Welchen Einfluss haben qualitative und

quantitative Parameter der Pflege in

Akutkrankenhäusern auf Personal- und

Patienten-Outcomes?

Reinhard Busse, Prof. Dr. med. MPH FFPHFG Management im Gesundheitswesen, Technische Universität Berlin

(WHO Collaborating Centre for Health Systems Research and Management)

&European Observatory on Health Systems and Policies

Patienten-Outcomes?Ergebnisse der RN4Cast-Studie

Pflegepersonal:

Arbeitsumgebung (PES), Arbeitsbelastung,

Qualität & Patientensicherheit,Burn-Out, Zufriedenheit

2 3

Hintergrund

Endogenitätsproblem!

Patienten-Outcomes:

Zufriedenheit,Aufenthaltsdauer,Komplikationen,

Risikoadjustierte Mortalität, Failure to Rescue (Tod/Komplikation)

Krankenhaus-Charakteristika:

Größe (Betten, Personal), Personal pro Patient/ Bett,

Umstrukturierungen, Trägerschaft, Lehrstatus,

technologische Ausstattung …

2 3

1

Endogenitätsproblem!

US-Daten zeigen, dass

% gut ausgebildetes (und z.T. mehr) Pflegepersonal bestimmte

schlechte Outcomes (Komplikationen, FTR) verringert

www.RN4CAST.eu 3

US-Daten zeigen, dass

weniger Pflegepersonal (höhere Patient-Nurse-Ratio)

für Pflegepersonal und Patienten schlecht ist

Needleman et al., New England Journal of Medicine (2002)

• Zusammenhang zwischen besserer Personalbesetzung und niedrigeren Komplikationsraten(z.B. Harnwegsinfektionen und Pneumonie) bzw. kürzerer Verweildauer

Aiken et al., JAMA (2002)

• Zusammenhang zwischen Personalbesetzung einerseits und Mortalität und FTR andererseits

• Je zusätzlicher Patient: 7% höhere Wahrscheinlichkeit zu versterben (OR 1,07; 95% CI: 1.03-1.12) und 7% höhere Wahrscheinlichkeit bei FTR (OR 1,07; 95% CI: 1.07-1.25)

Friese et al., Health Services Research (2008)

• Zusammenhang zwischen schlechterer Arbeitsumgebung und Mortalität (OR 1,37; 95% CI: 1.07-1.76) und FTR (OR 1,48; 95% CI: 1.07-2.03) auf chirurgischen Stationen der Onkologie

Literatur (USA)

1.07-1.76) und FTR (OR 1,48; 95% CI: 1.07-2.03) auf chirurgischen Stationen der Onkologie

Tschannen and Kalisch, Western Journal of Nursing Research (2009)

• Bessere Personalausstattung führte zu kürzeren LOS (als erwartet laut DRG Codierung)

Needleman et al., New England Journal of Medicine (2011)

• Unterbesetzung für >8h/d erhöht Mortalität um 2% (95% CI: 1,01-1,03), hoher patient turn-over um 4% (95% CI: 1,02-1,06)

Aiken et al., Medical Care (2011)

• Senkung der Arbeitsbelastung um einen Patient je Pflegekraft senkt Mortalität um:

– 9% in Krankenhäusern mit sehr guter Arbeitsumgebung

– 4% bei mittlerer Arbeitsumgebung

– nicht bei schlecht bewerteter Arbeitsumgebung

Rafferty et al. (2006): England

• Patienten aus Krankenhäusern mit der besten Personalbesetzung (niedrigste Pat.-Nurse-Ratios) hatten signifikant bessere Ergebnisse als in KH mit schlechterer Besetzung.

• Mortalität in KH mit höchsten P-N-Ratios (12,4 bis 14,3) 26% höher (95% CI: 12-49%) als in KH mit 6,9 bis 8,3 Patienten

Van den Heede et al. (2008): Belgien

• Kein Zusammenhang zwischen Personalausstattung und Patienten-Outcomes auf Krankenhausebene (GEE; wiederholt mit Mehrebenenmodell)

– Deren Erklärung: Varianz in Pflegebesetzung zwischen KH kleiner als in anderen Ländern

Literatur & Ergebnisse (europäisch)

Van den Heede (2009): Belgien

• Mortalität nach elektiver Herz-OP signifikant niedriger bei besserer Personalbesetzung

� RN4Cast-Studie 2009-2011• 12 Europäische Länder• 34.000 „registered“ Pflegefachkräfte aus

fast 500 Krankenhäusern• je nach Krankenhausgröße 2-6 chirurgischen,

internistischen oder gemischten Stationen

Nurses per hospital

Hospitals NursesMean (standard

deviation) RangeBelgium 67 3186 48 (21) 8-101England 46 2918 63 (26) 6-126

Finland 32 1131 35 (15) 7-64Germany 49 1511 31 (17) 6-67

Greece 24 367 15 (7) 5-32

Krankenhäuser und Pflegekräfte in

allen teilgenommenen Krankenhäusern und Ländern

Ireland 30 1406 47 (14) 19-82Netherlands 28 2217 79 (41) 15-161Norway 35 3752 107 (65) 25-245Poland 30 2605 87 (15) 55-117Spain 33 2804 85 (37) 45-167Sweden 79 10133 128 (108) 11-467

Switzerland 35 1632 47 (17) 17-95All European 488 33662 65 5-467US 617 27509 45 (38) 10-282Total 1105 61171 63 5-467

Größe der Krankenhäuser nach Bettenzahl

(im Durchschnitt: 599 Betten pro Krankenhaus)

Universitätskrankenhäuser in dunkelgrün

2200240026002800300032003400

0200400600800

1000120014001600180020002200

Fragebogen Pflegekräfte:

Arbeitsumgebung, Burnout, Qualität ...

Fragebogen Patienten:

Zufriedenheit

RN4Cast-Instrumente

Fragebogen Krankenhaus

Krankenhaus-Entlassungsdaten:

Mortalität, Komplikationen, FTR

Fragebogen Pflegekräfte 1999: Arbeitsumgebung,

Burnout, Qualität ...Fragebogen Pflegekräfte:

Arbeitsumgebung, Burnout, Qualität ...

Fragebogen Patienten:

Zufriedenheit

RN4Cast-Instrumente

FragebogenKrankenhaus

Krankenhaus-Entlassungsdaten:

Mortalität, Komplikationen, FTR

�4 Bereiche• Arbeitsplatz (einschl. Practice Environment

Scale PES & Maslach-Burnout-Index MBI)• Qualität und Sicherheit• Fragen zur letzten Arbeitsschicht• Angaben zur Person

Practice

Environment

Scale (PES)

11

Rund die Hälfte aller Pflegekräfte bewerten ihre

Arbeitsumgebung nur als schlecht/ mäßig (poor/ fair) ...

www.RN4CAST.eu

... womit nur wenige Krankenhäuser

“Magnet hospital”-Level erreichen

www.RN4CAST.eu

In den RN4Cast-Ländern sind >25%

der Pflegekräfte mit ihrer Arbeitssituation unzufrieden ...

37,3 37,8

26,9

55,6

4239,1

26,4

www.RN4CAST.eu

21,5 21

26,9

11,2

20,7

25,722,4

26,4

BE CH DE ES FI GR IE NL NO PL SE UK Total

55,0%

41,4%

48,1%48,3%

50,0%52,9%

42,9%41,7%

56,5%

62,1%

56,3%53,8%

50,0%

41,2%

52,9%

80,0%

42,9%

47,4%

38,5%

60,0%

44,9%

63,0%61,9%

39,4%

50,0%

43,1%

37,3%

50,0%

60,0%

70,0%

80,0%

90,0%

… in deutschen Krankenhäusern 0% bis 80% …

16,7%

33,3%

36,8%

30,6%

35,6%

26,7%

31,3% 30,0%

23,7%21,4%

20,7%

0,0%

30,6%29,0%

33,3% 33,3%

27,8%28,6%

13,4%

38,5%

29,3% 30,0%

39,4%

28,1%

16,1%

36,6%37,3%

0,0%

10,0%

20,0%

30,0%

40,0%

1 2 3 4 5 6 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51G

esam

t

www.RN4CAST.eu

... bei sehr starker Zunahme gegenüber 1999

37,3 37,8

26,9

55,6

4239,1

26,4

1999: 37%

www.RN4CAST.eu

21,5 21

26,9

11,2

20,7

25,722,4

26,4

BE CH DE ES FI GR IE NL NO PL SE UK Total

1999: 17%

Sogar knapp 30% leiden unter

emotionaler Erschöpfung ...

www.RN4CAST.eu

42,5

33,3

36,8

33,333,3

44,8

40,0

46,4

37,5

56,5

51,7

43,8

34,7

41,2

66,7

40,0

32,1

44,0

33,3

30,0 29,7

34,1

37,9

29,6

40,0

50,0

60,0

70,0

Unikliniken:26,3%

… in deutschen Krankenhäusern 0% bis 67% …

25,927,8

22,223,7

11,8

28,126,0

18,4

26,7

24,1

9,1

23,1

0,0

17,6

22,6

28,626,3

19,0

27,8

22,4

25,026,5

20,7

25,9

30,0

18,2

29,7

20,0

12,5

29,6

0,0

10,0

20,0

30,0

1 2 3 4 5 6 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51G

ES

AM

T

www.RN4CAST.eu

... eine Verdoppelung gegenüber 1999

www.RN4CAST.eu

1999: 15%

1999: 33%

Gefährdung für Burnout (absolute Zahlen; N=1512)

336

503 472

120

446 435

50%

60%

70%

80%

90%

100%

hoch

1056

563 605

0%

10%

20%

30%

40%

50%

Depersonalisation Emotionale Erschöpfung reduzierte persönliche Leistungsfähigkeit

mittel

niedrig

www.RN4CAST.eu

Gefährdung für Burnout (prozentual; N=1512)

Für 14,5% der befragten Pfegekräfte wurde ein bereits bestehendes Burnout

mit dem MBI festgestellt

(hohe Werte für emotionale Erschöpfung plus hohe Werte für

Depersonalitsationund/oder reduzierte persönliche Leistungsfähigkeit)

22%

8%

29% 29%

60%

70%

80%

90%

100%

70%

37% 40%

33% 31%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

Depersonalisation Emotionale Erschöpfung

reduzierte persönliche Leistungsfähigkeit

niedrig mittel hoch

www.RN4CAST.eu

Gute Arbeitsumgebung korreliert

mit niedrigerer Burnout-Rate in allen Ländern

www.RN4CAST.eu 22

Dagegen fällt die Bewertung der Versorgungsqualität

besser (aber nicht unbedingt gut) aus ...

www.RN4CAST.eu

1999: 20%

1999: 14%

... und

korreliert gut

mit der

Patienten-

einschätzung

1718

1112

14

16

18

20

Bei der beurteilten Patientensicherheit sieht es

deutlich besser aus…

% Pflegepersonen, die die Patientensicherheit als schlecht einschätzten

67 7

6

8

65

6

4

6

0

2

4

6

8

10

... aber – je nach Land – großen Zweifeln, dass

Patienten sich nach Entlassung selbst versorgen können

1999:

www.RN4CAST.eu

1999: 19%

1999: 42%

Gute Arbeitsumgebung korreliert mit höherer

(eingeschätzter) Patientensicherheit in allen Ländern

www.RN4CAST.eu

Patienten-Pflegekraft-Verhältnis (nur Tagschichten)

7,6 7,8

5,5

www.RN4CAST.eu

“Intent to leave” innerhalb des nächsten Jahres

30

4449

36

4944

25

44

27

34

2830

40

50

60

19

25 27

14

0

10

20

30

www.RN4CAST.eu

Thema 1: Migration in der Pflege

� Können wir Push-Faktoren identifizieren, die für eine Abwanderung von Krankenhauspflegepersonal verantwortlich sind?

� Finden deutsche Pflegekräfte wirklich bessere Arbeitsbedingungen in beliebten Zielländern vor?

� Welche Implikationen können daraus für Deutschland gezogen werden?

SE

NO

UK

IR

FI

EE

LT

LV

• Hohe Arbeitsbelastung• Begrenzte Entscheidungs-

befugnisse• Niedriges Gehalt• Fehlende Anerkennung• Schlechte Zusammen-

arbeit und Arbeitsklimazwischen Ärzten und

Push-Faktoren(verantwortlich für Absichtzum Auswandern)

D

E

NL

CH

SP

UK PO

AT

GR

BE

FR

IT

SK

CZ

HU

SI

ZA

zwischen Ärzten und Pflegepersonal,

• Schlechte Weiter-bildungsmöglichkeiten

���� Aus der Literatur bekannte Push-Faktoren bestätigen sich bei unserer Befragung!

Nächster Schritt:

Vergleich der Push-Faktoren mit wichtigen Vergleich der Push-Faktoren mit wichtigen Ziel- und Herkunftsländern (Schweiz, Norwegen, Niederlande, Schweden, England bzw. Griechenland,Polen und Südafrika)

NO

NO

NONO

NO

NOUK

UK

UK

UK

UK

CH

CH

CH

CH

CH CH CH

CH

SE

SESE

SE SE

NL NL

NL

NL

NL

NL

NL

PL

GR

GRZA

ZA

ZA

ZA

ZA

0

10

20

30

40

sufficient nursing staff

decision-making power

satisfaction with remuneration recognition

good working environment

collaboration between nurses and physicians

not emotionally exhausted

advanced training prospects

Personalbesetzung Entscheidungs- Zufriedenheit Anerkennung Gute Arbeits- Zusammenarbeit nicht emotional Weiterbildungs-ausreichend befugnisse mit Gehalt umgebung Pflege / Ärzte erschöpft möglichkeiten

Besser als in Deutschland

NO

NO

UK

UK

UK

SE

SE

SE

NLPL

PL

PL

PL PL

PL

PL

GR

GR GRGR

GRGR

ZA

ZA

ZA

-50

-40

-30

-20

-10

0

0-Linie = Niveau in Deutschlandblau = Zielländergrün = Herkunftsländer

Schlechter als in Deutschland

Bzgl. wie vieler Faktoren verbessert sich eine

Pflegekraft, die aus Deutschland auswandert?

2

4

6

88

7

6

5

4

0

2

CH NL NO UK SE

0

5

10

ZA GR PO

3 6 7

www.pflege-wandert-aus.de

Thema 1 Webseite (deutsch/engl.)

Thema 1 Publikation

Sind durch die Veränderungen der letzten Jahre – Stellenabbau, DRG-Einführung etc. –Auswirkungen in der Pflege spürbar und

messbar?

Thema 2

Studienlage in Deutschland

• Pflegethermometer: wahrgenommene Kürzung des Personals� Steigende Arbeitsbelastung, Überstunden und Defizite in der Patientenversorgung� Unzufriedenheit und Überlegungen auszuwandern bzw. die Pflege zu verlassen

(Isfort et al. 2010)

• ArbiK-Studie: Schlechtere Zusammenarbeit zwischen Pflegekräften und Ärzten(Schmidt et al. 2008)

• NEXT-Studie: ein hoher Anteil an Pflegekräften in deutschen Krankenhäusern ist emotional erschöpft und trägt ein Risiko an Burnout zu erkranken.

� dies mag zur Verringerung der Qualität in der Patientenversorgung führen, was wiederum(als Konsequenz aus der verringerten Leistungsfähigkeit) zu verringerter Zufriedenheit und (als Konsequenz aus der verringerten Leistungsfähigkeit) zu verringerter Zufriedenheit und Burnout führen kann (Simon et al. 2005; Li et al. 2010).

• WAMP: DRGs verursachen eine Verschlechterung der generellen Arbeitsbedingungen, Zufriedenheit und Motivation (Braun et al. 2011)

• REDIA: stärke Veränderung in Bezug auf Aufenthaltsdauer des Patienten in Akutkranken-häusern, verschlechterte Bedingungen bei der Entlassung nach Rehabilitation (Eiff et al. 2011)

Keine Längsschnittstudien! Studien sind begrenzt auf bestimmteKrankenhaustypen – und stellen kaum Zusammenhang zwischen

Arbeitsbedingungen und der Qualität der Versorgung her.

Quantitative Veränderungen in Deutschlands

Krankenhäusern, 1999-2009

1999 2009 Veränderung

Krankenhausbetten (x 1000) 565,3 503,3 -11%

Patientenaufnahmen (x 1.000.000) 17,1 17,8 +4%

Patientenaufnahmen pro Bett 30,2 35,4 +17%

Durchschnittliche Aufenthaltsdauer (Tage) 9,9 8,0 -19%Durchschnittliche Aufenthaltsdauer (Tage) 9,9 8,0 -19%

Patiententage (x 1.000.000) 169,7 142,4 -16%

Ärzte (x 1000) 120,6 144,0 +19%

Patientenaufnahmen pro Arzt 141,7 123,8 -13%

Patiententage pro Arzt 1407 989 -30%

Pflegepersonen (x 1000) 415,9 401,6 -3%

Patientenaufnahmen pro Pflegeperson 41,1 44,4 +8%

Patiententage pro Pflegeperson 408 355 -13%

Ratio Pflege: Ärzte 3,4 : 1 2,8 : 1 -19%

Veränderungen in Deutschland

Schritt 1: Hatten diese Veränderungen in Deutschland einen Einfluss auf die Pflege-Arbeitsumgebung?

Schritt 2: Welchen Einfluss hatten dieseVeränderungen auf Qualität und Sicherheit der Patientenversorgung (aus Sicht der Pflege)?

Schritt 3: Inwieweit wirkten sich negative Veränderungen auf das Wohlbefinden der Pflegefachkräfte im Sinne von Unzufriedenheitund Burnout aus?

1. Schritt: Hat sich die Arbeitsumgebung verändert?

1. Schritt: Hat sich die Arbeitsumgebung verändert?

�Arbeitsumgebung:Genügend PersonalZusammenarbeit zwischen Ärzten und PflegePflegeArbeitsklimaMitsprache bei KrankenhausangelegenheitenUnterstützung durch ManagementKontinuierliche Patientendokumentation

Arbeitsumgebung

√ deteriorated significantly

Quality of care and patient safety

2. Schritt: Auswirkungen auf Qualität und Patientensicherheit?

�Qualität und SicherheitQualität der PatientenversorgungQualitätsverbesserung innerhalb des

Quality of care and patient safety

2. Schritt: Auswirkungen auf Qualität und Patientensicherheit?

Qualitätsverbesserung innerhalb des letzten JahresPatientensicherheit auf der StationPsychosoziale VersorgungEntlassungsmanagement

√ deteriorated significantly (except patient safety, which increased)

Qualität und Patientensicherheit

3. Schritt: Einfluss auf Job-Zufriedenheit und Burnout

Job-Zufriedenheit und emotionale Erschöpfung

• Lob und Anerkennung wirken protektiv auf Motivation und Burnout• Zufriedenheit: alle Faktoren protektiv (v.a. Personalausstattung,

Arbeitsklima)• Burnout: Qualitätsaspekte protektiv (Halbzeitmodelle risikoärmer)

Thema 2 Publikation

Thema 3:

Wird implizit rationiert? Wenn ja, wo?

• Gibt es in Krankenhäusern Pflegetätigkeiten, die zwar notwendig sind, aber aus Zeitmangel von den Pflegefachkräften vernachlässigt werden?Pflegefachkräften vernachlässigt werden?

• Wenn ja, lässt sich eine Hierarchisierung/Priorisierung bezüglich der Art der Tätigkeit aufstellen?

• Welchen Einfluss hat dabei das Arbeitsumfeld?

Qualität : ausreichend Personal, Dokumentation/Pflegepläne,gute Zusammenarbeit und ein unterstützende Vorgesetzte

Qualitätsverbesserung im letzten Jahr: ausreichend Personal, unterstützende Vorgesetzte und Dokumentation/Pflegepläne

Patientensicherheit auf der Station: ausreichend Personal, unterstützende

Protektive Faktoren

Vorgesetzte, Dokumentation/Pflegepläne und gute Zusammenarbeit

psychosoziale Versorgung: ausreichend Personal und unterstützende Vorgesetzte

Entlassungsmanagement: Alle Faktoren waren signifikant (außerMitspracherecht in Krankenhausangelegenheiten).

Schlussfolgerung Implizite Rationierung

• Pflegekräfte priorisieren Tätigkeiten nach Dringlichkeit mit Hinblick auf Patientensicherheit.

• Gute Führungsqualitäten sowie Organisation und Einteilung der Pflegearbeit wirken protektiv (� besser integrieren)

• Dokumentationsaufwand nicht nur negativ – da positiver Effekt auf Versorgungsqualität messbarEffekt auf Versorgungsqualität messbar

�Durch fehlende Zeit am Patienten besteht Gefahr, auffällige Symptome nicht rechtzeitig zu bemerken� Komplikationen werden übersehen � Failure-to-rescue

� Implizite Rationierung offen ansprechen � nur dann besteht die Chance dem entgegenzuwirken!

Thema 3 Publikation international

Thema 3 Publikation national

Pflegepersonal:

Arbeitsumgebung (PES), Arbeitsbelastung,

Qualität & Patientensicherheit,Burn-Out, Zufriedenheit

3

Thema 4:

Beeinflusst das Pflegepersonal Outcomes?

Endogenitätsproblem!

Patienten-Outcomes:

Aufenthaltsdauer,Komplikationen,

Risikoadjustierte Mortalität, Failure to Rescue (Tod/Komplikation)

Krankenhaus-Charakteristika:

Größe (Betten, Personal), Personal pro Patient/ Bett,

Trägerschaft, Lehrstatus,technologische Ausstattung …

3

1

Endogenitätsproblem!

RN4Cast-Auswertung beruht auf Daten von >400.000 Patienten in 300

Krankenhäusern in 9 Ländern (Wirhaben nicht mitgemacht, weil wir nicht

auf APR-DRGs kodieren konnten.)

Pflegekräfte: quantitativ und qualitativ

Letalität chirurg.Patienten 1,3% X 1,07/

10% weniger

X 1,07/ zusätzl. Pat.*

10% wenigerBachelor

* Tag- und Nachtschichten

Pflegekräfte: quantitativ und qualitativ

Letalität chirurg.Patienten 1,3% X 1,07/

10% weniger

X 1,07/ zusätzl. Pat.

Rechnerisch 2/3 höher � 2,1%

*

10% wenigerBachelor

* Tag- und Nachtschichten

Thema 4 Publikation

Präsentation, Literatur

zum Thema etc. auf:

www.mig.tu-berlin.dewww.mig.tu-berlin.de

Email: mig@tu-berlin.de