vježbe za prevenciju profesionalnih sindroma prenaprezanja gornjih

PROMOCIJA ZDRAVLJA NA RADNOM MJESTU

VJEŽBE ZA PREVENCIJU PROFESIONALNIH SINDROMA PRENAPREZANJA GORNJIH EKSTREMITETA

PRIRUČNIK

Vjezbe_za_prevenciju--F.indd 1Vjezbe_za_prevenciju--F.indd 1 12.04.2016. 03:58:5112.04.2016. 03:58:51

IZDAVAČI

Hrvatsko društvo za medicinu rada Hrvatskog liječničkog zbora Hrvatsko društvo za sportsku medicinu Hrvatskog liječničkog zbora

ZA IZDAVAČE

Azra Huršidić RadulovićVladimir Ivančev

UREDNICE

Jelena MacanZrinka Rusan

RECENZENTI

Prof. dr. sc. Igor Jukić, prof. cin., Kineziološki fakultet Sveučilišta u Zagrebu

Doc. dr. sc. Milan Milošević, dr. med., specijalist medicine rada i sporta, Škola narodnog zdravlja »A. Štampar«, Medicinski fakultet Sveučilišta u Zagrebu

Vesna Budišin, dr. med., specijalist fi zikalne medicine i reumatologije, Ustanova za zdravstvenu skrb Medikol

AUTORI (abecednim redom)

Doc. dr. sc. Vladimir Ivančev, dr. med., specijalist medicine rada i sporta, Medicinski fakultet Sveučilišta u Splitu, Medicina rada, sporta i pomorstva; Kineziološki fakultet Sveučilišta u Splitu, Zavod za antropološku kineziologiju

Prim. dr. sc. Jelena Macan, dr. med., specijalist medicine rada i sporta, Institut za medicinska istraživanja i medicinu rada, Zagreb

Milena Matulić, dr. med., specijalist medicine rada i sporta, Ustanova za zdravstvenu skrb u medicini rada Benedikt

Doc. dr. sc. Marija Rakovac, dr. med, Kineziološki fakultet Sveučilišta u Zagrebu, Katedra za medicinu sporta i vježbanja

Zrinka Rusan, dr. med., specijalist medicine rada i sporta, Ustanova za zdravstvenu skrb Medikol

Dr. sc. Tatjana Trošt Bobić, prof. cin., znanstvena suradnica, Kineziološki fakultet Sveučilišta u Zagrebu, Zavod za opću i primijenjenu kineziologiju

Marina Vazdar Rohde, dr. med., specijalist medicine rada i sporta, Ustanova za zdravstvenu skrb Intermed

Jasminka Zgombić, dr. med., specijalist medicine rada i sporta, Dom zdravlja Zagreb Centar

DEMONSTRATOR

Marta Pezić, mag. cin.

GRAFIČKA OBRADA

Josip Ćubela

TISAK

Tiskara Dutković

ISBN

978-953-7959-46-3

-----------------------------------------------------------------------------------------------------CIP zapis je dostupan u računalnome katalogu Nacionalne i sveučilišne knjižnice u Zagrebu pod brojem 000929972.


PROMOCIJA ZDRAVLJA NA RADNOM MJESTU

VJEŽBE ZA PREVENCIJU PROFESIONALNIH SINDROMA

PRENAPREZANJA GORNJIH EKSTREMITETA

PRIRUČNIK

Zagreb, travanj 2016.


4

SADRŽAJ

Uvodna riječ urednica ....................................................................................................................................................................................... 5 Jelena Macan, Zrinka Rusan

Osvrt recenzenata ................................................................................................................................................................................................. 6 Igor Jukić, Milan Milošević, Vesna Budišin

Funkcionalna anatomija gornjih ekstremiteta Marija Rakovac, Vladimir Ivančev

Mišićno-koštani sustav (Marija Rakovac)Kosti .................................................................................................................................................................................................................... 9Zglobovi ...................................................................................................................................................................................................... 12Mišići ............................................................................................................................................................................................................. 16

Krvožilni i živčani sustav (Vladimir Ivančev)Krvožilni sustav ................................................................................................................................................................................. 25Živčani sustav ..................................................................................................................................................................................... 28

Sindromi prenaprezanja i kanalikularni sindromi gornjih ekstremiteta Marina Vazdar Rohde, Milena Matulić

Rame i nadlaktica .................................................................................................................................................................................. 32

Lakat ........................................................................................................................................................................................................................ 37Podlaktica i šaka ..................................................................................................................................................................................... 45

Sindromi prenaprezanja gornjih ekstremiteta vezani uz radno mjesto Jelena Macan, Zrinka Rusan, Jasminka Zgombić

Pravni temelji ............................................................................................................................................................................................... 57Značaj profesionalnih sindroma prenaprezanja gornjih ekstremiteta u RH ................ 59Rizični radni i sportski uvjeti ..................................................................................................................................................... 60Prevencija ....................................................................................................................................................................................................... 63

Vježbe za prevenciju sindroma prenaprezanja gornjih ekstremiteta povezanih s radnim opterećenjem Tatjana Trošt Bobić

Uvod ......................................................................................................................................................................................................................... 69Vježbe istezanja ......................................................................................................................................................................................... 71Vježbe jakosti ............................................................................................................................................................................................... 73Vježbe za razvoj motoričke kontrole ............................................................................................................................... 75

Primjeri programa vježbanja za izabrane sindrome prenaprezanja gornjih ekstremiteta povezanih s radnim opterećenjem Tatjana Trošt Bobić

Rame ...................................................................................................................................................................................................................... 79Lakat ....................................................................................................................................................................................................................... 79Podlaktica i šaka ..................................................................................................................................................................................... 80


5

Uvodna riječ urednica

Ovaj priručnik nastavak je nastojanja članova Hrvatskog društva za medicinu rada Hrvatskog liječničkog zbora da trajnu stručnu edukaciju unaprijede u području pro-mocije zdravlja na radnom mjestu, tj. primarne prevencije profesionalnih bolesti, što je i glavni stručni zadatak specijalista medicine rada i sporta. Početak tih nasto-janja bio je naš prvi priručnik u ovom području »Vježbe za radnike izložene statič-kim i dinamičkim opterećenjima trupa na radnom mjestu« objavljen 2013. godine. Edukaciju u području promocije zdravlja na radnom mjestu odlučili smo nastaviti u području zaštite od djelovanja tjelesnih napora na radnom mjestu, jer su ovi napori, doduše u nešto drugačijem obliku nego ranije, i dalje jedan od najvažnijih problema u medicini rada i zaštiti na radu.

Sindromi prenaprezanja gornjeg ekstremiteta povezani sa radnim mjestom su zbog svoje učestalosti i svog velikog utjecaja na radnu sposobnost izuzetno va-žan problem u djelatnosti medicine rada i sporta, a danas su među najčešćim pro-fesionalnim bolestima, kako u Hrvatskoj, tako i na razini Europske Unije. Budući da se radi o kroničnim bolestima koje mogu dovesti do trajnih oštećenja funkcije gornjeg ekstremiteta i trajnog smanjenja ili gubitka radne sposobnosti, neophodna je intenzivnija aktivnost na njihovoj prevenciji. Potaknuti tim činjenicama i podaci-ma Hrvatskog zavoda za zaštitu zdravlja i sigurnost na radu, odlučili smo novi pri-ručnik posvetiti primarnoj prevenciji profesionalnih sindroma prenaprezanja gornjih ekstremiteta.

Ovoga puta, radna skupina je, u suradnji sa stručnjakom iz područja kinezio-logije, sastavljena od članova Hrvatskog društva za medicinu rada i Hrvatskog druš-tva za sportsku medicinu, što ističemo kao novi pozitivni iskorak prema boljoj inte-graciji medicine rada i medicine sporta kojoj sporo, ali kontinuirano prilazimo nakon zadnjih, ne tako davnih, dopuna naše specijalizacije. Zadovoljstvo nam je istaknuti da su se među autorima našli i kolege, specijalisti medicine rada i sporta, koji rade u ambulantama primarne zdravstvene zaštite. Oni su se i uz nedostatak vremena i iskustva u ovakvim poslovima hrabro prihvatili izazova pisanja ovog priručnika.

U ime svih autora ovog priručnika posebno zahvaljujemo našim recenzentima prof. dr. sc. Igoru Jukiću, doc. dr. sc. Milanu Miloševiću i Vesni Budišin, dr. med. na velikom trudu i pomoći. Svojim stručnim savjetima su nam sa kineziološkog, jav-nozdravstvenog i kliničkog aspekta pomogli da što bolje uskladimo interdisciplinarni sadržaj ovog priručnika.

Nadamo se da će ovaj priručnik zaživjeti kao praktična pomoć specijalistima medicine rada i sporta u svakodnevnom radu, te doprinijeti primjeni propisivanja i praćenja vježbanja za rizične radne grupe ili pojedince kao značajne usluge u am-bulantama medicine rada i sporta.

Zrinka Rusan i Jelena Macan


6

Osvrt recenzenata

Jedna od posljedica razvoja čovjeka i društva je pojava novih djelatnosti i zani-manja. Svaka aktivnost u kojoj čovjek provodi najmanje trećinu jednog dana, pred-stavlja znatan zahtjev na čovjekove tjelesne i mentalne kapacitete. Takvi zahtjevi čine čovjeka boljim, vještijim i sposobnijim, ali, s druge strane, u određenoj mjeri donose i negativne posljedice. Jedna od negativnih posljedica je i zdravstvena ugro-za. Dugotrajno obavljanje određene profesionalne aktivnosti može dovesti do poja-ve sindroma prenaprezanja. To se posebno odnosi na one profesionalne aktivnosti koje u sebi sadrže naglašenu kretnu komponentu. Srećom, razvoj medicine rada i kineziologije omogućili su primjerena rješenja za navedene probleme. Prepoznava-nje pojedinih neželjenih stanja (medicina rada) i preventivno/korektivno djelovanje (kineziologija) omogućuju relativno brzo i učinkovito otklanjanje rizika osobama koje su u ugrozi pojave sindroma prenaprezanja. Ipak, najvažniji i najisplativiji put za po-jedinca i društva je preventivno djelovanje. Ovaj priručnik nudi preventivna rješenja u obliku promatranja (dijagnostike) i mijenjanja (tjelesnog vježbanja) za sve osobe koje se nalaze u riziku pojave nekog od oblika prenaprezanja uzrokovanog profesi-onalnim aktivnostima.

Prof. dr. sc. Igor Jukić, prof. cin.

Razvoj sporta i rekreacije doveo je do pojave brojnih ozljeda i oštećenja sustava za kretanje, koji se inače rijetko susreću pri drugim ljudskim aktivnostima. Sama terminologija i opis sindroma prenaprezanja govore o kroničnom poremećaju koji je uvjetovan ponavljajućim pokretima ali i specifi čnim bio-mehaničkim odredni-cama pojedinog radnog procesa i/ili sportske aktivnosti. Iako se, pri spominjanju terminologije sindroma prenaprezanja, najčešće misli na sportaše i rekreativce, sindromi prenaprezanja su u velikoj mjeri prisutni u brojnim drugim profesijama i zanimanjima – poput automehaničara, parketara, soboslikara, profesionalnih muzi-čara, plesača, daktilografa, kuhara, kirurga, trgovaca i radnika na tekućoj vrpci. Ovi podaci govore u prilog praktičnoj važnosti i neophodnosti odgovarajućeg djelovanja u promociji zdravlja na radnom mjestu u sklopu redovitih aktivnosti medicine rada i sporta.


7

Također, obzirom da aktualni podaci iz europske liste profesionalnih bolesti (European Schedule of Occupational Diseases) ukazuju na sindrome prenapreza-nja gornjih ekstremiteta kao najčešće profesionalne mišićno-koštane bolesti, ovaj priručnik svakako dobiva na praktičnoj važnosti u svakodnevnoj djelatnosti specija-liste medicine rada i sporta, ali i drugih srodnih specijalizacija. Priručnik je zamišljen da kroz pregledno napisan teoretski i praktičan dio daje sažete i korisne smjernice u prevenciji profesionalnih sindroma prenaprezanja gornjih ekstremiteta. Samim time postaje i edukacijski materijal neophodan za odgovarajuću promociju zdravlja i zdravog ponašanja na radnom mjestu i na sportskim aktivnostima.

Doc. dr. sc. Milan Milošević, dr. med.

S velikim zadovoljstvom bila sam recenzent za ovaj priručnik. Čitajući tekst ugodno sam se iznenadila koliko su detaljno i dobro kolege napisale svako poglav-lje, da bi što bolje prikazali sindrome prenaprezanja gornjih ekstremiteta.

Mislim da je ovakav priručnik potreban i dobro je došao na naše tržište, gdje su sindromi prenaprezanja gornjih ekstremiteta čest medicinski problem. Priručnik je potreban za dodatnu edukaciju zdravstvenih radnika radi preventivnog pristupa, ranog prepoznavanja i dijagnosticiranja kao i što ranije započetog liječenja sindro-ma prenaprezanja gornjih udova.

Zbog prisilnog položaja glave, ramena i ruku, ponavljanja nefi zioloških pokre-ta, prekomjernog intenziteta rada, neadekvatnih uvjeta radne sredine, neergonom-ski kreiranih alata, tipkovnica, namještaja, glazbala, dolazi do sindroma prenapre-zanja kod mnogih profesija kao metalskih, tekstilnih radnika, automehaničara, liči-laca, kompjuteraša, kirurga, stomatologa, muzičara kao i sportaša profesionalaca i rekreativaca.

U liječenju sindroma prenaprezanja gornjih ekstremiteta kao i u njihovoj pre-venciji najvažniju ulogu imaju vježbe i to vježbe istezanja, te vježbe jačanja mu-skulature. Pri izvođenja tih vježbi važno je zauzimanje točno određenog položaja i izvođenje pojedinih vježbi kako se i navodi u ovom priručniku.

Vjerujem da će ovaj priručnik poslužiti kao dobra stručna knjiga ne samo zdravstvenim radnicima, kineziolozima i sportašima, nego i svima koji žele vježbati sa ciljem preveniranja i liječenja sindroma prenaprezanja gornjih ekstremiteta.

Vesna Budišin, dr. med.

Osvrt recenzenata


FUNKCIONALNA ANATOMIJA

GORNJIH EKSTREMITETA

Marija Rakovac, Vlado Ivančev


9

MIŠIĆNO-KOŠTANI SUSTAV

(Marija Rakovac)

KOSTI

Gornji ekstremitet se sastoji od kostiju ramenog obruča (cingulum membri superio-ris) i kostura ruke (pars libera membri superioris). Rameni obruč izgrađuju ključna kost (clavicula) i lopatica (scapula). Kostur ruke čine nadlaktica (brachium), podlak-tica (antebrachium) i šaka (manus). Nadlakticu izgrađuje jedna kost – nadlaktična kost (humerus), podlakticu dvije kosti – palčana (radius) i lakatna (ulna), a šaku tri skupine kostiju – kosti zapešća (ossa carpi), kosti sredopešća (ossa metacarpi) i članci prstiju (phalanges) (Slika 1).

SLIKA 1 – Kosti ruke (Izvor: LadyofHats/Wikimedia Commons)

Kosti ramenog obručaKljučna kost (clavicula) je duga kost koja izgleda poput izduženog slova S. Smje-štena je s prednje gornje strane prsnoga koša. Ima medijalni i lateralni kraj te tijelo. Svojim medijalnim krajem uzglobljuje se s drškom prsne kosti (sternum), a late-


10


ralnim s acromionom – nastavkom lopatice. Zglob između prsne i ključne kosti je jedini zglob koji kostur gornjeg ekstremiteta povezuje s kosturom trupa.

Lopatica (scapula) je plosnata kost koja se nalazi na gornjem lateralnom kraju stra-žnje strane prsnoga koša, u visini 2.-7. rebra. Kost je trokutasta oblika, te ima tri ruba (gornji, medijalni i lateralni) i tri kuta (gornji, donji i lateralni). Prednja strana lopatice je blago udubljena (podlopatična jama – fossa subscapularis), a na njenom gornjem lateralnom dijelu nalazi se kljunasti nastavak (processus coracoideus). Na stražnjoj strani lopatice smješten je dobro izražen greben lopatice (spina scapu-lae), koji tu stranu dijeli na dvije udubine – nadgrebenu i podgrebenu jamu (fossa supraspinata et infraspinata). Na svojem lateralnom kraju greben lopatice završa-va nastavkom, najvišom točkom – vrh ramena (acromion). Lopatica se uzglobljuje s ključnom kosti zglobnom plohom na akromionu (akromioklavikularni zglob), te s proksimalnim krajem (glavom) nadlaktične kosti (rameni zglob). Zglobna čašica lo-patice (cavitas glenoidalis), zglobno tijelo lopatice u ramenom zglobu, smještena je u području lateralnog kuta lopatice.

Nadlaktična kostNadlaktična kost (humerus) je duga kost koja se sastoji od proksimalnog i distal-nog kraja i tijela. Na proksimalnom je kraju smještena glava (caput humeri), zglobno tijelo za uzglobljenje s lopaticom. Suženje tik uz glavu nadlaktične kosti naziva se anatomski vrat. Tu su, zatim, mala kvržica (tuberculum minus), koja se nalazi me-dijalno naprijed, te velika kvržica (tuberculum majus), smještena lateralno. Kvržice su hvatišta četiri mišića tzv. rotatorne manšete ramena (mm. supraspinatus, infras-pinatus, teres minor, subscapularis). Između kvržica smješten je žlijeb u koji je ulo-žena tetiva duge glave mišića bicepsa, a ispod svake kvržice je i uzdignuti greben, mjesto na koje se hvataju veliki mišići trupa (m. pectoralis major i m. latissimus dor-si). Suženje ispod kvržica naziva se kirurškim vratom. Na lateralnoj strani srednje trećine tijela humerusa smještena je deltoidna hrapavost (tuberositas deltoidea), hvatište istoimenog mišića. Na stražnjoj strani tijela humerusa nalazi se žlijeb ra-dijalnog živca (sulcus nervi radialis). Na distalnom su kraju ove kosti zglobna tijela za uzglobljenje s obje podlaktične kosti u lakatnom zglobu. Medijalno je smješten valjak (trochlea), zglobno tijelo s brazdom vodiljom, za uzglobljenje s proksimalnim krajem lakatne kosti, a lateralno se nalazi okruglasta glavica (capitulum), za uzglo-bljenje s proksimalnim krajem palčane kosti. Oba zglobna tijela zajedno čine zglobni čvor (condylus). Iznad valjka smještena je vjenačna udubina (fossa coronoidea), a iznad glavice palčana udubina (fossa radialis). Sa stražnje je strane smještena duboka lakatna jama (fossa olecrani). U udubine na prednjoj strani ulaze proksi-malni krajevi lakatne i palčane kosti (redom) prilikom fl eksije podlaktice, a u lakatnu jamu prilikom ekstenzije podlaktice ulazi lakatna kvrga lakatne kosti (olecranon).


11

FUNKCIONALNA ANATOMIJA GORNJIH EKSTREMITETA

Iznad kondila smještene su dvije koštane izbočine – medijalni i lateralni epikon-dil (epicondylus medialis et lateralis), polazišta tri skupine podlaktičnih mišića. Na stražnjoj strani medijalnog epikondila smješten je žlijeb lakatnog živca (sulcus nervi ulnaris).

Kosti podlakticePalčana kost (radius) je lateralna kost podlaktice. To je duga kost i sastoji se od proksimalnog i distalnog kraja te tijela. Na proksimalnom kraju smještena je glava (caput radii). Glava na gornjoj strani ima udubinu za uzglobljenje s glavicom nad-laktične kosti, a čitav krug oko glave čini kružna zglobna ploha (circumferentia arti-cularis) za uzglobljenje s proksimalnim krajem lakatne kosti (ovakva zglobna ploha omogućuje rotiranje palčane kosti prilikom izvođenja pokreta pronacije i supinacije podlaktice). Ispod glave nalazi se suženje, vrat (collum radii) te hrapavost palčane kosti (tuberositas radii), hvatište mišića bicepsa prednje strane nadlaktice. Tijelo ove kosti ima trokutast poprečan presjek na kojemu su vidljiva tri ruba, od kojih je najoštriji medijalni rub, tzv. međukoštani rub (margo interosseus), usmjeren prema lakatnoj kosti. Odgovarajući rub na svojoj lateralnioj strani ima i lakatna kost. Na međukoštane rubove ovih kostiju hvata se vezivna međukoštana opna (membrana interossea). Distalni kraj palčane kosti je proširen. Na donjoj strani ima konkavnu dvodijelnu zglobnu plohu za uzglobljenje s prve dvije kosti proksimalnog reda kostiju zapešća, a podno međukoštanog ruba smještena je konkavna ploha za uzglobljenje s distalnim krajem lakatne kosti – lakatni urez (incisura ulnaris). Prema lateralno je usmjeren i kolčasti nastavak ove kosti (processus styloideus), na koji se hvata nad-laktičnopalčani mišić (m. brachioradialis) iz lateralne skupine podlaktičnih mišića.

Lakatna kost (ulna) je medijalna kost podlaktice. Kao i radius, sastoji se od proksi-malnog i distalnog kraja te tijela. Za razliku od palčane kosti, njezin je proksimalni kraj znatno veći od distalnog, što ukazuje na njezinu veću ulogu u lakatnom zglo-bu. Na proksimalnom kraju lakatna kost ima prema naprijed usmjereno konkavno zglobno tijelo, valjkasti urez (incisura trochlearis), za uzglobljenje s valjkom nadlak-tične kosti u lakatnom zglobu. S prednje strane urez završava vjenačnim nastav-kom (processus coronoideus), a sa stražnje strane lakatnom kvrgom (olecranon), hvatištem mišića tricepsa stražnje strane nadlaktice. Nastavci ulaze u istoimene udubine na distalnom kraju nadlaktične kosti tijekom fl eksije, odnosno ekstenzije podlaktice. Na lateralnoj strani uz valjkasti urez smješten je i palčani urez (incisura radii) za uzglobljenje s kružnom zglobnom plohom glave palčane kosti, a s prednje strane, ispod koronoidnog nastavka, smještena je hrapavost lakatne kosti (tubero-sitas ulnae) na koju se hvata nadlaktični mišić (m. brachialis). I tijelo ove kosti ima poprečan presjek trokutastoga oblika, s već spomenutim međukoštanim rubom koji je kod ove kosti smješten lateralno. Na distalnom kraju nalazi se glava (caput ulnae)


12


i medijalno usmjeren kolčasti nastavak (processus styloideus). Na glavi je kružna zglobna ploha (circumferentia articularis), za uzglobljenje s lakatnim urezom na distalnom kraju palčane kosti.

Kosti šakeKosti zapešća (ossa carpi) čini osam kratkih kostiju poredanih u dva reda (proksi-malni i distalni). Svaki red broji po četiri kosti. Krećući od lateralne prema medijalnoj strani, proksimalni red čine čunasta kost (os scaphoideum), mjesečasta kost (os lu-natum), trokutasta kost (os triquetrum) i graškasta kost (os pisiforme). Distalni red čine: trapezna kost (os trapezium), trapezoidna kost (os trapezoideum), glavičasta kost (os capitatum) i kukasta kost (os hamatum). Kosti čine dno karpalnog kanala, koji nasvođuje vezivni snop pregibna mrežica (retinaculum fl exorum), a kroz koji prolaze tetive mišića pregibača prstiju i palca i n. medianus. Prve dvije kosti proksi-malnog reda (čunasta i mjesečasta) uzglobljuju se s distalnim krajem palčane kosti, a trokutasta i graškasta su od distalnog kraja lakatne kosti odijeljene vezivnohrska-vičnim diskom. Proksimalni i distalni red uzglobljen je međusobno, a distalni je red uzglobljen s osnovicama kostiju sredopešća.

Kosti sredopešća (ossa metacarpi) izgrađuju kostur dlana. Pet ih je, a imaju građu dugih kostiju – sastoje se od osnovice (basis), tijela i glavice. Već je spomenuto da se osnovice kostiju uzglobljuju s distalnim redom karpalnih kostiju, a okruglaste glavice se uzglobljuju s proksimalnim člancima prstiju.

Članci prstiju (phalanges) čine kostur prstiju. Ukupno ih je četrnaest. Svaki prst ima po tri članka – proksimalni, srednji i distalni (phalanx proximalis, media et dis-talis), a palac ima samo dva članka – proksimalni i distalni. Članci se sastoje od osnovica, tijela i distalnog kraja. Osnovice proksimalnih članaka se uzglobljuju s glavicama metakarpalnih kostiju i jajolikog su oblika, dok su osnovice srednjih i dis-talnih članaka valjkaste. Distalni krajevi proksimalnih i distalnih članaka su valjkasti (trochleae), dok je distalni kraj distalnog članka spljošten, a s dlanske strane ima koštanu hrapavost.

ZGLOBOVI

Zglobovi gornjeg ekstremiteta dijele se na zglobove ramenog obruča i zglobove ruke. U zglobove ramenog obruča spadaju zglob između prsne i ključne kosti (articulatio sternoclavicularis) i zglob između ključne kosti i lopatice (articulatio acromioclavi-cularis). U zglobove ruke spadaju rameni zglob (articulatio humeri), lakatni zglob (articulatio cubiti), spojevi i zglobovi podlaktice te zglobovi u području šake.


13


Zglobovi ramenog obručaSternoklavikularni zglob (articulatio sternoclavicularis) je zglob u kojem je kon-kavno zglobno tijelo ključni urez na dršku prsne kosti, a konveksno zglobno tijelo je medijalni kraj ključne kosti. Između zglobnih tijela smješten je vezivnohrskavični disk koji zglobnu šupljinu dijeli na dva dijela. Zglob je ojačan s četiri ligamenta. To su prednji i stražnji sternoklavikularni, interklavikularni (povezuje medijalne krajeve dviju ključnih kosti s gornje strane zgloba) i kostoklavikularni (proteže se između re-brene hrskavice prvog rebra i donje strane medijalnog kraja ključne kosti) ligamenti. Zglob omogućuje pokrete elevacije (podizanja) i depresije (spuštanja) lopatice, te protrakcije (međusobnog odmicanja lopatica, odnosno pomicanja lopatica prema naprijed) i retrakcije (međusobnog primicanja, odnosno pomicanja lopatica pre-ma središnjoj ravnini, tj. prema kralješnici). U kombinaciji s akromioklavikularnim zglobom vrši se i pokret rotiranja lopatica. Lateralna rotacija ili rotacija prema gore usmjerava zglobnu čašicu lopatice prema proksimalno i time omogućuje veći opseg pokreta odmicanja ruke u ramenom zglobu, dok medijalna rotacija ili rotacija prema dolje usmjerava zglobnu čašicu prema dolje, a donji kut lopatice prema medijalno.

Akromioklavikularni zglob (articulatio acromioclavicularis) je zglob u kojem se uzglobljuju lateralni kraj ključne kosti i akromion. U zglobu se vrše klizni pomaci koji prate pokrete u sternoklavikularnom zglobu, te ova dva zgloba u cjelini djeluju kao kuglasti zglob s tri stupnja slobode (navedena tri para pokreta).

Zglobovi rukeRameni zglob (articulatio humeri) je jednostavan zglob u kojem se uzglobljuju lo-patica i nadlaktična kost. Konkavno zglobno tijelo je zglobna čašica (cavitas glenoi-dalis) lopatice, a konveksno glava nadlaktične kosti (caput humeri). U ovome zglobu je naglašen nerazmjer između veličine zglobnih tijela, pri čemu je glava humerusa značajno veća u odnosu na glenoidnu udubinu lopatice. Iz tog je razloga površina glenoidne udubine povećana rubno smještenom obrubnom hrskavicom (labrum glenoidale). Zglobna tijela su kuglastog oblika, što uvjetuje i veliku pokretljivost zglo-ba. To je najpokretljiviji zglob u tijelu, ali je, s druge strane, njegova stabilnost mala. Zglobna čahura je obilna, a ligamentima je ojačana s prednje i gornje strane. Zglob ojačavaju tri glenohumeralna ligamenta – gornji, srednji i donji (ligamenta glenohu-meralia), koji povezuju rub glenoida i proksimalni kraj humerusa te korakohumeral-ni ligament (ligamentum coracohumerale), koji se proteže od kljunastog nastavka lopatice do proksimalnog kraja humerusa i nosi težinu ruke kad ona opušteno visi. Funkcionalno, zglob je kuglast i ima tri stupnja slobode. Stabilnost zgloba i doticaj zglobnih tijela održavaju i okolni mišići, prvenstveno mišići rotatorne manšete rame-na (m. supraspinatus, m. infraspinatus, m. teres minor, m. subscapularis). Mogu-će je vršiti antefl eksiju (prosječno 140°) i retrofl eksiju (35°), adukciju i abdukciju


14


(abdukcija je u ramenom zglobu moguća do oko 100°, a preostali opseg pokreta do oko 180° moguć je zahvaljujući lateralnoj rotaciji i elevaciji lopatice u sternokla-vikularnom zglobu), te unutarnju i vanjsku rotaciju.

Lakatni zglob (articulatio cubiti) je složeni zglob u kojem su uzglobljene tri kosti (distalni kraj humerusa i proksimalni krajevi radijusa i ulne) i zapravo se sastoji od tri zgloba – humeroulnarnog, humeroradijalnog i proksimalnog radioulnarnog zglo-ba. Zglobna tijela u humeroulnarnom zglobu su valjak na medijalnoj strani distalnog humerusa i valjkasti urez na proksimalnom kraju ulne. Zglobna tijela u humeroradi-jalnom zglobu su glavica na lateralnoj strani distalnog humerusa i udubina na glavi radijusa, a zglobna tijela u proksimalnom radiulnarnom zglobu su kružna zglobna ploha oko glave radijusa i palčani urez na proksimalnom kraju ulne. Zglob ojačavaju dva kolateralna ligamenta – medijalni i lateralni (ligamentum collaterale mediale et laterale). Medijalni kolateralni ligament polazi s područja medijalnog epikondila humerusa i hvata se na medijalnoj strani proksimalnog kraja ulne, dok lateralni kolateralni ligament polazi s lateralnog epikondila i hvata se za prstenasti ligament (ligamentum anulare) koji obavija glavu palčane kosti i omogućuje rotaciju radijusa oko svoje osi u proksimalnom zglobu između radijusa i ulne. Kolateralni ligamenti su zategnuti u položaju ekstenzije podlaktice i učvršćuju zglob u čeonoj ravnini (nije moguća adukcija i abdukcija podlaktice). Kosa vrpca (chorda obliqua) je ligament koji se proteže s ulne na radijus ukoso od medijalno gore prema lateralno dolje i zateže se pri pokretu supinacije, koji ograničuje. U lakatnom zglobu moguće je vršiti fl eksiju (oko 160°) i ekstenziju te pronaciju i supinaciju (unutarnju, odnosno vanj-sku rotaciju podlaktice u ukupnom opsegu od oko 180°).

Spojevi i zglobovi podlaktice. Uz proksimalni radioulnarni zglob, dvije podlaktične kosti povezuje međukoštana opna (membrana interossea), vezivna opna koja se proteže gotovo čitavom duljinom tijela podlaktičnih kostiju i služi prijenosu sila s područja šake prema lakatnom zglobu, te distalni radioulnarni zglob. U tom su zglo-bu zglobna tijela kružna zglobna ploha (circumferentia articularis) na glavi ulne i lakatni urez na distalnom kraju radijusa. U ovom se zglobu, zajedno s proksimalnim radioulnarnim zglobom, vrši pronacija i supinacija.

Zglobovi šake. U području šake brojimo sedam skupina zglobova. To su, gledajući od proksimalnog prema distalnom kraju: ručni ili radiokarpalni zglob (articulatio ra-diocarpalis), mediokarpalni zglob, interkarpalni zglobovi, karpometakarpalni zglobo-vi, intermetakarpalni zglobovi, metakarpofalangealni zglobovi, interfalangealni zglo-bovi (proksimalni i distalni). Omogućuju pokrete u tri dinamičke regije šake – pokreti ručnog zgloba, palca i prstiju.

Ručni zglob (articulatio radiocarpalis) je složeni zglob u kojem se uzglobljuju dis-talni kraj radijusa (konkavno zglobno tijelo) i čunasta i mjesečasta kost proksimal-


15


nog reda karpalnih kostiju (zajednički čine konveksno zglobno tijelo). Između troku-taste i graškaste kosti i distalnog kraja ulne smješten je vezivnohrskavični disk koji ih razdvaja, tako da ulna nije u direktnom kontaktu s karpalnim kostima. Zglob je ojačan kolateralnim, te palmarno i dorzalno smještenim ligamentima. To je jajoliki zglob koji omogućuje palmarnu (80°) i dorzalnu (70°) fl eksiju, te odmicanje šake u smjeru radijusa i ulne (radijalna (15°) i ulnarna (45°) abdukcija ili devijacija).

Mediokarpalni zglob (articulatio mediocarpalis) je zglob između proksimalnog i distalnog reda karpalnih kostiju. Funkcijski je neodvojiv od ručnog zgloba. U njemu se vrše klizni pomaci tijekom izvođenja navedenih pokreta ručnog zgloba.

Interkarpalni zglobovi (articulationes intercarpales) su klizni zglobovi između po-jedinih susjednih karpalnih kostiju.

Karpometakarpalni zglobovi (articulationes carpometacarpales) su zglobovi iz-među kostiju distalnog reda karpalnih kostiju (trapezna, trapezoidna, glavičasta i kukasta) i osnovica metakarpalnih kostiju. To su klizni zglobovi, osim prvog zgloba (između trapezne kosti i prve metakarpalne kosti), koji je sedlast. Kao jedini takav zglob u tijelu, omogućuje pokrete palca – fl eksiju i ekstenziju, adukciju i abdukciju i opoziciju (primicanje jagodice palca jagodicama ostalih prstiju, odnosno jagodici malog prsta) i repoziciju (povrat).

Intermetakarpalni zglobovi (articulationes intermetacarpales) su klizni zglobovi između osnovica metakarpalnih kostiju od druge do pete kosti. Prva i druga meta-karpalna kost međusobno nisu povezane zglobom, nego vezivnim tkivom.

Metakarpofalangealni zglobovi (articulationes metacarpophalangeae) su zglobo-vi u kojima konveksno zglobno tijelo čine glavice metakarpalnih kostiju, a konkavno osnovice proksimalnih članaka prstiju. Zglobovi su ojačani kolateralnim ligamenti-ma. Zglobovi su jajoliki i imaju dva stupnja slobode. U njima se vrše pokreti fl eksije i ekstenzije (i blage hiperekstenzije) te adukcije i abdukcije (pritom se prsti primiču i razmiču od srednjeg prsta, a on vrši radijalnu i ulnarnu abdukciju). U položaju fl ek-sije prstiju kolateralni ligamenti se zatežu i onemogućuju abdukciju prstiju, čime u ovom položaju održavaju čvrstoću hvata.

Interfalangealni zglobovi (articulationes interphalangeae) su zglobovi u kojima se uzglobljuju distalni krajevi proksimalnih i osnovice srednjih članaka (proksimal-ni interfalangealni zglobovi) te distalni krajevi srednjih i osnovice distalnih članaka (distalni interfalangealni zglobovi). Zglobovi su kutni i omogućuju samo fl eksiju, ek-stenziju i hiperekstenziju.


16


MIŠIĆI

Mišiće gornjeg ekstremiteta dijelimo na mišiće ramenog obruča, mišiće nadlaktice, podlaktice i šake (Slika 2). Također, pokrete ramenog obruča i ruke vrše i veliki po-vršinski prsni i leđni mišići. U nastavku će biti prikazana polazišta, hvatišta, funkcija i inervacija mišića.

SLIKA 2 – Mišići gornjeg ekstremiteta (Izvor: http://www.wpclipart.com/medical/anatomy/muscle)

SLIKA 2 – Mišići gornjeg ekstremiteta

Mišići ramenog obručaOvu skupinu čini šest mišića koji polaze s ramenog obruča (ključne kosti i/ili lopati-ce) i hvataju se na nadlaktičnu kost.

TABLICA 1 – Mišići ramenog obruča

NAZIV POLAZIŠTE HVATIŠTE FUNKCIJA/POKRET INERVACIJA

M. deltoideus (deltoidni mišić)

Lateralni kraj ključne kosti, akromion i greben lopatice

Deltoidna hrapavost nadlaktične kosti (lateralna strana, srednja trećina tijela humerusa)

1) prednji dio – an-tefl eksija i unutarnja rotacija ruke2) srednji dio – ab-dukcija ruke od 10-100°3) stražnji dio – re-trofl eksija i vanjska rotacija ruke

N. axillaris (C5-C6)


17



M. subscapularis*(podlopatični mišić)

Podlopatična jama na prednjoj strani lopatice (fossa subscapularis)

Mala kvržica nadlaktične kosti (tuberculum minus)

Adukcija i unutarnja rotacija ruke

Nn. subscapulares (plexus brachialis, pars infra- clavicularis, C5-C6)

M. supraspinatus*(nadgrebeni mišić)

Nadgrebena udubina na stražnjoj strani lopatice (fossa supraspinata)

Velika kvržica nadlaktične kosti (tuberculum majus)

Abdukcija ruke u prvih 15°

N. suprascapularis (C5-C6)

M. infraspinatus*(podgrebeni mišić)

Podgrebena udubina na stražnjoj strani lopatice (fossa infraspinata)

Velika kvržica nadlaktične kosti (tuberculum majus)

Vanjska rotacija ruke N. suprascapularis(C5-C6)

M. teres minor*(mali obli mišić)

Lateralni rub lopatice Velika kvržica nadlaktične kosti (tuberculum majus)

Vanjska rotacija ruke N. axillaris (C5-C6)

M. teres major(veliki obli mišić)

Donji kut i lateralni rub lopatice

Greben ispod male kvržice nadlaktične kosti (crista tuberculi minoris)

Unutarnja rotacija, retrofl eksija i adukcija ruke (kao i m. latissimus dorsi)

Nn. subscapulares (plexus brachialis, pars infra- clavicularis, C5-C6)

* označeni mišići pripadaju tzv. mišićima rotatorne manšete (Slika 3). Osim navedenih pokreta, os-novna funkcija im je stabilizacija glave nadlaktične kosti u ramenom zglobu

SLIKA 3 – Shematski prikaz ramenog zgloba i mišića rotatorne manšete (prednja strana)(Izvor: http://www.freeclipartnow.com/science/medicine/anatomy)

A 3 Shematski prikaz ramenog zgloba i mišića rotatorne manšete (prednja strana


18


Mišići nadlakticeMišići nadlaktice dijele se na mišiće prednje i stražnje strane. Na prednjoj je strani m. biceps brachii u površinskom sloju, a m. coracobrachialis i m. brachialis su u dubokom sloju. Na stražnjoj je strani samo m. triceps brachii.

TABLICA 2 – Mišići nadlaktice


Prednja stranaM. biceps brachii (dvoglavi mišić nadlaktice)

1) duga glava – supraglenoidna kvržica na lopatici2) kratka glava – korakoidni (kljunasti) nastavak lopatice

Hrapavost palčane kosti (tuberositas radii)

1) u ramenom zglobu – duga glava sudjeluje u abdukciji protiv otpora; kratka glava sudjeluje u antefl eksiji i adukciji2) u lakatnom zglobu – fl eksija i supinacija podlaktice

N. musculocutaneus (C5-C6)

M. coracobrachialis(kljunastonadlaktični mišić)

Korakoidni nastavak lopatice

Medijalna strana srednje trećine tijela nadlaktične kosti

Antefl eksija i adukcija ruke u ramenom zglobu

N. musculocutaneus (C5-C7)

M. brachialis (nadlaktični mišić)

Donja polovica prednje strane nadlaktične kosti

Hrapavost lakatne kosti (tuberositas ulnae)

Fleksija podlaktice N. musculocutaneus (C5-C6)

Stražnja stranaM. triceps brachii (troglavi mišić nadlaktice)

1) duga glava – infraglenoidna kvržica na lopatici2) dvije kratke glave (medijalna i lateralna) – stražnja strana tijela nadlaktične kosti

Lakatna kvrga ulne (olecranon)

1) u ramenom zglobu – duga glava sudjeluje u retrofl eksiji i adukciji2) u lakatnom zglobu – ekstenzija podlaktice

N. radialis (C7-C8)

Mišići podlakticeMišići podlaktice dijele se na mišiće prednje, lateralne i stražnje strane. Zajednič-ko polazište mišića prednje strane je područje medijalnog epikondila i medijalnog suprakondilarnog grebena nadlaktične kosti, a mišići iz dubokog sloja ove skupine polaze s podlaktice. Mišići se hvataju u području podlaktice, karpalnih, metakarpal-nih kostiju ili članaka prstiju. U ovoj je skupini ukupno osam mišića. U površinskom sloju su m. pronator teres, m. fl exor carpi radialis, m. palmaris longus i m. fl exor carpi ulnaris. U srednjem sloju je m. fl exor digitorum superfi cialis, a u dubokom sloju su smješteni m. fl exor digitorum profundus, m. fl exor pollicis longus i m. pronator quadratus.

Lateralna i stražnja skupina mišića podlaktice polaze zajedničkim polazištem s podučja lateralnog epikondila i lateralnog suprakondilarnog grebena nadlaktične


19


kosti. Lateralnu skupinu čine četiri mišića. U površinskom sloju su m. brachioradi-alis, m. extensor carpi radialis longus et brevis, a u dubokom sloju je m. supinator.

U stražnjoj je skupini osam mišića. Četiri mišića u površinskoj skupini su: m. anconeus, m. extensor digitorum, m. extensor carpi ulnaris i m. extensor digiti mi-nimi. Četiri mišića u dubokom sloju su: m. abductor pollicis longus, m. extensor pollicis longus et brevis i m. extensor indicis.

TABLICA 3 – Mišići prednje strane podlaktice.


Prednja strana – površinski slojM. pronator teres (mišić obli pronator)

Područje medijalnog epikondila nadlaktične kosti

Proksimalni kraj palčane kosti

Pronacija u proksi-malnom radioulnar-nom zglobu; fl eksija u lakatnom zglobu

N. medianus (C6-C7)

M. fl exor carpi radialis (mišić pregibač palčanog dijela zapešća)


Osnovica druge metakarpalne kosti

(Palmarna) fl eksija palčanog dijela zape-šća; radijalna abduk-cija šake; fl eksija u lakatnom zglobu

N. medianus (C6-C7)

M. palmaris longus (dugi dlanski mišić)


Dlanska (palmarna) aponeuroza

Zatezanje palmarne aponeuroze, palmar-na fl eksija šake

N. medianus (C7-C8)

M. fl exor carpi ulnaris (mišić pregibač lakatnog dijela zapešća)


Graškasta kost (os pisiforme)

(Palmarna) fl eksija lakatnog dijela zape-šća; ulnarna abdukci-ja šake

N. ulnaris (C8-Th1)

Prednja strana – srednji sloj M. fl exor digitorum superfi cialis (mišić površinski pregibač prstiju)


Mišić ima četiri tetive koje se hvataju na srednje članke od 2. do 5. prsta

Fleksija metakar-pofalangealnih i proksimalnih interfa-langealnih zglobova; (palmarna) fl eksija šake

N. medianus (C7-Th1)

Prednja strana – duboki slojM. fl exor digitorum profundus (mišić duboki pregibač prstiju)

Prednja strana proksimalnog dijela ulne i međukoštana opna

Mišić ima četiri tetive koje se hvataju na distalne članke od 2. do 5. prsta

Fleksija metakarpo-falangealnih i prok-simalnih i distalnih interfalangealnih zglobova; (palmarna) fl eksija šake

1) za 2. i 3. prst – n. medianus (C7-Th1)2) za 4. i 5. prst – n. ulnaris (C8-Th1)

M. fl exor pollicis longus (mišić dugi pregibač palca)

Prednja strana srednjeg dijela radijusa i među- koštana opna

Distalni članak palca Fleksija metakarpo-falangealnog i inter-falangealnog zgloba palca, (palmarna) fl eksija šake


M. pronator quadratus

Distalni kraj ulne Distalni kraj radijusa Pronacija u distalnom radioulnarnom zglobu



20


TABLICA 4 – Mišići lateralne strane podlaktice.


Lateralna strana – površinski slojM. brachioradialis (nadlaktično-palčani mišić)

Područje lateralnog epikondila nadlaktične kosti

Kolčasti (stiloidni) nastavak palčane kosti

Fleksija podlaktice, vraćanje podlaktice u srednji položaj iz položaja supinacije i pronacije

N. radialis (C5-C6)

M. extensor carpi radialis longus (mišić dugi ispružač palča-nog dijela zapešća)


Osnovica druge metakarpalne kosti

Ekstenzija (dorzalna fl eksija) palčanog dijela zapešća; radi-jalna abdukcija šake

N. radialis (C6-C7)

M. extensor carpi radialis brevis (mišić kratki ispružač palča-nog dijela zapešća)


Osnovica treće metakarpalne kosti

Ekstenzija (dorzalna fl eksija) palčanog dijela zapešća; radi-jalna abdukcija šake

N. radialis (C6-C7)

Lateralna strana – duboki slojM. supinator Područje lateralnog

epikondila nadlaktične kosti

Proksimalni dio palčane kosti

Supinacija (zajedno s m. biceps brachii)

N. radialis (C5-C7)

TABLICA 5 – Mišići stražnje strane podlaktice.


Stražnja strana – površinski sloj

M. anconeus (lakatni mišić)


Stražnja strana proksimalnog kraja ulne

Ekstenzija podlaktice N. radialis (C7-C8)

M. extensor digitorum (mišić ispružač prstiju)


Mišić ima četiri tetive koje se hvataju na srednji i distalni članak od 2. do 5. prsta

Ekstenzija meta-karpofalangealnog i interfalangealnih zglobova (prvenstve-no proksimalnog); ekstenzija (dorzalna fl eksija) šake

N. radialis (C7-C8)

M. extensor digiti minimi (mišić ispružač malog prsta)


Srednji i distalni članak malog prsta

Ekstenzija meta-karpofalangealnog i interfalangealnih zglobova (prvenstve-no proksimalnog) malog prsta; eksten-zija (dorzalna fl eksi-ja) šake

N. radialis (C7-C8)

M. extensor carpi ulnaris (mišić ispružač lakatnog dijela zapešća)


Osnovica pete metakarpalne kosti

Ekstenzija (dorzalna fl eksija) lakatnog di-jela zapešća; ulnarna abdukcija šake

N. radialis (C7-C8)


21



Stražnja strana – duboki sloj

M. abductor pollicis longus (mišić dugi odmicač palca)

Stražnji dio međukoštane opne i ulna

Osnovica prve metakarpalne kosti

Abdukcija palca; radijalna abdukcija šake

N. radialis (C8-Th1)

M. extensor pollicis longus (mišić dugi ispružač palca)

Stražnja površina međukoštane opne i ulne

Osnovica distalnog članka palca

Ekstenzija meta-karpofalangealnog i interfalangealnog zgloba palca; radijal-na abdukcija šake


M. extensor pollicis brevis (mišić kratki ispružač palca)

Stražnja strana radijusa i međukoštane opne

Osnovica proksimalnog članka palca

Ekstenzija meta-karpofalangealnog zgloba palca; radijal-na abdukcija šake


M. extensor indicis (mišić ispružač kažiprsta)

Međukoštana opna i ulna

Srednji i distalni članak kažiprsta

Ekstenzija meta-karpofalangealnog i interfalangealnih zglobova (prvenstve-no proksimalnog) kažiprsta; ekstenzija (dorzalna fl eksija) šake


Mišići šakeSvi intrinzični mišići šake smješteni su na dlanskoj strani. Dijele se u tri skupine – mišići lateralne skupine (mišići tenara), mišići medijalne skupine (mišići hipotenara) i mišići središnje skupine.

U području tenara (uzvisine u podnožju palca) su četiri mišića koji vrše pokre-te palca: m. abductor pollicis brevis, m. fl exor pollicis brevis, m. aductor pollicis, m. opponens pollicis.

U području hipotenara (uzvisine u podnožju malog prsta) su četiri mišića: m. abductor digiti minimi, m. fl exor digiti minimi brevis, m. opponens digiti minimi, m. palmaris brevis.

Središnju skupinu čine tri skupine mišića: mm. interossei palmares (3 miši-ća), mm. interossei dorsales (4 mišića) i mm. lumbricales.

TABLICA 6 – Mišići šake.


Lateralna skupina – mišići tenaraM. abductor pollicis brevis (mišić kratki odmicač palca)

Pregibna mrežica, čunasta i trapezna kost


Abdukcija palca N. medianus (C6-Th1)


22



M. fl exor pollicis brevis (mišić kratki pregibač palca)

Pregibna mrežica, trapezna, trapezoidna i glavičasta kost


Fleksija metakar-pofalangealnog i karpometakarpalnog zgloba palca

N. medianus (C6-Th1) – površinska glavaN. ulnaris (C8-Th1) – duboka glava

M. adductor pollicis (mišić primicač palca)

Glavičasta kost, osnovice druge i treće metakarpalne kosti


Adukcija palca N. ulnaris (C8-Th1)

M. opponens pollicis (mišić suprotstavljač palca)

Pregibna mrežica i trapezna kost

Radijalna strana prve metakarpalne kosti

Opozicija palca N. medianus (C6-Th1)

Medijalna skupina – mišići hipotenara M. abductor digiti minimi (mišić odmicač malog prsta)

Tetiva mišića pregibača lakatnog dijela zapešća i graškasta kost

Osnovica proksimalnog članka malog prsta

Abdukcija malog prsta

N. ulnaris (C7-Th1)

M. fl exor digiti minimi brevis (mišić kratki pregibač malog prsta)

Pregibna mrežica i kukasta kost

Osnovica proksimalnog članka malog prsta

Fleksija malog prsta N. ulnaris (C7-Th1)

M. opponens digiti minimi (mišić suprotstavljač malog prsta)

Pregibna mrežica i kukasta kost

Ulnarna strana pete metakarpalne kosti

Opozicija malog prsta N. ulnaris (C7-Th1)

M. palmaris brevis (kratki dlanski mišić)

Ulnarni rub palmarne aponeuroze i pregibna mrežica

Koža ulnarne strane šake

Nabiranje kože ulnar-ne strane šake

N. ulnaris (C7-Th1)

Središnja skupinaMm. interossei palmares (tri dlanska međukoštana mišića)

Medijalna strana druge i lateralna strana četvrte i pete metakarpalne kosti

Tetive mišića se hvataju na osnovice proksimalnih članaka 2., 4. i 5. prsta i na ekstenzornu aponeurozu

Adukcija kažiprsta, prstenjaka i malog pr-sta prema srednjaku; fl eksija metakarpofa-langealnih zglobova i (putem ekstenzorne aponeuroze) eksten-zija proksimalnih i distalnih interfalange-alnih zglobova

N. ulnaris (C8-Th1)

Mm. interossei dorsales (četiri hrptena međukoštana mišića)

Medijalna strana prve metakarpalne kosti, obje strane druge, treće i četvrte metakarpalne kosti, lateralna strana pete metakarpalne kosti

Tetive mišića se hvataju na osnovice proksimalnih članaka 2., 3. (s obje strane) i 4. prsta i na ekstenzornu aponeurozu

Abdukcija kažipr-sta i prstenjaka te radijalna i ulnarna abdukcija srednjaka; fl eksija metakarpofa-langealnih zglobova i (putem ekstenzorne aponeuroze) eksten-zija proksimalnih i distalnih interfalange-alnih zglobova

N. ulnaris (C8-Th1)


23



Mm. lumbricales (četiri glistolika ili crvolika mišića)

Mišići polaze s radijalne strane tetiva m. fl exor digitorum profundus (mišića dubokog pregibača prstiju)

Tetive mišića se hvataju na osnovice proksimalnih članaka od 2. do 5. prsta i na ekstenzornu aponeurozu

Fleksija metakarpofa-langealnih zglobova i (putem ekstenzorne aponeuroze) eksten-zija proksimalnih i distalnih interfalange-alnih zglobova

1) mišići 2. i 3. prsta – n. medianus (C8-Th1); 2) mišići 4. i 5. prsta – n. ulnaris (C8-Th1)

Površinski prsni i leđni mišićiPovršinska skupina prsnih mišića polazi s prsnog koša, a hvata se na kosti ramenog obruča ili na nadlaktičnu kost. Iz tog razloga ova skupina mišića nosi naziv kostohu-meralna skupina. U ovu skupinu pripadaju: m. pectoralis major, m. pectoralis minor, m. serratus anterior i m. subclavius.

TABLICA 7 – Površinska skupina prsnih mišića.


M. pectoralis major (veliki prsni mišić)

Medijalni kraj ključne kosti (klavikularni dio), prsna kost i rebrene hrskavice 1.-6. rebra (sternokostalni dio), ovojnica ravnog trbušnog mišića (abdominalni dio)

Greben ispod velike kvrge nadlaktične kosti

Antefl eksija ruke u ramenom zglobu (klavikularni dio), spuštanje ruke (ster-nokostalni i abdomi-nalni dio), adukcija, horizontalna adukci-ja, unutarnja rotacija ruke u ramenom zglobu; ako je ruka učvršćena, podizanje prsnog koša

Nn. pectoralis medialis (sternokostalni dio, C8-Th1) et lateralis (klavikularni dio, C5-C7) (plexus brachialis)

M. pectoralis minor (mali prsni mišić)

2.(3.)-5. rebro Kljunasti nastavak lopatice

Depresija i protrakcija lopatice; ako je ra-meni obruč učvršćen, podizanje rebara

N. pectoralis medialis (C8-Th1)

M. serratus anterior (prednji nazubljeni mišić)

1. do 9. rebro Medijalni rub lopatice Protrakcija lopatice, rotiranje lopatice pre-ma lateralno i gore

N. thoracicus longus (plexus brachialis, pars supraclavicularis, C5-C7)

M. subclavius (potključni mišić)

Područje rebrene hrskavice prvog rebra

Žlijeb na donjoj strani ključne kosti

Protrakcija i depresija ramenog obruča. Privlači ključnu kost medijalno i stabilizira je u sterno- klavikular-nom zglobu

N. subclavius (plexus brachialis, pars supraclavicularis, C5-C6)

Površinska skupina leđnih mišića polazi s trnastih nastavaka kralježaka, a hvata se na kosti ramenog obruča ili na nadlaktičnu kost. Iz tog razloga ova skupina mišića


24


nosi naziv spinohumeralna skupina. U ovu skupinu pripadaju: m. trapezius, m. lati-ssimus dorsi, mm. rhomboidei, m. levator scapulae.

TABLICA 8 – Površinska skupina leđnih mišića


Površinska skupina leđnih mišićaM. trapezius (trapezni mišić)

Ljuska zatiljne kosti, ligament šije i preko njega trnasti nastavci vratnih kralježaka te trnasti nastavci svih prsnih kralježaka

Lateralni dio ključne kosti, akromion i greben lopatice

Mišić se sastoji od tri dijela: silaznog (gornjeg), srednjeg i uzlaznog (donjeg) dijela. Sva tri dijela vrše retrakciju lopati-ce. Također: 1) silazni (gornji) dio mišića vrši i elevaciju lopatice i rotaciju lopatice pre-ma gore i lateralno; 3) uzlazni (donji) dio vrši depresiju lopatice i, zajedno s gornjim, rotaciju lopatice pre-ma gore i lateralno

N. accessorius i izravne grane vratnoga spleta (plexus cervicalis, C2-C4)

M. latissimus dorsi (najširi leđni mišić)

Trnasti nastavci 7.-12. prsnog kralješka, trnasti nastavci slabinskih kralježaka, križna kost, stražnja strana bočnog grebena, torakolumbalna fascija, posljednja tri rebra, donji kut lopatice

Greben ispod male kvrge nadlaktične kosti

Retrofl eksija, adukcija i unutarnja rotacija ruke u ramenom zglobu. Ako je ruka učvršćena, podiže trup.

N. thoracodorsalis (plexus brachialis, pars supraclavicularis, C6-C8)

M. rhomboideus minor (mali romboidni mišić)

Trnasti nastavci 6. i 7. vratnog kralješka

Gornji dio medijalnog ruba lopatice

Retrakcija i elevacija lopatice, rotacija lopa-tice prema medijalno i dolje

N. dorsalis scapulae (plexus brachialis, pars supraclavicularis, C5)

M. rhomboideus major (veliki romboidni mišić)

Trnasti nastavci 1.-4.(5.) prsnog kralješka

Medijalni rub lopatice Retrakcija i elevacija lopatice, rotacija lopa-tice prema medijalno i dolje

N. dorsalis scapulae (plexus brachialis, pars supraclavicularis, C5)

M. levator scapulae (mišić podizač lopatice)

Poprečni nastavci 1.-4. vratnog kralješka

Gornji kut i vrh medijalnog ruba lopatice

Elevacija lopatice, ro-tacija lopatice prema medijalno i dolje

N. dorsalis scapulae (plexus brachialis, pars supraclavicularis), izravne grane vratnoga spleta (plexus cervicalis, C3-C4)


25


KRVOŽILNI I ŽIVČANI SUSTAV

(Vlado Ivančev)

KRVOŽILNI SUSTAV

Arterije Pazušna arterija (a. axillaris) predstavlja začetak arterijskog stabla ruke. Nastaje ulaskom potključne arterije (a. subclavia) u pazušnu jamu i proteže se od stražnjeg ruba ključne kosti do donjeg ruba velikog prsnog mišića. Cijelom svojom duljinom daje niz ogranaka:■ gornja prsna arterija (a. thoracica superior) opskrbljuje prsne mišiće, m. subcla-

vius, gornje međurebrene mišiće i gornji dio m. serratus anterior;■ torakoakromijalna arterija (a. thoracoacromialis) s drugim arterijama oko akro-

miona čini mrežu (rete acromiale), opskrbljuje deltoidni mišić, prsne mišiće, pot-ključni mišić i m. serratus anterior, površinski kožu i dojku;

■ lateralna torakalna arterija (a. thoracica lateralis) opskrbljuje prsne mišiće, m. serratus anterior, m. subscapularis, međurebrene mišiće te dojku;

■ podlopatična arterija (a. subscapularis) daje ogranke za okolne mišiće, a. thora-codorsalis i a. circumfl exa scapulae;

■ prednja kružna nadlaktična arterija (a. circumfl exa humeri anterior) opskrbljuje m. biceps brachii, m. coracobrachialis, m. deltoideus;

■ stražnja kružna nadlaktična arterija (a. circumfl exa humeri posterior) veća je od prednje; zajedno s aksilarnim živcem prolazi kroz foramen quadrangulare i zavija oko stražnje strane kiruškog vrata nadlaktične kosti prolazeći između njega i del-toidnog mišića.

Nadlaktična arterija (a. brachialis) nastavak je pazušne arterije od donjeg ruba malog prsnog mišića do lakatne jame. Uz nju su dvije brahijalne vene i n. medianus. Ogranci su joj a. profunda brachii, a. collateralis ulnaris superior i a. collateralis ulnaris inferior. Izravno se nastavlja u a. radialis i a. ulnaris (slika 4).

Palčana arterija (a. radialis) je lateralni nastavak nadlaktične arterije od zgloba lakta do šake. Postranični ogranci su: a. reccurens radialis, a. nutricia radii, r. cal-paris palmaris, r. palmaris superfi cialis, r. carpalis dorsalis. Završni ogranci su joj: a. princeps pollicis (za palac i kažiprst), arcus palmaris profundus (za male mišiće šake i metakarpalne kosti).

Lakatna arterija (a. ulnaris) je medijalni nastavak nadlaktične arterije od lakatnog zgloba do dlana. Postranični ogranci su joj: a. reccurens ulnaris, a. nutricia ulnae, a. anterossea communis, r. carpalis dorsalis, r. carpalis palmaris, r. palmaris profun-dus. Završni ogranak joj je arcus palmaris superfi cialis (slika 5).


26


SLIKA 4 – Arterije nadlaktice i podlaktice (Izvor: https://dijaliza.wordpress.com/tag/hikman/)

SLIKA 5 – Arterije šake (Izvor: http://www.omicsonline.org/JACRimages)

SLIKA 4 – Arterije nadlaktice i podlaktice

SLIKA 5 Arterije šake


27


VeneVenski krvnožilni sustav gornjih udova u osnovi prati arterijski. Dubinske i površin-ske vene imaju jako dobre anastomoze, tako da je osiguran kvalitetan protok, čak i tijekom intenzivnih dinamičkih i statičkih mišićnih kontrakcija. Temeljem ove či-njenice, podvezivanje ili kompresija neke od vena neće bitno poremetiti cirkulaciju. Aksilarna vena skuplja krv površinskih i dubokih vena ruke. Glavni pritoci su joj: v. subscapularis, v. circumfl exa scapulae, v. thoracica lateralis, vv. thoracoepigastri-cae, plexus venosus areolaris.

Površinske vene ruku počinju u venskoj mreži prstiju (vv. digitales palmares, vv. intercapitulares, arcus venosus palmaris profundus, vv. metacarpales dorsales). Iz venskog spleta rete venosum dorsale manus polazi v. cephalica, koja nastavlja lateralnom stranom podlaktice i nadlaktice. U laktu daje anastomozu v. mediana cubiti za baziličnu venu. U cefaličnu venu se ulijeva v. thoracoacromialis. V. basilica polazi također s dorzalne strane dlana, nastavlja medijalnim rubom podlaktice i nadlaktice i ulijeva se u brahijalnu ili aksilarnu venu. Volarnom stranom podlaktice protiče v. mediana antebrachii. Dubinske vene šake prate u paru pripadajuću arte-riju, tvoreći arcus venosus palmaris profundus. Od njega dalje kreću vv. ulnares, vv. radiales, vv. inerosseae anteriores et posteriores i sve se ulijevaju u vv. brachiales. Vv. brachiales se spajaju i čine v. axillaris (slika 6).

SLIKA 6 – Venski sustav gornjeg ekstremiteta (Izvor: http://www.slideshare.net/mdraginaj/vene-29052157)

SLIKA 6 – Venski sustav gornjeg ekstremiteta


28


ŽIVČANI SUSTAV

Inervacija mišića gornjih udova je navedena u tablicama 1-8. Osim motoričke iner-vacije klinički je bitna i površinska osjetna inervacija, podrijetlom iz spinalnih živaca, prikazana kroz dermatome (slika 7).

SLIKA 7 – Inervacija gornjeg ekstremiteta prema dermatomima (Izvor: http://www.gesundheit.de/lexika/medizin-lexikon/dermatom-2)SLIKA 7 – Inervacija gornjeg ekstremiteta prema dermatomima

ventralno dorzalno


29


Korištena literatura

1. Krmpotić-Nemanić J, Marušić A. Anatomija čovjeka. Zagreb: Medicinska naklada, 2007.

2. Keros P, Pećina M. Temelji anatomije čovjeka. Zagreb: Medicinski fakultet Sveučilišta u Zagrebu, 1992.

3. April EW. Anatomy, 2nd ed., the National Medical Series for Independent Study. Baltimore: Williams & Wilkins, 1990.

4. Peterson Kendall F, Kendall McCreary E, Geise Provance P, McIntyre Rodgers M, Romani WA. Muscles: Testing and Function, with Posture and Pain, 5th ed. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins, 2005.

5. Smith LK, Weiss EL, Lehmkuhl LD. Brunnstrom’s Clinical Kinesiology, 5th ed. Philadelphia: F. A. Davis Company, 1996.

6. Moore KL, Dalley AF. Clinically Oriented Anatomy, 5th edition. Lippincott Williams & Wilkins, 2006.


SINDROMI PRENAPREZANJA I KANALIKULARNI

SINDROMI GORNJIH EKSTREMITETA

Marina Vazdar Rohde, Milena Matulić


31

SINDROMI PRENAPREZANJA I KANALIKULARNI SINDROMI GORNJIH EKSTREMITETA

(Milena Matulić, Marina Vazdar Rohde)

Sindromi prenaprezanja mišićno-koštanog sustava nastaju zbog ponavljanih mikrotrauma na tetivama (tendinoza), tetivnim ovojnicama (peritendinoza), kostima, hrskavicama, mišićima, sluznim vrećama, mišićno-tetivnim (mi-

otendinoza) ili hvatištima tetiva za kost (entezopatija) koje nadjačaju sposobnost organizma za oporavak. Oštećenje je kroničnog progresivnog tijeka i bolesnik se u većini slučajeva ne sjeća vremena nastanka oštećenja.

Kanalikularni (tunelarni) sindromi nastaju kao posljedica kompresije ili ozlje-de perifernih živaca pri prolasku kroz nerastegljive koštano-vezivne i mišićno-vezivne kanale ili tunele. Osim živaca mogu biti komprimirane i arterije i vene (neurovasku-larni sindromi). Kompresiju najčešće uzrokuju fi bromi, lipomi, gangliomi, organizira-ni hematomi, tendovaginitisi i drugi kronični upalni procesi, artrotske promjene na susjednim zglobovima, kalus nakon traume, fi brozni ožiljci, te anatomske varijacije. Pojava kanalikularnih sindroma može biti povezana uz sindrome prenaprezanja, tj. mišićno-tetivni poremećaji uzrokovani kumulativnom mikrotraumom mogu uzroko-vati kompresiju perifernih živaca i krvnih žila.

Početni simptomi sindroma prenaprezanja se razvijaju postupno i ne spreča-vaju izvođenje profesionalnih i sportskih obveza u većoj mjeri, pa ih bolesnici često zanemaruju. Prvi simptom je osjećaj zatezanja, a zatim se pojavljuje bol na prijelazu mišića u tetivu ili na hvatištu tetive za kost pri pasivnom i aktivnom istezanju mišića, tijekom napinjanja određenog mišića protiv otpora, a poslije i pri normalnoj kon-trakciji mišića. Zahvaćeno područje može biti bolno na dodir i edematozno. Najteži stadij karakteriziraju spontani bolovi u mirovanju koji se šire duž mišića.

U kliničkoj slici kanalikularnih sindroma bol je najkarakterističniji simptom. Kod pritiska na osjetna živčana vlakna bol je oštra, goreća i često uz parestezije na oštro ograničenom području. Ako su komprimirana motorna živčana vlakna bol se ne može točno lokalizirati i obično nastaje u području nekog zgloba ili skupine mi-šića. Bol je tupa, duboka i intenzivnija noću. Prisutna je i kod pokreta i u mirovanju. Bolesnik osjeća bol i distalno i proksimalno u odnosu na mjesto pritiska u kanalu. Osim boli u kliničkoj slici može biti izražena atrofi ja mišića, hipoalgezija, hiperalgezi-ja, smanjenje osjetljivosti na vibracije, te poremećaji lučenja znoja.

Dijagnostički proces uključuje preciznu anamnezu, fi zikalni pregled, osnovnu radiološku i ultrazvučnu obradu i ostale dopunske dijagnostičke preglede prema potrebi (CT, NMR, EMNG). U ovom priručniku detaljno opisujemo specifi čnosti fi zi-


32


kalnog pregleda pri sumnji na sindrome prenaprezanja i kanalikularne sindrome na rukama.

Liječenje sindroma prenaprezanja i kanalikularnih sindroma može biti konzer-vativno i kirurško. Najčešće je konzervativno, a važno ga je započeti već pri pojavi prvih simptoma. Obuhvaća ublažavanje boli (krioterapija), smanjivanje upale (ne-steroidni protuupalni lijekovi), te kontrolu pokreta zahvaćenog dijela tijela. U lije-čenju sindroma prenaprezanja vrlo su važne pasivne vježbe istezanja. Neposredni učinci ovih vježbi su smanjenje mišićno-tetivne napetosti, poboljšanje prokrvljeno-sti, te povećanje opsega kretnji u području zahvaćene mišićno-tetivne funkcional-ne jedinice. Kirurško liječenje sindroma prenaprezanja odnosi se na odstranjenje kronično promijenjenog tkiva (ožiljkasto i degenerirano tkivo, kalcifi kati, kronično promijenjene burze) ili na operativne pristupe kojima je moguće izravno djelovati na uzrok nastanka sindroma prenaprezanja. Osnovu neoperativnog liječenja kanaliku-larnih sindroma čini imobilizacija zahvaćenog dijela tijela kroz 2-3 tjedna (longeta ne smije pritiskati komprimirani živac) i fi zikalna terapija. Ukoliko postoji indikacija za kirurško liječenje treba ga učiniti što ranije kako ne bi došlo do nepopravljivih promjena na živcu.

RAME I NADLAKTICA

Sindrom sraza ramenaSindrom sraza ramena je kliničko stanje karakterizirano kompresijom rotatorne manšete (m. supraspinatus, m. infraspinatus, m. subscapularis, m. teres minor) ramenog zgloba, subakromijalne burze i tetive duge glave m. bicepsa brachii izme-đu velikog tuberkula nadlaktične kosti i korakoakromijalnog luka. Do sraza dolazi kada je ruka visoko uzdignuta iznad glave. Najčešće je oštećena rotatorna manšeta (najviše m. supraspinatus). Sudaranje glave humerusa i korakoakromijalnog luka stvara pritisak na tetive rotatorne manšete i uzrokuje oštećenje. Može se pojaviti u bilo kojoj životnoj dobi.

Klinička slika i dijagnostikaBolesnik se žali na bol u predjelu ramena u području prednjeg dijela akromiona ili velikog tuberkula nadlaktične kosti prilikom podizanja ruke iznad razine ramena. Bol se može javljati kod različitih vrsta napora, ali već i u mirovanju. Noću se ne može spavati na bolesnoj strani. Kliničkim pregledom utvrđuju se krepitacije uz ograniče-nu unutrašnju rotaciju i horizontalnu adukciju ramena te slabost mišića rotatorne manšete. Bezbolnija je pasivna elevacija ruke. Postoje 3 stadija sindroma sraza prema Neeru: u prvom stadiju postoji oteklina i krvarenje tetivnih niti; drugi stadij karakteriziraju fi brozne promjene i tendinitis mišića rotatorne manšete; pucanje teti-va rotatorne manšete i duge glave m. biceps brachii i promjene na kostima obilježja


33


su trećeg stadija. Razderotine tetiva rotatorne manžete mogu biti male (manje od 1 cm), srednje (1-3cm), velike (3-5cm) i masivne (više od 5 cm).

Prema Pećini (1992.), klinički testovi za ispitivanje sindroma sraza ramena su impingement znak i test supraspinatusa:

»Pozitivan impingement znak jest pojava boli u ramenu kada liječ-nik izvede antefl eksiju bolesnikova bolnog ramena uz istodobnu unutarnju rotaciju nadlaktice (test po Neeru), odnosno kad izvede snažnu unutarnju rotaciju ruke koja je u položaju od 90 stupnjeva antefl eksije (test po Hawkinsu).

Test supraspinatusa se koristi u razlikovanju oštećenja teti-ve m. supraspinatusa i oštećenja tetiva ostalih rotatora ramenog zgloba. Izvodi se tako da bolesnik stoji s rukama postavljenim u položaju abdukcije od 90 stupnjeva i horizontalne abdukcije od 30 stupnjeva uz punu unutarnju rotaciju, a ispitivač hvata bolesnikove ruke za nadlakticu i pruža otpor bolesniku koji svoje ruke nastoji podići u smjeru prema gore. Ako se pojavi slabost ili bol u ramenom zglobu bolesnika test je pozitivan, a vjerojatno mjesto oštećenja ro-tatorne manšete je tetiva m. supraspinatusa.«

SLIKA 1 – Neerov test(Izvor: http://www.medscape.org/viewarticle/529345_2)

SLIKA 1 – Neerov test

U osnovnoj radiološkoj dijagnostici koristi se transaksilarna lateralna i anteroposte-riorna snimka u unutrašnjoj i vanjskoj rotaciji nadlaktične kosti za otkrivanje kalcifi -kata, smanjenja subakromijalnog prostora i sklerotičnih promjena velikog tuberku-la. Ultrazvučna dijagnostika otkriva pucanje i upale tetiva i tetivnih ovojnica. Artro-skopijom se vrši izravna dijagnostika trenutnog stanja unutarnjih struktura ramenog


34


zgloba, ali i liječenje. Magnetskom rezonancom se mogu otkriti početne promjene na mekim tkivima ramena.

LiječenjeZa prvi stadij bolesti indicirano je konzervativno liječenje, drugi stadij zahtijeva vi-šemjesečno konzervativno, a nakon neuspjelog konzervativnog liječenja može se pristupiti kirurškom liječenju. Treći stadij u pravilu zahtijeva kirurško liječenje. Ne-operativno liječenje se sastoji od izbjegavanja rada s rukom iznad razine ramena, primjene oralnih nesteroidnih protuupalnih lijekova, te fi zikalne terapije (vježbe iste-zanja i jačanja mišića rotatorne manšete).

Sindrom duge glave m. bicepsa brachii (biceps tendinitis)Prema Pećini (1992.), ovaj sindrom prenaprezanja pojavljuje se kao izolirano ošte-ćenje (primarni tendinitis) ili češće u sklopu nekih bolesti ramenog zgloba, npr. sin-droma sraza ramena, te prednje nestabilnosti ramena (sekundarni tendinitis). U slučaju primarnog tendinitisa oštećenje tetive uvijek je lokalizirano u intertuberku-larnom žlijebu. Nastanku primarnog tendinitisa pridonose vanjski čimbenici (direk-tna trauma ili prekomjerna upotreba ruke u poziciji iznad glave), promjene mekih struktura koje okružuju tetivu, te anomalije intertuberkularnog žlijeba.

Klinička slika i dijagnostikaNajkarakterističniji simptom je bol u intertuberkularnom žlijebu nadlaktične kosti. Bol nastaje postepeno, javlja se kod aktivnosti, a nestaje mirovanjem. Prema Pećini (1992.), klinički testovi za ispitivanje biceps tendinitisa su Speedov i Yergasonov test. Pozitivni testovi podrazumijevaju pojavu ili pojačanje boli u intertuberkularnom žlijebu.

Speedov test se izvodi tako da ispitivač daje otpor antefl eksiji ruke uz istodob-nu ekstenziju lakta te punu supinaciju podlaktice.

Yergasonov test se izvodi tako da ispitivač daje otpor supinaciji podlaktice uz istodobnu fl eksiju u laktu od 90 stupnjeva.

Osnovna radiološka dijagnostika uključuje standardne i posebne rendgen snimke za utvrđivanje veličine intertuberkularnog žlijeba. Artrografi ja ramena se koristi za analizu tetive u intertuberkularnom žlijebu. Ultrazvučni pregled ramena omogućuje dijagnosticiranje anatomskih promjena tetive i dinamički pregled tetive bicepsa.

LiječenjeKonzervativno liječenje uključuje izbjegavanje pokreta koji uzrokuju bol, upotrebu nesteroidnih protuupalnih lijekova, vježbe istezanja. Kod sekundarnog tendinitisa treba liječiti osnovnu bolest. Ako tegobe traju više od šest mjeseci potrebno je kirur-ško liječenje.


35


Sindrom m. scalenus anteriorOvaj kanalikularni sindrom se javlja kada su plexus brachialis (C5-C8 i Th1) i a. subclavia komprimirani pri prolazu kroz stražnji skalenski otvor (omeđuju ga prvo rebro, prednji i srednji skalenski mišić). Normalno dovoljno prostran stražnji skalen-ski otvor mogu smanjiti anatomske varijacije (vratno rebro, m. scalenus minimus) i posljedice promjena u funkcionalnoj anatomiji ramena i gornjeg ekstremiteta. Neki od primjera su spušteno rame pri lošim držanjima, cervikobrahijalno istezanje pri nošenju tereta u ruci, hipertrofi ja m. scalenus anterior nastala u toku rada i sporta. Često obolijevaju osobe koje zbog prirode posla moraju držati ruku iznad ramena.

Klinička slika i dijagnostikaNajizraženiji simptom je bol na vanjskoj i prednjoj strani ramena koja se širi u su-praklavikularnu regiju, u područje ruke i šake. Znakovi loše cirkulacije uočavaju se kao obamrlost, hladnoća, slabost i bljedoća kože sve do gangrene i ulceracija na prstima. Mogu se pojaviti motorni simptomi u smislu slabljenja stiska šake. Prema Brinar i sur. (1998.), klinički testovi za ispitivanje ovog sindroma su Adsonov znak i Allenov test.

Adsonov znak se izvodi tako da bolesnik u hiperekstenziji vrata mora maksi-malno duboko udahnuti i zadržati dah, te okretati glavu prema jednoj, a zatim pre-ma drugoj strani. Okretanje glave prema zdravoj strani uzrokuje pojačanje bolova i slabljenje radijalnog pulsa.

Allenov test je pozitivan ako se puls na bolesnoj strani smanjuje pri podizanju ruke i vanjskoj rotaciji zgloba lakta uz okretanje glave prema zdravoj strani.

LiječenjeLiječenje je konzervativno (kineziterapija, elektroanalgezija) i operativno.

Kostoklavikularni sindromKostoklavikularni sindrom nastaje zbog suženog prolaza između ključne kosti i pr-vog rebra gdje dolazi do pritiska na arteriju i venu subklaviju, te brahijalni pleksus. Prolaz se sužava pri podizanju ruke kada se klavikula rotira straga i rame povuče straga i dolje, te kod duboke inspiracije.

Klinička slika i dijagnostikaKlinička slika je slična kao kod sindroma prednjega skalenskog mišića uz stalnu ili povremenu oteklinu ruke i cijanozu zbog pritiska na venu subklaviju.

Prema Pećini i Krmpotić-Nemanić (1987.), pri kliničkom pregledu izvodi se kostoklavikularni manevar tako da se bolesnika zatraži da zauzme naglašeni vojnič-ki stav (prsa naprijed, a ramena straga i dolje) i pri tome se palpira puls radijalne arterije koji će biti oslabljen ili nestati.


36


LiječenjeLiječenje je konzervativno i uključuje kineziterapiju i privremenu imobilizaciju ek-stremiteta. Ukoliko nema poboljšanja provodi se kirurško liječenje resekcijom prvog rebra.

Hiperabdukcijski sindromHiperabdukcijski sindrom nastaje zbog kompresije arterije i vene subklavije, te bra-hijalnog pleksusa pri ponavljanim ili produženim položajima hiperabdukcije ruke. Kada je gornji ekstremitet abduciran 180 stupnjeva žilno-živčani snop je napet oko tetive m. pectoralis minor, korakoidnog nastavka i glave humerusa kao oko kolotura pod kutom od gotovo 90 stupnjeva što uzrokuje nastanak hiperabdukcijskog sin-droma. Simptomi tipično nastaju kada je ruka podignuta iznad glave s fl ektiranim laktom. To se najčešće događa pri spavanju, te kod obavljanja nekih poslova (na primjer, električarski, ličilački i zidarski poslovi).

Klinička slika i dijagnostikaKlinička slika i dijagnostika je slična kao kod kostoklavikularnog sindroma.

LiječenjeLiječenje podrazumijeva prevenciju lošeg držanja ruke. Operativno liječenje se pro-vodi presijecanjem tetive m. pectoralis minor.

Sindrom supraskapularnog živcaSindrom supraskapularnog živca nastaje zbog pritiska ili istezanja supraskapular-nog živca. Pritisak nastaje pri prolasku supraskapularnog živca kroz otvor što ga tvo-ri incisura scapulae premoštena s lig. transversum scapulae. Istezanje živca javlja se pri pokretima ramenog zgloba i lopatice, tj. kod jake i nagle depresije ramenog zgloba i antepulzije ramena, abdukcije ruke, pri vanjskoj rotaciji i elevaciji nadlakti-ce. Ponavljane kretnje lopatice koje uzrokuju istezanje živca uzrokuju kroničnu me-haničku iritaciju živca i nastanak ovog kanalikularnog sindroma u ljudi koji rade s podignutom rukom (električari, ličioci) ili u sportova koji zahtijevaju povlačenje ramena prema natrag (tenis, boks).

Klinička slika i dijagnostikaBol se najčešće osjeća prilikom pritiska na stražnjoj strani ramena u lateralnoj tre-ćini gornjeg dijela m. trapeziusa, na mjestu iznad incisure scapularis, a samo pod-ručje ramenog zgloba i brahijalnog pleksusa nije osjetljivo na pritisak. Bol se osjeća duboko i tupog je karaktera. Kod nekih pokreta je oštra, a može se pojačavati noću. Pokreti ruke praćeni abdukcijom, elevacijom i rotacijom nadlaktice (češljanje, obla-čenje košulje, brijanje, pranje zuba) pojačavaju bol.

Klinički test za dijagnostiku sindroma je ukriženi abdukcijski simptom. Izvodi se tako da ruku zahvaćene strane stavimo na zdravo rame i lakat koji mora biti u


37


vodoravnoj liniji guramo ili povučemo prema zdravoj strani. Pozitivan je ako se iza-zove oštra bol.

Elektromiografski nalaz pokazuje u m. supraspinatusu i m. infraspinatusu produženje latencije supraskapularnog živca.

LiječenjeLiječenje podrazumijeva zabranu svih radnih i sportskih aktivnosti koje izazivaju istezanje živca, fi zikalnu terapiju, anestetike. Operativno liječenje se provodi presije-canjem lig. transversum scapulae.

Sindrom hiatus axillaris lateralisSindrom nastaje zbog kompresije n. axillarisa pri prolazu kroz hiatus axillaris late-ralis (lateralni pazušni otvor). Najčešći uzroci su prijelom vrata nadlaktične kosti i lopatice, te iščašenja ramenog zgloba. Pareza aksilarnog živca može nastati zbog pasivnog istezanja okolnih mišića koji sužuju lateralni pazušni otvor prilikom spava-nja s abduciranom nadlakticom. Otvor se sve više sužava kada se nadlaktica pribli-žava horizontali. To mogu uzrokovati i hipertrofi ja m. teres minor i m. teres maior.

Klinička slika i dijagnostikaJavlja se poremećaj osjetljivosti posterolateralne strane ramena i atrofi ja m. deltoi-deusa. Funkcionalni ispadi u ramenom zglobu nisu toliko uočljivi jer ostali abduktori preuzimaju funkciju.

Elektromiografski nalaz pokazuje perifernu neuralnu leziju iznad razine del-toidnog mišića.

LiječenjeLiječenje podrazumijeva imobilizaciju ruke i fi zikalnu terapiju. Operativno liječenje se provodi presijecanjem tetivnih hvatišta m. teres maior i m. teres minor.

LAKAT

Epikondilitis humeriEpikondilitis humeri je upala tetiva na vanjskoj (lateralnoj) ili unutarnjoj (medijalnoj) strani nadlaktične kosti. Lateralni epikondilitis, koji se pojavljuje i do 10 puta češće nego medijalni, nazivamo i teniski lakat, a medijalni epikondilitis poznat je pod ime-nom lakat bacača koplja ili golferski lakat.

Lateralni epikondilitisLateralni epikondilits jedan je od najčešćih sindroma prenaprezanja u ljudi. Nastaje kao posljedica ponavljajućih aktivnosti rukom prilikom kojih se ili ispružaju šaka i prsti ili se podlaktica okreće tako da dlan gleda prema gore ili ukoliko se čini kombi-nacija tih kretnji, odnosno ako se te kretnje čine protiv otpora. U svim je slučajevima


38


lateralnog epikondilitisa zahvaćeno polazište tetive m. extensor carpi radialis bre-vis, dok su polazišta drugih tetiva na lateralnom epikondilu znatno rjeđe zahvaćena. Istraživanja su pokazala da je riječ o degenerativnom procesu koji se naziva angio-fi broblastična tendinoza. Lateralni se epikondilitis u više od 75% slučajeva javlja na dominantnoj ruci, dok se istovremena pojava simptoma na obje ruke samo iznimno susreće.

Klinička slika i dijagnostikaOsnovni simptom lateralnog epikondilitisa jest bol u području lateralnog epikondi-la lakta koja može biti od intenziteta blage boli nakon aktivnosti pa sve do stalne boli koja onemogućuje bilo kakvu aktivnost. Bol se može širiti vanjskom stranom podlaktice do šake, a u nekim slučajevima do prstiju. Karakterističan simptom u bolesnika jest i smanjenje snage šake, tj. bolesnici se žale na pojavu snažne boli prilikom podizanja i vrlo lakog tereta kojeg drže u ruci primjerice pri podizanju šalice čaja ili kave, a žale se i na snažnu bol prilikom okretanja ključa u bravi što vrlo često uopće ne mogu učiniti. Osim toga, često navode da im i rukovanje izaziva pojavu boli u laktu.

Dobro uzeta anamneza utvrđuje postojanje bilo sportske bilo radne aktivnosti za vrijeme ili nakon koje dolazi do pojave boli u laktu, a osim toga pokušava otkriti koja to kretnja izaziva nastanak boli. Liječnik pritiskom vrška kažiprsta na lateralni epikondil ili pola centimetra ispod i sprijeda provocira pojavu boli u bolesnika, a ta se bol još i pojača ukoliko ne popuštajući pritisak liječnik još i pasivno ispruži bole-snikov lakat.

Thomsenov test se izvodi tako da liječnik pruža otpor ispružanju prethodno savijene šake prema dlanu prilikom kojeg podlaktica mora biti postavljena tako da dlan gleda prema dolje, a lakat mora biti ispružen.

Millsov test se izvodi na način da liječnik palcem vrši pritisak na lateralni epi-kondil, dok uz ispružen lakat pasivno podlakticu dovodi u položaj pronacije, potpune fl eksije i radijalne devijacije ručnog zgloba. Pozitivan test će biti pojava boli kod lateralnog epikondila.

»Test stolca« (engl. chair test) se izvodi tako da bolesnik pokušava dignuti sto-lac rukom koja je postavljena uz tijelo i kojoj je lakat ispružen, a bolesnik dlanom i prstima »odozgo« obuhvaća naslon ili plohu stolca za sjedenje. Već sam pokušaj dizanja izaziva pojavu boli u području lateralnog epikondila, a ona se još značajnije poveća ukoliko bolesnik prilikom dizanja stolca istovremeno ispruži šaku.

Osnovnom radiološkom dijagnostikom se u petini slučajeva lateralnog epi-kondilitisa nađu promjene u smislu kalcifi kacija u području lateralnog epikondila. Ultrazvučna dijagnostika pokazuje žarišna hipoehogena područja unutar tetive ek-stenzora koja je zadebljana, a oko koje se može naći i tragova izljeva. Magnetska rezonanca se rabi kada se sumnja i na neko drugo unutarzglobno oštećenje.


39


LiječenjeU početku liječenja se preporuča mirovanje, led i nesteroidni protuupalni lijekovi. Najbolje rezultate daje liječenje koje se sastoji od odmora, tj. prekida izvođenja provocirajućih aktivnosti, provođenja vježbi istezanja i ekscentričnih vježbi jačanja muskulature ispružača šake i prstiju uz edukaciju bolesnika o potrebi promjene uobičajenog korištenja ruke tijekom svakodnevnih aktivnosti. Iako su brojne pro-cedure fi zikalne terapije korištene u liječenju lateralnog epikondilitisa, istraživanja su pokazala da terapijski ultrazvuk ima najveći uspjeh u liječenju. Terapija udarnim valom (Shock wave therapy) primjenjuje se zadnjih godina i vrlo je uspješna u lije-čenju epikondilitisa. Možda i najčešće korišten način neoperacijskog liječenja jest primjena injekcija kortikosteroida u kombinaciji s lokalnim anestetikom izravno u bolno mjesto. Nakon uobičajene kratkotrajne nelagode po primjeni injekcije, koja može trajati i do pet dana, slijedi razdoblje tijekom kojeg boli nema ili je pak ona neznatna. Nažalost, taj se učinak s vremenom gubi pa već nakon 6 tjedana nema razlika između bolesnika koji nisu imali nikakvo liječenje i onih koji su primili injek-ciju. Usprkos svim opisanim mogućnostima neoperacijskog liječenja simptomi će ustrajati u približno 10% bolesnika pa je tada potrebno kirurško liječenje. Vrijeme potrebno za povrat radnim i sportskim aktivnostima izrazito je individualno. Od naj-veće je važnosti istaknuti da prerani povratak aktivnostima može i pogoršati simp-tome. Osim toga, savjetuje se nošenje ortoze za sve zahtjevnije aktivnosti tijekom povratka punim radnim i sportskim aktivnostima.

Medijalni epikondilitisMedijalni epikondilitis je stanje kod kojeg dolazi do iritacije i upale tetiva mišića fl eksora šake i pronatora podlaktice. Nastaje kao posljedica ponavljajućih aktivno-sti rukom prilikom kojih se savija šaka i prsti, podlaktica se okreće prema unutra ili ako se čini kombinacija tih pokreta. Medijalni epikondilitis javlja se 10 puta rjeđe od lateralnog i u dvije trećine slučajeva zahvaća dominantni ekstremitet.

Klinička slika i dijagnostikaGlavni simptomi su pojava osjetljivosti i boli s unutarnje strane lakta u području medijalnog epikondila koja se može širiti i niz podlakticu. Bol je obično izraženija prilikom savijanja šake, unutarnje rotacije podlaktice ili prilikom stiska šake. U uz-napredovanim slučajevima može doći i do slabljenja stiska šake.

Za potvrđivanje dijagnoze, liječnik posjedne bolesnika na stolac uz podlakticu položenu na stol i supiniranu šaku. Bolesnik pokuša podići šaku savijajući zapešće, dok ga liječnik u tome sprječava. Bol u medijalnom epikondilu i fl eksornopronator-skim tetivama potvrđuje dijagnozu.


40


LiječenjeBolesnik treba izbjegavati bilo kakvu aktivnost koja uzrokuje bol pri fl eksiji ili pro-naciji zapešća. U početku se primjenjuje mirovanje, led i nesteroidni protuupalni lijekovi, ponekad uz injekciju kortikosteroida u bolno područje oko tetive. Kad se bol povuče, izvodi se kineziterapija. Terapijski ultrazvuk daje dobre rezultate. Kirurški zahvat dolazi u obzir tek nakon 6-12 mjeseci neuspješnog konzervativnog liječenja. Kirurški postupci za liječenje medijalnog epikondilitisa obuhvaćaju odstranjenje ožiljnog tkiva i pričvršćivanje oštećenog tkiva.

Stražnji sindrom sraza laktaStražnji sindrom sraza lakta nastaje kada se izvode nagli i snažni ponavljani pokreti (hiper)ekstenzije u laktu pri čemu dolazi do udaranja olekranona o dno fossa olecra-ni. Kada je lakat u punoj ekstenziji, meko tkivo je stisnuto u stražnjem dijelu zgloba. Ako su kompresivne sile prekomjerne ili se ponavljaju, nastaju upale sinovije i ošte-ćenja hrskavice na stražnjoj strani zgloba lakta. Mogu se razviti osteofi ti u laktu što pogoršava oštećenja mekog tkiva.

Klinička slika i dijagnostikaGlavni simptom je oštra bol koja se pojavljuje pri sudaru u maksimalnoj ekstenziji, na primjer pri pokušaju izvođenje bacanja, udaraca reketom iznad glave. Bol se jav-lja i na palpaciju, a lokalizirana je na stražnjoj strani lakta sa širenjem na medijalnu stranu lakta. Kretnje u laktu se ograničene, bolne, ponekad uz prisutne krepitacije te otok lakta. Može se razviti i ukočenost i nemogućnost potpunog ispružanja lakta.

Tipična klinička slika boli na pritisak u stražnjem dijelu lakta uglavnom su dovoljni za dijagnozu. Na rendgen snimkama mogu se vidjeti osteofi ti u stražnjem dijelu olekranona i/ili slobodna zglobna tijela u stražnjem dijelu zgloba lakta.

LiječenjeLiječenje se temelji na mirovanju u fazi boli, otoka i upale te primjeni nesteroidnih protuupalnih lijekova i terapiji aplikacijom leda bolnog područja. U obzir dolazi i lo-kalna primjena injekcija kortikosteroida u stražnjem dijelu lakta. Ako konzervativno liječenje ne daje rezultate mogu se primijeniti palijativni zahvati u smislu čišćenja zgloba i osteotomije vrha olekranona.

Rukometaški lakatSkupinu sindroma prenaprezanja koji se očituju bolovima i ograničenom pokretlji-vošću lakta te posljedičnom nemogućnošću bezbolnog bacanja lopte nazivamo ru-kometaški lakat. Javlja se kod sportaša koji s rukom iznad glave čine kretnju forsira-ne unutarnje rotacije i ekstenzije (rukomet, bejzbol, vaterpolo, tenis, ragbi, bacački sportovi). Pritom dolazi do istezanja medijalnih struktura lakta (medijalnog kolate-ralnog ligamenta, fl eksorne muskulature, n. ulnaris), kompresije radiohumeralnog


41


zgloba lateralno i do sudara olekranona i fossa olecrani. Uz ponavljane unutarnje rotacije pri bacanju, nepravilna tehnika bacanja glavni je uzrok pojave simptoma. Posljedično dolazi s medijalne strane do ekstraartikularnih oštećenja (entezitis fl ek-sora i pronatora šake i prstiju, distenzija medijalnog kolateralnog ligamenta, avul-zijski prijelomi medijalnog epikondila). Zbog kompresije na lateralnoj strani nastaju intraartikularna oštećenja (osteohondritis kapituluma humerusa, degenerativne promjene lakatnog zgloba). Na zadnjoj strani lakta zbog ponavljanog udaranja ole-kranona o fossa olecrani nastaju degenerativne promjene na olekranonu, najčešće osteofi t, te slobodna zgloba tijela koja čine pokrete bolnima.

Klinička slika i dijagnostikaPri pregledu postoji bolna osjetljivost na dodir vrha i unutrašnjeg ruba olekranona. U dijagnostici intaartikularnih promjena vanjske strane lakta najvažnija je radiološka dijagnostika (rendgen i ultrazvuk). Ponekad je u početnom stadiju potrebno učiniti i pregled magnetnom rezonancom. U novije vrijeme artroskopija je metoda izbo-ra već u ranoj fazi osteohondritisa sa ciljem sprječavanja posljedica tog oštećenja (degenerativne promjene zgloba, slobodna zglobna tijela, deformacije kosti, ogra-ničenje pokretljivosti i dr.). Kod ekstraartikularnih promjena medijalnih struktura najznačaniji je klinički pregled, tj. bolnost na palpaciju zahvaćenih struktura.

LiječenjeLiječenje ekstraartikularnih promjena temelji se na principima konzervativnog lije-čenja sindroma prenaprezanja: mirovanje, nesteroidni protuupalni lijekovi, kriotera-pija, podizanje ruke, nošenje elastične bandaže te fi zikalna terapija. Intraartikularne promjene danas se najčešće rješavaju kirurškim liječenjem pri čemu se prednost daje artroskopiji.

Sindrom suprakondilarnog nastavkaSuprakondilarni nastavak je prirođena ljudska anatomska varijacija, atavistički iz-danak kosti na antero-medijalnoj strani distalnog humerusa. Javlja se u oko 0,4 do 2,0% bijelaca. Može mjeriti i do 20 mm u dužinu. U nekim slučajevima, taj nastavak u obliku kljuna može biti spojen fi broznim tračkom (Strutherov ligament) na medijal-ni epikondil tvoreći suprakondilarni tunel u kojem može biti kompromitiran n. medi-anus i izazvati kliničku sliku suprakondilarnog sindroma.

Klinička slika i dijagnostikaJavljaju se parestezije u području inervacije n. medianusa (koža prednje strane pod-laktice i tenara, te koža prstiju od palmarne strane I prsta do radijalne polovice IV pr-sta). Na distalnom dijelu nadlaktice javlja se tupa bol koja se noću pojačava. Bol se širi u podlakticu i šaku a osobito je intenzivna u prva tri prsta. Fleksorna snaga prva tri prsta i opozicija palca je oslabljena kao i snaga pronacije šake zbog poremećaja


42


svih mišića u području inervacije n. medianusa distalno od suprakondilarnog na-stavka. Pri pokušaju fl eksije prstiju fl ektiraju se samo IV i V prst, djelomično III prst, a kažiprst i palac ostaju nepokretni i nastaje tzv. šaka propovjednika. Pri palpaciji suprakondilarnog nastavka javlja se intenzivna bol.

Dijagnoza se postavlja temeljem kliničke slike, radiološke potvrde postojanja suprakondilarnog nastavka. Može se koristiti i elektromioneurografi ja.

LiječenjeLiječenje počinje imobilizacijom u položaju lakta na 90° a podlaktice u blagoj pro-naciji. U obzir dolazi i lokalna primjena kortikosteroida. Najdjelotvornije je kirurško liječenje sa uklanjanjem suprakondilarnog nastavka i Strutherovog ligamenta.

Sindrom m. supinatorKompresija ili istezanje duboke grane n. radialisa ( motorička završna grana) preko Frohseova tetivnog luka na ulazu između dvaju slojeva m. supinatora može dovesti razvoja kliničke slike ovog sindroma. Najčešće je uzrok razvoja ovog sindroma u po-navljajućim pokretima pronacije šake, te ekstenzije podlaktice u laktu uz istodobnu fl eksiju šake što sindrom vezuje uz pojedine profesije (dirigenti, violinisti) i sportske grane (biciklizam, plivanje). Osim ponavljajućih pokreta, kompromitaciju živca mogu izazvati traume, tumori i burzitisi.

Klinička slika i dijagnostikaSimptomi su slični kao kod teniskog lakta. Javlja se mukla bol u stražnjem dijelu podlaktice. Postupno se razvija i slabost ekstenzije IV prsta, potom ostalih prstiju te konačno palca. Ukoliko kompresija traje duže može doći do razvoja »viseće šake«.

Dijagnoza se postavlja temeljem karakterističnog razvoja kliničke slike te izvo-đenjem jednostavnog testa pri čemu se javlja lokalizirana bol na duboki pritisak tri poprečna prsta distalno od lateralnog epikondila. Ispitivanje kretnje »istiskivanja vode iz rublja« izaziva ili pojačava simptome, te nam može pomoći pri postavljanju dijagnoze.

LiječenjeKonzervativna terapija (mirovanje, izbjegavanje provocirajućih pokreta, fi zikalna te-rapija, nesteroidni protuupalni lijekovi, lokalna primjena kortikosteroida) može dati dobre rezultate kada nema patoanatomskih promjena koje izravno kompromitiraju živac. U protivnom je kirurško liječenje (dekompresija) metoda izbora.

Sindrom m. pronator teresNakon izlaska iz lakatne jame n. medianus prolazi između dvije glave m. pronator teres i ispod tetivnog luka m. fl exor digitorum superfi cialis gdje može biti kompromi-tiran. Kompresiju živca mogu izazvati fi brozni tračci unutar m. pronator teres, prije-


43


lomi u području lakta, izravne traume, pokreti pasivnog istezanja mišića i supinacija podlaktice uz ekstenziju lakta.

Klinička slika i dijagnostikaKlinička slika je vrlo slična kao kod sindroma karpalnog kanala. Javlja se nelagoda i bol u podlaktici u aktivnostima koje zahtijevaju ponavljajuće pronacije podlaktice uz ispružen lakat. Poremećaji osjeta zahvaćaju palmarnu i dorzalnu stranu prva tri pr-sta i tenar. Slabost zahvaća mišiće tenara, fl eksore šake, fl eksore palca, II i III prsta. Početak razvoja simptoma ponekad se povezuje sa snažnom mišićnom kontrakci-jom, naglim dizanjem tereta te ponavljajućim pronacijsko-supinacijskim pokretima. Osjećaj trnjenja i grčenje prstiju kod nekih bolesnika javlja se nakon dugotrajnog pisanja.

Pri pregledu je pozitivan Tinellov znak, a lokalni pritisak u području prolaza n. medianusa između dvije glave m. pronator teres uzrokuje širenje boli u prste. Simptomi se pojačavaju pri forsiranoj pronaciji protiv otpora uz ekstendirani lakat.

Tinellov test je pozitivan kada se na perkusiju u području ručnog zgloba s palmarne strane iznad retinaculum fl exorum distalno u inervacijskom području n. medianusa pojave parestezije, bol ili oboje.

Dijagnoza se postavlja temeljem kliničke slike. Radiološka dijagnostika može pomoći pri otkrivanju postraumatskih promjena u laktu. Elektromioneurografi ja će pokazati oštećenje motoričkog dijela n. medianusa a za podlaktične mišiće smanje-nje provodljivosti.

LiječenjeLiječenje se sastoji od mirovanja, kratkotrajne imobilizacije te lokalne primjene kor-tikosteroida sa lokalnim anestetikom. Kada konzervativna terapija nije uspješna potrebno je kirurško liječenje dekompresijom živca.

Sindrom n. interosseus anterior antebrachiiN. interosseus anterior antebrachii motorički je ogranak n. medianusa koji može biti kompromitiran cijelim tijekom na podlaktici što dovodi do defi cita motorike palca i kažiprsta. Kompresiju mogu uzrokovati prijelomi u području podlaktice, tromboza krvnih žila podlaktice, neurinom n. medianusa i fi brozni luk tetivnog polazišta m. fl exor digitorum superfi cialis te se stoga može smatrati kanalikularnim sindromom.

Klinička slika i dijagnostikaKlinička slika razvija se postepeno ili naglo nemogućnošću fl eksije distalne falange palca i kažiprsta. Bolesnik ne može izvesti »pincetni hvat« tj. nije u mogućnosti spo-jiti vrh palca i kažiprsta. Pri pokušaju stiskanja šake, distalne falange palca i kažipr-sta ostat će ispružene tj. neće ući u šaku. Može sa javiti mukla bol u proksimalnoj trećini podlaktice koja se pojačava na pritisak u visini tetivnog luka polazišta m.


44


fl exor digitorum superfi cialis. Kod ovog sindroma nema poremećaja osjeta. Elektro-mioneurografi ja će pokazati denervaciju u zahvaćenim mišićima.

LiječenjeKod ovog sindroma postoji tendencija spontanog oporavka u roku od 6 mjeseci. Konzervativno liječenje se sastoji od mirovanja, kratkotrajne imobilizacije te lokalne primjene kortikosteroida sa lokalnim anestetikom. Ako u roku od 6 mjeseci ne dođe do kliničkog i elektromiografskog oporavka potrebno je operativno liječenje.

Sindrom žlijeba ulnarnog živcaNa stražnjoj strani medijalnog epikondila nalazi se sulcus n. ulnaris, koji je premo-šten s lig. epicondyloolecraneum te tako tvori kanal. Kompresija živca u ovom kana-lu najčešće je posljedica zadebljanja fascije kao posljedice traume i degenerativnih promjena u zglobu te kao posljedica kontuzije živca u žlijebu. Može se javiti nakon dugotrajnog pritiska kod osoba koje dugo rade u položaju s laktovima na stolu, kao i u nekim zanimanjima (rad s pneumatskim i vibracijskim alatima, stomatolozi) i sportovima (bacanje koplja, boks).

Klinička slika i dijagnostikaU početku se javlja trnjenje i sniženje senzibiliteta na unutrašnjoj strani dlana, u V prstu i na unutrašnjoj polovini IV prsta, a u kasnijoj fazi hipotrofi ja muskulature ma-lih mišića šake, tj. oslabljeni stisak šake. Daljnjim razvojem bolesti mišićna slabost zahvaća i mišiće podlaktice te se razvija pandžasta šaka. Bolovi i trnjenje mogu se širiti sve do ramena.

Dijagnozu postavljamo temeljem kliničke slike. Pritisak na živac u području sulcus n. ulnaris izaziva bol koja nalikuje blagom udaru električne struje, a pruža se ulnarnom stranom podlaktice, sve do prstiju. Tinellov znak može biti pozitivan. Radi-ološka dijagnostika koristi nam u otkrivanju traumatskih i degenerativnih promjena. Elektromioneurografi ja će otkriti oštećenje ulnarnog živca u laktu.

LiječenjeLiječenje započinje konzervativno nesteroidnim protuupalnim lijekovima, lokalnom infi ltracijom kortikosteroida te fi zikalnom terapijom. Ponekad se preporuča nošenje posebne udlage za lakat. U slučaju neuspjeha konzervativnog liječenja preporuča se kirurško liječenje.

Sindrom m. fl exor carpi ulnarisUlnarni živac može biti kompromitiran pri prolazu između dvije glave m. fl exor car-pi ulnaris koje su povezane aponeurozom i tako čine kanal. Kompresija može biti posljedica traume, degenerativnih promjena ali može biti uzrokovana i pritiskom aponeuroze u fl eksijskom položaju lakta na n. ulnaris.


45


Klinička slika i dijagnostikaKlinička slika razvija se postupno pojavom trnaca, bolova i poremećajima osjeta u području inervacije ulnarnog živca. Kasnije se javlja mišićna slabost, te zbog ispada funkcije m. adductor pollicis nastaje Fromentov znak: ako pacijentu damo da stisne papir između palca i kažiprsta dolazi do fl eksije palca u interfalangealnom zglobu. Slabost m. adductor pollicis nadoknađuje se kontrakcijom m. fl exor pollicis longus pa dolazi do fl eksije distalne falange palca. Tinellov znak je pozitivan, a bolnost je prisutna nešto distalnije i anteriorno u odnosu na sindrom žlijeba ulnarnog živca.

LiječenjeLiječenje se počinje konzervativno kraćom imobilizacijom, lokalnom primjenom kor-tikosteroida te fi zioterapijom. Kirurško liječenje je neophodno ako postoji motorni defi cit ili ako konzervativno liječenje nije dalo rezultata.

Sindrom n. musculocutaneusa u području laktaOvaj sindrom nastaje zbog kompresije n. musculocutaneusa u području lakta na mjestu gdje probija brahijalnu fasciju pri prolasku ispod tetive bicepsa. Kompresija najčešće nastaje pri nagloj i forsiranoj ekstenziji lakta i pronaciji podlaktice (tenis). Češće se javlja na dominantoj ruci. Može biti posljedica akutne (nošenje tereta) i kronične traume (ponavljana pronacija i supinacija).

Klinička slika i dijagnostikaKlinička slika je često slična epikondilitisu. Kod akutne traume vodeći simptom je žareća bol anterolateralno u laktu, pacijent izbjegava bolne pokrete ekstenzije lakta i pronacije podlaktice. Kod kronične traume javlja se neugodna bol u podlaktici, hipoestezije ručnog zgloba i podlaktice. U oba slučaja javlja se bol pri pokretu iz supinacije u pronaciju pri ispruženom laktu. Klinički postoji osjetljivost na mjestu kompresije. Bol ograničava ekstenziju lakta koja postaje moguća uz supiniranu pod-lakticu.

LiječenjeU liječenju se preporuča mirovanje, izbjegavanje provocirajućih pokreta, imobiliza-cija, lokalna primjena kortikosteroida te u slučaju neuspjeha operativna dekompre-sija.

PODLAKTICA I ŠAKA

Morbus De QuervainTendosinovitis stenosans m. abductor pollicis longus i m. extensor pollicis brevisDe Quervainova bolest je bolno stanje koje nastaje kao posljedica iritacije tetiva i tetivnih ovojnica m. abductor pollicis longus i m. extensor pollicis brevis u području ručnog zgloba neposredno ispod baze palca. Riječ je o tetivama mišića koji sudje-


46


luju u pokretu kojim palac odmičemo od dlana i na stranu kao kod autostopiranja. Bolest se razvija kao posljedica mnogobrojnih ponavljanja istovrsnih pokreta koji rezultiraju mikrooštećenjem te posljedičnim zadebljanjem tetiva i njihovih ovojnica. De Quervainova je bolest sedam do devet puta češća u žena, a taj se nesrazmjer objašnjava većim opsegom pokreta pomicanja šake u stranu u žena.

Klinička slika i dijagnostikaU kliničkoj slici prevladava bol u području stiloidnog nastavka palčane kosti uz pri-sutne krepitacije koje se pojačavaju na palpaciju, prilikom stiska šake, kao i prilikom pomicanja šake u stranu prema malom prstu. Ponekad je prisutna i oteklina u tom području. Bol s vremenom može toliko uznapredovati da se bolesnik jednostavno ne može koristiti šakom. De Quervainova bolest se dijagnosticira na osnovi tipične kliničke slike pojave i lokalizacije boli iznad stiloidnog nastavka palčane kosti. Fin-kelsteinov test se izvodi tako što bolesnik palac uloži u dlan i obuhvati ga prstima, a potom ispitivač savije prvo cijelu šaku u ručnom zglobu prema dolje, a potom u stra-nu prema malom prstu. Ukoliko je riječ o De Quervainovoj bolesti taj postupak uzro-kuje pojavu snažne boli u području stiloidnog nastavka palčane kosti. Rendgenske snimke se uvijek čine radi isključenja postojanja degenerativnih promjena u zglobu palca šake jer su u oba slučaja klinički simptomi slični, ali u slučaju De Quervainove bolesti nema nikakvih vidljivih radioloških promjena.

LiječenjeUvijek se započinje s konzervativnim liječenjem. Osnova tog liječenja jest primjena ortoze kojom se imobilizira podlaktica i ručni zglob s time da sva-kako mora biti imobiliziran i palac. Tako provedeno liječenje u više od dvije trećine bolesnika dovodi do potpunog nestanka simptoma. U slučaju perzistira-nja tegoba liječnik može injicirati kortikosteroide u područje oko zahvaćenih tetiva. Kod upornih i kro-ničnih slučajeva rabi se kirurško liječenje koje se sastoji u odstranjenju promijenjenih dijelova tetiv-nih ovojnica. Vrijeme potrebno za povrat radnim i sportskim aktivnostima izrazito je individualno. Sa-vjetuje se nošenje ortoze za sve zahtjevnije aktiv-nosti tijekom povratka punim radnim i sportskim aktivnostima.

Veslačka podlakticaVeslačka podlaktica nastaje na mjestu gdje tetive m. extensor pollicis brevis i m. ab-ductor pollicis longus prelaze preko mm. extensor carpi radialis longus et brevis. U

SLIKA 2 – Finkelsteinov test(Izvor: http://web.zpr.fer.hr/ergonomija/2004/stampar/dequrv.htm)

SLIKA 2 – Finkelsteinov test


47


osnovi ovog sindroma se nalaze česti i ponavljani pokreti fl eksije i ekstenzije ručnog zgloba što dovodi do upale burze s radijalne strane podlaktice uz smanjenu snagu šake. Najčešće se javlja kod veslača, dizača utega, kajakaša, tenisača, skijaša, ho-kejaša i sportaša koji se bave bacačkim disciplinama.

Klinička slika i dijagnostika Javlja se otok, palpatorna bolnost na radijalnoj strani podlaktice na oko 4 cm iznad ručnog zgloba, a u slučaju uznapredovale bolesti crvenilo i krepitacije s radijalne strane podlaktice uz smanjenu snagu šake.

Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze, tipične kliničke slike i ultrazvuč-nog nalaza.

LiječenjeBolest se tretira neoperativno, operacija je potrebna u rijetkim slučajevima. Najvaž-nije je modifi cirati ili prekinuti aktivnosti koje uzrokuju pojavu simptoma. Potrebno je izbjegavati učestale pokrete šakom, koliko je to moguće. Poželjno je šaku držati u neutralnoj poziciji. U liječenju se primjenjuju ortoze, služe za imobilizaciju palca i ručnog zgloba (imobilizacija radiokarpalnog zgloba u ekstenziji od 15° u trajanju do 3 tjedna). U prvoj fazi rehabilitacijskog programa primjenjuju se postupci za otkla-njanje upale i boli (led i protuupalni lijekovi). Kasnije se primjenjuju kineziterapijske vježbe koje pomažu otkloniti simptome i spriječiti njihovo ponovno vraćanje. To su vježbe istezanja i jačanja mišića šake. Smanjenje simptoma i povrat funkcionalno-sti šake očekuje se nakon 4 do 6 tjedana. Kod recidiva neophodno je primijeniti lokalnu ter apiju kortikosteroidima u jednom ili dva tretmana. Kirurško liječenje se primjenjuje kod izostanka e fekta konzervativne terapije.

Tendinitis m. fl exor carpi ulnarisOvaj sindrom prenaprezanja je relativno čest kod osoba koje obavljaju aktivnosti s ponavljanim kretnjama u ručnom zglobu. Kretnje fl eksije i ulnarne devijacije protiv otpora u području ručnog zgloba dovode do povećanja osjetljivosti i bolnosti tetive. Os pisiforme je uključena u samu tetivu m. fl exor carpi ulnaris što može biti uzrok nastanka entezopatije. Sluzna vreća koja se nalazi između tetive i os pisiforme uzrok je razvoja burzitisa, a artroza može nastati u zglobu između os pisiforme i os triquetrum.

Klinička slika i dijagnostikaBolesnik javlja bol kada pri fl eksiji u ručnom zglobu pomičemo os pisiforme prema lateralno. Na profi lnoj rendgen snimci ručnog zgloba vide se artrotske promjene uz suženje zglobne pukotine između os pisiforme i os triquetrum.


48


LiječenjeNeoperativno liječenje uključuje mirovanje, imobilizaciju, nesteroidne protuupalne lijekove, fi zikalnu terapiju. Ukoliko neoperativna terapija nema uspjeha pristupa se operativnom odstranjenju os pisiforme.

Tendinitis m. fl exor carpi radialisRizični faktor za nastanak upale tetive m. fl exor carpi radialis su učestali ponavljaju-ći pokreti fl eksije zapešća (igrači golfa i sportova s uporabom reketa, te ručni rad). Tetiva je omotana sa sinovijalnom ovojnicom i prolazi kroz vlastiti koštano-vezivni kanal, pa se katkada razvije i klinička slika stenozirajućeg tenosinovitisa. Kao po-sljedica prijeloma skafoidne kosti ili donjeg dijela palčane kosti, skafoidne ciste ili artritisa skafoid-trapezium-trapezoidnog zgloba može nastati sekundarni tendinitis m. fl exor carpi radialis.

Klinička slika i dijagnostikaBolnost u području zahvaćene tetive izazvat će fl eksija protiv otpora i pasivna ek-stenzija u ručnom zglobu.

LiječenjeTendinitis i tenosinovitis se liječe konzervativno. Kirurškom liječenjem se vrši de-kompresija kanala ukoliko konzervativno liječenje nije uspješno.

Dorzalni radiokarpalni sindrom sraza (gimnastičarski ručni zglob)Uzrok ovog sindroma prenaprezanja su ponavljani pokreti dorzifl eksije u ručnom zglobu osobito ako se izvode pod opterećenjem (u gimnastici pri preskoku, vježba-ma na tlu ili na gredi).

Klinička slika i dijagnostikaKarakterističan simptom jest bol u području dorzalne strane korijena šake za vrije-me sportske ili radne aktivnosti. Nakon dužeg trajanja tegoba može doći do ogra-ničene i bolne dorzalne fl eksije u ručnom zglobu i pri svakodnevnim aktivnostima. U kliničkom pregledu bol uzduž dorzalne strane radiokarpalnog zgloba se pojačava nakon nagle dorzifl eksije u zglobu.

Radiološka dijagnostika se koristi u diferencijalnoj dijagnozi prijeloma karpal-nih kostiju, ozljeda distalne epifi ze radijusa, te subluksaciji os lunatum, a scintigra-fi ja u diferencijalnoj dijagnozi prijeloma zamora.

LiječenjeNeoperativno liječenje uključuje ograničavanje dorzifl eksije u ručnom zglobu dorzal-nom imobilizacijom ručnog zgloba uz primjenu tzv. gimnastičarske manšete za ručni zglob ili uz bandažu ručnog zgloba adhezivnim trakama, led i nesteroidne protuupal-ne lijekove. Potrebno je raditi vježbe istezanja i jačati mišiće fl eksore ručnog zgloba.


49


Škljocavi prst ili prst na otponacOvaj sindrom prenaprezanja nastaje kao rezultat kroničnog traumatiziranja fl eksor-nih tetiva i njihovih ovojnica u području metakarpofalangealnih zglobova. Posljedica toga je zadebljanje ili proširenje tetive fl eksora pri prolazu kroz otvor tetivne ovojnice na palmarnoj strani prsta ili suženje otvora zbog zadebljanja ovojnice. Najčešće pro-mjene su na srednjem prstu, a zatim na palcu i prstenjaku. Češće su na dominan-tnoj ruci, kod dijabetičara i osoba ženskog spola. U profesionalnoj izloženosti javlja se češće kod poslova koji zahtijevaju čvrsti stisak šake (korištenje škara i ručnog alata).

Klinička slika i dijagnostikaManifestira se kao otežana ili aktivno neizvodiva fl eksija ili ekstenzija prsta. Prilikom ekstenzije prstiju zahvaćeni prst zaostaje, a zatim se iznenada potpuno ispruži uz čujni i često bolni škljocaj.

LiječenjeNeoperativno liječenje uključuje imobilizaciju i injiciranje kortikosteroida u tetivnu ovojnicu. Kirurško liječenje je potrebno ako neoperativno liječenje ne daje rezultata.

Sindrom karpalnog kanalaOvaj česti kanalikularni sindrom nastaje zbog pritiska na n. medianus u karpalnom kanalu. Posttraumatske kompresije (pseudoartroza skafoidne kosti) ili anatomske anomalije su najčešći uzroci pritiska na živac. Ostali uzroci su ručni poslovi i dugo-trajni ponavljajući pokreti u ručnom zglobu (infomatičari, daktilografi , ličioci, fi zički radnici); hormonalne promjene (edem) u trudnoći, menopauzi, pri uzimanju kontra-cepcije; smetnje cirkulacije; degenerativne promjene na zglobovima, tenosinovitisi, gangliomi, sistemne bolesti (dijabetes, amiloidoza, sarkoidoza, psorijaza), reumat-ske bolesti, hipertrofi ja vezivnog tkiva (akromegalija, miksedem), intraneuralno kr-varenje. Sindrom se češće javlja u žena, u dobi od 40-60 godina.

Klinička slika i dijagnostikaKlinička slika ovisi o trajanju i intenzitetu pritiska na živac. Prvi i najstalniji simptom su smetnje osjeta. Prema Pećini i Krmpotić-Nemanić (1987.), hipoestezija u inerva-cijskom području živca (palčane distalne falange, II, III i radijalna polovica IV prsta) može napredovati do potpune anestezije, a opisane su i ulcerozne promjene na jagodicama prstiju. Parestezije (trnci, mravinjanje, peckanje, osjećaj žarenja) provo-cirane su položajem ručnog zgloba u maksimalnoj palmarnoj ili dorzalnoj fl eksiji. Bol i parestezije mogu se širiti distalno u dlan i prste, ali i proksimalno sve do ramena. Bol uz osjećaj ukočenosti i obamrlosti cijele šake ili prva četiri prsta može biti noćna tegoba. Nakon dugotrajne i intenzivne kompresije živca nastaju motoričke smetnje u inervacijskom području živca. Smetnje pokreta zbog hipotrofi je tenarnih mišića


50


očituju se kao nesigurnost pokreta i hvatanja palcem i ostalim prstima. U najtežim slučajevima može se razviti tzv. majmunska šaka koja je posljedica atrofi je mišića tenara.

Postoje tri temeljna dijagnostička znaka: smetnje senzibilnosti, smetnje pokretljivosti i atrofi ja mišića šake.

Klinički testovi kojima dokazu-jemo sindrom karpalnog kanala su Ti-nellov, Phalenov, Wormserov, Tourniquet i Bilićev test.

Tinellov test je pozitivan kada se pojave parestezije i/ili bol u distalnom inervacijskom području n. medianusa na perkusiju iznad retinaculum fl exorum ručnog zgloba.

Phalenov test je pozitivan ako se nakon tridesetak sekundi pojave trnci i bol u inervacijskom području živca kod forsirane palmarne fl eksije ručnog zglo-ba u trajanju od 60 sekundi.

Wormserov test je pozitivan ako se nakon tridesetak sekundi pojave trn-ci i bol u inervacijskom području živca kod hiperekstenzije ručnog zgloba u tra-janju od 60 sekundi.

Tourniquet test se izvodi postavlja-njem manšete tlakomjera na nadlakticu uz kompresiju iznad vrijednosti sistolič-kog tlaka u trajanju 60 sekundi. Ako je živac komprimiran u karpalnom kanalu u inervacijskom području n. medianusa pojaviti će se bol i trnci jer je živac osjetljiv na ishemiju. Riječ je o ozbiljnijem oštećenju ako je test pozitivan nakon 15 sekundi.

Bilićev test izvodi se u palmarnoj fl eksiji ručnoga zgloba pod 45 stupnjeva uz pritisak iznad n. medianus u području srednjeg dijela gornje brazde (pri savijanju se obično formiraju dvije brazde – pritišće se ona bliža dlanu) ručnoga zgloba u trajanju od 30 sekundi. Test je pozitivan ako se u tom periodu pojave bolovi i/ili parestezije.

Elektromioneurografski nalaz pokazuje produženo vrijeme provođenja impul-sa senzornih i motoričkih vlakana n. medianusa. Najranije i češće je zahvaćena sen-zorna provodljivost. Sindrom karpalnog kanala može postojati i u slučaju negativnog

SLIKA 3 – Tinellov test(Izvor: http://www.ortonord.dk/?page_id=343)

SLIKA 4 – Phalenov test(Izvor: http://www.dolorespalda.es/esp/

patologias.php?tag=nervioperiferico)

S 3 Ti ll t t

4 Ph l


51


elektromioneurografskog nalaza. Kao dodatna dijagnostička sredstva mogu poslu-žiti pretraga karpalnog tunela ultrazvukom i magnetskom rezonancom. Ponekad je teško odvojiti simptome sindroma karpalnog kanala od sindroma m. pronator tere-sa. Pri postojanju sindroma m. pronator teresa poremećaji se pojavljuju i u području palmarne grane n. medianusa, što kod sindroma karpalnog kanala nije slučaj jer palmarna grana ne ulazi u karpalni kanal.

LiječenjeU konzervativnom liječenju treba izbjegavati kronično traumatiziranje, imobilizirati ručni zglob tako da ne pritišće na n. medianus, primijeniti nesteroidne protuupalne lijekove i lokalno aplicirati kortikosteroide. Ukoliko ne dođe do poboljšanja, indici-rano je kirurško liječenje koje treba učiniti što prije kako bi se izbjegao nastanak trajnih promjena na živcu.

Sindrom Guyonova kanalaU području šake osim sindroma karpalnog kanala može nasta i kompresivni sindrom n. ulnarisa u Guyonovom kanalu koji je smješten na ulnarnoj strani ispred karpalnog kanala u razini proksimalnog reda kos ju zapešća. Ponekad na istoj ruci mogu postoja- oba sindroma. Sindrom Guyonovog kanala može uzrokova mehanička iritacija po-

s raumatski ili zbog pretjerane upotrebe zgloba (pokre fl eksije i ulnarne devijacije te konstantni pri sak na dlan), degenera vne promjene, tumori, gangliom, burzi s, cirkulatorne smetnje. Češće se javlja kod biciklista i dizača utega ali i kod osoba koje se koriste štakama.

Klinička slika i dijagnostikaSimptomi obično počinju s osjećajem boli, utrnutosti i mravinjanja u IV i V prstu u ranim jutarnjim satima nakon buđenja, koji se mogu širiti sve do ramena. Ruka može postati nespretna kad se razvije mišićna slabost. Slabost može utjecati na male mišiće dlana i mišić koji vuče palac u dlan što otežava širenje prstiju i pokret hvatanja prstima i palcem. Može se razviti i atrofi ja mišića hipotenara.

Dijagnoza sindroma Guyonovog kanala temelji se na kliničkom pregledu i mje-renju provodljivos ulnarnog živca elektromioneurografi jom. Forsirana palmarna (Pha-nelov znak ) i dorzalna fl eksija ( Wormserov znak) uzrokuje pojavu mravinjanja u IV i V prstu. Tinellov znak može bi pozi van.

LiječenjeU konzervativnom pristupu primjenjuju se nesteroidni protuupalni lijekovi, mirova-nje, izbjegavanje ponavljajućih pokreta koji izazivaju simptome, imobilizacija ud-lagom i fi zikalna terapija. Ako pokušaji konzervativnog liječenja ne daju rezultate, preporuča se učiniti kiruršku dekompresiju živca.


52


Sindrom tetivnog luka mišića hipotenaraOvaj se sindrom naziva i sindrom duboke grane n. ulnarisa ili hiatus pysohamatum sindrom a nastaje kompresijom živca pri prolazu kroz koštano-vezivni kanal čiji krov tvori tetivno polazište mišića hipotenara.

Najčešći uzrok kompresije su gangliomi, ciste, razvojne anomalije mišića i kostiju, frakture i ponavljajuća trauma duboke grane ulnarnog živca.

Klinička slika i dijagnostikaKliničku sliku karakterizira bol u području inervacije duboke grane n. ulnarisa bez ispada osjeta i parestezija. U diferencijalnoj dijagnozi prema sindromu Guyonovog kanala bitno je uočiti očuvanu motoriku m. palmaris brevisa i m. abductor digiti mi-nimi. Za dijagnostiku su najznačajnija elektrofi ziološka ispitivanja.

LiječenjeLiječenje je uglavnom konzervativno (mirovanje, izbjegavanje kronične traumatiza-cije, lokalna primjena kortikosteroida, imobilizacija), a u slučaju neuspjeha opera-tivno.

Sindrom tetivnog luka m. adductor pollicisaDrugi naziv ovog sindroma je sindrom završnog dijela ramus profundus n. ulnaris do čijeg nastanka dolazi zbog kompresije duboke grane n. ulnarisa pri prolazu ispod tetivnog luka između dviju glava m. adductor pollicis. Kronična traumatizacija pod-ručja sredine dlana (rukovanje vibrirajućim strojevima, biciklizam, motociklizam) je uzrok nastanka ovog sindroma. Drugi mogući uzroci su fraktura treće metakarpalne kosti te tumor u tom području.

Klinička slika i dijagnostikaBolesnici se tuže na bol u sredini dlana, spontanu i na pritisak, bez ikakvih pareste-zija, uz slabost i hipotrofi ju m. adductor pollicis.

LiječenjeTegobe se najčešće povlače nakon lokalne primjene kortikosteroida i izbjegavanja kroničnog traumatiziranja.

Cheiralgia parestheticaIzolirana neuropatija površinske grane n. radialisa može nastati cijelom dužinom toka ramus superfi cialis n. radialis pa tako i pri prolazu živca ispod tetivnog dijela m. brachioradialis a u području korijena šake. Kompresiju može uzrokovati trauma, uski sadreni povoj pri imobilizaciii ili kronična iritacija (remen sata).


53


Klinička slika i dijagnostikaU kliničkoj slici dominira žareća bol i promjena osjeta u području lateralnog dijela korijena šake, stražnje strane palca i kožnog nabora između palca i kažiprsta. Nema poremećaja motorike. Tinellov znak može biti pozitivan.

LiječenjeLiječenje se sastoji u otklanjanju uzroka pritiska na živac. Korisna je i lokalna pri-mjena korstikosteroida i anestetika. Resekcija živca dolazi u obzir ako se konzerva-tivnim metodama ne riješi neugodna bolna komponenta.

Sindrom kolateralnih živaca prstiju šakeU području metakarpofalangealnih zglobova mogu biti kompromitirani završni ogranci n. medianus i n. ulnaris uz pojavu parestezija i boli u pojedinim prstima. Upalne promjene tetivnih ovojnica fl eksornih mišića najčešći su uzrok nastanka ovog sindroma. Smatra se da i trauma u hiperekstendiranom položaju prstiju pri-tišće završne ogranke živaca te da nastanku pogoduje rad sa vibracijskim alatima.

Klinička slika i dijagnostikaU kliničkoj slici dominira žareća bol u jednom ili više prstiju. Ponekad prst može biti hladniji i lividniji. Javlja se bolna osjetljivost na palpaciju u području između meta-karpalnih glavica. Bol se pojačava pri hiperekstenziji kao i pri abdukciji ekstendira-nog prsta. Poseban oblik ovog sindroma je »bowlers thumb« (kuglački palac) koji na-staje zbog pritiska ruba otvora kugle na završni ogranak n. ulnaris (n. digiti proprius pollicis). Javlja se bol na bazi i području prve falange, te na unutarnjoj strani palca.

LiječenjeLiječenje je konzervativno imobilizacijom i lokalnom primjenom kortikosteroida. U obzir dolazi i neuroliza.


54



1. Bilić R, Kolundžić R, Jelić M. Sindromi prenaprezanja u šaci, podlaktici i laktu. Arh Hig Rada Toksikol 2001;52:403-414.

2. Pećina M. Sindromi prenaprezanja sustava za kretanje. Zagreb:Globus, 1992.

3. Konin JG, Wiksten DL, Isear Jr. JA, Brader H. Special test for orthopedic examination, 3rd ed. Thorofare, NJ: SLACK incorporated, 2006.

4. Jobe FW, Ciccotti MG. Lateral and medial epicondylitis of the elbow. J Am Acad Orthop Surg 1994;2:1-8.

5. Wheeless III CR (ur.). Tennis elbow-lateral epicondylitis. Wheeless’ Textbook of Orthopaedics (zadnja dopuna 2013.). Duke Orthopaedics. Dostupno na: http://www.wheelessonline.com/ortho/tennis_elbow_lateral_epicondylitis

6. Wheeless III CR (ur.). Medial epicondylitis. Wheeless’ Textbook of Orthopaedics (zadnja dopuna 2012.). Duke Orthopaedics. Dostupno na: http://www.wheelessonline.com/ortho/medial_epicondylitis

7. Bojanić I. Teniski lakat (objavljeno 2010.). Dostupno na: http://www.plivazdravlje.hr/aktualno/clanak/18834/Teniski-lakat-lat-lateralni-epikondilitis.html

8. Dubravčić-Šimunjak S. Sindromi prenaprezanja (objavljeno 2013.). Dostupno na:http://www.plivamed.net/aktualno/clanak/8513/Sindromi-prenaprezanja.html

9. Pećina M i sur. Ortopedija. Zagreb: Naklada Ljevak, 2004.

10. Vodanovic M, Grgurev I. Profesionalne bolesti stomatologa: sindrom bolnog ramena. Hrvatski stomatološki vjesnik 2007;14(3):39-43.

11. Brinar V, Brozović Z, Zurak N. Neurološka propedeutika. Čakovec: Zrinski d.d.,1998.

12. Pećina M, Krmpotić-Nemanić J. Kanalikularni sindromi. Zagreb: Medicinski fakultet Sveučilišta u Zagrebu, 1987.

13. Jajić I, Jajić Z. Izvanzglobni reumatizam i srodna stanja. Zagreb: Medicinska naklada, 2000.

14. Woon C, Abbasi D. Flexor carpi radialis tendinitis (zadnja dopuna 2013.). Dostupno na http://www.orthobullets.com/hand/6033/fl exor-carpi-radialis-tendinitis

15. Makkouk AH, Oetgen ME, Swigart CR, Dodds SD. Trigger fi nger: etiology, evaluation, and treatment. Curr Rev Musculoskelet Med 2008;1(2): 92–96.



SINDROMI PRENAPREZANJA

GORNJIH EKSTREMITETA VEZANI UZ

RADNO MJESTO

Jelena Macan, Zrinka Rusan, Jasminka Zgombić


57

SINDROMI PRENAPREZANJA GORNJIH EKSTREMITETA I RADNO MJESTO

(Jelena Macan, Zrinka Rusan, Jasminka Zgombić)

Suprotno kemijskim, fi zikalnim i biološkim štetnostima na radu za koje su mje-re zaštite na radu sve učinkovitije i značajno smanjuju rizike profesionalne izloženosti, napori prisutni na radnom mjestu, uključujući i tjelesne napore,

i dalje ostaju problem za zaštitu na radu. Stoga su mišićno-koštane bolesti danas među glavnim zdravstvenim poremećajima povezanih s radom, bez obzira radi li se o profesionalnim bolestima ili bolestima u vezi s radom. Svrstavaju se među pet najčešće registriranih profesionalnih bolesti u EU. Podaci iz europske liste profesio-nalnih bolesti (European Schedule of Occupational Diseases) ukazuju na sindrome prenaprezanja gornjih ekstremiteta kao najčešće profesionalne mišićno-koštane bolesti, uključujući naročito tenosinovitise šaka/ruku, epikondilitise zgloba lakta, te sindrom karpalnog kanala. Profesionalne bolesti značajno umanjuju radnu sposob-nost i opću kvalitetu života, produljuju razdoblja bolovanja, često dovode do gubit-ka posla ili ranog umirovljenja i predmetom su tužbi za naknadu štete koje podižu radnici, te stoga imaju negativni društveni i fi nancijski utjecaj na osobnoj i državnoj razini. Navedeno upućuje na izuzetan značaj prevencije razvoja sindroma prenapre-zanja gornjih ekstremiteta povezanih s radnim mjestom za očuvanje i unaprjeđenje kvalitete života i radne sposobnosti na razini pojedinca i društva.

PRAVNI TEMELJI

Profesionalne bolesti su u Republici Hrvatskoj defi nirane Zakonom o listi profesio-nalnih bolesti i Zakonom o izmjenama i dopunama Zakona o listi profesionalnih bo-lesti. Prema čl. 2, st. 1 i 2 ovog Zakona: »Profesionalnom bolešću smatra se bolest za koju se dokaže da je posljedica djelovanja štetnosti u procesu rada i/ili radnom okolišu, odnosno bolest za koju je poznato da može biti posljedica djelovanja štet-nosti koje su u svezi s procesom rada i/ili radnim okolišem, a intenzitet štetnosti i duljina trajanja izloženosti toj štetnosti je na razini za koju je poznato da uzrokuje oštećenje zdravlja. Profesionalne bolesti se dokazuju pomoću u medicini rada pri-hvaćenih programa obrade (algoritama), a dijagnostički postupak obuhvaća: 1) rad-nu anamnezu i dokazivanje povezanosti bolesti i izloženosti pri radu; 2) kliničku sliku s pojavom oštećenja funkcije i/ili morfologije organa ili organskih sustava za koje je poznato da je određena radna štetnost može uzrokovati; 3) pozitivne nalaze dijagnostičkih metoda koje mogu objektivizirati to oštećenje.«


58


Sindrome prenaprezanja na gornjim ekstremitetima je prema važećoj Listi profesionalnih bolesti moguće nakon provedenog dijagnostičkog postupka defi ni-rati kao profesionalne bolesti prema odjeljku koja se odnosi na bolesti uzrokovane fi zikalnim štetnostima i naprezanjima, točkama 37.1 – bolesti uzrokovane vibraci-jama koje se prenose na ruke (oštećenja perifernih žila i živaca, kostiju, zglobova, tetiva i okozglobnih tkiva) i 41. – sindromi prenaprezanja uzrokovani kumulativnom traumom (ponavljajući pokreti, primjena sile, nefi ziološki položaj, vibracije, pritisak).

Kategoriju »bolesti u vezi s radom« defi niramo kao bolest koje se češće javlja u određenim radnim populacijama jer su specifi čni radni uvjeti jedan od čimbeni-ka njihovog nastanka ili pogoršanja, ali nisu jedini uzrok pojave ovih bolesti u čijoj etiologiji su značajni i neprofesionalni čimbenici (na primjer, nasljeđe, konstitucija, fi ziološki proces starenja). U medicini rada se, naročito kod mišićno-koštanih pore-mećaja, vrlo često susrećemo s nedoumicom radi li se o profesionalnoj bolesti ili bolesti u vezi s radom jer kod pojave većine kroničnih mišićno-koštanih poremećaja određenu uzročnu ulogu imaju i neprofesionalni čimbenici. Odluka o kategoriji je u većini slučajeva ovisna o procjeni udjela profesionalnih statičkih i dinamičkih opte-rećenja mišićno-koštanog sustava u odnosu na prisutne neprofesionalne uzročne čimbenike. Ovo je često težak zadatak za specijalistu medicine rada i sporta imajući na umu da se pravne i ekonomske posljedice ove odluke bitno razlikuju za kate-gorije profesionalne bolesti i bolesti u vezi s radom. Naime, bolest u vezi s radom, za razliku od profesionalne bolesti, prema važećim propisima ne predstavlja ne-posredno priznatu pravnu odgovornost poslodavca. Međutim, s aspekta zaštite na radu kategorija bolesti u vezi s radom je, uz profesionalne bolesti i ozljede na radu, prepoznata u važećem Zakonu o zaštiti na radu kao štetna posljedica radnih uvjeta za radnike koja zahtijeva provođenje mjera prevencije njihovog nastanka. Važeći podzakonski akti kojima se regulira pitanje prevencije mišićno-koštanih poremeća-ja povezanih sa radom opisani su detaljno u našem ranijem priručniku »Vježbe za radnike izložene statičkim i dinamičkim opterećenjima trupa na radnom mjestu« iz 2013. god., a obuhvaćaju Pravilnik o zaštiti na radu pri ručnom prenošenju tereta, Pravilnik o sigurnosti i zaštiti zdravlja pri radu s računalom i Pravilnik o poslovima s posebnim uvjetima rada (čl.3., točka 16 – poslovi koji zahtijevaju ručno dizanje ili nošenje tereta težih od 25 kg za muškarce i težih od 15 kg za žene, poslovi koji se obavljaju pretežno u nefi ziološkim i prisilnim položajima tijela, te točka 20 – poslovi koji se obavljaju rukovanjem strojeva i alata pri kojima nastoju visoko ili nisko fre-kventne vibracije ili potresanja koja se prenose na dio tijela ili cijelo tijelo radnika). Potrebno je napomenuti da je u tijeku izrada i usuglašavanje novih podzakonskih akata vezanih uz važeći Zakon o zaštiti na radu, uključujući i nove propise o poslovi-ma s posebnim uvjetima rada i o zaštiti na radu na radnim mjestima sa izloženosti štetnim naporima.


59

SINDROMI PRENAPREZANJA GORNJIH EKSTREMITETA VEZANI UZ RADNO MJESTO

ZNAČAJ PROFESIONALNIH SINDROMA PRENAPREZANJA GORNJIH EKSTREMITETA U RH

Dostupni podaci pokazuju da su sindromi prenaprezanja među najčešćim profe-sionalnim bolestima u Republici Hrvatskoj. Prema Registru profesionalnih bolesti Hrvatskog zavoda za zaštitu zdravlja i sigurnost na radu, poremećaji uzrokovani ku-mulativnom traumom i vibracijama koje se prenose na ruke su najčešće registrira-ne profesionalne bolesti u razdoblju 2010.-2014. godine ukoliko zanemarimo profe-sionalne bolesti uzrokovane azbestom koje u navedenom razdoblju čine 63%-89% svih registriranih profesionalnih bolesti u Republici Hrvatskoj. Udio profesionalnih bolesti uzrokovanih kumulativnom traumom i vibracijama koje se prenose na ruke u registriranim profesionalnim bolestima u razdoblju 2010.-2014. godine prikazan je na slici 1.

01020304050607080

2010. 2011. 2012. 2013. 2014.

Ukupan broj PB bez PBuzrokovanih azbestom

To ke 37.1 i 41 Liste PB

To ka 41 Liste PB

To ka 37.1 Liste PB

N

U razdoblju 2010.-2013. godine prati se na godišnjoj razini trend povećanja broja registriranih profesionalnih bolesti uzrokovanih kumulativnom traumom, a stagnaci-je broja profesionalnih bolesti uzrokovanih vibracijama koje se prenose na ruke. Da-leko najčešća profesionalna bolest uzrokovana kumulativnom traumom je sindrom karpalnog kanala (80 od ukupno 89 slučajeva profesionalnih bolesti uzrokovanih kumulativnom traumom u razdoblju 2010.-2014.), a bilježe se još slučajevi sindro-ma sraza ramena, lateralni epikondilitis lakta, škljocavi prst, tenosinovitisi šake i podlaktice i oštećenje ulnarnog živca. Profesionalne bolesti uzrokovane vibracija-ma koje se prenose na ruke u razdoblju 2010.-2014. godine zabilježene su isklju-čivo u djelatnostima poljoprivrede, šumarstva, ribarstva, prerađivačke industrije i građevinarstva. U istom razdoblju, profesionalne bolesti uzrokovane kumulativnom traumom bilježe se, međutim, u širokom rasponu djelatnosti koje uključuju poljo-privredu, šumarstvo, ribarstvo, prerađivačku industriju, građevinarstvo, opskrbu

SLIKA 1 – Broj (N) profesionalnih bolesti (PB) uzrokovanih kumulativnom traumom (točka 41 Liste PB) i vibracijama koje se prenose na ruke (točka 37.1 Liste PB) prema Registru profesionalnih bolesti Hrvatskog zavoda za zaštitu zdravlja i sigurnost na radu za razdoblje 2010.-2014. god.


60


vodom, gospodarenje otpadom, trgovinu, popravak motornih vozila, informacije i komunikaciju, javnu upravu i obranu, zdravstvenu zaštitu, umjetnost, zabavu i re-kreaciju, opskrbu električnom energijom, fi nancijske djelatnosti i osiguranje, usluž-ne djelatnosti, obrazovanje, prijevoz i skladištenje, poslovanje nekretninama. Ovdje je potrebno istaknuti djelatnosti koje se većinom provode kao uredski poslovi uz rad na računalu (na primjer javna uprava, informacije i komunikacija, fi nancijske djelatnosti) koji uključuje svakodnevne statodinamičke napore trupa i ruku u vidu ponavljajućih pokreta, pritiska i prisilnog položaja, te može biti uzrokom pojave pro-fesionalnih sindroma prenaprezanja gornjih ekstremiteta. Profesionalni sindromi prenaprezanja uzrokuju i značajan broj dana bolovanja jer se radi o bolestima koje često zahtijevaju operativno liječenje i dugi rehabilitacijski postupak. Prema podaci-ma Hrvatskog zavoda za zaštitu zdravlja i sigurnost na radu, bolovanja uzrokovana profesionalnim sindromima prenaprezanja su u prosjeku trajala više od 2 mjeseca.

Navedeni podaci potvrđuju značaj prevencije profesionalnih sindroma prena-prezanja gornjih ekstremiteta, kako zbog visokog udjela ovih poremećaja u registri-ranim profesionalnim bolestima u Republici Hrvatskoj u zadnjem petogodišnjem razdoblju uz značajni utjecaj na apsentizam, tako i zbog prisutnosti uzročnih stato-dinamičkih napora na većini aktualnih radnih mjesta. S obzirom da su rizična radna mjesta za pojavu ovih poremećaja i radna mjesta koja uključuju rad na računalu, jasno je da ćemo se sa potrebom učinkovite prevencije profesionalnih sindroma prenaprezanja gornjih ekstremiteta susretati i u budućnosti.

RIZIČNI RADNI I SPORTSKI UVJETI

Uzroci nastanka sindroma prenaprezanja su brojni i često uključuju specifi čne rad-ne i sportske uvjete koji obuhvaćaju statička i dinamička opterećenja, uvjete radnog okoliša, organizacije rada i osobne čimbenike. Pri razmatranju statičkih i dinamičkih opterećenja potrebno je uzeti u obzir ponavljajuće pokrete, primjenu sile, prisilne položaje trupa i ruku, mehanički pritisak i vibracije. Rizični čimbenici radnog okoliša obuhvaćaju loše projektirane strojeve i alate, lošu organizaciju radnog prostora, sla-bo osvjetljenje i nepovoljne klimatske uvjete. Jedan od najvažnijih segmenata rizič-nih uvjeta odnosi se na organizaciju rada sa nepovoljnim čimbenicima normiranog rada odnosno brzog ritma rada, monotonog rada, kratkih vremenskih rokova, nemo-gućnosti odmora, prezahtjevnih zadataka. Pri procjeni rizika ne smiju se zaboraviti osobni čimbenici koji mogu znatno utjecati na razinu rizika, kao što su spol, dob, nedostatak iskustva i znanja, nasljedne predispozicije, prethodne bolesti i ozljede, te neprofesionalne aktivnosti (u slobodno vrijeme).

Smatra se da povećani rizik za pojavu sindroma sraza ramena imaju sportaši u pojedinim disciplinama poput bejzbola, odbojke, tenisa, ragbija, atletike (bacačke discipline), vaterpola, rukometa i plivanja, te radnici koji se bave napornim fi zičkim


61


radom i sva zanimanja gdje su ruke često iznad razine ramena (na primjer građevi-nari, soboslikari, električari, stomatolozi). Rizični uvjeti su držanje ruke iznad razine ramena, ponavljajući pokreti naročito iznad razine ramena, bacanje s rukom iznad razine ramena.

Lateralni epikondilitis lakta (teniski lakat) najčešće nastaje u sportaša sta-rijih od 35 godina zbog sportske aktivnosti koja ima zahtjevnu tehniku korištenja ruke, a koju prakticiraju bar tri puta tjedno po 30 ili više minuta. Budući da je ta aktivnost najčešće vezana uz tenis, valja spomenuti još neke uočene predisponira-juće čimbenike nastanka lateralnog epikondilitisa.. To su u prvom redu nepravilna tehnika udarca te veći držak reketa, a spominju se i materijali od kojih je izrađen reket, kao i napetost mreže reketa. Prepoznati su i neki rizični čimbenici nastanka lateralnog epikondilitisa vezanog za radne aktivnosti, a to su rad s alatom u ruci koji je teži od 1 kg, podizanje težine veće od 20 kg najmanje deset puta dnevno te ponavljano izvođenje provocirajućih kretnji više od dva sata svakog radnog dana. Rizični pokreti koji povećavaju rizik za lateralni epikondilitis su ponavljajući pokreti kojima se ispruža šaka i/ili se podlaktica okreće tako da dlan gleda prema gore ili se pak te kretnje čine protiv otpora. Rizični poslovi kod kojih postoji veća učesta-lost razvoja lateralnog epikondilitisa su bušenje, poliranje, rad s čekićem, rezanje i sastavljanje malih dijelova, rad s odvijačem, te se ovaj poremećaj češće javlja u radnika na traci, daktilografa, zidara, postolara, violinista, operatera na računalu, profesionalnih vozača ali i kirurga i stomatologa. U populaciji sportaša najčešće se javlja u tenisača, a nalazimo ga i u bacača koplja, kuglača, rukometaša, mačevalaca i hokejaša.

Medijalni epikondilitis (golferski lakat) nastaje kao posljedica ponavljajućih aktivnosti rukom prilikom kojih se ili savija šaka i prsti ili se podlaktica okreće prema unutra ili ako se čini kombinacija tih pokreta. Sve aktivnosti koje uključuju učestale pokrete savijanja ili stiska šake ili unutarnje rotacije podlaktice predstavljaju rizik za razvoj golferskog lakta (cestovni i građevinski radnici, stolari, zidari, keramičari, krojači, soboslikari, zanimanja koja koriste ručne alate). Rizične sportske aktivnosti su golf, tenis, bejzbol, bacanje kugle, diska ili koplja. Burzitis u laktu poznat je još i kao studentski lakat, a pojavljuje se kao posljedica pritiska olekranona na tvrdu podlogu ili ponavljajućih pokreta u laktu.

Za razvoj De Quervainove bolesti povećani rizik javlja se kod pokreta koji obuhvaćaju snažno stiskanje šakom, štipanje, okretanje šake, odmicanje šake pre-ma malom prstu (ulnarna devijacija) uz naglašeno korištenje palca. Povećani rizik javlja se kod fi zičkih radnika, stolara, krojača, poljoprivrednika, uredskih djelatnika, kuhara, frizera, tekstilnih radnika, glazbenika-bubnjara i pijanista, te sportaša koji se bave golfom, sportova s reketima, bacanja diska i koplja. Rizični radni uvjeti su


62


rad na pokretnoj traci, pakiranje, upotreba kliješta, brušenje, poliranje, pjeskarenje, bušenje uz pritisak, piljenje, rezanje, snažno sažimanje (cijeđenje).

Rizici za razvoj škljocavog prsta su ponavljajući pokreti prstiju, dugotrajan stisak prstiju, upotreba alata koji imaju tvrdu ili oštru dršku, rukovanje snažnim ala-tima.

Rizični pokreti za razvoj sindroma karpalnog kanala su ponavljajući pokreti ručnog zgloba (osobito prema van i gore), ponavljajući pokreti prstiju, pritisak na ručni zglob, primjena sile šake i prstiju. Radnici u povećanom riziku od razvoja sin-droma karpalnog kanala su prikazani u tablici 1.

Sindrom Guyonovog kanala razvija se zbog učestalog udaranja i pritiskiva-nja dlanom na upravljačke tipke strojeva, pritiskanja dlana, čvrstog stiska, čvrstog držanja upravljača bicikla, upravljačkih ručica strojeva, volana vozila. Učestalije se javlja kod rukovatelja strojevima, uporabe ručnog alata, nošenje tereta, uporabe vibracijskog alata, vozača, biciklista.

Na razvoj sindroma kubitalnog kanala djeluju rizični pokreti odnosno poslovi koji sadrže povlačenja poluga, dohvaćanja predmeta, dizanje teškog tereta, učesta-lo naslanjanje na laktove.

TABLICA 1 – Učestalost simptoma sindroma karpalnog kanala u pojedinim radnim procesima (prema: Bogadi-Šare & Zavalić. Sigurnost 2009;51(4):321-331).

RADNI PROCESUČESTALOST SMETNJI (%)

Rezanje kamena 44

Proizvodnja i obrada pilića 41

Sječa motornom pilom 38

Proizvodnja ribe 36

Sastavljanje proizvoda 34

Rad na računalu 33

Poslovi električara 18

Šivanje na šivačem stroju 18

Upotreba laserskih čitača 12

Rad na blagajni 11

Poslovi zubarskog tehničara 11

Kontrolna skupina 7


63


PREVENCIJA

Preventivne mjere primijenjuju se na tri razine: primarnoj, sekundarnoj i tercijarnoj. Primarnom prevencijom djelujemo na zdravu osobu pokušavajući spriječiti nasta-nak zdravstvenog poremećaja, tj. očuvati je što duže zdravom. Sekundarna pre-vencija djeluje na razini osobe sa početnim znakovima zdravstvenog poremećaja pokušavajući spriječiti njegovu progresiju, što uključuje što ranije otkrivanje zdrav-stvenog poremećaja. Tercijarna prevencija predstavlja dio medicinske rehabilitacije u potpunosti razvijenog zdravstvenog poremećaja pokušavajući smanjiti njegove posljedice, tj. povoljno utjecati na njegov tijek. Medicina rada i sporta je kao preven-tivna zdravstvena struka usmjerena prema primanoj i sekundarnoj razini prevencije zdravstvenih poremećaja povezanih s radom, tj. prema sprječavanju njihove pojave i progresije.

Primarna i sekundarna prevencija sindroma prenaprezanja gornjih ekstre-miteta povezanih s radom trebala bi obavezno uključivati tehničke i organizacijske mjere zaštite na radu, izobrazbu i informiranje, te zdravstveni nadzor. Pri tome treba napomenuti da su istraživanja koja su analizirala učinkovitost preventivnih interven-cija na poslu na očuvanje zdravlje radnika istaknula da se bolji rezultati postižu ako se istovremeno kombiniraju intervencije na nekoliko organizacijskih razina ili ako se kombiniraju intervencije na organizacijskoj i individualnoj razini. Dodatno, ističe se da, što se tiče visokorizičnih zanimanja za razvoj bolesti povezanih s radom, ne samo radnici nego i učenici trebaju biti pokriveni s mjerama primarne prevencije zbog njihove značajne izloženosti štetnostima vezanima uz rad tijekom obavezne praktične izobrazbe u školama i na budućim radnim mjestima.

Prema Zakonu o zaštiti na radu, obaveza je poslodavca da radno mjesto i rad-ni proces prilagodi tako da se što više smanji nepovoljan učinak prisutnih opasnosti, štetnosti i napora na zdravlje radnika. U smislu prevencije sindroma prenapreza-nja tehničke mjere zaštite na radu uključuju ergonomski uređeno radno mjesto, te primjenu strojeva, alata i metoda rada koji će što više rasteretiti ruke. Još važnije su organizacijske mjere zaštite na radu kao što su izbjegavanje normiranog rada i omogućavanje češćih kraćih pauzi tijekom radnog vremena (na primjer, pauza od 5 minuta svaki sat, a ne tradicionalna pauza od pola sata u 8-satnoj radnoj smjeni), te redovito provođenje preventivnog programa vježbanja. Potrebno je zadati razumnu količinu posla u razumnom vremenu. Bitno je obratiti pažnju i na pravilnu prehranu te na zdrav način života (nepušenje, dovoljna količina sna, metode relaksacije).

Izobrazba i informiranje u sklopu provedbe mjera zaštite zdravlja je ključni ko-rak na svim razinama prevencije, a naročito na primarnom i sekundarnom. Potreb-no je informirati učenike i radnike o svim mjerama koje mogu pomoći u sprječavanju nastanka simptoma. To je potrebno provoditi putem grupne izobrazbe u školama u sklopu školskih kurikuluma, te grupne izobrazbe radnika na mjestima rada. Prije


64


početka rada na poslovima na kojima se očekuje pojava sindroma prenaprezanja, zaposlenike treba obučiti o mjerama koje je nužno provoditi kako ne bi došlo do oštećenja zdravlja (osposobljavanje za rad na siguran način). Bitno je raditi na tome da radnik sam, čim ranije, prepozna pojavu ranih simptoma bolesti, jer nam to jamči veći uspjeh u prevenciji i liječenju. Izobrazbu je potrebno provoditi i putem individu-alnih savjetovanja u sklopu zdravstvenog nadzora od strane specijaliste medicine rada i sporta i specijalista školske medicine.

Zdravstveni nadzor i savjetovanje specijaliste medicine rada i sporta ima značajnu ulogu u primarnoj i sekundarnoj prevenciji sindroma prenaprezanja po-vezanih s radnim mjestom. U sklopu primarne prevencije provodi se medicinskim pregledima prije početka obrazovanja za visokorizična zanimanja, te prije zapošlja-vanja na rizična radna mjesta (prethodni pregledi). Periodski pregledi koje specijali-sti medicine rada i sporta provode tijekom rada na rizičnim radnim mjestima važan su segment sekundarne prevencije jer, uz redovito praćenje zdravstvenog stanja radnika i savjetovanje o primjeni mjera zaštite na radu, omogućavaju i rano otkriva-nje zdravstvenih poremećaja povezanih s radom. Kada je već došlo do pojave prvih simptoma, a to su osjećaj zatezanja i bol, prvo pri aktivnom pokretu, a zatim i pri manjim aktivnostima treba razmotriti provedbu dijagnostičkog postupka i početak liječenja.

Tercijarna prevencija podrazumijeva potpuni razvoj simptoma sindroma prenaprezanja, potrebu dijagnostičke obrade i liječenja. Specijalist medicine rada i sporta i na ovoj razini prevencije ima svoje zadaće, u prvom redu sudjelovanje u postupku utvrđivanja profesionalne bolesti, te privremene ili trajne radne nesposob-nosti. Već i početni simptomi često su razlog privremene radne nesposobnosti za rad na aktualnom radnom mjestu jer je nužno smanjiti aktivnost koja je dovela do oštećenja. Neka radna mjesta i poslodavci omogućavaju takvo smanjenje opsega posla privremenom promjenom ili adaptacijom radnog mjesta, no tamo gdje to nije moguće nužno je korištenje bolovanja. To dovodi do materijalnih gubitaka kako za radnika, tako i za poslodavca. Slijedi utvrđivanje radi li se o profesionalnoj bolesti, a dijagnoza profesionalne bolesti će oboljelom radniku donijeti određene materi-jalne (100%-tnu naknadu za bolovanje) i pravne benefi cije (profesionalna bolest je materijalna i nematerijalna odgovornost poslodavca). Nakon provedenog liječenja i rehabilitacije specijalist medicine rada i sporta treba procijeniti radnu sposobnost oboljelog radnika, tj. da li je ona u potpunosti održana za rad na aktualnom radnom mjestu ili je došlo do trajnog ograničenja radne sposobnosti u smislu smanjenja radne sposobnosti uz preostalu radnu sposobnost, djelomičnog ili potpunog gubit-ka radne sposobnosti. Nakon procjene trajnog ograničenja radne sposobnosti, spe-cijalist medicine rada i sporta bi u dogovoru s radnikom, poslodavcem i nadležnim obiteljskim liječnikom trebao razmotriti mogućnosti trajne promjene ili adaptacije


65


postojećeg radnog mjesta bez profesionalne rehabilitacije, ili potrebu upućivanja radnika tijelima nadležnim za provođenje profesionalne rehabilitacije ili umirovlje-nja.

U svakom slučaju, cilj prevencije je prvenstveno spriječiti pojavu simptoma sindroma prenaprezanja svim mjerama koje su nam na raspolaganju. Ukoliko do simptoma ipak dođe, potrebno je reagirati odmah kako ne bi došlo do razvoja kom-plikacija, odnosno trajnog ograničenja ili gubitka radne sposobnosti.


1. Bogadi-Šare A, Zavalić M. Bolesti sustava za kretanje i radno mjesto. Sigurnost 2009;51(4):321-331.

2. Bogadi Šare A, Bubaš M, Kerner I, Macan J, Pejnović N, Skroza D, Turk R. Pristup profesionalnim bolestima kože u medicini rada. Zagreb: Hrvatski zavod za zaštitu zdravlja i sigurnost na radu, Hrvatsko društvo za medicinu rada Hrvatskog liječničkog zbora, Institut za medicinska istraživanja i medicinu rada, 2014.

3. Breintelfeld D. Kad sviranje glazbe boli. Zagreb: Music Play, 2009.

4. Bubaš M, Ivančev V, Miletić Kancelir V, Macan J, Matulić M, Poplašen D, Romić G. Vježbe za radnike izložene statičkim i dinamičkim opterećenjima trupa na radnom mjestu. Zagreb: Hrvatsko društvo za medicinu rada Hrvatskog liječničkog zbora, 2013.

5. Bubaš M, Milošević M, Delić-Brkljačić D: Occupational diseases, working ability and employment status in the working population of Croatia. Collegium Antropologicum 2008;32(3):677-680.

6. European Agency for Safety and Health at Work. Outlook 1 – New and emerging risks in occupational safety and health. Luxembourg: Offi ce for Offi cial Publications of the European Communities, 2009.

7. Hrvatski zavod za zaštitu zdravlja i sigurnost na radu. Registar profesionalnih bolesti. Dostupno na: http://www.hzzzsr.hr/index.php/profesionalne-bolesti/profesionalne-bolesti-u-hrvatskoj

8. La Dou J. Current occupational and environmental medicine. New York: McGraw-Hill medical, 2007.

9. Montano D, Hoven H, Siegrist J. Effects of organisational-level interventions at work on employees’ health: a systematic review. BMC Public Health 2014;14:135.

10. Pećina M i sur. Sportska medicina. Zagreb: Medicinska naklada, 2004.

11. Pećina M. Sindromi prenaprezanja sustava za kretanje. Zagreb: Globus, 1992.


66


12. Pećina M, Krmpotić-Nemanić J. Kanalikularni sindromi. Zagreb: Medicinski faklutet Sveučilišta u Zagrebu, 1987.

13. Pranjić N. Medicina rada. Tuzla: Artur, 2007.

14. Pravilnik o sigurnosti i zaštiti zdravlja pri radu s računalom (NN 69/2005)

15. Pravilnik o zaštiti na radu pri ručnom prenošenju tereta (NN 42/05)

16. Pravilnik o poslovima s posebnim uvjetima rada (NN 5/84)

17. Pravilnik o osposobljavanju iz zaštite na radu i polaganju stručnog ispita (NN 71/2014)

18. Šarić M, Žuškin E. Medicina rada i okoliša. Zagreb: Medicinska naklada, 2002.

19. Zakon o listi profesionalnih bolesti (NN 162/98)

20. Zakon o izmjenama i dopunama Zakona o listi profesionalnih bolesti (NN 107/07)

21. Zakon o zaštiti na radu (NN 71/14, 118/14, 154/14)



VJEŽBE ZA PREVENCIJU SINDROMA

PRENAPREZANJA GORNJIH EKSTREMITETA POVEZANIH S RADNIM OPTEREĆENJEM

Tatjana Trošt Bobić


69

UVOD

Sindromi prenaprezanja gornjih ekstremiteta koji nastaju uslijed radnih opterećenja mogu rezultirati mnoštvom simptoma na razini ramena, lakta, podlaktice i šake, kao što su bol, otekline, ukočenost, obamrlost, promjena boje kože, slabost miši-ća uz narušenost opsega pokreta i motoričke kontrole. Smanjena mišićna jakost te narušeni opseg pokreta i motorička kontrola mogu predstavljati simptom, ali i uzrok problemu. Bol dovodi osobu u situaciju traženja položaja kojim se olakšavaju bolovi, stvaraju se kompenzatorni, često nekoordinirani pokreti, i oslabljuje manje aktivna muskulatura. S druge strane, slabost mišića, nepotpun opseg pokreta, te narušena motorička kontrola mogu dovesti do preopterećenja određenih dijelova tijela i posljedičnog ozljeđivanja. Iz toga proizlazi da je u primarnoj i sekundarnoj prevenciji sindroma prenaprezanja gornjih ekstremiteta koji nastaju uslijed specifi č-nih radnih opterećenja potrebno planirati provođenje programa vježbanja s ciljem razvoja optimalne razine mišićne jakosti, opsega pokreta i motoričke kontrole. Kako bi se smanjila pojavnost sindroma prenaprezanja gornjih ekstremiteta u radnoj po-pulaciji, potrebna je istovremena korekcija okolišnih (uvjeti rada, vrsta opterećenja) i individualnih (mišićno-koštani potencijal osobe) čimbenika rizika. Pretpostavka je da bi redovito provođenje pomno isplaniranog preventivnog programa vježbanja doprinijelo maksimalnoj efi kasnosti pokreta uz minimalno opterećenje interesnih segmenata tijela, a samim time smanjilo rizik njihovog preopterećenja.

Sindromi prenaprezanja nastaju radi nesrazmjera između vanjskog optere-ćenja i mogućnosti osobe da ga svlada vlastitim mišićno-skeletnim potencijalom. U radnim uvjetima su ponavljajući pokreti, vibracije, prisilni položaji, uporaba sile i nagle promjene vanjskih sila izdvojeni kao rizični faktori za pojavu sindroma prena-prezanja na razini ramena, lakta, podlaktice i šake. Stoga je moguće zaključiti da preventivni program vježbanja mora pripremiti gornje ekstremitete za djelovanje u uvjetima ponavljajućeg pokreta u zahtjevnim posturalnim situacijama. Potrebno je osigurati dovoljnu jakost, optimalan opseg pokreta te adekvatnu globalnu i segmen-talnu stabilizaciju tijela u specifi čnim uvjetima rada. U kombinaciji s pomno plani-ranim odmorom, djelovanje vježbanja na odgodu umora može se znatno povećati. Iako situacija izrazitih vanjskih opterećenja u radnim uvjetima nije isključena, zani-manja s većim rizikom za nastanak sindroma prenaprezanja gornjih ekstremiteta dominantno opisuju uvjete dugotrajnog ponavljajućeg motoričkog rada srednjeg ili niskog intenziteta (»Pepeljugin učinak«). Redoslijed uključivanja motoričkih jedinica


70


slijedi princip veličine. Prema tome principu, prilikom motoričkog rada manje se motoričke jedinice, koje proizvode manju silu, uključuju pri manjim opterećenjima (niža razina aktivacije mišića), dok se velike motoričke jedinice, koje mogu proizve-sti veću silu, postepeno uključuju porastom opterećenja (viša razina aktivacije). Na taj se način manje motoričke jedinice uvijek uključe, dok se veće motoričke jedinice uključe samo u uvjetima potrebe ispoljavanja većih sila. Tako u situaciji dugotrajnog ponavljajućeg motoričkog rada nižeg i srednjeg intenziteta, male motoričke jedinice, koje se konstantno uključuju, bivaju metabolički iscrpljene (kao Pepeljuga), u odno-su na veće. »Pepeljugin učinak« se dijelom može spriječiti razvojem mišićne izdržlji-vosti. Dugotrajna mišićna aktivnost može dovesti do lokalnog povećanja tlaka što otežava cirkulaciju te smanjuje dotok kisika. Iako je početni protok krvi vjerojatno dovoljan za vrijeme mišićnog rada niskog intenziteta, to ne mora biti slučaj kada se kontrakcija zadržava duže vrijeme. Lokalne promjene u mikrocirkulaciji mogu se di-jelom spriječiti provođenjem vježbi istezanja i opuštanja. Ponavljajuća uporaba sile u uvjetima nepovoljne posture može u gornjim ekstremitetima izazvati mehanički pritisak na tetive i periferne živce. Ako mehaničko opterećenje pređe fi ziološku gra-nicu otpornosti, moguće je oštećenje tkiva. Mehaničko opterećenje koje nastaje kao posljedica nepovoljne posture može se dijelom riješiti vježbama za razvoj motoričke kontrole, kojima je cilj osigurati skladan rad aktivnih stabilizatora tijela (mišića) u specifi čnim situacijama.

Dosadašnja su istraživanja dominantno proučavala mogućnost prevencije sindroma prenaprezanja gornjih ekstremiteta koji nastaju uslijed radnih optereće-nja kroz zajedničko djelovanje vježbanja i drugih mjera prevencije. Pratio se utje-caj edukacije radnika, ergonomske korekcije uvjeta rada, uvođenja češćih odmora i smanjenja radnih sati, u kombinaciji s provođenjem specifi čnih vježbi. Spoznaje upućuju na mogućnost prevencije sindroma prenaprezanja u radnika različitih pro-fi la zanimanja, uvođenjem specifi čnih vježbi i ergonomskih korekcija. Nevolja je u tome što multifaktorska usmjerenost istraživanja ne dopušta jasno zaključivanje o udjelu svakog čimbenika prevencije (edukacija, vježba i dr.) na krajnji rezultat. Pota-knuti tom spoznajom, Hoe i sur. (2012) su u nedavnoj meta analizi o utjecaju različi-tih preventivnih strategija na smanjenje pojavnosti sindroma prenaprezanja gornjih ekstremiteta u radnoj populaciji posebno promatrali utjecaj izoliranog vježbanja te ukazali na mogućnost njegovog pozitivnog djelovanja na prevenciju sindroma pre-naprezanja ramena, lakta, podlaktice i šake u različitim zanimanjima. Temeljem do-stupnih spoznaja moguće je zaključiti slijedeće: 1) općenito, program vježbanja za prevenciju sindroma prenaprezanja gornjih ekstremiteta koji nastaju uslijed radnog opterećenja trebao bi odgovoriti specifi čnim zahtjevima svakog zanimanja, te voditi računa o zdravstvenom stanju pojedinca (radnika) i njegovog mišićno-skeletnog po-tencijala; 2) specifi čno, preventivni program vježbanja bi u većini slučaja trebao osi-


71

VJEŽBE ZA PREVENCIJU SINDROMA PRENAPREZANJA GORNJIH EKSTREMITETA POVEZANIH S RADNIM OPTEREĆENJEM

gurati optimalnu razinu mišićne izdržljivosti, fl eksibilnosti i kontrole pokreta. Iz tog je razloga potrebno predvidjeti provođenje vježbi jakosti, istezanja te vježbi za razvoj motoričke kontrole. U okviru programa vježbanja za prevenciju sindroma prenapre-zanja gornjih ekstremiteta povezanih sa radnim opterećenjem, vježbe istezanja ko-riste se kako bi se vratio ili sačuvao puni opseg pokreta, a vježbe jakosti i kontrole pokreta (motoričke kontrole, propriocepcije, posture) kako bi se razvila stabilnost i kontrola pokreta.

VJEŽBE ISTEZANJA

Glavni cilj uvođenja vježbi istezanja u program prevencije sindroma prenaprezanja gornjih ekstremiteta povezanih s radnim opterećenjem jest razvoj ili očuvanje opti-malne razine fl eksibilnosti. Pri tome, optimalnu razinu fl eksibilnosti defi niramo kao onu razinu opsega pokreta koja omogućava izvođenje svih kretnji potrebnih u speci-fi čnom zanimanju bez pojave kompenzatornih radnji. Na taj način osoba može zau-zeti optimalni položaj i izvesti potrebne zadatke uz minimalno opterećenje pokretač-kih, stabilizacijskih ili njima susjednih segmenata tijela. Rečeno je važno iz razloga što istraživanja ukazuju da su i ekstremno visoka i ekstremno niska fl eksibilnost po-vezane sa velikim brojem ozljeda, dok jedino optimalna fl eksibilnost, uz zadovolja-vajuću kontrolu pokreta, ima protektivni učinak. Ukoliko osoba ima smanjenu fl ek-sibilnost, razvoj fi ziološkog opsega pokreta u zglobu je preduvjet za kasnije pravilno provođenje vježbi jakosti i motoričke kontrole. Provođenje vježbi istezanja također može imati za cilj smanjenje napetosti u određenim mišićima. Prilikom planiranja provedbe vježbi istezanja, nužno je voditi računa o optimalnoj metodi vježbanja, trajanju vježbi te o broju treninga u jednom danu i tjednu.

Najčešće istražene metode istezanja u prevenciji sindroma prenaprezanja gornjih ekstremiteta povezanih s radnim opterećenjem, jesu statičko istezanje i pro-prioceptivna neuromuskularna facilitacija (PNF). Statičko istezanje podrazumijeva istezanje mišića ili grupe mišića do krajnje točke te zadržavanje istegnute pozicije bez dodatnih trzaja. Pri tome osobu može istezati druga osoba ili mašina (pasivno istezanje), osoba može samostalno izvoditi dio pokreta (aktivno-potpomognuto iste-zanje) ili može u potpunosti samostalno izvoditi vježbu (aktivno istezanje). Najčešće spomenute prednosti metode statičkog istezanja jesu visoka razina kontrole pokre-ta i izbjegavanje pojave refl eksa na istezanje. Ukupno vrijeme koje mišić provede u istegnutom stanju, u jednom ponavljanju trebao bi biti barem 20, pa sve do 120 se-kundi, a broj ponavljanja u jednoj seriji najčešće varira od 2 do 5 (ovisno o trajanju samog ponavljanja). Učestali načini primjene PNF metode sa svrhom istezanja mi-šića jesu tzv. CR (contract-relax) metoda i CRAC (contract-relax-agonist(antagonist)-contract) metoda. Kod CR metode vježbač maksimalno kontrahira određeni mišić ili mišićnu skupinu, djelujući protiv određenog ograničenja, slijedi što kraća relak-


72


sacija te pasivno istezanje istog mišića. CRAC metoda podrazumijeva istezanje jed-nog mišića (ili skupine) uz istovremenu kontrakciju mišića suprotnog djelovanja. CR metoda koristi fi ziološki mehanizam autogene inhibicije, prema kojoj će početna napetost u mišiću aktivirati Golgijev tetivni aparat i dovesti do refl eksnog opuštanja istog mišića, koji će se (u stanju opuštenosti) bolje istegnuti vježbom. CRAC metoda koristi fi ziološki mehanizam recipročne inhibicije po kojemu se prilikom aktivacije jednog mišića, mišić suprotnog djelovanja refl eksno opusti. U PNF metodi isteza-nja, trajanje kontrakcije ne mora biti dulje od 6 sekundi, ali je važno da ona bude maksimalna ili submaksimalna. Trajanje vremena koje mišić provede u istegnutom stanju, najčešće varira od 5 do 20 s. Kod statičkog istezanja i kod PNF metode, u svrhu prevencije pojave bolnih sindroma u području gornjih ekstremiteta čini se jednako efi kasno vježbu provoditi više puta dnevno (2-5) u kratkom trajanju (više ponavljanja u vremenu od 2-15 minuta), ili 3 puta tjedno u trajanju od sat vremena, pod stručnim vodstvom. Faktori kao što su toplina i opuštenost mišića mogu dopri-nijeti učinku vježbi fl eksibilnosti.

Testovi fl eksibilnostiPostoji li potreba za provođenjem vježbi istezanja i da li će njihova ciljna usmjerenost biti razvoj optimalne razine fl eksibilnosti gornjih ekstremiteta ili njezino održavanje uz opuštanje napete muskulature, moguće je ustanoviti testovima fl eksibilnosti za mišiće ramenog obruča, nadlaktice te podlaktice i šake. Često korišteni testovi jesu test pokretljivosti ramenog obruča, test za procjenu pokretljivosti lopatično-torakal-nog spoja, test fl eksibilnosti gornjih vlakana m. trapezius, test fl eksibilnosti prsnih mišića, te testovi za provjeru bolnosti opsega pokreta u ramenu i u zglobu šake.

U testu pokretljivosti ramenog obruča, osoba pokušava spojiti šake iza leđa s fl ektiranim prstima, jednom rukom kroz uzručenje, a drugom kroz priručenje natrag. Ukoliko je prostor između ruku jednak veličini šake, nalaz je uredan, ukoliko je taj prostor manji: a) postoji mogućnost da su m. pectoralis minor, m. latissimus dorsi i m. rectus abdominis skraćeni ili prerazvijeni što smanjuje pokretljivost u glenohu-meralnom zglobu; b) postoji mogućnost smanjene pokretljivosti u lopatično-tora-kalnom spoju. Test pokretljivost ramenog obruča moguće je izvoditi i s ispruženim prstima. U tom slučaju prsti jedne i druge ruke trebali bi se dotaknuti na leđima.

Za provjeru fl eksibilnosti na razini lopatično-torakalnog spoja osoba stoji le-đima naslonjena na zid, s rukama u odručenju i fl eksijom u laktu od 90°. Ruke su naslonjene na zid. Iz ovog položaja traži se da osoba podigne ruke do uzručenja uz stalni kontakt leđa i ruke sa zidom. Ukoliko to nije moguće ili osoba sama opisuje napetost u torakalnom dijelu kralježnice, sumnja se na smanjenu pokretljivost u lopatično-torakalnom spoju.

Provjera fl eksibilnosti gornjih vlakana m. trapezius provodi se stojeći iza sjed-nute osobe. U testiranju lijeve strane, lijeva se ruka postavi na lijevo rame osobe,


73


desnom rukom glava se pasivno vodi u desni otklon te se brada rotira prema lijevom ramenu. Promatra se napetost gornjih vlakana m. trapezius i eventualno podizanje lijevog ramena. Test se izvodi s obje strane te se rezultati uspoređuju. Ukoliko se palpira napetost u mišiću ili dolazi do podizanja ramena, postoji mogućnost skraće-nosti gornjih vlakana m. trapezius.

Za provjeru fl eksibilnosti prsnih mišića osoba leži na leđima, s dlanovima po-loženima na trbuhu, laganom fl eksijom u laktu i nadlakticama položenima na sto-lu pored tijela (radi isključivanja mogućnosti interferiranja problema na razini m. biceps brachii u rezultat testa). Mjerioc stoji iza glave polegnute osobe i promatra ramena. Ukoliko su ramena znatno podignuta od stola i postoji protrakcija ramena, test upućuje na skraćenost prsnih mišića.

Ukoliko je potrebno, moguće je provesti test za provjeru bolnosti tetive m. su-praspinatus. U uspravnom položaju osoba postavi dlan na suprotno rame. Ispitivač vrši otpor gurajući lakat prema dolje, dok osoba gura prema gore. Ako boli nema, test je negativan. Ako se pojavljuje bol, postoji mogućnost uklještenja tetive m. su-praspinatus.

Testovi koji se često upotrebljavaju za provjeru bolnosti opsega pokreta u zglobu šake, povezani s pojavom karpalnog sindroma jesu Phalenov test i obrnuti Phalenov test. Riječ je o forsiranoj palmarnoj ili dorzalnoj fl eksiji šake koja u slučaju karpalnog bolnog sindroma dovodi do pojave simptoma nakon 30-40 sekundi (Pha-lenov, odnosno obrnuti Phalenov znak).

Temeljem rezultata postignutim na spomenutim testovima, liječnik može pre-pisati provođenje vježbi fl eksibilnosti u prevenciji sindroma prenaprezanja gornjih ekstremiteta koji nastaju uslijed radnih opterećenja.

VJEŽBE JAKOSTI

Fizički gledano, jakost je ljudska sposobnost ispoljavanja sile u određenom sklopu uvjeta. Na radnome mjestu se ti uvjeti mogu odrediti položajem tijela, vrstom pokre-ta, smjerom djelovanja sile, tipom mišićne kontrakcije te brzinom izvođenja gibanja. Glavni razlog primjene vježbi jakosti u programu prevencije sindroma prenaprezanja gornjih ekstremiteta povezanih sa radnim opterećenjem jest razvoj mišićne izdržlji-vosti. Sa ciljem što boljeg aktivnog odgovora radnom opterećenju, kod onih radnika koji se svakodnevno suočavaju sa ponavljajućim kretnjama niskog i srednjeg inten-ziteta potrebno je planirati izvođenje vježbi za razvoj mišićne izdržljivosti (sposobno-sti mišića da silu proizvodi duži vremenski period). Kod osoba čija zanimanja zahti-jevaju često svladavanje izrazitih vanjskih opterećenja u promjenjivim vremenskim uvjetima, planirati će se izvođenje vježbi za razvoj maksimalne (sposobnost mišića da proizvede maksimalnu silu) i eksplozivne (sposobnost mišića da silu proizvede brzo) jakosti. Metode treninga jakosti koje su se pokazale uspješne u prevenciji


74


nastanka sindroma prenaprezanja u području ramenog obruča u radnoj populaciji jesu progresivni intervalni trening sa girjama u trajanju od 10-15 minuta proveden nakon zagrijavanja od 5-10 minuta, progresivni trening jakosti u trajanju od 20 mi-nuta tri puta tjedno te submaksimalni trening jakosti sa slobodnim utezima (bučice) uz izvođenje antefl eksije ispružene ruke, abdukcije ruke iz uspravnog položaja i iz pretklona te podizanje ramena i dorzalne fl eksije šake, jedan sat tjedno raspoređen na 20 minuta vježbanja tri puta tjedno ili 7 minuta vježbanja, 9 puta tjedno. Spe-cifi čan trening jakosti proveden 20 minuta, 3 puta tjedno, uz korištenje slobodnih utega rezultirao je i smanjenom pojavnošću bolova u ruci kod fi zičkih radnika.

Osim korištenih metoda vježbanja, intenziteta i ekstenziteta opterećenja, pri-mjenjena vrsta mišićne kontrakcije također može znatno utjecati na ishode treninga jakosti u smislu prevencije sindroma prenaprezanja gornjih ekstremiteta povezanih sa radnim opterećenjem. Najveću silu mišić može proizvesti upravo u uvjetima ek-scentrične kontrakcije, manju u izometrijskim uvjetima, a najmanju u koncetričnim uvjetima. Sposobnost brzog generiranja mišićne sile također ovisi o vrsti mišićne kontrakcije. Najveću silu u najkraćoj jedinici vremena mišić može proizvesti u tzv ekscentrično-koncentričnom režimu rada (engl. stretch-shortening cycle), kod kojeg eksplozivnoj koncetričnoj kontrakciji prethodi kratka i brza ekscentrična kontrakcija (aktivno predistezanje). Takve su vrste kontrakcije prisutne u pliometrijskim aktiv-nostima (tipa bacanja, zamaha i sl.) te ih je uputno provoditi s onim osobama čija zanimanja zahtijevaju upravo takva opterećenja. Kada je riječ o prevenciji sindroma prenaprezanja gornjih ekstremiteta, u zadnjih desetak godina sve se češće koriste izolirane ekscentrične kontrakcije. Spoznaja njihovog djelovanja došla je iz svijeta terapije sindroma prenaprezanja, gdje upravo izvođenje ekscentričnih kontrakcija može znatno povećati uspjeh konzervativnog liječenja te skratiti vrijeme potrebno za rehabilitaciju zahvaćenih struktura, a pogotovo tetiva. Kako bi se pozitivni učinci ekscentričnih vježbi maksimalno iskoristili potrebno je provoditi višezglobne vježbe srednje visokog intenziteta i brzine izvedbe, uz što veću dužinu mišića i volumen opterećenja.

Testovi jakostiU kojoj mjeri koristiti vježbe jakosti u prevenciji sindroma prenaprezanja gornjih ek-stremiteta povezanih sa radnim opterećenjem moguće je odlučiti temeljem spe-cifi čnih zahtjeva pojedinog zanimanja i stanja jakosti mišića gornjih ekstremiteta. U uobičajenim kliničkim uvjetima, stanje jakosti provjerava se uz dinamometar i manualni mišićni test.

Jakost mišića podlaktice i šake moguće je izmjeriti upotrebom dinamome-tra, zadatkom stiska šake. Pri tome se, uz korištenje dinamometra po Collinsu, kod zdravih muškaraca u dobi od 24 do 45 godina očekuju srednje vrijednosti jakosti dominantne šake (± standardna devijacija) od 105.7±21,7 kg, a u žena 52.1±16.8


75


kg. Prema Krapac (1993.), kod osoba iste dobi sa sindromima prenaprezanja u gor-njim ekstremitetima ili vratu očekuju se znatno niže vrijednosti (36.9±29.7 kg kod muškaraca i 15.4±19.2 kg kod žena). Jakost mišića ramena, nadlaktice te podlak-tice i šake moguće je izmjeriti i putem manualnog mišićnog testa. Riječ je o subjek-tivnoj metodi ručne procjene jakosti pojedinog mišića ili mišićne skupine baziranoj na učinkovitu izvedbu pokreta u odnosu na silu gravitacije i pruženi manualni otpor. Mjerioc procjenjuje jakost zahtijevajući od osobe da učini određeni pokret kod koje-ga treba kontrahirati ispitivani mišić. Ovisno o snazi mišića da učini traženi pokret, mišić dobiva ocjenu od 0 do 5: 0 – mišić se uopće ne može kontrahirati; 1- palpa-cijom se osjeti lagana kontrakcija, ali je ona preslaba da učini pokret; 2 – pokret se može učiniti ako se isključi sila gravitacije (npr. povlačenje ruke po vodoravnoj glatkoj podlozi); 3 – pokret se može učiniti protiv gravitacije; 4 – pokret se može učiniti protiv laganog otpora mjerioca; 5 – jakost mišića koja savladava i veći otpor mjerioca. Za bolje stupnjevanje, moguće je ocjeni dodati i znak »plus« ili »minus«.

Temeljem rezultata postignutim na spomenutim testovima, liječnik može pre-pisati provođenje specifi čnih vježbi jakosti u prevenciji sindroma prenaprezanja gor-njih ekstremiteta koji nastaju uslijed radnih opterećenja.

VJEŽBE ZA RAZVOJ MOTORIČKE KONTROLE

Motoričku kontrolu je moguće defi nirati kao obradu senzornih informacija o svijetu oko nas i o vlastitom tijelu, u svrhu izvedbe svrsishodne motoričke radnje. U po-zadini ljudskog pokreta, tjelesnog držanja i lokomocije stoji niz interakcija između živčanog i mišićno-skeletnog sustava. Kako bi čovjek zadržao uspravni stav ili po-krenuo bilo koji dio tijela potrebne su dinamičke izmjene informacija između peri-ferije i različitih razina kontrole (živčanog sustava). Dobra razina motoričke kontrole osigurava uspješnu interakciju sa svijetom oko nas, u smislu odrađivanja pokreta ali i održavanja ravnoteže i stabilnosti cijelog tijela i pojedinih segmenata. Kako bi motorička izvedba bila efi kasna, osoba mora istovremeno osigurati stabilnost u nekim, a mobilnost u drugim dijelovima tijela. Tako na primjer, radi postizanja mo-toričke (radne) efi kasnosti, osoba bi trebala stabilizirati potporne dijelove tijela dok se ostali segmenti pokreću. Kod određenih će zanimanja biti potrebno dobro stabili-zirati trup (kralježnicu) i ramena kako bi rukama izvodili precizne radnje (pisanje za računalom ili operiranje kod kirurga). U tim slučajevima lošija ravnoteža predstavlja indirektan rizični čimbenik za preopterećenje gornjih ekstremiteta koji moraju dje-lovati u uvjetima nedovoljne stabilnosti. Kvalitetna motorička kontrola omogućava i brzu prilagodbu motoričke radnje (pokreta, stabilizacije) u odnosu na eventualne promjene svijeta oko nas, odnosno uvjeta u kojima se ona odvija.

Specifi čni položaji i umor mogu znatno narušiti motoričku kontrolu (kontrolu pokreta) osobe te povećati rizik ozljeđivanja. Istraživanja provedena na zdravim po-


76


jedincima, ukazuju na smanjenje aktivacije prednje i srednje glave m. deltoideus, uz istovremeno povećanje aktivacije stražnje glave m. deltoideus, m. infraspinatus, m. supraspinatus, m. trapezius i m. biceps brachii, prilikom podizanja ruke uz istovre-meno stiskanje šake, vrlo čestog pokreta kod manualnih radnika. Takva promjena u aktivaciji mišića ramenog obruča povećava mogućnost nastanka čestih sindro-ma prenaprezanja u radnoj populaciji kao što su sindrom sraza ramena i biceps tendinitis. Pojedine radnje, dakle, postavljaju specifi čne zahtjeve živčano mišićnom sustavu, koji mora osigurati optimalnu mehaničku efi kasnost uz minimalno optere-ćenje tetivnih, hrskavičnih, koštanih i kapsularnih struktura. Optimalnu efi kasnost uz minimalno opterećenje teže je osigurati u uvjetima ponavljajućih pokreta, naglih promjena vanjske sile, izrazite vanjske sile, prisilnog položaja, vibracija te brzih po-kreta velikih amplituda. U tim se uvjetima brže javlja umor, narušava se motorička kontrola te povećava opterećenje uključenih segmenata tijela, dovodeći ih u situ-aciju moguće traume. U svrhu što učinkovitije prevencije sindroma prenaprezanja gornjih ekstremiteta povezanih sa radnim opterećenjem, uz razvoj optimalne razine opsega pokreta i jakosti, potrebno je osigurati i adekvatnu razinu motoričke kontro-le. Dobra motorička kontrola trebala bi rezultirati efi kasnom motoričkom izvedbom uz minimalnu potrošnju energije. U okviru preventivnog programa vježbanja potreb-no je voditi računa o specifi čnim zahtjevima pojedinih zanimanja. Ako određena za-nimanja zahtijevaju brzu prilagodbu naglim promjenama vanjskih sila, provoditi će se vježbe za razvoj pravodobne reakcije na promjene vanjskih opterećenja. Kod za-nimanja gdje je potrebno osigurati dobru stabilnost trupa kako bi radnje sa gornjim ekstremitetima bile precizne i učinkovite provoditi će se vježbe za razvoj ravnoteže i posturalne kontrole. Cilj provođenja vježbi za razvoj motoričke kontrole zapravo je osigurati optimalnu sposobnost stabilizacije te kontrole sile i pokreta u specifi čnim uvjetima rada. U literaturi je pod vježbe za razvoj motoričke kontrole moguće nai-ći na nazive kao što su proprioceptivne vježbe, vježbe reakcije, posturalne vježbe, vježbe kontrole pokreta i sile, vježbe ravnoteže, i dr.

Testovi motoričke kontrole Procjena motoričke kontrole se dominantno vrši u laboratorijskim uvjetima, uz pri-mjenu biomehaničkih sustava za praćenje kinetičkih i kinematičkih pokazatelja motoričke aktivnosti. Koristi se i elektromiografi ja. U kliničkim uvjetima, moguće je testirati ravnotežu primjenom testa mirnog stajanja na jednoj nozi zatvorenim očima. Pri izvođenju testa osoba stoji na jednoj nozi s rukama postavljenima o bok, slobodnom nogom podignutom ispred sebe i fl ektiranom u koljenom zglobu za 90°. Noge se ne dodiruju. Kada osoba procjeni da je zauzela dovoljno stabilan položaj zatvori oči a mjeritelj počinje pratiti vrijeme (60 sekundi). Dok traje testiranje mjeri-oc broji koliko je puta osoba dotaknula pod sa slobodnom nogom kako bi ponovno uspostavila izgubljenu ravnotežu. Što je broj kontakata s podlogom manji, ravnoteža


77


je bolja. Po potrebi (starije osobe ili osobe sa izrazito narušenom ravnotežom), test je moguće izvoditi s otvorenim očima. Motoričku kontrolu je također moguće su-bjektivno procijeniti kvalitetom izvedbe određenih obrazaca kretanja promatranjem osobe i zaključivanjem o odstupanju od teoretski idealnog pokreta (po osovinama i ravninama tijela). Pri tome će se obrasci kretanja za testiranje izabrati obzirom na specifi čna opterećenja zanimanja testirane osobe.


PRIMJERI PROGRAMA VJEŽBANJA ZA

IZABRANE SINDROME PRENAPREZANJA GORNJIH EKSTREMITETA POVEZANIH S RADNIM OPTEREĆENJEM

Tatjana Trošt Bobić


79

RAME

Najčešći sindromi prenaprezanja povezani sa radnim opterećenjem u ramenom zglobu jesu sindrom sraza ramena (engl. impingement sindrome) i tendinitis duge glave bicepsa. U prevenciji sindroma sraza ramena potrebno je osigurati fi ziološki opseg pokreta u zglobu, dovoljnu jakost mišića rotatorne manžete i cijelog ramenog obruča te kontrolu pokreta. Također može pomoći povećanje prostora između akro-miona i nadlaktične kosti vježbama retrakcije lopatice uz rotaciju prema dolje. Kako bi to bilo moguće potrebno je jačati mišiće koji vuku lopaticu prema natrag i dolje (dominantno srednja i donja vlakna m. trapezius). Također je važno razviti dovoljnu jakost m. rhomboideus maior i minor. Radi nesmetane retrakcije i donje rotacije lopatice potrebno je istezati mišiće elevatore lopatice (pogotovo m. levator scapu-lae i gornja vlakna m. trapezius), te po potrebi istezati prsne mišiće (Tablica 1). U prevenciji biceps tendinitisa potrebno je sačuvati potpuni opseg pokreta, stabilnost i kontrolu pokreta u ramenom zglobu vježbama istezanja, jakosti i propriocepcije (motoričke kontrole) (Tablica 1). Vježbe za prevenciju sindroma prenaprezanja u ramenom zglobu povezanih sa radnim opterećenjem izvode se sa oba ekstremite-ta. Potrebno je vježbati 5-7 puta tjedno. Pri tome je moguće izvoditi cijeli program odjednom ili vježbati kraće vrijeme više puta dnevno.

LAKAT

Najčešći sindromi prenaprezanja lakatnog zgloba koji se povezuju sa radnim opte-rećenjem jesu epicondilitis humeri (pogotovo lateralni), stražnji sindrom sraza lakta i rukometaški lakat. Istraživanja ukazuju na mogućnost prevencije sindroma prena-prezanja lakatnog zgloba redovitim provođenjem vježbi istezanja te progresivnim ekscentričnim treningom mišića podlaktice izolirano ili u kombinaciji sa vježbama statičkog istezanja. Vježbe za prevenciju sindroma prenaprezanja u zglobu lakta povezanih sa radnim opterećenjem izvode se sa oba ekstremiteta. Potrebno je vjež-bati 3-5 puta tjedno. Pri tome je moguće izvoditi cijeli program odjednom ili vježbati kraće vrijeme više puta dnevno. Vježbe istezanja je moguće izvoditi svakodnevno, dok se zahtjevnije vježbe jačanja provode svaki drugi dan ili svakodnevno ali uz manji broj serija (pogotovo maksimalne ekscentrične vježbe), radi oporavka mišića (Tablica 2).


80


PODLAKTICA I ŠAKA

U području podlaktice i šake javlja se mnoštvo sindroma prenaprezanja povezanih sa radnim opterećenjem, a među češćima su Morbus De Quervain, sindrom kar-palnog i Guyonovog kanala, tendinitis m. fl exor carpi ulnaris, veslačka podlaktica. U prevenciji sindroma prenaprezanja podlaktice i šake provode se vježbe isteza-nja, ekscentrične kontrakcije i vježbe za razvoj motoričke kontrole (reedukacija pra-vilnog položaja ruku). U prevenciji nastanka sindroma karpalnog kanala dodatno mogu pomoći vježbe klizanja tetive mišića fl eksora šake i medijalnog živca unutar karpalnog kanala (Tablica 3). Istraživanja ukazuju na mogućnost prevencije sindro-ma prenaprezanja podlaktice i šake redovitim provođenjem vježbi istezanja i jako-sti. Vježbe za prevenciju sindroma prenaprezanja podlaktice i šake povezanih sa radnim opterećenjem, izvode se sa oba ekstremiteta. Potrebno je izvoditi 3-7 puta tjedno. Pri tome je moguće izvoditi cijeli program odjednom ili vježbati kraće vrijeme više puta dnevno. Zahtjevne ekscentrične kontrakcije izvode se svaki drugi dan, radi mogućnosti oporavka mišićnog i tetivnog tkiva (Tablica 3)


1. Alperovitch-Najenson D, Carmeli E, Coleman R, Ring H. Handgrip strength as a diagnostic tool in work – related upper extremity musculoskeletal disorders in women. Scientifi cWorldJournal. 2004 Mar 3;4:111-7.

2. Andersen LL, Jorgensen MB, Blangsted AK, i sur. A randomized controlled intervention trial to relieve and prevent neck/shoulder pain. Med Sci Sports Exerc 2008; 40:983–90.

3. Andersen CH, Andersen LL, Gram B i sur. Infl uence of frequency and duration of strength training for effective management of neck and shoulder pain: a randomised controlled trial. Br J Sports Med 2012; 46: 1004–10.

4. Antony NT, Keir PJ. Effects of posture, movement and hand load on shoulder muscle activity. J Electromyogr Kinesiol. 2010 Apr; 20(2):191-8.

5. Bodin J, Ha C, Petit Le Manac’h A, Sérazin C, Descatha A, Leclerc A, Goldberg M, Roquelaure Y. Risk factors for incidence of rotator cuff syndrome in a large working population. Scand J Work Environ Health. 2012 Sep; 38(5):436-46.

6. Brughelli M, Cronin J. Altering the length-tension relationship with eccentric exercise: implications for performance and injury. Sports Med. 2007; 37(9):807-26.

7. da Costa BR i Vieira ER. Stretching to reduce work-related musculoskeletal disorders: a systematic review. J Rehabil Med 2008; 40:321–328

8. Dimitrios, S. The Effectiveness of Isometric Contractions Combined with Eccentric Contractions and Stretching Exercises on Pain and Disability in Lateral Elbow Tendinopathy. A Case Report J Nov Physiother 2015;5:1

9. Hodder JN, Keir PJ. Targeted gripping reduces shoulder muscle activity and variability. Journal of Electromyography and Kinesiology. 2012; 22(2):186-190.


81

PRIMJERI PROGRAMA VJEŽBANJA ZA IZABRANE SINDROME PRENAPREZANJA GORNJIH EKSTREMITETA POVEZANIH S RADNIM OPTEREĆENJEM

10. Hoe VC, Urquhart DM, Kelsall HL, Sim MR. Ergonomic design and training for preventing work-related musculoskeletal disorders of the upper limb and neck in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Aug 15;8.

11. Krapac L. Dinamometrija šaka- jučer-danas-sutra. Reumatizam. 1993; 40(1): 25-2812. Kendall FP, McCreary EK, Provance PG, Rodgers MM, Romani WA. Muscles: Testing

and Function, with Posture and Pain (Kendall, Muscles) 5th Edition. Lippincott & Williams Wilkins, 1993.

13. Latash, Mark L; Scholz, John P; Schöner, Gregor (2007). »Toward a new theory of motor synergies«. Motor Control 11 (2):276–308.

14. Lincoln AE, Vernick JS, Ogaitis S, Smith GS, Mitchell CS, Agnew J. Interventions for the primary prevention of work-related carpal tunnel syndrome. Am J Prev Med. 2000 May; 18 (4 Suppl):37-50.

15. Menta R, Randhawa K, Côté P, Wong JJ, Yu H, Sutton D, Varatharajan S, Southerst D, D’Angelo K, Cox J, Brown C, Dion S, Mior S, Stupar M, Shearer HM, Lindsay GM, Jacobs C, Taylor-Vaisey A. The effectiveness of exercise for the management of musculoskeletal disorders and injuries of the elbow, forearm, wrist, and hand: a systematic review by the Ontario Protocol for Traffi c Injury Management (OPTIMa) collaboration. J Manipulative Physiol Ther. 2015 Sep;38(7):507-20.

16. Murthy G, Kahan NJ, Hargens AR & Rempel DM. Forearm muscle oxygenation decreases with low levels of voluntary contraction. Journal of Orthopaedic Research 1997; 15(4): 507e511.

17. Peck E, Chomko G, Gaz DV, Farrell AM. The effects of stretching on performance. Curr Sports Med Rep. 2014 May-Jun; 13(3):179-85. Review.

18. Sjogren T, Nissinen KJ, Jarvenpaa SK, i sur. Effects of a workplace physical exercise intervention on the intensity of headache and neck and shoulder symptoms and upper extremity muscular strength of offi ce workers: a cluster randomized controlled cross-over trial. Pain 2005; 116:119–28.

19. Staal JB, de Bie RA, Hendriks EJ. Aetiology and management of work-related upper extremity disorders. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2007 Feb; 21(1):123-33.

20. van der Windt DA, Thomas E, Pope DP i sur. Occupational risk factors for shoulder pain: a systematic review. Occupational and Environmental Medicine 2000; 57(7):433e442.

21. van Eerd D, Munhall C, Irvin E, Rempel D, Brewer S, van der Beek AJ, Dennerlein JT, Tullar J, Skivington K, Pinion C, Amick B. Effectiveness of workplace interventions in the prevention of upper extremity musculoskeletal disorders and symptoms: an update of the evidence. Occup Environ Med. 2016 Jan; 73(1):62-70. Review.

22. Visser B & van Dieen JH. Pathophysiology of upper extremity muscle disorders. Journal of Electromyography and Kinesiology 2006; 16(1):1e16.


82


TABLICA 1 – Primjer vježbi za primarnu i sekundarnu prevenciju sindroma prenaprezanja u ramenom zglobu. Sa lijeve strane prikazan je hodogram odlučivanja o provođenju vježbi i njihova ciljna usmjerenost s obzirom na zatečeno stanje. Desno je opisan preventivni program vježbanja.

R. B. REZULTATI TESTIRANJA

MOGUĆI POREMEĆAJ VJEŽBA BROJ PON. I SERIJA

1 Smanjena fl eksibilnost gornjih vlakana m. trapezius.

Smanjen prostor između akromiona i nadlaktične kosti radi povlačenja lopatice prema gore i nedopuštanja pravilnog pozicioniranja iste na stražnju stjenku prsnog koša.

Lokalni poremećaj mikrocirkulacije.

Statičko istezanje gornjih vlakana m. trapezius uz posebnu pozornost na disanje i opuštanje.

5 x 30 sek sa svake strane

2 Smanjena pokretljivost ramenog obruča.

Smanjen opseg pokreta u ramenom obruču, a pogotovo pokreta lopatice u odnosu na prsni koš.

Neravnoteža u aktivaciji mišića ramenog obruča i rotatorne manžete.

Rotacijske vježbe pokretljivosti ramenog obruča i torakalnog dijela kralježnice (naglasak na skapulo-torakalni spoj).

3 x u svaku stranu

3 Smanjena fl eksibilnost prsnih mišića.

Protrakcija ramena.

Smanjen prostor između akromiona i nadlaktične kosti.


Statičko istezanje prsnih mišića. 5 x 30 sek


83


SLIKA OPIS VJEŽBE

Sjed sa utegom (ili bilo kojim predmetom od 1 kg) u desnoj šaci. Lijevu ruku postaviti preko glave, iznad desnog uha. Duboko udahnuti. Kroz izdah, lijevom rukom glavu lagano (bez trzaja) vući prema lijevom ramenu, bradu okrenuti u desno uz lagani pretklon glave. Zadržati krajnji položaj, bez prisutnosti boli i bez trzaja, 30 sekundi. Ponoviti u suprotnu stranu.

Sjed na stolici bočno od naslonjača. Desnom rukom zahvatiti naslonjač. Leđa ravno. Duboki udah, kroz izdah lijevom rukom pokušati uhvatiti naslonjač iza leđa (rotacija trupa). Zadržati položaj 10 sek. Duboki udah, kroz izdah glavu lagano rotirati prema lijevoj ruci i još malo se lijevom rukom privući. Zadržati položaj 10 sek. Duboki udah, kroz izdah desnom rukom također ići u lijevo. Zadržati položaj 10 sek. Na isti način vratiti se u početni položaj. Ramena su nisko (paziti da se ramena ne dižu).

Sjed na stolici bočno od naslonjača. Spojiti prste iza leđa. Lagano podići ispružene ruke i ramenima ići prema natrag. Paziti da ramena ne bježe prema gore. Duboko disati i zadržati krajnji položaj bez trzaja i boli 30 sek.


84




4 Slabost leđnih mišića.

Protrakcija ramena i kifotično loše držanje.



Jačanje mišića gornjeg dijela leđa radi retrakcije lopatice, sa ciljem oslobađanja prostora između akromiona i humerusa. Aktivacija m. rhomboideus.

3 x 15

5 Slabost mišića gornjeg dijela leđa.




Jačanje mišića leđa radi retrakcije i donje rotacije, sa ciljem oslobađanja prostora između akromiona i humerusa.

3 x 15

6 Slabost mišića gornjeg dijela leđa.




Jačanje mišića leđa radi retrakcije i donje rotacije lopatice, sa ciljem oslobađanja akromiohumeralnog prostora.

3 x 15

7 Smanjena kontrola pokreta u ramenu.

Neravnoteža u aktivaciji mišića ramenog obruča i rotatorne manžete u specifi čnim uvjetima rada.

Vježba za razvoj kontrole pokreta u ramenom zglobu.

3 x 30 sek sa svakom rukom


85


SLIKA OPIS VJEŽBE

Sjed na stolici. Ruke pored tijela fl ektirane u lakatnom zglobu. Otvaranje podlaktica uz aktivaciju leđnih mišića. Obratiti pažnju da pokret krene iz lopatica, ne iz šaka i da ramena ne bježe prema gore. Lopatice idu prema natrag i dolje. Kada se vježba pravilno izvodi (nakon mjesec dana vježbanja), vježbu je moguće otežati otporom elastične trake ili laganim utegom (1-2kg).

Sjed na stolici. Predručenje. Ruke povlačiti prema natrag uz tijelo, uz istovremeno savijanje laktova do 90°. Obratiti pažnju da pokret krene iz lopatica (ne iz šaka) i da ramena ne bježe prema gore. Lopatice idu prema natrag i dolje, a na kraju su šake na razini kukova. Kada se vježba pravilno izvodi (nakon mjesec dana), vježbu je moguće otežati otporom elastične trake ili laganim utegom (1-2kg).

Sjed na rubu stolice (na sjedne kosti). Uzručenje u obliku slova Y sa dlanovima usmjerenima prema gore a palčevima prema natrag. Spustiti ruke dolje i natrag uz istovremeno savijanje laktova. Obratiti pažnju da pokret krene iz lopatica, ne iz šaka i da ramena ne bježe prema gore. Lopatice idu prema natrag i dolje, a na kraju ruke oblikuju slovo W.

Sjed na stolicu bočno od stola. Na stolu, u visini ramena postaviti loptu. Dlan položiti na loptu. Leđa ravno. Svjesnim pokretima lopatice prema natrag i dolje rolati loptu na stolu (prema natrag) i vratiti u početni položaj.


86












10 Loši rezultat na testu ravnoteže.

Loša stabilizacija trupa prilikom odrađivanja preciznih radnji sa gornjim ekstremitetima.

Vježba za razvoj ravnoteže. 3 x 30 sek sa svakom nogom

11* Prekomjerni opseg pokreta u rame-nom zglobu, po-gotovo sa prednje strane.

Bolnost prilikom fl eksije podlaktice i vanjske rotacije.

Nestabilnost ramenog zgloba.

Mogućnost oštećenja tetive duge glave bicepsa.

Uz gore navedene vježbe jačanja i kontrole pokreta (od 4. vježbe na dalje), dodati vježbe jačanja m. pectoralis, m. deltoideus te svih mišića rotatorne manžete.

Dodati ekscentrične kontrakcije m. biceps brachii i m. triceps brachii (Tablica 2, vježbe broj 6 i 7).

Ne izvoditi vježbe istezanja, ili samo po defi citarnoj regiji.

3 x 15


87


SLIKA OPIS VJEŽBE

Ležanje na podu. Ispružiti jednu ruku ispred sebe. Lagana lopta na dlanu ispružene ruke. Loptu ne držimo stiskom šake, već ju pokušavamo zadržati u ravnoteži na dlanu. Ispružiti ruku prema gore (odvojiti lopaticu od tla) i vratiti natrag (lopaticom ići prema podu i zdjelici).

Opružanje ruke do uzručenja, uz stiskanje šake ispred sebe u 4 različita smjera (vidi sliku). Paziti da se uslijed pojave umora rame ne podigne i ne stvori napetost u vratu. Obratiit pozornost da su mišići oko vrata opušteni. U početku je moguće stiskati praznu šaku zatim (nakon mjesec dana) stiskati lopticu, gumicu ili bilo koji predmet koji ne teži više od 1 kg.

Stajanje na jednoj nozi, koljeno u laganoj fl eksiji. Uzručenje. Rukama naizmjenično izvoditi pokrete lijevo-desno, naprijed-natrag. S vremenom, kada vježba postane lagana (nakon mjesec dana vježbanja) moguće je otežati zadatak povećavajući amplitudu i brzinu pokreta ruku ili zatvaranjem očiju na kratke periode (2-3 sek).

Sjed na stolici sa utegom u rukama (ili bilo kojim predmetom od 1-2 kg). Ruke pored tijela. Podizanje ispruženih ruku pored tijela do razine ramena.


88











3 x 15








3 x 15

* U slučaju sumnje na predispoziciju za biceps tendinitis


89


SLIKA OPIS VJEŽBE

Sjed na stolici sa utegom u rukama (ili bilo kojim predmetom od 1-2 kg). Ruke pogrčene u laktu na prsima. Otvoriti ruke (pored tijela) sa laktom savinutim za 90°, ispružiti ruke i spojiti utege iznad glave. Na jednak način vratiti se u početni položaj.

Sjed na stolici sa utegom u rukama (ili bilo kojim predmetom od 1-2 kg). Ruke pored tijela pogrčene u laktu za 90°. Spojiti podlaktice ispred sebe i vratiiti u početni položaj.


90


TABLICA 2 – Primjer vježbi za primarnu i sekundarnu prevenciju sindroma prenaprezanja u laktu. Sa lijeve strane prikazan je hodogram odlučivanja o provođenju vježbi i njihova ciljna usmjerenost s obzirom na zatečeno stanje. Desno je opisan preventivni program vježbanja.



1 Smanjena fl eksibilnost mišića fl eksora podlaktice ili pojava boli u laktu.

Smanjena mogućnost elastičnog opiranja (ili apsorpcije) vanjskim (vibracijskim) silama.


Statičko istezanje m. biceps brachii i mišića podlaktice.


2 Smanjena fl eksibilnost mišića ekstenzora podlaktice ili pojava boli u laktu.



Statičko istezanje m. triceps brachii.


3 Smanjena fl eksibilnost mišića podlaktice ili pojava boli u laktu.



Statičko istezanje mišića podlaktice.


4 Slabost mišića fl eksora podlaktice.

Smanjena mogućnost opiranja (ili apsorpcije) vanjskim (vibracijskim) silama.

Nedovoljna aktivacija mišića prilikom motoričke radnje, pogotovo prilikom fl eksije podlaktice.

Jačanje mišića fl eksora podlaktice.

5 x 30 (15 x sa svakom rukom)


91


SLIKA OPIS VJEŽBE

Sjed na stolici. Ruke ispružene ispred tijela, dlanovi prema gore. Lijevom rukom lagano vući prste desne ruke prema dolje i prema sebi. Zadržati krajnji položaj bez boli i trzaja 30 sek. Ponoviti drugom rukom.

Sjed na stolici. Ruke pogrčiti u laktu iznad glave. Lijevom rukom obuhvatiit desni lakat i lagano (bez trzaja) vući natrag. Zadržati krajnji položaj bez boli i trzaja 30 sek. Ponoviti drugom rukom.

Sjed na stolici. Ruke ispružene ispred tijela, dlanovi prema dolje. Lijevom rukom lagano vući prste desne ruke prema dolje i prema sebi. Zadržati krajnji položaj bez boli i trzaja 30 sek. Ponoviti drugom rukom.

Sjed na stolici s utegom u rukama (ili bilo kojim predmetom od 1-2 kg). Ruke pored tijela sa dlanovima usmjerenim prema tijelu. Naizmjenični pregib podlaktice uz rotaciju dlana prema licu.


92




5 Slabost mišića ekstenzora podlaktice.


Nedovoljna aktivacija mišića prilikom motoričke radnje, pogotovo prilikom ekstenzije podlaktice.

Jačanje mišića ekstenzora podlaktice.

5 x 30 (15 x sa svakom rukom)

6 Slabost mišića fl eksora podlaktice.

U slučaju sumnje na predispoziciju za medijalni epikondilitis planirati duplo opterećenje.

Također dodati ekscentrične vježbe mišića fl eksora šake (tablica 3, vježba 6).


Nedovoljna aktivacija mišića prilikom motoričke radnje, pogotovo prilikom fl eksije podlaktice.

Jačanje mišića fl eksora podlaktice, ekscentričnim kontrakcijama.

3 x 15 sa svakom rukom

7 Slabost mišića ekstenzora podlaktice.

U slučaju sumnje na predispoziciju za lateralni epikondilitis planirati duplo opterećenje.

Također dodati ekscentrične vježbe mišića dorzalnih fl eksora šake (tablica 3, vježba 7).


Nedovoljna aktivacija mišića prilikom motoričke radnje, pogotovo prilikom ekstenzije podlaktice.

Jačanje mišića ekstenzora podlaktice, ekscentričnim kontrakcijama.

3 x 15 sa svakom rukom

8 Smanjena kontrola pokreta u laktu.

Neravnoteža u aktivaciji mišića pokretača lakatnog zgloba.

Vježba za razvoj kontrole pokreta u lakatnom zglobu.

3 x 30 sek. sa svakom rukom


93


SLIKA OPIS VJEŽBE

Sjed na stolici s utegom u rukama (ili bilo kojim predmetom od 1-2 kg). Lagani pretklon, ruke ispred tijela pogrčene u laktu. Naizmjenično opružanje podlaktice uz tijelo, prema natrag.

Sjed na stolici s utegom u desnoj ruci (ili bilo kojim predmetom od 1-2 kg). Lijeva ruka ispružena pored tijela, desna ruka fl ektirana u laktu, pored tijela. Sporo opružanje desne ruke, uzimanje utega lijevom rukom, vraćanje desne ruke u početni položaj te lijevom rukom vraćanje utega u desnu ruku. Po potrebi povećati opterećenje do 3-5 kg.

Sjed na stolici s utegom u desnoj ruci (ili bilo kojim predmetom od 1-2 kg). Ruke ispružene iznad glave. Spori pregib podlaktica na način da desna ruka drži uteg, a lijeva samo prati pokret. Pri završetku pregiba, lijeva ruka uzme uteg, i vraća se u početni položaj – uteg je ponovno u desnoj ruci. Po potrebi povećati opterećenje do 3-5 kg.

Sjed, ruke pored tijela. Desna ruka pogrčena u laktu. Boca vode do pola napunjena u desnoj ruci. Pronacija i supinacija podlaktice.


94




9 Smanjena kontrola pokreta u laktu.


Vježba za razvoj kontrole pokreta u lakatnom zglobu.

3 x 30 sek. sa svakom rukom



Vježba za razvoj ravnoteže.

3 x 30 sek. sa svakom nogom


95


SLIKA OPIS VJEŽBE

Sjed, ruke pored tijela. Desna ruka pogrčena u laktu. Lagani predmet (do 1 kg) u desnoj ruci. Rotacija podlaktice prema unutra (15 sek) i prema vani (15 sek).



96


TABLICA 3 – Primjer vježbi za primarnu i sekundarnu prevenciju sindroma prenaprezanja u području podlaktice i šake. Sa lijeve strane prikazan je hodogram odlučivanja o provođenju vježbi i njihova ciljna usmjerenost s obzirom na zatečeno stanje. Desno je opisan preventivni program vježbanja.



1 Smanjena fl eksibilnost mišića podlaktice ili smanjeni opseg pokreta u zglobu šake.

Smanjena mogućnost elastičnog opiranja vanjskim silama.


Statičko istezanje mišića palmarnih fl eksora šake.


2 Smanjena fl eksibilnost mišića podlaktice ili smanjeni opseg pokreta u zglobu šake.



Statičko istezanje mišića dorzalnih fl eksora šake.


3 Smanjena pokretljivost u zglobu šake.



Vježbe cirkumdukcije u zglobu šake.

3 x 30 sek

4 Slabost mišića šake. Smanjena mogućnost opiranja vanjskim (vibracijskim) silama.

Nedovoljna aktivacija mišića prilikom motoričke radnje.

Jačanje mišića šake. 3 x 30 sek sa svakom rukom


97


SLIKA OPIS VJEŽBE

Sjed na stolici. Leđa ravno. Ruke ispred tijela, dlan desne ruke usmjeren prema gore. Lijevom rukom lagano vući prste desne ruke prema dolje. Zadržati krajnji položaj bez boli i trzaja 30 sek. Ponoviti drugom rukom.

Sjed na stolici. Leđa ravno. Ruke ispred tijela, dlan desne ruke usmjeren prema dolje. Lijevom rukom lagano vući prste (dlan) desne ruke prema dolje. Zadržati krajnji položaj bez boli i trzaja 30 sek. Ponoviti drugom rukom.

Sjed. Leđa ravno. Ruke ispred tijela pogrčene u laktu. Rotacija u zglobu šake prema unutra (15 sek) i prema vani (15 sek).

Sjed. Leđa ravno. Ruke ispred tijela. Naizmjenično stiskanje i otvaranje šake. Kada vježba postane prelagana (nakon mjesec dana) moguće je povećati opterećenje povećanjem brzine stiskanja i otvaranja dlana ili stiskanjem laganog predmeta. Prilikom vježbanja posebnu pažnju posvetiti snažnom otvaranju šake (raširiti sve prste).


98




5 Slabost mišića palmarnih i dorzalnih fl eksora šake.

Smanjena mogućnost opiranja vanjskim (vibracijskim) silama.

Nedovoljna aktivacija mišića prilikom motoričke radnje.

Jačanje mišića palmarnih i dorzalnih fl eksora šake.

3 x 30 sek

6 Slabost mišića palmarnih fl eksora šake.

U slučaju sumnje na predispoziciju za medijalni epikondilitis planirati duplo opterećenje.


Nedovoljna aktivacija mišića prilikom motoričke radnje, pogotovo prilikom palmarne fl eksije šake.

Jačanje mišića palmarnih fl eksora šake, ekscentričnim kontrakcijama.

3 x

7 Slabost mišića dorzalnih fl eksora šake.

U slučaju sumnje na predispoziciju za lateralni epikondilitis planirati duplo opterećenje.


Nedovoljna aktivacija mišića prilikom motoričke radnje, pogotovo prilikom dorzalne fl eksije šake.

Jačanje mišića dorzalnih fl eksora šake, ekscentričnim kontrakcijama.

3 x

8 Smanjena kontrola pokreta u zglobu šake.


Vježba za razvoj kontrole pokreta u zglobu šake.



99


SLIKA OPIS VJEŽBE

Sjed na stolici s utegom u rukama (ili bilo kojim predmetom od 1-2 kg). Podlaktice nasloniti preko ruba stola na način da je samo šaka u zraku. Naizmjenična palmarna i dorzalna fl eksija šake kao u dodavanju i spuštanju gasa na motoru.

Sjed na stolici. Rukama ispred sebe, dlanovima okrenutim prema gore držati štap oko kojeg je namotano uže (2m), na kraju kojeg se nalazi uteg. Sporo odmotati uže. Na kraju zamotati uže bez opterećenja (prilikom ponovnog namatanja užeta, uteg cijelo vrijeme na podlozi).

Sjed na stolici. Ruke ispred sebe, dlanovi prema dolje. Držati štap oko kojeg je namotano uže (2m), na kraju kojeg se nalazi uteg. Sporo odmotati uže. Na kraju zamotati uže bez opterećenja (prilikom ponovnog namatanja užeta, uteg je na podu).

Sjed, ruke pored tijela, Desna ruka pogrčena u laktu. Lagani predmet (do 1 kg) u desnoj ruci. Rotacija u zglobu šake prema unutra (15 sek) i prema vani (15 sek).


100




9 Smanjena kontrola pokreta u zglobu šake.


Vježba za razvoj kontrole pokreta u zglobu šake.




Vježba za razvoj ravnoteže. 3 x 30 sek sa svakom nogom

11* Učestalost korištenja tipkovnice i miša.

Loša ergonomska adaptacija šake i podlaktice.

Slabost mišića podlaktice i šake sa ili bez ograničenim pokretom.

Mogućnost nastanka sindroma karpalnog kanala.

Mogućnost nastanka Sindroma Guyonovog kanala.

Gore navedene vježbe (od 1 do 9) izvode se samo u jednoj seriji. Po potrebi, vježba broj 10 se izvodi sukladno opisu, a dodaju se vježbe broj 11, 12, 13 i/ili 14, ovisno o riziku kompresije različitih struktura.

Vježbe klizanja tetiva unu-tar karpalnog kanala.

Vježbu izvoditi 3-5 puta dnevno sa svakom rukom






Vježbe klizanja n. medianus unutar karpalnog kanala.

Vježbu izvoditi 3-5 puta dnevno sa svakom rukom


101


SLIKA OPIS VJEŽBE

Sjed, ruke ispred tijela, Desna ruka pogrčena u laktu. Lagani predmet (npr. novčanik) u desnoj ruci, obuhvaćen palcem i prstima. Ulnarna i radijalna devijacija u frontalnoj ravnini (15 sek) i u tranzversalnoj ravnini (15 sek).


Sjed, lakat naslonjen na stolu. Zauzeti svaki od položaja ruke na slici i zadržati ga 7 sekundi. Ponoviti 5 puta.

A B

F

C

G

D

H

E

I

Uspravni položaj, ruke pored tijela. Ispružiti ruku i šaku (A). Dorzalna fl eksija šake (B). Okrenuti prste prema van (C). Odvojiti ruku od tijela (D). Spustiti rame i otklon glave u suprotnu stranu (E). Iz tog položaja:- 3-5 puta podići i spustiti rame (F)- 3-5 puta saviti i ispružiti lakat (G)- 3-5 puta dinamički izmjeniti palmarnu i dorzalnu fl eksiju šake (H)

- 3-5 x dodatno podići ispruženu ruku u stranu i vratiti natrag (I)


102









Vježbe klizanja n. ulnaris. Vježbu izvoditi 3-5 puta dnevno sa svakom rukom






Vježbe klizanja n. radialis. Vježbu izvoditi 3-5 puta dnevno sa svakom rukom

* U slučaju sumnje na predispoziciju za nastanak kompresije n. medianus, n. ulnaris ili n. radialis


103


SLIKA OPIS VJEŽBE

A B C F

G

D

H

E

I

Uspravni položaj, ruke pored tijela. Ispružiti ruku i šaku (A). Dorzalna fl eksija šake (B). Saviti lakat (C). Podići ruku tako da su nadlaktica i pod paralelni (D). Otvoriti ruku u stranu i palac rotirati prema vani (E). Spustiti rame uz otklon glave u suprotnu stranu (F). Iz tog položaja:- 3-5 puta dinamički rotirati palac natrag-naprijed (G)

- 3-5 puta izmjeniti palmarnu i dorzalnu fl eksiju šake (H)

- 3-5 puta podići i spustiti rame (I)

A

G

B C

F

D

E

Uspravni položaj, ruke pored tijela. Ispružiti ruku i šaku te saviti palac (A). Palmarna fl eksija šake (B). Rotirati rame prema naprijed (prsti idu prema natrag i vani) te ruku pomaknuti prema natrag i malo u stranu (C). Spustiti rame uz otklon glave u suprotnu stranu (D)Iz tog položaja:- 3-5 puta podići i spustiti rame (E).- 3-5 puta saviti i ispružiti lakat (F)- 3-5 puta dinamički izmjeniti palmarnu i dorzalnu fl eksiju šake (G)



Documents

vježbe za prevenciju profesionalnih sindroma prenaprezanja gornjih