dinsos.jatengprov.go.id · Web viewLaporan moneva Lembaga melakukan supervisi terhadap proses dan sdm pelaksana layanan di luar lembaga Instrumen supervisi Moneva dan supervisi untuk

FORM D1 (Evaluasi Diri)

INSTRUMEN AKREDITASI

LEMBAGA DI BIDANG KESEJAHTERAAN SOSIAL PENYANDANG DISABILITAS

BADAN AKREDITASI LEMBAGA DI BIDANG

KESEJAHTERAAN SOSIAL

1

BADAN AKREDITASI LEMBAGADI BIDANG KESEJAHTERAAN SOSIAL

WismaTanah AirJl. Dewi Sartika No. 200 Cawang Jakarta Timur.

Telp. (021) 80877378_Fax. (021) 80877341Email : [email protected]

IDENTITAS BORANGLEMBAGA PENYELENGGARA LAYANAN

REHABILITASI SOSIAL PENYANDANG DISABILITAS

1. Nama Ketua/Kepala BALAI BESAR /BALAI/LOKA/UPTD/LKS

2. Nama BALAI BESAR /BALAI/LOKA/UPTD/LKS *)

3. Ragam/Jenis Disabilitas

4. Alamat :Jalan (RT/RW)Desa/Kelurahan

Kecamatan

Kabupaten/Kota

Provinsi

5. Nomor Telepon

6. Homepages dan E-mail

7. No/SK Pendirian/Kemensos RI

8. No/Akte Notaris

9. No/SK kemenham RI **)

10. No. SK/ dan tanggal Terdaftar di Dinas Sosial **)

11. No. SK/ dan tanggal Ijin Opersional Dinas Sosial**)

12. Tanggal dimulai pelayanan

13. No. rekening Bank**)

14. No. NPWP**)

15. Visi Lembaga

16. Misi Lembaga

*) Lingkari yang sesuai **) Lampirkan fotokopi terakhir

2

INSTRUMEN AKREDITASI BAGI PENYELENGGARA LAYANAN REHABILITASI SOSIAL PENYANDANG DISABILITAS

Nama BABES/BALAI/LOKA/UPTD/LKS : ............................................................................................

Alamat : ....................................................................................................................................... .......................................................................................................................................

PETUNJUK :1. Tujuan instrumen evaluasi diri/pengisian instrumen akreditasi ini adalah untuk membantu lembaga

(BABES/BALAI/LOKA/UPTD/LKS) dalam mempersiapkan berbagai data dan dokumen yang diperlukan dalam proses akreditasi, sehingga mempercepat pelaksanaan akreditasi dan menilai kesesuaian kondisi pelayanan yang diberikan dengan standar pelayanan kesejahteraan sosial dan standar habilitasi dan rehabiliatsi sosial penyandang disabilitas.

2. Standar pelayanan Lembaga (BABES/BALAI/LOKA/UPTD/LKS) terdiri dari 6 (enam) komponen standar yaitu standar program, manajemen dan organisasi, sarana dan prasarana, sumber daya manusia, proses pelayanan, dan hasil pelayanan.

3. Jawablah pernyataan yang ada dalam instrumen ini, sesuai dengan kondisi nyata, dengan cara memilih salah satu jawaban ( Ya atau Tidak ) dengan memberikan tanda centang ( √ ).

I. STANDAR PROGRAM PELAYANAN

1. Lembaga memberikan layanan rehabilitasi sosial secara integratif di dalam lembaga serta di keluarga dan komunitas (luar lembaga)

No Pernyataan Jawaban Bukti FisikYa Tidak

1. Lembaga memberikan layanan di dalam saja Data penerima manfaat di dalam lembaga

2. Lembaga hanya memberikan layanan di luar lembaga saja Data penerima manfaat di luar lembaga

3. Lembaga memberikan layanan di dalam dan luar Lembaga Data penerima manfaat di dalam & luar lembaga

4. Lembaga memberikan layanan respon kasus/penjangkauan Laporan/Data respon kasus

2. Program layanan yang diberikan di dalam lembagaNo. Pernyataan Jawaban Bukti FisikYa Tidak

1. Memberikan layanan permakanan dan atau pakaian Laporan pelayanan2. Memberikan layanan asrama Foto asrama3. Memberikan layanan habilitasi dan rehabilitasi sosial Laporan pelayanan4. Memberikan layanan alat bantu disabilitas Laporan pelayanan5. Memiliki program rehabilitasi sosial bagi

keluarga/wali/pendampingLaporan pelayanan

6. Memiliki program reintegrasi/reunifikasi keluarga Laporan pelayanan

3

FORM (D.1) EVALUASI DIRI Diisi oleh LEMBAGA

3. Lembaga memberikan layanan di keluarga dan komunitas (luar lembaga)

No. Pernyataan Jawaban Bukti FisikYa Tidak1. Lembaga memiliki wilayah dampingan Laporan pelayanan2. Lembaga memberikan dukungan permakanan dan atau

pakaian Laporan pelayanan

3. Lembaga memberikan layanan habilitasi bagi anak-anak penyandang disabilitas yang tinggal di keluarga

Laporan pelayanan

4. Lembaga memberikan layanan rehabilitasi sosial bagi penyandang disabilitas yang berada di keluarga

5. Lembaga memberikan layanan rehabilitasi sosial juga untuk keluarga, kelompok dan komunitas

6. Lembaga memiliki program outreach/penjangkauan Laporan pelayanan

4. Penenerima manfaat kepada program perlindungan kesehatan baik yang diselenggarakan oleh pemerintah maupun masyarakat.

No. Pernyataan Jawaban Bukti FisikYa Tidak

1. Lembaga belum memiliki jaminan kesehatan bagi penerima manfaat

2. Lembaga sedang mengurus jaminan kesehatan penerima manfaat

3. Lembaga bekerja sama dengan lembaga kesehatan tertentu untuk layanan kesehatan penerima manfaat

Bukti kerja sama

4. Penerima manfaat dampingan Lembaga mendapatkan layanan kesehatan secara gratis

Kartu Jaminan Kesehatan

II. STANDAR PROSES PELAYANAN A. Rujukan

5. Lembaga menerima rujukan dan mengidentifikasi wilayah rawan permasalahan penyandang disabilitas


1. Lembaga menerima rujukan dari berbagai pihak Berita Acara rujukan2. Lembaga secara pro aktif mengidentifikasi wilayah rawan

permasalahan penyandang disabilitas dan melakukan penjangkauan

Laporan kegiatan

3. Lembaga tidak melaporkan penerimaan klien (penerima manfaat) kepada Dinas Sosial

4. Lembaga merespon setiap kasus penyandang disabilitas berdasarkan laporan yang masuk

Laporan pelayanan

B. Pendekatan awal6. Kegiatan pendekatan awal dalam proses layanan terhadap penerima manfaat

4


1. Lembaga melakukan penyampaian informasi/sosialisasi program kepada perorangan, masyarakat, instansi terkait dan Lembaga lainnya

Laporan sosialisasi

2. Lembaga melakukan kegiatan orientasi dan konsultasi Berita Acara rujukan3. Lembaga melakukan identifikasi dan motivasi kepada

penyandang disabilitas calon peneria manfaat dan keluarganyaLaporan kegiatan

4. Lembaga melakukan seleksi terhadap calon penerima manfaat Laporan kegiatan5. Pendekatan awal hanya dilakukan kepada calon klien

penerima manfaatLaporan kegiatan

6. Pendekatan awal selain dilakukan kepada calon klien penerima manfaat, juga kepada keluarga, masyarakat dan instansi terkait

Laporan kegiatan

C. Asesmen7. Asesmen kepada penerima manfaat baik yang di dalam dan di luar lembaga


1. Lembaga melakukan asesmen kepada penerima manfaat di dalam lembaga

Data hasil asesmen

2. Lembaga melakukan asesmen kepada penerima manfaat di luar lembaga

Data hasil asesmen

3. Lembaga tidak memiliki form asesmen yang baku Form asesmen4. Hasil asesmen menjadi dasar rencana pelayanan Laporan sosial

8. Asesmen dilakukan oleh Pekerja Sosial atau Tenaga Kesejahteraan Sosial (TKS) yang sudah mendapat pelatihan


1. Asesmen dilakukan oleh siapa saja pengurus Lembaga Laporan asesmen2. Asesmen dilakukan oleh pekerja sosial Laporan asesmen3. Asesmen dilakukan oleh TKS yang belum mendapat

pelatihan pekerja sosial dasar Laporan asesmen

4. Asesmen dilakukan oleh TKS yang sudah mendapat pelatihan pekerja sosial dasar

Laporan asesmen

9. Lembaga melakukan asesmen yang komprehensif


1. Lembaga melakukan asesmen kemampuan aktifitas sehari-hari / activities of daily living (ADL)

Form asesmen

2. Lembaga melakukan asesmen terkait derajat disabilitas Form asesmen3. Lembaga melakukan asesmen Bio Psiko Sosial Spiritual

(BPSS) Form asesmen

4. Lembaga melakukan asesmen vokasional/asesmen bakat/potensi penyandang disabilitas

Form asesmen

5. Lembaga melakukan asesmen kepada keluarga penerima manfaat

Laporan asesmen

6. Lembaga melakukan temu bahas kasus untuk membahas hasil asesmen

Laporan temu bahas kasus

7. Lembaga memiliki laporan hasil asesmen Laporan Hasil Asesmen

D. Perencanaan10. Lembaga menyusun rencana pelayanan untuk seluruh penerima manfaat


1. Penyusunan rencana pelayanan berdasarkan hasil asesmen Laporan tertulis2. Lembaga membuat skala prioritas kebutuhan penerima Laporan tertulis

5

manfaat3. Lembaga menentukan jenis layanan dan rujukan sesuai

dengan kebutuhan penerima layananLaporan tertulis

4. Lembaga menyusun rencana pelayanan yang sama untuk seluruh penerima manfaat (tidak ada kekhususan untuk setiap penerima manfaat)

Laporan tertulis

11. Rencana pelayanan untuk setiap penerima manfaat yang ada di dalam dan luar lembaga, baik yang bersifat darurat, jangka pendek, maupun jangka panjang


1. Lembaga memiliki rencana yang bersifat darurat Rencana tertulis2. Lembaga memiliki rencana jangka pendek Rencana Tertulis3. Lembaga memiliki rencana pelayanan jangka panjang Rencana Tertulis4. Lembaga menentukan jenis layanan dan rujukan sesuai

dengan kebutuhan penerima pelayananLaporan tertulis

E. Implementasi Rencana Pelayanan12. Pelayanan rehabilitasi sosial di dalam Lembaga meliputi kegiatan-kegiatan yang menunjang pada peningkatan

keberfungsian sosial penerima manfaat penyandang disabilitas dan keluarganya.


1. Lembaga memberikan layanan motivasi dan diagnosis psikososial

Laporan kegiatan

2. Lembaga memberikan layanan perawatan dan pengasuhan

Laporan kegiatan

3. Lembaga memberikan pelatihan vokasional dan pembinaan kewirausahaan

Laporan kegiatan

4. Lembaga memberikan layanan bimbingan mental dan spiritual

Laporan kegiatan

5. Lembaga memberikan layanan bimbingan fisik Laporan kegiatan6. Lembaga memberikan layanan bimbingan sosial dan

konseling psikososial (khusus pada Balai Besar dan Balai memberikan terapi lanjutan)

Laporan kegiatan

7. Lembaga memberikan pelatihan aksesibilitas Laporan kegiatan8. Lembaga memberikan pendampingan dan advokasi sosial Laporan kegiatan9. Lembaga melakukan bimbingan resosialisasi Laporan kegiatan

10. Lembaga memberilakan layanan bimbingan lanjut Laporan kegiatan11. Lembaga melakukan rujukan Laporan kegiatan12. Layanan alat bantu disabilitas atau alat terapi disabilitas Foto alat bantu (bila ada)13. Lembaga tidak memiliki program praktik belajar

kerja/magangLaporan tertulis

14. Lembaga memiliki kegiatan pengisian waktu luang dan rekreasi

Laporan kegiatan dan jadwal kegiatan

13. Pelayanan rehabilitasi sosial di luar lembaga yang dapat disesuaikan dengan ragam disabilitas


1. Bimbingan keterampilan kegiatan sehari-hari Laporan kegiatan2. Bimbingan sosial dan mental Laporan kegiatan3. Bimbingan pengembangan bakat/minat/keterampilan untuk

wirausaha atau akses pekerjaanLaporan kegiatan

4. Pengisian waktu luang dan rekreasi Laporan kegiatan5. Perawatan dalam keluarga Laporan kegiatan6. Perawatan harian Laporan kegiatan7. Penyadaran masyarakat Laporan kegiatan8. Pendampingan dan advokasi Laporan kegiatan

F. Monitoring, Evaluasi dan Supervisi14. Moneva dan supervisi terhadap seluruh proses rehabilitasi sosial di dalam Lembaga

6


1. Lembaga melakukan moneva terhadap pelayanan yang diberikan kepada penerima manfaat

Laporan moneva

2. Lembaga melakukan supervisi terhadap proses dan sdm pelaksana layanan

Instrumen supervisi

3. Moneva dan supervisi dilakukan secara terjadwal Jadwal moneva dan supervisi4. Lembaga memiliki instrumen moneva dan supervisi Instrumen moneva dan

supervisi

15. Moneva dan supervisi terhadap seluruh proses rehabilitasi sosial di luar Lembaga


1. Lembaga melakukan moneva terhadap pelayanan yang diberikan di luar lembaga

Laporan moneva

2. Lembaga melakukan supervisi terhadap proses dan sdm pelaksana layanan di luar lembaga

Instrumen supervisi

3. Moneva dan supervisi untuk layanan di luar lembaga dilakukan secara terjadwal

Jadwal moneva dan supervisi

4. Lembaga memiliki instrumen moneva dan supervisi untuk layanan di luar lembaga

Instrumen moneva dan supervisi

G. Resosialisasi16. Resosialisasi merupakan pelayanan untuk mempersiapkan keluarga dan masyarakat untuk menerima kembali

dan memberikan kesempatan berpartisipasi kepada penyandang disabilitas di dalam keluarga maupun dalam kehidupan bermasyarakat


1. Lembaga mempersiapkan penerima manfaat (penyandang disabilitas) untuk kembali ke keluarga dan masyarakat

Laporan kegiatan

2. Lembaga tidak memiliki program khusus untuk mempersiapkan keluarga dan masyarakat menerima kembali penyandang disabilitas

3. Lembaga memberikan keterampilan kepada penerima manfaat (penyandang disabilitas) untuk berpartisipasi di keluarga dan masyarakat

Laporan kegiatan

4. Lembaga memiliki laporan proses resosialisasi Laporan tertulis

H. Terminasi 17. Kegiatan terminasi bagi penerima manfaat


1. Lembaga menghentikan pelayanan apabila pelayanan di Lembaga tidak tersedia sehingga penerima manfaat dirujuk ke lembaga lain

Laporan terminasi

2. Lembaga menghentikan pelayanan ketika tujuan pelayanan sudah tercapai

Laporan terminasi

3. Lembaga tidak menghentikan layanan secara sepihak4. Lembaga melakukan identifikasi keberhasilan layanan Laporan kegiatan

I. Bimbingan Lanjut18. Kegiatan pemantauan dan evaluasi pasca pelayanan kepada penerima manfaat


1. Lembaga memantau perkembangan kesehatan dan perubahan perilaku eks penerima manfaat.

Laporan bimbingan lanjut

2. Lembaga memantau aktivitas eks penerima manfaat di Laporan bimbingan lanjut

7

keluarga dan masyarakat3. Lembaga melakukan konsultasi keluarga mengenai

kendala yang terjadi dan upaya penanganannya Laporan bimbingan lanjut

4. Lembaga melakukan pemantauan perkembangan kewirausahaan bagi eks penerima manfaat dan keluarganya

Laporan bimbingan lanjut

III.STANDAR MANAJEMEN DAN ORGANISASI

19. Legalitas pendirian Lembaga


1. Lembaga memiliki legalitas pendirian Bukti pendirian2. Legalitas Lembaga dalam bentuk peraturan/keputusan

pejabat berwenang, akte notaris, dan pengesahan Kemenkumham (pilih salah satu jawaban/coret yang tidak perlu)

Dokumen tertulis

20. Ijin operasional dalam menyelenggarakan pelayanan sosial

No Pernyataan Jawaban Bukti FisikYa Tidak1. Lembaga belum terdaftar di Dinas Sosial2. Lembaga masa izinnya sudah kadaluarsa3. Lembaga memiliki izin operasional Dinas Sosial atau

Kementrian Sosial bagi UPTBukti izin operasional yang masih berlaku

4. Lembaga memperpanjang izin operasonal

21. Dukungan kepada staf dalam bentuk fasilitas kerja, dukungan finansial, dan peningkatan kompetensi staf


1. Lembaga memberi gaji bulanan 2. Lembaga menyediakan fasilitas untuk kerja3. Lembaga mengikutkan pengurus dalam pelatihan

(pengembangan kapasitas)Sertifikat peltihan

4. Lembaga merencanakan karir pengurus

22. Fungsi pokok manajemen yang meliputi perencanaan, pelaksanaan, dan pengawasan


1. Lembaga menyusun perencanaan program dan anggaran setiap tahun

Rancangan program

2. Pelaksanaan kegiatan yang tertuang dalam perencanaan dilaksanakan sesuai dengan jadwal

3. Lembaga tidak melakukan pengawasan terhadap pelaksanaan kegiatan yang tertuang dalam perencanaan

4. Lembaga melakukan pembinaan, supervisi, dan evaluasi Laporan kegiatan

23. Sumber dana tetap: bantuan pemerintah atau donator atau bantuan lainnya


1. Lembaga mengembangkan usaha sendiri (UEP) Foto kegiatan usaha2. Lembaga memiliki donator tetap Laporan keuangan3. Lembaga menggantungkan pendanaan dari pemerintah Laporan keuangan4. Lembaga menggantungkan pendanaan dari donatur Laporan keuangan

24. Jaringan kerja dengan pihak lain yang mendukung pelayanan

8


1. Lembaga bermitra dengan pemerintah Lembar MoU2. Lembaga bermitra dengan perusahaan / dunia usaha Lembar MoU3. Lembaga bermitra dengan rumah sakit/kesehatan Lembar MoU4. Lembaga bermitra dengan bidang pendidikan Lembar MoU5. Lembaga bermitra dengan lembaga disabilitas lain dalam

bentuk kerjasamaLembar MoU

25. Database penerima manfaat, staf dan kegiatan pelayanan


1. Lembaga memiliki data base penerima manfaat/keluarga/komunitas dampingan

Print data base

2. Lembaga memiliki data base staf Print data base3. Lembaga memiliki data base pelayanan Print data base4. Data base sudah lama sekali tidak diperbaharui Print data base

26. Pencatatan terhadap semua proses dan hasil pelayanan, serta jaminan kerahasiaan semua dokumen kecuali untuk kepentingan terbaik bagi penerima manfaat


1. Lembaga membuat laporan pencatatan pelayanan Dokumen pencatatan2. Pencatatan setiap program layanan terpisah Dokumen pencatatan3. Semua orang boleh membuka dokumen Lembaga4. Lembaga memiliki pencatatan yang lengkap Dokumen pencatatan

27. Visi, misi dan tujuan lembaga/organisasi


1. Lembaga memiliki visi, misi, dan tujuan Visi, misi, dan tujuan tertulis2. Visi, misi, dan tujuan sesuai dengan orientasi rehabilitasi

sosial bagi penyandang disabilitas 3. Visi, misi dan tujuan Lembaga dipasang di tempat

strategis Foto terpampangnya visi, misi, dan tujuan pelayanan Lembaga

4. Pengurus Lembaga memahami visi, misi dan tujuan dan mengimplementasikan

28. Struktur dan tata kerja organisasi


1. Lembaga memiliki struktur organisasi Struktur Organisasi2. Lembaga memiliki tata kerja organisasi (uraian tugas

pokok dan fungsi)Lembar uraian tugas dan fungsi

3. Lembaga melaksanakan tata kerja organisasi, namun belum konsekuen

4. Struktur kerja dibuat oleh Ketua

29. Sistem perencanaan, pengelolaan, dan pelaporan keuangan yang bisa dipertanggungjawabkan


1. Lembaga memiliki anggaran / keuangan secara mandiri2. Lembaga membuat laporan keuangan secara periodik Laporan keuangan3. Laporan keuangan di audit secara periodik Contoh laporan4. Laporan dibuat untuk Dinas Sosial / Kementrian Sosial dan

atau untuk DonaturContoh laporan

9

IV. STANDAR SARANA DAN PRASARANA30. Bangunan kantor/sekretariat permanen


1. Lembaga memiliki bangunan permanen milik sendiri (pemerintah/yayasan)

Surat kepemilikan

2. Lembaga memiliki bangunan permanen dengan status kontrak tahunan

Surat keterangan sewa

3. Lembaga memiliki bangunan permanen dengan status milik salah seorang pengurus

Surat kepemilikan

4. Lembaga bertempat di gedung pinjaman Surat Keterangan

31. Sarana dan parasarana gedung yang cukup memadai untuk meningkatkan pelayanan bagi penyandang disabilitas


1. Memiliki ruang kantor/tamu Foto ruang2. Memiliki ruang rapat/pertemuan Foto ruang3. Memiliki ruang konsultasi/konseling Foto ruang4. Memiliki ruang asrama dengan jumlah tempat tidur yang

memadai Foto ruang

5. Ruang asrama terjaga kebersihannya Foto ruang6. Memiliki kamar mandi yang memadai dari segi jumlah Foto ruang7. Kamar mandi terjaga kebersihannya Foto ruang8. Memiliki ruang latihan keterampilan Foto ruang 9. Memiliki ruang olah raga / ruang terapi fisik Foto ruang

10. Memiliki ruang untuk kesehatan / ruang pemulihan ketika sakit

Foto ruang

11. Ruang kesehatan / pemulihan sakit terjaga kebersihannya

Foto ruang

12. Memiliki ruang makan Foto ruang13. Memiliki peralatan makan yang memadai Foto ruang14. Memiliki ruang ibadah Foto ruang 15. Memiliki ruang pendamping / pengasuh yang memadai,

dan strategis sehingga dapat memantau aktifitas penerima manfaat sehari-hari

Foto ruang

32. Akses ruangan untuk penyandang disabilitas dalam melakukan aktifitas keseharian dalam proses layanan


1. Ruang antar gedung dapat dengan mudah di akses Foto2. Ruang memiliki tanda2, misal simbol2 untuk penyandang

disabilitas sensorik rungu wicara. Tanda fisik untuk disabilitas sensorik netra. Ruang memiliki keleluasaan untuk mobilitas pengguna kursi roda

Foto

3. Akses ke ruang latihan keterampilan/latihan vokasional/terapi fisik/konsultasi dapat di akses kapan saja sesuai kebutuhan

Foto

4. Ruang yang aman (misal bila lantai tingkat ada pagar, tangga ada pegangan, bila ada kolam ada pagar)

Foto

33. Peralatan kantor/sekretariat untuk meningkatkan pelayanan


1. Alat Komunikasi (Tlp/Fax) Foto alat2. Alat Tranportasi (kendaraan roda 2 atau 4) Foto alat3. Tempat penyimpanan dokumen Foto

10

4. Komputer, LCD, dll Foto

34. Perlengkapan/peralatan penyimpanan dokumen


1. Perlengkapan/tempat dokumen yang terkunci Foto2. Terdapat data / dokumen soft file maupun hard file (file

telah di print)Foto

3. Rak/lemari biasa yang mudah diambil dan terlihat oleh umum

Foto

4. Disimpan di meja saja Foto

35. Sarana transportasi untuk operasional pelayanan


1. Lembaga memiliki alat transportasi roda dua Surat kepemilikan2. Lembaga memiliki alat transportasi roda empat Surat kepemilikan3. Lembaga memiliki alat transportasi yang aksesible untuk

penyandang disabilitasSurat kepemilikan

4. Lembaga memiliki alat transportasi lainnya sesuai dengan kebutuhan pelayanan

Surat kepemilikan

V. STANDAR SUMBER DAYA MANUSIA36. Lembaga memiliki pekerja sosial profesional serta SDM lainnya dalam memberikan layanan rehabilitasi sosial

No Pernyataan Jawaban BuktiFisikYa Tidak

1. Lembaga didampingi oleh pekerja sosial profesional Daftar pegawai 2. Lembaga memiliki tenaga kesejahteraan sosial

(TKS) /pendamping penyandang disabilitasSertifikat pelatihan

3. Peksos profesional bekerja sama dengan tenaga kesejahteraan sosial, relawan sosial dan atau profesi lain

4. Tenaga Kesejahteraan Sosial (TKS)/pendamping lokal yang bekerja, belum mendapatkan pendidikan dan pelatihan pekerjaaan sosial ataupun peningkatan kapasitas dalam bidang disabilitas

37. Riwayat dan catatan tindakan kriminal, pelaku tindak kekerasan dan perilaku tidak etis lainnya dari pengurus, pegawai dan relawan yang bekerja


1. Lembaga tidak mempekerjakan siapapun yang ada indikasi riwayat tindakan kekerasan dan kriminal

Aturan tertulis

2. Lembaga membolehkan/mentolerir indikasi adanya tindak kekerasan pengurus/pegawai dan relawan sesuai dengan kebutuhan

3. Lembaga memiliki kode etik tertulis bagi pekerja/SDM Aturan tertulis4. Pelaku tindak kriminal akan diberi sangsi dengan keras

atau dapat juga dikeluarkanAturan tertulis

38. Kompetensi pengurus, pegawai dan relawan yang bekerja

No Pernyataan Jawaban Bukt FisikYa Tidak

1. Lembaga memiliki program pendidikan dan pelatihan untuk pengurus, pengasuh dan pendamping agar lebih memahami tentang rehabilitasi sosial penyandang disabilitas

Laporan penyelenggaraan pendidikan dan latihan

11

2. Lembaga merekrut pengurus, pengasuh dan pendamping yang sudah memiliki pengalaman

3. Penempatan dan tugas pengurus, pengasuh dan pendamping sesuai dengan pendidikan dan keterampilannya.

4. Pendamping / pengasuh memahami kebutuhan karakteristik ragam disabilitas yang didampinginya

39. Kompensasi dan upah yang layak bagi pengurus, pegawai dan relawan yang bekerja


1. Lembaga menetapkan pengurus, pegawai dan relawan melalui surat keputusan (SK) dan atau kontrak kerja.

SK dan Kontrak Kerja

2. Pegawai tetap mendapatkan gaji pokok dan tunjangan sesuai ketentuan upah minimum regional

Daftar Gaji

3. Lembaga memberikan apresiasi dan penghargaan terhadap pengurus, pengasuh dan pendamping yang berprestasi

Catatan / laporan pemberian penghargaan

4. Lembaga tidak memberikan kompensasi/upah secara rutin

SOP

40. Lembaga memiliki aturan dalam kepegawaian dan memiliki pedoman dan standar operasional prosedur (SOP)


1. Rasio jumlah pegawai dengan penerima manfaat yang dilayani ≤ dengan 1 : 10

Data Jumlah pegawai dan Jumlah penerima manfaat

2. Lembaga memiliki Standar Operasional Prosedur (SOP) yang menjadi panduan dalam operasional kegiatan

SOP lembaga

3. Terdapat aturan untuk waktu dan jam kerja pegawai Lembar aturan tertulis4. Pegawai yang melanggar peraturan dan kode etik

mendapatkan peringatan dan sanksiAturan sangsi

41. Lembaga merumuskan tugas pengasuh/pendamping dalam pelaksanaan rehabilitasi sosial


1. Pendampingan dilakukan dengan tahapan intervensi pekerja sosial

Laporan kegiatan pendampingan

2. Masing-masing pengasuh/pendamping memiliki tugas khusus / spesifik dalam proses rehabilitasi sosial

Laporan kegiatan pendampingan

3. Pendamping/pengasuh memahami tugas pekerjaannya4. Pendamping/pengasuh membuat laporan kasus /

laporan pelaksanaan kegiatanLaporan kegiatan

42. Pelaksanaan program pelayanan didukung oleh tenaga profesional lintas profesi dan keilmuan serta tenaga penunjang


1. Pelaksanaan program selain oleh pekerja sosial profesional/TKS/Pendamping Disabilitas/ juga mendapatkan dukungan dari Tenaga Medis (Dokter, Perawat dan lainya)

Dokumen Data Pegawai

2. Pelaksanaan program didukung oleh psikolog Dokumen Data pegawai3. Pelaksanaan program didukung oleh instruktur Dokumen Data pegawai4. Terdapat tenaga fisioterapi/terapis Dokumen Data pegawai5. Didukung tenaga keagamaan/rohaniawan Dokumen Data pegawai6. Didukung ahli gizi Dokumen Data pegawai7. Juru masak Dokumen Data pegawai8. Satpam/keamanan Dokumen Data pegawai

12

9. Tukang kebersihan Dokumen Data pegawai10. Tukang cuci Dokumen Data pegawai

VI. STANDAR HASIL PELAYANAN

No Pernyataan Jawaban Bukti Fisik / KeteranganYa Tidak

A. Perubahan Pelayanan Yang Dialami Dalam Dua Tahun Terakhir43. Lembaga mengembangkan/menambah layanan di luar

lembaga44. Lembaga memiliki tambahan jaringan kerja 45. Memiliki dampingan satu wilayah komunitas46. Memiliki rencana pelayanan yang berbeda untuk setiap

penerima manfaat47. Peningkatan reunifikasi/reintegrasi penyandang

disabilitas dengan keluarga48. Lembaga mengembangkan jenis layanan / program

rehabilitasi sosial yang baru49. Lembaga melakukan peningkatan kapasitas SDM 50. Lembaga melakukan peningkatan/penguatan dukungan

keluargaB. Perubahan Sarana Dan Prasarana Yang Dialami Dalam Dua Tahun Terakhir

51. Data Base penerima manfaat atau Data Base pelayanan/pelaporan

52. Ruang terapi53. Tambahan alat-alat terapi disabilitas atau tambahan alat

bantu disabilitas54. Bangunan gedung atau ruangan yang aksesible55. Sarana lainnya: kantor, ruang olah raga, ruang

kesenian, ruang kesehatan/pemulihan kesehatan

IDENTITAS PENGISI FORM (D.1) EVALUASI DIRI

No. Nama Jabatan Tanda Tangan

1.

2.

3.

...................................., ..............20......Ketua/Kepala

...........................................................Cap/Stempel

13

Documents

dinsos.jatengprov.go.id · Web viewLaporan moneva Lembaga melakukan supervisi terhadap proses dan sdm pelaksana layanan di luar lembaga Instrumen supervisi Moneva dan supervisi untuk