1. Penjelasan

...........................................................................................................................

...........................................................................................................................

......

* diisi dengan penjelasan mengenai rencana penghentian kegiatan usaha

sehingga tidak menjadi Perusahaan, termasuk mengenai alasan penghewntian

kegiatan usaha sehingga tidak lagi menjadiPerusahaan

2. Alasan dan Pertimbangan

...........................................................................................................................

...........................................................................................................................

......

* diisi dengan alasan/pertimbangan penghentian kegiatan usaha sehingga tidak

lagi menjadi Perusahaan

3. Strategi

...........................................................................................................................

...........................................................................................................................

....

* diisi dengan strategi penghentian kegiatan usaha sehingga tidak lagi menjadi

Perusahaan

D. Rencana Konversi Perusahan Asuransi Menjadi Perusahaan Asuransi Syariah

1. Keterangan mengenai rencana konversi:

Perusahaan hasil konversi: …….

2. Alasan dan Pertimbangan

...........................................................................................................................

...........................................................................................................................

......

* diisi dengan alasan/pertimbangan konversi

3. Strategi

...........................................................................................................................

...........................................................................................................................

....

* diisi dengan strategi konversi menjadi Perusahaan Asuransi Syariah

E. Rencana Pembentukan, Penutupan, atau Pemisahaan UUS

1. Rencana Pembentukan UUS

a. Keterangan mengenai rencana pembentukan:

UUS hasil pembentukan: …..

Page 475: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 79 -

b. Alasan dan Pertimbangan

......................................................................................................................

......................................................................................................................

..............* diisi dengan alasan/pertimbangan pembentukan UUS

c. Strategi

......................................................................................................................

......................................................................................................................

..............* diisi dengan strategi pembentukan UUS

2. Rencana Penutupan UUS

a. Keterangan mengenai rencana penutupan:

UUS yang ditutup: …..

b. Alasan dan Pertimbangan

......................................................................................................................

......................................................................................................................

..............* diisi dengan alasan/pertimbangan penutupan UUS

c. Strategi

......................................................................................................................

......................................................................................................................

..............* diisi dengan strategi penutupan UUS

3. Rencana Pemisahan UUS

a. Keterangan mengenai rencana pemisahan UUS:

UUS yang memisahkan diri: …..

b. Alasan dan Pertimbangan

......................................................................................................................

......................................................................................................................

..............* diisi dengan alasan/pertimbangan pemisahan UUS

c. Strategi

......................................................................................................................

......................................................................................................................

..............* diisi dengan strategi pemisahan UUS

Page 476: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 80 -

FORMAT III B

BENTUK DAN SUSUNAN LAPORAN LAIN BAGI PERUSAHAAN ASURANSI DAN

PERUSAHAAN REASURANSI

Laporan Realisasi Rencana Bisnis sesuai dengan ketentuan Pasal 14 ayat (5)

POJK Nomor 24/POJK.05/2019 tentang Rencana Bisnis Lembaga Jasa

Keuangan Non-Bank dengan batas waktu penyampaian paling lambat satu bulan

setelah semester bersangkutan berakhir

LAPORAN REALISASI RENCANA BISNIS

Tahun ...............................

(diisi nama dan alamat perusahaan)

Disetujui,

Dewan Komisaris

(Cap Perusahaan)

N a ma J e l a s

Jabatan

, 20xx

Direktur,

(Cap Perusahaan)

N a m a J e l a s

Jabatan

Page 477: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 81 -

A. Penjelasan Mengenai Pencapaian Rencana Bisnis

Diisi penjelasan mengenai pencapaian Rencana Bisnis, meliputi pencapaian

Rencana Bisnis serta perbandingan rencana dan realisasinya yang paling sedikit

meliputi:

1. realisasi atas rencana kegiatan usaha sebagaimana dimaksud dalam angka

4;

2. realisasi atas rencana pengembangan atau perluasan kegiatan usaha

sebagaimana dimaksud dalam angka 5;

3. realisasi atas rencana komposisi investasi sebagaimana dimaksud dalam

angka 6;

4. realisasi atas rencana permodalan sebagaimana dimaksud dalam angka 7;

5. realisasi atas rencana pendanaan sebagaimana dimaksud dalam angka 8;

6. realisasi atas rencana pengembangan dan/atau perubahan jaringan kantor

atau saluran distribusi sebagaimana dimaksud dalam angka 9;

7. realisasi atas rencana pengembangan organisasi, sumber daya manusia,

dan/atau teknologi informasi sebagaimana dimaksud dalam angka 10;

8. Laporan Rencana Kegiatan Dalam Rangka Meningkatkan Literasi dan

Inklusi Keuangan Bagi Konsumen Dan/Atau Masyarakat sebagaimana

dimaksud dalam angka 11;

9. realisasi atas proyeksi laporan keuangan, proyeksi rasio dan pos tertentu

serta Asumsi Yang Digunakan sebagaimana dimaksud dalam angka 12.

B. Penjelasan Mengenai Deviasi atas Realisasi Rencana Bisnis

1. Laporan Realisasi Keuangan Untuk Perusahaan Asuransi Umum/Perusahaan

Reasuransi

(dalam jutaan rupiah)

URAIAN Rencana

Bisnis Realisasi

Deviasi

Rupiah %

ASET

Investasi

Deposito Berjangka

Sertifikat Deposito

Saham

Obligasi Korporasi

Obligasi/Sukuk Daerah

MTN

Surat Berharga yang

Diterbitkan oleh Negara RI

Surat Berharga yang

Diterbitkan oleh Negara

Selain Negara RI

Surat Berharga yang

Diterbitkan oleh Bank

Indonesia

Surat Berharga yang

Diterbitkan oleh Lembaga

Multinasional

Page 478: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 82 -

URAIAN Rencana

Bisnis Realisasi

Deviasi

Rupiah %

Reksa Dana

Efek Beragun Aset

Dana Investasi Real Estat

Dana Investasi Infrastruktur

REPO

Penyertaan Langsung

Tanah, Bangunan dengan

Hak Strata, atau Tanah

dengan Bangunan, untuk

Investasi

Pembiayaan Melalui

Kerjasama dengan Pihak

Lain (Executing)

Emas Murni

Pinjaman yang Dijamin

dengan Hak Tanggungan

Pinjaman Polis

Investasi Lain

Jumlah Investasi

Bukan Investasi

Kas dan Bank

Tagihan Premi Penutupan

Langsung

Tagihan Premi Reasuransi

Aset Reasuransi

Tagihan Klaim Koasuransi

Tagihan Klaim Reasuransi

Tagihan Investasi

Tagihan Hasil Investasi

Bangunan dengan Hak

Strata atau Tanah dengan

Bangunan untuk Dipakai

Sendiri

Biaya Akuisisi yang

Ditangguhkan

Aset Tetap Lain

Aset Lain

Jumlah Bukan Investasi

JUMLAH ASET

LIABILITAS DAN

EKUITAS

Liabilitas

Utang

Utang Klaim

Utang Koasuransi

Utang Reasuransi

Utang Komisi

Page 479: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 83 -

URAIAN Rencana

Bisnis Realisasi

Deviasi

Rupiah %

Utang Pajak

Biaya yang Masih Harus

Dibayar

Utang Lain

Jumlah Utang

Cadangan Teknis

Cadangan Premi

Cadangan Atas Premi Yang

Belum Merupakan

pendapatan

Cadangan Klaim

Cadangan atas Risiko

Bencana (Catastrophic)

Jumlah Cadangan Teknis

Jumlah Liabilitas

Pinjaman Subordinasi

Ekuitas

Modal Disetor

Agio Saham

Saldo Laba

Komponen Ekuitas Lainnya

Selisih Penilaian Berdasar

SAK dan SAP

Aset yang Tidak Termasuk

AYD

Jumlah Ekuitas

JUMLAH LIABILITAS DAN

EKUITAS

2. Laporan Realisasi Keuangan Untuk Perusahaan Asuransi Jiwa

(dalam jutaan rupiah)

URAIAN Rencana

Bisnis Realisasi

Deviasi

Rupiah %

ASET

Investasi

Deposito Berjangka

Sertifikat Deposito

Saham

Obligasi Korporasi

Obligasi/Sukuk Daerah

MTN

Surat Berharga yang

Diterbitkan oleh Negara RI

Surat Berharga yang

Diterbitkan oleh Negara

Page 480: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 84 -

URAIAN Rencana

Bisnis Realisasi

Deviasi

Rupiah %

Selain Negara RI

Surat Berharga yang

Diterbitkan oleh Bank

Indonesia

Surat Berharga yang

Diterbitkan oleh Lembaga

Multinasional

Reksa Dana

Efek Beragun Aset

Dana Investasi Real Estat

Dana Investasi Infrastruktur

Berbentuk Kontrak Investasi

Kolektif

REPO

Penyertaan Langsung

Tanah, Bangunan dengan

Hak Strata, atau Tanah

dengan Bangunan, untuk

Investasi

Pembiayaan Melalui

Kerjasama dengan Pihak

Lain (Executing)

Emas Murni

Pinjaman yang Dijamin

dengan Hak Tanggungan

Pinjaman Polis

Investasi Lain

Jumlah Investasi

Bukan Investasi

Kas dan Bank

Tagihan Premi Penutupan

Langsung

Tagihan Premi Reasuransi

Aset Reasuransi

Tagihan Klaim Koasuransi

Tagihan Klaim Reasuransi

Tagihan Investasi

Tagihan Hasil Investasi

Bangunan dengan Hak

Strata atau Tanah dengan

Bangunan untuk Dipakai

Sendiri

Aset Tetap Lain

Aset Lain

Jumlah Bukan Investasi

JUMLAH ASET

LIABILITAS DAN EKUITAS

Page 481: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 85 -

URAIAN Rencana

Bisnis Realisasi

Deviasi

Rupiah %

Liabilitas

Utang

Utang Klaim

Utang Koasuransi

Utang Reasuransi

Utang Komisi

Utang Pajak

Biaya yang Masih Harus

Dibayar

Utang Lain

Jumlah Utang

Cadangan Teknis

Cadangan Premi

Cadangan Atas Premi Yang

Belum Merupakan

pendapatan

Cadangan Klaim

Cadangan atas Risiko

Bencana (Catastrophic)

Jumlah Cadangan Teknis

Jumlah Liabilitas

Pinjaman Subordinasi

Ekuitas

Modal Disetor

Agio Saham

Saldo Laba

Komponen Ekuitas Lainnya

Selisih Penilaian Berdasar

SAK dan SAP

Aset yang Tidak Termasuk

AYD

Jumlah Ekuitas

JUMLAH LIABILITAS DAN

EKUITAS

3. Realisasi Keuangan Untuk Laporan Posisi Keuangan Perusahaan

Asuransi/Reasuransi yang memiliki Unit Syariah

1) Untuk Dana Perusahaan

(dalam jutaan rupiah)

URAIAN

Rencana Bisnis

Realisasi

Deviasi

Rupiah %

I. ASET

A. Investasi

1. Deposito

2. Sertifikat Deposito

3. Saham Syariah

Page 482: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 86 -

4. Sukuk atau Obligasi

Syariah

5. MTN Syariah

6. Surat Berharga Syariah

Negara

7. Surat Berharga Syariah

yang Diterbitkan Oleh

Bank Indonesia

8. Surat Berharga Syariah

yang Diterbitkan oleh

Negara Selain Negara

Republik Indonesia

9. Surat Berharga Syariah

yang Diterbitkan oleh

Lembaga Multinasional

10. Reksa Dana Syariah

11. Efek Beragun Aset

Syariah

12. Dana Investasi Real

Estate Syariah

13. REPO

14. Pembiayaan Melalui

Kerjasama dengan Pihak

Lain

15. Pembiayaan Syariah

Dengan Hak Tanggungan

16. Penyertaan Langsung

17. Properti Investasi

18. Emas Murni

19. Sukuk Daerah

20. Dana Investasi

Infrastruktur Berbentuk

Kontrak Investasi

Kolektif

21. Investasi Lain

B. Bukan Investasi

1. Kas dan Bank

2. Tagihan Ujrah

Penutupan Langsung

3. Tagihan Ujrah

Penutupan Tidak

Langsung

4. Tagihan Hasil Investasi

5. Tagihan Investasi

6. Aset Reasuransi

7. Biaya Akuisisi yang

Ditangguhkan

8. Property Bukan Investasi

9. Aset Lain

II. LIABILITAS DAN

EKUITAS

Page 483: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 87 -

A. Liabilitas

1. Biaya yang Masih Harus

Dibayar

2. Utang lain

3. Penyisihan Teknis

a. Penyisihan ujroh

b. Penyisihan PAYDI

yang memberikan

garansi pokok

investasi

B. Qardh

C. Ekuitas Dana

1. Modal Disetor

2. Agio/Disagio Saham

3. Saldo Laba

4. Komponen Ekuitas

Lainnya.

2) Untuk Dana Tabarru’

(dalam jutaan rupiah)

URAIAN

Rencana Bisnis

Realisasi

Deviasi

Rupiah %

I. ASET

A. Investasi

1. Deposito

2. Sertifikat Deposito

3. Saham Syariah

4. Sukuk atau Obligasi

Syariah

5. MTN Syariah

6. Surat Berharga Syariah

Syariah Negara

7. Surat Berharga Syariah

yang Diterbitkan Oleh

Bank Indonesia

8. Surat Berharga Syariah

yang Diterbitkan oleh

Negara Selain Negara

Republik Indonesia

9. Surat Berharga Syariah

yang Diterbitkan oleh

Lembaga Multinasional

10. Reksa dana Syariah

11. Efek Beragun Aset

Syariah

12. Dana Investasi Real

Estate Syariah

13. REPO

14. Pembiayaan Melalui

Page 484: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 88 -

Kerjasama dengan Pihak

Lain

15. Emas Murni

16. Sukuk Daerah

17. Dana Investasi

Infrastruktur Berbentuk

Kontrak Investasi

Kolektif

18. Investasi Lain

B. Bukan Investasi

1. Kas dan Bank

2. Tagihan Kontribusi

Penutupan Langsung

3. Tagihan Kontribusi

Penutupan Tidak

Langsung

4. Tagihan Reasuransi

5. Tagihan Kontribusi

Koasuransi

6. Tagihan Recovery Klaim

Reasuransi

7. Tagihan Hasil Investasi

8. Tagihan Investasi

9. Aset Reasuransi

10. Aset Lain

II. LIABILITAS DAN

EKUITAS

A. Liabilitas

1. Utang klaim dan

manfaat dibayar

2. Biaya yang Masih Harus

Dibayar

3. Utang lain

4. Penyisihan Teknis

a. Penyisihan kontribusi

b. Penyisihan atas

kontribusi yang belum

merupakan

pendapatan

c. Penyisihan Klaim

d. Penyisihan atas risiko

bencana

B. Qardh

C. Ekuitas Dana

1. Akumulasi Dana

2. Komponen Ekuitas

Lainnya.

Page 485: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 89 -

3) Untuk Dana Investasi Peserta

(dalam jutaan rupiah)

URAIAN

Rencana Bisnis

Realisasi

Deviasi

Rupiah %

I. ASET

A. Investasi

1. Deposito

2. Sertifikat Deposito

3. Saham Syariah

4. Sukuk atau Obligasi

Syariah

5. MTN Syariah

6. Surat Berharga Syariah

Negara

7. Surat Berharga Syariah

yang Diterbitkan Oleh

Bank Indonesia

8. Surat Berharga Syariah

yang Diterbitkan oleh

Negara Selain Negara

Republik Indonesia

9. Surat Berharga Syariah

yang Diterbitkan oleh

Lembaga Multinasional

10. Reksadana Syariah

11. Efek Beragun Aset

Syariah

12. Dana Investasi Real

Estate Syariah

13. REPO

14. Pembiayaan Melalui

Kerjasama dengan Pihak

Lain

15. Emas Murni

16. Sukuk Daerah

17. Dana Investasi

Infrastruktur Berbentuk

Kontrak Investasi

Kolektif

18. Investasi Lain

B. Bukan Investasi

1. Kas dan Bank

2. Tagihan Hasil Investasi

3. Tagihan Investasi

4. Aset Lain

II. LIABILITAS DAN

EKUITAS

A. Liabilitas

1. Utang klaim dan

Page 486: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 90 -

4. Realisasi Laba/Rugi Komprehensif Untuk Perusahaan Asuransi

Umum/Perusahaan Reasuransi

(dalam jutaan rupiah)

URAIAN Rencana Realisasi

Deviasi

Rupiah %

PENDAPATAN UNDERWRITING

Premi Bruto

a. Premi Penutupan Langsung

b.Premi Penutupan Tidak

Langsung

Jumlah Pendapatan Premi

c. Komisi Dibayar

Jumlah Premi Bruto

Premi Reasuransi

a. Premi Reasuransi Dibayar

b. Komisi Reasuransi Diterima

Jumlah Premi Reasuransi

Premi Neto

Penurunan (Kenaikan) Cadangan

Premi dan CAPYBMP

a. Penurunan (kenaikan)

Cadangan Premi

b. Penurunan (kenaikan)

CAPYBMP

c. Penurunan (kenaikan)

Cadangan atas Risiko Bencana

(Catastrophic)

Penurunan (Kenaikan) Cadangan

Premi dan CAPYBMP

Jumlah Pendapatan Premi Neto

Pendapatan Underwriting Lain

Neto

PENDAPATAN UNDERWRITING

BEBAN UNDERWRITING

Beban Klaim

a. Klaim Bruto

b. Klaim Reasuransi

manfaat dibayar

2. Biaya yang Masih Harus

Dibayar

3. Utang lain

B. Ekuitas Dana

1. Akumulasi Dana

2. Profit Equalization

Reserve (PER)

3. Komponen Ekuitas

Lainnya.

Page 487: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 91 -

URAIAN Rencana Realisasi

Deviasi

Rupiah %

c. Kenaikan (Penurunan)

Cadangan Klaim

Jumlah Beban Klaim Netto

Beban Underwriting Lain Neto

JUMLAH BEBAN UNDERWRITING

HASIL UNDERWRITING

Hasil Investasi

Beban Usaha:

a. Beban Pemasaran

b. Beban Umum dan Administrasi:

- Beban Pegawai dan Pengurus

- Beban Pendidikan dan

Pelatihan

- Beban Umum dan

Administrasi Lainnya

- Biaya Terkait Estimasi

Kecelakaan Diri

- Biaya Manajemen

Jumlah Beban Usaha

LABA (RUGI) USAHA ASURANSI

Hasil (Beban) Lain

LABA (RUGI)SEBELUM PAJAK

Pajak Penghasilan

LABA SETELAH PAJAK

PENDAPATAN KOMPREHENSIF

LAIN

TOTAL LABA (RUGI)

KOMPREHENSIF

5. Realisasi Laba/Rugi Komprehensif Untuk Perusahaan Asuransi Jiwa

(dalam jutaan rupiah)

URAIAN Rencana Realisasi

Deviasi

Rupiah %

PENDAPATAN UNDERWRITING

a. Pendapatan Premi

b. Premi Reasuransi

c. Penurunan (Kenaikan)

CAPYBMP

Jumlah Pendapatan Premi Neto

a. Hasil Investasi

b. Imbalan Jasa DPLK/Jasa

manajemen lainnya

c. Pendapatan Lain

JUMLAH PENDAPATAN

Page 488: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 92 -

URAIAN Rencana Realisasi

Deviasi

Rupiah %

BEBAN

Beban Asuransi

a. Klaim dan Manfaat

(1) Klaim dan Manfaat Dibayar

(2) Klaim Penebusan Unit

(3) Klaim Reasuransi

(4)Kenaikan (Penurunan)

Cadangan Premi

(5)Kenaikan (Penurunan)

Cadangan Klaim

(6) Kenaikan (Penurunan)

Cadangan atas Risiko Bencana

(Catastrophic)

Jumlah Beban Klaim dan Manfaat

b. Biaya Akuisisi

(1) Beban Komisi - Tahun Pertama

(2) Beban Komisi – Tahun

Lanjutan

(3) Beban Komisi - Overriding

(4) Beban Lainnya

Jumlah Biaya Akuisisi

a. Beban Pemasaran

b. Beban Umum dan Administrasi:

- Beban Pegawai dan Pengurus

- Beban Pendidikan dan Pelatihan

- Beban Umum dan Administrasi

Lainnya

c. Beban Manajemen

Beban Usaha Lainnya

Jumlah Beban Usaha

JUMLAH BEBAN

Kenaikan (Penurunan) Nilai Aset

LABA (RUGI) SEBELUM PAJAK

Pajak Penghasilan

LABA SETELAH PAJAK

PENDAPATAN KOMPREHENSIF

LAIN

TOTAL LABA (RUGI)

KOMPREHENSIF

Page 489: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 93 -

6. Realisasi Keuangan untuk Laba/Rugi Komprehensif Perusahaan

Asuransi/Reasuransi yang memiliki Unit Syariah

a. Untuk Dana Perusahaan

(dalam jutaan rupiah)

URAIAN

Rencana Bisnis

Realisasi

Deviasi

Rupiah %

PENDAPATAN

PENDAPATAN INVESTASI DAN

UJROH PENGELOLAAN

INVESTASI

Hasil Investasi

Hasil Investasi Yang Dibagikan ke

Dana Perusahaan

Jumlah Hasil Investasi

Jumlah Ujroh Pengelolaan

Investasi

Jumlah Pendapatan Hasil

Investasi dan Ujroh Pengelolaan

Investasi

PENDAPATAN UNDERWRITING

Kontribusi Bruto/Ujroh

Diterima/Alokasi Investasi

Kontribusi Reasuransi/Retrosesi

Kontribusi Neto

Penurunan (Kenaikan) Penyisihan

Kontribusi dan PAKYBMP

a. Penurunan (kenaikan)

Penyisihan Kontribusi

b. Penurunan (kenaikan)

PAKYBMP

c. Penurunan (Kenaikan)

Penyisihan atas Risiko Bencana

Jumlah Pendapatan Kontribusi

Neto

JUMLAH PENDAPATAN

UNDERWRITING

BEBAN

BEBAN UNDERWRITING

Beban Klaim

a. Klaim Bruto

b. Klaim recovery

c. Kenaikan (Penurunan)

Penyisihan Klaim

d. Penarikan Dana Investasi

Peserta yang telah jatuh tempo

e. Penarikan/Penebusan Dana

Investasi Peserta (belum jt tempo)

Jumlah Beban Klaim Netto

Page 490: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 94 -

b. Untuk Dana Tabarru’ (dalam jutaan rupiah)

URAIAN

Rencana Bisnis

Realisasi

Deviasi

Rupiah %

PENDAPATAN

PENDAPATAN INVESTASI DAN

UJROH PENGELOLAAN INVESTASI

Hasil Investasi

Hasil Investasi Yang Dibagikan ke

Dana Perusahaan

Jumlah Hasil Investasi

Jumlah Ujroh Pengelolaan

Investasi

Jumlah Pendapatan Hasil Investasi

dan Ujroh Pengelolaan Investasi

PENDAPATAN UNDERWRITING

Kontribusi Bruto/Ujroh

Diterima/Alokasi Investasi

Kontribusi Reasuransi/Retrosesi

Beban Adjuster

JUMLAH BEBAN UNDERWRITING

JUMLAH SURPLUS (DEFISIT)

UNDERWRITING

a. Surplus underwriting untuk

dana Perusahaan

b. Surplus underwriting untuk

Peserta

BEBAN USAHA:

a. Beban Pemasaran

b. Beban Akuisisi

c. Beban Umum dan Administrasi:

- Beban Pegawai dan Pengurus

- Beban Pendidikan dan Pelatihan

- Beban Umum dan Administrasi

Lainnya

Kenaikan (penurunan) Penyisihan

Ujroh

JUMLAH BEBAN USAHA

LABA (RUGI) USAHA ASURANSI

Pendapatan Lain

Beban Lain

LABA (RUGI) SEBELUM PAJAK

Pajak Penghasilan

LABA SETELAH PAJAK

PENDAPATAN KOMPREHENSIF

LAIN

JUMLAH KINERJA SELURUH

DANA

Page 491: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 95 -

Kontribusi Neto

Penurunan (Kenaikan) Penyisihan

Kontribusi dan PAKYBMP

a. Penurunan (kenaikan)

Penyisihan Kontribusi

b. Penurunan (kenaikan) PAKYBMP

c. Penurunan (Kenaikan)

Penyisihan atas Risiko Bencana

Jumlah Pendapatan Kontribusi

Neto

JUMLAH PENDAPATAN

UNDERWRITING

BEBAN

BEBAN UNDERWRITING

Beban Klaim

a. Klaim Bruto

b. Klaim recovery

c. Kenaikan (Penurunan)

Penyisihan Klaim

d. Penarikan Dana Investasi

Peserta yang telah jatuh tempo

e. Penarikan/Penebusan Dana

Investasi Peserta (belum jt tempo)

Jumlah Beban Klaim Netto

Beban Adjuster

JUMLAH BEBAN UNDERWRITING

JUMLAH SURPLUS (DEFISIT)

UNDERWRITING

a. Surplus underwriting untuk

dana Perusahaan

b. Surplus underwriting untuk

Peserta

BEBAN USAHA:

a. Beban Pemasaran

b. Beban Akuisisi

c. Beban Umum dan Administrasi:

- Beban Pegawai dan Pengurus

- Beban Pendidikan dan Pelatihan

- Beban Umum dan Administrasi

Lainnya

Kenaikan (penurunan) Penyisihan

Ujroh

JUMLAH BEBAN USAHA

LABA (RUGI) USAHA ASURANSI

Page 492: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 96 -

Pendapatan Lain

Beban Lain

LABA (RUGI) SEBELUM PAJAK

Pajak Penghasilan

LABA SETELAH PAJAK

PENDAPATAN KOMPREHENSIF

LAIN

JUMLAH KINERJA SELURUH

DANA

- Beban Pegawai dan Pengurus

- Beban Pendidikan dan Pelatihan

- Beban Umum dan Administrasi

Lainnya

Kenaikan (penurunan) Penyisihan

Ujroh

JUMLAH BEBAN USAHA

LABA (RUGI) USAHA ASURANSI

Pendapatan Lain

Beban Lain

LABA (RUGI) SEBELUM PAJAK

Pajak Penghasilan

LABA SETELAH PAJAK

PENDAPATAN KOMPREHENSIF

LAIN

JUMLAH KINERJA SELURUH

DANA

c. Untuk Dana Investasi Peserta

(dalam jutaan rupiah)

URAIAN

Rencana Bisnis

Realisasi

Deviasi

Rupiah %

PENDAPATAN

PENDAPATAN INVESTASI DAN

UJROH PENGELOLAAN

INVESTASI

Hasil Investasi

Hasil Investasi Yang

Dibagikan ke Dana

Perusahaan

Jumlah Hasil Investasi

Jumlah Ujroh Pengelolaan

Investasi

Jumlah Pendapatan Hasil

Investasi dan Ujroh

Page 493: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 97 -

Pengelolaan Investasi

PENDAPATAN

UNDERWRITING

Kontribusi

Tabarru'/Kontribusi

Tanahud/Ujroh/Alokasi

Investasi

Kontribusi

Reasuransi/Retrosesi

Kontribusi Neto

Penurunan (Kenaikan)

Penyisihan Kontribusi dan

PAKYBMP

a. Penurunan (kenaikan)

Penyisihan Kontribusi

b. Penurunan (kenaikan) PAKYBMP

c. Penurunan (Kenaikan)

Penyisihan atas Risiko Bencana

Jumlah Pendapatan Kontribusi

Neto

PENDAPATAN UNDERWRITING

BEBAN

BEBAN UNDERWRITING

Beban Klaim

a. Klaim Bruto

b. Klaim recovery

c. Kenaikan (Penurunan)

Penyisihan Klaim

d. Penarikan Dana Investasi Peserta

yang telah jatuh tempo

e. Penarikan/Penebusan Dana

Investasi Peserta (belum jt tempo)

Jumlah Beban Klaim Netto

Beban Adjuster

JUMLAH BEBAN UNDERWRITING

JUMLAH SURPLUS (DEFISIT)

UNDERWRITING

a. Surplus underwriting untuk

dana Perusahaan

b. Surplus underwriting untuk

Peserta

BEBAN USAHA:

a. Beban Pemasaran

b. Beban Akuisisi

c. Beban Umum dan Administrasi:

Page 494: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 98 -

- Beban Pegawai dan Pengurus

- Beban Pendidikan dan Pelatihan

- Beban Umum dan Administrasi

Lainnya

Kenaikan (penurunan) Penyisihan

Ujroh

JUMLAH BEBAN USAHA

LABA (RUGI) USAHA ASURANSI

Pendapatan Lain

Beban Lain

LABA (RUGI) SEBELUM PAJAK

Pajak Penghasilan

LABA SETELAH PAJAK

PENDAPATAN KOMPREHENSIF

LAIN

JUMLAH KINERJA SELURUH

DANA

7. Realisasi Arus kas Perusahaan Asuransi Umum dan Reasuransi

(dalam jutaan rupiah)

URAIAN Rencana Realisasi

Deviasi

Rupiah %

SALDO AWAL KAS DAN BANK

ARUS KAS DARI AKTIVITAS

OPERASI

Arus Kas Masuk

a. P r e m i

b. Klaim Koasuransi

c. Klaim Reasuransi

d. K o m i s i

e. Piutang

f. Lain-lain

Jumlah Arus Kas Masuk

Arus Kas Keluar

a. Premi Reasuransi

b. Klaim

c. Komisi

d. Biaya-biaya

e. Lain-lain

Jumlah Arus Kas Keluar

JUMLAH ARUS KAS DARI

AKTIVITAS OPERASI

ARUS KAS DARI AKTIVITAS

INVESTASI

Arus Kas Masuk

a. Penerimaan Hasil Investasi

Page 495: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 99 -

b. Pencairan Investasi

c. Penjualan Aset Tetap

d. Lain-lain

Jumlah Arus Kas Masuk

Arus Kas Keluar

a. Penempatan Investasi

b. Pembelian Aset Tetap

c. Lain-lain

Jumlah Arus Kas Keluar

JUMLAH ARUS KAS DARI

AKTIVITAS INVESTASI

ARUS KAS DARI AKTIVITAS

PENDANAAN

Arus Kas Masuk

a. Pinjaman Subordinasi

b. Setoran Modal

c. Lain-lain

Jumlah Arus Kas Masuk

Arus Kas Keluar

a. Pembayaran Dividen

b. Pembayaran Pinjaman

subordinasi

c. Lain-lain

Jumlah Arus Kas Keluar

JUMLAH ARUS KAS DARI

AKTIVITAS PENDANAAN

SALDO AKHIR KAS DAN BANK

8. Realisasi Arus Kas Untuk Perusahaan Asuransi Jiwa

(dalam jutaan rupiah)

URAIAN rencana Realisasi

Deviasi

Rupiah %

SALDO AWAL KAS DAN BANK

ARUS KAS DARI AKTIVITAS

OPERASI

Arus Kas Masuk

a. P r e m i

b. Klaim Koasuransi

c. Klaim Reasuransi

d. K o m i s i

e. Piutang

f. Lain-lain

Jumlah Arus Kas Masuk

Arus Kas Keluar

a. Premi Reasuransi

b. Klaim

c. Komisi

d. Biaya-biaya

Page 496: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 100 -

URAIAN rencana Realisasi

Deviasi

Rupiah %

e. Lain-lain

Jumlah Arus Kas Keluar

JUMLAH ARUS KAS DARI

AKTIVITAS OPERASI

ARUS KAS DARI AKTIVITAS

INVESTASI

Arus Kas Masuk

a. Penerimaan Hasil Investasi

b. Pencairan Investasi

c. Penjualan Aset Tetap

d.Lain-lain

Jumlah Arus Kas Masuk

a. Tagihan Premi Penutupan

Langsung

b. Tagihan Premi Reasuransi

c. Pembelian Aset Tetap

d. Lain-Lain

Jumlah Arus Kas Keluar

JUMLAH ARUS KAS DARI

AKTIVITAS INVESTASI

ARUS KAS DARI AKTIVITAS

PENDANAAN

Arus Kas Masuk

a. Pinjaman Subordinasi

b. Setoran Modal

c. Jumlah Beban Usaha

Jumlah Arus Kas Masuk

Arus Kas Keluar

a. Pembayaran Dividen

b. Pembayaran Pinjaman Subordinasi

c. Lain-lain

Jumlah Arus Kas Keluar

JUMLAH ARUS KAS DARI

AKTIVITAS PENDANAAN

SALDO AKHIR KAS DAN BANK

9. Realisasi Keuangan untuk Arus Kas Perusahaan Asuransi/Reasuransi yang

memiliki Unit Syariah

a. Dana Perusahaan

(Dalam jutaan rupiah)

URAIAN

Rencana

Bisnis

Realisasi

Deviasi

Rupiah %

1. SALDO AWAL

Page 497: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 101 -

2. PENINGKATAN (PENURUNAN)

SALDO KAS

3. SALDO AKHIR KAS

4. ARUS KAS DARI AKTIFITAS

OPERASI

a. Arus Kas Masuk

1) Kontribusi Para Peserta

2) Ujroh yang diterima

3) Penerimaan Alokasi

Surplus Dana Tabarru'

4) Klaim Reasuransi

Diterima

5) Penerimaan Distribusi

Surplus Underwriting

Reasuransi

6) Lain - Lain

b. Arus Kas Keluar

1. Klaim Dibayar

2. Penarikan Dana Investasi

Peserta yang telah jatuh

tempo

3. Penarikan/Penebusan

Dana Investasi Peserta

belum jatuh tempo

4. Pembayaran Distribusi

Surplus UW ke

Perusahaan

5. Pembayaran Distribusi

Surplus UW ke

Peserta/Pemegang Polis

6. Beban Akuisisi

7. Beban Pemasaran

8. Pembayaran Ujroh

Reasuransi

9. Pembayaran Ujroh

Asuransi

10. Kontribusi Reasuransi

Dibayar

11. Pembayaran Sewa

12. Pembayaran Zakat

13. Pembayaran Pajak

14. Lain-lain

5. ARUS KAS DARI AKTIFITAS

INVESTASI

a. Arus Kas Masuk

1. Penerimaan Hasil Investasi

Page 498: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 102 -

2. Penerimaan Bagi Hasil

Investasi Dana Tabaru'

3. Penerimaan Bagi Hasil

Investasi Dana Investasi

Peserta

4. Pencairan Investasi

5. Penjualan Aktiva Tetap

6. Lain-lain

A. Jumlah Arus Kas Masuk

(1+2+3+4+5+6)

b. Arus Kas Keluar

1. Penempatan Investasi

2. Hasil Investasi Yang

Dibagikan ke Dana

Perusahaan

3. Pembayaran ujroh/fee

kepada Perusahaan

4. Pembelian Aktiva Tetap

5. Lain-lain

B. Jumlah Arus Kas Keluar

(1+2+3)

6. ARUS KAS DARI AKTIFITAS

PENDANAAN

a. Arus Kas Masuk

1. Setoran Modal/Modal

Kerja

2. Pinjaman Subordinasi

3. Penerimaan Qardh

4. Lain-lain

b. Arus Kas Keluar

1. Pembayaran Pinjaman

Subordinasi

2. Pembayaran Dividen

3. Pembayaran Qardh

4. Lain-lain

b. Untuk Dana Tabarru’

(Dalam jutaan rupiah)

URAIAN

Rencana

Bisnis

Realisasi

Deviasi

Rupiah %

I. SALDO AWAL

II. PENINGKATAN

(PENURUNAN) SALDO

Page 499: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 103 -

KAS

III. SALDO AKHIR KAS

IV. ARUS KAS DARI

AKTIFITAS OPERASI

A. Arus Kas Masuk

1. Kontribusi Para Peserta

2. Klaim Reasuransi Diterima

3. Penerimaan Distribusi

Surplus Underwriting

Reasuransi

4. Lain - Lain

5. Jumlah Arus Kas Masuk

(1+2+3+4)

B. Arus Kas Keluar

1. Klaim Dibayar

2. Pembayaran Distribusi

Surplus UW ke

Perusahaan

3. Pembayaran Distribusi

Surplus UW ke

Peserta/Pemegang Polis

4. Pembayaran Ujroh

Asuransi

5. Kontribusi Reasuransi

Dibayar

6. Lain-lain

7. Jumlah arus kas keluar

(1+2+3+4+5+6)

V. ARUS KAS DARI

AKTIFITAS INVESTASI

A. Arus Kas Masuk

1. Penerimaan Hasil Investasi

2. Pencairan Investasi

3. Lain-lain

4. Jumlah Arus Kas Masuk

(1+2+3)

B. Arus Kas Keluar

1. Penempatan Investasi

2. Hasil Investasi Yang

Dibagikan ke Dana

Perusahaan

3. Pembayaran ujroh/fee

kepada Perusahaan

4. Lain-lain

5. Jumlah Arus Kas Keluar

Page 500: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 104 -

(1+2+3+4)

VI. ARUS KAS DARI

AKTIFITAS PENDANAAN

A. Arus Kas Masuk

1. Penerimaan Qardh

2. Lain-lain

3. Jumlah Arus Kas Masuk

(1+2)

B. Arus Kas Keluar

1. Pembayaran Qardh

2. Lain-lain

3. Jumlah Arus Kas Keluar

(1+2)

c. Untuk Dana Investasi Perusahaan

(dalam jutaan rupiah)

URAIAN Rencana

Bisnis

Realisasi Deviasi

Rupiah %

SALDO AWAL

PENINGKATAN

(PENURUNAN) SALDO KAS

SALDO AKHIR KAS

ARUS KAS DARI

AKTIFITAS OPERASI

Arus Kas Masuk

Kontribusi Para Peserta

Klaim Reasuransi Diterima

Penerimaan Distribusi

Surplus Underwriting

Reasuransi

Lain - Lain

Jumlah Arus Kas Masuk

(1+2+3+4)

Arus Kas Keluar

Klaim Dibayar

Pembayaran Distribusi

Surplus UW ke

Perusahaan

Pembayaran Distribusi Surplus

UW ke Peserta/Pemegang Polis

Pembayaran Ujroh Asuransi

Kontribusi Reasuransi

Dibayar

Page 501: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 105 -

Lain-lain

Jumlah arus kas keluar

(1+2+3+4+5+6)

ARUS KAS DARI

AKTIFITAS INVESTASI

Arus Kas Masuk

Penerimaan Hasil Investasi

Pencairan Investasi

Lain-lain

Jumlah Arus Kas Masuk

(1+2+3)

Arus Kas Keluar

Penempatan Investasi

Hasil Investasi Yang Dibagikan

ke Dana Perusahaan

Pembayaran ujroh/fee kepada

Perusahaan

Lain-lain

Jumlah Arus Kas Keluar

(1+2+3+4)

ARUS KAS DARI AKTIFITAS

PENDANAAN

Arus Kas Masuk

Penerimaan Qardh

Lain-lain

Jumlah Arus Kas Masuk (1+2)

Arus Kas Keluar

Pembayaran Qardh

Lain-lain

Jumlah Arus Kas Keluar (1+2)

SALDO AWAL

PENINGKATAN (PENURUNAN)

SALDO KAS

SALDO AKHIR KAS

ARUS KAS DARI AKTIFITAS

OPERASI

Arus Kas Masuk

Kontribusi Para Peserta

Klaim Reasuransi Diterima

Penerimaan Distribusi Surplus

Underwriting Reasuransi

Lain - Lain

Jumlah Arus Kas Masuk

(1+2+3+4)

Page 502: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 106 -

Arus Kas Keluar

d. Tindak lanjut atas pencapaian Rencana Bisnis

...............................................................................................................................

...............................................................................................................................

............................

e. Rasio Keuangan Dan Pos-Pos Tertentu

1. Realisasi Rasio dan Pos Tertentu Lainnya Untuk Perusahaan Asuransi

Umum/Perusahaan Reasuransi

(dalam jutaan rupiah)

(rasio dalam persentase)

URAIAN Aktual Proyeksi Deviasi

TINGKAT SOLVABILITAS

Aset Yang Diperkenankan

Liabilitas (kecuali Pinjaman

Subordinasi)

Jumlah Tingkat Solvabilitas (a)

Modal Minimum Berbasis Risiko

(MMBR)

Jumlah MMBR (b)

Kelebihan (Kekurangan) Batas

Tingkat Solvabilitas

Rasio Pencapaian Solvabilitas

(a:b)

RASIO TINGKAT KESEHATAN

KEUANGAN SELAIN MMBR

Rasio Likuiditas

a. Aset Lancar

b. Liabilitas Lancar

c. Rasio (a : b)

Rasio Kecukupan Investasi

a. Investasi + Kas & Bank (Lihat

Neraca SAP)

b. Cadangan Teknis Retensi

Sendiri

c. Utang Klaim Retensi Sendiri +

Utang Lain Kepada Tertanggung

d. Rasio (a : (b + c))

Rasio Perimbangan Hasil Investasi

dengan Pendapatan Premi Neto

a. Hasil Investasi

b. Pendapatan Premi Neto

c. Rasio (a : b)

Rasio Beban Klaim, Beban Usaha,

dan Komisi

a. Beban Klaim Neto

b. Beban Usaha

c. Pendapatan Premi Neto

Page 503: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 107 -

URAIAN Aktual Proyeksi Deviasi

d. Rasio a : d (rasio I)

e. Rasio b : d (rasio II)

f. Rasio c : d (rasio III)

g. Rasio I + Rasio II + Rasio III

v. Return of Investment (ROI)

a. Hasil Investasi Setelah

Pajak

b. Rata-rata Investasi

c. Rasio a:b

vi. Return on Equity (ROE)

a. Laba (Rugi) Setelah Pajak

b. Ekuitas

c. Rasio a:b

2. Realisasi Rasio dan Pos Tertentu Lainnya Untuk Perusahaan Asuransi Jiwa

(dalam jutaan rupiah)

(rasio dalam persentase)

URAIAN Rencana Realisasi Deviasi

TINGKAT SOLVABILITAS

Aset Yang Diperkenankan

Liabilitas (kecuali Pinjaman

Subordinasi)

Jumlah Tingkat Solvabilitas (a)

Modal Minimum Berbasis Risiko

(MMBR)

Jumlah MMBR (b)

Kelebihan (Kekurangan) Batas

Tingkat Solvabilitas

Rasio Pencapaian Solvabilitas

(a:b)

RASIO TINGKAT KESEHATAN

KEUANGAN SELAIN MMBR

Rasio Likuiditas

a. Aset Lancar

b. Liabilitas Lancar

c. Rasio (a : b)

Rasio Kecukupan Investasi

a. Investasi + Kas & Bank (Lihat

Neraca SAP)

b. Cadangan Teknis Retensi

Sendiri

c. Utang Klaim Retensi Sendiri +

Utang Lain Kepada Tertanggung

d. Rasio (a : (b + c))

Rasio Perimbangan Hasil investasi

dengan Pendapatan Premi Neto

a. Hasil Investasi

b. Pendapatan Premi Neto

Page 504: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 108 -

URAIAN Rencana Realisasi Deviasi

c. Rasio (a : b)

Rasio Beban Klaim, Beban Usaha,

dan Komisi

a. Beban Klaim Neto

b. Beban Usaha

c. Pendapatan Premi Neto

d. Rasio a : d (rasio I)

e. Rasio b : d (rasio II)

f. Rasio c : d (rasio III)

g. Rasio I + Rasio II + Rasio III

v. Return of Investment (ROI)

a. Hasil Investasi Setelah

Pajak

b. Rata-rata Investasi

c. Rasio a:b

vi. Return on Equity (ROE)

a. Laba (Rugi) Setelah Pajak

b. Ekuitas

c. Rasio a:b

3. Realisasi Rasio dan Pos Tertentu Lainnya untuk Perusahaan

Asuransi/Reasuransi yang memiliki Unit Syariah

1) Untuk Dana Perusahaan

(dalam jutaan rupiah)

(rasio dalam persentase)

Rencana

Bisnis

Realisasi Deviasi

Rupiah %

I. Rasio Solvabilitas

A. Tingkat Solvabilitas

1. Aset yang diperkenankan (AYD)

2. Liabilitas

B. Modal Minimum Berbasis Risiko

1. Risiko Kredit

2. Risiko Likuiditas

3. Risiko Pasar

4. Risiko Asuransi

5. Risiko Operasional

6. MMBR atas PAYDI Digaransi

a) Risiko PAYDI Digaransi

1) Risiko Kredit

2) Risiko Likuiditas

3) Risiko Pasar

Page 505: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 109 -

b) Aset PAYDI Digaransi

c) Liabilitas PAYDI Digaransi

C. Rasio Tingkat Solvabilitas sebelum

memperhitungkan Aset yang

Tersedia untuk Qardh (dalam %)

D. Rasio Target Tingkat Solvabilitas

Internal (tahunan) (persentase

sesuai POJK 72)

E. Rasio Tingkat Solvabilitas dengan

MMBR yang Dipersyaratkan

Peraturan (persentase sesuai POJK

72)

F. Aset yang Tersedia Untuk Qardh

yang Diperhitungkan sebagai

Penambah AYD Dana Tabarru' dan

Tanahud

1. Kekurangan (kelebihan) tingkat

solvabilitas dari target internal

2. Ketidakcukupan investasi, kas

dan bank

G. Rasio Tingkat Solvabilitas Dana

Perusahaan

II. Rasio Selain Rasio Tingkat

Solvabilitas

A. Rasio Likuiditas

1. Kekayaan lancar

2. Kewajiban lancar

3. Rasio (a:b)

B. Rasio Pendapatan investasi neto

1. Pendapatan investasi netto

2. Rata-rata investasi

3. Rasio (a:b)

C. Rasio perubahan dana

1. Dana Perusahaan Periode berjalan

2. Dana Perusahaan Periode lalu

3. Perubahan dana Perusahaan (a-b)

4. Rasio (c:b)

D. Rasio Aset Unit Syariah

1. Aset Dana Tabarru dan Dana

Tanahud

2. Aset Dana Investasi Peserta

3. Aset Dana Asuransi Perusahaan

(Konvensional)

4. Rasio (a+b) : (a+b+c)

Page 506: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 110 -

2) Untuk Dana Tabarru’

(dalam jutaan rupiah)

(rasio dalam persentase)

Rencana

Bisnis

Realisasi Deviasi

Rupiah %

I. Rasio Solvabilitas

A. Tingkat Solvabilitas

1. Aset yang diperkenankan (AYD)

2. Liabilitas selain Qardh dari Dana

Perusahaan

B. Dana Tabaru Minimum Berbasis

Risiko

1. Risiko Kredit

2. Risiko Likuiditas

3. Risiko Pasar

4. Risiko Asuransi

5. Risiko Operasional

C. Rasio Tingkat Solvabilitas sebelum

memperhitungkan Aset yang

Tersedia untuk Qardh (dalam %)

D. Rasio Target Tingkat Solvabilitas

Internal (tahunan) (persentase

sesuai POJK 72)

E. Rasio Tingkat Solvabilitas dengan

MMBR yang Dipersyaratkan

Peraturan (persentase sesuai POJK

72)

F. Aset yang Tersedia Untuk Qardh

yang Diperhitungkan sebagai

Penambah AYD Dana Tabarru' dan

Tanahud

1. Kekurangan (kelebihan) tingkat

solvabilitas dari target internal

2. Ketidakcukupan investasi, kas

dan bank

G. Rasio Tingkat Solvabilitas Dana

Perusahaan

II. Rasio Selain Rasio Tingkat

Solvabilitas

A. Rasio Likuiditas

1. Kekayaan lancar

2. Kewajiban lancar

3. Rasio (a:b)

B. Rasio perimbangan investasi dengan

Page 507: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 111 -

liabilitas

1. Investasi, kas dan bank

2. Penyisihan teknis

3. Utang klaim retensi sendiri

4. Rasio [a:(b+c)]

C. Rasio Pendapatan investasi neto

1. Pendapatan investasi netto

2. Rata-rata investasi

3. Rasio (a:b)

D. Rasio beban klaim

1. Beban klaim netto

2. Kontribusi netto

3. Rasio (a:b)

E. Rasio perubahan dana

1. Dana Tabarru dan Tanahud

Periode berjalan

2. Dana Tabarru dan Tanahud

Periode lalu

3. Perubahan dana (a-b)

4. Rasio (c:b)

F. Penghitungan Qardh yang

Diperlukan Dana Tabarru

1. Jumlah Kewajiban selain Qardh

2. Jumlah Aset

3. Jumlah Qardh yang Diperlukan

(a-b)

G. Penghitungan Qardh yang

Diperlukan Dana Tanahud

1. Jumlah Kewajiban selain Qardh

2. Jumlah Aset

3. Jumlah Qardh yang Diperlukan

(a-b)

3) Dana Investasi Peserta

(dalam jutaan rupiah)

(rasio dalam persentase)

Rencana

Bisnis

Realisasi Deviasi

Rupiah %

I. Rasio Likuiditas

1. Kekayaan lancar

2. Kewajiban lancar

3. Rasio (a:b)

Page 508: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 112 -

II. Rasio Pendapatan investasi neto

1. Pendapatan investasi netto

2. Rata-rata investasi

3. Rasio (a:b)

III. Rasio perubahan dana

1. Dana Investasi Peserta Periode

berjalan

2. Dana Investasi Peserta Periode lalu

3. Perubahan dana (a-b)

4. Rasio (c:b)

f. Informasi Lainnya

...............................................................................................................................

...............................................................................................................................

...............................................................................................................................

...............................................................................................................................

............

...............................................................................................................................

...............................................................................................................................

.................................................. * Diisi dengan penjelasan mengenai pencapaian informasi lainnya dalam Rencana Bisnis

serta perbandingan rencana dan realisasinya.

Contoh:

a. realisasi atas rencana merger, akuisisi dan konsolidasi;

b. realisasi atas rencana pengalihan portofolio pertanggungan;

c. realisasi atas rencana perubahan bidang usaha perasuransian; dan

d. realisasi atas rencana perubahan kegiatan usaha tidak berdasarkan prinsip syariah

menjadi berdasarkan prinsip syariah.

Page 509: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 113 -

FORMAT III C

BENTUK DAN SUSUNAN LAPORAN LAIN BAGI PERUSAHAAN ASURANSI DAN

PERUSAHAAN REASURANSI

Laporan Pengawasan Rencana Bisnis sesuai dengan ketentuan Pasal 15 ayat

(5) POJK Nomor 24/POJK.05/2019 tentang Rencana Bisnis Lembaga Jasa

Keuangan Non-Bank dengan batas waktu penyampaian paling lambat 30

November tahun sebelumnya.

LAPORAN PENGAWASAN RENCANA BISNIS

Tahun ...............................

(diisi nama dan alamat perusahaan)

, 20xx

Dewan Komisaris

(Cap Perusahaan)

Nama Jelas

Jabatan

Page 510: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 114 -

(diisi penilaian Dewan Komisaris tentang pelaksanaan Rencana Bisnis berupa

penilaian aspek kuantitatif maupun kualitatif terhadap realisasi Rencana

Bisnis, termasuk penilaian terhadap faktor tata kelola perusahaan yang baik,

profil risiko, rentabilitas, dan permodalan, serta upaya untuk memperbaiki

kinerja Perusahaan, apabila menurut penilaian yang bersangkutan terdapat

penurunan kinerja Perusahaan

Page 511: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 115 -

FORMAT III D

BENTUK DAN SUSUNAN LAPORAN LAIN BAGI PERUSAHAAN ASURANSI DAN

PERUSAHAAN REASURANSI

LAPORAN PROGRAM REASURANSI/RETROSESI OTOMATIS

Bentuk dan susunan Laporan Program Reasuransi/Retrosesi

Otomatis sebagaimana dimaksud dalam Peraturan Otoritas Jasa

Keuangan mengenai Retensi Sendiri dan Dukungan Reasuransi Dalam

Negeri mengacu pada bentuk dan susunan sebagaimana tercantum dalam

Lampiran Surat Edaran Otoritas Jasa Keuangan mengenai Batas Retensi

Sendiri, Besar Dukungan Reasuransi, dan Laporan Program Reasuransi

atau Retrosesi.

Page 512: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 116 -

FORMAT III E

BENTUK DAN SUSUNAN LAPORAN LAIN BAGI PERUSAHAAN ASURANSI DAN

PERUSAHAAN REASURANSI

LAPORAN PENGADUAN KONSUMEN DAN TINDAK LANJUT PELAYANAN

DAN PENYELESAIAN PENGADUAN KONSUMEN

Bentuk dan susunan Laporan Pengaduan Konsumen Dan Tindak Lanjut Pelayanan Dan

Penyelesaian Pengaduan Konsumen sebagaimana dimaksud dalam Peraturan Otoritas

Jasa Keuangan mengenai Perlindungan Konsumen Sektor Jasa Keuangan mengacu

pada bentuk dan susunan sebagaimana tercantum dalam Lampiran Surat Edaran

Otoritas Jasa Keuangan mengenai Pelayanan dan Penyelesaian Pengaduan Konsumen

pada Pelaku Usaha Jasa Keuangan.

Page 513: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 117 -

FORMAT III F

BENTUK DAN SUSUNAN LAPORAN LAIN BAGI PERUSAHAAN ASURANSI DAN

PERUSAHAAN REASURANSI

LAPORAN PENILAIAN SENDIRI (SELF ASSESSMENT) PELAKSANAAN TATA

KELOLA TERINTEGRASI BAGI KONGLOMERASI KEUANGAN

Bentuk dan susunan Laporan Penilaian Sendiri (Self Assessment) Pelaksanaan Tata Kelola Terintegrasi Bagi Konglomerasi Keuangan sebagaimana dimaksud dalam Peraturan Otoritas Jasa Keuangan

mengenai Penerapan Tata Kelola Terintegrasi bagi Konglomerasi Keuangan mengacu pada bentuk dan susunan sebagaimana tercantum dalam

Lampiran Surat Edaran Otoritas Jasa Keuangan mengenai Penerapan Tata Kelola Terintegrasi. Bagi Konglomerasi Keuangan

Page 514: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 118 -

FORMAT III G

BENTUK DAN SUSUNAN LAPORAN LAIN BAGI PERUSAHAAN ASURANSI DAN

PERUSAHAAN REASURANSI

LAPORAN TATA KELOLA TERINTEGRASI BAGI KONGLOMERASI KEUANGAN

Bentuk dan susunan Laporan Tata Kelola Terintegrasi Bagi Konglomerasi Keuangan sebagaimana dimaksud dalam Peraturan Otoritas Jasa Keuangan mengenai Penerapan Tata Kelola Terintegrasi bagi Konglomerasi Keuangan

mengacu pada bentuk dan susunan sebagaimana tercantum dalam Lampiran Surat Edaran Otoritas Jasa Keuangan mengenai Penerapan Tata Kelola

Terintegrasi Bagi Konglomerasi Keuangan

Page 515: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 119 -

FORMAT III H

BENTUK DAN SUSUNAN LAPORAN LAIN BAGI PERUSAHAAN ASURANSI DAN

PERUSAHAAN REASURANSI

LAPORAN PROFIL RISIKO TERINTEGRASI

Bentuk dan susunan Laporan Profil Risiko Terintegrasi sebagaimana dimaksud dalam Peraturan Otoritas Jasa Keuangan mengenai Penerapan Manajemen Risiko

Terintegrasi bagi Konglomerasi Keuangan mengacu pada bentuk dan susunan sebagaimana tercantum dalam Lampiran Surat Edaran Otoritas Jasa Keuangan

mengenai Penerapan Manajemen Resiko Terintegrasi Bagi Konglomerat Keuangan

Page 516: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 120 -

FORMAT III I

BENTUK DAN SUSUNAN LAPORAN LAIN BAGI PERUSAHAAN ASURANSI DAN

PERUSAHAAN REASURANSI

LAPORAN KECUKUPAN PERMODALAN TERINTEGRASI

Bentuk dan susunan Laporan Kecukupan Permodalan Terintegrasi sebagaimana dimaksud dalam Peraturan Otoritas Jasa Keuangan mengenai Kewajiban

Penyediaan Modal Minimum Terintegrasi Bagi Konglomerasi Keuangan

Page 517: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 121 -

FORMAT III J

BENTUK DAN SUSUNAN LAPORAN LAIN BAGI PERUSAHAAN ASURANSI DAN

PERUSAHAAN REASURANSI

LAPORAN RENCANA KEGIATAN PENGKINIAN DATA DAN LAPORAN REALISASI

PENGKINIAN DATA NASABAH

Laporan Rencana Kegiatan Pengkinian Data dan Laporan Realisasi Pengkinian Data Nasabah sebagaimana Dimaksud Dalam Peraturan Otoritas Jasa

Keuangan Mengenai Penerapan Program Anti Pencucian Uang Dan Pencegahan Pendanaan Terorisme Di Sektor Jasa Keuangan

Page 518: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 122 -

FORMAT III K

BENTUK DAN SUSUNAN LAPORAN LAIN BAGI PERUSAHAAN ASURANSI DAN

PERUSAHAAN REASURANSI

LAPORAN PENUNJUKAN AKUNTAN PUBLIK DAN/ATAU KANTOR AKUNTAN

PUBLIK DALAM RANGKA AUDIT ATAS INFORMASI KEUANGAN HISTORIS

TAHUNAN

Bentuk dan susunan laporan penunjukan akuntan publik dan/atau kantor akuntan publik dalam rangka audit atas informasi keuangan historis tahunan sebagaimana dimaksud dalam Peraturan Otoritas Jasa Keuangan mengenai

Penggunaan Jasa Akuntan Publik dan Kantor Akuntan Publik dalam Kegiatan Jasa Keuangan mengacu pada bentuk dan susunan sebagaimana tercantum dalam Lampiran Surat Edaran Otoritas Jasa Keuangan mengenai Tata Cara

Penggunaan Jasa Akuntan Publik dan Kantor Akuntan Publik dalam Kegiatan Jasa Keuangan.

Page 519: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 123 -

FORMAT III L

BENTUK DAN SUSUNAN LAPORAN LAIN BAGI PERUSAHAAN ASURANSI DAN

PERUSAHAAN REASURANSI

LAPORAN HASIL EVALUASI KOMITE AUDIT TERHADAP PELAKSANAAN

PEMBERIAN JASA AUDIT ATAS INFORMASI KEUANGAN HISTORIS TAHUNAN

OLEH AKUNTAN PUBLIK DAN/ATAU KANTOR AKUNTAN PUBLIK

Bentuk dan susunan laporan hasil evaluasi komite audit terhadap pelaksanaan pemberian jasa audit atas informasi keuangan historis tahunan oleh akuntan

publik dan/atau kantor akuntan publik sebagaimana dimaksud dalam Peraturan Otoritas Jasa Keuangan mengenai Penggunaan Jasa Akuntan Publik

dan Kantor Akuntan Publik dalam Kegiatan Jasa Keuangan mengacu pada bentuk dan susunan sebagaimana tercantum dalam Lampiran Surat Edaran

Otoritas Jasa Keuangan mengenai Tata Cara Penggunaan Jasa Akuntan Publik dan Kantor Akuntan Publik dalam Kegiatan Jasa Keuangan

Page 520: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 124 -

FORMAT III M

BENTUK DAN SUSUNAN LAPORAN HASIL PENILAIAN TINGKAT RISIKO BAGI

PERUSAHAAN ASURANSI DAN PERUSAHAAN REASURANSI

HASIL PENILAIAN TINGKAT KESEHATAN PERUSAHAAN

Bentuk dan susunan Hasil Penilaian Tingkat Kesehatan Perusahaan

berdasarkan ketentuan POJK mengenai Penilaian Tingkat Kesehatan Lembaga

Jasa Keuangan Nonbank. Dalam rangka pelaporan, laporan ini telah dimasukan

ke dalam sistem OJK dengan nama aplikasi SIRIBAS.

Page 521: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 125 -

FORMAT III N

BENTUK DAN SUSUNAN LAPORAN HASIL PENILAIAN TINGKAT RISIKO BAGI

PERUSAHAAN ASURANSI DAN PERUSAHAAN REASURANSI

RENCANA TINDAK YANG MERUPAKAN TINDAK LANJUT DARI HASIL PENILAIAN

SENDIRI TINGKAT KESEHATAN

Bentuk dan susunan rencana tindak yang merupakan tindak lanjut dari hasil

penilaian sendiri tingkat kesehatan Perusahaan ini berdasarkan ketentuan

POJK mengenai Penilaian Tingkat Kesehatan Lembaga Jasa Keuangan

Nonbank. Dalam rangka pelaporan, laporan ini telah dimasukan kedalam

sistem OJK dengan nama aplikasi SIRIBAS.

Page 522: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 126 -

FORMAT III O

BENTUK DAN SUSUNAN LAPORAN HASIL PENILAIAN TINGKAT RISIKO BAGI

PERUSAHAAN ASURANSI DAN PERUSAHAAN REASURANSI

PELAKSANAAN RENCANA TINDAK

Bentuk dan susunan pelaksanaan rencana tindak berdasarkan ketentuan POJK

mengenai Penilaian Tingkat Kesehatan Lembaga Jasa Keuangan Nonbank.

Dalam rangka pelaporan, laporan ini telah dimasukan ke dalam sistem OJK

dengan nama aplikasi SIRIBAS.

Page 523: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 127 -

FORMAT III P

BENTUK DAN SUSUNAN LAPORAN LAIN

BAGI PERUSAHAAN ASURANSI DAN PERUSAHAAN REASURANSI

RINGKASAN LAPORAN KEUANGAN TRIWULANAN DAN TAHUNAN

Bentuk dan susunan ringkasan laporan keuangan triwulanan dan tahunan

sebagaimana dimaksud dalam Peraturan Otoritas Jasa Keuangan mengenai

Kesehatan Keuangan Perusahaan Asuransi dan Reasuransi

Page 524: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 128 -

a. Laporan Keuangan Triwulanan untuk Perusahaan Asuransi Jiwa

Page 525: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 129 -

b. Laporan Keuangan Tahunan untuk Perusahaan Asuransi Umum

Page 526: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 130 -

c. Laporan Keuangan Triwulanan untuk Perusahaan Asuransi Umum

Page 527: Yth. SALINAN - OJK · 2021. 3. 8. · Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Reasuransi, di tempat. SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 131 -

Salinan ini sesuai dengan aslinya Direktur Hukum 1 Departemen Hukum ttd Mufli Asmawidjaja

d. Laporan Keuangan Tahunan untuk Perusahaan Asuransi Umum

Ditetapkan di Jakarta

pada tanggal 1 Maret 2021

KEPALA EKSEKUTIF PENGAWAS

PERASURANSIAN, DANA PENSIUN,

LEMBAGA PEMBIAYAAN, DAN

LEMBAGA JASA KEUANGAN LAINNYA

OTORITAS JASA KEUANGAN

REPUBLIK INDONESIA,

ttd

RISWINANDI