WRAP UP SKENARIO 1

BLOK RESPIRASI

“PILEK PAGI HARI”

PBL B 18

KETUA         :     REYNALDI             (1102012240)SEKRETARIS   :     ZAKIRAH B F A         (1102012316)ANGGOTA        :     REDHAFINI AZIZAH     (1102012233)               SELLY SPADYANI         (1102012266)                 SYAKURA FIDINA         (1102012288)                 WIDIA SATYA SURYA     (1102012305)                 QEIS RAMADHAN         (1102012220)              YUNISA TRIVARSARY     (1102012314)             ZAFIRA ALFANI          (1102012315)               ZAMZAM ZAMILAH     (1102012317)

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS YARSI

Jalan. Letjen Suprapto, Cempaka Putih, Jakarta 10510

Telp. 62.21.4244574 Fax. 62.21. 4244574

0

SKENARIO 1

PILEK PAGI HARI

Seorang pemuda usia 20 tahun, selalu bersin-bersin di pagi hari, keluar ingus encer, gatal di hidung dan mata, terutama bila udara berdebu, diderita sejak usia 14 tahun. Tidak ada pada keluarganya yang menderita seperti ini, tetapi ayahnya mempunyai riwayat penyakit asma. Pemuda tersebut sangat rajin solat tahajud, sehingga dia bertanya adakah hubungannya memasukkan air wudhu kedalam hidungnya di malam hari dengan penyakitnya? Kawannya menyarankan untuk memeriksakan ke dokter, menanyakan mengapa bisa terjadi demikian, dan apakah berbahaya apabila menderita seperti ini dalam waktu yang lama.

SASARAN BELAJAR

LI. 1 MEMAHAMI DAN MENJELASKAN MENGENAI ANATOMI SALURAN PERNAPASAN ATAS

LO.1.1 MAKROSKOPIS SALURAN PERNAPASAN ATAS

LO.1.2 MIKROSKOPIS SALURAN PERNAPASAN ATAS

LI.2 MEMAHAMI DAN MENJELASKAN MENGENAI MEKANISME PERTAHANAN SALURAN NAPAS ATAS

LI.3 MEMAHAMI DAN MENJELASKAN MENGENAI RHINITIS

LO.3.1 DEFINISI

LO.3.2 KLASIFIKASI DAN ETIOLOGI

LI.4 MEMAHAMI DAN MENJELASKAN MENGENAI RHINITIS ALERGI

LO.4.1 DEFINISI

LO.4.2 KLASIFIKASI

LO.4.3 ETIOLOGI

LO.4.4 PATOFISIOLOGI

LO.4.5 MANIFESTASI

LO.4.6 DIAGNOSIS

LO.4.7 DIAGNOSIS BANDING

LO.4.8 TATALAKSANA

LO.4.9 KOMPLIKASI

LO.4.10 PROGNOSIS

1

LO.4.11 PENCEGAHAN

LO.4.12 EPIDEMIOLOGI

LI.5 MEMAHAMI DAN MENJELASKAN MENGENAI HUKUM ISTINSYAK,ISTINSHAR, DAN ADAB BERSIN DALAM ISLAM

KATA SULIT

1. ASMA : Penyempitan saluran napas dan peradangan sementara akibat hiperreaktivitas terhadap rangsangan tertentu.

2. INGUS : Lender yang dikeluarkan oleh kelenjar hidung yang terdiri dari air, antibody, dan protein yang berfungsi untuk membantu menjaga saluran hidung tetap lembab serta mencegah

masuknya debu atau benda asing dari udara luar.

PERTANYAAN

1. Mengapa pemuda tersebut mengeluarkan ingus encer serta gatal dihidung dan mata?2. Mengapa ia selalu bersin di pagi hari terutama bila udara berdebu?3. Mengapa gejalanya baru timbul ketika usianya 14 tahun?4. Apa ada hubungannya antara gejala pasien dan penyakit asma? Mengapa?5. Bagaimana hubungannya penyakit pasien dengan riwayat penyakit asma pada

ayahnya?6. Bagaimana hubungannya memasukkan air ke hidung di malam hari dengan

penyakitnya? 7. Apakah berbahaya apabila menderita penyakit ini dalam waktu lama

JAWABAN

1. Ingus encer disebabkan oleh kerja histamine yang menyebabkan vasodilatasi dan peningkatan permeabilitas kapiler yang berakibat pada peningkatan produksi mucus di hidung. Sedangkan gatal dihidung dan mata disebabkan oleh kerja histamine di daerah nasolacrimalis.

2. Karena suhu yang rendah di pagi hari menyebabkan kerja silia di hidung meningkat dengan adanya allergen sebagai pemicu sehingga kotoran – kotoran yang terdapat didalamnya dikeluarkan melalui proses bersin

3. Sebab pada saat anak-anak imunitasnya belum sempurna sehingga gejalanya belum terlihat sedangkan ketika ia berumur 14 tahun imunitasnya mulai berkembang dan menunjukan gejala klinis berupa reaksi alergi.

4. Ada, sebab saluran pernapasan atas dan bawah sangat erat hubungannya sehingga apabila terdapat kelainan pada saluran napas atas dapat memicu timbulnya kelainan pada saluran napas bawah.

5. Penyakit asma pada ayahnya menunjukkan bahwa ia merupakan penderita alergi dan alergi pada ayah dapat diturunkan secara genetic pada anaknya.

6. Memasukkan air kedalam hidung dapat memicu keluarnya ingus ditambah dengan suhu yang dingin sehingga dapat memicu timbulnya gejala.

7. Cukup berbahaya, karena dapat menyebabkan sinusitis maxillaris, polip nasalis, dan asma bronkial.

2

HIPOTESIS

Bersin di pagi hari serta gejala yang menyertainya disebabkan oleh aktivitas histamine oleh karena paparan allergen yang berulang dan faktor pencetus lainnya seperti perubahan suhu. Gejala yag dialami pasien dapat pula disebabkan dari adanya riwayat genetic dari ayahnya yang asma. Hal ini baru dialaminya pada usia 14 tahun karena imunitasnya sudah sempurna. Jika penyakitnya terus berulang dalam waktu lama dapat menyebabkan komplikasi seperti sinusitis maxillaris, polip nasalis, dan asma bronkial

3

LI. 1 MEMAHAMI DAN MENJELASKAN MENGENAI ANATOMI SALURAN PERNAPASAN ATAS

LO.1.1 MAKROSKOPIS SALURAN PERNAPASAN ATAS

1. HIDUNG

Organ pertama yang berfungsi dalam saluran napas. Terdapat vestibulum nasi yang terdapat cilia kasar yang berfungsi sebagai saringan udara. Bagian dalam rongga hidung ada terbentuk terowongan yang disebut cavum nasi mulai dari nares anterior sampai ke nares posterior lalu ke nasofaring.

Sekat antara kedua rongga hidung dibatasi dinding yang berasal dari tulang dan mucusa yaitu septum nasi yang dibentuk oleh : a. Cartilago septi naso b. Os vomer c.Lamina perpendicularis os ethmoidalis

Dinding superior rongga hidung sempit, dibentuk lamina cribroformis ethmoidalis yang memisahkan rongga tengkorak dengan rongga hidung. Dinding inferior dibentuk os maxilla dan os palatinum.

Ada 2 cara pemeriksaan hidung yaitu rhinoscopy anterior dan posterior. Pada anterior, di cavum nasi di sisi lateral terdapat concha nasalis yang terbentuk dari tulang tipis dan ditutupi mukosa yang mengeluarkan lendir dan di medial terlihat dinding septum nasi. Pada posterior, dapat terlihat nasofaring, choanae, bagian ujung belakang conchae nasalis media dan inferior, juga terlihat OPTA yang berhubungan dengan telinga. Udara yang dihirup melalui hidung akan mengalami tiga hal :

Dihangatkan Disaring Dilembabkan

Ketiga hal di atas merupakan fungsi utama dari selaput lendir respirasi, yang terdiri atas Psedostrafied Ciliated Columnar Epitelium yang berfungsi menggerakkan partikel-partikel halus ke arah faring sedangkan partikel yang besar akan disaring oleh bulu hidung, sel golbet dan kelenjar serous yang berfungsi melembabkan udara yang masuk, pembuluh darah yang berfungsi menghangatkan udara. Ketiga hal tersebut dibantu dengan concha. Terdapat 3 buah concha nasalis, yaitu : a. Concha nasalis superior b. Concha nasalis inferior c. Concha nasalis media

4

Di antara concha nasalis superior dan media terdapat meatus nasalis superior. Antara concha media dan inferior terdapat meatus nasalis media. Antara concha nasalis inferior dan dinding atas maxilla terdapat meatus nasalis inferior. Sinus-sinus yang berhubungan dengan cavum nasi disebut sinus paranasalis :

a. Sinus sphenoidalis mengeluarkan sekresinya melalui meatus superior b. Sinus frontalis ke meatus media c. Sinus maxillaris ke meatus media d. Sinus ethmoidalis ke meatus superior dan media.

Di sudut mata terdapat hubungan antara hidung dan mata melalui ductus nasolacrimalis tempat keluarnya air mata ke hidung melalui meatus inferior. Di

nasofaring terdapat hubungan antara hidung dan rongga telinga melalui OPTA (Osteum Pharyngeum Tuba Auditiva) eustachii. Alurnya bernama torus tobarius. Persarafan hidung Persarafan sensorik dan sekremotorik hidung : 1. Depan dan atas cavum nasi mendapat persarafan sensoris dari cabang nervus opthalmicus 2. Bagian lainnya termasuk mucusa hidung cavum nasi dipersarafi ganglion sfenopalatinum. Nasofaring dan concha nasalis mendapat persarafan sensorik dari cabang ganglion pterygopalatinum.

Nervus olfactorius memberikan sel-sel reseptor untuk penciuman. Proses penciuman : pusat penciuman pada gyrus frontalis, menembus lamina cribrosa ethmoidalis ke traktus olfactorius, bulbus olfactorius, serabut n. olfactorius pada mucusa atas depan cavum nasi. 1. Arteri ethmoidalis dengan cabang-cabang : arteri nasalis externa dan lateralis, arteri septalis anterior 2. Arteri ethmoidalis posterior dengan cabang-cabang : arteri nasalis posterior, lateralis dan septal, arteri palatinus majus 3. Arteri sphenopalatinum cabang arteri maxillaris interna. Ketiga pembuluh tersebut membentuk anyaman kapiler pembuluh darah yang dinamakan Plexus Kisselbach. Plexus ini mudah pecah oleh trauma/infeksi sehingga sering menjadi sumber epistaxis pada anak. Bila Plexus Kisselbach pecah, maka akan terjadi epistaxis.

Epistaksis ada 2 macam, yaitu : a. Epistaksis anterior

Dapat berasal dari flexus Kisselbach, yang merupakan sumber perdarahan paling sering dijumpai anak-anak. Dapat juga berasal dari arteri ethmoidalis anterior. Perdarahan dapat berhenti sendiri atau spontan dan dapat dikendalikan dengan tindakan sederhana.

b. Epistaksis posterior Berasal dari arteri sphenopalatina, dan a.ethmoidalis posterior. Perdarahan cenderung lebih berat dan jarang berhenti sendiri, sehingga dapat menyebabkan anemia, hipovolemia, dan syok. Sering ditemukan pada pasien dengan penyakit kardiovaskular.

5

2. FARING Pipa berotot yang berjalan dari dasar tengkorak sampai persambungannya dengan oesopagus pada ketinggian tulang rawan Krikoid. Maka letaknya di belakang larinx (larinx-faringeal). Faring terbagi menjadi 3, yaitu

a. Nasofaring terdapat Pharyngeal Tonsil dan Tuba Eustachius ,

b. Orofaring merupakan pertemuan rongga mulut dengan faring, terdapat pangkal lidah, gabungan sistem respirasi dan pencernaan

c. Laringofaring terjadi persilangan antara aliran udara dan aliran makanan.

3. LARING

Daerah yang dimulai dari aditus laryngis sampai batas bawah cartilago cricoid. Rangka laring terbentuk dari tulang rawan dan tulang. Laring adalah bagian terbawah dari saluran napas atas.

1. Berbentuk tulang adalah os hyoid 2. Berbentuk tulang rawan adalah : tyroid 1 buah, arytenoid 2 buah, epiglotis 1 buah. Pada arytenoid bagian ujung ada tulang rawan kecil cartilago cornuculata dan cuneiforme. 3. Tulang rawan dan ototnya berasal dari mesenkim lengkung faring ke – 4 dan ke – 6. Mesenkin berproliferasi dengan cepat, aditus laringis berubah bentuk dari celah sagital menjadi lubang bentuk T. mesenkin kedua lengkung faring menjadi kartilago tiroidea, krikoidea serta antenoidea. Epitel laring berproliferasi dengan cepat. Vakuolisasi dan rekanalisasi terbentuk sepasang resesus lateral, berdiferensiasi

menjadi pita suara palsu dan sejati.

Os hyoid Mempunyai 2 buah cornu, cornu majus dan minus. Berfungsi untuk perlekatan otot mulut dan cartilago thyroid Cartilago thyroid Terletak di bagian depan dan dapat diraba tonjolan yang disebut promines’s laryngis atau lebih disebut jakun pada laki-laki. Jaringan ikatnya adalah membrana thyrohyoid. Mempunyai cornu superior dan inferior. Pendarahan dari a. Thyroidea superior dan inferior.

6

Cartilago arytenoid Mempunyai bentuk seperti burung penguin. Ada cartilago corniculata dan cuneiforme. Kedua arytenoid dihubungkan m.arytenoideus transversus. EpiglotisTulang rawan berbentuk sendok. Melekat di antara cartilago arytenoid. Berfungsi untuk membuka dan menutup aditus laryngis. Saat menelan epiglotis menutup aditus laryngis supaya makanan tidak masuk ke laring. Cartilago cricoid Batas bawah adalah cincin pertama trakea. Berhubungan dengan thyroid dengan ligamentum cricothyroid dan m.cricothyroid medial lateral. Otot-otot laring : a. Otot extrinsik laring

M.cricothyroid M. thyroepigloticus

b. Otot intrinsik laring M.cricoarytenoid posterior yang membuka plica vocalis. Jika terdapat gangguan pada

otot ini maka bisa menyebabkan orang tercekik dan meninggal karena rima glottidis tertutup. Otot ini disebut juga safety muscle of larynx.

M. cricoarytenoid lateralis yang menutup plica vocalis dan menutup rima glottdis M. arytenoid transversus dan obliq M.vocalis M. aryepiglotica M. thyroarytenoid

Dalam cavum laryngis terdapat : Plica vocalis, yaitu pita suara asli sedangkan plica vestibularis adalah pita suara palsu. Antara plica vocalis kiri dan kanan terdapat rima glottidis sedangkan antara plica vestibularis terdapat rima vestibuli. Persyarafan daerah laring adalah serabut nervus vagus dengan cabang ke laring sebagai n.laryngis superior dan n. recurrent.

LO.1.2 MIKROSKOPIS SALURAN PERNAPASAN ATAS

Sistem pernapasan biasanya dibagi menjadi 2 daerah utama: 1. Bagian konduksi, meliputi rongga hidung, nasofaring, laring, trakea, bronkus, bronkiolus dan bronkiolus terminalis 2. Bagian respirasi, meliputi bronkiolus respiratorius, duktus alveolaris dan alveolus.

Sebagian besar bagian konduksi dilapisi epitel respirasi, yaitu epitel bertingkat silindris bersilia dengan sel goblet. Dengan menggunakan mikroskop elektron dapat dilihat ada 5 macam sel epitel respirasi yaitu sel silindris bersilia, sel goblet mukosa, sel sikat (brush cells), sel basal, dan sel granul kecil.

7

HIDUNG

Bagian dalam hidung dilapisi 4 epitel. Pada bagian luar hidung akan ditutupi oleh kulit dengan epitel berlapis gepeng tanpa lapisan tanduk banyak terdapat kelenjar sebasea yang akan meluas hingga bagian depan dari vestibulum nasi.

Rambut kaku dan besar menonjol ke luar berfungsi sebagai penyaring. Beberapa mililiter ke dalam vestibulum, epitel berlapis gepeng menjadi epitel kuboid tanpa cilia lalu menjadi epitel bertingkat kolumna (torak) bercilia. Epitel hidung terdiri dari sel-sel kolumnar bercilia, sel goblet dan sel-sel basofilik kecil pada dasar epitel yang dianggap sebagai sel-sel induk bagi penggantian jenis sel yang lebih berkembang. Selain mukus, epitel juga mensekresi cairan yang membentuk lapisan di antara bantalan mukus dan permukaan epitel. Di bawah epitel terdapat lamina propria tebal mengandung kelenjar submukosa terdiri dari sel-sel mukosa dan serosa. Di lamina propria juga terdapat sel plasma, sel mast, dan kelompok jaringan limfoid.

Di atas konka nasalis superior serta di bagian sekat hidung di dekatnya terdapat daerah berwarna coklat kekuningan berbeda dengan daerah respirasi lain yang berwarna merah jambu mengandung reseptor penghidu yaitu daerah olfaktoria atau mukosa olfaktoria. Di bawah epitel chonca inferior terdapat swell bodies, merupakan fleksus vonosus untuk menghangatkan udara inspirasi Fungsi chonca :

Meningkatkan luas permukaan epitel respirasi Turbulensi udara dimana udara lebih banyak kontak dengan permukaan mukosa

Epitel olfaktoria bertingkat silindris tanpa sel goblet, lamina basal tidak jelas. Epitel disusun tiga jenis sel : a. Sel penyokong, atau disebut juga sel sustenakular. Berbentuk silindris, tinggi ramping dan realtif lebar di bagian puncaknya dan menyempit di bagian dasarnya. Inti sel lonjong di tengah dan terletak lebih superficial dibandingkan inti sel sensorik. Di apical terlihat terminal web yang tersusun dari bahan berbentuk filament yang berhubungan dengan junctional complex di antara sel penyokong dan sel sensoris yang berdekatan. b. Sel basal, berbentuk kerucut, kecil, inti lonjong, : gelap dan tonjolan sitoplasma bercabang. c. Sel olfaktorius, atau sel olfaktoria. Tersebar di antara sel-sel penyokong dan modifikasi sel bipolar dengan sebuah badan sel, sebuah dendrit yang menonjol ke permukaan dan akson yang masuk lebih dalam ke lamina propria. Inti sel bulat, lebih ke basal dari inti sel

8

penyokong. Dendrit-dendrit di bagian apical langsing dan berjalan ke permukaan di antara sel-sel penyokong dan akan berakhir sebagai bangunan mirip bola kecil disebut vesikula olfaktoria. Masing-masing vesikula keluar enam sampai sepuluh helai rambut atau silia yang disebut silia olfaktoria. Silia-silia ini berfungsi sebagai unsur penerima rangsang yang sebenarnya.

Di lamina propria, serabut saraf olfaktoria yang berjalan ke atas melalui saluran halus dari lamina kribrosa tulang etmoid masuk ke bulbus olfaktorius di otak. Dalam lamina propria juga terdapat kelenjar serosa tubuloasinosa bercabang (kelenjar bowman) yang mengeluarkan sekret berupa cairan yang dikeluarkan ke permukaan melalui saluran sempit. Secret kelenjar bowman membasahi permukaan epitel olfaktoris dan berperan melarutkan bahan-bahan berbau. Kelenjar ini berfungsi memperbarui lapisan cairan di permukaan yang mencegah pengulangan rangsangan rambut-rambut olfaktoria oleh satu bau tunggal. Sel goblet dan kelenjar campur di lamina propria mnghasilkan sekret, untuk menjaga kelembaban hidung dan menangkap partikel debu halus.

Sinus Paranasalis Ruangan dalam tulang : os frontal, os maxilla, os ethmoid, os sphenoid Dilapisi epitel bertingkat torak dengan sedikit sel goblet Lamina propria tipis, melekat erat pada periostium Lendir yang dihasilkan dialirkan ke cavum nasi oleh silia

FARING Faring terbagi menjadi tiga, yaitu : a. Nasofaring yang terletak di bawah dasar tengkorak (epitel bertingkat torak bersilia, dengan sel goblet). b. Orofaring, belakang rongga mulut dan permukaan belakang lidah (epitel berlapis gepeng dengan lapisan tanduk) c. Laringofaring, belakang laring (epitel bervariasi) Epitel yang membatasi nasofaring bisa merupakan epitel bertingkat silindris bersilia dengan sel goblet atau epitel berlapis gepeng. Di dalam lamina propria terdapat kelenjar, terutama kelenjar mukosa. Tapi dapat juga terdapat kelenjar serosa dan kelenjar campur.

LARING Laring adalah saluran napas yang menghubungkan faring dengan trakea. Laring berfungsi untuk bagian system konduksi pernapasan juga pita suara. Pita suara sejati dan pita suara palsu masing-masing merupakan tepi bebas atas selaput krikovokal (krikotiroid) dan tepi bebas bawah selaput kuadratus (aryepiglotica). Di antara pita suara palsu dan pita suara sejati terdapat sinus dan kantung laring. Lipatan aryepiglotica dan pita suara mempunyai epitel berlapis gepeng tanpa lapisan tanduk. Laring juga mempunyai epitel bertingkat silindris bersilia dengan sel goblet. Pada pita suara, lamina propria di bawah epitel berlapis gepeng padat dan terikat erat dengan jaringan ikat ligamentum vokalis di bawahnya. Dalam laring tidak ada submukosa tapi lamina propria dari membrane mukosanya tebal dan mengandung banyak serat elastin. Epiglottis

Menjulur keluar dari tepian larynx lalu meluas ke dalam faryng Memiliki permukaan lingual dan laryngeal Seluruh permukaan laringeal ditutupi oleh epitel berlapis gepeng, mendekati

basis epiglottis pada sisi laringeal, epitel ini mengalami peralihan menjadi epitel bertingkat silindris bersilia

9

LI.2 MEMAHAMI DAN MENJELASKAN MENGENAI MEKANISME PERTAHANAN SALURAN NAPAS ATAS

Pernafasan bagian atas, meliputi hidung, faring,dan laring. Saluran pernafasan dari hidung sampai bronkiolus dilapisi oleh membrane mukosa bersilia.

Ketika masuk ronga hidung, udara disaring, dihangatkan dan dilembabkan. Ketiga proses ini merupakan fungsi utama mukosa respirasi yang terdiri dari epitel toraks bertingkat, bersilia dan bersel goblet. Permukaan epitel diliputi oleh lapisan mucus yang disekresi oleh sel goblet dan kelenjar mukosa. Partikel debu yang kasar disaring oleh rambut-rambut yang terdapat dalam lubang hidung, sedangkan partikel yang halus akan terjerat dalam lapisan mucus. Gerakan silia mendorong lapisan mucus ke posterior didalam rongga hidung, dan ke superior didalam sistem pernafasan bagian bawah menuju ke faring. Dari sini partikel halus akan tertelan atau dibatukkan keluar. Lapisan mucus memberikan air untuk kelembaban, dan banyaknya jaringan pembuluh darah dibawahnya akan menyuplai panas ke udara inspirasi. Jadi udara inspirasi telah disesuaikan sedemikian rupa, sehingga udara yang mencapai faring hampir bebas debu, bersuhu mendekati suhu tubuh dan kelembabannya mencapai 100%.

Udara mengalir dari faring menuju laring atau kotak suara. Laring terdiri dari satu tulang dan rangkaian tulang rawan yang dihubungkan oleh otot-otot dan mengandung pita suara. Ruang berbentuk segitiga diantara pita suara (yaitu glotis) bermuara kedalam trachea dan membentuk bagian antara saluran pernafasan atas dan bawah.

MEKANISME BATUK

Seluruh saluran nafas dari hidung sampai bronkiolus terminalis, dipertahankan agar tetap lembab oleh selapis mukosa yang melapisi seluruh permukaan. Mukus ini disekresikan sebagian oleh sel goblet dalam epitel saluran nafas, dan sebagian lagi oleh kelenjar submukosa yang kecil. Batuk yang tidak efektif dapat menimbulkan penumpukan sekret yang berlebihan, atelektasis, gangguan pertukaran gas dan lain-lain.

10

Mekanisme batuk dibagi menjadi 3 fase:

Fase 1 (Inspirasi)

Paru2 memasukan kurang lebih 2,5 liter udara, oesofagus dan pita suara menutup, sehingga udara terjerat dalam paru2

Fase 2 (Kompresi)

Otot perut berkontraksi, diafragma naik dan menekan paru2, diikuti pula dengan kontraksi intercosta internus. Pada akhirnya akan menyebabkan tekanan pada paru2 meningkat hingga 100mm/hg.

Fase 3 (Ekspirasi)

Spontan oesofagus dan pita suara terbuka dan udara meledak keluar dari paru

MEKANISME BERSIN

Reflek bersin mirip dengan reflek batuk kecuali bahwa refleks ini berlangsung pada saluran hidung, bukan pada saluran pernapasan bagian bawah. Rangsangan awal menimbulkan refleks bersin adalah iritasi dalam saluran hidung, impuls saraf aferen berjalan dalam nervus ke lima menuju medulla tempat refleks ini dicetuskan. Terjadi serangkaian reaksi yang mirip dengan refleks batuk tetapi uvula ditekan, sehingga sejumlah besar udara dengan cepat melalui hidung, dengan demikian membantu membersihkan saluran hidung dari benda asing.

LI.3 MEMAHAMI DAN MENJELASKAN MENGENAI RHINITIS

LO.3.1 DEFINISI

Rhinitis secara luas didefinisikan sebagai peradangan mukosa hidung. Rhinitis merupakan gangguan umum yang mempengaruhi hingga 40% dari populasi

Digolongkan rhinitis jika terdapat satu atau lebih dari gejala berikut : hidung tersumbat, rhinorrhea anterior posterior, bersin, gatal. Rhinitis biasanya dikaitkan dengan inflamasi. Rhinitis sering dibarangi dengan gejala yang berhubungan dengan mata, telinga, dan tenggorokan.

(Peter, 2011)

LO.3.2 KLASIFIKASI DAN ETIOLOGI

Rhinitis berdasarkan sifatnya dapat dibedakan menjadi dua:

a. Rhinitis akut (coryza, commond cold) merupakan peradangan membran mukosa hidung dan sinus-sinus aksesoris yang disebabkan oleh suatu virus dan bakteri. Penyakit ini dapat mengenai hampir setiap orang pada suatu waktu dan sering kali terjadi pada musim dingin dengan insidensi tertinggi pada awal musim hujan dan musim semi.

b. Rhinitis kronis adalah suatu peradangan kronis pada membran mukosa yang disebabkan oleh infeksi yang berulang, karena alergi, atau karena rinitis vasomotor.

11

Table 1. Klasifikasi Rhinitis berdasarkan etiologi

Jenis Rhinitis Penjelasan

Alergin (diperantarai oleh IgE) Inflamasi yang diperantarai oleh IgE

pada mukosa hidung, berakibat pada

infiltrasi dari sel eosinophil dan sel Th2

pada lapisan hidung

Diklasifikasikan sebagai intermiten atau

persistan

Autonomic • rhinitis medicamentosa

• Hypothyroidism

• Hormonal

•Non-allergic rhinitis with eosinophilia

syndrome (NARES)

Infectious • disebabkan oleh virus (tersering),

bacterial, atau infeksi jamur

Idiopathic • penyebab tidak jelas

(Peter,2011)

Rhinitis Non Alergi

Disebabkan oleh infeksi saluran napas (rhinitis viral dan rhinitis bakterial, masuknya benda asing kedalam hidung, deformitas struktural, neoplasma, dan massa, penggunaan kronik dekongestan nasal, penggunaan kontrasepsi oral, kokain dan anti hipertensif.

Berdasarkan penyebabnya, rhinitis non alergi di golongkan sebagai berikut:

1. Rinitis Infeksiosa

Rinitis infeksiosa biasanya disebabkan oleh infeksi pada saluran pernafasan Bagian atas, baik oleh bakteri maupun virus. Ciri khas dari rinitis infeksiosa adalah lendir hidung yang bernanah, yang disertai dengan nyeri dan tekanan pada wajah, penurunan fungsi indera penciuman serta batuk.

2. Rinitis Non-Alergika Dengan Sindroma Eosinofilia

Penyakit ini diduga berhubungan dengan kelainan metabolisme prostaglandin. Pada hasil pemeriksaan apus hidung penderitanya, ditemukan eosinofil sebanyak 10-20%.

12

Gejalanya berupa hidung tersumbat, bersin, hidung meler, hidung terasa gatal dan penurunan fungsi indera penciuman (hiposmia).

3. Rinitis Okupasional

Gejala-gejala rinitis hanya timbul di tempat penderita bekerja. Gejala-gejala rinitis biasanya terjadi akibat menghirup bahan-bahan iritan (misalnya debu kayu, bahan kimia). Penderita juga sering mengalami asma karena pekerjaan.

4. Rinitis Hormonal

Beberapa penderita mengalami gejala rinitis pada saat terjadi gangguan keseimbangan hormon (misalnya selama kehamilan, hipotiroid, pubertas, pemakaian pil KB). Estrogen diduga menyebabkan peningkatan kadar asam hialuronat di selaput hidung. Gejala rinitis pada kehamilan biasanya mulai timbul pada bulan kedua, terus berlangsung selama kehamilan dan akan menghilang pada saat persalinan tiba. Gejala utamanya adalah hidung tersumbat dan hidung berair.

5. Rinitis Karena Obat-obatan (rinitis medikamentosa)

Rinitis Medikamentosa merupakan akibat pemakaian vasokonstriktor topical (obat tetes hidung atau obat semprot hidung) dalam waktu lama dan berlebihan, sehingga menyebabkan sumbatan hidung yang menetap. Dapat dikatakan hal ini disebabkan oleh pemakaian obat yang berlebihan (Drug Abuse).

Obat-obatan yang berhubungan dengan terjadinya rinitis adalah dekongestan topikal, ACE inhibitor, reserpin, guanetidin, fentolamin, metildopa, beta-bloker, klorpromazin,gabapentin, penisilamin, aspirin, NSAID, kokain, estrogen eksogen, pil KB.

6. Rinitis Gustatorius

Rinitis gustatorius terjadi setelah mengkonsumsi makanan tertentu, terutama makanan yang panas dan pedas.

7. Rinitis Vasomotor

Rinitis vasomotor diyakini merupakan akibat dari terganggunya keseimbangan sistem parasimpatis dan simpatis. Parasimpatis menjadi lebih dominan sehingga terjadi pelebaran dan pembengkakan pembuluh darah di hidung. Gejala yang timbul berupa hidung tersumbat, bersin-bersin dan hidung berair. Gangguan vasomotor hidung adalah terdapatnya gangguan fisiologik lapisan mukosa hidung yang disebabkan oleh bertambahnya aktivitas parasimpatis. Rinitis vasomotor adalah gangguan pada mukosa hidung yang ditandai dengan adanya edema yang persisten dan hipersekresi kelenjar pada mukosa hidung apabila terpapar oleh iritan spesifik. Etiologi yang pasti belum diketahui, tetapi diduga sebagai akibat gangguan keseimbangan fungsi vasomotor dimana sistem saraf parasimpatis relatif lebih dominan. Keseimbangan vasomotor ini dipengaruhi oleh berbagai faktor yang berlangsung temporer, seperti emosi, posisi tubuh, kelembaban udara, perubahan suhu luar, latihan jasmani dan sebagainya, yang pada keadaan normal faktor-faktor tadi tidak dirasakan sebagai gangguan oleh individu tersebut. Merupakan respon non spesifik terhadap perubahan perubahan lingkungannya, berbeda dengan rinitis alergi yang mana merupakan respon terhadap protein spesifik pada zat allergennya. Faktor pemicunya antara lain alkohol, perubahan temperatur / kelembapan,

13

makanan yang panas dan pedas, bau – bauan yang menyengat ( strong odor ), asap rokok atau polusi udara lainnya, faktor – faktor psikis seperti : stress, ansietas, penyakit – penyakit endokrin, obat-obatan seperti anti hipertensi, kontrasepsi oral.

8. Rinitis Atrofi

Belum jelas, beberapa hal yang dianggap sebagai penyebabnya seperti infeksi oleh kuman spesifik, yaitu spesies Klebsiella, yang sering Klebsiella ozanae, kemudian stafilokok, sreptokok, Pseudomonas aeruginosa, defisiensi Fe, defisiensi vitamin A, sinusitis kronik, kelainan hormonal, dan penyakit kolagen. Mungkin berhubungan dengan trauma atau terapi radiasi.

LI.4 MEMAHAMI DAN MENJELASKAN MENGENAI RHINITIS ALERGI

LO.4.1 DEFINISI

Rinitis alergi adalah penyakit inflamasi yang disebabkan oleh reaksi alergi pada pasien atopi yang sebelumnya sudah tersensitisasi dengan alergen yang sama serta dilepaskannya suatu mediator kimia ketika terjadi paparan ulangan dengan alergen spesifik tersebut (von Pirquet, 1986).

Menurut WHO ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma) tahun 2001, rinitis alergi adalah kelainan pada hidung dengan gejala bersin-bersin, rinore, rasa gatal dan tersumbat setelah mukosa hidung terpapar alergen yang diperantarai oleh IgE.

LO.4.2 KLASIFIKASI

Rhinitis alergi dikategorikan sebagai musiman ( terjadi selama musim tertentu ) atau abadi(terjadi sepanjang tahun ) . Namun, tidak semua pasien masuk ke dalam skema klasifikasi ini. Sebagai contoh, beberapa pemicu alergi , seperti serbuk sari , mungkin musiman di iklim dingin , tapi abadi di iklim hangat , dan beberapa pasien dengan " alergi musiman " mungkin memiliki gejala sepanjang sebagian besar tahun.

a. Berdasarkan cara masuknya allergen dibagi atas :

· Alergen Inhalan, yang masuk bersama dengan udara pernafasan, misalnya debu rumah, tungau, serpihan epitel dari bulu binatang serta jamur

· Alergen Ingestan, yang masuk ke saluran cerna, berupa makanan, misalnya susu, telur, coklat, ikan dan udang

· Alergen Injektan, yang masuk melalui suntikan atau tusukan, misalnya penisilin atau sengatan lebah

· Alergen Kontaktan, yang masuk melalui kontak dengan kulit atau jaringan mukosa, misalnya bahan kosmetik atau perhiasan.

14

b. Berdasarkan dengan masuknya allergen ke dalam tubuh, reaksi alergi dibagi menjadi tiga tahap besar :

1. Respon Primer, terjadi eliminasi dan pemakanan antigen, reaksi non spesifik

2. Respon Sekunder, reaksi yang terjadi spesifik, yang membangkitkan system humoral, system selular saja atau bisa membangkitkan kedua system terebut, jika antigen berhasil dihilangkan maka berhenti pada tahap ini, jika antigen masih ada, karena defek dari ketiga mekanisme system tersebut maka berlanjut ke respon tersier

3. Respon Tersier , Reaksi imunologik yang tidak meguntungkan

c. Sedangkan klasifikasi yang lebih baru menurut guideline dari ARIA, 2001 (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma) disdasarkan pada waktu terjadinya gejala dan keparahannya adalah:

1. Rhinitis intermiten : ketika total durasi episode peradangan kurang dari 6 minggu

2. Rhinitis persisten : bila gejala terus berlangsung sepanjang tahun .

3. Rhinitis ringan : ketika pasien umumnya bisa tidur normal dan melakukan kegiatan yang normal (termasuk kerja atau sekolah ) ; gejala ringan biasanya bersifat intermiten.

4. Rhinitis moderat /parah : jika gejalanya secara signifikan mempengaruhi atau mengganggu tidur dan kegiatan hidup sehari-hari

Penting untuk mengklasifikasikan tingkat keparahan dan durasi gejala karena hal ini akan memandu manajemen pendekatan untuk setiap pasien.

(Harold, 2011)

LO.4.3 ETIOLOGI

Rinitis alergi dan atopi secara umum disebabkan oleh interaksi dari pasien yang secara genetik memiliki potensi alergi dengan lingkungan. Genetik secara jelas memiliki peran penting. Pada 20 – 30 % semua populasi dan pada 10 – 15 % anak semuanya atopi. Apabila kedua orang tua atopi, maka risiko atopi menjadi 4 kali lebih besar atau mencapai 50 %. Peran lingkungan dalam dalam rinitis alergi yaitu alergen, yang terdapat di seluruh lingkungan, terpapar dan merangsang respon imun yang secara genetik telah memiliki kecenderungan alergi.

Adapun alergen yang biasa dijumpai berupa alergen inhalan yang masuk bersama udara pernapasan yaitu debu rumah, tungau, kotoran serangga, kutu binatang, jamur, serbuk sari, dan lain-lain.

Rhinitis alergi adalah penyakit peradangan yang diawali oleh dua tahap sensitisasi yang diikuti oleh reaksi alergi. Reaksi alergi terdiri dari dua fase yaitu :

Immediate Phase Allergic Reaction, Berlangsung sejak kontak dengan allergen hingga 1 jam setelahnya Late Phase Allergic Reaction, Reaksi yang berlangsung pada dua hingga empat jam dengan puncak 6-8 jam setelah pemaparan dan dapat berlangsung hingga 24 jam.

15

LO.4.4 PATOFISIOLOGI

Pada rhinitis alergi , banyak sel inflamasi , termasuk sel mast , sel T CD4 - positif , sel B , makrofag ,dan eosinofil , melakukan infiltrasi ke lapisan hidung pada paparan terhadap allergen. Mayoritas Alergen yang terlibat dalam rhinitis alergi adalah protein yang berasal dari partikel udara termasuk serbuk sari , tungau debu partikel kotoran , residu kecoa , dan bulu binatang .Setelah menghirup partikel alergi , alergen dielusi dalam lendir hidung dan kemudian menyebar ke jaringan hidung .

. Sel-sel T infiltrasi mukosa hidung sebagian besar adalah T helper ( Th 2) melepaskan sitokin ( misalnya interleukin IL -3 , IL - 4 , IL - 5 , dan IL - 13 ) yang menstimulasi produksi immunoglobulin E ( IgE ) oleh sel plasma . Produksi IgE , pada gilirannya , memicu pelepasan mediator , seperti histamin dan leukotrien , yang bertanggung jawab untuk pelebaran arteriol , peningkatan permeabilitas pembuluh darah , gatal-gatal , rhinorrhea ( hidung meler ) , sekresi mukosa , dan kontraksi otot polos.

(Peter dan Harold,2011) .

Para mediator dan sitokin dilepaskan selama fase awal dari suatu respon kekebalan tubuh terhadap paparan alergen selanjutnya memicu respon inflamasi seluler selama 4 sampai 8 jam berikutnya ( respon inflamasi fase lambat) menyebabkan gejala berulang (biasanya hidung tersumbat). (Peter,2011)

16

(Sin dan Togias, 2011)

17

GAMBAR 1. Proses sensitisasi dan reaksi alergi pada mukosa hidung yang mengarah ke perkembangan gejala dan perubahan fungsional seperti hiperresponsif hidung. CGRP :

calcitonin gene-related peptide; ECP : eosinophil cationic protein; EPO : eosinophil peroxidase; FceR1 : high-affinity Fc receptor for IgE; GMCSF: granulocyte-macrophage colony-stimulating factor; ICAM-1 : intercellular adhesion molecule-1; LFA-1 : lymphocyte function–associatedantigen-1; MBP : major basic protein; MCP-1, -3, -4 : monocyte chemotactic protein-1, -3, -4, respectively; MHC : major histocompatibility complex; MIP-1a : macrophage inflammatory protein-1a; NKA : neurokinin A; PAF : platelet-activating factor; RANTES : regulated on activation, normal T-cell expressed and secreted; sLT : sulfidoleukotriene; TARC : thymus and activation-regulated chemokine; TGF-b : transforming growth factor-b; Th1, Th2 : helper T type 1 and type 2 cells, respectively; TNF-a : tumor necrosis factor-a; Treg : regulatory T cell; TxA2 : thromboxane A2; VCAM-1 : vascular cell adhesion molecule-1; VLA-4 : very late antigen-4.

Proses sensitisasi

Dimulai di jaringan hidung saat antigen-presenting sel ( APC ) , yang terutama sel dendritik , menelan alergen , kemudian allergen tersebut diubah menjadi antigen peptide , kemudian makrofag bermigrasi ke kelenjar getah bening , di mana makrofrag menyajikan antigen peptide ini melalui MHC class II kepada sel Limfosit T CD41 ( sel T ) naif. Keduanya berhubungan melalui reseptor sel T spesifik (TCR). Kemudian sel T naif ini berdiffferensiasi menjadi sel Th1 dan sel Th2, namun dalam kasus alergi sel Th2 yang memainkan peranan penting yang dalam perkembangannya IL-4 merupakan stimulus bagi perubahan sel T naif menjadi sel Th2.

Sel dendritik ( DC ) terlokalisir dalam epitel dan submukosa dari seluruh mukosa pernafasan, termasuk mukosa hidung. Jumlah DC dan sel T pada permukaan epitel hidung meningkat pada pasien rhinitis. Selain mengekspresikan antigen , DC dapat mempolarisasi sel T naif menjadi sel Th1 atau Th2 sesuai dengan fenotip mereka sendiri dan dengan sinyal yang diterima dari antigen serta dari lingkungan mikro jaringan selama presentasi antigen.

IgE , seperti semua immunoglobulin , disintesis oleh limfosit B ( Sel B ) di bawah regulasi sitokin yang berasal dari Limfosit Th2 . Dua sinyal yang diperlukan (IL - 4 atau IL – 13) menyediakan sinyal penting pertama yang mendorong sel-sel B memproduksi IgE. Dalam kasus IgE -sel memori B , sitokin ini menyebabkan klonal ekspansi . Sinyal yang kedua adalah interaksi costimulatory antara ligan CD40 pada permukaan sel T dan Permukaan sel -B . Sinyal ini mendorong aktivasi sel - B dan beralih rekombinasi untuk produksi IgE.

Setelah diproduksi oleh sel B , antibodi IgE menempel pada permukaan sel mast dan basofil , membuat mereka ''tersensitisasi ''.

Reaksi alergi dan inflamasi di Hidung

Reaksi alergi pada hidung memiliki komponen awal dan akhir ( fase awal dan fase akhir ) , yang keduanya berkontribusi pada presentasi klinis rhinitis alergi . Tahap awal melibatkan aktivasi akut sel efektor alergi melalui interaksi IgE -alergen dan menghasilkan seluruh spektrum gejala rhinitis alergi . Tahap akhir ini ditandai dengan perekrutan dan aktivasi sel-sel inflamasi dan pengembangan dari hyperresponsiveness hidung dengan gejala yang lebih indolen .

18

Dalam beberapa menit dari kontak individu peka dengan alergen , interaksi IgE - alergen berlangsung , menyebabkan sel mast dan basofil degranulasi dan melepas mediator preformed seperti histamine, tryptase, leukotrien sisteinil ( LTC4 , LTD4 , LTE4 ) dan prostaglandin ( primarilyPGD2 ). Sasaran dari mediator ini bervariasi , misalnya ,

1. Histamin mengaktifkan reseptor H1 pada sensorik ujung saraf dan menyebabkan bersin , gatal-gatal , dan sekresi reflex tanggapan , tetapi juga berinteraksi dengan reseptoH1 dan H2 pada pembuluh darah mukosa, yang menyebabkan pembengkakan pembuluh darah ( hidung tersumbat) dan kebocoran plasma.

2. Sulfidopeptide leukotrienes , di sisi lain , bertindak langsung pada reseptor CysLT1 dan CysLT2 pada pembuluh darah dan kelenjar , dan dapat menyebabkan hidung tersumbat dan , pada tingkat lebih rendah , sekresi lendir.

3. Zat seperti protease ( tryptase ) dan sitokin ( tumor necrosis factor - a) yang dirilis pada tahap awal dari reaksi alergi , tetapi peran mereka dalam generasi akut gejala tidak jelas . Mediator lain yang dihasilkan melalui jalur tidak langsung , misalnya ,

4. Bradikinin dihasilkan ketika terjadi kebocoran kininogen ke dalam jaringan dari sirkulasi perifer dan dibelah oleh kallikrein jaringan yang dihasilkan oleh kelenja serosa.

Paparan alergen juga menghasilkan peradangan mukosa hidung ditandai dengan masuknya dan aktivasi berbagai inflamasi sel serta perubahan dalam fisiologi hidung , yaitu priming dan hiperresponsif . Sel yang bermigrasi ke mukosa hidung termasuk sel T , eosinofil , basofil , neutrofil , dan monosit juga , sel mast meningkat dalam submukosa dan menyusup ke epitel setelah paparan alergen atau selama musim serbuk sari.

Setelah hidung terprovokasi alergen pada individu dengan rhinitis alergi pada biopsy diperoleh sel T mendominasi untuk menyusup ke jaringan . Dalam sekret hidung , jumlah leukosit meningkat beberapa kali lipat selama beberapa jam dan mayoritas leukosit adalah neutrofil dan eosinophil. Sangat mungkin bahwa migrasi sel ini disebabkan oleh kemokin dan sitokin yang dikeluarkan oleh sel efektor primer, sel mast , dan basofil , akut dan selama beberapa jam setelah terpapar allergen.

Sitokin Th2 mungkin memainkan peran sentral dalam pengembangan peradangan mukosa setelah terpapar alergen . Sebagai contoh, IL - 5 adalah sentral dalam perekrutan eosinofil dan IL - 4 adalah penting dalam perekrutan eosinofil dan basofil. IL - 13 (berasal dari basophil) , sel mast , dan sel Th2 , menginduksi ekspresi beberapa kemokin yang diperkirakan selektif merekrut sel Th2 , yaitu TARC dan monosit yang diturunkan kemokin. IL - 13 juga dapat merekrut sel dendritic ke situs paparan alergen melalui induksi matriks metaloproteinase - 9 dan TARC. Sitokin Th2 yang berasal dari sel-sel T dan sel lainnya mengabadikan alergi dengan mempromosikan produksi IgE terus menerus oleh sel B.

Eosinofil tiba dengan cepat di mukosa hidung setelah terpapar alergen . Eosinofil menghasilkan beberapa sitokin penting seperti IL - 5 , yang memiliki sifat kemoatraktan yang kuat dan bertindak dalam mode autokrin untuk mempromosikan kelangsungan hidup eosinofil danaktivasinya. Yang paling penting , eosinofil berfungsi sebagai sumber utama mediator lipid seperti LTC4 , tromboksan A2 , dan plateletactivating Faktor. Masuknya eosinofil adalah diaktifkannya granul beracun : protein ( MBP ) , protein kationik eosinofil ( ECP ) , dan eosinophil peroksidase ( EPO ) , yang dapat merusak sel-sel epitel hidung. Bahkan pada konsentrasi rendah , MBP dapat mengurangi ciliary beat frekuensi in vitro . MBP juga telah ditunjukkan pada hewan untuk mengubah fungsi saraf dengan mengganggu

19

muscarinic ( M2 ) reseptor , memungkinkan peningkatan pelepasan asetilkolin pada saraf persimpatik atau. Efek ini dapat berkontribusi pada fitur inflamasi respon fase akhir dan hyperresponsiveness hidung.

Pada asma , diyakini bahwa peradangan kronis menyebabkan remodeling saluran napas. Faktor pertumbuhan yang telah terlibat di saluran napas juga telah terdeteksi di mukosa hidung individu dengan rhinitis alergi . Orang mungkin bisa berspekulasi bahwa mukosa hidung memiliki kapasitas yang jauh lebih tinggi untuk regenerasi epitel dan perbaikan , mungkin karena embrio yang berbeda asal, namun kenyataannya bahwa perubahan elemen struktur mukosa jauh lebih sedikit di mukosa hidung dibandingkan dengan saluran napas bawah, meskipun mukosa hidung lebih terkena alergen dan racun lingkungan .

(Sin dan Togias, 2011)

LO.4.5 MANIFESTASI

1) Bersin berulang-ulang, terutama setelah bangun tidur pada pagi hari (umumnya bersin lebih dari 6 kali).

2) Berdasarkan gejala yang menonjol, dibedakan atas golongan yang obstruksi dan rinorea. Pemeriksaan rinoskopi anterior menunjukkan gambaran klasik berupa edema mukosa hidung, konka berwarna merah gelap atau merah tua, dapat pula pucat. Permukaanya dapat licin atau berbenjol. Pada rongga hidung terdapat sekret mukoid, biasanya sedikit, namun pada golongan rinorea, sekret yang ditemukan biasanya serosa dan dalam jumlah banyak.

3) Hidung meler. Cairan yang keluar dari hidung meler yang disebabkan alergi biasanya bening dan encer, tetapi dapat menjadi kental dan putih keruh atau kekuning-kuningan jika berkembang menjadi infeksi hidung atau infeksi sinus.

4) Hidung gatal dan juga sering disertai gatal pada mata, telinga dan tenggorok.

5) Badan menjadi lemah dan tak bersemangat.

6) Gejala memburuk pada pagi hari waktu bangun tidur karena perubahan suhu yang ekstrim, udara lembab, juga karena asap rokok dan sebagainya.

7) Keluhan subyektif yang sering ditemukan pada pasien biasanya napas berbau (sementara pasien sendiri menderita anosmia), ingus kental hijau, krusta hijau, gangguan penciuman, sakit kepala, dan hidung tersumbat.

8) Pada penderita THT ditemukan ronnga hidung sangat lapang, kinka inferiordan media hipotrofi atau atrofi, sekret purulen hijau, dan krusta berwarna hijau

Gejala klinis yang khas adalah bersin yang berulang. Bersin biasanya pada pagi hari dan karena debu. Bersin lebih dari lima kali sudah dianggap patologik dan perlu dicurigai adanya rinitis alergi dan ini menandakan reaksi alergi fase cepat.Gejala lain berupa keluarnya ingus yang encer dan banyak, hidung tersumbat, mata gatal dan banyak air mata. Pada anak-anak sering gejala tidak khas dan yang sering dikeluhkan adalah hidung tersumbat.

Pada anak-anak, akan ditemukan tanda yang khas seperti:

1.Allergic salute: adalah gerakan pasien menggosok hidung dengan tangannya karenagatal.

2.Allergic crease: adalah alur yang melintang di sepertiga bawah dorsum nasiakibat sering menggosok hidung

20

3.Allergic shiner: adalah bayangan gelap di bawahmata yang terjadi akibat stasis vena sekunder akibat obstruksi hidung.

4."Bunny rabbit" sound: adalah suara yang dihasilkan karena lidah menggosok palatum yang gatal dangerakannya seperti kelinci mengunyah.

LO.4.6 DIAGNOSIS

Pasien yang menderita gangguan ini sering gagal untuk mengenali dampak gangguan terhadap kualitas hidup selain itu, selama kunjungan rutin dokter gagal untuk secara teratur bertanya tentang gangguan pasien. Oleh karena itu , skrining untuk rhinitis dianjurkan, terutama pada pasien asma karena studi telah menunjukkan bahwa rhinitis hadir pada sampai dengan 95 % dari pasien dengan asma.

anamnesi menyeluruh dan pemeriksaan fisik adalah pilar penegakan diagnosis rinitis alergi. Tes alergi juga penting untuk mengkonfirmasikan bahwa alergi yang mendasari menyebabkan rhinitis. Rujukan ke seorang ahli alergi harus dipertimbangkan jika diagnosis rinitis alergi dipertanyakan .

Anamnesis

Selama anamnesis, pasien sering akan menjelaskan hal berikut

gejala klasik rhinitis alergi : hidung tersumbat ,gatal hidung , rhinorrhea dan bersin . alergik konjungtivitis ( peradangan selaput yang menutupi bagian putih mata ) juga sering dikaitkan dengan rhinitis alergi dan gejala umumnya termasuk kemerahan dan gatal pada mata

Evaluasi rumah pasien dan pekerjaan / sekolah lingkungan yang berpotensi potensimemicu rhinitis alergi . Sejarah lingkungan harus fokus pada alergen umum dan berpotensi relevan termasuk serbuk sari , hewan berbulu , lantai tekstil /jok , asap tembakau , tingkat kelembaban di rumah ,serta potensi zat berbahaya lain yang pasien mungkin terkena di tempat kerja atau di rumah .

Penggunaan obat tertentu ( misalnya , beta - blocker , asetilsalisilat acid [ ASA ] , non steroid anti-inflammatory drugs[ NSAID ] , angiotensin-converting enzyme [ ACE ] inhibitor , dan terapi hormon ) serta penggunaan kokain berlebihan dapat menyebabkan gejala rhinitis . Oleh karena itu , pasien harus ditanya tentang saat ini atau obat baru dan penggunaan narkoba.

riwayat penyakit keluarga (atopik) dampak gejala terhadap kualitas hidup dan adanya komorbiditas seperti asma , pernapasan mulut , mendengkur , sleep apnea ,

keterlibatan sinus , otitis media (radang polip telinga tengah atau hidung) . pasien mungkin

mendokumentasikan frekuensi dan durasi " pilek "

Sebelum mencari perhatian medis , pasien sering mencoba menggunakan over-the -counter atau obat lain untuk mengelola gejala mereka . Menilai respon pasien terhadap Perawatan tersebut dapat memberikan informasi yang dapat membantu dalam diagnosis dan manajemen rhinitis alergi berikutnya. Misalnya, adanya perbaikan gejala antihistamin generasi kedua ( misalnya , desloratadine[ AERIUS ] , fexofenadine [ Allegra ] , loratadine [ Claritin ] )sangat sugestif dari etiologi alergi .

21

Namun , penting untuk dicatat bahwa respon terhadap antihistamin generasi pertama ( misalnya , brompheniramine maleat[ Dimetane ] , chlorpheniramine maleate [ Chlor - Tripolon ] ,clemastine [ Tavist - 1 ] ) tidak menyiratkan etiologi alergi karena sifat antikolinergik dan obat penenang agen ini mengurangi rhinorrhea dan dapat meningkatkan kualitas tidur terlepas dari apakah rhinitis pasien merupakan peradangan alergi .

Respon terhadap kortikosteroid intranasal sebelumnya mungkin juga sugestif dari etiologi alergi , dan kemungkinan menunjukkan bahwa pengobatan tersebut akan terus menguntungkan di masa yang akan dating.

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik pasien dengan dugaan rhinitis alergi harus mencakup penilaian tanda-tanda luar, hidung , telinga , sinus , posterior orofaring( daerah tenggorokan yang berada di bagian belakang mulut ) , dada dan kulit.

Tanda-tanda lahiriah yang mungkin sugestif dari rhinitis alergi meliputi : Sering bernapas melalui mulut , menggosok-gosok hidung atau terlihat jelas lipatan nasal melintang , sering pilek atau kliring tenggorokan , dan alergi shiners ( lingkaran hitam di bawah mata yang disebabkan oleh hidung tersumbat ) .

pemeriksaan hidung : biasanya mengungkapkan pembengkakan mukosa hidung dan pucat , sekresi tipis. Pemeriksaan hidung dengan endoskopi internal juga harus dipertimbangkan untuk menilai kelainan struktural dan polip hidung.

Telinga umumnya tampak normal pada pasien dengan rhinitis alergi , namun , penilaian untuk disfungsi tuba Eustachian menggunakan otoscope pneumatik harus dipertimbangkan. Manuver Valsava itu ( meningkatkan tekanan dalam rongga hidung dengan mencoba untuk meniup melalui hidung sambil menutup telinga dan mulut ) juga dapat digunakan untuk menilain cairan di belakang gendang telinga.

Pemeriksaan sinus harus mencakup palpasi sinus bukti kelembutan atau penyadapan dari gigi rahang atas dengan lidah depressor untuk bukti sensitivitas . Posterior orofaring juga harus diperiksa untuk tanda-tanda pasca nasal drip ( akumulasi lender di belakang hidung dan tenggorokan ) , dan dada serta kulit harus diperiksa dengan hati-hati untuk tanda-tanda asma ( misalnya , mengi ) atau dermatitis.

Pemeriksaan Penunjang

Meskipun anamnesis menyeluruh dan pemeriksaan fisik diperlukan untuk menegakkan diagnosis klinis rhinitis , tes diagnostik lebih lanjut biasanya diperlukan untuk mengkonfirmasi bahwa alergi yang mendasari menyebabkan rhinitis tersebut .

Skin prict test dianggap sebagai metode utama untuk mengidentifikasi pemicu rhinitis alergi tertentu . Pengujian skin prick melibatkan setetes ekstrak komersial spesifik allergen pada kulit lengan bawah atau punggung , kemudian menusuk kulit untuk memperkenalkan ekstrak ke dalam epidermis . Dalam 15-20 menit , sebuah respon wheal - dan - suar ( sebuah wheal pucat tidak teratur dikelilingi oleh daerah kemerahan) akan terjadi jika tes positif . Pengujian biasanya dilakukan dengan menggunakan allergen relevan dengan lingkungan pasien ( misalnya , serbuk sari , bulu binatang , jamur dan tungau debu rumah ) .

Pengujian skin prick menggunakan alergen - tes IgE spesifik ( misalnya , tes radioallergosorbent) yang memberikan ukuran in vitro dari kadar IgE spesifik pasien terhadap alergen tertentu . Namun, Tes tusuk kulit umumnya dianggap lebih sensitif

22

dan hemat biaya daripada tes IgE spesifik alergen tertentu , dan memiliki keuntungan lebih lanjut.

(Harold,2011)

LO.4.7 DIAGNOSIS BANDING

1) Rhinitis vasomotor : suatu keadaan idiopatik yang didiagnosis tanpa adanya infeksi, alergi, eosinofilia, perubahan hormonal dan pajanan obat.

2) Rhinitis medikamentosa : suatu kelainan hidung berupa gangguan respon normal vasomotor yang diakibatkan oleh pemakaian vasokontriktor topikal dalam waktu lama dan berlebihan sehingga menyebabkan sumbatan hidung yang menetap.

3) Rhinitis simpleks : penyakit yang diakibatkan oleh virus. Biasanya adalah rhinovirus. Sangat menular dan gejala dapat timbul sebagai akibat tidak adanya kekebalan atau menurunnya daya tahan tubuh.

4) Rhinitis hipertrofi : hipertrofi chonca karena proses inflamasi kronis yang disebabkan oleh bakteri primer atau sekunder.

5) Rhinitis atrofi : infeksi hidung kronik yang ditandai adanya atrofi progresif pada mukosa dan tulang chonca.

LO.4.8 TATALAKSANA

Tujuan pengobatan untuk rhinitis alergi adalah menghilangkan gejala . Pilihan terapi yang tersedia untuk mencapai tujuan ini mencakup 2 langkah , yang pertama terapi non farmakologi dan kedua terapi farmakologi (antihistamin oral, intranasal kortikosteroid , antagonis reseptor leukotrien ,dan imunoterapi alergen. Terapi lain yang mungkin berguna pada pasien tertentu termasuk dekongestan dan kortikosteroid oral) . Jika gejala pasien terus berlangsung meskipun pengobatan telah tepat ,pertimbangkan adanya reaksi alergi. Rhinitis alergi dan asma mewakili penyakit kombinasikan radang saluran napas dan , oleh karena itu, pengobatan asma juga merupakan pertimbangan penting pada pasien dengan rhinitis alergi .

I. Non Farmakologis

1. menghindari alergen

Pengobatan lini pertama rinitis alergi melibatkan menghindari alergen yang relevan ( misalnya, tungau debu rumah, hewan peliharaan , serbuk sari ) dan iritan ( misalnya , tembakau rokok ) . Pasien alergi terhadap tungau debu rumah harus diinstruksikan untuk menggunakan penutup alergen - kedap untuk tempat tidur dan untuk menjaga kelembaban relatif di rumah di bawah 50 % ( untuk menghambat pertumbuhan tungau ) . Eksposur Pollen dapat dikurangi dengan menjaga jendela tertutup , menggunakan udara conditioner , dan membatasi jumlah waktu yang dihabiskan di luar rumah selama musim serbuk sari puncak . Untuk pasien alergi bulu binatang, dianjurkan untuk berhenti memeliharanya dan biasanya menghasilkan pengurangan gejala signifikan dalam waktu 4-6 bulan .

Langkah-langkah untuk mengurangi eksposur terhadap alergen termasuk membersihkan dengan fungisida, dehumidification, dan filtrasi HEPA.

Strategi penghindaran ini dapat secara efektif mengurangi gejala rhinitis alergi, dan pasien harus disarankan untuk menggunakan kombinasi dari langkah-langkah tersebut untuk hasil yang optimal.

2. olah raga pagi untuk meninggatkan kondisi tubuh3. makan makanan yang bergizi

23

II. Farmakologi

1. Antihistamin

Antihistamin generasi kedua (non sedative) ( mis. , desloratadine, fexofenadine, dan loratadine) merupakan lini pertama pengobatan farmakologis yang direkomendasikan untuk semua pasien dengan rhinitis alergi. Agen ini telah ditemukan untuk secara efektif mengurangi bersin , gatal dan rhinorrhea jika diminum secara teratur pada saat gejala maksimal atau sebelum paparan alergen .

Meskipun antihistamin generasi pertama (sedatif) ( misalnya, diphenhydramine , chlorpheniramine ) juga efektif dalam mengurangi gejala , mereka telah terbukti berdampak negatif terhadap kesadaran dan fungsional tubuh oleh karena itu mereka tidak secara rutin dianjurkan untuk pengobatan rhinitis alergi.

2. kortikosteroid intranasal

Kortikosteroid intranasal juga lini pertama terapi pilihan untuk pasien dengan gejala persisten ringan atau sedang /parah dan mereka dapat digunakan sendiri atau dalam kombinasi dengan antihistamin oral. Bila digunakan secara teratur dan benar , kortikosteroid intranasal efektif mengurangi peradangan dari mukosa hidung dan meningkatkan patologi mukosa . Studi dan meta -analisis menunjukkan bahwa kortikosteroid intranasal lebih unggul dari pada antihistamin dan antagonis reseptor leukotrien dalam mengendalikan gejala rhinitis alergi , termasuk hidung tersumbat , dan rhinorrhea. Kortikosteroid intranasal juga telah terbukti dapat memperbaiki gejala okular dan mengurangi gejala saluran napas bagian bawah pada pasien rhinitis alergi bersamaan dengan asma.

Kortikosteroid intranasal yang biasa dipakai adalah beklometason, flutikason, mometason, dan triamisolon. Karena aplikasi yang tepat obat dari semprot hidung diperlukan untuk respon klinis yang optimal , pasien harus diberi konseling pada penggunaan yang tepat perangkat intranasal ini . Idealnya , kortikosteroid intranasal dimulai sesaat sebelum paparan relevan alergen dan , karena efek puncak mereka mungkin memakan waktu beberapa hari untuk beraksi , sehingga obat-obat ini harus digunakan secara teratur.

Efek samping yang paling umum dari kortikosteroid intranasal adalah iritasi hidung dan menyengat . Namun, efek samping ini biasanya dapat dicegah dengan membidik semprot sedikit menjauh dari septum hidung. Bukti menunjukkan bahwa intranasal beklometason dapat memperlambat pertumbuhan pada anak-anak dibandingkan dengan placebo.

3. Antagonis reseptor leukotrien

Antagonis reseptor leukotrien ( LTRAs ) montelukast dan zafirlukast juga efektif dalam pengobatan rhinitis alergi , namun, mereka tidak tampak seefektif kortikosteroid intranasal. meskipun satu studi jangka pendek menemukan kombinasi LTRAs dan antihistamin dapat seefektif intranasal kortikosteroid namun studi jangka panjang menunjukan kortikosteroid intranasal lebih efektif daripada kombinasi tersebut dalam mengurangi gejala di hidung pada malam hari.

Penting untuk dicatat bahwa di Kanada , montelukast ( Singulair ) adalah satu-satunya LTRA diindikasikan untuk pengobatan rhinitis alergi pada orang dewasa . LTRAs harus dipertimbangkan ketika antihistamin oral dan / atau kortikosteroid intranasal tidak ditoleransi

24

dengan baik atau tidak efektif dalam mengendalikan gejala rhinitis alergi. Jika kombinasi terapi farmakologi dengan antihistamin oral, kortikosteroid intranasal dan LTRAs tidak efektif atau tidak ditoleransi , maka allergen Imunoterapi harus dipertimbangkan.

4. Nasal dekongestan

α agonis banyak digunakan sebagai dekongestan nasal pada pasien rinitis alergika atau rinitis vasomotor dan pada pasien ispa dengan rinitis akut. Obat ini menyebabkan venokontriksi dalam mukosa hidung melalui reseptor α1 sehingga mengurangi volume mukosa dan dengan demikian mengurangi penyumbatan hidung.

Dalam praktek, dekongestan dapat digunakan secara sistemik (oral), yakni efedrin, fenil propanolamin dan pseudo-efedrin atau secara topikal dalam betuk tetes hidung maupun semprot hidung yakni fenileprin, efedrin dan semua derivat imidazolin. Dekongestan topikal terutama berguna untuk rinitis akut karena tempat kerjanya yang lebih selektif. Penggunaan dekongestan jenis ini hanya sedikit atau sama sekali tidak diabsorbsi secara sistemik. Penggunaan secara topikal lebih cepat dalam mengatasi penyumbatan hidung dibandingkan dengan penggunaan sistemik. Indikasinya per oral atau secara topikal. Eferdin oral sering menimbulkan efek sentral.

Selain itu efek samping yang dapat ditimbulkan topical dekongestan antara lain rasa terbakar, bersin, dan kering pada mukosa hidung. Untuk itu penggunaan obat ini memerlukan konseling bagi pasien. Fenilpropanolamin obat ini harus digunakan secara hati2 pada pasien hipertensi dan pria dengan hipertrofi prostat . Pemberian dekongestan oral tidak dianjurkan untuk jangka panjang, terutama karena memepunyai efek samping stimulan SSP sehingga menyebabkan peningkatan denyut jantung dan tekanan darah. Obat ini tidak boleh diberikan kepada penderita hipertensi, penyakit jantung, koroner, hipertiroid, dan hipertropi prostat. Dekongestan oral pada umumnya terdapat dalam bentuk kombinasi dengan antihistamin atau dengan obat lain seperti antipiretik dan antitusif yang dijual sebagai obat bebas.

5. Imunoterapi allergen

Imunoterapi alergen melibatkan administrasi subkutan yang secara bertahap meningkatkan jumlah dari alergen yang relevan pada pasien sampai dosis tercapai yaitu efektif dalam mendorong toleransi imunologi terhadap alergen .

Bentuk terapi telah terbukti efektif untuk pengobatan rhinitis alergi yang disebabkan oleh serbuk sari dan tungau debu rumah , namun memiliki keterbatasan kegunaan dalam mengobati alergi bulu hewan.

Biasanya , imunoterapi alergen diberikan dengan peningkatan bertahap dalam dosis mingguan selama 6-8 bulan , diikuti oleh suntikan pemeliharaan dosis toleransi maksimum setiap 3 sampai 4 minggu selama 3 sampai 5 tahun. Namun pemberian nya telah dilarang karena memiliki efek samping yang tidak diinginkan. Persiapan pra - musim yang dikelola secara tahunan juga tersedia. Sediaan sublingual juga diharapkan akan disetujui di Kanada dalam waktu dekat . Ini akan memberikan pasien pilihan terapi yang efektif .

Imunoterapi alergen harus disediakan bagi pasien yang telah menjalankan non farmakoterapi dan farmakoterapi namun tidak cukup untuk mengontrol gejala atau tidak ditoleransi dengan baik . Karena bentuk terapi ini membawa risiko reaksi anafilaksis , obatnya hanya boleh diresepkan oleh dokter yang cukup terlatih dalam pengobatan alergi dan yang dapat mengelola kemungkinan terjadinya reaksi anafilaksis yang mengancam jiwa.

25

Perhatikan bahwa , rhinitis alergi intermiten ringan secara umum dapat dikelola efektif dengan langkah-langkah non farmakoterapi dan antihistamin oral. Namun, seperti yang disebutkan sebelumnya , sebagian besar pasien dengan rhinitis alergi memiliki gejala sedang sampai berat dan , karena itu , akan memerlukan percobaan intranasal kortikosteroid.

6. Pilihan terapi lain

Dekongestan oral dan intranasal ( misalnya pseudoefedrin, fenilefrin ) berguna untuk menghilangkan hidung tersumbat pada pasien dengan rhinitis alergi . Namun, profil efek samping yang berhubungan dengan dekongestan oral ( i.e . , agitasi , insomnia , sakit kepala , palpitasi ) dapat membatasi penggunaan jangka panjang mereka. Selain itu , agen ini dikontraindikasikan pada pasien dengan hipertensi yang tidak terkontrol dan penyakit arteri koroner yang berat . Penggunaan jangka panjang dekongestan intranasal membawa risiko rhinitis medicamentosa (hidung tersumbat yang kambuhan ) dan , oleh karena itu, agen ini tidak boleh digunakan untuk lebih dari 5 sampai 10 hari . Kortikosteroid oral juga telah terbukti efektif pada pasien dengan rhinitis alergi yang parah dan bagi pasien yang refrakter terhadap pengobatan dengan antihistamin oral dan kortikosteroid intranasal.

Meskipun tidak seefektif kortikosteroid intranasal , natrium kromoglikat ( Cromolyn ) telah terbukti mengurangi bersin , rhinorrhea dan gatal-gatal hidung sehingga obat ini merupakan pilihan terapi yang wajar untuk beberapa pasien . antibodi anti – IgE, omalizumab, juga telah telah terbukti efektif dalam rinitis alergi musiman dan asma.

Terapi bedah dapat membantu pasien rhinitis , poliposis , atau penyakit sinus kronis yang refrakter terhadap perawatan medis . Sebagian besar intervensi bedah dapat dilakukan dengan anestesi lokal dalam kantor atau pengaturan rawat jalan.

Penting untuk dicatat bahwa rhinitis alergi dapat memburuk selama kehamilan dan , sebagai hasilnya , mungkin memerlukan pengobatan farmakologis . Manfaat dan resiko agen farmakologis untuk rhinitis alergi perlu dipertimbangkan sebelum merekomendasikan terapi medis untuk wanita hamil . Intranasal natrium kromoglikat dapat digunakan sebagai terapi lini pertama untuk rhinitis alergi pada kehamilan karena tidak ada efek teratogenik telah dicatat dengan cromones pada manusia atau hewan . Generasi pertama antihistamin juga dapat dipertimbangkan untuk alergi rinitis pada kehamilan dan , jika diperlukan , chlorpheniramine dan diphenhydramine harus dianjurkan mengingat catatan keamanan jangka panjang mereka. Namun, pasien harus memperingatkan risiko sedasi dengan obat tersebut . Jika kortikosteroid intranasal diperlukan selama kehamilan , beclomethasone atau budesonide semprot hidung harus dipertimbangkan sebagai lini pertama terapi karena catatan keamanan yang lebih lama . mulai atau meningkatkan imunoterapi alergen selama kehamilan tidak dianjurkan karena risiko anafilaksis ke janin . Namun, dosis pemeliharaan dianggap aman dan efektif selama kehamilan.

(Peter dan harold, 2011)

LO.4.9 KOMPLIKASI

Komplikasi rinitis alergi yang sering ialah:

a. Polip hidung yang memiliki tanda patognomonis:

inspisited mucous glands,akumulasi sel-sel inflamasi yang luar biasa banyaknya (lebih eosinofil dan limfosit TCD4+), hiperplasia epitel, hiperplasia goblet, dan metaplasia skuamosa. Poliphidung, terdapat tumbuhan benigna yang lembut terjadi pada lapisan hidung

26

atausinus disebabkan radangan kronik. Polyps yang kecil tidak menyebabkan masalahtetapi yang besar akan menyekat peredaran udara melalui hidung dan susah untukbernafas

b.Otitis media yang sering residif, terutama pada anak-anak.

c. Sinusitis paranasal merupakan inflamasi mukosa satu atau lebih sinus para nasal.Terjadi akibat edema ostia sinus oleh proses alergis dalam mukosa yangmenyebabkan sumbatan ostia sehingga terjadi penurunan oksigenasi dan tekananudara rongga sinus. Hal tersebut akan menyuburkan pertumbuhan bakteri terutamabakteri anaerob dan akan menyebabkan rusaknya fungsi barier epitel antara lainakibat dekstruksi mukosa oleh mediator protein basa yang dilepas sel eosinofil (MBP)dengan akibat sinusitis akan semakin parah (Durham, 2006).

d. Disfungsi tuba, dalam derajat yang bervariasi merupakan komplikasi yang tersering.Disfungsi tuba pada rhinitis alergi disebabkan oleh terjadinya sumbatan tuba.Sumbatan inilah yang menyebabkan proteksi, drainase dan ventilasi/aeresi telingatengah (kavum timpani) terganggu. Gangguan ini akan menimbulkan berbagaibentuk kelainan telinga tengah, baik anatomis maupun fisiologig, dari ringan hinggayang berat, tergantung dari waktu/lama dan beratnya rhinitis alergi serta factor-faktor lain.

(http://eprints.undip.ac.id/29135/1/Halaman_Judul.pdf )

LO.4.10 PROGNOSIS

Secara umum,pasien dengan rinitis alergi tanpa komplikasi yang respon dengan pengobatan memiliki prognosis baik. Pada pasien yang diketahui alergi terhadap serbuk sari, maka kemungkinan rinitis pasien ini dapat terjadi musiman. Prognosis sulit diprediksi pada anak-anak dengan penyakit sinusitis dan telinga yang berulang. Prognosis yang terjadi dapat dipengaruhi banyak faktor termasuk status kekebalan tubuh maupun anomali anatomi. Perjalanan penyakit rinitis alergi dapat bertambah berat pada usia dewasa muda dan tetap bertahan hingga dekade lima dan enam. Setelah masa tersebut, gejala klinik akan jarang ditemukan karena menurunnya sistem kekebalan tubuh.

LO.4.11 PENCEGAHAN

Pada dasarnya penyakit alergi dapat dicegah dan dibagi menjadi 3 tahap, yaitu:

a. Pencegahan primer

Untuk mencegah sensitisasi atau proses pengenalan dini terhadap alergen. Tindakan pertama adalah mengidentifikasi bayi yang mempunyai risiko atopi. Pada ibu hamil diberikan diet restriksi (tanpa susu, ikan laut, dan kacang) mulai trimester 3 dan selama menyusui, dan bayi mendapat ASI eksklusif selama 5-6 bulan. Selain itu kontrol lingkungan dilakukan untuk mencegah pajanan terhadap alergen dan polutan.

b. Pencegahan sekunder

Untuk mencegah manifestasi klinis alergi pada anak berupa asma dan pilek alergi yang sudah tersensitisasi dengan gejala alergi tahap awal berupaalergi makanan dan kulit. Tindakan yang dilakukan dengan penghindaran terhadap pajanan alergen inhalan dan makanan yang dapat diketahui dengan uji kulit.

c. Pencegahan tersier

27

Untuk mengurangi gejala klinis dan derajat beratnya penyakitalergi dengan penghindaran alergen dan pengobatan.

LO.4.12 EPIDEMIOLOGI

Rinitis tersebar di seluruh dunia, baik bersifat endemis maupun muncul sebagai KLB. Di daerah beriklim sedang, insidensi penyakit ini meningkat di musim gugur, musim dingin, dan musim semi. Di daerah tropis, insidensi penyakit tinggi pada musim hujan. Sebagian besar orang, kecuali mereka yang tinggal di daerah dengan jumlah penduduk sedikit dan terisolasi, bisa terserang satu hingga 6 kali setiap tahunnya. Insidensi penyakit tinggi pada anak-anak di bawah 5 tahun dan akan menurun secara bertahap sesuai dengan bertambahnya umur.

Rinitis merupakan salah satu penyakit paling umum yang terdapat di amerika Serikat, mempengaruhi lebih dari 50 juta orang. Keadaan ini sering berhubungan dengan kelainan pernapasan lainnya, seperti asma. Rhinitis memberikan pengaruh yang signifikan pada kualitas hidup. Pada beberapa kasus, dapat menyebabkan kondisi lainnya seperti masalah pada sinus, masalah pada telinga, gangguan tidur, dan gangguan untuk belajar. Pada pasien dengan asma, rinitis yg tidak terkontrol dapat memperburuk kondisi asmanya.

Karena rinitis alergik ditimbulkan oleh tepung sari atau kapang (mold) yang terbawa angin, keadaan ini dditandai oleh insiden musiman di Negara empat musim :

· Awal musim semi- teung sari ( pollen) pohon (oak, elm,poplar)

· Awal musim panas (rose fever) – tepung sari rerumputan(Timothy, red-top)

· Awal musim gugur – tepung sari gulma (ragweed)

· Setiap tahunya, serangan dimulai dan berakhir pada waktu yang kurang-lebih sama.

Spora kapang yang hangat dan lembab. Meskipun pola musiman yang kaku tidak terdapat, spora ini muncul pada awal musim semi, bertambah banyak selama musim panas dan berkurang serta menghilang menjelang turunnya salju yang pertama.

LI.5 MEMAHAMI DAN MENJELASKAN MENGENAI HUKUM ISTINSYAK,ISTINSHAR, DAN ADAB BERSIN DALAM ISLAM

I. HUKUM ISTINSYAK DAN ISTINSHAR DALAM ISLAM

Wudhu Sebagai Syarat Sah Shalat

Wudhu adalah syarat  sahnya shalat yang dilakukan oleh orang berhadats. Nabi Shallallahu 'Alaihi Wasallam   bersabda:

� �و�ض�أ �ت ي �ى ت ح� �ح�د�ث� أ �ذ�ا إ �م� ح�د�ك� أ �ة� ص�ال �ل� �ق�ب ت � ال

 "Tidak akan diterima shalat salah seorang dari kalian apabila ia berhadats, hingga ia berwudhu." (Muttafaq 'alaih dari Abu Hurairah Radhiyallahu 'Anhu)

Diriwayatkan dari Ibnu Umar Radhiyallahu 'Anhuma, ia berkata, sesungguhnya aku mendengar Rasulullah Shallallahu 'Alaihi Wasallam   bersabda:

��ول غ�ل م�ن� ص�د�ق�ة# � و�ال �ط�ه�ور �ر� �غ�ي ب �ة# ص�ال �ل� �ق�ب ت � ال

28

"Tidak diterima shalat (seorang hamba) tanpa bersuci dan tidak pula diterima shadaqah yang dari hasil ghulul (menilep/mencuri ghanimah)." (HR. Muslim)

Diriwayatkan dari Ibnu Abbas Radhiyallahu 'Anhuma, Nabi Shallallahu 'Alaihi Wasallam bersabda: "Sesungguhnya aku diperintahkan berwudhu apabila akan mengerjakan shalat." (HR. al-Tirmidzi, Abu Dawud, dan al-Nasai. Lihat Shahih al-Jami' no. 2333)

Diriwayatkan dari Abu Sa'id, Nabi Shallallahu 'Alaihi Wasallam   bersabda: "Kunci shalat adalah bersuci, pembukanya adalah takbir, dan penutupnya adalah salam." (Dishahihkan oleh Syaikh al-Albani dalam Shahih al-Jami': 5761)

Juga didapatkan ijma' para ulama, mereka telah sepakat bahwa tidak sah shalat tanpa bersuci. Yaitu jika ia mampu mengerjakannya. (Lihat: Al-Ausath, Ibnul Mundzir: 1/107)

Membasuh wajah

Satu-satunya ayat yang menerangkan tentang tata cara wudhu terdapat dalam QS. Al-Maidah: 6. Darinya para ulama menyimpulkan rukun-rukun wudhu. Yaitu hal-hal yang menjadi susunan wudhu, yang mana apabila salah satu darinya ditinggalkan, maka batallah wudhunya dan tidak sah menurut syariah. Dan di antara rukun wudhu –yang disebutkan dalam ayat tersebut- adalah membasuh muka (wajah).

Allah Subhanahu wa Ta'ala berfirman,

ح�وا و�ام�س� اف�ق� �م�ر� ال �ل�ى إ �م� �ك �د�ي ي� و�أ �م� و�ج�وه�ك �وا ل ف�اغ�س� ة� الص�ال� �ل�ى إ �م� ق�م�ت �ذ�ا إ �وا آم�ن �ذ�ين� ال >ه�ا ي

� أ �ا ي�ن� �ي �ع�ب �ك ال �ل�ى إ �م� �ك ل ج� ر�

� و�أ �م� ك ء�وس� �ر� ب

"Wahai orang-orang beriman, apabila kamu hendak mengerjakan shalat, maka basuhlah mukamu." (QS. Al-Maidah: 6)

Mengenai membasuh wajah, semua ulama yang meriwayatkan sifat wudhu Nabi Shallallahu 'Alaihi Wasallam   menetapkan tentang membasuh wajah dan bahkan semua ulama telah bersepakat tentang hal ini. (Lihat: Shahih Fiqih Sunnah –edisi Indonesia-, Abu Malik Kamal: 1/149)

Wajibnya Berkumur-kumur dan Istinsyaq

Berkumur-kumur yang dalam bahasa arabnya Madhmadhah, adalah memasukkan air ke dalam mulut lalu menggerak-gerakkannya di dalam.

Sedangkan istinsyaq adalah memasukkan air ke dalam lubang hidung dan menghirupnya hingga ke pangkal hidung. Sementara istinsyar, adalah mengeluarkan air dari dalam hidung setelah beristinsyar.

Berkumur-kumur dan beristinsyar adalah bagian dari membasuk wajah yang diperintahkan dalam ayat di atas. Sedangkan membasuh wajah adalah wajib, maka berkumur-kumur dan beristinsyaq juga wajib menurut pendapat yang lebih shahih. (Shahih Fiqih Sunnah: 1/150)

Syaikh Abdurahman bin Nashir al-Sa'di dalam tafsirnya, Taisir al-Kariim al-Rahmaan fii Tafsiir Kalaam al-Mannaan, mengeluarkan dari ayat di atas beberapa faidah hukum yang banyak. Pada urutan ke tujuh, beliau mengatakan: Perintah membasuh wajah. Yaitu yang didapatkan dari bagian muka, dimulai secara memanjang (meninggi) dari tempat tumbuhnya rambut normal hingga tulang rahang dan dagu, melebarnya dari telinga satu sampai telinga yang lain. Masuk di dalamnya, berkumur-kumur dan istinsyaq (memasukkan air ke dalam hidung lalu mengeluarkannya) yang dijelaskan oleh sunnah. Juga masuk dalam bagiannya,

29

rambut-rambut yang tumbuh padanya. Tapi jika tipis harus menyampaikan air ke kulit, dan jika lebat maka cukup yang nampak saja.

Lebih jelasnya, kami uraikan empat alasan yang mewajibkannya dalam rincian sebagai berikut:

1. Allah Subhanahu wa Ta'ala memerintahkan untuk mencuci wajah, sedangkan mulut dan hidung adalah bagian dari wajah yang bagian dalam. Tidak ada alasan menghususkan wajah bagian luarnya saja, tidak bagian dalamnya. Padahal semua bagian tersebut termasuk wajah, sebagaimana mata, alis, pipi, jidad dan lainnya.

2. Allah memerintah untuk mencuci wajah secara mutlak, sementara Rasulullah Shallallahu 'Alaihi Wasallam menjelaskan dengan perbuatan dan penyampaian. Beliau berkumur-kumur dan memasukkan air ke dalam hidung setiap kali berwudhu. Tidak pernah didapatkan nukilan, beliau meninggalkannya walau pada saat beliau membasuh bagian yang penting-penting saja. Jika perbuatan tersebut untuk melaksanakan suatu perintah, maka hukumnya sama dengan hukum perintah tersebut, yaitu menunjukkan wajibnya. (Lihat: Syarah al-Umdah, Ibnu Taimiyah: 1/178; dan al-Tamhid, Ibnu Abdil Barr: 4/36).

3. Perintah berkumur-kumur disebutkan dalam sejumlah hadits, di antaranya dalam hadits Luqaith bin Shabrah:

ف�م�ض�م�ض� ت�� �و�ض�أ ت �ذ�ا إ

"Apabila kamu berwudhu, maka berkumur-kumurlah." (HR. Abu Dawud, al-Tirmidzi, Nasai, dan Ibnu Majah. Dinukil dari Shahih Fiqih Sunnah: 1/151. Hadits ini dishahihkan oleh Syaikh Al-Albani.)

4. Tentang istinsyaq dan istintsar telah diriwayatkan secara shahih dari sabda Nabi Shallallahu 'Alaihi Wasallam:

�ر� �ث �ن ت �س� �ي ف�ل� �و�ض�أ ت م�ن�

"Siapa yang berwudhu hendaknya ia beristintsar." (HR. Bukhari, Muslim, dan selain keduanya)

�ر� �ث �ت �ن �ي ل �م� ث Eم�اء �ف�ه� ن� أ ف�ى �ج�ع�ل� �ي ف�ل �م� ح�د�ك

� أ � �و�ض�أ ت �ذ�ا و�إ

"Dan apabila salah seorang kamu berwudhu, maka hendaknya ia memasukkan air ke dalam hidungnya lalu ia keluarkan kembali." (HR. al-Bukhari, Muslim, dan selain keduanya)

ق� �ش� �ن ت �س� �ي ف�ل �م� ح�د�ك� أ � �و�ض�أ ت �ذ�ا إ

"Apabila seorang kamu berwudhu hendaknya dia beristinsyaq." (HR. Muslim)

�مEا ص�ائ �ون� �ك ت �ن� أ � �ال إ اق� �ش� �ن ت �س� اال ف�ى �غ� �ال و�ب �ع� ص�اب� األ �ن� �ي ب Qل� ل و�خ� �و�ض�وء� ال �غ� ب س�

� أ

"Sempurnakan wudhu dan sela-sela di antara jari-jemari serta bersungguh-sungguhlah dalam memasukkan air ke hidung (istinsyaq) kecuali saat engkau sedang berpuasa." (HR. Ashabus Sunan dan dishahihkan Syaikh Al-Albani) 

Syaikhul Islam Ibnu Taimiyah rahimahullah berkata, "Nabi Shallallahu 'Alaihi Wasallam menghususkan istinsyaq dengan perintah, bukan karena hidung lebih penting untuk dibersihkan daripada mulut. Bagaimana mungkin, padahal mulut lebih mulia karena digunakan untuk berdzikir dan membaca Al-Qur'an, serta mulut lebih sering berubah baunya? Namun –wallahu a'lam- karena syariat telah memerintahkan untuk membersihkan mulut dengan siwak dan menegaskan perihalnya. Mencuci mulut sesudah dan sebelum makan

30

disyariatkan menurut sebuah pendapat. Telah diketahui perhatian syariat untuk membersihkan mulut, berbeda dengan hidung. Jadi, membersihkan hidung di sini untuk menjelaskan hukumnya, karena dikhawatirkan perkara ini akan diabaikan." (Syarh al-'Umdah: 1/179-180)

Catatan:

Perlu sama-sama diperhatikan dan disadari, masalah ini sudah dibicarakan ulama sejak dahulu dan terdapat perbedaan tentang status berkumur-kumur dan beristinsyaq saat berwudhu. Ada yang menyatakannya mandub/sunnah, berargumen dengan hadits Rifa'ah bin Rafi' tentang kisah orang yang buruk shalatnya. Rasulullah Shallallahu 'Alaihi Wasallam   bersabda kepadanya:

"Sesungguhnya tidak akan sempurna shalat salah seorang kalian hingga ia berwudhu dengan sempurna sebagaimana diperintahkan Allah, yaitu ia membasuh wajahnya, kedua tangannya hingga siku,mengusap kepalanya dan mencuci kedua kakinya hingga mata kaki . . ." (HR. Ashabus Sunan dan selain mereka)

Pada hadits tersebut, Nabi Shallallahu 'Alaihi Wasallam  tidak menyebutkan tentang berkumur-kumur dan istinsyaq mengenai apa yang diperintahkan Allah. Hal ini selaras dengan QS. Al-Maidah: 6 di atas. Penyebutan wajah di sini bukan perkara mujmal (global) yang membutuhkan perinciannya dari sunnah. Ini juga merupakan pendapat yang tidak bisa dibatilkan. Wallahu Ta'ala a'lam.

Hanya saja menjaga kumur-kumur dan istinsyaq serta intintsar dalam wudhu adalah jelas dilaksanakan dan diperintahkan oleh Nabi Shallallahu 'Alaihi Wasallam  sebagai bagian pelaksanaan bersuci untuk shalat. Bahkan bagian dari pelaksanaan perintah Allah dalam membasuh wajah saat berwudhu. Dan sebaik-baik keputusan dalam ibadah adalah ittiba' kepada sunnah Nabi Shallallahu 'Alaihi Wasallam.

�ه� ن �ح�س� أ �ع�ون� �ب �ت ف�ي �ق�و�ل� ال �م�ع�ون� ت �س� ي �ذ�ين� ال �اد� ب ع� ر� Qش� ف�ب

"Maka sampaikanlah kabar gembira kepada hamba-hamba-Ku. Yaitu mereka yang mendengarkan perkataan, lalu mengikuti apa yang paling baik di antaranya." (QS. Al-Zumar: 17-18)

(Badrul Tamam)    

II. ADAP BERSIN DALAM ISLAM

Bersin adalah sesuatu yang disukai Allah Ta’ala, dan bahkan bersin itu adalah pemberian dari Allah.

Sebagaimana disabdakan oleh Nabi shallallahu ‘alaihi wa sallam:

�ط�ان� ي الش� م�ن� �اؤ�ب� �ث و�الت الله� م�ن� �ع�ط�اس� �ل ،ا

�ه� ف�ي ع�ل�ى �د�ه� ي �ض�ع� �ي ف�ل �م� ح�د�ك� أ �اء�ب� �ث ت �ذ�ا ،ف�إ

: ج�و�ف�ه� م�ن� �ض�ح�ك� ي �ط�ان� ي الش� �ن� ف�إ آه� آه� ق�ال� �ذ�ا ،و�إ

�اؤ�ب� �ث الت ه� �ر� �ك و�ي �ع�ط�اس� ال �ح�ب> ي الله� �ن� و�إ

31

“Bersin itu dari Allah dan menguap itu dari syaithon. Jika salah seorang diantara kalian menguap, hendaknya dia menutup dengan tangannya. Jika ia mengatakan, “aah…” berarti syaithon sedang tertawa di dalam perutnya. Sesungguhnya Allah menyukai perbuatan bersin dan membenci menguap.” (Diriwayatkan oleh at-Tirmidzi, no. 2746; al-Hakim, IV/264; Ibnu Khuzaimah, no. 921 dan Ibnu Sunni dalam kitab ‘Amalul Yaum wal Lailah, no. 2666. Hadits ini dinilai shohih oleh al-Albani dalam Shohiih al-Jaami’, no. 4009).

Agar bersin yang kita lakukan bisa mendatang pahala di sisi Allah Ta’ala, maka hendaklah kita memperhatikan adab-adab yang diajarkan oleh Nabi kita, Muhammad shallallahu ‘alaihi wa sallam,  tatkala kita sedang bersin.Berikut ini adalah adab-adab yang harus kita perhatikan ketika bersin. Semoga Allah Ta’ala memberikan pertolongan kepada kita untuk mengamalkannya.

Pertama : Meletakkan Tangan Atau Baju ke Mulut Ketika Bersin

Salah satu akhlaq mulia yang dicontohkan oleh Nabi shallallahu ‘alaihi wa sallam ketika bersin adalah menutup mulut dengan tangan atau baju. Hal ini sebagaimana yang biasa dilakukan oleh Rasullullah shallallahu ‘alaihi wa sallam  tatkala beliau bersin.

Abu Hurairah radhiyallahu ‘anhu menceritakan,

�ه� ف�ي ع�ل�ى �ه� �و�ب ث و�� أ �د�ه� ي و�ض�ع� ع�ط�س� �ذ�ا إ �م� ل و�س� �ه� �ي ع�ل الله� ص�ل�ى الله� و�ل� س� ر� �ان� ك

�ه� ص�و�ت �ه�ا ب غ�ض� و�� أ و�خ�ف�ض�

“Tatkala Rasulullah shallallahu ‘alaihi wa sallam bersin, beliau meletakkan tangan atau bajunya ke mulut dan mengecilkan suaranya.” (Diriwayatkan oleh Abu Dawud, no. 5029; at-Tirmidzi, no. 2745 dan beliau menshohihkannya. Diriwayatkan pula oleh al-Hakim, IV/293, beliau menshohikannya dan disepakati oleh adz-Dzahabi).

Di antara hikmahnya, kadangkala ketika seseorang itu bersin, keluarlah air liur dari mulutnya sehingga dapat menggangu orang yang ada disebelahnya, atau menjadi sebab tersebarnya penyakit dengan ijin Allah Ta’ala. Maka tidak layak bagi seorang muslim menyakiti saudaranya atau membuat mereka lari. Dan sebaik-baik petunjuk adalah petunjuk Muhammad shallallahu ‘alaihi wa sallam.

Kedua : Mengecilkan Suara Ketika Bersin

Hal ini sebagaimana yang dicontohkan oleh Nabi shallallahu ‘alaihi wa sallam dalam hadits di atas.

Dalam redaksi yang lainnya disebutkan,

�ه� ص�و�ت �خ�ف�ض� �ي و�ل و�ج�ه�ه� ع�ل�ى �ه� �ف�ي ك �ض�ع� �ي ف�ل �م� ح�د�ك� أ ع�ط�س� �ذ�ا إ

“Apabila salah seorang dari kalian bersin hendaklah ia meletakkan tangannya ke wajahnya dan mengecilkan suaranya.” (Diriwayatkan oleh al-Hakim, IV/264 dan beliau menshohihkannya. Disepakati pula oleh adz-Dzahabi, dan al-Baihaqi dalam asy-Syu’ab, no. 9353. Hadits ini dinilai hasan oleh al-Albani dalam Shohiih al-Jaami’, no. 685)

Betapa banyaknya orang yang terganggu atau terkejut dengan kerasnya suara bersin. Maka sudah selayaknya setiap muslim mengecilkan suaranya ketika bersin sehingga tidak mengganggu atau mengejutkan orang-orang yang ada di sekitarnya.

Ketiga : Memuji Allah Ta’ala Ketika Bersin

32

Nabi shallallahu ‘alaihi wa sallam memerintahkan umatnya untuk mengucapkan tahmid tatkala bersin. Beliaushallallahu ‘alaihi wa sallam bersabda:

�ه� �ل ل �ح�م�د� ال �ق�ل� �ي ف�ل �م� ح�د�ك� أ ع�ط�س� �ذ�ا إ

: الله� ح�م�ك� �ر� ي �ه� ب ص�اح� و�� أ خ�و�ه�

� أ �ه� ل �ق�ل� �ي ،و�ل

�م� : �ك �ال ب �ح� �ص�ل و�ي الله� �م� �ه�د�يك ي �ق�ل� �ي ف�ل الله�، ح�م�ك� �ر� ي �ه� ل ق�ال� �ذ�ا ف�إ

“Jika salah seorang di antara kalian bersin, hendaklah ia mengucapkan Alhamdulillah, jika ia mengatakannya maka hendaklah saudaranya atau temannya membalas: yarhamukalloh (semoga Allah merahmatimu). Dan jika temannya berkata yarhamukallah, maka ucapkanlah: yahdikumulloh wa yushlihu baalakum (semoga Allah memberimu petunjuk dan memperbaiki keadaanmu).” (Hadits shohih. Diriwayatkan oleh al-Bukhori, no. 6224 dari Abu Hurairah radhiyallahu ‘anhu)

Dalam redaksi lainnya disebutkan, Rasulullah shallallahu ‘alaihi wa sallam bersabda:

�اؤ�ب� �ث الت ه� �ر� �ك و�ي �ع�ط�اس� ال �ح�ب> ي الله� �ن� ،إ

�ه� مQت �ش� ي �ن� أ م�ع�ه� س� �ل�م م�س� Qل� ك ع�ل�ى aف�ح�ق الله�، ف�ح�م�د� ع�ط�س� �ذ�ا ف�إ

“Sesungguhnya Allah menyukai bersin dan membenci menguap. Jika salah seorang dari kalian bersin dan memuji Allah, maka wajib atas setiap muslim yang mendengarnya untuk mengucapkan tasymit (yarhamukalloh) …” (Hadits shohih. Diriwayatkan oleh al-Bukhari, no. 6226 dari Abu Hurairah radhiyallahu ‘anhu)

Keempat : Mengingatkan Orang Yang Bersin Agar Mengcapkan Tahmid Jika Ia Lupa

Jika kita mendapati orang yang bersin namun tidak memuji Allah Ta’ala, hendaklah kita mengingatkannya. Ini termasuk bagian dari nasihat.

‘Abdullah bin al-Mubarak melihat orang lain bersin tapi tidak mengucapkan Alhamdulillah, maka beliau berkata kepadanya, “Apa yang seharusnya diucapkan seseorang jika ia bersin?” Orang itu mengatakan, “Alhamdulillah.” Maka Ibnul Mubarak menjawab, “Yarhamukalloh.”

Kelima : Tidak Perlu Mendo’akan Orang Yang Sudah Bersin Tiga Kali Berturut-Turut

Demikianlah sunnah yang diajarkan oleh Rasulullah shallallahu ‘alihi wa sallam. Beliau bersabda:

ه� �س� �ي ل ج� �ه� مQت �ش� �ي ف�ل �م� ح�د�ك� أ ع�ط�س� �ذ�ا ،إ

��ث �ال ث �ع�د� ب م�ت� �ش� ي � و�ال ، �و�م# ك م�ز� ف�ه�و� ��ث �ال ث ع�ل�ى اد� ز� �ن� ف�إ

“Jika salah seorang dari kalian bersin, hendaklah orang yang ada di dekatnya mendo’akannya. Dan jika (ia bersin) lebih dari tiga kali berarti ia sakit. Janganlah kalian men-tasymit bersinnya setelah tiga kali.” (Diriwayatkan oleh Abu Dawud, no. 5034; Ibnus Sunni, no. 251; dan Ibnu ‘Asakir, 8/257. Hadits ini dinilai shohih oleh al-Albani dalamShohiih al-Jaami’, no. 684)

Dalam redaksi lainnya disebutkan, Rasulullah shallallahu ‘alaihi wa sallam bersabda:

�ام# ك ز� ف�ه�و� اد� ز� ف�م�ا Eا �ث �ال ث �خ�اك� أ مQت� ش�

33

“Do’akanlah saudaramu yang bersin tiga kali dan bila lebih dari itu berarti ia sedang sakit.” (Diriwayatkan oleh Abu Dawud, no. 5034 dan al-Baihaqi dalam Syu’abul Iiman, 7/32. Hadits ini dinilai hasan oleh al-Albani dalam al-Misykah, no. 4743)

Ada seorang laki-laki bersin di hadapan Nabi shallallahu ‘alaihi wa salla. Maka Nabi shallallahu ‘alaihi wa sallamberkata, “Yarhamukalloh.” Kemudian ia bersin lagi, maka Rasulullah shallallahu ‘alihi wa sallam bersabda:

�و�م# ك م�ز� ج�ل� �لر� ا

“Laki-laki ini sedang sakit.” (Hadits shohih. Diriwayatkan oleh Muslim, no. 2993)

Keenam : Tidak Mengucapkan Tasymit Terhadap Orang Kafir Yang Bersin Meskipun Ia MengucapkanAlhamdulillah

Diriwayatkan dari Abu Musa radhiyallahu ‘anhu,  ia mengatakan,

�م� - ل و�س� �ه� �ي ع�ل الله� ص�ل�ى Qي� �ب الن �د� ن ع� و�ن� �ع�اط�س� �ت ي �ه�و�د� �ي ال �ان� -ك

الله� �م� ح�م�ك �ر� ي �ه�م� ل �ق�و�ل� ي ن�� أ ج�و�ن� �ر� ،ي

�م�: �ك �ال ب �ح� �ص�ل و�ي الله� �م� �ك �ه�د�ي ي �ق�و�ل� ف�ي

Dahulu orang Yahudi sengaja bersin di dekat Nabi shallallahu ‘alaihi wa sallam dengan harapan Nabi mengatakan,  “yarhamukumulloh (semoga Allah merahmatimu)” tetapi Nabi shallallahu ‘alaihi wa sallam mengatakan: “Yahdikumulloh wa yushlihu baalakum (semoga Allah memberimu petunjuk dan memperbaiki keadaanmu).”(Diriwayatkan oleh Abu Dawud, no. 5038 dan At-Tirmidzi, no. 2739. Imam at-Tirmidzi mengatakan bahwa hadits ini hasan shohih).

34

DAFTAR PUSTAKA

Al-Atsary, Abu Ihsan. dan Chairiyah, Ummu Ihsan . Panduan Amal Sehari Semalam . cetakan ke-3, hal. 277 – 280. Dari : http://remajaislam.com/islam-dasar/amalan/192-adab-ketika-bersin.html.

Betu,Sin . and Alkis, Togias (2011). Pathophysiology of Allergic and Nonallergic Rhinitis. Journal of Am Thorac Soc. Vol 8. pp 106–114, DOI: 10.1513/pats.201008 057RN. from: www.atsjournals.org

Dr.H.Inmar Raden, Ms,PA. 2013. Anatomi Kedokteran.

(http://eprints.undip.ac.id/29135/1/Halaman_Judul.pdf )

http://biologilma.blogspot.com/2011/02/mekanisme-pernapasan-manusia.html

Pearce, Evelyn C.2009.Anatomi dan Fisiologi untuk Paramedis.Jakarta: Gramedia Pustaka Utama

Small, Peter. dan Kim ,Harold (2011). Allergy, Asthma & Clinical Immunology, 7(Suppl 1):S3. From : http://www.aacijournal.com/content/7/S1/S3

Tamam, Badrul . dari: http://www.voa-islam.com/read/ibadah/2011/04/19/14231/wajibnya-berkumurkumur-dan-istinsyaq-dalam-wudhu/#sthash.7b4LCNxT.dpuf

35