BAGIAN ORTOPEDI DAN TRAUMATOLOGIFAKULTAS KEDOKTERAN TEXTBOOK READINGUNIVERSITAS HASANUDDIN SEPTEMBER 2015

SCOLIOSIS

Presented by:Dian Faradibah C111 10 276Sri Wydiastuti C111 10 009

Fira Wahidah Firdaus C111 10 320Noerafiah Pratiwi Halin C111 10 271

Andi Rika Rahmayani Arti C111 10 148Fitriani Indah C111 09

Hasriani C111 08 Tri Febrianty H. C111 10 116

Advisors:dr. Syarif/dr. Horeb/dr. Putra

Supervisor:dr. Notinas Horas, Sp.OT

DIBAWAKAN DALAM RANGKA KEPANITERAAN KLINIKBAGIAN ORTHOPEDI DAN TRAUMATOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDINMAKASSAR

2015

1

HALAMAN PENGESAHAN

Yang bertandatangan dibawah ini menyatakan bahwa:

Nama :

Dian Faradibah C111 10 276Sri Wydiastuti C111 10 009Fira Wahidah Firdaus C111 10 320Noerafiah Pratiwi Halin C111 10 271Andi Rika Rahmayani Arti C111 10 148Fitriani Indah C111 09 Hasriani C111 08 165Tri Febrianty H. C111 10 116

Case Report : Scoliosis

Telah menyelesaikan tugas dalam rangka kepaniteraan klinik pada Departemen Ilmu Ortopedi

dan Traumatologi Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin.

Makassar, September 2015

Pembimbing Residen 1 Pembimbing Residen 2 Pembimbing Residen 3

dr. Syarif dr. Michael Horeb dr. Anak Agung Putra

Supervisor

dr. Notinas Horas, Sp.OT

2

SKOLIOSIS

A. Pendahuluan

Pemahaman dasar tentang anatomi dan fungsi tulang belakang sangat penting untuk

pasien dengan gangguan tulang belakang. Kolumna vertebralis orang dewasa terdiri dari 33

vertebra yang tersusun dalam lima bagian yaitu: 7 servikalis, 12 thorakalis, 5 lumbalis, 5

sakralis dan 4 koksigeus. (1),(2)

Gambar 1. Anatomi tulang belakang dan sarafnya

Akar saraf kolumna servikalis keluar melalui foramen intervertebralis C1-7 pada

bagian atas vertebranya, C8-L5 melalui bawah tulang belakang bawah (saraf C7 keluar dari

bagian atas vertebra C7 dan saraf C8 keluar melalui bagian bawah vertebra C7), ujung dari

medulla spinalis pada L1 (Conus Medullaris) dan saraf lumbalis dan sakralis membentuk

cauda equina pada kanalis spinalis sebelum keluar.(1),(2)

3

B. Definisi

Istilah scoliosis pertama kali digunakan oleh Galen (131-201 SM), berasal dari kata

Yunani yang berarti "bengkok". Salah satu cacat yang paling umum dari tulang belakang,

skoliosis telah dikenal sejak zaman kuno, dengan deskripsi kurva tulang belakang normal dan

abnormal ditemukan di Corpus Hippocraticum. Pada 1741, André merancang tulang

belakang bengkok sebagai simbolnya untuk ortopedi.

Saat ini, scoliosis didefinisikan sebagai deviasi lateral dari garis vertikal normal

tulang belakang yang bila diukur pada radiograf, lebih besar dari 10 derajat. Karena

kelengkungan lateral tulang belakang dikaitkan dengan rotasi vertebra dalam kurva,

deformitas tiga dimensi terjadi. Deformitas kompleks ini merupakan gerakan abnormal

dalam tiga bidang: (1) perpanjangan intervertebralis pada bidang sagital, menyebabkan

lordosis dari segmen scoliotic; (2) kemiringan lateral intervertebralis di bidang frontal; dan

(3) komponen yang berputar pada bidang aksial.

Hal ini menyebabkan torsi tulang belakang, dengan kelainan yang paling signifikan

terletak di daerah apikal. Seiring deformitas memburuk, perubahan struktural berkembang di

tulang belakang dan tulang rusuk. Hubungan antara organ intratoraks dan perut mungkin

terdistorsi sebagai deformitas, tapi jarang mempengaruhi fungsi organ. (3)

C. Epidemiologi

Skoliosis merupakan kelainan tulang belakang yang sering terjadi. Angka

kejadiannya tergantung pada sudut kelengkungan yang terbentuk. Menurut Kane

diperkirakan bahwa skoliosis ≥ 10o terjadi pada 25 per 1.000 penduduk. Penyebab yang

paling sering ditemukan masih idiopatik. Dan skoliosis yang terjadi pada anak-anak lebih

berat dibandingkan dengan dewasa. Hal ini terjadi dikarenakan progresifitas pertumbuhan

kelengkungan tulang belakang pada anak-anak terjadi lebih cepat. Selain itu, insiden

skoliosis juga meningkat pada orang-orang yang memiliki kelainan neuromuskuler atau

faktor predisposisi lainnya.(4)

Berdasarkan pada The National Scoliosis Foundation, di Amerika Serikat didapatkan

skoliosis pada 6.000 orang. Dan 2% hingga 4% adalah idiopatik skoliosis pada dewasa.

Idiopatik skoliosis pada dewasa atau Adolescent Idiopathic scoliosis (AIS) terhitung pada

4

80% dari kasus idiopatik skolisosis dan sering terjadi berumur antara 10 hingga16 tahun.

Terbanyak pasien idiopatik skoliosis pada dewasa adalah wanita, tapi insidensi bervariasi,

tergantung pada derajat kelengkungan dan tipe dari skoliosis. Ciri khas pada pasien skoliosis

adalah berpostur tubuh yang tinggi. Wanita dewasa yang skoliosis saat remaja dengan

kelengkungan thoraks ke arah kanan. AIS meliputi antara pria dan wanita, tapi tidak dengan

rasio yang sama. Kelengkungan tulang belakang sering terdapat pada daerah thorak atau

thorakolumbal dan pada banyak kasus seringnya melengkung ke arah kanan. Perbedaan

insiden antara pria dan wanita berhubungan dengan derajat kelengkungan. Bagaimanapun,

pada pasien dengan kelengkungan tulang belakang 25o atau lebih, sering terjadi pada wanita.

Infantile idiopathic scoliosis atau idiopatik skoliosis pada bayi sering ditemukan pada

umur 6 bulan dan banyak terjadi pada laki-laki dan keturunan Eropa. Kelengkungannya

sering terjadi pada tulang belakang segmen thoraks dan melengkung ke arah kiri. Pada

banyak kasus, kelengkungan tersebut dapat diobati pada saat umur 3 tahun. Jumlah skoliosis

pada bayi berjumlah hanya 0,5% dari seluruh skoliosis yang idiopatik pada Amerika Serikat

dan 4% hingga 5% pada negara Eropa.

Juvenile idiopathic scoliosis atau Skoliosis pada anak-anak hampir sama dengan

dewasa. Perempuan lebih banyak terkena pada tipe ini. Kelengkungan skoliosis pada anak-

anak seringnya ke arah kanan. Karena tingginya rasio progresi kelengkungan dan perlunya

operasi maka skoliosis pada tipe ini disebut dengan malignansi subtipe dari adolescent

idiopatik skoliosis.(5)

D. Etiologi

1. Kelainan fisik

Ketidakseimbangan pertumbuhan tulang dan otot yang yang mengakibatkan

kecendrungan untuk terjadinya suatu Scoliosis. Ketidak seimbangan otot sekitar tulang

belakang yang mengakibatkan distrosi spinal atau perbedaan otot pada saat pertumbuhan.

Selain itu dapat disebabkan pula oleh gangguan pada tulang kaki, pinggul atau tulang

belakang. Tapi, beberapa orang yang bahunya miring belum tentu karena Scoliosis,

melainkan sekadar kebiasaan saja.

5

2. Gangguan pada kelenjar Endokrin

Ketidakseimbangan pada hormon yang dihasilkan oleh kelenjar endokrin, seperti

pituitary dan adrenal sebagai pendorong pertumbuhan otot dan tulang.

3. Faktor Keturunan

Kelainan Scoliosis dapat ditimbulkan oleh gen, artinya bahwa seorang anak dari

penderita Scoliosis memiliki kemungkinan mengidap Scoliosis.

4. Masalah pada Saraf

Masalah pada saraf juga dapat menyebabkan timbulnya Scoliosis. Misalnya, karena

pembentukan urat saraf tulang belakang yang tidak normal dan terdapat benjolan di

sepanjang perjalanan saraf.

5. Faktor Bawaan

Bentuk tulang belakang yang tidak normal atau bisa juga merupakan bentuk yang

didapat, misalnya karena patah atau bergesernya tulang belakang.

6. Kebiasaan atau sikap tubuh yang buruk

Kesalahan dalam posisi duduk atau pun dalam posisi tidur secara terus menerus akan

menyebabkan deformasi pada tulang belakang, terutama pada periode pertumbuhan. Faktor

ini pula yang dapat menyebabkan bertambahnya ukuran kurva pada penderita Scoliosis.

Seseorang yang berjalan miring demi mencegah rasa sakit sebagai akibat kelumpuhan atau

luka karena kecelakaan, juga dapat menyebabkan Scoliosis. Faktor kebiasaan atau kesalahan

dalam suatu posisi, seperti posisi duduk maupun posisi tidur adalah faktor pembentukan

Scoliosis pada seorang anak, karena kebiasaan seperti itu seringkali tidak disadari.(4)

E. Klasifikasi

1. Nonstruktural

Adalah skoliosis yang bersifat reversibel (dapat dikembalikan ke bentuk semula), dan

tanpa perputaran (rotasi) dari tulang punggung. Terdiri dari :

a. Skoliosis postural : Disebabkan oleh kebiasaan postur tubuh yang buruk

b. Spasme otot dan rasa nyeri, yang dapat berupa :

Nyeri pada spinal nerve roots : skoliosis skiatik

Nyeri pada tulang punggung : dapat disebabkan oleh inflamasi atau keganasan

6

Nyeri pada abdomen : dapat disebabkan oleh apendisitis

c. Perbedaan panjang antara tungkai bawah

Actual shortening

Apparent shortening :

1. Kontraktur adduksi pada sisi tungkai yang lebih pendek

2. Kontraktur abduksi pada sisi tungkai yang lebih panjang

2. Sruktural

Adalah skoliosis yang bersifat irreversibel dan dengan rotasi dari tulang punggung

a. Idiopatik (tidak diketahui penyebabnya) : 80% dari seluruh skoliosis

Bayi : dari lahir – 3 tahun

Anak-anak : 4 – 9 tahun

Remaja : 10 – 19 tahun (akhir masa pertumbuhan)

(iV) Dewasa : > 19 tahun

b. Osteopatik

Kongenital (didapat sejak lahir)

1. Terlokalisasi :

a. Kegagalan pembentukan tulang punggung (hemivertebrae)

b. Kegagalan segmentasi tulang punggung (unilateral bony bar)

2. General :

a. Osteogenesis imperfecta

b. Arachnodactily

Didapat

1. Fraktur dislokasi dari tulang punggung, trauma

2. Rickets dan osteomalasia

3. Emfisema, thoracoplasty

c. Neuropatik

1. Kongenital

Spina bifida

Neurofibromatosis

7

2. Didapat

Poliomielitis

Paraplegia

Cerebral palsy

Friedreich’s ataxia

Syringomielia(6)

8

Tabel 1. Etiologi dan klasifikasi skoliosis2

F. Manifestasi Klinis

Ketidaklurusan tulang belakang ini akhirnya akan menyebabkan nyeri persendian di

daerah tulang belakang pada usia dewasa dan kelainan bentuk dada, hal tersebut

mengakibatkan :

a. Penurunan kapasitas paru, pernafasan yang tertekan, penurunan level oksigen

akibat penekanan rongga tulang rusuk pada sisi yang cekung.

b. Pada skoliosis dengan kurva kelateral atau arah lengkungan ke kiri, jantung akan

bergeser kearah bawah dan ini akan dapat mengakibatkan obstruksi intrapulmonal

atau menimbulkan pembesaran jantung kanan, sehingga fungsi jantung akan

terganggu.

Di bawah ini adalah efek skoliosis terhadap paru dan jantung meliputi :

Efek Mild skoliosis (kurang dari 20o tidak begitu serius, tidak memerlukan

tindakan dan hanya dilakukan monitoring)

Efek Moderate skoliosis (antara 25 – 40o ), tidaklah begitu jelas , namun suatu

study terlihat tidak ada gangguan, namun baru ada keluhan kalau dilakukan

exercise.

Efek Severe skoliosis (> 400 ) dapat menimbulkan penekanan pada paru,

pernafasan yang tertekan, dan penurunan level oksigen, dimana kapasitas paru

dapat berkurang sampai 80%. Pada keadaan ini juga dapat terjadi gangguan

terhadap fungsi jantung.

Efek Very Severe skoliosis (Over 1000 ). Pada keadaan ini dapat terjadi trauma

pada pada paru dan jantung, osteopenia and osteoporosis.(7)

9

G. Diagnosis

a. Anamnesis

Pada Skoliosis dengan kelengkungan kurang dari 200, tidak akan menimbulkan

masalah. Namun, keluhan yang muncul adalah rasa pegal. Sedangkan pada kelengkungan 20

– 40 derajat, penderita akan mengalami penurunan daya tahan dalam posisi duduk atau

berdiri berlama-lama. Bila lengkungan ke samping terlalu parah, yaitu ukuran kurva di atas

400 akan menyebabkan kelainan bentuk tulang belakang yang cukup berat, keluhan akan

semakin berat seiring dengan berjalannya pertumbuhan tulang.7

b. Pemeriksaan Fisik

Pada pemeriksaan fisik didapatkan pada posisi berdiri atau membungkukkan badan ke

arah depan atau belakang, kemiringan atau asimeteris dari bahu dan pelvis, tidak sama

panjang antara ukuran kaki kiri dengan kaki kanan.8

Tabel 2. Pemeriksaan fisik pada skoliosis2

Terdapat ciri- ciri penting yaitu :9

1. Tulang belakang melengkung secara abnormal ke arah samping.

2. Bahu kanan dan bahu kiri tidak simetris. Bahu kanan lebih tinggi daripada bahu

kiri.

3. Pinggang yang tidak simetris, salah satu pinggul lebih tinggi atau lebih menonjol

daripada yang lain.

4. Ketika membungkuk ke depan, terlihat dadanya tidak simetris.

5. Badan miring ke salah satu sisi, paha kirinya lebih tinggi daripada paha kanan.

6. Ketika memakai baju, perhatikan lipatan baju yang tak rata ,batas celana yang tak

sama panjang.

10

7. Untuk Skoliosis yg Idiopatik kemungkinan terdapat kelainan yang mendasarinya,

misalnya neurofibromatosis yang harus diperhatikan adalah bercak “café au lait”

atau Spina Bifida yang harus memperhatikan tanda hairy patches (sekelompok

rambut yg tumbuh di daerah pinggang).

8. Pasien berjalan dengan kedua kaki lebar.

9. Perut menonjol.

10. Sedangkan pada kasus yang berat dapat menyebabkan :

a. Kepala agak menunduk ke depan

b. Punggung lurus dan tidak mobile

c. Pangggul yang tidak sama tinggi

Kebanyakan pada punggung bagian atas, tulang belakang membengkok ke kanan dan

pada punggung bagian bawah, tulang belakang membengkok ke kiri; sehingga bahu kanan

lebih tinggi dari bahu kiri. Pinggul kanan juga mungkin lebih tinggi dari pinggul kiri. Selain

itu pada inspeksi dapat dilihat bila penderita disuruh membungkuk maka akan terlihat

perbedaan secara nyata ketinggian walaupun dalam keadaan tegap bisa dalam keadaan

normal.9

Salah satu pemeriksaan fisik adalah dengan cara “The Adam’s Forward Bending

test”. Pemeriksaan dilakukan dengan melihat pasien dari belakang yaitu dengan

menyuruhnya membungkuk 90° ke depan  dengan lengan menjuntai ke bawah dan telapak

tangan berada pada lutut.. Temuan abnormal berupa asimetri ketinggian iga atau otot-otot

paravertebra pada satu sisi. Deformitas tulang iga dan asimetri garis pinggang tampak jelas

pada kelengkungan 30° atau lebih.9

Jika pasien dilihat dari depan asimetri payudara dan dinding dada mungkin terlihat.

Tes ini sangat sederhana, hanya dapat mendeteksi kebengkokannya saja tetapi tidak dapat

menentukan secara tepat kelainan bentuk tulang belakang. Pemeriksaan neurologis (saraf)

dilakukan untuk menilai kekuatan, sensasi atau reflex.9

11

Gambar 3. Posisi Bending untuk skrining skoliosis9

Secara umum tanda-tanda skoliosis yang bisa diperhatikan pada penderitanya yaitu:4

- Tulang bahu yang berbeda, dimana salah satu bahu akan kelihatan lebih tinggi

dari bahu yang satunya (Elevated Shoulder)

- Tulang belikat yang menonjol, sebagai akibat dari terdorongnya otot oleh kurva

primer Scoliosis (Prominent Scapula)

- Lengkungan tulang belakang yang nyata, yang dapat terlihat secara jelas dari arah

samping penderita (Spinal Curve)

- Tulang panggul yang terlihat miring, sebagai penyesuaian dari kuva Scoliosis

(Uneven Waist)

- Perbedaan ruang antara lengan dan tubuh (Asymmetrical Arm to Flank Distances)

Gambar 4. Tanda-tanda umum skoliosis4

12

c. Klasifikasi Lenke

Klasifikasi Lenke merupakan sistem yang dikembangkan dalam mengklasifikasikan

skoliosis. Kini telah direkomendasikan dalam pengobatan spesifik dengan perbedaan metode

pengobatan. Sistem klasifikasi Lenke memadukan tiga komponen, antara lain:

1) Tipe Kurva

2) Lumbar Spine Modifier

3) Sagittal Thoracal Modifier

Klasifikasi ini terdiri atas enam tipe kurva berdasarkan tiga regional kolum dari tulang

belakang, yaitu: proximal thoracic [PT], main thoracic [MT) dan thoracolumbar/lumbar [TL/L]

yang dibagi menjadi struktural dan nonstruktural berdasarkan kriteria radiografis yang spesifik

dan obyektif pada bidang koronal dan sagital

Tabel 1. Daftar detail Lenke’s Classification

13

Klasifikasi ini berdasarkan terapi yang akan dilakukan, dimana daerah vang struktural

harus termasuk dalam. instrumentasi dan fusi, sedang daerah yang non-struktural tidak termasuk.

Kemudian ditambahkan lumbar curve modifier dan sagittal thoracic modifier. Lumbar curve

modifier dinilai berdasarkan posisi apex dari vertebra lumbal kepada garis vertikal pusat sakral

(center sacral vertical line/CSVL). CSVL adalah garis vertikal yang membagi sakrum dan

paralel terhadap sisi lateral film

1. Garis berada diantara pedikel lumbal sampai vertebra yang stabil1

2. Garis menyentuh apex kurva lumbal antara sisi medial pedikel dan sisi lateral dan corpus.

3. Garis jatuh pada sisi medial dari apex kurva lumbal.6

H. Gambaran Radiologis

Penilaian pasien skoliosis dari segi radiografi dimulai dari sisi anteroposterior dan lateral

dari seluruh tulang belakang . sebagai tambahan, pemeriksaannya sebaiknya juga termasuk sisi

lateral dari lumbal, untuk menilai adanya spondilosis atau spondilolystesis (prevalensi di

populasi secara umum ada sekitar 5%). Kurva atau kelengkungan skoliosis ini lalu

diukur dari sisi AP. Metode yang paling sering digunakan (digunakan oleh Scoliosis Research

Society ) adalah metode Cobb.5

Metode Cobb

Metode Cobb sudah digunakan sejak tahun 1984 untuk mengukur sudut pada posisi erect

PA. Pengukuran dengan sudut Cobb sangat berguna pada pemeriksaan pasien dengan posisi

PA/AP. Sudut Cobb ditemukan dengan menarik garis dari sudut inferior dan superior vertebrae

dari kelengkungan. Sudut tersebut menghubungkan garis tegak lurus dengan endplates.1

Sudut Cobb sangat berguna dalam menentukan beda antara skoliosis dan asimetris dari

vertebrae. Sudut kurang 100 hingga 150 pada sudut Cobb lebih menunjukkan bahwa telah terjadi

asimetris daripada skoliosis. Sudut Cobb juga dapat memonitor kemajuan koreksi dari

kelengkungan selama penggunaan bracing atau observasi perbaikan. Bagaimanapun, pada

14

pengukuran sudut Cobb tidak bisa menentukan adanya vertebral rotation atau aligment dari

tulang belakang.1 Metode lippman-cobb di ambil dan di standarisasi oleh Scoliosis Research

Society dan digunakan untuk mengklasifikasikan jenis kelengkungan skoliosis menjadi tujuh

bagian.10

Gambar 5. Metode Lippman-Cobb10

Metode Cobb ini memiliki beberapa keuntungan dibandingkan dengan metode lain.

Selain itu metode ini lebih tepat bahkan jika pasien diperiksa oleh pemeriksa lainnya. Selain itu

juga masih ada metode lain yaitu metode Risser-Ferguson, yang lebih jarang digunakan.5

Pada awalnya, seseorang harus ditentukan terlebih dahulu apa jenis/tipe dari

kelengkungan pada skoliosisnya tersebut. Lengkungannya bisa jadi akut, seperti yang terlihat

pada fraktur atau hemivertebra. Setiap adanya anomali pada costa atau vertebre harus dilaporkan.

Scoliosis secara umum dapat digambarkan berdasarkan lokasi kelengkungannya, seperti yang

ada digambar berikut ini :5

Gambar 6. Pola skoliosis5

15

Pemeriksa seharusnya juga menentukan apakah titik kelengkungan tersebut mengarah ke

kanan atau ke kiri. Jika kelengkungannya ada ada dua, maka masing-masing harus digambarkan

dan diukur.5

Untuk menggunakan metode Cobb, pertama kita harus menetukan mana saja yang

merupakan end vertebrae. Masing-masing dari end vertbrae ini adalah yang dibatasan atas dan

bawah dari kelengkungan yang miring paling jauh mengarah ke kelengkungannya. Jika kita

sudah memilih vertebrae tersebut, lalu gambarlah garis sepanjang endplate bagian atas dan

bawah, sebagimana digambarkan dibawah ini.5

Gambar 7. Pengukuran skoliosis berdasarkan metode Cobb5

Jika ujung endplate sulit dinilai, maka garis ini dapat digambarkan disepanjang atas dan

bawah dari pedikel. Sudut yang didapatkan adalah sudut yang terdapat diantara dua garis

tersebut. namun, jika sudut yang terbentuk itu kecil, bisa saja kedua garis tersebut berpotongan di

gambarnya saja, seperti Downtown Seattle. Pada saat melaporkan penghitungan sudut skoliosis

ini maka kita harus menerangkan bahwa metode yang dipakai dalam pengukuran ini adalah

metode Cobb dan juga mana ujung-ujung dari vertebrae yang telah kita pilih unutk diukur.

Peranannya disini adalah jika kita telah memilih vertebrae tersebut, maka kita harus

menggunakan vertebrae yang sama dalam proses follow up selanjutnya, agar hasil yang

didapatkan lebih tepat dan pasti dalam menilai kemajuan atau perbaikan yang ada. Sekali

seseorang telah diukur kelengkungannya, lalu dapat diperkirakan derajat rotasi (perputaran) dari

vertebre pada apexnya dengan melihat hubungan dari pedikel ke garis tengahnya (midline).5

16

Gambar 8. Pengukuran perputaran (rotasi) dari pedikel pada skoliosis.5

Pada gambar A. Menunjukkan neutral position (tidak ada rotasi) gambar B merupakan

derajat 1 gambar C derajat 2 gambar D derajat 3 dan gambar E derajat 4. Pada posisi frontal

terlihat kelengkungan tulang belakang ke arah lateral, yang berhubungan dengan terbelah pada

garis imajiner dan sebagian vertebra pada sisi lengkung yang terpisah ke arah luar, kedua dan

didalam atau garis tengah ketiga (garis vertikal pada A-E).5

Yang berguna bagi tim bedah adalah gambaran lateralnya, yang digunakan untuk menilai

derajat rigidaitas atau kekakuan dan fleksibelitas dari kelengkungan tersebut. Pada gambar

dibawah ini dapat dinilai bahwa kelengkungan yang utama atau pangkalnya adalah dari thorakal

(thorakal curve) dengan lumbal sebagai lanjutannya.5

Gambar 9. “bending film” dapat membedakan skoliosis structural dan non struktural5

I. Terapi

17

Kebanyakan remaja dengan scoliosis idiopatik tidak memerlukan pengobatan karena

probabilitas rendah untuk kurva mereka akan bertambah. Pengobatan diutamakan hanya untuk

pasien-pasien yang kurva scoliotic beresiko besar memburuk dari waktu ke waktu atau untuk

pasien dengan kurva parah pada perhitungan. Dalam memilih terapi, dokter harus

mempertimbangkan potensi pertumbuhan yang masih tersisa, tingkat keparahan kurva pada saat

tedeteksi, serta pola dan lokasi scoliosis. Penampilan kosmetik dan faktor-faktor sosial yang

mungkin berdampak pada pengobatan juga masuk ke dalam proses pengambilan keputusan.

Pilihan pengobatan yang tersedia adalah observasi, intervensi non-bedah, dan intervensi bedah.

Sangat penting bahwa dokter mengetahui opsi yang tepat untuk setiap pasien sesuai dengan

pedoman umum. Remaja yang masih tumbuh aktif (Risser grade 2 atau lebih rendah) dengan

kurva antara 30 dan 45 derajat harus dimulai pada terapi brace pada saat kunjungan awal. Pada

pasien yang lebih dewasa (Risser kelas 0 dan premenarchal jika perempuan) dengan kurva

melebihi 25 derajat, bracing harus segera dimulai. Dalam kebanyakan kasus, remaja yang sedang

tumbuh dengan kurva melebihi 45 sampai 50 derajat memerlukan stabilisasi operasi karena

perawatan tidak efektif dalam mengendalikan atau mengoreksi scoliosis. Individu dewasa

dengan kurva melebihi 50 sampai dengan 55 derajat juga beresiko untuk perkembangan kurva

lanjutan dan harus dipertimbangkan untuk pembedahan. Kemungkinan pengecualian termasuk

pasien dengan kurva ganda yang seimbang kurang dari 60 derajat yang penampilannya klinis

dapat diterima oleh mereka. Observasi terus akan diperlukan untuk mendokumentasikan

perkembangan dari scoliosis, yang akan membutuhkan operasi.

18

OBSERVASI

Secara umum, tidak ada perawatan yang diperlukan untuk kurva yang kurang dari 25

derajat, terlepas dari kematangan pasien. Pemeriksaan tindak lanjut yang diperlukan, dengan

interval kunjungan tergantung pada kematangan pasien dan ukuran kurva. Misalnya, remaja

premenarchal Risser kelas 0 dengan kurva awal berukuran 24 derajat harus menjalani

pemeriksaan follow-up setiap 3 sampai 4 bulan, dan bracing mungkin diperlukan jika kurva

berlangsung lebih lanjut. Untuk pasien yang lebih dewasa (Risser grade 3 atau lebih tinggi),

interval yang lebih panjang antara kunjungan (misalnya, 6 bulan) lebih tepat karena

perkembangan kurva biasanya terjadi pada tingkat lebih lambat. Jelas, pedoman yang telah

ditentukan tidak berlaku untuk semua kasus, dan tindak lanjut harus tergantung masing-masing

individu. Besarnya kurva pasien pada presentasi awal membantu menentukan frekuensi

kunjungan lanjutan. Secara umum, untuk anak-anak tumbuh dengan kurva kecil (<20 derajat),

evaluasi tindak lanjut berikutnya harus kira-kira 6 bulan kemudian. Jika lekukan adalah antara 20

dan 30 derajat, radiografi harus diperoleh 3 sampai 4 bulan kemudian karena pengobatan

mungkin diperlukan jika kurva berlangsung 5 derajat atau lebih. Bagi pasien yang tidak

mengalami pertambahan derajat kurva, observasi terus, dan interval antara kunjungan secara

bertahap memperpanjang hingga pendekatan akhir yang diinginkan.

PENATALAKSANAAN NON BEDAH

Untuk dipertimbangkan secara efektif, pengobatan non operasi harus mencegah

perkembangan kurva pada mereka yang paling berisiko (kurva dari 25 sampai 45 derajat di

Risser kelas 0 atau 1 pasien), bermanfaat dalam semua pola kurva, menghasilkan penampilan

kosmetik yang dapat diterima di akhir pengobatan, dan mengurangi kebutuhan untuk operasi.

Dengan kata lain, pengobatan non operasi harus meningkatkan hasil pasien. Selama bertahun-

tahun, banyak pengalaman yang telah diperoleh dengan berbagai bentuk pengobatan non operasi,

beberapa di antaranya orthopaedists dapat mempertimbangkan penatalaksanaan yang efektif

(misalnya, bracing), dan lain-lain yang telah menunjukkan tidak ada efek menguntungkan

(misalnya, stimulasi listrik, olahraga, biofeedback).

19

Orthotic (Brace) Treatment

Secara historis, Pare dikreditkan dengan menjadi yang pertama untuk menggunakan

bracing logam, dalam bentuk baju besi, untuk mengobati pasien dengan scoliosis. Sejak itu,

berbagai jenis bracing, dan gips telah dianjurkan, seperti gips suspensorium Sayre dan engsel

atau turnbuckle cast Hibbs dan Risser. Pada tahun 1946, brace Milwaukee dikembangkan untuk

menggantikan imobilisasi plester pasca operasi.

Kemudian, brace itu digunakan sebagai metode nonoperative pengobatan ketika pasukan pasif,

aktif, dan gangguan yang dianggap diperlukan untuk mencegah perkembangan kurva. Penelitian

selanjutnya menunjukkan bahwa kekuatan korektif penjepit yang pasif dan bahwa komponen

korektif dominan adalah transverse loading dari tulang belakang melalui penggunaan bantalan

korektif. Pada tahun 1960, termoplastik diperkenalkan ke manufaktur orthosis, yang mengarah

ke orthoses thoracolumbosacral (TLSOs) hari ini. Dalam beberapa tahun terakhir, desain dengan

bantuan komputer dan manufaktur dibantu komputer telah digunakan untuk orthoses tulang

belakang.

Indikasi untuk Brace Treatment.

Pengobatan Brace dibatasi untuk anak-anak belum dewasa dalam upaya untuk mencegah

perkembangan kurva selama pertumbuhan tulang lebih lanjut. Secara umum, menguatkan

diindikasikan pada remaja yang sedang tumbuh (Risser kelas 0, 1, atau 2) yang, pada presentasi,

memiliki kurva di kisaran 30 sampai 45 derajat atau yang telah didokumentasikan kemajuan

melebihi 5 derajat di kurva yang awalnya diukur 20 sampai 30 derajat. Mereka yang Risser kelas

0 harus dipertimbangkan calon untuk menguatkan ketika kurva mereka mencapai 25 derajat.

Pasien harus mempertimbangkan cacat yang ada kosmetik yang dapat diterima dan harus rela

memakai penjepit dalam waktu yang ditentukan. Kawat gigi low-profile (TLSOs) adalah

orthoses yang paling umum digunakan saat ini, tetapi penggunaannya dibatasi untuk pasien yang

puncak kurva berada pada atau di bawah T7. Untungnya, hal ini terjadi di sebagian besar pola

kurva pada remaja dengan scoliosis idiopatik. Baru-baru ini, Komite Bracing dari Scoliosis

Research Society membuat rekomendasi mengenai kriteria inklusi untuk studi brace masa depan

20

yang melibatkan scoliosis idiopatik remaja. Kriteria inklusi optimal pasien berusia 10 tahun dan

lebih tua ketika orthosis yang diresepkan, Risser kelas 0 sampai 2, besarnya kurva primer 25

sampai 40 derajat, tidak ada riwayat pengobatan sebelumnya.

PENATALAKSANAAN BEDAH

Perawatan bedah untuk scoliosis diindikasikan, secara umum, untuk kurva melebihi 45

atau 50 derajat dengan metode Cobb. Tujuan utama dari intervensi bedah dalam pengobatan

scoliosis adalah untuk mengurangi besarnya deformitas. Kurva Thoracic dan kurva utama ganda

yang melebihi 50 derajat pada saat jatuh tempo skeletal memiliki probabilitas signifikan

memburuk dari waktu ke waktu dan hampir selalu menjamin intervensi operatif.

Selain kurva besarnya, penampilan pasien (seperti yang dirasakan oleh pasien, keluarga, dan

dokter bedah) berperan dalam pengambilan keputusan bedah. Pasien dan keluarga mereka

biasanya paling khawatir tentang aspek ini deformitas. Keseimbangan tulang belakang pasien

dapat dekompensasi, dengan dada terasa bergeser jauh dari garis tengah; rusuk menonjol bisa

berat karena rotasi yang berlebihan; dan bahu dan pinggul mungkin tampak tidak rata.

Pembedahan untuk scoliosis dapat dibagi menjadi fusion surgery dan fusionless surgery.

Fusion Surgery

Posterior fusi dengan instrumentasi telah menjadi standar pengobatan bedah untuk

scoliosis sejak pertama kali diperkenalkan oleh Paul Harrington. Dalam sistem itu, kekuatan

koreksi diaplikasikan dengan gangguan sepanjang cekung kurva. Dalam sistem instrumentasi

generasi kedua yang dikembangkan oleh Cotrel dan Dubousset, koreksi dicoba oleh manuver

batang-rotasi. Dalam sistem instrumentasi modern, lebih banyak anchors yang digunakan untuk

menghubungkan batang dan tulang belakang, sehingga koreksi yang lebih baik dan lebih jarang

kegagalan implan.

21

Fusionless Surgery

Berbagai upaya yang dilakukan dengan penggunaan operasi fusionless untuk mengontrol

pertumbuhan, untuk menghindari fusi, untuk menunda waktu dari operasi fusi definitif, atau

untuk meningkatkan volume thorax. Dengan operasi fusi, gerak segmental dari kolom tulang

belakang dihilangkan. Untuk menghindari fusi untuk pasien dengan kelumpuhan, yang mana

mempertahankan fleksibilitas tulang belakang dan mobilitas yang diinginkan. Fusionless,

ostetomies wedge vertebral dikembangkan untuk pengobatan scoliosis lumpuh progresif pada

anak yang belum dewasa dengan cedera sumsum tulang belakang atau myelodysplasia. Sebuah

sistem implan yang dirancang khusus digunakan untuk membantu dengan koreksi dan

pemeliharaan keselarasan. Dua belas minggu setelah operasi awal, operasi kedua diperlukan

untuk menghapus bagian dari implan. Teknik ini dapat digunakan untuk scoliosis idiopatik di

masa depan.

Operasi fusi dalam hasil usia yang sangat muda relatif singkat ke ekstremitas. Hal ini

juga mempengaruhi perkembangan paru-paru. Untuk memberikan koreksi dan

mempertahankannya selama tahun-tahun tumbuh sementara memungkinkan pertumbuhan tulang

belakang untuk scoliosis onset awal, teknik instrumentasi tanpa fusi atau dengan fusi terbatas

menggunakan Harrington-rod, Cotrel-Dubousset-rod, atau Luque-rod telah dikembangkan.

22

23

TAMBAHAN

Dampak pada pasien dengan adolescent idiophatic scoliosis (AIS) yang tidak di berikan

tatalaksana:

Jika risser sign pada pasien saat terdiagnosis dengan scoliosis antara 0-4, dampak yang dapat

terjadi adalah:

1. Mortalitas

Mortalitas pada orang dewasa dengan AIS secara tipikal tidak akan terjadi kegagalan

pernapasan dan kematian. Namun, pasien AIS harus dibedakan dengan pasien yang

didiagnosis dengan early onset skoliosis (sebelum umur 5 tahun) dengan derajat kurva

severe (90o). Pasien dengan early onset skoliosisdapat terjadi corpulmonal dan gagal

jantung kanan, yang berakibat kematian.

2. Fungsi paru-paru dan jantung

Terbatasnya FVC (forced Vital Capacity) tidak akan terjadi sampai kurva thorax

mencapai 90o tanpa hypokifosis. Hanya bentuk kurva thorax yang secara langsung

berhubungan dengan besarnya kurva dan efek negatif pada fungsi paru-paru.

3. Nyeri punggung

Insidens nyeri punggung pada pasien skoliosis dewasa banyak terjadi. Pasien dengan

kurva dominan pada lumbar berakibat pada meningkatnya iinsiden nyeri punggung

bawah.

4. Paralisis

Hal ini dapat terjadi jika kurva telah mencapai derajat severe hingga very severe dimana

medula spnalis dan nervus spinalis dapat terjepit, berakibat terjadinya paralisis bahkan

parestesia.

Sebaliknya, jika pasien dengan risser sign 5 saat terdiagnosis, konsekuensi atau akibat yang

dapat terjadi tidak akan seberat pada pasien yang risser 0-4, karena kurva akan meningkat secara

progresif jika proses osifikasi masih immature, namun jika sudah matur, maka peningkatan kurva

hanay 1o per tahun, sehingga konsekuensi yang mungkin terjadi hanya ringan sampai sedang

berdasarkan derajat kurva pada saat terdiagnosis.

24

Indikasi observasi pada pasien skoliosis

1. Jika risser sign 0-1 dengan kurva kurang dari 25o

2. Jika risser sign 2-5 dengan kurva <45o

Indikasi penggunaan brace

1. Jiak risser stage 0-1 dengan kurva 20-29, maka penggunaan brace harus segera

dilaksanakan.

2. Jika risser stage 2 dengan kurva 20-29o dengan progresifitas 5o, maka penggunaan brace

harus didokumentasikan sebelum dimulai pemakaiannya.

3. Jika risser stage 3-4 dengan kurva >30-<40o, maka dilakukan pemsangan brace hingga

mencapai risser 5

Indikasi operasi

1. Jika proses ossifikasi masih immature (risser sign 1-4) dengan kurva >40o.

2. Jika proses ossifikasi masih mature (risser sign 5) dengan kurva >50o.

3. Tatalaksana brace gagal, ditandai dengan kurva yang semakin meningkat selama

pemakaian brace.

4. Kurva yang meningkat progresif yang mengakibatkan gangguan kardiopulmoner.

5. Nyeri punggung yang tidak menurun dengan obat-obatan analgetik

Sumber:

1. Devlin Vincent. Idiopathic Scoliosis. In: Spine Secret Plus. Chapter 39. Section IV. 2 nd

edition. 2012

2. Rothman-Simeone The Spine. 6th edition. Volume 1. Chapter Scoliosis

25

Daftar Pustaka

1. Raymond J. Gardocki, et all. Spine. Campbell Operative Orthopaedics 8th Edition.

Mosby, An Imprint of Elsevier.

2. Thompson JC. Netter’s Concise Orthopaedic Anatomy 2nd Edition. Elsevier Saunders.

3. Newton, Peter, et all. Basic Principles of Scoliosis Treatment. Idiopathic Scoliosis.

Thieme. New York:2010

4. Maruyama, Toru. Surgical treatment of scoliosis: a review of techniques currently

applied. Scoliosis Journal. Biomed Central. 2008

5. Maruyama, Toru. Surgery for Idiopathic Scoliosis: Cureently applied techniques.

Clinical Medicine Pediatrics. 2009:3 39-44

6. Anderson, Susan M. Spinal Curves and Scoliosis. Radiologic Techniques Vol. 79/No. 1.

September/October 2007

7. Anthony, John Hearing. Early Onset Scoliosis. Tadchdjian’s Pediatric Orthopaedics.

Fourth Edition. Elsevier. 2008

8. Hresko, M Timothy. Idiopathic Scoliosis in Adolescents. N. Engl J Med. 2013; 368:834-

41. Massachussetts:2008

9. W. Gaines, Robert. Evaluation of Spinal Deformities. Spine Secret Second Edition.

Elsevier. Missouri: 2012.

26