Wide-Awake Hand Surgery - KoreaMed

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서론

수부 외과 수술의 마취 방법은 국소(local), 부위(re-

gional), 전신(general) 마취가 있으며 이 중 국소 마취

는 환자와 소통하며 수술 부위의 움직임을 실시간으로 확

인, 평가하여 이를 수술에 즉각 반영할 수 있는 장점이 있

다. 국소 마취를 통한 수부외과 수술은 간단한 손가락 수술

을 제외하면 대부분 무혈성의 좋은 수술 시야(bloodless

field)를 위해 공기압 지혈대(pneumatic tourniquet)를

사용한다. 대개 상완부 지혈대에 250 mmHg의 압력을 적

용하게 되는데 여러 연구에 따르면, 대다수의 환자들은 20

분 이상의 지혈대 적용 시간을 견디지 못하는 것으로 밝혀

졌다1-3. 따라서 국소 마취를 통한 수술의 경우, 시간이 길

어지게 되면 지혈대로 인한 통증으로 수술에 어려움을 겪

을 수 있다. 일부 저자들은 이를 극복하기 위해 전완부 지

혈대를 사용하거나 지혈대의 압력을 200 mmHg로 줄이

는 방법을 제시하기도 하였으나 이는 통증을 견딜 수 있는

약간의 시간을 늘려 줄 뿐 근본적으로 지혈대로 인한 통증

자체를 없애 주지는 못한다. 그 밖에 수술 직전이나 도중,

진정제(sedatives)나 진통제를 사용하기도 하는데 이는 국

소 마취의 큰 장점인 수술 중 환자와의 소통이 어려운 단점

이 있다. 이처럼 수술 부위의 통증은 국소 마취제로 차단할

수 있으나 지혈대로 인한 통증은 해결하기가 어려우며, 특

히 시간이 지날수록 통증을 점점 심하게 느끼는 환자에게

협조를 기대하기는 굉장히 어렵다. 이는 결국 환자와 의사

모두 수술에 집중하기 어려운 상황을 야기할 수 있으며 궁

Archives of Hand and Microsurgery

수부각성수술강상우1ㆍ김영우2ㆍ박지강1

1충북대학교병원 정형외과, 2W병원 수부외과 및 수부미세재건센터

Wide-Awake Hand SurgerySang-Woo Kang1, Young-Woo Kim2, Ji-Kang Park1

1Department of Orthopaedic Surgery, Chungbuk National University Hospital, Cheongju, Korea 2Department of Hand and Micro Reconstructive Surgery, Institute for Hand and Reconstructive Microsurgery, W Hospital, Daegu, Korea

Wide-awake hand surgery is a surgical procedure that does not use a tourniquet and sedation through lidocaine and epi-nephrine injections and does not perform regional anesthesia or general anesthesia. Therefore, systemic risk by general anesthesia can be avoided, and more accurate surgeries can be performed through active joint motion during surgery without discomfort due to tourniquet used during local anesthesia. Also, the time and cost associated with anesthesia can be reduced and the hospital day can be reduced by performing the day surgery. The authors will introduce the concept of the wide-awake hand surgery and discuss the indications, drug usage, and injection methods.

KeyWords: Anesthesia, Local, Lidocaine, Epinephrine, Tourniquet

Arch Hand Microsurg 2018;23(1):1-11.https://doi.org/10.12790/ahm.2018.23.1.1

pISSN 2586-3290 • eISSN 2586-3533

1

Received February 19, 2018, Revised February 22, 2018, Accepted February 23, 2018

Correspondingauthor:Ji-Kang Park

Department of Orthopaedic Surgery, Chungbuk National University Hospital, 776 1sunhwan-ro, Seowon-gu, Cheongju 28644, Korea

TEL: +82-43-269-6077, FAX: +82-43-274-8719, E-mail: [email protected]

ReviewArticle

극적으로는 수술의 최종 결과에 악영향을 미칠 수 있다. 따

라서 국소 마취의 최대 장점을 살리기 위해서는 지혈대로

인한 통증을 없애는 것이 매우 중요하다. 이에 최근 지혈대

를 하지 않고 국소 마취를 통한 수부 수술이 시행되고 있

는데 이를 각성 국소 마취 및 무지혈대(wide awake local

anesthesia no tourniquet, WALANT)라 한다.

WIDEAWAKELOCALANESTHESIANOTOURNIQUET

WALANT 마취 방법은 리도카인(lidocaine)을 이용한

국소 마취로 수술 중 발생하는 통증을 막고, 에피네프린

(epinephrine)을 혼합하여 지혈대를 사용하지 않으면서

수술 부위의 출혈을 막아 장시간의 각성 및 지혈 상태를 얻

는 마취 및 수술 방법으로, 운동성을 유지한 무통 상태에서

다양한 수부 수술을 할 수 있는 장점이 있다.

1. 수부 수술에서 에피네프린의 안정성

과거 괴사에 대한 우려 때문에 손가락에 대한 에피네프

린의 사용은 금기 시 되었으나 최근의 여러 대규모 연구에

서 수부외과 수술에 있어 에피네프린의 사용에 대한 안정

성이 검증되었다. 6개 도시에서 9명의 각기 다른 술자가

에피네프린을 이용한 수부 수술 3,110예에 대한 전향적

연구에서 단 한 건의 수지 괴사도 없었으며 1,111예를 대

상으로 한 유사 연구도 비슷한 결과를 보고하였다4,5. 또한

4,000예 이상을 대상으로 한, 두 그룹의 대규모 연구에서

에피네프린 주사로 인한 수지의 허혈 상태를 되돌릴 수 있

는 알파 차단제(alpha blocker)인 펜톨민(Phentolamine

Mesylate; Reyon Pharm., Seoul, Korea)의 사용이 거의

필요하지 않았음을 증명하였고6,7, 심지어 1:1,000의 고농도

에피네프린의 사용도 수지 괴사를 일으키지 않았다고 보고

하였다8. 이러한 결과를 바탕으로 Thomson 등6은 수부 수

술에 있어 에피네프린의 사용은 더 이상 위험하지 않다는

결론을 내렸다. 하지만 최근 Zhang 등9에 의해 방아쇠 손

가락 수술에서 1% 리도카인과 1:100,000 에피네프린의

복합 투여로 인한 손가락의 괴사가 보고된 바 있어 에피네

프린 주사로 인한 수지 허혈 상태가 수술 후에도 지속될 경

우 상황에 따라 알파 차단제인 펜톨아민을 통해 혈관 수축

을 되돌릴 수 있도록 준비하는 것이 좋겠다(Fig. 1).

2. 국소 마취제로 리도카인을 사용하는 이유?

부피바케인(bupivacaine)과 비교하여

부피바케인은 심장독성(cardiotoxicity)이 있어 위험할

수 있다. 반면에 리도카인과 에피네프린 조합은 수십 년간

치과 영역에서 별도의 모니터링 없이 안전하게 사용됐음이

입증되었다. 다만, 수술 시간이 2.5시간 이상 길어질 것이

예상될 경우 1:200,000 에피네프린에 0.5% 부피바케인

10 mL를 추가하여 마취 시간을 지속시킬 수 있다.

Table1. Safe dosage of lidocaine with epinephrine

Lidocaine (mL) Description

<50 1% lidocaine with 1:100,000 epinephrine (buffered with 10 mL local anesthetic to 1 mL of 8.4% sodium bicarbonate to decrease the pain of injection)

50-100 Dilute buffered 50 mL of 1% lidocaine with 1:100,000 epinephrine with 50 mL of saline solution to produce 100 mL of 0.5% lidocaine with 1:200,000 epinephrine

100-200 Dilute buffered 50 mL of 1% lidocaine with 1:100,000 epinephrine with 150 mL of saline solution to produce 200 mL of 0.25% lidocaine with 1:400,000 epinephrine

Fig. 1. Phentolamine Mesylate (Reyon Pharm., Seoul, Korea) is an alpha-adrenergic blocking agent that rescue for epinephrine vasoconstriction in the finger.

Archives of Hand and Microsurgery Vol. 23, No. 1, March 2018

2 www.handmicro.org

3. WALANT 수술의 장점

국소 마취 중 사용하는 지혈대로 인한 통증을 막기 위한

진정제의 사용이 필요 없으며 진정제로 인한 오심, 구역,

전신에 대한 부작용도 없다. 전신 마취로 인한 위험을 피할

수 있어 고위험 마취군의 수술이 가능하며 전신 마취나 부

위 마취에 필요한 수술 전 검사를 할 필요가 없어 경제적이

다. 또한 각성 상태에서 수술을 하므로 수부 수술의 특성상

수술 부위를 착각할 수 있는 여지를 원천적으로 막을 수 있

고, 지혈대에 의한 불편감 없이 수술 중 환자의 능동적인

관절 운동을 통해 보다 정확한 수부 수술을 할 수 있다.

4. WALANT 수술의 용법1)리도카인의안전용량

일부 연구에 따르면, 35 mg/kg도 안전한 것으로 알려져

있으나10,11 대체로 받아들여 지는 안전 용량은 7 mg/kg이

다. 70 kg의 성인을 기준으로 이를 적용하면, 안전 용량은

1% 리도카인 50 mL 정도이다. 대부분의 수부 수술은 50

mL 이하로 가능한데 3개 이상의 수지 건 수술이나 손목

및 전완부 수술과 같이 넓은 수술 부위의 경우 더 많은 양

이 필요할 수 있다(Table 1)12.

2)주사방법(Fig.2,3)

리도카인과 에피네프린의 최대 효과 발현 시간은 최소

26분 이상 소요되는 것으로 밝혀졌다13. 따라서 피부 절개

최소 26분 이전에 주사가 되어야 한다. 피하 조직보다 대

략 1,000배의 산성도를 띠는 리도카인(평균 pH 4.7)이 체

내에 들어오게 되면 통증을 느끼게 되는데, 이를 줄여 주기

위해서 리도카인 10 mL 당 8.4% 바이카보네이트(bicar-

bonate) 1 mL를 섞어 10:1의 비율로 중화시킨다14. 또한

마취제를 체온과 비슷하게 유지하고, 27게이지 이하의 얇

은 바늘을 사용한다15. 계획된 절개부위의 가장 근위부에서

부터 주사를 시작하고, 처음에 약물 1 mL를 피하에 주사한

후 약 15-45초 동안 시간차를 두어 주사 부위에 더 이상의

통증이 없어졌을 때 나머지 마취용액을 1분 이상에 걸쳐

천천히 주입하여 급속한 피부 팽창에 의한 통증을 줄일 수

있다. 이 때 주사 바늘을 피부에 직각으로 삽입하여 통증을

최소화하여야 하며 주사 바늘이 흔들리지 않도록 주의하여

Wait15-45 sec

1. Before 26 min2. 27 gauge needle3. Room-temperature local anesthetic4. Lidocaine: 8.4% sodium bicarbonate=(10:1)

1 cm 1 cm 1 cm

Fig.2. Illustration for the reduction of injection-associated pain. Adapted from the article of Strazar et al.16 (Plast Reconstr Surg. 2013;132:675-84) with original copyright holder’s permission.

Fig.3. A simple technique to decrease movement during injection is to stabilize the syringe holding hand with fingers, and too much local anesthetic is better than not enough.

Sang-Woo Kang, et al. Wide-Awake Surgery

3www.handmicro.org

야 한다(Fig. 2)16. 넓은 부위를 마취할 경우 주사 바늘 끝이

최소 5 mm 이상 항상 마취약제보다 뒤에 따라 가도록, 주

사 바늘 재삽입 시 마취제로 인한 팽윤(wheal)의 1 cm 이

내에 삽입한다(Fig. 3)12.

5. WALANT 수술의 적응증

수부 수술의 다양한 영역에 적용 가능 하지만 어린 소

아나 복합 부위 외상(major trauma) 환자, 의식의 변화

(mental change)가 있거나 정신적인 문제로 협조가 불가

능한 환자에서는 적용할 수 없다.

1)건봉합(tenorrhaphy)

건봉합 이후 봉합의 긴장도가 적정한지, 능동적인 수지

굴곡 신전 검사(digital extension-flexion test)를 시켜

봄으로써(단, 신전건의 경우 건 자체가 얇고 약하여 완전한

굴곡은 봉합부위의 파열 등을 야기할 수 있기 때문에 주의

해야 한다.), (1) 능동 운동 시 봉합 부위에 결함(gap for-

mation)이 생길 경우 이를 보강할 수 있어 수술 후 재파열

의 위험성을 줄여준다. (2) 완전한 굴곡 및 신전이 되는지

확인할 수 있기 때문에 추후 건박리와 같은 재수술 가능성

을 줄여준다. (3) 굴곡건 봉합의 경우 때로는 A2, A4 활차

의 일부분을 제거할 필요가 있는데 각성 수술의 경우 활차

Fig.5. Wide-awake local anes-thesia for a case with a complete zone 5 extensor tendon cut in the hand. Inject 20 mL of 1% lidocaine with 1:100,000 epine-phrine buffered with 2 mL of 8.4% sodium bicarbonate in sub-cutaneous fat in the red injection point just under the skin.

Fig.4. Wide-awake local anesthesia for a case with a complete zone 2 flexor tendon cut in the middle finger. Inject 2 mL of 1% lidocaine with 1:100,000 epinephrine (buffered at a ratio of 10 mL of lidocaine/epinephrine to 1 mL of 8.4% sodium bicarbonate) in subcutaneous fat in the red injection point just under the skin.


4 www.handmicro.org

제거 시 bowstring이 어느 정도까지 일어나는지 알 수 있

고 이에 대해 보강이 가능하다. (4) 수술 중 환자의 능동적

인 운동을 통해 어느 정도 움직임까지 허용할 수 있는지 알

수 있기 때문에 수술 후 재활에 있어 유리하다(Fig. 4, 5).

2)건이전(tendontransfer)

재건된 건의 긴장도(tension)가 부족하거나 과도한 경우

운동의 제한이 있을 수 있기 때문에 건이전 수술에서 가장

중요한 점은 건의 적절한 긴장도를 맞추는 것이다. 장 무

지 신전건(extensor pollicis longus)의 재건을 위한 고유

인지 신건(extensor indicis proprius)의 이전을 예를 들

면, Jung 등17은 과긴장법(overtensioning)과 기존 방법과

의 차이를 비교하여 과긴장법을 통한 건이전술은 무지 신

전 제한은 적으나 굴곡의 제한이 있다고 하였다. 각성 수술

을 통한 건이전술은 수술 중 능동적인 관절 운동을 통해 적

절한 건의 긴장도 조절이 가능하다. Bezuhly 등18은 장 무

지 신전건의 재건을 위한 고유 인지 신건의 이전 각성 수술

에서 별다른 교육 없이 바로 이전된 인지 신건으로 인한 무

지 신전이 가능하다고 하여 최적의 긴장도를 알 수 있다고

하였다(Fig. 6-8).

10 mL2 mL

Fig.6. Wide-awake local anesthesia for a case with a spontaneous ruptured both flexors of the small finger. The small profundus was reconstructed with a tendon transfer to the ring finger superficialis tendon.

A B C

D E F G

Fig.7. Extensor indicis proprius to extensor pollicis longus tendon transfer with the wide awake approach. (A) Inject 20 mL of 1% lidocaine with 1:100,000 epinephrine buffered with 2 mL of 8.4% bicarbonate, starting 3 cm proximal to the Lister’s tubercle. (B) Exposure of the ruptured EPL tendon (C) after the tendon transfer, (D, E) intraoperative testing of thumb flexion and extension. (F, G) At three months postoperatively, the range of motion of the thumb was fully recovered.


5www.handmicro.org

3)건박리

수술 중 능동적인 관절 운동을 함으로써 유착 부위 등 문

제를 일으키는 곳을 보다 쉽게 알 수 있고 때로는 환자가

유착을 스스로 없애는 경우도 있다. 또한 수술을 마무리 하

기 전에 수술의 적정성 여부를 최종 평가하여 예후를 알 수

있다(Fig. 9, 10).

4)기타

각성 수술을 통한 관절 유합술은 수술 중 적절한 유합 각

도를 설정할 수 있으며, 수부 골절 수술의 경우 주먹을 쥐

어 보게 하여 회전 변형 여부를 정확하게 평가할 수 있다

(Fig. 11-13). Hagert와 Lalonde19는 최근 삼각 섬유 연

골 복합체 수술에도 활용하였으며, 손목 터널(Fig. 14) 및

팔꿈치 터널 증후군, Dupuytren 구축증(Fig. 15), 골종양

수술 등 수술 범위가 점차 늘어가고 있다.

결론

수부 각성 수술은 안전하고, 경제적이며 효율적이다. 무

엇보다 수술 중 환자의 문제점을 정확히 평가할 수 있고 이

를 수술에 즉각적으로 반영할 수 있으므로 좋은 결과를 가

져올 수 있다. 다수의 연구에서 안전성이 확보되었지만, 수

A B C

D E F

Fig.9. A 23-year-old man who had a stiff finger by prior metacarpal fracture surgery. (A, B) The metacarpophalangeal (MCP) extension contracture. (C-F) The patient can regain functional motion of the MCP joint after wide-awake surgical release.

Fig.8. Tendon transfer for rupture of the extensors to the long, ring and small finger with the wide awake approach.


6 www.handmicro.org

Fig.10. Tenolysis and pulley reconstruction in a 58-year-old woman who had been unable to flex her long finger.

Fig.11. A 55-year-old man underwent plate fixation for an open metacarpal fracture. Inject a total of 30 to 40 mL of 1% lidocaine with 1:100,000 epinephrine (buffered with 10 mL lidocaine/epinephrine:1 mL of 8.4% sodium bicarbonate).


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Fig.12. The rotation was assessed from an active range of motion of the metacarpophalangeal joints during the surgery.

BA

C D

Fig.13. (A, B) A 34-year-old man who sustained scissoring of the small finger after minimally displaced metacarpal fracture. (C, D) The malrotation was corrected with the wide awake approach.


8 www.handmicro.org

지 괴사에 대한 위험성을 항상 인지하고 이를 대비해야 한

다. 또한 과량의 용량이 필요한 경우 일부 환자에 있어 부

작용을 유발할 수 있음을 알아야 하며, 최근 Nakanishi 등20

은 초음파를 이용한, 감각 신경의 선택적인 마취를 통해 과

량의 리도카인을 줄일 수 있다고 하여 보다 안전한 방향으

로 발전해 갈 것으로 판단된다.

CONFLICTSOFINTEREST

The authors have nothing to disclose.

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5 mL2 mL

A B C D

E F G H

Fig.15. The wide-awake approach to Dupuytren’s contracture. (A, B) Inject to 14 mL of 1% lidocaine with 1:100,000 epinephrine. (C-F) Verifying active extension with active movement after cord resection. (G, H) At 3 years follow-up, the patient achieved optimal functional outcomes with a good range of motion.

10 mL2 mL

Fig.14. For carpal tunnel release, inject 10 mL of buffered 1% lidocaine with 1:100,000 epinephrine just ulnar to the palmaris longus at the proximal injection point. After the initial 10 mL, come back to the subcutaneous plane with the needle tip and slowly infiltrate 10 mL from proximal to distal in an antegrade direction down the palm between the skin and the superficial palmar fascia.


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수부각성수술

강상우1ㆍ김영우2ㆍ박지강1

1충북대학교병원 정형외과, 2W병원 수부외과 및 수부미세재건센터

수부 각성 수술은 리도카인과 에피네프린 주사를 통해 지혈대와 진정제를 사용하지 않고, 부위 마취 또는 전신 마

취를 하지 않는 수술 방법을 의미한다. 따라서 전신 마취로 인한 위험을 피할 수 있으며, 국소 마취 중 사용하는 지

혈대에 의한 불편감 없이 수술 중 환자의 능동적인 관절 운동을 통해 보다 정확한 수부 수술을 할 수 있다. 또한 마

취와 관련된 시간과 비용을 절감할 수 있고, 당일 수술을 시행함으로써 입원기간을 줄일 수 있다. 저자들은 수부 각

성 수술의 개념을 소개하고 적응증과 약제 용법, 주사 방법 등을 증례를 통해 고찰하고자 한다.

색인단어: 마취, 국소, 리도카인, 에피네프린, 지혈대

접수일 2018년 2월 19일 수정일 2018년 2월 22일

게재확정일 2018년 2월 23일

교신저자 박지강

28644, 충북 청주시 서원구 1순환로 776, 충북대학교병원 정형외과

TEL 043-269-6077 FAX 043-274-8719 E-mail [email protected]


11www.handmicro.org

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