8/18/2019 Visum Forklin 3 Perzinahan
1/2
DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL
RUMAH SAKIT DR. CIPTO MANGUNKUSUMO
Jalan Diponegoro no 7 Ja!ar"a P#$a" %&'%
Ko"a! Po$ %() Telp. '*('%+ '*'%(%( ,H#n"ing-+ Fa '&(**
Nomor : 1555/V/2015Perihal : Permintaan Visum
Et-Repertum
Lampiran : 1 (satu) eksemplar
PRO JUSTITIA
Jakarta 11 !eptem"er 2015
/ISUM ET REPERTUM
#an$ "ertan%a tan$an %i "a&ah ini %r' Noitalia %okter pa%a
epartemen *lmu +e%okteran
,orensik %an e%ikole$al Rumah !akit .mum Pusat Nasional %r' ipto
an$unkusumo atas permintaan tertulis %ari +epolisian Resu
%en$an nomor surat 25/VER/*/2015/RE!J.
tan$$al se"elas "ulan !eptem"er tahun %ua ri"u lima "elas %en$an
ini meneran$kan "ah&a
pa%a tan$$al se"elas !eptem"er %ua ri"u lima "elas pukul
%ua puluh ti$a le"ih empat puluh
lima menit 3aktu *n%onesia 4arat "ertempat %i Rumah !akit .mum
Pusat Nasional %r'
iptoman$unkusumo telah melakukan pemeriksaan atas pasien nomor
re$istrasi: 06678
9an$ menurut surat terse"ut
a%alah:------------------------------------------------------------------------
Nama : n'
#L-------------------------------------------------------------------------------
.mur : 5
tahun---------------------------------------------------------------------------------
Jenis +elamin :
Perempuan-----------------------------------------------------------------------------
$ama :
*slam------------------------------------------------------------------------------------
+e"an$saan :
*n%onesia-------------------------------------------------------------------------------
Pekeraan :
------------------------------------------------------------------------------------------
lamat : JL' Per%amaiaian No'01 Rt00/016 +elurahan ;u$u .tara'
+e
