PRESENTASI KASUS GERIATRIFakultas Kedokteran

Universitas TarumanagaraPanti Werdha Kristen

HANA - Ciputat

Pembimbing : dr. Noer Saelan Tadjudin Sp.KJ

Oleh : Widyasari

406148011

IDENTITAS PASIEN• Nama : Oma IH• Jenis kelamin : Perempuan• Tempat tanggal lahir : Temanggung, 13 Juni 1935• Usia : 80 tahun• Suku bangsa : Jawa• Agama : Kristen Protestan• Alamat : Perumahan Bintaro• Pendidikan : Sarjana Muda (B1) Keguruan• Pekerjaan terakhir : pengajar di sekolah keguruan• Status perkawinan : Menikah• Tanggal masuk PWK : 18 September 1999• Tanggal anamnesa : 12 Agustus 2015-17 Agustus 2015

RIWAYAT MEDIS• Autoanamnesa tanggal 12 Agustus 2015 – 17

Agustus 2015

• Keluhan Utama-Nyeri pinggang bawah

• Keluhan Tambahan-Gangguan Penglihatan mata kiri-nyeri perih di punggung kiri

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG• Oma mengeluh nyeri pinggang bawah sejak 1 tahun yang lalu.

Rasa nyeri tidak dirasakan terus menerus. Keluhan ini dirasakan jika oma jalan jauh, kegiatan lama dan mengambil barang dibawah. Nyeri dirasakan hilang timbul, membaik jika oma berhenti sebentar dan duduk atau berbaring. Nyeri tidak dirasakan menjalar.

• Bila berjalan oma kadang memakai tongkat standard cane, tapi kadang juga oma sanggup berjalan sendiri tanpa tongkat. Oma berjalan tidak ada keluhan dan Terlihat tulang belakang oma yang lebih menonjol sebelah kiri. Oma pernah di rontgen vertebra thoracolumbal (AP/Lat) tanggal 20/04/2013 dan didiagnosis skoliosis, spondylosis thoraclis/lumbalis dan tampak penyempitan celah diskus intervetebra lumbal 3/4 , suspect HNP

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG• Oma mengeluh merasakan nyeri pada punggung kanan hingga

dada kanan. Nyeri dirasakan oma perih dan panas. Oma mengaku lokasinya tepat seperti dahulu dirasakan ditempat munculnya bisul ketika dahulu terkena herpes zoster (2006). Rasa nyeri yang dirasakan oma dari dahulu hingga sekarang tidak berubah. Oma mengaku sering kesulitan berpakaian karena rasa nyeri tersebut.

• Selain itu oma juga mengeluhkan penglihatan mata kirinya semakin buram. Pasien mengaku keluhan ini sudah terjadi lama. Pada tahun 1990 oma didiagnosa glaukoma oleh dokter spesialis mata. Sejak 1999 oma mengalami katarak pada mata kiri, penglihatan jauh semakin menurun dan memburuk.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG• Pasien berobat ke dokter spesialis mata, dokter berkata bahwa

jika melakukan tindakan operatif pada mata kiri sudah tidak akan mengubah hasil karena syaraf matanya sudah terganggu. Maka oma memutuskan untuk tidak melakukan tindakan operatif pada mata kiri dan menggunakan obat tetes saja yang diberikan oleh dokter spesialis mata tersebut. Dokter mata mengatakan bahwa penglihatan mata kiri oma sudah sisa 4%. Oleh dokter spesialis mata, oma diberikan obat Tarvatan 0.004% satu tetes per hari malam, Timol 0.5% dua kali satu tetes per hari pagi dan malam, dan hyaloph tiga kali satu tetes per hari pagi siang malam.

• Mata kanan oma sudah dilakukan operasi katarak pada tahun 2005. Sekarang penglihatan oma tergantung pada mata kanan saja. Oma selalu kontrol berobat ke dokter mata setiap 1 tahun sekali jika tidak ada keluhan

RIWAYAT PENYAKIT DAHULUTahun Penyakit

1990 TBC paruGlaukoma Primer OS

2000 Dislipidemia2005 Katarak Imatur ODS

2006 Herpes Zooster

2007 Post Herpetic Neuralgia

2009 Appendicitis appendektomiBMD Osteoporosis

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGAPenyakit Hubungan

Asma -

Kanker -

Darah Tinggi -

Diabetes Melitus -

Penyakit Jantung Ayah

Penyakit Ginjal -

Penyakit Paru -

RIWAYAT MAKAN MINUM BAK BAB• Riwayat Makan dan Minum

Oma sehari makan tiga kali sehari (sesuai dengan jadwal makan asrama), tetapi oma hanya makan nasi dalam porsi sedikit. Oma kadang mengeluh makanan di asrama itu asin. Jika terasa asin, oma hanya makan sedikit lauk saja. Oma rutin mengkonsumsi salad buah setiap pagi.

• Riwayat BAKLancar, warna kuning jernih, darah (-), nyeri waktu

kencing (-), jumlah cukup.• Riwayat BAB

1x/hari, lancar, tidak ada lendir, tidak ada darah, tidak ada nyeri saat defekasi.

RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADIRiwayat prenatal, perinatal, masa kanak – kanak dan remaja

Pada masa kecilnya, oma mengaku pendiam, karena selama di rumah tidak banyak bergaul dengan kakak-kakaknya. Hal ini dikarenakan oma dan kakak di atasnya berbeda sembilan tahun. Namun hubungannya dengan kakak-kakaknya baik-baik saja. Oma dibesarkan pada keluarga yang sangat disiplin. Ayah oma sosok orang yang tegas dan disiplin. Oma lebih sering berkomunikasi dengan ibu-nya dibandingkan dengan ayah.

Setelah mulai sekolah, oma memiliki banyak teman, tetapi oma tetap saja tidak terlalu banyak bicara.

RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADIRiwayat masa dewasaRiwayat pendidikan

– Setelah menyelesaikan pendidikan menengah pertama, Oma melanjutkan pendidikannya ke Sekolah Guru Atas, sesuai dengan cita-citanya. Selulusnya dari sana, oma melanjutkan pendidikannya ke Pendidikan Guru Sekolah Lanjutan Pertama selama setahun, dan mengambil gelar B1 jurusan Bahasa Indonesia selama dua tahun. Oma mengaku memiliki nilai yang memuaskan selama kuliah.

Riwayat pekerjaan

– Oma sudah mulai bekerja sebagai tenaga pengajar sebagai pengajar Bahasa Indonesia di tingkat SMP selagi masih berkuliah mengambil gelarnya.

– Setelah Oma lulus, Oma ditempatkan di Purworejo, Sorong, Jayapura, dan Solo. Di kesemua tempat itu, Oma tidak mengajar di SMP atau SMA, melainkan di sekolah guru. Oma sudah bekerja sebagai tenaga pengajar selama lebih dari 30 tahun. Oma pensiun saat berusia 55 tahun.

RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADIRiwayat perkawinan

– Oma menikah pada 6 Juni 1960. Oma berkenalan dengan pria tersebut pada saat sedang berkuliah mengambil gelarnya. Pria tersebut juga mengambil jurusan yang sama dengan Oma. Oma mengaku bahagia selama masa pernikahannya. Setelah ditinggal suaminya pada tahun 1985, Oma sedih, tetapi seiring berjalannya waktu, Oma sudah terbiasa dan Oma lebih berfokus untuk sekaligus berperan lebih, menggantikan figur ayah bagi anak-anak yang sudah tiada. Suami oma meninggal karena kanker otak.

Riwayat keluarga

– Oma adalah anak bungsu dari tujuh bersaudara. Semua kakak oma kini telah tiada; tinggal oma yang tersisa.

– Oma sendiri memiliki empat anak. Anak pertama, ketiga dan keempat tinggal dijakarta, masing-masing bekerja di bidang agrobisnis, staff BI, wiraswasta. Anak kedua tinggal di Solo sebagai dosen pengajar. Oma senang karena kini anaknya sudah meraih gelar S-2.

– Semua anak oma sudah berkeluarga. Oma kini memiliki sepuluh cucu.

RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADIRiwayat kehidupan sosial

– Oma memiliki hubungan yang baik dengan penghuni-penghuni panti lainnya. Oma sering menghabiskan waktu diluar kamar, membaca koran/ buku dan jika ada oma lain duduk diluar, oma selalu mengajak ngobrol.

– Anak-anak oma masih sering berjumpa dengan oma. Beberapa minggu sekali, oma dijemput oleh anaknya dan baru kembali ke panti beberapa hari kemudian. Oma mengaku senang jika pulang karena diajak jalan-jalan dan juga bisa bermain dengan cucu-cucunya. Oma juga sering ditelepon anak perempuan dan menantunya, yang bagi oma, sudah dekat seperti anak sendiri.

Riwayat agama– Oma adalah seorang Kristen yang taat. Oma rutin mengikuti kegiatan gereja

dan membaca renungan. Bahkan salah satu pertimbangan oma untuk bergabung di panti adalah supaya lebih mudah ke gereja.

RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADISituasi kehidupan sekarang

– Oma menempati sebuah kamar di asrama lama, dan dibiayai oleh anak-anaknya, sambil sering dijemput berakhir pekan oleh anak-anaknya.

– Untuk sehari-hari, oma mengikuti jadwal kegiatan yang ada di PWK Hana. Oma lebih sering menghabiskan waktunya dalam kamar untuk membaca, menonton TV, atau sekedar berbaring sambil dengarkan musik.

Persepsi Oma tentang diri dan kehidupannya– Bagi Oma, hidupnya kini bahagia. Rasanya seperti sudah melepaskan

beban pekerjaan dan tanggung jawabnya terhadap anak-anaknya yang kini sudah berkeluarga. Oma sangat menikmati kehidupan di panti dan bahkan bingung mengapa orang-orang yang menganggap kehidupan panti sebagai kehidupan yang terbuang dan tak berguna. Oma juga menyarankan agar orang-orang tua masuk ke panti juga, karena kehidupan di panti itu membahagiakan.

STATUS INTERNIS

• Keadaan umum : Baik• Kesadaran : Compos mentis• Tekanan darah : 130/60 mmHg• Nadi : 84 x/menit, reguler, isi cukup• Pernafasan : 17 x, thoraco-abdominal• Berat badan : 57 kg• Tinggi badan : 149 cm• Status gizi : Baik

IMT: 25,67• IMT berdasarkan kriteria WHO Asia Pasifik : obesitas grade I• Underweight : < 18,5• Normoweight : 18,5 – 22,9• BB lebih : > 23• Dengan resiko : 23,00 - 24,9• Obesitas grade I : 25 – 29,9• Obesitas grade II : > 30

Status internis

• Kulit : Kulit keriput, warna kulit cokelat, ikterus (-), sianosis (-), kering (+), pigmentasi(+).

• Kepala : bentuk dan ukuran normal, tidak teraba benjolan, rambut warna hitam-keputihan terdistribusi merata, tidak mudah dicabut, tidak tampak kelainan kulit kepala.

MATA

telinga

• Hidung : bentuk normal, septum nasi di tengah, tidak ada deviasi, mukosa tidak hiperemis, sekret -/-

• Mulut : bentuk simetris, perioral sianosis -, lidah kotor -, letak uvula di tengah, faring tidak hiperemis, tonsil T1-T1, tidak hiperemis, detritus -/-

• Leher : Trakhea di tengah, kelenjar tiroid tidak teraba membesar

• Kelenjar Getah Bening : Preauricular, postauricular, submental,submandibula, cervical, supraclavicula, inguinal tidak teraba membesar.

Thorax

Pulmo• Inspeksi : Simetris

dalam statis dan dinamis• Palpasi : Stem

fremitus kanan dan kiri sama kuat

• Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru

• Auskultasi : Vesikuler seluruh lapang paru, ronkhi -/-, wheezing -/-

Cor• Inspeksi : Pulsasi ictus cordis

tidak tampak• Palpasi : Pulsasi ictus cordis

teraba di ICS V midclavicula line sinistra

• Perkusi : Redup • Batas atas : ICS II parasternal line

sinistra• Batas kanan : ICS V sternal line

dextra• Batas kiri : ICS V midclavicula

line sinistra• Auskultasi : BJ I&II

normal, reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen• Inspeksi : Datar,

sikatriks (-), striae (-), gerakan usus (-).

• Palpasi : Supel, nyeri tekan epigastrium (-), hepar dan lien tidak teraba membesar.

• Perkusi : Timpani, nyeri ketok ginjal (-)

• Auskultasi : Bising usus (+) Normal

Punggung• Inspeksi : deviasi (-),

sikatris (-), benjolan (-)• Palpasi : nyeri tekan

(-), benjolan (-)• Perkusi : nyeri ketok (-)

Ekstremitas

Gigi

Kesan : molar missing

Kesimpulan : • Pada pemeriksaan mata ditemukan: Arcus Senilis

(+), VOD : 6/60, VOS : 1/∞• Pada pemeriksaan telingga ditemukan : ditemukan

sedikit serumen pada telinga kanan.• Pada pemeriksaan gigi ditemukan : molar missing• Pemeriksaan kulit, kepala, hidung, mulut, leher,

KGB, thorax, abdomen, dan ekstremitas, semua dalam batas normal, tidak ada kelainan.

Status Neurologis

• Kesadaran : Compos Mentis • Rangsang meningeal : ( - )

– kaku kuduk : ( - )– brudzinsky I : ( - )– brudzinsky II : ( - )– Laseque : ( - ) – Kernig : ( - )

• Peningkatan TIK : ( - )• Pupil : bulat, isokor, Ø 3mm, reflek

cahaya +/+• Nn. Cranialis : baik

• Motorik : baik– trofi (lengan, tungkai) : normotrofi– tonus (lengan, tungkai) : normotoni– kekuatan :

• Sensorik – ekseroseptif : baik

• raba halus : baik• raba tajam : baik

– propioseptif • getar : baik• posisi : baik

• Sistem otonom : baik• Fungsi cerebellum & koordinasi: baik

– telunjuk-hidung : baik– tumit-lutut : baik

• Fungsi luhur : baik• Reflek fisiologis : ( + )

– biceps : +/+– triceps : +/+– patella : +/+– Achilles : +/+

• Reflek patologis : ( - )– hoffman tromner : ( - )– babinski : ( - )– chaddock : ( - )– schaefer : ( - )– Gordon : ( - )– oppenheim : ( - ) – klonus paha : ( - )– klonus kaki : ( - )

• Tanda regresi & dementia : ( - )Kesimpulan : tidak terdapat gangguan neurologis.

STATUS MENTALDESKRIPSI UMUMPenampilan

– Seorang perempuan berusia 80 tahun, tampak sesuai usianya, nambak obesitas sentral, rambut agak terdiskolorisasi, berpakaian rapi dan bersih

Perilaku dan aktifitas psikomotor– Oma mampu bersosialisasi dengan lingkungannya. Ia bergaul

dengan siapa saja. Sebagian besar waktunya digunakan di dalam kamar untuk membaca buku dan menonton televisi. Pasien masih dapat berjalan sendiri; tanpa bantuan. Demikian pula untuk kegiatan hidup sehari-hari yang dapat dilakukan dengan mandiri.

STATUS MENTALDESKRIPSI UMUMPembicaraan

– Oma berbicara dengan bahasa Indonesia, suara wajar, perkataan dan kalimat jelas. Tutur kata oma tertata rapi dan amat santun.

Sikap terhadap pemeriksa– Oma sangat kooperatif dan aktif terhadap pemeriksa. Oma

bersedia bercerita kepada pemeriksa tanpa didesak.Kontak fisik terhadap pemeriksa

– Kontak fisik baik. Oma sangat senang mengungkapkan perasaannya pada pemeriksa.

STATUS MENTALKeadaan Mood, Afektif dan Keserasian

Mood eutimik

Afektif Luas

keserasian sesuai

(c) Gangguan Perseptif dan Afektif

Halusinasi auditorik tidak ada

Halusinasi visual tidak ada

Ilusi tidak ada

Depersonalisasi tidak ada

Apraksia tidak ada

Agnosia tidak ada

STATUS MENTALPikiran

Arus pikir

Produktivitas baik

Kontinuitas pikiran baik

Hendaya dalam bahasa Tidak ada

Bentuk pikir

Asosiasi longgar tidak ada

Ambivalensi tidak ada

Flight of ideas tidak ada

Inkoherensi tidak ada

Verbigerasi tidak ada

Persevarasi tidak ada

Isi pikir

Fobia tidak ada

Obsesi tidak ada

Kompulsi tidak ada

Ideas of referance tidak ada

Waham tidak ada

STATUS MENTALFungsi Intelektual

Taraf pendidikan sesuai dengan latar belakang pendidikan

Orientasi baik (tempat, waktu, orang)

Memori segera baik, Oma dapat mengulang dengan benar 3 macam benda

Memori jangka pendek baik, Oma ingat menu makan

Memori jangka sedang baik, Oma ingat kapan ia masuk ke PWK Hana

Memori jangka panjang baik, Oma ingat masa mudanya

Daya konsentrasi dan kalkulasi baik, Oma masih dapat berhitung

Kemampuan baca dan tulis Oma dapat membaca dan menulis

Kemampuan visuospasial baik

Bahasa baik

Agnosia tidak ditemukan

• Uji Daya Nilai – Daya Nilai Sosial

• Daya nilai sosial : baik• Discriminative Insight : baik• Discriminative Judgement : baik• Kesadaran : kompos mentis

• 8. Tilikan : derajat 6• 9. Realibilitas : secara umum dapat dipercayaKesimpulan : status mental baik.Pada pemeriksaan status mental, ditemukan mood eutimik, afek luas, appropriate affect, produktivitas pikiran baik, kontinuitas pikiran baik, memori segera, jangka pendek, jangka sedang dan jangka panjang baik, daya konsentrasi dan kalkulasi baik. Tidak terdapat masalah pada pemeriksaan status mental.

GERIATRIC DEPRESSION SCALE (GDS)

Nomor Pertanyaan Jawaban1 Pada dasarnya puaskah anda dengan kehidupan anda? Ya/tidak2 Apakah anda meninggalkan banyak kesenangan dan aktifitas-aktifitas anda? ya/Tidak3 Apakah anda merasa kehidupan anda hampa? ya/Tidak4 Apakah anda sering bosan? Ya/Tidak5 Apakah anda bersemangat di sebagian besar waktu anda? Ya/tidak6 Apakah anda takut sesuatu yang buruk akan terjadi pada anda? Ya/Tidak7 Apakah anda merasa bahagia di sebagian besar waktu anda? Ya/tidak8 Apakah anda sering merasa tak berdaya? Ya/Tidak9 Apakah anda memilih tinggal di rumah? Ya/Tidak10 Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan daya ingat anda

dibandingkan dengan kebanyakan orang?Ya/Tidak

11 Apakah anda merasa kurang berharga? Ya/Tidak12 Apakah anda merasa penuh energi? Ya/tidak13 Apakah anda pikir sekarang adalah waktu yang indah untuk hidup? Ya/tidak14 Apakah anda merasa situasi saat ini tidak ada harapan? Ya/Tidak15 Apakah anda merasa kebanyakan orang lebih baik daripada anda? Ya/Tidak

16 Apakah anda penuh pengharapan akan masa depan anda? Ya/tidak

17 Apakah anda sering gelisah dan gugup? Ya/tidak

18 Apakah anda kerap kali khawatir terhadap masa depan anda? Ya/tidak

19 Apakah anda sering tawar hati dan merana? Ya/tidak

20 Apakah anda khawatir terhadap masa lalu? Ya/tidak

21 Apakah anda menemukan bahwa hidup ini sangat menggairahkan? Ya/tidak

22 Apakah anda merasa berat memulai proyek baru? Ya/tidak

23 Apakah anda merasa dalam keadaan penuh semangat? Ya/tidak

24 Apakah anda kerap kali menjadi kesal pada hal-hal sepele? Ya/tidak

25 Apakah anda kerap kali ingin menangis? Ya/tidak

26 Apakah anda sulit berkonsentrasi? Ya/tidak

27 Apakah anda menikmati tidur anda? Ya/tidak

28 Apakah anda memilih menghindar dari perkumpulan sosial? Ya/tidak

29 Apakah anda mudah untuk mengambil keputusan? Ya/tidak

30 Apakah pikiran anda jernih? Ya/tidak

Penilaian GDS

Jawaban TIDAK untuk butir 1,5,7,9,15,19,21,27,29,30 mendapat skor 1

3

Jawaban YA untuk butir 1,5,7,9,15,19,21,27,29,30 mendapat skor 0

0

Butir-butir pertanyaan lainnya bila dijawab YA mendapat skor 1 dan bila TIDAK mendapat skor 0

6

Nilai 9

Skor 0 - 9 : tidak depresiSkor 10 - 19 : kemungkinan besar depresiSkor 20 - 30 : depresi

Kesan : dari pemeriksaan GDS, tidak mengalami depresi

SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONER ( SPMSQ )

Pertanyaan Jawaban

Tanggal berapa hari ini ? Benar

Hari apa sekarang ? Benar

Apa nama tempat ini ? Benar

Kapan anda lahir ? Benar

Di mana tempat anda lahir ? Benar

Berapa umur anda ? Benar

Berapa saudara yang anda miliki ? Benar

Siapa nama teman di sebelah kamar anda ? Benar

Siapa nama kakak anda ? Benar

Kurangi 1 dari 10 dan seterusnya ? Benar

Kesimpulan : Benar semua Fungsi intelektual utuh

PEMERIKSAAN STATUS MENTAL MINI (MMSE)Skor

maksimum

Skor

responden

Orientasi

Sekarang (hari) (tanggal) (bulan) (tahun) berapa dan musim apa?

Sekarang kita berada dimana?(jalan ) (no rumah) (kota) (kabupaten) (propinsi)

5

5

5

5

Registrasi

Pewawancara menyebutkan nama 3 benda, 1 detik untuk setiap benda. Kemudian

mintalah lansia mengulang ketiga nama benda tersebut. Berikan 1 angka untuk tiap

jawaban benar, bila masih salah ulanglah pertanyaan ketiga nama benda tersebut

sampai ia dapat mengulangnya dengan benar. Jumlah percobaan 1 kali.

3 3

Atensi Dan kalkulasi

Hitunglah berturut-turut selang 7 mulai dari 100 ke bawah. Berilah 1 angka untuk

jawaban benar. Berhenti setelah 5 hitungan (93,86,79,72,65) kemungkinan lain ejalah

kata „dunia“ dari awal ke akhir (a-i-n-u-d)

Satu untuk tiap jawaban benar.

5 3

Mengingat

Tanyalah kembali nama tiga benda yang disebutkan diatas.

Berilah 1 angka untuk tiap jawaban benar.

3 3

Skor maksimum

Skor responden

Bahasa A) apakah nama benda –benda ini? Perlihatkan pensil dan

arloji (2 nilai )B) ulanglah kalimat berikut: ``Jika tidak dan atau tapi“ (1nilai)C) laksanakan 3 perintah ini :“peganglah selembar kertas

dengan tangan kananmu, lipatlah kertas itu pada pertengahan dan letakkan di lantai“ (3 nilai)

D) bacalah dan laksanakan perintah berikut:``PEJAMKAN MATA ANDA“ (1 nilai)

E) tulislah sebuah kalimat (1 nilai)F) tirulah gambar ini (1 nilai)

2131

1

11

2131

1

11

Jumlah nilai 30 30

Kesan: Tidak terdapat gangguan mental

INDEKS ADL BARTHELFUNGSI NILAI KETERANGAN

1. MENGONTROL BAB 0

1

2

Incontinence

Kadang incontinence

Continence teratur

2. MENGONTROL BAK 0

1

2

Incontinence

Kadang incontinence

Continence teratur

3. MEMBERSIHKAN DIRI (LAP MUKA,

SISIR RAMBUT, SIKAT GIGI)

0

1

Butuh pertolongan orang lain

Mandiri

4. TOILETTING 0

1

2

Tergantung orang lain

Perlu pertolongan pada beberapa

aktivitas

Mandiri

8. BERPAKAIAN 0

1

2

Tergantung pertolongan orang

Sebagian dibantu

Mandiri

9. NAIK TURUN TANGGA 0

1

2

Tidak mampu

Butuh pertolongan

Mandiri

10. MANDI 0

1

Tergantung pertolongan orang

Mandiri

TOTAL NILAI 20

KESAN : MANDIRI

5. MAKAN 0

1

2

3

Tidak mampu

Butuh pertolongan orang lain

Bantuan minimal 2 orang

Mandiri

6. BERPINDAH TEMPAT DARI

KURSI KE TEMPAT TIDUR

0

1

2

3

Tidak mampu

Butuh pertolongan orang lain

Bantuan minimal 2 orang

Mandiri

7. MOBILISASI / BERJALAN 0

1

2

3

Tidak mampu

Bisa berjalan dengan kursi roda

Berjalan dengan bantuan orang

Mandiri

Skor ADL Kesimpulan

20 Mandiri

11 – 19 ketergantungan ringan

9 – 11 ketergantungan sedang

5 – 8 ketergantungan berat

0 – 4 ketergantungan total

Kesan : Activities Daily Living (ADL) total skor 20 (mandiri)

PEMERIKSAAN PENUNJANG21/6/2014 cek kolesterol dengan alat panti 241 mg/dL6/8/2014cek kolesterol dengan alat panti 193 mg/dL4/2/2015cek kolesterol dengan alat panti 185 mg/dL2/6/2015cek kolesterol dengan alat panti 80 mg/dL5/8/2015 cek kolesterol dengan alat panti 294 mg/dL

Pemeriksaan lab 03/09/2014

BMD 4-Maret-2005

BMD 4-Maret-2005

Kesimpulan : Densitas lumbalis dan femur saat ini dibawah normal bila dibandingkan dengan usia sehingga dibutuhkan pengobatan terhadap osteoporosis yang terjadi.

BMD 28-Oktober-2008

BMD 28-Oktober-2008

Uraian : -Vertebra : T-Score rata-rata L2-L4 adalah – 3.3 dan Z Score adalah -1,6

-BMD Collum femur sinistra : T-Score = - 2.6Kesan : Osteoporosis pada VL. 2, 3, 4, dan collum femur

LUMBAL 30-Januari-2012

LUMBAL 30-Januari-2012

LUMBAL 30-Januari-2012

Uraian : Lumbosacral AP, LAT & Oblique : Tampak gambaran tulang osteoporotik corpus lumbalis intact Alignment lumbosacral baik. Tidak tampak listhesis, tampak scoliosis lumbalis ke kanan Tidak tampak penyempitan discus intervertebralis Fascies articularis kanan-kiri baik, tidak sclerotik Kesan : Osteoporosis dengan spondylosis lumbalis.

Pelvis: Tidak tampak kelainan tulang pelvis, kedudukan sendi sacro iliac dan sendi coxae kanan kiri baik, tidak tampak tanda dislokasi sela sendi. Kesan : Tidak tampak kelainan foto pelvis

RESUME Telah diperiksa seorang wanita, 80 thn, dengan keluhan nyeri pinggang bawah sejak 1 tahun yang lalu. Rasa nyeri tidak dirasakan terus menerus. Keluhan ini dirasakan jika oma jalan jauh, kegiatan lama dan mengambil barang dibawah. Nyeri dirasakan hilang timbul, membaik jika oma berhenti sebentar dan duduk atau berbaring. Nyeri tidak dirasakan menjalar.

Oma mengeluh merasakan nyeri pada punggung kanan hingga dada kanan. Nyeri dirasakan oma perih dan panas. Oma mengaku lokasinya tepat seperti dahulu dirasakan ditempat munculnya bisul ketika dahulu terkena herpes zoster (2006). Rasa nyeri yang dirasakan oma dari dahulu hingga sekarang tidak berubah

Selain itu oma juga mengeluhkan penglihatan mata kirinya semakin buram. Pasien mengaku keluhan ini sudah terjadi lama. Pada tahun 1990 oma didiagnosa glaukoma oleh dokter spesialis mata. Sejak 1999 oma mengalami katarak pada mata kiri, penglihatan jauh semakin menurun dan memburuk.

• Saat ini obat yang dikonsumsi oleh oma:– Simvastatin tab 10 mg 0-0-1– Diltiazem (antagonis kalsium) tab 30 mg 1-0-1– Hi-bone tab 0-1-0

• Genistein 15 mg, Kalsium Elemental 250 mg, Vitamin K1 0.1 mg, Vitamin D3 200 iu.

– Hyaloph tetes mata 0,1% 1-1-1, 1 gtt 1, OS• Na hyaluronate

– Neurobion 5000 tab 0-1-0• Vit B1 100mg, Vit B6 100 mg, Vit B12 5000 mcg

RESUME Riwayat Penyakit Terdahulu• 1990, didiagnosa Tuberculosis paru, dan berobat tuntas2 Februari 2005, didiagnosa spesialis mata dengan katarak Imatur ODS• 27 November 2006, Herpes zoster

Riwayat operasi• 2009, appendektomi

Riwayat Penyakit Keluarga• Penyakit jantung : ayah

RESUME• Status Internis• Keadaan umum : Baik• Kesadaran : Compos mentis• Tekanan darah : 130/60 mmHg• Nadi : 84 x/menit, reguler, isi cukup• Pernafasan : 17 x, thoraco-abdominal• Berat badan : 57 kg• Tinggi badan : 149 cm• Status gizi : Baik

IMT: 25,67 obesitas grade ITD: 130/60 hipertensi sistolik terisolasi

Kesan Status Internis• Pada pemeriksaan mata ditemukan: Arcus Senilis

ODS (+), VOD : 6/60, VOS : 6/∞, luas pandang penglihatan menyempit.

• Pada pemeriksaan telinga ditemukan: serumen sedikit OD

• Pada pemeriksaan gigi ditemukan : molar missing• Pemeriksaan kulit, kepala, telinga, hidung, mulut,

leher, KGB, thorax, abdomen, dan ekstremitas, semua dalam batas normal, tidak ada kelainan.

• Status mentalis : Baik• Short Portable Mental Status Questioner (SPMSQ): 0

(Fungsi intelektual utuh)• Pemeriksaan Mini Mental State Examination (MMSE):

Skor 30 ( tidak ada gangguan kognitif )• Geriatric Depression Scale (GDS): Skor 0 ( tidak

depresi )• Activities of Daily Living (Indeks ADL Barthel) : Skor 20

( mandiri)

Kesimpulan : Fungsi intelektual utuh, tidak ditemukan gangguan kognitif, tidak ditemukan depresi dan pasien mandiri

Permasalahan saat ini

Biologis :–Nyeri pada pinggang bawah–Nyeri pada Punggung Kanan–Gangguan penglihatan mata Kiri

Psikososial : tidak ada masalah Lingkungan: tidak ada masalah

DIAGNOSA• Diagnosa Utama :nyeri pinggang bawah (LBP)DD/ Spondylosis lumbalis, HNP, skoliosis vertebra thoraco

lumbal, osteoporosis vertebra thoraco-lumbal• Diagnosa Tambahan :

hiperkolesterolemianyeri pada punggung kanan ec Post Herpetic NeuralgiaGlaukoma Kronis OS+ Katarak Imature OSHipertensi Sistolik Terisolasi terkontrol dengan obatObesitas grade IOsteoporosis lumbalScoliosis Vertebra thoraco-lumbal

Pemeriksaan yang dianjurkan• Pemeriksaan laboratorium setiap 6 bulan

– Hematologi rutin : Hemoglobin, Eritrosit, Hematokrit, Trombosit, Leukosit, LED, Hitung Jenis

– Kimia darah : Asam Urat, SGOT, SGPT, GGT, GD2PP, GDP, Ureum, Kreatinin, ferin, transferin

– Apusan Darah Tepi– Profil lipid : Kolestrol total, LDL, HDL, Trigliserida– Urin Rutin : Warna , Berat Jenis, pH, Nitrit Protein, Keton,

Leukosit, Eritrosit, Glukosa, Urobilinogen, Bilirubin, Blood, Epitel, Silinder, Kristal, Bakteri

• MRI• Konsul ke dokter spesialis saraf• Konsul ke dokter spesialis mata.

Penatalaksanaan• Spondylosis lumbalis:

– Non Farmakologi:-Fisioterapi - hot therapy menggunakan botol air hangat, taruh ditmpt

yg sakit pain reliefer -Hindarkan beban kerja terlalu berat, kurangi duduk lama– Farmakologi: -meloxicam tab 7.5 mg 0-1-0 PC

usul: MRI, konsultasi ke dokter saraf• Hiperkolesterolemia

– Non farmakologi: - Hindari makanan yang mengandung tinggi kolesterol (jeroan, kuning telor, daging merah,..)

-Perbanyak makan buah dan sayuran-Olahraga ringan (jalan kaki 30 menit)

– Farmakologi : simvastatin tab 10 mg 0-0-1usul : cek lab profil lipid darah setiap 3 bulan

• Nyeri punggung kanan post Herpetic Neuralgia :– Non Farmakologi: -Hindari rangsangan daerah yang sensitive

Penatalaksanaan• Glaukoma Kronis OS + Katarak Imature OS:

– Non Farmakologi:-Hindarkan pergerakan-pergerakan yang dapat meningkatkan tekanan intra okuler

(jongkok, mengedan, mengangkat beban berat).

- Farmakologi:-Timol (timolol) eye drop 0,5% 2 gtt 1 OS, 1-0-1-Travatan (Travoprost) eye drop 0,004% 1 gtt 1 OS, 0-0-1

usul: Kontrol ke dokter mata 1 thn sekali jika tidak ada keluhan• Hipertensi Sistolik Terisolasi terkontrol dengan obat:

– Non Farmakologis:-Pertahankan tekanan darah <140/90-Batasi asupan garam (<6 gr/hr)-Olahraga ringan (jalan kaki, senam pagi)

– Farmakologi :-Diltiazem (antagonis kalsium) tab 30 mg 1-0-1Usul: lanjutkan terapi

Penatalaksanaan• Obesitas grade I :

– Non Farmakologis:-Kurangi asupan karbohidrat berlebihan-Olahraga ringan untuk menurunkan berat badan

• Scoliosis thoraco lumbal : - Non Farmakologis: -Penggunaan Lumbar Brace

Penatalaksanaan• Osteoporosis lumbal :

– Non Farmakologis: -Menjaga asupan kalsium 1000- 1500mg/hari-Banyak konsumsi makanan yang

banyak mengandung kalsium (sayuran hijau- -Olahraga ringan teratur

-Hindari aktivitas dengan resiko jatuh

– Farmakologis : alovell (Alendronate Na) tab 10 mg 1-0-0hi-bone ( calsium 600 mg, genstein

15 mg, vit K1 0,1mg, vit D3 200 IU)tab 600 mg

0-1-0Usul: lanjutkan terapi

Prognosis• Spondyloarthrosis:

– Ad Vitam :Bonam– Ad Functionam :Dubia ad

bonam– Ad Sanationam :Dubia ad

malam• Pasca Herpetic Neuralgia:

– Ad Vitam :Bonam– Ad Functionam :dubia ad

bonam– Ad Sanationam :dubia ad

bonam

Glaukoma Kronis OS : -Ad Vitam :Bonam -Ad Functionam:Malam -Ad Sanationam:MalamKatarak Imature OS : -Ad Vitam :Bonam -Ad Functionam:Malam -Ad Sanationam:Malam

Hipertensi Sistolik Isolated terkontrol dengan obat: Ad Vitam :Bonam Ad Functionam :Dubia ad bonam Ad Sanationam :DubiaObesitas grade I :

Ad Vitam :BonamAd Functionam :Dubia ad bonamAd Sanationam :Dubia ad bonam

Osteoporosis :Ad Vitam :BonamAd Functionam :Dubia ad malamAd Sanationam :Dubia ad malam

Scoliosis :Ad Vitam :BonamAd Functionam :Dubia ad malamAd Sanationam :Malam

• Spondylolisthesis: forward or backward displacement of the body of one of the lower lumbar vertebrae on the vertebra below it, or on the sacrum. For example, anterior spondylolisthesis of L4 on L5 means that the fourth lumbar vertebra has slipped forward on the fifth lumbar vertebra. As a result, the spine is not normally aligned. If the displaced vertebrae shift with movement of the spine, this is referred to as dynamic spondylolisthesis.

• Spondylitis: inflammation of one or more vertebrae, such as in ankylosing spondylitis, an inflammatory arthritis of the spine. This is a very different process than spondylosis because spondylosis is degenerative while spondylitis is inflammatory

• Spondylosis refers to degenerative changes in the spine such as bone spurs and degenerating intervertebral discs.

http://www.emedicinehealth.com/spondylosis/article_em.htm• Spondyloarthritis (or spondyloarthropathy) is the name for a family of

inflammatory rheumatic diseases that cause arthritis. http://www.rheumatology.org/I-Am-A/Patient-Caregiver/Diseases-Conditions/Spondyloarthritis#sthash.HGivZGck.dpuf