WRAP UP

DEMAM SORE HARI

Kelompok: B-13

KETUA : Reza Ardi Wibowo (1102012242) SEKRETARIS : Wina Hanriyani (1102012307)

ANGGOTA : Muhammad Hafiz Ash Shidiqy (1102012175)

Rannissa Puspita Jayanti (1102012225)

Rizki Fitrianto (1102012251)

Siti Farhanah Aulia (1102012279)

Puspa Oktaviani (1102012214)

Yovita Oktavia Nampira (1102012311)

Yozhani Intan Thursina Puri

(1102012312)

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI

2012/2013 Jalan Let. Jend. Suprapto, Cempaka Putih,

Jakarta Pusat 10510

Skenario 1

Seorang laki-laki 45 tahun, mengalami demam sejak 1 minggu yang lalu. Demam dirasakan lebih tinggi pada sore dan malam hari dibandingkan pagi hari. Pada pemeriksaan fisik kesadaran somnolen, nadi bradikardia, suhu tubuh hiperpireksia (pengukuran jam 20.00 WIB), lidah terlihat typoid tongue. Pada pemeriksaan tes widal didapatkan titer anti-salmonella parathypi O meningkat. Pasien tersebut bertanya kepada dokter apa diagnose dan cara pencegahan penyakitnya.

1

LI & LO

LI 1 memahami dan menjelaskan Bakteri salmonella

LO 1.1 Morfologi

LO 1.2 Transmisi

LO 1.3 Siklus Hidup

LI 2 memahami dan menjelaskan Demam

LO 2.1 Definisi

LO 2.2 Klasifikasi

LO 2.3 Mekanisme

LO 2.4 Etiologi

LO 2.5 Patofisiologi

LI 3 memahami dan menjelaskan demam tipoid

LO 3.1 Definisi

LO 3.2 Etiologi

LO 3.3 Gejala

LO 3.4 Epidemilogi

LO 3.5 Patofisiogi

LO 3.6 Diagnosis

LO 3.7 Penatalaksanaan

LO 3.8 Pencegahan

2

LI 1 memahami dan menjelaskan Bakteri salmonella

LO 1.1 Morfologi

Salmonella merupakan bakteri Gram negative berbentuk batang fakultatif. Genus Salmonella dinamai oleh seorang ahli patologi hewan Amerika yang bernama Daniel Elmer Salmon, namun Theobald Smith adalah penemu sebenarnya dari jenis bakteri ( Salmonella enterica var. choleraesuis) pada 1885,yang menyebabkan penyakit enteric pada babi.

Ciri-ciri dari bakteri Salmonella adalah sebagai berikut :

- Berbentuk batang dengan ukuran tergantung jenis bakteri (pada umumnya memiliki panjang ± 2-3 µm, dan bergaris tengah antara ±0,3 – 0,6 µm ).

- Bersifat Gram negative.- Berkembang biak dengan cara membelah diri.- Tidak berspora dan bersifat aerob.- Motil (pergerakan ) dengan mengunakan flagel. Mempunyai flagel perithrik (diseluruh

permukaan sel), kecuali pada jenis Salmonella gallinarum dan Salmonella pullorum.- Salmonella mudah tumbuh pada medium sederhana, tetapi hampir tidak pernah

memfermentasikan laktosa atau sukrosa.- Salmonella membentuk asam dan kadang-kadang gas dari glukosa dan manosa.- Salmonella resisten terhadap bahan kimia tertentu (misal, hijau brilian, natrium

tetrationat,natrium deoksikolat) yang menghambat bakteri enteric lain,oleh karena itu senyawa – senyawa tersebut berguna untuk inklusi isolate salmonella dari feses pada medium.

- Struktur sel bakteri Salmonella terdiri dari inti (nukleus), sitoplasma, dan dinding sel. Karena dinding sel bakteri ini bersifat Gram negative , maka memiliki struktur kimia yang berbeda dengan bakteri Gram positif. Menurut JAWETZ et al (dalam Bonang,1982) mengemukakan bahwa dinding sel bakteri gram negative mengandung 3 polimer senyawa mukokompleks yang terletak diluar lapisan peptidoglikan (murein). Ketiga polimer ini terdiri dari :a. Lipoprotein adalah senyawa protein yang mempunyai fungsi menghubungkan

antara selaput luar dengan lapisan peptidoglikan.b. Selaput luar adalah selaput ganda yang mengandung senyawa fosfolipid dan

sebagian besar dari senyawa fosfolipid ini terikat oleh molekul-molekul lipopolisakarida pada lapisan atas nya.

Berikut klasifikasi dari bakteri Salmonella :

Kerajaan : BacteriaFilum : ProteobakteriaKelas : Gamma proteobakteriaOrdo : Enterobakteriales Family : Enterobakteriaceae Genus : SalmonellaSpesies : Salmonella enterica

Salmonella arizona Salmonella typhi Salmonella choleraesuis Salmonella enteritidis

3

Secara praktis salmonella dapat dibagi menjadi:1. Salmonella tifoid yaitu Salmonella typhi, S.paratyphi A,B, dan C penyebab

demam enteric(typhoid) pada manusia . Kelompok ini telah beradaptasi pada manusia.

2. Salmonella non-tifoid yaitu S. Dublin (sapi),S. cholera suis (babi) ,S.gallinarum dan S.pullarum (unggas), S.aborius equi (kuda) dan S. aborius ovis (domba). Salmonella sp yang beradaptasi pada jenis hewan tertentu jarang menimbulkan penyakit pada manusia

Sifat Salmonella typhi :o Host reservoar (hewan yang mengandung paraasit dan merupakan sumber infeksi

bagin mnausis): unggas, babi, hewan pengerat, hewan ternak, binatang piaraan, dsb.

o Menghasilkan hasil positif terhadap reaksi fermentasi manitol dan sorbitol.o Memberikan hasil negatif pada reaksi indol, DNase, fenilalanin deaminase, urease,

Voges Proskauer, reaksi fermentasi terhadap sukrosa, laktosa, dan adonitol.o Pada agar SS, Endo, EMB, dan McConkey, koloni kuman berbentuk bulat, kecil,

dan tidak berwarna. Pada agar Wilson-Blair, koloni kuman berwarna hitam.o Dapat masuk ke dalam tubuh secara oral, melalui makanan dan minuman yang

terkontaminasi.o Dosis infektif rata-rata untuk menimbulkan infeksi klinis atau subklinis pada

manusia pada manusia adalah 105–107 organisme.o Faktor pejamu yang menimbulkan resistensi terhadap infeksi Salmonella adalah

keasaman lambung, flora mikroba normal usus, dan kekebalan usus setempat.o Dapat bertahan dalam air yang membeku untuk waktu yang lama (+ 4 minggu).o Mati pada suhu 56oC, juga pada keadaan kering.o Hidup subur dalam medium yang mengandung garam empedu.o Resisten terhadap zat warna hijau brilian, natrium tetrationat, dan natrium

deoksikolat yang menghambat pertumbuhan kuman koliform sehingga senyawa-sennyawa tersebut dapat digunakan untuk inklusi isolat Salmonella dari feses pada medium

o Organisme Salmonella tumbuh secara aerobic dan anaerobic fakultatif. Serta resisten terhadap banyak agen fisik tetapi dapat dibunuh dengan pemanasan sampai 130ºF (54.4ºC) selama 1 jam atau 140ºF (60ºC) selama 15 menit. (Aan M. Arvin, 2000)

4

Struktur Salmonella enterica :

Salmonella enterica mempunyai makromolekular lipopolisakarida kompleks yang membentuk lapis luar dari dinding sel dan dinamakan endotoksin. Salmonella typhi juga dapat memperoleh plasmid faktor-R yang berkaitan dengan resistensi terhadap multiple antibiotik. (Soedarmo,dkk, 2010)

a. Struktur AntigenEnterobacteri memiliki struktur antigenik yang kompleks. Enterobakteri digolongkan berdasarkan lebih dari 150 antigen somatik O (liposakarida) yang tahan panas, lebih dari 100 antigen K (kapsular) yang tidak tahan panas dan lebih dari antigen H (flagela). Pada Salmonella thypi antigen kapsular disebut antigen vi. (Jawetz, 2008)

Antigen O  bagian terluar dari lipopolisakarida dinding sel dan terdiri dari unit polisakarida yang berulang. Beberapa polisakarida O-spesifik mengandung gula yang unik. Antigen O resisten terhadap panas, alkohol dan biasanya terdeteksi oleh aglutinasi bakteri. Antibodi pada antigen O terutama adalah IgM.

Antigen K terletak diluar antigen O pada beberapa enterobakteri tetapi tidak semuanya. Beberapa antigen K merupakan polisakarida termasuk antigen K pada E.coli dan yang lain merupakan protein. Antigen K dapat mengganggu aglutinasi dengan antiserum O dan dapat berhubungan dengan virulensi (contoh; strain E.coli yang menghasilkan anti gen K1

sering ditemui pada meningitis neonatal dan antigen K pada E.coli menyebabkan peletakan bakteri pada sel epitel sebelum invasi ke saluran pencernaan / saluran kemih.)

Antigen H terdapat di flagela dan didenaturasi atau dirusak oleh panas atau alkohol. Antigen ini dipertahankan dengan memberikan formalin pada varian bakteri yang motil. Antigen H seperti ini beraglutinasi dengan antibodi anti-H terutama IgG. Penentu dalam antigen H adalah fungsi sekuens asam amino pada protein flagella (flagelin). Didalam satu seriotip, antigen flagel terdapat dalam satu / dua bentuk disebut fase 1 dan fase 2. Organisme ini cenderung berganti dari satu fase ke fase lain yang disebut variasi fase. Antigen H pada permukaan bakteri dapat mengganggu aglutinasi dengan antibodi O.

( Jawetz, 2008)Contoh rumus antigenik salmonella

Golongan O Seriotip Formula antigenikD S typhi 9,12 (vi):d:-A S paratyphi A 1,2,12:a-C1 S choleraesuis 6,7: c:1,5B S typhimurium 1,4,5,12:i:1,2D S enteritidis 1,9,12:g,m:- (Soebandrio, 2008)

LO 1.2 Transmisi5

Salmonella typhi merupakan basil gram (-) dan bergerak dengan rambut getar. Transmisi salmonella typhi ke dalam tubuh manusia dapat melalui hal-hal berikut:

1. Transmisi oral, melalui makanan yang terkontaminasi kuman salmonella typhi.

2. Transmisi dari tangan ke mulut, dimana tangan yang tidak higienis yang mempunyai salmonella typhi langsung bersentuhan dengan makanan yang dimakan.

3. Transmisi kotoran, dimana kotoran individu yang mempunyai basil salmonella typhi ke sungai atau dekat dengan sumber air yang digunakan sebagai air minum yang kemudian langsung diminum tanpa dimasak.

Transmisi S. typhi hanya terbukti terjadi dengan rute fecal-oral, sering dari individu asimtomatik. 2-5% dari individu yang terinfeksi sebelumnya menjadi carrier kronis yang tidak menunjukkan tanda-tanda penyakit, tetapi aktif gudang organisme layak mampu menginfeksi orang lain.

LO 1.3 Siklus Hidup

• Infeksi terjadi dari memakan makanan yang terkontaminasi dengan feses yang terdapat bakteri Salmonella typhi dari organisme pembawa (host).

• Setelah masuk dalam saluran pencernaan, maka S. typhi menyerang dinding usus yang menyebabkan kerusakan dan peradangan.

• Infeksi dapat menyebar ke seluruh tubuh melalui aliran darah karena dapat menembus dinding usus tadi ke organ-organ lain, seperti hati, limpa, paru-paru, tulang-tulang sendi, plasenta dan dapat menembus sehingga menyerang fetus pada wanita atau hewan betina yang hamil, serta menyerang membran yang menyelubungi otak.

• Substansi racun dapat diproduksi oleh bakteri dan dapat dilepaskan dan mempengaruhi keseimbangan tubuh.

• Di dalam hewan atau manusia yang terinfeksi, pada fesesnya terdapat kumpulan S. typhi yang dapat bertahan sampai berminggu-minggu atau berbulan-bulan.

• Bakteri tersebut tahan terhadap range temperatur yang luas sehingga dapat bertahan hidup berbulan-bulan dalam tanah atau air.

LI 2 memahami dan menjelaskan Demam

LO 2.1 Definisi

Demam adalah suatu keadaan suhu tubuh diatas normal, yaitu diatas 37,2˚C (99,5˚F) sebagai akibat peningkatan pusat pengatur suhu di hipotalamus yang dipengaruhi oleh interleukin-1 (IL-1). Demam sangat berguna sebagai pertanda adanya suatu proses inflamasi, biasanya tingginya demam mencerminkan tingkatan dari proses inflamasinya. Dengan peningkatan suhu tubuh juga dapat menghambat pertumbuhan dan perkembangan bakteri maupun virus.

Suhu tubuh normal adalah berkisar antara 36,6˚C - 37,2˚C. Suhu oral sekitar 0,2 – 0,5˚C lebih rendah dari suhu rektal dan suhu aksila 0,5˚C lebih rendah dari suhu oral. Suhu tubuh terendah pada pagi hari dan meningkat pada siang dan sore hari. Pada cuaca yang panas dapat meningkat hingga 0,5˚C dari suhu normal. Pengaturan suhu pada keadaan sehat atau demam merupakan keseimbangan antara produksi dan pelepasan panas.

6

Demam terjadi bila berbagai proses infeksi dan noninfeksi berinteraksi dengan mekanisme pertahanan hospes. Pada kebanyakan anak demam disebabkan oleh agen mikrobiologi yang dapat dikenali dan demam hilang sesudah masa yang pendek. Demam pada anak dapat digolongkan sebagai (1) demam yang singkat dengan tanda-tanda yang khas terhadap suatu penyakit sehingga diagnosis dapat ditegakkan melalui riwayat klinis dan pemeriksaan fisik, dengan atau tanpa uji laboratorium; (2) demam tanpa tanda-tanda yang khas terhadap suatu penyakit, sehingga riwayat dan pemeriksaan fisik tidak memberi kesan diagnosis tetapi uji laboratorium dapat menegakkan etiologi; dan (3) demam yang tidak diketahui sebabnya (Fever of Unknown Origin = FUO).

Demam (pireksia) adalah keadaan suhu tubuh diatas normal sebagai akibat peningkatan pusat pengatur suhu di hipotalamus yang dipengaruhi oleh IL-1.

LO 2.2 Klasifikasi

Klasifikasi demam

Grade oC oF

Low grade 38-39 100,4-102,2

Moderate 39-40 102,2-104

High-grade 40-41,1 104-106

Hyperpyrexia >41,1 >106

Sumber tabel à http://onthehealth-fever.blogspot.com/2009/04/fever-classification.html

Klasifikasi berdasarkan lama demam pada anak, dibagi menjadi:1. Demam kurang 7 hari (demam pendek) dengan tanda lokal yang jelas, diagnosis

etiologik dapat ditegakkan secara anamnestik, pemeriksaan fisis, dengan atau tanpa bantuan laboratorium, misalnya tonsilitis akut.

2. Demam lebih dari 7 hari, tanpa tanda lokal, diagnosis etiologik tidak dapat ditegakkan dengan amannesis, pemeriksaan fisis, namun dapat ditelusuri dengan tes laboratorium, misalnya demam tifoid.

3. Demam yang tidak diketahui penyebabnya, sebagian terbesar adalah sindrom virus.

Beberapa tipe demam yang mungkin kita jumpai, antara lain:a. Demam Septik

Pada tipe demam septik, suhu badan berangsur naik ke tingkat yang tinggi sekali pada malam hari dan turun kembali ke tingkat di atas normal pada pagi hari. Sering disertai keluhan menggigil dan berkeringat. Bila demam yang tinggi tersebut turun ke tingkat yang normal dinamakan juga demam hetik.

b. Demam RemitenPada tipe demam remiten, suhu badan dapat turun setiap hari tetapi tidak pernah mencapai suhu badan normal. Perbedaan suhu yang mungkin tercatat dapat mencapai dua derajat dan tidak sebesar perbedaan suhu yang dicatat pada demam septik.

c. Demam IntermitenPada tipe demam intermiten, suhu badan turun ke tingkat yang normal selama beberapa jam dalam satu hari. Bila demam seperti ini terjadi setiap dua hari sekali disebut tersiana dan bila terjadi dua hari bebas demam diantara dua serangan demam disebut kuartana.

d. Demam Kontinyu Pada demam kontinyu variasi suhu sepanjang hari tidak berbeda lebih dari satu derajat. Pada tingkat demam terus menerus tinggi sekali disebut hiperpireksia.

7

e. Demam SiklikPada demam siklik terjadi kenaikan suhu badan selama beberapa hari yang diikuti oleh periode bebas demam untuk beberapa hari yang kemudian diikuti oleh kenaikan suhu seperti semula.

( Nelwan, 2009)

Klasifikasi demam yang belum terdiagnosis

Kategori demam yang belum terdiagnosis

Definisi Etiologi

Classic Suhu tubuh >38.3°C (100.9°F)Durasi >3 mingguPasien dievaluasi setelah 3 hari keluar dari Rumah Sakit.

Infeksi, malignancy, collagen vascular disease

Nosocomial Suhu tubuh >38.3°CPasien diopname >=24 jam tapi tidak demam atau dalam masa inkubasi.evaluasi setelah 3 hari.

Clostridium difficile enterocolitis, penggunaan obat, emboli pulmonal, septic thrombophlebitis, sinusitis.

Immune deficient (neutropenic)

Suhu tubuh >38.3°CJumlah Neutrofil <=500 per mm3 Evaluasi setelah 3 hari.

Infeksi bakteri oportunistik, aspergillosis, candidiasis, herpes virus

HIV-associated Suhu tubuh >38.3°CDurasi >4 minggu setelah pasien keluar, >3 hari tiga setelah keluar dari Rumah Sakit.Konfirmasi pasien dengan HIV

Cytomegalovirus, Mycobacterium avium-intracellulare complex, Pneumocystis carinii pneumonia, drug-induced, Kaposi's sarcoma, lymphoma

(www.medicalcriteria.com)

LO 2.3 Mekanisme

Suhu diatur dalam hipotalamus. Sebuah pemicu demam, yang disebut pirogen, menyebabkan terjadinya pelepasan prostaglandin E2 (PGE2). PGE2 kemudian mengaktifkan hipotalamus, menghasilkan respons sistemik seluruh tubuh dan menyebabkan panas serta efek untuk menstabilkan suhu tubuh dengan suhu baru.

Dalam banyak hal, hipotalamus bekerja seperti thermostat. Ketika set point dinaikkan, suhu tubuh meningkat melalui kedua generasi aktif panas dan menahan panas. Vasokonstriksi baik mengurangi kehilangan panas melalui kulit dan menyebabkan orang merasa dingin. Hati menghasilkan panas ekstra. Jika langkah ini tidak cukup untuk membuat temperatur darah di otak sesuai dengan pengaturan baru di hipotalamus, kemudian menggigil mulai untuk menggunakan gerakan otot untuk menghasilkan panas lebih banyak. Ketika berhenti demam, dan pengaturan hipotalamus ditetapkan lebih rendah, kebalikan dari proses-proses (vasodilatasi, akhir menggigil dan nonshivering produksi panas) dan berkeringat digunakan untuk mendinginkan tubuh untuk pengaturan,suhu baru yang lebih rendah.

Hal ini bertentangan dengan hipertermia, di mana setting normal tetap, dan tubuh terlalu panas melalui retensi panas yang tidak diinginkan kelebihan atau over-produksi panas.

8

Hipertermia biasanya merupakan hasil dari lingkungan panas berlebihan (stroke panas ) atau reaksi yang merugikan obat. Demam dapat dibedakan dari hipertermia oleh keadaan sekitarnya dan tanggapannya terhadap obat anti-menurunkan suhu badan.Pirogen

Pirogen adalah zat yang menginduksi demam. Pirogen dapat berupa faktor internal (endogen) atau eksternal (eksogen). Substansi bakteri lipopolisakarida (LPS) yang ada dalam dinding sel dari beberapa bakteri adalah contoh dari pirogen eksogen. Pirogenitas dapat bervariasi, misalnya beberapa bakteri yang dikenal sebagai pirogen superantigens dapat menyebabkan demam cepat dan berbahaya. Depirogenasi dapat dicapai melalui proses filtrasi, distilasi, kromatografi, atau inaktivasi. Endogen

Sitokin (khususnya interleukin 1) adalah bagian dari sistem imun bawaan yang diproduksi oleh sel fagosit dan dapat menyebabkan peningkatan set point thermoregulatory di hipotalamus. Contoh lain dari pirogen endogen adalah interleukin 6 (IL-6) dan faktor nekrosis tumor-alfa.

Sitokin dilepaskan dalam sirkulasi umum bermigrasi ke organ sirkumventrikular dari otak karena penyerapan lebih mudah disebabkan oleh penghalang darah-otak filtrasi karena mereka dapat mengurangi aksi. Faktor sitokin kemudian berikatan dengan reseptor endotel. Saat sitokin mengikat, jalur asam arakidonat kemudian teraktivasi.

EksogenSalah satu mekanisme demam yang disebabkan oleh pirogen eksogen adalah LPS yang

merupakan komponen dari dinding sel bakteri gram-negatif. Sebuah protein imunologi yang disebut protein lipopolisakarida (LBP) mengikat LPS. LBP-LPS kompleks kemudian mengikat reseptor CD14 di dekat makrofag. Hal tersebut menyebabkan sintesis dan pelepasan endogen dari berbagai faktor sitokin, seperti interleukin 1 (IL-1), interleukin 6 (IL-6), dan faktor nekrosis tumor-alfa. Dengan kata lain, faktor eksogen menyebabkan teraktivasinya faktor endogen.Sekresi PGE2

Sekresi PGE2 berasal dari jalur asam arakidonat. Jalur tersebut ditengahi oleh enzim fosfolipase A2 (PLA2), siklooksigenase-2 (COX-2), dan prostaglandin sintase E2 . Enzim-enzim tersebut berada di antara proses sintesis dan pelepasan PGE2.

PGE2 merupakan mediator utama dari respon demam. Temperatur set point dari tubuh akan tetap tinggi sampai PGE2 tidak lagi diproduksi. PGE2 bekerja pada neuron di daerah preoptik anterior hipotalamus (POA) melalui reseptor prostaglandin E3 (EP3). EP3 mengekspresikan neuron di POA hipotalamus dorsomedial (DMH), rostral rafe inti pallidus di medula oblongata (rRPa), dan inti paraventrikular (PVN) dari hipotalamus. Sinyal demam dikirim ke DMH dan memimpin rRPa untuk stimulasi simpatik keluaran sistem, yang membangkitkan termogenesis non-menggigil untuk menghasilkan panas tubuh dan vasokonstriksi kulit untuk menurunkan panas yang hilang dari permukaan tubuh. Diduga bahwa persarafan dari POA ke PVN menengahi efek neuroendokrin demam melalui jalur yang melibatkan kelenjar pituitari dan berbagai organ endokrin.

Hipotalamus Otak mengatur efektor mekanisme panas melalui sistem saraf otonom. Hal tersebut dapat terjadi karena:

peningkatan produksi panas oleh peningkatan aktivitas otot misalnya dengan menggigil, dan aktivitas hormon seperti epinefrin.

pencegahan dari kehilangan panas, seperti vasokonstriksi.

Sistem saraf otonom juga dapat mengaktifkan jaringan adiposa coklat untuk menghasilkan panas (non-menggigil termogenesis), tapi ini tampaknya penting terutama untuk bayi.

9

Peningkatan denyut jantung dan vasokonstriksi berkontribusi untuk meningkatkan tekanan darah pada demam.

LO 2.4 Etiologi

Demam terjadi oleh karena perubahan pengaturan homeostatik suhu normal pada hipotalamus yang dapat disebabkan antara lain oleh infeksi, vaksin, agen biologis (faktor perangsang koloni granulosit-makrofag, interferon dan interleukin), jejas jaringan (infark, emboli pulmonal, trauma, suntikan intramuskular, luka bakar), keganasan (leukemia, limfoma, hepatoma, penyakit metastasis), obat-obatan (demam obat, kokain, amfoterisin B), gangguan imunologik-reumatologik (lupus eritematosus sistemik, artritis reumatoid), penyakit radang (penyakit radang usus), penyakit granulomatosis (sarkoidosis), ganggguan endokrin (tirotoksikosis, feokromositoma), ganggguan metabolik (gout, uremia, penyakit fabry, hiperlipidemia tipe 1), dan wujud-wujud yang belum diketahui atau kurang dimengerti (demam mediterania familial).

Demam merupakan salah satu manifestasi respons radang yang dihasilkan oleh mekanisme pertahanan hospes yang ditengahi sitokin. Produksi panas pada demam meningkatkan pemakaian oksigen, produksi karbondioksida, dan curah jantung. (Nelwan, 2009)

LO 2.5 Patofisiologi

Tanpa memandang etiologinya, jalur akhir penyebab demam yang paling sering adalah adanya pirogen, yang kemudian secara langsung mengubah set-point di hipotalamus, menghasilkan pembentukan panas dan konversi panas.

10

Pirogen adalah suatu zat yang menyebabkan demam, terdapat 2 jenis pirogen yaitu pirogen eksogen dan pirogen endogen. Pirogen eksogen berasal dari luar tubuh seperti toksin, produk-produk bakteri dan bakteri itu sendiri mempunyai kemampuan untuk merangsang pelepasan pirogen endogen yang disebut dengan sitokin yang diantaranya yaitu interleukin-1 (IL-1), Tumor Necrosis Factor (TNF), interferon (INF), interleukin-6 (IL-6) dan interleukin-11 (IL-11). Sebagian besar sitokin ini dihasilkan oleh makrofag yang merupakan akibat reaksi terhadap pirogen eksogen. Dimana sitokin-sitokin ini merangsang hipotalamus untuk meningkatkan sekresi prostaglandin, yang kemudian dapat menyebabkan peningkatan suhu tubuh.

Pirogen Eksogen

Pirogen eksogen biasanya merangsang demam dalam 2 jam setelah terpapar. Umumnya, pirogen berinteraksi dengan sel fagosit, makrofag atau monosit, untuk merangsang sintesis interleukin-1 (IL-1). Mekanisme lain yang mungkin berperan sebagai pirogen eksogen, misalnya endotoksin, bekerja langsung pada hipotalamus untuk mengubah pengatur suhu. Radiasi, racun DDT dan racun kalajengking dapat pula menghasilkan demam dengan efek langsung terhadap hipotalamus. Beberapa bakteri memproduksi eksotoksin yang akan merangsang secara langsung makrofag dan monosit untuk melepas IL-1. Mekanisme ini dijumpai pada scarlet fever dan toxin shock syndrome. Pirogen eksogen dapat berasal dari mikroba dan non-mikroba.

Pirogen Mikrobial

Bakteri Gram-negatif

Pirogenitas bakteri Gram-negatif (misalnya Escherichia coli, Salmonela) disebabkan adanya heat-stable factor yaitu endotoksin, yaitu suatu pirogen eksogen yang pertama kali ditemukan. Komponen aktif endotoksin berupa lapisan luar bakteri yaitu lipopolisakarida (LPS). Endotoksin menyebabkan peningkatan suhu yang progresif tergantung dari dosis (dose-related). Apabila bakteri atau hasil pemecahan bakteri terdapat dalam jaringan atau dalam darah, keduanya akan difagositosis oleh leukosit, makrofag jaringan dan natural killer cell (NK cell). Seluruh sel ini selanjutnya mencerna hasil pemecahan bakteri dan melepaskan interleukin-1, kemudian interleukin-1 tersebut mencapai hipotalamus sehingga segera menimbulkan demam. Endotoksin juga dapat mengaktifkan sistem komplemen dan aktifasi faktor hageman

Bakteri Gram-positif

Pirogen utama bakteri gram-positif (misalnya Stafilokokus) adalah peptidoglikan dinding sel. Bakteri gram-positif mengeluarkan eksotoksin, dimana eksotoksin ini dapat menyebabkan pelepasan daripada sitokin yang berasal dari T-helper dan makrofag yang dapat menginduksi demam. Per unit berat, endotoksin lebih aktif daripada peptidoglikan. Hal ini menerangkan perbedaan prognosis yang lebih buruk berhubungan dengan infeksi bakteri gram-negatif. Mekanisme yang bertanggung jawab terjadinya demam yang disebabkan infeksi pneumokokus diduga proses imunologik. Penyakit yang melibatkan produksi eksotoksin oleh basil gram-positif (misalnya difteri, tetanus, dan botulinum) pada umumnya demam yang ditimbulkan tidak begitu tinggi dibandingkan dengan gram-positif piogenik atau bakteri gram-negatif lainnya.

Virus

Telah diketahui secara klinis bahwa virus dapat menyebabkan demam. Pada tahun 1958, dibuktikan adanya pirogen yang beredar dalam serum kelinci yang mengalami demam setelah disuntik virus influenza.

11

Mekanisme virus memproduksi demam antara lain dengan cara melakukan invasi secara langsung ke dalam makrofag, reaksi imunologis terjadi terhadap komponen virus yang termasuk diantaranya yaitu pembentukan antibodi, induksi oleh interferon dan nekrosis sel akibat virus.

Jamur

Produk jamur baik yang mati maupun yang hidup, memproduksi pirogen eksogen yang akan merangsang terjadinya demam. Demam pada umumnya timbul ketika produk jamur berada dalam peredaran darah. Anak yang menderita penyakit keganasan (misalnya leukemia) disertai demam yang berhubungan dengan neutropenia sehingga mempunyai resiko tnggi untuk terserang infeksi jamur invasif.

Pirogen Non-Mikrobial

Fagositosis

Fagositosis antigen non-mikrobial kemungkinan sangat bertanggung jawab untuk terjadinya demam, seperti dalam proses transfusi darah dan anemia hemolitik imun (immune hemolytic anemia).

Kompleks Antigen-antibodi

Demam yang disebabkan oleh reaksi hipersensitif dapat timbul baik sebagai akibat reaksi antigen terhadap antibodi yang beredar, yang tersensitisasi (immune fever) atau oleh antigen yang teraktivasi sel-T untuk memproduksi limfokin, dan kemudian akan merangsang monosit dan makrofag untuk melepas interleukin-1 (IL-1). Contoh demam yang disebabkan oleh immunologically mediated diantaranya lupus eritematosus sistemik (SLE) dan reaksi obat yang berat. Demam yang berhubungan dengan hipersensitif terhadap penisilin lebih mungkin disebabkan oleh akibat interaksi kompleks antigen-antibodi dengan leukosit dibandingkan dengan pelepasan IL-1.

Steroid

Steroid tertentu bersifat pirogenik bagi manusia. Ethiocholanolon dan metabolik androgen diketahui sebagai perangsang pelepasan interleukin-1 (IL-1). Ethiocholanolon dapat menyebabkan demam hanya bila disuntikan secara intramuskular (IM), maka diduga demam tersebut disebabkan oleh pelepasan interleukin-1 (IL-1) oleh jaringan subkutis pada tempat suntikan. Steroid ini diduga bertanggung jawab terhadap terjadinya demam pada pasien dengan sindrom adrogenital dan demam yang tidak diketahui sebabnya (fever of unknown origin = FUO).

Sistem Monosit-Makrofag

Sel mononuklear bertanggung jawab terhadap produksi interleukin-1 (IL-1) dan terjadinya demam. Granulosit polimorfonuklear tidak lagi diduga sebagai penanggung jawab dalam memproduksi interleukin-1 (IL-1) oleh karena demam dapat timbul dalam keadaan agranulositosis. Sel mononuklear selain merupakan monosit yang beredar dalam darah perifer juga tersebar di dalam organ seperti paru (makrofag alveolar), nodus limfatik, plasenta, rongga peritoneum dan jaringan subkutan. Monosit dan makrofag berasal dari granulocyte-monocyte colony-forming unit (GM-CFU) dalam sumsum tulang, kemudian memasuki peredaran darah

12

untuk tinggal selama beberapa hari sebagai monosit yang beredar atau bermigrasi ke jaringan yang akan berubah fungsi dan morfologi menjadi makrofag yang berumur beberapa bulan.

Sel-sel ini berperan penting dalam pertahanan tubuh termasuk diantaranya merusak dan mengeliminasi mikroba, mengenal antigen dan mempresentasikannya untuk menempel pada limfosit, aktivasi limfosit-T dan destruksi sel tumor (Tabel 1.1). Keadaan yang berhubungan dengan perubahan fungsi sistem monosit-makrofag diantaranya bayi baru lahir, kortikosteroid dan terapi imunosupresif lain, lupus eritematosus sistemik (SLE), sindrom Wiskott-Aldrich dan penyakit granulomatosus kronik. Dua produk utama monosit-makrofag adalah interleukin-1 (IL-1) dan Tumor necroting factor (TNF).

Pirogen Endogen

Interleukin-1 (IL-1)

Interleukin-1 (IL-1) disimpan dalam bentuk inaktif dalam sitoplasma sel sekretori, dengan bantuan enzim diubah menjadi bentuk aktif sebelum dilepas melalui membran sel kedalam sirkulasi. Interleukin-1 (IL-1) dianggap sebagai hormon oleh karena mempengaruhi organ-organ yang jauh. Penghancuran interleukin-1 (IL-1) terutama dilakukan di ginjal.

Interleukin-1 (IL-1) terdiri atas 3 struktur polipeptida yang saling berhubungan, yaitu 2 agonis (IL-1α dan IL-1β) dan sebuah antagonis (IL-1 reseptor antagonis). Reseptor antagonis IL-1 ini berkompetisi dengan IL-1α dan IL-1β untuk berikatan dengan reseptor IL-1. Jumlah relatif IL-1 dan reseptor antagonis IL-1 dalam suatu keadaan sakit akan mempengaruhi reaksi inflamasi menjadi aktif atau ditekan. Selain makrofag sebagai sumber utama produksi IL-1, sel kupfer di hati, keratinosit, sel langerhans pankreas serta astrosit juga memproduksi IL-1. Pada jaringan otak, produksi IL-1 oleh astrosit diduga berperan dalam respon imun dalam susunan saraf pusat (SSP) dan demam sekunder terhadap perdarahan SSP.

Fagositosis Antigen Mikrobial dan Non-mikrobialMemproses dan mempresentasikan

Peran utama mekanisme pertahanan sebelum antigen

Antigen dipresentasikan pada sel-TAktivasi sel-T Sel-T menjadi aktif hanya setelah kontak antigen

padapermukaan monosit-makrofag

Tumorisidal Umumnya disebabkan oleh TNFSekresi dari :Interferon α dan β Mempengaruhi respon imun, anti virus, anti

proliferatifIL-1 Efek primer pada hipotalamus untuk mengindusi

demam, aktivasi sel-T dan produksi antibodi oleh sel-B

IL-6 Induksi demam dan hepatic acute phase proteins, aktivasisel-B dan stem cell, resistensi non spesifik pada infeksi

IL-8 Aktivasi neutrofil dan sintesis IgEIL-11 Efek pada sel limfopoetik dan mieloid/eritroid,

perangsangan sekresi T-cell dependent B-cell

13

Tumor necrosis factor Aktivasi selular, aktivasi anti tumorProstaglandin Beraksi sebagai supresi imun, mengurangi IL-1Lisozim Zat penting bagi proses peradangan

Tabel 1.1 Fungsi utama sistem Monosit-Makrofag

Interleukin-1 mempunyai banyak fungsi, fungsi primernya yaitu menginduksi demam pada hipotalamus untuk menaikkan suhu. Peran IL-1 diperlukan untuk proliferasi sel-T serta aktivasi sel-B, maka sebelumnya IL-1 dikenal sebagai lymphocyte activating factor (LAF) dan B-cell activating factor (BAF). Interleukin-1 merangsang beberapa protein tertentu di hati, seperti protein fase akut misalnya fibrinogen, haptoglobin, seruloplasmin dan CRP, sedangkan sintesis albumin dan transferin menurun. Secara karakteristik akan terlihat penurunan konsentrasi zat besi (Fe) serta seng (Zn) dan peningkatan konsentrasi tembaga (Cu). Keadaan hipoferimia terjadi sebagai akibat penurunan asimilasi zat besi pada usus dan peningkatan cadangan zat besi dalam hati. Perubahan ini mempengaruhi daya tahan tubuh hospes oleh karena menurunkan daya serang mikroorganisme dengan mengurangi nutrisi esensialnya, seperti zat besi dan seng. Dapat timbul leukositosis, peningkatan kortisol dan laju endap darah.

Fungsi Utama Interleukin-1:

- Induksi demam Stimulasi Prostaglandin-E2 (PGE-2)- Aktivasi sel-T dan sel-B Reaksi fase akut- Respon inflamasi Proteolisis otot- Supresi nafsu makan Absorpsi tulang- Stimulasi Kolagenase Rasa kantuk/tidur

Tumor Necrosis Factor (TNF)

Tumor necrosis factor ditemukan pada tahun 1968. Sitokin ini selain dihasilkan oleh monosit dan makrofag, limfosit, natural killer cells (sel NK), sel kupffer juga oleh astrosit otak, sebagai respon tubuh terhadap rangsang atau luka yang invasif. Sitokin dalam jumlah yang sedikit mempunyai efek biologik yang menguntungkan. Berbeda dengan IL-1 yang mempunyai aktivitas anti tumor yang rendah, TNF mempunyai efek langsung terhadap sel tumor. Ia mengubah pertahanan tubuh terhadap infeksi dan merangsang pemulihan jaringan menjadi normal, termasuk penyembuhan luka. Tumor necrosis factor juga mempunyai efek untuk merangsang produksi IL-1, menambah aktivitas kemotaksis makrofag dan neutrofil serta meningkatkan fagositosis dan sitotoksik.

Meskipun TNF mempunyai efek biologis yang serupa dengan IL-1, TNF tidak mempunyai efek langsung pada aktivasi stem cell dan limfosit. Seperti IL-1, TNF dianggap sebagai pirogen endogen oleh karena efeknya pada hipotalamus dalam menginduksi demam. Tumor necrosis factor identik dengan cachectin, yang menghambat aktivitas lipase lipoprotein dan menyebabkan hipertrigliseridemia serta cachexia, petanda adanya hubungan dengan infeksi kronik. Tingginya kadar TNF dalam serum mempunyai hubungan dengan aktivitas atau prognosis berbagai penyakit infeksi, seperti meningitis bakterialis, leismaniasis, infeksi virus HIV, malaria dan penyakit peradangan usus. Tumor necrosis factor juga diduga berperan dalam kelainan klinis lain, seperti artritis reumatoid, autoimmune disease, dan graft-versus-host disease.

Limfosit yang Teraktivasi

14

Dalam sistem imun, limfosit merupakan sel antigen spesifik dan terdiri atas 2 jenis yaitu sel-B yang bertanggung jawab terhadap produksi antibodi dan sel-T yang mengatur sintesis antibodi dan secara tidak langsung berfungsi sebagai sitotoksik, serta memproduksi respon inflamasi hipersensitivit tipe lambat. Interleukin-1 berperan penting dalam aktivasi limfosit (dahulu disebut sebagai LAF). Sel limfosit hanya mengenal antigen dan menjadi aktif setelah antigen diproses dan dipresentasikan kepadanya oleh makrofag. Efek stimulasi IL-1 pada hipotalamus (seperti pirogen endogen menginduksi demam) dan pada limfosit-T (sebagai LAF) merupakan bukti kuat dari manfaat demam.

Interferon

Interferon dikenal oleh karena kemampuan untuk menekan replikasi virus di dalam sel yang terinfeksi. Berbeda dengan IL-1 dan TNF, interferon diproduksi oleh limfosit-T yang teraktivasi. Terdapat 3 jenis molekul yang berbeda dalam aktivitas biologik dan urutan asam aminonya, yaitu interferon-α (INF alfa), interferon-β (INF beta) dan interferon-gama (ITNF gama). Interferon alfa dan beta diproduksi oleh hampir semua sel (seperti leukosit, fibroblas dan makrofag) sebagai respon terhadap infeksi virus, sedangkan sintesis interferon gama dibatasi oleh limfosit-T. Meski fungsi sel limfosit-T pada neonatus normal sama efektifnya dengan dewasa, namun interferon (khususnya interferon gama) fungsinya belum memadai, sehingga diduga menyababkan makin beratnya infeksi virus pada bayi baru lahir.

Interferon gama dikenal sebagai penginduksi makrofag yang poten dan menstimulasi sel-B untuk meningkatkan produksi antibodi. Fungsi interferon gama sebagai pirogen endogen dapat secara tidak langsung merangsang makrofag untuk melepaskan interleukin-1 (macrophage-activating factor) atau secara langsung pada pusat pengatur suhu di hipotalamus. Interferon mungkin mempengaruhi aktivitas antivirus dan sitolitik TNF, serta meningkatkan efisiensi natural killer cell. Aktivitas antivirus disebabkan penyesuaian dari sistem interferon dengan berbagai jalur biokimia yang mempunyai efek anti virus dan beraksi pada berbagai fase siklus replekasi virus. Interferon juga memperlihatkan aktivitas antitumor baik secara langsung dengan cara mencegah pembelahan sel melalui pemanjangan jalur siklus multiplikasi sel atau secara tidak langsung dengan mengubah respon imun. Aktivitas antivirus dan antitumor interferon terpengaruhi oleh meningkatnya suhu. Interleukin-4 (IL-4), yang menginduksi sintesis imunoglobulin IgE dan IgG4 oleh sel polimorfonuklear, tonsil atau sel limpa dari manusia sehat dan pasien alergi, dihalangi oleh interferon gama dan interferon alfa, berarti limfokin ini beraksi sebagai antagonis IL-4.

Interferon melalui kemampuan biologiknya, dapat digunakan sebagai obat pada berbagai penyakit. Interferon alfa semakin sering dipakai dalam pengobatan berbagai infeksi virus, seperti hepatitis B, C dan delta. Efek toksik preparat interferon diantaranya demam, rasa dingin, nyeri sendi, nyeri otot, nyeri kepala yang berat, somnolen dan muntah. Demam dapat muncul pada separuh pasien yang mendapat interferon, dan dapat mencapai 40˚C. Efek samping ini dapat diatasi dengan pemberian parasetamol dan prednisolon. Efek samping berat diantaranya gagal hati, gagal jantung, neuropati dan pansitopenia.

Interleukin-2 (IL-2)

Interleukin-2 merupakan limfokin penting kedua (setelah interferon) yang dilepas oleh limfosit-T yang terakivasi sebagai respons stimulasi IL-1. Interleukin-2 mempunyai efek penting pada pertumbuhan dan fungsi sel-T, Natural killer cell (sel NK) dan sel-B. Telah dilaporkan adanya kasus defisiensi imun kongenital berat disertai dengan defek spesifik dari produksi IL-2. Interleukin-2 memperlihatkan efek sitotoksik antitumor (terhadap melanoma ginjal, usus besar dan paru) sebagai hasil aktivasi spesifik dari natural killer cell (lymphokine-activated killer cell

15

atau LAK), yang memiliki aktivitas sototoksik terhadap proliferasi sel tumor. Uji klinis dengan IL-2 sedang dilakukan saat ini pada tumor tertentu pada anak. Respon neuroblastoma tampak cukup baik terhadap terapi imun dengan IL-2. Sayangnya, terapi imun dengan IL-2 dapat menyebabkan defek kemotaksis neutrofil yang reversibel, diikuti peningkatan kerentanan terhadap infeksi pada pasien yang menerimanya. Efek samping lainnya diantaranya lemah badan, demam, anoreksia dan nyeri otot. Gejala ini dapat dikontrol dengan parasetamol.

Interleukin-2 menstimulasi pelepasan sitokin lain, seperti IL-1, TNF dan INF alfa, yang akan menginduksi aktivitas sel endotel, mendahului bocornya pembuluh darah, sehingga dapat menyebabkan oedem paru dan resistensi cairan yang hebat. Penyakit yang berhubungan dengan defisiensi IL-2 diantaranya SLE (Systemic Lupus Erytematosus), diabetes melitus (DM), luka bakar dan beberapa bentuk keganasan.

Granulocyte-macrophage colony-stimulating factor (GM-CSF)

Dari empat hemopoetic colony-stimulating factor yang berpotensi tinggi menguntungkan adalah eritropoetin, granulocyte colony-stimulating factor (G-CSF), dan macrophage colony-stimulating factor (M-CSF). Granulocyte-macrophage colony-stimulating factor (GM-CSF) adalah limfokin lain yang diproduksi terutama oleh limfosit, meskipun makrofag dan sel mast juga mempunyai kemampuan untuk memproduksinya. Fungsi utama GM-CSF adalah menstimulasi sel progenitor hemopoetik untuk berproliferasi dan berdeferensiasi menjadi granulosit dan makrofag serta mengatur kematangan fungsinya. Penggunaan dalam pengobatan diantaranya digunakan untuk pengobatan mielodisplasia, anemia aplastik dan efek mielotoksik pada pengobatan keganasan serta transplantasi. Pemberian GM-CSF dapat disertai dengan terjadinya demam, yang dapat dihambat dengan pemberian obat anti inflamasi non steroid (Non Steriod Anti Inflamation Drug = NSAID) seperti ibuprofen.

LI 3 memahami dan menjelaskan demam tipoid

LO 3.1 Definisi

Demam tifoid disebut juga dengan Typus abdominalis atau typoid fever. Demam tipoid ialah penyakit infeksi akut yang biasanya terdapat pada saluran pencernaan (usus halus) dengan gejala demam satu minggu atau lebih disertai gangguan pada saluran pencernaan dan dengan atau tanpa gangguan kesadaran.Menurut gaffky bahwa penularan penyakit ini melalui air dan bukan udara. (Widoyono ; Penyakit tropis edisi 2 ; EMS)

Demam tifoid masih merupakan salah satu masalah kesehatan yang penting di Indonesia. Penyakit ini merupakan penyakit menular yang dapat menyerang banyak orang sehingga dapat menimbulkan wabah. Di Indonesia, demam tifoid bersifat endemik. Penderita dewasa muda sering mengalami komplikasi berat berupa perdarahan dan perforasi usus yang tidak jarang berakhir dengan kematian. ( Aan M. Arvin, 2000)

LO 3.2 Etiologi

Demam tifoid disebabkan oleh Salmonella typhi yang merupakan basil Gram-negatif, mempunyai flagel, tidak berkapsul, tidak membentuk spora, fakulatif anaerob, Kebanyakkan strain meragikan glukosa, manosa dan manitol untuk menghasilkan asam dan gas, tetapi tidak

16

meragikan laktosa dan sukrosa. Organisme Salmonella typhi tumbuh secara aerob dan mampu tumbuh secara anaerob fakultatif. Kebanyakan spesies resistent terhadap agen fisik namun dapat dibunuh dengan pemanasan sampai 54,4º C (130º F) selama 1 jam atau 60 º C (140 º F) selama 15 menit. Salmonella tetap dapat hidup pada suhu ruang dan suhu yang rendah selama beberapa hari dan dapat bertahan hidup selama berminggu-minggu dalam sampah, bahan makanan kering dan bahan tinja. (Karnasih et al, 1994)

Kuman ini mempunyai 3 macam antigen, yaitu:

1. Antigen O (somatik), terletak pada lapisan luar, yang mempunyai komponen protein, lipopolisakarida dan lipid. Sering disebut endotoksin.

2. Antigen H (flagela), terdapat pada flagela, fimbriae danpili dari kuman, berstruktur kimia protein.

3. Antigen Vi (antigen permukaan), pada selaput dinding kuman untuk melindungi fagositosis dan berstruktur kimia protein.

Salmonella typhi juga dapat memperoleh plasmid faktor-R yang berkaitan dengan resistensi terhadap multipel antibiotik. (Sumarmo et al, 2010)

Salmonella typhi Salmonella paratyphi A → Tidak terlalu parah dibanding S. typhi Salmonella paratyphi B (Schutmulleri)→ jarang ditemukan Salmonella paratyphi C (Hirschfeldii) )→ jarang ditemukan

LO 3.3 Gejala

a. Masa Inkubasi

Masa inkubasi dapat berlangsung 7-21 hari, walaupun pada umumnya adalah 10-12 hari. Pada awal penyakit keluhan dan gejala penyakit tidak khas, berupa :

- Anoreksia- rasa malas- sakit kepala bagian depan- nyeri otot- Lidah kotor- gangguan perut

b. Gambaran klasik demam tifoid (Gejala Khas)

Biasanya jika gejala khas itu yang tampak, diagnosis kerja pun bisa langsung ditegakkan. Yang termasuk gejala khas Demam tifoid adalah sebagai berikut.

Minggu Pertama (awal terinfeksi)

Setelah melewati masa inkubasi 10-14 hari, gejala penyakit itu pada awalnya sama dengan penyakit infeksi akut yang lain, seperti demam tinggi yang berpanjangan yaitu setinggi 39ºc hingga 40ºc, sakit kepala, pusing, pegal-pegal, anoreksia, mual, muntah,

17

batuk, dengan nadi antara 80-100 kali permenit, denyut lemah, pernapasan semakin cepat dengan gambaran bronkitis kataral, perut kembung dan merasa tidak enak,sedangkan diare dan sembelit silih berganti. Pada akhir minggu pertama,diare lebih sering terjadi. Khas lidah pada penderita adalah kotor di tengah, tepi dan ujung merah serta bergetar atau tremor. Episteksis dapat dialami oleh penderita sedangkan tenggorokan terasa kering dan beradang. Jika penderita ke dokter pada periode tersebut, akan menemukan demam dengan gejala-gejala di atas yang bisa saja terjadi pada penyakit-penyakit lain juga. Ruam kulit (rash) umumnya terjadi pada hari ketujuh dan terbatas pada abdomen disalah satu sisi dan tidak merata, bercak-bercak ros (roseola) berlangsung 3-5 hari, kemudian hilang dengan sempurna.

Roseola terjadi terutama pada penderita golongan kulit putih yaitu berupa makula merah tua ukuran 2-4 mm, berkelompok, timbul paling sering pada kulit perut, lengan atas atau dada bagian bawah, kelihatan memucat bila ditekan. Pada infeksi yang berat, purpura kulit yang difus dapat dijumpai. Limpa menjadi teraba dan abdomen mengalami distensi.

Minggu Kedua

Jika pada minggu pertama, suhu tubuh berangsur-angsur meningkat setiap hari, yang biasanya menurun pada pagi hari kemudian meningkat pada sore atau malam hari. Karena itu, pada minggu kedua suhu tubuh penderita terus menerus dalam keadaan tinggi (demam). Suhu badan yang tinggi, dengan penurunan sedikit pada pagi hari berlangsung. Terjadi perlambatan relatif nadi penderita. Yang semestinya nadi meningkat bersama dengan peningkatan suhu, saat ini relatif nadi lebih lambat dibandingkan peningkatan suhu tubuh. Gejala toksemia semakin berat yang ditandai dengan keadaan penderita yang mengalami delirium. Gangguan pendengaran umumnya terjadi. Lidah tampak kering,merah mengkilat. Nadi semakin cepat sedangkan tekanan darah menurun, sedangkan diare menjadi lebih sering yang kadang-kadang berwarna gelap akibat terjadi perdarahan. Pembesaran hati dan limpa. Perut kembung dan sering berbunyi. Gangguan kesadaran. Mengantuk terus menerus, mulai kacau jika berkomunikasi.

Minggu Ketiga

Suhu tubuh berangsung-angsur turun dan normal kembali di akhir minggu. Hal itu jika terjadi tanpa komplikasi atau berhasil diobati. Bila keadaan membaik, gejala-gejala akan berkurang dan temperatur mulai turun. Meskipun demikian justru pada saat ini komplikasi perdarahan dan perforasi cenderung untuk terjadi, akibat lepasnya kerak dari ulkus. Sebaliknya jika keadaan makin memburuk, dimana toksemia memberat dengan terjadinya tanda-tanda khas berupa delirium atau stupor,otot-otot bergerak terus, inkontinensia alvi dan inkontinensia urin. Meteorisme dan timpani masih terjadi, juga tekanan abdomen sangat meningkat diikuti dengan nyeri perut. Penderita kemudian mengalami kolaps. Jika denyut nadi sangat meningkat disertai oleh peritonitis lokal maupun umum, maka hal ini menunjukkan telah terjadinya perforasi usus sedangkan keringat dingin,gelisah,sukar bernapas dan kolaps dari nadi yang teraba denyutnya memberi gambaran adanya perdarahan. Degenerasi miokardial toksik merupakan penyebab umum dari terjadinya kematian penderita demam tifoid pada minggu ketiga.

Minggu keempat

Merupakan stadium penyembuhan meskipun pada awal minggu ini dapat dijumpai adanya pneumonia lobar atau tromboflebitis vena femoralis.

18

Relaps

Pada mereka yang mendapatkan infeksi ringan dengan demikia juga hanya menghasilkan kekebalan yang lemah,kekambuhan dapat terjadi dan berlangsung dalam waktu yang pendek.Kekambuhan dapat lebih ringan dari serangan primer tetapi dapat menimbulkan gejala lebih berat daripada infeksi primer tersebut.Sepuluh persen dari demam tifoid yang tidak diobati akan mengakibatkan timbulnya relaps.

LO 3.4 Epidemilogi

Demam tifoid adalah infeksi sistemik yang disebabkan oleh serotipe Salmonella Typhi enterica (S. typhi). Penyakit ini masih merupakan masalah kesehatan masyarakat di negara-negara berkembang. Pada tahun 2000, diperkirakan bahwa lebih dari 2.16 juta jiwa di seluruh dunia terjadi tipus, mengakibatkan 216.000 kematian, dan bahwa lebih dari 90% dari morbiditas dan kematian ini terjadi di Asia. Walaupun peningkatan kualitas air dan sanitasi merupakan solusi akhir untuk masalah ini , vaksinasi di daerah berisiko tinggi adalah strategi pengendalian yang potensial yang direkomendasikan oleh WHO. (www.scielosp.org/scielo)

Incidence of typhoid fever♦ Strongly endemic♦ Endemic♦ Sporadic cases

Faktor distribusi demam tifoid dipengaruhi oleh :

Penyebaran Geografis dan Musim Kasus-kasus demam tifoid terdapat hampir di seluruh bagian dunia. Penyebarannya tidak bergantung pada iklim maupun musim. Penyakit itu sering merebak di daerah yang kebersihan lingkungan dan pribadi kurang diperhatikan.

Penyebaran Usia dan Jenis Kelamin Siapa saja bisa terkena penyakit itu tidak ada perbedaan antara jenis kelamin lelaki atau perempuan. Umumnya penyakit itu lebih sering diderita anak-anak. Orang dewasa sering mengalami dengan gejala yang tidak khas, kemudian menghilang atau sembuh sendiri. Persentase penderita dengan usia di atas 12 tahun seperti bisa dilihat pada tabel di bawah ini.

Usia %12- 29 tahun 70-8030- 39 tahun 10-20> 40 tahun 5-10

19

LO 3.5 Patofisiogi

Makanan dan minuman yang terkontaminasi merupakan mekanisme transmisi Salmonella, termasuk S. typhi. Khususnya S. typhi, carrier manusia adalah sumber infeksi. S. typhi bisa berada dalam air, es, debu, sampah kering, yang bila organisme ini masuk ke dalam vehicle yang cocok (daging, kerang, dan sebagainya) akan berkembang biak mencapai dosis infektif

Endotoksin salmonella thypi berperan dalam proses inflamasi lokal pada jaringan tempat kuman tersebut berkembang biak. Salmonella thypi dan endotoksinnya merangsang sintesis dan pelepasan zat pirogen danleukosit pada jaringan yang meradang sehingga terjadi demam.

Salmonella typhi dan Salmonella paratyphi masuk ke dalam tubuh melalui makanan yang terkontaminasi. Sebagian kuman dimusnahkan oleh lambung, sebagian lolos masuk ke dalam usus halus dan mencapai jaringan limfoid plak peyeri di ileum terminalis yang hipertropi. Bila respon imunitas hormonal mukosa usus kurang baik, maka kuman menembus sel epitel (terutam sel M) à ke lamina propia dan berkembang biak kemudian di fagosit oleh sel-sel fagosit oleh makrofag à dibawa ke plak Peyeri ileum lalu ke kelenjar getah bening mesenterika à diangkut ke dalam sirkulasi darah melalui duktus torasikus, Salmonella thypi lain dapat mencapai hati melalui sirkulasi portal dari usus. à menyebar ke seluruh organ retikuloendotelial tubuh terutama plak peyeri, hati dan limpa.

Di dalam hati, kuman masuk ke dalam kantung empedu berkembang biak dan bersama cairan empedu diekskresikan ke dalam usus. Sebagian dikeluarkan melalui feses, sebagian masuk lagi ke dalam sirkulasi setelah menembus usus. Saat fagositosis kuman Salmonella terjadi pelepasan beberapa mediator inflamasi yang akan menimbulkan gejala reaksi inflamasi.

Di dalam plak Peyeri, makrofag yang hiperaktif menimbulkan reaksi hiperplasia jaringan. Pendarahan saluran dapat terjadi akibat erosi pembuluh darah sekitar sekitar plak Peyeri yang sedang mengalami nekrosis dan hiperplasia akibat akumulasi sel-sel mononuklear di dinding usus.

Patogenesis demam tifoid melibatkan 4 proses kompleks mengikuti ingesti organisme, yaitu:1.      Penempelan dan invasi sel-sel M plak Peyeri.2.      Bakteri bertahan hidup dan bermultiplikasi di makrofag plak Peyeri, rodus limfatikus mesenterikus, dan organ-organ ekstraintestinal sistem retikuloendotelial.3.      Bakteri bertahan hidup di dalam aliran darah.4.      Produksi enterotoksin yang meningkatkan kadar cAMP di dalam kripta usus dan menyebabkan keluarnya elektrolit dan air ke dalam lumeri intestinal.

20

LO 3.6 Diagnosis

a. Pemeriksaan fisik

- Demam, kesadaran menurun, mulut bau, bibir kering dan pecah-pecah (rhagaden), lidah kotor (coated tongue) dengan ujung dan tepi kemerahan dan tremor, perut kembung, pembesaran hati dan limpa yang nyeri pada perabaan.- Tanda komplikasi di dalam saluran cerna :Perdarahan usus : tinja berdarah (melena).Perforasi usus : pekak hati hilang dengan atau tanpa tanda-tanda peritonitis, bising usus hilang.Peritonitis : nyeri perut hebat, dinding perut tegang dan nyeri tekan, bising usus melemah/hilang.- Tanda komplikasi di luar saluran cerna :Meningitis, kolesistitis, hepatitis, ensefalopati, Bronkhopneumonia, dehidrasi dan asidosis.

- lidah terasa pahit

Lidah terasa pahit diakibatkan oleh mekanisme lidah kotor pada orang dengan penyakit tifoid. Tuan Ahmad menderita tifoid, yang berarti terdapat bakteri Salmonella typhii Atau parathypii. pada traktus gastrointestinalnya. Adanya infeksi bakteri ini menyebabkan peningkatan eksresi asam lambung yang ketika dalam posisi tidur asam lambung tersebutdapat naik hingga ke pangkal lidah. Hal ini menyebabkan lidah tuan Ahmad kotor dan terasa pahit

Untuk ke akuratan dalam penegakan diagnosa penyakit, dokter akan melakukan beberapa pemeriksaan laboratorium diantaranya :

b. Pemeriksaan LaboratoriumPemeriksaan Laboratorium meliputi pemeriksaan hematologi, urinalis, kimia klinik,imunoreologi, mikrobiologi, dan biologi molekular. Pemeriksaan ini ditujukan untuk membantu menegakkan diagnosis (adakalanya bahkan menjadi penentu diagnosis), menetapkan prognosis, memantau perjalanan penyakit dan hasil pengobatan serta timbulnya penyulit.

HematologiKadar hemoglobin dapat normal atau menurun bila terjadi penyulit perdarahan usus atau perforasi. Pemeriksaan darah dilakukan pada biakan kuman (paling tinggi pada minggu I sakit), diagnosis pasti Demam Tifoid. (Minggu I : 80-90%, minggu II : 20-25%, minggu III : 10-15%) Hitung leukosit sering rendah (leukopenia), tetapi dapat pula normal atau tinggi. Hitung jenis leukosit: sering neutropenia dengan limfositosis relatif. LED meningkat (Djoko, 2009)

21

Sumsum tulang belakangBiakan spesimen yang berasal dari aspirasi sumsum tulang belakang mempunyai sensitivitas tertinggi. Hasil positif didapat pada 90% kasus, akan tetapi prosedur ini sangat invasif sehingga tidak dipakai dalam praktik sehari-hari.

EmpeduBiakan spesimen empedu pada keadaan tertentu yang diambil dari duodenum dan memberikan hasil yang cukup baik.tumbuh koloni S. typhi.

UrinalisTes Diazo Positif : Urine + Reagens Diazo + beberapa tetes ammonia 30% (dalam tabung reaksi)→dikocok→buih berwarna merah atau merah muda (Djoko, 2009)Protein: bervariasi dari negatif sampai positif (akibat demam).Leukosit dan eritrosit normal; bila meningkat kemungkinan terjadi penyulit. Biakan kuman (paling tinggi pada minggu II/III diagnosis pasti atau sakit “carrier” ( Sumarmo et al, 2010)

Tinja (feses)Ditemukian banyak eritrosit dalam tinja (Pra-Soup Stool), kadang-kadang darah (bloody stool). Biakan kuman (diagnosis pasti atau carrier posttyphi) pada minggu II atau III sakit. (Sumarmo et al, 2010)

Kimia KlinikEnzim hati (SGOT, SGPT) sering meningkat dengan gambaran peradangan sampai hepatitis akut.

Serologi

Pemeriksaan Widal

Uji widal dilakukan untuk deteksi antibodi terhadap kuman S.thypi. Pada uji widal terjadi suatu reaksi aglutinasi antara kuman S.thypi dengan antibodi yang disebut aglutinin . Antigen yang digunakan pada uji widal adalah suspensi Salmonella yang sudah dimatikan dan diolah di laboratorium. Maksud uji Widal adalah untuk menentukan adanya aglutinin dalam serum penderita tersangka demam tifoid yaitu :

1. Aglutinin O (dari tubuh kuman)2. Aglutinin H (flagela kuman)3. Aglutinin Vi (simpai kuman)

Dari ketiga aglutinin tersebut hanya aglutinin O dan H yang digunakan untuk diagnosis demam  tifoid. Semakin tinggi titernya semakin besar kemungkinan terinfeksi kuman ini.Widal dinyatakan positif bila :

1. Titer O Widal I 1/320 atau2. Titer O Widal II naik 4 kali lipat atau lebih dibanding titer O Widal I atau Titer O

Widal I (-) tetapi titer O II (+) berapapun angkanya.

22

Diagnosis Demam Tifoid / Paratifoid dinyatakan bila a/titer O = 1/160 , bahkan mungkin sekali nilai batas tersebut harus lebih tinggi mengingat penyakit demam tifoid ini endemis di Indonesia. Titer O meningkat setelah akhir minggu. Melihat hal-hal di atas maka permintaan tes widal ini pada penderita yang baru menderita demam beberapa hari kurang tepat. Bila hasil reaktif (positif) maka kemungkinan besar bukan disebabkan oleh penyakit saat itu tetapi dari kontak sebelumnya.

Pemeriksaan Elisa Salmonella typhi/ paratyphi lgG dan lgM

Merupakan uji imunologik yang lebih baru, yang dianggap lebih sensitif dan spesifik dibandingkan uji Widal untuk mendeteksi Demam Tifoid/ Paratifoid. Sebagai tes cepat (Rapid Test) hasilnya juga dapat segera di ketahui. Diagnosis Demam Tifoid/ Paratyphoid dinyatakan 1/ bila lgM positif menandakan infeksi akut; 2/jika lgG positif menandakan pernah kontak/ pernah terinfeksi/ reinfeksi/ daerah endemik. ( John, 2008)

MikrobiologiUji kultur merupakan baku emas (gold standard) untuk pemeriksaan demam tiroid/paratifoid. Interpretasi hasil : jika hasil positif maka diagnosis pasti untuk demam tifoid/ paratifoid. Sebalikanya jika hasil negatif, belum tentu bukan demam tifoid/ paratifoid, karena hasil biakan negatif palsu dapat disebabkan oleh beberapa faktor, yaitu antara lain jumlah darah terlalu sedikit kurang dari 2 mL), darah tidak segera dimasukan ke dalam medial Gall (darah dibiarkan membeku dalam spuit sehingga kuman terperangkap di dalam bekuan), saat pengambilan darah masih dalam minggu- 1 sakit, sudah mendapatkan terapi antibiotika, dan sudah mendapat vaksinasi. Kekurangan uji ini adalah hasilnya tidak dapat segera diketahui karena perlu waktu untuk pertumbuhan kuman (biasanya positif antara 2-7 hari, bila belum ada pertumbuhan koloni ditunggu sampai 7 hari). Pilihan bahan spesimen yang digunakan pada awal sakit adalah darah, kemudian untuk stadium lanjut/ carrier digunakan urin dan tinja. (Sumarmo et al, 2010)

Biologi molekular.PCR (Polymerase Chain Reaction) Metode ini mulai banyak dipergunakan. Pada cara ini di lakukan perbanyakan DNA kuman yang kemudian diidentifikasi dengan DNA probe yang spesifik. Kelebihan uji ini dapat mendeteksi kuman yang terdapat dalam jumlah sedikit (sensitifitas tinggi) serta kekhasan (spesifitas) yang tinggi pula. Spesimen yang digunakan dapat berupa darah, urin, cairan tubuh lainnya serta jaringan biopsi.

Kriteria diagnosis yang biasa digunakan adalah :

1. Biakan darah positif memastikan demam tifoid, tetapi biakan darah negative tidak menyingkirkan demam tifoid.

2. Biakan tinja positif menyokong diagnosis klinis demam tifoid.3. Peningkatan titer uji widal 4 kali lipat selama 2–3 minggu memastikan diagnosis

demam tifoid.4. Reaksi widal tunggal dengan titer antibodi Antigen O 1: 320 atau titer antigen H 1:

640 menyokong diagnosis demam tifoid pada pasien dengan gambaran klinis yang khas .

5. Pada beberapa pasien, uji widal tetap negatif pada pemeriksaan ulang walaupun biakan darah positif. (Sumarmo, 2010)

23

Uji TubexMerupakan uji semi-kuantitatif kolometril yang cepat (beberapa menit) dan mudah untuk dikerjakan. Uji ini mendeteksi antibodi anti-S. typhi O9 pada serum pasien dengan cara menghambat ikatan antara IgM anti-O9 yang terkonjugasi pada partikel lateks yang berwarna pada lipopolisakarida S. typhi yang terkonjugasi pada partikel magnetik lateks. Hasil positif uji tubex ini menunjukan terdapat infeksi Salmonella serogroup D, walau tidak sespesifik menunjukan pada S. typhi. hasil negatif jika terinfeksi S. paratyphi.

Uji TyphidotDapat mendeteksi antibodi IgM dan IgG yang terdapat pada protein membran luar S. typhi. Hasil positif pada uji thypidot didapatkan 2-3 hari setelah terinfeksi dan dapat mengidentifikasi secara spesifik antibodi IgM dan IgG terhadap antigen S. typhi seberat 50 kD, yang terdapat pada strip nitroselulosa.

Pada pemeriksaan darah tepi dapat ditemukan adanya penurunan kadar hemoglobin, trombositopenia, kenaikan LED, aneosinofilia, limfopenia, leukopenia, leukosit normal, hingga leukositosis.5  

 Gold standard untuk menegakkan diagnosis demam tifoid adalah pemeriksaan kultur darah (biakan empedu) untuk Salmonella typhi. Pemeriksaan kultur darah biasanya akan memberikan hasil positif pada minggu pertama penyakit. Hal ini bahkan dapat ditemukan pada 80% pasien yang tidak diobati antibiotik. Pemeriksaan lain untuk demam tifoid adalah uji serologi Widal dan deteksi antibodi IgM Salmonella typhi dalam serum.

Diagnosa Banding1. Influenza                            6. Malaria2. Bronchitis                           7. Sepsis3. Broncho Pneumonia            8. I.S.K4. Gastroenteritis                     9. Keganasan   : - Leukemia5. Tuberculosa                                                  - Lymphoma

LO 3.7 Penatalaksanaan

A. Nonfarmakologis

a. Perawatan umum : Pasien demam tifoid perlu dirawat dirumah sakit untuk isolasi, observasi dan pengobatan. Pasien harus tirah baring absolut sampai minimal 7 hari bebas demam atau kurang lebih selama 14 hari. Maksud tirah baring adalah untuk mencegah terjadinya komplikasi perdarahan usus atau perforasi usus. Mobilisasi pesien harus dilakukan secara bertahap,sesuai dengan pulihnya kekuatan pasien.Pasien dengan kesadaran menurun, posisi tubuhnya harus diubah-ubah pada waktu-waktu tertentu untuk menghindari komplikasi pneumonia hipostatik dan dekubitus.Defekasi dan buang air kecil harus dperhatikan karena kadang-kadang terjadi obstipasi dan retensi air kemih. Pengobatan simtomik diberikan untuk menekan gejala-gejala simtomatik yang dijumpai seperti demam, diare, sembelit, mual, muntah, dan meteorismus. Sembelit bila lebih dari 3 hari perlu dibantu dengan paraffin atau lavase dengan glistering. Obat bentuk laksan ataupun enema tidak dianjurkan karena dapat memberikan akibat perdarahan maupun perforasi

24

intestinal.Pengobatan suportif dimaksudkan untuk memperbaiki keadaan penderita, misalnya pemberian cairan, elektrolit, bila terjadi gangguan keseimbangan cairan, vitamin, dan mineral yang dibutuhkan oleh tubuh dan kortikosteroid untuk mempercepat penurunan demam.

b. Diet : Penderita penyakit demam Tifoid selama menjalani perawatan haruslah mengikuti petunjuk diet yang dianjurkan oleh dokter untuk di konsumsi, antara lain :

1. Makanan yang cukup cairan, kalori, vitamin & protein.2. Tidak mengandung banyak serat.3. Tidak merangsang dan tidak menimbulkan banyak gas.4. Makanan lunak diberikan selama istirahat.

Untuk kembali ke makanan normal, lakukan secara bertahap bersamaan dengan mobilisasi. Misalnya hari pertama dan kedua makanan lunak, hari ke-3 makanan biasa, dan seterusnya.

Pencegahan penyakit demam Tifoid bisa dilakukan dengan cara perbaikan higiene dan sanitasi lingkungan serta penyuluhan kesehatan. Imunisasi dengan menggunakan vaksin oral dan vaksin suntikan (antigen Vi Polysaccharida capular) telah banyak digunakan. Saat ini pencegahan terhadap kuman Salmonella sudah bisa dilakukan dengan vaksinasi bernama chotipa (cholera-tifoid-paratifoid) atau tipa (tifoid-paratifoid). Untuk anak usia 2 tahun yang masih rentan, bisa juga divaksinasi.)

B. Farmakologis

Obat-obat antimikroba yang sering digunakan untuk mengobati demam tifoid adalah sebagai berikut:

Obat Dosis Rute

First-line Antibiotics Kloramfenikol 500 mg 4x /hari Oral, IV

Trimetofrim -Sulfametakzol

160/800 mg 2x/hari, 4-20 mg/kg bagi 2

dosis

Oral, IV

Ampicillin/ Amoxycillin

1000-2000 mg 4x/hari ; 50-100

mg/kg , bagi 4 dosis

Oral, IV, IM

Second-line Antibiotics

( Fluoroquinolon)

Norfloxacin 2 x 400 mg/hari selama 14 hari

Oral

Ciprofloxacin 2 x 500 mg/hari selama 6 hari

Oral , IV

Ofloxacin 2 x 400 mg/hari selama 7 hari

Oral

Pefloxacin 400 mg/hari selama 7 hari

Oral, IV

Fleroxacin 400 mg/hari selama 7 Oral

25

hari

Cephalosporin Ceftriaxon 1-2 gr/hari ; 50-75 mg/kg : dibagi 1-2 dosis selama 7-10

hari

IM, IV

Cefotaxim 1-2 gr/hari, 40-80 mg/hari: dibagi 2-3 dosis selama 14 hari

IM, IV

Cefoperazon 1-2 gr 2x/hari 50-100 mg/kg dibagi 2 dosis

selama 14 hari

Oral

Antibiotik lainnya Aztreonam 1 gr/ 2-4x/hari ; 50-70 mg/kg

IM

Azithromycin 1 gr 1x/hari ; 5-10 mg/kg

Oral

(RM. Santillan, 2000)

Pengobatan Demam Tifoid pada Wanita HamilKloramfenikol tidak dianjurkan pada trimester ke-3 kehamilan karena dikwatirkan dapat terjadi partus premature, kematian fetus intrauterine, dan grey syndrome pada neonates. Tiamfenikol juga tidak dianjurkan pada trimester pertama. Pada kehamilan lebih lanjut tiamfenikol dapat digunakan. Demikian juga obat golongan fluorokuinolon maupun kotrimoksazol tidak boleh digunakan untuk mengobati demam tifoid. Obat yang dianjurkan adalah ampisilin, amoksisilin, dan seftriakson. ( Djoko, 2009)Pada penelitian yang dilakukan di Jakarta pada tahun 2002-2008 didapatkan hasil bahwa beberapa antibiotika yang biasa digunakan para klinisi di Indonesia masih memiliki efek terapi di atas 90% terhadap S.typhi dan S.paratyphi (www.who.int/bulletin/volumes/86/4/06-039818/en/index.html)

Persentase pengaruh antibiotik terhadap S.typhi

Antibiotik %

Ceftriaxon 92.6

Kloramfenikol 94.1

Tetrasiklin 100

Trimetoprim- Sulfametoksazol 100

Ciprofloksasin 100

Levofloksasin 100

26

LO 3.8 Pencegahan

LINGKUNGAN HIDUP1. Sediakan air minum yang memenuhi syarat. Misalnya, diambil dari tempat yang higienis, seperti sumur dan produk minuman yang terjamin. Jangan gunakan air yang sudah tercemar. Jangan lupa, masak air terlebih dulu hingga mendidih (100 derajat C).2. Pembuangan kotoran manusia harus pada tempatnya. Juga jangan pernah membuangnya secara sembarangan sehingga mengundang lalat karena lalat akan membawa bakteri Salmonella typhi. Terutama ke makanan3. Bila di rumah banyak lalat, basmi hingga tuntas.

DIRI SENDIRI• Lakukan vaksinasi terhadap seluruh keluarga. Vaksinasi dapat mencegah kuman masuk

dan berkembang biak. Saat ini pencegahan terhadap kuman Salmonella sudah bisa dilakukan dengan vaksinasi bernama chotipa (cholera-tifoid-paratifoid) atau tipa (tifoid-paratifoid). Untuk anak usia 2 tahun yang masih rentan, bisa juga divaksinasi.

• Menemukan dan mengawasi pengidap kuman (carrier). Pengawasan diperlukan agar dia tidak lengah terhadap kuman yang dibawanya. Sebab jika dia lengah, sewaktu-waktu penyakitnya akan kambuh.

Dua vaksin yang aman dan efektif telah mendapat lisensi dan sudah ada di pasaran. Satu vaksin berdasar subunit antigen tertentu dan yang lain berdasar bakteri (whole cell) hidup dilemahkan.

Selain strategi di atas, dikembangkan pula vaksinasi terutama untuk para pendatang dari negara maju ke daerah yang endemik demam tifoid.1 Vaksin-vaksin yang sudah ada yaitu:

Vaksin Vi PolysaccharideVaksin ini diberikan pada anak dengan usia di atas 2 tahun dengan dinjeksikansecara subkutan atau intra-muskuler. Vaksin ini efektif selama 3 tahun dan direkomendasikan untuk revaksinasi setiap 3 tahun. Vaksin ini memberikan efikasi perlindungan sebesar 70-80%.

Vaksin Ty21aVaksin oral ini tersedia dalam sediaan salut enterik dan cair yang diberikan pada anak usia 6 tahun ke atas. Vaksin diberikan 3 dosis yang masing-masing diselang 2 hari. Antibiotik dihindari 7 hari sebelum dan sesudah vaksinasi. Vaksin ini efektif selama 3 tahun dan memberikan efikasi perlindungan 67-82%.

Vaksin Vi-conjugate Vaksin ini diberikan pada anak usia 2-5 tahun di Vietnam dan memberikan efikasi perlindungan 91,1% selama 27 bulan setelah vaksinasi. Efikasi vaksin ini menetap selama 46 bulan dengan efikasi perlindungan sebesar 89%.

Penelitian menunjukkan, kini banyak kuman Salmonella typhi yang kebal terhadap antibiotika. Akhirnya, penyakit ini makin sulit disembuhkan. Hanya saja, jika bakteri sudah menyerang otak, tetap akan membawa dampak. Misalnya, kesadarannya berkurang, kurang cepat tanggap, dan lambat dalam mengingat. Jadi, jangan sepelekan demam tifoid dan rawat anak baik-baik jika ia terserang penyakit ini.Makanan Yang Dianjurkan

1. Boleh semua jenis makanan, yang penting lunak.27

2. Makanan harus mudah dicerna, mengandung cukup cairan, kalori, serat, tinggi protein dan vitamin, tidak merangsang dan tidak menimbulkan banyak gas.

3. Makanan saring/lunak diberikan selama istirahat.4. Jika kembali kontrol ke dokter dan disarankan makan nasi yang lebih keras, harus

dijalankan.5. Untuk kembali ke makanan “normal”, lakukan secara bertahap bersamaan dengan

mobilisasi. Misalnya hari pertama makanan lunak, hari ke-2 makanan lunak, hari ke-3 makanan biasa, dan seterusnya.

DAFTAR PUSTAKA

Farmakologi.2012. Jakarta. FKUI

http://blog.statefoodsafety.com/long-live-the-bacteria/ gambar

http://onthehealth-fever.blogspot.com/2009/04/fever-classification.html (tabel)

JAWETZ et al (dalam Bonang,1982). 2010. Medical. Microbiology

Nelwan, R.H.H. 2009. Demam: Tipe dan Pendekatan dalam Sudoyo, Aru W. et.al. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III edisi V. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI.

Samuelson, John. 2008. Patologi Umum Penyakit Infeksi dalam Brooks, G.F., Butel, Janet S., Morse, S.A. Mikrobiologi Kedokteran. Jakarta: EGC

Sumarmo, dkk. 2010. Buku Ajar Infeksi dan Pediatri Tropis edisi 2. Jakarta: EGC

Widodo, Djoko. 2009. Demam Tifoid dalam Sudoyo, Aru W. et.al. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III Edisi V. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI.

28

Widoyono ; Penyakit tropis edisi 2 ; EMS)

www.medicalcriteria.com

29