Ureteral Trauma profile in Soetomo Hospital

January 2006 – December 2011Sriyono1, Tarmono1

1 Departemen Urologi, Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga, RS Dr Soetomo, Surabaya

Abstract

Objective: To review the prevalence and the results of management of ureteral trauma in

Soetomo hospital

Methods: A retrospective study was done on all patients ureteral trauma who were

admitted in our hospital during January 2006 until December 2011.

Results: There were 20 patients with ureteral trauma consulted in our hospital during 6

years. Most of them are female 17(85%) were caused by iatrogenic gynecologic surgery

16(89%) on distal part 16(80%), and only 2(10 %) caused by blunt trauma. The age of

patients range from 21 to 64 years, with the mean age of 40 years. Most of them on one

side 18(90%) with flank pain 7(47%). Most of them total ureteral trauma 13(65%),

consulted in operating room 44% caused by cutting. Retrograde pyelografi was perform

14(70%) in a doubt patient. End to end was done in 13(65%) patient and all patient was

perform DJ stent with no complication.

Conclusion: The most common cause of ureteral injury is by iatrogenic gynecologic

surgery on the distal part of ureter. Ureteral repair with DJ stent was done of most cases

with no complication.

Keywords: iatrogenic ureteral trauma, retrograde pyelography, ureteral DJ stent.

Abstrak

Objektif : Untuk mengetahui angka kejadian dan penanganan trauma ureter di RSU

Dr. Soetomo surabaya.

Metode : Penelitian rerospektif yang diambil pada semua penderita trauma ureter yang

dirawat di RSUD soetomo Surabaya sejak Januari 2006 sampai desember 2011.

Hasil : Terdapat 20 penderita trauma ureter, terutama wanita 17(85%) dengan usia rata –

rata 40 tahun. Penyebab tersering oleh karena trauma iatrogenik 18(90%), oleh karena

operasi dibidang kandungan 16(89%), hanya 2(10 %) oleh karena trauma tumpul abdomen

dan mengenai ureter distal 16(80%). Terbanyak terjadi pada satu sisi 18(90%), disertai

keluhan nyeri pinggang 7(47%). Sebagian besar trauma ureter total 13(65%) dan 10(56%)

dikonsulkan saat operasi oleh karena terpotong 8(44%) . Retrograde pyelografi dilakukan

pada 14(70%) penderita sebelum dilakukan tindakan. End to end anastomose dilakukan

pada 13(65%) penderita dengan pemasangan DJ stent pada semua penderita memberikan

hasil yang baik tanpa adanya komplikasi.

Kesimpulan : Trauma iatrogenik operasi kandungan merupakan penyebab terbanyak

trauma ureter, terutama ureter distal. Repair ureter dengan pemasangan DJ stent

memberikan hasil yang baik tanpa adanya komplikasi.

Kata kunci : Trauma iatrogenik ureter, retrograde pyelografi, DJ stent ureter.

PENDAHULUAN

Trauma ureter sangat jarang

dijumpai, terjadi 1% dari seluruh trauma

traktus urogenitalia. Penyebab paling sering

biasanya karena trauma iatrogenik (75%),

diikuti trauma tumpul (18%) dan trauma

tajam (7%). Pada trauma iatrogenik,

penyebab paling sering karena operasi

ginekologi (73%), pada ureter distal (74%).

Operasi endourologi transureter

(ureterorenoskopi, ekstraksi batu dengan

dormia, maupun litotripsi batu ureter)

dan operasi di daerah pelvis (operasi

ginekologi, bedah digestif maupun bedah

vaskuler) dapat menyebabkan terjadinya

cedera ureter iatrogenik, baik oleh karena:

terikat, terpotong, avulsi, terkauter, terjepit

oleh klem, robek maupun devaskularisasi

karena banyak jaringan vaskuler yang

dibersihkan.1,2,3,4.

Diagnosis dan Klasifikasi Trauma Ureter

Kecurigaan adanya cedera ureter

pada trauma dari luar adalah adanya

hematuria setelah trauma. Jika diduga

terdapat kebocoran urine, pemberian zat

warna baik dengan indigo carmine maupun

methylene blue, pemeriksaan intravenous

pyelografi, retrograde pyelografi

(merupakan gold standard pemeriksaan

trauma ureter) dan CT scan dengan kontras

yang diberikan 2 mg/kgBB menunjukkan

adanya ekstravasasi pada daerah ureter

yang mengalami trauma. Pemeriksaan

kadar kreatinin atau kadar ureum cairan

kebocoran menunjukkan kadar yang sama

dengan kadar urine. Pada cedera yang lama

mungkin didapatkan hidro-ureteronefrosis

sampai pada daerah sumbatan.2,3,5.

Trauma ureter dari luar seringkali

diketemukan pada saat melakukan

eksplorasi laparotomi karena cedera

organ intraabdominal sehingga

seringkali tidak mungkin melakukan

pemeriksaan pencitraan terlebih dahulu.

Kondisi yang mencurigakan terjadinya

trauma ureter iatrogenik saat operasi adalah

lapangan operasi banyak cairan, hematuria,

anuria atau oliguri jika cedera bilateral.

Adanya demam, ileus, nyeri pinggang

akibat obstruksi, luka operasi selalu basah,

cairan drainase jernih dan banyak,

hematuria persisten dan hematoma atau

urinoma di abdomen dan adanya fistula

ureterokutan atau fistula ureterovagina.2,3,6.

Klasifikasi trauma ureter

berdasarkan AAST ( The american

association for the surgery of trauma)

adalah sebagai berikut.1,2,3.

Grade I : Hematom ureter

Grade II : Laserasi kurang dari 50 %

lingkar ureter

Grade III: Laserasi lebih dari 50 %

lingkar ureter

Grade IV : Terpotong kurang dari 2 cm

Grade V : Terpotong lebih dari 2 cm

Tatalaksana

Tatalaksana yang dilakukan

terhadap trauma ureter tergantung pada

saat trauma ureter terdiagnosis, keadaan

umum pasien, dan letak serta derajat

lesi ureter.1,3.

Trauma parsial (grade I dan II)

Pada trauma ureter grade I dan II

dapat ditangani dengan pemasangan stent

pada ureter maupun nefrostomi untuk

diversi urine yang keluar. Dengan

pemasangan stent diharapkan aliran urine

dapat melewati daerah trauma, memberikan

kanalisasi dan stabilisasi di daerah ureter

yang mengalami trauma sehingga

mengurangi kemungkinan terjadinya

striktur. Pemasangan stent dapat dilakukan

baik secara retrograde maupun antegrade

dengan bantuan fluoroskopi maupun

ureteropyelografi. Pemasangan stent

dipertahankan selama 3 minggu. Sedangkan

kateter uretra dipertahankan 2 hari untuk

mencegah terjadinya refluks dan

memberikan kesempatan penyembuhan.

Pemantauan dengan renogram

maupun intravenous pyelografi dilakukan

pada bulan ke-3 hingga ke-6 atau segera

apabila didapatkan nyeri pinggang pada

daerah trauma ureter. Apabila terjadi

striktur, maka perlu dilakukan tindakan

endourologi maupun pembedahan. Pada

trauma grade I maupun II yang diketahui

saat pembedahan, maka dianjurkan untuk

dilakukan penutupan lesi secara primer

disertai dengan pemasangan stent.1,2,3.

Trauma total (grade III, IV dan V)

Perbaikan pada trauma ureter yang

komplet sebaiknya dilakukan dengan

melakukan debridement jaringan ureter

yang rusak, spatulasi, pemasangan stent

ureter, menjahit ureter dengan benang 4/0

yang diserap secara watertight, memasang

non-suction drain dan menutup tempat

jahitan dengan peritoneum maupun

omentum.1,3.

Tindakan yang dilakukan

bergantung pada lokasi terjadinya trauma.

Beberapa tindakan yang mungkin dilakukan

adalah: 1) Ureter saling disambungkan (end

to end anastomosis atau uretero-

ureterostomi), 2), menyambung ureter

dengan kalik ginjal (Ureterokalicostomi), 3)

menyambung ureter dengan ureter pada sisi

yang lain (Transuretero-ureterotomi), 4)

neoimplantasi ureter pada buli-buli baik

dengan Boari flap maupun psoas hitch

(Ureteroneosistostomi) 5) interposisi ileal

Graft, 6) Autotransplantasi, dan 7)

Nefrektomi. 1.2.3,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17.

Komplikasi

Pada trauma ureter yang lama akan

menyebabkan terjadinya fibrosis dan

stenosis sehingga menyebabkan

hidronefrosis pada ginjal sisi yang sama.

Ekstravasasi yang lama juga menyebabkan

terjadinya urinoma yang memudahkan

terjadinya infeksi dan memungkinkan

terjadinya urosepsis.2,3,18.

METODOLOGI PENELITIAN

Penelitian ini merupakan penelitian

retrospektif. Sample yang digunakan adalah

seluruh penderita trauma ureter yang

berkunjung ke RSU Dr. Soetomo selama 6

tahun dari bulan Januari 2006 sampai

dengan Desember 2011. Data dikumpulkan

dari medical record, buku laporan pagi

bagian Urologi, laporan ruang operasi

urologi, kandungan, unit rawat darurat

maupun bedah digestif dan buku laporan

poliklinik urologi RSU Dr. Soetomo.

HASIL PENELITIAN

Selama 6 tahun dari tahun 2006

sampai 2011 di RSU Dr. Sutomo Surabaya

telah dirawat 20 penderita trauma ureter, 17

(85%) penderita wanita dan 3(15%) adalah

penderita laki - laki. Umur rata-rata

penderita adalah 40 tahun dengan usia

termuda 21 tahun dan paling tua 64 tahun.

Tabel 1. Distribusi penderita trauma ureter

berdasarkan jenis kelamin.

Berdasarkan penyebab terjadinya

trauma, dari 20 penderita ruptur ureter,

terbanyak disebabkan oleh trauma

iatrogenik 18(90%) dan hanya 2(10%)

penderita disebabkan oleh trauma tumpul

abdomen.

Gambar 6.2. Distribusi penderita berdasarkan

penyebab trauma ureter iatrogenik.

Penyebab trauma ureter iatrogenik,

terbanyak oleh karena terpotong 8(44%)

penderita, 3(17%) penderita karena terikat,

1 (6%) penderita oleh karena false route

saat ureterorenoskopi dan 6(33%) penderita

tidak diketahui penyebabnya.

Gambar 6.1. Distribusi penderita

berdasarkan penyebab trauma ureter.

Sebagian besar penderita mengalami

trauma ureter total 13(65%) penderita, dan

7(35%) penderita mengalami trauma ureter

parsial.

Gambar 6.3. Distribusi penderita

berdasarkan derajat trauma ureter.

Jenis operasi yang sering

menimbulkan trauma iatrogenik ureter

adalah operasi kandungan 16(89%), dan

1(6%) penderita oleh karena operasi di

bidang bedah digestif maupun urology.

Gambar 6.4. Distribusi penderita

berdasarkan operasi penyebab trauma

iatrogenik.

Trauma ureter terbanyak hanya satu

sisi 18(90%), dan hanya 2(10%) terjadi

pada kedua sisi ureter.

Gambar 6.5. Distribusi penderita

berdasarkan sisi ureter yang mengalami

trauma.

Tidak semua penderita trauma ureter

iatrogenik diketahui saat operasi 10(56%)

penderita, 8(44%) penderita trauma ureter

diketahui beberapa hari setelah operasi.

90%

10%

Penyebab trauma ureter

iatrogeniktrauma tumpultrauma tajam

Gambar 6.5. Distribusi penderita

berdasarkan awal diagnosa trauma ureter.

Berdasarkan lokasi trauma, maka

terbanyak adalah terjadi pada ureter distal

16(80%), dan hanya 4(20%) terjadi pada

ureter proksimal.

Gambar 6.5. Distribusi penderita

berdasarkan lokasi trauma ureter.

Beberapa gejala klinis yang

dikeluhkan penderita setelah mengalami

trauma ureter adalah nyeri pinggang

7(47%), fistel 4(27%), anuria maupun

hematuria sebanyak 2(13%).

Tabel 2. Distribusi penderita trauma ureter

berdasarkan gejala klinis.

Pemeriksaan penunjang yang

dilakukan pada penderita yang dicurigai

adanya trauma ureter teutama adalah

retrograde pyelografi 14(70%) penderita,

disamping pemeriksaan Ultrasonografi

12(60%) penderita dan intravenous

pyelografi 7(35%), dan CT scan kontras

pada 2(10%) penderita yang mengalami

trauma tumpul abdomen.

Tabel 3. Distribusi penderita trauma ureter

berdasarkan pemeriksaan penunjang .

Semua penderita trauma ureter

dilakukan pemasangan DJ stent 20(100%),

13(65%) penderita dilakukan end to end

anastomose, 2(10%) dilakukan

neoimplantasi maupun release jahitan, dan

1(5%) dilakukan jahit primer maupun

ureterocutaneostomi.

Tabel 4. Distribusi penderita trauma ureter

berdasarkan tatalaksana trauma ureter.

Evaluasi 3 bulan setelah operasi,

semua penderita sembuh tanpa mengalami

komplikasi.

PEMBAHASAN

Dari hasil studi retrospektif

didapatkan bahwa trauma ureter terutama

terjadi pada wanita 17(85%) dengan usia

rata – rata 40 tahun. Penyebab terbanyak

oleh karena trauma iatrogenik saat operasi

18(90%), terutama oleh karena operasi

kandungan 16(89%), pada ureter distal

16(80%), Hal ini seperti yang dilaporkan

oleh dobrowolski bahwa penyebab paling

sering trauma ureter biasanya terjadi karena

trauma iatrogenik (75%), terutama terjadi

karena operasi kandungan (73%) pada

ureter distal (74%).

Penderita dengan trauma ureter satu

sisi dijumpai pada 18(90%) penderita.,

dimana nyeri pinggang setelah operasi

merupakan gejala yang sering dikeluhkan

7(47%) penderita. Keluhan anuria 2(13%)

terjadi pada penderita yang mengalami

trauma ureter pada kedua sisinya 2(10%).

Sebagian besar penderita mengalami

trauma ureter total 13(65%), dan 7(35%)

penderita mengalami trauma ureter parsial,

dimana trauma ureter oleh karena terpotong

merupakan yang terbanyak 8(44%).

Sedangkan 6(33%) penderita yang telah

dilakukan pemeriksaan explorasi tidak

diketahui penyebabnya secara pasti.

Pada penderita trauma ureter yang

diketahui saat operasi terbuka 10(56%) dan

jelas lokasi traumanya maka tatalaksana

dilakukan tanpa pemeriksaan tambahan.

Sedangkan pada penderita yang belum jelas

lokasi traumanya, pemeriksaan retrograde

pyelografi 12(60%) penderita selalu

dilakukan sebelum tindakan definitif,

disamping pemeriksaan tambahan lain yang

memungkinkan untuk dilakukan. Di EAU

guideline 2011 dikatakan bahwa “gold

standard” pemeriksaan trauma ureter adalah

retrograde pyelografi.

Semua penderita trauma ureter di

RSU Dr. Sutomo dilakukan pemasangan DJ

stent 20(100%) penderita. End to end

anastomose dilakukan pada 13(65%)

penderita, 2(10%) dilakukan neoimplantasi

maupun release jahitan, dan 1(5%)

dilakukan jahit primer maupun

ureterocutaneostomi. Seperti dalam EAU

guideline 2011 bahwa tatalaksana yang

dilakukan terhadap trauma ureter

tergantung pada saat trauma ureter

terdiagnosis, keadaan umum pasien, dan

letak serta derajat lesi ureter.

Pemasangan DJ stent dianjurkan pada

semua trauma ureter untuk memberikan

kanalisasi dan stabilisasi di daerah ureter

yang mengalami trauma sehingga

mengurangi terjadinya striktur.

Evaluasi 3 bulan setelah operasi,

semua penderita trauma ureter sembuh

tanpa mengalami komplikasi. Hal ini

menunjukkan bahwa dengan penanganan

yang tepat dan cepat penanganan trauma

ureter menunjukkan hasil yang baik.

KESIMPULAN DAN SARAN

Trauma iatrogenik ureter oleh

karena tindakan operasi kandungan

merupakan penyebab terbanyak trauma

ureter, terutama pada ureter distal.

Pemeriksaan retrograde pyelografi

membantu menegakkan adanya trauma

ureter pada penderita yang belum jelas

lokasi trauma ureternya dan pemasangan

DJ stent pada semua penderita

menunjukkan hasil yang baik. Perlu studi

analitik tindakan pencegahan untuk

menghindari terjadinya trauma ureter saat

melakukan tindakan operatif terutama

dibidang kandungan dan follow up lebih

lama lagi untuk melihat hasil terapi yang

telah dilakukan.

Daftar pustaka

1. Djakovic N, Plas E, Martínez L, et all. Guidelines on Urological Trauma. European Association of Urology, 2011 edition.

2. Emil A. Tanagho, Jack W. McAninch. Smith’s General Urology. Injuries to the Genitourinary Tract: injury to the ureter. 17th edition. 2008; 287-288.

3. Wein, kavoussi, novick, et all. Campbell-Walsh Urology. Ureteral injury. 10th ed. 2011. 27 – 32, 1178-1188.

4. Elliott and McAninch, 2003. Elliott SP, McAninch JW: Ureteral injuries from external violence: The 25-year experience at San Francisco General Hospital.   J Urol  2003; 170:1213-1216.

5. Gayer et al., 2002. Gayer G, Zissin R, Apter S, et al: Urinomas caused by ureteral injuries: CT appearance. Abdom Imaging  2002; 27:88-92.

6. Dobrowolski Z, Kusionowicz J, Drewniak T, Habrat W, Lipczyñski W, Jakubik P and Wêglarz W. Renal and ureteric trauma: diagnosis and management in Poland. BJU Int 2002 May;89(7):748-51.

7. Blandy et al., 1991. Blandy JP, Badenoch DF, Fowler CG, et al: Early repair of iatrogenic injury to the ureter or bladder after gynecological surgery.   J Urol  1991; 146:761-765.

8. Matlaga et al., 2005. Matlaga BR, Shah OD, Singh D, et al: Ureterocalicostomy: A contemporary experience. Urology  2005; 65:42-44.

9. Ahn and Loughlin, 2001. Ahn M, Loughlin KR: Psoas hitch ureteral

reimplantation in adults—Analysis of a modified technique and timing of repair.  Urology  2001; 58:184-187.

10. Minervini et al., 2005. Minervini A, Boni G, Salinitri G, et al: Evaluation of renal function and upper urinary tract morphology in the ileal orthotopic neobladder with no antireflux mechanism.  J Urol  2005; 173:144-147.

11. Mure et al., 2000. Mure PY, Mollard P, Mouriquand P: Transureteroureterostomy in childhood and adolescence: Long-term results in 69 cases.   J Urol  2000; 163:946-948.

12. Tulikangas et al., 2001. Tulikangas PK, Gill IS, Falcone T: Laparoscopic repair of ureteral injuries.  J Am Assoc Gynecol Laparosc  2001; 8:259-262.

13. Verduyckt et al., 2002. Verduyckt FJ, Heesakkers JP, Debruyne FM: Long-term results of ileum interposition for ureteral obstruction. Eur Urol  2002; 42:181-187.

14. Bonfig et al., 2004. Bonfig R, Gerharz EW, Riedmiller H: Ileal ureteric replacement in complex reconstruction of the urinary tract.  BJU Int  2004; 93:575-580.

15. Wiesner and Thuroff, 2004. Wiesner C, Thuroff JW: Techniques for uretero-intestinal reimplantation.  Curr Opin Urol  2004; 14:351-355.

16. Matlaga et al., 2003. Matlaga BR, Shah OD, Hart LJ, Assimos DG: Ileal ureter substitution: A contemporary series. Urology  2003; 62:998-1001.

17. Meng et al., 2003. Meng MV, Freise CE, Stoller ML: Expanded experience with laparoscopic nephrectomy and autotransplantation for severe ureteral injury J Urol  2003; 169(4):1363-1367.

18. Rodriguez and Payne, 2001. Rodriguez L, Payne CK: Management of urinary fistulas. In: Taneja SS, Smith RB, Ehrlich RM, ed. Complications of Urologic Surgery, 3rd ed.. Philadelphia: WB Saunders; 2001:186-203.