ALGORITM DE DIAGNOSTIC AL MECANISMELOR DIN AFECŢIUNILE APARATULUI DIGESTIV

1. Algoritm de diagnostic al mecanismelor din afecţiunile esofagiene2. Algoritm de diagnostic al mecanismelor din afecţiunile gastrice3. Algoritm de diagnostic al mecanismelor din afecţiunile intestinale4. Algoritm de diagnostic al mecanismelor din afecţiunile hepato-biliare5. Algoritm de diagnostic al mecanismelor din afecţiunile pancreatice

1. ALGORITM DE DIAGNOSTIC AL MECANISMELOR DIN AFECŢIUNILE ESOFAGIENE

ENDOSCOPIEEndoscopia superioară ar trebui să fie primul test pentru evaluarea unui caz de disfagie,

deoarece combină capacitatea de a detecta cauzele structurale ale disfagiei cu capacitatea de a obţine biopsii. Cu toate acestea, are limitări substanţiale în evaluarea structurilor extraluminale şi a motilităţii esofagiene anormale.

TESTAREA FUNCȚIONALĂ ESOFAGIANĂTestarea funcţională esofagiană include:

bariu esofagian manometrie esofagiană testarea impedanţei esofagiene.

Manometria esofagiană evaluează schimbările de presiune generate de contracţia peretelui esofagian, folosind mai multe porturi care măsoară simultan presiunea de la faringe până la sfincterul esofagian inferior.

Manometria de înaltă rezoluţie cu fluoroscopie poate cuantifica relaxarea sfincterului esofagian inferior (LES), presiunea intrabolus şi durata de deschidere a sfincterului esofagian superior (UES).

1

TESTUL PERFUZIEI ACIDE (BERNSTEIN) se realizează instilând o soluţie acidă diluată în esofagul distal care determină apariţia durerii de tip anginos la 7-56% din pacienții fără suferinţă coronariană în antecedente. Sensibilitatea la perfuzia acidă nu indică în mod obligatoriu prezenţa esofagitei sau a refluxului gastro-esofagian. Perfuzia acidă scade însă pragul de declanşare a durerii coronariene la cardiopaţi precum şi saturaţia arterială în oxigen, ceea ce poate declanşa durerea anginoasă.

Testul Bernstein este folosit pentru diferenţierea durerii de origine cardiacă de cea de origine esofagiană. Un test pozitiv manifestat prin durere retrosternală confirmă sensibilitatea esofagului la perfuzia acidă.

MONITORIZAREA pH-ului ESOFAGIANStudiul convenţional de pH-metrie şi cu o capsulă fără fir pentru monitorizarea pH-ului

esofagian pot fi necesare pentru diagnosticarea BRGE.

2

2. ALGORITM DE DIAGNOSTIC AL MECANISMELOR DIN AFECŢIUNILE GASTRICE

Explorarea gastrică se realizează prin: bariu pasaj: permite diagnosticarea ulcerului gastric şi duodenal, a refluxului gastro-

esofagian, a polipilor sau a cancerului gastric. Pe de altă parte, radiografia cu bariu prezintă un mare dezavantaj: nu poate pune în evidenţă alte boli ale tractului digestiv superior, precum esofagitele, gastritele sau duodenitele şi nu poate identifica prezenţa Helicobacter pylori

gastroscopie: reprezintă o procedură medicală prin care se poate examina suprafaţa mucoasei esofagului, a stomacului, a duodenului. Astfel că, orice modificare de tip inflamator, ulcerativ, orice sursă de sângerare sau leziuni precanceroase, orice tumoare malignă sau benignă, pot fi depistate fără nici o problemă

aspiratul nazogastric: este utilizat pentru a stabili dacă există o retenţie gastrică semnificativă (peste 75 ml de conţinut gastric pe nemâncate) şi dacă aceasta conţine acid, bilă, sânge sau alte substanţe. Dacă este prezentă obstrucţia pilorică sau atonia gastrică, sonda este folosită pentru a menţine aspiraţia, iar concomitent se reface echilibrul hidric şi electrolitic normal al pacientului.

Ulcerul peptic 1. DIAGNOSTIC MORFOLOGIC

Gastroduodenoscopie Bariu Ultrasonografie endoscopică (cazuri selectate) Tomografia computerizată (cazuri selectate)

2. DIAGNOSTIC ETIOLOGIC a. Helicobacter pylori

examenul histologic a mucoasei gastrice antigen în scaun testul respirator Carbon-13-uree anticorpii serici

b. antiinflamatoare nesteroidiene istoria de ingestie de AINS scăderea aderenţei trombocitare identificarea moleculară (complex, scump)

c. sindroame de hipersecreţie acidă gastrină serică

3

teste de provocare (secretină intravenos) analiza gastrică

DIAGNOSTIC MORFOLOGICEndoscopia este instrumentul de investigaţie primară la pacienţii suspectaţi de a avea

ulcer peptic. Această tehnică poate detecta gastrita erozivă sau un ulcer în peretele gastric sau duoden. Ar trebui să fie limitată la pacienţii selectaţi cu simptome persistente sau recurente. Cu toate acestea, endoscopia imediată este indicată la pacienţii cu simptome de alarmă, în special pierderea în greutate, disfagie, anorexie, vărsături considerabile, anemie sau semne de sângerare evidente.

Ultrasonografia endoscopică, de asemenea, poate detecta o componentă submucoasă nebănuită sau ganglioni limfatici.

Investigaţii suplimentare de tomografie computerizată sunt necesare când se suspectează o boală malignă de bază. Endoscopistul trebuie să obţină probe de biopsie. În cazuri rare, cum ar fi stenoza care blochează endoscopul, sunt indicate radiografii convenţionale de contrast de bariu.

DIAGNOSTICUL ETIOLOGICH. pylori Prezenţa H. pylori poate fi stabilită prin patru metode:

1. Examenul endoscopic: histologie de biopsii ale mucoasei gastrice, culturi, testul de urează

2. Serologie pentru anticorpi H. pylori3. Antigene H. pylori din scaun, care este mai precisă decât serologia4. Testul respirator pentru carbon 13 (13C) eliberat de ureaza H. Pylori

AINSAINS sunt de obicei stabilite ca fiind cauza probabilă de ulcere, pe baza informaţiilor

obţinute de la pacient. Dacă se suspectează utilizarea clandestină a AINS, concentraţiile serice pot fi determinate sau evaluate indirect printr-un test de adezivitate al trombocitelor.

SINDROAME HIPERSECRETORII Sindroamele hipersecretorii care nu sunt legate de H. pylori sau AINS, sunt cauze rare de

ulcer şi sunt diagnosticate prin teste speciale.Sindroamele hipergastrinemice (sindromul Zollinger-Ellison, hiperplazie antrală a

celulelor G) sunt cel mai bine diagnosticate prin determinarea nivelurilor serice ale gastrinei, bazale şi după stimularea cu secretină intravenos (detectare gastrinom) sau un test de masă (detectează hiperplazia antrală de celule G).

Analiza gastrică, care se realizează prin plasarea unui tub nasogastric şi aspirarea sucului gastric pentru a cuantifica secreţia de acid gastric bazală şi după stimularea cu pentagastrină subcutanată, este indicată numai în două situaţii rare:

Pacienţii care au niveluri serice ridicate de gastrină sugestive pentru sindromul Zollinger-Ellison sau hiperplazia G-celulă antrală, dar cu răspunsuri echivoce la teste provocatoare gastrice standard

pacienţii care au semne indirecte ale hipersecreţiei gastrice, cum ar fi falduri mărite şi lichid clar abundent la endoscopie, nivelurile normale ale gastrinei şi test de provocare cu gastrină negativ, dar care încă pot fi hipersecretori, cum ar fi pacienţii cu ulcere recurente în ciuda unei vagotomii prealabile cu sau fără o antrectomie.

4

Un test pozitiv este o secreţie bazală de acid mai mare de 15 mEq / oră sau mai mare de 5 mEq / oră la un pacient postoperator. Diagnosticul de sindrom Zollinger-Ellison este cel mai bine confirmat printr- o secreţie bazală acidă mai mare de 15 mEq/oră în combinaţie cu un nivel de gastrina serică a jeun ce depăşeşte 1000 pg/ml, în prezenţa pH-ului gastric mai mic de 2.

ALGORITM DE DIAGNOSTIC ÎN INFECȚIA CU H. PYLORI

PG –pepsinogeni, G-17 - Gastrina-17.

5

3. ALGORITM DE DIAGNOSTIC AL MECANISMELOR DIN AFECŢIUNILE INTESTINALE

TESTE PENTRU DIAGNOSTICUL ANATOMIC ŞI MORFOLOGIC AL AFECŢIUNILOR INTESTINALE

Clisma baritată: reprezintă o metodă de examinare a colonului şi rectului, ce constă în introducerea unei substanţe de contrast (bariu) în rect şi efectuarea unei radiografii clasice a colonului. Se indică pentru a detecta: polipi, diverticuli, ulcere, fistule, cripte, şi procese inflamatorii. De asemenea, testul diagnostichează o gamă variată de afecţiuni, precum: cancer de colon, sprue celiac, adenom colorectal, boala Crohn, diverticulită colonică, colita ulceroasă.

Colonoscopie : poate diagnostica cancerele de colon potenţial curabile, neevidenţiate prin alte tehnici cu prelevarea unor biopsii , poate extirpa polipii adenomatoşi sau modificări specifice date de bolile inflamatorii intestinale. Majoritatea colonoscopiilor iniţiale sunt efectuate pentru a investiga aspecte anormale ale irigografiei sau pentru a elucida cauza unei hemoragii gastrointestinale.

Colonoscopia virtuală: este o procedură imagistică ce redă imagini bi- sau tri-dimensionale din interiorului colonului şi recului, utilizată atât pentru diagnosticul şi stadializarea formaţiunilor tumorale cât şi pentru detectarea polipilor colici cu dimensiuni mai mari de 10 mm prin reconstrucţie 3D.

Capsula endoscopică : Endoscopia cu video-capsulă reprezintă o metodă de investigare a tubului digestiv, completând şi înlocuind uneori cu succes endoscopia digestivă clasică; Pe măsură ce video-capsula traversează tubul digestive (8-10 ore), transmite imagini dispozitivului de înregistrare şi stocare a informaţiilor, pe care pacientul îl poartă la nivelul taliei; După finalizarea procedurii, imaginile sunt vizualizate şi formulează diagnosticul endoscopic;

6

TESTE PENTRU DIAGNOSTICUL MALABSORBŢIEI

Test Comentarii

Teste generale de absorbţie

Teste pentru dozarea cantitativă a grăsimilor din scaun

Necesită urmarea unei diete bogate în grăsimi (100 g) timp de 2 zile înainte şi în timpul colectării. Scaunul este colectat timp de 3 zile. În mod normal, după o dietă bogată în grăsimi se excretă < 7 g/24h. Valori între 8-14 g/24 h pot apărea în diareea osmotică sau secretorie, care însă nu sunt determinate de malabsorbţie. Pot exista rezultate fals negative în cazul în care aportul de grăsimi este neadecvat. Rezultate fals-pozitive pot apărea după tratamentul cu laxative bazate pe uleiuri sau supozitoare rectale (de exemplu untul de cacao).

Teste pentru dozarea calitativă a grăsimilor din scaun

Un test de screening pentru excreţia excesivă de grăsimi în scaun poate fi realizat prin examenul microscopic al unei probe de scaun tratate cu coloraţia Sudan. O excreţie normală de grăsimi fecale are o valoare sub 6 g în 24 de ore sau un coeficient de absorbţie a grăsimilor ingerate de peste 94%. Pentru diagnosticul steatoreei se face analiza chimică pentru grăsimi a scaunului recoltat, pe o perioada de 3 zile, cu pacientul sub dietă standard. Metoda determină procentul de grăsime din scaun (normal < 20%). Există o sensibilitate ridicată (90%) si specificitate (90%), cu evidenţierea malabsorbţiei grăsimilor la > 10 g/24 h. Sensibilitatea scade atunci când dozarea lipidelor este în intervalul 6-10 g/24 h.

Determinarea steatoreei

Este un test de screening ieftin şi uşor de realizat pentru determinarea malabsorbţiei grăsimilor. După centrifugarea unei probe de scaun acidifiat într-un tub capilar se produc straturi solide, lichide şi grase. Rezultatele sunt exprimate în procente volumetrice (faza lipidică pe faza solidă); valoarea normal este < 10%. Are o sensibilitate (100%) şi specificitate (95%) ridicată comparativ cu testul pentru determinarea cantitativă pe 72 de ore. Rezultatele depind de un aport de grăsimi adecvat (100 g/zi).

Test cu D-Xiloză

Este utilizat pentru diagnosticul diferenţial al malabsorbţiei datorită insuficienței pancreatice şi cea dată de modificări ale mucoasei intestinale. Se administrează o doză orală de D-xiloză (25 g/500 ml apă) şi se măsoară excreţia urinară a acesteia intr-o perioadă de 5 ore. În mod normal se secretă > 4 g de D-xiloză. Testul poate fi pozitiv în suprainfecţia bacteriană, din cauza metabolizării D-xilozei de bacterii în lumenul intestinal. Rezultate fals-pozitive pot apărea în insuficienţă renală sau ascită. Dozarea serică la 1 şi 3 h îmbunătăţeşte sensibilitatea. În cazul afectării uşoare sau moderate a mucoasei, valorile pot fi normale.

Testul respirator cu hidrogen

Este cel mai folosit pentru diagnosticul deficienţei de lactază. După măsurarea nivelului bazal al hidrogenului respirator se administrează o doză orală de lactoză (1g/kg corp). Sursa hidrogenului respirator fiind fermentaţia bacteriană, un exces al acestuia datorindu-se scăderii absorbţiei lactozei. O valoare de vârf > 20 ppm a hidrogenului respirator la 3-6 ore după ingestia de lactoză pune diagnosticul de malabsorbție de lactoză. De asemenea, se poate testa şi absorbţia de alţi carbohidraţi (glucoză, fructoză).

Teste specifice pentru malabsorbţieTeste pentru disfuncţia pancreatică

Testul de stimulare cu secretină

Reprezintă testul „gold standard” pentru testarea funcţiei pancreatice. Acesta necesită colectarea sucului pancreatic ca răspuns după administrarea iv de secretină printr-un tub intraduodenal. Permite de asemenea măsurarea bicarbonatului şi a enzimelor pancreatice, însă este un test laborios şi invaziv.

Testul elastazei fecaleReprezintă testarea funcţiei pancreatice prin examen de scaun. Are sensibilitate similară la stimularea cu secretină în cazul insuficienței pancreatice moderat-severă şi este mai specific decât testul fecal pentru chimotripsină. Rezultate fals pozitive pot apărea în cazul dezechilibrelor date de afectarea mucoasei intestinale .

Teste de cultură bacterianăDozare cantitativă a culturilor bacteriene din aspirat din

„Gold standard” pentru creştere bacteriană: Existenţa a mai mult de 105 CFU/mL la nivelul jejunului indică creştere bacteriană anormală. Este necesară evitarea contaminării

7

Test Comentarii

intestinul subţireorofaringiene. Rezultate fals pozitive apar în diverticulită jejunală sau când creşterea bacteriană are loc la distanţă de locul aspiratului.

Testul respirator cu hidrogen

Testul respirator cu 50 grame de glucoză are o sensibilitate de 90 % pentru creşteri de 10 5 a coloniilor bacteriene în intestinul subţire. De asemenea, în proliferarea bacteriană, apare o creştere a hidrogenului în aerul expirat cu o valoare de vârf a hidrogenului >20 ppm la 2 ore. Rezultate fals negative apar la bacteriile ce nu produc hidrogen.

Testul respirator cu 14C-D-xyloză

Acest test utilizează 1 gram de 14C-D-xyloză. Are o sensibilitate şi o specificitate >90% pentru creşterea de 105 a coloniilor bacteriene la nivelul intestinului subţire. Bacteriile metabolizează D-xiloza cu eliberarea de 14CO2 care este absorbit şi expirat. D-xiloza nedegradată este absorbită în intestinul subţire şi nu ajunge deci în colon, având astfel o specificitate mai ridicată decât testul respirator cu hidrogen. Testul respirator nonradioactiv cu 13C-D-xiloză se utilizează la copii şi gravide.

Teste pentru diagnosticul afectării mucoasei intestinale

Biopsie din intestinul subţire

Poate stabili un diagnostic specific atunci când există o suspiciune de boală a intestinului subţire, fiind necesare 4-5 biopsii. De obicei sunt utile pentru diagnostic biopsii din duodenul distal, dar alteori este necesară efectuarea unei enteroscopii cu biopsie jejunală. Rezultatul histopatologic poate stabili exact diagnosticul (ex. în boala Whipple, limfom, amiloidoză sau altele) sau poate scoate în evidenţă unele modificări nespecifice şi diagnosticul exact se stabileşte doar dacă există răspuns favorabil la tratament (boală celiacă, sprue tropical).

Studii de permeabilitate

Această testare a integrităţii mucoasei intestinale sunt utilizate pentru screeningul bolilor intestinului subţire şi pentru monitorizarea răspunsului la tratament. Pentru efectuarea testului se administrează agenţi neabsorbabili (manitol, lactuloză, 51Cr-EDTA) şi se măsoară excreția lor urinară. Sunt utilizate preponderent în trialuri clinice.

Teste pentru funcţia ileonuluiTestul Schilling Reprezintă testul pentru absorbţia vitaminei B12 şi cuprinde 4 părţi.

Partea I: Se administrează iniţial intramuscular o doză de 1 mg vitamină B12 urmată de 0.5–2 μg ciancobalamină marcată radioactiv. Se colectează urina pe 24 de ore. Testul este pozitiv la toţi pacienţii cu deficit de vitamină B12 cu excepţia celor cu dietă inadecvată şi absorbție deficitară din alimente.Partea II: În această situaţie se administrează o doză de factor intrinsec. Testul face diferenţa între deficit de Factor intrinsec Castle şi alte cauze de malabsorbţie de vitamină B12.

Partea III: Testul se repetă cu administrarea de enzime pancreatice. Se utilizează pentru diagnosticul insuficienţei pancreatice. La acești pacienţi administrarea de enzime exogene determină eliberarea de ciancobalamină din R-proteine, determinând un test Schilling normal.Partea IV: Testul se repetă cu administrarea de antibiotice. Atunci când valorile la partea I sau II sunt scăzute, creşterea bacteriană poate fi diferenţiată de o boală a ileonului prin repetarea testului după un tratament de 4-5 zile cu antibiotice.

51Cr-EDTA = chromium 51–labeled ethylenediaminetetraacetic acid;* Nu toate aceste teste sunt disponibile. Pentru diagnostic sunt necesare mai multe teste şi un examen clinic eficient. În unele cazuri, tratamentul empiric (cum ar fi renunţarea la consumul de lactoză) poate pune diagnosticul de intoleranţă la lactoză.

8

4. ALGORITM DE DIAGNOSTIC AL MECANISMELOR DIN AFECŢIUNILE HEPATO-BILIARE

Diagnosticul pozitiv şi distincţia între boală acută şi cronică necesită teste de laborator şi imagistice adecvate. Pentru prognostic sunt calculate unele scoruri.

Bateria standard de teste hepatice include:• enzimele serice: Aspartat aminotransferaza (ASAT, AST, GOT) = 5-40 ui/l,

Alaninaminotransferaza (ALAT, ALT, GPT) = 5-35 ui/l, Fosfataza alcalină (35-130 ui/l), Gama GT (10-48 ui/l), 5 'nucleotidaza (5'NT)

• bilirubina totală conjugată (0,3 -1,0 mg/dl)• albumina (35-50 g/l)• timpul de protrombină ((TQ) = 12-16 sec.

În plus, alte teste mai specializate includ teste cantitative ale funcţiei hepatice şi un număr tot mai mare de opţiuni pentru a evalua gradul de fibroză hepatică.

GRUPAREA PE SINDROAME A DIFERITELOR EXPLORĂRI sindromul de citoliză hepatică - explorează perturbările survenite în funcţia de

membrană a hepatocitului sub acţiunea diferiţilor factori agresivi (infecţii, toxice, medicamente, stări dismetabolice, tulburări circulatorii)

o va crește concentrația serică a ALT, AST, GLDH, LDH, ca şi a fierului, cuprului, vitaminei B12, a unor electroliți (ex: potasiul şi magneziul sunt înlocuiţi în celule prin sodiu şi calciu)

sindromul hepatopriv - evaluează perturbările survenite în funcţiile metabolice ale hepatocitului

o reducerea sintezei de albumină, de colinesterază hepatică, de protrombină, creşterea nivelului seric a acizilor biliari etc., în hepatite şi mai ales în ciroze

sindromul inflamator - investighează răspunsul inflamator nespecific (PCR,VSH, gama-globuline, leucocite, formulă leucocitară, etc.); util pentru identificarea hepatitelor

sindromul de colestază - determină perturbările survenite în funcţia de excreţie biliară a hepatocitului sau în fluxul biliar, ca şi modificările serice şi urinare consecutive ale compuşilor secretaţi de ficat.

o creşterea enzimelor de colestază (fosfataza alcalină, gama-GT) asociată frecvent cu hiperbilirubinemia predominant conjugată

sindromul imunologic - evaluează totalitatea reacţiilor mezenchimului hepatic (celule Kupffer şi sistem limfoid) apărute ca răspuns la agresiunile acute sau cronice de orice natură.

o creşterea marcată a gamaglobulinelor şi apariţia diferitelor tipuri de autoanticorpi specifici (LE, antinucleari, antimuşchi neted etc.) sau nespecifici (crioglobuline, factor reumatoid etc.) sunt expresia alterării mecanismelor imun

9

DETERMINAREA ENZIMELOR SERICE Numeroase enzime serice au fost folosite pentru a diferenţia şi a evalua injuria

hepatocelulară de disfuncţia sau obstrucţia căilor biliare. Toate prezintă limitări inerente în sensibilitate şi specificitate şi nici una nu poate diferenţia în totalitate aceste două procese. Creşterea activităţii enzimatice poate fi de asemenea întâlnită în afecţiuni extrahepatice. Cu toate acestea, la o interpretare atentă şi adecvată, anumite enzime serice au o valoare clinică importantă.

Transaminazele (aminotransferazele) Numeroase enzime serice au fost propuse ca indicatori ai leziunilor hepatocelulare.

Dintre acestea, activitățile enzimelor aspartat aminotransferaza (GOT, AST) şi alanin aminotransferaza (GPT, ALT) s-au dovedit a fi cele mai utile. Valorile normale nu depăşesc 40 U/l. La nivelul celulei hepatice, GPT (ALT) se găseşte exclusiv în citosol, în timp ce diferite izoenzime ale GOT (AST) există atât la nivel mitocondrial, cât şi în citosol. Deşi creşterea nivelului seric al GOT (AST) sau GPT (ALT) poate fi întâlnită în numeroase afecţiuni extrahepatice, cu precădere în infarctul miocardic şi în maladii ale muşchiului striat, de obicei aceste boli se deosebesc din punct de vedere clinic de hepatopatii.

Valorile serice ale GOT (AST) şi GPT (ALT) sunt crescute într-o oarecare măsură în aproape toate hepatopatiile. Cele mai ridicate valori sunt întâlnite în afecţiunile însoţite de necroză hepatică extinsă, aşa cum se întâmplă în hepatita virală severă, injuria hepatică de natură toxică, sau în colapsul circulator prelungit. Valori mai puţin ridicate sunt întâlnite în formele uşoare de hepatită virală acută, ca şi în hepatopatiile cronice focale sau difuze (de exemplu hepatită cronică activă, ciroză şi metastaze hepatice). Totuşi, valorile absolute ale transaminazelor nu se corelează direct cu severitatea lezării ficatului sau cu prognosticul, iar determinările în dinamică sunt de obicei cele mai folositoare. Astfel, la pacientul cu necroză hepatică masivă într-o fază precoce pot fi întâlnite valori foarte mult crescute (de exemplu în primele 24-48 de ore), dar dacă pacientului i se repetă testele după 3 până la 5 zile, valorile enzimelor se pot înscrie între 3,34 la 5,8 μkat/l (200 la 350 U/l). Este bine cunoscut că în hepatita alcoolică severă creşterile acestor enzime sunt de obicei modeste (în general sub 5,0 μkat/l). Creşteri minime ale GOT (AST) şi GPT (ALT) (sub 1,67 μkat/l) pot fi întâlnite de asemenea în asociere cu obstrucţia canalelor biliare; niveluri crescute sugerează dezvoltarea unei colangite având ca rezultat necroza hepatocelulară.

În general, nivelurile GOT (AST) şi GPT (ALT) au o evoluţie paralelă, cu două excepţii. În hepatita alcoolică, raportul GOT/SGPT poate fi mai mare decât 2; acesta este rezultatul reducerii conţinutului hepatic în GPT (ALT) ca urmare a deficitului cofactorului piridoxin-5-fosfat. O creştere a raportului GOT/GPT (>1) poate fi ocazional întâlnită la pacientele cu infiltrarea grăsoasă a ficatului întâlnită în sarcină, dar este tipic sub 1 în alte cauze de steatoză hepatică.

Fosfataza alcalină În sângele uman se găsesc mai multe forme ale fosfatazei alcaline, o enzimă derivată din

membrana plasmatică, cu funcţie fiziologică neprecizată, care hidrolizează esterii sintetici ai fosfatului la un pH egal cu 9. Aceste activităţi sunt prezente la nivelul ţesutului osos, la nivel intestinal, hepatic şi în placentă. În absenţa unei maladii osoase sau a sarcinii, nivelurile ridicate ale activităţii fosfatazei alcaline reflectă de obicei alterarea funcţiei tractului biliar. Nivelurile

10

crescute oglindesc sinteza crescută a enzimei la nivelul hepatocitelor şi celulelor epiteliului biliar; este mai puţin probabil refluxul enzimei ca urmare a obstrucţiei.

Acizii biliari pot avea un rol atât în inducerea sintezei cât şi în favorizarea solubilizării acestei enzime asociată activităţii membranei celulare. Creşteri uşoare sau moderate ale fosfatazei alcaline (de 1 până la 2 ori valoarea normală) se întâlnesc la mulţi pacienţi cu afecţiuni hepatice parenchimatoase, precum în hepatită şi ciroză; creşteri tranzitorii se întâlnesc în toate tipurile de hepatopatii. Ocazional valori foarte mari ale fosfatazei alcaline pot fi găsite în asociere cu câteva boli infiltrative, ca de ex. Infecţia mycobacteriană. Cu toate acestea, cele mai marcate creşteri ale fosfatazei alcaline (de 10 ori sau mai mult valoarea normală) se întâlnesc în obstrucţia mecanică a căilor biliare extrahepatice sau în colestaza intrahepatică (funcţională), aşa cum se întâmplă în colestaza medicamentoasă sau în ciroza biliară primitivă. Invers, este neobişnuit ca nivelul fosfatazei alcaline să rămână în limite normale în prezenţa unui icter obstructiv, iar valori enzimatice normale pledează împotriva prezenţei colestazei. Fosfataza alcalină este de obicei uşor crescută în afecţiuni hepatice metastatice sau infiltrative (de exemplu leucemie, limfom, sarcoidoză). Enzima poate fi crescută în prezenţa obstrucţiei biliare incomplete sau în obstrucţia unui singur duct hepatic, afecţiuni în care bilirubina serică este adesea normală sau doar uşor crescută. Fosfataza alcalină serică este de asemenea crescută în alte afecțiuni decât cele hepatice, cele mai notabile fiind unele afecţiuni osoase (de exemplu boala Paget, osteomalacie şi metastaze osoase) şi uneori în afecţiuni maligne. Ocazional, tumorile produc o fosfatază alcalină identică sau similară cu forma placentară, aşa-numita izoenzimă Regan.

Chiar şi după corecţiile pentru vârstă şi sex (niveluri crescute putând fi constatate la femeile tinere şi în vârstă), creşteri izolate ale fosfatazei alcaline pot fi întâlnite ocazional şi la adulţi fără manifestări evidente de boală.

5'-Nucleotidaza Deşi are o distribuţie tisulară largă, creşterile sunt în general asociate cu afecţiunile

hepatobiliare. Principala importanţă a măsurării 5'-nucleotidazei este de a confirma originea hepatică a unui nivel crescut al fosfatazei alcaline la copii sau femei gravide, sau în acele situaţii în care poate fi prezentă o afecţiune osoasă concomitentă. Totuşi, în afecţiunile hepatice, nivelurile 5'-nucleotidazei nu evoluează întotdeauna în paralel cu cele ale fosfatazei alcaline, iar lipsa unei creşteri nu exclude o origine hepatică a unui nivel crescut al fosfatazei alcaline.

Determinarea paralelă a activităţii fosfatazei alcaline şi a 5'-nucleotidazei serice este de asemenea utilă; o creştere atât a 5'-nucleotidazei cât şi a fosfatazei alcaline este în concordanţă cu existenţa unei surse hepatobiliare de creştere a enzimei.

γ-Glutamiltranspeptidaza GGT este prezentă în tot sistemul hepatobiliar, precum şi în alte țesuturi. În bolile

hepatice, GGT se corelează cu nivelurile fosfatazei alcaline şi este cel mai sensibil indicator pentru afectarea tractului biliar. Totuşi, creşterile GGT nu sunt specifice şi pot fi asociate cu afecţiuni pancreatice, cardiace, renale şi pulmonare, precum şi cu diabet şi alcoolism. Cu toate acestea, lipsa generală de specificitate îi limitează utilitatea clinică.

11

Alte enzime Măsurarea lactic dehidrogenazei serice totale (LDH) sau a izoenzimelor sale nu este de

obicei utilă in diagnosticarea bolilor hepatice deoarece această enzimă are o distribuție corporală aproape ubicuitară. Creşteri moderate ale LDH sunt comune în hepatita acută virală, ciroză şi metastaze hepatice. Afectarea tractului biliar poate de asemenea produce creşteri uşoare. Creşteri marcate ale LDH în asociere cu rezultate anormale ale altor probe funcţionale hepatice pot reflecta o afecţiune hematologică malignă, cum ar fi limfomul. Creşterea ornitin carbamil transferazei (OCT), o enzimă din ciclul ureei, prezentă numai în ficat şi intestin, are loc în primul rând in boli hepatice, dar lipsa de asociere cu un anumit tip specific de afecţiune hepatică i-a limitat utilitatea diagnostică.

EVALUAREA FUNCȚIEI HEPATICEDiversitatea funcţiilor hepatice normale şi alterarea acestora de către o gamă largă de

tulburări care pot afecta ficatul exclude posibilitatea utilizării unui singur test pentru a evalua cu precizie funcţia hepatică în întreaga sa complexitate. Multe procese patologice au drept rezultat alterarea severă a anumitor funcţii hepatice, în timp ce alte funcţii rămân pe deplin conservate.

A. EVALUAREA FUNCŢIEI DE DETOXIFIEREBILIRUBINA Determinările spectrofotometrice ale bilirubinei serice în laboratorul clinic măsoară două

fracţiuni ale pigmentului: (1) fracţiunea hidrosolubilă conjugată care dă reacţia directă cu reactivul diazo şi care, în mare parte, reprezintă bilirubina conjugată (sub formă de mono- şi diglucuronid) (2) fracţiunea liposolubilă – reacţia indirectă (totală minus directă) care reprezintă în principal bilirubina neconjugată.

Valori normale: Bilirubina directă (conjugată): 0, 1-0, 2 mg/100 mL Bilirubina indirectă (liberă, neconjugată): 0, 1-0, 6 mg/100 mL Bilirubina totală (directă + indirectă) : 0, 2-0, 8 mg/100 mL

AMONIACUL Amoniacul este crescut in sângele unor pacienţi cu boală hepatică acută sau cronică. Un

nivel semnificativ crescut al amoniacului sanguin reflectă de obicei o afectare hepatocelulară severă. Pacienţii cirotici, în special cei cu şunturi porto-sistemice endogene sau create chirurgical, au adesea grade variate de hiperamoniemie şi encefalopatie hepatică. Cu toate acestea, există doar o corelare grosieră între nivelurile sanguine ale amoniacului şi gradul de encefalopatie hepatică.

B. EVALUAREA FUNCŢIEI METABOLICEPROTEINELE SERICE Lezarea extensivă a parenchimului hepatic poate conduce la scăderea nivelurilor

sanguine ale albuminelor, protrombinei, fibrinogenului şi altor proteine sintetizate exclusiv de către hepatocite.

Albumina este, din punct de vedere cantitativ, cea mai importantă proteină serică sintetizată de către ficat; valoarea serică normală este cuprinsă între 35 şi 55 g/l. Albumina are un timp de înjumătăţire destul de lung (14 până la 20 de zile), turnover-ul zilnic fiind mai mic de

12

5%; de aceea nu este un bun indicator de lezare hepatică acută sau uşoară. Mai mult, există o rezervă substanţială de sinteză hepatică; de aceea, o sinteză adecvată poate continua până la apariţia unor leziuni hepatocelulare extinse. Nivelurile serice sunt influenţate de o varietate de factori non-hepatici, cei mai importanţi fiind starea de nutriţie, factorii hormonali şi presiunea oncotică plasmatică.

Factorii de coagulare Ficatul este sediul major al sintezei tuturor proteinelor implicate în coagulare (factorii I,

II, V, VII, IX, X, XII şi XIII). Pentru că majoritatea acestor factori sunt în mod normal prezenţi în exces, alterarea coagulării apare de obicei doar în afectări hepatice severe. Anomalii ale acestor factori pot fi cel mai eficient determinate cu ajutorul timpului de protrombină (PT). Afectarea acută sau cronică severă a parenchimului hepatic poate duce la prelungirea PT datorită sintezei modificate a proteinelor care intervin în coagulare. Deoarece aceste proteine au un timp de înjumătăţire mai mic decât al albuminei, timpul de protrombină poate fi un indicator mai precoce decât nivelul seric al albuminei în ceea ce priveşte afectarea hepatică severă. Atât în leziunile hepatocelulare acute, cât şi cele cronice, o creştere a timpului de protrombină semnalează un prognostic nefast.

Timpul parţial de tromboplastină (aPTT) care reflectă activitatea fibrinogenului, protrombinei şi factorilor V, VIII, IX, X, XI şi XII poate fi de asemenea prelungit în afecţiuni hepatice severe.

LIPIDELE, LIPOPROTEINELE SERICE Modificările lipidelor şi lipoproteinelor serice sunt indicatori sensibili, dar nespecifici de

boală hepatică. Afectarea acută a parenchimului hepatic este în mod obişnuit asociată cu creşterea trigliceridelor plasmatice, scăderea nivelurilor esterilor colesterolului şi modificări ale lipoproteinelor. Modificări mai puţin marcate, dar mai persistente, pot fi găsite la pacienţii cu afectarea cronică a parenchimului, reflectând deficienţe în lecitin-colesterol aciltransferază (LCAT), precum şi triglicerid-lipaza hepatică. Colestaza intra- sau cea extrahepatică pot conduce la o creştere a colesterolului neesterificat şi a fosfolipidelor serice.

TESTE IMUNOLOGICE În afecţiunile hepatice se pot întâlni o serie de tulburări imunologice. Anticorpii

antimitocondriali (AAM) se întâlnesc la 85% până la 90% din pacienţii cu ciroză biliară primitivă. Valoarea sa principală constă în a ajuta în diferenţierea cirozei biliare primitive de obstrucţia biliară extrahepatică.

În hepatitele autoimune, testul celulelor lupice (celule LE) poate fi pozitiv şi pot fi prezenţi anticorpi antinucleari (AAN) precum şi anticorpi anti-muşchi neted (AMN).

TESTE PENTRU DIAGNOSTICUL HEPATITELOR VIRALE

HAV- Diagnostic: IgM anti-HAV; Infecţie în antecedente: IgG anti-HAV;HBV- Diagnosticul bolii acute: HBsAg, IgM anti-HBc; Diagnostic de afectare cronică: IgG anti-HBc, HBsAg; Markeri ai replicării: HBeAg, ADN HBV;HCV- Diagnostic acut: anticorpi anti-HCV,ARN HCV; Diagnostic de afectare cronică: anticorpi anti-HCV şi ARN HCV;HDV- Diagnostic: IgM/IgG anti-HDV, ARN HDV;

13

HEV- Diagnostic: IgM/IgG anti-HEV;HGV- Diagnostic: ARN HG.

TESTE URINAREBilirubinuria apare chiar la niveluri reduse ale icterului şi poate fi decelată înainte ca

icterul să fie clinic evident. Altfel, valoarea sa este destul de limitată. Urobilinogenul, un produs al metabolizării bilirubinei de către bacteriile intestinale, este

absorbit de la nivelul intestinului subţire şi secretat în urină. Obstrucţia totală a căilor biliare întrerupe pasajul bilirubinei la nivel intestinal şi are drept rezultat lipsa urobilinogenului din urină. Determinarea urobilinogenului în proba de urină proaspătă recoltată de 2 ore prin metoda Watson (valori normale 0,2 la 1,2 unităţi) poate diferenţia obstrucţia canalelor biliare de suferinţa parenchimatoasă, dar acest test a fost în mare măsură devansat de metode mai noi.

ALTE PROCEDURI DIAGNOSTICE

Biopsia hepatică percutană cu ac În mod tradițional, biopsia hepatică reprezintă metoda “gold-standard” pentru evaluarea

leziunilor histologice ale ficatului și în consecința pentru stabilirea gradului afectării hepatice. Este o metodă valoroasă pentru evaluarea diagnostică a afecţiunilor hepatice. Cele parenchimatoase difuze, cum ar fi ciroza, hepatita şi reacţiile la medicamente, pot fi diagnosticate cu o remarcabilă acurateţe. În afecţiunile focale diseminate (cum ar fi granuloamele sau infiltratele tumorale), secţiuni seriate pot demonstra leziuni caracteristice. Necesitatea biopsiei a fost eliminată în multe circumstanţe de apariţia altor metode pentru diagnosticarea neinvazivă.

FibroTest constituie o alternativă non-invazivă la biopsia hepatică ce a fost validată clinic la pacienţi cu hepatită cronică B şi C, hepatopatie indusa de etanol şi steatoză hepatică non-alcoolică. Are la baza un algoritm ce combină rezultatele obţinute la determinarea unor markeri biochimici serici în scopul evaluării gradului de fibroză şi a activității necro-inflamatorii. Astfel, FT măsoară gradul fibrozei prin combinarea următorilor markeri: alfa-2macroglobulina, haptoglobina, apolipoproteina1, bilirubina totală, gamaglutamiltranspeptidaza-GGT, iar AT estimează gradul de activitate (necroza şi inflamaţie) prin asocierea alanin-aminotransferazei-ALT la markerii de mai sus. Rezultatele testului includ un scor de fibroză şi unul de activitate necro-inflamatorie, ale căror valori sunt cuprinse in intervalul 0-1 (de la absenţa bolii sau o afectare minimă până la fibroză sau activitate necro-inflamatorie severă). Algoritmul ajustează rezultatele în funcţie de vârsta şi sex.

FibroScan sau elastografia hepatică reprezintă o metodă neinvazivă prin care se măsoară duritatea ţesutului hepatic prin ultrasonografie hepatică. În acest fel, metoda este utilizată în depistarea şi cuantificarea fibrozei hepatice din hepatite şi ciroză, existând o corelaţie intre gradul fibrozei si elasticitatea hepatică.

Explorarea imagisticăUltrasonografia, tomografia computerizată și rezonanța magnetică nucleară ajută la

depistarea modificărilor de structură apărute în ficat: modificări de volum sau prezenţa unor

14

formaţiuni benigne sau maligne (metastaze, limfoame, abces, chiste, hematom, hiperplazia nodulară focală, hemangioame, steatoză, adenocarcinom, colangiocarcinom, etc.). Ecografia căilor biliare poate aduce informații morfologice (malformații, colesteroloza, tumori, litiază, etc.) sau funcționale.

Colangiopancreatografia cu rezonanţă magnetică (MRCP) şi colangiopancreatografia endoscopică retrogradă (CPER) sunt utilizate pentru abordarea tractului pancreatic şi biliar. Cea din urmă are ca indicaţie extirparea calculilor sau montarea de stenturi şi este posibilă prin sfincterotomia endoscopică retrogradă. CPER implică plasarea unui instrument cu vedere laterală (duodenoscop) în duodenul descendent. Cauzele remediabile de icter obstructiv care pot fi diagnosticate prin colangiografie retrogradă cuprind calculii ductului comun şi stricturile benigne sau maligne. La pacienţii icterici cu suspiciunea unei afecţiuni hepatice primare, ca de exemplu ciroza biliara primitivă, CPER poate stabili cu siguranţă ca nu a fost omisă nici o obstrucţie operabilă.

Scintigrama hepatică şi a căilor biliarePermite evidenţierea formei şi dimensiunilor ficatului precum și modificarea fixării

radiocoloidului la nivelul ariei hepatice.Angioscintigrafia explorează stadiul dinamic al perfuziei hepatice.Diferitele afecțiuni hepatobiliare se caracterizează prin:

absenţa sau diminuarea marcată a radioactivităţii la nivelul ariei hepatice nevizualizarea veziculei biliare sau vizualizarea tardivă.

Explorarea poate preciza sediul unui obstacol, la pacienții la care explorarea cu substanțe de contrast nu se poate face. De asemenea, permite evaluarea colecistitelor acute (litiazice sau nelitiazice), colecistitelor cronice, obstrucțiilor și fistulelor biliare.

SCORURI DE DIAGNOSTIC ȘI PROGNOSTIC AL HEPATOPATIILOR

Scorul Child-Pugh este utilizat pentru a evalua prognosticul bolii hepatice cronice, în special ciroza. Parametru 1 punct 2 puncte 3 puncte

15

bilirubina totală μmol/l (mg/dl) <34 (<2) 34-50 (2-3) >50 (>3)

albumina serică g/dl >3.5 2,8-3,5 <2,8

PT / INR <1.7 1,71-2,30 > 2,30

Ascita fără uşoară moderată - severă

Encefalopatie hepatică fără grad I-II (răspunde la medicaţie) grad III-IV (refractară)

Puncte Clasa Supravieţuire 1an Supravieţuire 2ani

5-6 A 100% 85%

7-9 B 81% 57%

10-15 C 45% 35%

!!! În colangita sclerozantă primară (PSC) şi ciroză biliară primară (PBC), limitele bilirubinei sunt modificate pentru a reflecta faptul că în aceste boli sunt niveluri ridicate ale bilirubinei conjugate. Limita superioară pentru 1 punct este de 68 pmol / l (4 mg / dl), iar limita superioară de 2 puncte este de 170 pmol / l (10 mg / dl).

Scorul MELD (Model of End-stage Liver Disease) a fost creat pentru a stabili prognosticul de supravieţuire la pacienţii cu ciroză şi hipertensiune portală. Ulterior a fost validat ca un predictor de supravieţuire la pacienţii cu boală hepatică avansată, în locul scorului Child-Pugh. Scorul MELD încorporează trei variabile într-o formulă matematică:

MELD = 9,57 x Loge (creatinina) + 3,78 x Loge (bilirubina totală) + 11,2 x Loge (INR) + 6,43 x etiologie (0 pentru colestază sau alcoolism, 1 altfel).

≥40 = 71,3% Mortalitatea 30-39 = 52,6% Mortalitatea 20-29 = 19,6% Mortalitatea 10-19 = 6% Mortalitatea<9 = 1,9% Mortalitatea

Scorul MELD calculat este mai mic decât ar trebui în carcinom hepatocelular, sindromul hepatopulmonar, amiloidoza familială şi oxaluria primară.

16

5. ALGORITM DE DIAGNOSTIC AL MECANISMELOR DIN AFECŢIUNILE PANCREATICE

PROTOCOL DE DIAGNOSTIC AL PANCREATITEI ACUTE

AMILAZA SERICĂDiagnosticul de pancreatită acută se bazează pe date clinice şi este susținut de creşterea

amilazei şi lipazei serice. De cele mai multe ori (dar nu obligatoriu) poate apărea şi hiperglicemia. În mod caracteristic, nivelul amilazei serice creşte rapid peste primele 2 până la 12 ore de la debut şi apoi scade lent la valorile sale normale în următoarele 3 până la 5 zile. Amploarea hiperamilazemiei nu are nici valoare prognostică.

Hiperamilazemia nu este specifică pancreatitei, dar creşteri marcate ale amilazei serice (mai mult de trei ori decât limita superioară a normalului) susţin diagnosticul de pancreatită la un pacient cu dureri abdominale severe. În afară de pancreatita acută,creşteri ale amilazelor serice mai pot apărea în obstrucţii, perforaţie sau infarct intestinal, ulcer duodenal perforat sau eliberarea amilazelor în circulaţie din surse non gastro-intestinale cum ar fi plămânul, trompele uterine şi glandele salivare. În mod alternativ, hiperamilazemia poate rezulta şi din secreția anumitelor tumori sau pot fi cauzată de reducerea clearance-ului renal redus secundar insuficienţei renale. Hiperamilazemia de cauză pancreatică poate să apară şi după colangio-pancreatografia endocopică retrogradă (ERCP ) sau după pasajul unor calculi, chiar şi în absenţa pancreatitei.

Macroamilazemia, o afecţiune destul de frecventă, poate provoca ocazional creşterea nivelului seric al amilazei. În această situaţie, amilaza este legată la o proteină anormală din ser; complexul nu este eliminat de rinichi şi duce la hiperamilazemie. Macroamilazemia trebuie suspectată atunci când hiperamilazemia este asociată cu niveluri scăzute ale amilazei urinare. Hipertrigliceridemia pot deprima măsurătorile amilazei serice; diluarea serului demască creşterea nivelul amilazei serice.

Amilaza serică este compusă din izoenzime provenite de la pancreas şi glandele salivare. Cea pancreatică reprezintă aproximativ 40% din totalul celei serice. În pancreatita acută, izoenzima pancreatică urcă în mod substanţial. Din păcate, măsurarea ei este totuşi nespecifică, existând creşteri şi în caz de injurie intestinală sau insuficienţă renală.

În stabilirea diagnosticului pozitiv al pancreatitei acute se poate utiliza şi dozarea amilazelor din lichidul peritoneal sau pleural [>1500 nmol/L (>5000 U/dL)]

Izoenzima salivară creşte de obicei în: afecţiuni ale glandelor salivare (parotidită epidemică, inflamaţii supurative, obstrucţia ductelor de către calculi), alcoolism cronic, tumori secretoare extrapancreatice ( esofag, plămân, ovar, prostată, colon, tiroidă), colecistopatii sau hepatopatii.

17

!!! Atunci când avem valori de trei ori mai mari decât normalul şi manifestări clinice specifice se exclude afectarea glandelor salivare sau intestinale.!!! La pacienții cu acidoză pot apărea valori fals pozitive ale amilazelor. De aceea, la cei cu cetoacidoză diabetică poate apărea hiperamilazemie fără a avea pancreatită acută.

LIPAZA SERICĂÎn cazul pancreatitei acute, lipaza creşte în paralel cu amilaza serică şi rămâne crescută

mai mult decât aceasta (7-10 zile), fiind utilă în diagnosticul pancreatitei chiar şi după episodul clinic acut. Valori ridicate ale amilazei se întâlnesc de asemenea şi la pacienţii cu macroamilazemie, parotidită, ulcer peptic, boli inflamatorii intestinale. Chiar dacă nu este specifică pentru afectare pancreatică, dozarea lipazei completează dozarea amilazei în diagnosticul pancreatitei acute

Cauze de creştere a amilazei şi lipazei serice: Amilază Lipază

Pancreatită ↑ ↑Injurie intestinală/ obstrucţie ↑ ↑Calculi biliari ↑ ↑Afecţiuni tubo-ovariene ↑ NormalInsuficienţă renală ↑ ↑Macroamilazemie ↑ NormalParotidită ↑ Normal

ALTE DOZĂRI SERICE: - Teste de laborator de rutină la pacienţii cu pancreatită acută moderată până la severă

relevă de obicei leucocitoză.- Hiperglicemia uşoară, tranzitorie, este frecventă şi apare atunci cand din celulele alfa

ale insulelor Langerhans este eliberat în exces glucagon.- Hipocalcemia este cauzată de extravazarea calciului non ionizat legat de albumină de la

nivelul suprafeţelor peritoneale şi retroperitoneale inflamate; această formă de hipocalcemie nu cauzează de obicei nici un simptom şi nu necesită nici un tratament. În pancreatita necrozantă, hipocalcemia pot fi mai severă din cauza pierderii de calciu ionizat din zonele de grăsime necrozată din ţesutul pancreatic şi peripancreatic.

- Hiperbilirubinemia, creşteri ale concentraţiilor plasmatice ale transaminazelor şi fosfatazei alcaline serice sunt observate la până la 50% dintre pacienţi ca urmare fie a compresiei canalului biliar comun de către pancreasul inflamat, fie a colestazei non obstructive ce apare în formele grave. În prezenţa pancreatitei, o creştere a valorilor enzimelor hepatice (în special alanin aminotransferază) la mai mult de trei ori decât normalul sugerează o cauză biliară. Nivelurile serice crescute de acid lactic dehidrogenază (LDH) [> 8,5 mol/l (> 500 U/dl)] sugerează un prognostic nefavorabil.

- Hipoalbuminemia poate să apară ca urmare a extravazării albuminei din suprafeţele peritoneale şi retroperitoneale inflamate.

- Trigliceridele serice trebuie măsurate la toţi pacienţii datorită implicaţiilor etiologice. Un nivel seric al trigliceridelor mai mic de 500 mg / dl este puţin probabil să fie o cauză de pancreatită. Abuzul de alcool poate determina creşteri moderate, dar tranzitorii ale trigliceridelor, probabil ca un epifenomen, dar nu ca fiind o cauză de pancreatită.

- Aproximativ 25% dintre pacienţi prezintă hipoxemie (PO2 60 mmHg), ce poate determina SDRA.

18

TESTE URINAREAmilazuria este utilă pentru raportul clearance amilază/clearance creatinină.Pentru screening-ul macroamilazemiei se poate utiliza raportul clearance

amilază/clearance creatinină. În mod normal acest raport este 1-4%. (amilaza urinară/amilaza serică) x (creatinina serică/creatinina urinară) x 100. În macroamilazemie valoarea raportului este <1%, în timp ce în insuficienţa renală

valoarea lui creşte până la 5,7%. Utilizarea acestei constante nu aduce informaţii suplimentare în diagnosticul pancreatitei acute, deşi valoarea lui în această patologie este de peste 10 %.

ELECTROCARDIOGRAMA este modificată în pancreatita acută, cu modificări de segment ST şi undă T, ce simulează o ischemie miocardică.

TESTE IMAGISTICESunt utilizate: Radiografia tractului digestiv superior poate decela prezenţa unor pliuri duodenale

îngroşate mărirea cadrului duodenal, sau unele modificări de poziţie a stomacului ce sugerează prezenţa unei mase pancreatice (inflamatorie, neoplazică, chistică).

Ecografia abdominală poate decela prezenţa edemului, a inflamaţiei, a calcificărilor sau a prezenţei unor formaţiuni tumorale sau pseudochiste.

Colangiopancreatografia endoscopică retrogradă (CPER) implică cateterizarea canalului pancreatic şi a canalului biliar comun, furnizând date de diagnostic la 60-85% din cazuri.

Biopsia pancreatică (sub ghidaj ecografic sau CT) are o importanţă diagnostică crescută, evitând laparotomia.

CT este cea mai bună investigaţie imagistică pentru evaluarea iniţială a pacienţilor suspectaţi de afectare pancreatică şi a complicaţiilor pancreatitei acute şi cronice. Se foloseşte de asemenea pentru diagnosticul calcificărilor pancreatice, a tumorilor sau pentru estimarea dilatării canalelor pancreatice. Examinarea CT poate confirma diagnosticul de pancreatită acută chiar şi în absenţa creşterii amilazelor. Suplimentar, aceasta poate să dea indicaţii despre severitatea bolii şi despre prognostic şi complicaţii.

Criterii Ranson pentru evaluarea severității pancreatitei acute (fiecare item reprezintă un punct)La internare sau la stabilirea diagnosticului

Vârsta > 55 aniLeucocitoză > 16,000/μlHiperglicemie > 11 mmol/l (> 200 mg/dl)LDH seric > 400 UI/lAST serică > 250 UI/l

În primele 48 de oreScăderea hematocritului cu peste 10%Sechestrare de lichid > 6,000 mlHipocalcemia < 1,9 mmol/l (< 8,0 mg/dl)Hipoxemia (PO2 < 60 mmHg)Creşterea creatininei > 1,8 mmol/l (> 5 mg/dl) Deficit de baze > 4 mEq/L

19

Interpretare: Scor sub 3: pancreatită acută benignă, prognostic favorabilScor între 3 şi 5: pancreatită acută severă, risc de complicaţiiScor între 5 şi 7: pancreatită foarte severăScor peste 7: pancreatită acută cu risc fatal majorsau Scor între 0 şi 2: 2% mortalitate Scor între 3 şi 4: 15% mortalitate Scor între 5 şi 6: 40% mortalitate Scor între7 şi 8: 100% mortalitate

PROTOCOL DE DIAGNOSTIC AL PANCREATITEI CRONICE

Boala inflamatorie cronică a pancreasului se poate manifesta sub forma unor episoade de inflamaţie acută la nivelul unui pancreas afectat anterior sau ca o afectare cronică, cu durere persistentă sau malabsorbţie. Triada clasică – calcificare pancreatică, steatoree şi diabet zaharat – pune diagnosticul de pancreatită cronică şi insuficienţă pancreatică exocrină, dar este întâlnită la mai puţin de o treime din pacienţi. Investigaţii paraclinice

– Teste specifice (amilaza şi lipaza – de obicei nu cresc)– Teste hepatice (FA, Bil – colestază secundară inflamaţiei cronice)– Glicemia (poate creşte în caz de scăderea toleranţei la glucoză)

Investigaţii imagistice– RMN şi colangiopancreatografia retrogradă – în scop diagnostic sau chirurgical

(extracţie calculi coledocieni)

TESTE PENTRU FUNCŢIA PANCREASULUI EXOCRINCel mai ușor mod de evaluare a funcţiei pancreatice exocrine este studiul produşilor de

digestie intraluminală, măsurarea grăsimii din scaun în 72 ore. Creşterea grăsimilor în scaun peste 7 g/zi apare dacă secreţia scade sub 90%, însă testul nu este nici sensibil nici specific.

Stimularea directă a secreţiei pancreatice cu secretină sau colecistokinină i.v. şi colectarea secreţiei printr-un cateter poziţionat în duodenul distal este metoda cea mai senzitivă (90-95%). Lichidul colectat este analizat pentru prezenţa bicarbonatului (stimularea cu secretină), a lipazei şi a tripsinei. Cu toate acestea, acest test este consumator de timp (2 ore) şi nu disponibil pe scară largă.

Alte teste cuprind : Stimulare indirectă a secreţiei pancreatice folosind nutrienţi sau acizi graşi, aminoacizi, peptide sintetice – se urmăresc enzimele proteolitice, lipolitice şi amilolitice, măsurarea enzimelor pancreatice din scaun (elastaza demonstrează steatoreea) sau dozarea nivelulului seric de tripsinogen (scăderea valorilor reflectă steatoreea).

Valori serice de referinţă pentru diagnosticul pancreatitelorAmilaza serică totală: <100 U/L

Amilaza pancreatică: 13-53 U/LAmilaza salivară : <47 U/L3.

Amilaza urinară: Femei: 21-447 U/L; Bărbaţi: 16-491 U/LLipaza serică: < 60 U/L3  

20