Yrd. Doç. Dr. Ünal ULUCA

Kemik büyümesi, fertilizasyonun altıncı haftasında başlar,

puberte boyunca devam eder, iskeletin bazı bölümlerinde ise

25 yaşa dek devam eder. Kemik dokusunun % 30’unu organik

(osteoblast ve osteoklast türevlerinden oluşan hücreler ile

birlikte kollajen, sialoprotein, osteopentin, osteonektin, asit

glikoprotein, osteokalsin, fibronektin), % 70’ini de mineralize

yapı (hidroksiapatit kristaller, kollajen fibriller içine gömülü

kalsiyum, fosfor, magnezyum, çinko gibi iyonlar ve C, D, K

vitaminleri) oluşturur.

KEMİKLERDE BÜYÜME

• İskelet sisteminin % 80’i kortikal kompakt kemikten, % 20’si

ise trabeküler kemikten oluşur. Trabeküler kemik kafatası ve

pelvisteki yassı kemikler ve uzun kemiklerin uçlarında

bulunurken, kortikal kemik yapısı uzun kemiklerde bulunur.

Trabeküler kemikte turnover daha hızlıdır.

• Kemiklerin enine büyüyüp kalınlığının artması kıkırdak matriks

gerektirmeyen intramembranöz kemikleşme (periostal

ossifikasyon) ile olur.

• Uzunlamasına büyüme ise kıkırdak matriks gerektiren

enkondral kemikleşme ile olur.

Uzun kemiklerin epifiz ve metafizleri arasında çeşitli

katlardan oluşmuş BÜYÜME PLAĞI bulunur.

Büyüme plağı

Eklem kıkırdağı

Epifizyal arter

Perikondriyum

Perikondriyal arter

Metafizyel arter

Kortikal kemik Metafiz

İlik boşluğu

Nutrient arter

Epifiz

Kemik mineral depolanması kemik şekli, kuvveti ve

yapısını belirler. Büyüme, biçimlenme (modeling),

yeniden biçimlenme (remodeling) ve yıkım ile

belirlenir, yapım ve yıkım birbirini izler.

Çocukluk ve adolesanda büyüme esnasında modeling

ile iskelet sistemi şekillenir. Modelingde hem

intramembranöz hem de enkondral kemikleşme rol

oynar.

Pubertenin tamamlanmasından sonra kemik kütlesinin

% 90’ına ulaşılır. Puberte öncesi dönemde ise, kemik

kütlesinde artış hızı yaklaşık % 5 kadardır.

Ağırlık bindirici egzersiz zirve kemik kütlesine çok

büyük katkıda bulunur.

Kalsiyum ve D vitamini başta olmak üzere beslenme ile

kemik sağlığının korunması, yıllardır vurgulanmaktadır.

Normal değerler içinde olmak koşuluyla, vücut kitle

indeksi ile kemik mineral dansitesi arasında pozitif

korelasyon vardır. Bunun tersi durumu obezite

(adipozitenin iskelet gelişimine olumsuz etkisi-kırık

riskinin artması) ve anoreksiyada (kemik dansitesinde

azalma) görülmektedir.

Beslenme ve Kemik Gelişimi

Beslenme ile alınan kalsiyum; kemik ve kıkırdak

matriksin normal mineralizasyonunda, kemik

döngüsünde (yeniden yapılanma) ve zirve kemik

kütlesine erişmede etkili olur.

Özellikle adolesanların yetersiz kalsiyum alımı,

yaşamın ileri dönemlerindeki obezite, osteoporoz,

hipertansiyon gelişimi ile doğru orantılıdır.

Beslenme ve Kemik Gelişimi

Bu nedenle yeterli tüketimin önemi vurgulanmalı,

optimal kalsiyum kaynakları seçilmeli (örneğin brokoli

gibi okzalat içeriği düşük kalsiyumdan zengin yeşil

sebzeler, kalsiyumdan zenginleştirilmiş gıdalar), anne-

babalar süt tüketimleri açısından örnek olmalı,

yemeklerde süt içimi desteklenmeli, laktoz intoleransına

dikkat edilerek gerekli önlemler açıklanmalıdır.

Bebeklerin beslenme şekilleri de önemlidir, anne

sütünün kalsiyumdan yararlanımı % 58 iken, formulada

bu oran % 38 dolayındadır.

Kemik sağlığı açısından beslenmede zirve kemik

kütlesine olumlu katkıları olduğundan yeterli protein

alımına dikkat edilmelidir. Aksine yetersiz protein

alımı IGF-1 sentez ve etkisinde azalmaya yol açarak

kemik boyuna büyümesini de engeller. Ancak diyet

proteinin metabolize edilmesiyle oluşan total asit yükü

nedeniyle idrar kalsiyum ekskresyonunu arttırdığı da

göz önüne alınmalıdır.

Benzer şekilde diyetteki sodyum idrar kalsiyum

atılımını arttırırken (Na ve Ca, proksimal tubulusta

aynı transport sistemini kullanır), meyve ve sebzelerle

alınan potasyum ve bikarbonat tersine kalsiyum

atılımını azaltır.

Kemik gelişiminde kalsiyum metabolizması ile

birlikte çalışan D vitaminin de yeterli alınması gerekir

(400 IU/gün). D vitamininin kemik hücrelerinin hem

fonksiyon hemde metabolizması üzerine birçok etkisi

vardır. Kemik matriks proteinlerinden osteokalsin ve

indirekt olarak da tip1 kollajen, alkalen fosfataz

trankripsiyonu D vitamini ile stimüle olur. D vitamini

ayrıca çok önemli bir kemik rezorpsiyon hormonudur.

osteoklastların formasyonunu arttırır.

Mineralizasyona yardımcı olan, osteoblast ve osteoklast

prekürsörlerinde yer alan reseptörlerle etkili olan,

kalsiyum ve fosfor abrobsiyonunu ayarlayan D vitamin’in

eksikliği, çocuklarda rikets, erişkinlerde osteomalazinin

gelişmesine yol açar. Güneş ışınlarının etkisi ile deride

sentez edilmesi yanı sıra diyetle (süt, soğuk tuzlu su

balıkları gibi) de alınır. Özellikle deri yoluyla sentezin

kısıtlı olduğu durumlarda (güneş), diyetle alım daha da

önem kazanır.

• Osteoporoz kemikte mineral-matriks oranında değişiklik

olmaksızın organik ve mineral matriks kütlesinde birlikte

azalma sonucu oluşur.

• Azalmış kemik kütlesi kemik dokusunun bozulması,

müteakiben kemik frajilitesi ve kırılmasının artması ile

karekterize sistemik bir iskelet hastalığıdır Osteoporoz

mineralizasyonu normal bir kemiğin birim hacmine isabet

eden kitlenin yani dansitenin azaldığı bir durumdur.

• Osteoporoz primer veya sekonder nedenlerle oluşur.

OSTEOPOROZ

Primer osteoporoz

1. İdyopatik jüvenil osteoporoz

2. İdyopatik (nedeni tam aydınlatılamayan premenapozal kadın,

genç ve orta yaşlı erkek,

3. İnvolüsyonel (Tip I postmenapozal –Tip II senil)

İdyopatik Jüvenil Osteoporoz (İJO)

• 8-14 yaşları arasında kendisini gösterir. Hastalık akut bir gidiş

gösterir fakat self-Iimited bir hastalıktır. 5 yıl içinde belirgin

olarak düzelme gösterir. Bu durum daha ziyade püberteye girildiği

yaşta, 14 yaşında düzelmektedir. Patogenezde bazı hormonal

faktörlerin sorumlu olabileceğini düşünülmektedir

• Hastalığın kliniği hafif osteopeniden, ağır, çok sayıda kırıklara

kadar değişir. Kemik ağrısı en önemli semptomdur. Kemik ağrısı

alt ekstremitelere lokalizedir, yürümeyle artış gösterir, bu da

yürümeyi daha da güçleştirir.

• Bir diğer sık görülen bulgu vertebra ağrısıdır. Bel ağrısı

jeneralizedir. Ayak ve ekstremitelerde derin ağrı görülebilir Yük

taşıyan ekstremitelerde metafizeal bölgede kırıklar oluşur. Uzun

kemiklerde rekürren multipI fraktürler gelişir.

• İleri düzeyde kifozlu bazı hastalarda toraks volümü azalır,

total akciğer volümü ve egzersiz toleransı bozulabilir. Restriktif

tipte solunum problemleri de gelişebilir.

• Konvansiyonel grafilerde osteopeni, vertebralarda

konkavlaşma, ağırlık taşıyan kemiklerde fraktürler görülebilir.

Fraktürler yük taşıyan kemiklerin metafizIerinde görülür.

• Konvansiyonel radyografılerde belirgin kemik kaybı olmadan

osteoporoza ait belirti görmek mümkün değildir. Uzun

kemiklerin metafizlerinde ve vertebrada kompresyon görülebilir

• Ca, P ve ALP bazı hastalarda normal iken, bazılarında plazma

ALP’da hafif artış gözlenmiştir. DEXA ile yapılan kemik

yoğunluğu ölçümleri ile erken dönemde tanı konulma olanağı

vardır.

• Osteporoz tanımı (DEXA) kullanılarak elde edilen değerlere ve

kırık varlığına göre yeniden düzenlenmiştir.

• T skoru: Kemik kütlesinin genç yetişkin referans populasyonun

ortalama doruk kemik kütlesi ile kıyaslamasının standart

deviasyon olarak tanımlanmasıdır.

• Z skoru: Ölçülen kişinin kemik kütlesinin yaş ve cinse göre

referans değer ile kıyaslanarak standart deviasyon olarak

tanımlanmasıdır.

Erişkinler için kullanılacak T skoruna göre sınıflandırma

yapılmaktadır:

Normal: T skoru genç yetişkin ortalamasına göre –1 standart

deviasyona kadar olan kemik mineral dansitesideğerleri(T skoru –

1’in altında)

Osteopeni (Düşük kemik dansitesi): T skoru genç yetişkin

ortalamasına göre -1 ve –2.5 standart deviasyon arasında olan

kemik mineral dansitesi değerleri

Osteoporoz: T skoru genç yetişkin ortalamasına göre –2.5 standart

deviasyonun altında olan kemik mineral dansite değerleri adolesana

yakın vakalar Z skoru ile değerlendirilmeli

• Doruk kemik kitlesi 20 yaşına doğru oturmaktadır.

Ancak bu doruk 30 yaşına kadar gecikebilmektedir. Bu

açıdan hiç olmazsa 20 yaşına kadar olan gençlerde Z

skoru tercih edilmelidir. Adolesan ve gence ait kemik

biokimyasal markırları normal değerleri erişkinlerden

farklıdır. Bu döneme ait değerler kullanılmalıdır.

• Biyokimyasal göstergeler ile hem yapım hem de yıkım

değerlendirmesi yapılabilir. Yıkım göstergeleri olarak

idrar hidroksiprolin, tip 1 kollajen piridinyum çapraz

bağı (serbest veya bağlı piridinolin, serbest veya bağlı

deoksipiridinolin) ve tip 1 kollajen çapraz bağ

telopeptidleri (aminoterminal ve karboksiterminal)

incelenir. Yapım göstergeleri ise serum alkalen fosfataz,

kemik spesifik alkalen fosfataz, osteokalsin, tip 1

kollajen propeptidlerinin analizini içerir.

• Hastalık tedavisiz düzelebilir ancak oluşacak sekel fonksiyon

bozukluğuna yol açabilir. Temel strateji vertebrayı korumaktır.

1,25 dihidrokolekalsiferol, bu hastalıktaki kalsiyum

malabsorpsiyonunu düzeltmede kullanılmıştır. Kalsiyum

takviyesi tavsiye edilmiştir.

• MultipI metafizeal ve vertebra kınkları olan İJO'lu hastalarda

bisfosfonat tedavisi ile klinik ve laboratuar olarak iyi sonuç

alınmış ve kemik rezorpsiyonu hızlı bir şekilde süprese

olmuştur

• GH ve İGF-I tedavisinin faydalı olacağını bildirilmektedir.

Fizik tedavi gibi konservatif yaklaşımlar faydalı olabilir.

Adolesan kırıkları ve osteoporoz

• Kırıklar hayatın puberte ve yaşlılık döneminde daha fazla

oluşmaktadır. Bunun sebebi pubertede hızlı kemik

şekillenmesinin ve yetersiz birikimin olması, yaşlılıkta ise

kemik kaybının ön plana çıkmasıdır.

• Puberte kırıkları genellikle uzun kemiklerde görülür ve %

67 oranında travma sonrası gelişirken %33 oranında ise

minimal travma söz konusudur Erkek çocuklarda kızlara

nazaran daha yüksek orandadır.

• Büyüme esnasında iskeletin bazı bölgelerinde relatif

zayıflığa neden olarak kemik boyutları ile

mineralizasyon arasındaki uyumsuzluk

gösterilmektedir. Bu muhtemelen kemiğin endosteal

gelişiminin yavaş olmasına karşılık puberteye özgü

olarak kemiğin boyuna büyümesi ve periosteal

genişlemenin hızlı olmasından kaynaklanmaktadır.

Gecikmiş puberte ve osteoporoz

• Pubertal kızlarda estradiol kemik mineral

kazanımında en önemli faktördür ve gecikmiş

pubertede kemik turnoverinde azalmadan sorumludur.

Seks steroidleri pubertede kemik gelişiminde önemli

rol oynadıklarından adolesanlarda pubertenin

gecikmesi osteoporoz riskini artırmaktadır

• Konstitüsyonel puberte gecikmesi anamnezi veren

adültlerde belirgin osteopeni ve fraktür riskinde artış

saptanmış ve daha düşük spinal kemik mineral

yoğunluğu gösterdiği görülmüştür. Gecikmiş puberte

kendi haline bırakıldığında boy normal sınıra

gelmekte, ancak doruk kemik kitlede kayba neden

olmaktadır. Bu nedenle testosteron ve estradiolle

puberte indüklenmelidir.

İdiyopatik osteoporoz:

Genç erişkinlerde her iki cinste de görülen etyolojisi

kesin olarak bilinmeyen, omurga, kaburgalar ve

iskeletin uzun kemiklerinde kırıklarla seyreden tiptir.

Klinik gidiş hafif veya ağır olabilir. Ancak genelde

ilerleyici ve tedaviye dirençlidir.

Osteoporozda Klinik Bulgular

Ağrı

Kalça, vertebra ve ön kol kırıkları

Postürel değişiklikler

Boy kısalması

Pulmoner yetmezlik

GIS yakınmaları

Psikososyal bozukluklar.

• Gençlikte olan kırıklar 3 özelliği nedeniyle yaşlı

kırıklarından ayrılırlar

1. Uzun kemik kırıkları daha fazladır

2. Büyük bir travma sonrası olur.

3. Erkeklerde kızlardan daha fazla oluşur.

Osteoporoz Tedavisi

• 12 ay süreyle 10 mg/gün dozda alendronat ve 1000 mg/gün

kalsiyum verilir. Dirençli vakalarda stronsiyum ve PTH

düşünülebilir

Osteoporoz için bilinen risk faktörleri • Genetik

• Hayat tarzı

• Beslenme

• Beyaz ve Asyalı olmak

• Aile hikayesi

• Düşük ağırlık

• Sigara

• İnaktivite

• Kronik immobilizasyon

• Aşırı egsersiz (amenore)

• Geç menarş

• Puberte

• Düşük kalsiyum alınımı

• Vejeteryan diyet

• Aşırı alkol

• Sürekli fazla protein alınımı

• Fazla sodyum alımı

Osteoporoz için risk taşıyan Hastalıklar:

• Anoreksia Nervoza

• Çölyak Hastalığı

• Tirotoksikosis

• Hiperparatiroidism

• Cushing’s Sendromu

• Tip I diyabet

• Osteogenesis imperfekta

• Romatoid Artrit

• Hemolitik Anemi sendromu

• Fenilketonuri

• Endometriosis

• Sarkoidoz

• Hiperprolaktinemi

• Akromegali

• Turner Sendromu

İlaç kullanımı ve osteoporoz riski:

Tiroid replasman tedavisi, Glukokortikoidler, Lityum,

Kemoterapi, GnRH agonistleri, Siklosporin, Heparin,

Kumadin, Antikonvulsanlar

Uyuşturucular:

Kronik eroin kullananlarda trebaküler kemik kitlesi

azalmaktadır. Bu durum kısmen gonadal eksiklikle ilişki

gösterir. Değişiklikler ilacın kesilmesinden sonra reverzibl

olmaktadır

Alkol ve osteoporoz

Kronik alkolizmli hastalarda serum osteokalsininde azalma ve

histomorfometrede osteoblast sayısında azalma, kemik

formasyonunda süpresyon sonucu osteoporoz oluştuğunu

göstermektedir. Kronik alkollülerde alkol alım süresiyle ilişkili

olarak lomber vertebra ve femur boynu kemik kaybının olur.

Alkol direkt olarak kemik formasyonunu deprese eder.

Alkoliklerin önkol, lomber vertebra ve femur boynu kemik

mineral yoğunluğu düşüktür.

Sigara ve osteoporoz

Sigara içenlerde, içmeyenlere oranla vertebral kırıkların yaklaşık iki

kat daha fazla görüldüğü bildirilmiştir. Tütün metabolitleri, zayıf

androjenlerden östrojen yapımını azaltarak hidroksile metabolitler

oluşturur. Ayrıca kan kortizol düzeyini artırarak 1,25-dihidroksi

vitamin D dönüşümünü azaltır. Aynı zamanda C vitamini düzeyini

de düşürür. Sigara içenlerde daha düşük kemik kütlesi ve daha hızlı

kemik kaybı söz konusudur. Sigara içme femur boynu ve total vücut

kemik kaybına yol açmaktadır

Kalsiyum desteği

Genç erişkin çağda tüketilen kalsiyum miktarı, kemik gelişimi

boyunca doruk kemik kitlesinin önemli bir belirleyicisi olmaktadır

Diyetle alınan kalsiyum, kemik üzerindeki pozitif etkilerini, erişkin

çağda olduğundan daha fazla büyüme gelişme periyodunda gösterir.

14-16 yaşındaki kızların kalsiyum desteği gördüğü bir başka

çalışmanın sonucuna göre bu desteğin kemik yoğunluğu üzerindeki

olumlu etkileri pubertenin başlamasından sonra da sürmektedir.

Adolesan/genç adült 1200-1500 mg/gün kalsiyum almalıdır.

Fast food sisteminde sodyum, kolesterol ve yağlar özellikle

doymuş yağların tüketim miktarı fazla, buna karşılık A ve C

vitamini, kalsiyum ve posa içeriği yetersizdir Fosforun

osteoporoz senaryosunda önemli bir rolü olduğu

düşünülebilir. Fast food tipi diyet fosforla aşırı derecede

yüklüdür. Kolalı içeceklerin fazla tüketimi ek fosfor yükü

oluşturmaktadır. Serum fosfor düzeyi fosfat alımına bağlıdır.

Hiperfosfatemi hipokalsemiye yol açarak hiperparatrodi ve

osteoporoza neden olur.