SO SÁNH HIỆU QUẢ CỦA LIỀU LƯỢNG BUPIVACAIN TÍNH THEO BIỂU ĐỒ HARTEN VÀ LIỀU THƯỜNG QUI TRONG

GÂY TÊ TỦY SỐNG ĐỂ MỔ LẤY THAI

Description of the contents

1. Đặc biệt

2. Mẹ + con

3. Cấp cứu

1.Sản phụ

2.Sơ sinh

3. PTV

1.Nguy cơ cao

2.NKQ thất bại, trào ngược

3.Ức chế sơ sinh

1.Dễ, nhanh, thành công cao

2.Mẹ tỉnh

3. Hậu phẫu đơn giản

Vô cảm trong mổ lấy thai

GMHS sản khoa Gây mê toàn thân Gây tê tủy sống

Click to edit title style

Click to edit title style

Tụt HA trong TTS mổ lấy thai: 90%Tụt HA trong TTS mổ lấy thai: 90%

Chẹn giao cảm

Chẹn giao cảm

Chiều cao Mức phong

bế TK

Chiều cao Mức phong

bế TK

Liều bupivacain

Liều bupivacain

CN – CC giới hạn lan tỏa

CN – CC giới hạn lan tỏa

Click to edit title style

DanelliNorisNoris Harten Lee C; Sudedi

1990 2001 2005 2005

2011

• Liều không liên quan chiều cao, cân nặng, chỉ số BMI

• Liều min 0,06 mg/cm chiều cao

• Liều theo chiều cao, cân nặng → giảm liều, giảm tụt HA

• Biểu đồ liều Harten

• Áp dụng biểu đồ Harten cho phụ nữ Hàn Quốc, Nepal, Ấn Độ

Việt Nam: chưa có nghiên cứu nào về mối liên quan này

Các nghiên cứu về mối liên quan của chiều cao cân

nặng và liều thuốc tê cho mổ đẻ

Harten et al: Uni of Glasgow – Dept. Of Anes.

Nghiên cứu dựa trên số liệu nhân chủng học của sản

phụ Anh và các dữ liệu dược động học liên quan =>

đưa ra sơ đồ Harten

1.1998 – 4.2000: 84 sản phụ

Công bố trên Anesthesia 2005; 60: 348 - 53

P a tien t W e ig h t (kg) P a tien t h e ig h t (c m )

1 4 0 1 4 5 1 5 0 1 5 5 1 6 0 1 6 5 1 7 0 1 7 5 1 8 0

5 0 1 .5 1 .7 1 .8 1 .9

5 5 1 .5 1 .6 1 .8 1 .9 2

6 0 1 .4 1 .6 1 .7 1 .8 2 2 .1

6 5 1 .4 1 .5 1 .7 1 .8 1 .9 2 .1 2 .2

7 0 1 .3 1 .5 1 .6 1 .8 1 .9 2 2 .2 2 .3

7 5 1 .4 1 .6 1 .7 1 .9 2 2 .1 2 .3 2 .4

8 0 1 .4 1 .5 1 .7 1 .8 2 2 .1 2 .2 2 .4

8 5 1 .5 1 .6 1 .8 1 .9 2 .1 2 .2 2 .3

9 0 1 .4 1 .6 1 .7 1 .9 2 2 .2 2 .3

9 5 1 .5 1 .7 1 .8 2 2 .1 2 .3

1 0 0 1 .5 1 .7 1 .8 1 .9 2 .1 2 .2

1 0 5 1 .6 1 .7 1 .9 2 2 .2

1 1 0 1 .7 1 .8 2 2 .2

Biểu đồ Harten: liều hyperbaric bupivacain theo chiều cao cân nặng

Nghiên cứu dựa trên biểu đồ Harten dành cho phụ nữ da trắng

Lee C et al: Iksan, Korea

2005: 60 sản phụ

Công bố trên Korean J Anesthesiol; 49: 641 – 645

Subedi A. et al: Dharan, Nepal; Lucknow và Varanasi, India

1.2006 – 8.2007: 104 sản phụ

Công bố trên J Nepal Med Assoc 2011; 51: 1 - 6

Nghiên cứu về liều bupivacain cho mổ đẻ tại Việt Nam

2003: Nguyễn Hoàng Ngọc - liều 7 mg

2006: Đỗ Văn Lợi - liều 7,5 mg

2013: Trần Văn Cường - liều 7; 8; 10 mg

2013: Nguyễn Đức Lam - liều 7; 8; 8,5 mg theo cụm

Các nghiên cứu dừng lại ở sử dụng cùng một liều cho các Các nghiên cứu dừng lại ở sử dụng cùng một liều cho các

sản phụ có tầm vóc khác biệtsản phụ có tầm vóc khác biệt

Mổ lấy thai chủ động tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội

Click to edit title style

- Nhóm điều chỉnh liều theo chiều cao cân nặng

- Nhóm dùng liều thông thường

2. So sánh tác dụng không mong muốn lên mẹ và con

1. So sánh hiệu quả GTTS

1. Địa điểm: khoa GMHS Bệnh

viện Phụ sản Hà Nội

2. Thời gian: 3.2013 – 11.2013

2.3. Đối tượng nghiên cứu

2.3.1. Tiêu chuẩn lựa chọn

- CĐ mổ lấy thai chủ động, cân nặng 50 – 110 kg, chiều cao 140 – 180 cm.

- ASA I - II.

- Sản khoa:

+ Một thai đủ tháng, phát triển bình thường

+ Tim thai bình thường

+ Phần phụ của thai: bánh rau, dây rau và nước ối bình thường

- Chấp nhận tham gia vào nghiên cứu.

2.3.2. Tiêu chuẩn loại trừ

- CCĐ gây TTS bằng bupivacain

+ Nhiễm trùng tại chỗ chọc kim

+ Dị dạng cột sống, tổn thương thần kinh cấp tính

+ Thiếu máu nặng

+ RLĐM, đang điều trị thuốc chống đông

+ Bệnh nội khoa: tim mạch, suy hô hấp, RL tâm thần, ĐTĐ, huyết áp cao

(HA > 180 mmHg) hoặc tụt huyết áp, sốc, thiếu khối lượng tuần hoàn.

+ Dị ứng với thuốc tê.

- Những tiêu chuẩn loại trừ về sản khoa:

+ TSG nặng.

+ Rau tiền đạo, rau bong non, phong huyết tử cung rau

+ Rối loạn cơn co tử cung: cơn co cường tính

+ Diễn biến cuộc đẻ bất thường: chảy máu, suy thai, sa dây

rau...

+ Sản phụ đang sốt.

2.4. Phương pháp nghiên cứu

Thử nghiệm lâm sàng, ngẫu nhiên so sánh, mù đơn

n = 60, chia 2 nhóm

* Nhóm I: bupivacain 0,5% liều cố định theo chiều cao phân bố theo cụm:

*< 150 cm : 7 mg + fentanyl 30µg

* 150 - 160 cm : 8 mg + fentanyl 30µg

* > 160 cm : 9mg + fentanyl 30µg

* Nhóm II: bupivacain 0,5% liều dựa trên chiều cao cân nặng theo biểu đồ liều

của Harten + fentanyl 30µg

P a tien t W e ig h t (kg) P a tien t h e ig h t (c m )

1 4 0 1 4 5 1 5 0 1 5 5 1 6 0 1 6 5 1 7 0 1 7 5 1 8 0

5 0 1 .5 1 .7 1 .8 1 .9

5 5 1 .5 1 .6 1 .8 1 .9 2

6 0 1 .4 1 .6 1 .7 1 .8 2 2 .1

6 5 1 .4 1 .5 1 .7 1 .8 1 .9 2 .1 2 .2

7 0 1 .3 1 .5 1 .6 1 .8 1 .9 2 2 .2 2 .3

7 5 1 .4 1 .6 1 .7 1 .9 2 2 .1 2 .3 2 .4

8 0 1 .4 1 .5 1 .7 1 .8 2 2 .1 2 .2 2 .4

8 5 1 .5 1 .6 1 .8 1 .9 2 .1 2 .2 2 .3

9 0 1 .4 1 .6 1 .7 1 .9 2 2 .2 2 .3

9 5 1 .5 1 .7 1 .8 2 2 .1 2 .3

1 0 0 1 .5 1 .7 1 .8 1 .9 2 .1 2 .2

1 0 5 1 .6 1 .7 1 .9 2 2 .2

1 1 0 1 .7 1 .8 2 2 .2

2.5. Phương pháp tiến hành

Bốc thăm BN

Chuẩn bị BN trước GTTS: khám, giải thích, đánh giá ASA, cân đo chính xác

Gây TTS:

- Kim luồn G18, truyền 500 ml Voluven trước tê 30’

- Trong và sau tê truyền R. Lactat 40 giọt/phút hoặc theo HA

- Thở Oxy 3 lít/phút

- Nghiêng trái, đầu cúi, chân co, lưng cong

- Chọc TTS L2-3, bơm thuốc tê 1 ml/ 5 giây syringe 3ml

- Ngửa, kê hông phải gối 15 độ

- PTV phải chờ ít nhất 5’ sau gây tê

In Obstetric anesthesia, D ChestnutIn Obstetric anesthesia, D Chestnut

2.5. Phương pháp tiến hành

- Atropin 0,5 mg: mạch < 60 l/min / giảm ≥ 20% mạch nền

- Ephedrin 5mg : HA ≤ 90 mmHg / giảm ≥ 30% HA nền (không quá 30 mg)

- Rạch da: ức chế cảm giác ngang T6

- Sau 8’ còn cảm giác đau: hạ đầu thấp 10 độ (max 2 phút)

- Nếu đau, cho ketamin 0,25 mg/kg

- Gây mê NKQ nếu VAS ≥ 7, coi như thất bại

- Sau cắt rốn: oxytocin TMC 10 UI – truyền 10 UI trong 1h, KS dự phòng

- Đánh giá appgar phút 1, phút 5

- Ghi lại thời gian rạch da - lấy con, rạch tử cung - lấy con, thời gian mổ

2.5.1. Đánh giá tác dụng TTS

Phương pháp Pin-Prick: 22G đầu tù, đường giữa x. đòn 1’/lần

Đánh giá thời gian xuất hiện ức chế cảm giác đau ở T12 – T10 – T6

Đánh giá mức phong bế vận động chi dưới theo Bromage sau gây tê 10’

Đánh giá mức tê cao nhất sau TTS 20’

Đánh giá hiệu quả giảm đau

- Tuyệt vời: VAS = 0 suốt quá trình mổ

- Tốt: VAS = 0 – 2 (không thêm ketamin)

- Tệ: VAS ≥ 3 và phải thêm ketamin

- Rất tệ: chuyển NKQ

TTS mổ lấy thai:

•Tối thiểu T10

•Tử cung cao → mức

phong bế cảm giác đau

đến T6

•Hoàn toàn không có cảm

giác tức và khó chịu → T4

Sơ đồ phân vùng cảm

giác:

•T12 : nếp bẹn

•T10 : rốn

•T6 : mũi ức

•T4 : núm vú

2.5.1. Đánh giá tác dụng TTS

Đánh giá thời gian kéo dài cảm giác đau tới T10

Đánh giá thời gian phục hồi vận động ở Bromage 1

Đánh giá mức độ hài lòng của BN theo 2 tiêu chí: không đau, không tức bụng

Đánh giá mức độ hài lòng của PTV về:

- Độ giãn cơ

- Về cuộc mổ:

• 8 – 10: rất hài lòng

• 5 – 7 : hài lòng

• 0 – 4 : ko hài lòng

Rất hài lòng 2 điểm

Hài lòng 1điểm

Ko hài lòng 0 điểm

Thời gian chờ

Tư thế BN

Nằm yên/ không kêu tức bụng

Không nôn

Không biến chứng

2.5.1. Đánh giá tác dụng không mong muốn

Tụt HA

Mạch chậm

Mức độ an thần

Nôn, buồn nôn

Ngứa

Đau đầu

2.5.2. Ghi các thông số nghiên cứu từ T0 – T kết thúc vào phiếu nghiên cứu

2.5.3. Xử lý số liệu theo chương trình SPSS 18.0

Các chỉ số nhân trắc

Chỉ tiêu nghiên

cứu

Nhóm nghiên cứu

pNhóm I (n = 30) Nhóm II (n = 30 )

Tuổi

(năm)

26,92 ± 3,75

(22 - 38)

27,88 ± 4,85

(19 - 42)> 0,05

Chiều cao

(cm)

157,00 ± 5,40

(145 - 167)

154,35 ± 3,87

(146 - 163)> 0,05

Cân nặng khi

mổ (kg)

63,77 ± 7,32

(52 - 80)

61,35 ± 6,76

(45 - 78)> 0,05

Chỉ số BMI

khi mổ

25,9 ± 2,7

(21,64 - 31,23 )

25,7 ± 2,4

(21,11 - 30,04)> 0,05

Chiều cao – cân nặng

Chiều cao(cm)

Cân nặng(kg)

Nepal – Subedi A (2010) 152,2 ± 5,1 59,3 ± 7,2

Hàn Quốc – Sung (2010) 158,4 ± 5,4 68,4 ± 8,8

Anh – Harten (2005) 162,3 ± 3,2 81,3 ± 11,9

Việt Nam – (2013) V.T.T Hiền Nguyễn Thụ

Nhóm 1 157,0 ± 5,4 63,8 ± 7,3

Nhóm 2 154,4 ± 3,9 63,4 ± 6,8

Hartwell (1991): liên quan chiều dài cột sống - mức phong bế, thể tích buồng TC, tư thế quá ưỡn

ASA

Chỉ tiêu nghiên

cứu

Nhóm nghiên cứu

pNhóm I (n = 30) Nhóm II (n = 30 )

ASA I 23 (76,7%) 22 (73,3%)

> 0,05

ASA II 7 ( 23,3%) 8 (26,7%)

Số lần mang thai

Chỉ tiêu nghiên cứu

Nhóm nghiên cứu

pNhóm I

(n = 30)

Nhóm II

(n = 30)

Số lần

mang thai

1 9 (30%) 9 (30%)

> 0,052 17 (56,7%) 14 (46,7%)

3 4 (13,3%) 7 (23,3%)

Tuổi thai

7,7

26,9

46,2

15,4

3,8

15,4

38,5

38,5

3,8

3,8

0

20

40

60

80

100

Nhóm I Nhóm II

42 tuần

41 tuần

40 tuần

39 tuần

38 tuần

Tỷ lệ

Nhóm I: 39,8 ± 0,9 Nhóm II: 39,4 ± 0,9

Tỷ lệ mổ đẻ cũ

0

10

20

30

40

50

60

70

Nhóm I Nhóm II

50

38

50

62Mổ mới

Mổ cũ

Tỷ lệ %

Chỉ định mổ

26,9

19,2

7,7

15,4

30,8

50

11,515,5

11,5 11,5

0

5

10

1520

25

30

35

40

45

50

Nhóm I Nhóm II

Mổ đẻ cũ

Bất thường ngôi thai

Tiền sử sản khoa nặng nề

Thai to

Khác

Tỷ lệ %

Thời gian và các thì phẫu thuật

Chỉ tiêu nghiên cứu

Nhóm nghiên cứu

pNhóm I

(n = 30)

Nhóm II

(n = 30 )

Thời gian mổ (phút)29,00 ± 6,93

(20 - 45)

34,31 ± 12,05

(20 - 65)> 0,05

Thời gian rạch da - lấy thai (phút)4,17 ± 1,23

(2 - 7)

4,81 ± 2,08

(2 - 9)> 0,05

Thời gian rạch tử cung - lấy thai

(phút)

1,84 ± 0,29

(1,5 - 2,5)

2,03 ± 0,45

(1,5 - 3)> 0,05

Chỉ số APGAR

86,780

13,3 20

86,780

13,3 20

0102030405060708090

8 9 9 10

APGAR phút 1 APGAR phút 5

Nhóm 1

Nhóm 2

Tỷ lệ %

Chỉ tiêu nghiên cứu

Nhóm nghiên cứu

p Nhóm I

(n = 30)

Nhóm II

(n = 30 )

8,2 ± 0,7

(7 - 9)

8,9 ± 0,4

(8,5 - 10) < 0,001

Nhóm I: liều 7 mg, 8 mg, 9 mg → dựa vào thực thế lâm sàng

Danelli (2001): 0,06 mg/cm chiều cao

Cân nặng bệnh nhân (kg)Chiều cao bệnh nhân (cm)

140 145 150 155 160 165 170 175 180

50 1.5 1.7 1.8 1.9          

55 1.5 1.6 1.8 1.9 2        

60 1.4 1.6 1.7 1.8 2 2.1      

65 1.4 1.5 1.7 1.8 1.9 2.1 2.2    

70 1.3 1.5 1.6 1.8 1.9 2 2.2 2.3  

75   1.4 1.6 1.7 1.9 2 2.1 2.3 2.4

80   1.4 1.5 1.7 1.8 2 2.1 2.2 2.4

85     1.5 1.6 1.8 1.9 2.1 2.2 2.3

90     1.4 1.6 1.7 1.9 2 2.2 2.3

95       1.5 1.7 1.8 2 2.1 2.3

100       1.5 1.7 1.8 1.9 2.1 2.2

105         1.6 1.7 1.9 2 2.2

110           1.7 1.8 2 2.2

Tác giả

Nhóm nghiên cứu

p Liều cố định

Liều theo

Harten

Harten (2005) 12 9,5 < 0,001

Cheol Lee (2005) 12,5 9,5 < 0,001

Subedi (2010) 11 9 < 0,001

V.T.T. Hiền; Nguyễn Thụ 8 9 < 0,001

- Liều cố định: không phân cụm, dựa liều thực tế- Liều cao: mức tê cao hơn, thời gian tác dụng dài hơn, tác dụng không mong

muốn nhiều hơn

Chỉ tiêu nghiên cứu

Nhóm nghiên cứu

pNhóm I

(n = 30)

Nhóm II

(n = 30)

Hạ thấp đầu 2 (6,7%) 1 (3,3%)

> 0,05Cho thêm thuốc 1 (3,3%) 0 (0%)

Chuyển gây mê toàn thân 0 (0%) 0 (0%)

Tác giảThời gian đến T10

(phút)

Thời gian đến T6

(phút)

Nguyễn Hoàng Ngọc (2003) 3,2 ± 0,66 5,63 ± 1,1

Nguyễn Đức Lam (2013) 3,95 ± 1,53 5,62 ± 1,46

V.T.T. Hiền

Nguyễn Thụ

Nhóm I 4,54 ± 1,17 5,58 ± 1,50

Nhóm II3,62 ± 0,8 4,62 ± 1,02

p < 0,01

p < 0,01

Tác giả  

Nguyễn Hoàng Ngọc (2003) 121,2 ± 8,84

Nguyễn Đức Lam (2013) 109,33 ± 8,84

Công Quyết Thắng (2004) 167,53 ± 14,56

V.T.T. Hiền

Nguyễn Thụ

Nhóm I 100,00 ± 22,45

Nhóm II 124,04 ± 31,75

VAS trong mổ

Nhóm nghiên cứu

pNhóm I

(n = 30)

Nhóm II

(n = 30)

Tuyệt vời (VAS = 0) 12 (40,0%) 24 (80,0%)

< 0,01Tốt (VAS = 1 - 2) 17 (56,7%) 6 (20,0%)

Tệ (VAS = 0) 1 (3,3%) 0 (0%)

Rất tệ (VAS = 0) 0 (0%) 0 (0%)

Mức ức chế vận

động theo Bromage

sau TTS 10’

Nhóm nghiên cứu

pNhóm I

(n = 30)

Nhóm II

(n = 30)

Độ 2 14 (46,7%) 6 (20,0%)< 0,001

Độ 3 16 (53,3%) 24 (80,0%)

Thời gian phục hồi vận

động ở Bromage 1115,4 ± 24,5 135,4 ± 41,9 < 0,05

0

20

40

60

80

100

120

140

T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 T9 T10 T11 T12 T13 T14 T15 T16 T17 T18 T19 T20 Tkết

thúc

Nhóm INhóm II

Tần số t im (lần/phút)

0

20

40

60

80

100

120

140

T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 T9 T10 T11 T12 T13 T14 T15 T16 T17 T18 T19 T20 Tkết

thúc

Nhóm I Nhóm II Huyết áp tâm thu (mmHg)

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 T9 T10 T11 T12 T13 T14 T15 T16 T17 T18 T19 T20 Tkết

thúc

Nhóm I Nhóm IIHuyết áp tâm trương (mmHg)

Tác giảNhóm liều cố

định

Nhóm liều theo

Hartenp

Harten (2005) 71,7% 50% p = 0,035

Cheol Lee (2005) 56% 20% p < 0,05

Subedi (2010) [8] 64% 30% p = 0,001

V.T.T. Hiền; Nguyễn Thụ 46,2% 34,6% p > 0,05

Nguyễn Đức Lam 21,67%

Chỉ tiêu nghiên cứu

Nhóm nghiên cứu

pNhóm I

(n = 30)

Nhóm II

(n = 30)

  12,1 ± 4,9 9,8 ± 8,3 > 0,05

Harten (2005) 9 3 = 0,042

- Liều bupivacain ở nhóm 2 cao hơn nhưng liều ephedrin thấp hơn- Do chọn liều thích hợp cho từng cá thể- Số lượng BN nghiên cứu còn ít

23,3

13,316,7

10

43,3

63,3

20

30,3

0 0

0

10

20

30

40

50

60

70

Buồn nôn Nôn Ngứa Rét run Đau đầu

Nhóm I

Nhóm II

Tỷ lệ %

43,3

86,7

56,7

13,3

36,7

60 63,3

40

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Rất hài lòng Hài lòng Rất hài lòng Hài lòng

Độ giãn cơ Cuộc mổ

Nhóm I

Nhóm II

Tỷ lệ %

p1 < 0,01 p2 > 0,05

43,3

80

56,7

20

01020304050607080

Rất hài lòng Hài lòng

Bệnh nhân

Nhóm I

Nhóm II

Tỷ lệ %

p < 0,01

Hiệu quả vô cảm: dùng liều theo chiều cao cân nặng so với liều cố định

Liều bupivacain trung bình cao hơn (p < 0,001).

Thời gian khởi tê ngắn hơn (p < 0,001).

Thời gian vô cảm dài hơn (p < 0,01).

Chất lượng vô cảm trong mổ theo VAS tốt hơn (p < 0,01).

Ức chế vận động cao nhất sau gây tê tủy sống 10 phút tốt hơn (p

<0,01)

Thời gian phục hồi vận động dài hơn (p < 0,05).

Phẫu thuật viên hài lòng hơn về độ giãn cơ (p < 0,001).

Bệnh nhân hài lòng hơn về cuộc mổ (p < 0,01).

Tác dụng không mong muốn: dùng liều theo chiều cao cân nặng so với

liều cố định

Đối với sơ sinh: không có tác dụng không mong muốn của GTTS

Tỷ lệ tụt huyết áp ở 2 nhóm là như nhau.

Các tác dụng không mong muốn khác như nôn, buồn nôn, ngứa, rét run

không khác biệt khi dùng liều cố định theo cụm.