Wspomaganie decyzji

kontrolowanej insulinoterapii

bez ciągłego pomiaru glikemii

Wojciech Gaszyński

Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii

Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

Katowice 18.06.2012

Wyzwania medyczne dla intensywnej terapii to:

1. Wszechstronna przyłóżkowa diagnostyka.

2. Wysoka skuteczność leczenia układu oddechowego.

3. Wysoka skuteczność leczenia układu krążenia.

4. Wysoka skuteczność leczenia neurologicznego.

5. Wysoka skuteczność leczenia układów endokrynnego i wydalniczego.

6. Wysoka skuteczność leczenia niewydolności wielonarządowej i obrażeń wielonarządowych.

7. Wysoka skuteczność płynoterapii i żywienia.

8. Wysoka jakość pielęgnacji i opieki pielęgniarskiej

9. Wysoka skuteczność profilaktyki i leczenia zakażeń.

10. Wczesna rehabilitacja.

11. Adekwatne monitorowanie pacjenta w OIT oraz na terenie całego szpitala ( blok operacyjny, pracownie diagnostyki obrazowej.)

USK Nr.1 im.N.Barlickiego w Łodzi

Innowacyjny Program w KOAiIT zapewnia m.in.:

-wysoką jakości leczenia dzięki skuteczniejszemu sprawowaniu

opieki nad pacjentem w oparciu o wdrożony systemu

stałego, scentralizowanego monitorowania stanu pacjentów

i prowadzonej terapii;

-wysoką skuteczności prowadzonej farmakoterapii oraz

podniesienie bezpieczeństwa pacjentów dzięki wdrożeniu

systemu monitorowanej farmakoterapii celowanej;

-wysoką trafności diagnoz w stanach szczególnie ciężkich dzięki

możliwości konsultacji drogą internetową ze specjalistami

z innych ośrodków, w tym ośrodków zagranicznych.

-skrócenie czasu oczekiwania na diagnozę i umożliwienie

szybszego wdrożenia leczenia;

Innowacyjny Program w KOAiIT zapewnia m.in.: cd.

-ograniczenie liczby powikłań w przebiegu leczenia dzięki

skuteczniejszej diagnostyce oraz monitorowaniu stanu

pacjenta, wdrożeniu farmakoterapii celowanej oraz stałemu

dostępowi do danych o pacjencie dla osób prowadzących

terapię;

-warunki do wysokiej jakości szkolenia i kształtowania

nowoczesnych zasad opieki i terapii najciężej chorych;

-obiektywną ocenę pielęgnacji i wczesnej rehabilitacji leczonych

chorych;

-racjonalizację kosztów leczenia w OIT.

Automatyczne pobieranie danych z urządzeń

• Monitory pacjenta

• Respiratory

• Pompy

• Łóżka

Prezentacja danych w różnych widokach

• Specyficzne dla pacjenta

• Specyficzne dla organu

• Specyficzne dla problemu

Automatyczne opracowanie danych

• Obliczanie punktów w skali ocen

• Tworzenie pism

• Obliczenia bilansów kalorycznych

Dokumentacja

Monitorowanie badań i archiwizacja danych. Wspomaganie

decyzji diagnostyczno terapeutycznych

Postawowa funkcjonalność:

• Różne rodzaje badania Lekarskie Pielęgniarskie Inne

• Badanie jednorazowe i seryjne

• Badania wg. grafiku badań

• Konfigurowalne formularze

• Pojawianie się nowych pytań na podstawie udzielonej odpowiedzi na pytanie

• Automatyczne pobieranie ostatnich wartości z poprzedniego badania

• Automatycznie wpisanie wybranych wartości z urządzeń medycznych

Bezpieczeństwo medyczne

Bezpieczna płynoterapia

• Biblioteka Leków

Anty-Free-Flow

Klawiatura nawigacyjna

• Jeden system dla

AiIT/SO/Oddział

Integracja Danych dot.Infuzji

Łatwe przesyłanie danych

Monitorowanie alarmów

Dokumentacja danych

• Technologia Web i system Windows : proste zastosowanie,

w przyszłości brak dodatkowych kosztów na oprogramowanie.

• Jeden typ pomp dla wszystkich oddziałów

• Dostosowany do bieżącej sytuacji w szpitalu

Korzyści ekonomiczne dla szpitala

1

0

Admin-/użytkownik

Stanowiskopacjenta

Web-based Client-Server System. Jedna pojedyncza

instalacja

Wielu użytkowników

Dostęp przez

jakikolwiek PC

podłączony do sieci

szpitalnej

Określone prawo

dostępu dla

użytkowników

Zawiera Bazę Leków

Dostęp do pomp on-

line

Niezależna platforma

SpaceOnlineSuite

1

1

DoseTrac

Centrumkontroli

DoseTrac -założenia – przegląd, obsługa i zalety

Informuje o aktywnych pompach

Terapia

…

Urządzenia

Użycie

1

2 Alarm limitu bezwzględnego

3 Dawka

4 Alarm dawki

5 Infuzja rozpoczęta

6

Raport PCA / SGC7

Ilość zużytego leku

1

2

Drug Library Manager.

Centralna lista leków

Zarządzanie wieloma listami

leków specyficznymi dla

różnych oddziałów

Intuicyjna struktura i praca

z systemem

1

3

Pliki Biblioteki Leków są

przechowywane w SpaceCom

SpaceCom uaktualnia

oprogramowanie każdej

pompy, która nie ma

najnowszej wersji.

Kokpit medyczny – inne funkcje

Zalecenia międzynarodowe

• 1. Należy unikać znaczącej (>180 mg/dl) hiperglikemii u chorych

leczonych w OIT, uniwersalny graniczny poziom glikemii nie

został jak dotąd sprecyzowany.

• 2. W sytuacjach nagłych/ostrych należy unikać ścisłej kontroli

glikemii

• 3. Należy unikać dużej zmienności glikemii w warunkach OIT.

• 4. Jedyną metodą leczenia w OIT jest podawanie insuliny

dożylnie.

• 5. Należy wcześnie wykrywać zagrożenie rozwojem hipoglikemii i

to leczyć, nawet przy braku objawów klinicznych. Ciężka

hipoglikemia to glikemia <40 mg/dl

• 6. Pomiary z krwi włośniczkowej zawyżają wartość glikemii w

warunkach hipoglikemii

ścisła kontrola glikemii (80 -110 mg /l), jak

pokazała Greet van den Berghe jest

korzystniejsza dla

pacjentów chirurgicznych OIT.

umiarkowana kontroli glikemii (80 150 mg

/dl), wydaje się być bardziej korzystna

dla pacjentów ogólnie medycznych OIT.

Wskazane dla skutecznego leczenia są stężenia glukozy we krwi

od 80 -110mg/dl i 80 - 150 mg / dl

Wytyczne : ISICEM 2009

DAAS 2010 | B. Braun Melsungen AG | Regional Conference |

Pytanie 1 : “Jak ważne jest leczenie hiperglikemii u krytycznie chorych

pacjentów(OIOM)? "

Bardzo ważne Dość ważne Nie ważne

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

%

Ankieta 2009

Ankieta 2008800

klinicystów

DAAS 2010 | Regional Conference |

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

%

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

%

Bardzo

pomocnyPomocny

Nie wiem ’

Pytanie 2: “Jak pomocny w konrtolowaniu glikemii mógłby być algorytm obliczający

dawkę insuliny?“

Ankieta 2009

Ankieta 2008800

klinicystów

Dość pomocny

DAAS 2010 | Regional Conference |

• 60% niskich wartości poziomu cukru może nie być ujawnianych, jeśli wykonuje się

jedynie pomiary glukometrem2

• CGM ujawnia cztery razy więcej poważnych wzrostów glikemii ,niż samokontrola

poziomów glikemii3

• CGM może istotnie obniżyć wartości A1c, jeśli porówna się je z korzystaniem jedynie z

pomiarów za pomocą glukometru 4/5

• Wiele opublikowanych badań naukowych udowodniło dokładność CGM 6/7 /8 , co

pozwala Ci dokonywać zmian w leczeniu na podstawie danych, na których możesz

polegać

GRIP

Komputerowy protokół.

Oparty na co 4 godzinnych pomiarach stężenia glukozy

Pro: współpraca ze szpitalnymi bazami danych , bezpieczeństwo,

rzadkie pomiary

Con: konieczność dużego wkładu pracy personelu pielęgniarskiego,

tylko zakres do 150 mg/dl , pacjenci bez podaży insuliny byli

włączeni w badania podczas opracowywania protokołu.

•Glucose Regulation for Intensive Care Patients GRIP Mathijs Vogelzang et al. Int Care Med 34 (2008)

•EndoTool to unikalny system oprogramowania do zarządzania kontrolą glikemii w

szpitalu.

•To system, którego skuteczność potwierdziła FDA nawet u najbardziej

wymagających pacjentów.

•Jest łatwy w użyciu, wymaga tylko wprowadzenia stężenia glikemii z peryferyjnego

urządzenia do pomiaru glukozy we krwi. System wyliczy odpowiednią dla danego

pacjenta dawkę insuliny.

•EndoTool monituje, nawet gdy pacjent jest glikemicznie stabilny i jest gotowy do

obliczania dawki insuliny podawanej podskórnie.

Endo Tool

SPRINT•Specialised Relative Insulin and Nutrition Table

• Protokół papierowy

Reguluje zarówno insulinę jak i żywienie w celu utrzymania

żądanego stężenia glikemii.

Oparty na pomiarach glikemii co 80-90min.

Oparty na podawaniu insuliny w bolusie

Pro: minimalne koszty realizacji skutecznej kontroli glikemii

(~ 54% w cel), stosunkowo bezpieczne

Con: skomplikowane, częste pomiary glikemii, ingerencja

w schemat żywienia, wątpliwości, dodatkowe obciążenie

pracą

•SPRINT Geoffrey Chase et al. CritCare, 12, 2008

SGC - System do kontrolowanej insulinoterapii

System wspomagania decyzji

SGC- System do kontrolowanej insulinoterapii to system

wspomagania decyzji obliczający dawki insuliny po

uwzględnieniu zarówno chwilowych prędkości żywienia

dojelitowego i pozajelitowego jak i glikemii.

System pozwala utrzymać glikemię w wymaganym zakresie co

pozwala uniknąć ryzyka zagrażającej życiu hiper- i hipoglikemii.

System wspomagania decyzji

Wspomaganie decyzji:

SGC - System do kontrolowanej insulinoterapii.

Służy do sterowania i monitoringu dla pacjentów w stanie krytycznym,

pozwala na bezpieczne i niezawodne sterowanie stężeniem glukozy we krwi

zapewnia lepszą kontrolę stężenia glukozy we krwi niż ”papierowe” protokoły.

Poprawia wyniki leczenia pacjenta

SGC – System do kontrolowanej insulinoterapii

SGC – System do kontrolowanej insulinoterapii

- wyniki potwierdzone klinicznie.

Badania EMPC, data, zakres docelowy 80-110 mg / dl Standardowa leczenie eMPC

Plank et al. 06 19 % 52 %

Hovorka et al. 07 27.5 % 60.4 %

Cordingley et al. 08 ICU Leuven 63.4 % 66.1 %

Cordingley et al. 08 ICU London 23.5 % 57.7 %

Powtarzalne wyniki w 4 badaniach,

SGC poprawia terapię - utrzymuje stężenie glukozy we krwi lepiej w wymaganym

zakresie w porównaniu do standardowej opieki

algorytmy EMPC jest włączone do systemu pompy Space i pokazuje jeszcze

lepsze wyniki niż w badaniu z Leuven

Obsługa jest prosta:

Próbki krwi do badania stężenia glukozy są pobierane ręcznie a

wyniki wprowadzane poprzez ekran dotykowy Space Control

połączony z Modułem SGC Space.

Moduł SGC działa jak „mózg „ systemu i za pomocą algorytmu

oblicza właściwą dawkę insuliny.

Algorytm oblicza wymaganą dawkę insuliny nie tylko biorąc

pod uwagę aktualne prędkości żywienia dojelitowego i

pozajelitowego oraz stężenie glukozy we krwi ale

także wyniki poprzednich pomiarów glikemii.

Algorytm dokładnie określa termin wykonania następnego

pomiaru glikemii.

System wspomagania decyzji

Liczba

próbek w

ciągu dnia

Liczba dni

od przyjęcia

2-4 godz.przerwy

•Krótko po przyjęciu pacjenta pobieranie próbek krwi jest częstsze ( co 1 godz.).

* W miarę upływu czasu próbki pobierane są co 2-4 godz.

DAAS 2010 | Regional Conference | Page

„Uczący się” algorytm

Uwzględnia żywienie i dane pacjenta „Samouczący się“

algorytm sprawdzający wiarygodność pomiaru glikemii,

Automatyczne wyliczenie koniecznej dawki insuliny -> bez decyzji "najbardziej prawdopodobnych„ ,

Alarm przypominający, kiedy wymagany jest kolejny pomiar,

Łatwa kontrola złożonych procesów -mniej pracy dla personelu pielęgniarskiego,

Bezpieczne i niezawodne utrzymywanie glikemii w dwóch – do wyboru –programowanych zakresach

Minimalne ryzyko potencjalnie niebezpiecznych hiper– i hipoglikemii.

Kontrolowana insulinoterapia zintegrowana z pompami

• Bezpieczeństwo

Węglowodany pochodzące z żywienia w kalkulowane w metabolizm

Insulina/glukoza alarm

Pomiar potasu – alarm przy dużych dawkach insuliny

• Skuteczność

Efektywna kontrola glikemii

Potwierdzona skuteczność wspomagania decyzji podejmowanej przez personel medyczny

• „ Możliwość skupienia się na realiach“

NIE dla intuicyjnych decyzji

NIE dla dodatkowej odpowiedzialności

NIE dla strachu przed hipoglikemią mimo skutecznej kontroli glikemii.

SGC – System do kontrolowanej insulinoterapii - zalety

Hyperglikemia!

Hipoglikemia!

Kontrola glikemii

Standard SGC

The charts demonstrate three ICUs with experience in glucose control:

left: the performance with their standard procedure

right: the performance with B. Braun Space GlucoseControl!

1. Problemy z obsługą różnych pomp pracujących w szpitalu

Pompa objętościowa Pompa strzykawkowa

1. Jeden panel sterowania dla obu typów pomp: identyczne operacje

2. Obie pompy są przygotowane do wszystkich aplikacji: jeden typ pomp dla

wszystkich potrzeb szpitala.

Zalety i korzyści :

Bezpieczny , łatwy transport ,

dzięki nowemu sposobowi

łączenia pomp

3 pompy mogą być razem łączone

i przenoszone

Łatwy sposób rozłączania pomp

•1SpaceStation z SpaceCover

•2 Infusomat Space – pompa do żywienia enteralnego

•3 Infusomat Space - pompa do żywienia parenteralnego

•4 Perfusor Space – pumpa insulinowa

•5 SpaceControl – ekran dotykowy

•6 Moduł SGC

Space GlucoseControl

Procedura : SGC -Space Glucose Control

1.Obowiązkowe: wprowadź masę ciała

pacjenta

2.Opcjonalnie: ID pacjenta (imię i

nazwisko).

Pierwsze obliczenie właściwej

dawki insuliny bierze pod uwagę masę

ciała pacjenta

3.Potwierdź pracę w trybie SGC

Procedura : SGC -Space Glucose Control

1. Wprowadź aktualne stężenie glukozy we

krwi .

2. Potwierdź naciskając OK.

3. Automatyczna kalkulacja dawki

insuliny.

• Wygląd ekranu (przykład)

• 1. Nazwa używanej insuliny

• 2 .Czas do następnego pomiaru glikemii

• 3.Ostatni wynik pomiaru glikemii

• Przycisk może posłużyć do wprowadzenia nowej wartości.

• 4. Poprzednie wartości poziomu glikozy we krwi i prędkości podaży insuliny. Wykres na przestrzeni czasu ( odcięta) wartości insuliny i glikemii (rzędna). Zaprogramowana prędkość podaży insuliny do następnego pomiaru glikemii.

• 5. Prędkości podaży w pompach żywieniowych

• 6. Prędkość podaży w pompie insulinowej

• 7. Bieżąca prędkość dawki insuliny (international = IU)

Procedura : SGC -Space Glucose Control

Procedura : SGC -Space Glucose Control

Żywienie enteralne i/lub

parenteralne musi być

podawane tylko przez pompy

Space we wskazanym

położeniu w Stacji.

Dodatkowe bolusy glukozy.

Dodatkowe posiłki.

MA Punke1; S Bruhn1; MS Goepfert1; S Kluge1; H Reichenspurner2; AE Goetz1; DA Reuter1 .:Perioperative glycemic control

with a computerized algorithm vs. conventional glycemic control in cardio-surgical patients undergoing cardiopulmonary

bypass with blood cardioplegia. 1 Center of Anesthesiology and Intensive Care Medicine University Medical Center

Hamburg Eppendorf, Hamburg, Germany . Department of Cardiovascular Surgery, University Heart Center, Hamburg,

Germany .2012

2012

In cardiac surgery, the use of

blood cardioplegia leads to

high blood glucose levels.

A computer based algorithm

that guides the therapy might

be beneficial in patients

undergoing major cardiac

surgery with cardiopulmonary

bypass and blood cardioplegia.

The use of a computer based

algorithm for the application of

insulin will lead to a tighter

adherence of normoglycemia

Andrzej Kübler (Redaktor), Romuald Bohatyrewicz, Leon Drobnik Grażyna Durek,Wojciech Gaszyński, Tomasz Łazowski, Lidia Łysenko, Dariusz Maciejewslu, Ewa Mayzner-Zawadzka,Agnieszka Misiewska-Kaczur Maria

Wujtewicz, Barbara Adamik

•Sepsis 2011;4(4):319—320 • DOI://10.1066/S10025110052 © Blackhorse Science Bussines Media, 2011

Wytyczne leczenia chorych w ciężkiej sepsie:

kortykosteroidy, glikemia, rekombinowane aktywne

białko C

Protokół uzgodnieniowy

1.Należy brać pod uwagę zastosowanie dożylnego wlewu

insuliny dla normalizacji stężenia glukozy we krwi u

chorych z ciężką sepsą i wstrząsem septycznym, gdy

stężenie glukozy przekracza 180,0 mg/dL (10,0 mmol/L).

2. Przed rozpoczęciem podawania insuliny należy

rozważyć możliwość ograniczenia parenteralnego

podawania glukozy oraz stosowania steroidów.

4. We wstępnej fazie leczenia insuliną zalecana jest

kontrola stężenia glukozy co 1-2 godz. do czasu

stabilizacji glikemii, a następnie co 4 godz.

5. Należy wyeliminować możliwość wystąpienia

incydentów hipoglikemii. U wszystkich chorych

otrzymujących dożylnie insulinę należy stosować źródło

kalorii pochodzące z glukozy

6. Postulowana wcześniej, tzw. „ścisła kontrola

stężenia glukozy", czyli rozpoczynanie wlewu

insuliny przy stężeniu glukozy w surowicy >110mg/ dL

(>6,1 mmol/L), nie jest zalecana, u pacjentów z ciężką

sepsą i wstrząsem septycznym z uwagi na brak

korzystnego wpływu na zachorowalność i

przeżywalność oraz sześciokrotny wzrost incydentów

hipoglikemii.

7. Oznaczenie stężenia glukozy we krwi jest

pomiarem mało precyzyjnym, dlatego należy brać pod

uwagę rodzaj wykorzystywanych urządzeń

pomiarowych.

8. Wyniki pomiaru stężenia glukozy z krwi

włośniczkowej mogą być zawyżone, w porównaniu do

wartości rzeczywistych.

Dziękuję za uwagę.