elitabmas.unida.gontor.ac.id · Web viewBidang Fokus Penelitian : ………………………….. Kode/Nama Rumpun Ilmu : ………………………………… USULAN PENELITIAN

USULAN PENELITIAN

(Nama Skema Usulan)

JUDUL USULAN

……………………………………………………

TIM PENGUSUL :

Nama Ketua …………… NIDN/NIY ……………

Anggota 1………… NIDN/NIY……………

Anggota 2 …………… NIDN/NIY ……………

UNIVERSITAS DARUSSALAM GONTOR

BULAN, TAHUN

Bidang Fokus Penelitian : …………………………..Kode/Nama Rumpun Ilmu : …………………………………

HALAMAN PENGESAHAN SKEMA PENELITIAN ………………..

Judul Penelitian : ………………………………………………….…… Kode/Nama Rumpun Ilmu : ……………/ …..…..………………………………… Identitas Peneliti a. Nama Lengkap : ………………………………………………………. b. NIY/NIDN : ……………………………………………………..… c. Jabatan Fungsional : ………………………………………………………d. Fakultas/Program Studi : ………………………………………………………e. Nomor HP : ………………………………………………….…… f. Alamat surel (e-mail) : ………………………………………………………g. ID Sinta : ………………………………………………………h. Url Google Scholar : ………………………………………………………

Anggota Peneliti (1)a. Nama Lengkap : ……………………………………………………… b. NIY/NIDN : …………………………………………………….… c. Fakultas/Program Studi : …………………………………………………….…

Anggota Peneliti (1)a. Nama Lengkap : ……………………………………………………… b. NIY/NIDN : ……………………………………………………… c. Fakultas/Program Studi : ………………………………………………………

Peneliti Mitraa. Nama Lengkap : ………………………………………………………b. NIY/NIDN : ………………………………………………………c. Jabatan Fungsional : ………………………………………………………d. Perguruan Tinggi/Instansi : …………………………………………………….… e. Fakultas/Program Studi : ………………………………………………………f. Nomor HP : ………………………………………………………g. Alamat surel (email) : ………………………………………………………h. ID Sinta : ………………………………………………………i. Url Google Scholar : ………………………………………………………

Lama Penelitian Keseluruhan : ………… tahunUsulan Penelitian Tahun ke- : ……………Biaya Penelitiana. Biaya usulan (LPPM) : ……………………………………………………… b. Biaya lain (Mitra) : ………………………………………………………

Mengetahui,Ketua Program Studi

Nama Lengkap dan GelarNIY/NIDN

Ponorogo, tanggal-bulanKetua Peneliti


Menyetujui,Dekan


2

IDENTITAS DAN URAIAN UMUM

1. Judul Penelitian : …………….………..………………………………………………………2. Tim Peneliti

No Nama Jabatan BidangKeahlian

InstansiAsal

AlokasiWaktu

(jam/minggu)1 …………………. Ketua ………….. ………… ……………2 …………………. Anggota 1 ………….. ………… ……………3 …………………. Anggota 2 ………….. ………… ……………

… …………………. ……. ………….. ………… ……………

3. Objek Penelitian (jenis material yang akan diteliti dan segi penelitian):………………………………………………………………………………………

4. Masa PelaksanaanMulai : bulan: ………………………. tahun: ……………………..Berakhir : bulan: ………………………. tahun: ……………………..

5. Usulan Biaya Tahun ke-1 : Rp .............................................................. Tahun ke-2 : Rp ..............................................................

6. Lokasi Penelitian (lab/studio/lapangan)..................................................7. Instansi lain yang terlibat (jika ada, dan uraikan apa kontribusinya)

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

8. Temuan yang ditargetkan (penjelasan gejala atau kaidah, metode, teori, produk, atau rekayasa)…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

9. Kontribusi mendasar pada suatu bidang ilmu (uraikan tidak lebih dari 50 kata, tekankan pada gagasan fundamental dan orisinal yang akan mendukung pengembangan iptek)………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

10. Jurnal ilmiah yang menjadi sasaran (tuliskan nama terbitan berkala ilmiah internasional bereputasi, nasional terakreditasi, atau nasional tidak terakreditasi dan tahun rencana publikasi)……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

11. Rencana luaran HKI, buku, purwarupa atau luaran lainnya yang ditargetkan, tahun rencana perolehan atau penyelesaiannya…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

3

RINGKASANy

……………………………………………………….

LATAR BELAKANG

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

TINJAUAN PUSTAKA…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

4

Ringkasan penelitian tidak lebih dari 500 kata yang berisi latar belakang penelitian, tujuan dan tahapan metode penelitian, luaran yang ditargetkan, serta uraian TKT penelitian yang diusulkan. Jika melibatkan mitra, uraian peran mitra tersebut dalam penelitian. Dalam ringkasan juga dituliskan maksimal 5 kata kunci

Kata kunci maksimal 5 kata

Latar belakang penelitian tidak lebih dari 500 kata yang berisi latar belakang dan permasalahan yang akan diteliti, tujuan khusus, dan urgensi penelitian.

Tinjauan pustaka tidak lebih dari 1000 kata dengan mengemukakan state of the art dalam bidang yang diteliti. Bagan dapat dibuat dalam bentuk JPG/PNG yang kemudian disisipkan dalam isian ini. Sumber pustaka/referensi primer yang relevan dan dengan mengutamakan hasil penelitian pada jurnal ilmiah dan/atau paten yang terkini. Disarankan penggunaan sumber pustaka 10 tahun terakhir. Sertakan roadmap penelitian yang menunjukkan keberlanjutan penelitian (4 atau 5 tahun kedepan)

Metode atau cara untuk mencapai tujuan yang telah ditetapkan ditulis tidak melebihi 600 kata. Bagian ini dilengkapi dengan diagram alir penelitian yang menggambarkan apa yang sudah dilaksanakan dan yang akan dikerjakan selama waktu yang diusulkan. Bagan penelitian harus dibuat secara utuh dengan penahapan yang jelas, mulai dari awal bagaimana proses dan luarannya, serta indikator capaian yang ditargetkan. Di bagian ini harus juga mengisi tugas masing- masing anggota pengusul sesuai tahapan penelitian yang diusulkan. Termasuk uraian tim mitra penelitian (Jika ada).

METODE…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

LUARAN DAN TARGET CAPAIAN

Luaran Wajib

Tahun Luaran

Jenis Luaran (sesuai dengan indikator

Status Target Capaian

(accepted, published,

terdaftar atau granted, atau status lainnya)

Keterangan (url dan nama jurnal, penerbit, url paten, keterangan

sejenis lainnya)

……… ………………………………………

………………. ………………………

……… ………………………………………

………………. ………………………

Luaran Tambahan

Tahun Luaran Jenis Luaran

Status Target Capaian

(accepted, published,

terdaftar atau granted, atau

status lainnya)

Keterangan (url dan nama jurnal, penerbit, url paten, keterangan

sejenis lainnya)

……… ……………………………………… ………………. ………………………

……… ……………………………………… ………………. ………………………

JADWAL

No Nama KegiatanBulan ke-

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

5

Pada bagian ini, Pengusul wajib mengisi luaran wajib dan tambahan, tahun capaian, dan status pencapaiannya. Lengkapi luaran publikasi berupa artikel dengan menyebutkan nama jurnal dan nama penerbit yang dituju untuk luaran berupa buku.

Jadwal penelitian disusun dengan mengisi langsung tabel berikut dengan memperbolehkan penambahan baris sesuai banyaknya kegiatan.

REKAP RENCANA ANGGARAN BIAYANo Komponen Biaya Jumlah (Rupiah)1 Belanja Bahan

2 Pengumpulan Data

3 Sewa Peralatan

4 Analisis Data

5 Pelaporan, Luaran Wajib, dan Tambahan

Jumlah Total

DAFTAR PUSTAKA

1. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

6

Rencana anggaran biaya penelitian minimum 60% dari besaran maksimal sesuai skema. Terdiri atas : (1) Belanja Bahan, (2) Pengumpulan Data, (3) Sewa Peralatan, (4) Analisis Data, (5) Pelaporan, Luaran Wajib dan Tambahan

Daftar pustaka disusun dan ditulis berdasarkan sistem nomor sesuai dengan urutan pengutipan (Vancouver Style). Hanya pustaka yang disitasi pada usulan penelitian yang dicantumkan dalam Daftar Pustaka.

Lampiran terdiri atas Biodata Ketua dan Pengusul, Surat pernyataan ketua pengusul,Surat pernyataan mitra, dll

LAMPIRAN

1. Biodata Ketua dan Anggota Pengusul2. Surat Pernyataan Ketua Pengusul3. Surat Pernyataan Tim Peneliti Mitra (TPM) (Jika ada)4. Lampiran MoU Kerja sama PT (Jika ada)

7

Lampiran Biodata Ketua dan Anggota

1. Ketua Penelitian dan Anggota

1 Nama Lengkap ………………………………………….

2 Jenis Kelamin ………………………………………….

3 Jabatan Fungsional ………………………………………….

4 NIY/NIDN ………………………………………….

5 Tempat Tanggal Lahir ………………………………………….

6 Alamat surel (e-mail) ………………………………………….

7 ID Sinta ………………………………………….

8 Link Google scholar ………………………………………….

9 Nomor Telepon/HP ………………………………………….

10 Lulusan yang Telah

Dihasilkan

………………………………………….

11 Mata Kuliah yang Diampu ………………………………………….


B. Riwayat Pendidikan

S1 S2 S3

Nama Perguruan

Tinggi

……………………

…

……………………

…

……………….

Bidang Ilmu ……………………

…

……………………

…

……………….

Tahun Masuk-Lulus ……………………

…

……………………

…

…………………

Judul

Skripsi/Thesis/Disertasi

……………………

…

……………………

…

………………..

8

Nama

Pembimbing/Promotor

……………………

…

……………………

…

……………………

…

C. Pengalaman Penelitian dalam 5 Tahun Terakhir

No Tahun Judul Penelitian Pendanaan

Sumber Jumlah (Juta Rp)

…. …. ….. …. …………

D. Pengalaman Pengabdian Kepada Masyarakat dalam 5 Tahun Terakhir

No Tahun Judul Pendanaan


……….. …. …. …. ……

E. Publikasi Artikel Ilmiah dalam Jurnal dan Prosiding dalam 5 Tahun Terakhir

No Judul Artikel Ilmiah Nama Jurnal Volume/No/ Tahun

.. …. …. …..

F. Buku Ajar

No Judul Buku Ajar ISBN Penerbit

… ……… ……….. ………

F. Hak Kekayaan Intelektual

No Jenis HKI No HKI

9

…. …….. ……….

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.

Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan dalam pengajuan Skema Hibah ……………………………………..

Ponorogo, tanggal bulan tahunPengusul,

(Nama Lengkap dan Gelar)

10

2. Anggota 1

1 Nama Lengkap ………………………………………….

2 Jenis Kelamin ………………………………………….


4 NIY/NIDN ………………………………………….



7 ID Sinta ………………………………………….


9 Nomor Telepon/HP ………………………………………….


Dihasilkan

………………………………………….




S1 S2 S3

Nama Perguruan

Tinggi

……………………

…

……………………

…

……………….


…

……………………

…

……………….


…

……………………

…

…………………

Judul


……………………

…

……………………

…

………………..

Nama

Pembimbing/Promotor

……………………

…

……………………

…

……………………

…

11




…. …. ….. …. …………




……….. …. …. …. ……



.. …. …. …..

F. Buku Ajar


… ……… ……….. ………


No Jenis HKI No HKI

…. …….. ……….

12





13

3. Anggota 2

1 Nama Lengkap ………………………………………….

2 Jenis Kelamin ………………………………………….


4 NIY/NIDN ………………………………………….



7 ID Sinta ………………………………………….


9 Nomor Telepon/HP ………………………………………….


Dihasilkan

………………………………………….




S1 S2 S3

Nama Perguruan

Tinggi

……………………

…

……………………

…

……………….


…

……………………

…

……………….


…

……………………

…

…………………

Judul


……………………

…

……………………

…

………………..

Nama

Pembimbing/Promotor

……………………

…

……………………

…

……………………

…

14




…. …. ….. …. …………




……….. …. …. …. ……



.. …. …. …..

F. Buku Ajar


… ……… ……….. ………


No Jenis HKI No HKI

…. …….. ……….

15





16

SURAT PERNYATAAN KETUA PELAKSANA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………………………….

NIY/NIDN : ……………………………………………………………….

Pangkat / Golongan : ……………………………………………………………….

Jabatan Fungsional : ……………………………………………………………….

Dengan ini menyatakan bahwa proposal penelitian saya dengan judul

…………………………………………………………………………………………………………….

diusulkan dalam skema Penelitian …………………………………………………….

Program Hibah Internal Penelitian dan Pengabdian kepada Masyarakat UNIDA Gontor untuk

tahun anggaran 2020/2021 bersifat original dan belum pernah dibiayai oleh lembaga / sumber

dana lain.

Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini, maka

saya bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan

mengembalikan seluruh biaya penelitian yang sudah diterima ke kas negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-benarnya.

Ponorogo, tanggal bulan tahun

Mengetahui,Dekan

(Nama Lengkap dan Gelar)NIY/NIDN ……………..

Yang menyatakan,Ketua

(Nama Lengkap dan Gelar)NIY/NIDN ……………..

17

KOP INSTITUSI

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN KERJA SAMA DENGAN MITRA DALAM PELAKSANAAN PROGRAM PENELITIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : ...........................................................Nama Institusi : .......................................................... Alamat Institusi : ..........................................................Jabatan : ...........................................................Email : ...........................................................No. Hanphone : ...........................................................

Dengan ini menyatakan Bersedia untuk Bekerja sama dengan pelaksana kegiatan Skema Penelitian .................................................... dengan judul …………………………………………….. .......................................................................................................................................

Untuk terlibat sebagai anggota dengan tugas dan kewajiban yang sudah disepakati bersama sebelumnya.

Bersama ini pula kami nyatakan dengan sebenarnya bahwa di antara kami dengan Mitra dan Pelaksana Kegiatan Penelitian tidak terdapat ikatan kekeluargaan dan ikatan usaha dalam wujud apapun juga.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab tanpa ada unsur pemaksaan di dalam pembuatannya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Kota/Kabupaten, tanggal-bulan-tahunYang membuat pernyataan,

Nama Lengkap dan Gelar

18

Materai 6000

Documents

elitabmas.unida.gontor.ac.id · Web viewBidang Fokus Penelitian : ………………………….. Kode/Nama Rumpun Ilmu : ………………………………… USULAN PENELITIAN