FGSM3 - Formation Générale aux Soins Médicaux de niveau 3MED0501 – Agent infectieux, Hygiène, Aspects GénérauxPr I. VILLENAS5 – 12/11/2020 DORMAY Manon & COTTON Louise Correction : Jeanne Bouvet

ToxoplasmoseLe diaporama étant très riche (115 pages) on a pris les images les plus pertinentes !

Agent pathogène

L’agent pathogène est Toxoplasma gondii, un parasite qui fait partie des coccidies intestinales du chat puisque l’hôte définitif sont les félidés.Il a été découvert en 1908 par Nicolle et Manceaux à l’institut pasteur de Tunis.Ce parasite existe sous 3 formes ou stades parasitaires qu’on retrouve soit chez l’hôte définitif soit chez l’hôte intermédiaire.Rappel cycle hétéroxène = à plusieurs hôtes alors que les cycles monoxènes sont des cycles à un seul hôte.C’est un cycle dixène, donc 2 hôtes, un hôte définitif (les félidés où a lieu la reproduction sexuée) et les hôtes intermédiaires qui sont très nombreux puisque ce sont tous les mammifères à sang chaud (animaux sauvages, domestiques, oiseaux et l’Homme).On va voir qu’il y a trois formes de ce parasite et qu’en fonction du cycle on retrouvera une forme ou l’autre.

Formes parasitaires chez l’Homme

Les tachyzoïtes sont les formes végétatives, à multiplication rapide qui sont des formes très fragiles qui sont détruites par la chaleur, par le froid et par l’acidité par exemple. On voit sur la photo de gauche qu’on les retrouve en culture cellulaire (petits parasites issus d’un prélèvement pathologique). Cette forme est responsable de la transmission materno-fœtal qui sera à l’origine de la toxoplasmose congénitale. Ces tachyzoïtes se multiplient rapidement. Les tachyzoïtes ne restent pas longtemps sous cette forme dans l’organisme puisqu’ils vont aller s’enkyster et se transformer en bradyzoïtes.

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Dubey 1998

On voit les bradyzoïtes sur l’image de droite. Ils sont à multiplication très lente (forme quiescente) et ne sont pas sous forme libre (seuls). Ils se regroupent au sein d’un kyste et ces kystes sont intratissulaires et très résistants. Pour les détruire, il faut au moins les chauffer à 67°C ou les congeler mais avec des barèmes précis de destruction. C’est une forme de résistance qui va être à l’origine de la contamination par ingestion (sous forme de kystes).Ces 2 formes parasitaires peuvent donc être à l’origine d’une contamination humaine.

Il y a une petite vidéo où on voit un kyste qui se rompt et libère donc ses bradyzoïtes. Ces bradyzoïtes sont mobiles et ils peuvent se transformer en tachyzoïtes. Si le patient est immunocompétent, alors les tachyzoïtes vont se retransformer en bradyzoïtes et ne vont pas disséminer dans l’organisme.Cette rupture du kyste qui a lieu spontanément dans l’organisme permet l’entretien d’une immunité tout au long de la vie de l’individu puisque qu’il y a un boost de l’immunité à chaque transformation du bradyzoïte en tachyzoïte et inversement.

Autre forme parasitaire

Deux formes parasitaires viennent d’être décrite (tachyzoïte et bradyzoïte). La troisième forme parasitaire, l’oocyste, est celle présente chez les hôtes définitifs où a lieu la reproduction sexuée du parasite. Dans l’intestin du chat, à un moment donné, il y a transformation des parasites en gamétocytes mâles et femelles qui vont s’accoupler et ces gamétocytes vont donner lieu à des oocystes qui vont être excrétés dans les selles du chat.

L’oocyste est une forme de dissémination et de résistance dans l’environnement. Les oocystes sont émis non sporulés et ils vont sporuler en 1 à 5 jours selon les conditions climatiques, de température et d’hygrométrie.Quand il y a sporulation, la forme à l’intérieur qui était un sporoblaste va se transformer en 2 unités, deux sporocystes qui contiennent chacun 4 sporozoïtes (c’est la petite forme élémentaire contenue dans un oocyste) qui sont très semblables aux tachyzoïtes ou bradyzoïtes d’un point de vu morphologique. Ce sont surtout des caractéristiques antigéniques qui les distinguent.

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Tachyzoïte Kyste contenant des bradyzoïtes en cours de libération (transformation

en tachyzoïtes)

La particularité des oocystes émis dans les selles du chat est leur grande résistance dans l’environnement. Leur survie est très prolongée : 18 mois dans le sol, 15 à 54 mois si à 4°C dans l’eau (d’après la littérature). D’autres données montrent que les oocystes survivent beaucoup plus longtemps (ex : Mme Villena a dans son labo des oocystes encore infectant au bout de de 3-4 ans).

Peu de procédés les inactivent hormis la chaleur ou l’irradiation donc c’est bien une forme de résistance.

Cycle Toxoplasmose

- Le chat (les félidés) est l’hôte définitif : émission des oocystes dans l’environnement. Les oocystes disséminent sur le sol et dans l’eau et vont pouvoir contaminer d’autres hôtes, en

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Oocyste émis non-sporulé

donc non infestant qui va

devenir infestant après

sporulation

particulier des petits hôtes intermédiaires (rongeurs ou oiseaux) et à partir desquels le chat va se contaminer. Le chat héberge également des kystes dans ses tissus.

- Il y a contamination des hôtes intermédiaires, soit par des formes oocystes soit par des formes kystiques (par carnivorisme). Il y a ensuite multiplication dans l’organisme des tachyzoïtes pendant une phase très brève. Les tachyzoïtes se transforment ensuite en bradyzoïtes. Ces bradyzoïtes vont aller se loger sous forme de kystes tissulaires dans tous les tissus. Les tissus les plus favorables à cet enkystement sont les tissus musculaires et certains organes privilégiés comme le cerveau ou l’œil, puisque l’œil est une extension du système nerveux central.

- Comme les muscles sont porteurs de kystes tissulaires, les hôtes intermédiaires peuvent se contaminer entre eux tout simplement par carnivorisme.

- Il y a d’autres formes de contamination pour les hôtes intermédiaires, notamment chez l’Homme :

Par des kystes (en général pas de cannibalisme !) via les transplantations. Quand on va transplanter un organe d’un donneur qui est positif pour la Toxoplasmose, donc qui a des kystes à un receveur qui est négatif pour la Toxoplasmose, on va lui inoculer les kystes et donc le contaminer. La transplantation est la seule contamination interhumaine par des kystes.

Par les tachyzoïtes c’est-à-dire par la transmission fœto-maternelle. Si une femme se contamine pendant sa grossesse, elle a la possibilité, comme il y a une phase de multiplication rapide des tachyzoïtes, de les transmettre à son fœtus. Ceux-ci vont peuvent en effet passer à travers la barrière placentaire et contaminer le fœtus : c’est la transmission transplacentaire par les tachyzoïtes.

Il y a d’autres circonstances de contamination qui sont plus rares comme la transfusion (rare+++) car en général avec le procédé de stockage du sang les tachyzoïtes sont détruits. On a aussi des contaminations par accidents de laboratoire lorsqu’on manipule des tachyzoïtes (labos spécialisés qui font de la culture cellulaire de tachyzoïtes) : inoculation accidentelle si on ne prend pas de précaution, notamment par voie conjonctivale (cas plutôt exceptionnel).

- Il faut surtout retenir en contamination humaine : la contamination alimentaire, la contamination interhumaine via les kystes (=transplantation) et transplacentaire.

- Les oocystes (survie et pouvoir infectant de longue durée) n’ont que le félidé comme source. Ce

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D’après Hunter et Sibley, 2012

n’est pas une source très importante de dissémination puisqu’il n’y qu’une seule espèce qui peut excréter des oocystes.

- Lorsque les félidés excrètent, ce sont surtout des primo-infections chez des jeunes félidés : la phase d’excrétion va durer pendant 10-15 jours. Des millions d’oocystes vont être excrétés et ensuite le félidé ne réexcrète que très occasionnellement et dans des proportions beaucoup moins importantes à l’âge adulte.

- Les oocystes disséminés dans l’eau vont pouvoir disséminer à pleins d’endroits à côté de là où ils ont été émis et ils vont pouvoir contaminer différentes matrices (végétale sur le sol, l’eau d’irrigation et les poissons, les mollusques et les mammifères marins). Ces oocystes vont pouvoir contaminer les hôtes intermédiaires et l’Homme.

- Le mode le plus probablement fréquent de contamination de l’Homme est la viande insuffisamment cuite : contamination par les kystes. Cet élément a été mis en évidence par des enquêtes à l’occasion de séroconversions. Tous les animaux hébergent ces kystes et donc les sources de contamination pour l’Homme, d’après les données de prévalence sont : les moutons et les chèvres (30%), les viandes de porcs (23,5%), bovins (12,5%) et les équidés (6,5%) (actualisation des données avec la DGAl : Direction Générale de l’Alimentation). Tous les mammifères domestiques et sauvages sont à l’origine de contaminations par ingestion de viande : épidémies familiales, chasseurs qui ont tous mangé des animaux sauvages contenant ces kystes par exemple.

- Un autre mode de contamination : les oocystes qui disséminent sur les végétaux directement en contact avec le sol et contaminent des mollusques et des mammifères marins par leur passage dans l’eau. La plupart des contaminations des mammifères marins sont expliquées par le fait que les animaux ingèrent une grande quantité de mollusques contaminés.

- A l’heure actuelle on pense que la contamination humaine est plus une contamination par les oocystes que par les viandes puisqu’en France les gens mangent moins de viande qu’avant.

- Les autres modes de contamination sont : Par les tachyzoites : accidents de labo (rares), la transmission transplacentaire materno-

fœtale Le lait (quelques épidémies décrites avec ingestion de lait de chèvre consommé cru) Transmission de kystes lors des greffes : d’où le dépistage sérologique obligatoire lors

des greffes pour savoir le statut du donneur et du receveur. La greffe chez un donneur positif et un receveur négatif n’est pas contre indiquée parce qu’on aurait trop peu

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d’organes, la séroprévalence étant relativement importante. Grâce aux sérologies, on sait qu’on va transplanter un patient négatif avec un patient positif, les équipes de greffes sont prévenues et un traitement prophylactique est mis en place pour éviter les toxoplasmoses disséminées chez le receveur.

Epidémiologie

- Affection cosmopolite (chats très répandus)- Touche 25 à 30% de la population mondiale - Touche 500 millions d’individus dans le monde. - La mesure de la séroprévalence permet d’évaluer le degré d’exposition à la toxoplasmose dans

une population donnée.- Les séroprévalences rapportées sont inférieures à la prévalence réelle (manque de sensibilité

des techniques de détection en fonction des pays où elles sont faites)- Comparaison des études = difficile - Prévalence variable (10 à 80%) selon les pays (habitudes alimentaires, niveau socio-culturel,

facteurs climatiques) et selon les régions au sein d’un même pays.

Séroprévalence faible, 10-20% (bleu) : Amérique du Nord et Europe du nord à retenirEn Europe centrale et sud : prévalence 40-60%Afrique : zones 40-60% (régions tropicales) et zones 20-40% (jaune)Amérique du sud : prévalences élevées (>60%) avec des souches très virulentes à retenir Zones vertes : <10%, blanches : pas de données MAIS ENQUETES PARCELLAIRES

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Séroprévalence faible, en général inférieure à 25 % : Amérique du Nord et Europe du nord (viande est consommée bien cuite/congelée).En Europe centrale et du sud : prévalence 30-45% ; France (en diminution)En Asie du Sud-Est et au Japon, la prévalence est inférieure à 10 %.Afrique (tropicale) et Amérique du sud : prévalences élevéesMAIS ENQUETES Parcellaires/Anciennes

En Europe : prévalence de 30 à 50%Globalement, on suppose qu’il y a également une diminution de la prévalence dans les pays voisins de la France comme la Suisse, la Pologne, la Belgique, l’Italie mais on n’a pas d’enquêtes très récentes dans ces pays européens.Moins de 30% dans les pays scandinaves et la Grande Bretagne est à moins de 10%.

Prévalences régionales de la toxoplasmose Chez les femmes enceintes ajustées sur l’âge (ENP 2003).

Les enquêtes nationales périnatales (ENP) sont réalisées chez les femmes enceintes : toutes les maternités de France y participent pendant une semaine et on a un recueil exhaustif. D’après des enquêtes menées ponctuellement dans la population générale, les ENP reflètent la prévalence globale de la population donc on peut extrapoler les données des ENP à la population française en général.

Chute de Prévalence progressive : en 15 ans54.3% (1995) / 43.8% (2003) / 37% (2010)Mêmes disparités géographiques observées en 10 ansDiminution incidence des séroconversions

En France on a une chute progressive de la prévalence depuis un certain temps :- 80% de prévalence dans les années 1978- 54-55% en 1995- 37% en 2010

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- 31% en 2016 sur la dernière ENP (Enquête Nationale Périnatale)

Avec des disparités régionales : zones de faible prévalence en particulier l’Est, le Centre-Est et l’Ouest et des zones de fortes prévalences comme la région parisienne, le Sud-Ouest et les DOM. On retrouve ces disparités géographiques à chaque fois qu’on fait une enquête périnatale. Cette séroprévalence a diminué fortement comme ils l’ont montré avec les ENP et ce en même temps que l’incidence. RETENIR : La séroprévalence a diminué au cours du temps (19 % en 15 ans chez les femmes françaises)Séroprévalence plus élevée chez femmes originaires d’Afrique du Nord et Afrique Subsaharienne ET diminution moindre chez les femmes originaires d’Afrique du Nord. La séroprévalence chez les femmes de nationalité française augmente avec l’âge (p<0,001) : + exposition au risque de contamination.Association de la séroprévalence avec le niveau d’études uniquement pour nationalité française observée en 1995 et 2003 mais pas en 2010.

L’incidence de la toxoplasmose diminue au cours du temps, chute plus importante chez les femmes jeunes (d’après les données des ENP en collaboration avec Santé Publique France).Les estimations de la prévalence et de l’incidence montrent une chute progressive qui est fonction de l’âge.

A quoi est due cette diminution de la prévalence (reflet de la réduction de l’incidence) ? plusieurs hypothèses

- Une moindre exposition au parasite- Le changement des comportements alimentaires : plus de cuisson et plus de congélation- Un meilleur niveau d’hygiène en population- Une diminution nette de la consommation de viande ovine (- 30% entre 1990 et 2011)- Une diminution de la prévalence et des comportements des chats qui nous entourent : les chats

nourris avec croquettes et qui sortent peu ont moins de chance d’être contaminés.

Pourquoi il y a des variations géographiques ? On peut penser que dans les zones aux climat tempéré et humide, il y a une meilleure conservation des

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oocystes par rapport aux zones au climat froid ou très chaud ou très marqué. Les oocystes sont moins présents dans l’Est mais ce sont des données purement factuelles.

Physiopathologie de la toxoplasmose

La physiopathologie des lésions est directement liée à la prolifération des tachyzoïtes qui entraînent la lyse des cellules infectées. Les tachyzoïtes vont infecter les cellules, se multiplier activement dans les cellules et éclater les cellules pour aller infecter d’autres cellules. Ensuite ils vont aller s’enkyster. les kystes n’entraînent pas directement de lésions tissulaires mais peuvent réactiver.

Facteurs de pathogénicité :

- Des virulences totalement différentes selon le type génomique des souches : 3 lignées clonales, 15 haplotypes. On a plusieurs types génétiques, plusieurs lignée clonales avec de la variabilité en fonction des isolats. Ces virulences ont été définies chez un hôte intermédiaire, la souris, qui est un animal de laboratoire et elles ne sont pas forcément corrélées aux virulences observées chez l’Homme. Néanmoins, certains génotypes sont toujours virulents et toujours virulents chez l’Homme, en particulier les génotypes présents en Amérique du Sud. En Guyane (département français) on trouve des souches très virulentes corrélées à des formes sévères de toxoplasmose.

- Rôle du stade infectant (kyste<oocyste), la taille de l’inoculum et la voie de contamination en fonction du stade. Ex : contamination + importante par voie conjonctivale que par ingestion

La contamination :

La contamination humaine se fait par ingestion le plus souvent, il y a une parasitémie brève qui va durer quelques semaines (variable selon individu) avec dissémination du parasite. Cette phase est en général asymptomatique. Les tachyzoïtes sont soit détruits soit transformés en bradyzoïtes qui s’enkystent et restent sous forme latente.La résistance à l’infection est dépendante de l’immunité cellulaire plus particulièrement de Th1 qui est protectrice avec la sécrétion IL12 et IFN gamma : protection de l’individu et tolérance à l’infection. Les kystes restent à vie chez l’individu et il y a une immunité puisque ces kystes éclatent régulièrement dans l’organisme. En effet, si l’immunité est correcte, les tachyzoïtes ne vont pas disséminer dans l’organisme mais se retransformer en bradyzoïtes pour former des kystes.

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Formes cliniques de la toxoplasmose

On a 3 entités cliniques : Toxoplasmose acquise de l’immunocompétent Toxoplasmose de l’immunodéprimé (de réactivation) Toxoplasmose congénitale

1. Toxoplasmose acquise

- Inapparente le plus souvent (purement sérologique, 80% cas) car on ne sait qu’à posteriori qu’on a été contaminé

- Si forme apparente (15/20% cas), généralement adultes jeunes et adolescents avec forme « lymphadénopathique » : triade « ganglions cervicaux, fièvre, asthénie » L’asthénie peut durer longtemps même avec des souches peu virulentes (plusieurs semaines voire 1 ou 2 mois)

- Diagnostic différentiel d’une MNI (Mononucléose Infectieuse), hémopathie / Lymphome de Hodgkin (ganglions peu volumineux, non adhérents aux tissus, roulent à la palpation, la biologie fera la diagnostic) Régression spontanée (mais asthénie persistante)

- Atteintes oculaires (sous estimées car diagnostic difficile et pas toujours symptomatiques. Il faut faire un fond d’œil or on ne va pas le faire à tous les patients) : choriorétinite (lésion active)

- Formes graves multi-viscérales selon type de souches (à connaître toxoplasmose guyanaise à forme pulmonaire) elles peuvent entrainer des défaillances motrices, confusion, pneumopathies, formes disséminées, cérébrales …

- Formes graves chez l’immunodéprimé quelle que soit la cause de l’immunodépression : SIDA (200 cas/an de toxo cérébrale), hémopathies, greffes.

Résumé : forme inapparente 80% des cas, forme apparente 20%. L’enkystement a un effet protecteur. Le plus souvent bégnine chez l’immunocompétent mais il existe des souches à virulence particulière et formes graves chez l’immunodéprimé.On estime qu’il y a 200 à 300 000 nouveaux cas/an. Il faut penser à la toxoplasmose grave notamment oculaire et pulmonaire disséminée.

Aspects cliniques de l’atteinte ophtalmologique : description

- Le plus souvent uvéite postérieure (choroïdite ou + rétine = choriorétinite) : Lésion blanchâtre à bords flous pigmentée selon son ancienneté, peut s’accompagner d’œdème, brouillard visuel +/- Baisse Acuité Visuelle si CR (choriorétinite) maculaire ou juxta papillaire donc pas forcement de baisse d’acuité visuelle (BAV) si CR périphérique.

- Plus rarement hyalite (Uvéite intermédiaire) : souvent associée à l’uvéite postérieure, elles sont dues à l’inflammation du vitré en regard du foyer de choriorétinite. On a aussi un brouillard

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visuel et myodesopsis (« mouches volantes »)- Uvéite antérieure = iridocyclite (peu fréquent pour la toxoplasmose)

Fond d’œil : choriorétinite active Fond d’œil : choriorétinite cicatricielle

Cette lésion évolue spontanément vers une cicatrisation et donne un foyer cicatriciel qui est repérable au fond d’œil, c’est comme ça qu’ils ont estimé qu’il y a des lésions oculaires dans les toxoplasmoses acquises et pas uniquement dans les toxoplasmoses congénitales.Si lésions périphériques : pas de traduction clinique Si les lésions touchent la macula de façon importante : BAV importantes voire des cécités partielles.

2. Toxoplasmose chez l’immunodéprimé

- Très souvent il y a eu primo infection chez l’immunocompétent avec des kystes dans les muscles (cardiaque et squelettiques) et dans le système nerveux central au niveau des neurones et la personne va vivre avec des kystes.

- Il y a une immunodépression qui intervient, quand l’immunité cellulaire est très basse, CD4<100/mm3 c’est là qu’on aura des toxoplasmoses de réactivation. Si CD4 supérieurs ou autour de 200 on n’a pas de forme clinique de ces réactivations. On retient le VIH qui a été la toxoplasmose de réactivation et notamment la toxoplasmose cérébrale très importante dans les années de découverte du VIH. Quand cette infection survient chez les patients VIH+ elle les fait passer au stade SIDA. C’est une infection opportuniste mais il faut retenir qu’il existe d’autres causes de dépression de l’immunité cellulaire : en particulier chez les greffés à qui on administre de puissants immunosuppresseurs, immunosuppresseurs dans certaines maladies auto-immunes, hémopathies et corticothérapies au long court …

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- On peut voir des formes disséminées : les tachyzoïtes (photo frottis de moelle) se répandent alors dans tout l’organisme. Il existe également des toxoplasmoses focalisées : kystes cérébraux qui vont éclater et comme il n’y a pas d’immunité ils vont entraîner une nécrose tissulaire importante. L’infection n’est pas maîtrisée donc les bradyzoïtes transformés en tachyzoïtes vont disséminer dans d’autres organes (œil, poumons…)

Toxoplasmose de réactivation

Déficit immunitaire acquis (SIDA)

- Le plus souvent, il s'agit de la réactivation de kystes cérébraux consécutifs à une toxoplasmose acquise antérieurement. Déficit CD4<100/mm3

- Clinique : forme localisée / forme disséminée- Forme cérébrale : la plus fréquente - Tableau d’abcès cérébral avec fièvre (50%) fréquente ++++, céphalées + et déficit focalisé,

symptomatologie diverse, parfois encéphalite diffuse (troubles comportement, déficits moteurs)- Forme oculaire : deuxième localisation par sa fréquence et associée à forme neurologique dans

20 à 40% des cas au cours du SIDA. Rétinochoroidite = choriorétinite parfois bilatérale, BAV - Forme pulmonaire : moins fréquente mais grave (pneumopathie interstitielle), déficit profond

immunité, patient avec hémopathie ++++

Image typique :

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On voit aussi cette toxoplasmose de réactivation chez :- Patient greffé de moelle - Patient transplanté : il s'agit soit de la réactivation de kystes du receveur (greffe de moelle) soit

de l'apport de kystes par le greffon (greffe cardiaque)- Patient atteint de cancer ou sd lymphoprolifératif - Chimiothérapie, corticothérapie : facteurs favorisants

Forme disséminée (dissémination parasitaire par voie hématogène), savoir faire le diagnostic d’une fièvre isolée chez ces patients à risque

Toxoplasmose disséminée avec une toxoplasmose médullaire, on voit bien les petits tachyzoites :

3. Toxoplasmose congénitale

Elle a lieu quand il y a une transmission materno-fœtal, avec des expressions cliniques parfois graves (mort du fœtus) ou toxoplasmose cérébrale.On considère aussi que la toxoplasmose congénitale pourrait être due à l’orientation Th-2 pendant la grossesse qui pourrait favoriser la contamination fœtale, alors que l’immunité protectrice est de type Th1.Il y a une immaturité du système immunitaire chez le fœtus : des kystes vont pouvoir rester dans certains organes et se réactiver puisqu’il y a une anergie pendant la contamination et donc une mauvaise réponse immunitaire. Ceci expliquera les lésions notamment oculaires qui peuvent rechuter, mais ce tableau a bien bougé depuis les années70.

Quand survient cette infection ?

Quand la mère est contaminée pendant la grossesse. La parasitémie peut durer quelques jours à quelques semaines. Pendant cette période, les tachyzoïtes vont pouvoir passer la barrière placentaire mais le passage est variable selon le stade de la grossesse.Page 13 sur 33

Les tachyzoïtes vont se transformer en bradyzoïtes et rester sous forme de kystes dans le fœtus. Des lésions de réactivation ultérieures peuvent survenir tout au long de la vie de l’individu atteint pendant sa vie fœtale.

Cette Toxoplasmose congénitale qui est secondaire à une contamination toxoplasmique pendant la grossesse n’a pas forcément lieu.

Cas exceptionnels de contamination pré-conceptionnelle (déficit ou non) Incidence calculée = 2 à 2,5 pour 1000 grossesses (année 2010)

Le risque de contamination fœtale est variable pendant la grossesse (globalement 29%, Dunn,1999)

Le risque de transmission est fonction de l ’âge de la grossesse : Risque : 1% pour la période périconceptionnelle, < 4% avant 7 SA (et pas 17 SA comme sur le diapo d’après Mme Villena), puis de 20 à 90% selon terme

- 1er trimestre 15 % de transmission au fœtus- 2ème trimestre 44% de transmission au fœtus- 3ème trimestre 70 - 80 % de transmission au fœtus voire 90% dans les derniers jours de la

grossesse

Normal car au début de la grossesse le placenta est peu perméable : le tachyzoïte a du mal à passer la barrière placentaire. Au fur et à mesure que la grossesse avance, le tachyzoïte va avoir plus de facilité à passer la barrière placentaire. Avec traitement : réduction risque transmission ? oui avec certains traitementsIl ne faut pas oublier les infections de fin de grossesse et les séroconversions post partum.

Le risque de transmission augmente au cours de la grossesse mais la gravité de l’infection diminue.

L ’importance des lésions fœtales varie selon la date de contamination.

Au 1er trimestre : malformations majeures + fréquentes

- mort in utero, avortement

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- encéphalite - hydrocéphalie- microcéphalie, calcifications intracrâniennes- atteinte oculaire (microphtalmie, rétinochoroidite) - plus rare atteinte généralisée sévère (ictère, HSM, pneumonie, purpura +/-neuro-oculaire) - atteinte modérée (HSM, neuro-oculaire)

Forme majeure : historique -encéphalo-méningomyélite toxoplasmique, associe une modification de la taille de crâne (dilatation ventriculaire), des signes neurologiques, des calcifications intracrâniennes et des signes oculaires (choriorétinite, microphtalmie) que l’on peut aujourd’hui diagnostiquer à l’échographie. Rarissime depuis dépistage anténatal instauré en 1978.Signes échographiques de toxoplasmose congénitale, signes cérébraux mais aussi extra-cérébraux comme l’ascite, hépatomégalie, placentite… (voir diapo pour images)

2ème trimestre : atteinte généralement modérée (moins d’atteintes cérébrales)

- atteinte oculaire : choriorétinite pigmentaire uni ou bilatérale pouvant entraîner BAV et cécité - calcifications intracrâniennes (séquelles fonctionnelles ou non) - peut être sans séquelles si traitée - formes infracliniques possibles

3ème trimestre : bénigne

- souvent asymptomatique à la naissance (95%) - mais nécessite un traitement pour éviter une choriorétinite ultérieure qui est le risque majeur

de toxoplasmose congénitale persistant toute la vie du sujet (immunité perturbée « anergie »). Certains sujets font plusieurs choriorétinites et d’autres pas du tout.

Diagnostique biologique

- Diagnostic direct : mise en évidence du parasite ou de son ADN - Diagnostic indirect : mise en évidence des anticorps (sérologie) - Les 2 sont dépendants de la forme clinique à diagnostiquer, le plus fréquemment détermination

sérologique pour exclure ou confirmer la pathologie

1. Diagnostique direct :

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La recherche du parasite est difficile et son intérêt est principalement axé sur : - le diagnostic de toxoplasmose congénitale en période anténatale (liquide amniotique, sang

fœtal est abandonné), ou néonatale (sang cordon, LCR on ne le fait plus, placenta) - le diagnostic chez l’immunodéprimé (selon la localisation : LCR, LBA, sang circulant) afin de

visualiser le parasite. On le fait de moins en moins car aujourd’hui on a des techniques de biologie moléculaire.

- La recherche est soit directe (colorations, ADN) soit indirecte (inoc souris).

Biologie moléculaire : mise en évidence de l’ADN parasitaire.

- C’est une technique plus récente- applicable à tous les types de prélèvements, évolution depuis 10 ans (PCR maisons il y a à peu

près 20 ans et maintenant ils ont des trousses commercialisées qui sont à leur disposition) - Divers gènes cibles sont amplifiés - bonne sensibilité de cette biologie moléculaire (mais variable selon cibles et extraction)- sensibilité dans le DAN (diagnostic anténatal) : 90% pour la toxoplasmose congénitale- Développement PCR temps réel avec quantification- Ce diagnostic est quand même réservé à des laboratoires spécialisés

Inoculation à des souris saines :

- abandonnée il y a 1 an ou 2 pour le diagnostic - certaines animaleries le font encore (très peu en France) mais à Reims c’est fait car c’est le

centre national de référence. Recueil de l’isolat c’est-à-dire la souche de toxoplasme qui permet de faire des études en particulier épidémiologiques ou de sensibilité au traitement.

- la seule technique existante quand il n’y avait pas la biologie moléculaire de mise en évidence du parasite

- Ils inoculent le produit pathologique à des souris saines, ils contrôlent les souris 4 semaines après l’inoculation. Quand elles ont fait une séroconversion cela veut dire que le produit contenait du toxoplasme.

2. Diagnostic immunologique = indirect

- Détection des anticorps avec la titration des anticorps présents dans sérum ou autres liquides biologiques (ex œil). On peut faire ce diagnostic en déterminant les isotypes (G; M/A) et puis en faisant la comparaison de différents compartiments biologiques pour mettre en évidence la synthèse locale d’anticorps.

- Retenir : des techniques très différentes avec des cinétiques d’anticorps différentes d’un labo à l’autre et d’une technique à l’autre donc non comparables d’un labo à l’autre. Nécessité d’une comparaison en parallèle des sérums dans une même série ++ pour comparer les titres entre eux. Très important pour les femmes enceintes dans la datation de l’infection.

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- Nécessité d’indiquer méthodes (réactifs), seuils et conclusion sur statut immunologique.

Agglutination directe haute sensibilité (ADHS) : seuil = 10 UI/ml

Globalement on a plusieurs techniques de diagnostic immunologique. On a des techniques très sensibles comme l’Agglutination Directe Haute Sensibilité : ADHS plutôt réservée à des laboratoires de référence (CNR).Technique sensible et spécifique, kit commercialiséComparaison Dye-Test

ELISA (immunoenzymatique, EIA) :

La plupart des laboratoires ont des techniques immunoenzymatiques qui sont des techniques ELISA : faciles d'utilisation, automatisables avec résultats rapides. Il y a beaucoup d’automates donc des seuils indiqués par le fabricant, non comparables entre elles (et notamment les titres). Laboratoire privé+++ qui nous rend les résultats.Nécessité d’une comparaison en parallèle des sérums dans une même série ++ (attention à l’interprétation des cinétiques d’Ac)

Techniques d’immunocapture :

- Réservée à la détection d’isotypes IgA (labo spécialisé) et/ou IgM - Par des techniques d’agglutination soit par ELISA donc on retient que globalement dans les

laboratoires on va avoir de l’ELISA - 1ère étape : capture des isotypes spécifiques de la classe d’immunoglobulines à détecter (anti

chaîne lourdes) IgM ou IgA- 2ème étape : on fait agir l’antigène du toxoplasme et on vient révéler avec des anticorps

spécifiques marqués afin de révéler si dans le sérum du patient on a des IgM ou des IgA- Kit commercialisé M/A (Biomérieux)

Retenir avec ces techniques qui détectent les IgM et A : on peut détecter les IgM 6 à 12 mois après l’infection avec certains kits notamment les kits des techniques ELISA. Attention aux pièges à la datation de l’infection. IgM + ne signifie pas forcément infection récente.

ICT – M/A Elisa- Reverse EIA : Ag soluble marqué, lecture optique, résultat en index- ELISA DS : Ag soluble puis anti-sérum marqué- Laboratoires privés +++

Techniques très sensibles et spécifiques

3. Evaluation de la datation : Technique complémentaire = Tests d'avidité IgG

- Exprime la force de liaison des anticorps à l'antigène- L’avidité des IgG augmente au cours de l’infection- Utile quand présence d’IgM et IgG taux élevés où l’on ne peut pas conclure sur la datation- Méthodes basées sur une modification des techniques ELISA- Mesure d’un index d’avidité- Seul un index élevé a une valeur : index élevé = infection ancienne- ATTENTION : Il ne faut pas considérer un index d’avidité bas comme synonyme d’une infection

récente car il y a des sérums dont l’avidité reste basse très longtempsPage 17 sur 33

- Intérêt : exclusion d'une toxoplasmose récente si index élevé- Index élevé : on dira infection ancienne qu’on pourra dater de plusieurs mois, X mois avant le

premier prélèvement et cette notion de mois en général c’est 3 à 4 mois, c’est donné par le kit utilisé.

4. Techniques analytiques : nature et comparaison des anticorps

Technique de Western Blot (WB) : électrophorèse d’extraits antigéniques suivi d’un électrotransfert sur membrane de nitrocellulose où on met en contact les sérums ou humeur aqueuse. Il y a formation de systèmes précipitants (bandes) sur la membrane ce qui reflète une réaction anticorps. Très utile pour comparer entre eux des profils immunologiques (mère-enfant/ sang-humeur aqueuse ou LCR) et voir s’il y a une synthèse locale d’Ac.

Technique ELIFA : Enzyme Linked Immunofiltration Assay

- Très comparable au Western blot (WB)- Méthode des PICS ELIFA : Profils immunologiques comparés = Méthode doublement analytique- Principe : Immunoélectrodiffusion sur gel (migration de l'antigène et des anticorps l'un vers

l'autre) avec formation de systèmes précipitants (arcs et non bandes comme au WB) au point de rencontre révélés par filtration immunoenzymatique

Sur le western blot lorsqu’on compare le sérum d’une mère et de l’enfant : on voit très clairement des anticorps présents dans le sérum 2 et 3 (enfant) et absents chez la mère (1). Cela signe la présence de néoanticorps c’est-à-dire des anticorps néosynthétisés chez l’enfant et qui ne sont pas présents chez la mère. De la même manière on pourrait le voir avec les IgG mais la photo est moins bonne. On pourrait aussi voir des différences entre le sérum et l’humeur aqueuse par exemple. Ces techniques qualitatives permettent de signer la présence de néoanticorps. En effet, quand on fait des techniques quantitatives (dosages comme ELISA par exemple), on n’a pas la nature de l’anticorps, on a juste un taux global d’immunoglobulines sans nous dire si elles sont d’un compartiment ou d’un autre.C’est la même chose pour la technique ELIFA : Ac maternel transmis aux deux jumeaux ou de façon plus importante chez le jumeau 2 que chez le jumeau 1.

Démarche diagnostique

- Confirmation d’une infection : étude sérologique : détection et titrage anticorps (code NABM, avril 1986)

- Nécessité de comparaison de 2 sérums prélevés à 2 semaines d’intervalle pour dater une infection (même labo, mêmes techniques et reprise en parallèle)

- Cinétique d’apparition des anticorps avec prélèvements à 2 / 3 semaines d’intervalle et stabilité des IgG (datation à 2 mois ou plus)

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- Avidité IgG : si élevée = infection ancienne - Présence ou non d’IgM (IgA) : évolutivité

1. Diagnostic de la toxoplasmose acquise

- Point d’appel clinique- Signes non spécifiques: syndrome mononucléosique et augmentation CRP- Diagnostic sérologique: titrage Ac- Séroconversion : apparition IgM et IgG nég ou faible puis IgG se positivent Il faut avoir une sérologie

antérieure pour comparer.- IgM /IgA +++ et IgG taux faible- Stabilité des Ac : datation +/- avidité

Cinétique des anticorps :

Lorsqu’il y a une infection : - Les IgM sont les 1ers à apparaître, qui vont augmenter puis diminuent progressivement pour disparaître

complètement. La décroissance est différente selon les kits (en général au bout de 12 mois il n’y a plus d’IgM)

- IgA apparaissent un peu près la contamination comme les IgM. Elévation puis diminution et disparaissent au bout de 6 mois (avec des variations individuelles et en fonction des kits de détection)

- IgG apparaissent après les IgM et IgA, 2 à 3 semaines après l’infection. Ils augmentent progressivement jusqu’à atteindre un plateau (en général atteint au bout de 2 mois d’infection), puis diminution progressive au cours de la vie sans jamais disparaître car il y a les kystes qui font qu’il y a un reboost de l’immunité tant que le patient porte des kystes (tout au long de sa vie). Il y a toujours un taux résiduel d’IgG qu’il faut déceler pour avoir le statut immunitaire

Quand nous aurons une suspicion de toxoplasmose acquise : IgM + et IgG encore basses qui signent que le patient est en pleine infection évolutive (éventuellement IgA). Le diagnostic biologique vient étayer notre diagnostic clinique de suspicion de toxoplasmose. Nous demandons d’autres sérologies qui vont revenir négatives comme par exemple l’EBV car la mononucléose infectieuse est le principal diagnostic différentiel de la toxoplasmose (même triade clinique)

2. Diagnostic toxoplasmose chez la femme enceinte

- On utilise la sérologie lorsqu’on veut dater une infection pour apprécier le risque de transmission congénitale.

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On cherche le statut immunitaire de la patiente, le but étant de dépister précocement l’infection congénitale

Description du logigramme :

Chez une femme enceinte, quand on veut savoir si elle est à risque de transmettre, il faut dater son infection.

- IgG- et IgM- : pas immuniséeil faudra faire un suivi immunologique

- IgG+ et IgM- : immunité ancienne Elle a été contaminée avant sa grossesse A confirmer avec un 2nd prélèvement : s’assurer qu’elle a bien une stabilité avec une toxoplasmose très ancienne (disparition des IgM)

- IgG- et IgM+ : Début d’infection, en phase de séroconversionPIEGE : POSSIBLE PRESENCE D’IgM NON SPECIFIQUES : Ac qui se positivent avec d’autres infections (infection virale par ex) => réaction avec cette isotype d’IgM et donc une réaction faussement positive. Elle est positive mais pas liée à la toxoplasmose (ex facteur rhumatoïde) Pour affirmer la séroconversion, il faut voir apparaître les IgG (qui seuls signent la séroconversion). Contrôle sérologique 2 semaines après : IgG + = séroconversion. Si IgG- = recontrôle 2 semaines après et recontrôle encore. Si au bout de tous ces contrôles, il n’y a pas d’IgG, ce n’est pas une séroconversion mais bien la présence d’IgM non spécifiques => pas immunisée contre la toxoplasmose

- IgG+ et IgM+ : infection récente : Mesure d’avidité :

Si avidité forte = infection ancienne (de + de 3 à 4 mois = durée estimée selon le réactif utilisé et donc rendu par le labo)

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Si avidité faible ou intermédiaire : on ne peut pas conclure et il faut demander un 2nd sérum à 3 semaines d’intervalles pour analyser les 2 sérums en faisant un titrage comparatif des IgG (analyse des sérums par la même technique, en même temps, dans le même labo et dans la même série). Si nous avons à la suite de la comparaison, un titre stable d’Ig, nous sommes au plateau = infection de plus de 2 mois. Par contre si augmentation du titre d’Ac = infection de moins de 2 mois (=infection récente)

Permet de classer les patientes à risque de transmission de leur toxoplasmose à leur fœtus

Récap :

- Les séropositives avant leur grossesse : pas de risque de transmission (sauf cas très particulier d’immunodépression) = pas de surveillance sérologique

- Si séroconversion matérialisée, si en pleine infection évolutive datée = risque de transmission au fœtus - Femmes enceintes séronégatives = Suivi mensuel avec un dernier contrôle à l’accouchement et un

contrôle post-partum pour repérer les contaminations de toute fin de grossesse (si la femme se contamine au cours du 9ème mois et dans les jours précédant l’accouchement, on a IgM+ et pas d’IgG ou séroconversion)

3. Diagnostic toxoplasmose congénitale

Infection évolutive ou séroconversion matérialisée chez une femme enceinte, il faut proposer un diagnostic anténatal pour essayer de voir s’il y a une transmission congénitale.

Repérer au plus tôt l’infection congénitale pour pouvoir mettre un place un traitement in utéro (pour traiter le fœtus, diminuer le retentissement lésionnel chez l’enfant)

Ce diagnostic direct (PCR) chez la femme enceinte est à faire dans le diagnostic anténatale (DAN). Chez l’enfant on réalise un diagnostic immunologique (sérologie).

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Le diagnostic anténatal est mis en place lorsqu’il y a une suspicion d’infection pendant la grossesse. Il comprend 2 volets :

- D’une part, il repose sur des échographies mensuelles qui vont être faites jusqu’à l’accouchement et qui sont primordiales pour le dépistage des lésions. En fonction des lésions, si sévères (microcéphalie, hydrocéphalie, …), on pourra proposer une interruption médicale de grossesse (IMG). Ces échographies sont réalisées dès que l’on matérialise une séroconversion, une infection évolutive, et on les suit tous les mois jusqu’à l’accouchement.

- EN PARALLELLE de ces échographies mensuelles, on va proposer un diagnostic prénatal par amniocentèse. En faisant une PCR sur le liquide amniotique pour rechercher l’ADN du parasite. Ces amniocentèses ne sont proposées qu’à partir de 18 semaines d’aménorrhée car il faut que le parasite ait le temps de passer la barrière placentaire (même si séroconversion détectée lors du 1 er

trimestre). Les amniocentèses sont toujours faites au moins 4 semaines après la datation de l’infection maternelle. Si l’amniocentèse est faite avant 4 semaines, on a un risque de faux négatifs : ponctionner trop tôt, le parasite n’a pas encore passé la barrière placentaire (sensibilité globale du diagnostic).Cette amniocentèse n’est réalisée qu’une seule fois car elle a un risque (<0,5% voire 0,3%) de fausses couches, d’infection du liquide amniotique, de prématurité.

- Echographie fœtale de référence réalisée dans un centre de référence agréé, entrainé à la recherche de ces lésions : à la découverte de la séroconversion ou à 18 SA pour les séroconversions précoces

- Echographie (recherche d’hydrocéphalies, dilatation ventriculaire …) peut être réalisée de manière trimestrielle si la séroconversion est péri-conceptionnelle (2 SA-6 SA)

- Echographie mensuelle peut être réalisée 2 fois par mois si PCR positive. Les gynécologues tendent à la répéter régulièrement pour détecter ces anomalies et proposer une interruption de grossesse en cas d’anomalies majeures découvertes à l’échographie.

- Anomalies : placentite, dilatation des ventricules cérébraux, HM, ascite, CIC …- Une IRM peut être faite de manière complémentaire en fonction des anomalies détectées.

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Signes échographiques : (pas pathognomoniques de la toxoplasmose)

- Lésions cérébrales : dilatation ventriculaire, calcifications intracrâniennes- Inflammation placentaire : augmentation épaisseur, hyperéchogénicité- Lésions hépatiques : hépatomégalie, H+ densité intrahépatique- Ascite : épanchement péricardique et pleural

- Sensibilité de PCR sur liquide amniotique = 90% donc sensibilité de 90% du diagnostic anténatal (labos agréés, 23 en France, agrément ministériel). Ce n’est pas une sensibilité analytique mais une sensibilité du diagnostic. En effet, lorsqu’on fait la ponction, parfois le parasite n’a pas encore passé la barrière placentaire et n’est donc pas présent dans le liquide amniotique.

Si ponction sur liquide amniotique positif : on est sûr à 100% qu’il y a une toxoplasmose congénitale

Si diagnostic anténatal négatif : 10% de cas de faux négatif. Le passage du parasite va se faire après l’amniocentèse. Dans ce cas c’est le diagnostic de l’enfant (néonatal) et la surveillance post-natale qui rattrape les 10% de faux négatifs

Rassurer les parents qu’il y a de fortes chances que l’enfant ne soit pas atteint si PCR-, mais il faut tout de même faire un dépistage néonatal et une surveillance post-natale car il reste 10% de faux négatifs.

Stratégie anténatale :

- Echographie anormale / diagnostic anténatal (DAN) positif ou négatif : interruption médicale de grossesse à discuter avec la patiente (en fonction des anomalies)

- DAN négatif / Echo normale : spiramycine, échographies mensuelles jusqu’à l’accouchement- DAN positif / Echo normale : TTT maternofoetal (qui traite le fœtus), écho bi-mensuelles (2 par mois)

jusqu’à l’accouchement

A la naissance : Bilan néonatal et suivi de l’enfant

Le diagnostic néonatal repose sur :

- Examen clinique et neurologique - Bilan para-clinique :

Fond d’œil Radio du crâne (calcifications intracrâniennes) Echographie (échographie transfontanellaire) LCR n’est plus indiqué systématiquement EEG si anomalies

- Bilan immunologique et parasitologique : Sang maternel J0 Sang cordon Sang veineux J1 +/- J7-10 Placenta (200g traité) Liquide amniotique (accouchement si AN-/absent)

Pour PCR (pour rechercher ADN) et/ou sérologie (suivis in-utéro)

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A la naissance : surveillance sérologique très importante - Présence IgM/A confirmée à J7-10 pour éliminer Ac transmis par effraction placentaire : fœtus atteint

car synthèse IgM et IgA - Présence de néo-anticorps (par Western-Blot ou ELIFA) : diagnostic formel

Au cours du suivi postnatal (si le bébé n’a rien à la naissance, suivi post-natal) : - Présence IgM/A ou néo-Ac (Western-blot ou ELIFA)- Stagnation ou ascension des IgG avec calcul de leur cinétique : diagnostic suspecté puis confirmé, plus

tardif qu’avec des méthodes analytiques. - Persistance IgG à 12 mois : signe le diagnostic de toxoplasmose congénitale - Attention à la négativation des stigmates biologiques secondairement à un traitement anténatal.

Pas à apprendre par cœur selon la prof, mais savoir la démarche

Récap stratégie diagnostique :

- DAN négatif : absolument avoir un diagnostic à l’accouchement. Car 10% de faux négatifs de ce DAN. Faire le diagnostic néonatal :

Si positif : rejoindre diagnostic anténatal avec traitement par Pyriméthamine spécifique chez l’enfant pendant au moins 1 an

Si négatif : (aucun stigmate d’infection ; que des Ac maternels transmis) : répéter le diagnostic, faire une surveillance sérologique de l’enfant jusqu’à la disparition complète des Ac maternels transmis (au maximum 1an, mais en général la sérologie se négative aux alentours de 7-9 mois : tout dépend du taux d’Ac avec lequel on est parti). C’est la sérologie négative qui signe que l’enfant n’a pas de toxoplasmose congénitale (pas de contamination pendant la vie fœtale)

Algorithme à titre indicatif

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4. Diagnostic toxoplasmose chez l’immunodéprimé

- Patient greffé, VIH+ : surveillance sérologique- Diagnostic souvent très clinique (tableau évocateur +++). Ex : toxoplasmose cérébrale chez un VIH+- Renforcement du diagnostic clinique avec imagerie (ex image en cocarde et toxo cérébrale)- Diagnostic direct (PCR), car la sérologie ne sera pas parlante surtout si immunodépression profonde

(peut montrer une réactivation mais ne dira pas si toxoplasmose est en train d’intervenir, jamais un élément formel du diagnostic)

- Mettre en évidence ADN soit par PCR sang ou LCR ou humeur aqueuse (si toxoplasmose cérébrale ou oculaire) => prouver qu’il y a bien une toxoplasmose chez l’immunodéprimé. Ou selon localisation biopsies possibles en dernier recours / diagnostic différentiel d’un lymphome

- Possibilité essai traitement si suspicion sans biologie évocatrice = traitement d’épreuve (régression des lésions) -> avant car maintenant la sensibilité de la PCR est bonne

5. Diagnostic toxoplasmose de réactivation

- Quand on fait une sérologie, on peut avoir une ascension du titre des IgG très brutale. Ex : suivi de patient greffé rénaux, sous immunosuppresseurs. On fait un suivi sérologique, si ascension des IgG avec des taux très élevés = en présence d’IgA (pas d’IgM en général) on peut suspecter une réactivation d’une infection. En général : réactivation = forte augmentation des IgG et des IgA mais pas d’IgM car les IgM signent une recontamination

- Chez des patients qui sont fortement immunodéprimés (si pas de point d’appel clinique ou autre) on va proposer une PCR sur sang circulant et bilan ophtalmologique pour voir s’il n’y a pas de lésion de choriorétinite associée. Dépister toxoplasmose de réactivation qui ne parle pas cliniquement. Si clinique évocatrice : PCR d’emblée

- Possibilité de traitement préventif si forte immunodépression

6. Diagnostic toxoplasmose oculaire

- Retrouvée dans les toxoplasmoses acquises ou congénitales (principal pronostic des enfants = lésions oculaires soit à la naissance soit après et n’importe quand au cours de sa vie)

- Toxoplasmose à tropisme pour SNC et rétine (œil = prolongement du SNC)- Tableau clinique évocateur ++, ou fond d’œil systématique (chez les enfants avec une toxoplasmose

congénitale) Faire la différence avec d’autres infections que la toxoplasmose (la choriorétinite n’est pas

pathognomonique de la toxoplasmose)- Ponction de chambre antérieure pour étudier l’humeur aqueuse pour sérologie et PCR

Sérologie : Calcul de charge immunitaire entre le compartiment sérique et l’humeur aqueuse

- Titre des Ac spécifiques (dans le sérum et dans l’humeur aqueuse) que l’on rapporte au dosage pondéral des IgG (dans sérum) => charge immunitaire comparée dans les différents compartiments

- Titre Ac spécifiques / dosage IgG (humeur aqueuse)- Diagnostic positif si coefficient de Desmonts >4 - Possibilité de faire un Western-Blot pour compléter la sérologie : Coefficient de Goldmann Wittemer > 4

très en faveur d’une synthèse intraoculaire d’Ac, évocateur seulement si > 2 et entre 2 et 4 on complète par le western blot

- PCR sur humeur aqueuse ; si PCR positive = le diagnostic est confirmé

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- C’est surtout l’ association Sérologie/PCR qui permet la meilleure sensibilité diagnostic de ces toxoplasmoses oculaires.

Ce qu’il faut retenir :

- Chez l’immunocompétent :

Si lésion récente = d’abord PCR positive et pas de stigmate immunologique (pas de western blot positif)

Si lésion ancienne = pas de PCR positive et immunologie positive (western blot positif)

- Chez l’immunodéprimé :

Diagnostic de toxoplasmose oculaire apporté par la PCR (meilleure sensibilité) plutôt que par la sérologie (souvent peu parlante)

- Toxo acquise, typiquement le jeune adulte avec des ganglions : pas de ponction pour PCR, on fait une sérologie (IgM + et IgG faibles = toxo évolutive, considérer le diagnostic)

- Femme enceinte : sérologie pour la datation de l’infection (avidité, IgG et IgM)- Toxo congénitale : repérer les femmes à risque, diagnostic anténatal - Toxo immunodéprimé : signes cliniques parlants, diagnostic par PCR +++- Choriorétinite : toxo acquise ou de l’immunodéprimé, sérologie et PCR

Traitement et prévention

Il existe beaucoup de molécules qui vont avoir un potentiel d’action sur le toxoplasme (actuellement d’autres sont en cours de découverte) et en pratique peu de molécules employées :

- Sulfamides et inhibiteurs de la DHFR (Dihydrofolate réductase) - Macrolides- Rifabutine- Atovaquone- Fluoroquinolones- Extraits de plantes- Antiviraux- Herbicides

Le traitement que l’on utilise le plus est celui qui cible la vulnérabilité du toxoplasme dans son métabolisme des folates car la croissance parasitaire dépend de la synthèse endogène des folates.

Métabolisme des folates :

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Ac. Para amino benzoïque qui va se transformer, sous l’influence d’une enzyme (dihydroptéroate synthase), en Ac. Folique. Cette Ac. Folique va conduire à l’Ac. Folinique sous l’action de la dihydrofolate réductase. Sous ces 2 enzymes clés du métabolisme des folates, on arrive à la synthèse des folates, les précurseurs de la synthèse des acides nucléiques du parasite et donc multiplication du parasite.

On va agir sur ces 2 enzymes clés en les inhibant donc inhibition de la croissance parasitaire

Voie du cytochrome B

- la chaine respiratoire mitochondriale du parasite. Inhibition du cytochrome B

Les principales molécules utilisées :

1. Inhibiteurs de la synthèse de l’acide folique

Effet antiparasitaire puissant mais des effets indésirables

a) Inhibiteurs de la DiHyroFolate Réductase (DHFR)

Chef de file : Pyriméthamine : médicament le plus puissant (1/2 vie = 92h)Parasiticide sur les tachyzoïtes à faibles concentrations = très actif Protectrice mais non curatrice, rechutes possibles après traitement (sur diapo mais non dit par la prof)Bonne diffusion tissulairePas d’action sur les kystes

Malocide (cp 50mg)Posologie (pas à apprendre, juste pour les avoir) : 50 à 100 mg/j (adulte) – 1mg/kg/j (enfant)

Triméthoprime : Parasiticide mais moins actif que la Pyriméthamine donc besoin de fortes doses pour traiter, rechutes après traitementN’agit pas seul, en combinaison avec le sulfaméthoxazole (= cotrimoxazole 1/5 = Bactrim) Utilisé en prophylaxie primaire sous la forme de Bactrim Forte 1 cp de la toxoplasmose chez VIH+ lorsque les CD4<100/mm3 et autres patients immunodéprimés = pour prévenir les infections opportunistes et réactivation

b) Inhibiteurs de la DiHydroPtéroate Synthase (DHPS) = sulfamides

Très nombreuses molécules actives. Mais choix en fonction de la ½ vie Parasiticide sur des tachyzoïtes à plus fortes concentrations = moins actifs que la Pyriméthamine

Sulfadiazine : Sulfamide de choix dans l’application de la toxoplasmose = Adiazine (cp 500mg)½ vie courte (10 à 20h) = prise quotidienne 100-150 mg/kg/j (adulte) soit 3 à 6 g/j - 100mg/kg/j (enfant)

Sulfadoxine½ vie longue (150h) = prise hebdomadaireActive à concentrations plus élevées (CI50 10 à 20 plus élevée)

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L’intérêt de ces inhibitions de ces enzymes = association d’inhibiteurs car besoin d’un effet important : - Association d’un inhibiteur DHFR (pyriméthamine) + inhibiteur de la DHPS (sulfamide/sulfadiazine) =

effet synergique = très forte action sur le parasite - Avant : association Pyriméthamine + Sulfadoxine = Fansidar. Elle était très intéressante car permettant

d’administrer qu’une fois tous les 10j, mais n’est plus commercialisée. Fansidar : par cpmé : Pyr (25 mg) + SDX (500mg)1 cp / 20 kg / 10 jours (3 cp/10j ou ½ cp/10kg/10j) Arrêt commercialisation 2017

Effets indésirables :

Très actif sur le parasite et mis en œuvre lorsqu’on a une toxoplasmose disséminée : arrêt de la multiplication parasitaire mais effets indésirables importants et graves dus au déficit en folates.

- Toxicité hématologique +++ = déficit en folates Due à la Pyriméthamine +++ ou sulfamides Anémie Leucopénie ++++ Thrombopénie +++

o Nécessité d’arrêt du traitement

- Toxicité cutanée : Syndrome de Lyell (gravissime car mortel) mais rare car sulfamides employés à des posologies correctes

Due aux Sulfamides (++++ retard) Si des signes cutanés apparaissent on arrête le traitement

La toxicité due à la Pyriméthamine (toxicité hématologique) est contrebalancée par le fait que l’on administre forcément de l’Acide Folinique (Folinoral 50mg/sem) lorsque l’on prescrit l’association Pyriméthamine + Sulfamide Contrôle de la numération sanguine = indique si on continue ou pas le traitement

La Pyriméthamine est contre indiquée chez la femme enceinte lors du 1er trimestre.

2. Macrolides (antibiotiques)

Effet parasitostatiqueActifs à des concentrations élevées mais toujours moins actifs que les premiers traitements décritsEt délai d’action

Intérêt +++ chez la femme enceinte : bonne concentration placentaireAdministration de la spiramycine diminue le risque de transmission materno-fœtale Action sur le placenta = diminue le passage du tachyzoïte Ce sont des études observationnelles, pas de preuve formelle de cette efficacité

Spiramycine a peu d’effets secondaires = prescription si suspicion de séroconversion chez une femme enceinte, bonne tolérance

!!! Mauvaise concentration dans le cerveau et dans l’œil = à oublier pour traiter toxoplasmose oculaire ou de réactivation chez un immunodéprimé

Autres macrolides disponibles : Azithromycine, Lincosamides (clindamycine), Clarithromycine, Kétolides, … : actives in vitro sur le toxoplasme meilleures concentrations tissulaires mais CI FE. Utilisées surtout chez les immunodéprimés (VIH+++) lorsqu’il y a une intolérance au Pyr-sulfadiazine

3. Atovaquone : analogue des ubiquinones Page 28 sur 33

Agit sur la chaîne respiratoire mitochondriale parasitaire= inhibiteur de l’activité du cytochrome B

Active in vitro sur les tachyzoïtes et les kystes ++ (in vitro et in vivo)

Très mauvaise biodisponibilité notamment au niveau cérébral +++

Très rarement utilisée, parfois chez les immunodéprimés : Atovaquone en suspension (Wellvone) 750 mg, 4 fois /j si intolérance majeure à d’autres schémas thérapeutiques = pas utilisée en pratique courante

Indications

1. Toxoplasmose acquise de l’immunocompétent

Pas de traitement Ou traitement symptomatique (asthénie, ganglions) : Spiramycine (Rovamycine)(50 mg/kg/jour en pédiatrie, chez l’adulte : 2cp= 6 M U/j) + 1g Ac ascorbique Sur le diapo mais non dit par la prof : Possibilité de Bactrim mais peu de données dans cette indication

Pour les formes graves = comme chez l’immunodéprimé (hospitalisation en milieu spécialisé)

Encore une fois, les posologies ne sont pas à apprendre par cœur

2. Toxoplasmose de l’immunodéprimé

Malocide (1mg/kg/j) -Adiazine (150 mg/kg/j) + Acide folinique associé 25mg/j + hydratation Dose de charge : Malocide (100mg/j le premier jour puis 50- 75mg/j) - Adiazine (4- 6 g/j)

TT anti-oedémateux si besoin (pb corticoïdes et lymphome cérébral)

Si intolérance : autres combinaisons

Traitement d’attaque : 4 à 6 semaines suivant évolution Dose entretien : Malocide (50mg/j)- Adiazine (3g/j) à vie (taux CD4<200/mm3)

Arrêt de la prophylaxie secondaire possible si CD4>200/mm3 à 3 mois d’intervalle et relai par prophylaxie primaire (Bactrim)

Note de la prof : « je vais très vite car ce ne sont pas des choses sur lesquels vous serrez interrogés cette année, c’est plutôt pour vous les ayez pour plus tard » Toxoplasmose de l’immunodéprimé et cas des greffés : non dit pas la prof

Prophylaxie primaire : 1cp Bactrim forte ou 2cp Bactrim (160mg Triméthoprime/800mg Sulfaméthoxazole)

Absence consensus pour greffés :

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Traitement de la réactivation : Pyriméthamine-Sulfadiazine

Pyriméthamine en prophylaxie lors des greffes cardiaques possible

3. Toxoplasmose oculaire

Identique à l’immunodéprimé : Malocide (50-75 mg/j) + Adiazine (4-6g/j) = si choriorétinite active avec forte image lésionnelle. Pyriméthamine 50mg/j + azithromycine 250 x 2 /j + acide folinique 25 mg x 2 /semaineEn phase de choriorétinite cicatricielle ça ne sert à rien, pas la peine d’aller traiter la cicatrice !Ajout possible d’un traitement corticoïde local ou général, en fonction des lésions

4. Toxoplasmose congénitale

Toxoplasmose de la femme enceinte : Spiramycine (Rovamycine) 9MU/j soit 3 cp/j en attente du DAN pour prévenir les transmissions materno-fœtales

Toxoplasmose lorsque le fœtus est positif = traitement materno-fœtal (Diagnotic Anténatal DAN+) Malocide (1 cp à 50mg/j) - Adiazine (6 cp à 500mg en 2 prises/j) avec de l’acide folinique (50mg/sem) et surveillance hématologique régulière (NFS/15j). Poursuite jusqu’à l’accouchementTraitement prescrit d’emblée chez les séroconversions de fin de grossesse (>33 SA) car plus actif sur la transmission que la Spiramycine

Quand on traite les femmes, c’est pour traiter le fœtus. Plus tôt on traite le fœtus, mieux on prévient les lésions ultérieures.

Toxoplasmose congénitale chez l’enfant :

- Absence de traitement avant diagnostic formel (mise en évidence de néoAc synthétisés chez l’enfant)- Malocide (1mg/kg/j 2 mois puis 0,5mg /kg/j) + Adiazine (100mg/kg/j)- Pendant 12 mois (essai clinique vs 3 mois)- Fansidar (1/4 cp/5kg/ 10j) (préparation PH)- ASSOCIATION acide folinique (50mg /sem)- Surveillance clinique et hématologique (NFS/15 jours)- Dosages sanguins (mesure des taux résiduels)- Observance – Adaptation du TT- TT mis en place dès naissance si DAN+ ou dès diagnostic postnatal posé (naissance ou après) et

toujours durée minimale 12 mois.

Prévention

Très important à savoir En France, nous avons un programme de prévention à la fois chez la femme enceinte et chez les immunodéprimés, chez les greffés

Chez la femme enceinte :

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- Prévention était sous gouverne d’une législation avec obligation du certificat prénuptial qui a été abandonné en 2008.

- Mais on reste avec un certificat prénatal obligatoire depuis 1985 = effectuer une sérologie au cours du 1er

trimestre, avec la déclaration de grossesse, on fait une sérologie de la toxoplasmose. - Lorsque la sérologie est négative = surveillance sérologique mensuelle (Décret depuis 1992) pour les

femmes non immunisées jusqu’à l’accouchement avec une sérologie post partum pour repérer les transmissions de fin de grossesse et une obligation pour les laboratoires de conserver les sérums pendant 12 mois.

- A cette surveillance sérologique mensuelle on adjoint (depuis 1983, circulaire) les recommandations hygiéno-diététiques pour toutes les femmes séronégatives (pour éviter la contamination)

Ces recommandations hygiéno-diététiques sont données soit par le médecin généraliste ou le gynécologue ou la sage-femme qui suit la patiente enceinte (circulaire 1983).

Cette législation est une législation française. Il faut savoir, qu’il n’y a que la France qui ait une législation qui préconise cette surveillance chez les femmes enceintes. Elle a été mise en place en 1978 car il y avait des enfants qui naissaient avec des toxoplasmoses dramatiques. Cette surveillance repère au plus tôt les femmes séronégatives pour leur donner des conseils hygiéno-diététiques et ainsi prévenir la contamination. On surveille leur sérologie tous les mois pour dépister au plus tôt une séroconversion toxoplasmique et proposer un DAN (diagnostic anténatal) et un traitement au fœtus si celui-ci est positif.

Recommandations prophylactiques (femmes enceintes et immunodéprimés avec statut sérologique toxoplasmose négatif) : à savoir +++

- Bien cuire tout type de viande (y compris la volaille et le gibier), cuisson à 65°C dans toute l’épaisseur. En pratique, une viande bien cuite à un aspect extérieur doré, voire marron, avec un centre rose très clair, presque beige et ne laisse échapper aucun jus rosé.

- Éviter consommation viande grillée ou marinée (ou fumée) ou barbecue.

- Se laver les mains : surtout après avoir manipulé de la viande crue, des crudités souillées par de la terre ou avoir jardiné ; avant chaque repas.

- Porter des gants pour jardiner ou pour tout contact avec de la terre.

- Faire laver chaque jour, par une autre personne, le bac à litière du chat avec de l’eau > 70°C, ou porter des gants.

- Lors de la préparation des repas, laver à grande eau les légumes et les plantes aromatiques, surtout s’ils sont terreux et consommés crus.

- Laver à grande eau les ustensiles de cuisine ainsi que les plans de travail. Les mesures complémentaires suivantes sont recommandées :

- Congeler les denrées d’origine animales à des températures inférieures à -18°C (surgélation) ou – 12°C pdt 3 jours.

- Lors des repas en dehors du domicile, ne consommer de viande que bien cuite (préférer poissons) ; éviter les crudités et préférer les légumes cuits

!!!! ATTENTION : La javel n’a pas d’effet sur les oocystes, n’agit pas sur le parasite. Seule la chaleur tue les oocystes !!!

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Programme de prévention chez l’immunodéprimé :

Obligatoire depuis 1997

- Dépistage sérologique pour tous les prélèvements d’organes, tissus ou cellules (receveur et donneur) = repérer les donneurs positifs et les donneurs négatifs afin de mettre en place un traitement préventif d’une infection toxoplasmique

- Recommandé chez les patients VIH : Bilan initial avec sérologie toxoplasmique :

Si négatif : recommandations identiques à celles d’une femme enceinte (circulaire de 1983) + mesures prophylactiques + surveillance sérologique semestrielle ou tous les ans (car risque de toxoplasmose grave ++)

Si sérologie positive avec CD4<100/mm3 : prophylaxie primaire par Bactrim (éviter la toxoplasmose cérébrale et en même temps action contre la Pneumocystose)

Systèmes de surveillance en Europe : « Juste pour votre gouverne »

A l’heure actuelle, en France, nous avons cette législation mais discussion sur le coût bénéfice du dépistage avec l’HAS. La séroprévalence diminue et la prévalence diminue = il y a de moins en moins de femmes enceintes qui sont positives, donc de plus en plus de femmes séronégatives à suivre donc cela coûte de plus en plus cher. En même temps l’incidence n’est pas plus élevée, donc pas forcément plus de ris d’acquérir la toxoplasmose.

Ce dépistage a un coût Réévaluation du coût/bénéficePour l’instant : on recommande encore le dépistage sérologique. Coût/bénéfice acceptable pour notre pays. Ce sont les autorités qui déciderontPage 32 sur 33

- Surveillance de la toxoplasmose en France qui est faite par un centre de référence (créé en 2007) à Reims : émissions de recommandations avec l’HAS, s’adresser auprès des centres experts

- Surveillance sérologique a permis de surveiller la toxoplasmose congénitale (151 cas de toxoplasmose congénitale en 2018)

- Majorité des cas asymptomatiques- Symptomatiques : peu sévères car dépistage anténatal d’anomalies échographiques avec proposition d’IMG- Incidence : 2-3/10000 naissances, en baisse

Question d’un étudiant : Lors de la toxoplasmose congénitale pourquoi après la naissance, l’enfant avec une réactivation faible ne va pas développer une immunité Th1 et donc devenir plus immunocompétent ? Il devient plus immunocompétent mais garde une anergie vis-à-vis du toxo et on ne sait pas l’expliquer. Il y a plusieurs équipes d’immunologistes qui travaillent dessus mais on ne sait pas expliquer cette anergie. Il y a une réponse immunitaire mais elle est inadaptée. Ils ne disséminent pas leur maladie (on ne sait pas l’expliquer), tout se passe au niveau oculaire. Rappel : les kystes sont essentiellement présents au niveau du myocarde et du SNC

Si vous voulez en savoir plus sur la toxoplasmose il y a le site CNR toxoplasmose Ne pas oublier

non plus la

toxoplasmose guyanaise avec des souches très virulentes : pneumopathie, mettre les patients sous Pyriméthamine-Sulfadiazine

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