TIM KURATORPT DHARMATAMA MEGAH FINANCE (Dalam Pailit)Perkara Nomor : 11/Pdt.Sus-Pembatalan Perdamaian/2020/PN.Niaga.Jkt.Pst

FORMULIR DATA NASABAH (KONSUMEN)

Kepada Yth.,TIM KURATORPT DHARMATAMA MEGAH FINANCE (Dalam Pailit)Di-Bintaro Trade Center (BTC) Blok E2 No. 11Jl. Jend. Sudirman, Bintaro Sektor VII, Tangerang Selatan

Dengan Hormat,

Bersama dengan surat ini, Saya NASABAH (KONSUMEN) daripada PT DHARMATAMA MEGAH FINANCE (Dalam Pailit) menyampaikan formulir Data Konsumen kepada Tim Kurator PT DHARMATAMA MEGAH FINANCE (Dalam Pailit), sebagai berikut :

A. DATA DIRI K ONSUMEN

1. Nama :

2. No KTP :

3. Alamat :

Kode Pos :

4. No. Telepon : -

5. No. HP :

dan

6. E-Mail : @

7. Nama Kuasa Hukum* :

8. Alamat Kuasa Hukum*:

Page 1 of 5Bintaro Trade Center (BTC) Blok E2 No. 11

Jl. Jend. Sudirman, Bintaro Sektor VII, Tangerang SelatanTelp. : +6281 282474456 | Email : tim kurator .dmf @ gmail. co m

Website : timkuratordmf.com

TIM KURATORPT DHARMATAMA MEGAH FINANCE (Dalam Pailit)Perkara Nomor : 11/Pdt.Sus-Pembatalan Perdamaian/2020/PN.Niaga.Jkt.Pst

9. Email. : @

10. No. Telepon * :

B. INFORMASI PEMBIAYAAN

1. Pinjaman Awal :

Terbilang :

Tanggal Mulai Pembiayaan :

Jangka Waktu : Bulan

2. Sisa Pinjaman :

Terbilang :

3. Batas waktu cicilan :

C. INFORMASI KENDARAAN

1. Jenis Kendaraan :

2. Merk/Type :

4. Tahun Pembuatan :

5. No Mesin :

6. No Rangka :

7. Nomor Polisi :

8. Nomor BPKB :

9. Nama di BPKB :

Page 2 of 5Bintaro Trade Center (BTC) Blok E2 No. 11

Jl. Jend. Sudirman, Bintaro Sektor VII, Tangerang SelatanTelp. : +6281 282474456 | Email : tim kurator .dmf @ gmail. co m

Website : timkuratordmf.com

TIM KURATORPT DHARMATAMA MEGAH FINANCE (Dalam Pailit)Perkara Nomor : 11/Pdt.Sus-Pembatalan Perdamaian/2020/PN.Niaga.Jkt.Pst

10. Lokasi Kendaraan :

11. Pengalihan Kepemilikan Kendaraan :

12. Kepada/Alamat :

D. PERSYARATAN DOKUMEN 1. Formulir Data Nasabah (Konsumen)2. Surat Kuasa Khusus (apabila diwakili oleh Kuasa Hukum) atau Surat Tugas (apabila

diwakili oleh Karyawan Perusahaan)3. Fotocopy KTP Konsumen, Fotocopy KTP Penerima Kuasa/Penerima Surat Tugas (dalam

hal diwakilkan)4. Akta Pendirian & Anggaran Dasar Perusahaan yang menunjukkan susunan direksi

terakhir (dalam hal Konsumen merupakan Badan Hukum)5. Fotocopy STNK6. Fotocopy Perjanjian Pemberian Pembiayaan7. Bukti pembayaran dan/atau pelunasan8. Foto Kendaraan9. Dokumen pendukung lainnya.

E. TANDA TERIMA DOKUMEN

NO. NAMA DOKUMENTUNJUKAN

ASLI/TIDAKKETERANGAN

Page 3 of 5Bintaro Trade Center (BTC) Blok E2 No. 11

Jl. Jend. Sudirman, Bintaro Sektor VII, Tangerang SelatanTelp. : +6281 282474456 | Email : tim kurator .dmf @ gmail. co m

Website : timkuratordmf.com

IYA TIDAK

TIM KURATORPT DHARMATAMA MEGAH FINANCE (Dalam Pailit)Perkara Nomor : 11/Pdt.Sus-Pembatalan Perdamaian/2020/PN.Niaga.Jkt.Pst

Dengan ini menyatakan dan menjamin segala keterangan dan informasi dalam formulir ini dan dokumen yang diberikan kepada Tim Kurator PT Dharmatama Megah Finance (Dalam Pailit) adalah benar adanya dan telah sesuai dengan keadaan yang sebenarnya

Demikian yang dapat disampaikan. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

( ……………………….……………… )

Page 4 of 5Bintaro Trade Center (BTC) Blok E2 No. 11

Jl. Jend. Sudirman, Bintaro Sektor VII, Tangerang SelatanTelp. : +6281 282474456 | Email : tim kurator .dmf @ gmail. co m

Website : timkuratordmf.com

TIM KURATORPT DHARMATAMA MEGAH FINANCE (Dalam Pailit)Perkara Nomor : 11/Pdt.Sus-Pembatalan Perdamaian/2020/PN.Niaga.Jkt.Pst

FORM DATA PETUGAS*

Nama Petugas :

Lokasi :

Tanggal/Jam :

Tanda Tangan : *Diisi oleh Petugas

CATATAN TAMBAHAN

Page 5 of 5Bintaro Trade Center (BTC) Blok E2 No. 11

Jl. Jend. Sudirman, Bintaro Sektor VII, Tangerang SelatanTelp. : +6281 282474456 | Email : tim kurator .dmf @ gmail. co m

Website : timkuratordmf.com