WYKWYKŁŁAD DRUGI:AD DRUGI: TYPY BADATYPY BADAŃŃ EPIDEMIOLOGICZNYCHEPIDEMIOLOGICZNYCHProf. dr hab. med. Jan E. Zejda

SUM -

WLK ‘2011

! UWAGA

!

SLAJDY WYBRANE I ZMODYFIKOWANE

POD KĄTEM PREZENTACJI W INTERNECIE

TRETREŚĆŚĆ WYKWYKŁŁADUADU•

Badania epidemiologiczne i ich podział

•

Badania opisowe

•

Badania analityczne

–

badanie ekologiczne

–

badanie przekrojowe

–

badanie kohortowe

–

badanie kliniczno-kontrolne

epi

demos logos

PRZEDMIOT OPISU I ANALIZY W EPIDEMIOLOGII

Epidemiologia jest nauką

o występowaniu i uwarunkowaniach

zjawisk zdrowotnych

w określonych populacjach ludzkich oraz systemem działań

wykorzystujących uzyskane informacje

do zmniejszenia rozpoznanych problemów zdrowotnych w populacji

zgon, zachorowanie, pogorszenie przebiegu choroby, skuteczność nowego leku, obecność

hiperglikemii, nadmierna labilność

RR,

mikroblobulinuria, addukty

DNA, satysfakcja pacjentów, itp.

PRZEDMIOT OPISU I ANALIZY W EPIDEMIOLOGII

Epidemiologia jest nauką

o występowaniu i uwarunkowaniach

zjawisk zdrowotnych

w określonych populacjach ludzkich oraz systemem działań

wykorzystujących uzyskane informacje

do zmniejszenia rozpoznanych problemów zdrowotnych w populacji

Metodą

umożliwiającą

pozyskanie wiarygodnych informacji jest przeprowadzenie badania epidemiologicznego

mii, nadmierna labilność

RR, mikroblobulinuria, addukty

DNA,

BADANIE EPIDEMIOLOGICZNE

Zorganizowana, celowa i systematyczna metoda postępowania mającego na celu poznanie

rozpowszechnienia i uwarunkowań

zjawiska zdrowotnego

kluczowe znaczenie celu(cel opisowy lub analityczny)

BADANIA EPIDEMIOLOGICZNE

BADANIA OPISOWE

BADANIA ANALITYCZNE

OBSERWACYJNE EKSPERYMENTALNE

B. ANALITYCZNE B. ANALITYCZNE

B. ekologiczne

B. Kliniczne

B. przekrojowe

B. kohortowe

B. populacyjne

B. kliniczno -kontrolne

Badanie opisowe jest ex definitione

badaniem

obserwacyjnym

ZAKRES WYKŁADU –

BADANIA OBSERWACYJNE

BADANIA OPISOWE

BADANIA ANALITYCZNE

OBSERWACYJNE EKSPERYMENTALNE

B. ANALITYCZNE B. ANALITYCZNE

B. ekologiczne

B. Kliniczne

B. przekrojowe

B. kohortowe

B. populacyjne

B. kliniczno -kontrolne

WYSTĘPOWANIE CHORÓB NIE MA CHARAKTERU PRZYPADKOWEGO

„DLACZEGO JA ? ”

PRÓBA ODPOWIEDZI

Epidemiologia opisowa(poznanie triady opisowej „kto”, „gdzie”, „kiedy”)

Epidemiologia analityczna(badania przyczynowo-skutkowe)

?

?

?

?

ZAKRES WYKŁADU –

BADANIA OBSERWACYJNE

BADANIA OPISOWE

BADANIA ANALITYCZNE

OBSERWACYJNE EKSPERYMENTALNE

B. ANALITYCZNE B. ANALITYCZNE

B. ekologiczne

B. Kliniczne

B. przekrojowe

B. kohortowe

B. populacyjne

B. kliniczno -kontrolne

BADANIE OPISOWE -

PRZYKŁADY

ZAPADALNOŚĆ

NA GRUŹLICĘW POLSCE -1996 R

0500

100015002000250030003500

0 ~ 9 10~19 20~29 30~39 40~49 50~59 60 +

Wiek (lata)

N

KobietyMężczyźni

CHORZCHORZÓÓW W ‘‘1993 i 1993 i ‘‘2002 i 2002 i ‘‘20072007 atopowy nieatopowy nieżżyt nosa (ANN), atopowe zapalenie skyt nosa (ANN), atopowe zapalenie skóóry (AZS) ry (AZS)

i astma u dzieci w wieku 7i astma u dzieci w wieku 7--10 lat10 lat

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

1993 2002 2007

%

ANN

AZS

ASTMA

CHOROBY ROZPOZNANE PRZEZ LEKARZA

Brożek G., Zejda J.E.: Wzrost częstości rozpoznawania chorób alergicznych u dzieci –

fakt czy artefakt? Pediatria Pol 2004;79:385-392 [plus aktualne dane własne]

ŚRODOWISKOWE NARAŻENIE DZIECI NA DYM TYTONIOWY –

„BIERNE PALENIE TYTONIU”(1211 RODZIN)

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

BPT=0 BPT=1 BPT=2

BPT = 0: żadne z rodziców nie pali tytoniu

BPT = 1: jedno z rodziców pali tytoń

BPT = 2: oboje rodzice palą

tytoń

Źródło: Zejda J.E. i wsp., 1996

Badanie opisowe jest najprostszym i powszechnie stosowanym typembadania epidemiologicznego. Celem badania opisowego jest

scharakteryzowanie występowania w populacji zjawiska zdrowotnego lub innego parametru pozostającego w związku ze zjawiskiem zdrowotnym

albo:

rak mózgu ↔

narażenie na fale elektromagnetyczne

albo:

rak mózgu ↔

narażenie na fale elektromagnetyczne

! Nie jest celem poszukiwanie czynników ryzyka lub innych okoliczności mogących wpływać

na występowanie choroby -

spekulacje

BADANIE OPISOWE

TRZY WYMIARY BADANIA OPISOWEGO

Osoba (kto

?)Miejsce (gdzie

?)

Czas (kiedy ?)

Epidemiologiczna triada opisowa jako podstawa systematycznej obserwacji

JEDNOŚĆ

OSOBY, MIEJSCA, CZASU

Endemia =

przeciętne i typowe dla danego regionu występowanie zwiększonej zachorowalności

Epidemia =

wystąpienie ponadprzeciętnej liczby zachorowań

w danym regionie (populacji)

Pandemia = epidemia o zakresie ponadregionalnym

EPIDEMIOLOGIA OPISOWA NIE UMOŻLIWIA ANALIZY

PRZYCZYN CHORÓB

!

DOWODY ODNOŚNIE PRZYCZYN DOSTARCZA EPIDEMIOLOGIA

ANALITYCZNA

!

ZAKRES WYKŁADU –

BADANIA OBSERWACYJNE

BADANIA OPISOWE

BADANIA ANALITYCZNE

OBSERWACYJNE EKSPERYMENTALNE

B. ANALITYCZNE B. ANALITYCZNE

B. ekologiczne

B. Kliniczne

B. przekrojowe

B. kohortowe

B. populacyjne

B. kliniczno -kontrolne

IDENTYFIKACJA CZYNNIKA RYZYKA

•

„infekcja wirusowa ciężarnej”•

„palenie papierosów”

•

„narażenie na SO2

”•

„dodatni wywiad rodzinny w kierunku raka sutka”

•

„przebyta radioterapia”•

„polimorfizm pojedynczego genu”

CZYNNIK RYZYKA

Indywidualna cecha związana ze stylem życia lub narażeniem środowiskowym, lub cecha

wrodzona albo odziedziczona, która -

w świetle dowodów epidemiologicznych -

jest związana ze

stanem zdrowotnym uzasadniającym postępowanie zapobiegawcze

CZYNNIK ZAKŁÓCAJĄCY

Czynnik związany zarówno z badanym narażeniem jak i badanym efektem zdrowotnym, którego obecność

zniekształca wynik analizy przyczynowo-skutkowej (badany efekt ~

badane narażenie). Zatem:

Cz. Zakłócający jest związany z narażeniem

Cz. Zakłócający jest niezależnym czynnikiem ryzyka

SEDNO DOCIEKAŃ

ANALITYCZNYCHPodstawową

Strategią

w Badaniach Analitycznych

jest analiza tzw. współzmienności

zróżnicowanie występowania choroby „C”

w populacji=

zjawisko zmienności międzyosobniczej w zakresie stanu zdrowia opisanego przez chorobę

„C”

zróżnicowanie narażenia na czynniki środowiskowe i ustrojowe=

zjawisko zmienności międzyosobniczej w zakresie potencjalnych czynników ryzyka

WSPÓŁZMIENNOŚĆZMIENNOŚĆ

MIĘDZYOSOBNICZA W ZAKRESIE STANU ZDROWIA

ZMIENNOŚĆ

MIĘDZYOSOBNICZA W ZAKRESIE OKOLICZNOŚCI TYPOWANEJ JAKO CZYNNIK RYZYKA

Przykład

„rak płuc: tak”

↔ „palenie papierosów: tak”„rak płuc: nie”

↔ „palenie papierosów: nie”

Wykazanie współzmienności

może być

przekonywującą

przesłanką

odnośnie zależności przyczynowo-skutkowej, ale nie jest dowodem. Można na przykład dostrzec współzmienność

„rak płuc”

↔ „płeć”, co w rzeczywistości odzwierciedla

fakt, że mężczyźni częściej palą

papierosy niż

kobiety, a nie wiąże ryzyko choroby z płcią.

ZAKRES WYKŁADU –

BADANIA OBSERWACYJNE

BADANIA OPISOWE

BADANIA ANALITYCZNE

OBSERWACYJNE EKSPERYMENTALNE

B. ANALITYCZNE B. ANALITYCZNE

B. ekologiczne

B. Kliniczne

B. przekrojowe

B. kohortowe

B. populacyjne

B. kliniczno -kontrolne

BADANIE EKOLOGICZNE -

PRZYKŁADOCENA SKUTKÓW ZDROWOTNYCH NARAŻENIA NA SZKODLIWE

CZYNNIKI ŚRODOWISKOWE

Pytanie: Czy

umieralność

w

populacji zamieszkałej w regionie o dużym stopniu zanieczyszczenia środowiska naturalnego jest większa

w porównaniu

z umieralnością

w

populacji zamieszkałej w regionie czystym ekologicznie

?

Stan Zdrowiaumieralność

z powodu chorób nowotworowych (CN)umieralność

z powodu chorób układu oddechowego (CO) umieralność

noworodków (UN)Narażenieregion o małym zanieczyszczeniu (RMZ)region o średnim zanieczyszczeniu (RSZ)region o dużym zanieczyszczeniu (RDZ)

050

100150200250

CN CO UN

RMZRSZRDZ

Źródło: Zejda J.E. i wsp., 1993

SCHEMAT BADANIA EKOLOGICZNEGO

(KORELACYJNEGO)

POPULACJA WSKAŹNIK NARAŻENIA

CHOROBA B

A (NA osób)

NarA

obecna u ‘a’

osób (a/NA)

B (NB osób)

NarB

obecna u ‘b’

osób (b/NB)

! Jednostka badania = grupa (populacja)

BADANIE EKOLOGICZNE -

JEDNOSTKĄ

BADANIA JEST GRUPA

analizowane są

dane na poziomie grupowym, np. częstość

wodogłowia u dzieci urodzonych przedwcześnie i częstość

wodogłowia u dzieci

urodzonych o czasie

Zaletyprostota

niski kosztmożliwość

generowania hipotez badawczych

Wady„pułapka ekologiczna”

„możliwość

nadużyć

interpretacyjnych”

PrzykładStwierdzenie większej umieralności z powodu raka płuc w województwie katowickim niż

w innym może skłaniać

ku hipotezie, że zła jakość

powietrza atmosferycznego jest czynnikiem ryzykaale

Co z nałogiem palenia ?Co z pracą

w kopalniach ?Co z pracą

w hutach ?Co z podatnością

genetyczną

?

ZAKRES WYKŁADU –

BADANIA OBSERWACYJNE

BADANIA OPISOWE

BADANIA ANALITYCZNE

OBSERWACYJNE EKSPERYMENTALNE

B. ANALITYCZNE B. ANALITYCZNE

B. ekologiczne

B. Kliniczne

B. przekrojowe

B. kohortowe

B. populacyjne

B. kliniczno -kontrolne

BADANIE PRZEKROJOWE –

PRZYKŁADPytanie: Czy obecność

objawów ze strony układu oddechowego

zależy od wielkości narażenia na BPT ?

U każdego dziecka ustalono obecność

objawów (tak/nie)U każdego dziecka określono wielkość

narażenia na BPT (0/1/2)

OBJAWY (%) U 629 CHŁOPCÓW

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

Przewlekły kaszel Napady Duszności Świsty Astma Oskrzelowa

BPT=0 BPT=1 BPT=2

SCHEMAT BADANIA PRZEKROJOWEGO

CZAS

==========================================

X=================>(początek i koniec obserwacji)

NARAŻENIE CHOROBA

ObecnaNp. Astma +

a

ObecneNp. BPT +

NieobecnaNp. Astma -

b

ObecnaNp. Astma +

c

NieobecneNp. BPT -

NieobecnaNp. Astma -

d

a / (a + b)

versus

c / (c + d)

BADANIE PRZEKROJOWE -

JEDNOSTKĄ

BADANIA JEST CZŁOWIEK

zbierane są

dane indywidualne, następnie interpretowane jako dane grupowe)

Zaletypodstawowe narzędzie w epidemiologii opisowej

prosta ocena częstości zjawiskniski koszt

możliwość

generowania hipotez badawczych

Wadytrudna ocena narażenia

brak czułości wobec sekwencji czasowej wydarzeńbrak możliwości bezpośredniego pomiaru ryzyka względnego

PrzykładPorównanie częstości przewlekłego zapalenia oskrzeli w dwóch grupach pracowników:

grupa badana = mężczyźni zatrudnieni w kamieniołomiegrupa kontrolna = pracownicy biurowi (mężczyźni)

ZAKRES WYKŁADU –

BADANIA OBSERWACYJNE

BADANIA OPISOWE

BADANIA ANALITYCZNE

OBSERWACYJNE EKSPERYMENTALNE

B. ANALITYCZNE B. ANALITYCZNE

B. ekologiczne

B. Kliniczne

B. przekrojowe

B. kohortowe

B. populacyjne

B. kliniczno -kontrolne

BADANIE KOHORTOWE –

PRZYKŁAD

Pytanie: Czy „zapadalność

na świsty”

jest większa w przypadku narażenia na BPT niż

przy braku tego narażenia ?

Kohorta 663 dzieci w Chorzowie (1993 –

2000)Dzieci badane 2 razy: w wieku 7 lat w 1993 roku i w wieku 14 lat w 2000 roku.

W KOHORCIE

199 dzieci bez BPT (BPT-)

464 dzieci z BPT (BPT+)

W 1993 ROKU

130 dzieci bez objawu 378 dzieci bez objawu

W 2000 ROKU

Objaw u 10 dzieci Objaw u 42 dzieci

ZAPADALNOŚĆ

7,7% < 11,1%

SCHEMAT BADANIA KOHORTOWEGOCZAS

====

X==

X==

X==

X==

X==

X==

X==

X==

X==

X====>

NARAŻENIE CHOROBA

Obecna a

Grupa badanaZDROWI !

Obecnenp. BPT+

Nieobecna b

Obecna c

Grupa kontrolnaZDROWI !

Nieobecnenp. BPT-

Nieobecna d

Istotne wskaźnikiZapadalność

w grupie badanej: a / a+bZapadalność

w grupie kontrolnej:

c / c+d

BADANIE KOHORTOWE

PODSTAWOWA TERMINOLOGIA

badanie prospektywne, gdy obserwacja zgodna z kierunkiem upływu czasu (np. kohorta noworodków obserwowana przez kolejne 10 lat w celu zanotowania zachorowalności na alergiczny nieżyt nosa –

uwaga: co mierzyć

„po stronie narażenia”

?; hipoteza ?, dwie kohorty zamiast jednej czy jedna z kompletną

obserwacją

„wszystkich”

narażeń

?)

badanie retrospektywne, gdy obserwacja niezgodna z kierunkiem upływu czasu (np. odtworzenie danych o stanie zdrowia matki w czasie ciąży w przypadku w/w noworodków)

BADANIE KOHORTOWE –

JEDNOSTKĄ

BADANIA JEST CZŁOWIEK

zbierane są

dane indywidualne zestawiane następnie i zwykle interpretowane jako dane grupowe)

Zaletyważne narzędzie w epidemiologii analitycznej

obserwacja dynamiczna w czasieocena narażenia w okresie poprzedzającym wystąpienie zdarzenia

rejestracja wystąpienia zdarzenia (zapadalność)pomiar ryzyka względnego

Wadywysoki koszt badaniadługi czas obserwacji

możliwość

„utraty”

badanych z obserwowanych grup

PrzykładObserwacja mężczyzn rozpoczynających pracę

w zawodzie piekarza, przez pierwsze 5 lat zatrudnienia -

coroczne badania reaktywności oskrzeli w celu oceny częstości pojawiania się

nadreaktywności

oskrzeli. Analogiczna procedura w grupie kontrolnej, złożonej z mężczyzn rozpoczynających pracę

w zawodzie kierowcy.

ZAKRES WYKŁADU –

BADANIA OBSERWACYJNE

BADANIA OPISOWE

BADANIA ANALITYCZNE

OBSERWACYJNE EKSPERYMENTALNE

B. ANALITYCZNE B. ANALITYCZNE

B. ekologiczne

B. Kliniczne

B. przekrojowe

B. kohortowe

B. populacyjne

B. kliniczno -kontrolne

BADANIE KLINICZNO-KONTROLNEPRZYKŁAD

80 dzieci z guzem mózgu 80 dzieci bez guza mózgu

leczonych w województwie w tym samym województwie

(grupa kliniczna) (grupa kontrolna)

Częstość

narażeń

Częstość

narażeń

na pestycydy (wywiad)

na pestycydy (wywiad)

jeśli jest związek pomiędzy narażeniem a chorobą

SCHEMAT BADANIA KLINICZNO-KONTROLNEGOCZAS

==========================================

X=================>(początek i koniec obserwacji)

Grupa Kliniczna

Grupa Kontrolna

Narażenie +

Narażenie -

Narażenie +

Narażenie -

a

↨b

c

↨d

BADANIE KLINICZNO-KONTROLNE (KLINICZNO-REFERENCYJNE)JEDNOSTKĄ

BADANIA JEST CZŁOWIEK

zbierane są

dane indywidualne zestawiane następnie i zwykle interpretowane jako dane grupowe)

Zaletybadania nad etiologią

rzadkich chorób

mała liczba badanychdokładna diagnoza choroby

mały koszt badania

Wadyograniczona informacja o narażeniu

ryzyko wystąpienia błędu systematycznegokonieczność

skrupulatnego doboru gr. referencyjnej

PrzykładOcena częstości narażenia płodowego na rozpuszczalniki organiczne (zawodowe narażenie

ciężarnych) u dzieci z białaczką, leczonych w województwie. Analogiczna ocena u dzieci leczonych z powodu urazów komunikacyjnych.

EPIDEMIOLOGICZNE BADANIA ANALITYCZNE -PODSUMOWANIE-

BADANIE: JEDNOSTKABADANIA

ZDOLNOŚĆ UJAWNIANIA

ZALEŻNOŚCI

SIŁA DOWODU NA OBECNOŚĆ

CZYNNIKA RYZYKA

EKOLOGICZNE Grupa +/- -

PRZEKROJOWE Osoba + +/-

KOHORTOWE Osoba +++ ++

KLINICZNO- KONTROLNEOsoba ++ +

WARTOŚĆ

DOWODOWA WYNIKÓW

Minimum Badanie ekologiczne

↓

Badanie przekrojowe

↓

Badanie kliniczno-kontrolne

↓

Maximum Badanie kohortowe