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Welchen Einfluss haben qualitative und
quantitative Parameter der Pflege in
Akutkrankenhäusern auf Personal- und
Patienten-Outcomes?
Reinhard Busse, Prof. Dr. med. MPH FFPHFG Management im Gesundheitswesen, Technische Universität Berlin
(WHO Collaborating Centre for Health Systems Research and Management)
&European Observatory on Health Systems and Policies
Patienten-Outcomes?Ergebnisse der RN4Cast-Studie
Pflegepersonal:
Arbeitsumgebung (PES), Arbeitsbelastung,
Qualität & Patientensicherheit,Burn-Out, Zufriedenheit
2 3
Hintergrund
Endogenitätsproblem!
Patienten-Outcomes:
Zufriedenheit,Aufenthaltsdauer,Komplikationen,
Risikoadjustierte Mortalität, Failure to Rescue (Tod/Komplikation)
Krankenhaus-Charakteristika:
Größe (Betten, Personal), Personal pro Patient/ Bett,
Umstrukturierungen, Trägerschaft, Lehrstatus,
technologische Ausstattung …
2 3
1
Endogenitätsproblem!
US-Daten zeigen, dass
% gut ausgebildetes (und z.T. mehr) Pflegepersonal bestimmte
schlechte Outcomes (Komplikationen, FTR) verringert
www.RN4CAST.eu 3
US-Daten zeigen, dass
weniger Pflegepersonal (höhere Patient-Nurse-Ratio)
für Pflegepersonal und Patienten schlecht ist
Needleman et al., New England Journal of Medicine (2002)
• Zusammenhang zwischen besserer Personalbesetzung und niedrigeren Komplikationsraten(z.B. Harnwegsinfektionen und Pneumonie) bzw. kürzerer Verweildauer
Aiken et al., JAMA (2002)
• Zusammenhang zwischen Personalbesetzung einerseits und Mortalität und FTR andererseits
• Je zusätzlicher Patient: 7% höhere Wahrscheinlichkeit zu versterben (OR 1,07; 95% CI: 1.03-1.12) und 7% höhere Wahrscheinlichkeit bei FTR (OR 1,07; 95% CI: 1.07-1.25)
Friese et al., Health Services Research (2008)
• Zusammenhang zwischen schlechterer Arbeitsumgebung und Mortalität (OR 1,37; 95% CI: 1.07-1.76) und FTR (OR 1,48; 95% CI: 1.07-2.03) auf chirurgischen Stationen der Onkologie
Literatur (USA)
1.07-1.76) und FTR (OR 1,48; 95% CI: 1.07-2.03) auf chirurgischen Stationen der Onkologie
Tschannen and Kalisch, Western Journal of Nursing Research (2009)
• Bessere Personalausstattung führte zu kürzeren LOS (als erwartet laut DRG Codierung)
Needleman et al., New England Journal of Medicine (2011)
• Unterbesetzung für >8h/d erhöht Mortalität um 2% (95% CI: 1,01-1,03), hoher patient turn-over um 4% (95% CI: 1,02-1,06)
Aiken et al., Medical Care (2011)
• Senkung der Arbeitsbelastung um einen Patient je Pflegekraft senkt Mortalität um:
– 9% in Krankenhäusern mit sehr guter Arbeitsumgebung
– 4% bei mittlerer Arbeitsumgebung
– nicht bei schlecht bewerteter Arbeitsumgebung
Rafferty et al. (2006): England
• Patienten aus Krankenhäusern mit der besten Personalbesetzung (niedrigste Pat.-Nurse-Ratios) hatten signifikant bessere Ergebnisse als in KH mit schlechterer Besetzung.
• Mortalität in KH mit höchsten P-N-Ratios (12,4 bis 14,3) 26% höher (95% CI: 12-49%) als in KH mit 6,9 bis 8,3 Patienten
Van den Heede et al. (2008): Belgien
• Kein Zusammenhang zwischen Personalausstattung und Patienten-Outcomes auf Krankenhausebene (GEE; wiederholt mit Mehrebenenmodell)
– Deren Erklärung: Varianz in Pflegebesetzung zwischen KH kleiner als in anderen Ländern
Literatur & Ergebnisse (europäisch)
Van den Heede (2009): Belgien
• Mortalität nach elektiver Herz-OP signifikant niedriger bei besserer Personalbesetzung
� RN4Cast-Studie 2009-2011• 12 Europäische Länder• 34.000 „registered“ Pflegefachkräfte aus
fast 500 Krankenhäusern• je nach Krankenhausgröße 2-6 chirurgischen,
internistischen oder gemischten Stationen
Nurses per hospital
Hospitals NursesMean (standard
deviation) RangeBelgium 67 3186 48 (21) 8-101England 46 2918 63 (26) 6-126
Finland 32 1131 35 (15) 7-64Germany 49 1511 31 (17) 6-67
Greece 24 367 15 (7) 5-32
Krankenhäuser und Pflegekräfte in
allen teilgenommenen Krankenhäusern und Ländern
Ireland 30 1406 47 (14) 19-82Netherlands 28 2217 79 (41) 15-161Norway 35 3752 107 (65) 25-245Poland 30 2605 87 (15) 55-117Spain 33 2804 85 (37) 45-167Sweden 79 10133 128 (108) 11-467
Switzerland 35 1632 47 (17) 17-95All European 488 33662 65 5-467US 617 27509 45 (38) 10-282Total 1105 61171 63 5-467
Größe der Krankenhäuser nach Bettenzahl
(im Durchschnitt: 599 Betten pro Krankenhaus)
Universitätskrankenhäuser in dunkelgrün
2200240026002800300032003400
0200400600800
1000120014001600180020002200
Fragebogen Pflegekräfte:
Arbeitsumgebung, Burnout, Qualität ...
Fragebogen Patienten:
Zufriedenheit
RN4Cast-Instrumente
Fragebogen Krankenhaus
Krankenhaus-Entlassungsdaten:
Mortalität, Komplikationen, FTR
Fragebogen Pflegekräfte 1999: Arbeitsumgebung,
Burnout, Qualität ...Fragebogen Pflegekräfte:
Arbeitsumgebung, Burnout, Qualität ...
Fragebogen Patienten:
Zufriedenheit
RN4Cast-Instrumente
FragebogenKrankenhaus
Krankenhaus-Entlassungsdaten:
Mortalität, Komplikationen, FTR
�4 Bereiche• Arbeitsplatz (einschl. Practice Environment
Scale PES & Maslach-Burnout-Index MBI)• Qualität und Sicherheit• Fragen zur letzten Arbeitsschicht• Angaben zur Person
Practice
Environment
Scale (PES)
11
Rund die Hälfte aller Pflegekräfte bewerten ihre
Arbeitsumgebung nur als schlecht/ mäßig (poor/ fair) ...
www.RN4CAST.eu
... womit nur wenige Krankenhäuser
“Magnet hospital”-Level erreichen
www.RN4CAST.eu
In den RN4Cast-Ländern sind >25%
der Pflegekräfte mit ihrer Arbeitssituation unzufrieden ...
37,3 37,8
26,9
55,6
4239,1
26,4
www.RN4CAST.eu
21,5 21
26,9
11,2
20,7
25,722,4
26,4
BE CH DE ES FI GR IE NL NO PL SE UK Total
55,0%
41,4%
48,1%48,3%
50,0%52,9%
42,9%41,7%
56,5%
62,1%
56,3%53,8%
50,0%
41,2%
52,9%
80,0%
42,9%
47,4%
38,5%
60,0%
44,9%
63,0%61,9%
39,4%
50,0%
43,1%
37,3%
50,0%
60,0%
70,0%
80,0%
90,0%
… in deutschen Krankenhäusern 0% bis 80% …
16,7%
33,3%
36,8%
30,6%
35,6%
26,7%
31,3% 30,0%
23,7%21,4%
20,7%
0,0%
30,6%29,0%
33,3% 33,3%
27,8%28,6%
13,4%
38,5%
29,3% 30,0%
39,4%
28,1%
16,1%
36,6%37,3%
0,0%
10,0%
20,0%
30,0%
40,0%
1 2 3 4 5 6 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51G
esam
t
www.RN4CAST.eu
... bei sehr starker Zunahme gegenüber 1999
37,3 37,8
26,9
55,6
4239,1
26,4
1999: 37%
www.RN4CAST.eu
21,5 21
26,9
11,2
20,7
25,722,4
26,4
BE CH DE ES FI GR IE NL NO PL SE UK Total
1999: 17%
Sogar knapp 30% leiden unter
emotionaler Erschöpfung ...
www.RN4CAST.eu
42,5
33,3
36,8
33,333,3
44,8
40,0
46,4
37,5
56,5
51,7
43,8
34,7
41,2
66,7
40,0
32,1
44,0
33,3
30,0 29,7
34,1
37,9
29,6
40,0
50,0
60,0
70,0
Unikliniken:26,3%
… in deutschen Krankenhäusern 0% bis 67% …
25,927,8
22,223,7
11,8
28,126,0
18,4
26,7
24,1
9,1
23,1
0,0
17,6
22,6
28,626,3
19,0
27,8
22,4
25,026,5
20,7
25,9
30,0
18,2
29,7
20,0
12,5
29,6
0,0
10,0
20,0
30,0
1 2 3 4 5 6 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51G
ES
AM
T
www.RN4CAST.eu
... eine Verdoppelung gegenüber 1999
www.RN4CAST.eu
1999: 15%
1999: 33%
Gefährdung für Burnout (absolute Zahlen; N=1512)
336
503 472
120
446 435
50%
60%
70%
80%
90%
100%
hoch
1056
563 605
0%
10%
20%
30%
40%
50%
Depersonalisation Emotionale Erschöpfung reduzierte persönliche Leistungsfähigkeit
mittel
niedrig
www.RN4CAST.eu
Gefährdung für Burnout (prozentual; N=1512)
Für 14,5% der befragten Pfegekräfte wurde ein bereits bestehendes Burnout
mit dem MBI festgestellt
(hohe Werte für emotionale Erschöpfung plus hohe Werte für
Depersonalitsationund/oder reduzierte persönliche Leistungsfähigkeit)
22%
8%
29% 29%
60%
70%
80%
90%
100%
70%
37% 40%
33% 31%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
Depersonalisation Emotionale Erschöpfung
reduzierte persönliche Leistungsfähigkeit
niedrig mittel hoch
www.RN4CAST.eu
Gute Arbeitsumgebung korreliert
mit niedrigerer Burnout-Rate in allen Ländern
www.RN4CAST.eu 22
Dagegen fällt die Bewertung der Versorgungsqualität
besser (aber nicht unbedingt gut) aus ...
www.RN4CAST.eu
1999: 20%
1999: 14%
... und
korreliert gut
mit der
Patienten-
einschätzung
1718
1112
14
16
18
20
Bei der beurteilten Patientensicherheit sieht es
deutlich besser aus…
% Pflegepersonen, die die Patientensicherheit als schlecht einschätzten
67 7
6
8
65
6
4
6
0
2
4
6
8
10
... aber – je nach Land – großen Zweifeln, dass
Patienten sich nach Entlassung selbst versorgen können
1999:
www.RN4CAST.eu
1999: 19%
1999: 42%
Gute Arbeitsumgebung korreliert mit höherer
(eingeschätzter) Patientensicherheit in allen Ländern
www.RN4CAST.eu
Patienten-Pflegekraft-Verhältnis (nur Tagschichten)
7,6 7,8
5,5
www.RN4CAST.eu
“Intent to leave” innerhalb des nächsten Jahres
30
4449
36
4944
25
44
27
34
2830
40
50
60
19
25 27
14
0
10
20
30
www.RN4CAST.eu
Thema 1: Migration in der Pflege
� Können wir Push-Faktoren identifizieren, die für eine Abwanderung von Krankenhauspflegepersonal verantwortlich sind?
� Finden deutsche Pflegekräfte wirklich bessere Arbeitsbedingungen in beliebten Zielländern vor?
� Welche Implikationen können daraus für Deutschland gezogen werden?
SE
NO
UK
IR
FI
EE
LT
LV
• Hohe Arbeitsbelastung• Begrenzte Entscheidungs-
befugnisse• Niedriges Gehalt• Fehlende Anerkennung• Schlechte Zusammen-
arbeit und Arbeitsklimazwischen Ärzten und
Push-Faktoren(verantwortlich für Absichtzum Auswandern)
D
E
NL
CH
SP
UK PO
AT
GR
BE
FR
IT
SK
CZ
HU
SI
ZA
zwischen Ärzten und Pflegepersonal,
• Schlechte Weiter-bildungsmöglichkeiten
���� Aus der Literatur bekannte Push-Faktoren bestätigen sich bei unserer Befragung!
Nächster Schritt:
Vergleich der Push-Faktoren mit wichtigen Vergleich der Push-Faktoren mit wichtigen Ziel- und Herkunftsländern (Schweiz, Norwegen, Niederlande, Schweden, England bzw. Griechenland,Polen und Südafrika)
NO
NO
NONO
NO
NOUK
UK
UK
UK
UK
CH
CH
CH
CH
CH CH CH
CH
SE
SESE
SE SE
NL NL
NL
NL
NL
NL
NL
PL
GR
GRZA
ZA
ZA
ZA
ZA
0
10
20
30
40
sufficient nursing staff
decision-making power
satisfaction with remuneration recognition
good working environment
collaboration between nurses and physicians
not emotionally exhausted
advanced training prospects
Personalbesetzung Entscheidungs- Zufriedenheit Anerkennung Gute Arbeits- Zusammenarbeit nicht emotional Weiterbildungs-ausreichend befugnisse mit Gehalt umgebung Pflege / Ärzte erschöpft möglichkeiten
Besser als in Deutschland
NO
NO
UK
UK
UK
SE
SE
SE
NLPL
PL
PL
PL PL
PL
PL
GR
GR GRGR
GRGR
ZA
ZA
ZA
-50
-40
-30
-20
-10
0
0-Linie = Niveau in Deutschlandblau = Zielländergrün = Herkunftsländer
Schlechter als in Deutschland
Bzgl. wie vieler Faktoren verbessert sich eine
Pflegekraft, die aus Deutschland auswandert?
2
4
6
88
7
6
5
4
0
2
CH NL NO UK SE
0
5
10
ZA GR PO
3 6 7
www.pflege-wandert-aus.de
Thema 1 Webseite (deutsch/engl.)
Thema 1 Publikation
Sind durch die Veränderungen der letzten Jahre – Stellenabbau, DRG-Einführung etc. –Auswirkungen in der Pflege spürbar und
messbar?
Thema 2
Studienlage in Deutschland
• Pflegethermometer: wahrgenommene Kürzung des Personals� Steigende Arbeitsbelastung, Überstunden und Defizite in der Patientenversorgung� Unzufriedenheit und Überlegungen auszuwandern bzw. die Pflege zu verlassen
(Isfort et al. 2010)
• ArbiK-Studie: Schlechtere Zusammenarbeit zwischen Pflegekräften und Ärzten(Schmidt et al. 2008)
• NEXT-Studie: ein hoher Anteil an Pflegekräften in deutschen Krankenhäusern ist emotional erschöpft und trägt ein Risiko an Burnout zu erkranken.
� dies mag zur Verringerung der Qualität in der Patientenversorgung führen, was wiederum(als Konsequenz aus der verringerten Leistungsfähigkeit) zu verringerter Zufriedenheit und (als Konsequenz aus der verringerten Leistungsfähigkeit) zu verringerter Zufriedenheit und Burnout führen kann (Simon et al. 2005; Li et al. 2010).
• WAMP: DRGs verursachen eine Verschlechterung der generellen Arbeitsbedingungen, Zufriedenheit und Motivation (Braun et al. 2011)
• REDIA: stärke Veränderung in Bezug auf Aufenthaltsdauer des Patienten in Akutkranken-häusern, verschlechterte Bedingungen bei der Entlassung nach Rehabilitation (Eiff et al. 2011)
Keine Längsschnittstudien! Studien sind begrenzt auf bestimmteKrankenhaustypen – und stellen kaum Zusammenhang zwischen
Arbeitsbedingungen und der Qualität der Versorgung her.
Quantitative Veränderungen in Deutschlands
Krankenhäusern, 1999-2009
1999 2009 Veränderung
Krankenhausbetten (x 1000) 565,3 503,3 -11%
Patientenaufnahmen (x 1.000.000) 17,1 17,8 +4%
Patientenaufnahmen pro Bett 30,2 35,4 +17%
Durchschnittliche Aufenthaltsdauer (Tage) 9,9 8,0 -19%Durchschnittliche Aufenthaltsdauer (Tage) 9,9 8,0 -19%
Patiententage (x 1.000.000) 169,7 142,4 -16%
Ärzte (x 1000) 120,6 144,0 +19%
Patientenaufnahmen pro Arzt 141,7 123,8 -13%
Patiententage pro Arzt 1407 989 -30%
Pflegepersonen (x 1000) 415,9 401,6 -3%
Patientenaufnahmen pro Pflegeperson 41,1 44,4 +8%
Patiententage pro Pflegeperson 408 355 -13%
Ratio Pflege: Ärzte 3,4 : 1 2,8 : 1 -19%
Veränderungen in Deutschland
Schritt 1: Hatten diese Veränderungen in Deutschland einen Einfluss auf die Pflege-Arbeitsumgebung?
Schritt 2: Welchen Einfluss hatten dieseVeränderungen auf Qualität und Sicherheit der Patientenversorgung (aus Sicht der Pflege)?
Schritt 3: Inwieweit wirkten sich negative Veränderungen auf das Wohlbefinden der Pflegefachkräfte im Sinne von Unzufriedenheitund Burnout aus?
1. Schritt: Hat sich die Arbeitsumgebung verändert?
1. Schritt: Hat sich die Arbeitsumgebung verändert?
�Arbeitsumgebung:Genügend PersonalZusammenarbeit zwischen Ärzten und PflegePflegeArbeitsklimaMitsprache bei KrankenhausangelegenheitenUnterstützung durch ManagementKontinuierliche Patientendokumentation
Arbeitsumgebung
√ deteriorated significantly
Quality of care and patient safety
2. Schritt: Auswirkungen auf Qualität und Patientensicherheit?
�Qualität und SicherheitQualität der PatientenversorgungQualitätsverbesserung innerhalb des
Quality of care and patient safety
2. Schritt: Auswirkungen auf Qualität und Patientensicherheit?
Qualitätsverbesserung innerhalb des letzten JahresPatientensicherheit auf der StationPsychosoziale VersorgungEntlassungsmanagement
√ deteriorated significantly (except patient safety, which increased)
Qualität und Patientensicherheit
3. Schritt: Einfluss auf Job-Zufriedenheit und Burnout
Job-Zufriedenheit und emotionale Erschöpfung
• Lob und Anerkennung wirken protektiv auf Motivation und Burnout• Zufriedenheit: alle Faktoren protektiv (v.a. Personalausstattung,
Arbeitsklima)• Burnout: Qualitätsaspekte protektiv (Halbzeitmodelle risikoärmer)
Thema 2 Publikation
Thema 3:
Wird implizit rationiert? Wenn ja, wo?
• Gibt es in Krankenhäusern Pflegetätigkeiten, die zwar notwendig sind, aber aus Zeitmangel von den Pflegefachkräften vernachlässigt werden?Pflegefachkräften vernachlässigt werden?
• Wenn ja, lässt sich eine Hierarchisierung/Priorisierung bezüglich der Art der Tätigkeit aufstellen?
• Welchen Einfluss hat dabei das Arbeitsumfeld?
Qualität : ausreichend Personal, Dokumentation/Pflegepläne,gute Zusammenarbeit und ein unterstützende Vorgesetzte
Qualitätsverbesserung im letzten Jahr: ausreichend Personal, unterstützende Vorgesetzte und Dokumentation/Pflegepläne
Patientensicherheit auf der Station: ausreichend Personal, unterstützende
Protektive Faktoren
Vorgesetzte, Dokumentation/Pflegepläne und gute Zusammenarbeit
psychosoziale Versorgung: ausreichend Personal und unterstützende Vorgesetzte
Entlassungsmanagement: Alle Faktoren waren signifikant (außerMitspracherecht in Krankenhausangelegenheiten).
Schlussfolgerung Implizite Rationierung
• Pflegekräfte priorisieren Tätigkeiten nach Dringlichkeit mit Hinblick auf Patientensicherheit.
• Gute Führungsqualitäten sowie Organisation und Einteilung der Pflegearbeit wirken protektiv (� besser integrieren)
• Dokumentationsaufwand nicht nur negativ – da positiver Effekt auf Versorgungsqualität messbarEffekt auf Versorgungsqualität messbar
�Durch fehlende Zeit am Patienten besteht Gefahr, auffällige Symptome nicht rechtzeitig zu bemerken� Komplikationen werden übersehen � Failure-to-rescue
� Implizite Rationierung offen ansprechen � nur dann besteht die Chance dem entgegenzuwirken!
Thema 3 Publikation international
Thema 3 Publikation national
Pflegepersonal:
Arbeitsumgebung (PES), Arbeitsbelastung,
Qualität & Patientensicherheit,Burn-Out, Zufriedenheit
3
Thema 4:
Beeinflusst das Pflegepersonal Outcomes?
Endogenitätsproblem!
Patienten-Outcomes:
Aufenthaltsdauer,Komplikationen,
Risikoadjustierte Mortalität, Failure to Rescue (Tod/Komplikation)
Krankenhaus-Charakteristika:
Größe (Betten, Personal), Personal pro Patient/ Bett,
Trägerschaft, Lehrstatus,technologische Ausstattung …
3
1
Endogenitätsproblem!
RN4Cast-Auswertung beruht auf Daten von >400.000 Patienten in 300
Krankenhäusern in 9 Ländern (Wirhaben nicht mitgemacht, weil wir nicht
auf APR-DRGs kodieren konnten.)
Pflegekräfte: quantitativ und qualitativ
Letalität chirurg.Patienten 1,3% X 1,07/
10% weniger
X 1,07/ zusätzl. Pat.*
10% wenigerBachelor
* Tag- und Nachtschichten
Pflegekräfte: quantitativ und qualitativ
Letalität chirurg.Patienten 1,3% X 1,07/
10% weniger
X 1,07/ zusätzl. Pat.
Rechnerisch 2/3 höher � 2,1%
*
10% wenigerBachelor
* Tag- und Nachtschichten
Thema 4 Publikation
Präsentation, Literatur
zum Thema etc. auf:
www.mig.tu-berlin.dewww.mig.tu-berlin.de
Email: [email protected]