WYSTĄPIENIE POKONTROLNE - nik.gov.pl · Krakowskie Pogotowie Ratunkowe, 31-530 Kraków, ul. Łazarza 14 (KPR lub Pogotowie). Kierownik jednostki ... co naruszało zasady ustalone

LKR – 4101-002-03/2014

P/14/085

WYSTĄPIENIE POKONTROLNE

2

I. Dane identyfikacyjne kontroli

Numer i tytuł kontroli P/14/085 – Zapewnienie medycznych działań ratowniczych w województwie małopolskim

Jednostka przeprowadzająca

kontrolę

Najwyższa Izba Kontroli Delegatura w Krakowie

Kontrolerzy 1. Wiesław Matras - specjalista k.p., upoważnienie do kontroli nr 88038 z 21 stycznia 2014 r. 2. Zbigniew Polak - specjalista k.p., upoważnienie do kontroli nr 88037 z 21 stycznia 2014 r.

(dowód: akta kontroli str. 1-4)

Jednostka kontrolowana

Krakowskie Pogotowie Ratunkowe, 31-530 Kraków, ul. Łazarza 14 (KPR lub Pogotowie).

Kierownik jednostki kontrolowanej

Małgorzata Popławska, Dyrektor.

II. Ocena kontrolowanej działalności Zgodnie z modelem docelowym organizacji Systemu Państwowego Ratownictwa Medycznego na terenie województwa małopolskiego Skoncentrowana Dyspozytornia Medyczna Nr 1 w Krakowie (Dyspozytornia lub SDM nr 1) jest jedną z dwóch dyspozytorni działających na terenie województwa.

Dyspozytornia działająca w strukturze KPR właściwie realizowała swoje zadania w zakresie reagowania na zgłaszane do niej zdarzenia wymagające interwencji Zespołu Ratownictwa Medycznego (ZRM)2. Przejęcie zadań dyspozytorskich od likwidowanych dyspozytorni nie spowodowało negatywnych skutków w organizacji systemu bezpieczeństwa oraz organizacji systemu ratownictwa medycznego.

Dyspozytornia posiadała system teleinformatyczny który zapewniał sprawną łączność, lokalizację miejsc zdarzeń oraz usytuowanie i przejazdy ambulansów, a także zarządzanie nimi.

ZRM funkcjonujące w ramach KPR były należycie przygotowane do udzielania świadczeń. Wymagania techniczne, organizacyjne oraz składu osobowego wdrożonego systemu ratownictwa medycznego spełniały wymogi ustawy z dnia 22 listopada 2013 r. o systemie powiadamiania ratunkowego3 oraz ustawy z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym4.

Szczegółowe badania wyjazdów ZRM w IV kwartale 2013 r. i w styczniu 2014 r. wykazały, że medyczne czynności ratunkowe były udzielane na czas i w sposób adekwatny do zaistniałego zdarzenia. W okresie tym w przypadku 96,8% wyjazdów ZRM udzieliły pomocy w terminie założonym w ustawie o PRM, tj. w czasie nie dłuższym niż 15 minut w mieście powyżej 10 tysięcy mieszkańców i 20 minut poza miastem powyżej 10 tysięcy mieszkańców.

Stwierdzone w toku kontroli nieprawidłowości polegały na:

opóźnieniach w przekazywaniu zleceń wyjazdu przez dyspozytora do ZRM związanych w szczególności z brakiem wolnego ZRM lub koniecznością zakończenia przez ZRM poprzedniego zlecenia;

1 Najwyższa Izba Kontroli stosuje 3-stopniową skalę ocen: pozytywna, pozytywna mimo stwierdzonych nieprawidłowości,

negatywna. Jeżeli sformułowanie oceny ogólnej według proponowanej skali byłoby nadmiernie utrudnione, albo taka ocena nie dawałaby prawdziwego obrazu funkcjonowania kontrolowanej jednostki w zakresie objętym kontrolą, stosuje się ocenę opisową, bądź uzupełnia ocenę ogólną o dodatkowe objaśnienie. W niniejszym wystąpieniu pokontrolnym zastosowano ocenę opisową.

2 Kontrolą objęto lata 2011-2014 (do dnia zakończenia kontroli). 3 Dz. U. z 2013 r. poz. 1635. 4 Dz. U. z 2013 r. poz. 757 ze zm., dalej: ustawa o PRM.

Ocena1

3

przekroczeniach ustawowo określonych limitów maksymalnego czasu dotarcia do miejsca zdarzenia w mieście powyżej 10 tysięcy mieszkańców oraz poza miastem powyżej 10 tysięcy mieszkańców w IV kwartale 2013 r. i w styczniu 2014 r., które wystąpiły odpowiednio w 637 i 239 przypadkach, co stanowiło 3,1% i 3,5% wszystkich wyjazdów. Opóźnienia te wynikały w szczególności z braku wolnego ZRM, dużej odległości dojazdu zadysponowanego zespołu, konieczności zakończenia poprzedniego wyjazdu lub nie wprowadzenia statusu dojazdu na miejsce zdarzenia w momencie dotarcia lecz znacznie później;

nierzetelnym prowadzeniu części analizowanej dokumentacji, co polegało m.in. na wprowadzaniu do systemu informatycznego Pogotowia (dalej: SWD) danych niezgodnych ze stanem faktycznym. Skutkowało to m.in. tym, że w dokumentacji badanych działań ratowniczych nie wykazano rzeczywistych czasów zadysponowania ZRM;

wykorzystywaniu ZRM przeznaczonych do wykonywania czynności ratunkowych do udzielania świadczeń w ramach nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej oraz wykonywania transportów pacjentów między szpitalami, co naruszało zasady ustalone Zarządzeniem Nr 65/2012/DSM Prezesa NFZ5;

dopuszczeniu do pełnienia przez pracowników ZRM dyżurów trwających nieprzerwanie 36 godzin, w tym 24 godziny na stanowisku kierowcy karetki.

III. Opis ustalonego stanu faktycznego

1. Organizacja dyspozytorni

1.1. Tworzenie Skoncentrowanej Dyspozytorni Nr 1 w Krakowie

Zgodnie z Wojewódzkim Planem Działania Systemu Państwowego Ratownictwa Medycznego (Plan) ze stycznia 2011 r6. docelowo na terenie województwa małopolskiego zaplanowano utworzenie dwóch rejonów operacyjnych, z których każdy byłby obsługiwany przez jedną dyspozytornię. Zakładano stworzenie centrum dyspozytorskiego, które przejęłoby dysponowanie ZRM od likwidowanych dyspozytorni. Plan przewidywał uruchomienie centrum powiadamiania ratunkowego, wprowadzenie narzędzi informatycznych do zarządzania ZRM i zapewnienie łączności radiowej między dyspozytorami a ZRM.

Dyspozytornia zlokalizowana w KPR, obejmowała swoim zasięgiem 13 powiatów o powierzchni 7 161 km2 zamieszkałej przez 2 191 tys. mieszkańców. Na jej terenie funkcjonowało 14 Szpitalnych Oddziałów Ratunkowych (SOR) oraz Centrum Urazowe Medycyny Ratunkowej i Katastrof w Szpitalu Uniwersyteckim w Krakowie. Dyspozytorni podporządkowanych było 13 dysponentów z rejonami operacyjnymi w 51 miejscach stacjonowania ZRM. Według stanu na 31 stycznia 2014 r. Dyspozytornia zarządzała 75 ZRM, w tym 30 ZRM „S” i 45 ZRM „P”. W okresie letnim i zimowym sezonowo funkcjonował 0,5 ZRM S w Zakopanem.

(dowód: akta kontroli str. 437-450, 517-518, 713)

Wojewoda Małopolski zawarł 2 marca 2012 r. z KPR porozumienie, na mocy którego Pogotowie zobowiązało się do przyjmowania zgłoszeń alarmowych z numeru 999, obsługi zgłoszeń alarmowych, zapewnienia wymiany informacji w czasie rzeczywistym pomiędzy operatorami numerów alarmowych i dyspozytorami odpowiednich służb7. Na terenie obszaru operacyjnego KPR znajdowało się 20 dysponentów ZRM z całego województwa małopolskiego.

W 2012 r. do Dyspozytorni przyłączono 12 dyspozytorni zlokalizowanych dotychczas w SP ZOZ Myślenicach w Proszowicach, w Stacji Pogotowia Ratunkowego w Niepołomicach i w Skawinie, w Szpitalu w Miechowie, ZOZ w Suchej Beskidzkiej, w ZOZ

5 Zarządzenie nr 65/2012/DSM Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 17 października 2012 r. w sprawie określenia

warunków zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju ratownictwo medyczne (ze zm.), zwane dalej zarządzeniem nr 65/2012.

6 Zatwierdzony przez Ministra Zdrowia 14 marca 2011 r. 7 Zadania określone w art. 14a ust. 1 pkt 2 ustawy z 24 sierpnia 1991 r. o ochronie przeciwpożarowej (Dz.U. z 2002 r. Nr 147,

poz. 1229 ze zm.).

Opis stanu faktycznego

4

w Wadowicach i Oświęcimiu, w Szpitalu w Chrzanowie, w Pogotowiu Ratunkowym w Nowym Targu, w Szpitalu w Olkuszu i w Szpitalu w Zakopanem. Koordynację i nadzór na funkcjonowaniem łączności radiowej pomiędzy dysponentami ZRM sprawowało KPR.

W skład KPR wchodzą m.in: Dyspozytornia, 18 zespołów wyjazdowych oraz Szkoła Ratownictwa Medycznego.

W 2012 r. w powiecie olkuskim trwało przekształcanie Szpitala Powiatowego w podmiot niepubliczny Nowy Szpital Spółka z o. o. Zarówno nowy podmiot jak również Starostwo Powiatowe nie były zainteresowane uczestnictwem w programie prowadzonym przez Urząd Marszałkowski pn. „Budowa zintegrowanych systemów informatycznych do zarządzania i monitoringu satelitarnego w Małopolsce”. Ostateczne przejęcie obszaru Powiatu Olkuskiego zostało opóźnione w stosunku do pierwotnie planowanych terminów. Przejęcie nastąpiło po sprawdzeniu funkcjonowania systemu teleinformatycznego.

(dowód: akta kontroli str. 437-450, 517-518, 655, 658)

Od 1 kwietnia 2014 r. w rejonie działania Dyspozytorni funkcjonowało 81 ZRM (76,5 dobokaretki8), w tym 26 ZRM „S” (25,5 dobokaretki) i 55 ZRM „P” (51 dobokaretek).


Według Dyrektora KPR zmiany ZRM „S” na ZRM „P” (5 przypadków) w rejonie działania KPR pozwoliły na racjonalizację wykorzystania środków finansowych i w efekcie zwiększenie liczby działających ZRM. W ZRM „P” medycznych czynności ratunkowych udziela wykwalifikowany personel posiadający kursy lub specjalizacje, w głównej mierze ratownicy medyczni. Zmiany te nie spowodowały negatywnych skutków w organizacji systemu bezpieczeństwa oraz organizacji systemu państwowego ratownictwa medycznego (PRM).

(dowód: akta kontroli str. 813)

1.2. System teleinformatyczny

W dniu 7 sierpnia 2009 r. KPR zawarło z Województwem Małopolskim umowę o współpracy partnerskiej dotyczącej przygotowania i wdrożenia projektu „Budowa zintegrowanych systemów informatycznych do zarządzania i monitoringu satelitarnego w Małopolsce”9. Wartość projektu określono na 10 000 tys. zł, w tym kwota dofinansowania 8 500 tys. zł i wkład własny KPR 1 500 tys. zł.

(dowód: akta kontroli str. 760 - 768)

W dniu 10 stycznia 2011 r. KPR podpisało z Wykonawcą10 umowę na realizację tego projektu. Wykonawca zobowiązał się do dostarczenia i instalacji sprzętu, licencji i oprogramowania w lokalizacjach dyspozytorni, miejscach stacjonowania ZRM oraz w ZRM oraz prowadzenia szkoleń dla użytkowników systemu.

Z-ca Dyrektora KPR wyjaśnił, że w Polsce nie ma jednolitego rozwiązania systemowego dla SWD. W ramach Systemu Informatycznego Powiadamiania Ratunkowego jako jeden z jego elementów prowadzony jest projekt budowy SWD dla całego kraju. Projekt jest realizowany od kilku lat, był już na etapie realizacji umowy Centrum Projektów Informatycznych z wykonawcą, ale umowa została zerwana po kilku miesiącach jej realizacji. Aktualnie toczy się kolejne postępowanie przetargowe celem wyłonienia kolejnego twórcy SWD dla PRM. Planowany termin wdrożenia to koniec 2015 r. W różnych rejonach kraju dysponenci PRM posiadają własne rozwiązania w zakresie zarządzania ZRM. Według opinii KPR Województwo Małopolskie dysponuje najbardziej zaawansowanym funkcjonalnie, technologicznie i technicznie systemem w pełni kompatybilnym z systemami CPR (interfejs zapewniający współpracę obu systemów).

(dowód: akta kontroli str. 633) System teleinformatyczny SWD zainstalowany w Dyspozytorni zapewniał automatyczne przyjmowanie zgłoszeń (formularzem obsługi), przekazywanie wypełnionego formularza wraz z nagraniem zgłoszenia alarmowego do odpowiednich dyspozytorów, rejestrację: czasu oczekiwania na nawiązanie połączenia, czasu przyjęcia zgłoszenia i czasu obsługi

8 Dobokaretka – ZRM pracujący w systemie 24-godzinnym. 9 Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach MRPO na lata 2007-2013; Lider Projektu - Województwo

Małopolskie. 10 Konsorcjum firm WASKO S.A. Gliwice oraz DGT Spółka z o.o. Straszyn.

5

zgłoszenia, rejestrację połączeń oczekujących, pozyskiwanie ogólnych danych o lokalizacji zakończenia sieci, z którego nastąpiło połączenie na numer alarmowy przez cały czas trwania połączenia, prezentację aktualnego stanu obsługiwanych zgłoszeń. System pozwalał na: obserwację ZRM w czasie rzeczywistym wraz ze statusami realizacji zdarzenia, szybkie podejmowanie decyzji w zakresie dysponowania ZRM najbliższych danemu zgłoszeniu, umożliwiał zarządzanie zdarzeniami masowymi i jednoczesne dysponowanie ZRM różnych dysponentów do jednego zdarzenia. Występujące czasem braki zasięgu telefonii komórkowej w terenie, w którym poruszają się ZRM nie paraliżuje współpracy z dyspozytorem, ponieważ istnieją alternatywne środki łączności takie jak radio i telefony komórkowe innych sieci. Pomyłki w adresach miejsca zdarzenia zdarzają się sporadycznie. System pozwala w takich przypadkach zweryfikować błędy, np. dzięki geolokalizacji dzwoniących. System podlega ciągłym modyfikacjom np. wprowadzono punkty odbioru pacjentów z GOPR i TOPR. Dyspozytorzy nie posiadali technicznych możliwości śledzenia ZRM z innych województw, ale korzystali z bazy danych miejsc i kontaktów wszystkich ościennych dysponentów ZRM. W przypadku zgłoszenia spoza granicy województwa małopolskiego dyspozytor kontaktował się z właściwym dyspozytorem i przekazywał mu zgłoszenie telefonicznie. Z uwagi na brak jednego spójnego systemu dyspozytorzy przyjmujący wezwania mieli zaprogramowane na konsolach numery telefonów do sąsiednich dyspozytorni. W razie zdarzenia o charakterze masowym powiadamiany jest lekarz koordynator wojewódzki, który organizuje i powiadamia dyspozytornie o możliwości zadysponowania ZRM spoza województwa małopolskiego. Każdy dyspozytor korzystał z niezależnej interaktywnej mapy, a dyspozytorzy wysyłający ZRM dodatkowo posiadali program Auto-Mapa w celu wyznaczania optymalnych tras. W Dyspozytorni znajdowało się stanowisko z dostępem do Internetu oraz 4 dodatkowe monitory 27-calowe z mapą cyfrową. System umożliwiał wzajemne przejęcie obowiązków Dyspozytorni w Krakowie przez Skoncentrowaną Dyspozytornię Medyczną Nr 2 w Tarnowie (dalej: SDM Nr2). System obsługiwał różne sieci komórkowe w zależności od dysponenta. Karty SIM do tabletów i GPS kupowali we własnym zakresie poszczególni dysponenci ZRM. W przypadku ewentualnego zaniku napięcia możliwe jest przejście na pracę z baterii UPS dla serwerowni. Opracowano procedurę awaryjną PM-17 (w przypadku awarii centrali telefonicznej, łączy telekomunikacyjnych lub konieczności ewakuacji Dyspozytorni) i PM-14 (w przypadku nadzwyczajnych zagrożeń). Nadzór nad całością systemu pełnią administratorzy KPR. W okresie funkcjonowania Dyspozytorni dwukrotnie wystąpiły przypadki kiedy część ZRM nie była widoczna w SWD. Miało to miejsce w powiecie nowotarskim i powiecie chrzanowskim. Przerwy wystąpiły nagle i spowodowane były wyłączeniem aktywności kart SIM przez operatorów telefonii GSM. Powodem wyłączeń były kwestie rozliczeń dysponentów z operatorami. Przerwy były kilkugodzinne (do 4 godzin). Dyspozytorzy w tym czasie utrzymywali ciągły kontakt z ZRM z wykorzystaniem radiotelefonów. Według opinii KPR w celu wyeliminowania takich przypadków, dla potrzeb służb ratowniczych operatorzy telefonii GSM winni być zobligowani do udostępnienia kanałów łączności gwarantowanej (nie na ogólnych zasadach komercyjnych).

(dowód: akta kontroli str. 471, 521-522, 733-759) Od 1 stycznia 2014 r. KPR wykorzystuje dwa kanały radiowe11. Pogotowie korzysta ponadto z częstotliwości przyznanych dla 18 gmin oraz dla SP ZOZ Lotnicze Pogotowie Ratunkowe (LPR)12. Łącza sieciowe do miejsc stacjonowania oraz do serwerowni głównej zapewnia, utrzymuje i ponosi odpłatność Województwo Małopolskie. W zakresie kart SIM w tabletach i modułach GPS w ZRM łącza zapewniają i utrzymują poszczególni dysponenci. Łącza do WCPR13 w postaci sieci OST112 zapewnia Ministerstwo Administracji i Cyfryzacji, a administruje Policja.

(dowód: akta kontroli str. 539- 544)

1.3. Procedury przyjmowania zgłoszeń

W KPR obowiązywały m.in. następujące procedury przyjmowania zgłoszeń14:

11 Na podstawie dwóch decyzji o pozwoleniu radiowym tj. nr RRL/VA/1847/2013 oraz RRL/VA/1848/2013. 12 W dniu 27 maja 2013 r. KPR zawarło z LPR umowę nr 158/DN/2013 w sprawie wykorzystywania przez KPR radiowych

częstotliwości LPR (Pozwolenie radiowe nr RRL/B/A/1405/2013 z 21 maja 2013 r.). 13 Wojewódzkie Centrum Powiadamiania Ratunkowego. 14 Procedury Systemu Zarządzania Jakością ISO 9001.

6

Procedury przyjęcia wezwania, kodyfikacji zdarzeń i dysponowania ZRM (PM-1) z 24 września 2009 r. i 3 grudnia 2012 r., które ujednolicały zasady postępowania związane z przyjęciem wezwania oraz wydaniem decyzji o zadysponowaniu właściwego ZRM. Procedura regulowała m.in.: zasady zbierania wywiadu, w tym ramową procedurę przyjmowania wezwań i dysponowania ZRM przez dyspozytora medycznego oraz dokumenty związane z procedurą, tj. postępowania w przypadku wystąpienia nadzwyczajnych zagrożeń PM-14, kwalifikacji osoby w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego do leczenia w centrum urazowym PM-16.

Procedury określające zasady odmowy przyjęcia wezwania przez dyspozytora medycznego (PM-2) z 24 września 2009 r. i 2 lutego 2012 r. Procedura zawierała określenie odpowiedzialności dyspozytora medycznego, tryb postępowania.


Odbiór powiadomienia o zdarzeniu przekazanego przez osobę dzwoniącą za pośrednictwem numeru alarmowego „999” i „112”, przeprowadzenie wywiadu medycznego, przekazanie osobie dzwoniącej informacji o zadysponowaniu ZRM lub odmowie zadysponowania ZRM, ustalenie priorytetu wysłania ZRM, zadysponowanie ZRM (najkrótszy czas dotarcia na miejsce zdarzenia), utrzymywanie stałego kontaktu z ZRM, wskazanie SOR lub najbliższego szpitala w razie stwierdzenia nagłego zagrożenia zdrowia odbywało się zgodnie z obowiązującymi w KPR procedurami, w szczególności:

PM-1 Procedura przyjęcia wezwania, kodyfikacji zdarzeń i dysponowania ZRM,

PM-2 Procedura odmowy przyjęcia wezwania,

PM-3 Procedura świadczeń medycznych związanych z realizacją wezwania. (dowód: akta kontroli str. 8-47, 451-470)

1.4. Koszty utworzenia i funkcjonowania dyspozytorni

W latach 2011-201315 na wdrożenie i uruchomienie systemu SWD wydatkowano 3 549,5 tys. zł, z czego ze środków własnych KPR – 644,8 tys. zł, z dotacji przekazanych przez Urząd Marszałkowski Województwa Małopolskiego - 2 904,5 tys. zł. Ważniejsze wydatki to: dostawa licencji i instalacja oprogramowania oraz sprzętu do systemu SWD przez WASKO S.A. na kwotę 1 746,3 tys. zł i budowa interfejsu do połączenia WCPR z SWD na kwotę 281,6 tys. zł.


KPR posiadało aktualne obowiązkowe ubezpieczenie od odpowiedzialności cywilnej podmiotu wykonującego działalność leczniczą16.


1.4. Stanowiska dyspozytorskie

W Dyspozytorni według stanu na 14 lutego 2014 r. na 12 stanowiskach dyspozytorskich, zatrudnionych było 85 dyspozytorów medycznych, z czego 36 pracowało na podstawie kontraktu i 49 na podstawie umowy o pracę. W grupie dyspozytorów medycznych 63 było ratownikami medycznymi, 19 pielęgniarkami systemu, 3 pielęgniarkami. Szczegółowo zbadano akta osobowe 20 dyspozytorów medycznych. Wszyscy dyspozytorzy medyczni spełniali wymagania określone w art. 26 ust. 2 i 3 ustawy o PRM, w szczególności posiadali wykształcenie wymagane dla lekarza systemu, pielęgniarki systemu lub ratownika medycznego i przez okres co najmniej 5 lat byli zatrudnieni przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych w pogotowiu ratunkowym, SOR, izbie przyjęć szpitala.

(dowód: akta kontroli str. 249-252, 519-521)

System SWD ewidencjonuje liczbę wyjazdów ZRM dla: całego województwa małopolskiego, SDM Nr 1 (w tym dla KPR) i SDM Nr 2. W IV kwartale 2013 r. w województwie małopolskim zaewidencjonowano 54 807 wyjazdów ZRM, z czego w Dyspozytorni w Krakowie 38 436 wyjazdów (w tym 20 496 w KPR). W styczniu 2014 r. na terenie całego województwa zanotowano 19 015 wyjazdów ZRM, w tym w Dyspozytorni w Krakowie 13 093 wyjazdy (w tym 6 761 w KPR). W powyższym okresie wystąpiły dwa przypadki zadysponowania jednostki spoza ratownictwa medycznego, tj. Państwową Straż Pożarną (PSP):

15 Kontrolą objęto lata 2011-2014 (do dnia zakończenia kontroli). 16 Polisa nr 3KR a442 001 zawarta na okres od 1.12.2013 r. do 30.11.2014 r.

Opis stanu

faktycznego

7

14 stycznia 2014 r. kiedy Dyspozytornia przyjęła zgłoszenie do wypadku drogowego - potrącenie pieszego w Wadowicach. W tym czasie w bezpośrednim rejonie Wadowic nie było wolnego ZRM. Najbliższy wolny ZRM znajdował się w Andrychowie (odległość 12 km). ZRM z Andrychowa dotarł nam miejsce wypadku, przejął pacjenta od PSP i po badaniu i zabezpieczeniu na miejscu zdarzenia przetransportował poszkodowanego do SOR w Wadowicach;

16 stycznia 2014 r. zgłoszenie zasłabnięcia w Oświęcimiu. W tym czasie ZRM z Oświęcimia obsługiwały inne zdarzenia. Na miejsce zadysponowany został ZRM z Brzeszcz (odległość 8 km). Dyspozytor powiadomił PSP z Oświęcimia i zadysponowany został zastęp, który zabezpieczył pacjenta do czasu przyjazdu ZRM. ZRM po przybyciu na miejsce i po zabezpieczeniu pacjenta przetransportował go do SOR w Oświęcimiu.

(dowód: akta kontroli str. 655, 659, 731)

Analiza ewidencji wyjazdów wykazała, że:

w IV kwartale 2013 r. w przypadku 1 171 wyjazdów (2,1% wszystkich) czas pomiędzy przyjęciem wezwania przez dyspozytora a przekazaniem zlecenia do ZRM wynosił ponad 8 minut, w tym 926 przypadków (2,4 %) dotyczyło terenu działania Dyspozytorni i 426 przypadków (2,1 %) dotyczyło rejonu działania KPR,

w stycznia 2014 r. odnotowano odpowiednio 383 takich przypadków (2,2 %) na terenie województwa, w tym 302 przypadki (2,3 %) z terenu Dyspozytorni i 120 przypadków (1,8 %) z rejonu działania KPR.

(dowód: akta kontroli str. 492, 731) Średni czas odbioru zgłoszenia w Dyspozytorni wynosił 5,34 sekundy.


1.5. Kontrole MUW i NFZ w zakresie ratownictwa medycznego

W badanym okresie w KPR przeprowadzono 5 kontroli, w tym 4 przez Małopolski Oddział Wojewódzki NFZ w Krakowie (MOW NFZ) oraz jedną przez Małopolski Urząd Wojewódzki.

W wyniku kontroli MOW NFZ w maju 2011 r. (kontrola oferenta w sprawie zawarcia umowy), grudniu 2012 r. (kontrola świadczeń udzielanych czasowo przez ZRM „P”) i wrześniu 2013 r. (kontrola KPR jako oferenta ubiegającego się o zawarcie umowy w celu porównania danych zawartych w ofercie ze stanem faktycznym) nie stwierdzono nieprawidłowości.

Negatywną oceną prowadzenia indywidualnej dokumentacji medycznej (karty zleceń wyjazdu ZRM oraz karty medycznych czynności ratunkowych) oraz nałożeniem kary wysokości 8,7 tys. zł zakończyła się kontrola MOW NFZ w zakresie realizacji umowy z 2011 r. o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju ratownictwo medyczne.

W wyniku kontroli przeprowadzonej w maju 2011 r. przez Wydział Polityki Społecznej MUW w zakresie spełniania przez zespoły wyjazdowe wymogów określonych w ustawie z 8 września 2006 r. o PRM nie stwierdzono nieprawidłowości.

(dowód: akta kontroli str. 108, 519, 683-689)

W działalności kontrolowanej jednostki w przedstawionym wyżej zakresie stwierdzono następującą nieprawidłowość:

Opóźnienia pomiędzy przyjęciem wezwania przez dyspozytora a przekazaniem go do ZRM na przykładzie szczegółowo zbadanych 16 przypadków17 wynosiły od 36 do 58 minut. Przykładowo:

zlecenie nr 123210/10/13 przekazano do ZRM po upływie 44 minut, czas przybycia na miejsce zdarzenia po upływie 72 minut, pacjent 47 lat, prawdopodobnie złamana noga, bezdomny, pod wpływem alkoholu, przewieziony do Szpitala im. Św. Rafała. Zadysponowany ZRM realizował poprzednie zlecenie oraz wykonywał czynności dezynfekcyjne i uzupełniał karetkę;

17 15 przypadków z IV kwartału 2013 r. i 5 przypadków ze stycznia 2014 r. o najdłuższym czasie pomiędzy przyjęciem

wezwania przez dyspozytora a przekazaniem zlecenia do ZRM.

Ustalone nieprawidłowości

8

zlecenie nr 155217/12/13 przekazano do ZRM po upływie 52 minut, czas przybycia ZRM na miejsce zdarzenia po upływie 77 minut, pacjent z zaburzeniami psychicznymi przekazany do Szpitala im. J. Babińskiego.

(dowód: akta kontroli str. 545-546, 553-555,625-628)

Dyrektor KPR wyjaśniła, że w stwierdzonych przypadkach opóźnienie przekazania zlecenia do ZRM było spowodowane brakiem wolnej karetki i brakiem odpowiedniej adnotacji o tym fakcie w dokumentach. W dalszej części wyjaśnień podała, że w wyjątkowych sytuacjach dyspozytor medyczny, mając informacje o aktualnym zaangażowaniu wszystkich zespołów podejmuje decyzje o oczekiwaniu na ZRM ze względu na fakt oceny szybkości dojazdu zespołu bardziej oddalonego od miejsca zdarzenia.

(dowód: akta kontroli str. 655, 661)

W ocenie NIK tak długi okres od przyjęcia zgłoszenia do wysłania karetki może mieć wpływ na szybkość i skuteczność podejmowanych działań ratowniczych, w szczególności na szybka i efektywną identyfikację chorych w stanie bezpośredniego zagrożenia życia.

Dyspozytornia była należycie przygotowana do wykonywania zadań, zarówno pod względem wyposażenia, jak i kwalifikacji osób w niej pracujących, a liczba zatrudnionych dyspozytorów medycznych była wystarczająca do zapewnienia sprawnej obsługi zgłoszeń. NIK ocenia negatywnie przypadki zarejestrowanych w systemie SWD (za IV kwartał 2013 r. i styczeń 2014 r.) opóźnień w przekazywaniu zleceń wyjazdu do ZRM wynoszących od 8 do 58 minut od przyjęcia wezwania. Przyczyną był brak wolnego ZRM lub konieczność zakończenia przez ZRM poprzedniego zlecenia. Brak było jednak odpowiedniej adnotacji w prowadzonej dokumentacji w KPR.

2. Przygotowanie ZRM do udzielania świadczeń z zakresu ratownictwa medycznego

Zgodnie z umową z MOW NFZ18 Pogotowie posiadało oraz wykorzystywało w ramach systemu:

w 2011 r. - 29 ZRM z tego: 15 ZRM „P”19 oraz 14 ZRM „S”20;

w 2012 r. - 29,5 ZRM z tego: 15,5 ZRM „P” (0,5 dot. dodatkowego zespołu zakontraktowanego od listopada w wymiarze 12 godzin, tj. 7.00-19.00) oraz 14 ZRM „S”. Ponadto w czerwcu 2012 r. zwiększono kontrakt o 2 zespoły podstawowe w związku z organizacją Euro 2012;

w 2013 r. - 30 ZRM z tego: 16 ZRM „P” (od stycznia do lipca obowiązywał kontrakt na zespół podstawowy w wymiarze 12 godzin, wydłużenie dyżuru do 24 godzin nastąpiło od sierpnia) oraz 14 ZRM „S”;

w 2014 r. (do 31 marca) - 30 ZRM (j.w.). (dowód: akta kontroli str. 231-232, 242-243)

Łączność pomiędzy Dyspozytornią a ZRM należącymi do KPR zapewniono poprzez: a) radiotelefon przewoźny (zamontowany na stałe w ambulansie); b) telefon komórkowy (będący na wyposażeniu każdego ZRM w dyspozycji kierownika

zespołu); c) tablet do komunikacji pomiędzy Dyspozytornią a ZRM; d) radiotelefony przenośne (które posiadają indywidualnie członkowie zespołu).

W miejscu stacjonowania (oprócz zespołu stacjonującego w miejscu siedziby KPR, gdzie łączność zapewniał radiowęzeł w budynku) do dyspozycji ZRM w pomieszczeniach wynajmowanym przez KPR były:

telefon VOiP (systemowy) użytkowany w przypadku konieczności przeprowadzenia dłuższej rozmowy z Dyspozytornią nie blokując innych środków łączności;

radiotelefon bazowy (typ Motorola GM-360) stanowiący niezależny środek łączności w odniesieniu do innych operatorów telekomunikacyjnych, który może działać

18 Umowa nr 061/100015/RTM/2011/U z 29 czerwca 2011 r. o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju ratownictwo

medyczne (dalej: umowa RTM) z MOW NFZ. Umowę zawarto na okres od 1 lipca 2011 r. do 31 marca 2014 r. 19 ZRM P – zespoły podstawowe 20 ZRM S – zespoły specjalistyczne

Ocena cząstkowa


9

niezależnie od awarii systemu zasilania oraz posiada zasilanie awaryjne (zespół akumulatorów typu UPS), na którym można pracować 12 godzin.

(dowód: akta kontroli str. 233-241, 254-348, 402-410, 416, 420)

Kierownik Zespołów Wyjazdowych S1, S2, P1 i P6 oraz Kierownik Zespołów Wyjazdowych S4, S6, P2, P3 ,P11 i P13 wyjaśnili, że system informatyczny jest podstawowym narzędziem komunikacji pomiędzy Dyspozytornią a ZRM. Po wydaniu decyzji wyjazdu zgłoszenie równolegle zostaje wysłane na tablet. Zlecenie wyjazdu pojawia się w rejestrze wyjazdów prowadzonym w systemie komputerowym dostępnym dla ZRM i może być dodatkowo wydrukowane. Podczas realizacji zlecenia tablet pozwala również na obsługę dokumentacji medycznej poprzez uzupełnienie kart medycznych czynności ratunkowych i opis zlecenia wyjazdowego. Wszystkie urządzenia i systemy pozwalają na stałe utrzymanie łączności z Dyspozytornią oraz są w pełni funkcjonalne i wystarczające. Natomiast niedoskonałość systemu teleinformatycznego wynika z faktu korzystania z komercyjnych sieci komórkowych niedających 100% pokrycia w całym rejonie operacyjnym oraz w pewnym stopniu narażonych na przeciążenia i uszkodzenia.


Według stanu na 4 lutego 2014 r. KPR posiadało łącznie 41 ambulansów, w tym 30 było użytkowanych a 11 rezerwowych. Użytkowane samochody były wyprodukowane w latach 2008-2013, a rezerwowe w latach 2001-2010. Przebieg użytkowanych ambulansów wynosił od 4 182 km do 245 685 km, a rezerwowych od 115 813 km do 302 467 km. Wszystkie pojazdy posiadały, zgodnie z wymogami art. 53 ust. 1 pkt 12 Prawo o ruchu drogowym21, decyzje zezwalające na uprzywilejowanie w ruchu drogowym pojazdu samochodowego gdy będzie on używany bezpośrednio w związku z ratowaniem życia lub zdrowia ludzkiego. Ambulanse spełniały wymagania techniczne dotyczące specjalistycznego środka transportu drogowego określone w załączniku nr 3 do Zarządzenia Nr 65/2012/DSM Prezesa NFZ22 oraz posiadały ważne polisy ubezpieczeniowe OC/AC/NW.

(dowód: akta kontroli str. 77-78, 244-248, 414, 428-432, 634-653)

Oględzinom poddano 10 z 30 użytkowanych ambulansów (4 „S” i 6 „P”). Wyposażenie ambulansów było zgodne z wymogami ww. Zarządzenia Prezesa NFZ, użytkowany sprzęt medyczny był sprawny i posiadał aktualne badania techniczne. Ponadto karetki były wyposażone w działający system transmisji zapisu EKG do wyspecjalizowanych oddziałów kardiologii interwencyjnej. Pojazdy były oznakowane zgodne z wymogami rozporządzenia Ministra Zdrowia23.

(dowód: akta kontroli str. 254-348, 402-410, 656, 663)

W badanym okresie personel ZRM na koniec roku stanowiło:

w 2011 r. ogółem 541 osób, z tego: 123 lekarzy, 49 pielęgniarek/pielęgniarzy oraz 376 ratowników medycznych,

w 2012 r. ogółem 543 osoby, z tego: 123 lekarzy, 42 pielęgniarki/pielęgniarzy oraz 378 ratowników medycznych;

w 2013 r. ogółem 608 osób, z tego: 128 lekarzy, 40 pielęgniarek/pielęgniarzy oraz 440 ratowników medycznych.

Lekarze byli zatrudnieni na podstawie umów cywilnoprawnych, a pozostały personel medyczny na podstawie umów o pracę lub umów cywilnoprawnych. Wszyscy lekarze i pielęgniarki spełniali wymagania określone dla lekarza i pielęgniarki systemu, w tym: 19 lekarzy posiadało specjalizację w dziedzinie medycyny ratunkowej, 17 było w trakcie tej specjalizacji, 19 pielęgniarek posiadało specjalizację w dziedzinie pielęgniarstwa ratunkowego, a 5 ukończyło kurs kwalifikacyjny w dziedzinie pielęgniarstwa ratunkowego.


21 Ustawa z dnia 20 czerwca 1997 r. Prawo o ruchu drogowym (Dz. U. z 2012 r., poz. 1137 ze zm.). 22 Zarządzenie Nr 65/2012/DSM Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 17 października 2012 r. w sprawie określenia

warunków zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju ratownictwo medyczne (ze zm.) 23 Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 18 października 2010 r. w sprawie oznaczenia systemu Państwowe Ratownictwo

Medyczne oraz wymagań w zakresie umundurowania członków zespołów ratownictwa medycznego (Dz. U. Nr 209, poz. 1382).

10

Z analizy kwalifikacji zawodowych 21 ratowników medycznych (w tym 13 kierowców) wynika, że odpowiadały one wymogom ustawy o PRM i rozporządzenia w sprawie doskonalenia zawodowego ratowników medycznych24. Ponadto ratownicy pełniący równocześnie funkcję kierowcy spełniali warunki, o których mowa w art. 106 ust. 1 o kierujących pojazdami25.

(dowód: akta kontroli str. 349-354) W latach 2011-2014 w Pogotowiu ZRM „S” funkcjonowały w składzie trzyosobowym, natomiast ZRM „P”: 14 ZRM „P” w składzie trzyosobowym, jeden ZRM „P” (w składzie trzyosobowym od piątku do niedzieli), od 1 listopada 2012 r. do 31 lipca 2013 r. dodatkowo jeden ZRM „P” w składzie dwuosobowym) oraz w czerwcu 2012 r. w związku z EURO 2012 r. dwa ZRM „P” w składzie dwuosobowym.

(dowód: akta kontroli str. 231-232, 254,268, 278, 287, 297, 307, 317, 327, 338, 402)

W wyjaśnieniu Dyrektor KPR podała, że przewidziana w ustawie o PRM liczba personelu medycznego jest optymalna w przypadku zespołów typu „S”, natomiast dla zespołów typu „P” obsada dwuosobowa jest również wystarczająca pod warunkiem ponadnormatywnego wyposażenia ambulansu w urządzenie do mechanicznego masażu serca oraz obsady męskiej zespołu.

(dowód: akta kontroli str. 656,663) Zasady użytkowania ambulansów określała procedura PM-10 Systemu Zarządzania Jakością (wersja 4)26. Opisuje ona m.in.: zasady przekazywania ambulansu przy zmianie dyżurów, zasady postępowania w przypadku awarii samochodu, zasady postępowania w razie kolizji lub wypadku, w którym uczestniczy ambulans KPR, zasady dotyczące jazdy w ruchu uprzywilejowanym oraz manewrów i jazdy w trudnych warunkach, zasady dysponowania samochodami rezerwowymi KPR.

(dowód: akta kontroli str. 79-107,222-224) Zasady postępowania związane z realizacją wezwania określała procedura PM-3 Systemu Zarządzania Jakością (wersja 5)27, opisująca m.in. odpowiedzialność oraz tryb postępowania. Załączniki do tej procedury obejmują: Instrukcję teletransmisji, Informację dotyczącą postępowania zespołu ratownictwa medycznego od momentu otrzymania zlecenia wyjazdu z Centrum Dyspozytorskiego do dotarcia na miejsce zdarzenia, Kartę kwalifikacji do leczenia przyczynowego udaru niedokrwiennego mózgu przez ZRM. Postępowanie ZRM od momentu otrzymania zlecenia wyjazdu z Dyspozytorni do dotarcia na miejsce zdarzenia określono w załączniku do w/w procedury która obejmuje m.in.:

drogi powiadomienia przesłania wyjazdu: radiotelefon, telefon komórkowy, za pomocą aplikacji EKZW w tablecie;

postępowanie w przypadku braku możliwości odebrania zlecenia w aplikacji EKZW w tablecie;

informacje dotyczące statusów;

program nawigacyjny AutoMapa;

postępowanie w przypadku braku łączności w okolicach miejsca zdarzenia. (dowód: akta kontroli str. 42-62, 385-386)

KPR wpisane zostało do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą28. Wpisy w dziale III (komórki organizacyjne przedsiębiorstwa i ich profile) tego rejestru odpowiadały stanowi aktualnemu miejsc stacjonowania ZRM-ów.

(dowód: akta kontroli str. 77, 485-486)

W badanym okresie ZRM należące do Pogotowia:

od stycznia 2013 r. do 5 lutego 2014 r. zrealizowały 120 wyjazdów udzielając świadczeń

w ramach NiŚOZ29,

24 Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 14 czerwca 2007 r. w sprawie doskonalenia zawodowego ratowników medycznych

(Dz. U. Nr 112, poz. 775) 25 Ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. o kierujących pojazdami ( Dz. U. z 2011 r. Nr 30, poz. 151 ze zm.). 26 Procedurę Systemu Zarządzania Jakością KPR PM-10 o nr wersji 4 zatwierdził dyrektor KPR 2.09.2013 r. W latach 2011 -

2013 obowiązywały w KPR 3 kolejne procedury PM-10 zatwierdzone przez dyrektora KPR, tj.: 30.11.2009 r., 16.03.2012 r., 5.03.2013 r.

27 Procedurę Systemu Zarządzania Jakością KPR PM-3 o nr wersji 5 zatwierdził dyrektor KPR 19.12.2013 r. W latach 2011 -2013 obowiązywały w KPR 4 kolejne procedury PM-3 zatwierdzone przez dyrektora KPR, tj.: 23.04.2010 r., 19.01.2012 r., 24.10.2012 r. oraz 23.08.2013 r.

28 Księga Rejestrowa nr księgi 00000005596 29 Nocna i Świąteczna Opieka Zdrowotna

11

za zgodą lekarza koordynatora wykonały w latach 2011 – 2014 (styczeń) ogółem 198 transportów pacjentów, m.in. w styczniu 2014 r. ze Szpitala Specjalistycznego im. dr J. Babińskiego, Szpitala Specjalistycznego im. J. Dietla, Szpitala MSWiA, Szpitala Uniwersyteckiego oraz Krakowskiego Szpitala Specjalistycznego im. Jana Pawła II30.

Podkreślić należy, że KPR podpisało z ww. szpitalami oraz innymi podmiotami ogółem 43 umowy na świadczenie usług transportu sanitarnego oraz posiadało w dyspozycji (na dzień 6 marca 2014 r.) sześć ambulansów przeznaczonych do świadczenia usługi transportowej (poprzednio w latach 2011-2013 do czerwca było siedem zespołów transportowych).

(dowód: akta kontroli str. 75,76,109–116, 388-401, 411–413, 424, 473-484, 654)

W § 8 zarządzenia Nr 65/2012 określono, że:

świadczeniodawca udzielający świadczeń ratownictwa medycznego zapewnia gotowość do udzielania tych świadczeń utrzymując w stałej dyspozycji obsadę kadrową, specjalistyczne środki transportu sanitarnego wraz z niezbędnymi elementami wyposażenia (§ 8 ust. 13);

ZRM nie może realizować w tym czasie zleceń od innych podmiotów oraz udzielać świadczeń (…) w szczególności leczenia szpitalnego, NiŚOZ, transportu sanitarnego w podstawowej opiece zdrowotnej (POZ) (§ 8 ust. 16).

Według informacji przekazywanych corocznie przez KPR do Wojewody Małopolskiego średni dobowy koszt utrzymania ZRM z dyspozytornią wynosił: a) w 2011 r. dla: ZRM „S” 3 903,47 zł i ZRM „P” 2 923,99 zł (w tym dla stanowiska

dyspozytorskiego 981,36 zł); b) w 2012 r. dla: ZRM „S” 4 178,73 zł i ZRM „P” 3 065,74 zł (w tym j.w.1 052,93 zł); c) w 2013 r. dla: ZRM „S” 4 399,13 zł i ZRM „P” 3 232,91 zł (w tym j.w. 1 421,83 zł).

(dowód: akta kontroli str. 357,422)

KPR zapewniało lokalizację 18 miejsc stacjonowania ZRM31 w rejonie krakowsko-wielickim zgodnie z umową RTM oraz Planem. Pogotowie nie deklarowało w ww. umowie współpracy z podwykonawcami. Pomieszczenia w miejscach stacjonowania ZRM posiadały pozytywną opinię Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego.

(dowód: akta kontroli str. 68, 221, 225, 242, 433-436, 493-495)

Dyrektor KPR wyjaśniła, że w okresie objętym kontrolą ZRM nie były wykorzystywane do zabezpieczenia imprez masowych oraz transportu sanitarnego POZ.

(dowód: akta kontroli str. 677,679)

W związku z wejściem w życie nowego Planu32 i ogłoszeniem przez MOW NFZ postępowania w sprawie zawarcia umowy o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej w zakresie ratownictwa medycznego, 20 lutego 2014 r. KPR oraz 12 podmiotów zawarło „Umowę Konsorcjum” w celu wspólnej realizacji zadań ZRM w obszarach działania rejonu operacyjnego dla Miasta Krakowa, Miasta i Powiatu Tarnowskiego (północna część Województwa Małopolskiego) oraz powiatów: krakowskiego, oświęcimskiego, wadowickiego, chrzanowskiego, olkuskiego, miechowskiego, proszowickiego, wielickiego, bocheńskiego, brzeskiego, dąbrowskiego. Liderem Konsorcjum zostało KPR. W badanym okresie finansowanie zadań związanych z systemem teleinformatycznym w KPR zapewniał Urząd Marszałkowski Województwa Małopolskiego. Po zaprzestaniu takiego finansowania koszty będą obciążały uczestników ww. Konsorcjum proporcjonalnie do ilości nadzorowanych przez nich ZRM.

(dowód: akta kontroli str. 779 - 812)

30 Zasady wykorzystania ZRM do innych zadań, tj. transportów pacjentów w stanie nagłego zagrożenia życia Dyrektor KPR

określił poleceniem służbowym nr 2 z 15 marca 2013 r., zgodnie z którym:

Dyspozytorzy medyczni w wyjątkowych, szczególnych przypadkach do realizacji transportów pacjentów w stanie nagłego zagrożenia życia mogą wykorzystywać karetki systemu wyłącznie po akceptacji Koordynatora Medycznego ZRM;

Informacje o ilości wykonanych transportów w/w przypadkach należy przekazywać w codziennych raportach przez Koordynatora Medycznego ZRM;

Koordynator Medyczny powiadamia o użyciu ZRM Lekarza Koordynatora Ratownictwa Medycznego MUW;

Każda zgoda Koordynatora Medycznego ZRM jest ewidencjonowana. 31 W każdym z miejsc stacjonowania ZRM posiadał do dyspozycji lokal użytkowy 32 Plan obowiązuje od 1 kwietnia 2014 r.

12

Komisja konkursowa MOW NFZ zakwalifikowała ofertę KPR jako wybraną. Według stanu na 8 kwietnia 2014 r. umowa na świadczenie usług ratownictwa medycznego na okres od 1 kwietnia 2014 r. nie została jeszcze zawarta.


Od 1 kwietnia 2014 r. lokalizacja miejsc stacjonowania ZRM nie została zmieniona. Pogotowie zapewniało 32 ZRM, w tym: 9 ZRM „S” pracujących w systemie 24-godzinnym oraz 23 ZRM „P”, z tego 20 pracujących w systemie 24-godzinnym oraz 3 pracujące w systemie 12-godzinnym. Zwiększeniu o pięć uległa liczba ZRM „P” (kosztem ZRM „S”). ZRM „S” funkcjonowały w składzie trzyosobowym, natomiast ZRM „P”: 14 ZRM „P” w składzie trzyosobowym, 1 ZRM „P” (w składzie trzyosobowym od piątku do niedzieli), 8 ZRM „P” w składzie dwuosobowym.

(dowód: akta kontroli str. 221, 769-770, 815-816)

Dyrektor KPR wskazała, że w celu poprawy czasu dojazdów w południowych rejonach Podgórza Pogotowie planuje rozśrodkować Zespoły operujące z miejsca stacjonowania w Rynku Podgórskim w Krakowie. Nowe miejsce stacjonowania dla jednego lub jednego całodobowego i jednego dwunastogodzinnego ZRM jest przygotowywane na ul. Jugowickiej 21 A w Krakowie.


W działalności kontrolowanej jednostki w przedstawionym wyżej zakresie stwierdzono następującą nieprawidłowość:

W badanym okresie stwierdzono przypadki wykorzystywania ZRM do udzielania świadczeń w ramach NiŚOZ oraz do wykonywania transportu pacjentów między szpitalami, co było niezgodne z zarządzeniem Nr 65/2012.

Dyrektor KPR wyjaśniła: a) w zakresie udzielania przez ZRM świadczeń w ramach NiŚOZ - świadczenia

zdrowotne były wykonywane w przypadku, gdy pacjent otrzymał odmowę pomocy w NiŚOZ i informował o tym dyspozytora medycznego lub w trakcie interwencji kierownik ZRM otrzymał taką wiadomość od pacjenta (rodziny). Wobec takich pacjentów świadczenia te są wykonywane w sytuacji, gdy nie ma świadczeniodawcy, który zrealizuje potrzebne świadczenie zdrowotne. Dyspozytor medyczny nie ma uprawnień nakazujących danej placówce przyjęcie pacjenta lub zgłoszenia. Dyspozytor (..) z ostrożności co do dalszego przebiegu choroby przyjmował takie zgłoszenie do realizacji przez ZRM;

b) w sprawie transportu pacjentów - mając na względzie życie i zdrowie pacjentów jako wartość nadrzędną, ZRM wykonują transporty w przypadku braku karetki transportowej lub braku możliwości zwolnienia się takiej karetki w adekwatnym do potrzeby czasie, przy jednoczesnym rozpoznaniu i stanie pacjenta, potwierdzającym bezpośrednie zagrożenie życia lub stanu, który wpłynie na dalsze rokowanie czy inwalidztwo. Transport taki odbywa się zawsze za zgodą lekarza koordynatora, decyzji takiej nie może podjąć sam dyspozytor medyczny. (…) co prawda celem stworzenia systemu Państwowego Ratownictwa Medycznego było niesienie pomocy każdej osobie znajdującej się w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego, w warunkach pozaszpitalnych lecz wydaje się, że system nie może odmówić pomocy w przypadkach naprawdę tego wymagających. W okresie 2011 – styczeń 2014 r. zespoły ratownictwa medycznego zrealizowały 225 003 interwencje, w tym 198 transportów. Wszystkie transporty pacjentów pomiędzy szpitalami wykonane w stanach zagrożenia życia z wykorzystaniem ZRM były realizowane wyłącznie w sytuacji kumulacji zgłoszeń transportowych przy braku wolnej karetki transportowej i możliwości zwolnienia się takiej karetki po zakończeniu realizacji poprzedniego zlecenia.

(dowód: akta kontroli str. 676-679, 729)

ZRM funkcjonujące w ramach KPR były przygotowane do udzielania świadczeń zdrowotnych z zakresu ratownictwa medycznego. Wykwalifikowany personel miał do dyspozycji w pełni wyposażone ambulanse, a stosowane przez ZRM wewnętrzne procedury były dostosowane do specyfiki wykonywanych zadań i posiadanego sprzętu. Ponadto


Ocena cząstkowa

13

wszystkie karetki były wyposażone w działający system transmisji zapisu EKG do wyspecjalizowanych oddziałów kardiologii interwencyjnej. Nieprawidłowym w ocenie NIK było wykorzystywanie ZRM do udzielania świadczeń w ramach NiŚOZ oraz wykonywania transportów pacjentów między szpitalami.

3. Sprawność i skuteczność działania ZRM

W systemie SWD zaewidencjonowano:

w IV kwartale na terenie województwa małopolskiego 285 przypadków, w których czas pomiędzy przekazaniem zlecenia przez dyspozytora a wyjazdem ZRM wynosił ponad 8 minut, w tym 218 przypadków dotyczyło terenu działania SDM Nr 1, a 105 samego rejonu działania KPR;

w styczniu 2014 r. na terenie województwa małopolskiego 91 takich, w tym 73 dotyczących terenu działania SDM Nr 1, a 37 samego rejonu działania KPR.


Art. 24 ust. 1 pkt 1 i 3 ustawy o PRM stanowi, iż Wojewoda podejmuje działania organizacyjne zmierzające do zapewnienia następujących parametrów czasu dotarcia na miejsce zdarzenia dla zespołu ratownictwa medycznego od chwili przyjęcia zgłoszenia przez dyspozytora medycznego:

mediana czasu dotarcia – w skali każdego miesiąca – jest nie większa niż 8 minut w mieście powyżej 10 tysięcy mieszkańców i 15 minut poza miastem powyżej 10 tysięcy mieszkańców;

maksymalny czas dotarcia nie może być dłuższy niż 15 minut w mieście powyżej 10 tysięcy mieszkańców i 20 minut poza miastem powyżej 10 tysięcy mieszkańców.

Według systemu SWD (na dzień 10 lutego 2014 r.) ogółem na terenie województwa małopolskiego odnotowano: a) w IV kwartale 2013 r.:

775 przypadki (1,4% ogółem zaewidencjonowanych wyjazdów) w których czas pomiędzy wyjazdem ZRM a przyjazdem do miejsca zdarzenia przekraczał 15 minut w mieście powyżej 10 tysięcy mieszkańców, w tym 446 przypadków (2,2%) dotyczyło rejonu działania KPR (do 48 min i 51 s.);

1 779 przypadków (3,2%) w których czas pomiędzy wyjazdem ZRM a przyjazdem do miejsca zdarzenia przekraczał 20 minut poza miastem powyżej 10 tysięcy mieszkańców, w tym 191 przypadków (0,9%) dotyczyło rejonu działania KPR (do 54 min).

b) w styczniu 2014 r.:

264 przypadki (1,4%) w których czas pomiędzy wyjazdem ZRM a przyjazdem do miejsca zdarzenia przekraczał 15 minut w mieście powyżej 10 tysięcy, w tym 149 przypadków (2,2%) dotyczyło rejonu działania KPR (do 43 min i 10 s.);

801 przypadków (4,2%) czas pomiędzy wyjazdem ZRM a przyjazdem do miejsca zdarzenia przekraczał 20 minut poza miastem powyżej 10 tysięcy mieszkańców, w tym 90 przypadków (1,3%) dotyczyło rejonu działania KPR (do 1 h 20 min i 20 s.).

(dowód: akta kontroli str. 492, 496,731)

Maksymalny czas dotarcia ZRM do miejsca zdarzenia od chwili wyjazdu zbadany na przykładzie 40 wyjazdów33 wynosił w mieście powyżej 27 min i 57 s oraz poza miastem powyżej 31 min i 50 s podczas, gdy w myśl art. 24 ust. 1 pkt 3 ustawy o PRM maksymalny czas dotarcia nie może być dłuższy niż 15 minut w mieście powyżej 10 tysięcy mieszkańców i 20 minut poza miastem powyżej 10 tysięcy mieszkańców.

Na podstawie systemu SWD, kart zlecenia wyjazdu ZRM i kart medycznych czynności ratunkowych, w których wyjazd odnotowano jako pilny i pomocy udzielono w rejonie operacyjnym stwierdzono, że: a) w IV kwartale 2013 r. dla:

15 przypadków w mieście czas dotarcia kształtował się pomiędzy 32 min 46 s a 48 min i 51 s;

15 przypadków poza miastem czas dotarcia kształtował się pomiędzy 31 min i 50 s a 54 min, z tego w jednym przypadku34 jako przyczynę opóźnienia podano brak wolnego ZRM;

33 Dotyczy 30 przypadków z IV kwartału 2013 r. i 10 przypadków ze stycznia 2014 r. 34 W karcie nr 128420/10/13 czas dotarcia wynosił 37 min i 12 s.


14

b) w styczniu 2014 r. dla:

5 przypadków w mieście, czas dotarcia kształtował się pomiędzy 27 min i 57 s a 43 min i 10 s;

5 przypadków poza miastem czas dotarcia kształtował się pomiędzy 38 min i 4 s a 1 godz. 20 min i 20 s.

(dowód: akta kontroli str. 497-500, 699-703, 715-720, 724)

Na podstawie systemu SWD, kart zlecenia wyjazdu ZRM-u i kart medycznych czynności ratunkowych stwierdzono, że w trzech przypadkach czas oczekiwania ZRM w SOR35 wynosił od 2 godz. do 2,5 godz. (karta zlecenia nr 145628/12/13, nr 152162/12/13, nr 129236/10/13).

(dowód: akta kontroli str. 500-503, 693-698, 721-723)

Dyrektor KPR wyjaśniła, że w odniesieniu do kart zleceń nr 129236/10 – bóle w klatce piersiowej oraz nr 152162/12/13 zatrucie alkoholem nie jest znana przyczyna oczekiwania pacjenta w SOR. W odniesieniu do karty zlecenia nr 145628/12/13 prawdopodobnie przyczyną oczekiwania na deskę był brak sprzętu wymiennego dla karetki. Ze względu na charakter przyczyny obrażeń (wypadek komunikacyjny) ZRM nie mógł przełożyć pacjentki na zwykły wózek lub łóżko. Prawdopodobną przyczyną czasu oczekiwania w SOR na przyjęcie pacjenta w styczniu 2014 r. był brak możliwości przekazania pacjenta personelowi SOR-u z powodu ograniczeń organizacyjnych po stronie szpitala. Dyrektor Pogotowia wskazała, że w ww. przypadkach trudno na podstawie wstępnych rozpoznań chorobowych nie znając dalszego przebiegu diagnostyki i leczenia ocenić wpływ oczekiwania na stan zdrowia pacjenta.

(dowód: akta kontroli str. 657,664-665) Szybkie przekazanie pacjenta personelowi SOR jest podstawowym założeniem funkcjonowania tzw. złotej godziny. Jak wskazała Dyrektor KPR na podstawie analizy GPS stwierdzono, że czas pobytu ZRM na SOR wynosił w IV kwartale 2013 r. od 18 minut do 2 godzin i 34 minut oraz w styczniu 2014 r. od 26 minut do 1 godziny 43 minut. Zdaniem Dyrektor Pogotowia SOR-y jako jednostki systemu winny być ukierunkowane priorytetowo na szybką współpracę z ZRM.

(dowód: akta kontroli str. 664-665) Pogotowie przeprowadziło analizę czasu trwania pobytów ZRM w SOR w pierwszym i trzecim tygodniu stycznia i w miesiącu lutym 2013 r. Jako czas pobytu na SOR przyjęto okres od wjazdu na teren szpitala do wyjazdu według danych z GPS:

ogółem ZRM w pierwszym i trzecim tygodniu stycznia 2013 r. przebywały 1 139 razy w pięciu SOR, a w lutym 2013 r. 2 012 razy;

czas pobytu w poszczególnych SOR wahał się od 30 minut do 2 godzin i 38 minut.

Wydział Polityki Społecznej MWU 7 marca 2013 r. zorganizował spotkanie dyrektorów 5 szpitali posiadających SOR i KPR, którego przedmiotem był m.in. długi czas oczekiwania ZRM na przyjęcie pacjenta przez SOR co wiąże się z długotrwałym brakiem możliwości dysponowania ambulansu do jego podstawowych zadań. Analizę w powyższym zakresie KPR prowadziło również w okresie marzec – sierpień 2013 r. oraz w marcu 2014 r. Czas pobytu w poszczególnych SOR wahał się od ponad 30 minut do 1 godziny i 42 minut.

(dowód: akta kontroli str. 706-710, 726)

Zdaniem Dyrektora KPR spotkania z przedstawicielami szpitali i analizy czasu oczekiwania ZRM w SOR przyniosły efekt pozytywny w części szpitali. Otwarcie Centrum Urazowego z SOR w Szpitalu Uniwersyteckim znacznie poprawiło przekazywanie pacjentów w tym szpitalu. Obecnie w obowiązującym stanie prawnym brak jest formalnych uwarunkowań egzekwowania niezwłocznego czasu przyjęcia pacjenta do SOR-u.


W IV kwartale 2013 r. i w styczniu 2014 r. na terenie województwa zaewidencjonowano odpowiednio 204 i 57 przypadków odmowy SOR przyjęcia pacjenta przywiezionego przez ZRM, w tym 15 w rejonie działania KPR.

35 Szpital im. Żeromskiego, Szpital im. Św. Rafała, Szpital im Narutowicza

15

Na przykład:

pacjentkę w 27 tygodniu ciąży, uczestniczącą w wypadku samochodowym, z nieokreślonymi urazami brzucha, dolnej części grzbietu i miednicy przewieziono do Szpitala Uniwersyteckiego po 61 minutach od wezwania. Wcześniej po zadysponowaniu pacjenta do przekazania Izba Przyjęć Szpitala im. Św. Rafała odmówiła przyjęcia36;

wezwanie do pacjenta z podejrzeniem zatorowości podudzia lewego i stanem zagrożenia życia zgłosił lekarz. Po odmowie przyjęcia w Szpitalu im. Św. Rafała pacjenta przekazano do SOR przy ul. Kopernika 50 po 93 minutach od wezwania37.

(dowód: akta kontroli str. 472, 492, 549-552, 609-610, 623-624)

W wyjaśnieniu Dyrektor KPR podała, że stwierdzone faktyczne odmowy przyjęcia pacjenta do SOR/IP nie powinny mieć miejsca, gdyż ZRM nie ma możliwości diagnostycznych na poziomie szpitala. W momencie kiedy ZRM znajdzie się na terenie SOR/IP wszystko co dzieje się z pacjentem powinno być obowiązkiem szpitala bez względu na stan pacjenta (np. alkohol), awarie sprzętu lub systemu komputerowego, brak odpowiedniego specjalisty, stwierdzenie choroby zakaźnej itp. Pacjent przywieziony przez ZRM winien być bezwzględnie przyjęty przez SOR/IP a następnie winny wobec niego być podjęte czynności diagnostyczno – terapeutyczne, łącznie z ewentualnymi konsultacjami zewnętrznymi bądź przekazaniem pacjenta do innego szpitala. W dalszym ciągu wyjaśnienia Dyrektor KPR podała, że w zakresie współpracy z SOR, które leżą w obszarze zadań dyspozytora medycznego, KPR nie stwierdza większych problemów. Na pracy dyspozytorów odbijają się negatywnie problemy, które pojawiają się na linii SOR - ZRM (długi czas oczekiwania na przekazanie pacjenta, pojawiające się przypadki odmowy przyjęcia pacjenta). Sytuacje te powodują dłuższy czas oczekiwania na zwolnienie się danego ZRM i często powodują konieczność zastąpienia go przez inne zespoły. Jeśli chodzi o problemy na linii SOR-dyspozytor medyczny to pojawiają się one głównie w sferze komunikacji. Zdarzają się przypadki, że dopiero w momencie informowania SOR-u o transporcie pacjenta w ciężkim stanie dyspozytor słyszy o braku wolnych miejsc czy np. stanowisk intensywnej terapii w danym szpitalu. Również informacje dotyczące np. awarii sprzętu, konieczności dezynfekcji czy innych okoliczności zakłócających pracę SOR często nie są przekazywane odpowiednią drogą do dyspozytorów. Zdarza się, że lekarz dyżurny telefonuje wprost do Centrum Dyspozytorskiego z lakonicznym komunikatem o problemach. Dyspozytorzy oczekują natomiast, że tak ważne informacje będą przekazywane za pomocą Lekarza Koordynatora Ratownictwa Medycznego w MUW, który równocześnie wskaże alternatywne rozwiązania w zakresie umieszczania pacjentów w szpitalach. W skali wszystkich obsługiwanych zdarzeń opisane problemy nie występują w ilości która uprawniałaby do stwierdzenia o istnieniu poważnego problemu.

(dowód: akta kontroli str. 655-656, 660, 662)

Zgodnie z regulaminem pracy i porozumieniem ze związkami zawodowymi, dotyczącym ustalenia maksymalnego miesięcznego limitu godzinowego czasu pracy, dyspozytorzy medyczni, ratownicy medyczni i kierowcy pracowali w systemie zmianowym: 700-1900

(I zmiana) i 1900-700 (II zmiana). Na zmianie w godzinach od 700-1900 w Dyspozytorni obsadzane było 13 stanowisk (13 osób), a na zmianie w godzinach od 1900- 700 11 stanowisk (11 osób).

Do 31 marca 2014 r. na jednej zmianie w ZRM „S” pracowały 42 osoby, w ZRM „P” pracowało 46 osób (od poniedziałku do czwartku) i 47 osób (od piątku do niedzieli).


W styczniu 2014 r. ośmiu pracowników ZRM pracowało nieprzerwanie 36 godzin, m.in.: kontraktowy kierowca przepracował 24 godziny, a następnie jako etatowy ratownik medyczny 12 godzin; kontraktowy ratownik medyczny przepracował 12 godzin, a następnie jako etatowy kierowca 24 godziny; kontraktowy ratownik medyczny przepracował 24 godziny, a następnie jako etatowy kierowca 12 godzin.

13 maja 2008 r. w KPR zawarło ze związkami zawodowymi Porozumienie dotyczące maksymalnego miesięcznego limitu godzinowego czasu pracy, dopuszczające 36 godzin

36 Zlecenie nr 117803/10/13. 37 Zlecenie nr 132811/11/13.

16

czasu pracy w ciągłości (etat + kontrakt i kontrakt), w tym dopuszcza się 24 godziny dyżuru na stanowisku kierowcy karetki i nie ma znaczenia kolejność obsady stanowiska pracy.


W trakcie trwania kontroli NIK, od 1 kwietnia 2014 r., w KPR38 wprowadzono następujące zasady w zakresie czasu pracy:

maksymalny czas pracy we wszystkich grupach zawodowych działalności podstawowej nie może przekroczyć 360 godzin w miesiącu, do limitu wlicza się godziny pracy w ramach umowy o pracę i godziny udzielania świadczeń w ramach umowy cywilnoprawnej;

maksymalna liczba godzin czasu pracy w ciągłości ze wszystkich rodzajów zatrudnienia to 36 godzin;

w ZRM maksymalna liczba godzin pracy została ograniczona do 24 godzin w ciągłości i za każdym razem zostanie poprzedzona 11 godzinną przerwą;

w ramach liczby 24 godzin pracy w ciągłości w ZRM dozwolona będzie maksymalnie 12 godzinna praca na stanowisku kierowcy;

dopuszcza się maksymalnie 24 godzinny dyżur na stanowisku kierowcy poza ZRM. (dowód: akta kontroli str. 680-682,732)

Analiza 20 kart zlecenia wyjazdów z IV kwartału 2013 r. i ze stycznia 2014 r. o największych okresach pomiędzy przekazaniem zlecenia do ZRM a wyjazdem ZRM (pomiędzy 33 minuty i 77 minut) wykazała m.in., że w 7 zbadanych przypadkach, w których zaistniała konieczność udzielenia pomocy przez ZRM więcej niż jednej osobie sporządzano osobne karty zleceń wyjazdu dla każdego pacjenta z taka samą datą i godziną przyjęcia wezwania oraz przekazania zlecenia do ZRM ale z różnymi czasami realizacji zlecenia, w tym czasem wyjazdu ZRM, czasem przybycia do miejsca zdarzenia, czasem przekazania pacjenta w Izbie Przyjęć lub SOR szpitala oraz czasem powrotu do miejsca wyczekiwania. Takie zapisy nie były zgodne ze stanem faktycznym w zakresie realizacji zlecenia.

(dowód: akta kontroli str. 492, 546-549, 556-557, 574-582)

Badaniem kontrolnym objęto karty zlecenia wyjazdu ZRM i karty medycznych czynności ratunkowych 15 przypadków za IV kwartał 2013 r. i 5 przypadków za styczeń 2014 r. z terenu działania KPR. Dane zawarte w systemie SWD dotyczące odmowy przyjęcia pacjenta do szpitala były niezgodne ze stanem faktycznym i danymi w dokumentacji. We wszystkich zbadanych przypadkach zaewidencjonowanych przez system SWD39 jako odmowy przyjęcia pacjenta do SOR, w kartach zlecenia wyjazdu jako realizację zlecenia odnotowano przewiezienie i przekazanie pacjenta do szpitala, natomiast w rubryce decyzja podmiotu leczniczego odnotowano odmowę przyjęcia, którą to adnotację w 9 przypadkach odręcznie skreślano lub poprawiano.

(dowód: akta kontroli str. 549, 558-559) W latach 2011–2014 (31 stycznia) do KPR zgłoszono 88 skarg, w tym 82 dotyczące ratownictwa medycznego. Skargi rozpatrywała powołana przez Dyrektora KPR Komisja40. Po uznaniu skargi za zasadną (np. niewłaściwe zachowanie niezgodne z Kodeksem Etyki Zawodowej, brak wdrożenia procedur adekwatnych do stanu pacjenta) dyrektor KPR przeprowadzał z pracownikiem odpowiedzialnym rozmowę dyscyplinującą lub stosował karę pieniężną.


W działalności kontrolowanej jednostki w przedstawionym wyżej zakresie stwierdzono następujące nieprawidłowości:

1. Nierzetelne prowadzenie części analizowanej dokumentacji medycznej i nierzetelne wprowadzanie danych do SWD (dane z dokumentacji nie odpowiadają rzeczywistym zdarzeniom), o czym świadczą:

38 Zarządzenie nr 6 Dyrektora KPR z dnia 18 marca 2014 r. w sprawie zasad dotyczących ustalenia miesięcznego limitu godzin

czasu pracy w KPR. 39 Według stanu na 10 lutego 2014 r. 40 Zarządzenie nr 24/2012 z 22 listopada 2012 r.


17

odręczne poprawki dotyczące czasów realizacji zlecenia dokonane w kartach zlecenia przez kierowników zespołów i starszego statystyka, które następnie nie zostały wprowadzone do systemu informatycznego41;

w tej samej karcie: potwierdzenie udzielenia pomocy oraz jednoczesne odnotowanie braku tego pacjenta na miejscu zdarzenia42;

ewidencjonowanie w systemie informatycznym jako odmowa przyjęcia do SOR przypadków, które faktycznie odmowami nie były.

Dyrektor KPR wyjaśniła: a) w zakresie niezgodności czasów realizacji zlecenia ze stanem faktycznym - wykazane

w wyniku kontroli przypadki są odstępstwem od normy i wynikają prawdopodobnie z niedopatrzenia pracowników tworzących dokumentację medyczną, którzy w tym przypadku muszą te czasy uzupełnić ręcznie, a nie za pomocą statusów, gdyż system SWD nie wspiera w chwili obecnej automatycznego uzupełniania czasów w takim przypadku i wymaga w tej kwestii jeszcze rozwoju. Problem ten był zgłaszany blisko dwa lata temu do lidera projektu tj. Urzędu Marszałkowskiego Województwa Małopolskiego i był opisany w tabeli wymaganych prac rozwojowych systemu SWD. (…) Postępowanie przetargowe obejmujące te prace rozwojowe zostało unieważnione i nie znamy nowego terminu realizacji przedsięwzięcia rozwojowego w systemie SWD. W drodze uzgodnień wewnętrznych przyjęto następującą zasadę dotyczącą czasu przyjęcia wezwania i czasu decyzji wyjazdu: W przypadku, gdy więcej niż jednego pacjenta w zdarzeniu obsługuje ten sam ZRM, to czas przyjęcia wezwania i czas decyzji wyjazdu są jednakowe we wszystkich kartach zlecenia wyjazdu, nawet w przypadku gdy ZRM prosi o założenie drugiej karty będąc już na miejscu zderzenia, gdyż wcześniej nie była znana dokładna liczba poszkodowanych w tym lżej poszkodowanych. Scenariusz ten jest wspierany przez system SWD i ww. czasy są automatycznie przepisywane z pierwszej karty zlecenia wyjazdu.

b) w zakresie: rozbieżności pomiędzy danymi wprowadzonymi do systemu a stanem faktycznym oraz rozbieżnościami w samej karcie zlecenia - takie przypadki się zdarzają:

są to wyjazdy do zgłoszeń fałszywych, kiedy zgłaszający podaje wiarygodne informacje o zdarzeniu a po przyjeździe zespołu na miejsce zdarzenia okazuje się, iż było ono fałszywe lub „osoba potrzebująca pomocy” oddaliła się w nieznanym kierunku,

karty posiadają zbieżne dane zarówno w systemie SWD jak i na oryginalnym wydruku papierowym. Ręcznie poprawki pracowników KPR są nanoszone zarówno do systemu SWD jak i poprawiane i parafowane na oryginalnym wydruku papierowym. Poprawki wynikają z nadzoru jaki prowadzi KPR nad dokumentacją medyczną. Poprawiane są oczywiste omyłki w uzgodnieniu z kierownikami ZRM tworzącymi dokumentacje oraz czasy zgodnie z danymi GPS zapisanymi w bazie SWD;

przyczyną rozbieżności pomiędzy wydrukami papierowymi, a danymi w systemie SWD w zakresie zaznaczenia „odmowa” lub „przyjęcie” przez podmiot leczniczy w przytoczonych przypadkach jest prawdopodobnie pomyłka pracownika tworzącego dokumentację medyczną na tablecie, który musiał przypadkowym gestem palca na ekranie dotykowym tabletu zmienić dane wcześniej wprowadzone. KPR próbował wyjaśnić sytuację z firmą serwisująca system SWD, jednak nie znaleziono błędu w systemie. Natomiast poprawki naniesione ręcznie na kartach a nie naniesione w systemie SWD przez kierowników ZRM są wynikiem przeoczeń pracowników, których nie udało się KPR wcześniej zidentyfikować.

Kontrola NIK wykazała, że w dniu kontroli, tj. 10 lutego 2014 r., ww. ręczne poprawki nie zostały wprowadzone do sytemu SWD.

(dowód: akta kontroli str. 549, 560-563, 655-656, 661-662)

2. Przekroczenia ustawowego czasu dotarcia ZRM, określonego w art. 24 ust. 1 pkt 3 ustawy o PRM, do miejsca zdarzenia w mieście powyżej 10 tysięcy mieszkańców oraz

41 Zlecenie nr 133362/11/13, wyjazd ZRM według systemu wynosił 62 minuty po przekazaniu zlecenia, a według odręcznej

poprawki 4 minuty, czas przybycia na miejsce zdarzenia po 67 minutach, według poprawki 7 minut. 42 Zlecenie nr 151426/12/13 z 22 grudnia 2013 r.

18

poza miastem powyżej 10 tysięcy mieszkańców w IV kwartale 2013 r. i w styczniu 2014 r. wystąpiły łącznie w 876 przypadkach (3,2% wszystkich wyjazdów ZRM należących do KPR). Dyrektor KPR wyjaśniła, że przyczyny opóźnienia czasu dotarcia ZRM w 15 przypadkach43 spowodowane były brakami wolnych ZRM-ów. Na podstawie analizy szybkości trasy przejazdu ZRM-ów z wykorzystaniem zapisu GPS w 12 przypadkach stwierdzono, iż nie wprowadzono statusu przyjazdu na miejsce zdarzenia w momencie dotarcia lecz znacznie później zaś wyjazdy zrealizowane były we właściwym czasie (tj. w mieście do 15 minut oraz poza miastem do 20 minut). W pozostałych 13 przypadkach opóźnienia czasu dotarcia spowodowane były m.in. warunkami drogowymi, dużą odległością dojazdu zadysponowanego zespołu oraz koniecznością zakończenia poprzedniego wyjazdu. Dyrektor Pogotowia wyjaśniła, że kod pilności PILNY nadawany jest przez system automatycznie jako kod domyślny, podstawowy dla wyjazdu ZRM-u. Aby zmienić kod na inny dyspozytor medyczny przyjmujący zgłoszenie musi dokonać odpowiedniej adnotacji poprzez zmianę kodu. W IV kwartale 2013 r. w mieście dyspozytor medyczny wysyłający ZRM-y, zaznaczył typ wyjazdu jako zwykły w polu Rodzaje wyjazdu karty zlecenia wyjazdu. Te nieścisłości w dokumentacji mogą być eliminowane poprzez zwiększenie zdyscyplinowania pracy dyspozytorów medycznych.

(dowód: akta kontroli str. 656-657, 663-664, 704,728-729)

3. Dopuszczenie do dyżurów pracowników ZRM trwających nieprzerwanie 36 godzin, w tym np. 12 godzin jako ratownik medyczny, a następnie jako etatowy kierowca 24 godziny.

W wyjaśnieniu Dyrektor KPR wskazała, że praca w ZRM nie jest pracą ciągłą, lecz w większości pozostawaniem w gotowości. W przerwach między wyjazdami członkowie zespołów korzystają z dobrze wyposażonych pomieszczeń socjalnych w celu odpoczynku i relaksu. Przed wprowadzeniem porozumienia w 2008 r. dokonano analizy ilości czasu na dobę, w których zespół realizuje zlecenia. Czas ten w najbardziej obciążonych stacjach wynosił ok. 8 godzin, czyli 30% czasu dobowego. Pozostały czas, czyli ok. 16 godzin członkowie zespołu mogli przeznaczyć na odpoczynek. Aktualna analiza obciążenia wyjazdami ze stycznia 2014 r. wynosi średnio 33% czasu dobowego, zaś w przeliczeniu na dyżur dzienny jest to ok. 41%, na dyżur nocny 25%.


Wskutek odmowy przyjęcia pacjenta przez wyznaczony przez dyspozytora szpital czas przekazania pacjenta do następnego szpitala był przedłużony i wynosił od 61 do 138 minut. W opinii NIK długi czas oczekiwania ZRM w SOR wiąże się z jedoczesnym brakiem możliwości dysponowania ambulansu w tym okresie oraz obniża efektywność ich wykorzystania. Odsyłanie karetek do innego szpitala świadczy także o problemie przepływu informacji między ZRM a szpitalami. Problem ten szczególnie dotyczy pacjentów, którzy będąc w ciężkim stanie mają tzw. „złotą godzinę", gdy najskuteczniej można zawalczyć o poprawę ich stanu zdrowia. Natomiast z ustaleń kontroli NIK wynika, że ta „złota godzina" mijała w kolejce na przyjęcie pacjenta w SOR.

Tego typu sytuacja, zdaniem NIK, wymaga zdecydowanej reakcji - przede wszystkim podmiotu, który rozpoczyna procedurę udzielenia pomocy - celem poprawy współpracy między dwoma niezależnymi podmiotami, stanowiącymi elementy Systemu Państwowego Ratownictwa Medycznego, które wspólnie powinny dążyć do jak najszybszego i skutecznego udzielenia pomocy osobie znajdującej się w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego. Współpraca ta w szczególności powinna obejmować swym zakresem wypracowywanie rozwiązań organizacyjnych eliminujących przypadki upływu długiego czasu od powiadomienia o zdarzeniu do przyjęcia pacjenta w SOR.

43 Z badanej próby 40 wyjazdów, w których czas dojazdu do miejsca zdarzenia wyniósł: w mieście ponad 27 minut, poza

miastem ponad 31 minut.

Uwagi dotyczące badanej działalności

19

Najwyższa Izba Kontroli ocenia pozytywnie, mimo stwierdzonych nieprawidłowości, sprawność i skuteczność działania ZRM w zakresie udzielania medycznych czynności ratunkowych. Nieprawidłowości dotyczyły niedotrzymania maksymalnego ustawowego czasu dotarcia ZRM do miejsca zdarzenia oraz nierzetelnych zapisów tych czasów w systemie SWD oraz na kartach zlecenia wyjazdu.

Negatywnie natomiast należy ocenić dopuszczenie do pełnienia przez poszczególnych pracowników ZRM dyżurów trwających nieprzerwanie przez 36 godzin. W ocenie NIK ciągła praca personelu ratowniczego może skutkować wyczerpaniem, brakiem koncentracji, a na pewno dużym zmęczeniem ratowników, co może stanowić istotne zagrożenie dla zdrowia i życia zarówno pacjentów, jak i samych ratowników. Jednakże zauważyć należy, że wprowadzone z dniem 1 kwietnia 2014 r. Zarządzenie nr 6 Dyrektora KPR służyć winno wyeliminowaniu tak dużego obciążenia pracą w ZRM.

IV. Uwagi i wnioski Przedstawiając powyższe oceny i uwagi wynikające z ustaleń kontroli, Najwyższa Izba Kontroli, na podstawie art. 53 ust. 1 pkt 5 ustawy z dnia 23 grudnia 1994 r. o Najwyższej Izbie Kontroli44, wnosi o:

1. prowadzenie dokumentacji zadysponowanych ZRM w sposób zapewniający odzwierciedlenie przebiegu akcji ratowniczej;

2. kontynuację działań mających na celu ograniczenie przypadków długiego czasu pomiędzy przyjęciem zgłoszenia a dotarciem ZRM na miejsce zdarzenia.

V. Pozostałe informacje i pouczenia

Wystąpienie pokontrolne zostało sporządzone w dwóch egzemplarzach; jeden dla kierownika jednostki kontrolowanej, drugi do akt kontroli. Zgodnie z art. 54 ustawy o NIK kierownikowi jednostki kontrolowanej przysługuje prawo zgłoszenia na piśmie umotywowanych zastrzeżeń do wystąpienia pokontrolnego, w terminie 21 dni od dnia jego przekazania. Zastrzeżenia zgłasza się do dyrektora Delegatury NIK w Krakowie.

Zgodnie z art. 62 ustawy o NIK proszę o poinformowanie Najwyższej Izby Kontroli, w terminie 21 dni od otrzymania wystąpienia pokontrolnego, o sposobie wykorzystania uwag i wykonania wniosków pokontrolnych oraz o podjętych działaniach lub przyczynach niepodjęcia tych działań.

W przypadku wniesienia zastrzeżeń do wystąpienia pokontrolnego, termin przedstawienia informacji liczy się od dnia otrzymania uchwały o oddaleniu zastrzeżeń w całości lub zmienionego wystąpienia pokontrolnego.

Kraków, dnia .………maja 2014 r.

Kontroler

Wiesław Matras specjalista k.p.

44 Dz.U. z 2012 r., poz. 82 ze zm.

Ocena cząstkowa

Wnioski pokontrolne

Prawo zgłoszenia zastrzeżeń

Obowiązek poinformowania NIK o sposobie

wykorzystania uwag i wykonania wniosków

Documents

WYSTĄPIENIE POKONTROLNE - nik.gov.pl · Krakowskie Pogotowie Ratunkowe, 31-530 Kraków, ul. Łazarza 14 (KPR lub Pogotowie). Kierownik jednostki ... co naruszało zasady ustalone