VOŠZ a SZŠ, Praha 1, Alšovo náb řeží 6 ABSOLVENTSKÁ PRÁCE …portal.szspraha1.cz/szs/portal.nsf/0... · 2016-07-28 · voŠz a szŠ, praha 1, alšovo náb řeží 6 absolventskÁ

VOŠZ a SZŠ, Praha 1, Alšovo nábřeží 6

ABSOLVENTSKÁ PRÁCE

ÚLOHA DENTÁLNÍ HYGIENISTKY V PÉ ČI O PACIENTA SE

ZUBNÍMI IMPLANTÁTY

ROLE OF DENTAL HYGIENISTS IN CARE FOR PATIENTS WITH

DENTAL IMPLANTS

Praha 2016 Karin Dostrašilová

Autor práce: Karin Dostrašilová

Studijní obor: Diplomovaná dentální hygienistka

Vedoucí práce: Aneta Stryjová, DiS.

Pracoviště vedoucího oboru: U Sadu 62/13 Praha 6 - Veleslavín

Termín odevzdání práce: 15. 4. 2016

Termín obhajoby: 2016

Prohlášení

Prohlašuji, že jsem předloženou práci vypracovala samostatně za pomoci vedoucí práce.

Použila jsem výhradně pramenů uvedené v seznamu použité literatury a zdrojů informací.

Současně dávám svolení k tomu, aby má absolventská práce byla používána ke studijním

účelům.

Prohlašuji, že tištěná i elektronická verze absolventské práce jsou totožné.

V Praze dne 30. 3. 16

Karin Dostrašilová

.….……………….

Podpis autorky

Poděkování

Ráda bych touto cestou poděkovala své vedoucí práce, Anetě Stryjové, DiS., za užitečné

informace a rady, které mi poskytla při psaní této absolventské práce.

Abstrakt

Název: Úloha dentální hygienistky v péči o pacienta se zubními implantáty

Autor: Karin Dostrašilová

Škola: Vyšší zdravotnická škola a střední zdravotnická škola, Praha 1, Alšovo nábřeží 6

Vedoucí práce: Aneta Stryjová, DiS.

Absolventská práce, Praha: VOŠZ a SZŠ, 2016, 85 stran

Absolventská práce se zabývá úlohou dentální hygienistky v péči o pacienta se zubními

implantáty. Dentální implantologie je v současnosti hojně využívanou metodou jak nahradit

chybějící zuby v dutině ústní. Dentální hygienistka má velmi důležitou roli v dentální

implantologii a měla by být součástí týmu a procesu implantace, aby byla pacientovi

poskytnuta komplexní péče. Její hlavní úlohou je hygienická příprava pacienta před samotnou

implantací, následná pravidelná profesionální péče o zavedené implantáty, předcházení

komplikacím jako jsou mucositis a periimplantitis, motivace pacienta ke spolupráci a

v neposlední řadě důkladná instruktáž pacienta k systematicky prováděné domácí péči o

dentální implantáty. Práce je rozdělena na dvě hlavní části, teoretickou a praktickou.

V teoretické části stručně popisuji anatomii čelistí, uvádím základní informace o dentálních

implantátech, jejich stavbě, rozdělení, materiálech, biokompatibilitě a povrchové úpravě

fixtur. Dále se zabývám indikacemi a kontraindikacemi, léčebným plánem a jednotlivými

hygienickými fázemi. V praktické části se zabývám výzkumem pomocí dotazníkového

šetření, abych zmapovala informovanost pacientů o správné péči o dentální implantáty.

Součástí praktické části jsou i zajímavé kazuistiky implantologických pacientů a informační

leták, který pacientům připomene práci s doporučenými pomůckami, či poradí jaké vhodné

pomůcky si pořídit.

Klíčová slova: dentální hygienistka, implantát, péče, dentální pomůcky, pacient

Abstract

Title: Role of Dental Hygienists in Care for Patients with Dental Implants

Author: Karin Dostrašilová

School: Higher Technical School and Secondary Technical School, Prague 1, Alšovo nábřeží

6

Supervisor: Aneta Stryjová, DiS.

Graduate work, Prague: VOŠZ a SZŠ, 2016, 85 pages

The graduate work deals with the role of dental hygienists in care for patients with dental

implants. Currently, dental implantology is widely used method to replace missing teeth in the

oral cavity. Dental hygienist has a very important role in dental implantology and should be a

member of the team and the implantation process, so provide a patient with complex care. Her

main role is the hygienic preparation of the patient prior to the implantation followed by

regular professional care of the implant, preventing complications such as mucositis and

periimplantitis, the patient motivation to cooperate and last but not least, a thorough training

of the patient to carry home care of dental implants systematically. The work is divided into

two main parts, theoretical and practical. In the theoretical part the anatomy of the jaws is

briefly described, it also contains basic information about dental implants, their construction,

distribution, material biocompatibility, coating fixtures, indications and contraindications,

treatment plan and individual hygienic phase. The practical part is focused on a questionnaire

survey to map patient´s information about the proper care of the dental implants. In the

practical part some interesting case studies of implant patients are presented and it is

completed by an information leaflet to remind the patients about recommended aids, and to

advise how to get appropriate aids.

Key words: dental hygienist, implant, care, dental aids, patient

Obsah Úvod ........................................................................................................................................... 8

TEORETICKÁ ČÁST ............................................................................................................. 9

Úvod do problematiky ............................................................................................................ 9

1 Anatomie čelistí................................................................................................................. 10

2 Kvalita a kvantita kosti ...................................................................................................... 13

3 Stavba implantátu .............................................................................................................. 16

4 Klasifikace dentálních implantátů ..................................................................................... 18

5 Biokompatibilita ................................................................................................................ 20

6 Povrchová úprava fixtur .................................................................................................... 22

7 Oseointegrace .................................................................................................................... 23

8 Indikace ............................................................................................................................. 24

9 Kontraindikace .................................................................................................................. 27

10 Léčebný plán ..................................................................................................................... 31

11 Hygienická fáze před implantací ....................................................................................... 33

12 Doporučení pro pacienta po chirurgickém výkonu ........................................................... 40

13 Hygienická fáze po zavedení dentálního implantátu a nasazení suprakonstrukce ............ 42

14 Udržovací fáze - recall ...................................................................................................... 51

15 Komplikace funkční fáze .................................................................................................. 54

16 PRAKTICKÁ ČÁST ....................................................................................................... 58

16.1 Dotazníkové šetření ................................................................................................... 58

16.2 Hypotézy .................................................................................................................... 58

16.3 Metodika výzkumu a charakteristika souboru ........................................................... 58

16.4 Zpracování získaných dat .......................................................................................... 59

16.5 Kazuistiky .................................................................................................................. 64

16.6 Diskuze ...................................................................................................................... 72

Závěr ........................................................................................................................................ 76

Seznam obrázků ........................................................................................................................ 77

Seznam tabulek ......................................................................................................................... 78

Seznam grafů ............................................................................................................................ 79

Seznam použité literatury ......................................................................................................... 80

Seznam příloh ........................................................................................................................... 83

Seznam vysvětlivek .................................................................................................................. 83

Úvod

Tématem mé absolventské práce je Úloha dentální hygienistky v péči o pacienta se zubními

implantáty. Toto téma jsem si vybrala kvůli jeho aktuálnosti. Dentální implantologie je v současnosti

velice oblíbená a lidé často řeší chybějící defekt v dutině ústní pomocí dentálních implantátů.

Dentální hygienistka se čím dál častěji může setkat v ordinaci s implantologickými pacienty. Proto by

měla znát všechny dostupné a vhodné pomůcky a vědět jak správně pečovat o dentální implantát/y,

aby mohla své zkušenosti a znalosti předat pacientovi. Je třeba si uvědomit, že o dentální implantáty se

člověk musí umět starat a věnovat jim větší péči než o zuby vlastní.

V teoretické části se zabývám obecnými informacemi o dentálních implantátech, tedy stavbou,

rozdělením, materiály, biokompatibilitou, povrchovou úpravou fixtur, indikacemi a kontraindikacemi.

Klasifikace dentálních implantátů se značně liší dle různých autorů a je obsáhlá. V této práci jsem

zvolila jednoduché a stručné rozdělení, kde dále popisuji pouze válcový implantát. Dále se v práci

zabývám domácí a profesionální péčí o dentální implantáty. Domácí péče zahrnuje správný výběr

dentálních pomůcek a techniku práce s nimi. V profesionální péči zmiňuji vhodné nástroje a přístroje,

které jsou speciálně vyrobené pro ošetření dentálních implantátů. Zmiňuji důležitost jak kontrolních

návštěv, tak i udržovací fáze. V kapitole komplikace funkční fáze se zaměřuji především a pouze na

periimplantiidu, protože znalost zánětlivých změn okolo implantátu jsou pro dentální hygienistku

stěžejní v péči o implantologického pacienta.

V praktické části jsem zvolila jako metodiku výzkumu dotazníkové šetření, díky němuž jsem

zmapovala informovanost pacientů o správné péči o dentální implantát, používané pomůcky pro

domácí hygienu, zda s nimi byla nacvičena instruktáž a jestli mají zájem o informační leták. Dále jsou

součástí praktické části zajímavé kazuistiky implantologických pacientů a informační leták, který

pacientům, připomene práci s doporučenými pomůckami, či poradí jaké vhodné pomůcky si pořídit.

V letáku jsou stručně popsány pomůcky pro domácí péči a popsána technika čištění s grafickým

znázorněním.

Cílem práce je vytvořit přehledný informační leták, zpracovat zajímavé kazuistiky a zmapovat

informovanost pacientů ohledně domácí péče o své dentální implantáty.

9

TEORETICKÁ ČÁST

Úvod do problematiky

Dentální implantologie je v současnosti velmi spolehlivou a využívanou metodou jak nahradit

chybějící zuby v dutině ústní. Pro správné zavedení dentálních implantátů, je nutná znalost

anatomických poměrů obou čelistí, maxily a mandibuly. Je nutné si uvědomit jejich

variabilitu. Z čehož vyplývá, že je nutné před samotným zákrokem zhotovit rentgenové

snímky obou čelistí a detailně vyšetřit jejich morfologii.

Pro úspěšnou implantaci je rozhodující také kvalita alveolárních výběžků (processus

alveolares), které postupně atrofují, nejsou-li fyziologicky zatěžovány zuby. Dalšími

důležitými anatomickými strukturami jsou foramen mentale, sinus maxillaris, cévní a nervové

svazky, poloha canalis mandibule a v neposlední řadě i dutina nosní. Všechny tyto fakta by

měl správný implantolog znát, umět zhodnotit a navrhnout nejlepší řešení.

Dentální hygienistka má velmi důležitou roli v oboru dentální implantologie a měla by být

součástí týmu a procesu implantace, aby byla pacientovi poskytnuta komplexní péče a

zaručen úspěch implantace. Její hlavní úlohou je hygienická příprava pacienta před samotnou

implantací, následná pravidelná profesionální péče o zavedené implantáty, předcházení

komplikacím jako jsou mucositis a pariimplantitis, motivace pacienta ke spolupráci a

v neposlední řadě důkladná instruktáž pacienta k systematicky prováděné domácí péči o své

implantáty.

Pacienti, kteří se rozhodnou pro dentální implantát, musí také chtít o něj pečovat. Je nutné

položit si otázku, proč pacient přišel o svůj vlastní zub? Nebyla důvodem nedostatečně

prováděná domácí péče? Nebude stejně přistupovat i k dentálnímu implantátu? Dentální

implantát stojí nemalé peníze. Pokud se pacient rozhodne pro protetickou rekonstrukci

pomocí dentálních implantátů a indikace tomu dovolí, musí vědět, že od té doby péče o jeho

dutinu ústní nemůže být jenom dostatečná, ale musí být výborná.

10

1 Anatomie čelistí

1.1 Horní čelist

Horní čelist (maxilla) je párová kost, která tvoří kosterní podklad horní části obličeje. Skládá

se z těla (corpus maxillae) a čtyř odstupujících výběžků: čelního (processus frontalis), lícního

(processus zygomaticus), patrového (processus palatinus) a alveolárního (processus

alveolaris). [9] Kraniální plocha horní čelisti se podílí na stavbě stěny očnice, vnitřní plocha

tvoří stěnu dutiny nosní a spodní plocha je podkladem ventrální části tvrdého patra. [19] Pod

dolním okrajem očnice vystupuje podočnicovým otvorem (foramen infraorbitale) druhá větev

trojklaného nervu (nervus maxillaris). V těle horní čelisti a začátcích odstupujících výběžků

se nachází čelistní dutina (sinus maxillaris/ antrum Highmori), která vyúsťuje do dutiny nosní

prostřednictvím úzké štěrbiny (hiatus semilunaris). [10] Vztah alveolárního výběžku horní

čelisti k čelistní a nosní dutině je variabilní. Alveol v oblasti horních řezáků leží v těsném

kontaktu se dnem dutiny nosní. V molárové oblasti je obvykle dno alveolu odděleno

od čelistní dutiny tenkou kortikální přepážkou, která vznikla splynutím kortikální ploténky

dna sinus maxillaris s alveolární kostí. S přibývajícím věkem dno čelistní dutiny klesá a

začínají do ní prominovat hroty kořenů zubů. Apexy jsou v čelistní dutině kryty pouze

sliznicí. [1]

Obrázek 1 Prominující radixi do sinus maxillaris a průběh canalis mandibulae

Zdroj: vlastní archiv

11

1.2 Dolní čelist

Mandibula je nepárová kost, která se skládá z těla (corpus mandibulae) a dvou ramen (rami

mandibulae) odstupujících v úhlu (angulus mandibulae) 120°. Na zevní ploše ramene se

nachází drsnatina (tuberositas masseterica) pro úpon m. masseter, na vnitřní straně drsnatina

(tuberositas pterygoidea) pro úpon m. pterygoideus medialis. Rameno dolní čelisti vybíhá

kraniálně ve dva výběžky: kloubní (processus condylaris) na jehož zúžený krček (collum

mandibulae) se upíná zevní sval křídlový (m. pterigoideus lateralis) a svalový (processus

coronoideus), na který se upíná spánkový sval (m. temporalis). Na vnitřní ploše dolní čelisti

je uložen mandibulární kanál (canalis mandibulae), který probíhá variabilně hluboko tělem

mandibuly. [10] Do canalis mandibulae vstupuje přes foramen mandibulae třetí větev (nervus

mandibularis) trojklaného nervu (nervus trigeminus), který probíhá tělem čelisti jako nervus

alveolaris inferior a vyúsťuje v oblasti druhého premoláru přes foramen mentale. Canalis

mandibulae je ohraničen kompaktní kostí a vystlán periostem. V oblasti molárů probíhá

v těsném kontaktu s hroty zubů a směrem mesiálním se postupně posouvá apikálním směrem. [1] Podélná hrana (linea mylohyoidea), nacházející se na vnitřní straně těla čelisti, slouží pro

úpon svalu spodiny dutiny ústní (m. mylohyoideus).

Alveolární výběžek horní a dolní čelisti

Processus alveolaris je kostěný výběžek obloukovitého tvaru, který slouží pro ukotvení zubů

horní a dolní čelisti. Jednotlivá zubní lůžka (alveoli dentales) jsou od sebe oddělena

kostěnými přepážkami (septa interalveolaria). U vícekořenových zubů jsou navíc přítomny

mezikořenové přepážky (septa interradicularia), které jsou tvořeny pouze spongiózní kostí,

na rozdíl od sept inerdentálních, kde je zastoupena i kost kompaktní. Na vestibulární ploše

alveolárního výběžku se zubní lůžka vyklenují jako juga alveolaria, která kopírují polohu

kořene a zřetelná jsou především ve frontálním úseku čelisti.[9] V dolní čelisti ve frontálním

úseku bývá alveolární výběžek slabší s častými vestibulárními fenestracemi (otvory) a

dehiscencemi (ztenčení kompaktní kosti), které mohou ovlivnit stabilitu zubů. V oblasti

fenestrace je povrch kořene kryt pouze alveolární sliznicí. V horní čelisti je alveolární

výběžek zakončen v retromolárové oblasti hrbolem (tuber maxillae), který se během života

tvarově mění a je velmi variabilní. Začíná se formovat po prořezání stálých zubů a v druhé

polovině života dochází k jeho postupné atrofii. V dolní čelisti mu odpovídá méně vyvinutý

hrbol (tuberculum mandibulae). S atrofií alveolů v dolní čelisti dochází ke změně polohy

12

Obrázek 3 Mikroskopická organizace kompaktní kosti


mandibulárního kanálu, který se posouvá kraniálním směrem, a velikosti úhlu čelisti, který se

ztrátou zubů zvětšuje až na 160° a tím dochází k tvarové změně v trigonum retromolare,

depresi kosti a přiblížení ke canalis mandibulae. Z těchto důvodů není vždy retromolárová

oblast vhodným místem pro zavedení dentálního implantátu.

Stavba alveolárního výběžku

Povrch alveolárního výběžku je tvořen kompaktní kostí (lamina corticalis), která se člení na

zevní a vnitřní lamelu. Zevní lamela je potažena nemineralizovanou kostní tkání (osteoid) a je

krytá periostem. [7] Vnitřní lamela ohraničuje periodontální štěrbinu a krytá periostem není.

Na rentgenových snímcích se kompaktní kost jeví jako výrazná linie (lamina dura/ lamina

corticalis). V oblasti apexu má kompaktní kost perforace s vyústěním Volkmannových

kanálků, kterými prostupují do periodontální štěrbiny nervová vlákna a cévy. Volkmannovy

kanálky komunikují s dřeňovou dutinou prostřednictvím Haversova kanálku. Pod kompaktní

kostí je uložena spongiózní kost s krvetvornou kostní dření, která je potažena vazivovou

blánou zvanou endost. [2] [7] Bohatě inervovaný periost zprostředkovává vedení kostní bolesti

a spolu s endostem má reparační, růstovou a výživovou funkci. Během života dochází

k neustálé remodelaci alveolárního výběžku. Přestavba může být spontánní, vinou atrice nebo

cílená např. pomocí ortodontické léčby. [7] Z fyziologického hlediska dochází během života

k minimální ztrátě kosti, naopak výrazná ztráta kosti je typická u parodontitidy. Pokud dojde

k narození dítěte s celkovou anodoncií, alveolární výběžek se vůbec nevytvoří, protože se

rozvíjí až během prořezávání zubů jako funkční násadec.

Obrázek 2 Mikroskopická stavba spongiózní kosti


13

2 Kvalita a kvantita kosti

2.1 Kvalita

Na kvalitě kostní tkáně závisí úspěšnost celého implantačního procesu a následná životnost

implantátu. Kvalita kosti se odvíjí od její hustoty. V rentgenologii používáme termín denzita

kosti, která má klasifikaci D1-D4. Kvalitu kosti nelze přesně zhodnotit podle

rentgenologického systému. Jednoznačný přehled o kvalitě kosti má implantolog až při první

chirurgické fázi, po odklopení mukoperiostu. Nejpoužívanější klasifikace kvality kosti,

z devadesátých let od Lekholma a Zarba, rozděluje kvalitu kosti do čtyř tříd. Později byla

upravena Mischem. [1] Díky důkladnému předoperačnímu vyšetření kvality a kvantity denzity,

lze předejít selhání, v případě zjištění osteoporózy, či osteopenie.1 [4]

Klasifikace kvality kosti

D1 Nejčastěji se vyskytuje v dolní čelisti ve frontálním úseku při atrofovaném alveolu.

Výhodou je vysoká primární stabilita a nosnost implantátu při kvalitní oseointegraci.

Nevýhodou je zde redukované krevní zásobení a obtížná preparace, hrozí zde tedy primární

selhání, kvůli možnému přehřátí kosti.

D2 Nejčastěji se vyskytuje ve frontálním i laterálním úseku dolní čelisti, a ve frontálním

úseku horní čelisti. Výhodou je vysoká primární stabilita implantátu, snadná preparace a

bohaté krevní zásobení. Tento stupeň kvality kosti nemá nevýhody, lze ho tedy považovat za

ideální.

D3 Nejčastěji se vyskytuje ve frontálním i laterálním úseku horní čelisti, a ve frontálním

úseku dolní čelisti. Výhodou je zde bohaté krevní zásobení. Nevýhodou je obtížná preparace a

méně kvalitní oseointegrace. Pro tento typ kosti se volí postupné zatěžování implantátu.

D4 Nejčastěji se vyskytuje v oblasti tuber maxillae. Nevýhodou je zde obtížná preparace,

nízká primární stabilita a špatná oseointegrace. Kvůli své řídké struktuře je implantace v této

oblasti velice sporná.

1 Osteoporóza je metabolická kostní choroba, která se projevuje řídnutím kostní tkáně. [17] Osteopenie je předchůdcem osteoporózy a je často spojována s metabolickým onemocněním (hyperparathyroidéza) a nedostatkem vitamínu D u mladých dospělých osob. Určuje se podle kostní denzity (BMD). O osteopenii se jedná, pokud je BMD mezi 1 -2,5. [18]

14

Obrázek 4 Klasifikace kvality kosti D1-D4 (Lekholm a Zarb)


Obrázek 5 Klasifikace kvality kosti D1-D4 (Misch)


15

2.2 Kvantita

Při nedostatečném zatěžování alveolárních výběžků dochází k postupné atrofii a úbytku kostní

tkáně, která je rozhodující pro úspěšnou implantaci. Nabídka kosti se liší. V horní čelisti jsou

méně příznivé podmínky pro implantaci, než v dolní čelisti. Nejlepší podmínky bývají

v krajině mezi foramina mandibulae, naopak nejhorší podmínky jsou v horní čelisti v dorsální

oblasti za druhým premolárem. Důvodem zde bývá špatná kvalita tuber maxillae a

extendovaná čelistní dutina. [1]

Klasifikace kvantity kosti podle Lekholma a Zarba [1]

Třída A - téměř zachovalý alveolární výběžek

Třída B - mírná resorpce alveolárního výběžku

Třída C - alveolární výběžek není zachován, zbývá pouze bazální část

Třída D - počínající resorpce bazální části

Třída E - extrémní resorpce bazální části

Obrázek 6 Resorpce bezzubého alveolárního výběžku (Lekholm a Zarb)


16

Obrázek 8 Fixtura


Obrázek 9 Abutment


3 Stavba implantátu

Dentální implantát se skládá z několika částí. Hlavní tři části se nazývají fixtura, abutment a

suprakonstrukce. Dalšími součástmi implantátu jsou vhojovací váleček a krycí šroubek.

Všechny části implantátu jsou zhotoveny z biokompatibilního materiálu.

3.1 Fixtura

Fixtura je nitrokostní část dentálního implantátu. Může mít různý tvar a průměr.

Nejčastěji má fixtura válcový, nebo kónický tvar, se zevním závitem a

průměrem od 3 do 6 mm. Na trhu jsou fixtury se zmenšeným nebo zvětšeným

průměrem. Povrch fixtury bývá speciálně upraven pro lepší oseointegraci.

3.2 Abutment

Abutment je intraorální část dentálního implantátu, na kterou je pomocí

šroubu fixována suprakonstrukce, slouží tedy jako pilí ř zubu. Na trhu existuje

mnoho typů a tvarů abutmentů, které se liší tvarem, úhlem a materiálem.

Jednoduše lze abutmenty rozdělit na konfekčně a individuálně zhotovené.

Konfekční abutment není možné upravit. Existuje k němu zpravidla

laboratorní analog, který je určen pro práci na modelu. [2] Individuálně

zhotovené abutmenty jsou obvykle z ušlechtilých kovů, jako jsou titan

nebo zlato. Dalším používaným materiálem je keramika či zirkon. Lze je

Obrázek 7 Stavba implantátu


17

Obrázek 10 Krycí šroubek


modifikovat a upravovat podle potřeb daného pacienta a docílit tak výborného estetického

výsledku.

3.3 Suprakonstrukce

Suprakonstrukce je estetická část implantátu, která může být našroubovaná nebo

nacementovaná na abutment . Suprakonstrukci, protetickou práci, zhotovuje zubní technik na

modelu situace. Protetické práce dělíme dle rozsahu defektu na korunku/y, vícečetný fixní

můstek s mezičleny a hybridní náhradu. Suprakonstrukce musí splňovat vysoké estetické

nároky, protože jako jediná je v dutině ústní viditelná.

3.4 Krycí šroubek

Krycí šroubek se zašroubuje v první fázi implantace do fixtury, hned poté, co je fixtura

zavedena do kosti. Před zašroubováním krycího šroubku se opláchne vnitřní prostor a okraj

implantátu od zbytků krve, aby nedošlo ke ztížení druhé fáze implantace. Nakonec se krycí

šroubek dotáhne ručně ráčnou, překryje se sliznicí a zašije se.

3.5 Vhojovací váleček

Vhojovací váleček se zavádí v druhé fázi implantace, místo krycího šroubku. Váleček pomáhá

formovat okolní měkké tkáně a mezizubní papilu, která je zásadní pro dobrý estetický

výsledek. Dále částečně brání prostupu mikroorganismů apikálním směrem.

Obrázek 11 Vhojovací váleček


18

Obrázek 12 Tapered implant


4 Klasifikace dentálních implantátů

Dentální implantáty můžeme dělit podle různých hledisek. Kufner rozděluje dentální

implantáty podle jejich vztahu k prostředí dutiny ústní na uzavřené, polouzavřené

(transdentální) a otevřené. [1] V současnosti se využívají hlavně otevřené implantáty, pod

které spadají všechny ostatní typy implantátů. Podle typu kotvení rozdělujeme implantáty na

enoseální, kotvené do čelistní kosti, subperiostální, kotvené mezi periost a kost alveolu, a

subperiostální, které pronikají sliznicí dutiny ústní a svou orální částí komunikují s dutinou

ústní. Vzácně se také můžeme setkat s kotvením dentálních implantátů submukósně nebo

intramukósně. [1]

4.1 Enoseální implantáty

Enoseální implantáty jsou celou svou plochou ve styku s čelistní kostí, proto také název

nitrokostní implantáty. Spojení s kostí je ankylotické, tedy pevné. Mezi enoseální implantáty

řadíme válcové a čepelkové dentální implantáty. [1]

4.1.1 Válcové implantáty

Válcový implantát je v současné době nejpoužívanějším typem dentálního implantátu. Poprvé

byl zaveden roku 1965 P. I. Brånemarkem. Válcový implantát je zhotoven

z biokompatibilního materiálu, nejčastěji z titanu či zirkonu. Skládá se z nitrokostní části,

fixtury, a intraorální části, abutmentu. Abutment slouží jako pilíř pro protetickou práci.

Fixtura má tvar válce s rotačně symetrickými závity po celém svém obvodu. Pokud se

směrem k apexu fixtura zužuje, je označován tento typ implantátu jako tapered. [1]

Válcové implantáty se vhojují tzv. oseointegrací, která zajišťuje ankylotické spojení s kostí,

bez mezivrstvy vazivové tkáně, což zaručuje dlouhodobou životnost dentálního implantátu.

Pro lepší oseointegraci bývá povrch fixtury implantátu upraven např.

naleptáním kyselinou nebo pískováním. [1]

19

4.1.2 Čepelkové implantáty

Čepelkové implantáty, dříve nazývané extenzní, mají název odvozený od svého tvaru

připomínající polovinu podélně rozlomené holící žiletky. [1] Poprvé byl tento typ implantátu

zaveden roku 1967 L. I. Linkownem. Čepelkové implantáty jsou zhotoveny

z biokompatibilního materiálu, nejčastěji z titanu. Na trhu je velké množství tvarů a rozměrů,

které dovolují využít i méně kvalitní kost. [1]

Skládají se z těla uloženého v kosti, úzkého krčku a pilíře, na který je připevněna

suprakonstrukce. Dříve se zaváděly čepelkové implantáty v jedné operační fázi, nyní se

nejdříve zavede tělo čepelky, které se nechá vhojit, a teprve poté se ve druhé fázi připevní

pilíř a následně se zatíží. [1]

Využití čepelkových implantátů je především v dolní čelisti. Kde je častý úzký alveolární

výběžek a tedy nedostatek kosti vestibulo-orálně, pro který nemůže být použit běžný válcový

implantát. Další výhodou čepelkových implantátů je spojení s fyziologickými pilíři, tedy

vlastními zuby, které je pružné a dle doc. Šimůnka není pro zuby závadné. Podle něho lze

využít i zuby s oslabeným parodontem a vytvořit tak dlahovací celek. Nutno však podotknout

že životnost konstrukce závisí na biologickém faktoru daných pilířů. Čepelkové implantáty

můžeme tedy indikovat u jednostranně nebo oboustranně zkráceného zubního oblouku. [1]

4.1.3 Kotevní implantáty

Kotevní implantáty mají tvar jednodílného samořezného šroubu a jejich pilířová část je

uzpůsobena pro upevnění ortodontické pružiny nebo drátu. Jejich využití je tedy především

v ortodoncii. Kotevní implantát se používá ke kotvení fixního ortodontického aparátu, k

mezializaci či intruzi2 moláru nebo řezáku a k napřímení moláru či odstranění

zkříženého skusu. Po ukončení terapie se implantát odstraní. Kotevní implantát

urychluje a usnadňuje posun zubů, umožňuje zkrátit a zkvalitnit ortodontickou

terapii. [1]

2 Mezializace je meziální posun zubu, či napřímení ke střední čáře. Intruze je zanoření zubu do zubního lůžka.

Obrázek 13 Kotevní implantát


20

5 Biokompatibilita

Snášenlivost mezi neživým materiálem, fixturou, a živou tkání, kostí, v organismu, bez

vedlejších negativních účinků. Biokompatibilní materiál nesmí vykazovat mutagenní,

toxické, kancerogenní, hemolytické či alergické projevy. V implantologii se rozděluje

materiál z biokompatibilního hlediska na biotolerantní, bioaktivní a bioinertní. [1]

5.1 Materiály používané v implantologii

V současné době se jeví jako nejvíce vyhovující materiál pro zhotovení dentálních implantátů

technicky čistý titan a jeho slitiny. Tyto materiály splňují všechny mechanicko-chemické a biologické

požadavky. [1]

5.2 Požadavky

� nezávadný pro organismus - biokompatibilní

� snášenlivý a stabilní - nesmí podléhat biodegradaci

� dostatečně pevný a stálý

� izoelastický k lůžku - nesmí vyvolávat nadměrný tlak a napětí v čelisti

� rentgen-kontrastní - rozpoznatelný na rentgenovém snímku

� esteticky vyhovující

� opracovatelný

� sterilizovatelný

� finančně dostupný

21

5.3 Typy materiálů

Biotolerantní materiály jsou biologicky tolerované. Mezi biotolerantní materiály řadíme

ušlechtilé kovy a slitiny obecných kovů. Tyto materiály nejsou pro implantaci vhodné,

především kvůli náchylnosti ke korozi. Při použití těchto materiálů docházelo často

k intoxikaci a iritaci tkáně. [1] Při vhojování dochází mezi kostí a implantátem k tvorbě různě

silné spojovací vazivové vrstvy, což může vést k časné ztrátě implantátu. Tento typ spojení

nazýváme fibrointegrace.

Bioinertní materiály jsou biologicky neaktivní a organismem plně tolerované. Za splnění

určitých předpokladů se vhojí oseointegrací, bez mezivrstvy vazivové tkáně. Mezi dnes

nejčastěji používané materiály se řadí titan a jeho slitiny, dále tantal, zirkoniumoxidovou a

aluminiumoxidovou keramiku, která se nejrychleji oseointegruje a vyznačuje se vyšším

stupněm biokompatibility než titan. [1]

Bioaktivní materiály se začaly vyrábět ve snaze dosáhnout lepší biokompatibility. Tyto

materiály jsou biologicky reaktivní. V kostní tkáni uvolňují kalciové a fosfátové ionty, které

jsou důležité pro osteokondukční procesy.

Osteokondukce je podpora novotvorby kostní tkáně pomocí chemického agens, např.

hydroxyapatit na povrchu dentálního implantátu. [6] Pokud dojde k fyzikálně-chemickému

spojení implantát-kost hovoříme o biointegraci. Hydroxyapatitová keramika se používá

k povrchové úpravě povlakovaných implantátů a jako augmentační materiál. Tri- a

tetrakalciumfosfátová keramika se rovněž používá jako augmentační materiál. [1] Bioaktivní

keramika má unikátní schopnost vázat kostní tkáň. [6]

22

6 Povrchová úprava fixtur

Cílem povrchových úprav fixtur je dosáhnout dokonalé oseointegrace. Vývoj metod úprav jde

stále dopředu. Nejdříve byly vyráběny fixtury s hladkým povrchem, které se ovšem

neosvědčily a v dnešní době je nahradily povrchy texturované a chemicky ošetřené.

V současnosti je snaha dosáhnout povrchu, který bude mít co největší plochu, do které bude

moci vrůstat kostní tkáň. [1]

Texturované povrchy

Pískování je nejméně náročnou metodou, při které se zdrsní povrch fixtury implantátu, a tím

se zvětší povrch na desetinásobek. Používá se jako finální úprava fixtury, nebo jako základní

modifikace před další úpravou. Plazmové sprejování je nanášení titanového prášku na

povrch fixtury. Těmito metodami se dosáhne pouze makroskopických a morfologických

změn. Pokud chceme dosáhnout změn v řádech jednotek, až desítek mikrometrů použijeme

metodu leptání v minerálních kyselinách (HCL, H2S04) spolu s vysokou teplotou. Tato

metoda se používá jako základní, nebo následně po pískování. Všechny tyto metody mají za

následek nárůst plochy, do které muže ve větší míře vrůstat kostní tkáň. [1]

Bioaktivní povrchy

Bioaktivní povrchy se jeví jako výhodnější. Dochází u nich k přímé, mechanicky odolné

vazbě s kostní tkání.

Povlakování titanu, nejčastěji hydroxyapatitem, se nanáší metodou plazmování. Tato metoda

má jisté nevýhody, přesto dochází k rychlejší a pevnější vazbě s kostní tkání, než u

texturovaných povrchů. Chemickou bioaktivací titanu vzniká mikro- až nanoporézní

povrch. Nejprve je povrch fixtury zdrsněn pískováním (makrodrsnost), poté leptán

v kyselinách (mikrodrsnost) a následně je vystaven alkalickému prostředí (mikro-

nanodrsnost). Povrch fixtury se zvětší 140 krát. [1] Existují další metody povrchových úprav,

které se liší různými modifikacemi a ukazují na další možný vývoj vpřed. 3

3 Novinkou na trhu je materiál Roxolid od firmy Staumann s SLActive povrchovou úpravou, která urychluje oseointegraci. Roxolid je slitina titanu a zirkonia. [22]

23

7 Oseointegrace

Oseointegrace je ankylotické, pevné, spojení implantátu a kosti, bez mezivrstvy vazivové

tkáně. Schröder v roce 1976 popsal tento vztah jako ankylotické spojení, později byl

Brånemarkem použit termín oseointegrace. [1]

V souvislosti se vztahem ke slizniční a epiteliální tkáni hovoříme o stabilitě integrovaného

enoseálního implantátu. Předpokladem úspěšnosti je primární stabilita implantátu a prevence

fibrointegrace. Pokud dojde k fibrointegraci, vytvoření vazivové mezivrstvy mezi

implantátem a přilehlou kostí, považujeme tento stav za neúspěšný. [1]

Po zavedení válcového implantátu vznikne v operační zóně tenká marginální vrstva

nekrotické kosti, která je později eliminována a nahrazena kostí živou. Během 2-3 týdnů po

zavedení implantátu začíná tvorba primitivní pletivové kosti, její tvorbu podněcují cévní

kličky kapilárního charakteru, které se tvoří na povrchu preparované kosti. Další fází je

remodelace, při níž dochází k rozvolnění pletivové matrix pomocí osteoklastů. Remodelace je

nahrazena osteoplastickou etapou, při níž dochází k tvorbě základů lamelární kosti. Kvalita a

rychlost osteogeneze je pozitivně ovlivněna vaskularizací a přítomností růstových faktorů.

Lepší integrace lze docílit již při samotném zavádění implantátu, při použití spolehlivého,

přesného a velmi ostrého instrumentaria, nekontaminovaného implantátu a atraumatické

preparace kostního lůžka. [1]

V současné době se nejčastěji používají titanové implantáty, které mají rezistenci vůči korozi

a jsou biokompatibilní. Histologická vyšetření dokazují vynikající začlenění titanového

implantátu do kosti. V elektronovém mikroskopu lze sledovat pouze několika nanometrovou

tloušťku mezivrstvy amorfní tkáně. Pouze u hydroxyapatitem povlakovaného titanu lze

hovořit o pravém chemickém spojení, které se také nazývá biointegrace. [1]

Obrázek 14 Oseointegrace

Zdroj: Stomatologická biomechanika [4]

24

8 Indikace

8.1 Hlavní indikace

8.1.1 Ztráta jednoho zubu

Náhrada jednoho zubu dentálním implantátem je nejvýhodnějším estetickým řešením jak ve

frontálním, tak v laterálním úseku chrupu. Nedochází k nutnosti zbrousit sousední zdravé

zuby na pilíře, což je velkou výhodou pro pacienta. Při náhradě jednoho zubu se nejčastěji

indikuje válcový implantát, který se vhojuje oseointegrací. [1]

Frontální úsek

Náhrada jednoho zubu dentálním implantátem se nejčastěji provádí ve viditelné části chrupu,

tedy ve frontálním úseku, kde jsou pacientem kladeny vysoké estetické nároky. Bývají zde

horší anatomické podmínky, které stěžují implantaci. Velice častý je atrofovaný alveolární

výběžek. Z estetického hlediska je nejdůležitější dokonale vytvořená slizniční manžeta

(gingival frame - gingivální orámování), které lze dosáhnout při okamžité rekonstrukci

(immediate implant restoration), kdy je dentální implantát ihned zatížen. [1]

Laterální úsek

V horním laterálním úseku velice často stěžuje implantaci nepříznivý anatomický poměr

čelistní dutiny (alveolární recessus), který lze vyřešit pomocí sinus liftu. V dolním laterálním

úseku bývá horší kvalita spongiózní kosti, proto se zde upřednostňuje fixtura s větším

průměrem a délkou, aby nedošlo k přetížení dentálního implantátu vlivem nadměrných

žvýkacích sil. Při implantaci je nutné dodržet bezpečnou vzdálenost od mandibulárního

kanálu, která by měla být nejméně 2-3 mm. [1]

8.1.2 Velká mezera

Termínem velká mezera označujeme situaci, kdy došlo ke ztrátě dvou nebo více sousedních

zubů. Řešením může být můstek nesený alespoň dvěma válcovými implantáty, nebo

25

čepelkový implantát, který podpírá rozsáhlý můstek kotvený na vlastních zubech. Výhodou

pro pacienta je zachování vlastních zubů, které se nemusí brousit na pilíře, či výměna

snímatelné protézy za fixní. [1]

8.1.3 Zkrácený zubní oblouk

Zkrácený zubní oblouk lze řešit částečně snímatelnou náhradou nebo fixním můstkem, který

je nesen výhradně dentálními implantáty. V horní čelisti bývají horší anatomické podmínky,

než v čelisti dolní. V horní čelisti je problémem nedostatek kosti, kterou je možné řešit

augmentací, a nízká poloha čelistní dutiny, kterou lze vyřešit sinus liftem. [1]

8.1.4 Bezzubá čelist

Řešením pro bezzubou čelist může být hybridní protéza nebo fixní můstek. Pacienti se častěji

rozhodují pro fixní můstek, který lépe imituje přirozený chrup. Náhrada dolního zubního

oblouku je snazší, rychlejší, spolehlivější a méně nákladnější, než náhrada horního zubního

oblouku. [1]

Obrázek 15 Náhrada horní a dolní bezzubé čelisti implantáty

Zdroj: DH Petra Koucká , DiS.

26

Obrázek 16 Fixace obličejové epitézy

Zdroj: victorpowell.com

8.2 Doplňkové indikace

8.2.1 Fixace epitézy

Obličejová epitéza je náhrada zhotovená z aloplastického materiálu, která nahrazuje ztracenou

tkáň pacienta a umožňuje mu lepší začlenění do společnosti. Splňuje tedy estetické a zároveň i

funkční nároky. Obturátory a epitézy mají lidé, kteří utrpěli rozsáhlé obličejové trauma,

maligní tumor atd. K fixaci obličejové epitézy se dříve používaly např. brýlové obroučky,

které nesly chybějící ztracenou tkáň, zevní nos, ušní boltec atd. V dnešní době se dají k fixaci

epitézy použít válcové implantáty, kterými lze epitézu připevnit na způsob hybridní protézy.

[1]

8.2.2 Ortodontická terapie

Dentální implantát má velké uplatnění v moderní ortodoncii. Jeho výhoda spočívá ve využití

implantátu jako nehybného pilíře, ke kterému je připevněn fixní aparát. Na implantát tak

nepůsobí ortodontické síly a usnadňuje a zrychluje ortodontickou terapii. Nejčastěji se

používá štíhlý kotevní implantát, který se zavádí do vestibulárního nebo orálního svahu

alveolu, pro výhodné působení vektorových sil. Po skončení terapie je implantát z kosti

odstraněn. [1]

Obrázek 17 Použití implantátu při ortodontické terapii

Zdroj: rovnatkavbrne.cz

27

9 Kontraindikace

Při vstupním vyšetření je důležité zhodnotit a posoudit všechny kontraindikace u konkrétního

pacienta. Součástí vyšetření by měl být nerušený rozhovor s pacientem, ve kterém lékař

odebere anamnézu, zhodnotí očekávání pacienta a jeho psychický stav. Pro úplnost lze doplnit

stomatologickou anamnézu zprávou o zdravotním stavu pacienta od ošetřujícího lékaře. [1]

Pořízení intraorálních rentgenových snímků a ortopantomogramu je běžnou součástí

vyšetření. V současné době je hodně využívanou metodou CT analýza. [1]

Základní dělení kontraindikací dle Spiekermanna (1994), modifikováno A. Šimůnkem

9.1 Intraorální kontraindikace

9.1.1 Nedostatek alveolární kosti

V dnešní době se implantolog nejčastěji setkává s nedostatkem objemu alveolární kosti.

Nabídka kosti je ovlivněna atrofií alveolu a anatomickými poměry v dutině ústní. Pro

zavedení dentálního implantátů je potřebná minimální šířka mezery 6-8 mm. V horní čelisti

představuje omezení pro implantaci čelistní či nosní dutina, v dolní čelisti poloha

mandibulárního kanálu a foramen mentale. Díky dnešní moderní implantologii již toto není

překážkou pro implantaci. Existují chirurgické metody, jako jsou sinus lift, bone splitting,

přenos kostního štěpu či řízená kostní regenerace tkáně, které řeší tyto anatomické překážky.

9.1.2 Malhygiena a nesanovaný chrup

Často se implantolog setkává s nedostatečnou zubní hygienou pacienta, již před implantací,

díky níž došlo ke ztrátě zubu/ů. Takového pacienta je nutné dobře motivovat a instruovat, tuto

náplň práce má na starost jak implantolog, tak dentální hygienistka. Je důležité klienta

upozornit, že péče o dentální implantát je náročnější, než o zuby vlastní, což pro něj může být

velkým překvapením. Často bývají klienti přesvědčeni, že o umělou náhradu se nemusejí

starat vůbec.

Před implantací je důležité chrup sanovat a absolvovat návštěvy u dentální hygienistky, kde se

pacient motivuje, instruuje a připraví z hlediska hygieny na chirurgickou fázi implantace. Je

28

nezbytné redukovat patogenní mikrobiální mikroflóru v dutině ústní na minimum, aby došlo

k dokonalému připojení slizniční manžety ke krčkové části implantátu a z části nahradila

fyziologické dentogingivální spojení (Gotliebovu epitelovou těsnící manžetu). [1]

9.1.3 Parodontitida

V případě neléčené parodontitidy jsou velkým rizikem hluboké parodontální kapsy, které jsou

zdrojem infekce pro dentální implantát, především v jeho těsné blízkosti.

9.1.4 Kouření

Pacient, který denně kouří, je vystaven většímu riziku selhání, než pacient, který nekouří. Vliv

nikotinu má nepříznivé účinky na hojení ran a oseointegraci. Snižuje obranyschopnost,

způsobuje vazokonstrikci a snižuje prokrvení sliznice, zvyšuje krevní viskozitu a agregaci

červených krvinek, inhibuje syntézu DNA a buněčnou proliferaci. Dále poškozuje slizniční

výstelku dutiny ústní, čímž snižuje kvalitu slizniční manžety v okolí implantátu. Hranice

udávaná pro možnou implantaci je patnáct cigaret denně, přestože se díky tlaku společnosti

implantuje i u pacientů, kteří kouří cigaret více. Takového pacienta je nutné upozornit na

možná rizika spojená s kouřením a pokusit se ho motivovat k omezení kouření, v ideálním

případě k abstinenci. [1]

9.1.5 Další

Bruxismus může vést k předčasné ztrátě dentálního implantátu.

Malookluze a funkční poškození závěsného aparátu mohou vést k přetěžování a následné

ztrátě dentálního implantátu.

V případě radioterapie v orofaciální oblasti, hrozí primární selhání implantátu, nebo

radioosteomyelitida. Tato závažná komplikace je následkem porušení celistvosti ozářené

tkáně. Riziko může snížit pre- a post-implantační hyperbaroxyterapie4. [1]

4 Uzavřený komorový box s vysokou koncentrací kyslíku [8]

29

9.2 Dočasné

9.2.1 Gravidita

Z hlediska omezené možnosti podávání anestetik a nemožnosti rentgenovat je vhodné v

těhotenství implantaci odložit, a implantovat až po porodu. [1]

9.2.2 Akutní febrilní onemocnění

U onemocnění jako je chřipka či zánět horních cest dýchacích je lepší implantaci odložit o

několik týdnů, dokud nebude pacient plně zdráv. [1]

9.2.3 Léky

Dočasně indikované léky, jako jsou kortikoidy, antikoagulancia a imunosupresiva jsou

dočasnou kontraindikací do doby, než odezní jejich účinek. [1]

9.2.4 Psychický stav

Mezi dočasnou kontraindikaci se řadí mimořádné duševní vypětí, nebo tělesné vyčerpání. [1]

9.3 Psychicky podmíněné

9.3.1 Nespolupráce pacienta

U těchto pacientů často končí spolupráce po nasazení suprakonstrukce a vrátí se jedině tehdy,

pokud nastane nějaký problém. Většinou nepřipouštějí vlastní chybu, zanedbání péče o

dentální implantát, ale zodpovědného za svůj stav považují lékaře. [1]

9.3.2 Nereálná očekávání

Pacienti, kteří mají nereálná očekávání, je dobré odhadnout již při úvodním rozhovoru, a

zvážit u nich implantaci. Je nutné takovéhoto pacienta upozornit, že jeho očekávání jsou

nereálná, informovat ho o jeho možnostech a dát mu šanci, aby své požadavky přehodnotil. [1]

30

9.3.3 Další

Implantaci je nutné zhodnotit u lidí trpících maniodepresivní psychózou, kteří ve fázi mánie

požadují implantaci a ve fázi deprese od ní opouštějí. Lidé závislý na alkoholu a drogách

nejsou k implantaci vhodní, kvůli nespolehlivosti, nedostatečné spolupráci a možným

finančním problémům. Riziková skupina, u které se implantovat nedoporučuje, jsou mentálně

retardovaní. [1]

9.4 Všeobecně medicínské

9.4.1 Věk

Horní věková hranice neexistuje, naopak minimální věkovou hranici je nutné dodržet a začít

s implantací až po ukončení růstu čelistí, což je u každého individuální. Obecně se uvádí, že

růst obličejového skeletu se u dívek zastavuje okolo šestnáctého roku a u chlapců okolo

osmnáctého věku života. Pokud by se implantovalo dříve, mohlo by dojít k zamezení růstu

alveolárního výběžku, nebo neovlivnitelnému putování implantátu. [1]

9.4.2 Poruchy imunity

Sjögerův syndrom, sklerodermie a systémové onemocnění pojiva jsou považovány za

relativní kontraindikaci. [1]

9.4.3 Diabetes mellitus

Diabetes mellitus se považuje za kontraindikaci pouze v případě dekompenzace pacienta.

Nutné je vzít v potaz možné zhoršené hojení. [1]

Hematologická a kardiovaskulární onemocnění komplikují implantaci. Mezi onemocnění,

které implantaci znemožňují, patří systémové kostní choroby: osteogenesis imperfecta,

osteomalacie a ostitis deformans. Všechny typy osteoporózy jsou relativními

kontraindikacemi, stejně tak trvale užívané kortikosteroidy, cytostatika a imunosupresiva,

která zpomalují hojení a snižují obranyschopnost. U pacientů po bakteriální endokarditidě

hrozí riziko fokální infekce, proto se doporučuje implantaci vyvarovat. [1]

31

10 Léčebný plán

Sestavení léčebného plánu předchází důkladné předoperační vyšetření, bez kterého nelze začít

s implantací. Hodnotí se osobnost pacienta, ke vztahu k jeho orálnímu zdraví a ústní hygieně.

Stanoví se rozsah defektu a navrhne několik alternativ protetického ošetření, které se následně

pacientovi prezentuje na modelech či fotografiích. Pacient se obeznámí s výhodami a

nevýhodami daného protetického ošetření, a poskytnou se mu informace o časové a finanční

náročnosti daného ošetření. Klientovi je snaha podat co nejvíce informací např. pomocí

informačního letáku. Poté co se pacient rozhodne pro definitivní protetické ošetření, je nutné,

aby podepsal informovaný souhlas a smlouvu (příloha č. 2), která chrání implantologa

z forenzního hlediska. [1]

Předoperační vyšetření zahrnuje anamnézu, extraorální intraorální a rentgenové vyšetření.

V anamnéze se zjišťují požadavky pacienta a hodnotí všechny dostupné údaje o pacientovi a

jeho stavu, včetně daných kontraindikací (kapitola 9). Extraorální vyšetření zahrnuje

stanovení linie úsměvu a posouzení vzhledu obličeje z hlediska symetrie a anatomie. U

intraorálního vyšetření se hodnotí biologický faktor zubů, tloušťka gingivy a alveolární

sliznice, a parodontální biotyp. Zaznamenávají se anomálie, parafunkce a artikulační

překážky. Stanoví se typ a rozsah defektu, spolu s úrovní orálního zdravá a ústní hygieny.

Základním rentgenovým snímkem je ortopantomogram. Závěrem předoperačního vyšetření je

stanovení kariologické, parodontologické, protetické, patologické a endodontické diagnózy. [1]

Parodontální biotyp gingivy je v implantologii velice důležité rozlišit z hlediska červené

estetiky, která ovlivňuje výsledný efekt. Pro vlnitý tenký biotyp, thin scalloped, je

charakteristická výrazná, plastická a tenká gingiva, tvořená jemnou měkkou tkání. Mezizubní

papily jsou vysoké a vybíhají incizálně. Tento typ gingivy vyžaduje z hlediska červené

estetiky vyšší nároky na implantologa. Pro vyšší pravděpodobnost neúspěchu u tohoto

biotypu, je dobré pacienta dopředu informovat o možném ústupu gingivy a posunu

dentogingiválního spojení apikálním směrem s následnou ztrátou kosti po implantaci. Rovný

tlustý biotyp, thick flat, je charakteristický silnou tuhou fibrotickou gingivou s nízkými

mezizubními papilami. Pro implantologa je tlustý biotyp výhodnější, protože slizniční

manžeta nemá tendenci ustupovat apikálně a z hlediska červené estetiky je žádoucí. [1]

32

Předoperační analýza zahrnuje analýzu všech potřebných anatomických struktur alveolární

kosti. Pomocí ortopantomogramu, lze zjistit polohu mandibulárního kanálu, foramen mentale,

čelistní a nosní dutiny a kvalitu alveolárního výběžku obou čelistí. Na ortopantomogramu

nelze zjistit tloušťku alveolárních výběžků, kterou lze zjistit mapováním alveolární sliznice,

pomocí injekční stříkačky s terčíkem nebo pomocí osteometru. Nejlepší a nejpoužívanější

zobrazovací metodou v implantologii je CT analýza, při které lze zjistit nabídku alveolární

kosti ve třech rovinách. [1]

Farmakologická anamnéza

Některé pravidelně užívané léky mohou znesnadňovat, nebo dokonce znemožňovat

implantaci (kapitola 9). U pacientů s diabetus mellitus se nedoporučuje implantovat, pokud si

aplikují inzulín v injekční formě, nebo pokud nejsou opakovaně v pořádku laboratorní testy.

U léků na ředění krve, které se používají například po infarktu nebo jako profylaxe trombózy,

záleží na typu užívaného léčiva. Anopyrin, který omezuje shlukování trombocytů, není pro

implantologa překážkou, zatímco Warfarin, používaný na ředění krve, je pro implantologa

problémem. Pokud je léčba warfarinem časově omezená, doporučuje se s implantací vyčkat,

v případě celoživotní suplementace léčivem nelze u těchto pacientů implantovat. [1]

33

11 Hygienická fáze před implantací

Hygienická příprava pacienta před implantací je velice důležitou součástí implantačního

procesu. Dentální hygienistka má za úkol motivovat a instruovat pacienta ke správné ústní

hygieně. Měla by, obeznámit pacienta s náročnější péčí o dentální implantát a vysvětlit mu, že

jeho vlastní pečlivá spolupráce bude velice důležitá a rozhodující pro stoprocentní výsledek a

dobrou dlouhodobou prognózu. Cílem dentální hygienistky je připravit pracovní pole, dutinu

ústní, pro následnou implantaci. Profesionální hygiena zahrnuje odstranění zubního

mikrobiálního povlaku a zubního kamene, které jsou nosiči pro patogenní mikroorganismy, a

zabránit tak další progresy parodontopatií. U pacienta s neléčenou parodontitidou je nejdříve

zapotřebí stav stabilizovat, a teprve poté začít s implantací, aby později nedošlo k zavlečení

infekce z aktivních parodontálních kapes k dentálnímu implantátu. Potřebnou léčbu u daného

pacienta indikuje zubní lékař a na jeho doporučení provádí dentální hygienistka.

11.1 Motivace pacienta z pohledu dentální hygienistky

Hlavním cílem dentální hygienistky je obeznámit pacienta s jeho stavem dutiny ústní.

1) Vysvětlit vznik daného onemocnění a jeho příčinu

2) Možnosti terapie

3) Prevence - správná péče o dutinu ústní

Pacienta, který přišel o své zuby díky dosavadní špatné hygieně a nikoliv vinnou úrazu,

upozorníme, že pokud se nebude pečlivě starat o svůj budoucí dentální implantát, přijde o něj

stejně jako o své vlastní zuby, ale za mnohem kratší dobu. Pacienta můžeme motivovat s

ohledem na možnou finanční zátěž v případě ztráty implantátu.

Progres onemocnění vysvětlíme pacientovi pomocí motivačního atlasu a za použití jeho

vlastních rentgenogramů, na kterých mu demonstrujeme a následně vysvětlíme jeho danou

situaci. Motivaci pacienta provádíme v ideálním případě v jeho dutině ústní se zrcátkem,

ve kterém pacient sleduje demonstraci krvácení ze sulcus gingivalis či interdentální papily.

Pacientovi vysvětlíme, že zdravé dásně nekrvácejí a upozorníme na chorobně změněné tkáně,

34

prohloubený dásňový žlábek (parodontální kapsy), nánosy zubního povlaku a kamene.

K ukázce nánosů zubního kamene můžeme použít i intraorální kameru. [12]

Vysvětlíme pacientovi jaký je rozdíl mezi dentálním implantátem a vlastním zubem. Jak o něj

správně pečovat a jaké vhodné pomůcky si pořídit.

Obrázek 18 Rozdíl mezi dentálním implantátem a vlastním zubem

(A) periodoncium, (B) pararelně uspořádaná kolagenní vlákna


11.2 Instruktáž z pohledu dentální hygienistky

Instruktáž demonstrujeme na modelu a poté nacvičujeme s pacientem přímo v jeho dutině

ústní. Instruktáž končíme až tehdy, když jsme si jisti, že ji pacient chápe a zvládá. Instruktáž

by měla být co nejjednodušší a nejsrozumitelnější, proto dbáme na postupný sled

doporučovaných pomůcek. Po zvládnutí techniky čištění klasickým manuálním kartáčkem

volíme kartáčky mezizubní. V případě, že je pacient zručný a schopný, dáme mezizubní

kartáček již při první návštěvě. Volíme jednu maximálně dvě velikosti mezizubních kartáčků.

Jednosvazkový kartáček doporučíme v další návštěvě po zvládnutí předchozích technik

s přihlédnutím na zručnost a motivovanost daného pacienta. Výběr pomůcek a jejich následný

sled volíme vždy s přihlídnutím k danému stavu a zručnosti pacienta. [12]

35

Při instruktáži by se měl pacient naučit správnou techniku čištění s danou pomůckou a osvojit

si s ní systém práce. Pacientovi vysvětlíme kdy a jak často pomůcky používat. Upozorníme

ho, po jaké době, nebo v jakém stavu je nutné pomůcky nahradit novými. Můžeme pacientovi

doporučit vhodnou značku dentálních pomůcek, ale nevnucujeme mu ji. [12]

11.3 Pomůcky pro domácí ústní hygienu

11.3.1 Klasický zubní kartáček

Kritéria

Klasický zubní kartáček je nenahraditelnou součástí ústní hygieny. Díky zubnímu kartáčku

dochází k pravidelnému odstraňování zubního mikrobiálního povlaku, který lze odstranit

pouze mechanicky. Kritéria vhodného ručního zubního kartáčku byla stanovena již roku 1973

na Symposium of Oral Hygiene. Hlavice pracovní části by měla mít 25 mm pro dospělého

člověka a 15 mm pro dítě. Počet vláken byl stanoven na 1600 s délkou 11 mm uspořádaných

do 40 snopců ve 3-4 řadách. Otvory jednotlivých snopců by měli být od sebe vzdáleny

alespoň 2 mm. Tvrdost vláken by měla být v rozmezí 0,15 - 0,28 mm. [11] Obecně platí tyto

zásady - malá hlavička hustě osazena měkkými vlákny s rovným zástřihem. V současné době

jsou vlákna vyráběna ze syntetických materiálů např. nylon nebo polyester. Většina vláken

má zaoblené konce, aby nedocházelo k zraňování gingivy. Momentálně se na trhu objevují

vlákna kónická, která se na koncích zužují a lépe se dostávají do dásňového žlábku. Kartáčky

s tvrdými vlákny pacientovi nedoporučujeme, aby nedocházelo k poškozování měkkých a

tvrdých tkání. Naopak doporučujeme zubní kartáčky se středně tvrdými až měkkými vlákny.

Výměna kartáčku by měla být nejdéle po třech měsících, kdy dochází ke ztrátě funkčnosti

vláken, které nezaručí dokonalé odstranění zubního povlaku. Pokud dojde ke změně tvaru,

směru a postavení vláken od původního stavu je třeba kartáček vyměnit dříve. [12] Výměna

zubního kartáčku za nový, by měla být i po prodělání infekčního onemocnění respiračního

systému. [11]

Obrázek 19 Klasický manuální zubní kartáček


36

Technika čištění

Obecně uznávanou a doporučovanou technikou v současné době je intrasulkulární metoda dle

Basse. Díky této metodě dochází k odstranění zbytků potravy, epitelových buněk a

mikrobiálního zubního povlaku i z gingiválního sulku. [11]

Zubní kartáček přiložíme na rozhraní dásně a zubu, půl na půl, a skloníme pod úhlem 45°.

Vlákna směřují do dásňového žlábku a povrch vláken je v těsném kontaktu s plochou zubu.

Pod lehkým tlakem provádíme malé kroužky, které můžeme přirovnat k vibračním pohybům.

Na jednom místě napočítáme alespoň pět pohybů a posouváme se kontinuálně po celém

zubním oblouku. Začínáme na zadní plošce posledního zubu, kterou čistíme špičkou kartáčku

(Kver technika), na vnějších plochách pokračujeme metodou intrasulkulární, až na druhý

konec zubního oblouku, kde opět vyčistíme distální plochu posledního zubu a plynule

přejdeme na vnitřní plochy zubů, kde dbáme na správné přiložení zubního kartáčku. Ve

frontálním úseku přiložíme hlavici kartáčku na incizní hrany zubů v polovině a sklopíme

orálně. Provádíme malé krouživé pohyby. Upozorníme pacienta, že kartáček musí být

v těsném kontaktu se zubem na rozhraní dáseň-zub a skloněn do gingiválního sulku po celou

dobu čištění. Okluzní plochy vyčistíme horizontální technikou. Po dokonalém vyčištění by

měl být povrch zubů dokonale hladký. Pacientovi doporučíme kontrolu jazykem. Celou

techniku čištění předvedeme nejprve na instruktážním modelu a poté nacvičíme s pacientem

v jeho dutině ústní.

Obrázek 20 Technika čištění zubů - Bass


Obrázek 21 Správný sklon kartáčku


37

Obrázek 23 Čištění interdentálního prostoru mezizubním kartáčkem


11.3.2 Mezizubní kartáček

Mezizubní kartáčky jsou nezbytnou součástí ústní hygieny. Slouží k odstranění zubního

mikrobiálního povlaku a zbytků potravy z mezizubních prostor, furkací, implantátů a pod

jednotlivými mezičleny můstku. [14] Mezizubní kartáček se skládá z pracovní části a držátka.

Pracovní část je tvořena jádrem, centrální kovovou spirálou, která je osazena syntetickými

vlákny (nylon, polyester). [12] Každý mezizubní prostor je jinak široký, proto je na trhu hned

několik velikostí mezizubních kartáčků, jejichž velikost je podmíněna průměrem drátku a

délkou vláken. Velice důležité je zvolit správnou velikost mezizubního kartáčku,

kterou vybere dentální hygienistka nebo zubní lékař. Při použití malého

mezizubního kartáčku nedojde k dokonalému odstranění zubního mikrobiálního

povlaku z interdentálního prostoru, naopak u příliš velkého mezizubního kartáčku

by mohlo dojít k poškození papily, či povrchu zubu/ dentálního implantátu.


Mezizubní kartáček přiložíme k vrcholu interdentální papily a zavedeme pod vhodným úhlem

pomocí mírného tlaku do mezizubního prostoru. Každý mezizubní prostor čistíme dvěma

vestibulo-orálními tahy. Nikdy neotáčíme mezizubním kartáčkem v interdentálním prostoru

kolem jeho osy, aby nedošlo k uvolnění vláken z kovové spirály. Je zapotřebí najít vhodný

úhel a směr zasunutí mezizubního kartáčku, protože každý interdentální prostor vyžaduje

jinou manipulaci. Mezizubní kartáček/y nezavádíme násilím a používáme je alespoň jednou

denně, bez použití zubní pasty.

Obrázek 22 Mezizubní kartáček Curaprox 0,7


38

11.3.3 Jednosvazkový kartáček

Jednosvazkový kartáček zvaný též single nebo solo kartáček má zalomenou hlavici kartáčku s

jedním svazkem vláken. Používá se na dočišťování špatně dostupných míst, v okolí

implantátů a na protetické práce. Pomocí jednosvazkového kartáčku se čistí každý zub zvlášť,

bez použití zubní pasty. Solo technika vychází z Bassovy metody, kterou dále rozvinul a

popsal MUDr. Jiří Sedelmayer. [24]


Solo kartáček přiložíme k meziální plošce zubu pod úhlem 30 - 40°. [12] Vlákna zasahují do

dásňového žlábku. Mírnými vibračními pohyby bez přílišného tlaku vedeme vlákna kartáčku

podél celé linie marginální gingivy až k distální plošce. [25] Vzhledem k časové náročnosti,

motivujeme pacienta k používání jednosvazkového kartáčku ve volných chvílích, během

sledování televize či při práci na počítači.

11.3.4 Dentální vlákno

Zubní nit (floss) se používá na čištění velmi úzkých interdentálních prostor, které nelze čistit

mezizubním kartáčkem. Použití klasické zubní nitě v okolí implantátu není vhodné. V tomto

případě se používá speciální zubní vlákno zvané superfloss. Na trhu jsou různé druhy

dentálních nití vyrobené ze syntetického materiálu (teflon, nylon), které mohou mít

Obrázek 25 Systém solo techniky


Obrázek 24 Solo kartáček Curaprox


39

voskovaný nebo nevoskovaný povrch. [23] Při nesprávném použití dentální nitě může dojít

k poranění gingivy, proto je vhodné natrénovat správnou techniku čištění s dentální

hygienistkou nebo se zubním lékařem.


Metoda cívky - odmotáme cca 35 cm vlákna a obtočíme ho okolo prostředníků na každé ruce.

Nit uchopíme mezi ukazovák jedné ruky a palec druhé. Délka napnuté nitě mezi palci je

minimální. Vlákno zavedeme přes bod kontaktu pilovitými pohyby. Napnutou nití vyčistíme

plak z aproximálních ploch pohyby nahoru a dolů. Prsty jsou v těsném kontaktu s čištěným

zubem. [10]

Metoda smyčky - odmotáme si cca 25cm vlákna a uvážeme si očko. Smyčka musí být malá,

tak aby se do ní vešli jen 4 prsty jedné ruky (8 obou). Palce jsou mimo smyčku. Vlákno

uchopíme mezi ukazovák a palec, nebo mezi dva palce a zavedeme pilovitými pohyby přes

bod kontaktu do interdentálního prostoru a vyčistíme stejným způsobem jako u metody cívky. [10]

Obrázek 27 Metoda smyčky

Zdroj: Curaprox.cz

Obrázek 26 Typy dentálních vláken


40

12 Doporučení pro pacienta po chirurgickém výkonu

Po chirurgickém zákroku lékař informuje pacienta o dodržování jistých zásad, aby se předešlo

zbytečným komplikacím.

Pacientovi se doporučuje alespoň dvě hodiny po zákroku nejíst, aby nedošlo k pokousání do

odeznění analgesie. První dva dny po zákroku se doporučuje jemná vlažná nedráždivá

kašovitá strava a chlazené nápoje. Horká strava a nápoje by mohli způsobit krvácení rány.

Třetí den lze jíst už normální stravu, avšak doporučuje se kousat na druhou stranu, než je

operovaná oblast. [15]

Během prvních dnů se často objeví mírný otok s bolestivostí. Jedná se o fyziologickou reakci

organismu. Velikost otoku závisí na velikosti operovaného pole a zajištění sterilního prostředí

během operačního výkonu. Otok lze zmírnit včasným chlazením ihned po výkonu, až do

následujícího dne. K chlazení jsou vhodné chladící polštářky, které se zabalí do kusu látky a

přiloží na inkriminovanou oblast. Během spánku by měl mít pacient mírně vypodloženou

hlavu, aby krev nenatekla do hlavy a nedošlo ke krvácení, tepání rány a nepříjemnému tlaku. [15]

Mezi další doporučení pro pacienta patří užívání léků proti bolesti v pravidelných intervalech

(Ibalgin, Paralen, Panadol). Pacienta upozorníme na užívání analgetik s obsahem kyseliny

acetylsalicylové (Acylpyrin, Anopyrin), které by mohli způsobit krvácení, a je tedy vhodné se

jim vyvarovat. [15]

Dále by se měl pacient vyvarovat kouření, pití alkoholu a tělesné aktivitě alespoň po 4 dny od

výkonu. [16]

V případě krvácení z operační rány je třeba místo stlačit po dobu 30 minut sterilními

čtverečky z příruční lékárničky, které pacient skousne v dané oblasti. [15]

Individuální domácí orální hygienu může pacient provádět standardně bez značných omezení.

V místě zavedení dentálního implantátu je zapotřebí větší opatrnosti. V tomto místě lze den

po zákroku indikovat speciální kartáček s měkkými vlákny, která jsou šetrná ke gingivě a

operační ránu nepoškodí. Pacientovi se doporučuje používat během prvních tří dnů výplachy

41

antiseptickým roztokem po každém jídle. Čtvrtý den po zákroku již pacient omezí výplachy

na 3x denně po dobu 30 sekund (doba vyplachování se může lišit podle typu přípravku). [15]

Antiseptické roztoky nesmí obsahovat alkohol. Přípravky s obsahem chlorhexidinu

diglukonátu by se neměli kombinovat se sodium lauryl sulfate (SLS) obsažených v zubních

pastách, aby nedošlo k vyrušení účinku CHX. Doporučuje se tedy vyplachovat alespoň půl

hodiny po vyčištění zubní pastou s obsahem SLS. Pokud pacient používá zubní pastu bez SLS

může vyplachovat okamžitě. Po užití CHX se nedoporučuje vyplachovat vodou, aby mohl

antiseptický přípravek působit. [11]

Jemný chirurgický kartá ček

Speciální zubní kartáček s velmi měkkými vlákny (TePe Special Care™, CS surgical mega

soft) zajišťuje atraumatické čištění. Doporučuje se po operačních výkonech v dutině ústní či

během radioterapie. Na povrch kartáčku lze nanést léčivé antiseptické přípravky, které

napomáhají regeneraci tkáně a mají antibakteriální účinky (Curasept ADS Implant). [24]

Antiseptické roztoky

U pacientů po chirurgickém zákroku nebo při komplikacích (periimplantitis), lze doporučit

antiseptické přípravky s obsahem CHX. Na trhu je nepřeberné množství typů přípravků, které

se liší koncentrací CHX a různými doplňkovými složkami. Firma Curaprox nabízí ve svých

roztocích ADS, což je systém zabraňující zabarvení zubů, který je přínosem v případě delšího

používání přípravku. Pacientovi lze např. doporučit Curasept ADS 212 (0,12% CHX) nebo

Curasept ADS 220 (0,20% CHX), Curaseptt ADS Perio (0,12% CHX) a Curasept ADS

Implant (0,20% CHX), který navíc obsahuje kyselinu hyaluronovou. Další možností jsou

gelové zubní pasty bez SLS, které lze nanést na zubní kartáček (ADS 720 - 0,20% CHX). [24]

Obrázek 28 Chirurgický kartáček s velmi měkkými vlákny


42

13 Hygienická fáze po zavedení dentálního implantátu a nasazení

suprakonstrukce

Dentální hygienistka hraje velice důležitou roli v péči o pacienta s dentálními implantáty.

Jejím cílem je motivovat a instruovat pacienty, dále monitorovat stav měkkých tkání v okolí

zavedených dentálních implantátů a předcházet možným komplikacím, mezi které řadíme

zánět (musocitis), a periimplantitis s následnou ztrátou kosti, ke které došlo vlivem

nedostatečné hygieny ze strany pacienta. Velice důležité je naučit pacienta správnému

používání mechanických pomůcek pro domácí péči. Neméně důležitou součástí je i péče

ordinační, která zahrnuje profesionální orální hygienu, pravidelné kontroly a udržovací fázi ze

strany dentální hygienistky a implantologa.

13.1 Pomůcky pro domácí ústní hygienu u pacienta s dentálním implantátem

13.1.1 Klasický zubní kartáček

K péči o dentální implantát lze použít běžný klasický ruční zubní kartáček, který byl popsán

výše. Technika čištění v okolí implantátu se neliší od čištění vlastních zubů, tedy Bassova

intrasulkulární. V současné době je na trhu modifikace klasického kartáčku, který je

přizpůsoben pro péči o zubní implantáty a vyznačuje se dvěma řadami svazků vláken. Vlákna

tak mají snazší přístup mezi periimplantární sliznici a dentální implantát. Dále je výhodný pro

čištění prostoru mezi okrajem zubní náhrady a sliznicí. [12]

Obrázek 29 Speciální kartáček s dvěmi řadami vláken (TePe Implant)

Zdroj: vlastní archiv, www.tepe.com

43

13.1.2 Mezizubní kartáčky

Interdentální prostory okolo dentálních implantátů se čistí stejným způsobem jako ostatní

mezizubní prostory. V případě vícečetného můstku neseného implantáty čistíme mezizubním

kartáčkem i prostor mezi jednotlivými mezičleny. V okolí implantátu se doporučuje používat

mezizubní kartáčky s drátkem potaženým plastem 5 (CPS soft/strong implant, Tepe extra soft/

original).

13.1.3 Jednosvazkový kartáček

V okolí dentálního implantátu čistíme solo technikou (11.3.3.). Vyhovující jednosvazkové

kartáčky jsou například od firmy TePe (TePe Compact Tuft™), nebo Curaprox (CS 1006 /

1009, který má delší vlákna, usnadňující lepší přístup do dásňového žlábku v okolí dentálního

implantátu). Jednosvazkovým kartáčkem lze také čistit zásuvné spoje nesoucí hybridní

protézu, kotevní třmeny, krycí šroub či abutment.

5 Není vědecky dokázáno, že by drátek mezizubního kartáčku mohl poškodit povrch dentálního implantátu. Firma Straumann ve své prezentaci dokonce uvádí možnost sondování klasickou kovovou sondou.

Obrázek 31 Čištění implantátu/ů solo kartáčkem


Obrázek 30 Technika čištění dentálních implantátů mezizubním kartáčkem


44

13.1.4 Superfloss

Jedná se o speciální zubní nit, která se skládá ze tří částí. Pevná část, slouží pro zavedení do

mezizubního prostoru. Flaušová část je určená k čištění prostoru okolo dentálního implantátu

a prostoru pod můstkem. Poslední částí je klasická dentální nit. V dnešní době jsou na trhu

různé modifikace, které mají např. obě koncové části zpevněné, nebo celou část z flauše.

V případě ztíženého zavádění superflossu, lze použít speciální plastový zavaděč. [3] Pacienti

mohou zaměnit superfloss za klasickou dentální nit, kterou ovšem není vhodné používat na

čištění okolo dentálního implantátu. Slizniční manžeta je velmi náchylná k poškození a

obsahuje minimum nervových zakončení, která pacienta v případně poranění neupozorní na

poranění.


Zpevněnou částí zavedeme superfloss do mezizubního prostoru a povytáhneme na čistící část.

Dvěma prsty každé ruky pevně uchopíme nit v těsné blízkosti implantátu a vyčistíme jeho

okolí do poloviny z jedné strany a poté to samé zopakujeme ze strany druhé. Další, těžší

variantou je provléknout superfloss okolo celého dentálního implantátu. Zpevněnou částí ho

zavedeme do mezizubního prostoru, povytáhneme na čistící část a provlékneme druhým

mezizubním prostorem opět dopředu. Vepředu oba konce superflossu překřížíme a vyčistíme

Obrázek 32 Superfloss - (1) zaváděcí část (2) čistící část z flauše (3) dentální nit


Obrázek 33 Agresivní čištění zubní nití

Zdroj: dental-implants-care

45

jemnými tahavými pohyby dopředu a dozadu. Tím vyčistíme kompletně okolí dentálního

implantátu po celém jeho obvodu najednou. U můstku neseného dentálními implantáty

čistíme superflossem jak okolí implantátů, tak i prostor pod můstkem.

13.1.5 Speciální zubní kartáček

Speciální zubní kartáček (TePe Implant Care) se zalomenou hlavicí a dvěma řadami vláken

lze použít na čištění v okolí dentálních implantátů z orální strany (linguální a palatinální).

Vlákna mají zaoblené konce, které jsou atraumatická vůči slizniční manžetě.

13.1.6 Ústní sprcha

Dentální sprchu neboli irigátor, lze použít u pacientů s dentálními implantáty, jako doplněk

a podporu při terapii zánětu. Studie dr. Felo a kol., potvrdila bezpečnost a efektivnost při

použití speciální subgingivální trysky (Pick Pocket) u pacientů s implantáty. Při použití

irigátoru s ředěným CHX v koncentraci 0,06 % došlo k redukci krvácení a zánětu okolo

implantátu o 87 % v porovnání s 0,12 % CHX, u kterého pacient pouze vyplachoval. [5]

Obrázek 36 Technika čištění s TePe Impant Care


Obrázek 34 Čištení superflossem v okolí implantátu a pod můstkem


Obrázek 35 Speciální zubní kartáček (TePe Implant Care)


46

13.2 Profesionální dentální hygiena

Po implantaci v rámci profesionální hygieny, dentální hygienistka především motivuje a

instruuje pacienta, jak správně pečovat o implantáty. Vyšetření se v této fázi omezuje pouze

na kontrolní vyšetření pohledem. Nedoporučuje se, aby dentální hygienistka sondovala okolo

implantátu, alespoň šest měsíců od zákroku, někteří autoři uvádějí až rok od implantace, aby

nedošlo k poranění měkkých tkání. [20] Je však zapotřebí udržet měkké tkáně v oblasti

implantátu v dobrém stavu, bez zánětu, tedy bez přítomnosti zubního mikrobiálního povlaku a

zubního kamene. Profesionální dentální hygiena by se měla v této fázi omezovat na

odstranění zubního mikrobiálního povlaku a pigmentací, pomocí depurace, leštění a

pískování. U implantologických pacientů jsou velice důležité následné kontrolní návštěvy a

poté i udržovací fáze, recally. V rámci kontrolní a udržovací fáze se hodnotí a vyšetřuje

celkový stav všech zubů a sliznic v dutině ústní, nejenom stav a okolí dentálních implantátů.

V této práci se ovšem zaměřuji na problematiku vyšetření a ošetření dentálních implantátů.

13.2.1 Vyšetření - zhodnocení periimplantární sliznice a ústní hygieny

Dentální hygienistka při každé kontrolní návštěvě vyšetřuje a hodnotí stav tvrdých a měkkých

tkání v okolí dentálního implantátu, periimplantární sliznici. Sleduje barvu, krvácení a napětí

těsnící slizniční manžety, která je v ideálním případě pevná a růžová, bez známek zánětu. [1]

Dále hodnotí úroveň ústní hygieny a stav jednotlivých součástí implantátu z funkčního a

estetického hlediska. Vyšetření provádí plastovou parodontální sondou, aby nedošlo

k poškození povrchu titanového povrchu implantátu, nejdříve rok po zavedení. Dbá na šetrné

vyšetření a měření hloubky pod mírným tlakem (20-25 g), aby nedošlo k porušení slizniční

manžety okolo dentálního implantátu. [1] Hodnotí přítomnost nebo absenci krvácení. Vyšetřuje

všechny implantáty v dutině ústní: pilíře, můstky, třmeny či attachmenty. [12] PBI vyšetření lze

provést i pomocí mezizubního kartáčku zavedeného do interdentálního prostoru. Výhodou

této metody je použití pomůcky, kterou pacient sám doma denně používá. Pokud je přítomen

plak a krvácení je vhodná demonstrace se zrcátkem a opětovná motivace a instruktáž

pacienta. [1]

47

Obrázek 37 Plastová WHO sonda a plastová kyreta


Snahou dentální hygienistky je ošetření zánětu sliznic (mucositis) v okolí dentálních

implantátů, nikoliv ošetření periimplantárních infekcí, které mají za následek úbytek kostní

tkáně. [12]

13.2.2 Ošetření

Při ošetření dentálních implantátů platí jistá pravidla, která jsou zapotřebí dodržovat. Pracovní

nástroj nesmí být z tvrdšího materiálu, než z kterého je zhotoven dentální implantát. Pokud by

došlo k poškození hladkého povrchu implantátu, snadněji by se na něm usazoval zubní

povlak, který by časem zmineralizoval. Nejčastěji se používají speciální titanové (Depplerer)

nebo plastové kyrety. [1] Dále jsou na trhu kyrety acetátové (Nobel Biocare), uhlíkové (Hawe

Neons) a kyrety potažené zlatem (Implants Inovation). Při odstraňování zubního kamene

ultrazvukovým přístrojem, se volí speciální koncovka potažená plastem (PI). Vector má

speciální uhlíkovou koncovku. Zubní mikrobiální povlak lze odstranit z povrchu implantátu

pomocí superflossu, depuračního kartáčku, gumového kalíšku nebo pískováním. [12]

Instrumentarium

Plastové a titanové kyrety

Plastové a titanové kyrety se používají na šetrné odstranění zubního kamene z povrchu

implantátu. Na ostření plastových kyret se používá speciální brusný kámen. Ostří se, pod

jemným tlakem. Kyrety se balí a sterilizují, jako běžné kovové nástroje. V praxi se dává

přednost titanovým kyretám, kterými se lépe odstraňují nánosy zubního kamene, než kyretami

plastovými. Na trhu jsou také výměnné jednorázové

plastové konce kyret. Práce se speciálními kyretami

je stejná, jako u běžných kovových nástrojů. Je však

třeba dbát na větší opatrnost a menší tlak. Plastové

kyrety jsou dentálními hygienistkami spíše odmítány,

kvůli jejich neschopnosti dokonale odstranit nánosy

zubního kamene a téměř nemožnosti jejich naostření.

48

Obrázek 38 Plastová koncovka PI

Zdroj: www.everydent.cz

Plastová koncovka PI

Na přístrojové odstranění zubního kamene se používá speciální koncovka, která

je pokrytá plastem, aby nepoškodila povrch implantátu. U Piezonu EMS

doporučuje nastavit výkon na 30-60 % s nastavením vody na 70-100 %. [21]

Odstranění zubního mikrobiálního povlaku

Depurace a leštění

Mikrobiální zubní povlak z povrchu zubu a implantátu se odstraní pomocí depuračního

kartáčku nebo gumového kalíšku. Používají se jemné depurační pasty s hrubostí RDA 7.

Následujícím krokem po odstranění zubního kamene je depurace, kdy se zaleštění povrch

zubů/ implantátu.

Pískování - Air-Flow

Pískováním lze odstranit biofilm, jak z povrchu implantátů, tak z měkkých tkání v jejich

okolí. Air-Flow Perio se využívá pro prevenci mukositidy, periimplantitidy a v rámci recallu.

Pro pískování v okolí implantátu se používá přístroj Air-Flow Perio (EMS) za použití

jemného prášku (Air-Flow Perio = glycin, Air-Flow Plus = erytritol- obsahuje navíc CHX),

nebo přístroj od NSK Perio-Mate s práškem Perio-Mate. Glycin a erytritol mají podle Mohse

tvrdost 2. Lze je tedy využít k supragingiválnímu i k subgingiválnímu ošetření. Při

subgingiválním ošetření do hloubky 4 mm se používá stejná koncovku, jako u

supragingiválního ošetření. Pro ošetření hlubších kapes nad 4 mm se používá speciální

plastový násadec. Pískování u implantátu provádí dentální hygienistka na indikaci lékaře.

Obrázek 39 Přístroj a prášek Air-flow perio se speciální plastovou koncovkou


49

Ošetření subgingiválního prostrou do 4 mm

Koncovku přiložíme alespoň 5 mm od okraje marginální gingivy pod úhlem 30-60° a

namíříme s ní do sulku. Koncovkou kopírujeme tvar marginální gingivy, abychom vyčistily

celý subgingivální prostor. Jeden zub pískujeme maximálně po dobu pěti sekund. [13]

Ošetření subgingiválního prostoru nad 4 mm

Pružnou plastovou koncovku zavedeme do subgingiválního prostoru. Ujistíme se, že konec

nástavce je alespoň 2 mm ode dna parodontální kapsy. Vertikálními pohyby nahoru a dolů po

dobu maximálně pěti sekund vyčistíme celý prostor kapsy. Pokud je prostor příliš malý a

neumožňuje vertikální pohyby, provedeme pouze jeden pomalý pohyb směrem ven

z parodontální kapsy. [13]

Plastový násadec na Air-Flow

Pro pískování v oblasti implantátu se používá jemný prášek (erytritol, glycin) vhodný pro

subgingivální ošetření. V případě hlubších kapes lze použít speciální plastovou koncovku

(EMS - Perio-flow / NSK - Perio-Mate), která se zavede do parodontální kapsy hlubší jak 4

mm. Plastové koncovky jsou pružné a přizpůsobitelné. Tyto koncovky jsou na jedno použití. [13] Po použití na 20 místech u jednoho pacienta doporučuje výrobce koncovku vyměnit. [21]

Obrázek 40 Zavedení plastové koncovky do parodontálního chobotu a k implantátu


50

Přístrojové odstranění zubního kamene Vectorem

Vector je piezoelektrický přístroj, který se využívá k odstranění zubního kamene a povlaku

z povrchu kořene zubu v parodontálních kapsách. Hrot přístroje provádí lineárně - vertikální

pohyb. Chladícím médiem je nejčastěji vodní suspenze hydroxyapatitových částic (Vector

Fluid Polish). Koncovky jsou vyráběné z různých materiálů, v různém tvarovém provedení.

Speciální koncovky na implantát jsou vyrobené z uhlíku či plastu.

Obrázek 42 Vector - speciální koncovky na implantát

Zdroj: Aneta Stryjová, DiS.

Obrázek 43 Práce s vectorem

Zdroj: Katalog Dürr Dental - The new Vector Paro - the benchmark for

low pain treatment - periodontal treatment, recall, and

periimplantitis treatment

Obrázek 41 Použití metody Air-flow na očištění povrchu dentálního implantátu

(nedošlo k poškození mikrostruktury)

Zdroj: Prezetace Swiss Dental Academy - čištění a leštění zubů - Srpen 2008

51

14 Udržovací fáze - recall

Pravidelné kontroly u pacientů s dentálními implantáty se považují za velice důležitou součást

implantačního procesu. Díky pravidelným kontrolám lze včas předejít možným komplikacím.

Dlouhodobá spolupráce pacienta a celého dentálního týmu je nezbytná pro udržení

implantátu. Před provedením implantace je vhodné pacienta informovat o časové náročnosti a

přidat informace o důležitosti recallu do informovaného souhlasu, který pacient podepisuje.

Implantologickým pacientům se doporučuje docházet na dentální hygienu každé 3-4 měsíce

během prvního roku po implantaci. U poctivého pacienta lze poté interval prodloužit až na 6

měsíců. Časový odstup se určuje u každého pacienta individuálně. Kontrolní návštěva u

zubního lékaře se doporučuje alespoň jednou za rok, v ideálním případě dvakrát do roka.

Zhotoví se kontrolní RTG snímky, které slouží ke zhodnocení stavu kosti v okolí implantátu. [12] Podle počtu zavedených dentálních implantátu se vyhotoví buď ortopantomogram, nebo

intraorální snímky, na kterých lze vyhodnotit případnou vertikální či horizontální resorpci

kosti. V případě známek periimplantitidy je zahájena terapie lékařem.

Dentální hygienistka při každé kontrolní návštěvě vyšetřuje a hodnotí stav tvrdých a měkkých

tkání v okolí dentálního implantátu, periimplantární sliznici. Sleduje barvu, krvácení a napětí

těsnící slizniční manžety, která je v ideálním případě pevná a růžová, bez známek zánětu. [1]

Dále hodnotí úroveň ústní hygieny a stav jednotlivých součástí implantátu z funkčního a

estetického hlediska. Vyšetřuje všechny implantáty v dutině ústní: pilíře, můstky, třmeny či

attachmenty. [12] Snahou dentální hygienistky je ošetření zánětu sliznic v okolí dentálních

implantátů, nikoliv ošetření periimplantárních infekcí, které mají za následek úbytek kostní

tkáně. [12] Pomocí periotestu nebo ostellu lze ověřit stabilitu dentálního implantátu, tedy

kvalitu oseointegrace. Vyšetření ovšem provádí zubní lékař, nikoliv dentální hygienistka.

Tento test nelze použít u neizolovaných implantátů se suprakonstrukcí. [1] Dalším vyšetřením

jak nejlépe odhalit úbytek kostní tkáně je rentgenologický snímek, ať už běžný intraorální

nebo ortopantomogam. K posouzení patologické mikroflóry lze použít diagnostické testy,

které mohou pomoc při volbě vhodné antimikrobiální terapie.

V rámci kontrolní a udržovací fáze se hodnotí a vyšetřuje celkový stav všech zubů a sliznic

v dutině ústní, nejenom stav a okolí dentálních implantátů. V této práci se ovšem zaměřuji na

problematiku vyšetření a ošetření dentálních implantátů.

52

Dentální hygienistka se setkává s pacientem častěji než zubní lékař. Jako první se může od

pacienta dozvědět nové informace ohledně léčby aktuálních onemocnění, které by mohli

ovlivnit ošetření, nebo stav v dutině ústní. Všechny nově získané informace, ohledně

onemocnění či léků podá ošetřujícímu lékaři.

Důležité je uvědomit si, že v rámci profesionální dentální hygieny se můžeme v ordinaci

setkat s různými typy pacientů. Ke každému typu pacienta je zapotřebí přistupovat

individuálně a zvolit jiný terapeutický postup. Léčebný plán volí vždy lékař.

1) zdravý pacient - bez přítomnosti zubního mikrobiálního povlaku či zubního kamene.

Okolí implantátu je klidné, po sondáži nekrvácí, bez jakýchkoliv známek zánětu.

TH - reinstruktáž pomůcek, remotivace, pochvala, leštění či pískování případného povlaku či

pigmentací (depurační pasta s max. RDA7/ Air-flow perio)

2) pacient s lehkou mucositidou (gingivitidou) - přítomnost zubního mikrobiálního

povlaku, bez přítomnosti zubního kamene v okolí dentálního implantátu. Krvácení po

sondáži ukazuje na aktivitu onemocnění a nepravidelné používání interdentálních kartáčků

či superflossu.

TH - reinstruktáž správné techniky čištění - Bass, při remotivaci klademe důraz na

pravidelnost používání doporučených pomůcek, odstranění zubního povlaku a případných

pigmentací pomocí depurace (RDA 7) nebo pískování (Air-flow perio - pokud je PBI < 10)

3) pacient s těžkou mucositidou (gingivitidou)

a) přítomnost zubního mikrobiálního povlaku, bez přítomnosti zubního kamene

v okolí dentálního implantátu. Silné krvácení po sondáži a možná přítomnost hnisu

ukazuje na aktivitu onemocnění a nepoužívání doporučených pomůcek (interdentální

kartáčky, superfloss). Slizniční manžeta je v silném zánětu = mucositis, hrozí zde

přechod do periimplantitis.

TH - častější návštěvy u DH, nutné stabilizovat stav a pravidelně ho kontrolovat, důležité

upozornit lékaře, reinstruktáž pomůcek, při remotivaci kladen důraz na pravidelnost

používání doporučených pomůcek, odstranění zubního povlaku a případných pigmentací

53

pomocí depurace (RDA 7) nebo pískování (Air-flow perio), výplach 2% CHX +

výplachy pro podpůrnou domácí terapii (antiseptické roztoky s obsahem CHX např.

Curasept ADS Implant 0,20% CHX)

b) přítomnost zubního mikrobiálního povlaku, s přítomností zubního kamene

v okolí dentálního implantátu. Silné krvácení po sondáži s přítomností hnisu a

pozitivní sondáží kapsy, ukazuje na progredující aktivitu onemocnění a nespolupráci

ze strany pacienta, nepoužívání doporučených pomůcek. Slizniční manžeta je v silném

zánětu = mucositis, hrozí přechod do periimplantitis.

TH - nutné udělat RTG (často viditelná začínající resorpce kosti), nutná spolupráce

s lékařem, časté návštěvy a kontroly, důkladná reinstruktáž a remotivace (apelovat na

hrozící ztrátu implantátu), odstranění zubního kamene kyretami nebo Vectorem

s plastovou nebo uhlíkovou koncovkou, depurace RDA 7, Air-flow perio, výplach CHX a

domácí chemická terapie s CHX/ antibiotická terapie

c) přítomná ztráta kosti v okolí implantátu - zubní mikrobiální povlak s přítomností

zubního kamene, krvácením a hnisem. Na RTG jasně viditelná resorpce kosti

(periimplantitis) s pozitivní sondovanou hloubkou kapsy 3,5 - 5,5 a více mm.

TH - nutná terapie lékaře, řešení chirurgicky podle stupně postižení viz kapitola 16.1,

odklopení laloku a očištění povrchu implantátu pod přímím pohledem, případná

augmentace kosti, časté kontroly, chemická terapie CHX/ antibiotická terapie

Úspěch

Implantolog

Dentální hygienistka

Zubní technik

Pacient

Obrázek 44 Mezioborová spolupráce je klíčem úspěchu

54

15 Komplikace funkční fáze

Periimplantitis

Měkké a tvrdé tkáně v okolí dentálních implantátů mají odlišné vlastnosti od vlastního

parodontu. Dentální implantát je pevně oseointegrován s kostí, nemá tedy periodoncium.

Slizniční manžeta obsahuje kolagenní vlákna uspořádaná paralelně s povrchem implantátu,

která je obkružují. Tyto vlákna nejsou fixována k implantátu ani ke kosti. Dalším rozdílem je

minimální vaskularizace slizniční manžety, která významně snižuje obranyschopnost ve

srovnání s přirozeným dentogingiválním spojením - Gottliebovou epitelovou těsnící

manžetou. [1]

Pokud zánětlivý proces postihuje pouze marginální sliznici (slizniční manžetu) mluvíme o

peri-implant mucositis. Postižení, které zasahuje kost je definováno jako periimplantitis.

Periimplantitis je progresivní ztráta kosti v okolí implantátu doprovázená zánětlivými

změnami měkkých tkání (European Federation of Periodontology, 1993). [1]

Hlavními faktory, které vedou ke ztrátě kosti, jsou biomechanické síly, při kterých dochází

k přetěžování implantátu, a bakteriální infekce vyvolané plakem. Zánětu a následné resorpci

kosti, lze předejít pravidelným důsledným odstraňováním zubního mikrobiálního povlaku

z okolí dentálního implantátu. Pokud pacient trpí parodontitidu je zde vysoká

Obrázek 45 Rozdílné spojení mezi vlastním zubem a dentálním implantátem

A - (D) dentin, (E) sklovina, (P) periodontální vlákna, (C) cement, (AB) hřebenová vlákna, (M) kost, (JE) junkční epitel

B - (IP)implantát, (GE) epitel gingivy, (IJE) junkční epitel implantátu, (CT) periimplantátová pojivová tkáň

Zdroj: www.scielo.br

55

pravděpodobnost zavlečení patogenních mikroorganismů z infikovaných parodontálních

kapes k periimplantátovým tkáním. Z toho vyplívá důležitost sanace chrupu a návštěvy

dentální hygienistky před samotnou implantací. [1]

Příznaky periimplantitidy jsou podobné příznakům parodontitidy. Dochází ke změně barvy

slizniční manžety a krvácení po opatrném sondování. Slizniční manžeta je hyperplastická

s otokem a bolestivostí. Posunem manžety apikálním směrem se vytvářejí pravé kapsy a na

rentgenovém snímku je viditelná kostní destrukce. Nakonec může dojít, až k eliminaci

implantátu. Kontrolní návštěvy jsou velice důležité pro včasné odhalení patologických změn a

včasné zahájení terapie. [1]

Tabulka 1Klasifikace periimplantitidy [1]

Třída Charakteristika kostního defektu Hloubka

I. minimální horizontální ztráta < 4 mm

II. středně velká horizontální ztráta, izolovaný vertikální defekt 4 - 5 mm

III. střední až rozsáhlá horizontální ztráta, cirkulární vertikální

defekt, bez ztráty vestibulární / orální kompakty

> 5 mm

IV. rozsáhlá horizontální ztráta, cirkulární vertikální defekt, ztráta

vestibulární / orální kompakty

> 5 mm

V. rozsáhlý kostní defekt zasahující do apikální třetiny implantátu,

případně makroskopická pohyblivost implantátu ≥2

3��á�

Terapie - Cílem léčby periimplantitidy je prevence další ztráty kosti pravidelným

odstraňováním mikrobiálního povlaku a obnovení kosti pomocí regeneračních chirurgických

technik. Léčba se skládá z iniciální a chirurgické fáze. [1]

56

Iniciální fáze

V iniciální fázi se dentální hygienistka, či zubní lékař zaměřuje na odstranění zubního

mikrobiálního povlaku a zubního kamene z kapes a povrchu implantátu. Eliminaci zubního

mikrobiálního povlaku může pacient provádět sám, v rámci domácí péče pomocí klasického

zubního kartáčku, mezizubního kartáčku a superflossu. V rámci profesionální péče odstraňuje

dentální hygienistka nebo zubní lékař povlak a zubní kámen pomocí speciálních kyret. Dále je

pacientovi doporučena podpůrná terapie výplachy chlorhexidinu po dobu dvou týdnů. Pokud

není suprakonstrukce přizpůsobena pro optimální čištění, upraví ji lékař tak, aby

transgingivální část implantátu byla dobře přístupná pro pomůcky dentální hygieny. Pokud je

suprakonstrukce částečně snímatelná, je nutné, aby ji lékař odšrouboval a nechal vyčistit

v ultrazvukové čističce. [1]

Iniciální terapie je velice důležitá. Při adekvátně zvládnuté iniciální terapii může dojít

k zástavě progrese onemocnění. Pokud však iniciální léčba nemá dostatečný efekt, následuje

fáze chirurgická.

Chirurgická fáze

Prof. MUDr. A. Šimůnek uvádí, že při chirurgické fázi se očistí a detoxikuje povrch

implantátu, pod přímím pohledem, po odklopení mukoperiostálního laloku. Zákrok se vždy

provádí s kombinací apikálně posunutého laloku nebo s řízenou tkáňovou regenerací. Po

odklopení laloku se běžnými kovovými kyretami odstraní z kapes infikovaná granulace a

vrostlé epitelie, poté se k očištění povrchu implantátu použijí speciální nástroje. Lze použít

také abrazivní sprej sterilního roztoku bikarbonátu sodného pod úhlem 45°, kterým se během

30-60 sekund odstraní veškerý mikrobiální povlak z povrchu implantátu. Detoxikace se

provádí roztokem kyseliny citronové nebo roztokem tetracyklinu po dobu 30-60 sekund, poté

se povrch opláchne fyziologickým roztokem. Apikálně posunutým lalokem se většinou řeší

situace u postižení I. - III. stupně. Řízená kostní regenerace je vhodná u IV., případně III.

stádia. [1]

Léčba je obtížná, nákladná a ne vždy úspěšná! Důležitost prevence je nezanedbatelná.

Pozitivní efekt léčby periimplantitidy poznáme podle absence povlaku a zubního kamene.

57

Kapsy okolo implantátu jsou mělké a stabilní, bez hnisavé exsudace a krvácení po opatrné

sondáži. Sliznice není hyperplastická a slizniční manžeta nejeví známky zánětu. [1]

Prognóza periimplantitidy závisí na včasné diagnóze, dobře provedené terapii a důsledně

realizované udržovací fázi. Velmi důležitou roli hraje také pacientova důslednost a pozitivní

přístup k ústní hygieně.

Obrázek 46 Periimplantitida u třech implantátů nahrazujících zkrácený zubní oblouk

Zdoj: Dr. Jacques Hassid

Obrázek 47 Periimplatitida - depozita zubního kamene okolo implantátu 42

Zdroj: MUDr. Jan Čechák

58

16 PRAKTICKÁ ČÁST

Cíle práce

1. Zmapovat úroveň informovanosti pacientů ohledně domácí péči o dentální implantáty -

dotazníkové šetření.

2. Vytvořit informační leták o vhodné domácí zubní péčí pro pacienty s dentálními

implantáty a následně leták distribuovat.

3. Zpracovat zajímavé kazuistiky pacientů s implantáty.

16.1 Dotazníkové šetření

16.2 Hypotézy

Hypotéza č. 1

Předpokládám, že s více jak polovinou respondentů byla nacvičena instruktáž, jak správně

pečovat o svůj dentální implantát.

Hypotéza č. 2

Předpokládám, že více jak 80% pacientů bude obeznámeno s nutností mezizubní péče a bude

používat mezizubní kartáček nebo speciální zubní nit superfloss.

Hypotéze č. 3

Předpokládám, že o informační leták bude mít zájem více jak 30 % respondentů.

16.3 Metodika výzkumu a charakteristika souboru

Jako výzkumnou metodu jsem zvolila dotazníkové šetření, určené pacientům s dentálními

implantáty. Cílem bylo zjistit informovanost pacientů ohledně domácí péče. Vytvořila jsem

písemnou a elektronickou verzi dotazníku, který obsahoval osm stručných otázek a byl zcela

anonymní. U některých otázek bylo možno zaznamenat více odpovědí, nebo vlastní odpověď.

59

Přesná podoba dotazníku je v příloze číslo 1. Dotazník jsem konzultovala s vedoucí práce.

Výzkumné šetření probíhalo od srpna 2015 do konce ledna 2016. Dotazník byl rozdáván

pacientům v ordinacích zubního lékaře nebo dentální hygienistky v různých městech České

Republiky (Praha, Liberec, Turnov a ostatní), abych dosáhla větší objektivnosti ve

vyhodnocování výsledků. Dále jsem umístila dotazník i na webové stránky

(https://my.survio.com/) kde odpovídala široká veřejnost. Celkem jsem dala k dispozici 60

tištěných dotazníků do ordinací, nazpět se mi jich vrátilo 40. Elektronický dotazník vyplnilo

celkem 26 respondentů. Z toho 6 respondentů odpovědělo neúplně a dotazník jsem musela

vyřadit. Výzkumný soubor tvořilo celkem 60 respondentů (100% vzorek).

16.4 Zpracování získaných dat

Výsledná data jednotlivých otázek jsem vyhodnotila a zpracovala do grafů. K analýze

dotazníkového šetření jsem využila program Microsoft Excel 2007.

60

85%

7%8%

ANO

NE

NEVÍM

16.4.1 Vyhodnocení dotazníkového šetření

Na otázku č. 1 „Myslíte si, že víte, jak správně pečovat o svůj dentální implantát/y?“ odpovědělo

51 (85 %) respondentů ano, 4 (7 %) ne a 5 (8 %) nevědělo.

Na otázku č. 2 „Byl/a jste po zavedení implantátu poučen/a, jak o něj správně pečovat?“

Odpovědělo 52 (87 %) respondentů ano a pouze 8 (13 %) ne. Kdo pacienta poučil o správné

péči o dentální implantát, rozvádí otázka č. 3, na kterou odpovídali pouze ti, co v předchozí

otázce zaškrtli kladnou odpověď. Odpovídalo tedy 52 (100 %) respondentů. 28 (54 %)

respondentů uvedlo jako zdroj informací pouze zubního lékaře a 13 (25 %) dentální

hygienistku, 11 (21 %) dotazovaných uvedlo jak dentální hygienistku, tak zubního lékaře.

87%

13%

ANO

NE

28

13 11

Zubní lékař Dentální hygienistka DH + ZL0

10

20

30

40

50

Graf 1 „Myslíte si, že víte, jak správně pečovat o svůj dentální implantát/y?“

Graf 2 „Byl/a jste po zavedení implantátu poučena, jak o něj správně pečovat?“

Graf 3 „Kdo Vás informoval?“

61

Na otázku č. 4 „Byla s Vámi nacvičena instruktáž?“ odpovědělo 41(68 %) respondentů ano a

19 (32 %) ne. Následující otázka č. 5 „Kdo ji s vámi nacvičil?“ byla určena, pouze těm, kteří

odpověděli na předchozí otázku kladně. Odpovídalo tedy 41 (100 %) respondentů. 28 (68 %)

dotazovaných uvedlo dentální hygienistku a pouze 12 (29 %) respondentů zubního lékaře, 1

(3 %) respondent uvedl jak zubního lékaře, tak dentální hygienistku.

V otázce č. 6 „Jaké pomůcky používáte?“ mohli respondenti vybrat více možností nebo

dopsat odpověď vlastní. 57 (95 %) respondentů uvedlo klasický zubní kartáček a 3 (5 %)

elektrický. Mezizubní kartáčky používá celkem 48 (80 %) respondentů. 31 (52 %)

dotazovaných používá k péči o dentální implantát/y speciální zubní nit superfloss a 28 (47 %)

dotázaných uvedlo i solo kartáček. 3 (5 %) respondenti uvedli jako další pomůcku orální

hygieny ústní sprchu.

68%

32%

ANO

NE

28

12

1

Dentálníhygienistka

Zubní lékař DH + ZL0

10

20

30

40

Klasickýzubní

kartáček

Mezizubníkartáčky

SuperflossSolo

kartáčekElektirckýkartáček

Ústní sprcha

Počet respondentů 57 48 31 28 3 3

95%

80%

52% 47%

5% 5%

0

10

20

30

40

50

60

Graf 4 „Byla s Vámi nacvičena instruktáž?“ Graf 5 „Kdo ji s vámi nacvičil?“

Graf 6 „Jaké pomůcky používáte?“

62

15%

40%15%

30%1x ročně

2x ročně

3x a vícekrát ročně

Nenavštěvuji

Na otázku č. 7 „Navštěvujete pravidelně dentální hygienistku/tu?“ odpovědělo 9 (15 %)

respondentů, že navštěvuje dentální hygienistku pouze jednou ročně. Dvakrát ročně

navštěvuje dentální hygienistku 24 (40 %) dotázaných, třikrát a vícekrát ročně 9 (15 %)

dotázaných a 18 (30 %) respondentů nenavštěvuje dentální hygienistku vůbec.

Na otázku č. 8 „Měl/a byste zájem o informační letáček, ve kterém jsou uvedeny vhodné

pomůcky, pro péči o dentální implantáty, a postup jak s nimi zacházet?“ Odpovědělo pouze

22 (37 %) respondentů kladně a 38 (63 %) respondentů záporně.

37%

63%

ANO

NE

Graf 7 „Navštěvujete pravidelně dentální hygienistku/tu?“

Graf 8 „Měl/a byste zájem o informační letáček, ve kterém jsou uvedeny vhodné pomůcky, pro péči o dentální implantáty, a postup jak s nimi zacházet?“

63

16.4.2 Vyhodnocení hypotéz

Hypotéza č. 1 „P ředpokládám, že s více jak polovinou respondentů byla nacvičena

instruktáž, jak správně pečovat o svůj dentální implantát.“

Instruktáž dle dotazníkového šetření byla nacvičena s 41(68 %) respondenty.

Závěr - hypotéza č. 1 se mi potvrdila

Hypotéza č. 2 „P ředpokládám, že o informační leták bude mít zájem více jak 30 %

respondentů.“

O informační leták mělo celkem zájem 22 respondentů, což je 37 %.


Hypotéze č. 3 „Předpokládám, že více jak 80% pacientů bude obeznámeno s nutností

mezizubní péče a bude používat mezizubní kartáček nebo speciální zubní nit superfloss.“

S nutností mezizubní péče je dle dotazníkového šetření z celkového součtu 60 (100 %)

respondentů obeznámeno 53 (88 %) dotazovaných.


64

Obrázek 48 RTG snímek z 2. 7. 12 ortodontická terapie

Zdroj: MUDr. Zdeněk Hofman

16.5 Kazuistiky

Pacienti A, B, C byly vyšetřeni a následně ošetřeni na pracovišti dentální hygieny SZŠ a

VOŠ, Alšovo nábřeží, Praha 1. Tito pacienti souhlasili se zveřejněním získaných údajů a

fotografií, pro účely této absolventské práce.

Pacient A

Anamnéza

Pohlaví - žena Věk - 34

Osobní anamnéza - nekuřák, právník

Farmakologická anamnéza - hormonální antikoncepce Alergie - penicilin

Stomatologická anamnéza - anodoncie zubů 35, 45, normookluze, malé mezery pro dentální

implantáty, retainer 34-44

Protetická anamnéza - implantáty lokalizace 35, 45

Ortodontická terapie - fixní ortodontický aparát v HČ a DČ na půl roku (červenec - prosinec

2012)

Implantace - ihned po ortodontické terapii, nasazení suprakonstrukce únor 2013

Pacientka chodí na dentální hygienu pravidelně 3x ročně od roku 2000.

Pacientka absolvovala několik návštěv u dentální hygienistky během ortodontické terapie a

byla informována a instruována, jak se správně starat o dentální implantát. Obrázek 49 RTG snímek z 15.2 2013 po zavedení dentálních implantátů a

nasazení suprakonstrukce

Zdroj: doc. MUDr. Antonín

Šimůnek, CSc.

65

1. návštěva - vstupní vyšetření (15. 9. 2015)

Stav hygieny - dobrá, pigmenty od čaje a kávy

Gingiva - růžová, stippling přítomný, téměř bez krvácení (PBI 2), slizniční manžeta okolo

implantátu 35, 45 bez jakýchkoliv známek zánětu

Zubní povlak a ZK nebyl v okolí implantátů přítomný, pouze malé nánosy

supragingiválního ZK v oblasti sulku ve frontálním úseku dolní a horní čelisti

Používané pomůcky - CP 3960, superfloss, MKCP 0,7; 0,8

Doporučené pomůcky - doporučila jsem jednosvazkový kartáček (TePe)

Dosavadní metoda čištění - intrasulkulární Bass

Ošetření - anamnéza, index CPITN - měření hloubky sulkus dentogingivalis kolem všech

zubů na 6 místech, index PBI (2), kontrola techniky čištění, remotivace, scaling HČ, DČ

Graceyho kyretami, Air-flow s práškem EMS plus, zaleštění gumovým kalíškem a fluoridace,

kontrola mezizubních kartáčků - velikosti vyhovující, objednána za měsíc na kontrolu

2. kontrolní návštěva (27. 10. 2015)

Vyšetření - hygiena výborná PBI (0), stippling, bez přítomnosti povlaku, ZK a pigmentací

Ošetření - kontrola techniky čištění Bass + MK, techniku čištění superflossem okolo

implantátů zvládá pacientka výborně, objednána na recall za 6 měsíců

Obrázek 50 Implantát 45, 35 se suprakonstrukcí v DÚ


66

Pacient B

Anamnéza

Pohlaví - muž Věk - 35

Osobní anamnéza - kuřák 5 - 10 cigaret denně, fotograf

Farmakologická anamnéza - neužívá žádné léky Alergie - neguje

Stomatologická anamnéza - retruze, úraz zubu 21 (náhrada válcovým implantátem - bone

level), 16, 22 nevitální - endodonticky ošetřené, gingivální recesy a klínovité defekty

pravděpodobně z důsledku kombinace špatné techniky čištění (horizontální) a tvrdého

kartáčku, atrice na zubech 14, 15, 16, 31, 32, 33, 41, 42, 43 hluboký skus v kombinaci s

bruxismem

Protetická anamnéza - implantát lokalizace 21

Implantace - 2014, provizorní korunka, nasazení šroubované suprakonstrukce, která následně

praskla, zhotovení nové cementované korunky

Pacient nechodil na dentální hygienu. V současné době navštěvuje dentální hygienistku

pravidelně 3x ročně.

Pacient neabsolvoval návštěvu u dentální hygienistky před implantací a nebyl informován a

instruována, jak se správně starat o dentální implantát.


Stav hygieny - nevyhovující - gingivitis, používá nepravidelně malé nevyhovující mezizubní

kartáčky, které si indikoval dle svého uvážení, horizontální technika čištění, pigmentace

vestibulo-orálně

Gingiva - zarudlá, stippling chybí, masivní krvácení (PBI 21), zduřelá, slizniční manžeta

okolo implantátu 21 jeví známky zánětu - mucositis

67

Zubní povlak - nánosy v laterálním úseku chrupu v oblasti sulku horní a dolní čelisti a za

posledními moláry

Zubní kámen - v okolí implantátu nebyl přítomný, jinak velké nánosy supra i

subgingiválního ZK v DČ ve frontálním úseku a v a laterálních úsecích chrupu dolní a horní

čelisti

Používané pomůcky - CP 5460, malé nevyhovující mezizubní kartáčky od neznámé značky

Doporučené pomůcky - CP 3960, MK CP 0,6; 0,8 superfloss

Dosavadní technika čištění - horizontální (klínovité defekty, recesy)

Doporučená technika čištění - intrasulkulární Bass

Stanovení léčebného plánu- 1. návštěva, 2. návštěva, 3. kontrolní návštěva a recall za 3

měsíce

Ošetření - anamnéza, index CPITN - měření hloubky sulcus gingivalis kolem všech zubů na

6 místech - okolo implantátu plastovou sondou naměřena HPCH 5,5 mm → po dohodě

s dohlížejícím lékařem zhotoven kontrolní RTG, index PBI (21), motivace, kontrola techniky

čištění → reinstruktáž Bass, kalibrace a instruktáž MK CP 0,6; 0,8,superfloss, OZK UZ,

scaling Graceyho kyretami do 3 mm v DČ, depurace, fluoridace → další návštěva za 14 dní -

kontrola DČ, scaling HČ, kontrola techniky čištění Bass + MK, rekalibrace MK

2. návštěva (8. 10. 2015)

Vyšetření - pacient používá pravidelně MK, stav zlepšen, gingiva - mírný zánět PBI 15

(zlepšení), stippling chybí, lehce zarudlá, zubní povlak ve frontálním úseku DČ na orálních

plochách, ZK v HČ

Ošetření - PBI, OZK UZ, scaling HČ Graceyho kyretami do 3 mm, depurace, fluoridace,

kontrola čištění Bass a MK -> příští návštěva kontrola čištění, instruktáž péče o implantát,

Air-flow

68


Vyšetření - pravidelně používá MK, zlepšení Bass techniky, gingiva růžová, stippling, mírně

krvácí při ošetření, PBI 4, pigmentace v HČ, DČ vestibulo-orálně, bez přítomnosti zubního

povlaku a ZK

Ošetření - PBI, odstranění pigmentací a zubního mikrobiálního povlaku pomocí Air-flow

prášek EMS CLASSIC - použití na odolné pigmentace (kuřák), kolem implantátu 21 nebylo

provedeno pískování, fluoridace, kontrola techniky čištění Bass - zničený kartáček za 2 týdny

- pacient vyvíjí příliš velký tlak na kartáček doporučen ATA Curaprox, kontrola MK,

instruktáž solo techniky a čištění se superflossem okolo implantátu → recall cca za 3 měsíce

4.recall (15. 3. 2016)

Vyšetření - hygiena dobrá, MK používá pravidelně, solo kartáček jednou týdně, superfloss 3x

týdně, gingiva růžová se stiiplingem, nekrvácí PBI (1)-kuřák! - „zlepšení“, zubní povlak

nepřítomen, malé nánosy ZK v oblasti sulku převážně ve frontálním úseku DČ, pigmentace

orálně v DČ, HČ, index CPITN - měření hloubky sulkus gingivalis kolem všech zubů na 6

místech - krvácení po sondáži!, okolo implantátu HPCH 5 mm (po kontrole u implantologa -

vše v pořádku)

Ošetření - index CPITN, remotivace, reinstruktáž Bass, scaling DČ do 3 mm, v HČ deep

scaling u zubu 16, depurace, fluoridace → pacient objednán na recall za 3 měsíce

Používané pomůcky - CP ATA, MK 0,6; 0,8, superfloss, solo TePe

Obrázek 53 Měření hloubky plastovou sondou

Zdroj: vlastní archiv Obrázek 52 Implantát 21 - bone level (13. 10.

2011)

Zdroj: MUDr. J. Fiala

Obrázek 51 Kontrolní RTG


69

Pacient C

Anamnéza

Pohlaví - muž Věk - 25

Osobní anamnéza - nekuřák, sportovec

Farmakologická anamnéza - neužívá žádné léky Alergie - neguje

Stomatologická anamnéza - normookluze, ztráta zubu 36 kvůli kazu (náhrada válcovým

implantátem), výrazná resorpce kosti ve směru vestibulo-orálním, 34 klínovitý defekt

Protetická anamnéza - implantát lokalizace 36

Implantace - 2014, provizorní korunka, šroubovaná suprakonstrukce

Indikace - náhrada jednoho zubu v laterálním úseku chrupu

Pacient neabsolvoval návštěvu u dentální hygienistky před implantací a nebyl informován a

instruována, jak se správně starat o dentální implantát.

V současné době pacient navštěvuje dentální hygienistku pravidelně 3x ročně.


Stav hygieny - nevyhovující, nepoužívá mezizubní kartáčky, horizontální technika čištění

Gingiva - zarudlá, stippling chybí, krvácení (PBI 13), slizniční manžeta okolo implantátu 36

jeví známky mírného zánětu- mucositis

Zubní povlak - v okolí implantátu přítomný

Zubní kámen - okolo implantátu nepřítomný, v HČ a DČ supra a subgingiválně, větší nánosy

převážně ve frontálním úseku DČ

70

Používané pomůcky - Curaprox 5460

Doporučené pomůcky - CP 5460, MK Curaprox 0,7; 0,9

Dosavadní technika čištění - horizontální

Doporučená technika čištění - intrasulkulární Bass

Stanovení léčebného plánu - 1. návštěva, 2. návštěva, 3. kontrolní návštěva a recall za 3

měsíce

Ošetření - anamnéza, index CPITN měření hloubky sulcus gingivalis kolem všech zubů na 6

místech, index PBI (13), motivace, kontrola techniky čištění, reinstruktáž Bass, kalibrace a

instruktáž MKCP 0,7; 0,9, scaling supragingiválního a subgingiválního ZK Graceyho

kyretami v DČ, depurace, fluoridace → další návštěva za 14 dní - kontrola DČ, dočištění HČ,

rekalibrace MK

2. návštěva (24. 9. 2015)

Vyšetření - pacient používá pravidelně MK, gingiva - mírný zánět PBI 12 (zlepšení), zubní

povlak ve frontálním úseku DČ a v laterálních úsecích horní a dolní čelisti v oblasti sulku

Ošetření - PBI, OZK UZ, odstranění supra a sub. ZK v HČ Graceyho kyretami, depurace,

fluoridace, kontrola čištění Bass a MK → příští návštěva kontrola čištění, instruktáž péče o

implantát


Vyšetření - pravidelně používá MK, zlepšení Bass techniky, gingiva růžová, stippling, mírně

krvácí při ošetření, PBI 10, pigmentace v horní a dolní čelisti vestibulo-orálně

Ošetření - PBI, odstranění pigmentací a zubního mikrobiálního povlaku pomocí Air-flow

prášek NSK perio-mate, fluoridace, kontrola techniky čištění Bass, MK, instruktáž solo

techniky a čištění se superflossem okolo implantátu → recall cca za 3 měsíce

71

4. recall (23. 2. 2016)

Vyšetření - pacient si přinesl pomůcky CP 5460, solo TePe, MK CP pouze 0,9 (solo kartáček

jak nový) → používá pouze občas, doporučený superfloss nepoužívá vůbec!

Stav hygieny - dostačující - zlepšení, gingiva zdravá, bez zánětu, na pár místech bodově

krvácí PBI 7 (zlepšení), zubní povlak pouze za zubem 38, 48, ZK pouze v malém množství

supragingiválně, především ve frontálním úseku DČ, pigmentace v HČ, DČ vestibulo - orálně

ve frontálních úsecích, po zavedení superflossu pod suprakonstrukci krvácení - mucositis!!

Ošetření - scaling DČ, HČ Graceyho kyretami, odstranění pigmentací Air-Flow prášek NSK

perio-mate, fluoridace, po dohodě s pacientem rekalibrace MK na Curaprox 0,8 (růžový) pro

lepší průchodnost do všech prostorů, kontrola techniky - Bass, remotivace a reinstruktáž se

superflossem

Používané pomůcky - CP 5460, mezizubní kartáček Curaprox 0,8, (superfloss, solo TePe)

Obrázek 55 Solo technika okolo implantátu 36


Obrázek 56 Supragingivální pískování perio práškem NSK


Obrázek 54 Stav měkkých tkání v recallu 36


72

16.6 Diskuze

Dotazníkové šetření

Z celkového vyhodnocení dotazníkového šetření se může zdát, že jsou pacienti dostatečně

informováni a poučeni, jak správně pečovat o svůj dentální implantát. Nicméně při bližším

prozkoumání výsledků musím podotknout, že se některé odpovědi vzájemně vylučují.

Zajímavostí je, že přestože 40 % respondentů uvedlo, že ví, jak se starat o svůj dentální

implantát, vůbec nenavštěvují dentální hygienistku a nepoužívají doporučené pomůcky.

Nabízí se tedy otázka, co tito respondenti považují za dostatečnou a adekvátní péči. Podle

mého mínění jde pouze o subjektivní pocit pacienta, nikoliv o vypovídající hodnotu.

Z vyhodnocené otázky č. 3 kdo pacienty informoval, vyplívá, že nejčastěji podával informace

zubní lékař, nicméně nácvik prováděla ve většině případů dentální hygienistka.

Předpokládala jsem, že s více jak polovinou respondentů bude nacvičena instruktáž. Tato

hypotéza se mi potvrdila, protože na otázku č. 4 „Byla s Vámi nacvičena instruktáž?“

odpovědělo celkem 68 % dotazovaných kladně. S 32 % respondentů nebyla nacvičena

instruktáž, je ovšem otázkou zda s 68 % byla nacvičena plnohodnotná instruktáž.

K domácí péči o dentální implantát nestačí pouze manuální, případně elektrický, zubní

kartáček. Předpokládala jsem, že více jak 80 % pacientů bude obeznámeno s nutností

mezizubní péče a bude používat mezizubní kartáček nebo speciální zubní nit superfloss. Tato

hypotéza se mi potvrdila, protože jako odpověď na otázku č. 6 „Jaké pomůcky používáte?“

uvedlo 80 % respondentů mezizubní kartáček a 52 % superfloss. Ačkoliv by měl být

superfloss nedílnou součástí domácí péče o zubní implantát, tak 48 % dotazovaných uvedlo,

že ho nepoužívá. Může to být z důvodu, že s touto pomůckou nebyli obeznámeni, že s nimi

nebyla nacvičena instruktáž, nebo že práci s touto pomůckou považují za příliš obtížnou.

Jako pozitivní považuji, že 30 % respondentů používá dokonce všechny doporučené

pomůcky, tedy superfloss, jednosvazkový kartáček, mezizubní kartáček a klasický kartáček.

60 % dotazovaných uvedlo, že používá alespoň 3 pomůcky, tedy klasický kartáček, mezizubní

kartáček a jednosvazkový kartáček nebo superfloss. Za velice alarmující pokládám, že 10 %

respondentů uvedlo, že byli instruováni a vědí, jak správně pečovat o dentální implantát,

přestože používají pouze jedinou pomůcku a to klasický zubní kartáček.

73

Je tedy na místě položit si otázku, zda byli řádně obeznámeni a pouze nedodržují doporučená

nařízení, nebo zda selhal základní systém komplexní dentální péče. V praxi jsem se bohužel

setkala s pacienty, kteří nepodstoupili hygienickou přípravu před implantací, ani instruktáž

ohledně domácí péče po implantaci. Na tento popud jsem také vytvořila informační leták,

který by mohl částečně pomoci těmto pacientům. Myslím si, že je velmi důležité s pacientem

individuálně nacvičit techniku čištění nejen na modelu, ale především přímo v jeho dutině

ústní. Stejně tak považuji za nutné pacientovy demonstrovat jeho „slabá místa“, kde

nedostatečně odstranil zubní povlak, kde má zubní kámen a při následné instruktáži se na tato

místa zaměřit. 68 % tázaných uvedlo, že s nimi instruktáž nacvičila právě dentální

hygienistka.

Každý pacient, který podstoupil implantologickou léčbu musí být pravidelně kontrolován, jak

ze strany zubního lékaře, tak dentální hygienistky, protože sám nedokáže sledovat a

objektivně posoudit stav implantátu a měkkých tkáni v jeho okolí. U pacientů s dentálním

implantátem se předpokládá, že dentální hygienistku budou navštěvovat pravidelně alespoň

dvakrát ročně a to i před zavedením implantátu. Překvapivým zjištěním vyplývajícím

z dotazníkového šetření pro mě bylo, že 30 % respondentů s dentálním implantátem

nevyužívá služeb profesionální dentální hygieny vůbec. Z grafu č. 7 procentuálně vyplývá, že

počet navštěvujících dentální hygienistku dvakrát ročně je téměř shodný s počtem

respondentů nenavštěvujících dentální hygienistku vůbec. Zaráží mě, že 30 % respondentů

nenavštěvuje dentální hygienistku. Protože pokud má být pacientovi poskytnuta komplexní

péče, je nezbytné, aby dentální hygienistka patřila do stomatologického týmu, který se stará o

zubní zdraví pacienta.

Současné teoretické poznatky a zkušenosti v implantologii jednoznačně potvrzují, že

vyloučení zubního implantátu se dá úspěšně předcházet precizní dentální hygienou. Neustálé

léčení následků pro nedodržení hygienických pokynů, respektive komplikací jako jsou

mucositis nebo periimplantitis, má kromě zdravotního i ekonomický dopad na pacienta.

Předpokládala jsem, že o informační leták bude mít zájem více jak 30 % respondentů. Tato

hypotéza se mi potvrdila, protože na otázku č. 8 „ Měl/a byste zájem o informační letáček, ve

kterém jsou uvedeny vhodné pomůcky pro péči o dentální implantáty, a postup, jak s nimi

zacházet?“ odpovědělo 37 % dotazovaných ano. O informační leták měli zájem především

neinformovaní pacienti, kterých bylo ve výsledku méně, než informovaných. Respondenti,

74

kteří odpověděli, že vědí, jak pečovat o dentální implantát neměli o informační leták zájem.

Přestože v celkovém součtu nebyl velký zájem o informační leták, tak jsem ho vytvořila.

Leták může sloužit, jak pro neinformované pacienty, k získání informací o vhodných

pomůckách a technice čištění, tak pro pacienty, s kterými již byla nacvičena řádná instruktáž

v ordinaci, pro případné připomenutí doma.

Závěrem bych chtěla podotknout, že i přestože je hodně klientů informováno, instruováno a

dispenzarizováno, bohužel je stále velké procento těch, kteří mají zavedený dentální

implantát, ale neumějí se o něj správně starat. V dnešní době je implantologie na vzestupu.

Pomocí implantátů lze nahradit téměř jakýkoliv defekt a vyřešit jakoukoliv překážku použitím

nepřeberných technik nápravy jako jsou augmentace, sinus lift, řízená tkáňová regenerace atd.

Tyto metody dávají často pacientům pocit, že všechno lze nějakým způsobem vyřešit a

spolupráce z jejich strany není nutná. Velký vliv na pozdější přístup pacienta ke svému

zubnímu zdraví má v samém začátku léčby právě stomatolog či dentální hygienistka, která

musí pacienta správně motivovat. Je nutné, aby stomatolog pacienta upozornil, již při

plánování protetického ošetření, že dentálnímu implantátu se bude muset věnovat speciální

péče a dostatek času. Nejde jen o prosté zavedení dentálního implantátu, nýbrž i o správné

čištění se speciálními pomůckami, o pravidelné navštěvování dentální hygienistky a o řádné

kontrolní návštěvy u stomatologa.

75

Kazuistiky

Pacientka A byla ukázkovým případem, jak by měla probíhat implantace a následná

hygienická fáze. Léčebný plán probíhal za spolupráce ortodontisty a implantologa na klinice

v Hradci Králové. Pacientka byla před i po výkonu řádně poučena a instruována. Používá

všechny doporučené pomůcky pravidelně a svědomitě.

Pacient B navštívil na školním pracovišti dentální hygienu poprvé. Nebyla s ním nacvičena

řádná instruktáž, a nebyly pro něj vybrány vhodné pomůcky. Překvapením pro mě bylo, že

měl pacient zavedený dentální implantát, aniž by absolvoval dentální hygienu před implantací

a po implantaci. Zajímalo mě, jakou vinou přišel pacient o zub, zda se jednalo o kaz či úraz.

V tomto případě přišel pacient o zub vinou úrazu. Další zajímavostí bylo, že je pacient kuřák.

Položila jsem tedy pacientovi otázku, zda byl předem upozorněn na možná rizika a motivován

k omezení či eliminaci kouření. Zklamáním pro mě bylo, že pacient nebyl lékařem

obeznámen.

Během několika návštěv se pacient zlepšoval a pravidelně používal doporučené pomůcky. Na

kontrolní návštěvě, recallu, po šesti měsících, se stav dentální hygieny jevil jako uspokojivý.

Pacient nyní používá pravidelně všechny doporučené pomůcky.

Pacient C navštívil dentální hygienu poprvé na školním pracovišti. Před implantací, ani po

implantaci neabsolvoval dentální hygienu a nebyl instruován, což pro mě bylo velkým

překvapením. Zajímalo mě, jakou vinou přišel pacient o zub, zda se jednalo o následek kazu

či úrazu. V tomto případě přišel pacient o zub následkem rozsáhlého nesanovaného kazu, u

kterého již nebylo možné endodontické ošetření.

Během několika návštěv se pacient zlepšoval a používal pravidelně navolené pomůcky. Na

kontrolní návštěvě, recallu, po půl roce byla dentální hygiena pacienta dostačující.

Z doporučených pomůcek přestal pacient používat jednosvazkový kartáček a superfloss.

Upozornila jsem pacienta na nutnost čistit v okolí implantátu superflossem a následně

demonstrovala v jeho ústech. Po zavedení superflossu začalo místo krvácet, což jsem využila

k následné motivaci pacienta. Nicméně, z přístupu pacienta usuzuji, že superfloss okolo

implantátu nebude i přes mou snahu používat.

76

Závěr

Absolventská práce se zabývá úlohou dentální hygienistky v péči o pacienta se zubními

implantáty a je rozčleněna na dvě základní části, teoretickou a praktickou. Cílem teoretické

části bylo stručně a srozumitelně sepsat důležité informace ohledně dentálních implantátů,

které považuji za důležité pro práci dentální hygienistky. Tento cíl považuji za splněný.

Čerpala jsem převážně z odborné literatury a odborných článků. Cílem praktické části bylo

zjistit prostřednictvím dotazníkového šetření informovanost pacientů ohledně domácí péče o

dentální implantáty. Celkový soubor čítal 60 respondentů a šetření bylo provedeno v různých

oblastech České republiky po dostatečně dlouhou dobu, od srpna 2015 do února 2016.

Z vyhodnocení dotazníkového šetření vyplynulo, že položené hypotézy 1, 2 a 3 se mi

potvrdily. Tento cíl považuji za splněný. Druhým cílem praktické části bylo sepsání kazuistik.

Sepsala jsem tři kazuistiky implantologických pacientů, které jsem měla možnost ošetřovat

během své školní praxe. Dalším cílem bylo vyrobení informačního letáku pro pacienty, který

pacientům připomene práci s doporučenými pomůckami, či poradí jaké vhodné pomůcky si

pořídit. Leták jsem sama navrhla a graficky zpracovala. Distribuci letáku do ordinace, stejně

tak respondentům, kteří o leták projevili zájem v rámci dotazníkového šetření, poskytnu po

obhajobě absolventské práce.

77

Seznam obrázků

Obrázek 1 Prominující radixi do sinus maxillaris a průběh canalis mandibulae ..................... 10

Obrázek 2 Mikroskopická stavba spongiózní kosti .................................................................. 12

Obrázek 3 Mikroskopická organizace kompaktní kosti ........................................................... 12

Obrázek 4 Klasifikace kvality kosti D1-D4 (Lekholm a Zarb) ................................................ 14

Obrázek 5 Klasifikace kvality kosti D1-D4 (Misch) ................................................................ 14

Obrázek 6 Resorpce bezzubého alveolárního výběžku (Lekholm a Zarb) ............................... 15

Obrázek 7 Stavba implantátu .................................................................................................... 16

Obrázek 8 Fixtura ..................................................................................................................... 16

Obrázek 9 Abutment ................................................................................................................. 16

Obrázek 10 Krycí šroubek ........................................................................................................ 17

Obrázek 11 Vhojovací váleček ................................................................................................. 17

Obrázek 12 Tapered implant .................................................................................................... 18

Obrázek 13 Kotevní implantát .................................................................................................. 19

Obrázek 14 Oseointegrace ........................................................................................................ 23

Obrázek 15 Náhrada horní a dolní bezzubé čelisti implantáty ................................................. 25

Obrázek 16 Fixace obličejové epitézy ...................................................................................... 26

Obrázek 17 Použití implantátu při ortodontické terapii ........................................................... 26

Obrázek 18 Rozdíl mezi dentálním implantátem a vlastním zubem ........................................ 34

Obrázek 19 Klasický manuální zubní kartáček ........................................................................ 35

Obrázek 20 Technika čištění zubů - Bass ................................................................................. 36

Obrázek 21 Správný sklon kartáčku ......................................................................................... 36

Obrázek 22 Mezizubní kartáček Curaprox 0,7 ......................................................................... 37

Obrázek 23 Čištění interdentálního prostoru mezizubním kartáčkem ..................................... 37

Obrázek 24 Solo kartáček Curaprox ......................................................................................... 38

Obrázek 25 Systém solo techniky ............................................................................................ 38

Obrázek 26 Typy dentálních vláken ......................................................................................... 39

Obrázek 27 Metoda smyčky ..................................................................................................... 39

Obrázek 28 Chirurgický kartáček s velmi měkkými vlákny .................................................... 41

Obrázek 29 Speciální kartáček s dvěmi řadami vláken (TePe Implant) .................................. 42

Obrázek 30 Technika čištění dentálních implantátů mezizubním kartáčkem .......................... 43

Obrázek 31 Čištění implantátu/ů solo kartáčkem ..................................................................... 43

Obrázek 32 Superfloss - (1) zaváděcí část (2) čistící část z flauše (3) dentální nit .................. 44

78

Obrázek 33 Agresivní čištění zubní nití ................................................................................... 44

Obrázek 34 Čištení superflossem v okolí implantátu a pod můstkem ..................................... 45

Obrázek 35 Speciální zubní kartáček (TePe Implant Care) ..................................................... 45

Obrázek 36 Technika čištění s TePe Impant Care .................................................................... 45

Obrázek 37 Plastová WHO sonda a plastová kyreta ................................................................ 47

Obrázek 38 Plastová koncovka PI ............................................................................................ 48

Obrázek 39 Přístroj a prášek Air-flow perio se speciální plastovou koncovkou ...................... 48

Obrázek 40 Zavedení plastové koncovky do parodontálního chobotu a k implantátu ............. 49

Obrázek 41 Použití metody Air-flow na očištění povrchu dentálního implantátu ................... 50

Obrázek 42 Vector - speciální koncovky na implantát............................................................. 50

Obrázek 43 Práce s vectorem ................................................................................................... 50

Obrázek 44 Mezioborová spolupráce je klíčem úspěchu ......................................................... 53

Obrázek 45 Rozdílné spojení mezi vlastním zubem a dentálním implantátem ........................ 54

Obrázek 46 Periimplantitida u třech implantátů nahrazujících zkrácený zubní oblouk ........... 57

Obrázek 47 Periimplatitida - depozita zubního kamene okolo implantátu 42 ......................... 57

Obrázek 48 RTG snímek z 2. 7. 12 ortodontická terapie ......................................................... 64

Obrázek 49 RTG snímek z 15.2 2013 po zavedení dentálních implantátů a nasazení

suprakonstrukce ........................................................................................................................ 64

Obrázek 50 Implantát 45, 35 se suprakonstrukcí v DÚ ............................................................ 65

Obrázek 51 Kontrolní RTG ...................................................................................................... 68

Obrázek 52 Implantát 21 - bone level (13. 10. 2011) ............................................................... 68

Obrázek 53 Měření hloubky plastovou sondou ........................................................................ 68

Obrázek 54 Stav měkkých tkání v recallu 36 ........................................................................... 71

Obrázek 55 Solo technika okolo implantátu 36........................................................................ 71

Obrázek 56 Supragingivální pískování perio práškem NSK .................................................... 71

Seznam tabulek

Tabulka 1Klasifikace periimplantitidy [1] ................................................................................. 55

79

Seznam grafů

Graf 1 „Myslíte si, že víte, jak správně pečovat o svůj dentální implantát/y?“........................ 60

Graf 2 „Byl/a jste po zavedení implantátu poučena, jak o něj správně pečovat?“ ................... 60

Graf 3 „Kdo Vás informoval?“ ................................................................................................. 60

Graf 4 „Byla s Vámi nacvičena instruktáž?“ ............................................................................ 61

Graf 5 „Kdo ji s vámi nacvičil?“ .............................................................................................. 61

Graf 6 „Jaké pomůcky používáte?“ .......................................................................................... 61

Graf 7 „Navštěvujete pravidelně dentální hygienistku/tu?“ ..................................................... 62

Graf 8 „Měl/a byste zájem o informační letáček, ve kterém jsou uvedeny vhodné pomůcky,

pro péči o dentální implantáty, a postup jak s nimi zacházet?“ ................................................ 62

80

Seznam použité literatury

[1] ŠIMŮNEK, Antonín. Dentální implantologie. 2. přepracované s dopl. vydání, Hradec

Králové: NUCLEUS, 2008, ISBN 978-80-87009-30-7.

[2] MUTSCHELKNAUSS, Ralf E a Peter DIEDRICH. Praktická parodontologie: klinické

postupy. Praha: Quintessenz, 2002, 532 s. Quintessenz bibliothek. ISBN 80-902118-8-7.

[3] MAZÁNEK, Jiří. Stomatologie pro dentální hygienistky a zubní instrumentářky. 1. vydání.

Praha: Grada Publishing, 2015, 287 stran. ISBN 978-80-247-4865-8.

[4] MARCIÁN P.: Výukový materiál pro stomatologickou biomechaniku - závěrečná zpráva

projektu, FRVŠ, 2010 [online]. In: zubnistranky.cz Dostupné z:

http://www.zubnistranky.cz/sb.pdf

[5] Dental Tribune, Czech a Slovak Edition, Dentální sprcha - přístroj, který předběhl čas,

Zpracováno dle článku Dr. Sebastian G. Ciancio, DDS, [online]. [cit. 2016-03-29]. In: dental-

tribune.com Dostupné z: http://www.dental-tribune.com/search

[6] SEYDLOVÁ BEZNOSKOVÁ M., Biologické vlastnosti titanové slitiny povlečené

hydroxyapatitem ve vztahu k přímému zatížení dentálního implantátu, Univerzita Karlova

v Praze - disertační práce, Praha 2006 [online]. [cit. 2015-11-10] Dostupné z:

https://is.cuni.cz/webapps/zzp/detail/84153/

[7] SLEZÁK, Radovan. Preklinická parodontologie. 1. vyd. Hradec Králové: Nucleus HK,

2007, 77 s. Edice zubního lékařství (Nucleus HK). ISBN 978-80-87009-18-5.

[8] HŮSKOVÁ J.: Ošetřovatelství - ošetřovatelské postupy pro zdravotnické asistenty -

pracovní sešit II/1. díl, Grada Publishing a.s., Praha, 2009, ISBN 978-80-247-2853-7.

[9] ZRZAVÝ, Josef. Anatomie pro stomatology: učebnice pro lékařské fakulty. 1. vyd. Praha:

Avicenum, 1978, 555 s.

[10] MAZÁNEK, Jiří. Zubní lékařství: propedeutika. 1. vyd. Praha: Grada, 2014, 569 s., xxvii

s. obr. příl. ISBN 978-80-247-3534-4.

81

[11] KILIAN, Jan. Prevence ve stomatologii. 2. rozš. vyd. Praha: Galén, 1999, 239 s. ISBN 80-

7262-022-3.

[12] BOTTICELLI, Antonella Tani. Dentální hygiena: teorie a praxe. Praha: Quintessenz,

2002, 216 s. Quintessenz bibliothek. ISBN 80-903181-1-8.

[13] MARUŠANOVÁ, Markéta, Profesionální čištění a leštění zubů metodou AIR-FLOW®

[online]. [cit. 2015-14-02]. Dostupné z: http://www.dentalcare-magazin.cz/profesionalni-

cisteni-a-lesteni-zubu-metodou-air-flow/

[14] PROCHÁZKOVÁ, Kateřina, Dentální hygiena - pomůcky dentální hygieny [online]. [cit.

2015-11-03]. In: dentalnihygiena.cz Dostupné z:

http://www.dentalnihygiena.wz.cz/pomucky_dentalni_hygieny.html

[15] Havlík Ivo, Vaše zuby- důležité informace po chirurgickém zákroku [online]. [cit. 2015-

11-03]. Dostupné z: http://www.vasezuby.cz/dulezite-informace/po-chirurgickem-zakroku/#

[16] Erpet Medical, Otázky a odpovědi- chirurgie [online]. [cit. 2015-11-05] Dostupné z:

http://www.erpetmedical.cz/index.php/cs/otazky-a-odpovedi/chirurgie

[17] Wikipedia, Osteoporóza [online]. [cit. 2016-03-10] Dostupné z:

https://cs.wikipedia.org/wiki/Osteopor%C3%B3za

[18] Wikiskripta, Osteopenie [online]. [cit. 2016-03-10] Dostupné z:

http://www.wikiskripta.eu/index.php/Osteopenie

[19] HUPKOVÁ Adéla, RNDr. URBANOVÁ Petra, Ph.D., Mgr. PĚNIČKA Robin

ÚAntr Biol, Přírodovědecká fakulta, Masarykova univerzita, Virtuální učebnice, Maxilla.

[učebnice online]. [cit. 2015-03-09] Dostupné z: http://www.exprow.jecool.net/maxilla.html

[20] BABIČOVÁ Kateřina, přednáška na přístroj Osstell od firmy Dentamed

[21] MARUŠANOVÁ Markéta, přednáška klinické protokoly od Swiss Dental Academy

82

[22] Propagační materiál firmy Straumann - Roxolid TM - Nová „DNA“ materiálu pro

implantáty

[23] ÚLEHLA, Tomáš. Dentální hygiena – základ pevného zdraví. Praktické lékárenství

[online]. 2014 [cit. 2015-10-9]. Dostupné z:

http://www.praktickelekarenstvi.cz/pdfs/lek/2014/04/07.pdf

[24] Katalog curaprox 2015 - Curaden - better oral heatlh for all, Curadent Czech, s.r.o.

[25] Curaprox, CS single: sólo technika, [online]. [cit. 2015-09-9]. Dostupné z:

https://www.curaprox.com/sk-sk/cs-single-solo-technika/detail

83

Seznam příloh

Příloha č. 1 Dotazník

Příloha č. 2 Smlouva (samostatná příloha)

Příloha č. 3 Informační leták (samostatná příloha)

Seznam vysvětlivek

iMK - mezizubní kartáček

CP - curaprox

DČ- dolní čelist

HČ - horní čelist

CHX - chlorhexidin

ZK - zubní kámen

Dotazník

Jsem studentkou třetího ročníku oboru Diplomovaná dentální hygienistka a ráda bych Vás

poprosila o vyplnění krátkého dotazníku, který bude součástí mé absolventské práce. Předem

Vám děkuji za vyplnění.

Dotazník je zcela anonymní, vyplňujte ho tedy prosím pravdivě.

1. Myslíte si, že víte, jak správně pečovat o svůj dentální implantát/y?

⃝ ANO

⃝ NE

⃝ NEVÍM

2. Byl/a jste po zavedení implantátu poučena, jak o něj správně pečovat?

⃝ ANO

⃝ NE

3. Pokud ano, kdo Vás informoval? (Pokud jste odpověděli v předchozí otázce NE,

neodpovídejte)

⃝ Zubní lékař

⃝ Dentální hygienistka

4. Byla s Vámi nacvičena instruktáž?

⃝ ANO

⃝ NE

5. Pokud ano, kdo ji s vámi nacvičil? (Pokud jste odpověděli v předchozí otázce NE,

neodpovídejte)

⃝ Zubní lékař

⃝ Dentální hygienistka

6. Jaké pomůcky používáte? (prosím zaškrtněte - i více možností)

⃝ Klasický zubní kartáček

⃝ Mezizubní kartáčky

⃝ Zubní nit superfloss

⃝ Jednosvazkový kartáček (solo kartáček)

⃝ Jiné ………………………………………….

7. Navštěvujete pravidelně dentální hygienistku/tu?

⃝ 1x ročně

⃝ 2x ročně

⃝ 3x a vícekrát ročně

⃝ nenavštěvuji

8. Měl/a byste zájem o informační letáček, ve kterém jsou uvedeny vhodné pomůcky, pro

péči o dentální implantáty, a postup jak s nimi zacházet?

⃝ ANO

⃝ NE

Pokud ANO, zanechte svou emailovou adresu, na kterou Vám letáček odešlu po obhajobě

absolventské práce, tedy po 20. 6. 2016.

Email:………………………………………………….

Děkuji za Váš čas při vyplňování dotazníku ☺

Documents

VOŠZ a SZŠ, Praha 1, Alšovo náb řeží 6 ABSOLVENTSKÁ PRÁCE …portal.szspraha1.cz/szs/portal.nsf/0... · 2016-07-28 · voŠz a szŠ, praha 1, alšovo náb řeží 6 absolventskÁ