VMI Paciente neurocritico

KINESITERAPIA Y VENTILACION MECANICA EN PACIENTES

NEUROCRITICOS

Klgo. José Luis García

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PATOLOGIAS

NEUROTRAUMA HERIDA DE BALAESPINAL

CERRADO

STROKEISQUEMICO

HSAHEMATOMA

POSTOPERATORIOTUMORESENDARTERECTOMIAOTROS

OTROSINFECCIONNEUROMUSCULARESMISCELANEA : Post PCR



Vol. Intracr. = Tejido + LCR + VCC + XPIC

PRESION INTRACRANEANA



PRESION DE PERFUSION CEREBRAL (PPC)

PPC = PAM - PIC

NORMAL >60 mmHg



Monitorización PIC

• En todos los pacientes con GSC < 8 + TAC anómalo.

• No está indicada de rutina en TEC moderado / leve.

Guidelines for the management of severe traumatic brain injury: cerebral perfusion pressure. New York : Brain Trauma Foundation, Inc.; 2003 Mar 14. www.braintrauma.org


http://www.braintrauma.org


Medición de PIC Fibra Intraparenquimatosa Spiegelberg



Drenaje Drenaje Ventricular Ventricular

ExternoExterno

VentrVentríículoculo CatCatééterter

MonitorMonitor

ReservorioReservorio



PronPronóóstico en pacientes NCstico en pacientes NC

• El mal pronóstico neurológico se asoció a fallas orgánicas progresivas en órganos diferentes al sitio de origen (p. ej, SDOM).

• Las alteraciones pulmonares son responsables de hasta un 50% de las muertes

Solenski N: Crit Care Med 1995; 23: 1007-1017.



SDRA y lesiSDRA y lesióón cerebraln cerebral• SDRA/ ALI ocurre en un 20 a 25% de los

pacientes con lesión cerebral• En GCS <9 SDRA 10% e ALI 20%, sin

diferencias entre ACV o trauma• Se asocia a ↑ 3 veces del riesgo de muerte o

estado vegetativo• > días de estada en UCI y en VM

Holland MC: J Trauma 2003; 55:106–111Contant CF:J Neurosurg 2001; 95: 560–568



DAÑO CEREBRAL HIPOXEMIA

↓ TosRetención secreciones

Atelectasia↓ Volumen pulmonar

Alt. reflejos VA alta

Aspiración

INFECCION

• FISIOPATOLOGIA



DAÑO CEREBRAL HIPOXEMIA

Depresión respiratoria

Hipoventilación

Obtrucción VA alta ↓ TosRetención secreciones

Atelectasia↑ PIC ↓ Volumen

pulmonar


Aspiración

INFECCION

Alt patrón respiratorio



DAÑO CEREBRAL

Embolia Pulmonar

TVP

HIPOXEMIA


Hipoventilación



pulmonar


Aspiración

INFECCION


Reposo prolongado

FALLA RESPIRATORIA



DAÑO CEREBRAL

Embolia Pulmonar

TVPMediadores

proinflamatorios

ALI o SDRA

Liberación Catecolaminas

Falla cardiaca / Edema Pulmonar

HIPOXEMIA


Hipoventilación



pulmonar


Aspiración

INFECCION


Reposo prolongado

FALLA RESPIRATORIA



DAÑO CEREBRAL

Embolia Pulmonar

FALLA RESPIRATORIATVP

Mediadores proinflamatorios

ALI o SDRA

Liberación Catecolaminas

Falla cardiaca / Edema Pulmonar

HIPOXEMIA


Hipoventilación



pulmonar


Aspiración

INFECCION


Reposo prolongado



ESTRATEGIAS VENTILATORIAS ESTRATEGIAS VENTILATORIAS



Paco2Paco2• HIPOVENTILACION: VASODILATACION

PaCO2 VSC Y PIC

PPC Y FSC

MORTALIDAD

• HIPERVENTILACION : VASOCONTRICCION ISQUEMIA CEREBRAL



CAPNOGRAFIA



HiperventilaciHiperventilacióón n • La hiperventilation de rutina en pacientes con

HTE. puede disminuir el FSC y aumentar el daño isquémico

• Estudios con microdialisis demostraron que breves períodos de hiperventilación inducen isquemia.

Marion DW, Puccio A, et al: Crit Care Med 2002;30:2619–2625Coles JP, et al: Crit Care Med 2002; 30:1950–1959



HiperventilaciHiperventilacióónn

• En un gran estudio Europeo-Americano la hiperventilación profunda en un conjunto de medidas se asoció a un mejor pronóstico neurológico

Hukkelhoven CW: J Neurosurg 2002; 97:549-557.




• El FSC en pacientes NC es menor que en sujetos normales.

• Se debe mantener una PaCO2 > 35 mm Hg .

Marion DW: J Neurosurg 1991; 74:407–414J Neurotrauma 2000; 17:513–520




• La hiperventilación se debe reservar para casos de herniación cerebral

• Cuando el FSC es prioritario debe evitarse un incremento excesivo de la PIC.

Crit Care Med 2005 Vol. 33, No. 6



USO DE PEEPUSO DE PEEP

NO!!!!! P.INTRATORAC. R.VENOSO PIC

ROPPER A .NEUROLOGY 1982ROSNER M. J. NEUROSURG.1995

SI !!!!! MEJORA OXIGENACIONDAÑO PULMONARNO AFECTA LA PIC NI LA PPC

HUYNH. J. TRAUMA 2002



““Incrementos de la PEEP afectan la PIC solo Incrementos de la PEEP afectan la PIC solo cuando generan sobredistensicuando generan sobredistensióón alveolarn alveolar

ya que cuando inducen reclutamiento alveolar ya que cuando inducen reclutamiento alveolar su impacto sobre la hidraulica cerebral es su impacto sobre la hidraulica cerebral es

practicamente nulapracticamente nula””

Mascia et al:Intensive Care Med.2005;31:373Mascia et al:Intensive Care Med.2005;31:373--7979



Efecto de la PEEP sobre la Efecto de la PEEP sobre la PICPIC



Vt vs. SDRA en neurocrVt vs. SDRA en neurocrííticotico

Luciana Mascia, Crit Care Med 2007 Vol. 35, No. 8



VM EN NEUROCRITICOSVM EN NEUROCRITICOS

• VM control volumen• Sat > 95%• PaCO2 35-40 mmHg

Hiperv. En pacientes con HIC refractaria a otras medidas , especialmente si existe un patron de hiperperfusion cerebral



VM EN NEUROCRITICOSVM EN NEUROCRITICOS

PEEP - VT- FR

Pac. sin daño pulmonar:PEEP 5-8 , VT<9 ml/Kg , FR 12-14

Pac. con SDRA:PEEP > 8,incrementar de 2 en 2 evaluando Sat. y PIC VT 6-8 ml/Kg (P.Meseta<30 cmH20), FR 16-30



PIC PPC

DETERIORO

HEMODINAMIA CEREBRAL

KINESITERAPIA



Rosana A. Thiesen et al.

§ Kinesiterapia puede usarse con seguridad en pacientes con TEC y PIC < 30.

§ SET produjo aumento de PIC.

Arq. Neuropsiquiatr. 2005;6381) 110-113



Nemer et al.

§ Kinesiterapia multimodal puede ser usada con seguridad en pacientes con injuria cerebral aguda.§ Bloqueos torácicos y disociación de cinturas

(escapular y pélvica) debieran evitarse en estos pacientes.§ SET produce aumento de PIC.

Hospital de Clinicas de Niteroi, Rio de Janeiro, Brazil, Presentación Congreso Mundial Int. BA, Agosto 2005



Nemer et al.

§ Kinesiterapia multimodal puede ser usada con seguridad en pacientes con injuria cerebral aguda.§ Bloqueos torácicos y disociación de cinturas

(escapular y pélvica) debieran evitarse en estos pacientes.§ SET produce aumento de PIC.

Hospital de Clinicas de Niteroi, Rio de Janeiro, Brazil, Presentación Congreso Mundial Int. BA, Agosto 2005



Brimioulle S. et al.

§ Kinesiterapia puede usarse con seguridad en pacientes neuroquirúrgicos con PIC normal o aumentada, evitando maniobras de Valsalva.

Phy.Ther. 1997 Dec;77 (12):1682-9



Kinesiterapia motora

§ La movilidad pasiva articular en pacientes neuroquirúrgico no produjo cambios significativos en PIC ni PPC.

KochSM, J.Crit Care1996 Dec;77(4) 176-9

Koch S. et al.



Molina J. et al.

§ La movilización pasiva de extremidades inferiores es segura en pacientes neurocríticos y factible de aplicar precozmente , no modifica mediciones PIC, PPC, PtiO2, EtCO2.

Revista Chilena de Medicina Intensiva 2004; vol. 19(3) 181




Arellano D. et al.

§ El uso de Lidocaina EV previo a SET no disminuyó la PIC ni tampoco evitó su aumento durante este procedimiento.§ KTR produjo disminución de PIC

Revista Chilena de Medicina Intensiva 2007



EFECTO DE UN PROTOCOLO EFECTO DE UN PROTOCOLO KINESICO EN LA HEMODINAMIA KINESICO EN LA HEMODINAMIA

Y OXIGENACION CEREBRALY OXIGENACION CEREBRAL

Klgos Jaime Aburto

Alejandra Ríos

Jose Luis García

Dr Mario Canitrot



OBJETIVOS

§ Determinar la seguridad de aplicar un protocolo kinésico en pacientes neurocríticos monitorizados en UCI.

§ Medir cambios hemodinámicos cerebrales (PIC, PPC) de los pacientes neurocríticos que se producen por efecto de un protocolo kinésico + SET.



PROTOCOLO KINESICOFase respiratoriaFase respiratoria

Estimulación Diafragmática (10)

Nemer SN y cols., “Effects of Respiratoratory Physiotherapy and Passive Mobilization on Intracranial Pressure, Hospital de Clinicas de Niteroi, Rio de Janeiro, Brazil, Presentacion Congreso Mundial Int. BA, Agosto 2005




Estimulacion Diafragmatica (10)Vibropresiones (10 c/hemitórax)





Estimulacion Diafragmatica (10)Vibropresiones (10 c/hemitórax)Compresión-Descompresión (10 c/hemitórax)




Fase respiratoriaFase respiratoriaEstimulacion Diafragmatica (10)Vibropresiones (10 c/hemitórax)Compresión-Descompresión (10 c/hemitórax)

Fase motoraFase motoraMovilización pasiva EE (10 c/u)

PROTOCOLO KINESICO





Estimulacion Diafragmatica (10)Vibropresiones (10 c/hemitórax)Compresión-Descompresión (10 c/hemitórax)

Fase motoraFase motoraMovilización pasiva EE (10 c/u)

SucciSuccióón Endo Traqueal (SET)n Endo Traqueal (SET)Sistema abierto, lidocaína EV pre-SET




60

70

8090

100

110

120

130140

150

160

Basal KTR KTM SET Final

PPCPASPAMFC

RESULTADOSPARAMETROS HEMODINAMICOS



RESULTADOSPARAMETROS HEMODINAMICOS

13

9,511

20

13

60

7080

90100

110

120130

140150

160

Basal KTR KTM SET Final5

7

9

11

13

15

17

19

21

PPCPASPAMFCPIC



¿ESTA CONTRAINDICADA LA KINESITERAPIA EN PACIENTES CON

HIPERTENSION INTRACRANEAL DESCOMPENSADA?

XXIV CONGRESO CHILENO DE MEDICINA INTENSIVA

VII JORNADAS DE KINESIOLOGIA INTENSIVA

Klgo.Lic.Garcia J.L.; Klgo.Lic. Rios M.A.; Klgo. Lic. Aburto J.A. klgo Lic. Meléndez T. ; Dr. Canitrot M.UCI Complejo Asistencial Barros Luco



PARAMETROS HEMODINAMICOS

22

1819

26

19

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

BASAL KTR KTM SET FINAL0

5

10

15

20

25

30

PPC

PAS

PAM

FC

PIC



CONCLUSIONESDe acuerdo a este estudio:

§ No se observó mayor deterioro de la hemodinamia cerebral.

§ Existe disminución de PIC y aumento de PPC durante la KNT .

§ Pareciera que este protocolo no estaría contraindicado en pacientes neurocríticos con HTIC descompensada



CONCLUSIONES• SET generó un aumento de la PIC durante

su procedimiento, sin embargo se observo (5min post) una recuperación de su valor basal .

• La realización de SET debería aplicarse con precaución en estos pacientes.



IMPACTO DE UN PROTOCOLO KINESICO SOBRE LA

OXIGENACION CEREBRAL EN PACIENTES NEUROCRITICOS

XXIII CONGRESO CHILENO DE MEDICINA INTENSIVA

VI JORNADAS DE KINESIOLOGIA INTENSIVA

Klgo.Lic. Rios M.A.;Klgo.Lic.Garcia J.L.; Klgo. Lic. Aburto J.A.; Dr. Canitrot M.UCI y Servicio de Neurocirugía.Complejo Asistencial Barros Luco Trudeau.



Catéter bulbo V. yugular

Catéter bulbo V. yugular



VMPVA

PaO2

Sat 02

PCO2

EtCO2

Pj02 HbSjO

2

ECO2

DAVO2

ECMRO2

11,4

31,2 32,5

77,5

19,7

2,6 0,9

8,91

33,2 34

75,6

20,6

3,1 10102030405060708090

100Parámetros Respiratorios

PRE

POST

RESULTADOSOXIGENACIÓN CEREBRAL



¿Es posible prevenir el deterioro de la hemodinamia cerebral

secundario a la SET?

XXV CONGRESO CHILENO DE MEDICINA INTENSIVA

VI JORNADAS DE KINESIOLOGIA INTENSIVA

Klgo.Lic. Garcia J.L; Klgo.Lic.Rios M.A.; Dr. Canitrot M.;EU.Muñoz L.UCI y Servicio de Neurocirugía.Complejo Asistencial Barros Luco Trudeau.



KINESITERAPIA RESPIRATORIA

Manejo de V.A.Higiene BronquialMuestra CultivosSucción EndotraquealWeaning

¿ Qué hacer ?



Kinesiterapia respiratoria

üCabeza alineada a 30 grados

üTipo de monitoreo de PIC

üEvaluación: PRESION DE V.A. CAPNOGRAFIA




ü Realizar técnicas que no aumenten presión intratorácica: compresiones, estimulación diafragmática

ü Hiperventilación

üSincronización con VM

üEvitar dolor

üweaning



WEANING

GLASGOW




ü Solo cuando sea necesaria

ü Sedación adecuadaPacientes con DVE

ü Evitar Valsalva: tos , uso de PROPOFOL

ü De corta duración

ü Evitar aspiración nasal

Succión endotraqueal




• Evitar posiciones viciosas.• Evitar retracciones articulares.• Disminuir el dolor articular por inmovilidad.• Disminuir y prevenir el edema.• Evitar las compresiones neurales. • Estimular el movimiento.• Estimular las reacciones posturales.

OBJETIVOS





ü Posición de la cabeza a 30 grados

ü Movilización pasiva no debería alterar hemodinamia cerebral:

§ Evitar maniobras de valsalva

§ Sincronizar movilización con VM: flectar cadera en espiración, elevación de hombro en inspiración

§ Dolor



Medidas Básicas• Posición

– Cabeza alineada– Posición Neutral– Elevación 30º– 45º












DESCARGA DE PESO




ESTIMULAR REACCIONES POSTURALES





• CAMBIOS DE POSICIÓN.• SEDESTACIÓN AL BORDE DE LA

CAMA.• SEDESTACIÓN EN SILLON.

ESTIMULAR REACCIONES POSTURALES



Kinesiterapia motora• CAMBIOS DE POSICIÓN.



Kinesiterapia motora• SEDESTACIÓN AL BORDE DE LA

CAMA.



Kinesiterapia motora• SEDESTACIÓN EN SILLON.



GRACIAS



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VMI Paciente neurocritico